Хондропластика полнослойных дефектов таранной кости с применением коллагеновой мембраны тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Чеботарев Виталий Витальевич

• Чеботарев Виталий Витальевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Чеботарев Виталий Витальевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Анатомия таранной кости, особенности кровоснабжения

1.2Этиология, механизм возникновения повреждения, зоны повреждения

1.3 Терминология

1.4 Клиническая картина и диагностика остеохондральных дефектов таранной кости

1.5 Диагностика и классификация остеохондральных дефектов таранной кости

1.6 Методы лечения

1.6.1 Консервативное лечение

1.6.2 Изолированная стимуляция хондрогенеза (микрофрактурирование)

1.6.3 Методика индуцированного на коллагеновой матрице хондрогенеза Autologous matrix-induced chondrogenesis)

1.6.4 Пересадка аутологичных хондроцитов (ACI/MACI)

1.6.5 Костная аллопластика

1.6.6 Костная аутопластика. Мозаичная хондропластика

1.6.7 Критерии оценки хондропластики таранной кости

1.7 Резюме

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Критерии включения, невключения и исключения из исследования

2.2 Материалы исследования

2.3 Методы исследования

2.3.1 Клинический метод исследования

2.3.2 Рентгенологический метод исследования

2.3.3 Магнитно-резонансная томография

2.3.4 МРТ-исследование в режиме картирования

2.3.5 Компьютерная томография

2.4 Артроскопия голеностопного сустава

2.4 Статистический метод исследования

2.5 Резюме

ГЛАВА 3. ОПИСАНИЕ МЕТОДИК ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОХОНДРАЛЬНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ТАРАННОЙ КОСТИ

3.1 Техника выполнения оперативного вмешательства в основной группе

3.2 Техника выполнения оперативного вмешательства в контрольной

группе

3.3 Послеоперационное ведение

3.4 Резюме

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

4.1 Оценка результатов лечения

4.1.2 Критерии оценки аутохондропластики таранной кости

4.2 Межгрупповое сравнение исходов хирургического лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости

4.3 Клинические примеры

4.4 Осложнения хирургического лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости

4.5 Резюме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

На долю остеохондральных дефектов таранной кости приходится 4-6% от всех повреждений суставного хряща и до 63% пациентов с болью в голеностопном суставе неясной этиологии [66]. В 80% случаев причиной возникновения остеохондральных дефектов таранной кости являются травма, а также рецидивирующий подвывих в голеностопном суставе [60]. Причиной появления остеохондральных дефектов таранной кости могут служить различные факторы, но основным этиологическим моментом считается длительное травмирующее воздействие вследствие повторяющейся нагрузки на поверхность суставного хряща, что в свою очередь приводит к перегрузке, развитию отека и клеточной дегенерации и, в конечном итоге, остеохондральному дефекту с отслойкой суставного хряща и разрушением субхондральной кости [55]. Стимуляция костного мозга и, в частности, мик-рофрактурирование, являлась основным методом лечения повреждений суставной поверхности при небольших дефектах таранной кости. Однако при полнослойных

л

костно-хрящевых дефектах размером более 150 мм данная методика менее эффективна, так как характеризуется ухудшением результатов в отдаленные сроки [35]. Для восстановления хрящевой поверхности была предложена методика индуцированного на коллагеновой матрице хондрогенеза, при остеохондральных дефектах таранной кости глубиной 3-5 мм [81, 101]. Для восстановления таранной кости предложены различные костно-пластические операции, такие как ауто- и аллопластика, мозаичная хондропластика как самостоятельное вмешательство, так и в комбинации с применением коллагеновых мембран [21]. Необходимость замещения костного дефекта с помощью аутотрансплантатов является основным моментом в лечении пациентов с полнослойными остеохондральными дефектами. Nakagawa et а1. [73] отметили технические сложности при выполнении мозаичной костно-хрящевой аутопластики таранной кости в связи с формированием неровной, ступенчатой поверхности в виде «органной трубы» за счет анатомических особенностей таранной кости. Кроме того, при мозаичной костной аутопластике от 20 до 40% дефекта замещается фиброзным хрящом, а воссоздание цельной су-

ставной поверхности может представлять технические сложности [60]. Использование коллагеновой мембраны для покрытия костного аутотрансплантата позволяет концентрировать большое количество мезенхимальных клеток и воссоздать цельное хрящевое покрытие, состоящее из гиалиноподобной хрящевой ткани [8]. Методика мозаичной аутопластики хорошо зарекомендовала себя в замещении небольших по площади поражений суставного хряща, а использование индуцированного на матрице хондрогенеза способствует восстановлению гиалинопообной хрящевой ткани при остеохондральных дефектах площадью более 150 мм . Костная аллопластика позволяет одномоментно восстанавливать архитектонику таранной кости и хрящевое покрытие, однако техническая сложность заготовки структурного аллотрансплантата с жизнеспособными хондроцитами делает методику маловоспроизводимой. Хорошие функциональные коротко- и среднесрочные результаты показала артроскопическая методика микрофрактурирования при дефектах малого размера, а использование культивированных хондроцитов является настоящим прорывом в лечении остеохондральных дефектов, недостатком методики является двухэтапное оперативное лечение. Становится очевидным необходимость разработки и внедрения новых и модификация уже существующих методов хондропластики для достижения восстановления гиалиноподобной хрящевой поверхности и улучшения долгосрочных клинических результатов.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости с комбинированным применением костной аутопластики и индуцированного на коллагеновой матрице хондрогенеза.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм принятия решения о выборе тактики хирургического лечения у пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости на основании протяженности остеохондрального дефекта таранной кости.

2. Разработать способ хирургического лечения пациентов с полнослойными остеохондральными дефектами таранной кости различной этиологии, позволяющий снизить риск формирования субхондральных кист, частоту возникновения болезненности донорского места, а также восстановить однородное хрящеподобное покрытие таранной кости, подтвержденное артроскопическим контролем.

3. На основании данных лучевых методов исследования разработать шкалу оценки результатов хондропластики таранной кости.

4. Изучить результаты лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости с применением мозаичной аутопластики с использованием и без использования методики индуцированного на матрице аутохондрогенеза.

Научная новизна исследования

1. Разработан алгоритм принятия решения о выборе тактики лечения у пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости.

2. Разработана и внедрена в клиническую практику методика комбинированной мозаичной костной аутопластики с коллагеновой мембраной у пациентов с полнослойными остеохондральными дефектами таранной кости. Новизна метода подтверждена патентом РФ № 2766042 от

3. Изучены особенности хондроинтеграции коллагеновой мембраны на основании артроскопической картины и данных МРТ.

4. Проведена оценка костной интеграции и восстановления архитектоники таранной кости по данным КТ и МРТ.

5. Проведена сравнительная оценка костной и хондроинтеграции ауто-трансплантата при выполнении костной аутопластики с применением и без применения коллагеновой мембраны.

6. Предложен метод press-fit фиксации мозаичной аутопластики, направленный на более плотную посадку костного аутотрансплантата в ложе дефекта. Новизна метода подтверждена патентом РФ № 2802399 от

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложенный и апробированный способ хирургического лечения остеохондральных дефектов таранной кости позволяет улучшить результаты лечения за счет восстановления архитектоники и хрящевого покрытия таранной кости и снижения риска осложнения «болезненность донорского места» путем забора костного аутотрансплантата из ската пяточной кости. С помощью МРТ точно определены размер и локализация дефекта. Предложенный метод хирургического лечения является одним из самых доступных и воспроизводимых. Так, мозаичная имплантация костных аутотрансплантатов позволяет замещать дефекты различных размеров и формы, а укрытие костного аутотрансплантата коллагеновой мембраной - воссоздать однородную хрящеподобную поверхность таранной кости. Дана оценка особенности хондроинтеграции коллагеновой мембраны на основании артроскопической картины и данных МРТ, а также оценка костной интеграции и восстановления архитектоники таранной кости по данным КТ и МРТ и их взаимосвязь с клиническим результатом. Применение разработанной тактики лечения позволило существенно снизить частоту осложнений при хирургическом лечении пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости.

