Химиотерапия рецидивов туберкулеза глаз в специализированном санатории в современных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Ляпин, Сергей Леонидович

• Ляпин, Сергей Леонидович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Ляпин, Сергей Леонидович

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ГЛАЗ (обзор

литературы)

1Л. Состояние эпидемической ситуации по туберкулёзу на современном этапе

1.2. Диагностика туберкулеза глаз

1.3. Лечение туберкулеза глаз

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы обследования и лечения

2.2.1.Общеклинические методы исследования состояния организма и органа зрения

2.2.2. Методы этиологической диагностики заболеваний глаз

2.2.3. Оптимизированная методика химиотерапии для пациентов

с впервые выявленным туберкулёзом глаз

2.2.4. Разработка способа химиотерапии рецидивов туберку-

лёза глаз

2.2.5. Особенности организации проведения исследования

2.2.6. Оценка отдаленных результатов лечения больных

2.2.7. Статистическая обработка материалов исследований

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ САНАТОРИЯ «КРАСНЫЙ ВАЛ» ЗА ПЕРИОД 2005-2009 г.г

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ ТУБЕРКУЛЁЗА ГЛАЗ В НАЧАЛЬНОЙ ФАЗЕ ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ

ГЛАВА 5. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ГЛАЗ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Химиотерапия рецидивов туберкулеза глаз в специализированном санатории в современных условиях»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. За последние 20-25 лет эпидемическая ситуация по туберкулёзу в нашей стране и за рубежом значительно ухудшилась, что связано с социально-экономическими факторами и с распространением ВИЧ-инфекции [124,52,131,136,137,133,16,53,140,149].

За период с 1991 до 2000 года заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации увеличилась с 34 до 90,7 на 100 000 населения; а смертность возросла в 2,5 раза [140]. В настоящее время эпидемическая ситуация по туберкулезу в нашей стране продолжает оставаться сложной, хотя показатели заболеваемости и смертности от него несколько снизились: в 2013 году на 100 тыс. населения заболеваемость 63, а смертность 11,5.

Туберкулёз глаз является одним из проявлений общей туберкулезной инфекции, относится к тяжёлой патологии органа зрения. По данным О.Б. Ченцовой [129], частота туберкулёзных поражений глаз составляет от 0,5 % до 4,8% по отношению ко всем глазным заболеваниям. Доля туберкулезных увеитов среди всех увеитов составляет 20,6% [43], среди хронических эндогенных увеитов - 28-35% [31,98,106,132].

Туберкулёз глаз в структуре заболеваемости внелегочным туберкулёзом в РФ в 2006 году составил 7,8%, в 2007 - 7,1%. В настоящее время данные по заболеваемости туберкулёзом глаз включаются в рубрику «прочие». Заболеваемость туберкулёзом глаз на 100 тысяч населения снизилась с 0,26 в 2002 году до 0,19 в 2008 г., что связано с недостаточной работой по выявлению данного заболевания [27,51,91].

Диагностика и лечение туберкулёза глаз относятся к сложным проблемам офтальмологии и фтизиатрии. Лечение последовательно осуществляется на 3 этапах: противотуберкулёзный стационар - специализированный санаторий - дис-

пансер. Центральное место в лечении туберкулёза занимает этиотропная химиотерапия.

Методики, применявшиеся для лечения туберкулёза глаз во второй половине XX столетия, отличались очень большой продолжительностью: основной курс до 9-12 месяцев и более с системным применением не менее двух химиопрепаратов и местной химиотерапией (число курсов местной химиотерапии не регламентировалось) и с последующими сезонными курсами по 2,0-2,5 месяца весной и осенью в течение 3-5 лет до полного излечения [81,129,33,144]. Лечение как впервые выявленного туберкулёза глаз, так и его рецидивов проводилось по единой методике. Частота рецидивов после клинического излечения достигала 19-26% [129,113].

Известно, что с 80-х годов XX столетия во фтизиатрии осуществляется переход к сокращению сроков лечения туберкулёза и одновременная его интенсификация [125].

В 2000 г. В.М. Хокканен (цит. Васильев A.B. [29] ) предложила основной курс лечения больных туберкулёзом глаз в течение 6-8 мес., 2-3 препаратами в режиме HRS (HSZ) или HR (HZ) и 1 препаратом местно. Число курсов местной терапии не регламентировалось. Подход к лечению больных с активным туберкулёзом глаз был единым как при впервые выявленном заболевании, так и при его рецидивах. Публикаций о результатах применения данной методики мы не встретили.

В 2000 году Е.И. Устиновой была разработана так называемая оптимизированная методика для лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз, успешно апробированная в санатории «Выборг-3» [102,103,104]. Курс химиотерапии сократился до 6 мес., стал более интенсивным (3-4 химиопрепарата для системного применения и 4-5 курсов изониазида местно). После проведения данного курса химиотерапии у 85% больных туберкулёзом глаз было достигнуто клиническое выздоровление, что соответствует требованиям позднее изданного Приказа МЗ РФ №109 от 21.03.2003.

Специальной методики для лечения рецидивов туберкулёза глаз в литературе нам не встретилось. Эффективность химиотерапии туберкулёза глаз на санаторном этапе и зависимость его результатов от предшествующего лечения в ПТД в литературе освещены недостаточно. Не удалось найти публикаций и по сравнительной оценке эффективности лечения туберкулёзных увеитов различной локализации.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с рецидивами туберкулёза глаз.

Задачи исследования:

1) предложить методику химиотерапии рецидивов туберкулёза глаз с учётом особенностей данной локализации.

2) на основе анализа работы федерального фтизиоофтальмологического санатория за 5 лет определить частоту рецидивов туберкулёза глаз у больных, поступающих в санаторий;

3) сравнить эффективность предлагаемого метода химиотерапии рецидивов туберкулёза глаз в начальной фазе лечения с результатами применения оптимизированной методики химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз в условиях санатория;

4) изучить влияние предшествующего лечения в противотуберкулёзном стационаре и диспансере на результаты лечения больных в санатории;

5) определить эффективность лечения больных с рецидивами туберкулёзных увеитов в зависимости от локализации процесса.

Научная новизна работы:

Предложена методика системной и местной химиотерапии рецидивов туберкулёза глаз.

Впервые установлено, что эффективность лечения рецидивов туберкулёзных иридоциклитов значимо уступает результатам лечения рецидивов хориоретинитов (57,7% против 88,0%; р<0,05), что даёт основание относить рецидивы иридоциклитов к наиболее тяжёлой лечебной категории туберкулёзных увеитов.

Доказано, что недостаточно интенсивное лечение больных с рецидивами туберкулёза глаз на диспансерном этапе не оказывает положительного влияния на результаты их лечения на 2-м, санаторном этапе (р>0,05), в то время как при впервые выявленном туберкулёзе глаз положительное влияние предшествующего лечения проявляется даже в аналогичной ситуации (р=0,05).

Практическая значимость работы.

- Доказана достаточно высокая эффективность предложенной методики лечения рецидивов туберкулёза глаз, не уступающая результатам лечения впервые выявленного туберкулёза глаз с помощью оптимизированной методики.

- Рекомендован подход к выбору методик лечения больных туберкулёзом глаз из группы ГДН-1: оптимизированная методика - для лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом; предложенная методика лечения рецидивов туберкулёза глаз - для больных с его рецидивами.

- Подтверждена важность преемственности лечения больных туберкулезом глаз на различных его этапах при условии достаточно высокого качества лечения на каждом из них.

- Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в учреждениях практического здравоохранения для повышения качества лечения больных туберкулёзом глаз, а также могут включаться в процесс преподавания офтальмологии и фтизиатрии в медицинских вузах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1) Эффективность предлагаемой методики лечения рецидивов туберкулёза глаз не уступает эффективности лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз, проводимого по соответствующей, так называемой оптимизированной методике.

2) При рецидивах туберкулёза глаз эффективность лечения больных с хорио-ретинитами выше, чем больных с иридоциклитами.

3) Для повышения эффективности лечения больных туберкулёзом глаз необходимо соблюдение принципа преемственности лечения на этапах противотуберкулёзный стационар (или диспансер) - специализированный санаторий.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского городского противотуберкулёзного диспансера, краевого Пермского противотуберкулёзного диспансера, санатория «Красный Вал» и включены в программу курсов усовершенствования врачей на кафедрах офтальмологии и фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Росздрава России.

