Клиническая эффективность эндовидеохирургической ретромускулярной пластики при лечении вентральных грыж тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Лобан Константин Михайлович
Лобан Константин Михайлович
кандидат наук
2022
- Специальность ВАК РФ00.00.00
- Количество страниц 136
Оглавление диссертации кандидат наук Лобан Константин Михайлович
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Актуальность проблемы
1.2. Лечение вентральных грыж
1.2.1. Исторический аспект развития хирургической техники
герниопластики
1.2.2 Анатомо-физиологические предпосылки для выполнения эндовидеохирургических ретромускулярных пластик
1.2.3. Классификация вентральных грыж
1.2.4. Методы диагностики вентральных грыж
1.2.5. Показания к хирургическому лечению вентральных грыж
1.2.6. Методы хирургического лечения вентральных грыж
1.3. Предоперационная подготовка
1.4. Эндовидеохирургические ретромускулярные методы герниопластики
1.4.1. Эндоскопически-ассистированная ретромускулярная пластика (EMILOS
1.4.2. Эндоскопическая тотально-экстраперитонеальная пластика с улучшенным обзором (eTEP)
1.4.3. Эндоскопическая сепарация поперечных мышц (eTAR)
1.5. Результаты эндовидеохирургических ретромускулярных герниопластик
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
2.1. Введение
2.2.1 Общая характеристика пациентов, оперированных с помощью эндовидеохирургических ретромускулярных методов герниопластики (когорта «А»)
2.2.2 Общая характеристика контрольной группы пациентов (когорта «Б»)
2.3. Характеристика методов обследования пациентов
2.4.1 Методы лечения пациентов, оперированных с помощью эндовидеохирургических ретромускулярных методов герниопластики
(когорта «А»)
2.4.2. Методы лечения контрольной группы пациентов (когорта «Б»)
2.5. Характеристика пациентов, не включенных в окончательный анализ результатов вследствие конверсии
2.6. Статистическая обработка данных
Глава 3. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕТОДОВ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ РЕТРОМУСКУЛЯРНЫХ ПЛАСТИК ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
3.1. Введение
3.2. Эндоскопически-ассистированная ретромускулярная пластика (EMILOS)
3.3. Эндоскопическая тотально-экстраперитонеальная пластика с улучшенным обзором (еТЕР)
3.4 Эндоскопическая сепарация поперечных мышц (eTAR)
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕТРОМУСКУЛЯРНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
4.1. Введение
4.2. Рецидивы грыж и диастазов у пациентов с вентральными грыжами
4.2.1. Критерии оценки рецидивов грыж и диастазов
4.2.2. Общая характеристика рецидивов
4.3. Послеоперационные осложнения у пациентов с вентральными грыжами
4.3.1. Используемые критерии оценки осложнений
4.3.2. Общая характеристика послеоперационных осложнений
4.4. Результаты оценки качества жизни у пациентов после эндовидеохирургических ретромускулярных герниопластик
4.4.1. Критерии оценки качества жизни
4.4.2. Общая характеристика результатов оценки качества жизни пациентов
Глава 5. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ МЕТОДАМИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕТРОМУСКУЛЯРНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
5.1. Введение
5.2. Факторы риска развития рецидивов грыж и диастазов, а также осложнений у пациентов, перенесших эндовидеохирургическую ретромускулярную аллогерниопластику вентральной грыжи
5.3 Факторы риска развития неудовлетворительных результатов при оценке качества жизни у пациентов, перенесших эндовидеохирургическую ретромускулярную аллогерниопластику вентральной грыжи
5.4 Оценка влияния опыта хирургов на исходы вмешательств
5.5. Сравнительные результаты лечения пациентов со срединными вентральными грыжами, оперированных методами ЭРМП
5.5.1. Сравнительные результаты лечения пациентов с послеоперационными грыжами оперированных методами ЭРМП
5.5.2. Сравнительные результаты лечения пациентов с первичными грыжами оперированных методами ЭРМП
Глава 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕТРОМУСКУЛЯРНОЙ И ОТКРЫТОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
6.1. Введение
6.2. Сравнительные результаты лечения пациентов со срединными первичными вентральными грыжами, оперированных методами ЭРМП и открытой аллопластикой
6.3. Сравнительные результаты лечения пациентов со срединными первичными вентральными грыжами, оперированных методами EMILOS и открытой аллопластикой
6.4. Сравнительные результаты лечения пациентов со срединными первичными вентральными грыжами, оперированных методами eTEP и открытой аллопластикой
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Каждый пятый житель Земли является потенциальным грыженосителем [18]. Например, в США распространенность вентральных грыж на конец прошлого века составляла от 0,9% до 1,5% (90-150 чел. на 10 тыс. населения) [26; 111]. В ряде современных эпидемиологических исследований получены большие значения распространенности вентральных грыж от 11,7% до 20% [12; 26].
Частота развития послеоперационных грыж после лапаротомий, по различным данным, варьирует от 2% до 78% [44; 80; 186], а применение эндоскопических технологий в абдоминальной экстренной и плановой хирургии позволило снизить развитие послеоперационных грыж только до 0,2-8,3% [8]. Актуальность проблемы подчеркивают следующие статистические данные. Ежегодно в мире проводят около 20 млн операций для планового хирургического лечения грыж [95]. При этом отмечается частота рецидива 12-54% при аутопластиках и 2-36% - при герниопластиках с использованием сетчатых имплантов [174].
Сегодня основным методом лечения вентральных грыж является хирургический [10; 18; 47]. В процессе развития хирургической техники помимо открытых методик стали применяться эндоскопические.
Последние десятилетие ознаменовалось появлением принципиально новых методов лечения вентральных грыж - эндовидеохирургических ретромускулярных пластик (далее ЭРМП), а именно eTEP (англ. enhanced-view totally extraperitoneal plasty - эндоскопическая тотально-экстраперитонеальная пластика с обширным или улучшенным обзором) и eTAR (англ. endoscopic transversus abdominis release - эндоскопическая задняя сепарационная пластика с пересечением поперечной мышцы) [41], а также EMILOS (англ. endoscopic mini-less open sublay - эндоскопи-чески-ассистированная ретромускулярная пластика) [179]. С каждым годом интерес к внебрю-шинным эндоскопическим методам лечения грыж растет, и они постепенно замещают трансабдоминальные методы аллогерниопластики [99], проблемы применения которых обусловлены осложнениями, связанными, в том числе, с применением внутрибрюшных имплантатов [22; 64; 144] и активным использованием герниостеплеров при их фиксации [17; 167; 175].
Степень разработанности темы исследования
В последние годы в мире было опубликовано немало работ, посвященных эндовидеохи-рургическим ретромускулярным герниопластикам. Среди них представлены исследования, посвященные методу EMILOS [49; 163; 179], однако большая их часть посвящена методу eTEP в его лапароскопическом [29; 34; 41; 97; 130; 131; 156; 158; 159; 173] и роботическом [42; 110; 135] вариантах, а также сравнению этих двух доступов [119]. Имеется ряд сравнительных исследований, противопоставляющих eTEP методу IPOM [40; 53; 151] и открытой ретромуску-лярной пластике [23]. Некоторые авторы предлагают свои модификации данного метода [23;
104; 110]. Однако все эти исследования носят ретроспективный характер и, в подавляющем большинстве случаев, представлены небольшой выборкой пациентов. В отечественной литературе применению данных методов посвящено незначительное количество публикаций [3; 4; 19].
Таким образом, ЭРМП являются перспективными современными методами лечения вентральных грыж, которые, в определенных клинических ситуациях, превосходят по своим результатам другие методы лечения. Однако накопленных в мире клинических данных пока еще недостаточно для доказательства или опровержения данной гипотезы, что подчеркивает актуальность проведенного нами исследования.
Целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения вентральных грыж путём внедрения эндовидеохирургических ретромускулярных герниопластик.
Задачи исследования
1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндовидеохирургических ретромуску-лярных герниопластик при лечении первичных и послеоперационных вентральных грыж.
2. Изучить факторы риска неблагоприятных исходов у больных перенесших различные варианты эндовидеохирургических ретромускулярных герниопластик.
3. Изучить зависимость развития осложнений от опыта хирурга.
4. Сравнить клиническую эффективность эндовидеохирургических ретромускулярных герниопластик и открытых аллогерниопластик при лечении вентральных грыж.
Научная новизна. Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения эндови-деохирургических ретромускулярных герниопластик при лечении первичных и послеоперационных вентральных грыж, оценена возможность широкого и безопасного клинического применения данных методов лечения.
Произведено сравнение ретроспективных групп пациентов, оперированных по поводу первичных срединных вентральных грыж с применением эндовидеохирургических и открытых методов, в том числе с помощью наиболее актуального статистического метода подбора индекса соответствия (propensity score matching), более известного в нашей стране как «псевдорандомизация».
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании проведенного исследования впервые в России дана оценка эндовидеохирургическим ретромускулярным методам лечения вентральных грыж, доказана их применимость и безопасность в лечении данной категории пациентов. Освещены технические аспекты применения данных методов и их влияние на результаты лечения. Проведена сравнительная оценка результатов применения указанных методов лечения вентральных грыж.
Методология и методы исследования. Данная работа выполнена в дизайне обсервационного ретроспективного когортного исследования. Для решения поставленных научных задач были
проанализированы 137 пациентов, оперированных на базе кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им Н. И. Пирогова - в городской клинической больнице № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы (главный врач - к.м.н. А. В. Свет) за период с 2017 по 2019 гг. по поводу вентральной грыжи с помощью эндовидеохирургических (85 пациентов) и открытых (52 пациента) методов. Отдаленные результаты изучены у 129 пациентов: 79 из них перенесли ЭРМП, и 47 относились к контрольной группе сравнения. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова (протокол № 193 от 17 февраля 2020 года).