Материал и методы исследования

Работа основана на проспективном и ретроспективном анализе результатов хирургического лечения остеохондральных дефектов таранной кости у 52 пациентов, которые были разделены на 2 группы в зависимости от метода лечения. Основная группа исследования включала 22 пациента (15 женщин и 7 мужчин), которым выполнялась костная аутопластика дефекта таранной кости с применением коллагеновой мембраны. В контрольной группе сравнения было 30 пациентов (19

женщин и 11 мужчин), которым выполнена костная аутопластика дефекта таранной кости без применения коллагеновой мембраны. Средний возраст пациентов основной группы составил 35,2 года (20-65 лет), в контрольной группе - 38,4 года (21-62 года). В рамках работы наблюдалась статистически значимая разница в продольном размере дефекта у пациентов основной и контрольной групп (в основной группе размер продольного дефекта больше, чем в контрольной). Указанные различия были неконтролируемым явлением и не противоречили методическому подходу к решению задач исследования. В исследовании были использованы: клинический, инструментальный (рентгенография, КТ, МРТ, артроскопия голеностопного сустава) и статистический методы исследования.

Положение, выносимое на защиту

Разработанный в клинике способ лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости с применением коллагеновой мембраны позволяет восстановить хрящеподобное покрытие таранной кости, что подтверждено при артроскопическом контроле, снижает частоту возникновения болезненного донорского места и риск повреждения важных анатомических структур.

Степень достоверности результатов работы

Достоверность результатов проведенного исследования и его научных выводов основана на необходимом объеме первичного клинического материала, использовании актуальных способов клинической и инструментальной диагностики, а также применении современных методов статистического анализа с учетом базовых критериев доказательной медицины.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хондропластика полнослойных дефектов таранной кости с применением коллагеновой мембраны»

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования представлены и обсуждены на научно-практических мероприятиях: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вреденовские чтения»

(Санкт-Петербург, 2021); III конгрессе Ортобиология 2022 «От исследования к клинической практике» (Москва, 2022); XII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Москва, 2022); IV Конгрессе Ортобиология 2023 «Patient cases - о теории к практике» (Москва 2023); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург 2023); IV Конгрессе Российской ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава (Москва, 2023); Х Всероссийской научно-практической конференции «Приоровские чтения», посвященной 100-летию академика М.В. Волкова (Москва, 2023); V конгрессе Ортобиология 2024 ««Patient cases - от теории к практике» с международным участием» (Москва, 2024); 4th International Conference on Arthroplasty and Orthopedic Surgery (Thailand, 2024); XI Всероссийском Приоровском форуме, посвященном 100-летию профессора К.М. Сиваша (Москва, 2024).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России (Москва), ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (Москва), ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» (Казань).

Личный вклад автора

Диссертантом подробно проведен анализ фундаментальной современной отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, сформированы группы клинического исследования в объеме, достаточном для получения статистически значимых результатов; определен дизайн исследования. Выполнен набор и анализ клинического материала, проведены операции у больных с полно-слойными остеохондральными дефектами таранной кости. Разработан новый способ оперативного лечения и метод фиксации костного аутотрансплантата. Автор осуществлял послеоперационное ведение пациентов и оформление необходимой документации. Диссертант принимал участие в ретроспективном анализе резуль-

татов лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости, включенных в исследование. Автором выполнен анализ ошибок лечения, частоты и видов осложнений хирургического лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости, выполнен статистический анализ и описание результатов основных клинических и инструментальных исследований, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 3.1.8 - травматология и ортопедия («медицинские науки») и областям исследования п. 1 «Изучение этиологии, патогенеза и распространенности заболеваний опорно-двигательной системы», п. 3 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы» и п. 4 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику».

Публикации по теме работы

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, а также 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 1 16 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего

106 источников, из них 15 отечественных и 91 иностранных. Диссертационная работа иллюстрирована 53 рисунками, содержит 7 таблиц и 5 приложений.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Анатомия таранной кости, особенности кровоснабжения

Таранная кость (talus) состоит из тела (corpus tali), шейки (collum tali) и головки (caput tali) с суставной поверхностью для сочленения с ладьевидной костью (faciel articularis navicularis) [11]. Более 60% поверхности таранной кости покрыто хрящом, что делает невозможным прикрепление связок и сухожилий мышц (Рисунок 1) [12].

Рисунок 1. Строение таранной кости [12]

Кровоснабжение таранной кости осуществляется из ветвей передней боль-шеберцовой артерии (r. a. tibialis anterior), задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) и малоберцовой артерией (a. peroneus). Задние отделы тела таранной кости (задний отросток) кровоснабжаются ветвями малоберцовой и задней большеберцовой артерий. Стоит отметить, что питающие таранную кость артерии проходят на ограниченном участке, обеспечивая кровоснабжение определенных участков кости (Рисунок 2) [64]. Передняя большеберцовая артерия кровоснабжа-ет 36% и, в основном передне-верхнюю часть таранной кости. Малоберцовая артерия кровоснабжает 17% передне-нижней части таранной кости, а задняя большеберцовая артерия - 47% всего заднего отдела таранной кости [41].

Рисунок 2. Кровоснабжение таранной кости [41]

Желтый - передняя большеберцовая артерия, синий - малоберцовая артерия вместе с ветвью передней большеберцовой артерии и ветвями задней большеберцовой артерии, красный - задняя большеберцовая артерия, которая кровоснабжает заднюю треть таранной кости через дельтовидную и пяточную ветви.

Формируя сеть анастомозов, эти артерии осуществляют васкуляризацию тела таранной кости, создавая артериальный синус предплюсны внутри кости (Рисунок 3) [50].

Posterior

Рисунок 3. Схема васкуляризации таранной кости (А) и зависимость васкуляризации от зоны повреждения (Б) [50]

Кровоснабжение неравномерно распределено по куполу таранной кости и наименее васкуляризованными сегментами являются средне- и заднемедиальный квадранты а также заднелатеральный квадрант (отмечены *).

Малый калибр артерий, разрушение анастомозов по разным причинам приводит к нарушению кровоснабжения, что способствует развитию остеохондраль-ных дефектов таранной кости [103].

1.2 Этиология, механизм возникновения повреждения, зоны

повреждения

Ведущим фактором нарушения кровообращения таранной кости является микротравма, которая провоцирует ишемизацию компромитированной зоны, что способствует повреждению хряща, развитию хондромаляции с последующим повреждением субхондральной кости и отслоением суставного хряща [41, 106]. К развитию остеохондрального дефекта таранной кости чаще всего приводят хронические перегрузки, развивающиеся в результате избыточного давления на суставную поверхность тела таранной кости. Наличие деформации голеностопного сустава и стопы также способствует нарушению нормального распределения нагрузок на голеностопный сустав и стопу [4]. Кроме того, к формированию осте-охондрального дефекта с отслойкой субхондральной кости могут привести часто повторяющиеся микротравмы суставной поверхности таранной кости [55]. По данным A.B. Flick et al. [42], которые изучили более 500 пациентов с остеохон-дральными повреждениями таранной кости, 98% поражений латеральной части купола таранной кости и 70% поражений медиальной части купола таранной кости были связаны с травмой в анамнезе. Однако в некоторых исследованиях не подтверждается наличие травм, а говорится о ведущей роли анатомических, генетических, метаболических или эндокринных причин. Большой вклад в диагностику остеохондральных дефектов таранной кости внесли исследования Raikin et al. [78], которые разделили поверхность купола таранной кости на 9 квадратных зон, имеющих равную площадь (Рисунок 4). Они провели МРТ-исследование 428 голеностопных суставов у 424 пациентов (211 мужчин и 213 женщин), у которых были диагностированы остеохондральные дефекты таранной кости, которые были распределены по этим зонам. В результате исследования было выявлено, что медиальная часть купола таранной кости поражалась значительно чаще латеральной,

причем чаще всего дефекты локализовались в зонах 4 и 6 (см. рисунок 4). На основании этого авторы сделали вывод, что такое расположение зон остеохондраль-ных дефектов чаще всего может быть следствием травматизации купола таранной кости [50].

Рисунок 4. Схематическое изображение купола таранной кости с делением на 9 квадратов (А) и выделенный медиальный квадрант (4), который наиболее часто подвергался асептическому некрозу, а также являлся плохо васкуляризованной зоной (Б) [50]

1.3 Терминология

В отечественной литературе для описания рассматриваемого патологического состояния используют такие термины, как: остеохондральное повреждение таранной кости, локальный асептический некроз блока таранной кости, остеохондральное поражение таранной кости, аваскулярный некроз таранной кости, рассекающий остеохондрит, болезнь Моше-Диаза [4, 5, 9, 13], в англоязычной литературе - Osteochondritis Dissecans of the Talus, Osteochondral lesions of the talus, Osteochondral Defects of the Talus, Talar Cartilage Defects, talar lesions [42, 61, 66, 76].

