Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с использованием ультразвукового исследования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат наук Аслануков Марат Назирович

• Аслануков Марат Назирович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Аслануков Марат Назирович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ УЗИ И ЕГО ВОЗМОЖНОСТИ

В СПИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (обзор и анализ литературы)

1.1. История исследования ультразвука

1.2. История развития УЗИ в медицине

1.3. Применение УЗИ в нейрохирургии

1.4. Применение УЗИ в спинальной хирургии

1.4.1. Возможности изучения ультразвуковой анатомии позвоночника

1.4.2. Ультразвуковое сканирование пояснично-крестцового

отдела позвоночника трансабдоминальным доступом

1.4.3. Ультразвуковое сканирование пояснично-крестцового

отдела позвоночника задним доступом

1.4.4. Возможности ИОУЗИ в спинальной хирургии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика исследования и клинических наблюдений

2.1.1. Характеристика исследования

2.1.2. Характеристика клинических групп

2.2. Методы диагностики и техника хирургии

2.2.1. Методы диагностики

2.2.2. Техника хирургии

2.3. Методика использования УЗИ в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника

2.3.1. Аппараты и датчики УЗИ

2.3.2. Идентификация поясничных позвонков с помощью УЗИ

2.3.3. Техника проведения ИОУЗИ

2.3.4. Техника проведения УЗИ в послеоперационном периоде

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. УЗИ на этапе определения уровня хирургического доступа

3.2. ИОУЗИ при проведении операции

3.2.1. ИОУЗИ на этапе флавотомии

3.2.2. ИОУЗИ на этапе декомпрессии невральных структур

3.2.3. ИОУЗИ на этапе ревизии после декомпрессии невральных структур

3.2.4. Алгоритм выполнения ИОУЗИ

3.3. УЗИ в послеоперационном периоде

3.4. Оценка эффективности применения УЗИ в хирургическом лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника

3.4.1. Сравнение групп по длительности операции

3.4.2. Сравнение групп по объему интраоперационной кровопотери

3.4.3. Сравнение групп по срокам госпитализации

3.4.4. Сравнение групп по степени корешковой боли после операции

3.4.5. Сравнение групп по уровню качества жизни после операции

3.4.6. Сравнение групп по количеству рецидивов грыжи диска

3.4.7. Анализ результатов хирургического лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПДП - произведение дозы на площадь

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ТМО - твёрдая мозговая оболочка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭНМГ - электронейромиография

3Б - трёхмерное

4Э - четырёхмерное

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Дегенеративные поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника относятся к наиболее частым заболеваниям и являются основной причиной обращения больных в поликлинику (76% от всех обратившихся) и временной нетрудоспособности (72%), при этом наибольшее количество пациентов находится в активной возрастной группе 30-50 лет [13]. Затраты на медицинское обслуживание больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника высоки и достигают в развитых странах 16 млрд. долларов в год [10].

Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, несмотря на кажущуюся простоту, продолжает оставаться одной из сложных проблем нейрохирургии [19]. Несмотря на постоянное улучшение методов диагностики и лечения процент неудовлетворительных результатов хирургического лечения остается высоким, составляя от 10 до 33% [20]. Основными причинами неудач хирургического лечения являются: рецидивы грыж, грыжи другого уровня, хирургическое лечение не пораженного сегмента, постламинэктомический синдром, спондилодисцит, несостоятельность стабилизирующих конструкций, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), эпидуральный фиброз [9]

Важнейшими факторами, влияющими на эффективность хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, являются малотравматичность и радикальность декомпрессии невральных структур, которые, в свою очередь, зависят от правильной ориентации хирурга в интраоперационной анатомии на основании данных методов предоперационной и интраоперационной визуализации [8, 26, 37, 81, 85]. И если методы предоперационной визуализации структур позвоночника в настоящее время весьма разнообразны, точны и широкодоступны, то методы интраоперационной визуализации - интраоперационная компьютерная томография (КТ) и

интраоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) доступны не всем клиникам и имеют определенные ограничения.

Интраоперационное ультразвуковой исследование (ИОУЗИ) является простым в освоении и использовании, безвредным, недорогим и широкодоступным методом интраоперационной визуализации в реальном времени, данные которого могут быть сопоставимы с данными интраоперационных КТ и МРТ. Аналогично применению ИОУЗИ в хирургии головного мозга, его эффективное использование возможно и в спинальной хирургии, в частности в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Метод ИОУЗИ не теряет своей актуальности и продолжает развиваться. Он привлекает внимание врачей различных специальностей -неврологов, анестезиологов, хирургов, нейрохирургов и др. [2, 12, 21, 27, 77].

В отечественной и зарубежной литературе найдено небольшое количество научных работ, посвящённых применению ультразвукового исследования (УЗИ) в спинальной хирургии и единичные зарубежные статьи по его использованию в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника [14, 56]. По сравнению с такими методами интраоперационной визуализации, применяющимися в спинальной хирургии, как интраоперационные МРТ и КТ, использование ИОУЗИ в практическом отношении представляется нам наиболее актуальным на сегодняшний день, в первую очередь, в связи с его большей доступностью.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с использованием ультразвукового исследования»

Цель работы

Разработать методику хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с использованием ультразвукового исследования.

Задачи исследования

1. Разработать метод определения уровня хирургического доступа с помощью ультразвукового исследования для пациентов с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника и оценить его эффективность.

2. Определить чувствительность метода интраоперационной ультразвуковой визуализации структур позвоночного канала у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника на различных этапах операции: до флавотомии, после флавотомии и после декомпрессии невральных структур.

3. Разработать технологию интраоперационного ультразвукового исследования структур позвоночного канала у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника и оценить её возможности.

4. Оценить эффективность применения интраоперационного ультразвукового исследования в хирургическом лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна

Впервые разработан метод определения уровня хирургического доступа с помощью УЗИ для пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, применение которого даёт возможность не использовать рентгенографию и снизить лучевую нагрузку. Впервые изучена и представлена интраоперационная ультразвуковая картина структур позвоночного канала поясничного отдела позвоночника у большого количества пациентов (п=100) с различной дегенеративной патологией. Впервые исследованы возможности ИОУЗИ в визуализации различных структур позвоночного канала, в возможности оптимизации хирургического доступа, в контроле радикальности декомпрессии невральных структур у большого количества пациентов (п=100) с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника. Впервые доказана эффективность

применения УЗИ в хирургическом лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. В результате проведенной работы разработана оригинальная методика хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с применением УЗИ, как метода интраоперационной визуализации и навигации.

Практическая значимость

Применение УЗИ в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника позволяет эффективно решать следующие хирургические задачи: определение уровня хирургического доступа, выявление предоперационного смещения секвестра грыжи диска, оптимизация хирургического доступа к субстрату компрессии невральных структур, контроль радикальности декомпрессии невральных структур, документация факта декомпрессии невральных структур в виде фото- и видеоматериалов.

