Качество и стойкость ремиссии при применении фармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Захарова, Ксения Валерьевна

• Захарова, Ксения Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захарова, Ксения Валерьевна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Характеристика материала и методы исследования.

Глава 3. Клиническая характеристика больных с депрессивными расстройствами, достигших ремиссии и «ответа» при терапии антидепрессантами.

Глава 4.

Глава 5.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Качество и стойкость ремиссии при применении фармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами»

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В последнее время в литературе, посвященной проблемам фармакотерапии психических расстройств, с достаточной очевидностью обозначилась смена воззрений на оценку результатов применения

I I I психотропных препаратов, со смещением акцента с анализа резистентности/хронификации к исследованию ремиссии/выздоровления. В литературе ремиссия, определяется как- ". период, в течение которого индивидуум является бессимптомным, то есть, больше не соответствует синдромальным критериям расстройства, а имеет не больше, чем минимальные признаки" болезни (Frank Е. с соавт., 1991). При этом ремиссия оценивается по нескольким критериям: выраженности и характеру остаточной симптоматики (неполная ремиссия в сравнении с полной), уровню социального функционирования, субъективно-психологическому восстановлению пациентов и устойчивости самого состояния ремиссии: Эти характеристики объединяются в понятие качества ремиссии (Mintz J.1 с соавт., 1992, Faravelli С. с соавт., Evans M.D. с соавт., 1992, Thase М.Е. с соавт., 1992, 2003, Paykel E.S. с соавт., 1995, Cornwall P.L. с соавт., 1997).

В отечественной литературе проблема, ремиссий изучалась в течение многих лет у больных, страдающих шизофренией (Зеневич Г.В., 1964, Серейский М.Я., 1938, Мосолов С.Н., 1994, Смулевич А.Б. с соавт., 2007). Работ, посвященных изучению становления ремиссии- в процессе психофармакотерапии депрессий, немного (Аведисова A.C., 2004, Краснов В.Н. с соавт., 1985). В" зарубежной литературе в основном исследовались: частота ремиссий, остаточные симптомы (Menza М. с соавт., 2003, Mascia5 A.D. с соавт., 1974, 1979), качество жизни пациентов, достигших ремиссии (Rush J., 2000, Miller I.W. с соавт., 1998), и ее длительность (Shea М.Т. с соавт., 1990, Sotsky S.M., с соавт., 1992): Вместе с тем, почти во всех работах подчеркивается, что клиническая характеристика ремиссии, включающая оценку остаточной симптоматики, является одним из важных прогностических предикторов ее стойкости. Так, по данным ЛкШ Ь.Ь. с соавт. (1997), риск возникновения обострения/рецидивов у пациентов в неполной ремиссии столь же высок, как у больных, перенесших 3 депрессивных эпизода.

Несмотря на важность изучения этой проблемы (особенно' в свете появления , новых < антидепрессантов «двойного» действия), до настоящего времени отсутствуют данные о факторах, влияющих на качество и стойкость ремиссии, к которым можно отнести клиническую типологию ремиссии, уровень функционирования пациентов и тип течения заболевания. < ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данного исследования являлось изучение влияния остаточной симптоматики, типа течения заболевания и уровня социальной адаптации пациентов на формирование стойких и качественных ремиссий при психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить частоту формирования полных и неполных ремиссий в результате фармакотерапии больных с депрессивными расстройствами.

2. Определить роль клинико-демографических и субъективно-психологических факторов в становлении ремиссии (в сравнении с контрольной группой «респондеров») при фармакотерапии больных депрессивными расстройствами.

3. Изучить типологическую структуру ремиссии и скорость ее формирования в процессе фармакотерапии больных с депрессивными расстройствами.

4. Выявить прогностическое значение ряда факторов (полная/неполная ремиссия, характер резидуальной симптоматики, уровень социального функционирования, тип течения заболевания) в формировании стойких и длительных ремиссий (по результатам катамнестического исследования).

5. Сравнить частоту формирования полных и неполных ремиссий, их типологическую структуру и длительность, при применении препаратов с различными механизмами действия (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1 1 1 I

Впервые на основе клинического! анализа ремиссий у больных с депрессивными расстройствами, возникающими при терапии антидепрессантами, выделены. 4 типа ремиссий: полная ремиссия, ремиссия с I преобладанием тревожной, симптоматики;, ремиссия с преобладанием астенической симптоматики и гипотимная ремиссия. Впервые на основе сравнения современного подхода к оценке эффективности терапии антидепрессантами (достижение ремиссии) с традиционным (достижение респонса) выделены клинико-демографические и субъективнопсихологические факторы, играющие* роль позитивных предикторов в становлении ремиссии. Впервые изучены ряд факторов, влияющих на формирование стойких и качественных ремиссий — скорость ответа на терапию* антидепрессантами, скорость наступления ремиссии. Показано отсутствие прямых корреляций между клинической типологией ремиссии и уровнем функционирования пациентов. Впервые выделен ряд факторов, определяющих стойкость сформировавшейся ремиссии, к которым относятся: наличие/отсутствие остаточной симптоматики, клинический тип ремиссии, наличие/отсутствие рекуррентности, уровень социального функционирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Выявлены закономерности формирования ремиссий при терапии антидепрессантами второго (СИОЗС) и третьего (СИОЗСН) поколений с учетом типологии ремиссии, времени ее наступления, фармакодинамических характеристик антидепрессантов, уровня функционирования пациентов. Выделенные различия в эффективности терапии антидепрессантами второго и третьего поколений позволяют прогнозировать риск возникновения обострения/рецидивов у больных с депрессивными расстройствами.

Полученные результаты являются информативными для разработки индивидуализированного подхода к выбору антидепрессивной терапии с целью достижения качественных и стойких ремиссий.

Предложенный комплексный подход к оценке ремиссии при психофармакотерапии депрессий внедрён в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, в Московской городской психиатрической больнице №12.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Захарова, Ксения Валерьевна

выводы

1. Ремиссия в процессе курсового лечения антидепрессантами у больных с депрессивными расстройствами достигается в 32,1% случаях: частота становления неполных ремиссий (с наличием остаточной симптоматики) более чем в два раза превосходит частоту становления полных ремиссий (70,5% и 29,5%). Ремиссия в 36,4% случаев наступает на пятой неделе терапии, реже на третьей и четвертой (25% и 27,3%, соответственно) и еще реже на шестой неделе (11,3%).

2. К позитивным предикторам становления ремиссии относятся клинико-демографические (объективные) и субъективно-психологические факторы:

2.1 К клинико-демографическим факторам относятся: высокий уровень образования, стабильный профессиональный статус и семейное положение больных, впервые выявленная депрессия, преимущественно в виде тревожного и истерического вариантов, более легкая тяжесть и меньшая длительность состояния, наличие предшествующих психотравмирующих факторов с доминированием острых психогенных воздействий, а также раннее начало ответа на терапию.

2.2 К субъективно-психологическим факторам относятся: адекватная оценка пациентами своего состояния и активные стратегии преодоления, направленные на «решение проблемы» и «поиск социальной поддержки».

3. В зависимости от наличия/отсутствия остаточной симптоматики в структуре ремиссии, а также ее психопатологических особенностей выделены четыре варианта ремиссии:

3.1. Бессимптомная ремиссия (29,5% пациентов) - характеризуется отсутствием в структуре ремиссии любой психопатологической симптоматики, а также наиболее высоким уровнем социальной адаптации пациентов.