Данные были проанализированы при помощи современных статистических методов: для сравнения абсолютных и относительных значений применяли хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса и точный тест Фишера, а при изучении рецидивов - метод Каплан - Майера, для сравнения средних значений - тест Стюдента и Манна - Уитни, для изучения корреляции - коэффициент Спирмена, для сравнения несопоставимых ретроспективных групп - метод подбора индекса соответствия, более известный как «псевдорандомизация».
Положения, выносимые на защиту
1. Эндовидеохирургическая ретромускулярная герниопластика является возможным к применению и безопасным методом лечения вентральных грыж.
В лечении первичных вентральных грыж эндовидеохирургические ретромускулярные гернио-пластики не имеют негативных сторон перед используемыми рутинно методами открытой ал-логерниопластики, в связи с чем могут эффективно применяться для лечения данной категории пациентов.
3. По мере накопления опыта выполнения ЭРМП хирургом частота осложнений и рецидивов уменьшается.
Степень достоверности результатов исследования. Достоверность представленных результатов обеспечена использованием современных методик сбора и обработки информации, точных и соответствующих поставленным задачам методов статистического анализа, позволяющих осуществить коррекцию оцениваемых параметров и вносить поправки на действие влияющих факторов (конфаундеров) в их многообразии.
Апробация работы. Предварительные результаты работы доложены и обсуждены на 28 международном онлайн-съезде Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (EAES, июнь 2020 года). Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пи-
рогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и коллектива сотрудников хирургических отделений ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова 4 февраля 2021 года.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную практику хирургических, отделений ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова ДЗМ и ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ, а также внедрены в программу преподавания ординаторам и аспирантам кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ.
Соответствие диссертации научной специальности. Диссертационная работа соответствует формуле специальности 3.1.9 - «Хирургия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности «Хирургия».
Личный вклад автора. Идея диссертационной работы и её реализация принадлежат автору, а именно: углубленный анализ отечественной и зарубежной литературы, планирование научной работы, разработка подходов, сбор клинического материала (ассистенция на операциях, ведение пациентов в пред-, послеоперационном периоде, а также на амбулаторном этапе в отдаленном периоде), анализ и интерпретация клинических, лабораторных и инструментальных данных, их систематизация, статическая обработка и описание полученных данных, написание и оформление основных публикаций по теме диссертации.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 работ, из них 4 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 213 источников, из них 22 русскоязычных авторов, 192 - иностранных. Иллюстративный материал представлен 26 таблицами и 30 рисунками.
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Другие cпециальности», 00.00.00 шифр ВАК
Выбор способа протезирующей герниопластики в лечении больных со срединными грыжами передней брюшной стенки2024 год, кандидат наук Казакова Виктория Викторовна
Ретромускулярная эндовидеохирургическая герниопластика при вентральных грыжах2024 год, кандидат наук Коптеев Никита Романович
Применение самофиксирующихся имплантантов при оперативном лечении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж2020 год, кандидат наук Евлоева Лидия Амерхановна
Периоперационная профилактика осложнений в хирургии вентральных и послеоперационных грыж (экспериментально-клиническое исследование)2018 год, кандидат наук Паршаков Александр Андреевич
Эндовидеохирургическая задняя сепарационная пластика при срединных послеоперационных вентральных грыжах2025 год, кандидат наук Калинина Александра Александровна
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая эффективность эндовидеохирургической ретромускулярной пластики при лечении вентральных грыж»
1.1. Актуальность проблемы
Проблема хирургического лечения вентральных грыж на сегодняшний день остается достаточно актуальной в связи с чрезвычайной распространенностью данной патологии. Приведем лишь некоторые факты.
Каждый пятый житель Земли является потенциальным грыженосителем [18]. Например, в США распространенность вентральных грыж на конец прошлого века составляет от 0,9% до 1,5% (90-150 чел. на 10 тыс. населения) [26; 111]. В Нигерии, при осмотре 7968 детей от 6 до 9 лет, у 1,3% из них была выявлена пупочная грыжа [195].
В ряде современных эпидемиологических работ получены значительно большие показатели распространенности вентральных грыж. В Саудовской Аравии встречаемость грыж в популяции города Арар составила 11,7%, из них 72,7% представлены вентральными грыжами [26]. По данным последнего опубликованного эпидемиологического исследования, проведенного в РФ (в Крюковском поселении Белгородского района), частота встречаемости всех грыж передней брюшной достигла величины около 20%, пупочная грыжа составила около половины всех этих случаев (каждый десятый житель поселения) [13].
Частота развития послеоперационных грыж после различных лапаротомий, по различным данным, варьирует от 2% до 78% [44; 80; 186]. Применение в последние десятилетия эндоскопических технологий в абдоминальной экстренной и плановой хирургии позволило снизить развитие послеоперационных грыж до 0,2-8,3% [8].
Частота ущемления при вентральных грыжах составляет 1,7-3,4% в год, а смертность при этом осложнении достигает 2,9-3,7% [106]. В Европе из всех операций по поводу грыж 5-15% выполняется в экстренном порядке [46]. Согласно докладу главного хирурга ДЗМ г. Москвы, в 2017 году в Москве были оперированы 2962 пациента по поводу ущемленной грыжи, летальность при этом составила 0,8%.
В мире ежегодно проводят около 20 млн операций для планового хирургического лечения вентральных грыж [95]. В Германии по поводу первичных и послеоперационных вентральных грыж выполняют ежегодно около 50 тыс. вмешательств [47]. В Англии только по поводу послеоперационных вентральных грыж производят около 10 тыс. операций в год [25]. В США ежегодно оперируют около 400 тыс. пациентов с вентральными грыжами, причем количество этих операций с каждым годом увеличивается на 11 тыс. [155]. По данным Датского Национального Регистра за 4 года (с 2006 по 2010 годы) по поводу пупочной и эпигастральной грыж были оперированы около 0,2% всех жителей Дании [54].
При этом малоинвазивный доступ при лечении вентральных грыж применяется у 36,6% пациентов в США [123], у 29% - в Германии [99] и у 16% - в РФ [14]. При этом в США отмечается очевидный тренд в ежегодном увеличении доли малоинвазивных вмешательств в гернио-логии [123].
Частота рецидивов, по данным литературы, достигает 12-54% при аутопластиках и 2-36% -при герниопластиках с использованием сетчатых имплантов [174]. В США оперативное лечение рецидивных вентральных грыж составляет от 24-43% от числа всех вентральных грыж [120].
При анализе осложнений плановых хирургических вмешательств, выполненных по поводу вентральных грыж, датские авторы при обследовании более 3000 пациентов, перенесших гер-ниопластику, указывают, что 5,3% оперированным пациентам потребовалась повторная госпитализация, из них в 46% случаев в связи с проблемами, связанными с операционной раной (гематомы, кровотечение, нагноение), 19% - с серомами, 7% - в связи с хроническим болевым синдромом. В первый месяц после хирургического вмешательства осложнения произошли у 4,1% от всех оперированных пациентов, а у 0,1% имел место летальный исход [46].
1.2. Лечение вентральных грыж
Сегодня основным методом лечения вентральных грыж является хирургический [2; 10; 18; 47]. Однако при высоких операционно-анестезиологических рисках вмешательства ряду пациентов может быть показано активное наблюдение [ 106].
Большой интерес в общей клинической герниологии вызывает профилактическое протезирование лапаротомных и колостомических ран [47], однако не существует четких рекомендаций по рутинному использованию данного метода [115].
1.2.1. Исторический аспект развития хирургической техники герниопластики
Первые исторические описания грыж как нозологии можно обнаружить в древнеегипетских папирусах и в трудах Гиппократа. Работы, которые впервые затронули именно хирургию пупочных и паховых грыж, принадлежат перу Celsus С. (I век н.э.) и Galen С. (II век н.э.), которые не только изучали грыжу как болезнь, но и предлагали хирургические методы лечения, сводившиеся к вправлению грыжевого содержимого и сшиванию краев грыжевого дефекта [15; 70].
В течении многих веков хирурги не предлагали ничего принципиально нового и только в конце XIX века появились первые работы о пластике вентральных грыж местными тканями. Одна из категорий операций сводилась формированию дупликатур апоневроза в области грыжевого дефекта в поперечном или продольном направлении [15; 70]. Другими хирургами для аутопластики при лечении вентральных грыж применялись различные фасциальные лоскуты, наиболее часто - широкая фасция бедра (см. например, [7]); также для пластики использовались
мышцы, кости, надкостница, хрящи, кожа, и даже твердая мозговая оболочка и перикард [7; 15; 70].
Принципиальным поворотным моментом в хирургии грыж стала разработка синтетических материалов для протезирования передней брюшной стенки. В начале это были сетки и пластины из металлов, одним из первых описанные Witzel в 1900 году, который применил сетку из серебра при паховой герниопластике [7]. Со второй половины XX века в практику хирургов вошли сетчатые импланты из различных полимерных материалов. Впервые были использованы нейлоновые [132], полиэстеровые [205] и полиэтиленовые [199] сетчатые импланты, от металлических имплантов впоследствии отказались [136].
Большой вклад в прогресс протезирующей пластики внес Lichtenstein I. L., предложивший в 1980 году сетчатые импланты для рутинной пластики паховых грыж [116], в последующем эта операция была названа его именем. Важным результатом пластики полимерными сетками в хирургическом лечении грыж различной локализации стало клинически значимое уменьшение частоты рецидивов, недостатком - необходимость их удаления при инфицировании [120; 128], а также другие осложнения, связанные с установкой сетки [ 170].