Апробация работы. Результаты и основные положения проведённого исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр офтальмологии, фтизиопульмонологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с участием проблемной комиссии «Внутренние болезни, реабилитация, лучевая диагностика и профилактика» (2011 г., 2014 г.), на производственном совещании врачей санатория «Красный Вал» (2011 г.), пленарных заседаниях СПбНМОО (2010, 2011, 2013, 2014 гг.), Офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» с международным участием (2011 г.), на 1,2 и 3-м конгрессах Национальной ассоциации фтизиатров РФ (2012, 2013,2014 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 5 журнальных статей (4 - в реферируемых журналах), пособие для врачей по лечению туберкулёза органа зрения (2010).

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 15 рисунками. Список литературы содержит 173 источника литературы - 147 отечественных и 26 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ГЛАЗ (обзор

литературы)

1.1-Состояние эпидемической ситуации по туберкулёзу на

современном этапе

Изменение социально-экономических условий, распространение ВИЧ- инфекции, процессы миграции населения и ряд других факторов привели к ухудшению эпидемической ситуации по туберкулёзу в РФ, а также и в ряде других странах [11,124,52,131,135,136,137,133,16,145,149].

По заключению Всемирной организации здравоохранения особую тревогу вызывают масштабы распространения туберкулёза в странах Восточной Европы и СНГ [145,140]. Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулёза [146].

В Российской Федерации заболеваемость туберкулёзом с 1991 до 2000 год возросла с 34 до 90,7 на 100 000 населения; а смертность увеличилась в 2,5 раза [145,140]. В течение последних лет, благодаря принятым государством мерам, эпидемическая ситуация в нашей стране заметно улучшилась, но всё ещё остаётся сложной (в 2013 году показатель заболеваемости- 63 на 100 тыс.населения, а смертности 11,5 на 100 тыс. населения).

Удельный вес внелегочного туберкулеза в высокоразвитых странах составляет от 1/4 до 1/2 от общей заболеваемости туберкулёзом. В России в последнее десятилетие отмечено снижение удельного веса больных внелегочным туберкулёзом как среди впервые выявленных больных, так и в контингентах. К сожалению генерализованные формы (сочетание туберкулёза лёгких и внелегочного туберкулёза) входят в статистику легочного туберкулёза, что не способствует объективной статистической картине туберкулеза глаз [36,12, 28,69]. Выявляемость внеле-

гочного туберкулёза в РФ в 2010 году составляет 3,3 % среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом, в то время как в 1992 году она была равна 10,2% .

Туберкулёз глаз является одним из проявлений общей туберкулезной инфекции, относится к тяжёлой патологии органа зрения. По данным О.Б. Ченцо-вой[129], частота туберкулёзных поражений глаз составляет от 0,5 % до 4,8% по отношению ко всем глазным заболеваниям. Наиболее частой локализацией туберкулёза глаз является сосудистая оболочка глазного яблока. Доля туберкулезных увеитов среди всех увеитов составляет 20,6% [43], а среди хронических эндогенных увеитов доля составила 28-35% [31,33,132,98,96]. В СПбНИИФ в результате обследования 114 больных с хроническими эндогенными увеитами в 34% случаев подтверждена туберкулёзная этиология, в 31% - герпес-вирусная, в 4 - токсо-плазмозная, в 3 и 8 % случаев соответственно заболевание было обусловлено фокальной инфекцией и системными заболеваниями организма [98]. По данным Е.И. Устиновой в соавторстве от 1989 и 1995 гг.[109] и В.М.Хокканен от 1999-2007 гг.[117,119, 120], среди туберкулёзных увеитов преобладают хориоретиниты.

Туберкулёз глаз в структуре заболеваемости внелегочным туберкулёзом до последнего времени занимал 4 место после туберкулёза позвоночника и костей, мочеполовых органов, лимфатических узлов [28,51,91]. В 2006 году он составил 7,8%, а в 2007 году - 7,1% среди больных всех внелегочных локализаций. Заболеваемость туберкулёзом глаз на 100 тысяч населения снизилась с 0,26 в 2002 году до 0,19 в 2008 г. Снижение показателя заболеваемости туберкулёзом глаз связано с недостаточной работой по выявлению и диагностике данного заболевания [10,140,110,111]. В настоящее время данные по заболеваемости туберкулёзом глаз в Российской Федерации включаются в рубрику «прочие».

При туберкулёзе лёгких у взрослых лиц туберкулёз глаз диагностирован в 8 % [129] и в 6,5% [74]; при внелегочных локализациях туберкулёза - в 9,1% [129] и 4,7% [8]. Имеются сообщения о некотором росте заболеваемости туберкулёзом глаз у детей в Санкт-Петербурге и Москве [116,119,37].

Важной проблемой являются рецидивы туберкулёза. К 2009 г. доля больных с рецидивами туберкулёза в РФ составила 8% [140]. Среди больных туберкулёзом глаз, состоящим под диспансерном наблюдением, доля больных с рецидивами составляет 19-26% [81,129,116,127].

Одним из важных условий для успешного лечения туберкулёза любой локализации является постановка правильного диагноза. В данном исследовании представлены материалы по диагностике и лечению истинного, гематогенно-диссеминированного туберкулёза глаз, при котором, в противоположность тубер-кулёзно-аллергическим заболеваниям глаз, в структурах органа зрения имеются туберкулёзные гранулёмы и МБТ [112] .

1.2- Диагностика туберкулёза глаз

Диагностика туберкулеза глаз представляет большие трудности для фтизиатрии и офтальмологии [31,92,81,129,33,109,62]. Строго патогномоничных клинических признаков этого заболевания не имеется. Наиболее достоверными доказательствами туберкулёзной этиологии являются гистоморфология бугорка и выявление МБТ, но получить их из патологического очага внутренних оболочек глаза в клинических условиях, особенно при туберкулёзных увеитах, можно лишь при микрохирургических операциях [154,156,157,39].

Диагностика чаще осуществляется по основе косвенных признаков. Косвенные доказательства туберкулёзной этиологии заболевания глаз базируются на основе результатов клинико-лабораторного, рентгенологического и иммунологического обследования общего состояния организма и глазного статуса [54,80,81,129,31,33,92,105,171]. По оценке диагностического значения выявляемых признаков имеется много публикаций. Но оценка, данная различными авторами, нередко не совпадает.

Клиническая картина отличается большим полиморфизмом. Начало заболевания чаще всего малозаметное, а клиническое течение хроническое. Характерными признаками туберкулёзных увеитов являются сальные преципитаты, стро-

мальные задние синехии, хориоретинальные очаги округлой или овальной формы [81].

Поскольку туберкулёзное поражение глаз - это местное проявление общей туберкулёзной инфекции, важное диагностическое значение имеют локальные проявления туберкулёзного процесса в лёгких и других органах, а также признаки инфицирования организма туберкулёзом.

Из числа 760 обследованных больных туберкулёзом глаз в начальном периоде применения химиотерапии [81] выявили туберкулёзный процесс в лёгких в 64,5% случаев (22% - в активной фазе, 42,5% - с остаточными посттуберкулезными изменениями). Спустя многие годы после широкомасштабного внедрения противотуберкулёзных препаратов [96] у 205 больных туберкулёзом глаз выявили остаточные посттуберкулезные изменения в лёгких всего лишь в 23% случаев.

Диагностическое значение придаётся многим биохимическим исследованиям сыворотки крови: медикаментозно - биохимической пробе Блохина [86], повышению уровней гистамина и серотонина [32], повышению уровня активности фермента аденозиндезаминазы (АДА) в ответ на введение туберкулина [89]. Вы-ренкова Т.Е. доказала значение исследования нитросинего тетразолиевого теста при диагностике глазного туберкулёза [34,35].

Большое значение в диагностике туберкулеза глаз придается иммунологическим исследованиям. К ним относятся иммунологические реакции по выявлению в сыворотке крови и слёзной жидкости антител к туберкулёзу, реакция бла-сттрансформации (РБТЛ) с туберкулином.

В МНИИ ГБ им. Гельмгольца разработаны серологические тесты для определения антител к туберкулину в сыворотке крови и слёзной жидкости (реакция микропреципитации - РМП и реакция пассивной гемагглютинации РПГА, реакция бласттрансформации лимфоцитов РБТЛ к туберкулину [43,44,45,32]. Вопросу патологии иммунитета при туберкулёзе лёгких посвящены многие работы фтизиатров [17,23,63].

Результаты исследований Е.И.Устиновой (совместно с В.М. Батаевым), проведённые в СПбНИИФ 1989-91г.г., показали, что повышенные значения РБТЛ с туберкулином, могут служить лишь дополнительным критерием для обоснования туберкулёзной этиологии [96].

При диагностике туберкулёзных увеитов рекомендуются также многоплановые иммунологические исследования. Так, Л.Н. Тарасова и И.Е. Панова и зарубежные авторы [88,162] рекомендуют использовать следующий комплекс тестов: идентификация Т-лимфоцитов и их популяций, РБТЛ с радиометрическим учётом результатов, определение иммуноглобулинов в сыворотке крови и слёзной жидкости и активности комплимента в сыворотке крови, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), функциональная активность моноцитов, НСТ-0 активность нейтрофилов, выявление антигенов гистосовместимости в стандартном микролимфотоксическом тесте.