Несмотря на использование различных наименований одной и той же патологии, методы обследования и лечения являлись идентичными и базировались на анатомической составляющей дефекта таранной кости, а выбор тактики лечения основывался на локализации, площади и глубине дефекта таранной кости, вне зависимости от причины возникновения заболевания. То есть в подавляющем большинстве работ заболевание описывалось согласно

полученным данным инструментальных обследований - рентгенографии, КТ, МРТ. Изучение данного заболевания привело к необходимости определения понятия патологического состояния. Для понимания цели и объема хирургического лечения данное патологическое состояние целесообразно трактовать как остеохондральный дефект таранной кости. Безусловно предложенная формулировка не позволяет разрешить все имеющиеся противоречия, указанное определение соответствует в большей степени идиопатической этиологии, без системного поражения опорно-двигательного аппарата, что и являлось одной из причин включения пациентов в исследование. Определение термина с хирургической точки зрения не позволяет в полной мере охватить все особенности данной патологии, однако является ключом к определению тактики лечения пациентов, что является логичным шагом к формированию алгоритма лечения пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости.

1.4 Клиническая картина и диагностика остеохондральных дефектов

таранной кости

По современным данным, остеохондральные дефекты таранной кости чаще встречаются у пациентов молодого трудоспособного возраста [82]. Жалобы и клиническая картина не являются специфическими, представлены болью в области голеностопного сустава. Клинические проявления остеохондральных дефектов купола таранной кости характеризуются отеком и ограничением движений в голеностопном суставе. Нередко заболевание протекает с явлениями синовита и блокадами в голеностопном суставе за счет имеющихся свободных остеохон-дральных фрагментов [80]. Болевой синдром зачастую не имеет четкой локализации и может не соответствовать расположению очага поражения в таранной кости. Боль усиливается при пальпации и физической нагрузке. При хронических поражениях клиническая картина может быть менее выражена. Манифестация боли сопряжена с травмой в анамнезе. Также в анамнезе имеются указания на повторяющуюся травматизацию, связанную с повреждением связочного аппарата

стопы и голеностопного сустава или гипермобильностью. Так, в 75% случаев причиной возникновения остеохондральных дефектов таранной кости является травма, обычно в виде рецидивирующих подвывихов в голеностопном суставе [66, 67, 85, 97]. Неспецифическая картина заболевания и доминирующий травматический характер этиологии требуют дифференциальной диагностики с другими повреждениями голеностопного сустава и стопы. Сложность верификации остео-хондральных дефектов таранной кости также обусловлена бессимптомными поражениями, случайно обнаруживаемыми при исследовании голеностопного сустава в связи с сопутствующей патологией [75]. Поскольку заболевание имеет неспецифические симптомы, большинство пациентов пропускают время для эффективного лечения с дальнейшим полным восстановлением. Это ведет к нарастанию тяжести повреждения таранной кости, появлению развёрнутой симптоматики, хроническому болевому синдрому и, как следствие - снижению качества жизни пациента.

При появлении жалоб стандартные рентгенограммы голеностопного сустава (в переднезадней, боковых, косых проекциях) являются первоочередным исследованием для диагностики травм и заболеваний опорно-двигательной системы и для оценки пациентов с подозрением на наличие остеохондрального дефекта таранной кости [26]. Рентгенологическое исследование обладает низкой диагностической ценностью в выявлении ранних стадий заболевания, поэтому должно дополняться другими методами, такими как КТ и МРТ.

1.5 Диагностика и классификация остеохондральных дефектов

таранной кости

На основании рентгенологической картины в 1959 г. Berndt и Hardy предложили классификацию остеохондральных дефектов таранной кости, предусматривающую выделение 4 стадий (Приложение 1) [26]. В 1993 г. данная классификация дополнена Loomer et. al., использовавшими преимущественно КТ-картину костно-хрящевых поражений, в 77% они подтвердили высокую частоту рентгено-прозрачных поражений или субхондральных кист. Это позволило им добавить 5

стадию к первоначальной классификации, сохранив остальную часть классификации (Приложение 1) [65]. Главным преимуществом классификации Berndt и Hardy является ее простота и широкое применение, к недостаткам относятся малые диагностические возможности, особенно в начале заболевания на стадии отека костного мозга. По мнению ряда авторов, от 30 до 50% остеохондральных дефектов таранной кости выявлялись не по рентгенограммам, а по данным КТ и МРТ [42, 56, 83, 101]. МРТ является одним из основных методов диагностики остеохондральных дефектов таранной кости, так как позволяет диагностировать заболевание на стадии отека костной ткани, определить границы зон здоровая кость - остеохондральный дефект - отек костной ткани, а также обеспечивает визуализацию связочного аппарата стопы и голеностопного сустава.

В 1999 г. предложена МРТ-классификация Hepple et. al, которая базировалась на классификации Berndt и Hardy, но более подробно характеризовала ранние стадии заболевания (повреждение суставного хряща, отек костного мозга) [56]. КТ, наряду с МРТ, является весьма распространенным методом исследования у пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости [42]. КТ позволяет точно анализировать костный дефект таранной кости и в совокупности с 3D-реконструкцией является отличным диагностическим инструментом при определении границ поражения субхондральной кости на поздних стадиях. Однако КТ обладает более низкой чувствительностью на ранних стадиях заболевания (стадия отека костной ткани) [62].

Классификация Ferkel et al., основанная на КТ-данных, выделяет 4 типа повреждений. В модифицированной классификации Cheng-Ferkel авторы совместили данные КТ картины (оценка костной деструкции) и артроскопической картины хрящевой ткани в месте дефекта таранной кости (Приложение 1) [33, 39]. В настоящее время разработано ряд классификаций, которые объединяют в себе данные КТ, МРТ, а также интраоперационные данные, что имеет большее практическое значение. Так, в классификации Mintz et al. [71], в которой остеохондраль-ные дефекты подразделяются в зависимости от вовлечения в патологический процесс субхондральной кости, учитывается площадь дефекта, его локализацию и

стабильность. Активное внедрение артроскопии сопряжено с развитием и становлением артроскопических классификаций остеохондральных дефектов таранной кости, одна из которых предложена International Cartilage Repair System (ICRS) (Приложение 1).

В настоящее время большинство классификаций имеют практическую значимость, так как описывают ряд факторов, важных при принятии решения в отношении тактики лечения: интактность/вовлечение суставного хряща в патологический процесс, площадь, глубину повреждения, характер субхондрального перелома, наличие кист и стабильность повреждения (Приложение 2) [47, 75].

Весьма интересна с точки зрения определения объема операции 3-стадийная КТ-классификация, где 1 стадия - дефект диаметром до 10 мм и глубиной до 5 мм; 2 стадия - дефект диаметром более 10 мм и глубиной более 5 мм с интактным суставных хрящом; 3 стадия отличается от второй стадии вовлечением в патологический процесс хрящевой ткани [94]. По мнению авторов, при 1 стадии заболевания наиболее рациональным методом лечения является стимуляция костного мозга, а при 2 и 3 стадиях целесообразно прибегать к костно-пластическим оперативным вмешательствам [94]. Таким образом, оценка дефектов таранной кости на основании одного метода исследования не может являться полноценным руководством при выборе объема операции. Для принятия решения наряду с лучевыми методами диагностики большое значение имеют интаоперационная картина остеохондрального дефекта, вовлечение в патологический процесс суставного хряща и подлежащей кости, а также корреляция интраоперационной картины и лучевых методов исследования [34, 75].

1.6 Методы лечения

Лечение остеохондральных поражений таранной кости является сложной задачей ввиду особенностей анатомии, ограниченного регенерационного потенциала суставного хряща и постоянных нагрузок, приходящихся на таранную кость. Однако за последние 10-15 лет были достигнуты значительные успехи в

понимании причин возникновения остеохондральных повреждений таранной кости и в развитии хирургических методов лечения, нацеленных на хорошие и отличные долгосрочные результаты [66].

1.6.1 Консервативное лечение

Симптоматическое консервативное лечение заключается в ограничении активности, разгрузке/иммобилизации пострадавшей нижней конечности, использование нестероидных противовоспалительных препаратов [51]. Пациенты до установки диагноза остеохондропатии таранной кости вынуждены лечиться консервативно [26]. А.Н. Торгашин и соавт. [15] отметили важность этиотропного лечения в качестве базисной терапии при остеонекрозе таранной кости с первых дней после выявления заболевания. С целью снижения интенсивности резорбции как в зоне остеонекроза, так и в окружающей костной ткани рекомендуется прием препаратов кальция. На ранних стадиях заболевания применение антирезорбтивной терапии (бисфосфонаты) направлено на предупреждение потери костной ткани, что приводит к снижению прогрессирования остеонекроза, однако данный подход является off 1аЬе1 и может быть осуществлен только после решения специальной комиссии. Одним из компонентов возникновения асептического некроза является нарушение микроциркуляции, что обусловливает целесообразность назначения сосудистых препаратов. Повышение уровня хондроитина сульфата в синовиальной жидкости пациентов с асептическим некрозом подтверждает разрушение гиалинового хряща даже на ранних стадиях заболевания, что делает обоснованным применение препаратов хондроитина и глюкозамина. При начальных стадиях остеонекроза, когда суставная поверхность и гиалиновый хрящ сохранены, с целью повышения терапевтического эффекта целесообразно проводить комбинацию озонотерапии с препаратами гиалуроновой кислоты или плазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP - platelet rich plasma) [15].