В 2000 году Franklin Jr. M. E. с соавт. была выполнена герниопластика с использованием биологического импланта вместо полимерного в условиях инфицированного операционного поля. Имплант был изготовлен из подслизистого слоя тонкой кишки свиньи [77]. Авторы данного метода в последствие докладывали об отсутствии осложнений, связанных с имплантацией сетки [78].
С тех пор основным показанием к использованию биологических сеток стало инфицированное операционное поле [63], однако с течением времени выяснилось, что данные типы имплантов инфицируются незначительно реже, чем синтетические аналоги, но к рецидивам грыжи приводят значительно чаще [47; 115; 187]. Также следует учитывать большую стоимость биопротезов, которая, по данным на 2011 год, может варьировать от 8,6 долл. до 26 долл за см2 (для сравнения, средняя стоимость полипропиленового импланта - 1 долл. за см2) [180].
Разнообразие создаваемых материалов для пластики грыжевых дефектов послужило побудительным моментом для Cumberland V. H. и Scales J. T. [177] выработать требования, согласно которым имплант должен:
1) не изменяться физически под действием биологических жидкостей;
2) быть химически инертным;
3) не вызывать воспаления или отторжения;
4) не обладать канцерогенными свойствами;
5) не вызывать аллергию или сенсибилизацию;
6) быть механически прочным;
7) быть пригоден для фабричного изготовления;
8) быть пригоден для стерилизации.
Данные требования были дополнены Arnaud J. P. с соавт. [30], считавшими, что импланту необходимо соответствовать также следующим критериям:
9) принимать любую форму;
10) не быть ригидным;
11) интегрироваться с тканями организма, в который он имплантирован;
12) не быть адгезивным или повреждающим для подлежащих органов;
13) быть недорогим;
14) иметь устойчивость к инфекции.
Следует подчеркнуть, что данные требования актуальны в клинической герниологии и сейчас.
На сегодняшний день сложно себе представить существование хирургии грыж без применения сетчатых имплантов, которое рекомендовано практически при всех типах грыж [47]. Однако дискутабельным остается лишь вопрос применения сеток в условиях бактериальной контаминации и при первичных вентральных грыжах менее 2 см диаметром [115]. В настоящее время наибольшее применение нашли импланты из полипропилена, политетрафтроэтилена и полиэстера [60; 180].
Помимо выбора материала импланта для пластики грыжевого дефекта перед хирургами часто возникает вопрос о том, в какой именно слой передней брюшной стенки следует их устанавливать. Первые аллопластики были выполнены с установкой сетки в интерпозиции [198]. В 1979 году Chevrel J. P. выполнил пластику, перекрыв дефект заднего листка влагалищ прямых мышц живота (ВПМЖ) передним, а «оголившуюся» прямую мышцу укрыл сеткой, установив ее между прямыми мышцами и подкожной клетчаткой. Данный метод позволил значительно снизить число рецидивов после грыжесечения [100]. Однако высокий риск инфицирования импланта в данной позиции вынуждал хирургов «прятать» имплант под апоневрозом. Таким образом, например, поступил Usher F. C., первым установившим в 1979 году полиэтиленовый имплант в интраперитонеальную позицию [197]. В 1980-х годах французскими хирургами были предложены ретромускулярная (Rives J. [169]) и предбрюшинная (Stoppa R. E. [189]) позиции для установки импланта.
Усовершенствование сетчатых имплантов и большой практический опыт их применения, тем не менее, оставлял открытым вопрос относительно больших вентральных грыж, в лечении которых существующие на тот момент хирургические методики не позволяли оптимально решить все поставленные задачи [7; 70].
В 1990 году Ramirez O. с соавт. с целью уменьшения натяжения тканей в области грыжевого дефекта предложили проводить переднюю сепарацию компонентов передней брюшной стенки (репарационную пластику), которая заключалась в пересечении медиального сухожилия наружной косой мышцы и диссекции пространства между внутренней и наружной косыми мышцами, что позволяло сблизить края грыжевого дефекта на 8-10 см [161].
Важно отметить, что в 1951 году подобную технику предложил аргентинский хирург Al-banese A. R. при лечении врожденного абдоменошизиса [105]. Необходимо также сказать, что Ramirez не описывал никаких осложнений данных вмешательств, кроме хронических болей, однако при применении его метода на практике другими хирургами послеоперационные осложнения возникали у половины пациентов, из них 20% случаев составили некроз и нагноение раны, а рецидивы составили от 16% [65] до 32% [70].
Данный метод, при всех недостатках, является самым эффективным из существующих способов сепараций, позволяющих сопоставить передние листки влагалищ прямых мышц живота (ВПМЖ) [185].
В 2007 году Carbonell A. M. с соавт. предложили заднюю сепарационную пластику, которая на первом этапе выполняется как ретромускулярная пластика, затем через латеральную стенку ВПМЖ препарируется пространство между внутренней косой и поперечной мышцей. Авторы указывают на снижение раневых осложнений до 15% (за счет сохранения кровоснабжения кожных лоскутов) и рецидивов - до 5% [55].
В 2006 году Novitsky Y. W. с соавт. была впервые выполнена задняя сепарационная пластика с пересечением поперечных мышц [145], которую автор впервые описал лишь в 2012 году [146]. Вмешательство, которое автор называет «TAR» (англ. - transversus abdominis release - отпускание/сепарация поперечной мышцы живота) также начинается с выделения ретромуску-лярного пространства, далее в проекции поперечной мышцы рассекается задний листок ВПМЖ (автором отмечено, что это проще всего выполнить в верхней 1/3 живота), а затем пересекается поперечная мышца живота на всем протяжении, таким образом, выключается её функция, и увеличивается объем брюшной полости [145]. Novitsky Y. W. (2012) подчеркивает, что метод задней сепарационной пластики передней брюшной стенки, предложенный Carbonell A. M., приводит к травматизации сосудисто-нервных пучков [146]. Раневые осложнения при использовании TAR-пластики достигали 18,7%, включая 9,1% нагноений, а частота рецидива составляла 3,7% [147]. Следует подчеркнуть, что данный метод позволяет наиболее эффективно сопоставить задний листок ВПМЖ [185], и, как было показано впоследствии, задняя сепарационная TAR-пластика более физиологична, так как приводит к более равномерному восстановлению мышц передней брюшной стенки в послеоперационном периоде [183].
С развитием эндоскопических технологий при лечении паховых грыж стали активно использоваться лапароскопический трансабдоминальный [31] и экстраперитонеальный [72] доступы, ма-лоинвазивные доступы также находили применение и при лечении вентральных грыж.
В 1993 году французский хирург LeBlanc K. A. впервые выполнил лапароскопическую пластику послеоперационной вентральной грыжи с использованием тефлоновой интрапери-тонеальной сетки [112], что впоследствии получило название «IPOM-пластика» (англ. intraperitoneal onlay mesh repair - внутрибрюшная пластика накладной сеткой). Однако при внутри-брюшном расположении сетки часто возникали технические проблемы и послеоперационные осложнения [201], которые обусловили разработку способов внебрюшинного расположения импланта.
В 2001 году бельгийскими хирургами Miserez M. и Penninckx F. была впервые выполнена то-тально-экстраперитонеальная ретромускулярная пластика вентральной грыжи [129]. Примечательно, что авторы описывали два основных доступа, которые в последующем нашли применение в методиках eTEP (англ. enhanced-view total extraperitoneal plasty - эндоскопической тотально экстрапе-ритонеальной пластики с улучшенным обзором) и EMILOS (англ. endoscopic mini-less open sublay -эндоскопически-ассистированной ретромускулярной пластике или эндоскопическим вариантом операции MILOS). Однако в те годы данная идея не получила широкого клинического распространения. Только в 2005 году группа мексиканских хирургов сообщила об успешном применении трансабдоминальной предбрюшинной пластики с использованием полипропиленового импланта [82], а в 2008 году немецким хирургом Schroeder A.D. через трансабдоминальный доступ впервые была выполнена ретромускулярная пластика [178].
В конце XX века в хирургии вообще, и в герниологии в частности, стал внедрятся роботи-ческий доступ [92]. В 2003 году было доложено о первой роботически-ассистированной гер-ниопластике, при которой имплант был установлен во внутрибрюшную позицию [35].
Первое применение доступа eTEP в лечении паховых грыж в 2012 году было выполнено колумбийским хирургом Daes J. [62]. Аналогичный доступ в лечении вентральных грыж был использован в 2015 году его последователями Belyansky I. и соавт. [41], которые, помимо ре-тромускулярной пластики, с помощью данного доступа выполнили заднюю сепарационную TAR-пластику более чем у половины (52%) пациентов. Авторы используют термин «eTEP» только для именования доступа, а для названия самих вмешательств - аббревиатуры «eRS» (endoscopic Rives-Stoppa - эндоскопическая операция Рива - Стоппы, т. е. ретромускулярная пластика) и «eTAR» (endoscopic transverse abdominis release - эндоскопическая задняя сепарацион-ная TAR-пластика).
В 2015 году немецкими хирургами Schwartz J. и Bittner R. был предложен видео-ассистированный экстраперитонеальный доступ в ретромускулярное пространство, названный
EMILOS [179]. Данное название обосновано тем, что методика является эндоскопическим вариантом операции MILOS (англ. mini-less open sublay - ретромускулярная пластика из малоинва-зивного доступа), предложенной их соратником Reinpold W. в 2010 году [164].
Стремительное распространение эндовидеохирургических методов привело к возникновению в последние годы все новых вариантов хирургического лечения вентральных грыж: TARUP (англ. transabdominal retromuscular umbilical prosthetic hernia repair - трансабдоминальная ретромускулярная протезирующая пластика пупочной грыжи) [138], TES (англ. totally endoscopic sublay - полностью эндоскопическая предбрюшинная пластика) [113], LIRA (англ. laparoscopic intracorporeal rectus aponeuroplasty - лапароскопическая интракорпоральная пластика апоневроза прямых мышц) [81], TARM (англ. transabdominal retromuscular repair - трансабдоминальная ретромускулярная пластика) [127], ELAR (англ. endoscopic-assisted linea alba reconstruction - эндоскопически-ассистированная пластика белой линии) [101], TESAR (англ. totally endoscopic sublay anterior repair - полностью эндоскопическая передняя предбрюшинная пла-стика)[73]и др.