Разработанные алгоритмы применения УЗИ для предоперационного, интраоперационного и послеоперационного ультразвукового сканирования оптимизируют использование УЗИ при хирургическом лечении пациентов с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника.

Применение УЗИ в хирургическом лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника позволяет снизить лучевую нагрузку и улучшить результаты хирургического лечения.

Учитывая широкую распространенность оборудования для УЗИ, в отличие от интраоперационного МРТ и КТ, данную технологию может использовать большое количество хирургов.

Визуализировать структуры позвоночного канала у пациентов с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника при чрезкожном ультразвуковом сканировании не целесообразно вследствие низкой чувствительности метода: 7% при предоперационном и 17% при послеоперационном сканировании.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод определения уровня хирургического доступа с помощью ультразвукового исследования у пациентов с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника благодаря высокой точности позволяет не использовать рентгенографию и снизить лучевую нагрузку.

2. Интраоперационное ультразвуковой исследование у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника позволяет визуализировать и дифференцировать структуры позвоночного канала.

3. Технология интраоперационного ультразвукового исследования структур позвоночного канала в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника позволяет оптимизировать доступ к субстрату компрессии невральных структур, контролировать радикальность декомпрессии невральных структур, документировать факт декомпрессии невральных структур в виде фото-и видеоматериалов.

4. Использование интраоперационного ультразвукового исследования в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника позволяет хирургу менее травматично и более радикально выполнить операцию и благодаря этому улучшить результаты хирургического лечения.

Внедрение в практику

Методика хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с использованием УЗИ внедрена в практику и с 2014г. используется при хирургическом лечении больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника на базе нейрохирургического отделения ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании учёного совета ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» № 5 от 21.11.2016 г. (Москва).

Апробация состоялась 12.12.2019 г. на заседании совместной научной конференции нейрохирургического отделения, отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики и отделения анестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского».

Личное участие автора

Автором разработан дизайн, сформулирована цель и определены задачи исследования. Автором выполнен набор клинического материала, проведено обследование и хирургическое лечение подавляющего большинства (97%) пациентов, вошедших в данную работу. Автор принимал непосредственное участие в анализе и интерпретации результатов исследования, систематизации и статистической обработке полученных данных, обосновании и формулировании выводов и практических рекомендаций, подготовке публикаций и выступлений по результатам выполненной работы. Автор самостоятельно проанализировал все используемые в работе отечественные и зарубежные литературные источники, выполнил подготовку иллюстрированного материала, полностью написал текст диссертации и автореферата.

Публикации

По теме исследования опубликовано 5 статей в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ и 4 работы - в виде тезисов на конференциях.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора и анализа литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащего 21 отечественных и 68 зарубежных источников), 2 приложений. Текст диссертации изложен на 124 страницах, иллюстрирован 54 рисунками и 5 таблицами.

ГЛАВА 1

ИСТОРИЯ УЗИ И ЕГО ВОЗМОЖНОСТИ В СПИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

(обзор и анализ литературы)

1.1. История исследования ультразвука

Наличие в природе звуковых волн, не воспринимаемых человеком, открыл итальянский биолог Lazzaro Spallanzani в 1794 г., доказав в эксперименте, что летучая мышь с закрытыми ушами перестаёт ориентироваться в пространстве [51,82]. Так был открыт ультразвук.

В 1826г. швейцарский физик Jean-Daniel Colladon успешно использовал подводный колокол для определения скорости звука в водах Женевского озера [22, 23, 50, 51]. Его эксперимент заключался в том, что на одной лодке одновременно с ударом в подводный колокол производилась вспышка пороха. На другой лодке с расстояния 10 миль наблюдали вспышку, а звук колокола прослушивали при помощи подводной слуховой трубы. Измерив разницу во времени между вспышкой и звуком колокола, ученый определил скорость звука в воде.

Следующей вехой в изучении ультразвука явился труд Британского физика John Strutt (Baron Rayleigh) «Теория звука», опубликованный в 1887 г. В нем впервые звуковая волна была описана в виде математического уравнения, что явилось в дальнейшем фундаментом для развития науки о звуке - акустики.

В 1880г. французские физики братья Pierre Curie и Jacques Curie заметили, что при оказании давления на кристаллы турмалина, кварца, топаза, сахара, сегнетовой соли, генерируется электрический заряд. Этот заряд был прямо пропорционален прикладываемой к кристаллу силе. Данное явление было названо пьезоэлектричеством (от греческого слова «piezo» - давить, сжимать). В 1881г. Gabriel Lippmann дал математическое описание пъезоэффекта на основе фундаментальных принципов термодинамики и предсказал возможность существования обратного пьезоэффекта. Спустя год братья Кюри

продемонстрировали обратный пьезоэлектрический эффект, который проявлялся вибрацией кристалла под действием электричества. Это открытие легло в основу создания из пьезоэлементов преобразователя ультразвука - главного компонента любого ультразвукового оборудования.

Начало применения подводных лодок в первой Мировой войне, а так же гибель Титаника обострили интерес ученных всего мира в изучении гидроакустики и гидролокации. В Америке, 1914г. канадский изобретатель Reginald Arbrey Fessenden разработал подводный эхолокатор. Прибор имел электромагнитный осциллятор излучающий в воду низкочастотные колебания и приемник эхосигналов. С помощью эхолокатора стало возможным обнаружение айсберга на расстоянии до 2-х миль. Этот прибор стал первым рабочим шнаром (SONAR - "Sound Navigation And Ranging").

В1915г. во Франции русский инженер - электрик Константин Чиловский совместно с французским физиком Paul Langévin создал высокочастотный гидрофон, который состоял из кварцевых кристаллов и работал на частоте 150 кГц. Первый факт обнаружения немецкой подводной лодки с помощью такого гидрофона был зарегистрирован в Атлантике в апреле 1916г. Благодаря своевременному обнаружению лодка была потоплена. Всемирным конгрессом по технологиям УЗИ в медицинском образовании (WCUME) этот прибор был назван первым трансдьюсером. Прообразом медицинского аппарата УЗИ явилась система RADAR (Radio Detection And Ranging), которую в 1935г. изобрел британский физик R. Watson-Watt. Так же, на развитие технологии медицинского УЗИ оказала влияние разработка методики ультразвуковой дефектоскопии металла советским ученным С.Я. Соколовым в 1928 г.

Таким образом, предпосылками создания современной технологии УЗИ явились значительные достижения в области исследования звука в 19 веке [23, 51, 65].

