Хирургическое лечение переломов костей конечностей у больных гемофилией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.29, Мамонов, Василий Евгеньевич

• Мамонов, Василий Евгеньевич
• 2005

Оглавление диссертации Мамонов, Василий Евгеньевич

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Современный взгляд на гемофилию и роль её в поражении опорнодвигательного аппарата.

1.2 Современные представления об этиологии и патогенезе переломов при гемофилии.

13 Общие представления о биомеханике переломов.'

1.4 Течение репаративного остеогенеза при гемофилии современный взгляд на проблему.

1.5 Общие аспекты репаративной регенерации костной ткани.

1.6 Основные принципы и способы хирургического лечения переломов.—

1.7 Эволюция методов лечения переломов при гемофилии.

1.8 Гемостатическая терапия при переломах у больных гемофилией.

1.9 Применение ГБО в хирургии.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Соматометрические методы исследования.

2.3 Рентгенологические методы исследования.

2.3.1 Международная классификация переломов,

2.3.2 Классификация гемофилической артропатии.

2.3.3 Оценка структурных и анатомических изменений.

2.3.4 Характеристика переломов.

2.4 Характеристика оперативных вмешательств.

2.5 Гемостатическая терапия.

2.6 Применение ГБО в комплексе лечения переломов. ■

2.7 Гистологические исследования.

Глава. 3. Этиопатогенез переломов конечностей и особенности репаративного остеогенеза при гемофилии. -■

3.1 Этиология переломов конечностей при гемофилии. .

3.2 Патогенез костных изменений конечностей у больных гемофилией.

3.2.1 Гемофилическая артропатия.

3.2.2 Системный остеопенический синдром.

3.3 Биомеханика переломов у больных гемофилией.

3.4 Течение репаративного остеогенеза при гемофилии.

3.4.1 Околосуставные перепомы.

3.4.2 Переломы диафиза.

3.4.3 Характеристика костной мозоли при гемофилии.

3.4.4Варианты консолидации диафизарных переломов при гемофилии.

3.5 Факторы, определяющие выбор метода лечения переломов у больных гемофилией.

Глава 4. Хирургические вмешательства и их обеспечение при переломах костей конечностей у больных гемофилией. —————

4.1 Показания к операции и ортопедическая тактика в послеоперационном периоде.

4.2 Оперативное лечение переломов различной локализации.

4.2.1 Переломы бедренной кости.

4.2.2 Переломы костей голени.

4.2.3 Переломы надколенника,

4.2.4 Переломы плечевой кости.-.—> .- »—

4.2.5 Переломы костей предплечья.

4 J Гемостатическая терапия.

4.3.1 Гемостатическое обеспечение больных с ингибитором.

4.4 Результаты лечения.

4.4.1 Шкала оценки результатов лечения больных гемофилией с переломами.

4.4.2 Сравнительная оценка методов остеосинтеза переломов конечностей у больных гемофилией.

4.4.3 Результаты применения ГБО в комплексе лечения переломову пациентов с гемофилией.

4.4.4 Оценка эффективности гемостати ческой терапии. ———

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение переломов костей конечностей у больных гемофилией»

Актуальность работы. Стремительное развитие в конце XX века заместительной гемостатической терапии дало возможность широко использовать хирургические методы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией. Применение современных очищенных концентратов факторов VIII и IX исключает риск гипокоагуля-ционных кровотечений во время оперативного вмешательства. Это даёт принципиально новые возможности для разработки более эффективных методов лечения переломов, отвечающих специфическим особенностям патологии костио-суставной системы у больных гемофилией.

Необходимость проведения данного исследования обусловили два ведущих фактора: с одной стороны, это частая встречаемость переломов у больных гемофилией, а с другой - практически полное отсутствие аналитических работ, посвященных данной проблеме. Имеющиеся по этой тематике публикации, как правило, ограничиваются описанием отдельных клинических наблюдений. Это не даёт возможность объективно оценить эффективность различных методов лечения. Между тем, возрастающая социальная активность больных гемофилией, связанная с совершенствованием профилактической гемостатической терапии» повышает риск травматизма и возникновения переломов. Отмечено, что частота переломов конечностей у этих больных выше, чем в общей популяции. Причины этой предрасположенности в настоящее время окончательно не установлены.

Отсутствие в настоящее время точных представлений об особенностях репаративного остеогенеза при гемофилии существенным образом затрудняют выбор того или иного способа лечения переломов у этих пациентов.

Учитывая частое сочетание перелома с тяжёлыми изменениями суставов, структурно-анатомической перестройкой костей конечностей» отсутствие систематизированных знаний о течении репаративного остеогенеза при гемофилии, трудно составить представление об эффективности стандартных фиксаторов и имплантов для остеосинтеза. Неизвестно, какие методы лечения предпочтительнее в плане обеспечения ранней разработки движений в смежных суставах, предупреждения прогрессировавия гемофилической арт-ропатии и тугоподвижности.

Несмотря на интенсивное развитие и усовершенствование схем заместительной гемосштической терапии, её объём и продолжительность применительно к переломам до настоящего времени остаются спорной проблемой. Это связано с неопределённостью критериев продолжения или отмены заместительной терапии при переломах. С одной стороны, высокая стоимость препаратов факторов VIII и IX, определяя экономическую сторону вопроса, требует максимального сокращения терапии, с другой - доказано, что развитие геморрагических и ортопедических осложнений вследствие недостаточности гемостаза значительно повышают стоимость лечения. Таким образом, до настоящего времени выбор оптимальной схемы гемостатической терапии при лечении переломов у больных гемофилией остаётся актуальной проблемой.

Необходимость поиска оптимального способа хирургического лечения переломов и разработки эффективных программ комплексной терапии обусловлена стремлением не только сохранить жизнь пострадавшего пациента с гемофилией, но и свести к минимуму вероятность последующей ин-валидизации вследствие ортопедических и геморрагических осложнений. Цель работы. Показать особенности развития, динамику течения, морфогенез переломов у бальных гемофилией и на этой основе представить научно-обоснованную программу их хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Определить факторы риска и возможные механизмы развития переломов конечностей у больных гемофилией.

2. Изучить особенности репаративного остеогенеза при гемофилии.

3. Провести сравнительный анализ различных методов остеосинтеза переломов конечностей у больных гемофилией.

4. Обосновать выбор гемостатической терапии на различных этапах лечения переломов у больных гемофилией и провести анализ её эффективности.

Научная новизна. Показана взаимосвязь возникновения переломов конечностей у больных гемофилией со структурно-анатомическими и функциональными изменениями костно-суставной системы, такими* как остеопо-роз околосуставных отделов и гипертрофия эпифизов, атрофия и гипоплазия диафизов длинных трубчатых костей, гипотрофия мышц, тугоподвижностъ суставов, которые развиваются вследствие прогрессирования гемофиличе-ской артропатии.

На основании рентгенологических и гистологических данных показано наличие системного остеопенического синдрома при тяжёлой гемофилии.

Выявлена такая особенность репаративного остеогенеза у больных гемофилией, как формирование первичной костной мозоли при переломах различной локализации и в различных условиях стабильности. Дано собственное объяснение причины подобного специфического мозолеобразования.

В ходе исследования установлено, что результаты остеосинтеза напрямую зависят от способности фиксатора длительно обеспечивать стабильность в условиях околосуставного остеопороза, атрофии и гипоплазии диа-физа, от коррекции исходной осевой деформации и от времени начала реабилитационных мероприятий.

Разработана программа гемостатической терапии с учётом степени риска операции, фазы посттравматического процесса и течения репаративного остеогенеза.