1.2.2 Анатомо-физиологические предпосылки для выполнения эндовидеохирургическихретромускулярных пластик
Предваряя изложение классификаций вентральных грыж, методов их диагностики и показаний к хирургическому лечению, остановимся подробнее на анатомии и функции передне-боковой брюшной мышечно-апоневротической группы, включающей в себя прямую, поперечную, внутреннюю и наружною косые мышцы и их связочный аппарат [79; 87].
Прямая мышца живота (Рисунок 1.1, обозначение 2), как известно, вместе с кровоснабжа-ющими ее эпигастральными сосудами (Рисунок 1.1, обозначение 12) заключена в собственный сухожильный чехол, называемый влагалищем прямой мышцы живота (ВПМЖ), строение которого не одинаково на всем протяжении. Латеральной границей ВПМЖ является полулунная линия (Спигелева, Рисунок 1.1, обозначение 8). Еще одним анатомическим ориентиром является дугообразная линия (Дугласа, Рисунок 1.1, обозначение 9), ниже которой задний листок ВПМЖ представлен только поперечной фасцией (Рисунок 1.1, обозначение 7). Данная линия располагается на 3/4 расстояния между лоном и пупком [83; 124]. Место пересечения полулунной (Спигелевой) и дугообразной (Дугласа) линии образует слабое место передней брюшной стенки, где образуется грыжа спигелевой линии живота - первичная боковая грыжа [87]. Таким образом, ВПМЖ является герметичной полостью, позволяющей создать пространство для эндовидеохирургических вмешательств.
Особый интерес в хирургии вентральных грыж представляет белая линия живота (Рисунок 1.1, обозначение 11), так как она является одним из слабых мест передней брюшной стенки
[79]. Отмечено, что показатели толщины, плотности и прочности белой линии живота на разрыв прямо коррелируют между собой [107], также имеется обратная корреляция между толщиной и шириной белой линии [33]. Наиболее низкие показатели плотности белой линии определяются в ее эпигастральной части (на расстоянии 5-10 см от мечевидного отростка) и в области, расположенной на расстоянии 5 см над пупком [9]. Не менее важным показателем является ширина белой линии, которая у здоровых людей составляет в среднем 12-13 мм [157]. Диагноз «диастаза прямых мышц живота» принято ставить, начиная с момента, когда ширина между прямыми мышцами составляет более 20-22 мм [39; 165].
Боковая часть мышечного каркаса передней брюшной стенки состоит из трех мышц: наружной и внутренней косых и поперечной мышц. Пространство между наружной и внутренней косой мышцами не содержит сосудов и нервов, в связи с чем является технически приемлемым для диссекции [87; 190]. Между внутренней косой и поперечной мышцами располагается тканевой слой, в котором проходят межреберные нервы и нервы поясничного сплетения, иннервиру-ющие передне-боковую группу мышц передней брюшной стенки [83; 87; 124]. Там же находятся межреберные артерии (Рисунок 1.1, обозначение 13), являющиеся равнозначным эпигастральным сосудам источником кровоснабжения мышц передне-боковой группы, по этой причине диссекция данного пространства при герниопластике нежелательна [190].
Поперечная мышца (Рисунок 1.1, обозначение 3) является самой глубокой мышцей передней брюшной стенки, выше пупка она находится медиальнее полулунной линии и входит в состав заднего листка ВПМЖ (в 100% на уровне реберного края и в 85% на уровне 12-го ребра), что делает ее видимой из ретромускулярного пространства. В каудальном направлении граница поперечной мышцы постепенно смещается медиальнее, при этом на уровне пупка только у 26% пациентов поперечная мышца входит в состав заднего листка, на уровне дугообразной линии -8%, а в надлонной области - 4% [157].
Поперечная фасция располагается тотчас под поперечной мышцей и разделяется на поверхностный более плотный волокнистый и глубокий - более рыхлый слой, между которыми пролегают нижние эпигастральные сосуды; между поперечной фасцией и брюшиной находится предбрюшинная клетчатка [87; 124].
С физиологической точки зрения задачи передней брюшной стенки связаны с защитой внутренних органов, стабилизацией и движением туловища, а также с вспомогательной ролью в дыхании, дефекации, мочеиспускании и деторождении. Вся передне-боковая группа мышц участвует в функции компрессии брюшной полости, причем у поперечной мышцы данная функция является единственной. Косые мышцы помимо компрессии отвечают еще за поворот, наклон и сгибание туловища. Прямая мышца отвечает за сгибание туловища, а также за напря-
жение передней брюшной стенки, натягивая переднюю брюшную стенку между ребрами и лоном [172].
Рисунок 1.1 - Анатомия передней брюшной стенки (собственный рисунок). 1 - пупок, 2 (а и б) - прямая мышца (частично удалена), 3 - поперечная мышца, 4 - внутренняя косая мышца, 5 - наружная косая мышца, 6 - задний листок ВПМЖ (передний удален), 7 - поперечная фасция, 8 - спигелева линия, 9 - дугласова линия, 10 - пупартова связка, 11 - белая линия, 12 - верхние (а) и нижние (б) эпигастральные сосуды, 13 - межреберные сосуды и нервы
Таким образом, основной задачей лечения грыж является восстановление анатомии передней брюшной стенки и основных анатомических границ абдоминального компартмента, в которых каждая отдельная мышца не несет принципиального значения, только их интегральное взаимодействие обеспечивает главные принципы компартмента, физиологию внутренних органов и дыхание.
В этой связи выделение наиболее важного для хирургической реконструкции субъекта передней брюшной стенки не вполне оправдано, так как каждый из элементов, формирующих переднюю брюшную стенку, имеет индивидуальные особенности, которые в функциональном плане (создание замкнутого пространства брюшной полости с адекватным выполнением ее физиологических функций) не имеют принципиально важного значения. В связи с этим анатомические особенности передней брюшной стенки в хирургическом лечении вентральных грыж должны учитывать только сохранение каждого из элементов структуры передней брюшной стенки, в т. ч., их иннервации и кровоснабжения.
1.2.3. Классификация вентральных грыж
Было предложено множество отечественных классификаций грыж [11]. До недавнего времени в РФ и странах СНГ была наиболее распространена классификация Тоскина -Жебровского, которая идентифицировала грыжи по величине, локализации и клиническим признакам [20].
По величине выделялись малые, средние, обширные и гигантские, при этом критерии их разделения были достаточно субъективные. По локализации грыжи разделяются на эпига-стральные, мезогастральные и гипогастральные грыжи, при этом ничего не указывается о боковых грыжах. По клиническим признакам обращалось внимание на вправимость (полную или частичную) или невправимость грыжи, носила ли она одиночный или множественный характер, была рецидивной или первичной, а также описывались острые осложнения грыж - ущемление, непроходимость, перфорация и т. д. [20].
На сегодняшний день в мире и РФ наиболее распространены классификации Европейского общества герниологов (Рисунок 1.2). Для послеоперационных грыж в ней Chevrel J. P. и Rath A. M. в 2000 году была предложена классификация на основе ранее существовавшей классификации «SWR» (англ. site, width and recurrence - локализация, ширина и рецидив) [58]. Она включает 3 критерия: локализацию, размер и рецидивы [140].
По локализации грыжа может быть срединной (M) или боковой (L), цифровой индекс рядом с этой буквой уточняет локализацию грыжи. При срединных грыжах позиция «M1» означает субксифоидальную грыжу (от мечевидного отростка и на 3 см ниже него), «M2» - эпига-стральную грыжу (верхняя граница на 3 см ниже мечевидного отростка, нижняя - на 3 см выше пупка), «M3» - пупочную грыжу (3 см выше и ниже пупка), «M4» - гипогастральную грыжу (верхняя граница на 3 см ниже пупка, нижняя - на 3 см выше лонной кости) и «M5» - надлон-ную грыжу (от лонной кости до 3 см выше нее). Латеральными краями срединной зоны являются латеральные границы прямой мышцы живота. При обозначении нескольких областей обозначение локализации не повторяется (например, «M1-2-3»).
Для боковых грыж «L1» означает подреберную грыжу (от реберной дуги до горизонтальной линии на 3 см выше пупка), «L2» - собственно боковую или фланговую грыжу (на 3 см выше и ниже пупка), «L3» - подвздошную грыжу (верхняя граница на 3 см ниже пупка, нижняя - паховая связка); для зон «L1-L3» медиальной границей является латеральная граница прямой мышцы, а латеральной - передняя подмышечная линия, соответственно, зона поясничной мышцы «L4» соответствует области между передней и задней подмышечной линиями, между реберной дугой и подвздошным гребнем.
[Muysoms F. Е. et а1., 2009] с изменениями). А - при срединных грыжах, Б - при боковых грыжах, В и Г - правила измерения грыжевого дефекта
Индекс у показателя размера грыжи означает ширину грыжевых ворот: <^1» - до 4 см, <^2» - 4-10 см и <^3» - более 10 см. При множественных дефектах измеряется ширина между самыми латеральными краями дефектов. Был избран только данный критерий, так как по данным литературы, он значимо коррелирует с послеоперационными осложнениями и рецидивами [108].
