Хирургическое лечение больных с осложненными формами постинфарктных аневризм сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, доктор медицинских наук Кранин, Дмитрий Леонидович
- Специальность ВАК РФ14.00.44
- Количество страниц 154
Оглавление диссертации доктор медицинских наук Кранин, Дмитрий Леонидович
Оглавление.
Список используемых сокращений.
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Постинфарктная аневризма сердца: этиология, патофизиологические и морфологические аспекты, классификация.
1.2. Хирургическое лечение ПА ЛЖС.
1.3. Хирургическое лечение больных с гигантскими ПА ЛЖС.
1.4. Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки.
1.5. Тромбоз полости постинфарктной аневризмы и ЛЖС.
1.6. Постинфарктная недостаточность митрального клапана.
Глава II. Материалы и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы обследования больных.
Глава III. Хирургическое лечение больных с гигантскими
ПА ЛЖС.
3.1. Аневризморафия.
3.2. Резекция ПА ЛЖС.
3.3. Пластические операции на межжелудочковой перегородке.
3.4. Реконструктивные операции на левом желудочке и межжелудочковой перегородке.
3.5. Свободная пластика стенки ЛЖС при хирургическом лечении гигантских ПА ЛЖС.
3.6. Тактика лечения больных с постинфарктной недостаточностью митрального клапана при гигантских ПА ЛЖС.
Глава IV. Хирургическое лечение больных с ПА ЛЖС, осложненными постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки.
Глава V. Хирургическое лечение больных с ПА ЛЖС, осложненными тромбозом.
Глава VI. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами ПА ЛЖС.
6.1. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с гигантскими ПА ЛЖС.
6.2. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ПА ЛЖС, осложненными постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки.
6.3. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ПА ЛЖС, осложненными тромбозом.
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия», 14.00.44 шифр ВАК
Хирургическое лечение больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением коронарных артерий и миокарда2012 год, доктор медицинских наук Ткачев, Евгений Викторович
Хирургическое лечение больных с приобретенными дефектами и разрывами межжелудочковой перегородки сердца2003 год, кандидат медицинских наук Ткачев, Евгений Викторович
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА2012 год, доктор медицинских наук Молочков, Анатолий Владимирович
Результаты операции аневризэктомии в сочетании с эндовентрикулопластикой и коронарным шунтированием в лечении больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка2010 год, кандидат медицинских наук Гришин, Игорь Романович
Постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки в условиях кардиохирургической клиники2006 год, доктор медицинских наук Можина, Антонина Александровна
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение больных с осложненными формами постинфарктных аневризм сердца»
Постинфарктные аневризмы левого желудочка сердца (ПА ЛЖС) возникают у каждого пятого пациента, перенесшего трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ) (Петровский Б.В. и соавт., 1965; Сыркин A.JL, 1991; Schlichter J. et all., 1954; Gorlin R. et all. 1967).
В настоящее время принято считать, что уже само наличие ПА ЛЖС в большинстве случаев является показанием к операции (Бураковский В.И. 1989; Вахратьян П.Е. 1997). При хирургическом лечении неосложненных ПА ЛЖС послеоперационная летальность составляет 5 -10 % (Бураковский В.И. 1989; Борисов И.А. и соавт. 1993; Шумаков Д.В. 2000; Dor V. et. al. 1995). Однако при наличии у больных осложненных форм постинфарктных аневризм: с поражением большой плсмцйди стенки ЛЖС (IV тип по Г.Г. Федорову), с обширным поражением МЖП, с ее истончением и пролабированием в систолу в выходной тракт правого желудочка сердца, при ПА ЛЖС осложненным постинфарктным разрывом МЖП (РМЖП), при массивных тромбах полости аневризмы, при НК НА-ИБ, послеоперационная летальность достигает 21 -44 % (Шумаков В.И. и соавт. 1993; Константинов Б.А. и соавт. 1998; Урсуленко В.И. 1998; Чернявский A.M. и соавт. 2000).
Основная проблема хирургического лечения больных с гигантскими ПА ЛЖС (IV тип по Г.Г. Федорову) заключается в необходимости закрытия обширных дефектов стенки левого желудочка сердца, образующихся после резекции рубцовой ткани аневризмы, который бы позволил нормализовать кривизну стенки ЛЖС, укрепить истонченную МЖП и восстановить близкую к анатомической норме геометрию полости левого желудочка сердца, и тем самым обеспечить значительное улучшение насосной функции сердца (Бокерия Л.А. и соавт. 1995; Дор В.А. и соавт. 1997; Федоров Г.Г. 2000).
Одним из наиболее опасных осложнений инфаркта миокарда у пациентов ИБС являются постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки (РМЖП) (Урсуленко В.И. и соавт. 1998; Held А.С. et al.1988;
Reeder G.S. 1995). В большинстве случаев РМЖП в острой стадии инфаркта миокарда является смертельным осложнением (Руда М.Я. и соавт. 1981; Урсуленко В.И. и соавт. 1998; Чернявский A.M. и соавт. 2000). У выживших пациентов наличие РМЖП приводит к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности, обусловленной значительным лево-правым сбросом крови на уровне желудочков сердца, приводящим к перегрузке скомпрометированного миокарда (Сыркин A.J1. 1981).
