Хронический панкреатит: дифференцированный подход к хирургическому лечению тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Евтихова, Екатерина Юрьевна

  • Евтихова, Екатерина Юрьевна
  • доктор медицинских наукдоктор медицинских наук
  • 2010, Санкт-ПетербургСанкт-Петербург
  • Специальность ВАК РФ14.01.17
  • Количество страниц 239
Евтихова, Екатерина Юрьевна. Хронический панкреатит: дифференцированный подход к хирургическому лечению: дис. доктор медицинских наук: 14.01.17 - Хирургия. Санкт-Петербург. 2010. 239 с.

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Евтихова, Екатерина Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4 ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

1.1. Исторические факты хирургии поджелудочной железы

1.2. Рассмотрение существующих классификаций хронического панкреатита

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ,

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы обследования

Глава 3. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОКСИМАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3.1. Изучение отдаленных результатов панкреатодуоденальных резекций

3.2. Изучение отдаленных результатов пилоросохраняющих панкреатодуоденальных резекций

3.3. Изучение отдаленных результатов изолированной резекции головки поджелудочной железы

Глава 4. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДРЕНИРУЮЩИХ

ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Глава 6. ЭКСПРЕСС-ИНДИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 164 ЗАКЛЮЧЕНИЕ . 178 ВЫВОДЫ

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хронический панкреатит: дифференцированный подход к хирургическому лечению»

В последние годы хронический панкреатит (ХП) стал наиболее частой патологией поджелудочной железы (ПЖ), составляя в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта 8 - 9%, а среди общей патологии - 0,5% (Маев И.В., 2006; Chaudhary А. et al., 2004). Оперативное лечение ХП, основанное на современных достижениях хирургии, в настоящее время представляет большой раздел панкреатологии (Егоров В.И. и др., 2009; Far-kas G. et al., 2006; Koniger J. et al., 2008).

Тем не менее, предметами дискуссий остаются не только уточнение определения, но даже и главная характеристика ХП, как контуры («очерчен-ность границ») самой его нозологической формы. Эксперты-панкреатологи отметили: «хронический панкреатит - это загадочный процесс с неясным патогенезом, непредсказуемой клинической картиной и неясным лечением» (Steer M.L. et al., 1995). Многие исследователи считают ХП группой хронических воспалительных заболеваний ПЖ, имеющих различную этиологию и патогенез (Гальперин Э.И. и др., 2006; Adam U. et al., 2004). Отсутствует общепринятая унифицированная классификация ХП, отвечающая, по выражению М. Sarner (1984, 1991), на три важнейших вопроса: «В чём патология, что происходит, что надо делать»? В то же время, в классификациях последних лет положительным моментом следует считать тенденцию для выделения осложнённых и не осложнённых форм ХП. Осложнённые формы ХП являются преимущественно хирургическими проблемами.

Выбор вида хирургического вмешательства при хроническом панкреатите строится с учётом преимущественной локализации процесса в ПЖ, изменений протоковой системы, а также имеющихся осложнений. Тем не менее, многообразие этиологических факторов и клинических форм ХП, необходимость учета возрастных изменений и отягощенности сопутствующей патологией не всегда позволяют однозначно высказаться в пользу определенного вида операции. Поэтому ряд вопросов хирургической тактики при ХП остаются предметами дискуссий (Кубышкин В.А. и др., 2008; Буриев И.М. и др., 2008; Егоров В.И. и др., 2009).

До недавнего времени многими хирургами отмечались несомненные преимущества дренирующих операций по сравнению с различными видами проксимальных резекций ПЖ. В последние годы представлены убедительные данные о том, что ХП часто осложняется возникновением карциномы ПЖ. С позиций доказательной медицины установлено, что при длительном течении ХП вероятность развития рака ПЖ увеличивается в 5 раз. Следовательно, остающийся после дренирующих операций необратимый процесс в головке ПЖ является «почвой», основой для возникновения карциномы ПЖ (Хазанов А.И., 1999; Marcia I. Canto, 2002). Поэтому оставление выраженной патологии, преимущественно локализующейся в головке ПЖ, при дренирующих операциях, чревато реальной опасностью малигнизации. К тому же, продолжающаяся интрапанкреатическая гипертензия в оставшейся головке ПЖ с необратимыми воспалительными изменениями нервных волокон поддерживает патологический процесс (Гальперин Э.И. и др., 2008; Markowitz J.S. et al., 1994). Следовательно, при преимущественной локализации патологии в головке ПЖ дренирующие операции оказались недостаточно эффективными (Nealon W.H. et al., 2001; Buchler 2002; Friess H. et al., 2002).

При наиболее тяжёлых формах ХП с преимущественным поражением головки ПЖ, осложнённых дуоденальной и (или) билиарной обструкцией стала проводиться панкреатодуоденальная резекция (ПДР). ПДР устраняет панкреатическую и билиарную гипертензию, удаляет необратимый процесс в головке ПЖ, предотвращая тем самым малигнизацию. С накоплением опыта выполнения ПДР по поводу ХП, эти вмешательства в специализированных центрах стали сопровождаться низким числом осложнений и минимальной летальностью (Klempa I. et al., 1995; Charles J.Y. et al., 1997; Rumstadt В et al., 1997; Traverso L.W. et al., 1997). В то же время, согласно данным специальной литературы, потребность в ПДР не удовлетворяется даже на 10% как при опухолевом поражении ПЖ, так и при ХП (Bilimoria К.Y. et al., 2007). Однако исследования показали, что удаление двенадцатиперстной кишки (ДПК) и привратника при ПДР в отдаленном периоде обуславливает выраженные метаболические нарушения и ухудшение качества жизни больных (Козлов И. А., 2005; Forssmann К. et al., 1997; Izbicki I. et al., 1998). В связи с этим вопрос о показаниях и противопоказаниях к ПДР при хроническом панкреатите остаётся дискуссионным.

Существует обоснованное мнение, что первично возникший патологический процесс в головке ПЖ, так называемый «головчатый» панкреатит, является основным субстратом ХП, обуславливающим дальнейшие изменения в ПЖ (Гальперин Э.И. и др., 2006; Buchler М., et al., 2002). Результаты ряда исследований показали, что головка ПЖ, особенно содержащая мелкие ре-тенционные кисты, петрификаты, очаги некроза, воспалительные изменения периневральных оболочек и сдавление нервных окончаний, является «триггером», «водителем ритма» и дальнейшим «двигателем» патологических изменений для всей ПЖ (Markowitz J.S. et al., 1994; Di Sebastiano Р. 1997; Beger H. et al., 2001; Cooperman Avram M., 2001). При этом хронический воспалительный процесс в теле и хвосте ПЖ возникает вторично. Поэтому головчатый и тотальный ХП следует считать первичным ХП, имеющим единые механизмы возникновения. Следовательно, при первичном ХП, даже в случаях фиброзного поражения всей ПЖ, операцию следует производить на её головке. Полное или частичное удаление поражённой головки ПЖ является основным фактором уменьшения болей и сдерживания дальнейшего патологического процесса. На основании этих данных стали разрабатываться различные варианты резекции головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки (ДПК) по методикам Н. Beger и С.Н. Frey. Следует отметить, что Н. Beger обозначил головку ПЖ в качестве «пейсмекера» ХП и уже в 1972 году впервые представил хирургическую технику изолированной резекции головки ПЖ. Сейчас эти операции стали распространенными в зарубежных специализированных центрах. Однако в нашей стране данные оперативные вмешательства пока ещё не получили широкого применения в клинической практике.

Тем не менее, подчёркивается, что операция изолированного удаления головки ПЖ показана в более ранние сроки, с целью предотвращения, а не лечения тяжёлых осложнений ХП в виде механической желтухи и дуоденальной обструкции. Своевременная диагностика более ранних стадий ХП даёт возможность проведения дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ (операции Beger H.G. или Frey C.F., а также их модификации). В то же время, следует отметить, что ПДР, как правило, выполняется не только при преимущественной локализации фиброзного процесса в головке ПЖ с наличием в ней интрапаренхиматозных множественных мелких, а также единичных больших полостных образований (хронический абсцесс или псевдокиста), калькулеза и кальциноза, но и в сочетании с механической желтухой и/или нарушениями проходимости двенадцатиперстной кишки (ДПК) (билиарная и/или дуоденальная обструкция). При этом у пациентов отмечается выраженный болевой синдром с проявлениями тяжёлой внешнесекреторной недостаточности. Проведение ПДР у этой группы пациентов требует тщательной предоперационной подготовки, совершенной техники выполнения и качественного послеоперационного ведения. Поэтому выбор варианта проксимальной резекции ПЖ остаётся актуальным.