Теоретическое и практическое значение. Выявленные структурно-функциональные изменения костно-суставной системы конечностей и особенности течения репарации кости при гемофилии помогают раскрыть специфику возникновения и течения переломов, что позволяет теоретически обосновать выбор метода хирургического лечения и программу гемостатической терапии.

Внедрение. Результаты проведённого исследования служат инструктивной основой при планировании тактики хирургического лечения переломов у больных гемофилией в отделении реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией ГНЦ РАМН. Основные положения выносимые на защиту.

1. Выбор метода лечения переломов костей конечностей при гемофилии определяют структурно-анатомические и функциональные изменения ко-стно-суставного аппарата, а также особенности репаративного остеогене-за.

2. Результат остеосинтеза переломов костей конечностей при гемофилии непосредственно зависит от способа фиксации отломков и эффективности гемостатической терапии.

3. Объём и продолжительность заместительной гемостатической терапии при лечении переломов у больных гемофилией определяют локализация перелома, тип оперативного вмешательства и течение репаративного ос-теогенеза.

Соавторы.

В работе принимали участие сотрудники отделения реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией - д.м.н., проф. Андреев Ю.Н., к.м.н. Зоренко В.Ю., Карпов Е.Е., к.м.н. Пасоян К.А., к.м.н. Полянская Т.Ю., Садыкова Н.В., и сотрудник отделения лучевой диагностики ГНЦ РАМН - к.м.н. Вишневская Е.С.

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Мамонов, Василий Евгеньевич

Выводы.

1. Большинство переломов (82,6%) у больных гемофилией тесно связано со структурно-анатомическими изменениями в костно-суставной системе конечностей, что обусловлено: гемофилической артропатией, недостаточным физическим развитием пациентов и наличием распространённого ос-теопенического синдрома.

2. Особенность консолидации переломов при гемофилии заключается: а) в длительном отсутствии интермедиарного сращения диафизарных переломов в результате обширных поднадкостничных кровоизлияний с развитием серьёзных нарушений периостального кровотока и протяжённых некрозов концов отломков; б) в формировании рыхлой, первично-костной мозоли при переломах любой локализации вследствие оссификации межот-ломковой гематомы по мезенхимальному типу; в) в возможности образования гемофилической псевдоопухоли при неэффективном гемостазе.

3. Выбор метода остеосинтеза при лечении переломов у больных гемофилией определяют структурно-анатомические и функциональные изменения повреждённой конечности и особенности репаративного остеогенеза.

4. Результат остеосинтеза зависит от: а) стабильности фиксации костных отломков в течение всего периода консолидации, б) эффективности гемостаза, в) коррекции исходных осевых деформаций конечности и г) возможности ранней функциональной реабилитации.

5. Разработана программа гемостатической терапии обеспечивающая эффективную профилактику геморрагических осложнений при всех видах оперативных вмешательств у больных гемофилией с переломами костей конечностей.

Заключение.

Проблема хирургического лечения переломов у больных гемофилии возникла в конце XX века на стыке двух врачебных специальностей: гематологии и травматологии. Она напрямую связана с совершенствованием специфической гемостатической терапии у данных больных. Современные программы заместительной терапии концентратами факторов VIII или IX дают возможность безопасного проведения оперативных вмешательств любой степени риска и сложности в условиях специализированных стационаров, оснащённых современной коагулологической лабораторией, оборудованной всей необходимой аппаратурой для проведения мониторинга на различных этапах операции. Однако, несмотря на стремительное внедрение хирургических методов лечения при гемофилии, проблема хирургического лечения переломов слабо освещена в научной литературе. Имеющиеся работы, преимущественно зарубежные, не дают достаточных представлений об этиологии и патогенезе переломов, особенностях репаративного остеогенеза при гемофилии, что в свою очередь не позволяет научно обоснованно подходить к выбору хирургического метода. Нет чётких представлений о целесообразности использования у пациентов с гемофилией целого ряда современных способов остеосинтеза. Литературные данные по тактике заместительной гемостатической терапии при лечении больных с переломами отличаются противоречивостью. Учитывая всё вышесказанное, мы считали целесообразным проведение специального исследования по проблеме хирургического лечения переломов конечностей при гемофилии.

Предстояло всесторонне проанализировать патогенетические механизмы возникновения переломов, особенностей репарации костной ткани в условиях патологии гемостаза, провести сравнительную оценку результатов использования различных методов остеосинтеза и схем гемостатической терапии.

Исследование проводилось на базе отделения реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией и включало 40 больных поступивших в клинику ГНЦ РАМН в период с 1988 по 2002 год.

Все пациенты подвергались комплексному обследованию: - коагуло-грамма с определением факторов VIII, IX и ингибиторов к ним; - морфологическое и биохимическое исследование крови, определение носительства парентеральных инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис); - рентгенографию при поступлении и в динамике консолидации. Сцинтиграфия с 99тТс-пирофосфатом произведена 7 пациентам. Морфологические особенности костной ткани и мозолеобразования изучали по данным интраоперационной биопсии.

В исследуемой группе больных гемофилией А страдали 32 пациента, гемофилией В - 8. Преобладала тяжёлая форма заболевания. Отмечено по одному случаю гемофилии А лёгкой и средней тяжести. У двоих пациентов выявлен ингибитор к фактору VIII, у одного - ингибитор к факторам VIII и IX. У двоих пациентов ингибитор к фактору VIII развился в ближайшем послеоперационном периоде.

Выделяли три возрастные группы: -от 9 до 15 лет - 6, от 16 до 25 лет -19, и от 26 до 44 лет - 16. Средний возраст пациентов составил 24 года.

В исследуемой группе преобладали больные с недостаточным уровнем питания - 51%. Наиболее выражена гипотрофия была в средней возрастной группе. Избыточная масса тела не отмечена ни у одного больного.

У всех больных тяжёлой гемофилией имела место гемофилическая артропатия смежного с переломом сустава, которая в 90% случаев сопровождалась тугоподвижностью. Недостаточное развитие мышц поврежденной конечности было отмечено у 82,5% больных.

Из 67 переломов, имевших место у наших пациентов, 59,7% составили повреждения бедренной кости. На переломы дистального метаэпфиза приходилось 40%, проксимального суставного конца - 7,5%, диафиза - 52,5%. Преобладание диафизарных переломов бедренной кости над надмыщелко-выми в определённой степени было связано с особенностями исследования, в которое включены только больные, подвергшиеся операции, в то время, как большинство переломов дистального метаэпифиза лечили консервативно.

Кости голени - это следующая по частоте локализация - 25% всех переломов конечностей у больных в исследуемой группе. Здесь так же преобладали диафизарные переломы - 58%, околосуставные - 31%. Переломы лодыжек составили лишь 11%.

Переломы других локализаций представлены меньшим числом наблюдений: - плечевая кость - 3 (4,4%), - кости предплечья - 4 (5,9%), - надколенник - 3 (4,4%).

Все переломы были закрытыми. В их структуре отмечается преобладание простых переломов типа А (по международной классификации АО/АБЩ) - 77,6%. Сложный перелом типа С отмечен только в одном случае.

При анализе механизмов и морфогенеза переломов обращало на себя внимание преимущественное поражение метаэипифизарных зон длинных трубчатых костей, высокая похожесть (типичность) переломов при идентичных локализациях, несоответствие силы травмирующего воздействия причинённому повреждению, преобладание конструкционного типа разрушения кости. Всё это давало основание предположить патологический характер переломов у больных гемофилией. Имеются в виду патологические усталостные переломы кости, а не разрушение её в результате воздействия внешнего патологического фактора (опухоль, остеологические метастазы, гемофили-ческая псевдоопухоль). Об усталостном характере переломов свидетельствовали их локализация и тип - поперечные надмыщелковые переломы, поперечные переломы диафизов бедра, костей голени, проксимального метафиза болынеберцовой кости.

