Хирургическое лечение ограниченных стенозов подголового отдела гортани у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.04, кандидат медицинских наук Алхафи, Ибрахим Хамес

• Алхафи, Ибрахим Хамес
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алхафи, Ибрахим Хамес

Введение.

глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИСПОЛБЗУЕМЫЕ

СРЕДСТВА

2.1. Объективные методы диагностики хронических стенозов подголосового отдела гортани у детей.

2.2. Методы исследования функции внешнего дыхания.

2.3. Методы исследования голосовой функции.

глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

глава 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГРАНИЧЕННЫХ

СТЕНОЗОВ ПОДГОЛОСОВОГО ОТДАЛА

ГОРТАНИ И ЕГО.

4.1. Эндоскопическое лечение.

4.2. Одноэтапная ларинготрахеопластика.

4.3. Многоэтапная ларинготрахеопластика

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение ограниченных стенозов подголового отдела гортани у детей»

Хронические стенозы подголосового отдела гортани остаются одной из сложнейших проблем детской оториноларингологии. Это связано не только с трудностью и многоэтапностью восстановления просвета дыхательных путей, но и с сочетанным с дыхательным стенозом и длительным трахеальным канюленосительством развитием патологических изменений в других органах и системах организма. Такие изменения приводят к инвалидности и социальной неполноценности, что требует тесного взаимодействия специалистов нескольких педиатрических дисциплин, таких, как оториноларингология, анестезиология, реаниматология, хирургия, пульмонология, гастроэнтерология, генетика (Чирешкин Д. Г., 1994; Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К., 1997; Фадеева И. А., 1998; Солдатский Ю.Л., 2002; Cotton R., 2000).

Подголосовые стенозы гортани бывают врожденными или приобретенными Рубцовыми (Чирешкин Д. Г., 1994; Cotton R. Т., 2000).

Основной причиной приобретенных Рубцовых стенозов подголосового отдела гортани является пролонгированная интубация с искусственной вентиляцией легких. Формированию рубцового стеноза способствуют травма слизистой оболочки во время интубации, в особенности на фоне ее патологического состояния, продолжительность интубации, несоответствие наружного диаметра трубки размерам гортани, давление раздувной манжеты на слизистую оболочку гортани и трахеи, смещение трубки при санации трахеобронхиального дерева, аспирации содержимого и кашле (Цветков Э.А., 1990; Солдатский Ю.Л., 2002; Benjamin В., 1993; Brown О. Е., Manning S. С., 1996).

Несмотря на использование различных по технике операций, эффективность устранения рубцового стеноза гортани и деканюляции достигает, согласно наблюдениям различных авторов, 63-64 % (Цветков Э. А., 1996; Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К., 1997; Cotton R. Т., 2000; Triglia J. М., Nicollas R. et al., 2000).

Таким образом, имеется настоятельная необходимость дальнейшей разработки новых и усовершенствование известных методов лечения детей с ограниченными стенозами подголосового отдела гортани, как врожденными, так и приобретенными.

Цель исследования

Восстановление дыхательной и голосовой функций у детей с ограниченными стенозами подголосового отдела гортани.

Задачи исследования

1. Изучить причины возникновения заболевания, состояние дыхательной и голосовой функции у детей с ограниченными стенозами подголосового отдела гортани.

2. Оптимизировать показания к выбору метода хирургического лечения хронических стенозов подголосового отдела гортани у детей.

3. Усовершенствовать методы хирургических вмешательств при лечении стенозов подголосового отдела гортани.

4. Провести сравнительный анализ эффективности применяемых методов лечения ограниченных стенозов подголосового отдела гортани.

Научная новизна работы

1. Разработана и внедрена в практику одноэтапная ларинготрахеопластика при ограниченных стенозах подголосового отдела гортани у детей раннего возраста, как врожденных, так и приобретенных, которая в ряде случаев является альтернативой трахеостомии.

2. Многоэтапная ларинготрахеопластика с редрессацией печатки перстневидного хряща использована в лечении ограниченных стенозов подголосового отдела гортани и дана оценка ее эффективности.

3. Оптимизированы показания к выбору метода хирургического лечения хронических стенозов подголосового отдела гортани у детей.

