Клиническая дифференциальная диагностика и прогноз лептоспироза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, кандидат медицинских наук Майорова, Светлана Олеговна

  • Майорова, Светлана Олеговна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2011, Санкт-Петербург
  • Специальность ВАК РФ14.01.09
  • Количество страниц 194
Майорова, Светлана Олеговна. Клиническая дифференциальная диагностика и прогноз лептоспироза: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.09 - Инфекционные болезни. Санкт-Петербург. 2011. 194 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Майорова, Светлана Олеговна

Страница

СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ ЛЕПТОСПИРОЗА (обзор литературы)

1Л. Наиболее распространенные недостатки и ошибки при оказании медицинской помощи больным лептоспирозом и их причины.

1.2. Влияние сопутствующих заболеваний на возникновение и течение лептоспироза.

1.3. Конституциональные характеристики личности как факторы риска заболеваемости лептоспирозом.

1.4. Роль этиологического фактора в формировании структуры заболеваемости лептоспирозом.

1.5. Современные возможности идентификация возбудителя.

1.6. Прогностическое значение результатов клинико-лабораторных исследований.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Инфекционные болезни», 14.01.09 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая дифференциальная диагностика и прогноз лептоспироза»

Актуальность исследования.

Лептоспирозы относятся к зоонозным инфекциям, имеющим в мире широкое распространение. Нередко связанный с профессиональной деятельностью характер болезни, тяжесть её клинического течения и высокая летальность свидетельствуют о большой социальной и медицинской значимости этой инфекции. [Кортев А.И. и др., 1997; Лобзин Ю.В. и др., 2000; Шувалова Е.П. и др., 2001; Мамедова Н.И.-К. и др., 2003; Ко АЛ. е1 а1., 1999; ВегпаБсош Е. е1 а1., 2000; 8е)уаг ег а1., 2005; Б^шти А.Р. е1 а1., 2009].

В нашей стране заболеваемость составляет около 1,72 на 100 тысяч а летальность достигает 10% [Ананьина Ю.В., 2002; 2006; Белоусов В.И., 2003] при общем количестве заболевших в среднем от 1,5 до 2,5 тысяч человек в год.

Полиморфизм клинических проявлений, зачастую приводит к поздней диагностике, как следствие этого несвоевременной госпитализации и недостаточно эффективной терапии лептоспироза. Несомненна негативная роль при этом, прежде всего позднего обращения за медицинской помощью. Более половины больных поступают в стационар позже 5 суток от начала болезни, порой уже с жизнеугрожающими осложнениями. Однако, немалую роль играют атипичность клинической картины, а также отсутствие у врачей должной настороженности в отношении данного заболевания. [Лебедев В.В. и др., 2001; Ходасевич А.Л., 2005; СоиПт 1Р. е1 а1, 1994; Кио Н.Ь. е1 а1., 2003; ЭрюЫег А. ег а1., 2005; Егётс Р.Б. ег а1., 2006].

У многих врачей, сталкивающихся с больными лептоспирозом, имеются различные проблемы в диагностике этого заболевания. На этапе амбулаторно-поликлинического звена имеют место ошибки в диагностике и тактике в отношении больного. В приемном отделении инфекционного стационара так же не всегда сразу пациентам выставляется диагноз «лептоспироз», зачастую происходит недооценка тяжести состояния пациента.

Причины поздней диагностики лептоспироза и, как следствие, поздно начатого лечения, имеют в большинстве своем объективный характер, поскольку обусловлены поздним обращением пациента, либо поздним направлением больных в стационар [Мамедова Н.И.-К., 2005; Pappas G. et al., 2007; Daher E.F. et al., 2010]. Особенно сложно установить диагноз в начальном периоде заболевания, так как характерный для лептоспироза общетоксический синдром проявляется при целом ряде как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. При подозрении на лептоспироз, как на догоспитальном этапе, так и в приемном отделении больницы, важно спрогнозировать исход и возможную тяжесть течения болезни для принятия соответствующих мер по тактике ведения пациента.

Добиться снижения летальности возможно за счет своевременного направления больных в стационар, правильности постановки предварительного и окончательного диагноза, использования адекватного и максимально рано начатого этиологического, патогенетического и симптоматического лечения.

Цель исследования.

Разработать модели прогнозирования течения лептоспироза, длительности стационарного лечения больных, исходов заболевания на основании изучения его современной клинико-лабораторной характеристики.

Задачи исследования.

1. Изучить этиологическую структуру, клинико-лабораторные проявления, течение, длительность стационарного лечения и исходы лептоспироза в современных условиях.

2. Выявить наиболее информативные клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики, тяжести течения и исходов лептоспироза.

3. Разработать модели ранней дифференциальной диагностики лептоспироза, прогнозирования течения и исходов при лептоспирозе.

4. Определить наиболее значимые клинические факторы, влияющие на продолжительность стационарного лечения больных лептоспирозом.

Научная новизна исследования.

Проведен комплексный сравнительный анализ клинико-лабораторных данных пациентов с лептоспирозом.