3.2. Ремиссия с: преобладанием; астенической- симптоматики (18,2% пациентов);— характеризуется; наличием вялости/слабости (66,6%) и- снижением-активности/работоспособности (55,5%), а: также более низким уровнем социальной адаптации по сравнению;с бессимптомной ремиссией.

3.3: Ремиссия; с преобладанием: тревожной симптоматики? (31,9% пациентов) — характеризуется наличием психической (73,3%) и соматической» тревоги; (46,6%), нарушением сна (46;6%), общими соматическими симптомами.(40%), а также низким уровнемхоциальношадаптации больных.

3.4: Гипотимная ремиссия (15,9% пациентов) — характеризуется-;наличием. гипотимии (100%) и снижением работоспособности (57,1%),, а также; самым низким уровнем социальношадаптации больных.

4. Обострения/рецидивы наступают у 34Л% пациентов, достигших ремиссии и прекративших терапию^ антидепрессантами^ чаще на.6 и 10 месяцах наблюдения (годовое проспективное" исследование):. Факторы клинической; типологии ремиссии, тип течения^ заболеваниям и уровень, социального функционирования^ имеют существенное значение в определении- стойкости ремиссии. Наиболее стойкой». является; бессимптомная) ремиссия (частота обострений/рецидивов - 15,4%), а наименее стойкой - гипотимная-ремиссия (частота обострений/рецидивов — 57,1%). Рекуррентный тип течения, заболевания- свидетельствует о наименьшей стойкости ремиссии. Наибольшее значение; в прогнозировании стойкости ремиссии; имеет оценка уровня функционирования пациентов: при функциональной ремиссии обострение/рецидив отмечается в 10,5%, а при нефункциональной - в 52% наблюдений. При этом отсутствуют прямые корреляции между клинической типологией ремиссии и уровнем функционирования пациентов.

5! Достижение ремиссии при терапии больных. с "депрессивными, расстройствами антидепрессантами; разного механизма действия; (СИОЗСН и СИОЗС) наблюдается^ практически в-одинаковом проценте случаев. Пациенты, принимающие СИОЗСН, чаще достигают тревожного- и астенического варианта ремиссии, а принимающие СИОЗС - бессимптомного и наименее благоприятного гипотимного. Вне зависимости от принимаемых антидепрессантов процент обострений/рецидивов выше у пациентов с наличием остаточной симптоматики, с рекуррентным вариантом течения заболевания и, особенно, с более низким уровнем социальной адаптации. Частота обострений/рецидивов выше при применении СИОЗС, чем СИОЗСН. Для достижения качественной и стойкой ремиссии у больных с депрессивными расстройствами наиболее обоснованным является назначение СИОЗСН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценка эффективности тимоаналептической терапии в последние годы претерпела существенные изменения — на смену ее результативности, оцениваемой как «респонс», пришла более сложная и комплексная оценка, формулирующаяся как достижение ремиссии. При этом ремиссия оценивается по нескольким критериям: выраженности и характеру остаточной симптоматики (неполная ремиссия в сравнении с полной), уровню социального функционирования, субъективно-психологическому восстановлению пациентов и устойчивости самого состояния ремиссии. Эти характеристики объединяются в понятие качества ремиссии (Аведисова A.C., 2004).

Анализ литературы, посвященной исследованию ремиссии, выявил значительные пробелы в отношении этой проблемы. В основном оценивается^ частота достижения ремиссии, процент рецидивов. При этом не учитывается разнородность состояния ремиссии, прогностическая роль различных факторов в отношении ее стойкости.

Изучение качества и стойкости ремиссии основывалось на клинико-психопатологическом, психометрическом и клинико-терапевтическом методах. Было отобрано 137 пациентов (17 мужчин и 120 женщин), соответствовавших критериям включения/исключения. Критериями включения больных в исследование являлись: 1) наличие критериев депрессивного эпизода средней степени тяжести или рекуррентного депрессивного расстройства средней степени тяжести (по МКБ 10); 2) возраст от 18 до 65 лет; 3) наличие подписанного пациентом информированного согласия. Критериями исключения больных из исследования- являлись: 1) наличие тяжелой неврологической и соматической симптоматики; 2) шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; 3) психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; 4) депрессивные расстройства тяжелой степени тяжести. Эти пациенты составили клинический материал настоящего исследования. В качестве методов оценки состояния пациентов использовались: клинико-психопатологический, психометрический (шкала депрессии Гамильтона (HAM-D); шкала самооценки депрессии Бэка; индикатор стратегий преодоления (ИСП, разработанный Amirkhan J.H., 1990); шкала оценки социальной адаптации Шихана. Для оценки результатов исследования использовался статистический метод (результаты были обработаны при помощи программы SPSS 11.0. При сравнении клинико-демографических и субъективно-психологических характеристик использовался параметрический критерий t-Стьюдента, и статистический критерий Chi . При сравнении динамики по шкалам использовался непараметрический критерий Вилкоксона, а также корреляционный анализ. Схема проведения исследования включала шестинедельный период монотерапии, в течение которых больные принимали антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (милнаципран в терапевтических дозировках 50—100 мг или венлафаксин в терапевтических дозировках 75-150 мг) (60 человек) или ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (эсциталопрам в терапевтических дозировках 10 мг или флуоксетин в терапевтических дозировках 20 мг) (77 человек). В дальнейшем пациентам, достигшим ремиссии терапия отменялась, и в течение года за этими пациентами велось катамнестическое наблюдение для выявления обострений/рецидивов с периодичностью осмотра 1 раз в месяц.

В результате оценки эффективности антидепрессивной терапии больных с депрессивными расстройствами были выделены 4 группы: 1 группа — больные в состоянии «ремиссии»; 2 группа — «респондеры»; 3 группа — «парциальные респондеры»; 4 группа - «нонреспондеры». В качестве оценочного критерия при этом была выбрана динамика баллов по шкале Гамильтона в процессе курсовой терапии: «ремиссия» - к концу исследования количество баллов достигало 7 и менее; «респондеры» - редукция баллов на 50% и более; «парциальные респондеры» - редукция баллов от 25% до 50%; нонреспондеры» - редукция баллов менее 25%. Анализ результатов терапии показал, что третья часть пациентов^ данной* выборки вошли в группу «респондеров» (46 человек, 33,6%); чуть меньше пациентов составили группу «ремиссии» (44 человека, 32,1 %), наименьшее количество пациентов вошли в группу с «парциальной редукцией» (29 человек, 21,2%) и «нонреспондеров» — 18 человек (13',1%).

На первом этапе исследования проводилось сравнение пациентов, достигших при антидепрессивной терапии.«ответа» и «ремиссии» по основным социально-демографическим и клиническим показателям. Результаты анализа социально-демографических факторов, выявили повышение эффективности тимоаналептической* терапии у пациентов среднего возраста. Так, в, группе с «ремиссией» средний возраст составил 39,9±10,6 лет. У «респондеров» наблюдалось уменьшение возрастных показателей до 37,1±12,9 лет. Показатели уровня образования продемонстрировали тенденцию к преобладанию« в группе с полной! редукцией, («ремиссией») депрессивной симптоматики больных с высшим образованием (54,6%). У «респондеров» отмечалось превалирование' пациентов со средним образованием (50%). Оценка профессионального статуса изученных больных показала, что в основной* группе 61,4% человек имели постоянную работу и 29,5% были- неработающими, тогда как в контрольной группе наблюдалась тенденция к снижению количества работающих больных до 47,8% наряду с ростом неработающих - до 43,5%. При анализе семейного положения было выявлено, что- в группе с ремиссией преобладали больные, состоящие в браке — 54,6%, над одинокими лицами — 45,4%. В группе респондеров регистрировалась обратная тенденция: преобладание одиноких пациентов - 58,7%, над состоявшими в браке - 41,3%.