1.2. История развития УЗИ в медицине

Первым врачом, применившим ультразвуковое исследование в диагностических целях, считается Австрийский невролог Karl Theodore Dussik. Он пытался обнаружить у пациента опухоль головного мозга с помощью пучка ультразвуковых волн. В 1942 г. учёный опубликовал результаты своих исследований, а новый метод диагностики назвал "Hyperphonography". Преобразователи ультразвука накладывали с двух сторон на голову пациента, частично погруженную в воду, а изменения звуковых волн отображались фотографически на термочувствительной бумаге (Рис. 1).

Рис. 1. Dussik проводит исследование своим аппаратом УЗИ [23].

Таким образом, впервые было реализовано ультразвуковое исследование методом трансмиссии. Этот метод из-за малой диагностической ценности и неудобства проведения исследования не получил широкого распространения и в 1950-х годах был заменен методом импульсного эхо («pulse-echo»), при котором

использовался один преобразователь ультразвука, который излучал и воспринимал звуковые волны [23, 51].

В дальнейшем происходило совершенствование метода импульсного эхо и разрабатывались различные его режимы [16, 23, 31, 38, 51]. Одномерный А-режим («amplitude-mode»), в котором изображение формируется в виде множества амплитуд, характеризующих энергию отраженного сигнала, впервые был применен американским физиком George D. Ludwig в 1950-х годах (Рис. 2).

Рис. 2. G. D. Ludwig и его аппарат УЗИ [51].

В 1970-е годы появились приборы, работающие в В-режиме (brightness-mode), снабженные «серой шкалой». В них на мониторе формируются двухмерные изображения, представленные различными оттенками серого цвета, яркость которого зависит от разницы в акустической плотности между двумя средами. Одними из первых разработали и применили В-режим хирург John J. Wild и инженер John M. Reid.

С 1980-х годов стала применяться допплерография для изучения сосудистых структур и оценки потоков крови. Она основана на принципе «частотного сдвига» - чем быстрее движется объект, на который попадает ультразвуковой луч, тем больше будет разница между частотами посланного и

отраженного сигнала. С помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) кровоток кодируется различными цветами и их оттенками.

По мере развития цифровых технологий в последние 20 лет происходило дальнейшее совершенствование УЗИ. Улучшилась разрешающая способность и качество изображений УЗИ, аппараты УЗИ стали более компактными и менее дорогими, появились такие инновационные приложения, как эластография, тканевая гармоническая визуализация, контрастное усиление, трехмерное (3D) и четырехмерное (4D) УЗИ, технология слияния данных УЗИ с данными КТ в нейронавигационных станциях.

1.3. Применение УЗИ в нейрохирургии

Попытку австрийского невролога K. T. Dussik в 1942г. исследовать головной мозг с помощью ультразвуковых волн повторил известный Шведский нейрохирург Lars Leksell. Он в 1956 г. впервые применил эхоэнцефалографию. В дальнейшем этот метод диагностики был очень востребован, особенно в экстренной нейрохирургии. Параллельно с развитием УЗИ внутренних органов развивалась нейросонография, которая выполнялась только грудным детям или плодам, так как у взрослых проведению исследования мешают кости черепа [87].

Интраоперационная нейросонография впервые была применена Reid M. H. в 1978г. и до настоящего времени она продолжает эффективно использоваться и развиваться [77]. Применение ИОУЗИ в хирургии опухолей головного мозга имеет ряд преимуществ перед интраоперационными КТ и МРТ, а так же нейронавигацией. ИОУЗИ дешевле и доступнее, качество и количество информации могут превосходить данные КТ и МРТ, исследование проводится в реальном времени и не приводит к ошибкам, связанным со смещением мозга во время операции, нет рентгеновского облучения, нет ограничений, присущих МРТ (Рис. 3) [2].

Рис. 3. Метастаз рака яичника в правую теменную долю [2]. Слева - МРТ с контрастным усилением, в центре - скан ИОУЗИ до удаления опухоли, справа -скан ИОУЗИ после удаления опухоли. Обозначения: 1- опухоль, 2-зона перифокального отека.

Первая люмбальная пункция под контролем УЗИ была выполнена отечественными невропатологами И.Н. Богиным и И.Д. Стулиным в 1971 г. [1]. В 1980 г. Cork одним из первых описал ультразвуковую анатомию позвоночника и спинномозговых нервов, и несмотря, на низкую разрешающую способность аппаратов УЗИ того времени, ими были визуализированы такие структуры позвоночника, как дуга и тело позвонка, желтая связка и позвоночный канал [29]. С 2001г. по 2004 г. T. Grau с коллегами опубликовали ряд научных работ по проведению эпидуральной анестезии под контролем УЗИ и доказали возможность хорошей визуализации позвоночника с помощью УЗИ, а так же разработали технологию ультразвукового сканирования позвоночника и выполнения различных спинальных инъекций под контролем УЗИ [40-43].

В хирургии спинного мозга применение ИОУЗИ позволяет хирургу проводить навигацию в реальном времени, оценивать взаимоотношение патологического образования с тканью спинного мозга и его сосудами, контролировать радикальность удаления патологического образования, безопасно дренировать кисты [80] (Рис.4).

Рис. 4. Гемангиобластома шейного отдела спинного мозга [80]. Слева -сагиттальный срез МРТ, справа - скан ИОУЗИ (стрелками отмечена опухоль).

В настоящее время методика использования ИОУЗИ в нейрохирургии продолжает привлекать внимание нейрохирургов и активно развиваться [3-7, 15,

17].

1.4. Применение УЗИ в спинальной хирургии 1.4.1. Возможности изучения ультразвуковой анатомии позвоночника

Для изучения ультразвуковой анатомии позвоночника необходимы знания основ ультразвуковой диагностики, владение навыками работы с аппаратом УЗИ и знание анатомии позвоночника. Традиционно используются низкочастотные конвексные ультразвуковые датчики с частотой 2-5 Мгц, потому что они дают возможность широкого обзора и большой глубины сканирования (до 20-25 см). Современными авторами рекомендуется начинать изучение ультразвуковой анатомии позвоночника на специальном фантоме, представляющим собой модель позвоночника, погружённую в воду. Исследователь сопоставляет анатомию модели позвоночника с ультразвуковой анатомией этой модели, учитывая положение и плоскость сканирования датчика УЗИ (Рис. 5) [52, 68, 84].

Рис. 5. Изучение ультразвуковой анатомии при сканировании модели поясничного отдела позвоночника, погруженного в воду [52].

1.4.2. Ультразвуковое сканирование пояснично-крестцового отдела позвоночника трансабдоминальным доступом

Методика сканирования поясничного отдела позвоночника трансабдоминальным доступом была разработана и описана Плехановым Л.Г. и Кинзерским А.Ю. в 1992 г. УЗИ проводится в сагиттальной и аксиальной плоскостях по средней линии. Датчик располагают на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.