Практическая значимость и реализация работы

Разработанные показания для каждого способа хирургического лечения ограниченных стенозов подголосового отдела гортани позволяют оптимально выбрать методику реконструктивного вмешательства в каждом конкретном случае, в зависимости от возраста пациента, этиологии заболевания, вида и тяжести стеноза.

Примененные в исследовании методы оценки голосовой и дыхательной функций используются при обследовании больных с различной патологией гортани.

Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2002, 2004);

- научно-практической конференции «Современные аспекты профессиональной патологии в оториноларингологии», Сосновый Бор, 15-16 ноября 2004;

- юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии», Санкт-Петербург, 29 сентября 2005.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 94 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 34 источников отечественных и 31 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и 8 таблицами.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение оптимального метода хирургического вмешательства позволяет существенно улучшить результаты лечения детей с ограниченными стенозами подголосового отдела гортани, как врожденными, так и приобретенными.

2. Исследование функции внешнего дыхания и голосовой функции у больных с ограниченными стенозами подголосового отдела гортани после различных способов хирургических вмешательств показывает адекватность хирургического лечения.

Заключение диссертации по теме «Болезни уха, горла и носа», Алхафи, Ибрахим Хамес

ВЫВОДЫ

1. Основное число ограниченных стенозов подголосового отдела гортани составили пациенты с приобретенными Рубцовыми стенозами 82,2%, пациенты с врожденными подгол особыми стенозами составили 17,8%.

2. Единственной причиной приобретенного рубцового ограниченного стеноза подголосового отдела гортани стала эндотрахеальная интубация.

3. Для пациентов с хроническими ограниченными Рубцовыми стенозами подголосового отдела гортани ведущим симптомом в клинике являлось нарушение функции внешнего дыхания и в меньшей степени голосообразования.

4. Применение эндоскопического хирургического лечения посредством лазерных радиальных инцизий и интраоперационной дилатации просвета в подголосовом отделе гортани позволило получить удовлетворительные результаты у пациентов с ограниченным стенозом подголосового отдела гортани с локализацией в области передней стенки, либо циркулярных, но тонких, мембранозных, суживающих просвет менее, чем на Уг, и не имевших в анамнезе хирургического лечения.

5. Одноэтапная ларинготрахеопластика оказалась эффективной в группе детей младшего возраста и в ряде случаев стала альтернативой наложению трахеостомы.

6. Применение многоэтапной ларинготрахеопластики с редрессацией печатки перстневидного хряща с последующим эндопротезированием позволило получить удовлетворительные функциональные результаты в группе пациентов, хронических трахеоканюляров, с циркулярными (более Уг просвета) и полными Рубцовыми стенозами подголосового отдела гортани, а также с рецидивами заболевания после перенесенного ранее хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для окончательной диагностики и выбора метода лечения рубцовых стенозов подголосового отдела гортани у детей следует использовать поднаркозную прямую ларингоскопию. При наличии трахеостомы наркоз производится с интубацией через трахеостому. При отсутствии трахеостомы прямую ларингоскопию следует проводить под назофарингеальным наркозом смесью фторотана с закисью азота при самостоятельном дыхании. Наилучший обзор области стеноза подголосового отдела гортани дает применение детского комиссурального ларингоскопа. Для оценки степени протяженности стеноза следует использовать гортанный глубиномер (по Цветкову-Гринфельду или фирмы КАНЬ БТО!^). При наличии трахеостомы обязательным методом исследования подголосового отдела гортани является ретроградный осмотр подголосового отдела через трахеостому фиброларингоскопом.

2. Лечение ограниченных стенозов подголосового отдела гортани эндоскопическим методом следует проводить только при передних или циркулярных стенозах. Для этого следует проводить радиальные (лазерные) инцизии противоположных сторон стеноза с последующей интраоперационной дилатацией просвета интубационными трубками. Основным условием лечения является оставление неповрежденных тканей между произведенными радиальными инцизиями.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Алхафи, Ибрахим Хамес, 2006 год

1. Банарь И.М. Хирургическое лечение больных с периферическими параличами и сочетанными (рубцово-паралитическими) стенозами гортани: Автореф. дис. . докт.мед.наук / И.М. Банарь.-Л., 1990.-39с.

2. Вильсон Д.К Нарушения голоса у детей: Пер. с англ. / Д.К. Вильсон.-М.:Медицина, 1990.-448с.

