История становления и развития желудочной хирургии, как научного и клинического направления в России 19-20 вв. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 07.00.10, Балалыкин, Дмитрий Алексеевич

• Балалыкин, Дмитрий Алексеевич
• 2005

Оглавление диссертации Балалыкин, Дмитрий Алексеевич

Введение

ОГЛАВЛЕНИЕ ■

Глава I Основные этапы истории развития желудочной хирургии в России

1.1 Первый этап - время зарождения желудочной хирургии в 1842-1881 гг. XIX вв.

1.2 Второй этап - период становления желудочной хирургии как самостоятельной клинической дисциплины (80-е - 90-е годы XIX века)

1.3 Третий этап - широкое внедрение методов желудочной хирургии в клиническую практику (конец XIX века

- 20-е годы XX века).

1.4 Четвертый этап - широкое распространение патогенетических принципов в желудочной хирургии (3060-е годы XX века)

1.5 Пятый этап - ваготомия и внедрение органосохраняющих операций. Торжество принципа: каждому больному -своя операция.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «История становления и развития желудочной хирургии, как научного и клинического направления в России 19-20 вв.»

Желудочная хирургия - крупный раздел общей хирургии. Актуальность изучения истории развития желудочной хирургии определяется отсутствием системных исследований, охватывающих весь период развития данного раздела хирургии, раскрывающих обстоятельства становления этой хирургической дисциплины в самостоятельный раздел хирургии и описывающих всю, более чем 130-летнюю, историю хирургии желудка в России, а также необходимостью анализа теоретических и методологических основ ее развития. Также в литературе отсутствует периодизация истории желудочной хирургии.

История становления и развития желудочной хирургии полна неисследованных вопросов. Особенно плохо изучены научно-фундаментальные ее основы, обстоятельства выделения в самостоятельную клиническую специальность и эволюция ее методов. Кроме того, большую актуальность имеет восстановление утраченных российских научных приоритетов в развитии желудочной хирургии, равно как и анализ причин неудач и заблуждений хирургов на различных этапах развития этой клинической дисциплины.

Предметом настоящего исследования является история желудочной хирургии, как самостоятельной научной и клинической дисциплины. Выделение вопросов данной хирургической дисциплины в самостоятельный раздел хирургии из общей хирургии, определялось развитием фундаментальной науки и эволюцией клинического опыта. Особенности этого развития недостаточно изучены.

Актуальность темы настоящего исследования определяется, с одной стороны, важностью желудочной хирургии, как раздела клинической медицины. С другой стороны, речь идет о дисциплине, развитие которой, в значительной мере определялось работами русских ученых, в том числе ученых-физиологов. Их вклад и приоритеты исследованы недостаточно.

Также недостаточно изучены взаимоотношения между развитием фундаментальных наук и прогрессом клинической хирургии.

Степень разработанности данной темы совершенно недостаточна в сравнении со значением желудочной хирургии, как раздела клинической медицины.

Историко-медицинские исследования развития хирургического лечения заболеваний желудка, и, в частности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приобретают особое звучание в свете рассмотрения этого заболевания как социально значимого. По данным разных авторов в экономически развитых странах язвенной болезнью страдают более 500 человек на 100000 населения.

В недостаточной степени изучены особенности развития отечественной хирургии язвенной болезни и вклад русских ученых в развитие этой области мировой хирургической науки и практики.

Хотелось бы подчеркнуть, что доля историко-медицинских исследований в области изучения развития желудочной хирургии несоизмерима с вниманием, с которым относятся к этой области медицины и истории сами хирурги. Достаточно демонстративным в этом отношении является тот факт, что проблема желудочной хирургии обсуждалась на съездах отечественных хирургов чаще других вопросов развития хирургии.

Целью настоящего исследования является выявление закономерностей истории становления и развития желудочной хирургии, как клинического направления, и ее взаимосвязи с развитием фундаментальной науки.

Семиотика заболеваний желудка, подлежащих хирургическому лечению, весьма обширна. С этим, возможно и связана некоторая несистематичность, присущая литературе по истории данного вопроса. Естественно, что при описании истории лечения различных нозологических форм в течении более чем 130 лет, легко впасть в чрезмерную детализацию. Ключевым вопросом любого исследования является его методология. Мы исходим из понимания того, что ключевыми вопросами истории желудочной хирургии являются вопросы эволюции методов изучения функций желудка, и вопросы развития оперативных методов, а также их взаимодействие. Иными словами, в изучении взаимодополняющего развития физиологического эксперимента и клинической практики и содержится, с нашей точки зрения, ключ к систематизации и периодизации истории желудочной хирургии. Сквозь призму такого видения вопроса мы подходим и к изучению истории лечения конкретных нозологий. Развитие основных оперативных методов, используемых в желудочной хирургии, определялось вниманием хирургов к двум главным нозологиям - язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и раку желудка. В основном, именно с этими заболеваниями, особенно часто на высоте их осложнений и сталкивались хирурги во время, когда были созданы основные оперативные методы. Иные, реже встречающиеся заболевания желудка (полипоз, синдром Мэллори-Вейса и др.), требующие хирургического лечения не определяли характер дискуссии о методах желудочной хирургии, разворачивавшейся на различных временных этапах развития данной специальности. Также, именно интерес к язвенной болезни и раку стимулировал фундаментальные исследования в области патологии и физиологии пищеварительной системы. Только в самом конце XIX - начале XX вв. в практике желудочной хирургии обозначилось различие целей и задач хирургического вмешательства при язвенной болезни и при раке желудка. Вместе с тем прослеженная нами логика восприятия двух основных методов желудочной хирургии того времени - резекции желудка (в различных модификациях) и гастроэнтеростомии (во всевозможных вариантах и сочетаниях) была едина при оценке хирургии этих двух нозологических единиц. Акценты были достаточно определенно расставлены в период патогенетически мотивированного осмысления лечебной тактики при заболеваниях желудка (20-е - 30-е годы XX века). При раке желудка на ранних стадиях, когда возможно излечивание пациента, применяется активная хирургическая тактика с радикальной операцией - резекцией желудка (или гастрэктомией), а на поздних стадиях, когда операция носит вынужденный, паллиативный характер, выполняется гастроэнтеростомия. При язвенной болезни патогенетически мотивированная резекция желудка - метод выбора, гастроэнтеростомия выполняется по узким показаниям, когда по тем или иным причинам не ставится вопрос о радикальном хирургическом лечении.

Дальнейшие теоретические и клинические исследования выдвинули на повестку дня принципы комплексного лечения онкологических заболеваний и, уже к концу 20-х годов XX в., лечение рака желудка стало предметом специальной научной и клинической дисциплины - онкологии. С этого хронологического момента вопросы хирургии рака желудка нами не рассматриваются. Единство оперативных подходов в исторической ретроспективе, особенно на начальных этапах развития, когда оперативное вмешательство проводилось, в основном, по жизненным показаниям, сменилось различием в основе подходов к лечению, обусловленном развившимся со временем пониманием вопросов этиологии и патогенеза заболеваний.

Исходя из вышеизложенного, мы сформулировали задачи исследования: Задачи исследования:

1. Установить фундаментальные научные основы становления желудочной хирургии и выявить предпосылки выделения желудочной хирургии в самостоятельное клиническое направление;

2. Разработать критерии периодизации истории желудочной хирургии, определить хронологические рамки и показатели основных периодов в ее истории, особенности возникновения и развития основных оперативных методов, используемых в желудочной хирургии;

3. Исследовать взаимосвязь клинической хирургии и фундаментальной науки на различных этапах истории желудочной хирургии, показать решающую роль такой взаимосвязи для уровня развития данного клинического направления на различных этапах его истории; 4. Раскрыть современные тенденции развития желудочной хирургии, исходя из анализа более чем столетней истории ее развития в России.

Хронологические рамки исследования охватывают период с 1842 г. по настоящее время. Начальная дата обусловлена созданием В.А.Басовым гастростомы, положившей начало оперативной хирургии желудка. Включение в работу данных о современных особенностях прогресса желудочной хирургии обусловлено необходимостью в полной мере отразить единую во времени логику развития данного раздела хирургии.

Информационная база исследования I. Литература

До настоящего времени не проводилось научных исследований, которые охватывали бы весь период существования желудочной хирургии и раскрывали бы как общие закономерности развития желудочной хирургии в России, так и особенности развития его отдельных периодов. Отечественными историками медицины исследовались лишь частные аспекты истории желудочной хирургии, история различных методов или деятельности и вклад выдающихся деятелей отечественной медицины в развитие данного научного направления (С.С.Юдин, С.И.Спасокукоцкий, С.П.Федоров, А.Г.Савиных, В.С.Левит и др.).