При УЗИ позвоночника разные типы тканей имеют различную ультразвуковую картину. Кость выглядит как гиперэхогенное линейное образование с темной акустической тенью, полностью закрывающей структуры, расположенные за ней. Связки и фасции также гиперэхогенны, хотя их

акустический импеданс меньше чем у кости, поэтому глубже лежащие структуры остаются доступными визуализации. Жировая ткань и жидкость имеют низкий акустический импеданс и выглядят темными, гипоэхогенными.

При трансабдоминальном УЗИ позвоночника достаточно хорошо визуализируются нижняя полая вена и аорта, тела позвонков и межпозвоночные диски, твердая мозговая оболочка (ТМО), ликвор и нервные корешки в позвоночном канале (Рис. 6).

5 2

¿р О

?г

Рис. 6. УЗИ поясничного отдела позвоночника трансабдоминальным доступом [18]. А - скан УЗИ и схема в сагиттальной плоскости. В - скан УЗИ и схема в аксиальной плоскости. Обозначения: 1 - межпозвоночный диск, 2 - аорта, 3 - тела позвонков, 4 - позвоночный канал, 5 - нижняя полая вена, 6 -корешковые каналы.

Так же, хорошо верифицируется уровень L5-S1. Диагностируются грыжи межпозвоночных дисков, стеноз позвоночного канала, аномалии развития, новообразования [11, 18].

1.4.3. Ультразвуковое сканирование пояснично-крестцового отдела

позвоночника задним доступом

Используются различные плоскости сканирования (доступы), которые определяются положением ультразвукового датчика: парамедиальный сагиттальный доступ на уровне поперечных отростков, парамедиальный сагиттальный доступ на уровне суставных отростков, парамедиальный сагиттальный косой доступ, поперечный доступ на уровне остистых отростков, поперечный межпозвоночный доступ [44].

Парамедиальный сагиттальный косой доступ

Датчик УЗИ располагают парасагиттально и отклоняют латерально таким образом, чтобы луч был направлен к срединной сагиттальной плоскости. Характерной картиной при этом является зигзагообразная линия от дуг поясничных позвонков. Через междужковые промежутки визуализируются желтая связка, эпидуральное пространство, задний листок ТМО, субдуральное пространство, передний листок ТМО, задняя продольная связка, задняя поверхность тела позвонка (Рис. 7) [27, 45, 25].

Epidural space К

Ligamentum flavum Dura

ÎA

. Posterior complex

Cephalad

Intrathecal space

Epidural space

Anterior complex

Dura

ч Ligarn

Ligamentum flavum

-ЫёЛ

Intrathecal space

Anteriorcomplex

Рис. 7. УЗИ парамедиальным сагиттальным косым доступом [27]. Скан УЗИ (вверху) в сопоставлении с аналогичным срезом МРТ (внизу). Справа показано положение датчика УЗИ. ( Ligamentum flavum - желтая связка, dura - твердая мозговая оболочка, epidural space - эпидуральное пространство, posterior complex -задний комплекс, intrathecal space - интратекальное пространство, anterior complex - передний комплекс, cephalad - краниально, L - дуга позвонка).

Верификация уровня Ь5-81

Из предыдущего положения датчик УЗИ смещают в каудальном направлении до появления горизонтальной гиперэхогенной линии от крестца. Промежуток между линией крестца и тенью дуги пятого поясничного позвонка будет являться межпозвоночным промежутком L5-S1. При краниальном

смещении датчика последовательно верифицируются вышележащие межпозвонковые промежутки (Рис. 8) [27, 46].

Posterior complex

Sacrum

Sacrum

Cephalad

Anterior complex

Рис. 8. УЗИ парамедиальным сагиттальным косым доступом на уровне L5-S1 (слева) и аналогичный срез KT (справа) [27]. Обозначения: Posterior complex -задний комплекс, sacrum - крестец, anterior complex - передний комплекс, cephalad - краниально.

Поперечный межпозвоночный доступ

Датчик располагают поперечно по средней линии между остистыми отростками, при этом визуализируется межостистый и междужковый промежутки, содержимое позвоночного канала (Рис. 9) [27].

Posterior

epidural

space

Interspinous ligament Ligamentum flavum

Articular process Intrathecal space

Рис. 9. УЗИ поперечным межпозвоночным доступом [27]. Скан УЗИ (вверху) и аналогичный срез МРТ (внизу). Справа отмечено положение датчика УЗИ. Обозначения: Interspinous ligament - межостистая связка, articular process -сутавной отросток, transverse process - поперечныйотросток, intrathecal space -интратекальное пространство, anterior complex - передний комплекс, posterior complex - задний комплекс, erector spinae muscle - мышца, выпрямляющая спину, ligamentum flavum - желтая связка, posterior epidural space - заднее эпидуральное пространство.

Сканирование крестцового отдела позвоночника задним доступом

Задним доступом визуализируются такие образования крестца как, срединный, промежуточные и латеральные крестцовые гребни, задние крестцовые отверстия, подвздошно-крестцовые сочленения, крестцово-копчиковый сустав, крестцовые рога и крестцовая щель (Рис. 10) [25].

Рис. 10. УЗИ крестца на уровне крестцовой щели задним доступом [25].

а) положение датчиков УЗИ; Ь) скан УЗИ из заднего продольного срединного доступа (белые стрелки - срединный крестцовый гребень, верхняя чёрная стрелка - крестцово-копчиковая связка, нижняя чёрная стрелка -крестцово-копчиковое сочленение, звёздочка - передняя стенка крестцовой щели); с) скан УЗИ из заднего поперечного срединного доступа (белые стрелки -крестцовые рога, звёздочка - передняя стенка крестцовой щели, чёрная стрелка -крестцово-копчиковая связка).

Навигация иглы для инъекций с помощью УЗИ

Ряд факторов влияют на точность инъекции под контролем УЗИ: правильная ориентация в ультразвуковой анатомии с определением анатомических ориентиров и маркировкой их проекций на коже; точное определение места пункции кожи, траектории движения иглы, глубины инъекции, положения иглы относительно датчика УЗИ; хорошая визуализация иглы в ходе инъекции [78,79].

Для визуализации иглы на УЗИ необходимо, что бы она находилась в зоне сканирования датчика. Обычная ширина ультразвукового луча составляет 1 мм, поэтому техника визуализации иглы сложна. Даже при незначительных отклонениях датчика УЗИ или иглы, последняя легко теряется из вида [28].

Качество визуализации иглы зависит от угла, под которым на неё попадают ультразвуковые лучи. Чем ближе этот угол к 90 градусам, тем больше отражающая способность иглы для ультразвука и тем лучше её визуализация. Так же, для улучшения визуализации игл используют такие технологии как, и 4Э УЗИ, полимерные покрытия игл, рифление кончика иглы, иглы с вибрирующим стилетом, контрастные агенты [30, 54, 57, 66, 67, 83].