Гемофилия оказывает своё влияние на костно-суставную систему конечностей главным образом посредством гемофилической артропатии. Прогрессия артропатии вызывает типичные для гемофилии изменения длинных трубчатых костей, которые характеризуются околосуставным остеопорозом, гипертрофией эпифизов, гипоплазией и атрофией диафизов. Эти изменения формируются на фоне тугоподвижности суставов, атрофии мышц и осевых деформаций. Нарушение распределения нагрузки и структурно-анатомические изменения костей конечности приводят к возникновению характерных патологических переломов. Так, в отдельную группу были выделены переломы дистального отдела бедренной кости, куда вошли околосуставные переломы дистального метаэпифиза и переломы дистальной половине диафиза. Их объединял схожий механизм и общие привходящие условия: тугоподвижность смежного коленного сустава и типичные структурно-анатомические изменения бедренной кости.

В процессе исследования мы не исключали и непосредственное патологическое влияние гемофилии на костную ткань, проявляющееся системным остеопеническим синдромом. На это указывала частая встречаемость у молодых пациентов переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального метаэпифиза лучевой кости, которые более характерны для системного остеопороза. С целью изучения остеопенического синдрома при гемофилии производили биопсии интактной кости подвздошного гребня. Биопсийный материал брали во время костнопластических операций, где требовалось применение спонгиозных ауготранеплантатов. Во всех случаях были выявлены истончение и дегенеративно-дистрофические изменения трабекул, активность процессов резорбции, переломы костных балок при отсутствии микроконсолидации.

Для установления влияния патологии плазменного гемостаза при гемофилии на течение репаративный остеогенез изучали динамику рентгенологических изменений в процессе консолидации, данные интраоперацион-ной биопсии и характер осложнений остеорепарации.

Выявлены следующие закономерности консолидации переломов при гемофилии:

1. Течение процессов консолидации переломов при гемофилии напрямую зависит от стабильности фиксации отломков и эффективности гемостатической терапии: в условиях нестабильности формируется ложный сустав или вторичное смещение отломков, при неэффективном гемостазе консолидация замедляется и присутствует высокая вероятность развития псевдоопухоли.

2. При диафизарных переломах интермедиарное сращение значительно замедлено по причине развития протяжённых некрозов концов отломков вследствие отслоения надкостницы гематомой. В связи с этим консолидация диафизарных переломов происходит посредством параоссальной мозоли.

3. Костная мозоль при гемофилии формируется посредством первичной ос-сификации межотломковой гематомы по мезенхимальному типу. В процессе созревания такая мозоль высоко чувствительна к условиям нестабильности, приэтом велика опасность развития псевдартроза и вторичного смещения отломков.

Факт образования первичной костной мозоли при консолидации диафизарных переломов у больных гемофилией мы объясняем следующим образом. Неполноценный фибриновый сгусток, возникающий в межотломковой гематоме при гемофилии, прорастает сосудами и молодой мезенхималь ной тканью, причём пролиферация недифференцированных клеток соединительной ткани происходит на плотной основе фибрина. Рыхлое заполнение объёма гематомы фибриновым сгустком приводит в свою очередь к рыхлому заполнению этого объёма молодой мезенхимальной тканью. Распространяясь по фибриновым волокнам, клетки мезенхимы образуют сетчатую структуру. Внешние механические воздействия в этом случае приводят только к изменению пространственного взаиморасположения клеток, не оказывая воздействия на клетку необходимого для дифференцировки в направлении десмо- или хондро- генеза. В создавшихся условиях механического покоя и полнокровия дифференцировка молодых мезенхимальных клеток идёт по направлению остеогенеза. Происходит первичная оссификация по мезенхимальному типу.

В процессе исследования планирование оперативных вмешательств и анализ архивных данных производили с учётом структурно-анатомических изменений в костях конечностей и особенностей репаративного остеогенеза.

Всего у пациентов исследуемой труппы выполнено 65 оперативных вмешательств по поводу переломов и их осложнений.

Показаниями к операции служили: диафизарные переломы бедра и костей голени; внутрисуставные переломы, включая переломы надколенника; переломы дистального метаэпифиза бедренной и проксимального мета-эпифиза болыпеберцовой костей в сочетании с прогрессирующей артропа-тией и тугоподвижностью смежного коленного сустава; невозможность удовлетворительной закрытой репозиции отломков; осложнения консолидации (замедленная консолидация, несращение, ложный сустав), инфекционные и геморрагические осложнения.

В структуре операций ведущее положение занимал внутренний остеосинтез - 28 (43%), близко к нему по частоте использования стоял чрескост-ный остеосинтез аппаратами внешней фиксации - 26 (40%), комбинированный остеосинтез - сочетание внутренней и внешней фиксации - был выполнен в 3 (4,6%) случаях. По одной операции приходится на тотальное эндот протезирование тазобедренного сустава, костную пластику по Хахутову и по Волкову, туннелизацию по Беку эндопротезирование 1/3 диафиза титановым эндопротезом, лавсанопластику надколенники и удаление дистального отломка надколенника с пластикой его собственной связки, ампутацию голени.

Выделяли следующие особенностями технического выполнения внутреннего остеосинтезау больных гемофилией: а) необходимость тщательного удаления некротических мягких тканей; б) максимально возможное сохранение надкостницы; в) осторожное механическое воздействие на отломки, с учётом остеопороза эпифизов, истончения и атрофии диафиза (особенно важно при интрамедуллярном остеосинтезе); г) проведение краевой резекции наружного мыщелка бедренной кости во время постановки стандартных угловых пластин или системы DCS; д) устранение имевшихся исходно осевых деформаций конечности; е) тщательное обеспечение гемостаза в ходе операции посредством перевязки сосудов крупнее 1 мм в диаметре и электрокоагуляции более мелких; ж) тщательное послойное закрытие послеоперационной раны, расстояние между швами не должно превышать 1-1,5 см. В большинстве случаев внутреннего остеосинтеза необходимости в установке дренажей не было. Основную опасность при проведении хирургических вмешательств у больных гемофилией представлял остеопороз и атрофия кости вследствие высокой вероятности возникновения вторичного ятроген-ного перелома во время операции.

При тяжёлой тугоподвижности, фиброзном и костном анкилозе коленного сустава в ряде случаев чрескостного компрессионного остеосинтеза применяли трансартикулярную установку аппарата внешней фиксации, что при выраженном остеопорозе эпифизов обеспечивает достаточную стабильность. При сохранённой подвижности смежного сустава фиксацию отломков производили в пределах сегмента стержневыми аппаратами.

4Нг.

Структурно-анатомические изменения костей конечностей при гемофилии, выражающиеся снижением их прочности, а так же неблагоприятные условия консолидации переломов делали необходимым применение дополнительной гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде при выполнении внутреннего остеосинтеза, за исключением интрамедуллярной фиксации штифтами с блокировкой и применения систем ОНБ.

Отрицательные моменты гипсовой иммобилизации связаны с невозможностью ранней функциональной нагрузки на суставы повреждённой конечности, что при гемофилии особенно важно. Помимо тутоподвижности суставов, развивается атрофия мышц, в целом неблагоприятно сказываясь на дальнейшей функции, требуя длительных реабилитационных мероприятий.

Продолжительность дополнительной гипсовой иммобилизации определялась стабильностью внутренней фиксации и активностью процессов ре-паративного остеогенеза. В связи с этим, мы применяли: а) комбинированный остеосинтез, как альтернатива гипсу, что позволяло сочетать период реабилитации с периодом консолидации; б) костную пластику спонгиозны-ми аутотрансплантатам и гребня подвздошной кости, что ускоряло сращение диафизарных переломов в среднем на 4 недели, способствуя более раннему началу разработки движений в суставах повреждённой конечности.