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении болевого синдрома в течение 3 мес. целесообразно ставить вопрос о проведении оперативного лечения [96]. Консервативное лечение способствует улучшению состояния паци-

ента в начале лечения, однако в дальнейшем его эффективность значительно снижается. В целом положительные результаты терапии достигаются в 20-54% случаев [22]. Применение консервативного лечения при остеохондральных дефектах таранной кости нашло рутинное применение у низкокомплаентных пациентов и пациентов с коморбидным фоном [29].

Таким образом, добиться успеха в лечении болевого синдрома в голеностопном суставе, развившегося на почве полнослойного остеохондрального дефекта таранной кости, только консервативными методами невозможно. Своевременное проведение хирургического лечения позволяет сохранить функцию голеностопного сустава и добиться положительных результатов в долгосрочной перспективе [1].

1.6.2 Изолированная стимуляция хондрогенеза (микрофрактурирование)

С целью оперативного лечения остеохондральных дефектов таранной кости предложены разнообразные методики, включая удаление патологически измененного суставного хряща, абразивную хондропластику, кюрретаж с последующим микродриллингом, микрофрактурированием. Несмотря на то, что вышеперечисленные методы выполняются артроскопически, они не лишены недостатков, так как в месте хондропластики формируется фиброзная ткань [1].

Метод микрофрактурирования разработан в 1994 г. ХЯ. 81еаёшапд [92], который предложил выполнять санацию и удаление некротизированной ткани в зоне остеохондрального дефекта с формированием остеоперфораций в субхон-дральной кости [93]. Кровотечение из остеоперфораций субхондральной спонги-озной кости способствует образованию фибринового сгустка в области дефекта и высвобождению стимулирующих факторов роста. Это приводит к образованию новых кровеносных сосудов, а клетки костного мозга, поступающие в костно-хрящевой дефект, способствуют формированию в месте дефекта фиброзной ткани (Рисунок 5). Стоит отметить, что образованная фиброзная хрящеподобная ткань по своим биомеханическим характеристикам уступает гиалиновой хрящевой тка-

ни [2, 22, 88]. Микрофрактурирование выполняется артроскопически, что обеспечивает меньшую травматичность, по сравнению с артротомией или дополнительной остеотомией, и начало более ранней реабилитацией в послеоперационном периоде [23].

Рисунок 5. Микрофрактурирование зоны дефекта хряща таранной кости под артроскопическим контролем.

А - перфорация интактной субхондральной кости после резекции поврежденной хрящевой ткани [105];

Б - кровотечение из перфорантных отверстий субхондральной спонгиозной кости после микрофрактурирования [40];

В - артроскопический контроль через 3 года после операции [105].

По данным метаанализа 25 исследований, посвященных стимуляции хон-дрогенеза - Bone Marrow Stimulation (BMS), при лечении 317 пациентов с остео-хондральными дефектами таранной кости, успешного результата удалось добиться в среднем в 82% случаев (78-86%) [36]. О возможных ухудшениях долгосрочных результатов данной методики говорится в работе Yang et al. [105]. Коллеги провели артроскопический контроль зоны микрофрактурирования у 25 пациентов из 137 обратившихся первично, с площадью дефекта менее 2 см2 и глубиной дефекта не более 4 мм. Повторная артроскопия выполнялась в среднем через 3,6 (2,2-8,1) года. По результатам артроскопии у 9 (36%) пациентов отмечали нарушение структуры хрящевой ткани в месте дефекта, что потребовало повторного выполнения хондропластики. По данным международного консенсуса от 2017 г. оптимальным размером дефекта, при котором целесообразно выполнять изолиро-

ванную стимуляцию хондрогенеза, является дефект, диаметром менее 10 мм и

л

площадью менее 100 mm [51].

Площадь остеохондрального дефекта играет первостепенное значение в лечении данной патологии. При лечении крупных остеохондральных дефектов с применением изолированной стимуляции костного мозга с помощью микродрил-линга или микрофрактурирования невозможно добиться полноценного хондроге-неза с образованием гиалиноподобной хрящевой ткани в зоне дефекта ввиду явной нехватки мезенхимальных клеток. Поражение суставного хряща более чем на

л

150 мм делает методику микрофрактурирования со стимуляцией костного мозга малоэффективной, что требует других современных методов хирургического лечения [35, 46, 77, 93].

Таким образом при обширных остеохондральных поражениях для достижения нормального хондрогенеза и формирования гиалиноподобной хрящевой ткани необходимо добиваться максимальной концентрации мезенхимальных клеток в зоне дефекта с помощью фибринового сгустка [3]. С целью формирования фиб-ринового сгустка с мезенхимальныи клетками и достижения механической стабильности, целесообразно использовать экзогенный каркас, например из коллаге-нового матрикса, что позволит обеспечить стимуляцию хондрогенной дифферен-цировки и будет способствовать формированию в зоне дефекта гиалиноподобной хрящевой ткани [43, 44].

1.6.3 Методика индуцированного на коллагеновой матрице хондрогенеза (autologous matrix-induced chondrogenesis)

Впервые в клинической практике коллагеновые мембраны были применены для лечения пациентов с остеохондральными дефектами при рассекающем остео-хондрите коленного сустава (болезнь Кёнига) в 2005 г. Behrens с коллегами [25]. В настоящий момент методика autologous matrix-induced chondrogenesis, а в русскоязычной литературе - хондрогенез, индуцированный аутологической матрицей, нашла широкое применение и является одним из перспективных и активно развивающихся направлений лечения пациентов с остеохондальными дефектами

таранной кости. Методика состоит из нескольких этапов. Сначала выполняют открытую или артроскопическую санацию с обработкой зоны остеохондрального дефекта, затем стимулируют хондрогенез с помощью микрофрактурирования субхондральной кости, с последующей фиксацией коллагеновой мембраны на область дефекта. Данный подход способствует концентрации мезенхимальных клеток в области дефекта (Рисунок 6).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Чеботарев Виталий Витальевич, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айрапетов Г.А., Методы хирургического лечения локальных дефектов гиалинового хряща крупных суставов (обзор литературы). / Айрапетов Г.А., Воротников А.А., Коновалов Е.А. //Гений ортопедии. - 2017. - № 4. - С. 485-491.

2. Герасимов С.А. Хирургическое лечение ограниченных повреждений суставной поверхности: современное состояние вопроса. / Герасимов С.А., Тенилин Н.А., Корыткин А.А., Зыкин А.А. // Политравма. - 2016. - № 1. - С. 63-69.

3. Егиазарян К.А. Алгоритм хирургического лечения больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава. / Егиазарян К.А., Лазишвили Г.Д., Храменко-ва И.В., Шпак М.А.,Бадриев Д.А.. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2018. - № 2. - С. 77-83.

4. Корышков Н.А. Мозаичная аутологичная остеохондропластика в лечении локального асептического некроза блока таранной кости. / Корышков Н.А., Хапилин А.П., Ходжиев А.С., Воронкевич И.А., Огарёв Е.В., Симонов А.Б., Зайцев О.В. // Травматология и ортопедия России. - 2014. -Т 4, № 74. - С. 90-98.

5. Кузнецов В.В. Остеохондральные поражения блока таранной кости, современные подходы к хирургическому лечению (обзор литературы). / Кузнецов В. В., Пахомов И. А. // Сибирский научный медицинский журнал. - 2016. - 36(2).

- с. 56-61.

6. Кузнецов В.В. Остеохондральные поражения блока таранной кости, современные подходы к хирургическому лечению (обзор литературы). / Кузнецов

B. В., Пахомов И. А. // Сибирский научный медицинский журнал. -2016. - 36(2). -

C. 56-61.

7. Кузнецов, В. В., Способ забора остеохондрального аутотрансплантата из преахиллярной области пяточной кости / В.В. Кузнецов, И.А. Пахомов, С.Б. Корочкин, А.В. Репин, С.М. Гуди // Современные проблемы науки и образования.

- 2017. - № 5. - С. 207.