Также остаётся немало нерешенных проблем в лечении сформированных псевдокист (ПК) ПЖ. Современный подход к лечению ПК ПЖ отражает общую тенденцию к внедрению миниинвазивных технологий в хирургическую практику. Во многом это стало возможным благодаря применению УЗИ и компьютерной томографии (KT), которые осуществляют высокоточную диагностику и позволяют выполнять манипуляции с минимальным риском повреждения внутренних органов. Однако широко применяемые пункционные чрескожные санирующие и склерозирующие технологии при сформированных ПК, имеющих выраженную фиброзную стенку, не всегда эффективны. В последние годы некоторыми исследователями представлены случаи эффективности эндоскопического внутреннего дренирования ПК (Луценко В.Д. и др., 2003; Klöppel G., 2000). Тем не менее, выбор варианта внутреннего дренирования зависит от локализации, размеров и степени зрелости ПК, а также характера связи её с главным панкреатическим протоком и состояния последнего. В частности, выполнение эндоскопических цистодигестивных анастомозов возможно при сформировавшейся стенке кисты, тесно спаянной с желудком или ДПК и обособленной от окружающих тканей. Поэтому проблема внутреннего дренирования ПК остаётся актуальной.

Результаты многих исследователей подчёркивают, что хирургическая тактика при ХП остается многовариантной, а стабилизация процесса в ПЖ после оперативных вмешательств во многом зависит от своевременности их выполнения. Следовательно, ХП, став очерченной болезнью с выраженными клиническими признаками, потребовал новых подходов к его лечению. Вид оперативного вмешательства определяется формой ХП. С учетом актуальности проблемы хирургического лечения ХП нами определены цель и задачи исследования.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим 1 панкреатитом на основании разработки алгоритма оперативных вмешательств при различных формах хронического панкреатита и изучения качества жизни у оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность, показания и противопоказания к панкреато-дуоденальной резекции при хроническом панкреатите, а также отдалённые результаты с оценкой качества жизни больных после данной операции.

2. Определить эффективность, а также изучить отдалённые результаты (с оценкой качества жизни) пилоруссохраняющего варианта панкреатодуоде-нальной резекции у больных хроническим панкреатитом.

3. Провести сравнительную оценку отдалённых результатов вариантов проксимальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите: панкреатодуоденальная резекция, пилоруссохраняющий вариант пан-креатодуоденальной резекции и изолированная резекция головки поджелудочной железы.

4. Дать оценку эффективности и изучить ближайшие и отдаленные результаты дренирующих операций при ХП: панкреатоеюноанастомоз; пан-креатоеюно- и гастроэнтероанастомоз; панкреатоеюно- и холедохоеюноана-стомоз; панкреатоеюно-, гастроэнтеро- и холедохоеюноанастомоз; гастроэнтероанастомоз; холедохоеюноанастомоз.

5. Провести сравнительную оценку проксимальных резекций и дренирующих вмешательств на поджелудочной железе.

6. Изучить отдаленные результаты и определить показания и противопоказания к различным видам вмешательств при сформированных псевдокистах поджелудочной железы: цистодигестивный анастомоз, наружное дренирование, эндоскопическое внутреннее дренирование.

7. На основании измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов разработать и внедрить способ ранней диагностики гнойных абдоминальных осложнений после различных операций на поджелудочной железе.

8. Разработать алгоритм хирургического лечения хронического панкреатита.

Научная новизна

Тактика хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом получила научное обоснование и доказательную базу на основании исследований качества жизни оперированных больных в сроки до 16 лет. Научно доказана целесообразность дифференцированного подхода к хирургическому лечению пациентов с хроническим панкреатитом и чётко обоснован выбор объёма операции.

Впервые у большой группы оперированных по поводу хронического панкреатита пациентов изучено качество жизни, включающее физический и психологический компоненты здоровья в отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые на большом клиническом материале дана сравнительная оценка ближайшим и отдалённым результатам вариантов проксимальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите: панкреатодуо-денальная резекция, пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция, изолированная резекция головки поджелудочной железы. Установлено, что осложнения ХП в виде механической желтухи и выраженных нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки возникают, как правило, при длительном течении заболевания. В этих ситуациях наиболее возможным вариантом проксимальной резекции поджелудочной железы является ПДР, которая патогенетически обоснована.

Впервые дана сравнительная оценка ближайшим и отдалённым результатам вариантов проксимальных резекций поджелудочной железы и дренирующих вмешательств по поводу хронического панкреатита.

Разработан алгоритм хирургического лечения различных форм хронического панкреатита и сформированных псевдокист поджелудочной железы.

Впервые, путем измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов, разработан и внедрён способ ранней диагностики гнойных абдоминальных осложнений после различных оперативных вмешательств на поджелудочной железе (патент на изобретение № 2293325 от 10.02.2007). Эффективность данного способа доказана клинически и морфологически.

Впервые разработана методика использования вновь созданного приспособления «Устройство для введения в грудную и брюшную полости пункционных и дренажных инструментов», упрощающее выполнение и повышающее эффективность миниинвазивных вмешательств при интраабдо-минальных инфекционных послеоперационных осложнениях (Свидетельство ФИИПС РФ на полезную модель: № 30254 от 27.06. 2003 г.).

Практическая значимость работы

На основании изучения качества жизни у пациентов с различными формами хронического панкреатита сформулированы показания и противопоказания к определённому виду оперативного вмешательства: панкреатодуоде-нальная резекция, пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции, изолированная резекция головки поджелудочной железь.1, дренирующие операции на поджелудочной железе, открытые и миниинвазивные эндоскопические вмешательства при сформированных псевдокистах поджелудочной железы.

Доказано, что накопление опыта ПДР при хроническом панкреатите значительно улучшают послеоперационные результаты. Однако хорошие отдалённые результаты ПДР отмечаются только у 37,2% оперированных, что диктует необходимость более ранней диагностики хронического панкреатита и своевременного оперативного лечения. Обоснована необходимость при преимущественном поражении головки поджелудочной железы, но без выраженной компрессии двенадцатиперстной кишки и отсутствии механической желтухи, выполнения одного из вариантов дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы. Установлено, что дренирующие операции на поджелудочной железе в виде панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите с выраженной локализацией процесса в головке поджелудочной железе дают временное улучшение с последующим ухудшением послеоперационных результатов. Остающиеся морфологические изменения в головке поджелудочной железы после этой операции не претерпевают обратного развития и являются причиной рецидива болей.

Определено, что эндоскопические цистодигестивные соустья при не-инфицированных сформированных ПК, сообщающихся с главным панкреатическим протоком, являются эффективным способом лечения, а при невозможности их выполнения методом выбора остаются открытые вмешательства с формированием цистодигестивного анастомоза.

Предложена методика измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов, позволяющая своевременно диагностировать послеоперационные гнойные абдоминальные осложнения. Создано чрескожное пункционное устройство-направитель, обеспечивающее безопасность чрескожного дренирования полости гнойника.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению хронического панкреатита позволил значительно повысить операбельность, существенно снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни у этой тяжелой группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполненная по показаниям панкреатодуоденальная резекция при ХП является эффективной операцией, устраняющей основной патологический процесс и значительно улучшающей качество жизни пациентов. Главными причинами небольшого числа хороших отдалённых результатов у больных этой группы являются: длительная задержка с операций.

2. Пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции в отдалённом послеоперационном периоде имеет хорошие отдаленные результаты в 43,8% случаев. Однако этот вид вмешательства может быть, выполнен при отсутствии сдавления и инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишки резко увеличенной и фиброзно-изменённой головкой поджелудочной железы, содержащей полостные образования (хронический солитарный абсцесс или множественные мелкие абсцессы, кисты), калькулез и кальциноз.