В СПбНИИФ В.М. Хокканен, Р.И. Соловьёва [123] также рекомендовали большой комплекс иммунологических исследований: РНГА, РПК, РПГ, ИФА, РБТЛ. Следует отметить, что в последние годы в СПБНИИФ стали рекомендовать постановку комплекса из 3 реакций - непрямой гемагглютинации - РНГА, пассивного гемолиза - РПГ и потребления комплемента - РПК [121,134]. Частота выявления с помощью этого комплекса специфических антител составляет примерно 30%. Дополнительное применение иммуноферментного анализа (ИФА) повышает эффективность серодиагностики на 10-15% [121].

Не отрицая важности иммунологической диагностики туберкулёза глаз, их результаты следует относить к дополнительным вспомогательным диагностическим критериям, так как по ним нельзя судить о локализации туберкулёзного процесса [96].

Необходимо разрабатывать методики оценки местного иммунитета [133], поскольку анализы крови не позволяют судить о локализации процесса.

Группе авторов: О.С. Слеповой, Н.С. Зайцевой, Т.Е. Выренковой, В.И. Сев-рюкову и Н.С. Гонтуар принадлежит изобретение «Способ диагностики туберку-

лёзных увеитов»* - микрометод РИГА инактивированной на водяной бане слёзной жидкости с сухим очищенным туберкулином ППД. Последующие публикации Зайцевой Н.С. посвящены изучению реакции РБТЛ и совершенствованию иммунодиагностики глазного туберкулёза [43,44,45] .

В литературе не встречались публикации других авторов о внедрении микрометода РПГА с сухим очищенным туберкулином в практику.

При передних туберкулёзных увеитах выявлено увеличение содержания 1Ь-4 в сыворотке крови и слезе [68].

В СПбНИИФ также проводятся исследования местного иммунитета путём определения ряда цитокинов в слёзной жидкости [123]. Их уровни повышаются при обострении процесса, снижаются в период ремиссии.

Об инфицированности туберкулёзом организма свидетельствуют туберкулиновый кожный тест (чаще всего проба Манту с 2 ТЕ)[43,44,61,65,87], диаскин-тест [71,143,110] и квантифероновый тест [30,111,113,151,166].

Зарубежные авторы Н.НегЬоЛ [113] и ТЛ.Кигпе^оуа [166] расценивают квантифероновый тест как основной критерий подтверждения диагноза туберкулёз глаз (в сочетании с результатами ангиографии с индоцианином зелёным).

А.Я.Самойловым [80] впервые в офтальмологии предложена методика ту-беркулинодиагностики с подкожным введением малых доз туберкулина с целью выявления очаговых реакций. Несмотря на весьма малые дозы туберкулина, очаговые реакции выявлялись часто, что широко отмечено в публикациях целого ряда авторов [2,38,49,50,81,87]. Для выявления очаговых реакций в последние годы, кроме традиционных офтальмологических методик (биомикроскопия, электроофтальмоскопия, периметрия, кампиметрия и др.), применяется оптическая когерентная томография сетчатки [1,122] и допплерография [120].

О.Б. Ченцова и М.С. Смирнова [128] предложили применять при туберку-линодиагностике электрофорез. Титрование туберкулина авторы проводили при разведениях с 1:109 до 1:102 в зависимости от стадии и степени активности пора-

жения. Однако при этом методе нельзя исключить влияния гальванического тока на результат туберкулиновой пробы.

С 80-х годов XX столетия отмечено снижение чувствительности к туберкулину как у инфицированных практически здоровых лиц, так и у больных туберкулёзом [65], что обусловлено массовой вакцинацией населения БЦЖ, широким применением антибактериальной противотуберкулёзной терапии, патомор-фозом туберкулёза. Очаговые реакции на малые дозы туберкулина стали выявляться значительно реже.

Т.Е. Выренковой [31,33] принадлежит заслуга применения при диагностике туберкулёза глаз туберкулиновых проб с большими дозами туберкулина - до 2050 ТЕ. Против применения доз туберкулина более 2 ТЕ выступали А.А.Суконщикова [87], Н.И.Шпак [141,142]. Другие авторы, напротив, подтвердили целесообразность применения по показаниям подкожного введения туберкулина до 20 и 50 ТЕ [96,97,7,61].

В 1983 году Е.И. Устинова* предложила модифицированный способ тубер-кулинодиагностики, который характеризуется простой схемой выбора дозировок туберкулина от реакций Манту с разведением туберкулина 1:105 и с 2ТЕ до подкожного введения высоких доз туберкулина 20-50 ТЕ; предусмотрена также необходимость достижения относительной стабилизации воспалительного процесса в глазу до постановки туберкулиновых проб; уточнены показания и противопоказания к постановке проб [104,108].

В.М. Хокканен считает, что туберкулинодиагностика с большими дозами туберкулина грозит следующими осложнениями: поствакцинальные аллергии, неспецифические аллергии, перекрёстные аллергические реакции на туберкулин и сенситины из атипичных МБТ [117].

*Е.И. Устинова Удостоверение на рацпредложение № 37 от 19.08.83 по Ленинградскому институту хирургического туберкулёза.

Однако данные Е.И. Устиновой и В.М. Батаева [96,97] свидетельствуют об отсутствии каких - либо осложнений со стороны общего состояния организма при туберкулинодиагностике с дозами 20-50 ТЕ, как в группе с подтвердившимся диагнозом туберкулёза глаз (179 человек), так и в контрольной группе с нетуберкулёзными заболеваниями (365 человек).

П.М. Марканов [56] и Т.Е. Выренкова [31,33] рекомендуют в качестве метода диагностики тест-терапию в течение двух месяцев двумя противотуберкулёзными препаратами узкого спектра действия: изониазидом и пиразинамидом.

Abrams J., Shlaegel Т. [148] считают достаточным трёхнедельный курс применения одного препарата - изониазида в таблетках.

Rosen Р. с соавт.[169] применяют этамбутол, рифампицин, изониазид, хотя рифампицин является препаратом широкого спектра действия.

Е.И.Устинова и В.М. Батаев [96] отмечают необходимость назначения двух химиопрепаратов системно и одного - периокулярно для тест-терапии.

В настоящее время, когда участились случаи резистентности МБТ к хими-опрепаратам, считается целесообразным увеличение числа системно применяемых препаратов при тест-терапии до 3 (изониазид, пиразинамид и протионамид) [109].

До последнего времени заключение о туберкулёзной этиологии делают на основе произвольного или случайного сочетания выявляемых симптомов, что часто приводит к диагностическим ошибкам [101,129,97,55].

Полагаем, что для обоснования этиологического диагноза целесообразно использовать унифицированный подход к диагностике туберкулёза глаз по косвенным признакам - способ верификации туберкулёзной этиологии, разработанный под руководством Е.И. Устиновой в СПбНИИФ [92,96,7,106,109].

Способ верификации туберкулёза глаз основан на результатах изучения достоверности и информативности различных диагностических критериев с учётом отдалённых результатов наблюдения за больными (п=674). По результатам

данных исследований все диагностические критерии разделены на две группы -основные и вспомогательные критерии. Оптимизированы методики выявления и оценки этих критериев.

В неглазные проявления туберкулёза, признаки инфицированности и сенсибилизации к нему организма являются очень важными, но вспомогательными диагностическими критериями, свидетельствуют о вероятности туберкулёзной этиологии заболевания глаз.

Основными, наиболее информативными диагностическими критериями являются: характерная для туберкулеза глаза офтальмологическая картина; очаговая реакция на введение туберкулина (до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности; положительный эффект тест-терапии туберкулостатиками узкого спектра действия. Для подтверждения туберкулёзной этиологии заболевания глаз необходимо наличие двух или трёх основных критериев.

Способ верификации туберкулёза глаз позволяет существенно снизить частоту ошибочных диагнозов, внедрён в практику работы федеральных туберкулёзных глазных санаториев и ряда ПТД [4,7,25,55,107,108].

1.3 - Лечение туберкулёза глаз

В доантибактериальный период возможность излечения больных туберкулёзом глаз была ограниченной. Часто применяли туберкулинотерапию - метод специфической десенсибилизации. Туберкулин воздействует на иммунологическое состояние организма. Целью специфической десенсибилизации является снижение чувствительности тканей к туберкулину, купирование воспаления, снижение выраженности продуктивных реакций и частоты рецидивов.