Подчеркивая актуальность настоящего исследования, хотелось бы подчеркнуть, что доля историко-медицинских исследований в области изучения развития желудочной хирургии несоизмерима с вниманием, с которым относятся к этой области медицины и истории сами хирурги. Достаточно демонстративным в этом отношении является тот факт, что проблема хирургического лечения язвенной болезни обсуждалась на съездах отечественных хирургов чаще других вопросов развития хирургии.

История становления и развития желудочной хирургии полна неисследованных вопросов. Особенно плохо изучены фундаментальные ее основы, обстоятельства выделения в самостоятельную клиническую специальность и эволюция ее методов. Кроме того, большую актуальность имеет восстановление утраченных российских научных приоритетов в развитии желудочной хирургии, равно как и анализ причин неудач и заблуждений хирургов на различных этапах развития этой клинической дисциплины.

Современные работы, посвященные различным клиническим аспектам этой проблемы, обязательно содержат исторический обзор эволюции подходов к лечению данной нозологии. Однако большинство из них изобилует фактическими ошибками - например, ни в одной из известных нам современных монографий нет упоминания о российских приоритетах мирового значения, связанных с работами русской школы физиологов конца XIX - начала XX вв.

Вообще, приходится констатировать, что особенности развития отечественной хирургии язвенной болезни, и, особенно, вклад русских ученых в развитие этой области мировой хирургической науки и практики, совершенно недостаточно изучен, что влечет за собой прискорбное забвение многих русских приоритетов.

Кроме того, эти исторические обзоры не носят системного характера. В них не просматриваются общие тенденции развития данного раздела хирургии, отсутствуют даже попытки периодизации.

Аналогичная ситуация сложилась и в литературе историй лечения рака желудка. Самый главный недостаток существующих исследований по истории этого вопроса - это отсутствие системного взгляда на онтологическое единство методов желудочной хирургии, вне зависимости от нозологической формы. Очевидны общие методологические корни хирургии язвы, рака желудка, полипоза и других заболеваний. История хирургического лечения рака желудка, равно как и история хирургии язвенной болезни, в основном, доступна в литературе в виде кратких исторических обзоров -частей монографий, посвященных клиническим аспектам лечения рака, специальные исторические исследования на эту тему отсутствуют. Поэтому, как правило, такие исторические обзоры упоминают ряд событий, дат, имен, операций - без их исторического анализа.

Существуют работы, в которых содержатся попытки исторического анализа некоторых этапов развития желудочной хирургии и касающихся определенных моментов истории хирургии язвы или рака желудка. Определенный интерес для нас представляют работы, освящающие различные аспекты клинической хирургии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и рака желудка, и содержащие упоминания о фактах, важных с историко-медицинской точки зрения. Здесь речь идет как об упоминаниях о тех или иных приоритетах, так и об. общих сведениях, характеризующих прогресс желудочной хирургии в разные моменты времени.

Современные работы, посвященные различным клиническим аспектам этой проблемы, обязательно содержат исторический обзор эволюции подходов к лечению данной нозологии. Однако большинство из них изобилует фактическими ошибками. Кроме того, ни в одной из известных нам монографий последних лет нет упоминания о российских приоритетах мирового значения, связанных с работами русской школы физиологов конца XIX - начала XX вв. Кроме того, эти исторические обзоры не носят системного характера. В них не просматриваются общие тенденции развития данного раздела хирургии, отсутствуют даже попытки периодизации.

Первые научные работы, в которых, наряду с рассмотрением специальных научных проблем, содержится и исторический обзор развития желудочной хирургии в России относятся к 90-м годам XIX века и к первому десятилетию XX века. Это, прежде всего, диссертации на соискание ученой степени доктора медицины и статьи в медицинской печати.

Историко-литературный обзор состояния желудочной хирургии в России и за рубежом содержится в опубликованной в 1908 году диссертации П.Д.Соловова «Гастроэнтеростомия по Hacker-Braun'у (Литературноклиническая оценка метода)». Особый интерес представляет защищенная В.И.Добротворским в 1909 г. в Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге диссертация «К вопросу о гастроэнтеростомии». В этой работе рассмотрены достоинства и недостатки существовавших к тому времени методов желудочной хирургии и исследованы ближайшие и отдаленные последствия гастроэнтеростомий в зависимости от показаний, по которым проводились операции (рак, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также стенозы привратника и пищевода токсической этиологии); содержится подробный обзор развития и достижений желудочной хирургии того времени.

Диссертация Я.О.Гальперна «Доброкачественные образования желудка и двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение», защищенная в 1910 году, интересна тем, что трудоспособность больных после операции, наряду с другими показателями, впервые введена в число критериев оценки хирургического лечения. Я.О.Гальперном была составлена и первая анкета, которую больные заполняли через 6 и более месяцев после операции.

В 1910 г. вышла книга Н.Н.Петрова «Общее об опухолях. Патология и клиника» (С-Пб.), содержавшая подробный анализ достижений и проблем в области лечения рака желудка и отразившая опыт ведущих ученых, наряду с оригинальным опытом автора. В ней содержатся некоторые сведения, позволяющие охарактеризовать состояние представлений клиницистов о раке желудка и принятых в первое десятилетие XX века методах его лечения.

Интересный обзор дан в диссертации Н.Г.Тоичкина «К статистике рака в Петрограде за 1900-1910 гг.» (С-Пб, 1911). Исторический анализ проблем лечения рака желудка в начале века имеется в монографии В.С.Левита «К хирургии рака желудка» (Казань, 1914).

Краткий анализ обсуждения проблем желудочной хирургии на хирургических форумах в первой половине XX века можно найти в монографии H.H. Теребинского «К истории российских и всесоюзных съездов хирургов» (М., 1946) и в коллективной монографии Н.В.Антелава и соавт. «К истории развития хирургии в России и СССР (по материалам российских и всесоюзных съездов хирургов» (Тбилиси, 1967 г.).

В монографии В.А.Оппеля «История русской хирургии» подведены своеобразные итоги развития хирургии в России с момента ее зарождения до начала 20-х годов XX в. и проанализированы основные проблемы, рассматривавшиеся на съездах отечественных хирургов с 1-го по 14-й. В.А. Оппелем дается высокая оценка роли земских врачей в развитии гастродуоденальной хирургии (С.И.Спасокукоцкий, П.И.Дьяконов, Я.О.Гальперн, В.В.Успенский и др.). Некоторые частные вопросы истории хирургии желудка на ранних этапах ее развития нашли свое отражение в монографии В.И.Колесова «Страницы из истории отечественной хирургии» (1953 г.). В монографии отмечены работы Н.В.Склифосовского, С.И.Спасокукоцкого, П.И.Дьяконова и др.

Вместе с тем в упомянутых работах вопросы истории развития хирургии желудка освещаются в главах, посвященных творчеству отдельных крупных ученых и хирургов, а потому не содержат подробного анализа исторического развития основных разделов хирургии. Кроме того, авторы не ставили задачу подробного исторического и методологического анализа именно хирургии желудка.

Особое место в литературе как по специальным хирургическим вопросам, так и по вопросам истории хирургии занимают вышедшие в 1955 г. «Этюды желудочной хирургии» С.С.Юдина. Эта книга представляет интерес с разных точек зрения. Во-первых, в ней содержится достаточно обширный обзор истории желудочной хирургии с начала ее возникновения до 50-г годов 20-го века. Во-вторых, С.С.Юдин, будучи одним из создателей отечественной желудочной хирургии, в этой работе, как и в других своих работах до этого (доклады на XIX, XXIV, XXV всесоюзных съездах хирургов) изложил клинико-операционное, физиологическое и патофизиологическое обоснование резекции желудка, как метода выбора в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нельзя не отметить и обзор развития хирургии в СССР в период с 20-х по 50-е годы, содержащийся в монографии В.С.Левита «Краткие очерки советской хирургии». Книга В.С.Левита явилась источником отдельных подробностей биографий и научных взглядов ведущих отечественных хирургов. Как и в «Этюдах желудочной хирургии» С.С.Юдина, в этой работе развитие желудочной хирургии рассматривается в контексте прогресса всей медицины 20-го века.