Похожие диссертационные работы по специальности «Другие cпециальности», 00.00.00 шифр ВАК
Выбор метода коррекции передней брюшной стенки в зависимости от ее морфофункционального состояния у грыженосителей2017 год, доктор наук Муравьев Сергей Юрьевич
Выбор способа хирургического лечения пациентов с послеоперационными срединными вправимыми грыжами живота различных размеров2024 год, кандидат наук Скоробогатов Станислав Александрович
Программирование хирургической тактики ведения больных с послеоперационными вентральными грыжами2022 год, кандидат наук Шкляр Вячеслав Сергеевич
Протезирующая пластика передней брюшной стенки у больных после трансплантации солидных органов2019 год, кандидат наук Кондрашкин Александр Сергеевич
Лечение больных первичными срединными грыжами передней брюшной стенки на фоне диастаза прямых мышц живота2021 год, кандидат наук Ракинцев Владислав Сергеевич
Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лобан Константин Михайлович, 2022 год
- -+— +
р 0,13
Методы:
ЁМИОЗ
еТЕР+еТАР
6
13
21
24
9 12 1Б
Месяцы после операции
Рисунок 5.5 - Кривые показателей отсутствия рецидива диастазов прямых мышц живота у пациентов с послеоперационными срединными вентральными грыжами в зависимости от вида вмешательства
9 12
Месяцы после операции
Рисунок 5.4 - Кривые показателей отсутствия рецидива грыж у пациентов с послеоперационными срединными вентральными грыжами в зависимости от вида вмешательства
Серомы, требующие лечения пункционным способом, были установлены у 3 (60%) пациентов, перенесших EMILOS, и у одного (4,3%) пациента, перенесшего еТЕР. Аналогично для осложнений 1-го класса по Clavien - Бтёо, так как они и были представлены только серомами IV класса. Средние значения ВАШ при оценке боли, хоть и имели статистически значимое различие, состояли в пределах одного пункта.
Медиана значений ВАШ, которые отмечали пациенты, отличалась только на один пункт (2 балла у пациентов, перенесших EMILOS, и 3 балла у пациентов группы «еТЕР + eTAR»).
Пациенты с первичными вентральными грыжами составили практически половину (п = 42; 53,2%) из всех обследованных пациентов, перенесших эндовидеохирургическую ретро-мускулярную герниопластику. Данные пациенты, в отличие от пациентов с послеоперационными грыжами, продемонстрировали относительно равномерное распределение по виду проведенным им вмешательств: 19 (45,2%) для EMILOS и 22 (52,4%) для еТЕР. Одному пациенту с грыжей спигелевой линии (2,4%) был выполнен односторонний еТАВ..
Проведено сравнение методов лечения EMILOS и еТЕР при первичных срединных грыжах. В 1-ю исследовательскую группу были включены 19 пациентов со срединными первичными грыжами, перенесшие операцию EMILOS, а во вторую - 22 пациента, оперированных по методу еТЕР.
Как представлено в Таблице 5.5, параметры в обеих группах пациентов были сопоставимы практически по всем анализируемым параметрам.
Исключение составила средняя величина ширины грыжевого дефекта, однако распределение пациентов по классификации ЕЖ по критерию ширины дефекта показало их сопоставимость.
Основное отличие между этими группами заключалось в том, что среди пациентов, перенесших еТЕР, чаще встречались пациенты с шириной грыжевого дефекта до 2 см (5 пациентов против 2, что составляет 10,5% и 22,7% соответственно, р = 0,4192).
Как видно из данных, представленных в Таблице 5.6, в результате вмешательств были выявлены различия по частоте возникновения осложнений, относящихся к I классу по Qavien - Dindo: 4 (21%) пациента в группе EMILOS, в группе еТЕР - их отсутствие (р = 0,0383), что объясняется относительно большей частотой возникновения гематом и сером IV типа у пациентов, перенесших операцию EMILOS.
Примечательно, что при раздельном анализе отличия по данным осложнениям не были отнесены к статистически значимым (р = 0,2085 и 0,0909, соответственно). Статистически значимое отличие установлено для площади установленной во время операции сетки - она составила 425,3±2,6 см2 для EMILOS и 538±114 см2 для еТЕР (р = 0,003).
Следует отметить, что время между проведенным хирургическим вмешательством и контрольным обследованием пациентов в этих двух группах имело значительное различие (17,1±6,8 мес. для EMILOS и 6,9±3,4 мес. для еТЕР, р < 0,0001). Это обстоятельство потребовало сравнения частоты возникновения рецидивов диастазов между данными группами по методике Каплан - Майера (Рисунок 5.6), однако статистически значимого отличия в данном параметре вновь не было получено (р = 0,088).
Дооперацгюнные параметры пациентов EMILOS (n = 19) eTEP (n = 22) р-значение
Пол Мужчины Женщины 10 (52,6%) 9 (47,4%) 16 (71,7%) 6 (27,3%) 0,2115
Возраст, лет M±SD, Me [Q1;Q3] 47,3±11,2 48 [36;58,5] 51,1±12,7 52 [41,75;59,5] 0,4252
ИМТ, кг/м2 27,6±5,3 28,3 [24,3;31,4] 29,9±5,2 29,5 [26,3;34,2] 0,2192
Наличие диастаза 13 (68,4%) 18 (81,8%) 0,4902
Локализация Пупочная - 2 (9,1%) 0,4689
Белой линии живота 6 (31,6%) 2 (9,1%) 0,4902
Комбинированная 8 (42,1%) 3 (13,6%) 0,1152
Ширина S (до 2 см) 2 (10,5%) 5 (22,7%) 0,4192
M (2 - 4 см) 16 (84,2%) 16 (72,7%) 0,4659
L (более 4 см) 1 (5,3%) 1 (4,5%) 1,0000
Ширина, см M±SD Me [Q1;Q3] 3,4±0,5 3 [3;4] 3±1 3 [2,5;3] *0,0333
ASA 2,1±0,6 2 [2;2] 2,2±0,4 2 [2;2] 0,7537
Курение 4 (21,1%) 10 (45,5%) 0,1858
Сахарный диабет 1 (5,3%) 3 (13,6%) 0,6099
Хронические заболевания легких 1 (5,3%) 3 (13,6%) 0,1908
Примечание. Средние величины приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Ширина грыж представлена по классификации EHS. ASA - шкала Американского общества анестезиологов. Серым цветом отмечены статистически значимые отличия между видами вмешательств
Таблица 5.6 - Сравнительные послеоперационные результаты пациентов с первичными срединными вентральными грыжами при операциях EMILOS и еТЕР.
Послеоперационные результаты EMILOS (n = 19) eTEP (n = 22) р-значение
Рецидив диастаза 5 (26,3%) 10 (45,5%) 0,3333
Серома области операции 9 (47,4%) 4 (18,2%) 0,0906
Класс серомы по Morales -Conde I 5 (26,3%) 3 (13,6%) 0,4362
IIA и IIB 1 (5,3%) 1 (4,5%) 1,0000
IV 3 (15,8%) - 0,0909
Гематома 2 (10,5%) - 0,2085
Хронические боли в области операции - 1 (4,5%) 1,0000
Рецидив диастаза 5 (26,3%) 10 (45,5%) 0,3333
Осложнения по Clavien -Dindo I 4 (21,1%) - 0,0383
IIIA 1 (5,3%) - 0,4634
Послеоперационные результаты EMILOS (n = 19) eTEP (n = 22) р-значение
Время операции, мин M±SD Me [Q1;Q3] 158,4±35,8 155 [132,5;180] 174,8±37,2 170 [147,5;197,5] 0,2002
Койко-день 3,9±1 4 [3;5] 4,5±1,5 4 [3;5,75] 0,2447
ВАШ в первые п/о сутки 5,3±2,6 6 [3;7,5] 4,1±2,2 4 [3;5] 0,3811
Площадь сетки, см2 425,3±2,6 450 [375;465] 538±114 540 [457,5;600] 0,003
Примечание. Средние величины, приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Процентное отношение пациентов с рецидивом диастаза представлено по отношению к общему числу пациентов, имевших диастаз до лечения. Не было пациентов с рецидивами грыж, нагноением области операции, серомами III класса и с осложнениями II и ШВ классов. ВАШ - визуальная аналоговая шкала (для оценки боли). Серым цветом отмечены статистически значимые отличия между видами вмешательств
3 «ин
х =t s
zt
tu 75
EL
и \
[Ü
U 50
i— &
i— q)
-o 25 с
cd
0-
4h
i—f — -h Ф. -I
p = 0,088 Методы: -h- emilos -h eTEP
1 1 p I 1 1 1
24
27
30
E 0 3 6 9 12 15 13 21
Месяцы после операции
Рисунок 5.6 - Кривые показателей отсутствия рецидива диастазов прямых мышц живота у пациентов с первичными срединными вентральными грыжами после операций EMILOS и eTEP
Таким образом, на формирование раневых осложнений существенное влияние оказывает как вид вмешательства, так и особенности хирургической техники. Они статистически значимо чаще возникали при методе EMILOS, при ушивании заднего листка, и значимо реже при дренировании ретромускулярного пространства и изолированном ушивании белой линии. Возможно, это связано с тем, что задний листок был ушит у 70,8% пациентов, перенесших EMILOS, и только у 7,7%, перенесших eTEP, так и дренаж устанавливался только у 37,5% пациентов при EMILOS и у 89,7% - при eTEP. При сравнении между собой эндовидеохирургических методов, eTEP показал себя как более предпочтительный метод, в особенности при послеоперационных вентральных грыжах по сравнению с EMILOS. Однако следует отметить ограничения исследования, которые, во-первых, связанны с относительно небольшой ретроспективной группой пациентов, во-вторых, с тем, что метод EMILOS был первой примененной в нашей клинике эндовидеохирургической ретромускулярной методикой, а к методу eTEP хирурги клиники приступали, уже имея опыт выполнения ЭРМП.