Наиболее детально методика туберкулинотерапии разработана А. Я. Самойловым [81] . Туберкулин для лечения применяется при выраженной кожной реакции на этот препарат, под тщательным рентгенологическим контролем состояния органов грудной клетки, с обязательным исследованием мокроты на МБТ, гемограммы, СОЭ, при тщательной оценке очаговой реакции на введение туберкулина

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ляпин, Сергей Леонидович, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 .Авдеева, О.Н. Оптическая когерентная томография сетчатки в диагностике и оценке эффективности лечения хориоретинитов различной этиологии: ав-тореф.дис. ... канд.мед.наук: 14.01.07/Авдеева Ольга Николаевна-Челябинск, 2010. - 18 с.

2.Азарова, Н.С. Биомикроскопические и офтальмологические реакции при туберкулёзе глаз: автореф. дис. ...канд. мед.наук: 14.00.08/ Азарова Надежда Сергеевна. - М.,1944. - 23 с.

3. Александров, Е.И. Флюоресцентная ангиография и фотостресс-тест в системе дифференциальной диагностики туберкулёзного хориоретинита: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.07/ Александров Евгений Иванович.- Л., 1986. -20 с.

4.Александров, Е.И. Об эффективности применения дифференциально-диагностической системы для обследования больных с предполагаемым туберкулёзом глаз /Е.И. Александров, Е.И. Устинова, Р.Г.Медведева // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулёза различных органов и систем,- СПб., 1998,- С. 120 - 123.

5. Александрова, Т.Е. Современные аспекты лечения туберкулезных увеитов / Т.Е.Александрова//Вестн. офтальмологии.- 2004.-№2.- С.47-49.

6.Аминев, Х.К. Эффективность стационарного этапа комплексного лечения взрослых больных туберкулёзом лёгких / Х.К. Аминев // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких.- 2007.- №6. - С.4-9.

7.Батаев, В. М. Значение туберкулиновых проб в системе диагностики туберкулёза глаз: автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.01.07/ Батаев Владимир Михайлович.- Л.,1991.-24с.

8.Батаев, В. М. О необходимости офтальмологического осмотра больных вне-легочными локализациями туберкулёза / В. М. Батаев, В.М Хокканен, О.Ю.

Белова, О.З. Фихман // Съезд научно - мед. ассоциации фтизиатров,1У-й: тез. докл. . - Йошкар-Ола, 1999. - С.177.

9.Батаев, В.М. Применение фторхинолонов в комплексном лечении туберкулёзных передних увеитов и кератоувеитов/ В.М.Батаев, О.Г.Ионова, М.В.Соловьёва, А.В.Карецкий, О.Ю.Белова//Офтальмологические ведомости. 2010.- Т. III.- №1.-С.82-85.

10. Батаев, В.М. Туберкулёз глаз в Санкт-Петербурге; диспансеризация и её проблемы / В.М. Батаев, Е.И.Устинова, Н.В.Прусакова.- Бюллетень СПбНМОО : Тез. докл.-2010.- С. 1-2.

П.Беллендир, Э.Н. О тенденциях развития современной фтизиатрии по данным зарубежной литературы // Туберкулёз как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века / Э.Н.Беллендир. Тез. докл. - СПб., 1999.-С.32-33.

12.Беллендир, Э.Н. Патогенез внелегочных локализаций туберкулёза/Э.Н. Беллендир // Внелегочной туберкулёз: Рук-во для врачей. / Под ред. проф. А.В.Васильева. - СПб.: ИКФ « Фолиант », 2000.-С.36-47.

13. Богородская, Е.М. Формирование у больных туберкулёзом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии: пособие для врачей/Е.М. Богородская, И.Д.Данилова, О.Б.Ломакина // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких,- 2007.- №3.-С.46-64.

14.Богородская, Е.М. Первые результаты внедрения приказа МЗ РФ № 50 «О введении в действие учётной и отчётной документации мониторинга туберкулёза » / Е.М. Богородская, К.Г.Пучков, С.Е.Борисов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких.- 2007.- №5.-С.З-7.

15. Богородская, Е.М. Оценка эффективности отдельных курсов лечения / Е.М. Богородская .- М.,2007.- С.7-17.- Всерос. совещание гл. врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулёзных учреждений РФ от 12-13 декабря 2007 г.

16. Бородулин, Б.Е.Туберкулез у ВИЧ инфицированных в крупном промышленном центре/Б.Е.Бородулин, Е.А.Бородулина, А.В.Калинкин, И.И.Куликова // Пульмонология. - М.,2007.-№2.-С.56-58.

17.Браженко, H.A. Фтизиопульмонология/Н.А. Браженко, О.Н.Браженко - М.: «Академия»,2006.- 368 с.

18. Браженко, H.A.Лечебный комплекс для улучшения адаптационных реакций больных туберкулёзом/ Н.А.Браженко, О.Н.Браженко // Патент на полезную модель № 58906 от 10 декабря 2006 года / Официальный бюллетень « Изобретения, полезные модели ».- 2006.- № 34.- С. 11-11.

19. Браженко, H.A. Взаимосвязь адаптационных реакций организма с другими показателями гомеостаза в клинике туберкулёза органов дыхания/Н.А. Браженко, В.И.Трофимов, О.Н. Браженко// Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулёза . Научн. тр. Всерос.Научн.-практич. конф. - СПб., 2006. -С. 250-253.

20. Браженко, О. Н. Активационная патогенетическая терапия в современной фтизиопульмонологии/О.Н. Браженко, А.Н. Гришко, В.И.// Сб. трудов «Фтизиатрическая служба Ленинградской области : состояние и перспективы развития » - СПб., 2005.- С. 158-165 .

21. Браженко, Н.А.Основные этапы и новые задачи в организации борьбы с туберкулёзом/Н.А. Браженко, О.Н.Браженко // Новые Санкт-Петербургские ведомости. - 2008.-№1.- С.100-104.

22. Браженко, О. Н. Резервы профилактики туберкулёза органов дыхания в современных эпидемиологических условиях/О.Н.Браженко, А.А.Алексеев // Туберкулёз как глобальная проблема здравоохранения на рубеже 21 века/ Тез. докл. региональной научн.-практ. конф. фтизиатров .- СПб., 1999.-С.28.

23. Браженко, О.Н.Значение энтропии и избыточности форменных элементов белой крови при туберкулёзе и саркоидозе органов дыхания/О.Н. Браженко, А.Н. Гришко, В.И.Трофимов// Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулёза. Научн. тр. Всерос. науч. - практ. конф. - СПб.,2006.-С.247-250.

24 .Браженко, О. Н. Применение лекарственных средств и физических факторов в режиме адаптогенов для активационной патогенетической терапии больных во фтизиопульмонологии /О.Н. Браженко // Пособие для врачей/ Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, СПбГМУ им. акад.И.П. Павлова Росздрава. - СПб., 2008. - 38с.

25.Бурылова, Е.А.Клиническая структура впервые выявленного туберкулёза глаз в Свердловской области в 2005-2005г.г./Е.А.Бурылова, Э.А.Черноскутова // Актуальные вопросы выявления диагностики и лечения внелегочного тубер-кулёза/Научн. тр. Всерос. научн. - практ. конференции 20-21.04.2006г. -СПб.,2006.-С.22-23.

26. Валиев, Р.Ш. Роль и место флюорографии в ранней диагностике туберкулёза/ Р.Ш. Валиев // 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл. - СПб.,2000.-С.262-268.

27. Васильев, A.B.Особенности иммунологической и биохимической реактивности у больных туберкулёзом - жителей Крайнего Севера/А.В.Васильев, Р.И. Шендерова // Туберкулёз как объект научных исследований. - СПб.-1994.- Т.2 -С.86-91.

28. Васильев, A.B. Современные эпидемиологические тенденции туберкулёза в Санкт-Петербурге/ А.В.Васильев, А.Н. Гришко, В.Ф. Жемков, JI.P. Шпаков-ская // Региональная научн.- практ. конф. (17-18 ноября 1999г., Санкт-Петербург).- СПб..-1999.- С.8.

29.Васильев, A.B. Организация лечения больных внелёгочным туберкулёзом. Стандарты лечения./ A.B. Васильев// Внелегочный туберкулёз/ Руководство для врачей.- под ред. A.B. Васильева. - СП6.-2000.С.491-561.

30.Васильева, Е.В. Возможности и ограничения теста quantiferon-TB Gold in tubee лабораторной диагностике туберкулёза лёгких/ Е.В.Васильева, М.Н.Паупер, И.Ю. Грицай //Туберкулёз и болезни лёгких.-2013.-№2.-С.13-17.

31.Выренкова, Т.Е. Роль и значение туберкулинодиагностики для раннего выявления специфических заболеваний глаз/ Т.Е.Выренкова // Вестн. офтальмологии. - 1979.- №6.- С.33-36.

