Качество и стойкость ремиссии при применении антидепресантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат медицинских наук Вазагаева, Тамара Иродионовна

• Вазагаева, Тамара Иродионовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Вазагаева, Тамара Иродионовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика результатов 8-недельной терапии и стойкости ремиссии у больных с депрессивными расстройствами при применении антидепрессантов и клинической трансперсональной психотерапии.

ГЛАВА 4. Роль фоновых предикторов и предикторов процесса в становлении ремиссии у больных депрессивными расстройствами при фармакотерапии антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Качество и стойкость ремиссии при применении антидепресантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами»

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В последние годы в литературе отмечается повышенный интерес к изучению проблемы ремиссии при депрессивных расстройствах. Принятие согласительной комиссией в 1988 году стандартных критериев оценки состояния ремиссии (Frank Е. et al., 1991) обозначило значительный позитивный сдвиг в исследовании этой проблемы, однако все большее число современных авторов признают принятые критерии недостаточными или неудовлетворительными (Bakish D., 2001; Lecrubier Y., 2002; Guelfi J.D., 2009). В ряде исследований было показано, что пациенты, достигшие состояния симптоматической ремиссии, представляют собой разнородную выборку, отличающуюся различной степенью выраженности остаточной симптоматики, социального функционирования и качества жизни, риском возникновения рецидивов и хронического течения заболевания (Захарова К.В., 2008; Zimmerman М. et al., 2007; Belaise С, Fava G., 2008).

Проблема стандартизации критериев эффективности терапии в таких терминах как респонс и ремиссия особенно актуальна при проведении сравнительных исследований фармакотерапии и психотерапии больных с депрессивными расстройствами. Несмотря на более чем 30-летнее обсуждение преимуществ и недостатков этих методов лечения, до сих пор не сложилось единого мнения по этому вопросу. В одних исследованиях не обнаружено различий в эффективности (частоте респонса или ремиссии) фармакотерапии и психотерапии (Rush A.J., Beck А.Т. et al., 1977; Casacalenda N. et al., 2002; DeRubeis R.J., Hollon S.D. et al., 2005), в других -выявлялось превосходство одного из методов: фармакотерапии (Elkin I., Shea М.Т., Watkins J.T. et al., 1989; Klein D.F., 2000) или психотерапии (Dobson K.S., 1989; Wexler B.E., Cicchetti D.V., 1992; Mynors-Wallis L.M., Gath D.H. al., 1995). При этом зависимость эффективности лечения от качественных характеристик формирующихся ремиссий в процессе фармако-и психотерапии практически не изучались. Неоднозначны так же результаты 3 исследований, посвященных стойкости ремиссий при фармако- и психотерапии, в большинстве из которых, однако, сообщается о более высокой противорецидивной эффективности психотерапии (Fava G.A., Ruini С. et al., 2004; De Maat S., Dekker J. et al., 2008).

В отечественной литературе отсутствуют данные о сравнительной эффективности и частоте достижения ремиссий при фармако- и психотерапии; проблема ремиссии при депрессивных расстройствах изучалась только при применении лекарственных методов (Краснов В.Н. с соавт., 1985; Мосолов С.Н., 1995; Смулевич А.Б., 2000; Александровский Ю.А., 2000; Аведисова А.С., 2004).

Большинство авторов подвергают справедливым сомнениям валидность результатов многих сравнительных исследований в связи с отсутствием единых методологических подходов к их проведению, различиями в диагностических критериях, дизайне исследования, критериях и методах оценки эффективности, несопоставимостью методов статистического анализа (Hollon S.D., 1999; Klein D.F., 2000; Casacalenda N. et al., 2002).

Таким образом, изучение особенностей формирования ремиссий, их клинических показателей и стойкости при фармако- и психотерапии с позиции единого стандартизированного методологического подхода к проведению исследования является своевременной и актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данной работы являлось сравнительное исследование качества и стойкости ремиссии у больных с депрессивными расстройствами при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить частоту и время формирования ремиссий при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами.

2. Выявить взаимоотношение между клиническими показателями ремиссии и социальным функционированием больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.

3. Определить и сравнить эффективность поддерживающей фармако- и психотерапии в становлении стойкой ремиссии и в предотвращении рецидивов у больных с депрессивными расстройствами.

4. Изучить роль социо-демографических и клинико-психологических факторов (фоновых предикторов) в становлении ремиссии у больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.

5. Определить роль скорости наступления первичного и полного респонса (предикторы процесса) в становлении ремиссии у больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые на основе единых методических подходов к оценке эффективности фармако- и психотерапии в критериях ремиссии, дизайну исследования, методам статистической обработки материала проведен сравнительный анализ результативности данных методов лечения у больных с депрессивными расстройствами. Выделены клинические типы симптоматической ремиссии, определена частота их формирования при фармакотерапии и психотерапии. Впервые дифференцированно изучены фоновые предикторы (социо-демографические и клинические) и предикторы процесса (скорость первичного и полного респонса), а также определена их значимость в достижении ремиссии при проведении фармакотерапии и психотерапии. Установлены факторы, определяющие стойкость сформировавшейся ремиссии при фармакотерапии и психотерапии, к которым относятся: наличие/отсутствие поддерживающей терапии, уровень остаточной симптоматики и социального функционирования, первичность/повторность депрессивного расстройства. Выявлена неоднородность клинических и психометрических характеристик пациентов, достигших ремиссии в результате фармакотерапии и психотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявленные предикторы и закономерности формирования ремиссий при фармакотерапии антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапии повышают возможности дифференцированной прогностической оценки эффективности двух терапевтических подходов. Полученные данные о типологии ремиссии, уровне социального функционирования у пациентов с депрессивными расстройствами позволяют прогнозировать риск возникновения у них обострений/рецидивов и обосновывают необходимость проведения поддерживающей терапии.

Результаты исследования являются информативными для разработки индивидуализированного подхода к выбору метода терапии пациентов с депрессиями с целью достижения качественных и стойких ремиссий.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Вазагаева, Тамара Иродионовна

выводы

1. Частота достижения ремиссий у пациентов с депрессивными расстройствами в процессе применения антидепрессантов и клинической трансперсональной психотерапии примерно одинакова (37,6% при фармакотерапии и 35,7% при психотерапии), тогда как неблагоприятные результаты терапии (нон-респонс) чаще формируются при применении психотерапии (27%), чем фармакотерапии (12,1%). Скорость формирования ремиссий выше при фармакотерапии (четвертая неделя), чем при психотерапии (пятая неделя).

2. Выделены 5 клинических вариантов ремиссии, формирующихся в результате фармако- и психотерапии — бессимптомная, тревожная, инсомническая, астеническая и гипотимная. При фармакотерапии чаще наблюдается бессимптомная, астеническая и гипотимная ремиссии, при психотерапии — тревожная и инсомническая. Спектр и выраженность остаточной симптоматики в структуре ремиссии в значительной мере определяется степенью преобладания этой симптоматики до начала терапии.

Функциональная ремиссия чаще наблюдается при психотерапии (55,6%), чем при фармакотерапии (44,6%). Бессимптомная ремиссия значительно чаще сопровождается функциональной ремиссией (при фармакотерапии - 86,7%, при психотерапии — 90%), чем симптоматические варианты (45,7% при психотерапии и 29,3% - при фармакотерапии), из которых наиболее неблагоприятна в этом отношении гипотимная ремиссия.

3. Стойкость ремиссии, определяемая частотой обострений в течение годового проспективного наблюдения, при психотерапии выше, чем при фармакотерапии, и зависит от одинаковых факторов: первичности/повторности депрессивного расстройства, клинического варианта ремиссии, наличия/отсутствия функциональной ремиссии и поддерживающей терапии. Как при фармакотерапии, так и при психотерапии обострения наступают реже при проведении поддерживающей терапии, первичном депрессивном эпизоде, полной (бессимптомной) ремиссии, наличии функциональной ремиссии. Наибольшее число обострений связано с такими факторами как отсутствие функциональной ремиссии и рекуррентное течение заболевания.