Для оценки результатов лечения использовали специально разработанную нами пятибалльную шкалу, которая учитывала восстановление как структуры, так и функции конечности.

В большинстве случаев остеосинтеза (79%) были получены благоприятные результаты лечения.

Отличные результаты - консолидация в физиологические сроки с сохранением функции смежных суставов достигнуты в 35% случаев остеосинтеза. Это относится к использованию стержневых аппаратов для фиксации надмыщелковых переломов бедра, стабилизирующих штифтов с блокировкой, системы ОШ и накостных пластин при переломах костей голени. Отличные результаты, полученные при использовании пластины ОСР примерз. нительно к переломам болыпеберцовой кости связаны с наличием плотной межкостной мембраны и фибулярного компонента, как дополнительных стабилизирующих факторов, помимо этого, гипсовая иммобилизация при переломах данной локализации обеспечивает более надёжную фиксацию в сравнении с переломами бедра, где результаты накостного остеосинтеза значительно хуже.

Неблагоприятные результаты остеосинтеза отмечены в 21% операций. Они связаны с недостаточной стабильностью фиксации диафизарных переломов бедра динамическими пластинами (ОСР), надмыщелковых переломов бедра угловыми пластинами, с формированием вторичного смещения после прекращения внеочаговой фиксации диафизарных переломов, а также с неэффективностью гемостаза у ингибиторных больных. Замедленная консолидация была отмечена в обоих случаях интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости штифтами без блокировки, требующими рассверливания костномозгового канала.

В структуре осложнений консолидации при использовании пластин ОСР в лечении диафизарных переломов бедра и угловых пластин при переломах дистального метаэпифиза бедра преимущественно отмечали формирование ложных суставов, в то время, как вторичное смещение отломков с консолидацией в порочном положении было более характерно для чрескост-ного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости. Данную особенность мы объясняли с учётом особенностей репаративного остеогенеза и структурно-анатомических изменений длинных трубчатых костей при гемофилии. Так, в условиях атрофии компактной кости диафиза имеется высокая вероятность развития нестабильности, связанной с миграцией винтов пластины Е)СР, а околосуставной остеопороз способствует возникновению подвижности вокруг клинка угловой пластины. Молодая первично-костная мозоль в период своего созревания не способна противостоять создавшимся условиям нестабильности, что приводит к переломам новообразованных костных балок и формированию гипертрофического ложного сустава. В свою т. очередь, удаление аппаратов внешней фиксации производили, как правило, после появления рентгенологических признаков консолидации. В тех случаях, когда параоссальную мозоль, представленную оссифицированной гематомой, принимали за проявление консолидации, прекращение фиксации сопровождалось развитием позднего вторичного смещения с последующей консолидацией в порочном положении.

Таким образом, основные требования к остеосинтезу переломов костей конечностей у больных гемофилией можно сформулировать следующим образом:

- метод фиксации должен длительно обеспечивать стабильность отломков в условиях остеопороза и атрофии кости до полного завершения консолидации;

- способ остеосинтеза должен давать возможность ранней функциональной разработки суставов повреждённой конечности;

- необходимо максимально устранять исходные осевые деформации конечности во время проведения остеосинтеза.

Данным требованиям отвечает использование систем БШ при переломах проксимального отдела бедренной кости, интрамедуллярных штифтов с блокировкой при диафизарных переломах (в этом случае производится стабильное блокирование с динамизацией после завершения консолидации), применение аппаратов внешней фиксации при околосуставных переломах, использование комбинированного остеосинтеза.

Современное лечение переломов при гемофилии требует проведения интенсивной и длительной терапии антигемофильными препаратами. В исследуемой группе больных заместительная гемостатическая терапия осуществлялась концентратами факторов VIII и IX, криопреципитатом и плазмой нативной концентрированной. В процессе лечения выделяли: 1) острый посттравматический, 2) операционный, 3) послеоперационный периоды. В по-стгравматическом и послеоперационном периодах выделяли также катабо-лическую и анаболическую фазы.

Расчёт дозы препарата производили по формуле Р.А. Рутберг и Ю.Н. Андреева:

Х = МхЬ / 1,3 где X - необходимая доза препарата в единицах активности фактора VIII;

М - масса тела больного в кг; Ь - уровень, до которого требуется повысить концентрацию фактора VIII в процентах; 1,3 - эмпирический коэффициент, рассчитанный преимущественно для криопреципитата; при использовании современных концентратов факторов этот коэффициент равняется 2, и в этом случае расчётная формула выглядела следующим образом: X = Ь х М/2.

Объём гемостатической терапии зависел от тяжести повреждения, травматичности операции и фазы процесса.

В остром посттравматическом периоде тяжесть проявлений катаболи-ческой фазы зависела от времени начала и интенсивности заместительной гемостатической терапии, поэтому при поступлении больного гемофилией с переломом, лечение начинали с введения антигемофильных препаратов. В катаболической фазе острого посггравматического периода, длительность которой при метаэпифизарных переломах составляла не более 2-3-х дней, а при диафизарных - не более 7 дней уровень фактора повышали до 80 - 100%. В анаболической фазе продолжали терапию антигемофильными препаратами, для поддержания уровня недостающего фактора в пределах 30 - 50%. Поддерживающую терапию продолжали в течение 21 дня если оперативное лечение не было выполнено раньше.

Гемостатическое обеспечение оперативных вмешательств осуществляли в соответствии с категорией риска операции. К I категории относится эндопротезирование тазобедренного сустава, ко П категории - внутренний остеосинтез переломов бедра, плеча и голени, костная пластика, к III категории - остеосинтез надколенника, туннелизация по Бену, к IV - наложение аппарата внешней фиксации.

Операции I-П категории риска производили при уровне фактора 80100%.

При операциях III категории риска уровень фактора увеличивали до 60-80%.

На операциях IV категории риска уровень недостающего фактора повышали до 60%.

Повышенное потребление факторов свертывания при выполнении операций 1,2 и 3 категорий риска, требовало 2-х 3-х кратного введения рассчитанной дозы препарата и обязательного динамический контроль коагуло-граммы в раннем послеоперационном периоде.

Кровопотеря при операциях III и IV категории риска, как правило, не превышала 10 % ОЦК, что не требовало дополнительного переливания компонентов крови.

Объём кровопотери при операциях I и II категории риска у больных гемофилией, не осложнённой наличием ингибитора, как правило, составлял не более 60% ОЦК. Для восполнения кровопотери применяли СЗП, коллоидные и кристаллоидные растворы. Доля СЗП при этом составляла не менее 25% во избежание разбавления концентрации факторов свёртывания плаз-мозамещающими растворами. При выборе коллоидных плазмозаменителей учитывали способность некоторых из них абсорбировать факторы свёртывания, снижая тем самым эффективность гемостатической терапии.

В катаболической фазе послеоперационного периода поддерживали высокую концентрацию в крови фактора VIII или IX- в пределах 70 - 80%. При наличии выраженного симптомокомплекса катаболической фазы терапию в указанном объёме продолжали до 7-го дня послеоперационного периода. В анаболической фазе обеспечивали уровень дефицитного фактора в пределах 30-50%.

Продолжительность гемостатической терапии при не осложненном течении послеоперационного периода составляла 21 день, что обеспечивало как надёжный гемостаз, так и благоприятное течение консолидации перелома.