Таким, образом, анализ социально-демографических факторов показал взаимосвязь между пациентами, достигшими ремиссии, с такими факторами как более старший возраст, более высокий уровень образования, стабильный профессиональный статус и семейное положение. Влияния тендерных различий на результативность лечения больных с депрессивными расстройствами обнаружено не было.

Анализ клинико-диагностических факторов, способствующих достижению ремиссии, определил, что ремиссия чаще достигается у пациентов с впервые выявленным депрессивным эпизодом (54,6% в группе с «ремиссией» и 22,7% у «респондеров») и существенно меньше — у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством; а также с более легкой тяжестью заболевания (средний фоновый балл по шкале НАМ-Б в группе «ремиссии» составил 21,7±4,2, в группе «респондеров» - 24,1±3,5. При этом, пациенты с тревожной и истерической депрессией чаще достигали состояния ремиссии (38,6% и 25% соответственно у пациентов с «ремиссией» и 32,6% и 6,5% соответственно у «респондеров»).

Анализ длительности депрессивного расстройства показал, что при рекуррентном депрессивном расстройстве длительность заболевания в группе ремиссии составила в среднем 9,4 лет ± 6,7, а в группе респондеров 10,8 лет ± 12,8. Длительность состояния при депрессивном эпизоде в группе с ремиссией составила — 4,2 мес. ± 3,2, при рекуррентном депрессивном расстройстве — 3,5 мес. ± 2,9. В группе респондеров длительность состояния имела тенденцию к увеличению как при депрессивном эпизоде (4,7 мес. ± 3,3), так и при рекуррентном депрессивном расстройстве (5,4 мес. ± 2,9). Количество предшествующих перенесённых эпизодов было заметно меньшим в группе с ремиссией — 3,1±1,6, в отличие от респондеров — 4,5±1,8. Депрессивный цикл при рекуррентной депрессии в основной группе составил 2,8±1,7 лет, а в контрольной - 1,9±1,5 лет, что свидетельствует о большей длительности интермиссий в группе с ремиссией по сравнению с респондерами.

Личностные особенности обследованных пациентов выявили, что в группе с ремиссией наблюдалось существенное преобладание пациентов с истерической (18 человек, 40,9%) девиацией личности. В группе респондеров на фоне некоторого снижения количества больных с истерическими чертами (34,8%) и ананкастными (8,7% по сравнению с 18,2%) регистрировалось увеличение пациентов с психастеническими (30,4% по сравнению с 22,7%) и шизоидными чертами личности (26,1% по сравнению с 18,2%) (р=0,1). Причем у 62,8% пациентов личностные расстройства не превышали уровня акцентуаций, а у 37,2% — были выявлены психопатии.

Развитие заболевания также оказывало влияние на достижение больными состояния ремиссии. У пациентов основной группы преобладало психогенное развитие депрессивных состояний (75%) над аутохтонным (25%), а также острый характер стрессового воздействия (43,2%) над хроническим (31,8%). В контрольной группе, по сравнению с основной, уменьшался процент пациентов с психогенным развитием депрессивного состояния (60,9%) и увеличивался — с аутохтонным (39,1%).

Таким образом, в группе с ремиссией преобладали пациенты с впервые выявленной депрессией, чаще тревожного и истерического клинических вариантов, с более легкой ее тяжестью (средний балл по шкале НАМ-Б -21,7±4,2), с меньшей длительностью состояния и заболевания, меньшим числом депрессивных эпизодов при рекуррентном депрессивном расстройстве, большим депрессивным циклом, а также с психогенной провокацией заболевания. В контрольной группе преобладали больные с рекуррентным течением депрессивного расстройства умеренной тяжести (средний балл по шкале НАМ-О - 24,1 ±3,5), в виде апатической, астенической и ипохондрической депрессии. Увеличивался процент пациентов с аутохтонным началом заболевания. Длительность заболевания, длительность состояния, а также число перенесенных эпизодов были несколько больше в контрольной группе, чем в основной. Депрессивный цикл в контрольной группе по сравнению с основной был менее продолжительным. В группе ремиссии превалировали пациенты с истерическими и психастеническими чертами личности, а в группе респондеров - с истерическими и с шизоидными чертами.

Полученные нами данные подтвердили точку зрения других исследователей (Смулевич А.Б., с соавт., 1994, Колюцкая Е. В., 1994, Bielski R.J;, Priedel R.O., 1976, Лапицкий М.А., Носков В.В., 1988; Вертоградова ОЛХ, 1998), что важную роль в прогнозе-эффективности фармакотерапии играют такие клинические факторы как нозологическая принадлежность депрессии, синдромальная структура депрессивного симптомокомплекса, степень тяжести и длительность течения заболевания.

В дальнейшем проводилось изучение только тех пациентов, которые достигли уровня ремиссии. Количество больных, достигших ремиссии, составило 32,1%. У одной трети из них (29,5%, 13 человек) отмечалась полная: ремиссия, то есть отсутствовала какая-либо остаточная- симптоматика. У большинства пациентов (70,5%, 31 человек) ремиссия носила симптоматический характер, при котором в ее структуре регистрировалась, остаточная симптоматика. Анализ времени наступления ремиссии показал,: что наибольший процент пациентов достигал ремиссии на пятой и на четвертой: неделях терапии (36,4% и 27,3% соответственно). У 25% пациентов редукция общего балла по шкале Гамильтона до 7 и менее происходила на третьей неделе и у незначительного числа (11,3%) — на шестой неделе терапии.

В структуре неполной ремиссии на одного пациента в среднем приходилось 2,2 симптома. Преимущественно сохранялись психические проявления тревоги (15,6%), общие соматические симптомы.(12,5%); снижение работоспособности и активности (10,4%), соматические проявления тревоги (9,4%). Несколько реже - гипотимия (8,3%), нарушения сна (8,3%), отсутствие осознания болезни (8,3%), ипохондричность (8;3%), чувство вины (7,3%), расстройства половой сферы (5,3%). Гастроинтестинальные симптомы (4,2%) и заторможенность (2,1%) встречались крайне редко.

Характер остаточной психопатологической симптоматики: позволил выделить четыре типа ремиссии: 1) бессимптомная ремиссия; 2) ремиссия с преобладанием астенической симптоматики; 3) ремиссия с преобладанием тревожной симптоматики; 4) гипотимная ремиссия. В соответствии с предложенной типологией ремиссии были сформированы четыре группы больных.

Бессимптомная (полная) ремиссия (29,5%) у первой группы больных характеризовалась отсутствием остаточной симптоматики. Средний возраст больных составил 37,6±10,6 лет. Социально-демографические показатели характеризовались высоким уровнем социальной адаптации, то есть высшим образованием (69,2%), стабильной работой (76,9%), наличием семьи (53,8%). В данной группе регистрировалось незначительное преобладание рекуррентного депрессивного расстройства (53,8%) над депрессивным эпизодом- (42,6%). В 53,8% случаев синдромальная структура депрессии определялась как истерическая, в 23,1% - как тревожная, в 15,4% — как астеническая и в 7,7% как апатическая. Длительность заболевания при рекуррентном; депрессивном расстройстве у этой группы пациентов была — 8,4±6,1 года, а депрессивного цикла — 3,9±1,9 года, длительность состояния больных данной группы составила 3±2,3 мес. Среднее значение фонового балла по шкале НАМ-Б -20,8±3,9: :

Более чем у половины больных, вошедших в эту группу (53,8% случаев), заболевание было спровоцировано острой психотравмой, значительно реже отмечалось аутохтонное начало' (23,1%) или развитие депрессии вслед за хронической психотравмирующей.ситуацией (23,1%). Личностные особенности пациентов; данной группы определялись в основном' истерическим радикалом (61,5%), реже - психастеническим (15,4%), шизоидным (15,4%) или ананкастным (7,7%). Копинг-стратегии пациентов этой группы в основном были направлены на «решение проблемы» (69;2%). «Поиск социальной поддержки» (23,1%) и «избегание» наблюдались реже (7,7%).