8. Лазишвили Г.Д. Экспериментальное обоснование применения коллагеновых мембран для реконструкции полнослойных дефектов гиалинового хряща. / Лазишвили Г.Д., Егиазарян К.А., Никишин Д.В., Воронцов А.А., Шпак М.А., Клинов Д.В., Сиротин И.В. // Хирургическая практика. -2020. - № 1. - С. 45-52.

9. Пашкова Е.А. Хирургические методы лечения остеохондральных повреждений блока таранной кости: обзор литературы. / Пашкова Е.А , Сорокин Е. П., Фомичев В. А., Коновальчук Н. С., Демьянова К. А. // Травматология и ортопедия России. - 2021. - 27(3). - С. 149-161.

10. Пашкова Е.А., Ретроспективный анализ результатов оперативного лечения пациентов с остеохондральными повреждениями блока таранной кости / Пашкова

Е.А., Е.П. Сорокин, Н.С. Коновальчук, В.А. Фомичев, Д.А. Шулепов, К.А. Демьянова // Гений ортопедии. - 2022. - 28(5). - С. 643-651.

11. Привес М. Г.Анатомия человека : Учебник для мед. институтов / ПривесМ. Г., Лысенков Н. К., Бушкович В. И.; Под ред. засл. деят. науки РСФСР, проф. ПривесаМ. Г.// - 8-е изд., (перераб.). - Ленинград : Медицина. Ленингр. отд-ние, 1974. - 671 с.

12. Синельников, Р. Д.. Атлас анатомии человека. Т. 1: Учение о костях, суставах, связках и мышцах. / Р. Д. Синельников, проф. - 3-е изд., перераб. и доп. -Москва : Медгиз. --1972. - 452 с.

13. Скороглядов А.В. Анализ результатов лечения повреждений таранной кости./ Скороглядов А. В., Коробушкин Г.В., Науменко М.В. // Российский медицинский журнал. -2012. - № 5. - С. 22-24.

14. Советников Н. Н., Клеточные технологии и тканевая инженерия в лечении дефектов суставной поверхности. / Советников Н. Н., Кальсин В. А., Конопляников М. А., Муханов В. В. // Клиническая практика. -2013. - 13 (1). - С. 52-66.

15 .Торгашин А. Н., Особенности лечения асептического некроза таранной кости. Проект клинических рекомендаций./ Торгашин А. Н., Мурсалов А. К., Родионова С. С., Загородний Н. В. // Гений ортопедии. -2021. - 27(2). - с. 153-162.

16. Adams S.B. Midterm results of osteochondral lesions of the talar shoulder treated with fresh osteochondral allograft transplantation. / Adams S.B, Viens N.A, Easley M.E, Stinnet S.S, Nunley J.A // J Bone Joint Surg Am. - 2011. - Vol. 93. - P 648-654.

17. Adams, S. B. Prospective Evaluation of Structural Allograft Transplantation for Osteochondral Lesions of the Talar Shoulder. / Adams, S. B., Dekker, T. J., Schiff, A. P., Gross, C. P., Nunley, J. A., Easley, M. E. // Foot & Ankle International. - 2017. -Vol. 39,№1. - P. 28-34.

18. Albano D. Evaluation of reproducibility of the MOCART score in patients with osteochondral lesions of the talus repaired using the autologous matrix-induced chondrogenesis technique. / Albano D, Martinelli N, Bianchi A, Giacalone A, Sconfienza L.M. // Radiol Med. - 2017. - Vol. 122, № 12. - P. 909-917.

19. Al Shaikh R.A. Autologous osteochondral grafting for talar cartilage defects. / Al Shaikh R.A, Chou L.B, Mann J.A, Dreeben S.M, Prieskorn D // Foot Ankle Int. - 2002 -Vol. 23,№ 5. -Р. 381-389.

20. Anders S. Treatment of deep articular talus lesions by matrix associated autologous chondrocyte implantation--results at five years. / Anders S, Goetz J, Schubert T, Grifka J, Schaumburger J.// Int Orthop. - 2012. - Vol. 36,№ 11. - P. 2279-2285.

21. Ayyaswamy B. Early to medium term outcomes of osteochondral lesions of the talus treated by autologous matrix induced chondrogenesis (AMIC). / Ayyaswamy B,

Salim M, Sidaginamale R, Elsayed M, Karpe P, Limaye R. // Foot Ankle Surg. - 2021. -Vol. 27,№ 2. - P. 207-212.

22. Badekas T. Treatment principles for osteochondral lesions in foot and ankle. / Badekas T, Takvorian M, Souras N. // Int Orthop. - 2013. -Vol. 37,№ 9. -P. 1697-1706.

23. Barnes C.J. Arthroscopic debridement and drilling of osteochondral lesions of the talus. / Barnes C.J, Ferkel R.D. // Foot Ankle Clin. - 2003. - Vol. 8,№2. -P. 243-257.

24. Baums M.H. Autologous chondrocyte transplantation for treating cartilage defects of the talus. / Heidrich G, Schultz W, Steckel H, Kahl E, Klinger H.M. // J Bone Joint Surg Am. - 2006. - Vol. 88,№ 2. -P. 303-308.

25. Behrens P. Matrix-associated autologous chondrocyte transplantation/implantation (ACI/MACI)—5-year follow-up. / Behrens P, Bitter T, Kurz B. // Knee. - 2006. -Vol.13,№ 3. -P. 194-202.

26. Berndt A.L. Transchondral fractures (osteochondritis disse- cans) of the talus. / Berndt A.L, Harty M. // J Bone Joint Surg Am. - 1959. -Vol. 41. -P. 988-1020.

27. Bisicchia S. Osteochondral allograft of the talus. / Bisicchia S, Rosso F, Amendola A. // Iowa Orthop J. - 2014. - Vol. 34. - P 30-37.

28. Brittberg M. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. / Brittberg M., Lindahl A., Nilsson A., Ohlsson C., Isaksson O., Peterson L // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331, №. 14. -P. 889-895.

29. Bruns J. Long-term results after glueing of osteochondral fragments and osteochondrosis dissecans. / Bruns J, Klima H, Rosenbach B. // Langenbecks Arch Chir. - 1993. - Vol. 378,№ 3. -P. 160-166.

30. Casari F.A. The Role of Magnetic Resonance Imaging in Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis for Osteochondral Lesions of the Talus: Analyzing MOCART 1 and 2.0. / Casari F.A, Germann C, Weigelt L, Wirth S, Viehöfer A, Ackermann J. // Cartilage. - 2021. - Vol. 13. - P. 639-645.

31. Chang E. Osteochondritis dissecans of the talar dome treated with an osteochondral autograft. / Chang E, Lenczner E. // Can J Surg. - 2000. - Vol. 43,№ 3. - P. 217-221.

32. Chang E.YB. Development of a Comprehensive Osteochondral Allograft MRI Scoring System (OCAMRISS) with Histopathologic, Micro-Computed Tomography, and Biomechanical Validation. / Chang E.Y, Pallante-Kichura A.L, Bae W.C, Du J, Statum S, Wolfson T, Gamst A.C, Cory E, Amiel D, Bugbee W.D, Sah R.L, Chung C.B //Cartilage. - 2014. - Vol. 5,№ 1. -P. 16-27.

33. Cheng M.S. Osteochondral lesions of the talus: a radiologic and surgical comparison. / Cheng M.S., Ferkel R.D., Applegate G.R. // In: Annual Meeting of the Academy of Orthopaedic Surgeons. New Orleans. - 2010. - Vol. 38,№ 2. - P 392-404.

34. Choi, G. W. Osteochondral Lesions of the Talus. / Choi, G. W., Choi, W. J., Youn, H. K., Park, Y. J., & Lee, J. W. // The American Journal of Sports Medicine. - 2013. -Vol. 41,№ 3. -P. 504-510.

35. Cunningham D.J. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus with microfracture and platelet-rich plasma-infused micronized cartilage allograft. / Cunningham D.J, Adams S.B. // Arthroscopy Techniq. -2020 - Vol. 9, № 5. -P. 627637.

36. Dahmen J. No superior treatment for primary osteochondral defects of the talus. / Dahmen J, Lambers K.T.A, Reilingh M.L, van Bergen C.J.A, Stufkens S.A.S, Kerkhoffs G.M.M.J. // KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. - 2018. -Vol. 26,№ 7. -P. 2142-2157.

37. Dickschas J. Matrix-associated autologous chondrocyte transplantation combined with iliac crest bone graft for reconstruction of talus necrosis due to villonodular synovitis. /Dickschas J, Welsch G, Strecker W, Schöffl V. //J Foot Ankle Surg. - 2012. -Vol.51. -P. 87-90.