Установлено, что предикторами тяжелого течения лептоспироза на ранних этапах заболевания являются: наличие желтухи, геморрагического синдрома, день болезни при поступлении в стационар, развитие осложнений в виде острой почечной и печеночной недостаточности, миокардита, менингита. А так же возраст пациента старше 40 лет и злоупотребление им алкоголем.

Выявлены факторы, влияющие на длительность лечения больных лептоспирозом - наличие желтухи, менингита, миокардита, пневмонии и острой почечной недостаточности.

Практическая значимость.

Разработаны модели ранней дифференциальной диагностики, а так же прогнозирования тяжести течения и риска летального исхода.

Научно обоснованы дифференциально-диагностические и прогностические модели объективизации ранней клинической диагностики лептоспироза тяжести течения и исхода заболевания.

Разработана многомерная математико-статистическая модель прогноза функции убытия больных из стационара. Такие факторы, как желтуха, менингит, миокардит, пневмония и острая почечная недостаточность, негативно влияют на длительность лечения пациентов с лептоспирозом в стационаре.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор самостоятельно планировал исследование. Организовал клиническое обследование больных, проведение всех лабораторно-инструментальных исследований. Сформировал базу данных, провел статистическую обработку и обобщение результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дискриминантная модель дифференциальной диагностики лептоспиро-за по данным первичного осмотра, основывается на 12 простейших клинических проявлениях (озноб, лихорадка, гепатомегалия, заложенность носа, герпес, миалгии, боли в животе, боли в горле, тошнота, слабость, бессонница и рвота).

2. Объективными критериями раннего прогноза тяжелого течения и неблагоприятного исхода лептоспироза являются, оцениваемые при госпитализации возраст больного, злоупотребление алкоголем, наличие желтухи, геморрагического синдрома, менингита, миокардита, острой почечной и печеночной недостаточности, лейкоцитоза.

3. Модель дифференциальной диагностики лептоспироза обеспечивает совпадение прогнозируемого результата с реальным результатом в 91,6% случаев.

Модели прогноза тяжести течения обеспечивают совпадение с реальным результатом в 87,6% случаев при обследовании пациента в приемном отделении и в 90,4% на вторые сутки пребывания больного на профильном отделении.

Модель прогноза исходов лептоспироза обеспечивает совпадение прогнозируемого исхода с реальным результатом в 93,7% случаев. Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «СевеI ро-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минсоцразвития РФ, в лечебную работу СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С.П.Боткина».

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения работы доложены на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (Санкт-Петербург, 2006). На IV международной конференции, посвященной 85-летию Санкт-Петербургского НИИЭМ имени Пастера и 120-летию Парижского института Пастера (Санкт-Петербург, 2008).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы.

Похожие диссертационные работы по специальности «Инфекционные болезни», 14.01.09 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Майорова, Светлана Олеговна

чие у пациента желтухи, миокардита, геморрагического синдрома, пневмонии. Наиболее статистически значимыми для прогноза длительности пребывания в стационаре оказались менингит (р<0,001) и наличие желтухи (р<0,001). Глава 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что имеет место высокая частота диагностических ошибок на догоспитальном этапе и на уровне приемного отделения больницы. Несмотря на ошибочную трактовку лептоспирозной этиологии болезни, госпитализация пациентов в большинстве случаев происходила при первом обращении за медицинской помощью.

Причины поздней диагностики лептоспироза имеют, в большинстве своем, объективный характер, поскольку обусловлены полиморфизмом клинической симптоматики заболевания и поздним обращением пациента за медицинской помощью. Особенно сложно установить диагноз в начальном периоде заболевания, так как характерный для лептоспироза общетоксический синдром проявляется при целом ряде как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. При подозрении на лептоспироз как на догоспитальном этапе, так и в приемном отделении стационара важно спрогнозировать исход и возможную тяжесть течения болезни для принятия соответствующих мер по тактике ведения пациента.

Клинико-морфологическая форма лептоспироза и тяжесть течения определяются не только патогенностью и вирулентностью возбудителя, но и состоянием резистентности и реактивности больного, которые, в свою очередь, тесно связаны с преморбидным фоном пациента - его физиологическим состоянием, характером питания, наличием фоновых и сопутствующих заболеваний. Учет их наличия и выраженности способствует избранию более рациональной лечебной тактики, позволяет прогнозировать продолжительность лечения и исход заболевания, в целом оказывать медицинскую помощь на более высоком научно-методическом уровне и с большей эффективностью.

Восприимчивость человека к инфекции в определенной мере зависит от общих и конституциональных характеристик индивида, придающих типовой инфекционно-воспалительной реакции индивидуальность проявлений в каждом конкретном случае. Мужской пол и старшая возрастная группы - факторы не только повышенного риска заболеваемости лептоспирозом, но и более тяжелых форм его течения.

Определены тенденции современного течения заболевания: высокий удельный вес иктерогеморрагического лептоспироза (в анализируемый период преобладал лептоспироз, вызванный лептоспирами 1с1его11аетогг1^1ае, он являлся самым распространенным и с наиболее тяжелыми клиническими проявлениям^ и каникулезного лептоспироза в общей структуре заболеваемости людей, не высокая выраженность профессионального характера, урбанизация заболевания.