3. При. увеличенных размерах фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы следует выполнять дуоденосохраняющую резекцию головки поджелудочной железы, а при выраженных сдавлениях двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока предпочтительнее проводить панкреато-дуоденальную резекцию.

4. При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, расширением и деформацией главного панкреатического протока, сдавлением двенадцатиперстной кишки, вызывающим нарушение пассажа и/или компрессией общего желчного протока, оперативные вмешательства в виде продольного панкреатоеюноанастомоза, сочетающегося с вариантами дренирующих операций на желудке и/или внепе- ' ченочных желчных протоках не имеют хороших отдаленных результатов. Этим пациентам после адекватной предоперационной подготовки показан ? вариант проксимальной резекции поджелудочной железы.

5. Показаниями для выполнения продольного панкреатоеюноанастомоза при хроническом панкреатите без дренирующих операций на смежных органах являются: наличие интрапанкреатической протоковой гипертензии при отсутствии увеличения фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы, калькулеза и выраженного кальциноза, а также полостных образований в ней; отсутствие билиарной гипертензии и нарушений дуоденальной проходимости.

6. Оперативное вмешательство в виде внутреннего дренирования со-литарных сформированных псевдокист устраняет интрапанкреатическую ги-пертензию и болевой синдром, обеспечивая поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт.

7. Чрескожное наружное дренирование псевдокист поджелудочной железы является эффективным методом лечения нагноившихся псевдокист, при отсутствии крупных секвестров в их полости и сообщений с главным панкреатическим протоком.

8. Разработанный нами способ определения электрофоретической подвижности эритроцитов и вычисления индекса электрофоретической подвижности эритроцитов является надежным и чувствительным экспресс-методом ранней диагностики гнойных послеоперационных осложнений.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения хирургии взрослых Ивановской областной клинической больницы, хирургического отделения МУЗ «1-я городская клиническая больница г. Иваново», хирургического отделения МУЗ «2-я городская клиническая больница г. Иваново».

Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе кафедр факультетской и госпитальной хирургии, хирургических болезней факультета дополнительного постдипломного профессионального образования, хирургических болезней педиатрического факультета и общего ухода за больными ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования гнойных послеоперационных осложнений» (№ 2293325 от 03.05.2005) и свидетельство на полезную модель «Устройство для введения в грудную и брюшную полости пункционных и дренажных инструментов» (№ 30254 от 02.12.2002).

Апробация работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на:

- межкафедральных заседаниях проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (2008 - 2010 гг.); на совместном заседании кафедр хирургического профиля ИвГМА (Иваново, 2010);

- международном конгрессе хирургов (г. Петрозаводск, 2002 г.);

- 3-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 2002 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, Ставропольский край, 2002 г.);

- 3-й международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Санкт-Петербургский научный форум - 2003» (г. Санкт-Петербург, 2003);

- 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 2003 г.);

- 5-й Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 100-летию проф. А.К. Шипова (Ярославль, 2003 г.);

- 12 конференции хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005г.);

- международной конференции хирургов (Ростов-на-Дону, 2005 г.);

- юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Кодина A.B. (Владимир, 2005 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатоло-гии» (Киров, 2006 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006г.);

- 14 международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.);

1-й Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008 г.);

15 международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Казань, 2008 г.);

3 международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2010). Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседаниях Ивановского областного хирургического общества.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 37 печатных работ (из них 10 работ опубликованы в перечне журналов, рекомендованных ВАК РФ).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста и включает 29 таблиц, 47 рисунков и диаграмм, содержит 7 клинических примеров. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. В список литературы включены 223 источника, в том числе 101 отечественных и 122 иностранных авторов.

Похожие диссертационные работы по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Евтихова, Екатерина Юрьевна

203 ВЫВОДЫ

1. Панкреатодуоденальная резекция при хроническом панкреатите с фиброзно-изменённой головкой поджелудочной железы, сопровождающимся выраженной компрессией и инфильтрацией двенадцатиперстной кишки и/или общего желчного протока, осложнённом механической желтухой устраняет основной патологический процесс и значительно улучшает качество жизни пациентов.

2. Хорошими отдаленными результатами панкреатодуоденальной резекции в сроки до 15 лет признаны у 32 (37,2%) человек, удовлетворительными - у 25 (29%) и неудовлетворительными - у 7 (8,1%). Одной из основных причин неудовлетворительных отдалённых результатов у больных этой группы является длительная задержка с операцией (средняя продолжительность заболевания до оперативного вмешательства составила 7±3,6 лет).

3. Пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции является эффективной операцией с хорошими отдалёнными результатами в 43,7% случаев. При хроническом панкреатите данное вмешательство выполнимо при отсутствии компрессии и инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Изолированная резекция головки поджелудочной железы имеет несомненные преимущества по сравнению с ПДР. После резекции головки поджелудочной железы хорошими отдаленные результаты признаны в 100% случаев.

5. При оценке ближайших результатов проксимальных резекций и дренирующих операций на поджелудочной железе не выявлено статистически достоверных различий. При оценке отдаленных результатов получены достоверные преимущества резекционных вмешательств (р<0,05).

6. Выполнение цистодигестивного анастомоза при сформированных псевдокистах сопровождается хорошими отдаленными результатами у 53,4% и удовлетворительными - у 19% оперированных.

7. Чрескожное наружное дренирование в 52,1% случаев является эффективным методом лечения нагноившихся ПК, при отсутствии крупных секвестров в их полости и сообщений с главным панкреатическим протоком.

8. Способ ранней диагностики гнойных осложнений после операций, выполняемых по поводу хронического панкреатита, с помощью определения электрофоретической подвижности эритроцитов и вычисления индекса электрофоретической подвижности эритроцитов является надежным и чувствительным экспресс-методом. Снижение индекса электрофоретической подвижности эритроцитов за пределы диапазона 50% относительно контроля, в любые сутки после операции и вне зависимости от выраженности клинических проявлений, предполагает развитие гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тяжелых формах осложнённого хронического панкреатита панкреатодуоденальная резекция является патогенетически обоснованной операцией. Клиническая картина выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с болевым синдромом; большие размеры фиброзно-изменённой головки ПЖ, особенно содержащей полостные образования (хронический солитарный абсцесс или множественные мелкие абсцессы, кисты, калькулез и кальциноз); выраженная компрессия и инфильтрация двенадцатиперстной кишки и/или дистальной части общего желчного протока, осложненной механической желтухой; обоснованные трудности дифференциальной диагностики злокачественного новообразования являются показаниями для выполнения панкреатодуоденальной резекции. Пилорус-сохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции может быть выполнен при отсутствии сдавления и инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишки резко увеличенной и фиброзно-изменённой головкой поджелудочной железы, содержащей полостные образования, калькулез и кальциноз.

2. Необходима своевременная диагностика формы хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы до развития тяжелых осложнений в виде нарушений дуоденальной проходимости и механической желтухи, а также исключения злокачественного новообразования даёт возможность выполнения варианта дуоденосохраняю-щей (изолированной) резекции головки поджелудочной железы. Эти вмешательства имеют несомненные преимущества по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией.

3. Оперативные вмешательства в виде продольного панкреатоею-ноанастомоза имеют хорошие отдаленные результаты лишь в 50% случаев. Показаниями для их выполнения являются: интрапанкреатическая протоко-вая гипертензия, отсутствие увеличения изменённой головки ПЖ, калькулеза и выраженного кальциноза, а также полостных образований в ней; отсутствие билиарной гипертензии и нарушений дуоденальной проходимости.

4. При интрапанкреатической гипертензии и расширении главного панкреатического протока, а также сдавлении двенадцатиперстной кишки и/или компрессии общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, оперативные вмешательства в виде продольного панкреа-тоеюноанастомоза, сочетающегося с вариантами дренирующих операций на желудке и/или внепеченочных желчных протоках не имеют хороших отдаленных результатов. Этим пациентам после адекватной предоперационной подготовки показан вариант проксимальной резекции поджелудочной железы.