Ремиссия с преобладанием астенической симптоматики (18,2%) у второй группы больных характеризовалась такими ведущими симптомами как вялость, слабость (66,6%), снижение активности и работоспособности (55,5%), которые сочетались с расстройством половой сферы (33,3%), нарушениями сна (33,3%), гастроинтестинальными симптомами (22,2%), чувством вины (22,2%) и заторможенностью (11,1%). Средний возраст этих больных был самым высоким по сравнению с другими группами (44,1±8,5 года). В отличие от бессимптомной ремиссии, в этой- группе число больных с высшим образованием было несколько ниже (55,5%), также снижался процент работающих лиц (66,6%). Пациенты, имеющие семью, продолжали преобладать над одинокими (55,5% и 44,5% соответственно). При. астеническом- типе ремиссии; по сравнению с бессимптомной, отмечалось, значительное преобладание пациентов с депрессивным эпизодом (66,6%). Данная группа-больных характеризовалась преимущественно астенической (44,5%) и в меньшей степени — апатической^ и- тревожной (по- 22,2%) структурой депрессивного симптомокомплекса. Истерический вариант депрессивного синдрома наблюдался только.в11,1 % случаев; Средний.балл НАМ-О составил 21±2,4. Длительность заболевания была намного выше, чем в первой группе — 14±8,6 лет, а длительность состояния отличалась от первой группы несущественно (3,6±2,2 мес). Депрессивный цикл в этой группе больных был менее продолжительным — 2,9±1,2 года.

В данной группе пациентов наблюдалось преимущественно аутохтонное начало заболевания (44,5%) и реже - провоцирование хронической (33,3%) или острой психотравмой (22,2%). Личностные особенности этой группы по сравнению1 с первой характеризовались снижением числа* больных с истерическим (44,4%) и шизоидным (11,1%) и увеличением с психастеническим (33,4%) и ананкастным (11,1%) радикалами. Как и в первой группе, преобладали копинг-стратегии направленные на «решение проблемы»

71,4%), а «поиск социальной поддержки» и «избегание» редко использовались пациентами (по 7,2%).

Ремиссия с преобладанием тревожной симптоматики (31,9%) у третьей группы больных характеризовалась наличием в структуре их состояния психической (73,3%) и соматической тревоги (46,6%), которые сочетались с нарушениями сна (46,6%), общими соматическими симптомами (40%), ипохондричностью (26,7%), чувством вины (26,7%). Средний возраст данной группы пациентов был выше (39,2±11,1 лет), чем в первой группе, но ниже, чем во второй. По сравнению с первой группой снижалось количество пациентов, имеющих высшее образование (53,3%), а также процент работающих пациентов (53,3%), увеличивалось число одиноких пациентов (60%). У пациентов данной группы по сравнению со второй группой отмечалось незначительное превалирование депрессивного эпизода над рекуррентным течением. (53,3% по сравнению с 46,7%). Типологическая структура депрессивного синдрома до начала терапии характеризовалась преобладанием тревожного симптомокомплекса (66,6%), в меньшей' степени истерического (20%), астенического и апатического (по 6,7%). Средний фоновый балл НАМ-Б был выше, чем в первой и второй группах - 22,6±4,9. Длительность заболевания была выше, чем в первой группе, но. ниже, чем во второй, и составила 10,2±7,6 года, а длительность состояния была выше, чем в предыдущих группах - 5±3,5 мес. Депрессивный цикл был менее продолжительным, чем в предыдущих группах, и составил 2,7±1,1 года.

У пациентов этой группы депрессия, в основном, развивалась под действием хронической психотравмирующей ситуации (46,7%), реже -аутохтонно (33,3%) и вслед за острой психотравмой (20%). Личностные особенности этой группы пациентов характеризовались наличием истерической (33,3%), психастенической и ананкастной (по 26,7%), и в меньшей степени шизоидной (13,3%) девиациями. В отличие от предыдущих вариантов преобладали копинг-стратегии, направленные на «поиск социальной' поддержки» (62,5%):

Гипотимная ремиссия (15,9%) у больных четвертой группы характеризовалась преобладанием гипотимии, которая сочеталась со снижением работоспособности (57,1%), чувством вины (28,6%)^ нарушениями сна (28,6%), заторможенностью (28,6%) и расстройствами половой, сферы (28,6%): Средний возраст этой группы пациентов составил 40,4±13',1 лет. Уровень социальной1 адаптации- данных- больных, по сравнению с остальными группами был самым низким: преобладали пациенты со средним специальным^ образованием (57,1%), не имеющие постоянной^ работы (71,4%), одинокие-(57,2%). Также как во второй- группе; у данных пациентов> отмечалось преобладание рекуррентного- типа течения заболевания (71,4%), преимущественно - с апатической и астенической структурами-депрессивного5 синдрома (по 42,8%); Средний балл НАМ-Б- (по сравнению, с другими ^ группами) был самым высокими составил 24±4,5. Длительности заболевания* и* состояния также являлась наиболее продолжительной — 1-7,2±7,Г лет и 5,8±1,9 мес, а'депрессивный цикл — самым укороченным (1,1±0;7 лет);

У данных- пациентов наблюдалось преимущественно аутохтонное начало заболевания (71,4%). Личностные особенности этой' группы больных характеризовались, превалированием шизоидной (42,8%) и ананкастной девиаций (28,6%). Копинг-стратегии чаще характеризовались «избеганием» (57,1%).

В выделенных группах больных с различными типами ремиссии были изучены фармакодинамические показатели, такие как скорость наступления* терапевтического- ответа, время формирования' ремиссии, а также' уровень социальной адаптации пациентов.

Анализ начала «ответа» на терапию-в зависимости оъ выделенных типов ремиссии; оцениваемый по шкале Майера, показал, что у пациентов с тревожным. (р<0,05) или бессимптомным- типом ремиссии наблюдалось, более раннее наступление эффекта (на первой неделе) по сравнению с астеническим и гипотимическим типами ремиссии, у которых начало ответа на терапию развивалось отсрочено (на второй неделе).

