Использование проб с изосорбида динитратом и нифедипином для повышения диагностической ценности тестов с физической нагрузкой в выявлении ишемической болезни сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Захарова, Алла Витальевна

• Захарова, Алла Витальевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захарова, Алла Витальевна

Список условных обозначений и сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Общепринятые критерии диагностики ишемии миокарда по данным пробы с физической нагрузкой.

1.2. Ошибки и некоторые направления совершенствования диагностики ишемии миокарда при использовании пробы с физической нагрузкой.

1.3. Применение тестов с антиангинальными лекарственными препаратами в сочетании с физической нагрузкой для диагностики ишемии миокарда.

1.4. Верификация результатов диагностики ишемии миокарда по данным пробы с физической нагрузкой.

1.5. Методы статистического анализа.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Критерии включения.

2.2. Критерии исключения.

2.3. Первоначальное обследование.

2.4. Клиническая характеристика обследованных лиц.

2.5. Проба с физической нагрузкой на тредмиле.

2.6. Коронароангиография.

2.7. Эхокардиография.

2.8. Суточное мониторирование ЭКГ.

2.9. Комплекс фармакодинамических исследований.

2.10. Программное обеспечение.

2.11. Методы статистического анализа.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Проверка гипотезы о нормальности распределения величин показателей при пробах с физической нагрузкой.

3.2. Сравнение средних величин показателей пробы с физической нагрузкой в группах лиц с истинноположительными и ложноположительными результатами.

3.2.1. Сравнение абсолютных величин показателей при парных пробах с физической нагрузкой.

3.2.2. Сравнение динамики показателей при парных пробах с физической нагрузкой в группах с истинноположительными и ложноположительными результатами.

3.3. Модели для разграничения истинноположительных и ложноположительных результатов пробы с физической нагрузкой.

3.3.1. Модели для теста с изосорбида динитратом.

3.3.2. Модель для теста с нифедипином.

3.3.3. Модель для теста с плацебо.

3.4. Схема проведения парных проб с физической нагрузкой в сочетании с приемом изосорбида динитрата.

Глава 4. Обсуждение результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование проб с изосорбида динитратом и нифедипином для повышения диагностической ценности тестов с физической нагрузкой в выявлении ишемической болезни сердца»

Актуальность и состояние проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)1 остается одной из основных причин смертности и потери трудоспособности населения развитых стран. Поэтому своевременная и эффективная диагностика ИБС является важной клинической, социальной и экономической проблемой [Мясников A.JL, 1965; Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., 1997; Шестакова Н.В., Шестаков В.А., 1998; ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, 2003; и др.].

Общепринятым «золотым стандартом» при диагностике ИБС является коронароангиография. С ее внедрением в широкую клиническую практику диагностика ИБС, оценка ее тяжести и прогноза приобрели морфологическую основу. Однако коронароангиография является высокотехнологичной дорогостоящей инвазивной процедурой, сопряженной с определенным риском [Paulin S., 1964; Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., 1997; ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, 2003].

Поэтому сохраняют значение более доступные неинвазивные способы диагностики ИБС. Среди них важное место принадлежит пробе с физической нагрузкой, обеспечивающей относительно высокую диагностическую точность, при этом стоимость электрокардиографической пробы с физической нагрузкой в 20 раз меньше стоимости коронароангиографии [ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, 2003].

Однако при интерпретации результатов пробы с физической нагрузкой

1 Условные обозначения и сокращения - см. список на с. 5. существует ряд проблем. Одна из них связана со случаями так называемых ложноположительных результатов диагностики ИБС. Так, в ряде случаев у лиц без поражения коронарных артерий могут наблюдаться характерные для ишемии миокарда изменения сегмента ST на ЭКГ, частота таких случаев может достигать 10-30% [Kohli R.S., Cashman Р.М.М., Lahiri A., Raftery Е.В., 1988; Helfant R.H., 1990; Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., 1997; Шестакова Н.В., Шестаков В.А., 1998]. Поэтому разработка критериев разграничения истинно-положительных и ложноположительных результатов пробы с физической нагрузкой при диагностике ИБС является актуальной задачей.

Цель исследования: изучить возможность уменьшения доли ложноположительных результатов пробы с физической нагрузкой при выявлении ишемии миокарда посредством использования тестов с однократным приемом ан-тиангинальных препаратов - нитратов и антагонистов кальция.

Основные задачи исследования

1. У лиц с наличием и отсутствием по данным коронароангиографии поражений коронарных артерий изучить влияние однократного приема изосорби-да динитрата и нифедипина короткого действия на изменения, возникающие при пробе с физической нагрузкой на тредмиле: стенокардии напряжения; ♦> смещения сегмента ST на ЭКГ; ❖ величин АД и ЧСС.

2. Разработать количественные критерии, позволяющие за счет использования тестов с однократным приемом изосорбида динитрата и нифедипина уменьшить число ложноположительных результатов при индивидуальной диагностике ИБС по данным пробы с физической нагрузкой на тредмиле.