6.1. Введение
Для решения поставленных задач нами был проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с первичными вентральными грыжами, оперированными методами ЭРМП и открытой герниопластики. Сравнение проводилось аналогично методу, приведенному в предыдущей главе.
Основным открытым методом в лечении первичных вентральных грыж, с шириной дефекта более 2 см на сегодняшний день, является предбрюшинная аллопластика (<«иЫау») [89]), которая может быть дополнена ушиванием диастаза при наличии последнего. Таким образом, при лечении данной категории пациентов целесообразно сопоставлять результаты эндовидео-хирургических методов именно с данным видом вмешательств.
Именно в связи с данным обстоятельством, для решения именно этой конкретной задачи была сформирована ретроспективная контрольная группа, в которую были включены пациенты, критерии отбора которых описаны во 2-й главе. Было отобрано 55 пациентов, из них у 47 пациентов (85,5%) были изучены отдаленные результаты вмешательства, которые и были включены в дальнейший статистический анализ.
Первая группа была представлена всеми пациентами со срединными первичными вентральными грыжами с известным отдаленным результатом, оперированными с применением методов еТЕР и EMILOS (п = 41).
В связи с тем, что при сравнении этих групп была отмечена статистически значимая несопоставимость по полу и возрасту пациентов, их индексу массы тела, ширине грыжевого дефекта и факту курения пациента (Таблица 6.1), дальнейший сравнительный анализ групп проводился методом подбора индекса соответствия или методом «псевдорандомизации» [6].
Таблица 6.1 - Сравнительная характеристика дооперационных параметров пациентов с первичными срединными вентральными грыжами при методах ЭРМП и открытой аллопластике.
Дооперационные параметры пациентов ЭРМП (п = 41) Открытые аллопластики (п = 47) р-значение
Пол Мужчины Женщины 26 (63,4%) 15 (36,6%) 13 (27,7%) 34 (72,3%) 0,0011
Возраст, лет M±SD, Ме ^1^3] 49,3±12 50 [38;59] 42,2±15,5 36 [31;54,5] 0,0056
ИМТ, кг/м2 28,8±5,3 29,2 [25,9;33] 25,6±6,6 23,5 [20,5;30] 0,0077
Наличие диастаза 39 (95,1%) 42 (89,4%) 0,4418
Дооперационные параметры пациентов ЭРМП (n = 41) Открытые аллопластики (n = 47) р-значение
Локализация Пупочная 31 (75,6%) 39 (82,9%) 0,4361
Белой линии живота 2 (4,9%) 2 (4,3%) 1,0000
Комбинированная 8 (19,5%) 5 (10,6%) 0,3671
Ширина S (до 2 см) 7 (17,1%) 22 (46,8%) 0,0035
M (2-4 см) 32 (78%) 21 (44,7%) 0,0021
L (более 4 см) 2 (4,9%) 4 (8,5%) 0,681
Ширина, см M±SD Me [Q1;Q3] 3,2±0,8 3 [3;4] 2,3±1,1 2 [1,5;3] < 0,0001
ASA 2,1±0,5 2 [2;2] 2,0±0,5 2 [2;2] 0,1835
Курение 14 (34,1%) 7 (14,9%) 0,0456
Сахарный диабет 4 (9,8%) 7 (14,9%) 0,5331
Хронические заболевания легких 6 (14,6%) 6 (12,8%) 1,0000
Примечание. Средние величины, приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Ширина грыж представлена по классификации EHS. ASA - шкала Американского общества анестезиологов, ЭРМП - эндовидеохирургические ретромускулярные пластики. Серым цветом отмечены статистически значимые отличия между видами вмешательств
Сравнительные результаты лечения пациентов без псевдорандомизации приведена в Таблице 6.2. Как видно из представленных в ней данных, были установлены статистически значимые различия в продолжительности операции и длительности госпитализации, а также по площади использованного во время операции сетчатого импланта.
6.2. Сравнительные результаты лечения пациентов со срединными первичными вентральными грыжами, оперированных методами ЭРМП и открытой аллопластикой
Для получения «искусственной» сопоставимости исследуемых групп, клинические параметры пациентов были сопоставлены по индексу соответствия, при этом в качестве конфаунде-ров были использованы такие переменные, как пол и возраст пациентов, их индекс массы тела, ширина грыжевого дефекта и факт курения пациента.
Группы были сопоставлены по методике «поиска ближайшего соседа» с индексом калибровки 0,25. В результате расчетов были получены две полностью сопоставимые группы (Таблица 6.3), однако при этом количество пациентов в контрольной группе уменьшилось до 18 человек.
Послеоперационные результаты ЭРМП (n = 41) Открытые аллопластики (п = 47) р-значение
Рецидив грыжи - 3 (16,7%) 0,2449
Рецидив диастаза 15 (36,6%) 12 (28,6%) 0,3545
Серома области операции 13 (31,7%) 16 (34%) 1,0000
Класс серомы по Morales - Conde I 8 (19,5%) 13 (27,7%) 0,4556
IIA и IIB 2 (4,8%) - 0,2142
IV 3 (7,3%) 3 (6,4%) 1,0000
Гематома 2 (4,8%) - 0,2142
Хронические боли в области операции 1 (2,4%) 2 (4,3%) 0,5207
Осложнения по по Clavien - Dindo I 4 (9,8%) 3 (6,4%) 0,7005
IIIA 1 (2,4%) - 0,4659
Время операции, мин M±SD Me [Q1;Q3] 167,2±37 160 [140;190] 71,8±27,4 65 [57;82,5] < 0,0001
Койко-день 4,2±1,4 4 [3;5] 2,7±1,1 2 [2;3] < 0,0001
ВАШ в первые п/о сутки 4,6±2,4 4 [3;7] 5,1±2,1 5 [3,5;7] 0,6099
Площадь сетки, см2 485,6±130,6 480 [450;600] 103,2±71,7 72 [45;150] < 0,0001
Примечание. Средние величины, приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Процентное отношение пациентов с рецидивом диастаза представлено по отношению к общему числу пациентов, имевших диастаз до лечения. Не было пациентов с нагноением, серомами III класса и с осложнениями II и ШВ классов. ВАШ - визуальная аналоговая шкала (для оценки боли), ЭРМП - эндовидеохирургические ретромускулярные пластики. Серым цветом отмечены статистически значимые отличия между видами вмешательств
Таблица 6.3 - Сравнительная характеристика дооперационных параметров пациентов с первичными срединными вентральными грыжами при методах ЭРМП и открытой аллопластике (после псевдорандомизации).
Исходные данные пациентов ЭРМП (n = 41) Открытые аллопластики (п = 18) р-значение
Пол Мужчины Женщины 26 (63,4%) 15 (36,6%) 8 (44,4%) 10 (55,6%) 0,2531
Возраст, лет M±SD, Me [Q1;Q3] 49,3±12 50 [38;59] 50,6±16,6 51,5 [34,3;67] 0,8563
ИМТ, кг/м2 28,8±5,3 29,2 [25,9;33] 28,6±6,2 27,6 [24,3;32,4] 0,7357
Наличие диастаза 39 (95,1%) 14 (77,8%) 0,0638
Локализация Пупочная 31 (75,6%) 12 (66,7%) 0,5329
Белой линии живота 2 (4,9%) 2 (11,1%) 0,5784
Комбинированная 8 (19,5%) 3 (16,7%) 1,0000
Исходные данные пациентов ЭРМП (n = 41) Открытые аллопластики (n = 18) р-значение
Ширина S (до 2 см) 7 (17,1%) 5 (27,8%) 0,4834
M (2-4 см) 32 (78%) 10 (55,6%) 0,1183
L (более 4 см) 2 (4,9%) 3 (16,7%) 0,1604
Ширина, см M±SD Me [Q1;Q3] 3,2±0,8 3 [3;4] 2,9±1,1 2,8 [2;3,4] 0,1298
ASA 2,1±0,5 2 [2;2] 2,2±0,4 2 [2;2] 0,9409
Курение 14 (34,1%) 5 (27,8%) 0,7659
Сахарный диабет 4 (9,8%) 3 (16,7%) 0,6639
Хронические заболевания легких 6 (14,6%) 3 (16,7%) 1,0000
Примечание. Средние величины, приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Ширина грыж представлена по классификации EHS. ASA - шкала Американского общества анестезиологов, ЭРМП - эндовидеохирургические ретромускулярные пластики
При изучении результатов анализируемых вмешательств (Таблица 6.4) были установлены статистически значимые различия по частоте возникновения рецидивов грыж: отсутствие таковых в основной группе (ЭРМП), против трех (16,7%) - в контрольной (р = 0,0251). Не смотря на тот факт, что одним из критериев включения открытых вмешательств в контрольную группу было условие их выполнения в том же календарном интервале, что и у пациентов, перенесших ЭРМП, группы все равно оказались не сопоставимыми по интервалам между вмешательством и контрольным обследованием (р = 0,0098). Для группы эндоскопических вмешательств этот интервал оставил, в среднем, 11,6±7,3 месяцев, а для пациентов с открытыми аллопластиками -19,3±7,2 месяцев. Таким образом, это обстоятельство стало поводом для дополнительного сравнения количества рецидивов методом Каплан - Майера, что, впрочем, не оказало влияния на результат. Как видно из Рисунков 6.1 и 6.2, при рецидивах грыж данная разница сохранилась статистически значимой (р = 0,012), а для рецидива диастазов таковой разницы (р = 0,72) выявлено по прежнему не было.