При анализе динамики уровня социальной адаптации больных (по шкале Шихана) было выявлено, что статистически значимые различия по сравнению с фоном при полной ремиссии наступали на второй неделе терапии (р<0,05) и к' концу лечения возвращались к норме. Самой неблагоприятной группой в отношении уровня функционирования являлась гипотимная ремиссия. В этой группе больных статистически достоверные различия по сравнению с фоном достигались только на пятой неделе терапии (р<0,05) и к концу лечения социальное функционирование не соответствовало оптимальным значениям. Тревожная и астеническая ремиссии в отношении социального функционирования занимали промежуточное положение. В этих группах статистически достоверные различия отмечались на второй и третьей неделях терапии, соответственно (р<0,05). Данные шкалы социальной адаптации Шихана в конце терапии, позволили провести оценку формирования «функциональной ремиссии» у пациентов, то- есть достижения ими полного восстановления показателей социальной адаптации во всех сферах функционирования вне зависимости от клинической типологии ремиссии. Функциональная ремиссия формировалась несколько чаще, чем полная клиническая ремиссия (43,2%). Только 52,6% пациентов, достигших «функциональной ремиссии», характеризовались бессимптомной ремиссией. У остальных пациентов (47,4%) функциональная ремиссия наблюдалась несмотря на наличие остаточной симптоматики (в 36,8% —тревожной и в 10,6% — астенической). Таким образом, прямых корреляций между функциональной и клинической ремиссией выявлено не было.

С целью определения стойкости выделенных вариантов ремиссии был проведен 2 этап - проспективное исследование (1 год) пациентов, достигших ремиссии. В целом в состоянии ремиссии' продолжали оставаться 65,9% пациентов. У остальных больных (34,1%) в течение проспективного наблюдения отмечался обострение/рецидив. При этом наиболее часто обострение/рецидив наступал на 6 и 10 месяцах после прекращения терапии. Результаты исследования показали, что качество и стойкость ремиссии определяется всеми тремя изученными факторами: наличием или отсутствием в структуре ремиссии остаточной психопатологической симптоматики и ее типологией (15,4% к 41,9%), уровнем социальной адаптации пациентов (10,5% к 52%) и типом течения заболевания (15% к 50%). Наиболее благоприятным типом ремиссии в отношении ее стойкости и качества является бессимптомная ремиссия, а самым неблагоприятным - гипотимная. Тревожный и астенический типы занимают промежуточное положение. Несмотря на1 отсутствие прямых корреляций« между клинической и функциональной ремиссиями, полное функциональное восстановление пациентов в результате лечения также способствует развитию более длительной и качественной ремиссии.

При сравнении качества и стойкости ремиссии при применении различных антидепрессантов разницы в достижении состояния ремиссии выявлено не было. Так, в группе СИОЗСН, процент пациентов, достигших ремиссии составил 31,6%, в группе СИОЗС - 31,1%. В отношении редукции как объективных (шкала Гамильтона), так и субъективных показателей (шкала Бэка) также не было выявлено никаких отличий между группами.

Для более детальной оценки степени редукции симптомов использовались субшкалы Гамильтона (тревога и соматика, когнитивные нарушения, психомоторные нарушения и ретардация и нарушения сна). Было выявлено что, в группе СИОЗСН более выраженной была редукция ретардации, а в группе СОИЗС - тревожных и соматических нарушений. В отношении когнитивных расстройств и расстройств сна не было выявлено статистически достоверных различий между группами.

Анализ частоты различных вариантов ремиссии, показал, что в группе СИОЗСН преобладали пациенты с тревожным и астеническим вариантами ремиссии, а в группе СИОЗС - с бессимптомным и гипотимным.

Функциональная ремиссия достигалась чаще у пациентов, принимавших СИОЗСН (47,4%), по сравнению с пациентами принимавшими СИОЗС (41,7%).

Анализ времени наступления ремиссии показал, что наибольший процент пациентов в группе СИОЗСН достигал ремиссии на четвертой и на пятой неделях терапии (36,8% и 31,6% соответственно). У 26,3% пациентов редукция общего балла по шкале Гамильтона до 7 и менее происходила на третьей неделе и у незначительного числа (5,3%) — на шестой неделе терапии. В группе СИОЗС, по сравнению с группой СИОЗСН, снижался процент пациентов, достигших ремиссии на третьей и четвертой неделях терапии (по 25%) и увеличивался процент пациентов, у которых ремиссия наступала на пятой и шестой неделях терапии (33,3% и 16,7% соответственно). Таким образом, в группе СИОЗСН у большего процента пациентов ремиссия наступала раньше, чем в группе СИОЗС.

В отношении динамики баллов шкалы Шихана, отражающих уровень социальной адаптации, группы не имели статистически значимых различий.

В течение проспективного наблюдения было выявлено, что вне зависимости от принимаемого препарата процент обострений/рецидивов был выше у пациентов с наличием остаточной симптоматики, с более низким уровнем социальной адаптации и рекуррентным вариантом течения заболевания, но несколько выше у больных, принимавших СИОЗС.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Захарова, Ксения Валерьевна, 2008 год

1. Аведисова A.C. Подходы к оценке терапии психотропными препаратами. //Психиатрия и психофармакотер. 2004; 1: 3-6.

2. Авруцкий Г.Я. О некоторых профилактических мероприятиях при параноидной форме шизофрении в стадии ремиссии. // В кн.: Вопросы клиники, лечения и патогенеза шизофрении и психических нарушений при сосудистых заболеваниях. М., 1957, 31—33.

3. Авруцкий Г.Я., Недува A.A. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1988. 528 с.

4. Александровский Ю.А. Пограничные- психические расстройства: Руководство для врачей. Ростов-на-Дону, 1997.

5. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова A.C. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. — Москва, 2000.

6. Вельтищев Д.Ю. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного спектра: Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1999:

7. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий. Депрессии (психопатология, патогенез).- М., 1980. С. 9 - 16.

8. Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Банников Г.С., Коньков С.А. Роль личности в социально-психической дезадаптации при депрессиях // Тезисы материалов Международной конференции психиатров. Москва, 16-18 февр. 1998. С. 76-77.

9. Глаголев И.М. О длительности терапевтических ремиссий при шизофрении. //Журн. невропатол., 1954, 8, 618-620.

10. Дмитриев A.C., Коган Б.М., Федорова Т.В. Клинические и нейрохимические особенности депрессивного синдрома при неврозах и малопрогредиентной шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии. -1999. -N1. С. 22-25.

11. Дубницкая Э.Б., Андрющенко A.B. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике // Http://www.medlinks.m/print.php?sid=107.

12. Ибрагимов Д.Ф. Роль клинико-демографических и субъективно-психологических факторов в прогнозе эффективности терапии антидепрессантами. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004.

13. Зеленин Н.В. Критерии эффективности психиатрической госпитализации и формы ее учета. // В сб.: Современная невропсихиатрия., т. VII. Л., 1948, 118-135.

14. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. М.: Медицина, 1964.

15. Каневская Ф.О, Тарасов Г.К., Цуцульковская М.Я. Поддерживающая терапия нейролептическими препаратами в условиях психоневрологического диспансера. // Журн. невропатол., 1960, 2, 242—247.

16. Краснов В.Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. // Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. С. 80 - 98.

17. Колюцкая Е. В. Дистимические депрессии (психопатология, типологическая дифференциация, терапия): Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994.

18. Малин Д.И. Место нейролептической терапии в лечении биполярного аффективного расстройства. // Журнал Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004, № 5, том 6.

19. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб, «МедИнформАгентство». 1995. 568 с.

20. Маковенко C.B. Затяжные депрессивные реакции у больных с расстройствами адаптации // Психосфера. -1998. -№ 5. -С. 23-26.

21. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. М., «Медицина»,1976.

22. Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. Л., «Медицина», 1988, 264 с.

23. Павлова М.С. Психические расстройства у вынужденных переселенцев: Дисс. канд. мед. наук.- М., 2000.

24. Пантелеева Г. П. Аффективные заболевания // Руководство попсихиатрии: В 2 т. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — С. 555-635.