32. Выренкова, Т.Е. Ранняя диагностика туберкулёзных заболеваний глаз / Т.Е. Выренкова, В.И.Севрюков, Н.А.Фарниева //Пробл. туб.-1987.-№5.-С.71-74.

33. Выренкова, Т.Е.Туберкулез глаз/ Т.Е. Выренкова Т.Е. // Туберкулёз: Руководство для врачей /под ред. А.Г.Хоменко - М.: Медицина, 1996.- С.398-410.

34.Выренкова, Т.Е. Совершенствование комплексной диагностики туберкулёзного увеита в современных условиях.// 1У(Х1У)съезд научной ассоциации фтизиатров 5-7окт.1999 г.- г. Йошкар -Ола, - Тез.докл.-1999.-С.180-180.

35. Выренкова, Т.Е., Олейниченко Е.Г. Значение исследования нитросинего тетразолиевого теста (ЖТ-тест) при диагностике глазного туберкулёза // 1У(Х1У) съезд научной ассоциации фтизиатров 5-7окт.1999 г.- г. Йошкар -Ола, - Тез.докл.-1999.- С. 180-180.

36.Гарбуз, А.Е.Клиническая классификация внелегочного туберкулёза / А.Е. Гарбуз, А.Ю. Мушкин, Э.Н. Беллендир//Пробл. туб.и болезней лёгких .- 2005 №5.-с.53-57.

37. Гусева, М.Р.Клинико-эпидемиологические особенности увеитов у детей /М.Р.Гусева//Вест. офтальмол. - 2004.- Т.120. - №1.- С.15 - 19.

38.Дактаравичене, Э.Ю. Очаговые реакции на введение туберкулина и значение их для диагностики туберкулёза глаз: автореф. дис. ... канд.мед.наук: 14.00.08/ Дактаравичене Эмилия Юозовна.-Л.,1957.- 21с.

39.Дискаленко, О.В. Витрэктомия периферического увеита туберкулёзной этиологии/О.В. Дискаленко, Е.Н.Ляненко, Р.Л.Трояновский и др. // Вестн. офтальмол.-1984.-№4.-С.22-23.

40.Ефремовцева, М.А. Ранняя диагностика и особенности неспецифического поражения почек у больных туберкулёзом лёгких: автореф. дисс. ... канд. мед.наук: 14.00.26/ Ефремовцева Марина Алексеевна.- М.,2001.-16с.

41. Животовский, Б.Г. Химиопрепараты в легочном туберкулёзе/ Б.Г. Живо-товский, Т.И.Касаткина // Пособие в помощь практ. врачу. - Астрахань 2002 г.-50 с.

42.Жемкова, М.В. Оценка влияния препарата глутоксим при лимфотропном введении на эффективность антибактериальной терапии впервые выявленных больных с диссеминированным и инфильтративным туберкулёзом лёг-ких/М.В. Жемкова, В.Б.Ивановский // Матер. I конгресса Ассоциации « Национальная ассоциация фтизиатров» 18-20 окт. 2010 г.; под ред. П.К. Яблонского.- СПб.- 2012.-С.370-372.

43. Зайцева, Н.С. Увеиты./Н.С.Зайцева, Л.А. Кацнельсон. - М.: Медицина, 1984.-320с.

44. Зайцева, Н.С. Патогенез, клиника, диагностика и лечение увеи-тов/Н.С.Зайцева, О.Б.Ченцова, Н.И.Шпак // Всесоюзный съезд офтальмологов, 8-й.: Материалы М.Д985.-Т.З.-С.З-12.

45. Зайцева, Н.С.Иммунодиагностика глазного туберкулёза с помощью реакции РБТЛ в условиях титрования сухого очищенного туберкулина /Н.С.Зайцева, Т.Е. Выренкова//Офтальмол. журн.-1987.-№3.-С. 152-155.

46. Инструкции по химиотерапии больных туберкулёзом Приказ № 109 МЗ РФ от 21.03.2003// Пробл. туб.-2004.-№2.-С.30-32.

47.Кацнельсон, Л. А. У веиты (клиника, лечение )/Л.А. Кацнельсон, В.Э. Тан-ковский - М.:Воениздат,1998.-207с.

48. Иванова, Т.Н. Климатолечение больных туберкулезом глаз/ Т.Н.Иванова // Проб л .ту б.- 1982.-№6 .- С.44-46

49.Коваленко, М.Д. Электрофоретические исследования белков крови у больных туберкулезными поражениями глаз/М.Д.Коваленко// Вестн. офтальм.-1962.- № 1 .- С.38-44.

50.Коваленко, М.Д. Значение исследования белкового состава сыворотки крови при туберкулёзных поражениях глаз: автореф. дисс. ...канд. мед.наук: 14.00.08/ Коваленко М.Д. -Л.,1963.-23с.

51.Кульчавеня, E.В .Туберкулёз экстракорпоральных локализаций в Сибири и на Дальнем Востоке/ Е.В.Кульчавеня, Е.В.Брижатюк, В.Т. Хомяков// Пробл. туб. и болезней лёгких . - 2005. - №6.- С.23-26.

52.Крофтон, Д. Клиника туберкулёза/Д. Крофтон, Н.Хорн и др. //Перевод с англ.; под ред. акад. А.Г. Хоменко. - М. :Медицина,1996. - 200 с.

53. Левашов, Ю.Н. Внелегочной туберкулёз в России: официальная статистика и реальность/Ю.Н. Левашов // Проблемы туберкулеза .-2006.-№11.-С.3-6.

54.Лотин, А.В. Туберкулез глаз и его лечение/ А.В. Лотин //Тр.1 Всероссийского съезда глазных врачей (июль 1928г.) - М.-Л., 1929.- С.76-79.

55.Ляпин, С.Л. Ошибки в диагностике туберкулёза глаз/Ляпин С.Л., Безрука-вая Т.П., Захаренко Г.П., Кукушкина Л.Н., Устинова Е.И. // Материалы Юб. Всерос. конф.- СПб., 2006.-С.142-145.

56.Марканов, П.М. К диагностическому значению терапии ex juvanticus при туберкулёзе органа зрения/ П.М.Марканов //Пробл. туб.-1974.-№11.-С.52-63.

57. Миронюк, О.М.Регистрация и результаты лечения рецидивов заболевания туберкулёзом в Архангельской области/ Миронюк О.М., Никишова Е.И., Богданова Е.Н.- Мат. Конгр. Национальной ассоциации фтизиатров 18-20 окт.2012 г. - СПб.-2012.С.216-217.

58. Мишин, В.Ю. Химиотерапия туберкулеза лёгких/ В.Ю.Мишин // Пульмонология .- 2008.- №3.- С.5-14.

59.Мишин, В.Ю. Оптимизация лечения впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких на основе принципов доказательной медицины/ В.Ю.Мишин // Consilium medicum.- 2008.-№3.- С.20-25.

60.Мишин, В.Ю. Лечение больных туберкулезом органов дыхания/ Мишин В.Ю., Борисов С.Е. // Центральный НИИ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ. Медицинское управление ГУИН Минюста РФ.-М.,2008.

61.Мусатова И.М.Применение туберкулиновых проб в специализированных санаториях для определения тактики лечения больных туберкулёзом глаз /И.М.Мусатова, П.В. Аминев,Т.Н. Морева, Е.И.Устинова //Актуальные вопро-

сы воспалительных заболеваний глаз: Матер.научн.- практ. конф.20-21 ноября 2001.-М.,2001.-С.115-117.

62.Мушкин, А.Ю.Дискуссия. Внелегочной туберкулёз в России: Сопоставление некоторых официальных данных и результатов анкетного скрининга /Мушкин А.Ю., Белиловский Е.М.Першин А.А.//Медальянс.-2013г.-№1.-с.80-85.

63.Новицкий, В.В. К вопросу о патологии иммунитета при туберкулезе лёгких /В.В.Новицкий, Стрелис А.К., Уразова О.И.//Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-2008.-№ 1.-С.15-18.

64. Ноников, В.Е. Фторхинолоны новых генераций при лечении бронхо-лё-гочных инфекций /В.Е. Ноников // Русский медицинский журнал.,2002.- т. 10.-№4(148).-С.186.

65.Одинцов, А.И. Туберкулинодиагностика / А.И.Одинцов, В.П.Сокуров //Туберкулёз у детей и подростков СПб.: - «Гиппократ»,1999.-С.39-50.

66. Онал, С. Глазной туберкулёз/ С.Онал // Материалы 17 Международного офтальмологического конгресса «Белые Ночи».- 30.05.11-3.06.11- доклад 01.06.11.