Общий объём концентратов фактора VIII или IX, необходимый для проведения операции 1-П категорий риска составлял 27 - 36 тысяч Ед. При использовании в послеоперационном периоде криопреципитата при гемофилии А или плазмы нативной концентрированной при гемофилии В количество использованных концентратов факторов сокращалось до 8 тысяч Ед. Однако, учитывая небезопасность криопреципитата и ПНК в отношении трансмиссивных инфекций, их применение в программе гемостатического обеспечения операций стремились сократить до минимума.

Тяжёлые геморрагические осложнения во время операции и в раннем послеоперационном периоде у больных гемофилией, не осложненной ингибитором, отсутствовали, а геморрагии средней степени тяжести и лёгкие отмечены в 12% операций. В большинстве случаев развитие геморрагических осложнений было обусловлено несвоевременным снижением интенсивности терапии, отклонением от указанной схемы. Геморрагии легко купировались дополнительным введением антигемофильных препаратов и не повлияли на результат лечения.

Появление тяжёлых, опасных для жизни геморрагических осложнений было отмечено исключительно у пациентов с ингибитором к факторам свёртывания. Обеспечение эффективного гемостаза у этих больных представляет наиболее сложную задачу.

Оперативному лечению переломов у больных с исходным наличием ингибитора к фактору VIII предшествовала предоперационная подготовка, которая включала проведение повторных плазмаферезов и терапию иммуно-супрессорами (циклофосфан), что позволяло снизить концентрацию ингибитора до 1,5 Ви. В предоперационном периоде полностью исключали введение препаратов, содержащих фактор VIII, включая СЗП. Для осуществления эффективного гемостаза во время операции использовали перекрывающие дозы концентрата фактора VIII, препараты активированного протромбино-вого комплекса (FEIBA, Autoplex).

Расчёт перекрывающей доза фактора производился по формуле:

X = (LxM) + (Mx50xC), где X - необходимое количество фактора VIII в ед, L - уровень, до которого требуется повысить концентрацию фактора VIII; М - масса тела больного; 50 - средний объём плазмы на кг массы тела в мл, С - титр ингибитора в BU.

В послеоперационном периоде применяли препараты активированного протромбинового комплекса, частое дробное введение больших доз криопреципитата, КНП. Гемостатическое действие криопреципитата при ингиби-торной форме гемофилии до настоящего времени известно не полностью. Возможно имеются шунтирующие механизмы его прокоагулянтной активности. Введение криопреципитата по разработанным схемам в комплексе терапии ингибитора никогда не приводило к повышению уровня последнего исходных показателей.

Применение глюкокортикоидных гормонов являлось эффективной и обязательной составляющей терапии ингибитора. Производили системное (внутривенное) введение гидрокортизона в дозах 3-6 мг/кг массы тела в сутки (125-250 мг в сут.) или преднизолона - 60-120 мг в сутки. Гормональную терапию начинали со дня операции, продолжали до полного заживления послеоперационной раны и купирования геморрагических осложнений в среднем 3-4 недели.

Развитие ингибитора к фактору VIII в ближайшем послеоперационном периоде (на 7-е и 9-е сут) было отмечено у двоих пациентов в исследуемой группе, что резко усложняло дальнейшее лечение. Программа гемостатиче-ского обеспечения в обоих случаях была аналогична применяемой в послеоперационном периоде у больных с исходным ингибитором.

Как дополнительный метод лечения при развитии геморрагических осложнениях и выраженных проявлений катаболической фазы успешно f4<). применяли гипербарическую оксигенацию (ГБО). В общей сложности ГБО в комплексе хирургического лечения больных гемофилией с переломами конечностей использовали у 12 пациентов. Применение ГБО в раннем послеоперационном периоде с профилактической целью предотвращало развитие геморрагических осложнений, воспалительного отёка и ишемии, положительно влияло на состояние больного, уменьшало болевой синдром. В то же время, применение ГБО с целью стимуляции остеорепарации при замедленной консолидации не оказывало желаемого эффекта. Исходя из этого, мы считаем данный метод высокоэффективным в ближайшем послеоперационном или остром посттравматическом периоде для профилактики и лечения геморрагических и инфекционных осложнений.

Таким образом, в процессе исследования установлено, что при выборе метода хирургического лечения перелома у больного гемофилией необходимо учитывать структурно-анатомические и функциональные изменения костно-суставной системы и особенности репаративного остеогенеза, для обеспечения длительной стабильной фиксации, коррекции осевых деформаций и ранней функциональной нагрузки. Разработанная программа гемоста-тической терапии способна гарантировать эффективный гемостаз при проведении оперативных вмешательств любого объёма у больных гемофилией с переломами костей конечностей и создаёт благоприятные условия для консолидации перелома.

Список литературы диссертационного исследования Мамонов, Василий Евгеньевич, 2005 год

1. Абдуллаев Г.М. Переломы костей у больных гемофилией.// Проблемы гематологии и переливания крови. 1966 №12 с.40-44

2. Андреев Ю.Н. Особенности патогенеза осложнений гемофилии» их ре-конструктивно-востановительная хирургия с регуляцией гомеостаза и репаративных процессов. // Дисс. док.мед.наук. М. -1988

3. Андреев Ю.Н., Кабасин В.И., Виноградова ИЛ. и др. К вопросу о применении гипербарической оксигенации при лечении осложнений гемофилии. //Матер. 56-й Научной сессии ЦНИИПЖ, М. -1984, с 67 69

4. Анкин JI.H., Шапошников ЮТ. Основы остеосинтеза. // Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. М. Медицина 1997, Т. 1, с. 482 -504

5. Баркаган З.С., Введение в клиническую гемостазиологиюУ/М. Ньюдиа-мед-АО -1998

6. Баскевич М.Я. Актуальные вопросы регенерации, остеорепарации и лечения переломов. // Новосибирск. -1992

7. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дудаев AJC, Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей7/М. ГЭОТАР 1996

8. Буачидзе O.LLL, Оноприенко Г.А., Зубиков B.C. Стабильный остеосинтез пластинами в лечении последствий повреждений дистального отдела бедренной кости. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986 -№1, с. 40-43

9. Вишневская Е.С. Ренттено-морфологическая семиотика в динамике развития и хирургического лечения гемофилической артропатии. // Дисс.канд.мед.наук. М. 1992

10. Воробьёв А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. // М. ГЭОТАР-МЕД 2001

11. Воскис ХЛ., Мапсонс А Л., Аузерс И.А., Давис И.Ю. Анатомические зоны безопасности на бедре и голени при введении стержней в целяхtfl.внешней фиксации. // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. Рига, 1985 - т.З, с. 104 -107

12. Головин Г.В. Способы ускорения заживления переломов костей. // Медгиз -1959

13. Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинте-зу методом Илизарова. // М. БИНОМ -1999

14. ДегтярёвА.А., Ключевский В.В., Евстратов В.Г. Остеосинтез переломов бедренной кости титановыми стержнями. // Остеосинтез переломов титановыми стержнями. Ярославль. - 1979 с. 39 -61

15. Демьянов В Ж Интрамедуллярный остеосинтез закрытых диафизарных переломов длянных трубчатых костей. // Лечение больных с травмами опорно-двигательного аппарата и их последствиями. Сб.науч.трудов -Л.-1984, с. 35-42

16. Демьянов В.М. Классификация остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами. // Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза. Курган 1979, с. 15-18

17. Демьянов В.М. Место остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом в системе лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986 - №2, с. 6-12

18. Демьянов В.М., Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Новосельцев К.А. Жёсткая фиксация отломков бедренной кости при нестабильных переломах. // Вестник хирургии им Грекова И.И. 1987 - т. 139 №8 с. 75 - 79