Весьма показателен очерк истории хирургии гастродуоденальной язвы содержащийся в монографии А.А.Шалимова и В.Ф.Саенко «Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки» (Киев, 1972). Во-первых, он совершенно не освещает российских приоритетов в становлении желудочной хирургии и, особенно, в формировании теоретических и методологических ее основ. Более того (и это также характерно почти для всех клинических монографий, упомянутых ниже), в нем не содержится анализа значения работ И.П.Павлова для развития экспериментальной хирургии желудка. Во-вторых, эта книга содержит упоминания об отдельных работах российских хирургов в области хирургии язвенной болезни, использованные нами. Однако в ней не предпринимается попыток целостного анализа истории хирургии язвенной болезни, эволюции ее методов и ее периодизации. В монографии Б.Р.Бабаджанова «Эволюция хирургического лечения гастродуоденальных язв» (1990) рассматриваются прежде всего вопросы развития различных методов хирургического лечения язвенной болезни. При этом, некоторые этапы исторического развития желудочной хирургии Б.Р.Бабаджанов не рассматривает вовсе. В целом можно сказать, что в этой монографии рассмотрен прежде всего технико-операционный аспект проблемы.

Исходя из вышеизложенного, мы констатируем, что избранная тема до настоящего времени не являлась предметом специальных целенаправленных изысканий.

И. Источниковая база исследования

Источниковую базу настоящего исследования составили оригинальные работы ведущих ученых-физиологов и клиницистов, чьи труды и научные взгляды определяли развитие желудочной хирургии на различных этапах ее развития, а также архивные материалы, содержащие ценные сведения по данному вопросу, в том числе протоколы различных научных конференций и заседаний.

Так, например, для всестороннего исследования стоящей перед нами проблемы мы проанализировали труды русских ученых, внесших оригинальный вклад в исследование функций желудочно-кишечного тракта в норме и патологии (В.А.Басов, И.П.Павлов, В.Ф.Дагаев), а также вклад в изучение этиологии и патогенеза язвы (А.И. Щербаков).

В защищенной в Императорском Московском университете в 1891 г. А.И.Щербаковым диссертации «Об условиях развития круглой язвы желудка» были подробно в исторической последовательности проанализированы основные представления о причинах и механизмах возникновения язвы желудка и разработана целостная теоретическая модель этиологии и патогенеза круглой язвы, которая по всесторонности обхвата обсуждаемой проблем, по глубине ее решения, экспериментальной и клинической обоснованности, насколько нам удалось выяснить, и до сих пор не имеет аналогов в мировой литературе. Знакомство с моделями, которые разрабатывались позже, часто свидетельствует о том, что их авторы переоткрывают то, что уже было сделано А.И.Щербаковым и его предшественниками.

Естественно, что крупнейшим литературным источником данных об истории методов фундаментального изучения пищеварительных функций являются труды И.П.Павлова. Для И.П.Павлова было характерно исчерпывающее знание истории изучаемого им вопроса. Поэтому его труды всегда представляют собой не только источник оригинальной информации о вкладе великого ученого в исследование того или иного явления, но и данных о результатах других исследователей, превращаясь в ценное пособие по истории изучаемого вопроса.

Основным источником информации о работах И.П.Павлова всегда было его «Полное собрание сочинений», изданное в 1952 г. В 2002 г. в серии «Антология истории русской хирургии» (под редакцией академика Б.В.Петровского) вышел том, включивший полную подборку трудов И.П.Павлова по физиологии пищеварения. Туда вошли как работы И.П.Павлова по изучению функций желудочно-кишечного тракта, так и его исследования по экспериментальной хирургии желудка. По сути, данный том представляет собой полное собрание работ, заложивших основы физиологической хирургии желудочно-кишечного тракта.

Этот сборник представляет собой первое издание трудов И.П.Павлова, посвященных проблемам хирургической гастроэнтерологии и оказался для нас весьма полезен.

Также, в серии «Антология истории русской хирургии» (2002, т.Н) впервые с момента опубликования были переизданы «Замечания об искусственном пути в желудок животных» В.А.Басова (спустя 160 лет после опубликования) и «К учению о пищеварительном химизме после частичного и полного удаления желудка» В.Ф.Дагаева (спустя 92 года после публикции). Естественно, что это издание послужило полезным источниковым материалом для нашей работы. Работа В.Ф.Дагаева была выполнена под непосредственным руководством И.П.Павлова и впитала его методологию и принципы исследования.

Детальный анализ работ И.П.Павлова по экспериментальной хирургии желудка и оценка их влияния на становление клинической хирургии является предметом подробного анализа в содержательной части диссертации. Поэтому в этой главе мы ограничимся общей характеристикой их значимости, как литературного источника, важности их методологического аппарата.

Понимание революционного значения работ И.П.Павлова для желудочной хирургии возможно при уяснении павловского понимания соотношений физиологии и практической медицины, открывшего путь к новому пониманию роли физиологического эксперимента в клинической практике.

И.П.Павлов рассматривал патологические процессы как своеобразную форму жизнедеятельности организма, как поломку нормального хода физиологических функций. Болезнь - это бесконечный ряд всевозможных особых, не имеющих места в здоровом организме, комбинаций физиологических явлений. Только тот, кто знает законы деятельности здорового живого организма, только он может исправлять его деятельность при болезнях, сохранять его в норме. Поэтому, как считал И.П.Павлов, без физиологии медицина лишается своего научного фундамента и "она становится знахарством, а не делом ума". [298, с.397]

Физиология, другие биологические науки, физика и химия не только изучают конкретные механизмы жизнедеятельности живого организма, но формируют тот концептуальный аппарат, при помощи которого можно описывать, классифицировать, определять характер различных биологических явлений, как в норме, так и в условиях патологии. В этом смысле физиология второй половины XIX века сыграла решающую теоретико-познавательную и методологическую роль в развитии медицины. И.П.Павлов считал, что невиданное к концу XIX века накопление более или менее точных клинических наблюдений и экспериментально проверяемых фактов связано с тем, что физиология, патофизиология, микробиология и другие медико-биологические науки сформулировали руководящие идеи для исследования и познания различных форм проявления жизнедеятельности организма при болезни.

Важное место в методологии И.П.Павлова занимает вопрос о правилах, канонах, применения данных, получаемых физиологией, в медицинской практике. Для решения этого вопроса он исследовал и сопоставлял сущность естественнонаучного и клинического методов познания явлений жизни. Клинический метод медицины И.П.Павлов характеризовал как наблюдение, при котором открытие сложных явлений и фактов - дело случая. Клиницист видит и изучает то, что ему приготовила природа. Естественнонаучный эксперимент - это такой способ действия, с помощью которого экспериментатор заставляет исследуемый объект -больной или здоровый организм - раскрывать такие свои тайны, которые интересуют исследователя. С введением экспериментального метода в изучение патологических явлений И.П.Павлов связывал, как уже отметили, становление рационалистического направления в медицине.

Исторический процесс развития желудочной хирургии XIX века шел от клинического наблюдения к физиологическому эксперименту и, далее, к выбору рациональной оперативной тактики. Лишь постоянное обогащение клинической хирургии все новыми физиологическими данными, прошедшими через горнило эксперимента, приведет, в конечном счете, к тому, что хирургия станет тем, "чем она должна быть в идеале, т.е. уменьем чинить испортившийся механизм человеческого организма на основании точного его знания". [291, с. 176]

Полезными явились материалы периодической печати, на страницах которой отражены точки зрения различных ученых, определявшие состояние вопроса на различных этапах развития желудочной хирургии («Хирургия», «Вестник хирургии» и пр.)

Мы также проанализировали ряд диссертаций хирургов, в которых содержится исторический обзор развития желудочной хирургии и в частности лечения язвенной болезни.

Примером источников второй группы и богатым подспорьем для изучения истории желудочной хирургии для нас были материалы и протоколы российских и всесоюзных съездов хирургов. Ценная информация, которой мы пользовались, содержится в Протоколах Московского медицинского общества (с 1874 г. по 1918 г.), материалах съездов

Пироговского общества и материалы конференций и симпозиумов гастроэнтерологов, на которых рассматривались вопросы хирургического лечения язвенной болезни и рака желудка. Важные материалы содержатся в отчетах о съездах российских и советских хирургов, на которых, в разное время рассматривались проблемы желудочной хирургии, как основные вопросы повестки дня.

В целях анализа исторического развития желудочной хирургии и современного состояния этой области хирургической науки, мы проанализировали архивные материалы РГВИА и ЦАИ г. Москвы, а также архив Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии Минздрава Российской Федерации (годовые отчеты, анализы, справки, истории болезни).