38. Ellermann J.M. Magnetic Resonance Imaging of Osteochondritis Dissecans: Validation Study for the ICRS Classification System. / Ellermann J.M, Donald B, Rohr S, Takahashi T, Tompkins M, Nelson B, Crawford A, Rud C, Macalena J. // Acad Radiol. - 2016. - Vol. 23,№ 6. -P. 724-729.

39. Ferkel R.D. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus: technique and results. / Ferkel R.D., Sgaglione N.A., Del Pizzo W. // Orthop Trans. - 1990. -Vol. 14. - P.172-176.

40. Ferkel R.D. Arthroscopic treatment of chronic osteochondral lesions of the talus: long-term results. / Ferkel R.D, Zanotti R.M, Komenda G.A, Sgaglione N.A, Cheng M.S, Applegate G.R, Dopirak R.M // Am J Sports Med. - 2008. - Vol. 36,№ 9. -P1750-1762.

41. Fernández Á. Graphic Representation of Intraosseous and Extraosseous Talus Blood Supply. Illustrated Anatomy. / Fernández Á, Poggio D, Llusá M, Álvarez C, Cufí Prat M. // Rev Esp Cir Ortop Traumatol (Engl Ed). - 2022. -Vol. 66,№ 5. - P. 341-347.

42. Flick, A.B. Osteochondritis Dissecans of the Talus (Transchondral Fractures of the Talus): Review of the Literature and New Surgical Approach for Medial Dome Lesions. / Flick, A.B.; Gould, N. // Foot & Ankle International. - 1985. -Vol. 5,№ 4. -P165-185.

43. Friedman J.M. Comparison of fixation techniques of 3D-woven poly (e-caprolactone) scaffolds for cartilage repair in a weightbearing porcine large animal model. / Friedman J.M., Sennett M.L., Bonadio M.B. // Cartilage. - 2018. - Vol. 9,№ 4. -P. 428-437.

44. Gao, L. Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis: A Systematic Review of the Clinical Evidence. / Gao, L., Orth, P., Cucchiarini, M., & Madry, H. // The American Journal of Sports Medicine. - 2017. - Vol. 47,№ 1. -P. 222-231.

45. Giannini, S. (2002). Osteoarticular grafts in the treatment of OCD of the talus: mosaicplasty versus autologous chondrocyte transplantation. / Giannini, S., Vannini, F., Buda, R. // Foot and Ankle Clinics. - 2002. - Vol. 7, № 3. - P. 621-633.

46. Giannini, S.Operative Treatment of Osteochondral Lesions of the Talar Dome: Current Concepts Review. / Giannini, S., Vannini, F. // Foot&AnkleInternational. -2004. - Vol. 25,№ 3. -P. 168-175.

47. Giannini S. Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus in young active patients. / Giannini S., Buda R., Faldini C., Vannini F., Bevoni R., Grandi G., Grigolo B., Berti L. // J Bone Joint Surg Am. - 2005. - Vol. 87,№ 2. -P. 28-41.

48. Goebel L. 2D and 3D MOCART scoring systems assessed by 9.4 T high-field MRI correlate with elementary and complex histological scoring systems in a translational model of osteochondral repair. / Goebel L, Zurakowski D, Müller A, Pape D, Cucchiarini M, Madry H. // Osteoarthritis Cartilage. - 2014. - Vol. 22,№ 10. - P. 13861395.

49. Gross A.E. Osteochondral defects of the talus treated with fresh osteochondral allograft transplantation. / Gross A.E, Agnidis Z, Hutchison C.R. // Foot Ankle Int -2001. - Vol. 22,№ 5. - P. 385-391.

50. Guimaraes J.B. Osteochondral lesions of the talar dome: an up-to-date approach to multimodality imaging and surgical techniques. / Guimaraes JB, da Cruz IAN, Nery C, Silva FD, Ormond Filho AG, Carneiro BC, Nico MAC. // Skeletal Radiol. - 2021. -Vol.

50.№ 11. - P 2151-2168.

51. Hannon C.P. International Consensus Group on Cartilage Repair of the Ankle. Debridement, Curettage, and Bone Marrow Stimulation: Proceedings of the International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle. / Hannon C.P, Bayer S, Murawski C.D, Canata G.L, Clanton T.O, Haverkamp D, Lee J.W, O'Malley M.J, Yinghui H, Stone J.W; // Foot Ankle Int. - 2018. - Vol. 42,№ 2. - P. 16-22.

52. Hangody, L. Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. / Hangody, L., Kish G., Karpati, Z. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 1997. -Vol. 5. - P. 262-270.

53. Hangody L. Mosaicplasty for the treatment of osteochondritis dissecans of the talus: two to seven year results in 36 patients. / Hangody L, Kish G, Modis L, Szerb I, Gaspar L, Dioszegi Z, Kendik Z. // Foot Ankle Int. - 2001. - Vol. 22, № 7.-P. 552-558.

54. Hangody L. Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full-thickness defects of weight-bearing joints: ten years of experimental and clinical experience. / Hangody L, Fules P. // J Bone Joint Surg Am.- 2003. -Vol. 85. - P. 25-32.

55. Haskell A. Natural History of Avascular Necrosis in the Talus: When to Operate. / Haskell A. // Foot and Ankle Clinics. -2019. - Vol. 24, № 1. - P. 35-45.

56. Hepple S.(1999). Osteochondral Lesions of the Talus: A Revised Classification. / Hepple S.,Winson I. G.,Glew D. // Foot & Ankle International. - 1999. Vol. 20,№ 12. -P. 789-793.

57. Hu M. Efficacy and safety of autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the talus: a systematic review and meta-analysis. / Hu M, Li X, Xu X. // Arch Orthop Trauma Surg. - 2023. - Vol.143, №1. - P. 71-79.

58. Huntley J.S. Chondrocyte death associated with human femoral oste- ochondral harvest as performed for mosaicplasty. / Huntley J.S, Bush P.G, McBirnie J.M, Simpson A.H, Hall A.C.// J BoneJoint Surg Am. - 2005. -Vol. 87,№ 2. -P. 351-360.

59. Kodama N, Honjo M, Maki J, Hukuda S. // J Foot Ankle Surg. - 2004. - Vol. 43,№ 3. -P. 195-198.

60. Krause F. Osteochondral lesion of the talus: still a problem? / Krause F, Anwander H. // EFORT Open Rev. - 2022. - Vol .7, № 6. - P. 337-343.

61. Kreuz P.C., Tibial wedge osteotomy for osteochondral transplantation in talar lesions. / Kreuz PC, Lahm A, Haag M, Kostler W, Konrad G, Zwingmann J, Hauschild O, Niemeyer P, Steinwachs M. // Int J Sports Med. - 2008. - Vol. 29, № 7. -P. 584-589.

62. Lan T. The management of talar osteochondral lesions - Current concepts. / Lan T, McCarthy H.S., Hulme C.H., Wright K.T., Makwana N. // J Arthrosc Jt Surg. - 2021. -Vol. 8. № 3. - P231-237.

63. Latt L.D. Effect of graft height mismatch on contact pressures with osteochondral grafting of the talus. / Latt L.D, Glisson R.R, Montijo H.E, Usuelli F.G, Easley M.E. // Am J Sports Med. - 2011. - Vol. 39,№ 12. -P. 2662-2669.

64. Lomax A. Quantitative assessment of the subchondral vascularity of the talar dome: a cadaveric study / LomaxA., MillerR.J., FoggQ.A., JaneMadeleyN. // FootAnkleSurgery. - 2014. - Vol. 20,№ 1. -P. 57-60.

65. Loomer R. Osteochondral lesions of the talus. / Loomer R, Fisher C, Lloyd-Smith R, Sisler J, Cooner T. // Am J Sports Med. - 1993. -Vol. 21,№ 1. -P. 13-19.

66. Looze C.A. Evaluation and Management of Osteochondral Lesions of the Talus. / Looze C.A., Capo J, Ryan M.K, Begly J.P., Chapman C, Swanson D, Singh B.C, StraussE.J. // Cartilage. - 2017. - Vol.8, № 1. - P. 19-30.

67. McGahan, P. J. Current Concept Review: Osteochondral Lesions of the Talus. / McGahan, P. J., & Pinney, S. J. // Foot & Ankle International. - 2010. - Vol 31. № 1. -P. 90-101.

68. Merritt G. Fresh osteochondral allograft transplantation (FOCAT) for definitive management of a 198 square millimeter osteochondral lesion of the talus (OLT): A case report. / Merritt G, Epstein J, Roland D, Bell D. // Foot (Edinb). - 2021. - Vol. 46.