4. К фоновым предикторам, способствующим формированию ремиссии при фармако- и психотерапии относятся:

4.1. Социо-демографические факторы: при фармакотерапии — мужской пол, возраст старше 50 лет, отсутствие трудовой занятости, среднее/среднее специальное образование; при психотерапии — женский пол, возраст до 30 лет, наличие трудовой занятости, высшее/незаконченное высшее образование;

4.2. Клинические факторы: при фармакотерапии - первичный эпизод депрессии тяжелой степени с истерической и тоскливой структурой и аутохтонным началом, истерические и ананкастные акцентуации личности; при психотерапии — рекуррентная легкая и средней степени тяжести депрессия астенической и ипохондрической структуры, наличие хронического психотравмирующего фактора, шизоидная акцентуация личности.

5. К предикторам процесса, способствующим формированию ремиссии при применении фармако- и психотерапии относятся скорость наступления первичного и полного респонса. Позитивными предикторами ремиссии являются раннее наступление первичного и полного респонса — при психотерапии быстрее (первая-вторая неделя), чем при фармакотерапии (вторая-третья неделя). Время наступления первичного/полного респонса определяет скорость формирования ремиссии в большей степени при фармакотерапии, чем при психотерапии, при которой время становления ремиссии «отсрочено» по отношению к респонсу.

6. Выявлена однородность признаков, составляющих терапевтически наиболее благоприятные (отсутствие/минимальная выраженность остаточной симптоматики, восстановление социального функционирования, низкий уровень рецидивов) и наиболее неблагоприятные группы (высокий уровень остаточной симптоматики, снижение социального функционирования, частые рецидивы) пациентов с депрессивными расстройствами. Остальные больные с «промежуточными» результатами терапии характеризует значительная неоднородность психометрических и клинических показателей с отсутствием устойчивых корреляций между ними.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Смена воззрений на оценку эффективности терапии депрессивных расстройств, произошедшая в течение последних двух десятилетий в связи с принятием критериев ремиссии 1998 г. (Frank Е, Prien RF, Jarrett RB, Keller MB, Kupfer DJ, Lavori PW, Rush AJ, Weissman MM), направило усилия исследователей на углубленное изучение этого состояния, что повлекло за собой выявление новых вопросов в определении состояния ремиссии. Стала очевидной недостаточная изученность таких характеристик ремиссии, как остаточная симптоматика, уровень социальной адаптации, субъективное самочувствие, значительно различающихся у больных, которые формально отвечают критериям ремиссии, а также влияние этих характеристик на качество жизни и риск рецидивов (Guelfi J.D., 2009) .

В то время как в недавних работах, посвященных качеству и стойкости ремиссии при фармакотерапии антидепрессантами, была показана вариабельность клинических показателей ремиссии (Zimmerman М. et al., 2007; Belaise С, Fava G., 2008; Захарова K.B., 2008)., в сравнительных исследованиях таких ведущих методов терапии депрессивных расстройств, какими являются фармакотерапия и психотерапия, данный вопрос не рассматривался. Оценивались главным образом частота достижения ремиссии, процент рецидивов. Полученные данные при этом оказывались противоречивыми. Недостаточно изучены и другие важные проблемы, такие как факторы, влияющие на частоту формирования ремиссий при лекарственной терапии и психотерапии, быстрота начала терапевтического эффекта, длительность ремиссий, профилактическое значение при проведении поддерживающей терапии тем или иным методом.

Целью данной работы являлось сравнительное исследование качества и стойкости ремиссии у больных с депрессивными расстройствами при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии.

Критериями включения больных в исследование являлись: 1) наличие критериев депрессивного эпизода легкой, средней и тяжелой степени или рекуррентного депрессивного расстройства легкой, средней и тяжелой степени (по МКБ 10); 2) возраст от 18 до 65 лет; 3) наличие информированного согласия больных на участие в исследовании. Критериями исключения больных из исследования являлись: 1) наличие тяжелой неврологической и соматической симптоматики; 2) шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; 3) синдромы врожденного или приобретенного слабоумия; 4) психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; 5) биполярное аффективное расстройство; 6) депрессивные расстройства психотического уровня.

В соответствии с критериями включения/исключения было отобрано 275 пациентов (35 мужчин и 240 женщин), которые и составили клинический материал настоящего исследования.

Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе — терапии актуального состояния — все включенные пациенты рандомизированно распределялись на две группы: 1) пациенты первой группы (149 человек) получали курсовую монотерапию антидепрессантами — венлафаксином и эсциталопрамом в терапевтических дозировках в течение 8 недель; 2) пациенты второй группы (126 человек) проходили курс клинической трансперсональной психотерапии в течение того же периода (2 сеанса в неделю).

Различия по распределению клинико-демографических показателей между группами пациентов, получавших лечение антидепрессантами, и группой пациентов, проходивших психотерапию, были незначительными, что позволило проводить сравнительную оценку эффективности этих методов лечения.

На втором этапе - проспективное наблюдение — пациенты, достигшие состояния ремиссии, рандомизированно распределялись на две подгруппы: получающие поддерживающую терапию в течение 1 года или не получающие поддерживающую терапию. В группе фармакотерапии поддерживающее лечение проводилось теми же, что и на первом этапе антидепрессантами в рекомендуемых дозах. В связи с невозможностью применения на этапе проспективного наблюдения КТП, пациентам проводились сеансы поддерживающей психотерапии, ориентированной на профилактику рецидивов на основе когнитивно-поведенческой модели.

На первом этапе оценку состояния каждого больного производили по схеме: исходный уровень, 7, 14, 21, 28, 35, 42, 49 и 56-й день терапии; на втором этапе - 1 раз в месяц. Помимо сбора анамнестических сведений, регулярной клинической оценки психического и соматического статуса на каждом визите проводили стандартизированную оценку состояния больных по следующим шкалам: шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17), шкала для самооценки депрессии Бэка, опросник по оценке нетрудоспособности Давида Шихана. Статистический анализ результатов проводилась с помощью компьютерной программы «SPSS 16.0» с использованием: U-теста по методу Манна-Уитни, теста Уилкоксона, теста хи-квадрат, корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона, иерархического кластерного анализа, однофакторного дисперсионного анализа.

В результате 8-недельного курсового лечения антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапией все пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от степени редукции суммарного балла по шкале HAM-D: 1) пациенты, достигшие состояния ремиссии (балл по HAM-D < 7). Процент пациентов в ремиссии составил при фармакотерапии 37,6%, а при психотерапии - 35,7%; 2) «респондеры» (редукция по шкале HAM-D > 50%, превышая 7 баллов). Процент респондеров оказался несколько выше при фармакотерапии (30,9%) по сравнению с психотерапией (23,8%); 3) «частичные респондеры» (редукция балла HAM-D > 25%, но < 50%). Группа «частичных респондеров» составила 19,5% при фармакотерапии и 13,5% - при психотерапии; 4) «нон-респондеры» (редукция < 25%). Процент больных, вошедших в группу «нонреспондеров», оказался значительно выше при психотерапии - 27% - в сравнении с 12,1% при фармакотерапии (р=0,002).

Первичный респонс (HAM-D>25%) при психотерапии почти у половины пациентов (48,4%) наступал раньше (на первой неделе терапии, р<0,001), чем при фармакотерапии (у 40% пациентов на второй неделе).

Скорость наступления полного респонса (HAM-D>50%), как и первичного, была выше при психотерапии, при которой он с одинаковой частотой наступал на второй и третьей неделях (33,3%), а в нескольких случаях — уже на первой неделе. При фармакотерапии полный респонс чаще наступал на третьей неделе (31,4%), реже — на второй (25,5%) и отсутствовал на первой неделе.