Всего изучена 571 публикация, использованы материалы 30 архивных дел. Впервые введено в научный оборот 6 новых документов. Так, например, обнаружены и опубликованы материалы защиты В.Ф. Дагаевым докторской диссертации, ставшей первым в мире экспериментальным исследованием последствий резекции желудка, в том числе автографы И.П.Павлова, дающие оценку данной работе. Также впервые опубликованы материалы докторской диссертации А.И.Щербакова, ставшей приоритетной в области исследования этиологии и патогенеза язвенной болезни. Научная новизна.

До настоящего времени не проводилось научных исследований, которые охватывали бы весь период существования желудочной хирургии и раскрывали бы как общие закономерности развития желудочной хирургии в России, так и особенности ее развития на отдельных этапах. Отечественными историками медицины исследовались лишь частные аспекты истории желудочной хирургии, фрагменты истории развития различных хирургических методов или (в отрыве от общего контекста развития данного научного направления) деятельность и вклад выдающихся деятелей отечественной медицины (С.С.Юдин, С.И.Спасокукоцкий,

Н.В.Склифосовский, С.П.Федоров, А.Г.Савиных, В.С.Левит и др.). В диссертации дана целостная картина развития желудочной хирургии с 1842 г. по настоящее время. Подробно проанализированы взаимоотношения между развитием физиологии и других фундаментальных дисциплин и процессом становления и развития желудочной хирургии, как клинической дисциплины. Кроме того, научная новизна проведенного исследования определяется тем, что в нем впервые предложена периодизация истории желудочной хирургии в России; доказано, что история клинической хирургии и экспериментального изучения функций желудка начинается с создания В.А. Басовым в 1842 г. метода гастростомии; выявлено методологическое единство и преемственность работ В.А.Басова и И.П.Павлова по экспериментальному изучению функций желудка. В частности, впервые указано на исторический факт преемственности работ И.П.Павлова и П.Рише, аналогично работам В.А.Басова и П.Бомона, в процессе создания И.П.Павловым мнимого кормления. Установлен приоритет А.И.Щербакова в разработке теории этиологии и патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые сформулировавшего целостную научно обоснованную модель этиологии и патогенеза язвенной болезни. Показан приоритет В.Ф.Дагаева в области экспериментального исследования последствий резекции и полного удаления желудка. Раскрыты приоритеты отечественных хирургов в разработке и внедрении в клиническую практику ряда основных оперативных методов желудочной хирургии (И.Ф.Сабанеев, С.Н.Колачевский, А.Д.Кни и др.). Изучены особенности исторического процесса внедрения патогенетически обоснованных методов хирургического лечения язвенной болезни и рака желудка. Выявлено онтологическое единство оперативных подходов к двум наиболее важным проблемам желудочной хирургии - лечению язвенной болезни и рака желудка. Исследованы особенности развития желудочной хирургии в СССР в 40-50-е годы XX века и определены причины запоздалого, по сравнению с мировой практикой, внедрения методов ограносохраняющей хирургии с ваготомией.

Критерий анализа становится ключевым вопросом, когда речь заходит о периодизации исторического исследования. При осуществлении периодизации истории желудочной хирургии, мы выделяем три таких критерия.

В качестве первого критерия мы применяем понятие «метода выбора» оперативного вмешательства, являвшегося общепринятым предпочтительным) при основных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки на том или ином этапе истории желудочной хирургии. Вторым критерием, неразрывно связанным с первым, являются цели, преследуемые хирургами в процессе производства оперативного вмешательства. Третьим критерием периодизации истории желудочной хирургии являются научные представления о функциях желудочно-кишечного тракта и об этиопатогенезе отдельных заболеваний на соответствующем хронологическом отрезке истории желудочной хирургии. Мы увидим, что со временем эти критерии существенно менялись.

В настоящее время при определении основных этапов развития науки, ее периодизации многие авторы ссылаются на введенное в научный обиход Т.Куном понятие «парадигма». Для решения поставленной нами проблемы наиболее приемлемым является определение этого понятия как исходной образной модели определенного этапа развития науки со свойственными ему постановкой и решением научных проблем, методиками исследования и созданием новых научных концепций и понятий.

С этих позиций мы рассматриваем «метод выбора» как представление о применении наилучшего метода хирургического лечения, учитывая непосредственные и отдаленные результаты, а также данные фундаментальных наук о функциях пищеварения в норме и патологии и о этиологии и патогенез соответствующего заболевания на определенном этапе истории желудочной хирургии.

Касательно целей, преследуемых хирургами, следует отметить, что 150-летняя история желудочной хирургии является историей эволюций цели, которую ставили перед собой клиницисты - от робкого стремления «ощупать желудок. опухоль.» (Т. Бильрот), когда захватывало дух от самой мысли о возможности, допустимости мысли, дерзновения оперативной хирургии желудка, до современной озабоченности качеством жизни и полнотой социальной реабилитации пациентов.

Эта история - путь проб и ошибок науки и мы надеемся, что в настоящей работе нам удастся анализ этого пути и, в том числе, восстановление ряда важнейших приоритетов русской науки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Достижения русской фундаментальной науки второй половины XIX в. создали основу для прогресса желудочной хирургии.

2. Русскими учеными были сделаны основополагающие открытия в области исследования общих принципов физиологии желудочно-кишечного тракта, экспериментальной хирургии желудка, а также этиологии и патогенеза язвенной болезни (труды И.П. Павлова, А.И.Щербакова, В.Ф. Дагаева и пр.)

3. В становлении и развитии желудочной хирургии в России можно выделить пять основных этапов:

Первый этап (1842-1881) - зарождение желудочной хирургии; второй (80-е гг. XIX в. - начало XX в.) - становление желудочной хирургии, как самостоятельной клинической дисциплины, внедрениее в клиническую практику основных оперативных методов и возникновение общего представления о семиотике заболеваний желудка; третий (конец XIX в. - 20-е гг XX в.) - «методом выбора» лечения язвенной болезни является гастроэнтеростомия, целью - спасение жизни пациента, формируется целостное представление о раке желудка, как проблеме желудочной хирургии; четвертый (30-е - 60-е гг XX в.) - возникновение патогенетических принципов желудочной хирургии, оптимизация хирургической тактики, цель оперативного вмешательства - возвращение больного к активной жизни. Методом выбора лечения язвенной болезни становится резекция желудка, патогенетически обоснованная представлениями о роли различных отделов желудка в регуляции секреции желудочного сока и его кислотности. Начинается применение ваготомии как хирургического метода лечения язвенной болезни. Вопросы лечения новообразований желудка становятся частью новой клинической дисциплины - онкологии.

Пятый (70-е гг XX в. - по настоящее время) - метод выбора лечения язвенной болезни - ваготомия с органосохраняющими операциями. В этот период торжествует принцип «каждому больному - своя операция»; развиваются новые методы диагностики и лечения. Основной целью желудочной хирургии становится достижение высокого качества жизни пациента после операции.

4. В основу предложенной периодизации положены 3 главных критерия: первый - применяемый «метод выбора» оперативных вмешательств; второй - формулируемая хирургами цель оперативного вмешательства; третий -представления о функциях желудочно-кишечного тракта и теории этиологии и патогенеза рака желудка и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, господствовавшие в разное время.

5. Совершенствование оперативных методов лечения язвенной болезни и рака желудка определялось эволюцией представлений об этиологии и патогенезе этих заболеваний.

6. Основой прогресса желудочной хирургии, как клинического направления на различных этапах развития желудочной хирургии являлось взаимодополняющее развитие физиологического эксперимента и клинической практики.

Научно-практическая значимость работы

Научно-практическая значимость работы состоит в воссоздании целостной, научно-обоснованной картины становления и развития крупнейшего раздела хирургии, что, в свою очередь, способствует более достоверному представлению о развитии отечественной медицины в целом.

Результаты работы могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах истории медицины, хирургии, при составлении тематико-экспозиционных планов выставок и экспозиции по истории отечественной хирургии, для уточнения данных в справочной и энциклопедической литературе.

Объем и структура работы

Диссертация написана на 395 страницах и состоит из введения, 4 глав и заключения.

Заключение диссертации по теме «История науки и техники», Балалыкин, Дмитрий Алексеевич

Выводы

I. Достижения русской фундаментальной науки второй половины XIX в. создали основу для прогресса желудочной хирургии. С деятельностью русских ученых того времени, прежде всего работами школы И.П.Павлова, связано создание комплексного представления о физиологии пищеварительного тракта. Ими предложена модель физиологической хирургии желудка.