Единственным эффективным методом лечения пациентов с РМЖП является хирургическая операция, заключающаяся в закрытии образовавшеюся межжелудочкового дефекта путем ушивания на прокладках или пластики синтетической заплатой или заплатой из аутоперикарда (Алперт Дж. и соавт. 1994; Dagget W. et al. 1977; 1982).
Одномоментно с коррекцией РМЖП производится резекция ПА ЛЖС. При этом манипуляции на краях дефекта осуществляются из полости аневризмы. Госпитальная послеоперационная летальность при операциях по поводу РМЖП достигает 40 % (Бураковский В.И. 1989; Урсуленко В.И. 1998; Чернявский A.M. и соавт. 2000).
Одной из нерешенных проблем коррекции постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки сердца вне зависимости от сроков выполнения операции от момента разрыва является реканализация, возникающая вследствие прорезывания швов за счет миомаляции, так как в отличие от врожденного дефекта межжелудочковой перегородки постинфарктный РМЖП не имеет плотного фиброзного края.
По данным различных авторов 15-75 % ПА ЛЖС содержат тромб (Loop F.D. 1983; Lytle B.W. et al. 1983). Тромбоэмболические осложнения наблюдаются у 67 % больных с ПА ЛЖС и являются непосредственной причиной смерти 5-20 % пациентов (Горлин Р. 1980; Rivera R. et al. 1977; Reddy SB et al. 1981). При удалении массивных тромбов из полости аневризмы и ЛЖС актуальной проблемой является профилактика послеоперационных тромбоэмболий и ретромбоза, возникновение которого связано с наличием в полости левого желудочка после операции зон резецированного'эндокарда и области шва ЛЖС.
Все вышеизложенное делает проблему хирургического лечения больных с осложненными формами ПА ЛЖС чрезвычайно актуальной.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненными формами постинфарктных аневризм левого желудочка сердца: гигантскими аневризмами; аневризмами, осложненными постинфарктными разрывами межжелудочковой перегородки и массивным тромбозом.
Задачи исследования:
1. Разработать методы хирургического лечения больных с гигантскими ПА ЛЖС, позволяющие обеспечить улучшение сократительной функции ЛЖС.
2. Разработать методы хирургического лечения больных с ПА ЛЖС осложненными массивным тромбозом, обеспечивающие профилактику послеоперационных тромбоэмболий и ретромбоза полости ЛЖС.
3. Разработать методы хирургического лечения больных с ПА ЛЖС осложненными постинфарктными разрывами МЖП, обеспечивающие профилактику реканализации разрыва.
4. На основании клинико-инструментальной оценки результатов операций у больных с осложненными формами ПА ЛЖС сформулировать основные принципы их хирургического лечения.
Научная новизна:
Впервые в кардиохирургической практике:
1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод пластики левого желудочка сердца при его гигантских грибовидных постинфарктных аневризмах.
2. Разработан и внедрен в клиническую практику метод изоляции эндокардиальной поверхности ЛЖС и МЖП аутоперикардом, обеспечивающий эффективную профилактику послеоперационных тромбоэмболий и ретромбозов полости ЛЖС.
3. Разработан и внедрен в клиническую практику метод пластики МЖП вне анатомических границ постинфарктного разрыва МЖП без сквозного проведения швов через нее, обеспечивающий профилактику реканализации.
4. Выполнена операция: ампутация верхушки сердца с удалением зоны постинфарктного разрыва МЖП без использования пластики разрыва при апикальном постинфарктном разрыве МЖП.
Впервые в России:
5. Использована операция Дор I в модификации Жатане для коррекции с постинфарктного разрыва МЖП, что обеспечило профилактику реканализации разрыва.
6. Предложены основные принципы хирургического лечения больных с различными типами осложненных ПА ЛЖС.
Практическая значимость:
Внедрение в клиническую практику разработанных методов пластики ЛЖС при гигантский ПА ЛЖС позволило снизить послеоперационную летальность в этой группе больных до 3%.
Использование у больных с ПА ЛЖС, осложненных постинфарктным РМЖП, интравентрикулярной пластики ЛЖС и МЖП с изоляцией области разрыва от свободной полости ЛЖС и пластика постинфарктных РМЖП заплатами из аутоперикарда фиксированными вне анатомических границ разрыва позволило избежать реканализации дефекта и летальных исходов в этой группе больных.
Изоляция области фиксации тромба от полости ЛЖС синтетической или аутоперикардиальной заплатой у больных с ПА ЛЖС, осложненной тромбозом, позволила снизить частоту послеоперационных тромбоэмболий с 2,4% до 0 и частоту ретромбозов с 8,2% до 0.