Скорость наступления ремиссии при фармакотерапии в целом оказалась выше, чем при психотерапии. При фармакотерапии она наиболее часто формировалась на четвертой неделе (35,7%), реже — на пятой (28,6%) и третьей (23,2%) неделях, и у незначительного числа больных - на шестой (5,4%), седьмой (3,6%) и восьмой (3,6%) неделях терапии. При применении психотерапии различия во времени достижения ремиссии были выражены в меньшей степени: у наибольшего числа больных ремиссия сформировалась на пятой неделе (28,8%), реже на четвертой (22%) и третьей (17,8%), шестой (12,5%) и седьмой (8,9%) неделях, а в единичных случаях - на второй (4,4%) и восьмой (2,2%) неделях.

Анализ темпа редукции среднего балла по шкале HAM-D показал, что на первой неделе психотерапии этот показатель был несколько выше, чем при фармакотерапии (р=0,06 между группами; р<0,001 в обеих группах по сравнению с фоном). Однако со второй недели и до конца исследования наблюдалась противоположная тенденция, наиболее заметно выраженная с третьей по пятую неделю (р<0,01). На восьмой неделе терапии степень редукции среднего балла составила 61% при применении фармакотерапии и 49% при применении психотерапии (р<0,05). Таким образом, к окончанию курса лечения наблюдалось преимущество фармакотерапии над психотерапией в степени снижения выраженности симптоматики, оцениваемой по шкале HAM-D.

Дальнейший сравнительный анализ пациентов, вошедших в группу ремиссии при фармакотерапии (56 человек) и психотерапии (45 человек) показал, что темп редукции общего балла по шкале HAM-D на первой неделе терапии был выше при применении психотерапии. Со второй недели он в большей степени нарастал в группе фармакотерапии (р<0,001 в обеих группах). Уже с третьей недели выявлялось превосходство фармакотерапии над психотерапией (р<0,05), увеличиваясь к четвертой неделе (р<0,001). С пятой по восьмую неделю терапии различия между группами постепенно сглаживались; на седьмой и восьмой неделях статистические различия уже не выявлялись. К концу лечения редукция среднего балла была одинаковой (при фармакотерапии - 87,8%, а при психотерапии - 84,6%).

Сравнительный анализ динамики редукции среднего балла по шкале HAM-D у пациентов, достигших ремиссии, с депрессиями легкой и средней степени тяжести не выявил значительных различий (86,8% при фармакотерапии и 84,7%) - при психотерапии). В отличие от этого при тяжелых депрессиях отмечалась более существенная редукция этого показатели при фармакотерапии (88,3%, 3,1), чем при психотерапии (84,2%, 4,2): статистические различия между группами выявлялись на седьмой и восьмой неделях терапии (р<0,05).

Анализ динамики субшкал шкалы HAM-D выявил статистически значимые различия с превосходством фармакотерапии над психотерапией по степени редукции тревоги/соматизации и инсомнии (р<0,05), наблюдающейся с третьей по восьмую неделю лечения. В то же время темп редукции когнитивных нарушений в группе психотерапии превосходил аналогичный показатель в группе фармакотерапии на всем протяжении лечения (р<0,05 на восьмой неделе). По субшкале психомоторной ретардации преимущество фармако- или психотерапии различалось в зависимости от длительности лечения. На первой неделе редукция баллов при психотерапии статистически значимо превосходила таковой при фармакотерапии (р<0,05), с третьей по пятую недели прослеживалась обратная тенденция, а на седьмой и восьмой неделях вновь наблюдалось небольшое преимущество психотерапии.

Анализ данных субъективной оценки депрессивной симптоматики по шкале Бэка не выявил значительных различий между группами на всем протяжении терапии. Оценка соотношения степени редукции объективных (шкала HAM-D) и субъективных (шкала Бэка) показателей депрессии показала положительную корреляцию между этими данными (более выраженная при психотерапии - г=0,49; р=0,003, чем при фармакотерапии — г=0,32; р=0,049), что свидетельствует об адекватной оценке пациентами своего состояния в обеих группах ремиссии (Ибрагимов Д.Ф., 2004).

Клинический анализ структуры ремиссий, сформировавшихся у пациентов двух групп, показал, что бессимптомная ремиссия отмечалась несколько чаще при фармакотерапии (26,8%), чем при психотерапии (22,2%). Остальные пациенты составили группу симптоматической ремиссии. При фармакотерапии в структуре симптоматической ремиссии на одного пациента в среднем приходилось меньшее число симптомов (2,5), чем при психотерапии (3,2). Различался и спектр остаточной симптоматики. В группе фармакотерапии преобладали психические проявления тревоги (13,9%), общие соматические симптомы (12,4%), отсутствие осознания болезни (11,4%), снижение работоспособности и активности (8,6%), гипотимия (8,6%). В группе психотерапии наибольший удельный вес пришелся на инсомнию (18,3%), общие соматические симптомы (18,1%), соматические проявления тревоги (15,5%), а также симптомы психической тревоги (12,7%). Статистические различия были зарегистрированы по следующим остаточным симптомам: нарушения сна (с преимуществом фармакотерапии, р<0,05), соматические проявления тревоги (с преимуществом фармакотерапии, р<0,001), отсутствие осознания болезни (с преимуществом психотерапии, р<0,05). Метод корреляционного анализа, проведенный по подшкалам НАМ

D в фоновом обследовании и в структуре симптоматической ремиссии, выявил наличие положительных корреляций между этими показателями как в группе фармако-, так и психотерапии, позволившие заключить, что преобладание остаточной симптоматики в структуре ремиссии в значительной мере определялось степенью преобладания этой симптоматики до начала терапии.

В соответствии с преобладающими остаточными симптомами или их отсутствием были выделены бессимптомный, тревожный, астенический, гипотимный (Захарова К.В., 2008) и инсомнический типы ремиссий. Наиболее часто встречавшимся типом ремиссии была тревожная ремиссия, процент формирования которой оказался выше при психотерапии (40%), чем фармакотерапии (30,4%). При этом в структуре тревожной ремиссии при фармакотерапии преобладали симптомы психической тревоги, а при психотерапии - соматической тревоги. Бессимптомная, астеническая и гипотимная ремиссии чаще встречались в группе лекарственного лечения (26,8%, 21,4%, 17,9%), соответственно), чем в группе психотерапии (22,2%, 17,8%, 11,1%, соответственно). Инсомнический тип ремиссии (инсомния являлась моносимптомом) оказался наиболее редко встречавшимся вариантом: при фармакотерапии он формировался в 3,6%, а при психотерапии почти в 3 раза чаще - в 8,9%.

Анализ степени восстановления социальной адаптации на всем протяжении лечения (шкала Шихана) отражал превосходство психотерапии над фармакотерапией (р<0,05). К концу лечения редукция среднего балла данной шкалы составила 82,3% при фармакотерапии и 88,8% — при психотерапии. Таким образом, несмотря на большую выраженность остаточной симптоматики в структуре ремиссии у пациентов в процессе психотерапии, восстановление их социального функционирования оказывалось более полным, чем у пациентов, получавших фармакотерапию.

Приблизительно лишь у половины пациентов, достигших клинической ремиссии, формировалась функциональная ремиссия: при психотерапии несколько чаще (55,6%), чем при фармакотерапии (44,6%). В значительном большинстве случаев как при фармакотерапии (86,7%), так и при психотерапии (90%) бессимптомная ремиссия сопровождалась полным восстановлением социального функционирования. При симптоматической ремиссии (с сохраняющейся остаточной симптоматикой) восстановление социального функционирования чаще формировалось при применении психотерапии - 45,7%, чем при фармакотерапии — 29,3%. Среди вариантов симптоматической ремиссии восстановление социального функционирования как при фармако-, так и психотерапии чаще наблюдалось при тревожной и инсомнической ремиссиях, реже — при астенической. Наименее благоприятной в этом отношении оказалась гипотимная ремиссия.