67. Осташко, О.М.Иммунопатологические реакции в лёгких при фиброзно-кавернозном туберкулёзе в условиях резистентности к химиотерапии/ О.М.Осташко, Б.М. Ариэль // Материалы 2-го (7-го) съезда врачей - фтизиатров. - Саратов .-1994.-С.287-288.

68.Панова, И.Е. Пути оптимизации диагностики и лечения туберкулёза глаз: автореф. дис. ...д-ра. мед. наук: 14.00.08/ Панова Ирина Евгеньевна.- Челябинск, 1998.-23с.

69.Перельман, М.И. Туберкулёз в России/ М.И.Перельман // Consilium Medi-cum.-2001.-T.3.-№12.-C.564-568.

70.Перельман, М.И. Новый этап развития противотуберкулёзной помощью населению России/ М.И.Перельман // Материалы симпозиума в рамках итоговой коллегии МЗ России (20-21 марта 2002, Москва). - М.- 2002.-С.25.

71 .Перельман, М.И. Организационно-методические вопросы использования кожной пробы с препаратом Диаскинтест ® во фтизиатрической практике // Кожная проба с препаратом Диаскинтест ®- новые возможности идентификации туберкулёзной инфекции/ М.И.Перельман, М.А.Аксёнова: М.2010.- С. 163-171.

72.Пунга, В.В. Рецидивы туберкулёза лёгких в РФ и в территориях, курируемых ЦНИИТ РАМН/ В.В. Пунга, Э.В.Путова, Л.И.Русакова // Матер. Всерос. научн.- практ.конф. с международным участием 21-23 окт. 2010г., СП6.-С.70-71.

73.Пунга, В.В. Частота лекарственной устойчивости у больных с рецидивами туберкулёза в территориях зоны курации ЦНИИ туберкулёза РАМН/В.В.Пунга, Л.И.Русакова, М.А.Якимова//Матер. Всерос. научн.-практ. конференции 20-22.10.11.- СПб.- 2011.

74.Попова, С.Г. Особенности выявления, клиника и лечение заболеваний глазу больных туберкулёзом и саркоидозом органов дыхания: автореф. ...канд. мед. наук: 14.00.26: Попова Светлана Геннадьевна. - С-Пб., 2005.-22 с.

75. Пузанов, В.А.Рецидивы туберкулёза легких результат эндогенной реактивации или экзогенной суперинфекции? /В.А.Пузанов , О.В.Рукосуева О.В., Т.Н. Жидак //Матер. Всерос.научн.-практ.конф. с международным участием 21-23 окт.2010г..СПб.-2010.- С.345-346.

76. Рукосуева, О.В. Лекарственная устойчивость М.ШЬегси1о818срецидивами туберкулёза лёгких/ О.В.Рукосуева, И.А.Васильева, Пузанов В.А // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом :Матер. Всерос.научн .- пр. конф. с международным участием 21-23 окт. 2010г., СПб.,2010.-С.220-221

77. Савенков, Н.И. Туберкулез - общие положения и развитие лечения заболевания в современном обществе: автореф. дис.... канд. мед.наук: 14.00.26/ Савенков Николай Иванович- Екатеринбург,2005.-31с.

78. Савко, B.B. Применение низкоэнергетического сканирующего лазерного излучения при лечении хориоретинитов. / В.В.Савко., П.Г.Чечин П.Г., Привалов А.П. /Юфтальмол журн .-1998.-№6 - С.427-430.

79.Савушкина, О. И.Фторхинолоны и интервал QT: что необходимо знать лечащему врачу/О.И. Савушкина // Проблемы туберкулеза и болезней легких: научно-практический журнал. - 2007. - N5. - С. 8-12.

80. Самойлов, А.Я. Значение очаговой реакции для диагностики и специфической терапии туберкулёзных хориоретинитов/ А.Я.Самойлов // Русск. оф-тальм. журн.-1931.-Т. 13.-№2.-С. 183-198.

81. Самойлов, А.Я. Туберкулезные заболевания глаз /А.Я. Самойлов, Ф.И.Юзефова, Н.С.Азарова-JI.: Медгиз , 1963.- 253с.

82. Соколов, В.А. О выявлении туберкулёза лёгких в общей лечебной сети /В.А. Соколов // Проблемы туберкулёза. - 2000.-№6. - С. 13-16.

83. Соколов, В.А.влияние загрязнения воздуха и других отягчающих факторов на течение туберкулёза лёгких / В.А.Соколов, В.Н.Голубев, Е.И. Кильдюшева // 10-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл.-СПб.,2000.- С.275.

84.Сон, И.М.Выявление туберкулёза органа дыхания среди больных ХНБОД /И.М.Сон, Н.Г. Гавриленко .,Г.Я. Андрюхина // 10-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез.докл.-СПб.,2000.- С.306.

85. Старостенко, Е.В.Оптимизация методов патогенетической терапии в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких: автореф. дисс... д-ра мед.наук: 14.00.26/ Старостенко Елена Всеволодовна.-СПб.,1993.-94с.

86. Суконщикова, A.A. Прямой клинико-биохимический метод в диагностике туберкулёза глаз/ А.А.Суконщикова, Е.В.Миронова // Тез.докл.научн.-практ. конф.врачей по внелегочным формам туб.:- Л.Д975.-С.75.

87. Суконщикова, A.A. Туберкулез глаз и его лечение/А.А. Суконщикова // Практическое руководство врачей - Л., 1972.- с.12

88.Тарасова, Л.Н. Туберкулёзные поражения глаз : патогенез,новые пути повышения эффективности диагностики и лечения/ Л.Н.Тарасова, И.Е.Панова .Челябинск: «Челябинский Дом печати », 2001.-134 с.

89.Титаренко, О.Т. Аденозиндезаминаза в диагностике активного туберкулёзного увеита /О.Т.Титаренко, В.М.Хокканен, Н.В.Солдатова, С.И.Жихарева// Офтальмол.журн.-1996.-№4.-С.217-221.

90.Томен, К. // Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену Вопросы и ответы.-2-ое издание.- ВОЗ.- Женева, 2006. - Европейское региональное бюро ВОЗ.-406с .

91. Трифонова, Н.Ю.Обеспечение качества медицинской помощи, Приоритетный национальный проект и Концепция развития здравоохранения/ Н.Ю.Трифонова//Журнал "Здравоохранение".-2009.- №7.-С.18.

92. Устинова, Е.И. Об унификации подходов к диагностике туберкулёзных увеитов / Е.И. Устинова // Всесоюзный съезд офтальмологов.- 6-й.- М.,1985.-Т.З.-С.197-199.

93. Устинова, Е.И.Критерии оценки эффективности лечения больных туберкулёзом глаз в специализированных санаториях: методические рекомендации; - Л.,-1986;-18с.

94. Устинова, Е.И.Применение ферментов в комплексном лечении больных туберкулёзом глаз/Е.И.Устинова, В.М.Батаев: метод.рекомендации - Л.-1987.-С.17-17.

95. Устинова, Е.И. Применение аргоновой коагуляции в комплексном лечении больных туберкулезными хориоретинитами/ Е.И.Устинова, Э.Н.Беллендир, Л.И.Балашевич, В.М.Хокканен, Л.В. Журавлева //Проблемы туберкулёза. -

1990.-№6.-С.11-15.

96.Устинова, Е.И. Система диагностики туберкулёза глаз, её обоснование и эффективность / Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких и внелегочных локализаций // Е.И.Устинова, В.М. Батаев.- СПб. -

1991.- С.194-199.

97.Устинова, Е.И. Дифференциальная диагностика туберкулезных увеитов /Е.И.Устинова, В.М. Батаев // Туберкулёз как объект научн. иссл.: Труды СПб НИИФ.- СПб., 1994. - Т.1.-С.174-181.

98.Устинова, Е.И. К дифференциальной диагностике туберкулёзных и герпетических увеитов/ Е.И. Устинова, В.М.Батаев //Вестн.офтальмол.- 1995.- №4.-С.30-33.

99. Устинова, Е.И. О кристаллографическом исследовании слезной жидкости при туберкулёзе глаз/ Е.И. Устинова, И.Т. Кузьмин, Р.А.Носова, Е.И. Александров // Офтальмол. журн.- 1996.- № 4 .- С.221-224.

100. Устинова, Е.И. Токсическая нейропатия зрительных нервов, вызываемая этамбутолом, и диагностика её субклинических форм/ Е.И. Устинова, А.Г. Голец., Т.И. Морева, П.В. Аминев, И.М. Мусатова // Внелегочной туберкулёз -актуальная проблема здравоохранения : Тр. Всерос. научно-практ. конф.-СП6.-1997.- С.47-48.