II. Российским ученым А.И. Щербаковым в 1889-1891 гг., в результате проведения серии оригинальных экспериментальных и клинических исследований, была впервые сформулирована научно обоснованная теория патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Именно А.И. Щербаков первым определил дисбаланс между воздействием агрессивного гиперацидного желудочного содержимого и снижением резистентности слизистой желудка в качестве причины развития язвенной болезни. Состояние повышенной кислотности желудочного сока и факторы, снижающие сопротивляемость желудочной стенки к его раздражающему воздействию, были также детально изучены А.И. Щербаковым.

III. В.Ф. Дагаевым (1911 г.) было выполнено первое в мире экспериментальное исследование последствий резекции желудка. Были исследованы вопросы химизма пищеварения, всасывания, моторики желудочно-кишечного тракта, что положило начало исследованию постгастрорезекционных синдромов. При этом было указано на предпочтительный характер вмешательств, в меньшей степени нарушающих естественные анатомо-физиологические соотношения желудочно-кишечного тракта, и, по возможности, не включающих двенадцатиперстную кишку.

IV. Мы выделяем пять основных этапов истории развития желудочной хирургии в России, определяя три критерия такой периодизации. В качестве первого критерия такой периодизации применимо понятие метода выбора» оперативного вмешательства, являвшегося общепринятым (предпочтительным) при основных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки на различных этапах желудочной хирургии. Вторым критерием, неразрывно связанным с первым, являются цели, преследуемые хирургами в процессе производства оперативного вмешательства, со временем они существенно менялись. Третьим критерием мы считаем научные представления о функциях желудочно-кишечного тракта и теории этиологии и патогенеза рака желудка и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, господствовавшие в разное время.

V. Первый этап - время зарождения желудочной хирургии (1842-1881 гг. XIX века) связан с созданием В.А. Басовым желудочной фистулы, как основного метода экспериментального исследования функций желудка. Начинается применение гастростомии в клинической практике как лечебного метода (Седилло, В.Ф. Снегирев и др.) Внедрение методов наркоза, антисептики и асептики в России явились важными условиями развития желудочной хирургии этого периода.

Число оперативных вмешательств, выполняемых по поводу заболеваний желудка на этом этапе, было незначительным и носило вынужденный и исследовательский характер. Утверждалась сама возможность оперировать на желудке.

VI. Второй этап - период становления желудочной хирургии, как самостоятельной клинической дисциплины (80-е годы XIX века - начало XX века) характеризуется разработкой основных оперативных методов, открытием принципов регуляции функции пищеварения, возникновением теории патогенеза основных хирургических заболеваний желудка.

Мысль о возможности проведения хирургического лечения заболеваний желудка прочно укореняется в мнении хирургического сообщества. Отрабатывается арсенал оперативной хирургии желудка, впервые ставится вопрос о выживании пациента, как цели оперативного вмешательства. Русским хирургом И.Ф. Сабанеевым в 1893 г. первым предложены модификации операции гастростомии, нивелировавшие недостатки губовидного свища путем создания гастростомы на дренажной трубке с конструкцией запирательного механизма из мышц брюшной стенки, что привело к большему распространению операции гастростомии в клинике.

Временем начала клинической хирургии язвенной болезни мы считаем 10 апреля 1888 г.; когда С. Н. Колачевским впервые в России была выполнена успешная операция по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - резекция желудка по способу Бильрот - I. Вскоре А.Д. Кни, первым в России, 20 мая 1890 г. выполнил успешную операцию пилоропластики.

VII. Третий этап (конец XIX века - 20-е годы XX века), когда методом выбора лечения язвенной болезни служила гастроэнтеростомия, представления о раке желудка и иных нозологиях, как о хирургических заболеваниях находились в стадии формирования.

Возможность хирургического излечивания заболеваний желудка становится аксиомой в клинической практике. Целью врачей на данном этапе становится активная лечебная тактика, определяются показания к различным видам операций, накапливается и анализируется критический опыт

VIII. Четвертый этап (30-е - 60-е годы XX в.), этап патогенетических принципов желудочной хирургии. Методом выбора лечения язвенной болезни становится резекция желудка, патогенетически обоснованная представлениями о роли различных отделов желудка в регуляции секреции желудочного сока и его кислотности. Начинается применение ваготомии как хирургического метода лечения язвенной болезни. Этот этап - революционный момент в истории желудочной хирургии - целью становится патогенетически оправданный выбор тактики лечения с стремлением к оптимизации лечения и безусловному обеспечению выживания пациента.

IX. По мере развития представлений об этиологии и патогенезе новообразований желудка, вопросы их лечения становятся частью новой клинической дисциплины - онкологии; дальнейшее их совершенствование становится частью общего прогресса онкологии, развития комплексных методов лечения и диагностики (далее в настоящей работе не рассматриваются).

X. Пятый этап: (60-е годы XX в. - по настоящее время); характеризуется методом выбора лечения язвенной болезни - ваготомия с органосохраняющими операциями. В этот период торжествует принцип «каждому больному - своя операция»; бурно развиваются новые методы диагностики и малоинвазивной хирургии, определивших современное состояние методов лечения болезней желудка.

Целью становится выбор индивидуальной лечебной тактики с обеспечением высокого качества жизни в послеоперационном периоде.

XI. Совершенствование методов оперативной хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки с течением времени осуществлялось в рамках развития представлений о двух наиболее распространенных нозологических единицах - язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и раке желудка. Другие хирургические заболевания этих органов (полипоз желудка и пр.) подвергались лечению в рамках того же самого оперативного арсенала.

XII. Основой прогресса желудочной хирургии, как клинического направления, являлось широкое использование данных физиологии и опыта экспериментальной физиологической хирургии. При выполнении этого условия, уровень российской хирургии соответствовал лучшим мировым стандартам. Когда хирурги-клиницисты в меньшей степени учитывали данные фундаментальной науки в своей работе, прогресс отечественной хирургии замедлялся, что и приводило к отставанию отечественной хирургии в середине XX в.

XIII. Появление критерия «качество жизни пациента», как определяющего оценку лечения, диктует рост внимания к фундаментальным, теоретическим знаниям о функциях желудочно-кишечного тракта. Более чем столетняя история желудочной хирургии на принципиально новом технологическом витке возвращается в точку понимания ключевой роли представлений о структуре и функции. Новое значение приобретает тезис И.П.Павлова о «физиологической хирургии» желудочно-кишечного тракта, наконец, осуществимый с учетом современного роста технологий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предметом настоящего исследования является история желудочной хирургии в России, как самостоятельной научной и клинической дисциплины, особенности ее становления, выделения в самостоятельный раздел клинической хирургии, этапы и особенности ее развития, а также приоритетный вклад конкретных ученых и клиницистов в ее прогресс.

При периодизации истории желудочной хирургии мы руководствуемся тремя основными критериями. Первый из них - метод выбора оперативного вмешательства, принятый хирургами при основных заболеваниях желудка на конкретном временном этапе. Второй критерий - цель, которую преследуют хирурги при производстве оперативного вмешательства, или, другими словами, «сверхзадача», достижимая на данном этапе развития хирургии и определяющая их мотивацию. Третий критерий - научные представления о функциях желудочно-кишечного тракта и теории этиологии и патогенеза язвы и рака желудка, господствовавшие в разное время.

Мы выделяем пять этапов развития желудочной хирургии в России.

Первый этап - время зарождения желудочной хирургии. Началом ее развития послужило создание В.А.Басовым в 1842 г. метода гастростомии.

Развитие желудочной хирургии на данном этапе носило преимущественно исследовательский, можно сказать «эксплоративный» характер. Речь шла о весьма ограниченной мотивации принятия медицинской общественностью самой возможности оперировать на желудке и о необходимости предложить необходимые для этого оперативные способы.

Экспериментальное открытие В.А.Басова впервые в мире применил в клинической практике С.Седилло в 1849 г. во Франции. Первую гастростомию в России произвел В.Ф.Снегирев в 1877 г.

Однако, вскоре выявились ограниченные возможности этой операции. Неслучайно, в течение последующих сорока лет оперативная активность исчислялась единицами вмешательств. Так, например, по данным Л.Фидлера, в России в период с 1877 по 1882 г. было выполнено 15 гастростомий. К 1885 г. весь мировой опыт применения гастростомии насчитывал всего 169 операций и характеризовался огромной летальностью, колебавшейся между 27% и 75%.

Равным образом, гастростомия не полностью оправдала надежд в качестве метода экспериментального изучения функций желудка ввиду того обстоятельства, что фистула, сама по себе, не давала возможности, во-первых, получать чистый желудочный сок, и, во вторых, получать его в достаточном количестве и в нужное время.