19. Демьянов В.М., Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Новосельцев К.А. Лечение больных с низкими переломами бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза. // Ортопедия, травматология и протезирование. -1987,№3 с. 1-5

20. Единак АЛ. Некоторые биомеханические аспекты внешней фиксации. // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. -Рига, 1985-т.З, с. 113-118

21. Ефуни С.Н. Современное остояние проблемы гипербарической оксиге-нации. // Гипербарическая оксигенация. Сб. научных трудов. М. 1977, с. 3 -7

22. Ефуни С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации. // М. Медицина. 1986

23. Калнберз B.IC Внутренний остеосинтез при лечении переломов длинных трубчатых костей. // Проблемы травматологии и ортопедии (тезисы докладов VI съезда травматологов-ортопедов прибалтийских республик 14-15 нояября 1990)-т. 1 Таллинн, 1990, с. 158 - 159

24. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. // М. Медицина 1979

25. Ключевский В.В. К оценке методов лечения переломов (по поводу статьи А.АЛСоржа «О некоторых прогрессивных и непрогрессивных тенденциях в лечении переломов») // Вестник хирургии им. Грекова ИЛ. -1984-т 133 №12 с. 88-91

26. Ключевский ВВ. Организационное обеспечение лечения переломов в травматологическом отделении. // Остеосинтез переломов титановыми стержнями. Ярославль. -1979 с. 14 - 20

27. Ключевский В.В., Суханов Г. Булатов А.С. Метод стабильного остеосинтеза при диафизарных переломах бедра.// Ортопедия Травматология и Протезирование 1991 Ноябрь №11 с. 4-6

28. Ключевский В.В., Суханов Г.А. Унификация фиксаторов для остеосинтеза при лечении переломов костей конечностей. // Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии. ч.1,1979 с. 66-68

29. Корж A.A. Внескелетное костеобразование при травмах опорно-двигательного аппарата. // Труды IV съезда травматологов и ортопедов Украины 17-19 июня 1959, Харьков-Киев. Госкомиздат УССР - 1960, с. 156-161

30. Корж A.A. Некоторые замечания о принципах лечения переломов. // Ортопедия, травматология и протезирование, -1989 №1, с. 1 - 3

31. Корж A.A. О некоторых прогрессивных и непрогрессивных тенденциях в лечении переломов. // Вестник хирургии им. Грекова ИЛ, !984 -т. 133, №8, с. 141-144

32. Корж A.A., Осыпив Б.А., Иванов OJC Система внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами. // Ортопедия, травматология и протезирование. -1988 №7, с. 1 - 7

33. Корж A.A., Осыпив Б.А., Рынденко В.Г. Внешняя фиксация стержневыми аппаратами, // Ортопедия, травматология и протезирование. -1987-№7, с. 67-71

34. Корж А А., Попсуйшапка А.К. Теоретическое обоснование ранней нагрузки и клинический опыт лечения переломов голени функциональными повязками. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985 №4,с. 17-23

35. Корж A.A., Попсуйшапка А.К., Маковоз Е.М. Функциональное лечение диафизарных переломов. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987 - №8, с. 1 - 8

36. Котенко В.В. Руководство по осгеосинтезу фиксаторами с термомеханической памятью. // Новокузнецк. 1996

37. Краснов А.Ф., Давыдкин Н.Ф. ГБО при лечении переломов. // Самара -1991

38. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. // М. «ФОЛИУМ» -1995

39. Кузьменко В.В., Андреев Ю.Н. Остеосинтез бедренной кости у больных гемофилией. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Вып 11 -М. 1975, с. 24-26

40. Лаврищева Г.И. Репаративная регенерация костей в различных условиях. // Дисс.докт.мед.наук. М. 1969

41. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г .А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей.// М. Медицина -1996

42. Лиознер Л.Д. Основные проблемы учения о регенерации. // М. Наука, 1975

43. Литвинова Н.А. Остеосинтез металлическими пластинами при диафи-зарных переломах и последствиях травм бедра и голени. // Лечение больных с травмами опорно-двигательного аппарата и их последствиями.-Л.-1984

44. Максимов А .А. Основы гистологии, т. 1-2 // Петроград. Рикпер 1917, 1918

45. Маркс В.О. Заживление закрытого перелома кости. // Минск -1962

46. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. // Мн. Наука и техника 1978

47. Митюнин Н.К., Суханов Г.А. Оперативная техника остеосинтеза стержнями. // Остеосинтез переломов титановыми стержнями. Ярославль. -1979 с. 7-14

48. Михайлова Л.Н. Репаративная регенерация костной и хрящевойгканей в условиях воздействия различных биомеханических факторов. // Авто-реф. дисс.док.мед.наук М. 1988

49. Мовсесян З.Г. Некоторые закономерности развития трофических изменений костно-сусиавного аппарата конечностей. // Дисс.докт.мед.наук Ереван, 1953

50. Молотков В.Г. Патологическая анатомия и патогенез костных атрофий. // Смоленск, обл.гос.изд-во 1939

51. Мюллер М.Е., Алльголвер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. // М. Ас! Маг^пеш 1996

52. Некачалов ВВ. Патология костей и суставов. Руководство // СПб. СОТИС 2000

53. Николаев ЛИ. Руководство по биохимии в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. // Киев. 1950

54. Новикова Э.З. Изменения в скелете при заболеваниях системы крови. // М. Медицина, 1967

55. Омельяненко Н.П., Илизаров Г.А., Стецула В.И. Регенерация костной ткани. // Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. М. Медицина 1997, Т. 1, с. 393 - 481

56. Оноприенко ГА. Васкуляризация костей при переломах и дефектах. // М. Медицина, 1995

57. Оноприенко Г.А. Особенности микроциркуляции и регенерации костной ткани в различных условиях остеосинтеза и посттравматических состояний конечности. // Дисс„.докт.мед.наук. М. 1981

58. Осипенко-Вичтомова Т.К. Судебно-гисгологическая экспертиза костей. // М. «ВИКРА», 2000

59. Полянская Т.Ю. Особенности клиники, диагностики и лечения больных гемофилией с ингибитором. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М -2001

60. Попсуйшапка А.К. Функциональная разгружающая повязка для лечения переломов костей голени (биомеханическое обоснование и методика использования) // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988 -№7, с. 58-64

61. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т.1-2 // М. Медицина, 1964

62. Риггз БЛ., Мелтон Ш Л.Дж. Остеопороз. //М.-СП6. ЗАО БИНОМ, «Невский диалект» 2000 г.

63. Рожинская ЛЛ. Системный остеопороз. Практическое руководство.// Изд.2-е, перераб. и доп. М. изд. Мокеев 2000

64. Рожинский М.М., Максимов A.A. Лечение переломов костей. Медицинские, социальные а экономические проблемы фрактурологии. // Кыргызстан -1989

65. Русаков A.B. Патологическая анатомия болезней костной системы. Введение в физиологию и патологию костной ткани. // Медгиз. 1959

66. Ряшенцев ММ. Корригирующая надм ы щелковая остеотомия коленного сустава у больных гемофилией. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М -2000

67. Свешников A.A., Смотрова Л.А., Мингазова Н.Б. Радионуклидные исследования репарагавного костеобразования. // Мед радиология, 1985 -№6, с.61-66

68. Скляренко Е.Т., Антонюк И.Г., Гонгальский И.Д. и др. Тактика лечения переломов области коленного сустава. // Ортопедия, травматология и протезирование. Киев -1973, вып. 3, с. 102 -110

69. Скляренко Л.Е. Нарушение остеогенеза и компенсаторные механизмы при гемофилии. // Клин радиология. 1979 №10 с. 105 - 109

70. Слуцкий Л.И. Современные проблемы биохимии органического мат-рикса кости и костного регенерата. // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. Рига, 1985 - т.З, с. 165-168