25. Ротштейн В.Г., Богдан М.Н., Суетин М.Е. Теоретический аспект эпидемиологии тревожных и аффективных расстройств // Журнал Психиатрия и пихофармакотерапия. — 2005 № 2.

26. Сазонова Ю. И. О стойкости инсулиновых ремиссий по данным катамнестических наблюдений. // Труды психиат. клиники им. С.С. Корсакова Моск. мед. ин-та, 1949, 9, 71-79.

27. Серейский М.Я. К вопросу о методике учета терапевтической эффективности при лечении психических заболеваний. М., 1938. С 9-25.

28. Смулевич А.Б. Депрессии в общесоматической практике. М., 2000.159 с.

29. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю. Критерии эффективности терапии шизофрении. Метод, рекоменд. М., 2006.

30. Тарасов Г.К. Спонтанные ремиссии при шизофрении. // Труды Инта им. Ганнушкина, в 1. М., 1936, 127-151.

31. Татаренко Н.П. О принципах и методике оценки результатов лечения при .шизофрении. // Журн. невропатол., 1958, 6, 722-727.

32. Тиганов А. С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики // Депрессии и коморбидные расстройства. — М.: РАМН НЦПЗ, 1997. —С. 12-26.

33. Тимофеев А.Н. Катамнез больных шизофренией, леченных инсулином. // Тез. и автореф. XXI науч. сессии, посвящ. 45-летию Саратовского мед. ин-та, 1955,296-297.

34. Чудновский B.C. К вопросу о профилактике рецидивов шизофрении. // Тез. докл. Межобластного совещания невропатологов и психиатров Поволжья и примыкающих областей. Куйбышев, 1956, 146—148.

35. Ялов A.M. Копинг-поведение и механизмы психологической защиты у больных неврозами // Обозрение психиатр, и мед. психологии им. В.М. Бехтерева 1996.-№3-4.- С.35-37.

36. Akiskal H.S, Hirschfeld R.M.A., and Yerevanian B.I.: The relationship of personality to affective disorders: A critical review. //Arch Gen Psychiatry 1983. Vol.-40, P.801-810.

37. Alarcon R.D. Rapid cycling affective disorders: A clinical review. // Compr. Psychiatry 1985. Vol. 26-P: 522-540.

38. Amirkhan J. H. A Factor Analytically Derived Measure of Coping: The Coping Strategy Indicator // Journal of Personality and' Social Psychology.- 1990.-Vol. 59, №5.P. 1066-1074.

39. Amirkhan J.H., Risinger R.T., Swickert R.J. Extraversión: a "hidden" personality factor in coping? // Journal of Personality and Social Psychology 1995.-Vol.63.,№2.P. 189-212.

40. Anderson Ian M. Drug treatment of depression: reflections on the evidence. // Advanc Psychiat Treatment 2003; 9: 11-20.

41. Andreasen N.C., William Т., Carpenter Jr., Kane J.M., Lasser R.A., Marder S.R. Remission in Schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. // Am J Psychiatry 2005; 162:441-449.

42. Andrews G., Poulton.R., Skoog I. Lifetime risk of depression: restricted to a minority or waiting for most? // Br J Psychiatry. 2005 Dec; 187:495-6.

43. Angst J. The course of affective disorders. // Psychopathology. 1986; 19 Suppl 2:47-52.

44. Battegay R. Psychotherapy of depressives. // Psychopathology. 1986; 19 Suppl 2:118-23.

45. Bielski R.J., Friedel R.O. Prediction of tricyclic antidepressant response: A critical review. // Arch. Gen. Psychiatry 1976. Vol. 33- P. 1479-1489.

46. Bleuler E. Руководство по психиатрии. Пер. с нем. 1910—1911.

47. Bond M., Perry J.C. Psychotropic medication use, personality disorder n and improvement in long-term dynamic psychotherapy: // J Nerv Ment Dis. 2006 Jan; 194(l):21-6.

48. Brannan S.K., Mallinckrodt C.H., Detke M.J., Watkin J.G., Tollefson G.D. Onset of action for duloxetine 60 mg once daily: double-blind, placebo-controlled studies. // J Psychiatr Res. 2005 Mar;39(2):161-72.

49. Briner O. Untersuchungen über die Art und Häufigkeit der Remissionen bei Schizophrenie mit besonderer- Berücksichgung der Frühentlassungen und der Dauerschlaftherapie. //Zschr. Neurol. Psychiat., 1938, 162, 582-597.

50. Broadhead- W.E., Blazer D.G., George L.K., Tse C.K. Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiologic survey. // JAMA. 1990 Nov 21;264(19):2524-8.

51. Burt V.K. Plotting the course to remission: the search for better outcomes in the treatment of depression. // Clin Psychiatry. 2004; 65 Suppl 12:20-5.

52. Casacalenda N., Perry J.C., Looper K. Remission in-major depressive disorder: a comparison of pharmacotherapy, and control conditions. // Am J Psychiatry. 2002 Aug; 159:1354-60.

53. Classman A.H., Kantor S.J., Shostak M. Depression, delusions and drug response. // Am. J. Psychiatry 1975. Vol. 132 P. 176-179.

54. Conte H.R., Plutchik R., Wild, K.V., Karasu- T.B: Combined psychotherapy and pharmacotherapy for depression. A systematic analysis of the evidence. // Arch.Gen Psychiatry. 1986 May;43(5):471-9.

55. Coppen A., Ghose K., Montgomery S., Rama Rao V.A., Bailey J., Jorgensen A. Continuation therapy with amitriptyline in depression. // Br J Psychiatry. 1978 Jul; 133:28-33.

56. Cornwall P.L., Scott J. Partial remission in depressive disorders. // Acta. Psychiatr Scand. 1997 Apr; 95(4):265-71.

57. Coryell W., Endicott J., Winokur G. Anxiety syndromes as . epiphenomena of primary major depression: outcome and- familial psychopathology.

58. Am J Psychiatry. 1992 Jan; 149(1): 100-7.

59. Covi L., Lipman R.S. Cognitive-behavioral group psychotherapy combuned with imipramine in major depression: a pilot study. // Psychopharm Bull 1987; 23:173-6.

60. Detke M.J., Lu Y., Goldstein D.J:, Hayes J.R., Demitrack M.A. Duloxetine, 60 mg once daily, for major depressive disorder: a randomized doubleblind placebo-controlled trial. // J Clin Psychiatry. 2002 Apr; 63(4):308-15.

61. DiMascio A., Weissman M.M., Prusoff B:A., Neu C., Zwilling M.,

62. Klerman G.L. Differential symptom reduction by drugs and psychotherapy in acute depression. // Arch Gen Psychiatry. 1979 Dec; 36(13):1450-6.

63. Doogan D.P., Caillard V. Sertraline in the prevention of depression. // Br J Psychiatry. 1992 Feb; 160:217-22.

64. Evans M.D., Hollon S.D., DeRubeis R.J., Piasecki J.M., Grove W.M., Garvey M.J. Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. // Arch Gen Psychiatry 1992; Oct 49: 802-8.

65. Faravelli C., Ambonetti A., Pallanti S., Pazzagli A. Depressive relapses and incomplete recovery from index episode. // Am J' Psychiatry. 1986 Jul; 143(7):888-91.

66. Fava G.A., Ruini C., Rafanelli C., Finos L., Conti S., Grandi S. Six-year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression. // Am J Psychiatry. 2004 Oct; 161(10):1872-6.

67. Ferrier I.N. Characterizing, the ideal antidepressant therapy to achieve remission. // J Clin Psychiatry. 2001; 62 Suppl 26:10-5.