Проспективное исследование (1 год) позволило выделить ряд факторов, влияющих на стойкость сформировавшейся ремиссии, оценивающейся по проценту пациентов с обострениями состояния за этот период. Первый из них — наличие или отсутствие поддерживающего лечения. В группе фармакотерапии частота обострений среди пациентов, продолжавших принимать антидепрессанты, составила 18,5%, а при отмене препарата — почти в 3 раза чаще — 48,3% (р<0,05). В группе психотерапии обострения возникли у 14,3% пациентов, получавших поддерживающую психотерапию, и в 2 раза чаще (29,2%) при отмене поддерживающего лечения (р=Ю,1). Суммарно в обеих группах обострения наиболее часто регистрировались на шестом (24,1%>) и десятом (20,7%) месяцах наблюдения.

Второй анализирующийся фактор, влияющий на стойкость ремиссии — наличие или отсутствие функциональной ремиссии — показал, что при у пациентов, достигших полной социальной адаптации, обострения возникали значительно реже: при фармакотерапии в 16% случаев, а при психотерапии -еще реже - в 8% (р=0,01 и р<0,01). При отсутствии функциональной ремиссии обострения наступали у 57,7% пациентов при фармакотерапии и у 40% пациентов - при психотерапии (р=0,065).

Стойкость сформировавшейся ремиссии в зависимости от третьего анализируемого фактора — наличия или отсутствия резидуальной симптоматики — показал, что в обеих группах обострения чаще наблюдались при наличии остаточной симптоматики. При этом только при фармакотерапии эти различия оказались статистически значимыми (р<0,05). При симптоматической ремиссии обострения чаще возникали у больных в процессе фармакотерапии (41,5%) и реже при психотерапии (25,7%); при бессимптомной ремиссии обострения наступали приблизительно в одинаковом проценте случаев (13,3% и 10%, соответственно).

Анализ стойкости сформировавшейся ремиссии в зависимости от четвертого изучающегося фактора — первичности/повторности депрессивного эпизода - показал, что обострения значительно чаще возникали при рекуррентном депрессивном расстройстве, чем при депрессивном эпизоде: при фармакотерапии - 57,7% и 13,3% (р<0,001), а при психотерапии - 36% и 5% (р<0,05), соответственно.

Таким образом, на стойкость ремиссии оказывают влияние все четыре изученных фактора, но наибольшая частота обострений как при фармакотерапии, так и при психотерапии, были выявлены при отсутствии функциональной ремиссии и рекуррентном течении заболевания.

С целью изучения фоновых предикторов ремиссии (факторов, определяющих результаты терапии до ее начала) было проанализировано влияние социально-демографических и клинических характеристик изучаемых выборок на частоту формирования ремиссии.

Сравнительный анализ частоты формирования ремиссии в зависимости от социодемографических характеристик пациентов показал, что более высокий процент ремиссий при фармакотерапии отмечался у мужчин, лиц старше 50 лет и имеющих среднее/среднее специальное образование, не работающих, состоящих в браке, а при психотерапии - у лиц более молодого возраста (до 30 лет), одиноких, имеющих высшее/незаконченное или высшее образование.

Изучение клинических предикторов формирования ремиссии показало, что их частота при диагнозе первичного эпизода депрессии была выше при фармакотерапии (46,2% по сравнению с 39,2%), а при рекуррентном депрессивном расстройстве — несколько выше при психотерапии (39,2% по сравнению с 33,3%). При этом частота формирования ремиссии в зависимости от средней длительности заболевания при рекуррентном течении депрессии была выше у пациентов, получавших фармакотерапию (9,35±8,0 лет по сравнению с 7,38 ± 5,5 лет). Как при фармакотерапии, так и при психотерапии наблюдалось снижение процентов ремиссий, а также повышение выраженности остаточной симптоматики при увеличении количества ранее перенесенных эпизодов. При фармакотерапии были выявлены более высокие проценты ремиссий при истерических и тоскливых депрессиях, депрессиях тяжелой степени, аутохтонном начале состояния, при наличии истерического и ананкастного личностного радикала. При психотерапии ремиссии чаще формировались при астенической и ипохондрической депрессии, при наличии хронического психотравмирующего фактора, шизоидных личностных чертах.

Также были изучены предикторы процесса, то есть показатели, выявляемые после начала терапии и позволяющие прогнозировать вероятность достижения ремиссии: скорость наступления первичного респонса и полного респонса.

При фармако- и психотерапии наблюдалась тенденция к более частому формированию ремиссии при раннем наступлении респонса. Анализ зависимости времени наступления ремиссии от времени наступления респонса показал, что при фармакотерапии более чем у половины пациентов (60,7%) ремиссия формировалась не позднее, чем через неделю после наступления респонса; у значительно меньшего процента лиц она регистрировалась через 2-3 недели (26,8% и 12,5%, соответственно, р<0,001).

При психотерапии процент пациентов, у которых ремиссия наступила в течение недели после респонса был значительно ниже - 40%, в то время как преобладали случаи более позднего формирования ремиссия. Таким образом, при психотерапии наблюдался более ранний респонс, чем при фармакотерапии, но ремиссия при этом формировалась в более поздние сроки, то есть время становления ремиссии при психотерапии, в отличие от фармакотерапии, было «отсрочено» по отношению к респонсу.

Сходные данные были получены при анализе другого важного предиктора формирования ремиссии. У пациентов, достигших ремиссии, в отличие остальных больных, первичный респонс наступал в более ранние сроки. При этом, при фармакотерапии первичный респонс наиболее часто возникал на второй (42,9%) и первой (39,3%) неделях терапии (р<0,01). При психотерапии первичный респонс чаще возникал раньше - на первой неделе терапии (62,2%) (р<0,001). Однако для фармакотерапии было характерно быстрое (в течение двух недель после первичного респонса) формирование ремиссии, тогда как при психотерапии ремиссия формировалась значительно позже - через 3-4 недели после установления первичного респонса. Таким образом, несмотря на то, что первичный респонс при психотерапии наступал в более ранние сроки, чем при фармакотерапии, при фармакотерапии раннее наступление первичного респонса отчетливо коррелировало с ранним формированием ремиссии, тогда как при психотерапии данная зависимость не прослеживалась.

Проведенный на завершающем этапе работы кластерный анализ предоставил возможность разбить всю исходную совокупность полученных в настоящем исследовании данных на группы (кластеры) по определенным критериям, облегчая тем самым выбор наиболее репрезентативных показателей и решая задачу классификации и структуры материала исследования.

В результате кластеризации больных (с использованием в качестве переменных показатей всех субшкал и суммарного балла шкал HAM-D, Шихана в конце курсовой терапии), в группах фармако- и психотерапии были выделены 4 кластера пациентов: А, В, С, D.

Кластер А характеризовался наилучшими результатами терапии вне зависимости от выбранных методов лечения: отсутствием или минимальной выраженностью остаточной симптоматики в сочетании с высокими показателями социального функционирования и низким уровнем обострений. В кластер А при фармакотерапии вошли 39,3% пациентов, а при психотерапии — меньше (24,4%). У большинства пациентов определялись бессимптомные ремиссии: при фармакотерапии — в 63,3% случаях, и значительно выше при психотерапии — 90,9%. Частота формирования функциональных ремиссий в обеих подгруппах была одинаково высокой (90,9%). В течение катамнеза обострения в одинаковом проценте случаев наблюдались при фармако- и психотерапии - 9,1%.

Кластер D отличался вне зависимости от выбранного метода терапии наименее благоприятными характеристиками: высокой степенью выраженности остаточной симптоматики (представленной чаще всего симптомами психомоторной ретардации и когнитивными нарушениями), сопровождающейся значительной социальной дезадаптацией и частыми обострениями в период катамнеза (при фармакотерапии - в 66,7% случаях, при психотерапии — в 38,5%. В этот кластер вошли 16,1% пациентов из группы фармакотерапии и 26,7% — психотерапии.

Пациенты кластеров В и С занимали промежуточное положение, характеризуясь неоднородностью и различаясь по своим характеристикам как между собой в пределах одного метода терапии, так и при сопоставлении одноименных кластеров двух терапевтических групп. У пациентов, вошедших в эти кластеры, наблюдались существенные расхождения в степени выраженности остаточной симптоматики, социальной дезадаптации и уровне обострений.