Лишь с течением времени были внесены необходимые изменения в технику операции гастростомии (приоритет И.Ф.Сабанеева, 1893 г.), нивелировавшие недостатки губовидного свища путем создания гастростомы на дренажной трубке с конструкцией запирательного механизма из мышц брюшной стенки. Эти (и другие) модификации оживили интерес к методам желудочной хирургии.

Вторым этапом в развитии желудочной хирургии мы считаем период 80-х - 90-х годов XIX века, который может быть охарактеризован, как период становления желудочной хирургии, как самостоятельной клинической дисциплины. В это время в мировой хирургии происходит открытие основных принципов оперативной хирургии желудка, связанное, прежде всего, с работами Пеана (1879), Бильрота (1881) и его ассистентов Ридигера (1881) и Бельфлера (1881), а также Рихтера (1881) и Кохера (1883). Российская хирургия не была в стороне от данного процесса и постепенно в России были внедрены все передовые методы оперативной хирургии желудка. Первая неудачная резекция желудка была проведена в 1881 г. М.К.Китаевским. Первая успешная операция резекции желудка в России по способу Бильрот 1 была осуществлена С.Н.Колачевским 10 апреля 1888 г. Эту дату можно считать днем рождения российской клинической хирургии желудка. Вскоре А.Д.Кни выполнил первую в России успешную пилоропластику (20 мая 1890 г.), а, последовательно, К.Ф.Клейн и

Б.С.Козловский (1896) - гастроэнтеростомию. Первая неудачная пилоропластика в России была сделана Н.Д.Монастырским в 1882 г.

Предметом клинического интереса хирургов были осложнения рака и язвенной болезни желудка, в основном, пилоростеноз. Таким образом, к концу XIX в. отечественные хирурги овладели всем арсеналом оперативных вмешательств на желудке. Мысль о возможности оперировать на желудке становится общепринятой, однако, операции еще выполняются редко, по жизненным показаниям, на высоте осложнений, ставя целью спасение жизни пациента в безнадежной ситуации. Хирурги еще не видят принципиальной разницы между различными нозологическими формами.

Цель хирургов в это время - открытие с помощью новых оперативных методов новой области клинической хирургии, ранее недоступной.

Теоретической базой развития желудочной хирургии того времени были научные знания о структуре системы пищеварения, морфологии отдельных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и аналитические данные о функциях отдельных органов пищеварительной системы.

Третий этап - конец XIX - 20-е годы XX века - характеризуется широким внедрением методов желудочной хирургии в клиническую практику. Широкое внедрение в клиническую практику методов асептики и антисептики снимает остроту проблемы инфекции, столь затруднявшую ранее работу хирургов. Использование методов обезболивания, также активно применяемых в хирургической практике к описываемому моменту, облегчило реализацию оптимальных оперативных решений.

Начиная с I Съезда российских хирургов (1900 г.) хирургия желудка -важнейшая тема научной дискуссии. Прогресс отечественной желудочной хирургии того времени связан с именами С.П.Федорова, В.И.Разумовского, Б.С.Козловского, В.И.Добротворского, К.М.Сапежко, Г.Ф.Цейдлера, А.А.Боброва, С.И.Спасокукоцкого.

В течение 10 лет хирурги проходят дорогу от ограниченного опыта внедрения оперативных вмешательств - 10-15 операций на желудке до статистики в 100 и более вмешательств. Активная хирургическая тактика при заболеваниях желудка становится нормой. Дифференцируется и клинический подход. Начинает четко разделяться хирургия рака и хирургия язвенной болезни. Причем, в случае с раком желудка, происходит осознание паллиативности хирургических вмешательств. Параллельно с накоплением данных фундаментальной науки о раке, уточняется и вопрос о тактике хирурга при этом заболевании.

Вопросы хирургии язвенной болезни, напротив, развиваются весьма бурно. В скором времени цель клинической хирургии язвенной болезни начинает четко формулироваться, как спасение жизни пациента. Данные о природе язвенной болезни, патофизиология расстройств желудочно-кишечного тракта при этом заболевании и его осложнениях, позволяют развернуть широкую дискуссию о методе выбора лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Уже в 10-е годы четко оформляются два принципиально отличающихся друг от друга подхода к выбору операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: резекция желудка (Н.Н.Петров, Э.Р.Гессе, С.И.Спасокукоцкий, В.П.Вознесенский и др.) и гастроэнтеростомия (В.В.Успенский, Я.О.Гальперн, И.И.Греков, В.А.Оппель и др.).

На первых съездах хирургов большинство специалистов склоняется в пользу гастроэнтеростомии, поэтому, мы можем констатировать, что в это время методом выбора операции по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является гастроэнтеростомия.

Однако, по мере накопления данных о ближайших и отдаленных отрицательных последствиях гастроэнтеростомии и анализе таковых с позиций достижений современной физиологии, хирургическое сообщество оказывает все большее предпочтение резекции желудка. Окончательной победой сторонников резекции становится XXIV Съезд хирургов, высказавшийся за резекцию желудка, как патогенетически оправданный метод.

В это же время происходит формирование принципов хирургии рака желудка. XIII съезд российских хирургов (1913 г.) становится важнейшим этапом в осмыслении проблемы хирургического лечения рака желудка. Во-первых, определяется перспективность оперативного вмешательства на ранних стадиях заболевания, осознается предопределяемость лечебной тактики патогенезом заболевания. Во-вторых, постулируется важность развития ранней диагностики рака желудка. В-третьих, дается оценка накопленному клиническому опыту и, сквозь его призму, основным методам оперативной хирургии желудка при раке. Все методы желудочной хирургии используются по соответствующим показаниям. Происходит отчетливое осознание возможностей паллиативной хирургии (гастроэнтеростомия) в целях восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта на поздних стадиях заболевания и шансы радикальной хирургии (резекция или гастроэктомия) на ранних стадиях с возможностью излечивания пациента. По мере накопления данных о природе рака, вырабатывается идея комплексного лечения этого заболевания, и онкология выделяется в самостоятельный раздел клинической медицины. Далее эти вопросы в диссертации не рассматриваются.

Четвертый этап развития желудочной хирургии в России - это время широкого распространения патогенетических принципов в желудочной хирургии. Резекция желудка сознательно применялась как способ подавления второй, химической (по И.П.Павлову) фазы желудочной секреции. По мере развития методов исследования функций желудка (зондирование, инсулиновая и гистаминовая пробы и пр.) резекция желудка обретала все более широкое распространение и приобретала все больше сторонников.

Вместе с тем, широкое внедрение резекции желудка выявило ряд принципиальных недостатков, присущих данному методу. Уже в 40-е-50-е годы вопросами профилактики и лечения осложнений резекции желудка, т.н. «постгастрорезекционного синдрома» уделялось много внимания.

Надо подчеркнуть, что в 30-е - 40-е годы отечественная хирургия развивалась в русле лучших достижений хирургии мировой. Внедрение резекции желудка было сознательным выбором патогенетически-оправданного оперативного метода, основанным на осмыслении данных физиологии и критическом анализе опыта применения гастроэнтеростомии.

Тем печальнее выглядит другая тенденция, обозначившаяся в конце 40-х - начале 50-х годов. Речь идет о резко негативном восприятии в СССР операции ваготомии и методов органосохраняющей хирургии. Внимание к ним было обусловлено осознанием недостатков резекции желудка. Оно было тем более оправдано, что честь создания этой операции принадлежала И.П. Павлову. Однако достижения русской школы физиологов были востребованы за рубежом, а в СССР их осудили с присущей тому времени резкостью. В результате, внедрение методов органосохраняющей хирургии произошло со значительным опозданием.

Вместе с тем, цель, преследуемую хирургами на четвертом этапе характеризует четкая установка на активную хирургическую тактику, оптимизацию методов лечения, борьбу с осложнениями и за социальную реабилитацию.

Пятый этап начался переломом в отношении к операции ваготомии в 60-е годы. Широкое внедрение методов органосохраняющей хирургии связано, прежде всего, с именами М.И. Кузина, B.C. Маята, Ю.М. Панцырева и др. Важнейшим поворотным пунктом к внедрению органосохраняющих методов оперирования стала Объединенная конференция гастроэнтерологов в г. Целинограде в 1971 г.,

Развитие таких методов исследования функций пищеварительной системы как эндоскопия, рН-метрия, электрофизиологические методы и т.д., выявивших определенные недостатки ваготомии, в сочетании с высокими требованиями к хирургии конца XX века, обеспечили достижение высокого качества жизни пациента после операции, как главную цель оперативного вмешательства.