68. Folkman S. Personal control & Stress and Coping Processes: a Theoretical Analyses. // Journal of Personality and Social Psychology, 1984. Vol. 46, №5 P. 839- 847.

69. Fountoulakis K.N., O'Hara R., Iacovides A., Camilleri C.P., Kaprinis S., Kaprinis G., Yesavage J. Unipolar late-onset depression: A comprehensive review. // Ann Gen Hosp Psychiatiy. 2003 Dec 16; 2(1): 11.

70. Friedman A.S. Interaction of drug therapy with marital therapy in depressive patients. // Arch Gen Psychiatry. 1975 May; 32(5):619-37.

71. Gonzales L.R., Lewinsohn P.M., Clarke G.N. Longitudinal follow-up of unipolar depressives: an investigation of predictors of relapse. // J Consult Clin Psychol. 1985 Aug; 53(4):461-9.

72. Greenberg, R. P., & Fisher, S. Examining antidepressant effectiveness: Findings, ambiguities, and some vexing puzzles. In S. Fisher & R. P. Greenberg (Eds.) The limits of biological treatments for psychological distress. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1989.

73. Hecht H., von Zerssen D., Wittchen H.U. Anxiety and depression in a community sample: the influence of comorbidity on social functioning. // J Affect Disord. 1990 Feb; 18(2): 137-44.

74. Hensley P.L., Nadiga D., Uhlenhuth E.H. Long-term effectiveness of cognitive therapy in major depressive disorder. // Depress Anxiety. 2004; 20(1): 1-7.

75. Hollon S.D., Jarrett R.B., Nierenberg A.A., Thase M.E., Trivedi M., Rush A.J. Psychotherapy and medication in the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined treatment? // J Clin Psychiatry. 2005 Apr; 66(4):455-68.

76. Hollon S.D., DeRubeis R.J., Evans M.D., Wiemer M.J., Garvey M.J., Grove W.M., Tuason V.B. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Singly and in combination. // Arch Gen Psychiatry. 1992 Oct; 49(10):774-81.

77. Jindal R.D., Thase M.E. Integrating psychotherapy and pharmacotherapy to improve outcomes among patients with mood disorders. // Psychiatr Serv. 2003 Nov; 54(11): 1484-90.

78. Judd L.L., Akiskal H.S., Paulus M.P. The role and clinical4significance of subsyndromal depressive symptoms (SSD) in unipolar major depressive disorder. // J Affect Disord. 1997 Aug; 45(l-2):5-17.

79. Judd L.L., Paulus M.J., Schettler P.J., Akiskal H.S., Endicott J., Leon A.C. Does incomplete recovery from first lifetime major depressive episode herald a chronic course of illness? // Am J Psychiatry, 2000; 157(9): 1501 -1504.

80. Karasu T.B. Psychotherapy and pharmacotherapy: toward an integrative model. // Am J Psychiatry 1982; 139:1102-13.

81. Karp J.F., Buysse D.J., Houck P.R., Cherry C., Kupfer D.J., Frank E. Relationship of variability in residual symptoms with recurrence of major depressive disorder during maintenance treatment. // Clin Psychiatry 2004 Oct; 161(10): 187784.

82. Keller M.B. Issues in treatment-resistant depression. // J Clin Psychiatry. 2005; 66 Suppl 8:5-12.

83. Kelsey J.E. Clinician perspective on achieving and maintaining remission in depression. // J Clin Psychiatry. 2001; 62 Suppl 26:16-21.

84. Kelsey J.E. Treatment strategies in achieving remission in major depressive disorder. // Acta Psychiatr Scand Suppl. 2002; (415): 18-23.

85. Kelsey J.E. Achieving remission in major depressive disorder: the firststep to long-term recovery. // J Am Osteopath Assoc. 2004 Mar; 104 (3 Suppl 1):S6-S10.

86. Kiloh L.G., Andrews G., Neilson M. The long-term outcome of depressive illness. // Br J Psychiatry. 1988 Dec; 153:752-7.

87. Klerman G. L., A. Dimascio, M. Weissman, B. Prusoff, E. S. Paykel. Treatment of Depression by Drugs and Psychotherapy // Amer. J. Psych. 131:2, Feb. 1974: p. 457-460.

88. Kornstein S.G., Schneider R.K. Clinical features of treatment-resistant* depression. // J Clin Psychiatry. 2001; 62 Suppl. 16:18-25.

89. Krepelin E. Psychiatrie. 8 Aufl. Bd. III. Leipzig, 1913.

90. Kupfer D.J., Frank E. The interaction of drug- and psychotherapy in the long-term treatment of depression. // J Affect Disord. 2001 Jan; 62(1-2): 131-7.

91. Lazarus. R. S. The stress and coping paradigm. // Eisdorfer et al. Models for clinical psychopathology. N.Y., 1981.- P. 177-214.

92. Maier W., Gansicke M., Weiffenbach O. The relationship between major and subthreshold variants of unipolar depression. // J Affect Disord. 1997 Aug; 45(1-2):41-51.

93. Markowitz J.C., Kocsis J.H., Bleiberg K.L., Christos P.J., Sacks M. A comparative trial of psychotherapy and pharmacotherapy for "pure" dysthymic patients. // J Affect Disord. 2005-Dec; 89(l-3):167-75. Epub 2005 Nov 2.

94. Mayer-Gross W., Slater E., Roth M., Clinical Psychiatry. London, 1955.

95. Menza M., Marin H., Opper R.S. Residual symptoms in depression: cantreatment be symptom-specific? // J Clin Psychiatry. 2003 May; 64(5):516-23.

96. Miller I.W., Keitner G.I., Schatzberg A.F., Klein D.N., Thase M.E., Rush A.J. The treatment of chronic depression, part 3: psychosocial functioning before and after treatment with sertraline or imipramine. // J Clin Psychiatry. 1998; 59(11):608 -619.

97. Mindham R.H., Howland C., Shepherd M. An evaluation of continuation^ therapy with tricyclic antidepressants in depressive illness. // Psychol Med. 1973 Feb; 3(1):5-17.

98. Mintz J., Mintz L.I., Arruda M.J., Hwang S.S. Treatments of depression and the functional capacity to work. // Arch Gen Psychiatry. 1992 Oct; 49(10):761-8.

99. Montgomery S.A., Dunbar G. Paroxetine is better than placebo in relapse prevention and the prophylaxis of recurrent depression. // Int Clin Psychopharmacol. 1993 Fall; 8(3): 189-95.

100. Montgomery S. A., Kasper S. Comparison of Compliance between Serotonin Reuptake Inhibitors and Tricyclic Antidepressants: A Meta-Analysis // International Clinical Psychopharmacology. 1995. - Vol 9 (supplement 4). - P. 3340.

101. Mueller P.S. Light therapy and the seasonal affective disorder. // Arch Gen Psychiatry. 1989 Feb; 46(2):194-5.

102. Mueller T.I., Keller M.B., Leon A.C., Solomon D.A., Shea M.T., Coryell W., Endicott J. Recovery after 5 years of unremitting major depressive disorder. // Arch Gen Psychiatry. 1996 Sep; 53(9):794-9.

103. Mueller T.I., Leon A.C., Keller M.B., Solomon D.A., Endicott J.,

104. Coryell W., Warshaw M., Maser J.D. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. // Am J Psychiatry. 1999 Jul; 156(7): 1000-6.