71. Соколов А.И. Сцинтиграфическая диагностика у больных гемофилией. // дисс. к.м.н., Москва, 1986

72. Сувалян А.Г., Ильницкая Т.И. Сравнительная оценка репаративной регенерации при открытом и закрытом интрамедулярном остеосинтезе. // Ортопедия, травматология и протезирование. -1986 №1, с. 51-52

73. Суханов Г.А. Остеосинтез титановыми стержнями при лечении больных с переломами голени. // Остеосинтез переломов титановыми стержнями. Ярославль. -1979 с. 61 - 77

74. Суховий М.В. Гемофилия как хирургическая проблема. // Киев 2001

75. Ткаченко С.С. Остеосинтез. Руководство для врачей. // Л. Медицина -1987

76. Фёдорова З.Д. Гемофилия и её лечение. // Л. Медицина -1977

77. Фишкин В.И., Львов С.Е., Удальцов В.Е. Регионарная гемодинамика при переломах костей. // М. Медицина 1981

78. Фриденшгейн АЛ. Индукция костной ткани и остеогенные клетки предшественники. // М. Медицина, 1973

79. Чаклин В.Д. Костная пластикаУ/ М. Медицина 1971

80. Чаклин В.Д. Ортопедия, т. I П // М. Медгиз. - 1957

81. Чанцева Е.А., Бар каган З.С. Использование аппаратов внешней фиксации в реабилитации бальных гемофилией.// Гематология и трансфузио-логия. 1989 Февр.; 34(2): 17-23

82. Чанцева Е.А., Кашулин А.М. Гетеротопическое костеобразование у больных гемофилией. // Ортопедия, травматология и протезирование. -1984 №1 с. 45-47

83. Янковский В.Э. Материалы о биомеханических особенностях длинных трубчатых костей нижних конечностей (обоснование судебномедицинских критериев экспертизы повреждений) // Автореф. дисс.док.мед.наук М. 1974

84. Яновская Э.М. Радионукидные исследования. // Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. М. Медицина 1997, Т. 1, с. 140 - 149

85. Ahlberg А, Nilsson IM. Fractures in haemophiliacs with special reference to complications and treatment.// Acta Chir Scand 1967; 133(4): 293-302

86. Alberts B, Bray D, Lewis J, Raff M, Keith R. Fibroblasts and their transformations: the connective-tissue cell family .//Molecular Biology of the Cell. 3rd edn. New York, London; Garland Publishing 1994

87. AO / ASIF COURSES 1991/92 Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-NY-Tokyo, Davos/Waldenburg ХП. 1991 (FB/ER)

88. Atkins RM, Henderson NJ, Duthi RB. Joint contractures in the hemophilias.// Clin Orthop 1987 Jun; (219): 97-106

89. Babst R, Hehli M, Regazzoni P. LISS tractor. Combination of the "less invasive stabilization system" (LISS) with the AO distractor for distal femur and proximal tibial fractures.// Unfallchirurg 2001 Jun; 104(6): 530-5

90. Banzer D, Felsenberg D Computertomographische knochenmineralgehalts bestimung zur quantitativen Osteoporose diagnostic. // Orthopade 1989 - v 18, N1, p. 12-17

91. Biewener A, Grass R, Holch M, Zwipp H. Intramedullary nail placement with percutaneous Kirschner wires. Illustration of method and clinical examples.// Unfallchirurg 2002 Jan; 105(1): 65-70

92. Blenman PR, Carter DR, Beaupre GS. Role of mechanical loading in progressive ossification of fracture callus.// J Orthop Res 1989; 7(3): 398-407

93. Boardmon KP, English P. Fractures and dislocations in hemophilia.// Clin Orthop 1980 May; (148): 221-32

94. Boni M, Ceciliani L. Fractures in haemopfilia.// Ital J Orthop Traumatol 1976 Dec; 2(3): 301-10

95. Broos P, Reynders P. The unreamed AO femoral intramedullary nail, advantages and disadvantages of a new modular interlocking system. A prospective study of 67 cases.// Acta Orthop Belg 1998 Sep; 64(3): 284-90

96. Broos PL, Reynders P, Vanderspeeten K. Mechanical complications associated with the use of the unreamed AO femoral intramedullary nail with spiral blade: first experiences with thirty-five consecutive cases7/ J Orthop Trauma 1998 Mar-Apr, 12(3): 186-9

97. Broos PL, Reynders P. The use of the unreamed AO femoral intramedullary nail with spiral blade in nonpathologic fractures of the femur experiences with eighty consecutive cases.// J Orthop Trauma 2002 Mar; 16(3): 150-4

98. Davidson L.S.P. Haemophilia. // The British Encyclopaedia of Medical Practice. 1937 -V.6

99. Eingartner C, Putz M, Schwab E, Weise K. Unreamed intramedullary nailing as minimal invasive palliative intervention in osteolysis and pathologic fractures of long tubular bones.// Unfallchirurg 1997 Sep; 100(9): 715-8

100. Feil E, Bentley G, Rizza CR. Fracture manegement in patients with haemophilia.// J Bone Joint Surg Br 1974 Nov, 56-B (4): 643-9

101. Ferris BD, Kinsella M. Fatal complications of the surgical treatment of distal fractures of the femur.// Injury 1984 Nov; 16(3): 207-208

102. Firoozbakhsh K, Behzadi K, DeCoster TA, Moneim MS, Naraghi FF. Mechanics of retrograde nail versus plate fixation for supracondylar femur frac-turesV/ J Orthop Trauma 1995 Apr, 9(2): 152-7

103. Flatmark AL. Fracture union in the presence of delayed blood coagulation. A clinico-experimental investigationV/ Acta Chir Scand Suppl 1964; 344:1-95

104. Gallacher J., Deighan C., A. M. Wallace et al. Assotiation of sever hemophilia A with osteoporosis: a densitometric and biochemical study7/ QJM 1994; 87:181-186

105. Grass R, Zwipp H. Minimally invasive method for treatment of supra-diacondylar femoral fractures.// Zentralbl Chir 1998; 123(11): 1247-51

106. Hansen M, Mehler D, Voltmer W, Rommens PM. The extraarticular proximal tibial fractures.// Unfallchirurg 2002 Oct; 105(10): 858-72

107. Hochstein P, Aymar M, Winkler H, Wentzensen A. Surgical treatment of diaphyseal tibial fractures.// Unfallchirurg 1994 Oct; 20(5): 601-11

108. Hontzsch D. Distal femoral fracture—technical possibilities.// Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr 2001; 118:371-4

109. Hougton G.R.,Duthie R.B. Orthopedic problems in hemophilia. // Clin Orthop 1979; 138:197 216.

110. Ishiguro, Y. Iwahori, T. Kato et al. The surgical treatement of a haemophilia pseudotumor in an extremity: a report of three cases with pathological fractures.//Haemophilia 1998; 4:126-131

111. Kemp HS, Matthews JM. The management of fractures in haemophilia and Christmas disease// J Bone Joint Surg Br 1968 May; 50(2): 251-8

112. Koval KJ, Kummer FJ, Bharam S, Chen D, Haider S. Distal femoral fixation: a laboratory comparison of the 95 degrees plate, antegrade and retrograde inserted reamed intramedullary nails.// J Orthop Trauma 1996; 10(6): 378-382

113. Krawzak HW, Lindecken K, Beyer H, Mayer M Quantifizierung von miniralizationspozessen bei posttraumatischer algodystrophie mittels CT Den-sitometrie. // Z Orthopad 1989 Bd - v 127 - N 2, p. 202 - 206