Разницу в количестве рецидивов, предположительно, можно объяснить статистически значимой (р < 0,0001) разницей между величинами площади сетчатых имплантов (соответственно и степенью перекрытия грыжевого дефекта сетчатым имплантом), применяемых при ЭРМП (485,6±130,6 см2) и при традиционной аллогерниопластике (128,1±76,5 см2). Статистически значимые различия также были отмечены в продолжительности операции и койко-днях, проведенными пациентами в стационаре. Время выполнения эндовидеохирургических вмешательств (167,2±37 мин) более чем в два раза превышало длительность открытых вмешательств (73,6±30 мин), что логично, исходя из того, что ЭРМП являются технически более сложными вмешательствами.
Исходы после операции ЭРМП (n = 41) Открытые аллопластики (п = 18) р-значение
Рецидив грыжи - 3 (16,7%) 0,0251
Рецидив диастаза 15 (36,6%) 6 (33,3%) 0,956
Серома области операции 13 (31,7%) 6 (33,3%) 0,8575
Класс серомы по Morales - Conde I 8 (19,5%) 4 (22,2%) 1,0000
IIA и IIB 2 (4,8%) - 1,0000
IV 3 (7,3%) 2 (11,1%) 0,6358
Гематома 2 (4,8%) - 1,0000
Хронические боли в области операции 1 (2,4%) 1 (5,6%) 0,5207
Осложнения по Clavien -Dindo I 4 (9,8%) 3 (16,7%) 1,0000
IIIA 1 (2,4%) - 1,0000
Время операции, мин M±SD Me [Q1;Q3] 167,2±37 160 [140;190] 73,6±30 62,5 [60;87,5] < 0,0001
Койко-день 4,2±1,4 4 [3;5] 2,9±1,4 2,5 [2;3] < 0,0001
ВАШ в первые п/о сутки 4,6±2,4 4 [3;7] 4,8±1,9 5,5 [3,25;6] 0,3523
Площадь сетки, см2 485,6±130,6 480 [450;600] 128,1±76,5 132 [62,5;150] < 0,0001
Примечание. Средние величины, приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Процентное отношение пациентов с рецидивом диастаза представлено по отношению к общему числу пациентов, имевших диастаз до лечения. Не было пациентов с нагноением в области операции, серомами III класса и с осложнениями II и ШВ классов. ВАШ - визуальная аналоговая шкала (для оценки боли), ЭРМП - эндовидеохирургические ретромускулярные пластики. Серым цветом отмечены статистически значимые отличия между видами вмешательств
Кроме того, эндотрахеальный наркоз использовался у всех пациентов основной группы и только у 12 (25,5%) из контрольной, что также статистически значимо меньше (р = 0,0004) и подчеркивает техническую сложность ЭРМП. Продолжительность стационарного лечения пациентов основной группы (4,2±1,4 дней) также была статистически значимо большей, чем у пациентов контрольной группы (2,7±1,1 дней), что связано с тем, что 58,5% пациентам основной группы во время операции были установлены дренажи, в то время как ни один из пациентов контрольной группы этому не подвергался.
В целом, можно отметить, что, несмотря на то, что ЭРМП имеют ряд определенных недостатков по сравнению с открытыми вмешательствами, связанных с продолжительностью вмешательства и длительностью госпитализации больных, неоспоримые клинические преимущества позволяют статистически значимо снизить риск рецидива грыжи. Этот факт связан с тем, что площадь устанавливаемого при эндовидеохирургических ретромускулярных вмешатель-
100
vi ш
zt си а.
75
ос s в
и 50 1—
5* 1— о
-й ш
(13
I—
ПЗ tn
m
о
с
25
0-
__ _ _ —h
_j ■
-
I ,
р = 0,012 Методы: -Н Открытые ЭРМП
21
24
27
30
0 3 6 9 12 1Б 13
Месяцы после операции
Рисунок 6.1 - Кривые показателей отсутствия рецидива грыж у пациентов с первичными срединными вентральными грыжами в зависимости от вида вмешательства
S 100
=г
¡5. □с
tu I—
О
I— &
I— Û _0 с Ш t— га л га ii о С
75-
50
25
H-h
Методы: -^Открытые -f- ЭРМП
21
24
27
30
0 3 6 9 12 15 13
Месяцы после операции
Рисунок 6.2 - Кривые показателей отсутствия рецидива диастазов прямых мышц живота у пациентов с первичными срединными вентральными грыжами в зависимости от вида вмешательства
6.3. Сравнительные результаты лечения пациентов со срединными первичными вентральными грыжами, оперированных методами EMILOS и открытой аллопластикой
Данный раздел основан на дифференцированном детальном анализе пациентов, оперированных эндоскопическими методами, в сравнении с пациентами, перенесшими открытые аллопластики. При включении в основную группу только пациентов, перенесших EMILOS, была установлена несопоставимость первичных групп только по ширине дефекта (р < 0,0001), что стало основанием для использования в дальнейшем данного параметра как конфаундера. В остальных деталях статистической обработки метод псевдорандомизации не имел отличий. Характеристика обследованных групп до псевдорандомизации представлена в Таблице 6.5.
Дооперационные параметры пациентов EMILOS (n = 19) Открытые аллопластики (n = 47) р-значение
Пол Мужчины Женщины 10 (52,6%) 9 (47,4%) 13 (27,7%) 34 (72,3%) 0,0857
Возраст, лет M±SD, Me [Q1;Q3] 47,3±11,2 48 [36;58,5] 42,2±15,5 54,5 [35;68,8] 0,0596
ИМТ, кг/м2 27,6±5,3 28,3 [24,3;31,4] 25,6±6,6 30,4 [26,9;33,9] 0,1588
Наличие диастаза 19 (100%) 42 (89,4%) 0,3105
Локализация Пупочная 13 (8,4%) 39 (83%) 0,2026
Белой линии живота 2 (10,5%) 2 (4,3%) 1,0000
Комбинированная 6 (31,6%) 5 (26,3%) 0,0645
Ширина S (до 2 см) 2 (10,5%) 22 (46,8%) 0,0054
M (2-4 см) 16 (84,2%) 21 (44,6%) 0,0054
L (более 4 см) 1 (5,2%) 4 (8,5%) 1,0000
Ширина, см M±SD Me [Q1;Q3] 3,4±0,5 3 [3;4] 2,3±1,1 3 [3;3,4] < 0,0001
ASA 2,1±0,6 2 [2;2] 2,0±0,5 2 [2;2,8] 0,4195
Курение 4 (21,1%) 7 (14,9%) 0,7163
Сахарный диабет 1 (5,2%) 7 (14,9%) 0,4215
Хронические заболевания легких 1 (5,2%) 6 (12,8%) 0,6632
Примечание. Средние величины, приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Ширина грыж представлена по классификации EHS. ASA - шкала Американского общества анестезиологов. Серым цветом отмечены статистически значимые отличия между видами вмешательств
После проведения псевдорандомизации контрольная группа (открытые вмешательства) сократилась до 10 пациентов, однако сравниваемые группы оказались при этом полностью сопоставимыми (Таблица 6.6).
Таблица 6.6 - Сравнительная характеристика дооперационных параметров пациентов с первичными срединными вентральными грыжами при операции EMILOS и открытой аллопластике (после псевдорандомизации).
Дооперационные параметры пациентов EMILOS (n = 19) Открытые аллопластики (n = 10) р-значение
Пол Мужчины Женщины 10 (52,6%) 9 (47,4%) 3 (30%) 7 (70%) 0,4335
Возраст, лет M±SD, Me [Q1;Q3] 47,3±11,2 48 [36;58,5] 52,7±18,3 54,5 [35;68,8] 0,5356
Дооперационные параметры пациентов EMILOS (n = 19) Открытые аллопластики (n = 10) р-значение
ИМТ, кг/м2 M±SD, Me [Q1;Q3] 27,6±5,3 28,3 [24,3;31,4] 30,6±5,1 30,4 [26,9;33,9] 0,2329
Наличие диастаза 19 (100%) 8 (80%) 0,1108
Локализация Пупочная 13 (8,4%) 8 (80%) 0,6749
Белой линии живота 2 (10,5%) - 1,0000
Комбинированная 6 (31,6%) 2 (20%) 0,6749
Ширина S (до 2 см) 2 (10,5%) - 0,5320
M (2-4 см) 16 (84,2%) 8 (80%) 1,0000
L (более 4 см) 1 (5,2%) 2 (20%) 0,2668
Ширина, см M±SD Me [Q1;Q3] 3,4±0,5 3 [3;4] 3,3±0,4 3 [3;3,4] 0,4490
ASA 2,1±0,6 2 [2;2] 2,3±0,5 2 [2;2,8] 0,4770
Курение 4 (21,1%) - 0,2680
Сахарный диабет 1 (5,2%) 2 (20%) 0,2668
Хронические заболевания легких 1 (5,2%) 1 (10%) 1,0000
Примечание: Средние величины, приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Ширина грыж представлена по классификации EHS. ASA - шкала Американского общества анестезиологов
Статистически значимая разница в результатах вмешательств (Таблица 6.7) между группами была обнаружена по величине площади устанавливаемых сетчатых имплантов (416,1±120,8 см2 для EMILOS и 149,2±94,6 см2 для открытых методик, р < 0,0001) и продолжительности операции (158,4±35,8 мин для метода EMILOS и 63,5±24,8 мин - для открытой пред-брюшинной пластики, р < 0,0001). Обращает на себя внимание отсутствие статистически значимых отличий в длительности госпитализации пациентов в группах (3,9±1,0 дней при EMILOS против 3,5±1,7 дня при традиционной методике, р = 0,28), что может быть обусловлено более редким использованием дренажей в послеоперационном периоде после EMILOS (всего у 7 пациентов; 36,8%).
Дополнительно следует отметить, что не выявлено статистически значимых отличий в частоте рецидивов диастазов как при расчете по точному тесту Фишера (р = 0,2439), так и по методу Каплан - Майера (р = 0,29), что представлено на Рисунке 6.3.