5. Тактика лечения сформированных псевдокист поджелудочной железы обуславливается их локализацией и размерами, связью с панкреатическими протоками, а также наличием осложнений. Основным видом лечения сформированных псевдокист, сообщающихся с главным панкреатическим протоком, являются операции внутреннего дренирования в желудочно-кишечный тракт, которые в 53,4% наших наблюдений имеют хорошие отдаленные результаты. При этом устраняется болевой синдром и обеспечивается поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт.

6. Эндоскопическое внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы в желудок или двенадцатиперстную кишку имеет несомненные преимущества перед открытой операцией создания цистодигестив-ных анастомозов. Однако возможностью для их выполнения являются: чёткая визуализация фиксации кисты со стенкой желудка или двенадцатиперстной кишкой (необходимо учитывать эндоскопические, УЗ, КТ или МРТ признаки).

7. При сформированных инфицированных псевдокистах поджелудочной железы показано чрескожное наружное дренирование, которое оказывается эффективным при отсутствии крупных секвестров в их полости и сообщений с главным панкреатическим протоком. При больших размерах инфицированных псевдокист и наличием в них секвестров, показано из ми-нилюмботомического доступа просанировать её полость и установить широ-копросветный дренаж с последующей склеротерапией.

8. Снижение индекса ЭФП эритроцитов за пределы диапазона 50% относительно контроля в любые сутки после операции рассматривается в качестве раннего диагностического признака развития гнойных осложнений. Эта методика, выполняемая в короткие сроки (в течение 15 минут), с большой степенью вероятности позволяет предположить наличие гнойных осложнений и требует незамедлительного выполнения УЗИ или КТ.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Евтихова, Екатерина Юрьевна, 2010 год

1. Алибегов P.A. Опыт операции Бегера в лечении хронического панкреатита / Алибегов P.A., Нарезкин Д.В., Сергеев O.A., Прохоренко Т.И., Хлусов А.Н., Жвитиашвили И.Д. // Анналы хирургической гепатоло-гии. 2008. - Том 13, №3.-С. 151;

2. Багненко С.Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического би-лиарного панкреатита: Автореферат дис. . доктора мед. наук. СПб., 1998.-46 с.

3. Багненко С.Ф. Хронический панкреатит: Рук-во для врачей, / С.Ф. Багненко, A.A. Курыгин, Н.В. Рухляда, СПб.: Питер-Юг, 2000. 416 с;

4. Бебурешвили А.Г. Хирургическое лечение постнекротических кист головки поджелудочной железы / Бебурешвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Михайлов Д.В. и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2008. -Том 13.-№3.-с. 152- 153;

5. Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия: операции на животе. М. Л.: Гос. изд-во, 1929. - Т. 3. - 740 е.;

6. Бока В. А. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита (С оценкой отдалённых результатов): Автореферат дис. . кандидата мед. наук. Рига., 1981. - 15 с.

7. Буриев И.М. Классификация хронического панкреатита // Анналы хир. гепатологии. 2005. - Т. 10, № 3. - С. 67 - 79;

8. Буриев И.М. Выбор метода хирургического лечения «проксимального» хронического панкреатита / И.М. Буриев, Е.Б, Гузеева, М.В. Мелихова

9. O.B. Паклина, B.B. Цвиркун // Анналы хирургической гепатологии. -2008. Том 13. - № 3. - С. 154;

10. Васильев Ю. В. Хронический панкреатит: диагностика и лечение // Лечащий врач. М.: Открытые системы, 2005. - N 2. - С. 10-13;

11. Везалий Андрей. Эпитоме. М.: Медицина, 1974. — 102 е.;

12. Вишневский A.A., Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. М.: Медицина, 1973. - 303 е.;

13. Войновский А. Е. Дифференцированная хирургическая тактика при хроническом панкреатите: Автореферат дис. . доктора мед. наук.-Москва., 2008. 46 с.

14. Гатиятулин Н.Р. Малоинвазивные технологии в лечении кист поджелудочной железы / Н.Р. Гатиятулин, М.А. Бородин // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Том 13. - № 3. - С. 155 - 156;

15. Гальперин Э. И. Хронический панкреатит, резецирующие и дренирующие вмешательства / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, Г.Г. Ахаладзе P.M. Нурутдинов // Хирургия. 2006. - № 8. - С. 4 - 9;

16. Гальперин Э.И. Изолированная резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, Г.Г. Ахаладзе и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Том 13. — № 3. — С. 155;

17. Геллер Л.И. Симптоматический сахарный диабет у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом / Л.И. Геллер, О.С. Булгакова, М.М. Пашко // Клиническая медицина. 1989, № 8. - С. 83 - 86;

18. Гостищев В.К. Тактика хирургического лечения осложнённых постнекротических кист поджелудочной железы / В.К. Гостищев,- В.И. Хрупкин, А.Н. Афанасьев, A.B. Устименко // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Том 13. -№ 3. - С. 156;

19. Гришина И.Ю. Онкогенез и профилактика рака поджелудочной железы на этапах хирургического и медикаментозного лечения хроническогопанкреатита: Автореферат дис. . кандидата мед. наук. Краснодар., 2007. - 23 с.

20. Гудимов В.Б. Отдалённые результаты хирургического лечения различных клинико-морфологических форм хронического панкреатита: Автореферат дис. . кандидата мед. наук. — Новосибирск., 1991. 17 с.

21. Добровольский С.Р. Исследование качества жизни больных в хирургии / С.Р. Добровольский, Ю.Х. Абдурахманов, Э.К. Джамынчиев, A.A. Абдуллаева // Хирургия. 2008. - № 12. - С. 73 - 76;

22. Евтихов P.M., Журавлев В.А., Шулутко A.M. и др. Механическая желтуха. Хронический панкреатит. Иваново: МИК, 1999. - 256 е.;

23. Егоров В.И. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор) / В.И. Егоров, В.А. Вишневский, А.Т. Щастный и др. // Хирургия. -2009.-№8.-С. 57-66;

24. Егоров В.И. Опыт применения двухрядного инвагинационного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции / В.И. Егоров, В.А. Вишневский, А.Т. Щастный и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2008.-Том 13. —№3. —с. 161;

25. Егоров В.И. Аутоиммунный панкреатит. Оперировать или нет? / В.И. Егоров, В.А. Вишневский, Г.Г. Кармазановский и др. // CONSILIUM MEDICUM. Гастроэнтерология. 2008. - № 1. - С.14 - 20;

26. Егоров В.И. Хирургия печени и поджелудочной железы в университетских клиниках Гейдельберга (Баден-Вюртемберг) и Регенсбурга (Бавария). Отчет о командировке в Германию, IV — VII, 2006 г. // Хирургия. -2007.-№9.-С. 77-79;

27. Жерлов Г.К. К методике формирования панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции / Г.К. Жерлов, А.Н. Корнев, А.П. Кошель и др. // Вестник хирургии. 2003. - №3. - С. 31 - 35;

28. Жуков Г.С. Течение хронического осложнённого панкреатита после прямых оперативных вмешательств на поджелудочной железе: Автореферат дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 2004. -21 е.;

29. Зегер Г. Б. Показания, техника и результаты хирургического леченияхронического панкреатита // Мат. Росс. Герм, симпозиума «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков». - М., 2000. - С. 162-163;

30. Иванина А.П. Морфофункциональное состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки после частичного и полного удаления поджелудочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук Ставрополь, 2001.-23 е.;

31. Ивашкин В.Т. Краткое руководство по гастроэнтерологии. / Под редакцией В.Т.Ивашкина, Ф.И.Комарова, С.И. Рапопорта. М.: ООО «Изд. дом» М-Вести, 2001. - 256 е.;

32. Ивашкин В.Т. и соавт. О классификации хронического панкреатита // Клиническая медицина. 1990. - № 10. - С. 96 - 99;

33. Карапетян И.Р. Выбор методов хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2000. — 276 е.;

34. Кармазановский Г.Г. Компьютерно-томографические критерии выбора метода и оценка результатов хирургического лечения хронического панкреатита / Г.Г. Кармазановский, И.А. Козлов, Н.И. Яшина и др. // Медицинская визуализация. 2006. - № 3. - С. 75-87;