1.4.4. Возможности ИОУЗИ в спинальной хирургии

Традиционно используются высокочастотные датчики УЗИ. Сканирование проводится в различных плоскостях. Кроме серотональной визуализации в В -режиме, используют так же режим ЦДК. Ликвор на ультразвуковых изображениях эхонегативный и однородный. Твердая мозговая оболочка спинного мозга видна как тонкая гиперэхогенная линейная структура. Корешки, спинно-мозговые нервы и конский хвост представлены линейными образованиями с ровными гиперэхогенными внешними контурами и гипоэхогенной внутренней структурой. Спинной мозг изоэхогенный с мелкозернистыми эхопозитивными сигналами, причем периферические его отделы более эхогенны, чем центральные [14, 80].

Опухоли спинного мозга

Применение ИОУЗИ в хирургии опухолей спинного мозга позволяет на операции уточнить локализацию опухоли и оценить особенности её взаимоотношения со спинным мозгом. По ИОУЗИ можно предполагать характер опухоли. Например, такие интрамедуллярные новообразования как глиомы и метастазы обычно гиперэхогенны, а эпендимомы, астроцитомы и дермоидные кисты могут содержать гиперэхогенные области кальцификации [55, 58, 76].

Экстрамедуллярные новообразования, такие как менингиомы, нейрофибромы, метастазы рака, липомы, дермоидные кисты, как правило, гиперэхогенны по отношению к спинному мозгу, смещают и сдавливают его [60].

Масс эффект может быть вызван неопухолевым процессом: костным фрагментом, грыжей диска, гематомой, кистой, абсцессом. ИОУЗИ помогает избежать ранения сосудов и ткани спинного мозга, выбрать оптимальное место миелотомии, контролировать радикальность удаления опухоли [34, 61, 25, 70].

ИОУЗИ так же используют для точной и безопасной пункционной биопсии опухоли, аспирации и дренирования кист [59].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Аслануков Марат Назирович, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Богин, Ю.Н. О применении метода двумерной эхоспондилографии для определения ориентиров при осуществлении люмбальной пункции / Ю.Н. Богин, И.Д. Стулин // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1971. -Том 71, № 12. - С. 1810-1811.

2. Васильев, С.А. Ультразвуковая навигация в хирургии опухолей головного мозга. Часть 2 / С.А. Васильев, А.А. Зуев // Нейрохирургия. -2010. - №4.- С. 16-23.

3. Васильев, С.А. Интраоперационная сонография в хирургии опухолей головного мозга / С.А. Васильев, В.А. Сандриков, А.А. Зуев, Е.П. Фисенко, С.Б. Песня-Прасолов, Н.Н. Ветшева // Нейрохирургия. - 2009. - №1. - С. 36-43.

4. Васильев, С.А. Криодеструкция в нейрохирургии / С.А. Васильев, С.Б. Песня-Прасолов, В.В. Крылов, А.А. Зуев, В.Н. Павлов, А.А. Вяткин, С.В. Кунгурцев, Т.Н. Галян // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013. - №2. - С. 105-108.

5. Васильев, С.А. Интраоперационный контроль криодеструкции глиальных опухолей головного мозга / С.А. Васильев, С.Б. Песня-Прасолов, Е.П. Фисенко // Медицинская визуализация. - 2015. - № 2. - С.15-22.

6. Васильев, С.А. Высокотехнологичные методы, используемые в хирургическом лечении опухолей головного мозга / С.А. Васильев, Р.С. Левин, С.Б. Песня-Прасолов, М.Н. Аслануков // Высокотехнологическая медицина. -2015. - Том 2, №1. - С. 4-11.

7. Ветшева, Н.Н. Интраоперационная ультразвуковая оценка радикальности удаления объёмных образований головного мозга / Н.Н. Ветшева, С.А. Васильев, Е.П. Фисенко, В.В. Ховрин, Д.Н. Федотов, Т.Н. Галян, А.А. Зуев, С.Б. Песня-Прасолов, В.А. Сандриков // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. -Том 6, №1. - С. 104-108.

8. Гиоев, П.М. Особенности хирургической тактики при повторных операциях у больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела

позвоночника / П.М. Гиоев, Е.А. Давыдов, И.В. Зуев, К.И. Себелев // Гений Ортопедии. - 2009. - №4. - С. 85-87.

9. Доценко, В.В. Повторные операции при дегенеративных заболеваниях позвоночника / В.В. Доценко // Хирургия позвоночника. - 2004. - №4. - С. 63-67.

10. Дракин, А. И. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника : автореф. дис. на соиск. учен. степ. док. мед. наук : 14.00.27, 14.00.22 / Дракин Андрей Иванович; Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны РФ. -Москва, 2008.- 52 с.

11. Кинзерский, А.Ю. Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника : монография / А.Ю. Кинзерский. - Челябинск : Рекпол, 2007. - 125 с. - ISBN: 978-5-87039-148-9.

12. Кинзерский, С. А. Оптимизация ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника с использованием заднего интерламинарного доступа : автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук : 14.00.19 / Кинзерский Сергей Александрович ; Науч.-исслед. ин-т кардиологии Том. науч. центра СО РАМ. - Томск, 2009. - 25 с.

13. Коновалов, Н. А. Новые технологии и алгоритмы диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника : автореф. дис. на соиск. учен. степ. док. мед. наук : 14.01.18 / Коновалов Николай Александрович ; Науч.-исслед. ин-т нейрохирургии. -Москва, 2010. - 51 с.

14. Курамшин, А.Ф. Интраоперационное ультразвуковое исследование спинного мозга при острой позвоночно-спинномозговой травме / А.Ф. Курамшин, Ш.М. Сафин, Р.А. Валишин, Г.Н. Аверцев, Н.К. Васильева // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 4. - С. 14-20.

15. Левин, Р.С. Хирургия спинного мозга и нервных корешков с использованием интраоперационного ультразвукового исследования / Р.С. Левин, С.А. Васильев, М.Н. Аслануков, А.А. Зуев // Нейрохирургия.-2017. - №4. - С. 96104.

16. Нормальная ультразвуковая анатомия внутренних органов и поверхностно расположенных структур : практическое руководство / под ред. В.А. Сандрикова, Е.П. Фисенко. - Москва : Стром, 2012. - С. 12. - ISBN: 978-5900094-43-4.

17. Песня-Прасолов, С.Б. Возможности интраоперационной сонографии при криодеструкции / С.Б. Песня-Прасолов, С.А. Васильев, Е.П. Фисенко, М.Н. Аслануков, Р.С. Левин, С.В. Кунгурцев // Высокотехнологическая медицина. -2014. - Том 1, №2. - С. 38-44.

18. Попов, А. Б. Сравнение возможностей ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника с магнитно-резонансной томографией и рентгенографией / А. Б. Попов, А. М. Литвяков //Вестник ВГМУ. - 2003. -Том 2, №2. - С. 30-36.