Положения, выносимые на защиту:
1. Значительное снижение контрактильности левого желудочка вне зависимости от типа ПА ЛЖС обусловлено не только площадью рубцового поражения миокарда, но и его ишемической дисфункцией.
2. В большинстве случаев митральная регургитация у больных с ПА ЛЖС является следствием растяжения фиброзного кольца клапана и «смещения» основания папиллярных мышц.
3. Отсутствие плотного фиброзного края у постинфарктных РМЖП вне зависимости от срока возникновения разрыва является причиной их реканализации после хирургической коррекции.
4. Наличие после выполнения тромбэктомии скарифицированного эндокарда в области фиксации тромба в целом ряде случаев приводит к ретромбозу.
Автор выражает свою искреннюю признательность за неоценимую помощь в написании работы научному консультанту: начальнику Центра Сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, доктору медицинских наук, профессору Александру Анатольевичу Михееву; начальнику кардиохирургического отделения, кандидату медицинских наук Владимиру Егоровичу Залесову, а также всему коллективу Центра Сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко.
Похожие диссертационные работы по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия», 14.00.44 шифр ВАК
Результаты хирургического лечения больных ИБС с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки2013 год, кандидат медицинских наук Рустамов, Бахт Ерашимович
Качество жизни больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка до и после хирургического лечения2006 год, кандидат медицинских наук Максимова, Светлана Владимировна
Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки2017 год, кандидат наук Амирбеков, Магомедсалам Магомедхабибович
Гемодинамические критерии в прогнозировании кардиохирургических вмешательств у больных с венозным застоем в малом круге кровообращения2007 год, доктор медицинских наук Бузаев, Вячеслав Степанович
Хирургическое моделирование левого желудочка при лечении постинфарктных аневризм сердца2003 год, кандидат медицинских наук Блеткин, Александр Николаевич
Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Кранин, Дмитрий Леонидович
выводы
1. Выполнение интравентрикулярной пластики ЛЖС и МЖП при коррекции гигантских фиброзных ПА ЛЖС позволяет добиться хороших ближайший и отдаленный функциональных результатов.
2. Гигантские грибовидные ПА ЛЖС могут быть устранены путем резекции с пластикой стенки ЛЖС синтетической заплатой, фиксированной непосредственно к краям дефекта стенки желудочка, после суживания «шейки» аневризмы по методу Жатане.
3. Дополнение хирургической коррекции гигантских ПА ЛЖС реваскуляризацией миокарда повышает клиническую и функциональную эффективность операции при любом типе аневризмы.
4. Удаление тромба «единым блоком»; изоляция области фиксации тромба и зоны шва ЛЖС от свободной полости ЛЖС атромбогенными заплатами; применение в раннем послеоперационном периоде антикоагулянтов непрямого действия позволяет надежно профилактировать интраоперационную тромбоэмболию и ретромбоз полости ЛЖС при коррекции ПА ЛЖС осложненных тромбозом.
5. При локализации постинфарктного РМЖП в апикальной части МЖП ампутация верхушки сердца позволяет надежно ликвидировать имеющийся дефект.
6. Нормализаичя геометрии полости ЛЖС методом интравентрикулярной пластики при коррекции гигантских ПА ЛЖС, приводит к значительному уменьшению митральной регургитации и сердечной недостаточности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При наличии гигантской фиброзной 1IA ЛЖС для достижения наилучшего ближайшего и отдаленного функционального результата целесообразно выполнять интравентрикулярную пластику ЛЖС и МЖП по Дору; при наличии гигантской фиброзно-мышечной ПА ЛЖС - целесообразно выполнять аневризморафию.
2. Для закрытия обширных дефектов стенки ЛЖС, образовавшихся после резекции гигантских фиброзных ПА ЛЖС, целесообразно использовать двухслойную аутоперикардиально-синтетическую заплату, фиксированную непосредственно к краям дефекта.
3. При переднем постинфарктном РМЖП после ушивания разрыва и резекции ПА ЛЖС, целесообразно выполнение интравентрикулярной пластики ЛЖС и МЖП по Дору, что позволяет надежно изолировать область локализации РМЖП от полости ЛЖС и обеспечивает профилактику реканализации дефекта МЖП.
4. При сложных постинфарктных РМЖП целесообразно выполнят*- их пластику заплатой из аутоперикарда фиксированной вне анатомических границ разрывов, что обеспечивает профилактику реканализации РМЖП в ближайшем и отдаленном периодах.
5. При выполнении тромбэктомии из ПА ЛЖС для обеспечения профилактики интра- и послеоперационных тромбоэмболий и ретромбоза, необходимо изолировать скарифицированный эндокард в области фиксации тромба синтетической заплатой или заплатой из аутоперикарда.
6. При наличии пораженных коронарных артерий, независимо от типа ПА ЛЖС, пластику ЛЖС и МЖП целесообразно дополнять реваскуляризацией миокарда, что значительно повышает клинический эффект операции.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.