35. Кашкина Е.И. Хронический панкреатит: особенности различных этиологических форм, прогнозирование течения и оптимизация лечения: Дис. . д-ра мед.наук! Саратов, 2000. - 280 е.;

36. Климов А.Е. Резекция головки ПЖ при хроническом головчатом панкреатите / А.Е. Климов, В.Ю. Малюга, A.C. Габоян и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. Том 13. — № 3. - С. 167;

37. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи. М., 1995. - 123 е.;

38. Козлов И.А. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / И. А. Козлов, В. А. Кубышкин // Хирургия. 2004. -N 11.-С. 64-69;

39. Козлов И. А. Хирургический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечение: Автореферат дис. . доктора мед. наук. М., 2005. - 46 е.;

40. Козлов И.А. Изолированная резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / И.А. Козлов, В.А. Кубышкин, Т.В. Шевченко и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. — Том 10, N3.-С. 80- 88: табл.;

41. Коханенко Н.Ю. Трудности в диагностике и лечении хронического панкреатита / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьева // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. Том 13. - № 3. — с. 169;

42. Кубышкин В.А. Обоснование выбора способа хирургического лечения хронического панкреатита / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, Н.И. Яшина, Т.В. Шевченко // Бюллетень Сибирской медицины: научно-практический журнал. Томск: СГМУ, 2007. - Том 6, N 3. - С. 43-50;

43. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 1985. - 368 е.;

44. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Минск, 1999. - 252 е.;

45. Лебедева А.Н. Изучение углеводного обмена после дистальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите / А.Н. Лебедева, B.C. Демидова, В.А. Кубышкин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Том 12. - № 3. - С. 18 - 21;

46. Лопаткина Т. Н. Хронический панкреатит: факторы риска, прогноз и лечение/ Т. Н. Лопаткина // Клиническая фармакология и терапия. — М.: ФармаПресс, 2005. том 14, N1. - С. 21-23;

47. Луценко В.Д Эндоскопческое дренирование постнекротических кист поджелудочной железы / В.Д. Луценко, А.П. Седов, И.П. Парфенов И.П. и др. // Хирургия. 2003. - № 9. - С. 11 - 13;

48. Макаренко А.В. Хирургическая коррекция панкреатической протоко-вой гипертензии при хроническом осложнённом панкреатите: Автореферат дис. . кандидата мед. наук. Краснодар., 2005. - 23 с.

49. Махов В.М. Алкогольный панкреатит // Рос. журнал гастроэнтрологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - № 3. — С. 41-45;

50. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. — М.: ОАО Издательство «Медицина», 2005. 504 с.

51. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит // Терапевтический архив. -2001.-Том 73, N 1. — С. 62-65

52. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Этиологические аспекты терапии хронических панкреатитов // CONSILIUM MEDICUM. 2005. - Т. 7. -№6.-С. 444-447;

53. Мишин В.Ю., Квезерова А.П. Современный подход к лечению псевдокист поджелудочной железы // Анналы хирургии. 2000. - № 3. — С. 32-37;

54. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит: монография. -М.: Издатель Мокеев, 2000. 182 е.: илл.;

55. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Джалалов Ю.В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения первичного хронического панкреатита // Хирургия. 1988. - №9. - С. 79 - 83;

56. Норов X. М. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение хронического индуративного панкреатита, обусловленного пенетрирующейдуоденальной язвой: Автореферат дне. . доктора мед. наук. Москва.,2006.-43 е.;

57. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.А., Восканян С.Э. Непосредственные результаты панкреатодуоденальной резекции с использованием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза // Хирургия. 2003. — №5.-С. 24-30;

58. Паклина О.В. Морфогенез хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2009. - 46 с.

59. Паклина О.В. Характеристика фиброза при хроническом панкреатите / О.В. Паклина, H.A. Чекмарева, E.JI. Туманова, Г.Р. Сетдикова // Лечебное дело.-2009.-№3.-С. 7-И;

60. Пальцев А. И., Еремина A.A. Хронический панкреатит. Этиология, патогенез, клиника, лечение // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости: всероссийский журнал врача общей практики. СПб.: Нор-дмед-Издат, 2001. -N 4. - С. 28-32;

61. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопан-креатодуоденальной зоны. М.: ОАО «Издательство «Медицина»,2007.-448 е.: илл.;

62. Пахомова И.Г. Клинико-психосоматические особенности и качество жизни больных рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающегося с гипертонической болезнью: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2003. - 25 е.;

63. Пахомова И. Г., Успенский И.Г. Хронический алкогольный панкреатит: клинические возможности повышения эффективности терапии // Consilium medicum. М.: Медиа Медика, 2008. - N 8. - С. 42 - 46;

64. Погребняков В.Ю. Малоинвазивные методы лечения кист поджелудочной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1998. - С. 44;

65. Полторак Е.А., Барыков В.Н., Павленко П.П., Кармазов Ю.Е. Некоторые аспекты выполнения дистальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. -2008.-Том 13, №3.-С. 181;

66. Понкина О.Н. Морфологическая характеристика и морфогенез тяжелых форм хронического панкреатита (клинико-патологоанатомические сопоставления на операционных и биопсийных материалах): Автореферат дис. . кандидата мед. наук. Челябинск., 2005. - 23 с.

67. Пропп А.Р. Цистэктомия при больших кистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Том 13. № 3. - С. 183;

68. Рогаль M.J1. Клинические и морфо-функциональные детерминанты хирургического лечения осложненного хронического панкреатита: Дис. . д-ра мед.наук. — Краснодар, 1999. 268 е.;

69. Седов А.П., Парфенов И.П., Карпачёв A.A., Францев С.П. и др. Способ эндоскопического наружно-внутреннего дренирования нагноившихся псевдокист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Том 13, №3.-С. 187-188;

70. Седов А.П. Клинические подходы к лечению постнекротических кист головки поджелудочной железы / А.П. Седов, О.М. Ждановский, С.П. Францев и др. // Клиническая медицина. 2008. - №11. - С. 63 - 65;

71. Сергеев A.B. Современные подходы к диагностике и дифференциальной терапии хронических панкреатитов: Автореферат дис. . кандидата мед. наук. Москва., 2007. - 26 с.

72. Скуя H.A. Заболевания поджелудочной железы. М., Медицина. -1986.-286 е.;

73. Смирнов А.Д. Хирургическое лечение хронического рецидивирующего фиброзного панкреатита, кист поджелудочной железы и наружных панкреатических свищей: Автореферат дис. . доктора мед. наук. — СПб., 1995.-46 с.

74. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1998. т 192 е.;

75. Старков Ю.Г., Солодинина E.H., Плотникова JI.C. Эндосонография в дифференциальной диагностике кистозных образований поджелудочной железы // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2007. № 2. - С. 47 - 56.

76. Степанова Ю.А. Возможности лучевых методов исследования в диагностике осложнений хронического панкреатита / Ю.А. Степанова, Г.Г. Кармазановский // РЖГГК. 2009. - № 2. - С. 43- 57;

77. Сычева H.JI. Обоснование целесообразности резекций рубцово-изменённых участков поджелудочной железы при хроническом панкреатите: Автореферат дис. кандидата мед. наук. — Краснодар, 2007. — 23 е.;

78. Тарасенко C.B. Анализ классификаций хронического панкреатита и критерии, определяющие тактику хирургического лечения /C.B. Тарасенко, Т.С. Рахмаев, О.Д. Песков и др.// Вестник хирургии. 2008. - № З.-С. 15-18;

79. Титов А.Р. Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения хронического панкреатита билиарного происхождения: Автореферат дис. . кандидата мед. наук. Уфа. - 2002. - 23 с.