19. Сидоренко, В. В. Современные подходы к хирургическому лечению дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника / В. В. Сидоренко, Д. Н. Дзукаев, О. Н. Древаль // Новые технологии в нейрохирургии: материалы VII Международного симпозиума (Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004 г.) - Санкт-Петербург : Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье», 2004. - С. 99-100.

20. Симонович, А.Е. Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков / А.Е. Симонович, А.А. Байкалов // Хирургия позвоночника. - 2005. - №3. -С.87-92.

21. Ультразвуковое исследование. Иллюстрированное руководство : учебное пособие / Д. Олти, Э. Хоуи, С. Вульстенхульм, М. Вестон. - пер. с англ. под ред. В. А. Сандрикова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 256 с. - ISBN 9785-9704-1716-4.

22. A Brief History of Ultrasound Technology, Jack Coletti, 8.08. 2014 //Ultrasound Connection. [Electronic resource]. -Url:http://ultrasoundconnection.com/brief-history-ultrasound-technology (дата обращения: 19.09.2017).

23. A short history of the development of ultrasound in obstetrics and gynecology, Dr. Joseph Woo, Part 1// Obstetrics ultrasound. [Electronic resource]. - Url: http://www.ob-ultrasound.net/history1.html (дата обращения: 19.09.2017).

24. Aoyama, T. Detection of residual disc hernia material and confirmation of nerve root decompression at lumbar disc herniation surgery by intraoperative ultrasound / T. Aoyama, K. Hida, M. Akino, S. Yano, Y. Iwasaki // Ultrasound in Medicine & Biology. - 2009. - Vol. 35, № 6. - P. 920-927.

25. Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management / [ed. by] S.N. Narouze.- New York : Springer. - 2011. - Р. 79-154. - ISBN 978-1-44191679-2.

26. Burton, C.V. Causes of failure of surgery on the lumbar spine / C.V. Burton, W.H. Kirkaldy-Willis, K. Yong-Hing, K.B. Heithoff // Clin. Orthop. -1981. - Vol. 157. - P. 191-199.

27. Chin, K. J. Ultrasonography of the Adult Thoracic and Lumbar Spine for Central Neuraxial Blockade / K.J. Chin, M.K. Karmakar, P. Peng // Anesthesiology. -2011. - Vol. 114, № 6.- P. 1462-1470.

28. Chin, K.J. Needle visualization in ultrasound-guided regional anesthesia: challenges and solutions / K.J. Chin, A. Perlas, V.W. Chan, R. Brull // Reg. Anesth. Pain Med. - 2008. - Vol. 33, №6. - P. 532-544.

29. Cork, R.C. Ultrasonic localization of the lumbar epidural space / R.C. Cork, J.J. Kryc, R.W. Vaughan // Anesthesiology. - 1980. - Vol.52. - P. 513- 516.

30. Culp, W.C. Relative ultrasonographic echogenicity of standard, dimpled, and polymeric-coated needles / W.C. Culp, T.C. McCowan, T.C. Goertzen, et al. // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2000. - Vol. 11, № 3. - P. 351-358.

31. Dempsey, P. J. The history of breast ultrasound / P. J. Dempsey // J. Ultrasound Med. - 2004. - Vol. 23. № 7 - P. 887-894.

32. Dix, J. E. Spontaneous Thoracic Spinal Cord Herniation through an Anterior Dural Defect / J. E. Dix, W. Griffitt, C. Yates, B. Johnson // Am. J. Neuroradiol. -1998. - Vol.19, № 7. - P. 1345-1348.

33. Dohrmann, G.J. Intraoperative ultrasound imaging of the spinal cord: syringomyelia, cysts and tumors - a preliminary report / G.J. Dohrmann, J. M. Rubin // Surg. Neurol. - 1982. - Vol. 18, № 6. - P.395-399.

34. Feldenzer, J. A. Anterior Cervical Epidural Abscess: The Use of Intraoperative Spinal Sonography / J. A. Feldenzer, D. C. Waters, J. E. Knake, J. T. Hoff // Surg. Neurol. - 1986. - Vol. 25, №1. - P.105-108.

35. Friedman, J.A. Migration of an intraspinal schwannoma documented by intraoperative ultrasound: case report / J.A. Friedman, J.L. Atkinson, J.I. Lane // Surg. Neurol. - 2000. - Vol.54, №6. - P. 455-457.

36. Friedman, J.A. Utility of intraoperative ultrasound for tumors of the cauda equine / J.A. Friedman, N.M. Wetjen, J.L. D.Atkinson // Spine. - 2003. -Vol. 28, №3. -P. 288-290.

37. Frymoyer, J.W. Back pain and sciatica / J.W. Frymoyer // N. Engl. J. Med. -1988. - Vol.318, №5. - P.291-298.

38. Goldberg, B. Early history of diagnostic ultrasound: the role of American radiologist / B. Goldberg, R. Gramiak, A.K. Freimanis //American Journal of Roentgenology. - 1993. - Vol.160, №1. - P. 189-194.

39. Gooding, G.A. lntraoperative sonography during lumbar laminectomy: work in progress / G.A. Gooding, J.E. Boggan, P.R. Weinstein // American Journal of Neuroradiology .- 1984. - Vol. 5, №6. - P. 751-753.

40. Grau, T. Ultrasound imaging improves learning curves in obstetric epidural anesthesia: a preliminary study / T. Grau, E. Bartusseck, R. Conradi, E. Martin, J. Motsch // Can. J. Anaesth. - 2003. - Vol.50, №10 - P. 1047-1050.

41. Grau, T. Ultrasound and local anaesthesia. Part III: ultrasound and neuroaxial local anaesthesia / T. Grau, R. Conradi, E. Martin, J. Motsch //Anaesthesist. - 2003. -Vol. 52., №1 - P. 68 -73.

42. Grau, T. Ultrasonography and peridural anesthesia. Technical possibilities and limitations of ultrasonic examination of the epidural space / T. Grau, R. Leipold, R. Conradi, E. Martin, J. Motsch //Anaesthesist. - 2001. - Vol. 50, №2. - P. 94 -101.

43. Grau, T. Real-time ultrasonic observation of combined spinal-epidural anaesthesia / T. Grau, R.W. Leipold, S. Fatehi, E. Martin, J. Motsch // Eur. J. Anaesthesiol. - 2004 .- Vol. 21, №1. - Р.25-31.

44. Grau, T. The lumbar epidural space in pregnancy: visualization by ultrasonography / T. Grau, R.W. Leipold, J. Horter, R. Conradi, E. Martin, J. Motsch // Br. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 86, №6. - Р. 798 - 804.