Таким образом, кластеризация групп ремиссии при фармако- и психотерапии выявила однородность признаков, составляющих терапевтически наиболее благоприятные и наиболее неблагоприятные группы пациентов. В то же время пациенты, вошедшие в остальные промежуточные» кластеры характеризовались значительной неоднородностью психометрических и клинических показателей с отсутствием устойчивых корреляций между ними.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Вазагаева, Тамара Иродионовна, 2010 год

1. Абабков В. А. Проблема научности в психотерапии. Ст-Петербург: Изд-во СПБ ун-та. — 1998. 76 с.

2. Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. // Журн. Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. Т. 11, №2. — С. 2-7.

3. Аведисова А.С. Подходы к оценке терапии психотропными препаратами. // Журн. Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. - №1. -С. 3-6.

4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М., 1988.- 548 С.

5. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М: Медицина, 2000. 496 с.

6. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. М., 2000. — 133 с.

7. Бек А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии: пер. с англ. СПб.: Питер, 2003. - 304 с.

8. Бородин В.И., Канаева Л.С., Миронова Н.В., Захарова К.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата «Ципралекс» (эсциталопрам) при терапии легких и умеренно выраженных депрессий //Психиатрия и психофармакотерапия. 2005, Т. 7, № 5. - С. 287-291.

9. Вельтищев Д.Ю. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного спектра: Дисс. . докт. мед. наук — М., 2000.

10. Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Банников Г.С., Коньков С.А. Роль личности в социально-психической дезадаптации при депрессиях // Тезисы материалов Международной конференции психиатров. Москва, 16-18 февр. 1998.-С. 76-77.

11. Гроф С. За пределами мозга: рождение, смерть и трансценденция в психотерапии/Пер. с англ. — М.: ООО «Издательство ACT», 2001. 504с.

12. Гроф С. Путешествие в поисках себя/Пер. с англ. М.: Институт трансперсональной психологии. Издательство Института Психотерапии, 2001.-336 с.

13. Дробижев М.Ю. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: возможно ли сочетание эффективности и безопасности. // Журн. Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. - №6. -С. 248—250.

14. Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике. // Сов. психиатр. 1998. - №2. -С. 10—14.

15. Егоров Б.Е. Комплексная эмоционально-стрессовая психотерапия депрессивного невроза и невротической депрессии. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1988. - 23 с.

16. Захарова К.В. Качество и стойкость ремиссии при применении фармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами: Дисс. . канд. мед. наук М, 2008.- 142 с.

17. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. М.: Медицина, 1964.267 с.

18. Ибрагимов Д.Ф. Роль клинико-демографических и субъективно-психологических факторов в прогнозе эффективности терапии антидепрессантами: Дисс. . канд. мед. наук М, 2004.

19. Каган В.Е. Психотерапия депрессии (реферат). Независимый психиатрический журнал, 2003. № 4. - С. 71-75.

20. Канаева JL С. Клиническая трансперсональная психотерапия в лечении непсихотических депрессивных расстройств: Дисс. . канд. мед. наук-М.- 1996. -216с.

21. Карвасарский Б.Д. Неврозы. 2-е изд. М: Медицина, 1990. 576 с.

22. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. — М.: Медицина. 1985. —304 с.

23. Колосов В.П. Фабула переживаний в ИСС как терапевтический фактор. // Клинические и организационные вопросы пограничной психиатрии (мат. респ. научно-практ. конф.). М.-Ставрополь, 1995. - С. 90-92.

24. Колосов В.П. Фантастический мир психотерапии. // Психотерапевт России. М., 1992. - С. 23-27.

25. Коровин А.Н., Шаблевич В.П. Опыт применения музыкотерапии при лечении депрессивных состояний. // Тез. Докладов на Всероссийской конференции. — Свердловск, 1988.- С. 130-132.

26. Краснов В.Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. // Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. - С. 80 - 98.

27. Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки. В кн.: Психотерапия: от теории к практике. Ст-Петербург: Изд-во ПНИ им. В.М. Бехтерева, 1995. С. 28-41.

28. Лебединский М.С. Очерки психотерапии. М.: Медицина. — 1971.-412 с.

29. Лебединский М.С. Психотерапия при реактивных депрессиях. // Психогенные (реактивные) заболевания. -М., 1979. — С. 142-145.

30. Лэнгле А. Психотерапия депрессивных расстройств в современном экзистенциальном анализе (принципы и основные направления). // Моск. психотерапевт ж. 2006. - № 2. — С. 29-44.

31. Морозов В. М., Тарасов Ю. К. Некоторые типы спонтанных ремиссий при шизофрении. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1951. № 4. -С. 44—47.

32. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. — 568 с.

33. Перлз Ф. Опыт психологии самопознания. — М., 1992. 238 с.

34. Смулевич А.Б. Депрессии в общесоматической практике. М., 2000.- 159 с.

35. Смулевич А.Б. Депрессия при соматических и психических заболеваниях. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2003. -432 с.

36. Спивак Л.И. Измененные состояния сознания при лечении невротических расстройств (опыт применения методики голотропного дыхания). // Физиология человека. 1992. — Т. 18, №2. - С. 22-26.

37. Тарасов Ю.К. Психотерапия при реактивных депрессивных состояниях. // Тезисы докладов конференции по психотерапии. М., 1973, С. 118-121.

38. Франки В. Человек в поисках смысла. М., 1990. - 366 с.

39. Фридман A.M. Психотерапия депрессий. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1990. — Т. 90. - № 12. - С. 85-87.

40. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия/Пер. с англ. М.: "Класс", 1999.-579 с.

41. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) (DSM-IV). Washington, DC: АРА, 1994.

42. Amirkhan J.H. A factor analitically derived measure of coping: The Coping Strategy Indicator. N.Y., 1988.

43. Anderson Ian M. Drug treatment of depression: reflections on the evidence. // Advanc Psychiat Treatment. 2003. - № 9. - P. 11-20.

44. Andreasen N.C., William Т., Carpenter Jr., Kane J.M., Lasser R.A., Marder S.R. Remission in Schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. // Am J Psychiatry. 2005. - Vol. 162. P. 441-449.

45. Angst J., Merikangas K. The depressive spectrum: diagnostic classification and course. // Journal of affective disorders. 1997. - Vol. 45. - №12. - P. 31-9; discussion 39-40.

46. Antonuccio D.O., Danton W.G., DeNelsky G.Y.: Psychotherapy versus medication for depression: challenging the conventional wisdom with data. // Professional Psychology: Research and Practice. 1995. - Vol. 26. - №6. — P.574-585.

47. Bakish D. New standard of depression treatment: remission and full recovery. // J Clin Psychiatry. 2001. - Vol. 62(suppl 26) . - P.5-9.

48. Beck A.T. Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Hoeber, 1967.

49. Beck A.T., et al. Cognitive Therapy of Depression. New York, Guilford, 1979.

50. Bech P., Rafaelsen O.J. The melancholia scale: development, consistency, validity and utility. In: Sartorius N., Ban ТА (eds). Assessment of Depression. Berlin: Springer. 1986.

51. Belaise C., Fava G. The Concept of Recovery in Major Depression. // Psychiatric Times. 2008. - Vol. 25. - № 7

52. Blackburn I.M., Bishop S., Glen A.I.M. The efficacy of cognitive therapy in depression: a treatment trial using cognitive therapy and pharmacotherapy, each alone and in combination. // Br J Psychiatry. 1981. - Vol. 139.-P. 181-189.

53. Brown G. W., Bifiilco A., Harris Т., Bridge L. Life stress, chronic subclinical symptoms and vulnerability to clinical depression. // Journal of Affective Disorders. 1986. - Vol. 11. -P. 1-19.