69. Migliorini F. Matrix-induced autologous chondrocyte implantation versus autologous matrix-induced chondrogenesis for chondral defects of the talus: a systematic review. / Migliorini F, Maffulli N, Baroncini A, Knobe M, Tingart M, Eschweiler J. // Br Med Bull. - 2021. - Vol. 138,№ 1. -P. 144-154.

70. Migliorini F. Surgical Management of Focal Chondral Defects of the Talus: A Bayesian Network Meta-analysis. / Migliorini F, Maffulli N, Schenker H, Eschweiler J, Driessen A, Knobe M, Tingart M, Baroncini A. // Am J Sports Med. - 2022. - Vol. 50,№ 10.- P. 2853-2859.

71. Mintz D. N.Osteochondral lesions of the talus: A new magnetic resonance grading system with arthroscopic correlation. / Mintz D. N., Tashjian, G. S., Connell, D. A., Deland, J. T., O'Malley, M., & Potter, H. G// Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. - 2003. - Vol. 19,№ 4.P. 353-359.

72. Murawski CD, Angthong C, Becher C, Nehrer S, Niemeyer P, et al. // FootAnklelnt. - 2018. - Vol. 39,№ 1. - P 41-47.

73. Nakagawa Y. The effect of surface incongruity of grafted plugs in osteochondral grafting: a report of five cases. / Nakagawa Y, Suzuki T, Kuroki H, Kobayashi M, Okamoto Y, Nakamura T. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2007. - Vol 15,№ 5. - P. 591-596.

74. Nikolopoulos D. Large Osteochondral Lesions of the Talus Treated With Autologous Bone Graft and Periosteum Transfer. / Nikolopoulos D., Sergides N., Safos G., Moustakas K., Safos P., Moutsios-Rentzos A. // Foot&AnkleOrthopaedics. -2019. -Vol. 4, № 3.

75. O'Loughlin P.F. Current concepts in the diagnosis and treatment of osteochondral lesions of the ankle. / O'Loughlin P.F., Heyworth B.E., Kennedy J.G. //Am J Sports Med. - 2010. - Vol 38,№ 2. -P. 392-404.

76. Prado, M. P. Diagnosis and treatment of osteochondral lesions of the ankle: current concepts. / Prado, M. P., Kennedy, J. G., Raduan, F., & Nery, C. // Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition). - 2016. -Vol. 51,№ 5. -P. 489-500.

77. Qulaghassi M. Treatment strategies for osteochondral lesions of the talus: A review of the recent evidence. / Qulaghassi M., Cho Y.S, Khwaja M., Dhinsa B. // Foot (Edinb). - 2021. - Vol. 47.

78. Raikin S.M. Osteochondral lesions of the talus: Localizationand morphologic Data from 424 Patients Using a Novel Anatomical Grid from 424 Patients a Novel Anatomical Grid Scheme. / Raikin S.M., Elias I., Zoga A.C., Morrison W.B., Besser M.P. Achweitzer M.E. // Foot and Ankle International. - 2007. - Vol 28, № 2. P. - 154161.

79. Raikin S.M. Fresh osteochondral allografts for large-volume cystic osteochondral defects of the talus. J Bone Joint Surg Am. - 2009. -Vol. 91. - P. 2818-2826.

80. Rikken Q.G.H, Osteochondral Lesions of the Talus: An Individualized Treatment Paradigm from the Amsterdam Perspective. / Rikken Q.G.H, Kerkhoffs G.M.J. // Foot Ankle Clin. - 2021. -Vol. 26,№ 1. -P. 121-136.

81. Rothrauff B.B. Scaffold-based therapies: Proceedings of the International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle. / Rothrauff B.B, Murawski CD, Angthong C, Becher C, Nehrer S, Niemeyer P, et al. // FootAnkleInt. - 2018. - Vol. 39,№ 1. - P 41-47.

82. Rungprai C. Management of osteochondral lesions of the talar dome. / Rungprai C, Tennant JN, Gentry R.D, Phisitkul P. // Open Orthop J. 2017 Vol. 11. P. 743-761.

83. Schepers T. Foot and ankle fractures at the supination line. / Schepers T, van Schie-van der Weert E.M., de Vries M.R., van der Elst M. // Foot (Edinburgh) Epub. - 2010. -Vol. 21,№ 3. -P. 124-128.

84. Schreiner M.M. The MOCART (Magnetic Resonance Observation of Cartilage Repair Tissue) 2.0 Knee Score and Atlas. / Schreiner M.M, Raudner M, Marlovits S, Bohndorf K, Weber M, Zalaudek M, Rohrich S, Szomolanyi P, Filardo G, Windhager R, Trattnig S. // Cartilage. - 2021. -Vol. 13. - P. 571-587.

85. Seo S.G. Osteochondral lesions of the talus. / Seo S.G., Kim J.S., Seo D.K., Kim Y.K., Lee S.H., Lee H.S. // Acta Orthop. - 2018. -Vol. 89, № 4. -P. 462-467.

86. Seow D. Autologous osteochondral transplantation for osteochondral lesions of the talus: high rate of return to play in the athletic population. / Seow D, Shimozono Y, Gianakos AL, Chiarello E, Mercer N, Hurley E.T, Kennedy J.G // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2021. - Vol. 29,№ 5. -P.1554-1561.

87. Shane D. Autogenous Bone Grafting for the Treatment of Talar Dome Lesions / Shane D. Draper, D.P.M, Lawrence M. Fallat, D.P.M //The Journal of Foot & Ankle Surgery. - 2000. - Vol. 39,№ 1. -P. 15-23.

88. Shimozono Y. Osteochondral lesions of the talus in the athlete: up to date review. / Shimozono Y, Yasui Y, Ross AW, Kennedy J.G. //Curr Rev Musculoskelet Med. -2017. -Vol. 10,№1. -P. 131-140.

89. Shimozono Y. Good clinical and functional outcomes at mid-term following autologous osteochondral transplantation for osteochondral lesions of the talus. /

Shimozono Y, Hurley E.T, Myerson C.L, Kennedy J.G. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2018. - Vol. 26,№ 10. - P. 3055-3062.

90. Shimozono Y. Knee-to-Talus Donor-Site Morbidity Following Autologous Osteochondral Transplantation: A Meta-Analysis with Best-case and Worst-case Analysis. / Shimozono Y, Seow D, Yasui Y, Fields K, Kennedy J.G. //Clin Orthop Relat Res. - 2019. -Vol. 477,№ 8. -P. 1915-1931.].

91. Shimozono Y. International Consensus Group on Cartilage Repair of the Ankle. Subchondral Pathology: Proceedings of the International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle. / Shimozono Y, Brown AJ, Batista JP, Murawski CD, Gomaa M, Kong SW, Vaseenon T, Takao M, Glazebrook M // Foot Ankle Int. - 2021. -Vol. 42,№ 2. -P. 48-53.

92. Steadmann [Steadman J.R. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11 year follow-up. / Steadman J.R, Briggs K.K, Rodrigo J.J, Kocher M.S, Gill T.Y, Rodkey W.G. // Arthroscopy. - 2006. -Vol. 19,№ 5. -P. 477484.

93. Steele J.R. Osteochondral lesions of the talus: current concepts in diagnosis and treatment. / Steele J.R., Dekker T.J, Federer A.E, Liles J.L, Adams S.B, Easley M.E. // Foot Ankle Orthopaedics. - 2018. - Vol. 3. -№ 3.

94. Toale J. Midterm Outcomes of Bone Marrow Stimulation for Primary Osteochondral Lesions of the Talus: A Systematic Review. / Toale J., Shimozono Y., Mulvin C., Dahmen J., Kerkhoffs G., Kennedy J.G. // Orthop J Sports Med.- 2019. -Vol. 7. -№10.

95. Shimozono Y. Knee-to-Talus Donor-Site Morbidity Following Autologous Osteochondral Transplantation: A Meta-Analysis with Best-case and Worst-case Analysis. / Shimozono Y, Seow D, Yasui Y, Fields K, Kennedy J.G. //Clin Orthop Relat Res. - 2019. -Vol. 477,№ 8. -P. 1915-1931.

96. Shimozono Y. International Consensus Group on Cartilage Repair of the Ankle. Subchondral Pathology: Proceedings of the International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle. / Shimozono Y, Brown AJ, Batista JP, Murawski CD, Gomaa M, Kong SW, Vaseenon T, Takao M, Glazebrook M // Foot Ankle Int. - 2021. -Vol. 42,№ 2. -P. 48-53

97. Tol J.L. Treatment strategies in osteochondral defects of the Talar Dome: a systematic review. / Tol J.L, Struijs P.A.A, Bossuyt P.M.M, Verhagen R., van Dijk C.N. // Foot Ankle Int . - 2000. -Vol. 21.