45. Grau, T. Paramedian access to the epidural space: the optimum window for ultrasound imaging / T. Grau, R.W. Leipold, J. Horter, R. Conradi, E.O. Martin, J. Motsch // J. Clin. Anesth. - 2001. - Vol. 13, №3. - Р.213-217.

46. Grau, T. Colour Doppler imaging of the interspinous and epidural space / T. Grau, R.W. Leipold, J. Horter, E. Martin, J. Motsch // Eur. J. Anaesthesiol. - 2001. -Vol. 18, №11. -Р. 706 -712.

47. Hida, K. Surgical indication and results of foramen magnum decompression versus syringosubarachnoid shunting for syringomyelia associated with Chiari I malformation / K. Hida, Y. Iwasaki, I. Koyanagi, Y. Sawamura, H. Abe // Neurosurgery. - 1995. -Vol. 37, №4. - Р. 673-678.

48. Imamura, H. Intraoperative Spinal Sonography in the Cervical Anterior Approach / H. Imamura, Y. Iwasaki, K. Hida, K.H. Cho, H. Abe // Neurologia Medico-Chirurgica. - 1995. - Vol. 35, № 3. - Р. 144 -147.

49. Isu, T. Foramen magnum decompression with removal of the outer layer of the dura as treatment for syringomyelia occurring with Chiari I malformation / T. Isu, H. Sasaki, H. Takamura, N. Kobayashi // Neurosurgery. - 1993. - Vol. 33, №5. - Р. 845850.

50. Jean-Daniel Colladon savant et industriel genevois. Musée d'histoire des sciences, Genève// ECOC 2011. [Electronic resource].- //Url: http://www.ecoc2011.org/Media-Center/Media-Kit/livret-JD-Colladon_Musee-d-histoire-des-sciences-G.aspx (дата обращения 19.09.2017)

51. Kaproth-Joslin, K. A. The History of US: From Bats and Boats to the Bedside and Beyond : RSNA Centennial Article / K. A. Kaproth-Joslin, R. Nicola, V. S. Dogra // RadioGraphics. - 2015. -Vol. 35, № 3 - P. 960-970.

52. Karmakar, M.K. Sonoanatomy relevant for ultrasound-guided central neuraxial blocks via the paramedian approach in the lumbar region / M.K. Karmakar, X. Li, W.H. Kwok, A. M.-H. Ho, W.D. Ngan Kee // The British Journal of Radiology. -2012. - Vol. 85, №1015. - P. e262-e269.

53. Kawakami, N. Intraoperative ultrasonographic evaluation of the spinal cord in cervical myelopathy / N. Kawakami, K. Mimatsu, F. Kato, K. Sato, Y. Matsuyama // Spine. - 1994. - Vol.19, №1. - P. 34-41.

54. Klein, S.M. Piezoelectric vibrating needle and catheter for enhancing ultrasound-guided peripheral nerve blocks / S.M. Klein, M.P. Fronheiser, J. Reach, K.C. Nielsen, S.W. Smith // Anesth. Analg. - 2007.- Vol. 105, № 6.- P. 1858-1860.

55. Knake, J.E. Intraoperative sonography of intraspinal tumors: initial experience / J.E. Knake, W.F. Chandler, J.E. McGillicuddy, T.O. Gabrielsen, J.T. Latack, S.S. Gebarski, P.J. Yang // Am. J. Neuroradiol.- 1983.- Vol. 4.- P. 1199-1201.

56. Koivukangas, J. Intraoperative ultrasound imaging in lumbar herniation surgery / J. Koivukangas, O. Tervonen // Acta Neurochir. - 1989.- Vol. 98, № 1-2.- P. 47-54.

57. Maecken, T. Ultrasound characteristics of needles for regional anesthesia / T. Maecken, M. Zenz, T. Grau // Reg. Anesth. Pain Med. - 2007. - Vol. 32, № 5. - P. 440447.

58. Maiuri, F. Intraoperative sonography for spinal tumors. Correlations with MR findings and surgery / F. Maiuri, G. Iaconetta, B. Gallicchio, L. Stella // J. Neurosurg. Sci. - 2000. - Vol. 44, №3. - P. 115-122.

59. Matsuzaki, H. Differences on intraoperative ultrasonography between meningioma and neurilemmoma / H. Matsuzaki, Y. Tokuhashi, K. Wakabayashi, K. Ishihara, M. Iwahashi // Neuroradiology. -1998. -Vol. 40, №1. - P. 40-44.

60. Mimatsu, K. Intraoperative ultrasonography of extramedullary spinal tumours / K. Mimatsu, N. Kawakami, F. Kato, H. Saito, K. Sato //Neuroradiology. - 1992. - Vol. 34, №5. - P. 440-443.

61. Mírvís, S.E. Intraoperative sonography of cervical spinal cord injury: results in 30 patients / S.E. Mirvis, F.H. Geisler // Am. J. Roentgenol. - 1990. - Vol.155, №3.-P. 603-609.

62. Montalvo, B.M. lntraoperative sonography in spinal surgery: current state of the art / B.M. Montalvo, R.M. Quencer //Neuroradiology.-1986.-Vol. 28. - P. 551-590.

63. Montalvo, B.M. Lumbar Disk Herniation and Canal Stenosis: Value of intraoperative Sonography in Diagnosis and Surgical Management / B.M. Montalvo, R.M. Quencer, M.D. Brown, E. Sklar, M.J.D. Post, F. Eismont, B.A. Green //Am. J. Roentgenol.- 1990.-Vol. 154.-P. 821-830.

64. Montalvo, B.M. Intraoperative sonography in spinal trauma / B.M. Montalvo, R.M. Quencer, B.A. Green, F.J. Eismont, M. J. Brown, P. Brost // Radiology.-1984.-Vol. 153.-P.125-134.

65. Newman, P. G. The history of ultrasound / P. G. Newman, G. S. Rozycki // Surgical Clinics of North America. - 1998. -Vol. 78, № 2- P. 179-195.

66. Nichols, K. Changes in ultrasonographic echogenicity and visibility of needles with changes in angles of insonation / K. Nichols, L.B. Wright, T. Spencer, W.C. Culp //J. Vasc. Interv Radiol.- 2003.-Vol. 14, № 12.-P. 1553-1557.

67. Perrella, R.R. A new electronically enhanced biopsy system: value in improving needle-tip visibility during sonographically guided interventional procedures / R.R. Perrella, C. Kimme-Smith, F.N. Tessler, N. Ragavendra, E.G. Grant // Am. J. Roentgenol. - 1992.- Vol.158, №1.- P. 195-198.

68. Pollard, B.A. New model for learning ultrasound-guided needle to target localization / B.A. Pollard // Reg. Anesth. Pain Med. - 2008. - Vol. 33, №4. - P. 360362.