3. Гордеев В.И. Продленная назотрахеальная интубация или трахеотомия? / В.И. Гордеев, Д.И. Парнас // Всесоюзная научно-практическая конференция оториноларингологов: Тез.докл.-Л.,1991.-С.-52-54.

4. Евдощенко Е.А. Осложнения продленной интубации гортани и трахеи у детей / Е.А. Евдощенко, А.Л. Косаковский // Журн.упш.нос.и горл.бол.-1986.-№5.-С.49-53.

5. Зенгер В.Г. Опыт хирургического лечения детей с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи / В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин // Вестн. оторинолар.-1991.-№4.-С.25-29.

6. Зенгер В.Г. Повреждения гортани и трахеи / В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин.-М. Медицина, 1991.-240с.

7. Карпшценко С.А. Лазерная хирургия паралитических стенозов гортани: Автореф. дис. канд.мед.наук/С.А. Карпшценко.-СПб, 2000.-26с.

8. Клемент Р.Ф. Функционально диагностические исследования в пульмонологии: Метод, рекомендации / Р.Ф. Клемент, H.A. Зильбер.-СПб., 1993.-47 с.

9. Копалин А.К. Клинические особенности и исходы врожденных пороков трахеи и бронхов у детей в условиях европейского севера / А.К. Копалин, В.Н. Кокачева // Экология человека.- 1998.- № 2.- С. 65 67.

10. Кручинина И.Л. Врожденные аномалии ЛОР-органов у детей / И.Л. Кручинина. Врожденные аномалии уха, горла, носа и шеи у детей: Сб.тр./ 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова.-М., 1975.- T.XXXVIII, серия: педиатрия.- С. 3 -11.

11. Луцкий И.М. Сравнительная оценка осложнений продленной назотрахеальной интубации в детском токсикологическом центре / И.М. Луцкий, В.Р. Чистякова//Журн.ушн.нос.игорл.бол.-1986.-№4.-С.27-31.

12. Муромцев К.К. Элементы математической статистики независимых переменных: Метод, указания / К.К. Муромцев, Т.В. Бурова.-Л., 1990.123 с.

13. Об оптимизации хирургического лечения детей с приобретенным Рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи / Д.Г. Чирешкин,

14. B.Г. Зенгер, Е.К Онуфриева и др. // Вестник оторинолар.- 1991.- № 6.1. C. 47-51.

15. Павлов П.В. Хирургическое лечение рубцовых стенозов голосового отдела гортани у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / П.В. Павлов.-СПб., 2001.-19 с.

16. Понкратенко А. Д. Применение стентов в С02-лазерной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов гортани у детей / А.Д. Понкратенко, Ю.Л. Солдатский, Р.Х. Нурмухаметов // Новости оторинолар. илогопатол.- 1998.-№ 1.- С. 80-83.

17. Понкратенко А.Д. Отдаленные результаты эндоскопической С02 -лазерной хирургии рубцовых стенозов гортани у детей / А.Д. Понкратенко, Е.К. Онуфриева // Веста оторинолар.-1997.-№4.-С. 16-19.

18. Руин А. Г. Проблемы деканюляции у детей с хроническим трахеальным канюленосительством при рубцовых стенозах гортани и шейного отдела трахеи: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Г. Руин.-М., 2000.-20 с.

19. Савин А. Н. Ларингопластика с редрессацией задней стенки гортани при Рубцовых и паралитических стенозах. Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Савин.- СПб., 1997.-22 с.

20. Солдатский Ю. Л. Лазерная хирургия постинтубационных стенозов гортани у детей младшего возраста / Ю.Л. Солдатский, А.Д. Понкратенко, Е.К. Онуфриева // Лазерная медицина.- 1999.- Т. 3, № 2.-С. 18-21.

21. Солдатский Ю.Л. Хронические стенозы гортанной части глотки, гортани и шейного отдела трахеи у детей (этиология, клиника и методы устранения): Автореф .дис. . докт.мед.наук / Ю.Л. Соддатский,-М.,2002.-22с.

22. Фадеева И. А. Гортанно-кардиальные взаимодействия у детей / И.А. Фадеева//Новости оторинолар. илогопатол.- 1998.-№ 1.-С. 84-89.

23. Хронические стенозы гортани и трахеи после трахеостомии и интубации трахеи у детей / Г.Г. Асланян, В.П. Иванилов, Т.Я. Ивойлова и др. // Журн.ушн.нос.и шрл.бол.-1988.-№5.-С.51-55.