В условиях, когда в арсенале современного хирурга имеется все богатство выбора методов резекции желудка, ваготомии и органосохраняющих операций в самых различных комбинациях, стало возможным радикальное излечивание больного язвенной болезнью. Возможным стал индивидуализированный подход в выборе операции, главной целью оперативного вмешательства стало высокое качество жизни пациента после операции.

Русская фундаментальная наука внесла огромный вклад в теоретическое обоснование важнейших направлений в развитии желудочной хирургии. Это были, прежде всего, открытия В.А.Басова, А.И.Щербакова, В.Ф.Дагаева и И.П.Павлова.

С созданием и клиническим применением изобретенной В.А.Басовым желудочной фистулы связаны возникновение желудочной хирургии и первый этап в ее развитии.

Существенный и оригинальный вклад в изучение этиопатогенеза язвенной болезни внес отечественный ученый д-р А.И.Щербаков, мировой приоритет которого не может вызывать сомнений.

Как видно из предшествующего изложения, первые исследования этиологии, патогенеза и клинических проявлений язвенной болезни относится к 30-50-м годам XIX в. (Cruveilhier, Rokitansky, Vierchov и др.) Важнейшую роль в экспериментальном исследовании этиопатогенеза язвенной болезни сыграли работы Conheim' а, создавшего модель прогрессирующего и затяжного течения круглой язвы желудка. Свои исследования А.И.Щербаков провел под руководством профессора А.Б.Фохта и обобщил в диссертации под названием «Об условиях развития круглой язвы (Ulcus ventriculi rotondum)", которую защитил в 1891 г. В этой работе А.И.Щербаков впервые исследовал вопрос о комплексном характере язвенной болезни, как патологической функции организма. В процессе оригинального эксперимента он исследовал процесс превращения первичных изъязвлений слизистой желудка в настоящую язву. Оказалось, что ведущую роль в этом процессе играет повышенная кислотность желудочного сока при пониженной сопротивляемости желудочной стенки. «. Возникновение язвы в огромном большинстве случаев, - писал он, - связано с нарушением кровоснабжения на известном определенном участке желудочной стенки. Нарушение желудочной стенки еще не есть язва, оно заживает . гладким рубцом в очень короткое время. Для того, чтобы такое нарушение целиком превратилось в ulcus ventriculi, необходимо влияние известных факторов, коими на основании имеющихся клинических данных и некоторых опытов, нужно признать усиление кислотности желудочного сока и ослабление противодействия ткани» [473, с. 317].

Такое представление о патогенезе язвенной болезни вполне современно и подобные формулировки встречаются в трудах многих современных хирургов, в том числе и С.С.Юдина. Взаимодействие первичного дефекта с содержимым желудка повышенной кислотности А.И.Щербаков рассматривал как causa próxima - ближайшую причину язвы. Но за causa próxima, считал он, находится более глубокая причина, вследствие которой возникают как повышенная кислотность желудочного сока, так и падение сопротивляемости ткани стенки желудка.

Именно эта глубинная, причина, и должна была, по мнению А.И.Щербакова, раскрыть нам подлинную картину патогенеза язвенной болезни. Им был проведен ряд опытов в поисках этой причины.

В целом, патогенез язвы А.И.Щербаков представляет следующим образом: гиперацидное желудочное содержимое агрессивно воздействует на слизистую желудка, у которой ослаблены защитные механизмы в результате комплекса местных (нарушение кровоснабжения) и общих (возбуждающее влияние ЦНС) факторов. Язвенный дефект, образующийся вследствие нарушения трофики желудочной стенки, хронически прогрессирует под влиянием повышенной кислотности желудочного сока, вследствие чего и возникает хроническое изъязвление, проявляющееся рядом клинических симптомов — собственно язвенная болезнь. В частности, А.И.Щербаков пишет: «Среди форм увеличенной периодической секреции следует строго отличать случаи, в коих функциональное расстройство проявляется только при известном раздражении желудка (обычными или необычными ирритаментами) от случаев повышенного сокоотделения без всякого внешнего повода (под влиянием внутренних ирритаментов, действующих при заболеваниях нервной системы на центральные части нервного аппарата, имеющего связь с секреторными органами желудка — курсив мой Д.Б.).

На наш взгляд, существуют все основания утверждать, на основе вышеизложенного, что русским ученым, первым в мире, была сформулирована комплексная теория этиологии и патогенеза язвенной болезни. Очевидно, что она вполне соответствует современным взглядам на данную проблему.

С сожалением приходится констатировать, что исследования А.И.Щербакова не оказали такого прямого влияния на развитие желудочной хирургии, как открытия В.А.Басова и И.П.Павлова. Однако, как показала история желудочной хирургии, и изучения патогенеза язвенной болезни основные положения теории этиопатогенеза А.И.Щербакова оказались правильными. Местные повреждения и пониженная сопротивляемость стенки желудка плюс, повышенная кислотность желудочного сока - causa próxima - к 10-20-м годам XX века были приняты в качестве объяснения язвенной болезни большинством хирургов. Следующий вопрос, вставший перед хирургами, был вопрос о методах хирургической коррекции выделения желудочного сока и его кислотности.

Поиски хирургов в борьбе с повышенной кислотностью лежали в плоскости влияния на механизмы, регулирующие первую и вторую фазы выделения желудочного сока. На этом пути, в качестве патогенетическ обоснованных методов хирургического лечения язвенной болезни возникли и стали методом выбора резекция желудка и ваготомия с органосохраняющими операциями.

К приоритетным научным исследованиям отечественных ученых в области желудочной хирургии мы относим и опыты ученика И.П.Павлова -В.Ф.Дагаева, которые он выполнил в 1910-1911 гг. Он исследовал изменения функций одельных частей пищеварительной системы и химические изменения пищи при резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-П , а также при его полном удалении. Эти работы стали первым в мире экспериментальным исследованием нарушений пищеварения после резекции желудка, позднее получивших название постгастрорезекционных синдромов.

Мы достаточно подробно рассмотрели научный вклад И.П.Павлова в физиологию пищеварения. В заключении можно выделить основные моменты влияния научных открытий И.П.Павлова на развитие желудочной хирургии. Это, прежде всего, создание И.П.Павловым модели физиологической хирургии, в соответствии с которой сверхзадачей хирурга является восстановление функций органа, по возможности до физиологической нормы. Далее - это учение о двух фазах желудочного пищеварения - первой, нервно-психической и второй - химической и о механизмах их регуляции. Первая фаза, как показали опыты И.П.Павлова, регулируется влиянием блуждающего нерва, вторая - гормонами, выделяемыми антральной частью слизистой желудка (идей Эткинса) и веществами, возникающими в процессе расщепления пищи под влиянием желудочного сока, выделяемого во время первой фазы (работы школы И.П.Павлова). Третьим открытием И.П.Павлова, имеющим важнейшее значение для развития желудочной хирургии XX века было создание операции ваготомии.

Развитие желудочной хирургии , начиная с 20-х годов XX века связано, прежде всего, с поиском способов воздействия на механизмы регуляции той и другой фазы желудочного сокоотделения.

Востребованность результатов фундаментальных исследований определяется конкретными задачами и потребностями клинической практики на определенном этапе его развития.

Первые попытки лечения язвенной болезни при помощи ваготомии были сделаны в 20-х годах XX века. Но они имели ограниченный характер по ряду причин. Во-первых, очень велика была популярность гастроэнтеростомии, широкие слои хирургической общественности не волновали идеи патогенетического подхода к лечению язвы, и, во-вторых, методики самой ваготомии еще не были отработаны - так, например, ваготомия не применялась в сочетании с органосохраняющими операциями.

В середине XX века выбор патогенетически обоснованного метода лечения язвенной болезни пал на резекцию желудка. Сторонники резекции ясно понимали, что, удаляя антральную часть и части желудка, продуцирующие желудочный сок, они воздействуют на механизм развития язвенного процесса.

Судьбу дискуссии между сторонниками гастроэнтеростомии и резекции решили не только клинические результаты, но, в основном, и оценка резекции, как патогенетического метода лечения на основе складывающихся к тому времени представлений об этиологии и патогенезе язвенной болезни. Многие из ведущих хирургов-гастроэнтерологов склонялись к тому, что определение метода выбора должно определяться теоретическими представлениями о сущности язвы, ее этиологии и патогенезе (С.П.Федоров, П.А.Герцен, С.С.Юдин и др.). К 20-м годам XX века среди хирургов укоренилось достаточно четкое представление о роли гиперсекреции желудочного сока и повышенной его кислотности в патогенезе язвенной болезни. Стали переоткрывать . основные положения теории А.И.Щербакова (впрочем, без ссылок на его работы).