80. Тимербулатов В.М. Сохраняющие и замещающие селезёнку оперативные пособия при резекции поджелудочной железы / В.М. Тимербулаtob, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов // Анналы хирургической гепато-логии. 2008. - Том 13, № 3. - С. 193;

81. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости: Атлас. М.: Медицина, 1991. — 448 е.;

82. Узденов М.Б. Дифференцированный выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ставрополь, 2010. — 21 е.;

83. Харамоненко С.С., Ракитянская A.A. Электрофорез клеток в норме и патологии. Минск: Беларусь, 1974. 144 е.;

84. Харнас С.С. Дооперационная и интраоперационная диагностика хирургических заболеваний поджелудочной железь! / С.С. Харнас, Ю.В. Ку-лезнева, Д. Лачман // Хирургия. 2003. — № 8. — С. 62-65;

85. Циммерман Я.С. Новая международная классификация хронических панкреатитов (многофакторная классификационная система М-ANNHEIM, 2007): принципы, достоинства, недостатки / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. -№10. С. 7-13;

86. Черепанова О.Н. Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2005. - 22 е.;

87. Чикотеев С.П., Ильичева Е.А., Корнилов Н.Г. Панкреатодуоденальная резекция. Иркутск. — 2006. 248 е.;

88. Шелагуров A.A. Болезни поджелудочной железы. М.: Медицина, 1970.-342 е.;

89. Шалимов А.А., Грубник ВВ, Горовиц Джоэл. Хронический панкреатит. Киев.: «Здоровье», 2000. - 256 е.;

90. Шифрин О.С., Юрьева Е.Ю., Ивашкин В.Т. Клиническое применение пензитола при хроническом панкреатите // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2004. — № 1. — С. 32-34;

91. Щастный А. Т. Псевдокисты поджелудочной железы: диагностика, лечение // Новости хирургии. Витебск, 2009. - Том 17, № 1. - С. 143-156;

92. Щепилов Д.В. Тактика лечения ложных кист поджелудочной железы: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2000. — 208 е.;

93. Adam U., Makowiec F., Riediger H. et al. Risk factors for complication after pancreatic head resection // Am. J. Surg. 2004. — P. 187: 2;

94. Adam U., Makowiec F., Riediger H., Hopt U.D. Distal pancreatic resection-indications techniques and complications // Zentralbl. Chir. 2001. -V. 126.-N 11.-P. 879-883;

95. Alessandro Codevilla (цитата no Sauve L. Pancreatectomies // Rev.de Chir.-1908.-Nl.-P. 113;

96. Arger P.H., Mulhern C.B., Bonavita J.A. et al. An analysis of pancreatic sonography in suspected pancreatic disease //J. Clin. Ultrasound.- 1979.-Vol. 7.-P. 91-97;

97. Banting F.G., Best C.H. The internal secretion of the pancreas / F.G. Banting, C.H. Best // J.Lab. Clin. Med. 1922. - Vol. 7. - P. 251;

98. Bradley E.L. Long-term results of pancreaticojejunostomy in patients with chronic pancreatitis / E.L. Bradley // Am. J. Surg. 1987. - Vol. 153. -P. 207-213;

99. Beger H., Siech M. Chronic pabncreatitic. Current surgical therapy. A Harcourt Heals Sciens Company. 2001. P. 551-557;

100. Beger M.G., Krautsbeger W., Bittner R. et al. Duodenum preserving resection of the head of the pancreatic patients with severe chronic pancreatitis. Surgery 1985; 97: 467-473;

101. Beger H.G., Witte C., Krautzberger W., Bittner R. Erfahrung mit einer das Duodenum erhaltenden Pancreaskopfresection bei chronischer Pancreatitis // Chirurg . 1980. -N. 51. - S. 303 - 307;

102. Bhattacharya D., Ammori B.S. Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts; review of the literature// Surg. Lapa-rosc. Endosc. Percutan. Tech. 2003. - Vol. 13. -N 3. - P. 141-146;

103. Bilimoria K.Y., Bentrem D.J., Clifford Y.Ko, Steward A.K., Winchester D.P., Talamonti M.S. National Failure to Operate on Early Stage Pancreatic Cancer / K.Y. Bilimoria et al. // Ann. Surg. 2007. - Vol. 246 (2). - P. 173-180;

104. Bockman D.E., Buchler M.W., Malfertheiijer P., Beger H.G. Analysis of nerves in chronic pancreatitis // Gastroenterology. 1998 . - Vol. 94. — P. 1459-1465;

105. Brunner J.C. Experimenta Nova Circa Pancreas. Amsredam: Weste-nius, 1683. - 130 p.;

106. Buchler M., Weihe E., Friess H. et al. Changes in peptidergic innervation in chronic pancreatitis / M. Buchler // Pancreas. 1992. - Vol. 7. - P. 183-191;

107. Buchler M.W., Friess H., Uhl W., Malfertheiner P. Chronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy, ßlackwell Science, Berlin, 2002.-614 p.;

108. Cameron J.L., Pitt H.L., Yeo Ch.J. et al. One Hundred and Forty-five Concecutive Pancreaticoduodenectomies Without Motality // Ann. Surg. -1993. Vol. 217. - P. 430 - 438;

109. Cavallini G., Frulloni L. Autoimmunity and Chronic Pancreatitis: A Concealed Relationship 11 J.Pancreas. 2001. - Vol. 2. -N 2. - P. 61-68;

110. Charles J.Y., Cameron J.L., Sohn T.A., Lillemoe K.D. et al. Six Hundred Fifty Consecutive Pancreaticoduodenectomies in the 1990// Annalls of Surgery.- September.- 1997.- Vol.226.- № 3.- p. 248-260;

111. Chaudhary A., Negi S., Masood S. et al. Complication after Frey,s procedure for chronic pancreatitis. Am. J. Surg 2004; 188: 3 8;

112. Chebli J.M., Ferrari J.A.P., Silva M.R. et al. Billiary mycricristals in idiopathic acute pancreatitis: clue for occult underlying billiary etiology. Arg. Gastroenterol 2000 Apr-Jun; 37 (2) 93-101;

113. Cohn J.A., Friedman K.J., Noone P.G. et al. Relation between mutations of the cystic fibrosis gene and idiopathic pancreatitis. N Engl J Med 1998; 339: 653-658;

114. Cooperman Avram M. The pancreas revisted I: Diagnosis, chronic pancreatitis. // Surg. Clinics of North America. 2001. - P. 81:2;

115. Cremer M., Deviere J., Engelholm L. Endoscopic management of cysts and pseudocysts in chronic pancreatitis: long term follow-up after 7 years of experience// Gastrointest. Endosc.-1989.- Vol. 35.- P. 1-9;

116. Daremberg C., Ruelle E.Oeuvres de Rufus d,Ephese. Paris: Bailliere, 1879.- 157 p.;

117. Di Sebastiano P., Fink T., Weihe E. et al. Immune cell infiltration and growth-associated protein 43 expression correlate with pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1997; 112: 1648-1655;

118. Di Sebastiano P., Di Molla F.F., Bockman D.E. et al. Chronic pancreatitis: the perspective of pain generation by neuroimmune interaction. Gut. 2003. - Vol. 53. P. 907-911;

119. Dragstedt L.R., Dragstedt C.A., McClintock J.T. Extirpation of the duodenum// Amer. J. Physiol. 1918. Vol. 46.- P. 584;

120. Extant Works of Aretaeus, the Cappadocian. London: Sydenham Society, 1986. -754 p.;

121. Emmrich J., Weber I., Nausch M. et al. Immunohistochemical characterization of the pancreatic cellular infiltrate in normal pancreas, chronic pancreatitis and pancreatic carcinoma. Digestion. 1998. - Vol. 59. P. 192198;

122. Falconi M., Valerio A., Caldiron E. et al. Changes in pancreatic resection for chronic pancreatitis over 28 years in a single institution // Br. J. Surg. 2000.- Vol. 87. - P. 428-433;

123. Falconi M., Bassi C., Casetti L. et al. Long-term Results of Frey,s Procedure for Chronic Pancreatitis: A Longitudinal Prospective Study on 40 Patients // J. Gastrointest Surg. 2006. - Vol. 10, P. 504-510;

124. Farkas G., Leindler L., Daroczi M., Farkas G. Prospective randomized comparison of organ-preserving pancreatic head resection with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Langenbecks Arch Surg. 2006. -Vol. 391. P. 338-342;