54. Brown W.A. Treatment response in melancholia. // Acta Psychiatr Scand Suppl. 2007. - Vol. 433. - P. 125-129.

55. Burke W.J., Gergel I., Bose A. Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients. // J Clin Psychiatry. 2002. - Vol. 63. -№4.-P. 331-6.

56. Casacalenda N., Perry J.C., Looper K. Remission in major depressive disorder: A comparison of pharmacotherapy, psychotherapy, and control conditions. // Am J Psychiatry. 2002. - Vol. 159. - P. 1354-1360.

57. Churchill R., Wessely S., Lewis G. Antidepressants alone versus psychotherapy alone for depression. // Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000(1).

58. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G. et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments metaanalysis. // Lancet. 2009. - Vol. 373(9665). - P. 746-58.

59. Covi L., Lipman R.S., Derogatis L.R., Smith J.E., Pattison J.H. Drugs and group psychotherapy in neurotic depression. // American Journal of Psychiatry. 1974.-Vol. 131.-P. 191-198.

60. De Oliveira I.R. The treatment of unipolar major depression: pharmacotherapy, cognitive behaviour therapy or both? // J Clin Pharm Ther. — 1998. Vol. 23. -№ 6. - P. 467-75.

61. De Maat S., Dekker J., Schoevers R., De Jonghe F. Relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: A metaanalysis. // Psychotherapy Research. 2006. - Vol. 16. - №5. p. 566-578.

62. DiMascio A., Weissman M.M., Prusoff B.A., Neu C., Zwilling M., Klerman G.L. Differential symptom reduction by drugs and psychotherapy in acute depression. // Archives of General Psychiatry. 1979. - Vol. 36. - P. 1450-1456.

63. Dobson, K.S. A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. // J Consult Clin Psychol. 1989. - Vol. 57. -P. 414.

64. Driessen E., Cuijpers P., de Maat S.C., Abbass A.A., de Jonghe F., Dekker J. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis. // Clin Psychol Rev. 2009. - Vol. 30. - №1. - P. 2536.

65. Duggan C. F., Lee A.E., Murray R.M. Does personality predict longterm outcome in depression? // Br. Y. Psichiatry. 1990. - Vol. 157. — P. 19—24.

66. Elkin I., Gibbons R.D., Shea Т., Sotsky S.M., Watkins J.T., Pilkonis P.A., et al. Initial severity and differential treatment outcome in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research

67. Program. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1995. Vol. 63. - P. 841-847.

68. Elkin I., Shea M.T., Watkins J.T. et al. (National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program). General effectiveness of treatments. // Arch Gen Psychiatry. — 1989. Vol. 46. - P. 971 — 982.

69. Evans M.D., Hollon S.D., DeRubeis R.J., Piasecki J.M., Grove W.M., Garvey M.J., Tuason V.B. Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. // Archives of General Psychiatry. 1992. - Vol. 49.-P. 802-808.

70. Fava G.A. Potential sensitising effects of antidepressant drugs on depression. // CNS Drugs. 1999. - №13. - P. 247-56.

71. Fava G.A., Grandi S., Zielezni M., Canestrari R., Morphy M.A. Cognitive behavioral treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder. // Am J Psychiatry. 1994. - Vol. 151. - P. 1295-1299.

72. Fava G.A., Mangelli L. Assessment of subclinical symptoms and psychological well-being in depression. // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. — 2001. Vol. 251 Suppl 2:11 .-P. 47-52.

73. Fava G.A., Ruini C., Belaise C. The concept of recovery in major depression. // Psychol Med. 2007. - Vol. 37. - P. 307-317.

74. Fava G.A., Ruini С., Rafanelli С., Finos L., Conti S., Grandi S. Six year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression. // Am J Psychiatry. 2004. - Vol. 161. - P. 1872-1876.

75. Fava G.A., Ruini C., Rafanelli C., Grandi S. Cognitive behavior approach to loss of clinical effect during long-term antidepressant treatment: a pilot study. // The American journal of psychiatry. -2002. Vol. 159. - №12. - P. 2094-5.

76. Fava G.A., Ruini C., Sonino N. Treatment of recurrent depression: a sequential psychotherapeutic and psychopharmacological approach. // CNS drugs. -2003.-Vol. 17.-№15.-P. 1109-17.

77. Fountoulakis K.N., O'Hara R., Iacovides A., Camilleri C.P., Kaprinis S.G., Kaprinis G.S., Yesavage J. Unipolar late-onset depression: A comprehensive review. // Annals of General Hospital Psychiatry. — 2003, 2:11

78. Fournier J.C., DeRubeis R.J., Shelton R.C., Gallop R., Amsterdam J.D., Hollon S.D. Antidepressant medications v. cognitive therapy in people with depression with or without personality disorder. // Br J Psychiatry. 2008. - Vol. 192: 124-129.

79. Frank E. Interpersonal psychotherapy as a maintenance treatment for patients with recurrent depression. // Psychotherapy. 1991. - Vol. 28. - P.259-266.

80. Frank E., Kupfer D.J., Perel J.M. et al. Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. // Arch Gen Psychiatry. 1990. -Vol. 47.-P. 1093-9.

81. Furukawa T.A., Takeuchi H., Hiroe Т., Mashiko H., Kamei K., Kitamura Т., Takahashi K. Symptomatic recovery and social functioning inmajor depression. // Acta Psychiatrica Scandinavica. 2001. — Vol. 103, - №4. - P. 257-261(5).

82. Goldberg J.F., Harrow M. Consistency of remission and outcome in bipolar and unipolar mood disorders: a 10-year prospective follow-up. // Journal of affective disorders. 2004. - Vol. 81.-№2.-P. 123-31.

83. Gonzales L.R., Lewinsohn P.M., Clarke, G.N. Longitudinal follow-up of unipolar depressives: an investigation of predictors of relapse. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1985. - Vol. 53. - P. 461 -469.

84. Gorman J.M., Korotzer A., Su G. Efficacy comparison of escitalopram and RS-citalopram in the treatment of major depressive disorder: pooled analysis of placebo-controlled trials. // CNS Spectrums. // 2002. № 7 (Suppl. I). - P. 40-4.

85. Grote N.K., Frank E. Difficulttotreat depression: the role of contexts and comorbidities. // Biological Psychiatry. 2003. - Vol. 53. - № 8. - P. 660670.

86. Guelfi J.D. Measuring remission in depression. // Medicographia. -2009. Vol. 31. - № 2. - P. 192 - 197.

87. Guy W. Clinical Global Impressions. En: ECDEU Assessment Manual for Psychpharmacology, revised. Rochville: National Institute of Mental Health. 1976. - P. 218-222.

88. Hackelt D., Agniar L. Rudolph R. Venlafaxine prevents recurrence of depression (Poster presentation). // Presenter at the 1 Ith Congress of the European College of Neuropsychopharmacology, Paris, France, 1998.

89. Hamilton K.E., Dobson K.S. Cognitive therapy of depression: Pretreatment patient predictors of outcome. // Clin Psychol Rev. 2002. - Vol. 22. -P. 875-893.

90. Hamilton M.A. Rating Scale for depression. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1960. Vol. 23. - P. 56-62.

91. Healey D., Healey H. The clinical pharmacologic profile of reboxetine: does it involve the putative neurobiological substrates of well being? // Journal of Affective Disorders. 1998. - Vol. 51. - P. 313-322.

92. Hollon S.D. The relative efficacy of drugs and psychotherapy; methodological considerations, in Psychotherapy Indications and Outcomes. Edited by Janowsky D.S., Washington D.C. // American Psychiatric Press. 1999. -P. 343-365.

93. Hollon S.D., DeRubeis R.J., Evans M.D., et al. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: singly and in combination. // Arch Gen Psychiatry. 1992. - Vol. 49. - P. 774-781.

94. Hollon S.D., Thase M.E., Markowitz J.C. Treatment and Prevention of Depression. // J. of American Psychological Society. 2002, Nov., v.3 (2); pp. 77.

95. Joyce P.R., Mulder R.T., Cloninger C.R. Temperament predicts clomipramine and desipramine response in major depression. // J Affect Disord. 1994.-Vol. 30. -№ 1. P. 35-46.