101.Устинова, Е.И.Особенности лечебно-диагностической помощи больным туберкулёзом глаз в Федеральном туберкулёзном санатории «Выборг - 3 » на современном этапе/Е.И.Устинова, Е.И.Александров // БЦЖ Большой Целевой Журнал .-2000,- №10.-С.32-37.

102. Устинова, Е.И. Об оптимизации этиотропной химиотерапии туберкулёза глаз / Е.И. Устинова, Е.И.Александров, И.Г.Голец, Т.Е.Александрова, Р.Г.Медведева, Р.А.Носова, Н.И. Александрова, П.В. Аминев, И.М. Мусатова, Т.Н. Морева.- Химиотерапия туберкулеза глаз.- М.- 2000.-С.58-59.

103. Устинова, Е.И. Основные принципы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения туберкулеза глаз/Е.И. Устинова// Вестн.офтальмологии. -2001.-№3.- С.38-41.

104. Устинова, Е.И.Оптимизация методики основного курса этиотропной терапии/Е.И.Устинова, Т.Е.Александрова //Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз: под ред. Ю.Ф.Майчука, М.-2001.-С.135-136.

105.Устинова, Е.И. Критерии клинического излечения туберкулеза глаз /Е.И.Устинова, Е.И. Александров, Р.Г.Медведева // Проблемы туберкулеза. -2001.,- №4.- С.27-29.

106. Устинова, Е.И.Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания /Е.И.Устинова- СПб: «Левша» Санкт-Петербург, 2002. - С.276.

107.Устинова, Е.И. Значение специализированных санаториев в совершенствовании помощи больным туберкулёзом глаз на современном этапе/Е.И. Устинова, В.М. Дресвянников, С.Л.Ляпин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007.- №2- С.46-50.

108.Устинова, Е.И.Туберкулёз глаз: Эпидемиология, диагностика и лечение на современном этапе/Е.И.Устинова, В.М. Батаев // Офтальмологические ведомости.- 2008.- том 1.-№1. С.67-74.

109.Устинова Е.И. Туберкулёз глаз и сходные с ним заболевания / Руководство для врачей СПб:2011: «Левша. Санкт-Петербург»2011.-419с.

1 Ю.Устинова, Е.И. Диагностика туберкулёза глаз в противотуберкулёзных учреждениях в современных условиях //Е.И.Устинова, В.М.Батаев Офтальмологические ведомости, Т.У.-№1.-2012.С.58-63.

Ш.Устинова, Е.И. О причинах снижения показателя заболеваемости туберкулёзом глаз в России за последние годы/ Е.И.Устинова, В.М.Батаев // Офтальмологические ведомости. .-2013.- №1.- Т.1У.-С.66-72.

112.Устинова, Е.И. Гематогенный туберкулёз: патогистоморфология, диагностика/Е.И.Устинова// Офтальмологические ведомости.-2013.- №3.- Т. VI.-С.51-61.

ПЗ.Херборт, С. Тяжёлые увеиты бактериальной этиологии: туберкулёз и сифилис / С.Херборт // Материалы 19 Международного офтальмологического конгресса «Белые Ночи» 27-31.05.2013.

114. Ходашева, М.Л. Лекарственно-устойчивый туберкулёз лёгких у социально-адаптированных больных (клиника, непосредственные и отдалённые

результаты лечения): автореф.дис. ...канд.мед.наук : 14.00.26 / Ходашева Мария Львовна -М.,2003.-22с.

115.Хокканен, В.М.Современный патоморфоз и особенности комплексного лечения туберкулезных увеитов/ В.М. Хокканен, В.М.Батаев, С.И. Жихарева //Проблемы туберкулеза. - 1998.- № 5.- С.25-27.

116. Хокканен, В.М. Медико-социальные особенности больных туберкулёзом глаз / В.М. Хокканен, Р.К. Ягафарова // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулёза различных органов и систем. - СПб.,1998.-Т.2.-С.25-26.

117. Хокканен, В.М. Особенности клиники, диагностики и лечения туберкулеза глаз в современных социальных и эпидемиологических условиях: ав-тореф. дис. ... докт. мед.наук: 14.00.08/ Хокканен Валентина Михайловна.-СПб., 1999.-36с.

118. Хокканен, В.М. Комплексное лечение туберкулеза глаз у детей/ В.М. Хокканен, О.Ю.Белова, В.М. Батаев: Пособие для врачей - СПб.,2000г.- С. 16.

119. Хокканен, В.М. Флюоресцентная ангиография глазного при туберкулёзных хориоретинитах/В.М. Хокканен, О.Ю.Белова: методические рекомендации; СПбНИИФ,- СПб.,-2000.-14 с.

120. Хокканен, В.М.Ультразвуковая допплерография в диагностике и клинике увеитов. / В.М.Хокканен, О.В.Чудинова .-СПб., 2007.- 128 с.

121. Хокканен, В.М. Результаты комплексного иммунологического обследования больных туберкулёзом глаз// В.М. Хокканен, Р.И. Шендерова, М.В.Соловьёва //Съезд научн. мед. ассоциации фтизиатров, IV-й; Тез.докл.-М.-Йошкар-Ола,1999.-С.195.

122. Хокканен, В.М. Оптическая когерентная томография в диагностике туберкулёзных хориоретинитов / В.М.Хокканен, О.В.Чудинова //Матер.Всеросс. научн.-практ. конф. «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом » 20-22.окт. - СПб, 2011,- С.317.

123. Хокканен, В.М. Результаты комплексного иммунологического обследования больных туберкулёзом глаз// В.М. Хокканен, Р.И. Шендерова,

М.В.Соловьёва //Съезд научн. мед. ассоциации фтизиатров, 1У-й; Тез. докл.-М.-Йошкар-Ола, 1999. -С. 195.

124. Хоменко, А.Г. Эпидемиология. Лечение туберкулёза//Туберкулез: Руководство для врачей (под ред. А.Г.Хоменко) /А.Г.Хоменко.- М., Медицина.-1996,- С.51-65,С.316-364.

125. Хоменко, А.Г. Эффективность лечения больных туберкулёзом лёгких химиопрепаратами в сочетании с электромагнитным излучением крайне высокой частоты./А.Г.Хоменко , В.И. Чуканов , Л.Н. Новикова //Пробл.туберк.-М.,2000.-№4.-С.79.

126. Ченцова, О.Б. Стрептомицин в лечении больных туберкулёза глаз: авто-реф. дисс. ... канд.мед.наук: 14.00.08/ Ченцова Ольга Борисовна.-М.,1954.- 24 с.

127.Ченцова, О.Б. Отдалённые результаты лечения больных туберкулёзом глаз и рецидивы/ О.Б.Ченцова // Вестн. офтальмол.-1960. - № 6. - С.З - 6. 128.Ченцова, О.Б. К диагностике гематогенного туберкулёза глаз/ О.Б.Ченцова, М.С.Смирнова // Вестн. офтальмол.-1973.-№6.-С.52-55.

129. Ченцова, О.Б.Туберкулез глаз/ О.Б. Ченцова // - М.:, Медицина, 1990.-190с.

130. Чубарян, В.Т. Использование особенностей фармакокинетики противотуберкулезных препаратов с целью оптимизации комбинированной терапии больных туберкулёзом лёгких: автореф. дисс...д-ра мед.наук: 14.00.25/Чубарян Вартан Тарасович. - Волгоград., 2006.- 41 с.

131. Чужова, Н.М. Политика борьбы с туберкулёзом в России / Н.М. Чужова // Большой целевой журнал о туберкулёзе.- 2000.-№ 7-8.-С.9-11.

132. Шатилова, Р.И. Клинико-эпидемические и иммунологические аспекты хронических увеитов / Р.И Шатилова, Л.А Бархатова, С.С.Пуртконе //Офтальмол. журн.-1982.-№1.-С.6-9.

133.Шаховский, К.П.Туберкулёз : проблемы и научные исследования в странах мира /К.П. Шаховский,Ф.Е. Вартанян // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких .- 2002 .-№2 .-С.48-50.

134. Шендерова, Р.И.Иммунологические методы исследования / Р.И. Шенде-рова.- Внелегочной туберкулёз: пособие для врачей.- СПб.: 2000. - С. 137-144.

135. Шилова, М.В. Туберкулёз в России в 1999 году./ М.В. Шилова //-М.,2000.-47с.

136. Шилова, М.В. Организация и результаты лечения больных туберкулёзом в России / М.В. Шилова // Врач.- М.,2001.- №2 -С.3-7.

137. Шилова, М.В. Туберкулёз в России в конце XX века./ М.В. Шилова // Проблемы туберкулёза .- 2001.- №5.-С.8-13.

138. Шилова, М.В. Туберкулёз в России в 2001 году/М.В. Шилова.- М., 2002,64 с.