98. Valderrabano V. Reconstruction of osteochondral lesions of the talus with autologous spongiosa grafts and autologous matrix-induced chondrogenesis. / Valderrabano V, Miska M, Leumann A, Wiewiorski M. // Am J Sports Med. - 2013. -Vol. 41. № 3. -P. 519-527.

99. van Bergen C.J.A. International Consensus Group on Cartilage Repair of the Ankle. Diagnosis: History, Physical Examination, Imaging, and Arthroscopy: Proceedings of the International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle / van Bergen C.J.A., Baur O.L., Murawski C.D., Spennacchio P., Carreira D.S., Kearns S.R.,Mitchell A.W., Pereira H., Pearce C.J., Calder J.D.F. // Foot Ankle Int. - 2018. - Vol. 39. -P. 38.

100. VanTienderen R.J. Osteochondral Allograft Transfer for Treatment of Osteochondral Lesions of the Talus: A Systematic Review. / VanTienderen R.J, Dunn J.C, Kusnezov N, Orr J.D. //Arthroscopy. - 2017. - Vol. 33,№ 1. -P. 217-222.

101. Verhagen R.W. Pro- spective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus. / Verhagen R.W, Maas M, Dijkgraaf M.G.W, Tol J.L, Krips R, van Dijk C.N. // J Bone Joint Surg Br. - 2005. -Vol. 87,№ 1. -P. 41-46.

102. Walther M. Is there clinical evidence to support autologous matrix-induced chondrogenesis (AMIC) for chondral defects in the talus? A systematic review and meta-analysis. / Walther M, Valderrabano V, Wiewiorski M, Usuelli FG, Richter M, Baumfeld TS, Kubosch J, Gottschalk O, Wittmann U. // Foot Ankle Surg. - 2021. -Vol. 27, № 3. - P. 236-245

103. Wang D. Vascular Compromising Effect of Drilling for Osteochondral Lesions of the Talus: A Three-Dimensional Micro-Computed Tomography Study. / Wang D, Shen Z, Fang X, Jiao C, Guo Q, Hu Y, Yu J, Jiang D, Zhang W. // Arthroscopy. - 2019. -Vol. 35,№ 10. P 2930-2937.

104. Weigelt L. Autologous matrix- Induced chondrogenesis for osteochondral lesions of the talus:a clinical and radiological 2 to 8 year follow up study. / Weigelt L, Hartmann R, Pfirrmann C, Espinosa N, Wirth S. // Am J Sports Med. - 2019. - Vol. 47,№ 7. - P. 1679-1686.

105. Yang H.Y. Arthroscopic Microfracture for Osteochondral Lesions of the Talus: Second-Look Arthroscopic and Magnetic Resonance Analysis of Cartilage Repair Tissue Outcomes. / Yang H.Y, Lee K.B //J Bone Joint Surg Am. - 2020. - Vol. 102,№1. -P.10-20.

106. Zengerink M. Treatment of osteochondral lesions of the talus: a systematic review. / Zengerink M, Struijs PAA, Tol JL, van Dijk CN. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2010. - Vol. 18,№ 2. - P. 238-46.

к н о о

и «

о к

% н

S S

й

с

о

л

ч:

к

о

х

о

О)

н о о

к к

и

S

к о

4) =

к

4)

о

ч =

е

Метод Рентгенологический MPT KT Аргросхопия

исследования

Классификация Bemdt and Налу Hepple Ferkel ICRS Cheng-Ferkel

I- субхондрапная ¡-повреждение I-субосондрачьная киста, 1-поверхностный разрыв, А-размягчешы

компрессия суставного хряща интактный хрящ размягчение хряща хрящ

П-неполный перелом 2 а—повреждение суставного Па-с) бхондрачьная 2-глу бина повреж-дения Б-разволокненный

Описание су 'бхондраяьной хряща и субхондраяьной кости киста, сообщающаяся хряща < 50% хрящ

кости с отеком костного с суставом ¡-глубина повреждения С-трещина в хряще

Ill-перелом субхондраяьной мозга ПЬ-надлежащий хряща>50%, D-«суставная."'

каст и без ел шщен ия 2 b-поереждение суставного несмещенный хрящевой кость интактна крышка

IV-перелом <п Ьхлыдрспьной хряща и субхондральной фрагмент 4-повреждение с интактной

каст и со а шщен пел i кости без отека III- перелом су бхондральной костью

У-субхондра1ьная каста костного .1 юзга субхондраяьной каст а без кости Е-свободный, сме-

(Loomer et, ai) 3-поврежден ив смещения щенный фрагмент

суставного хряща, W-перелом субхондраяьной F- свободный

перелом кости фрагмент

субхондраяьной кости со смещением

4-перелом подлежащей

субхондраяьной кости

с полной отслойкой

5-с) бхондрапная

киста

Приложение 2. Характеристика остеохондральных дефектов таранной кости.

Тип повреждения: Повреждение суставного хряща

Повреждение суставного хряща и субхондральной кости Повреждение субхондральной кости (суставной хрящ интактен)

Субхондральная киста (>5 мм глубина)_

Стабильность фрагмента Стабильный

Не стабильный_

Характер субхондрального перелома Со смещением

Без смещения_

Локализация повреждения (аксиальная проекция) медиально (передне-средне-задне медиально) латерално (передне-средне-задне латерально)

центрально (спереди-в центре-задние отделы таранной кости)_

Размер дефекта

малый размер (площадь менее 1,5 см или диаметр дефекта менее 15 мм) большой диаметр (площадь более 1,5 см или диаметр дефекта более 15 мм)

Приложение 3. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ)

Приложение 4.

Foot and Ankle Ability Measure (FAAM): OlICHKH СОСТОЯНИЯ СТОПЫ И

г/стопного суст ава оценивает повседневную активность (ADL, Activities of Daily Living) и восемь вопросов - спортивную активность (Sports

SUbsCales).M»rtin R.l.., Irrgjmg J.J., Burdctt B.C. Evidence of Validity for the Foot and Ankle Ability Measure

без труда немного трудно довольно трудно очень трудно невозможно

4 3 2 1 0

1. Стояние

2. Ходьба но ровной поверх.

3. Ходьба без обуви но ровной поверхности

4. Ходьба вверх

5. Ходьба вниз

6. Подъем по лестнице

7. Спуск по лестнице

8. Ходьба по веровп. поверх.

9. Подъем и сход с бордюра

10. Приседание 1

11. Активный отдых (хобби)

12. Подъем на мысках

13. Вначале ходьбы

14. Ходьба 5 мин или менее

15. Ходьба 10 МИН

16. Ходьба 15 мин или более

17. Домашние обязанности

18. Ежедневная деятельность

19. Самообслуживание

2«. Легкая или умеренная рабога

21. Тяжелая работа

Приложение 5. Опросник AOFAS для заднего отдела стопы (AOFAS Hind Foot)

Боль (40 баллов) Функция (50 баллов)

- Отсутствует 40

- Слабая 30

- Средняя/ежедневно 20

- Сильная/постоянно 0

Ограничение активности, необходимость дополнительной опоры

- Нет ограничений, дополнительной опоры не требуется 10

- Нет ограничений в повседневной активности, однако ограничено занятие 7

активными видами спорта

- Ограничена повседневная активность, пользуется тростью 4

- Резкое ограничение повседневной активности, пользуется ходунками, костылями, 0

инвалидным креслом

Ходьба на длительное расстояние (кварталы)

- Больше 6 кварталов 5

- 4-6 кварталов 4

- 1-3 квартала 2

- менее 1 квартала 0

Ходьба по неровной поверхности

- нет затруднений на любом типе поверхности 5

- незначительные затруднения при ходьбе на неровной поверхности, наклонной 3

поверхности, по лестнице

- значительные затруднения при ходьбе по неровной поверхности, наклонной 0

поверхности, по лестнице

Походка

- в норме 8

- незначительные изменения походки 4

- резкое изменение походки 0

- объем движений 30° и более 8

- объем движений 15-29° 4

- объем движений менее 15° 0

Пронация и супинация

- умеренное ограничение объема (75% - 100%) 6

- ограничение объема движений средней степени (25% - 74% от нормы) 3

- резкое ограничение движений (менее 25% от нормы) 0

Стабильность в голеностопном и подтаранном суставах (передне-задняя, варус-вальгус)

- стабильно 8

- нестабильно 0

Положение отделов стопы

- правильное положение отделов стопы

- незначительное отклонение в положении среднего отдела по отношению к 8

заднему, отсутствие симптомов

- значительная деформация, нарушение взаимоотношений между отделами стопы, 0

наличие симптомов