96. Joyce P.R., Paykel E.S. Predictors of drug response in depression. // Arch Gen Psychiatiy. 1989. - Vol. 46. - № 1. - P. 89-99.

97. Kanai Т., Takeuchi H., Furukawa T.A., Yoshimura R., Imaizumi Т., Kitamura Т., Takahashi K. Time to recurrence after recovery from major depressive episodes and its predictors. // Psychological Medicine. 2003. - Vol. 33.-P. 839-845.

98. Karasu T.B. Toward a clinical model of psychotherapy for depression, II: An integrative and selective treatment approach. // The American journal of psychiatry. 1990. - Vol. 147. - № 3. - P. 269-78.

99. Katon W., Russo J., Frank E., et al. Predictors of nonresponse to treatment in primary care patients with dysthymia. // Gen Hosp Psychiatry. 2002. -Vol. 24.-№ 1.-P. 20-27.

100. Katz M.M., Meyers A.L., Prakash A., Gaynor P.J., Houston J.P. Early Symptom Change Prediction of Remission in Depression Treatment. // Psychopharmacol Bull. 2009. - Vol. 42. - № 1. - P. 94-107.

101. Keitner G.I., Ryan C.E., Miller I.W., Zlotnick C. Psychosocial Factors and the Long-term Course of Major Depression.// Journal of Affective Disorders. -1997.-Vol. 44.-P. 57-67.

102. Keitner G.I., Ryan C.E., Solomon D.A. Realistic expectations and a disease management model for depressed patients with persistent symptoms. // J Clin Psychiatry. 2006. - Vol. 67. - P. 1412-1421

103. Keller M.B., Klerman G.L., Lavori P.W., Coryell W., Endicott J., Taylor J. Long-term outcome of episodes of major depression. // Clinical and public health significance. JAMA; 1984. - Vol. 252. - P. 788-92.

104. Keller M.B., Shapiro R.W., Lavori P.W., Wolfe N. Relapse in major depressive disorder: analysis with the life table. // Arch Gen Psychiatry. 1982. — Vol. 39.-P. 911-915.

105. Kendler K.S., Neale M.C., Kessler R.C., Heath A.C., Eaves L.J. A longitudinal twin study of personality and major depression in women. // Arch Gen Psychiatry. 1993. - Vol. 50. - P. 853-62.

106. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S., Nelson C.B., Hughes M., Eshleman S., Wittchen H.U., Kendler K.S. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. // Arch Gen Psychiatry., -1994.-Vol. 51.-P. 8-19.

107. Klein D.F. Flawed meta-analyses comparing psychotherapy with pharmacotherapy. // American Journal of Psychiatry. — 2000. — Vol. 157. P. 1204-11.

108. Klein D.N., Schatzberg A.F., McCullough J.P., et al. Age of onset in chronic major depression: relation to demographic and clinical variables, family history, and treatment response. // J Affect Disord. 1999. - Vol. 55. - № 2-3. - P. 149-157.

109. Klerman G.L., DiMascio A., Weissman M.M., Prusoff B.A., Paykel E.S. Treatment of depression by drugs and psychotherapy. // Am J Psychiatry. -1974.-Vol. 131.-P. 186-191.

110. Klerman G.L., Weissman M.M., Markowitz J.C., Glick I., Wilner P.J., Mason В., Shear M.K.: Medication and psychotherapy, in Handbook of

111. Psychotherapy and Behavior Change. Vol. 4, edited by Bergin AE, Garfield SL. New York, John Wiley and Sons, 1994. - P. 734-782.

112. Klerman, G., Weissman, M.M., Rounsaville, В., Chevron, E. Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, 1984.

113. Kupfer D.J., Frank E., McEachran A.B., Grochocinski V.J. Delta sleep ratio. A biological correlate of early recurrence in unipolar affective disorder. // Archives of general psychiatry. 1990. - Vol. 47. - № 12. - P. 1100-5.

114. Lavori P.W., Dawson R., Mueller T.B. Causal estimation of time-varying treatment effects in observational studies: application to depressive disorder.//Stat Med.-1994.-Vol. 13.-№ 11.-P. 1089-100.

115. Lazarus R.S. The stress and coping paradigm. // Eisdorfer et al. Models for clinical psychopathology. N.Y., 1981. P. 177-214.

116. Lecrubier Y. How do you define remission? // Acta Psychiatr Scand Suppl. 2002. - Vol. 106(suppl 415). - P. 7-11.

117. Leichsenring F., Rabung S., Leibing E. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. // Arch Gen Psychiatry. 2004. - Vol. 61.-P. 1208-1216.

118. Lepine J., Gastpar M., Mendlewicz J., Tylee A. Depression in the community; the first pan-European study DEPRESS (Depression Research in European Society). // Int Clin Psychopharmacol. 1997. - № 12. - P. 19-29.

119. Lepola U., Loft H., Reines E.H. Escitalopram is efficacious and well tolerated for the treatment of depression in primary care (abstract). // Eur Neuropsychopharmacol. 2001. - № 11 (Suppl. 3) . - P. 232.

120. Lieberman J.A., Golden R., Stroup S., McEvoy J. Drugs of the psychopharmacological revolution in clinical psychiatry. // Psychiatric Services. -2000.-Vol. 51.-P. 1254-1258.

121. Luborsky L., Diguer L. Factors in outcomes of short-term dynamic psychotherapy for chronic vs. non-chronic depression. // Journal of Psychotherapy Practice and Research. 1996. - Vol. 5(2). - P. 152-159.

122. Manning D.W., Markowitz J.C., Frances A.J. A review of combined psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression. // Journal of Psychotherapy Practice and Research. 1992. - Vol. 1(2). - P. 103-116.

123. Merikangas K.R., Wicki W., Angst J. Heterogeneity of depression: classification of depressive subtypes by longitudinal course. // Br J Psychiatry. -1994.-Vol. 164.-P. 342-348.

124. Merriam A.E., Karasu T.B. The role of psychotherapy in the treatment of depression: review of two practice guidelines. // Archives of general psychiatry. 1996. - Vol. 53. - №4. - P. 301-2.

125. Moller H.J. Non-response to antidepressants: risk factors and therapeutic possibilities. // Int Clin Psychopharmacol. 1994. - №9(suppl 2) . - P. 17-23.

126. Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. // Br J Psychiatry. 1979. - Apr; 134. - P. 382-389.

127. Moses Т., Leuchter A.F., Cook I., Abrams M. Does the clinical course of depression determine improvement in symptoms and quality of life? // J Nerv Ment Dis. 2006. - Vol. 194. - №4. - P. 241-248.

128. Mueller T.I., Leon A.C., Keller M.B. et al. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. // Am J Psychiatry.-1999.-Vol. 156.-P. 1000-1006.

129. Murphy G., Simons A., Wetzel R., Lustman, P. Cognitive therapy and pharmacotherapy, singly and together in the treatment of depression. // Archives of General Psychiatry. 1984. - Vol. 41. - P.33-41.

130. Mynors-Wallis L.M., Gath D.H., Lloyd-Thomas A.R., Tomlinson D. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. // BMJ. 1995. -Vol. 310.-P. 441.

131. Mynors-Wallis L.M., Gath D.H., Day A., Baker F. Randomised controlledtrial of problem solving treatment, antidepressant medication, andcombined treatment for major depression in primary care. // BMJ. 2000. — Vol. 320. - P.26-30.

132. Nierenberg A.A., Farabaugh A.H., Alpert J.E., et al. Timing of onset of antidepressant response with fluoxetine treatment. // Am J Psychiatry. 2000. -Vol. 157.-№9.-P. 1423-1428.

133. Nierenberg A.A., Wright E.C. Evolution of remission as the new standard in the treatment of depression. // J Clin Psychiatry. 1999. - Vol. 60 (Suppl. 22).-P. 7-11.