105. Nelson J.C. A review of the efficacy of serotonergic and noradrenergic reuptake inhibitors for treatment of major depression. // Biol Psychiatry. 1999 Nov 1; 46(9): 1301-8. ,

106. Nelson J.C., Mazure C.M., Bowers M.B., Jatlow P.I. A preliminary, open study of the combination of fluoxetine and desipramine for rapid treatment of major depression.//Arch Gen Psychiatry. 1991 Apr; 48(4):303-7.

107. Nelson J.C., Mazure C., Quinlan D.M:, Jatlow P.I. Drug-responsive symptoms in melancholia. // Arch Gen Psychiatry. 1984 Jul; 41(7):663-8;

108. Nierenberg A.A., Wright E.C. Evolution of remission: as the new standard in the treatment of depression. // J Clin Psychiatry. 1999; 60 Suppl 22:7-11.

109. Paykel E.S., Cooper Z., Ramana R., Hayhurst H. Life events, social support and marital relationships in the outcome of severe depression. // Psychol Med. 1996 Jan; 26(1): 121-33.

110. Perry P.J. Pharmacotherapy for major depression with melancholic features:, relative efficacy of tricyclic versus selective serotonin^ reuptake inhibitor antidepressants. // J Affect Disord. 1996 Jun 20; 39( 1): 1 -6.

111. Pintor L., Gasto C., Navarro V., Torres X., Fananas L. Relapse of major depression after complete and partial remission during a 2-year follow-up. // J Affect Disord. 2003 Feb; 73(3):237-44.

112. Prien R.F., Kupfer D.J. Continuation drug therapy for major depressive episodes: how long should it be maintained? // Am J Psychiatry. 1986 Jan; 143(1): 1823.

113. Quitkin F.M., Rabkin J.G., Gerald J., Davis J.M., Klein D. F. Validity of Clinical Trials of Antidepressants. // American Journal of Psychiatry 2000. Vol. 157— P. 37-44.

114. Quitkin F.M., McGrath P.J., Stewart J.W., Deliyannides D., Taylor B.P., Davies C.A., Klein D.F. Remission rates with 3 consecutive antidepressant trials: effectiveness for depressed outpatients. // J Clin Psychiatry. 2005 Jun; 66(6):670-6.

115. Ramana R., Paykel E.S., Cooper Z., Hayhurst H., Saxty M., Surtees P.G. Remission and relapse in major depression: a two-year prospective follow-up study. //Psychol Med. 1995 Nov; 25(6): 1161-70.

116. Reimherr F.W., Strong R.E., Marchant B.K., Hedges D.W., Wender P.H. Factors affecting return of symptoms 1 year after treatment in a 62-week controlled study of fluoxetine in major depression. // J Clin Psychiatry. 2001; 62 Suppl 22:1623.

117. Raskin A., Crook T.H. The endogenous—neurotic distinction as a predictor of response to antidepressant drugs. // Psychol Med. 1976 Feb; 6(l):59-70.

118. Robinson L.A., Berman, J.S., & Neimeyer R.A. Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome research. // Psychological Bulletin, 1990, 108, 30^19.

119. Roose S.P., Glassman A.H., Attia E., Woodring S. Comparative efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclics in the treatment of melancholia. // Am J Psychiatry. 1994 Dec; 151(12):1735-9.

120. Rouillon F., Serrurier D., Miller H.D., Gerard M.J. Prophylactic efficacy of maprotiline on unipolar depression relapse. // J Clin Psychiatry. 1991 Oct; 52(10):423-31.

121. Rush A.J. Effectiveness trials in mood disorders. // CNS Spectr. 2000 Sep; 5(9): 18.

122. Sakel M. Proceeding of the section of neurology and psychiatry. New York Academy of Medicine and of New York Neurological Society. // J. Nervous a. Ment. Dis., 1937, 85,561.

123. Schauenburg1 H., Clarkin J. Relapse in depressive disorders—is there a need for maintenance psychotherapy? // Z Psychosom Med Psychother. 2003; 49(4):377-90.

124. Schulberg H.C., Block M.R., Madonia M.J., Scott P., Rodriguez E., Imber S.D. Treating major depression in primary care practice. Eight-month clinical outcomes. // Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 913-9.

125. Skodol A.E., Schwartz S., Dohrenwend B.P., Levav I., Shrout P.E. Minor depression in a cohort of young adults in Israel. // Arch Gen Psychiatry. 1994 Jul; 51(7):542-51.

126. Sheehan D.V. Establishing the real cost of depression. // Manag Care. 2002 Aug; 11(8 Suppl):7-10.

127. Shelton R. Treatment Options for Refractory Depression. // J Clin Psychiatry 1999; 60 (4): 57-31.

128. Simon G.E. Long-term prognosis of depression in primary care. // Bull World Health Organ. 2000; 78(4):439-45.

129. Solomon D.A., Keller M.B., Leon A.C., Mueller T.I., Lavori P.W., Shea M.T., Coryell W., Warshaw M., Turvey C., Maser J.D., Endicott J. Multiple recurrences of major depressive disorder. // Am J Psychiatry.; 2000 Feb;157(2):229-33.

130. Spitzer R. L., Endicott J., Woodruff R. A. Classification of mood disorders. // Jn. Depression: Clinical Biological and Psychological Perspectives. Ed. Usdin J. N.-York, Brumur/Masel, 1977.

131. Tellenbach M. Melancholic. Springer-Verlag, 1976.

132. Thase M.E. Achieving remission and managing relapse in depression. // J Clin Psychiatry. 2003; 64 Suppl 18:3-7.

133. Thase M.E., Simons A., McGeary J. Relapse after cognitive behavioral therapy of depression: potential implication for longer course of treatment. // Am J Psychiatry 1998; 50: 97-108.

134. Thase M.E. Evaluating antidepressant therapies: remission as the optimal outcome. // J Clin Psychiatry. 2003; 64 Suppl 13:18-25.

135. Trivedi M.H. The link between depression and physical symptoms. // Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6(Suppl l):12-6.

136. Viguera A.C., Baldessarini R.J., Friedberg J. Discontinuing antidepressant treatment in major depression. // Harv Rev Psychiatry. 1998 Mar-Apr; 5(6):293-306.

137. Weissman M.M., Bothwell S. Assessment of social adjustment by patient self-report. // Arch Gen Psychiatry. 1976 Sep; 33(9):1111-5.

138. Weissman M.M., Prusoff B.A., Klerman G.L. Personality and the prediction of long-term outcome of depression. // Am J Psychiatry. 1978 Jul; 135(7):797-800.

139. Weissman M.M., Prusoff B.A., Dimascio A., Neu C., Goklaney M., Klerman G.L. The efficacy of drugs and psychotherapy in the treatment of acute depressive episodes.//Am J Psychiatry. 1979 Apr; 136(4B):555-8.

140. Weissman M.M., Klerman G.L., Prusoff B.A., Sholomskas D., Padian N. Depressed outpatients. Results one year after treatment with drugs and/or interpersonal psychotherapy. // Arch Gen Psychiatry. 1981 Jan; 38(l):51-5.

141. Wells K.B., Stewart A., Hays R.D., Burnam M.A., Rogers W., Daniels M., Berry S., Greenfield S., Ware J. The functioning and well-being of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study. // JAMA. 1989 Aug 18; 262(7):914-9.

142. Zimmerman M., Posternak M.A., Mc Glinchey J., Friedman M., Attiullah N., Boerescu D. Validity of a self-report depression symptom scale for identifying remission in depressed outpatients. // Compr. Psychiatry. 2006 May-Jun; 47 (3): 185-8.