114. Krettek C, Gerichi T, Miclau T. A minimally invasive medial approach for proximal tibial fractures.// Injury 2001 May; 32 Suppl 1: SA4-13

115. Krettek C, Schandelmaier P, Richter M, Tscherne H. Distal femoral fractures.// Swiss Surg 1998; (6): 263-78

116. Krompecher S. (Кромпехер С.) // в кн.: Механизмы регенерации костной ткани. М. Медицина -1972. С.146-165

117. Lanyon LE Functional strain in bone tissue/ // J Biomechanics 1987, v. 20 N 11-12 p 1083-1093

118. Lawrence J. Wolf, Everett W. Lovrien, MD. Management of fractures in he-mophiliaV/ Pediatrics 1982 Sept; 70(3): 431-436

119. Leung PC (Ed) Current practice of fracture treatment (new concept and common problems) // Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-NY-London-Paris-Tokyo-Honghong 1994

120. Markakis P, Papajoaunou N, Kambouruglou G. Fractures in hemophilia patients.//Unfallchirurgie 1984 Aug; 10(4): 173-6

121. Marti A, Fankhauser C, Frenk A, Cordey J, Gasser B.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures J! J Orthop Trauma 2001 Sep-Oct; 15(7): 482-7

122. Maximov AA Morphology of mesenchymal reactions. If Arch. PatoL Und Lab. Medicine. 1927, Bd 4,557 - 606

123. Moscato M, Tigani D, Andreoli I, Delure F, Specchia L, Boriani S. Intramedullary osteosynthesis with Grosse-Kempf nailing for the treatment of distal fracture of the femurV/ Chir Organi Mov 1994 Apr-Jun; 79(2): 205-11

124. Novello A. Surgical treatment of fractures of the distal end of the femur.// Clin Orthop 1974 Jan; 25(1): 34-43

125. Older J (Ed) Bone implant grafting. // Springer-Verlag, London -1992

126. Older J (Ed) Implant Bone Interface. // Springer-Verlag, London-Berlin-Heidelberg-NY-Paris-Tokyo-Honghong 1990

127. Olerud S, Karlstrom G. The spectrum of intramedullary nailing of the tibiaV/ Clin Orthop 1986 Nov; (212): 101-12

128. Olerud S. Operative treatment of supracondylar—condylar fractures of the femur. Technique and results in fifteen cases7/J Bone Joint Surg Am 1972 Jul; 54(5): 1015-1032

129. Orler R, Locher S, Lottenbach M, Heini P, Ganz R. Retrospective analysis of healing problems after reamed and unreamed nailing of femoral shaft fractures.// Unfallchirurg 2002 May; 105(5): 431-6

130. Pauwels F Biomechanics of the locomotor apparatus (contributions on the functional anatomy of the locomotor apparatus) // Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-NY 1980

131. Post M, Telfer MC. Surgery in hemophilic patients.// J Bone Joint Surg (Am) 1975 Dec; 57(8): 1136-1145

132. Pruthi RK, Heit JA, Green MM, Emilinsen LM, Nichols WL, Wilke JL, Gastineau DA Venous thromboembolism after hip fracture surgery in a patient with haemophilia B and factor V Arg506Gln (factor V Leiden).// Haemophilia 2000 Nov; 6(6): 631-4

133. Quintana JR, M. Quintana SR and E.C. Roudriguez-Merechan. Fractures.// Musculo-Sceletal Aspects of Hemophilia, 2000, p. 143-152

134. Rodriguez-Merchan EJO Orthopaedic surgery of haemophilia in the 21-st century an overview. // Haemophilia 2002,8,360-368

135. Rommens P, Gielen J, Broos P, Gruwez J. Intrinsic problems with the external fixation device of Hoffman-Vidal-Adrey: a critical evaluation of 117 patients with complex tibial shaft fractures.// J Trauma 1989 May; 29(5): 630-8

136. Rommens PM, Broose PL, Stappaerts K, Gruwez JA. Internal stabilization after external fixation of fractures of the shaft of the tibia: sense or nonsense? // Injury 1988 Nov, 19(6): 432-5

137. Rommens PM, Coosemans W, Broos PL. The difficult healing of segmental fractures of the tibial shaft. // Arch Orthop Traum Surg 1989; 108(4): 238-42

138. Rosenthal RL, Craham JJ, Selirio E. Excision of pseudotumor with repair by bone graft of pathological fracture of femur in hemophilia.// J Bone Surg Am 1973 Jun; 55(4): 827-32

139. Sarmiento A Functional bracing of tibial fractures. // Clin Orthop 1974 p. 202-219

140. Sarmiento A., Latta LL Closed functional treatment of fractures. // SpringerVerlag, Berlin -1981

141. Schandelmaier P, Partenheimer A, Koenemann B, Grim OA, Krettek C.Distal femoral fractures and LISS stabilization.// Injury 2001 Dec; 32 Suppl 3: SC55-63

142. Schandelmaier P, Stephan C, Krettek C, Tscherne H. Distal fractures of the femur.}// Unfallchirurg 2000 Jun; 103(6): 428-36

143. Schatzker J, Tile MThe rationale of operative fracture care. 2-d ed // Springer -1996

144. Schenk R Hystomorphology of bone remodelling and bone repair. // Perspective on Biomaterials Prac Symposium Biomaterials. Taiwan, Linoc a. Choa -1986 - v. VIII» p. 75 - 94

145. Schoots FJ, van den Wildenberg FA, van der Sluis RF, Goris RG> Extra-long plate osteosynthesis in femoral fractures. // Unfallchirurg 1989 Aug; 92(8): 373-8

146. Schutz M, Haas NP. LISS—internal plate fixator.// Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr 2001;118: 375-9

147. Schwamm H.A., Millward C.L. Histologic differential diagnosis of sceletal lesions. // IGACU-SHOIN New-York, Tokyo 1995

148. Stockenhuber N, Hofer HP, Schweighofer F, Bratschitsch G, Szyszkowitz R. First experiences with unreamed AO intramedullary nail in treatment of femoral shaft fractures.// Chirurg 1997 Jul; 68(7): 718-26

149. Stockenhuber N, Schweighofer F, Bratschitsch G, Szyszkowitz R. The UFN-system (unreamed femoral nail)—avoidable intra- and postoperative complications.//Swiss Surg 1997; 3(2): 61-8

150. Stockenhuber N, Schweighofer F, Bratschitsch G, Szyszkowitz R. UFN system. A method of minimal invasive surgical management of femoral shaft fractures.// Langenbecks Arch Chir 1996; 381(5): 267-74

151. Svoboda M. Bone fractures in hemophilia.// Fortschr Geb Rontgenstr Nuk-learmed 1965 Sep; 103(3): 314-9

152. Szabo G, Dies T. Experimental stimulation of osteogenesis induced by bone matrix. // Orthopedics. 1991 Jan; 14(1): 63-7

153. Unthoff H., Dubuc F. Bone structure changes in the dog under rigid internal fixation. // Clin Orthop 1971N 81 p. 165 170

154. Walder D.H. Surgery and the hyperbaric environment. // Recent advances in surgery N9, p 209-228 Churchill Livingstone - Edinburgh, London, New York- 1977

155. White AA, Panjabi MM, Southwick WO The four biomechanical stades of fracture repair. // J Bone & Joint Surgery -1977 v.59 Am N1 p. 188-192

156. Zickel RE, Fietti VG Jr, Lawsing JF, Cochran GV. A new intramedullary fixation device for the distal third of the femur. // Clin Orthop 1977 Jun; 125: 185-191

157. Zickel RE, Hobeika P, Robbins DS. Zickel supracondylar nails for fractures of the distal end of the femur. // Clin Orthop 1986 Nov; 212:79-88