134. O'Leary D., Costello F., Gormley N., Webb M. Remission onset and relapse in depression. An 18-month prospective study of course for 100 first admission patients. // J Affect Disord. 2000. - Vol. 57(1-3). - P. 159-171.

135. Owens M.J., Knight D.L., Nemeroff C.B. Second-Generation SSRIs: Human Monoamine Transporter Binding Profile of Escitalopram and R-Fluoxetine. // Biol Psychiatry. 2001. - Vol. 50. - P. 345-50.

136. Parker G., Roy K., Eyers K. Cognitive behavior therapy for depression? Choose horses for courses. .// American Journal of Psychiatry. 2003. -Vol. 160.-№5.-P. 825-834.

137. Patience D.A., McGuire R.J., Scott A.I., Freeman C.P. The Edinburgh Primary Care Depression Study: personality disorder and outcome. // Br J Psychiatry. -1995. Vol. 167. -№3. -P. 324-330.

138. Pava J., Nierenberg A., Carey M. et al. Residual symptoms in major depression: a comparison with normal controls. Presented at the 147th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; 1994, May 22-26; Philadelphia (PA).

139. Paykel E.S. The place of antidepressants in long-term treatment. In: Montgomery SA, Corn TH. (eds). // Psychopharmacology of Depression. British Association for Psychopharmacology monograph. 1994. - Vol. 13. — P. 218-39

140. Paykel E.S., Ramana R., Cooper Z., Hayhurst H., Kerr J., Barocka A. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. // Psychol Med. 1995. - Vol. 25. - №6. - P. 1171-80.

141. Paykel E.S., Scott J., Teasdale J.D. et al. Prevention of relapse in residual depression by cognitive therapy. // Arch Gen Psychiatry. 1999. - Vol. 56.-P. 829-35.

142. Peretti S., Judge R., Hindmarch I. Safety and tolerability considerations: Tricyclic antidepressants vs. selective serotonin reuptake inhibitors. // Acta Psychiatrica Scandinavica. 2000. - P. 17-25.

143. Perry J.C., Banon E., Ianni F. Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. // Am J Psychiatry. 1999. - Vol. 156. - №9. - P. 13121321.

144. Persons J.B., Thase M.E., Crits-Christoph P. The Role of Psychotherapy in the Treatment of Depression: Review of Two Practice Guidelines. // Arch Gen Psychiatry, April 1, 1996. Vol. 53. - №4. - P. 283 - 290.

145. Preskorn S.H. Applied Clinical Psychopharmucology. // J Practical Psychiatry and Behavioral Health. 1999, July 224-8.

146. Rapaport M.H., Bose A., Zheng H. Escitalopram prevents relapse of depressive episodes. // Eur Psychiatry 2002. Vol. 17 (Suppl. 1). - P. 97.

147. Riso L.P., Miyatake R.K., Thase M.E. The search for determinants of chronic depression: a review of six factors. // J Affect Disord. 2000. - Vol. 70. -P. 103-15.

148. Rush A. J., Beck A.T., Ко vacs M., Hollon, S.D. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. // Cognitive therapy and research. 1977. - №1. - P. 17-37.

149. Rush A.J., Kupfer D.J. Strategies and tactics in the treatment of depression. In: Gabbard GO, ed. Treatment of psychiatric disorders. 3rd ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press. 2001. - P. 1417-39.

150. Schauenburg H., Clarkin J. Relapse in depressive disorders is there a need for maintenance psychotherapy?. // Zeitschrift fur Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. - 2003. - Vol. 49. - №4. - P. 377-90.

151. Scott J. Cognitive therapy of affective disorders: A review. // Journal of Affective Disorders. 1996. - Vol. 37. - №1. - P. 1-11.

152. Scott J., Eccleston D., Boys R. Can we predict the persistence of depression? // Br J Psychiatry. 1992. - Vol. 161. - P. 633-637.

153. Scotton B.W., Chinen A.B., Battista J.R. (eds): Textbook of Transpersonal Psychiatry and Psychology. New York, Basic Books, 1996.

154. Shea M.T., Leon A., Mueller Т., et al. Does major depression result in lasting personality change? // Am J Psychiatry. 1996. - Vol. 153. - P. 1404-10.

155. Shelton R. Treatment Options for Refractory Depression. // J Clin Psychiatry. 1999. - Vol. 60. - №4. - P. 57-31.

156. Shivastava R.K., Cohn C., Crowder J. et al. Long-term safety and clinical acceptability of venlafaxine and imipramine in outpatients with major depression. // J Clin Psychopharmacol. 1994. - Vol. 14. - P. 322-9.

157. Schulberg H.C., Katon W., Simon G.E., et al. Treating major depression in primary care practice: an update of Agency for Health Care Policy and Research Practice Guidelines. // Arch Gen Psychiatry. 1998. - Vol. 55. - P. 1121—7.

158. Smith M.L. What research says about the effectiveness of psychotherapy. // Journal of Hospital and Community Psychiatry. 1984. - Vol. 33.-P. 457-461.

159. Solomon, D.A., Leon, A.C., Endicott, J. et al. Psychosocial impairment and recurrence of major depression. // Compr. Psychiatry. — 2004. -Vol. 45. -P.423-30.

160. Tedlow J., Fava M., Uebelacker L., Nierenberg A.A., Aplert J.E., Rosenbaum J. Outcome definitions and predictors in depression. // Psychother Psychosomat. 1998. - Vol. 67. - P. 266-270.

161. Trivedi M.H., Kurian B.T., Grannemann B.D. Clinical predictors inmajor depressive disorder. I I Prim. Psychiatry. 2007. — Vol. 14. - №6. - P. 4753.

162. Tyrer P., Casey P., Gall J. Relationship between neurosis and personality disorder. // Br J Psychiatry. 1983. - Vol. 142. - P. 404-8.

163. Van H.L., Schoevers R.A., Kool S., Hendriksen M., Peen J., Dekker J. Does early response predict outcome in psychotherapy and combined therapy for major depression? // J Affect Disord. 2008. - Vol. 105(1-3) . - P. 261-5.

164. Viguera A.C., Baldessarini RJ., Friedberg J. Discontinuing antidepressant treatment in major depression. // Harvard Rev Psychiatry. -1998. -№5.-P. 293-306

165. Volz H., Muller H., Sturm Y., Preubler В., Moller H. Effect of initial treatment with antidepressants as a predictor of outcome after 8 weeks. // Psychiatry Res. 1995. - Vol. 58. - P. 107-115.

166. Walsh R.N., Vaughan F. (eds): Beyond Ego: Transpersonal Dimensions in Psychology, 1st edition. Los Angeles, Tarcher, 1980.

167. Weissman M.M., Klerman G.L., Prusoff B.A., Sholomskas D., Padian N. Depressed outpatients: Results one year after treatment with drugs and/or interpersonal psychotherapy. // Archives of General Psychiatry. 1981. - Vol. 38, 51-55.

168. Weissman M.M., Markowitz J.C. Interpersonal Psychotherapy. Current Status. // Archives of General Psychiatry. 1994. - Vol. 51. - №8. - P. 599-606.

169. Wexler B.E., Cicchetti D.V. The outpatient treatment of depression: Implications of outcome research for clinical practice. // J Nerv Ment Dis. — 1992. -Vol. 180. P. 277-286.

170. Wang C.P., Howell S.R., Scatina J., Sisenwine S.F. The disposition ofvenlafaxine enanto-mers in dogs, rats, and humans receiving venlafaxine. // Chiralily. 1992. - №4. - P. 84-90.

171. Zimmerman M., McGIinchey J.B., Posternak M.A., Friedman M., Attiullah N., Boerescu D. How should remission from depression be defined? The depressed patient's perspective. // The American journal of psychiatry. 2006. -Vol. 163. -№1.~ P. 148-50.

172. Zimmerman M., Posternak M.A., Chelminski I. Heterogeneity among depressed outpatients considered to be in remission. // Compr. Psychiatry. 2007. -Vol. 48.-P. 113-117.У