3. Разработать схему выполнения парных проб с физической нагрузкой в сочетании с однократным приемом антиангинальных лекарственных препаратов с использованием этих уточняющих критериев.

Научная новизна

Созданы статистические модели логистической регрессии для двоичного ответа, при использовании которых в дополнение к общепринятым критериям возможно значительное уменьшение доли ложноположительных результатов при диагностике ИБС по данным пробы с физической нагрузкой. Модели базируются на оценке депрессии сегмента ST по данным ЭКГ и проявлений стенокардии напряжения при парных пробах с физической нагрузкой в сочетании с однократным приемом изосорбида динитрата.

Практическая значимость

Разработанные диагностические критерии обеспечивают на основе количественных характеристик уменьшение на 75% доли ложноположительных результатов пробы с физической нагрузкой у лиц без поражения коронарных артерий. Это позволяет уменьшить число лиц, направляемых на коронароангио-графическое исследование.

Внедрение

Результаты работы используются в клинической практике отдела профилактической фармакологии ГНИЦ ПМ и медицинской службы Центрального регионального спасательно-пожарного центра (экспериментального) МЧС России.

Публикации

Материалы диссертации отражены в 6 научных работах, из них 2 статьи в рекомендованных ВАК РФ изданиях. По материалам диссертационной работы опубликованы методические рекомендации "Выявление преходящей ишемии миокарда в клинической практике" (утверждены в 2001 г.).

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции по апробациям кандидатских диссертаций ГНИЦ ПМ 25 ноября 2004 г.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Захарова, Алла Витальевна

выводы

1. Однократный прием антиангинальных лекарственных препаратов изосорбида динитрата и нифедипина приводит к увеличению продолжительности пробы с физической нагрузкой (общей, а также ограниченной депрессией сегмента ST на электрокардиограмме и стенокардией напряжения) у лиц как с ложноположительными, так и истинноположительными результатами пробы, причем у последних данный эффект выражен сильнее.

2. При физической нагрузке на фоне действия изосорбида динитрата в сравнении с нагрузкой одинаковой мощности без лекарственного воздействия депрессия сегмента ST в среднем уменьшается у лиц с истинноположительными результатами и не изменяется у лиц с ложноположительными результатами пробы.

3. Доля ложноположительных результатов диагностики ишемической болезни сердца по данным пробы с физической нагрузкой уменьшается при дополнительном использовании теста с однократным приемом изосорбида динитрата в сочетании с повторной физической нагрузкой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Парные пробы с физической нагрузкой на тредмиле в сочетании с однократным приемом изосорбида динитрата (изокет-спрей 1,25 мг) могут быть использованы для совершенствования диагностики ИБС за счет уменьшения числа ложноположительных результатов.

2. У лиц с наличием при пробе с физической нагрузкой депрессии сегмента ST по данным ЭКГ горизонтального или косонисходящего характера не менее 1 мм дополнительный тест с изосорбида динитратом в сочетании с повторной пробой с физической нагрузкой позволяет уменьшить долю ложноположительных результатов в 4 раза при одновременном уменьшении доли истинноположительных результатов на 1/10.

3. Если проба с физической нагрузкой интерпретируется как положительная на основании возникновения типичной стенокардии напряжения без диагностически значимой депрессии сегмента ST, дополнительный тест с изосорбида динитратом в сочетании с повторной пробой с физической нагрузкой позволяет уменьшить долю ложноположительных результатов на 62% при одновременном уменьшении доли истинноположительных результатов на 21%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Захарова, Алла Витальевна, 2005 год

1. Аронов Д.М. Электрокардиографическая проба с физической нагрузкой в кардиологической практике // Кардиология. - 1979. - 4. -5-10.

2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. МЕД пресс-информ, 2002. - 296.

3. Большев Л.Н., Смирнов Н.В. Таблицы математической статистики. -М.: Наука, 1983.-297.

4. Боровиков В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПб.: Питер, 2001. - 656.

5. Бююль А., Цёфель П. SPSS: искусство обработки информации: Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. СПб.: ООО «ДиаСофтЮП», 2002. - 608.

6. Вилков В.Г. Ранняя диагностика артериальной гипертонии функциональными методами. М.: Издатель "Гайнуллин", 2002. - 96.

7. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001.-392.

8. Власов В.В. Как читать медицинские статьи: Часть 2. Исследования, посвященные методам диагностики // Международный журнал медицинской практики. 1997. - 1.- 11-16.

9. Гайдышев И. Анализ и обработка данных: Специальный справочник. СПб.: Питер, 2001.-751.

10. Гасилин B.C., Лупанов В.П., Мазаев В.П. Ложноотрицательные результаты велоэргометрической пробы у больных ишемической болезнью сердца со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий // Кардиология. 1981.- 10.- 94-97.

11. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. -459.

12. Глезер Г.А., Виноградов Д.Г. Сравнительное изучение выраженности гемодинамических сдвигов при проведении повторных проб с нагрузкой // Кардиология . 1983. -23.-9.- 103-105.

13. Горлин Р. Болезни коронарных артерий. М.: 1980. - 335.14