Ведущим синдромом начального периода заболевания является синдром эндогенной интоксикации, который представлен острым началом заболевания, лихорадкой, общей слабостью, головной болью, болями в мышцах, тошнотой, рвотой, тахикардией.

Независимо от вида возбудителя, такие клинические проявления и осложнения лептоспироза, как желтуха, рвота, боли в животе, диарея, бессонница, выраженная головная боль, миалгии, геморрагический синдром, пневмония, миокардит, менингит, ОПН, ОПпечН, указывают на тяжесть заболевания и служат неблагоприятным прогностическим признаком. Желтушные формы, независимо от принадлежности к той или иной серогруппе, носят гораздо более тяжелый характер, чем безжелтушные, и чаще приводят к летальному исходу. Интенсивность желтухи, в большинстве случаев, соответствует тяжести лептоспироза. Поражение почек является характерным признаком лептоспироза. И варьирует от небольших отклонений в мочевом осадке до развития острой почечной недостаточности. ОПН развивается чаще при желтушной форме лептоспироза как проявление полиорганной недостаточности. Поражение сердечнососудистой системы развивается у большинства больных и характеризуется разной степенью выраженности - от небольших изменений на электрокардиограмме, не сопровождающихся клиническими проявлениями, до инфекционно-токсического шока и миокардита, перикардита, эндокардита. При лептоспирозе легкие являются одним из шоковых органов. На ранних стадиях болезни при тяжелом течении развивается отек легочной ткани, часто геморрагический. В более поздний период (вторая- третья неделя заболевания) - инфильтративные пневмонические очаги. Поражение центральной нервной системы при лептоспирозе может быть в виде головной боли, головокружения, бессонницы, адинамии - выявляются уже в начальный период болезни. В период разгара заболевания может развиваться менингеальный синдром. В этом случае чаще имеет место серозный менингит, реже - гнойный менингит. При тяжелой форме развивается отек мозга. Геморрагический синдром чаще имеет место при тяжелом течении болезни и желтушных формах.

Клинические и лабораторные показатели, определяемые у пациентов в начальном периоде болезни, несмотря на свою неспецифичность, представляют высокую дифференциально-диагностическую и прогностическую ценность. На их основе возможно более точно устанавливать конкретную клинико-морфологическую форму лептоспироза, прогнозировать тяжесть течения болезни, ее продолжительность и исход, выбирать более эффективную лекарственную терапию в ранний и отдаленный период болезни, тем самым оказывать медицинскую помощь более качественно и эффективно.

Проанализировав лабораторную идентификацию возбудителя лептоспи-розной инфекции, можно констатировать, что в последние годы мало используется бактериологическая специфическая диагностика лептоспироза (микроскопии, выделения культуры, биопробы). Лептоспиры относятся к медленно растущим микроорганизмам, поэтому выделение культуры имеет значение только для ретроспективного подтверждения диагноза. Результаты посевов крови становятся известны лечащим докторам на поздних сроках болезни, порой уже после выписки пациента из стационара. Серологические методы исследования (реакция микроагглютинации, латекс-агглютинация, иммунофер-ментный анализ и др.), будучи высокоспецифичными, тем не менее, не решают актуальной проблемы ранней диагностики лептоспирозной инфекции, при их применении необходимо повторное исследование сыворотки крови с целью выявления нарастания титра антител, что не всегда позволяет оперативно отреагировать на развивающийся в макроорганизме патологический процесс. В этой связи разрабатывается ряд новых технологий для специфической экспресс-диагностики лептоспироза и других инфекционных заболеваний на основе анализа ДНК микроорганизмов. Осознание необходимости в развитии таких технологий является абсолютно необходимым, чтобы установить своевременный, точный диагноз и не допустить развития его потенциальных обратимых и необратимых осложнений.

Лабораторные показатели, определяемые у пациентов в начальном периоде болезни (клинические и биохимические анализы крови, мочи), несмотря на свою неспецифичность, представляют высокую дифференциально-диагностическую и прогностическую ценность. На их основе, возможно, более точно устанавливать конкретную клинико-морфологическую форму лептоспироза, прогнозировать тяжесть течения болезни, ее продолжительность и исход, выбирать более эффективную лекарственную терапию в ранний и отдаленный период болезни, тем самым оказывать медицинскую помощь более качественно и эффективно.

Так как лептоспироз является излечимой болезнью, ранняя его диагностика и своевременное лечение являются важным факторами для улучшения прогноза болезни. Ранняя диагностика зависит от знания эпидемиологических, клинических факторов и использования соответствующих лабораторных тестов.

Разработанная математическая модель с использованием дискриминант-ного математического анализа позволяет на различных этапах оказания медицинской помощи провести дифференциальный диагноз лептоспироза с син-дромосходными заболеваниями, определить степени тяжести, прогнозировать течение и исходы болезни, предположить длительность стационарного лечения.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.