139.Шилова, М.В. Эффективность лечения больных на современном эта-пе/М.В. Шилова, Т.С. Хрулёва // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких .-2005.-№3.-C.3-ll.

140. Шилова, М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулёзу в Российской Федерации к началу 2009 года/М.В. Шилова //Туберкулёз и болезни лёгких.-2010.-№5.-С.14-21.

141.Шпак, Н.И.Основные принципы диагностики и лечения больных эндогенными увеитами/ Н.И.Шпак , В.В.Савко /Юфтальмол. журн.-1986.-№2.-С.65-67.

142. Шпак, Н.И. Этиотропная диагностика и комплексная терапия воспалительных заболеваний склеры/ Н,И.Шпак , В.В. Савко, Н.И. Нарицина // Офтальмологический журнал.-1988.-№5.- С.264-267.

143. Шурыгин, A.A. Диагностическая ценность диаскинтеста в фтизиатрии/ А.А.Шурыгин, И.П. Мирошникова, Е.Г.Новикова // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом: Всеросс. научн. -практ. конференция с международным участием.-2010.- С. 140-141.

144.Шульпина, Н.Б.Туберкулёз органа зрения // Терапевтическая офтальмоло-гия./Под ред. Краснова М.М., Шульпиной Н.Б./ Н.Б. Шульпина, Н.С. Гонтуар //- М.: Медицина, 1985.-С.260-300.

145.Юрасова, Е.Д.Международные подходы к организации выявления туберкулёза в современных эпидемических условиях /Е.Д. Юрасова, О.В.Делихова, В.В. Пунга // Туберкулёз и болезни лёгких.- 2010.- №9.- С.4-7.

146.Яблонский, П.К. Российская фтизиатрия сегодня - выбор пути развития / П.К.Яблонский // Meдальянс.-СПб. 2013.-№3.-С.5-24.

147.Яковлев, В.П.Клиническая фармакология нового фторхинолона -левофлоксацина / В.П. Яковлев , Т.Н. Изотова, С.В.Буданов //Клиническая фармакология и терапия. -М., 2002.-№1.-С.86 - 91.

148. Abrams, J. The tuberculin skin test in the diagnosis of tuberculous uveitis / J.Abrams,T. Schlaegel//Amer.J.Ophtalmol.-1982.-V.94.-№4. - P.511-515.

149. Andreu, J. Radiological manifestation of pulmonary tuberculosis/ J. Andreu ,J. Caceres, E.Pallisa, M.Martinez- Rodriguez // Eur.J.Radiol.-2004.- V.51.-№2.-P.139-140.

150. Alaraj, AM. Solitary presumed choroidal tuberculomas masquerading as choroidal tumors. / AM. Alaraj, H.Al-Dhibi, HS. Al-Mezaine, AM. Abu El-Asrar // Saudi Med J.- 2013. Jan;34(l):P.86-90.

151.Ang, M. Diagnosis of tuberculosis uveitis: clinical applications of interferon-gamma release assay/ M.Ang, H.M.Htoom,S.P.Chee// 0phtalmology.-2009.-jul.-P.116-117.

152.Babu,K. Role of mantoux test and treatment with antitubercular therapy in a South Indian patient population of presumed intraocular tuberculosis/ K.Babu , V.Satish,O.Prakash,D.K.Subbakrishna,K.R.Murthy//Occul.immunol.inflamm.-2009.- Sep.-Okt.-17(5).-P.307-311.

153.Bansal, R Tubercular serpiginous-like chorioiditis presenting as multifocal ser-piginoid chorioiditis/ R.Bansal,A.Gupta,V.Gupta,M.R.Dogra,A.Sharma// Ophtal-mology.-2012.-Nov.-l 19(1 l).-P.2334-42.

154.Barondes, MJ.Tuberculous choroiditis diagnosed by Chorioretinal Endobiopsy/ M.J.Barondes ,W.E.Sponsel ,T.S.Stevens ,R.D. Plotnik //Amer J.Ophtalmol.-1991.-V.112.- №4-P.460-461.

155.Behbehani,R.S. Multofocal ERG in etambutol associated visual loss/ R.S.Behbehani, F.L.Affel.,R.S.Serrgot.,P.J.Savino // Br.J.Ophtalmol.- 2005.-Vol.89.- № 8 .- P.976-82.

156.Biswas, J.Intraocular tuberculosis .Clinicpatologic Study of five cases/ J.Biswas,H.N.Madhavan , L.Gopal,S.S.Badrinath//Retina/-1995.-V.15.- №6.-P.461-468.

157.Bousa, E. Ocular tuberculosis. A prospective study in a general hospital/ E. Bousa,P.Merino,P.Minoz//Medicine-Baltimore.-V.76.-№l.-P.53-61.

158.Branscheid,D. Surgical therapy of pulmonary tuberculosis/ D.Branscheid , C.M. Albrecht, K.D. Diemel // Internist (Berl.). - 2003.- V.44.- №11.- P.1406-1412.

159. Chan, R.Y. Ocular toxicity of ethambutol / R.Y.Chan ,A.K. Kwok // Hong Kong Med J. 2006 12(1): P.56-60.

160. Chan, D.Current medical treatment for tuberculosis/ D.Chan, D.Iseman // BNJ.-2002 .- V.352.-P. 1282-1290.

161.De Benedetti, Z.M.E. Carranza L.B, Gotuzzo H.E., Rolando C.I. Ocular tuberculosis/ Z.M.E. De Benedetti, L.B. Carranza, H.E.Gotuzzo, C.I. Rolando // Rev Chilena infectol - 2007. - vol. 24., №4. - P.284-295.

162. Delespesse, G. In vitro maturation of native human CD 4 = T lymphocytes into Thl, Th2 effectors/ Delespesse G., Demeure C.E.,Yang L.P // Immunology.- 1997.-V.113.- P.157-159.

163. Ikeda, A.Lebers heeditary optic neuropathy precipitated ethambutol/ Ikeda A., Ikeda T., Ikeda N. // Jpn.J. Ophtalmol.- 2006,- May -Jun.- P.280-283.

164. Julian, K. Intravitreal methotrexate in the management of presumed tuberculous serpiginous-like choroiditis./ K. Julian, BJ. Langner-Wegscheider, A. Haas, MD. De Smet// Retina.- 2013 Oct.- 33(9)-P. 1943-8.

165. Kardon, R.H. Abnormal multifocal elektroretinogram(mfERG) in etambutol toxicity // R.H.Kardon, M.C. Morrisey, A.G. Lee // Semin. Ophtalmol.- 2006.-Vol.21.- №4.- P. 215-22.

166. Kuznetcova, T.I. Uveitis with occult choroiditis due to Mycobacterium kansa-sii: limitations of interferon-gamma release assay (IGRA) tests (case report and mini-review on ocular non-tuberculous mycobacteria and IGRA cross-reactivity). / Kuznetcova TI, Sauty A, Herbort CP.// Int Ophthalmol.- 2012.- Oct.-32(5):P.499-506.

167.Puchades, Roman I.Progressive primary tuberculosis with endobronchial involvement . Benefis of multislise helical computed tomography/ Puchades Roman I.,Alegre Romero M.,Roch Penderia S. // Ann. Pediatr. (Bare).-2006.-V.64.-№4.-P.388-391.

168.Rodrigues, L.D. Vasoproliferative tumor associated with presumed ocular tuberculosis: case report / L.D. Rodrigues , L.L. Serracarbassa, H. Rosa, Y .Nakashima, P.D. Serracarbassa// Arq. Bras. Oftalmol. -2007.- May-Jun; 70(3).-P.527-31.

169. Rosen, P.H. Intraocular tuberculosis / Rosen P.H., Spalton., Gragam E.V. //Eye ,-1990.-№4.-P.486-492.

170. Swingler, G.H. Diagnostic accuracy of chest radiography in detecting mediastinal lymphadenopathy in suspected pulmonary tuberculosis/ Swingler G.H., du Toit G.., Andronikou S. // Arcy. Dis.Child.- 2005 .- V.90.№11 .-P.1104.

171. Woods, A.S. The Pathogenesis and Treatment of ocular tuberculosis A.S.Woods //Arch. Ophthalmol.-1961.-V.52.-P.174-178.

172.Woo, K.I. Presumed localized tuberculous inflammation after periocular prose-dures/ K.I. Woo,Y.D.Kim // Ophtal.Plast.Reconstr.Surg.-2008.-Nov.-Dec.-24(6).-P.468-72.

173.Yasaratne, B.M. A case series of symptomatic ocular tuberculosis and the response to anti-tubercular therapy/ B.M.Yasaratne, D.Medegadara, N.S. Senanayake // Ceylon Medical J.- 2010.-Mar.-55(1).-P.16-19.