125. Frey C.F., Smith G.J. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis // Pancreas. 1987. - Vol. 2. - N6. - P. 701-707;

126. Frey C.F. Role of subtotal pancreatectomy and pancreaticojeju-nostomy in chronic pancreatitis. J. Surg. Res.1981; 31: 361-367;

127. Frey C.F., Reber H.A. Local Resection of the Head of the Pancreas with Pancreaticojejunostomy. J of Gastrointestinal Surg. 2005. - Vol. 9, № 6.-P. 863-868;

128. Friess H., Berberat P.O., Wirtz M., Buchler M.W. Surgical treatment and long-term follow-up in chronic pancreatitis. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Vol. 14. - P. 971 - 977;

129. Gall F.P. // International Hepatobiliary Pancreatic Association. Meeting, 10-th: Communications. Nice, 1988;

130. Forssmann K., Schirr K., Schmid M. et al. Postoperative follow-up in patients with partial Whipple duodenpancreatectomy for chronic pancreatitis //Z. Gastroenterol. 1997. - Vol. 35. - P. 1071-1079;

131. Forsmark M. The diagnosis of chronic pancreatitis// Gastrointestinal Endoscopy . 2000. - Vol. 52. - N2. - P. 293-298;

132. Friess H., Berberat P.O., Wirtz M., Buchler M.W. Surgical treatment and long-term follow-up in chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 971-977;

133. Gebchardt Ch., Gall F.P. Möglichkeiten der Pancreastransplantation// Fortsch. Med. 1982. Bd.100. N 2. S. 238-242;

134. Gloor B. A modified technique of the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis / B. Gloor, H. Friess, W. Ulh et al. // Dig. Surg.-2001.-Vol. 18. -№ l.-P. 21 -25;

135. Graziani R., Tapparelli M., Malago R. et al. The various imaging aspects of chronic pancreatitis// J. Pancreas.- 2005.- Vol. 6, N l.-P. 73-88;

136. Giovannini M., Bernardini D., Seitz J.F. Cystogastrotomy entirely performed under endosonography guidance for pancreatic pseudocyst: Result in six patients// Gastrointest. Endosc. 1998.- Vol. 48 (2) - P. 200-203;

137. Haaga J. R., Alfidi R.J., Zeich M.G. et al. Computed tomography of the pancreas // Radioligy. 1976. - Vol. 120, N3. - P. 585-596;

138. Halsted W.S. Contributions to the surgery of the bile passages // Boston. Med.Surg. J. 1899. - Vol. 141. - P. 645;

139. Härtel M., Tempia-Caliera A.A., Wente M.N. et al. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis// Langenbecks Arch. Surg.-2003. Vol. 388, N3.-P. 132-139;

140. Henzen C., Rock M., Schnieper C. Heparin and insulin in the treatment of acute hypertriglyceridemia-induced pancreatitis. Schweiz. Med. Wochenschr. 1999. - Sep. 4; 129 (35): 1242-1248;

141. Hong S.P., Park S.W., Chung J.P. et al. Autoimmune pancreatitis with effective steroid therapy // Yonsei Med J. 2003. - Jun 30. - Vol 44 (3). P. 534-538;

142. Howard J.M., Zhang Z. Pancreaticoduodenectomy (Whipple resection) in the treatment of chronic pancreatitis // World J. Surg. — 1990. — Vol. 14.-P. 77-82;

143. Hubner K. Pathologisch-anatomische Ubersicht der Pancreaser-krankungen // Therapiewoche. 1978. - Bd. 28. - S. 6878-6890;

144. Hui C.K., Lai K.C., Yuen M.F. et al. The role of cholecystectomy in reducing recurrent gallstone pancreatitis // Endoscopy. 2004. - Vol. 36. -P. 206-211;

145. Hunt V. The analysis of pancreatoduodenectomy in cancer of pancreas: 124 cases//Arch. Surg. 1943.-Vol. 3.-N 10.-P. 28-41;

146. Kahl S., Zimmermann S., Genz I., Glasbrenner B., Pross M., Schulz H. et al. Risk factors for failure of endoscopic stenting of biliare strictures in chronic pancreatitis // Gut. 2003. - Vol. 52 (Suppl. VI). - P. 11;

147. Kappeler O. Die einzeitige Cholecystenterostomie // Cor. Bl.F.Shweiz. Arzte. 1887, № 17. - S. 513;

148. Keller U., Szollossy E., Varga I., Gyr K. Pancreatic glucagons secretion and exocrine function (BT-PABA test) in chronic pancreatitis. Dig Dis Sei. 1984. 29. P. 853-857;

149. Klöppel G. Pseudocysts and other non-neoplastic cysts of the pancreas // Semin. Diagn. Pathol. 2000. - Vol. 17, №1. - P. 7 - 15;

150. Koniger J., Seiler C.M., Sauerland S. et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection-A randomized controlled trial comparing the original Beger procedure with the Berne modification (ISRCTN No. 50638764) // Surgery. 2008. - Vol. 143. - P. 4;

151. Kreuzer G. Efficacy of endoscopic therapy and surgery in chronic pancreatitis / G. Kreuzer, A. Ferlitisch, T. Sautner et al. // Gut. 2003. Vol. 52 (Suppl. YI). - P. 84;

152. Kwon S., Kim M.H., Choi E.K. The diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis: it is time to make a consensus // Pancreas. — 2007. Vol. 34 (3). - P. 279 - 286;

153. Lankisch P.G. Klinik der chronischen Pancreatitis Stadieneinteilung und Prognose / P.G. Lankisch, J. Moessner, G. Adler, U.Foelsch, M.V. Singer // Erkrankungen des exkretorischen Pankreas. - Jena: Gustav Fischer, 1995.-S. 334- 335;

154. Lin Y. Nationwide epidemiological Surwey of chronic pancreatitis in Japan / Y. Lin, A. Tamakoshi, S. Matsuno et al. // J. Gastroenterol. 2000. -Vol. 35.-P. 136-141;

155. Manes G., Buchler M.W., Pieramico O. et al. In increased pancreatic pressure to pain in chronic pancreatiis? Int. J. Pancreatol. 1994. - Vol. 15. -P. 113-117;

156. Mao E.Q. Formalized therapeutic guideline for hyperlipidemic severe acute pancreatitis / E.Q. Mao, Y.Q. Tang, S.D. Zhang // World J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 9(11). - P. 2622 - 2626;

157. Markowitz J.S. Failure of symptomatic relief after pancreaticojejunal decompression for chronic pancreatitis. Strategies for salvage / J.S. Markowitz, D.W. Rattner, A.L. Warshaw // Arch. Surg. 1994. - Vol. - 129. - P. 374-380;

158. Martin R.F. Long-term results of piloruspreserving pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis / R.F. Martin, R.L. Rossi, K.A. Leslie // Arch. Surg. -1996. Vol. 131. - P. 247 - 256;

159. Marx K.F.H. Herophilus; ein Beitrag zur Geschichte der Medizin. Carlsruhe u. Baden, Marx, 1838. S.29;

160. Martinez-Noguera A., Montserrat E., Torrubia S. et al. Ultrasound of the pancreas: update and controversies // Eur. Radiol. 2001. - Vol. 11, N 9. -P. 1594-1606;

161. Miedema B.W. Complications Following Pancreaticoduodenectomy / B.W. Miedema, M.G. Sarr, J. A. van Heerden et al. // Arch. Surg. 1992. -Vol. 127.-P. 945-950;

162. Morel P. The pylorus -preserving technique in duodenopancreatec-tomy / P. Morel, A. Roher // Surg. Ann. 1992. - Vol. 24, №1. - P. 89 - 96;

163. Nakayama Y. Vascular encasement by pancreatic cancer: correlation of CT findings with surgical and pathologic results / Y. Nakayama, Y. Ya-mashita, M. Kadota et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 2001. - Vol. 25, N 3.- P. 337-342;

164. Nealon W.H. Analysis of surgical success in preventing recurrent acute exacerbations in chronic pancreatitis / W.H. Nealon, S. Matin // Ann. Surg. 2001. - Vol. 233. - P. 793 - 800;