69. Quencer, R.M. Intraoperative spinal sonography: adjunct to metrizamide CT in the assessment and surgical decompression of posttraumatic spinal cord cysts / R.M. Quencer, B.M. Morse, B.A. Green, F.J. Eismont, P. Brost // American Journal of Roentgenology. - 1984. - Vol. 142, № 3. - P.593-601.

70. Quencer, R.M. lntraoperative spinal sonography of soft-tissue masses of the spinal cord and spinal canal / R.M. Quencer, B.M. Montalvo, B.A. Green, F.J. Eismont //American Journal of Roentgenology. - 1984. - Vol. 143, № 6. - P. 1307-1315.

71. Quencer, A.M. Time requirements for intraoperative neurosonography / R.M. Quencer, B.M. Montalvo //American Journal of Roentgenology. - 1986. - Vol. 146, №4. - P. 815-818.

72. Quencer, R.M. Normal intraoperative spinal sonography / R.M. Quencer, B.M. Montalvo //American Journal of Roentgenology. - 1984. - Vol.143, №6. - P. 1301 -1305.

73. Quencer, R.M. Intraoperative spinal sonography in thoracic and lumbar fractures: evaluation of Harrington rod instrumentation / R.M. Quencer, B.M. Montalvo, F.J. Eismont, B.A. Green // American Journal of Roentgenology. - 1985. -Vol. 145, № 2. - P.343-349.

74. Quencer, R.M. Intraoperative sonography in spinal dysraphism and syringohydromyelia / R.M. Quencer, B.M. Montalvo, T. P. Naidich, B.A. Green, L. K. Page //American Journal of Roentgenology. - 1987. - Vol. 148, № 5. - P. 1005-1013.

75. Raynor, R.B. Intraoperative ultrasound for immediate evaluation of anterior cervical decompression and discectomy / R.B. Raynor // Spine. - 1997. - Vol. 22, №4. -P. 389-395.

76. Regelsberger, J. Intraoperative sonography of intra- and extramedullary tumors / J. Regelsberger, E. Fritzsche, N. Langer, M. Westphal //Ultrasound Med. Biol. - 2005. -Vol. 31, № 5. - P. 593-598.

77. Reid, M.H. Ultrasonic visualization of a cervical cord cystic astrocytoma / M.H. Reid // Am. J. Roentgenol. - 1978. - Vol. 131, №5. - P. 907-908.

78. Sites, B. D. Artifacts and pitfall errors associated with ultrasound-guided regional anesthesia: Part II: A pictorial approach to understanding and avoidance / B.D. Sites, R. Brull, V.W. Chan, et al. // Reg. Anesth. Pain Med. 2010. - Vol. 35, № 2, Supp. 1. - P. S81-S92.

79. Sites, B.D. Characterizing novice behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia / B.D. Sites, B.C. Spence, J.D.

Gallagher, C.W. Wiley, M.L. Bertrand, G.T. Blike // Reg. Anesth. Pain Med. -2007. -Vol. 32, № 2. - P. 107-115.

80. Sosna, J. Intraoperative Sonography for Neurosurgery / Sosna J., M.M. Barth, J.B. Kruskal, R.A. Kane //J. Ultrasound Med. - 2005. - Vol. 24, № 12. - P. 1671-1682.

81. Spine surgery: techniques, complication avoidance, and management. Vol. 2 / [ed. by] E. C. Benzel. - 2. ed. - Philadelphia (Pa.): Elsevier Churchill Livingstone, 2005. - P. 1781. -ISBN 0-443-06616-7.

82. Stuart, D. Bats: Mysterious Flyers of the Night / D. Stuart . - Minneapolis : Carolrhoda Books, 1994. - P. 18. - ISBN 0-87614-814-3.

83. Tsui, B.C. Case series: ultrasound-guided supraclavicular block using a curvilinear probe in 104 day-case hand surgery patients / B.C. Tsui, K. Doyle, K. Chu, J. Pillay, D. Dillane // Can. J. Anaesth. - 2009. - Vol.56, №1. - P.46-51.

84. Tsui, B. Ultrasound imaging in cadavers: training in imaging for regional blockade at the trunk / B. Tsui, D. Dillane, J. Pillay, A. Walji //Can. J. Anaesth. - 2008. - Vol.55, №2. - P. 105-111.

85. Volinn, E. Patterns in low back hospitalizations: Implications for the treatment of low back pain in an era of health care reform / E. Volinn, K. Turczyn, J. Loeser // Clin. J. Pain. - 1994. - Vol. 10, №1. - P.64-70.

86. Wang, Y. Intraoperative ultrasonography in "cave-in" 360° circumferential decompression for thoracic spinal stenosis / Y. Wang, X. Liu, L. Jiang, L. Jiang, F. Wei, M. Yu, Z. Liu // Chinese Medical Journal. - 2011. - Vol.124, №23. - P. 3879-3885.

87. White, D.N. The early development of neurosonology: I. Echoencephalography in adults / D. N. White // Ultrasound Med Biol. - 1992. -Vol. 18, №2. - 115-165.

88. Yamaoka, K. Significance of intraoperative ultrasonography in anterior spinal operation / K. Yamaoka // Spine. - 1989. -Vol.14, №11. - P. 1192-1197.

89. Yeh, D.D. Intraoperative ultrasonography used to determine the extent of surgery necessary during posterior fossa decompression in children with Chiari malformation type I / D.D. Yeh, B. Koch, K.R. Crone //J. Neurosurg. - 2006. - Vol.105, №1, Supp. 1. - P. 26-32.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Визуально-аналоговая шкала оценки боли.

Приложение 2. Шкала оценки общего статуса больного Карновского.

Функциональная активность Оценка(%)

Сохранена нормальная ежедневная активность; медицинская помощь не требуется. Практически здоров: жалоб нет; признаков заболевания нет 100

Сохранена нормальная ежедневная активность; незначительная степень выраженности проявлений заболевания 90

Нормальная ежедневная активность поддерживается с усилием; умеренная степень выраженности проявлений заболевания. 80

Утрата трудоспособности, возможно проживание в домашних условиях; большей частью способен себя обслужить; требуется уход в различном объеме Способен себя обслужить; не способен поддерживать нормальную ежедневную активность или выполнять активную работу 70

Большей частью способен себя обслужить, однако в отдельных случаях нуждается в уходе. 60

Частично способен себя обслужить, частично нуждается в уходе, часто требуется медицинская помощь. 50

Не способен себя обслужить, требуется госпитальная помощь; возможна быстрая прогрессия заболевания Не способен себя обслуживать, требуются специальный уход и медицинская помощь. 40

Не способен себя обслуживать, показана госпитализация, хотя непосредственная угроза для жизни отсутствует. 30

Тяжелое заболевание: необходима госпитализация, необходима активная поддерживающая терапия. 20

Терминальный период: быстро прогрессирующий фатальный процесс. 10

Смерть. 0