24. Цветков Э. А. Современные проблемы этиологии и лечения рубцовых стенозов гортани у детей / Э.А. Цветков // Новости оторинолар. и логопатол.- 1996. № 3-4.- С. 76-78.

25. Цветков Э.А. Восстановительная хирургия гортани и шейного отдела трахеи при рубцовых стенозах у детей: Автореф.дис. . докт.мед.наук Э.А. Цветков.-Л., 1990.-38с.

26. Цветков Э.А. Лечение послеоперационных хондроперихондритов гортани у детей / Э.А. Цветков, Ю.Е. Степанова Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление: Матер, науч. конф. /Российск. BMA-СПб., 1993.-С.79-80.

27. Цветков Э.А. Пороки гортани и трахеи у детей / Э.А.Цветков.-СПб.: Лань, 1999.-123с.

28. Чирешкин Д. Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей. Этиология, клиника и методы устранения / Д.Г. Чирешкин.- М.: Рапид-Принт, 1994.-144 с.

29. Чистякова В.Р. Травмы ЛОР-органов у новорожденных / В.Р. Чистякова, Л.И. Липина// Журн.ушн,нос.и горл.бол.-1989.-№3.-С.11-13.

30. Ширяева И.С. Функциональные методы исследования бронхиальной проходимости у детей: Метод.рекомендации / И.С. Ширяева, О.Ф. Лукина.- М., 1990.-22 с.

31. Шустер A.M. Этиология и патогенез Рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей/ A.M. Шустер // Вестн.оторинолар.-1988.-К5.-С.83-89.

32. Эндоскопическое применение хирургических лазеров при стойких обструктивных процессах в гортанной части глотки, гортани и трахее у детей / М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко, Е.К. Онуфриева и др.// Вестник оторинолар. 1999. № 1. С. 39-41.

33. Benjamin В. Prolonged intubation injuries of the larynx: endoscopic diagnosis, classification, and management /В. Benjamin //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.- 1993,-Vol. 102, N4, pt. 2, Suppl. 160.- P.l-15.

34. Brown O.E. Microbial flora of the subglottis in intubated pediatric patients / O.E. Brown, S.C. Manning // Int. J. Pediatr Otorhinolaiyngol.- 1996.- Vol. 35, N2.- P. 97-105.

35. Choi S.S. Pitfalls in laryngotracheal reconstruction / S.S. Choi, G.H. Zalzal // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.- 1999.- Vol. 125, N6. -P. 650-653.

36. Chronic pediatric stridor: etiology and outcome / E.M. Friedman, A.P. Vastóla, T.J. McGill et al. //Laryngoscope.-I990.-Vol. 100,N3.-P.277-280.

37. Comparsion of thyroid, auricular, and costal cartilage donor sites for laryngotracheal reconstruction in an animal model / A. De Jong, A. Park, E. Raveh et al. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.- 2000,- Vol. 126, N1.-P. 49-53.

38. Cotton R. Management of subglottic stenosis / R. Cotton // Otolaryngol. Clin. Norht. Am.- 2000.- Vol. 33, N1.- P. 111-130.

39. Dejonckere P.H. Perceptual and laboratory assessment of dysphoria / P.H. Dejonckere // Otolaryngol. Clin. North. Am.-2000.-Vol.33,N4.-P. 416-433.

40. Description of laryngeal pathologies in children / R. Dobres, L. Lee, J.C. Stemple et al. //J. Speech. Hear. Disord.- 1990.- Vol. 55, N3.- P. 526 532.

41. Grillo H.C. Pediatric tracheal problems / H.C. Grillo // Chest. Surg. Clin. North. Am.- 1996. -Vol. 6, N4. -P. 693-700.

42. Gustafson L.M. Acquired total (grade 4) subglottic stenosis in children / L.M.Gustafson, B.E. Hartley, R. Cotton //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-2001.-Vol. 110, N1.-P. 16-19.

43. Holinger L.D. Pediatric Laryngology and Bronchoesophagology / L.D. Holinger, RP. Lusk, C.G. Green. Philadelphia-New York: LippincottRaven, 1997.- 402 p.

44. Holzman R.S. Anatomy and embryology of the pediatric airway / R.S. Holzman // Anesthesiology Clin. North. Am.- 1998.- Vol. 16, N4.- P. 707 -727.