Резекция желудка была существенным шагом вперед в процессе хирургического лечения язвенной болезни и она не зря стала методом выбора в 30-50-е годы XX века.

Становление резекции желудка методом выбора лечения язвенной болезни заключало в себе и определенное противоречие. В 30-40-е годы отчетливо сказался положительный эффект от перехода к патогенетически обусловленному методу лечения. Однако, односторонняя и некритическая приверженность большинства хирургов к резекции сыграла отрицательную роль по отношению к оценке и внедрению в клиническую практику в СССР ваготомии с органосохраняющими операциями.

При более подробном знакомстве с работами сторонников резекционизма, в том числе и с трудами С.С.Юдина, создается впечатление одностороннего преувеличения ими роли антральной части желудка в целостной регуляции желудочного пищеварения. Налицо была и некоторая недооценка ими роли нервно-психического фактора в патогенезе заболевания. В этом, по всей вероятности, и кроется одна из причин ярко проявившегося в конце 40-х - начале 50-х годов негативного отношения к ваготомии. Очевидно было неверное понимание единого физиологического механизма регуляции целостной деятельности желудка, многие хирурги недооценивали лечебного значения ваготомии.

Еще раз подчеркнем, что причина запоздалого (на 15-20 лет по сравнению с мировой практикой) внедрения методов органосохраняющей хирургии в СССР состояла не только в чрезмерной консервативности оперативного мышления хирургов, но и в неправильной оценке принципов регуляции желудочного пищеварения, открытых И.П.Павловым.

Случилось так, что внедрение ваготомии в сочетании с органосохраняющими операциями на родине ее изобретателя И.П.Павлова пережило нелегкое время, и ваготомия стала методом выбора хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки намного позже, чем в других странах - лишь с конца 60-х гг. XX века.

Первая поддиафрагмальная стволовая ваготомия в сочетании с гастроэнтерологией в СССР, была проведена в 1924 г. Н.Г.Подкаминским в клинике Тринклера в Харькове.

После первых сообщений Л.Драгстедта в 1947 г. в СССР были выполнены впервые операции ваготомии - в Ленинграде (Ю.Ю.Джанелидзе, А.Н.Филатов, Н.Н.Самарин и др.), в Москве (Л.И.Филиппова в клинике П.Н.Сельцовского), в Ташкенте, Алма-Ате и Вильнюсе.

Однако, первый опыт применения ваготомии получил отрицательную оценку со стороны советских хирургов. Основными причинами такой оценки стали: 1) недоучет или неправильная интерпретация данных, полученных в результате фундаментальных научных исследований, 2) несоблюдение принципов физиологического эксперимента в клинической практике и 3) неверная оценка опыта зарубежных хирургов, в том числе и с точки зрения данных физиологии.

Часть советских хирургов полностью отказалась от ваготомии как метода хирургического лечения, резко осудив эту операцию (Ю.Ю.Джанелидзе, Н.Н.Самарин, Е.В.Смирнов). Другая часть приняла ее лишь как вспомогательную операцию (С.С.Юдин, А.Н.Филатов, М.И.Брякин, А.Н.Бакулев и др.) Во второй половине 40-х-50-х годов наметилась тенденция отрыва советской «социалистической» науки от «буржуазной» западной. Ненаучной была объявлена даже целлюлярная теория патологии Вирхова. Многие вопросы как желудочной хирургии, так и самой физиологии рассматривались в духе толкования учения И.П.Павлова тогдашними авторитетами - «верными павловцами». Это не могло не сказаться на правильной оценке подлинного смысла учения И.П.Павлова о целостном процессе регуляции желудочного пищеварения, на оценке зарубежного опыта применения операции ваготомии.

Во второй половине 60-х - первой половине 70-х годов советская желудочная хирургия преодолела трудности предыдущего этапа своего развития и освоила весь арсенал хирургических методов лечения язвенной болезни. Ваготомия вместе с органосохраняющими операциями стала методом выбора при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прогресс российской желудочной хирургии, начиная с 70-х годов определил, с нашей точки зрения, сочетание технического прогресса, привнесшего в клиническую практику новые методы диагностики и лечения, и нового, более высокого уровня осмысления данных теоретических наук. Мы выделяем три основных направления инновационного развития желудочной хирургии в 70-е-90-е гг. XX в.: 1) широкое внедрение методов органосохраняющей хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) бурное развитие методов малоинвазивной хирургии желудка; 3) серьезнейший прорыв в лечении рака желудка, связанный с развитием методов эндоскопической диагностики и хирургии.

К началу 80-х годов в российской хирургической гастроэнтерологии утвердился принцип индивидуального выбора оперативного вмешательства. Все методы желудочной хирургии (резекция желудка, ваготомия и др.) сегодня занимают свое место в арсенале хирурга, применяясь по строгим показаниям.

Внерение методов малоинвазивной хирургии в лечении язвенной болезни стало возможно благодаря применению ваготомии с органосохраняющими операциями. Говоря об истории малоинвазивных методов хирургического лечения язвенной болезни, следует отметить, что первой мишенью хирургов стали осложнения язвенной болезни. В хирургической клинике появился метод, позволявший в ряде случаев избежать экстренной операции на высоте кровотечения, что улучшило результаты ургентной хирургии язвенной болезни. К настоящему времени разработаны лапароскопические дренирующие и антирефлюксные операции.

С внедрением методов фиброэндоскопии произошел подлинный переворот в ранней диагностике рака желудка, открывший широкие возможности выявления рака на ранних его стадиях. Это, в свою очередь, дало возможность применения активной хирургической тактики, существенно улучшившей результаты лечения данного заболевания. Схема «ранняя диагностика -» ранняя выявляемость -» радикальная операция резекция или гастроэктомия) в сочетании с лимфаденэктомией» стала широко применяться в клинической практике и придала новый импульс развитию хирургии рака желудка, как одного из основных направлений желудочной хирургии.

Подводя общий итог, следует отметить, что актуальность и научную новизну нашего исследования определил анализ следующих узловых вопросов становления и развития желудочной хирургии:

1. Определение основных путей развития желудочной хирургии в России и основных этапов ее истории;

2. Раскрытие вклада выдающихся отечественных ученых (И.П.Павлов, В.А.Басов, А.И.Щербаков, В.Ф.Дагаев и др.) в научно-теоретический фундамент желудочной хирургии.

3. Исследование сложных и противоречивых тенденций синтеза и интеграции теоретических принципов физиологии пищеварения и других фундаментальных наук, теории этиологии и патогенеза язвенной болезни с клинической практикой в мировой и российской желудочной хирургии в течение последних 150 лет.

Список литературы диссертационного исследования Балалыкин, Дмитрий Алексеевич, 2005 год

1. Абрикосов А.И. Круглая язва желудка и рак. // Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1935, с.45-50.

2. Авдюничев В.И. Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода и кардии. Томск, 1970.

3. Агеенко И.Д. Модификация резекции желудка. // Хирургия. 1953, №10, с.59-65.

4. Адриан Т.Е., Блюм С.Р., Полак Дм.М. Регуляторные пептиды верхнего отдела пищеварительного тракта. // Гастроэнтерология, т. 1, М., 1985, с.75-1 И.

5. Алексеев В.Ф., Королев В.В. Функциональные и морфологические изменения печени и желчного пузыря при пострезекционных синдромах. // Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1968, с.85.

6. Алексинский И.П. Об операции при раке желудка. // XIII съезд российских хирургов, М., 1913, 56 с.

7. Альбицкий В.Б. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка. // Вестник хирургии. 1964, № 5, с.40-43.

8. Ананьев В.Г., Гаджиев A.C., Спивак В.П., Товстолыткин Г.Е. Некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения пептических язв. // Хирургия. 1971, №9 ,с. 16-21.

9. Андреев A.JL, Дмитриев Н.В. Первый опыт лапароскопических вмешательств в лечении дуоденальной язвы. // Лапароскопическая хирургия. Материалы международного симпозиума. М., 1994, с.83-85.

10. Андросов П.И. Хирургическое лечение язвенной болезни в условиях районной больницы. // Хирургия. 1945, с.72-76.

11. Андросов П.И. О лечении пострезекционного синдрома. // Совет.медиц. 1970, № 2, с.71

12. Антелава Н.В., ГуревичГ.М., Ковалев М.М. К истории развития хирургии в России и СССР (по материалам российских и всесоюзных съездов хирургов). Тбилиси, 1967.

13. Арапов Д.А. Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки.15