165. Nemes R. The pancreatic pseudocyst-late complication of the severe acute pancreatitis. Therapeutic options / R. Nemes, I. Geprgescu, D. Marga-ritescu et al. // Chirurgia (Bucur). 2006. - Vol. 101, N 3. - P. 259 - 265;

166. Okazaki K. Autoimmune-related pancreatitis is associated with autoantibodies and Thl/Th2-type cellular immune response / K. Okazaki, K. Uchida, M. Ohana et al. // Gastroenterology. 2000. - Vol. 118. - P. 573 -581;

167. Papyrus Ebers. Translated by C.P.Bryan. New York: Appleton. .-1913.-945 p.

168. Pfau J. Acute pancreatitis and hypertriglyceridemia. // Rev. Med. Chil. 1989. - Vol. - 117. P. 907 - 909;

169. Pap A. Analyses of pseudocyst content punctured before endoscopic drainage / A. Pap, G. Lippai, L. Topa, Z. Berger // Pancreas. 1994. - Vol. 6.-P. 799;

170. Rattner D.W. Pitfalls of distal pancreatectomy for relief of pain in chronic pancreatitis / D.W. Rattner, C. Fernandez-del Castillo, A.L. War-schaw// Am .J. Surg.- 1996.-Vol. 171.-P. 142-146;

171. Riediger H. Long-term Outcome After Resection for Chronic Pancreatitis in 224 Patients. / H. Riediger, U. Adam, E. Fischer et al. // J. Gas-trointest. Surg. 2007. - Vol. 11. - P. 949 - 960;

172. Rumstadt B. The Whipple partial duodenopancreatectomie for the treatment of chronic pancreatitis / B. Rumstadt, K. Forssmann, M.V. Singer, M. Trede // Hepatogastroenterology. 1997. - Vol. 44. - P. 1554 - 1561;

173. Sadat U. Mediastinal extension of a complicated pancreatic pseudocysts: a case report and literature review / U. Sadat, A. Jah, E. Huguet // J. Med. Case Rep. 2007. - Vol. 25, N 1. - P. 12;

174. Sahel J. Endoscopic drainage of pancreatic cysts // Endoscopy. — 1991.-Vol. 21.- P. 181-184;

175. Sand J. The differentiation between pancreatic neoplastic cysts and pancreatic pseudocysts / J. Sand, I. Nordback // Scand. J. Surg. 2005. — Vol. 94, N2.-P. 161-164;

176. Santorini C.D. Observationes Anatomicae. Venice: Recurti, 1724;

177. Sarner M., Cotton P.B. Classification of pancreatitis / M. Sarner, P.B. Cotton // Gut. 1984. - Vol. 25. - P. 756 - 759;

178. Sarner M. Classification of chronic pancreatitis // Pancreatic Disease — Progress and Prospects / Eds. C.D. Johnson, C. Imrie. Heidelberg: Springer-Verlag, 1991. - P. 171 - 176;

179. Sarner M. Classification of pancreatitis / M. Sarner, P.B. Cotton // Gut. 1984. - Vol. 25. - P. 756 - 759;

180. Sarles J. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas-an autonomous pancreatic disease? / J. Sarles, R. Muratore et al. // Am. J. Dig. Dis. -1961.-Vol. 6.-P. 688-699;

181. Sarles H. Proposal adopted unanimously by the participants of the Symposium, Marseille, 1963 // Bibl. Gastroenterol. 1965. - Vol. 7. - P. 7 -8.

182. Sarles H. Etiopathogenesis and definition of chronic pancreatitis // Dig. Dis. Sci. 1986. - №31. - P. 91 - 107;

183. Sarles H. The pancreatitis classification of Marseilles, Rom 1988 / H. Sarles, G. Adler, R. Dani et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1989. - Vol. 24. -P. 641 -642;

184. Sarles H. Definition and classification of pancreatitis // Pancreas. 1991. Vol. 6. P. 470-474;

185. Sawyer R. Is there still a rolle for distal pancreatectomy in surgery for chronic pancreatitis? / R. Sawyer, C.F. Frey // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 168.-P. 6-12;

186. Sharer N. Mutations of the cystic fibrosis gene in patients with chronic pancreatitis / N. Sharer, M. Schwarz, G. Malone et al. // N. Engl. J. Med. — 1998. Vol. 339. - P. 645-649;

187. Schneider A. Preoperative laboratory diagnosis in pancreatic surgery-what is necessary? / A. Schneider // Swiss. Surg. 2000. - Vol. 6, N 5. - P. 205-210;

188. Smith M.D. Hyperparathyroidism and chronic pancreatitis. / M.D. Smith, M. Pawlack, D.R. Pantanowitz // S. Afr.Surg. 1999, Feb. - Vol. 37 (l).-P. 12-14;

189. Steer M.L. Chronic pancreatitis. / M.L. Steer, I. Waxman, S. Freed-man // N. Engl. J.Med. 1995. - Vol. 332. - P. 1482 - 1490;

190. Strate T. Long-term follow-up of a randomized trial comparing the beger and frei procedures for patients suffering from chronic pancreatitis /

191. T. Strate, Z. Taherpour, C. Bloechle et al. // Ann. Surg. 2005. - Vol. 241. -P. 591-598

192. Taniguchi T. Autoimmune pancreatitis detected as a mass in the tail of the pancreas. / T. Taniguchi, S. Seko, K. Azuma et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 15. - P. 461 - 464;

193. Teich N. Genetic risk factors in chronic pancreatitis / N. Teich, J. Ockenga, V. Keim et al. // J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 37, N 1. - P. 1 -9;

194. Traverso L.W. Pancreatodudenectomy for Chronic Pancreatitis: Anatomic Selection Criteria and Subsequent Long-Term Outcome Analysis / L.W. Traverso, R.A. Kozarek // Annals of Surgery. October 1997 . - Vol. 226.-№4.-P. 478-486;

195. Taylor K.J. Clinical evaluation of pulse-Doppler device linked to gray scale B-scan equipment / K.J. Taylor // Radiology. 1978. - Vol. 129., № 3.-P. 745-749;

196. Uomo G. How far are we from the most accurate classification system for chronic pancreatitis? // JOP. J. Pancreas (Online). 2002. - Vol. 3 (3). -P. 62-65;

197. Vater A. Dissertatio Anatómica qua Novum Bilis Diverticulum circa Orificium Ductus Choledochi. Wittenberg: Gerdisianus, 1720. 378 p.;

198. Wirsung J.G. Figura Ductus Cuiusdam Cum Multiplicibus Suis Ramulis Noviter in Pancreatae. Inventis in Diversis Corporibus Humanis. Padua, 1642. 225 p.;

199. Ware J.E. The MOS 36 item shot form health survey: conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbour // Med. Care. -1992. - Vol. 30. - P. 473 - 483;

200. Whitcomb D.C. Lessons from hereditary pancreatitis / D.C. Whitcomb, I. Somogyi // Croat. Med J. 2001, Aug. - Vol. 42 (4). - P. 484 -487;

201. Whitcomb D.C. Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene / D.C. Whitcomb, M.C. Gorry, R.A. Preston et al. //Nat. Genet. 1996. - Vol. 14. - P. 141 - 145;

202. Whitcomb D.C. Genetic polymorphisms in alcoholic pancreatitis / Dig. Dis. 2005. - Vol. 23. - P. 247 - 254;

203. Whipple A.O. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater / A.O. Whipple, B.W. Parsons, C.R. Mullins // Ann. Surg. 1935. Vol. 102, № 5. P. 763-775;

204. Yadav D. Issues in hyperlipidemic pancreatitis / D. Yadav, C.S. Pitchmoni // J. Clin. Gastroenterol. 2003, Jan. - Vol. 36 (1). - P. 54 - 62;

205. Yin W.Y. The role of surgery in pancreatic pseudocysts / W.Y. Yin // Hepatogastroenterology. 2005. - Vol. 52. - P. 1266 - 1273;

206. Yoshida K. Chronic pancreatitis caused by autoimmune abnormality: proposal of the concept of autoimmune pancreatitis / K. Yoshida, F. Toki, N. Takeuchi et al. // Dig. Dis. Sci. 1995. - Vol. 40. - P. 1561 - 1568.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.