45. Laryngotracheal reconstruction and the hidden airway lesion / M.J. Rutter, D.T. Link, J.H. Liu et al. // Laryngoscope.- 2000,- Vol. 110, N11.- P. 18711874.

46. Lesperance M.M. Laryngotracheal stenosis in children / M.M. Lesperance, G.H. Zalzal // Eur. Arch. Otorhinolaiyngol.- 1998.- Vol. 255, N1. -P. 12-17.

47. McCaffrey T.V. Management of laryngotracheal stenosis on the basis of site and severity / T.V. McCaffrey // Otolaryngol. Head. Neck. Surg.- 1993. -Vol. 109, N3, pt. 1.- P. 468-473.

48. Mehta A.C. Endoscopic management of binign airway stenosis / A.C. Mehta, R.J. Harris, G.E. De Boer // Clin. Chest. Med.- 1995. -Vol. 16, N3.- P. 401413.

49. Modifications of airway reconstruction in children / R.F. Ward, M. Gordon, D. Rabkin et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1998. -Vol. 107, N5, pt.l.-P. 365-369

50. Monnier P. Partial cricotracheal resection for severe pediatric subglottic stenosis: update of the Lausanne experience / P. Monnier, F. Lang, M. Savary // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.- 1998.- Vol. 107, N11, pt. 1. -P. 961-968.

51. Pediatric laryngotracheal reconstruction with cartilage grafts and endotracheal tube stenting: The single-stage approach / R. Cotton, C. Myer, D. O'Connor et al. // Laryngoscope. -1995.- Vol. 105, N8, pt. 1.- P. 818-821

52. Pediatric tracheotomy: a changing procedure? / R.F. Wetmore, R.R. Marsh, M.E. Thompson et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.- 1999. -Vol. 108, N7, pt.l.-P. 695-699.

53. Rutter M.J. Cricotracheal resection in children / M.J. Rutter, B.E. Hartley, R. Cotton // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.- 2001. -Vol. 127, N3. -P. 289-292.

54. Schonweiler R. Psychoakustische Skalierung akustischer Stimmparameter durch multizentrisch validierte RBH-Bewertung / R. Schonweiler // Laryngorhinootologie.-2001.-Vol.80, N3.-P.117-122.

55. Silva A.B. Update on the of auricular cartilage in laryngotracheal reconstruction / A.B. Silva, R.P. Lusk, H.R. Müntz // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.- 2000.- Vol. 109, N4.- P. 343-347.

56. Single-stage laryngotracheal reconstruction. The Great Ormond experience and guidelines for patient selection / C.T. McQueen, N.L. Shapiro, S. et al. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.- 1999. -Vol. 125, N3,- P. 320-322.

57. Stem Y. Use of Montgomery T-tube in laryngotracheal reconstruction in children: is it safe? / Y. Stern, P.J. Willging, R. Cotton // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1998.-Vol. 107, N12. -P. 1006-1009.

58. Temporary and permanent restoration of airway continuity with the tracheal T tube / H.A.Gaissert, H.C. Grillo, DJ. Mathisen et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1994. -Vol. 107, N2,- P. 600-606.

59. Triglia J.M. Management of subglottic stenosis in infancy and childhood / J.M. Triglia, R. Nicollas, S. Roman // Eur. Arch. Oto-Rhino-Lar.- 2000. -Vol. 257, N7. -P. 382-385.

60. Walner D.L. Margins of partial cricotracheal resection in children / D.L. Walner, Y. Stern, R. Cotton // Laryngoscope.- 1999. -Vol. 109, N10.- P. 1607-1610.

61. Ward R.F. Airway growth after cricotracheal resection in a rabbit model andclinical application to the treatment of subglottic stenosis in children / R.F. Ward, J.M. Triglia // Laryngoscope.- 2000.- Vol. 110, N5.- P. 835-844.

62. Werkhaven J. A. Diagnosis and management of pediatric laryngeal stenosis / J.A. Werkhaven, D. Beste // Otolaryngol. Clin. North Am. -1995. -Vol. 28, N4. P. 797-808.

63. Zalzal G.H. Ideal timing of pediatric laryngotracheal reconstruction / G.H. Zalzal, S.S. Choi, K.M. Patel // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.- 1997.-Vol. 123, N2.-P. 206-208.