Послеоперационные результаты EMILOS (n = 19) Открытые аллопластики (n = 10) р-значение
Рецидив диастаза 5 (26,3%) 5 (50%) 0,2439
Серома области операции 9 (47,4%) 6 (60%) 0,6999
Класс серомы по Morales - Conde I 5 (26,3%) 6 (60%) 0,1142
IIA и IIB 1 (5,2%) - 1,0000
IV 3 (15,8%) - 0,5320
Гематома 2 (10,5%) - 0,5320
Осложнения по Clavien - Dindo I 4 (21,1%) - 0,2680
IIIA 1 (5,2%) - 1,0000
Время операции, мин M±SD Me [Q1;Q3] 158,4±35,8 155 [132,5;180] 63,5±24,8 55 [50;78,75] < 0,0001
Койко-день 3,9±1,0 4 [3;5] 3,5±1,7 3 [2;4,75] 0,2809
ВАШ в первые п/о сутки 5,3±2,6 6 [3;7,5] 4,4±2,6 3,5 [2;6,75] 0,3469
Площадь сетки, см2 416,1±120,8 450 [375;465] 149,2±94,6 150 [72,5;187,5] < 0,0001
Примечание. Средние величины, приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Процентное отношение пациентов с рецидивом диастаза представлено по отношению к общему числу пациентов, имевших диастаз до лечения. Не было пациентов с рецидивом грыжи, нагноением или хроническими болями в области операции, серомами III класса и осложнениями II и ШВ классов. ВАШ - визуальная аналоговая шкала (для оценки боли). Серым цветом отмечены статистически значимые отличия между видами вмешательств
Рисунок 6.3 - Кривые показателей отсутствия рецидива диастазов прямых мышц живота у пациентов с первичными срединными вентральными грыжами после операции EMILOS и открытых методов аллопластики
6.4. Сравнительные результаты лечения пациентов со срединными первичными вентральными грыжами, оперированных методами eTEP и открытой аллопластикой
Аналогичным образом нами было произведено сравнение результатов лечения пациентов со срединными первичными вентральными грыжами с использованием еТЕР и контрольной группой (открытые вмешательства). Как видно из данных, представленных в Таблице 6.8, аналитические группы оказались несопоставимы по тем же параметрам, что и при сравнении всех пациентов, перенесших ЭРМП с контрольной группой, в связи с этим не изменялся метод псевдорандомизации и набор конфаундеров.
Таблица 6.8 - Сравнительная характеристика дооперационных параметров пациентов с первичными срединными вентральными грыжами при операции еТЕР и открытой аллопластике
Дооперационные параметры пациентов eTEP (n = 22) Открытые аллопластики (n = 47) р-значение
Пол Мужчины Женщины 16 (72,7%) 6 (27,3%) 13 (27,7%) 34 (72,3%) < 0,0001
Возраст, лет M±SD, 51,1±12,7 52 [41,8; 59,5] 42,2±15,5 54,5 [35; 68,8] 0,0108
ИМТ, кг/м2 Me [Q1;Q3] 29,9±5,2 25,6±6,6 0,0048
29,5 [26,3; 34,2] 30,4 [26,9; 33,9]
Наличие диастаза 20 (90,9%) 42 (89,4%) 1,0000
Пупочная 18 (81,8%) 39 (83%) 1,0000
Локализация Белой линии живота 2 (9,1%) 2 (4,3%) 0,5874
Комбинированная 2 (9,1%) 5 (26,3%) 1,0000
S (до 2 см) 5 (22,7%) 22 (46,8%) 0,0054
Ширина M (2-4 см) 16 (72,7%) 21 (44,6%) 0,0054
L (более 4 см) 1 (4,5%) 4 (8,5%) 1,0000
Ширина, см M±SD 3±1 3 [2,5; 3] 2,3±1,1 3 [3; 3,4] 0,0030
ASA Me [Q1;Q3] 2,2±,4 2,0±0,5 0,1891
2 [2; 2] 2 [2; 2,8]
Курение 10 (45,5%) 7 (14,9%) 0,0143
Сахарный диабет 3 (13,6%) 7 (14,9%) 1,0000
Хронические заболевания легких 5 (22,7%) 6 (12,8%) 0,3096
Примечание. Средние величины, приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Ширина грыж представлена по классификации EHS. ASA - шкала Американского общества анестезиологов. Серым цветом отмечены статистически значимые отличия между видами вмешательств
Таблица 6.9 - Сравнительная характеристика дооперационных параметров пациентов с первичными срединными вентральными грыжами при операции еТЕР и открытой аллопластике (после псевдорандомизации)
Дооперационные параметры пациентов eTEP (n = 18) Открытые аллопластики (n = 13) р-значение
Пол Мужчины Женщины 12 (66,7%) 6 (33,3%) 7 (53,8%) 6 (46,2%) 0,7098
Возраст, лет M±SD, Me [Q1;Q3] 50,±13,4 49,5 [40,3;5 9] 45,4±17,1 38 [32; 57] 0,3073
ИМТ, кг/м2 29,9±5,7 30,1 [26; 35,1] 26,7±6,3 26,6 [20,5; 32,5] 0,1735
Наличие диастаза 17 (94,4%) 10 (76,9%) 0,2836
Локализация Пупочная 16 (88,9%) 9 (69,2%) 0,2076
Белой линии живота - 1 (7,7%) 0,4194
Комбинированная 2 (11,1%) 2 (15,4%) 1,0000
Ширина S (до 2 см) 5 (27,8%) 3 (23,1%) 1,0000
M (2 - 4 см) 13 (72,2%) 7 (53,8%) 0,4491
L (более 4 см) - 3 (23,1%) 0,0636
Ширина, см M±SD Me [Q1;Q3] 2,8±0,8 2,8 [2,1; 3] 2,8±1,3 2,5 [2; 4] 0,1298
ASA 2,2±0,4 2 [2; 2] 2,0±0,6 2 [2; 2] 0,9409
Курение 6 (33,3%) 2 (15,4%) 0,412
Сахарный диабет 3 (16,7%) 1 (7,7%) 0,6207
Хронические заболевания легких 4 (22,2%) - 0,1199
Примечание. Средние величины, приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Ширина грыж представлена по классификации EHS. ASA - шкала Американского общества анестезиологов
При сравнении результатов лечения (Таблица 6.10) в двух группах итоги были аналогичны полученным при сравнении всех пациентов, перенесших ЭРМП с основной группой. Отличия состояли в продолжительности вмешательства (181,4±35,8 мин при еТЕР и 74,2±21,5 мин при открытых операциях, р < 0,0001), длительности госпитализации (4,6±1,6 койко-дня у пациентов, перенесших еТЕР, и 3,2±1,5 койко-дня у пациентов, перенесших традиционное лечение, р = 0,0117) и площади устанавливаемых при операции сетчатых имплантов (546,7±107,6 см2 при еТЕР и 130,6±99,2 см2 при открытой предбрюшинной пластике, р < 0,0001).
Послеоперационные результаты eTEP (n = 18) Открытые аллопластики (п = 13) р-значение
Рецидив диастаза 7 (38,9%) 4 (30,8%) 0,7178
Серома области операции 3 (16,7%) 5 (38,5%) 0,8575
Класс серомы по Morales-Conde I 2 (11,1%) 3 (23,1%) 0,6254
IIA и ПВ 1 (5,6%) - 1,0000
IV - 2 (15,4%) 0,1677
Хронические боли в области операции 1 (5,6%) - 1,0000
Осложнения по С1а^еп - Dindo I - 2 (15,4%) 0,1677
Время операции, мин M±SD Me [Q1;Q3] 181,4±35,8 175 [156,3; 207,5] 74,2±21,5 75 [60; 90] < 0,0001
Койко-день 4,6±1,6 4 [3,3; 5,8] 3,2±1,5 3 [2; 4] 0,0117
ВАШ в первые п/о сутки 4,2±2,3 4 [3; 5,8] 4,5±1,9 5 [2; 6] 0,3784
Площадь сетки, см2 546,7±107,6 570 [457,5; 600] 130,6±99,2 120 [50; 150] < 0,0001
Примечание. Средние величины, приведены со стандартным отклонением, медианой, 1-м и 3-м квартилями. Процентное отношение пациентов с рецидивом диастаза представлено по отношению к общему числу пациентов, имевших диастаз до лечения. Не было пациентов с рецидивом грыжи, нагноением или хгематомой в области операции, серомами Ш класса и осложнениями более чем I класса. ВАШ - визуальная аналоговая шкала (для оценки боли). Серым цветом отмечены статистически значимые отличия между видами вмешательств
Дополнительно следует отметить, что статистически значимой разницы в количестве рецидивов диастазов выявлено не было как при точном тесте Фишера (р = 0,7178), так и при расчете по методу Каплан - Майера (р = 0,18; график представлен на Рисунке 6.4), к которому мы прибегли из-за несопоставимости групп по интервалам между датами лечения и контроля (6,3±3,5 мес. у пациентов, перенесших еТЕР и 19,9±7,3 мес. у пациентов контрольной группы, р < 0,0001).
Таким образом, эндовидеохирургические методы лечения пациентов с первичными вентральными грыжами показали себя, как минимум, не менее безопасными и эффективными по сравнению с открытыми методами герниопластики, позволяющими установить сетчатый им-плант большей площади, тем самым снизив вероятность рецидива грыж.
12 1Б 18
Месяцы после операции
Рисунок 6.4 - Кривые показателей отсутствия рецидива диастазов прямых мышц живота у пациентов с первичными срединными вентральными грыжами после операции еТЕР и открытых методов аллопластики
Хирургическое лечение вентральных грыж в мире остается чрезвычайно актуальной и окончательно нерешенной проблемой. Это обусловлено, с одной стороны, распространенностью заболевания (встречаемость которого колеблется от 0,9% до 20% в популяции [13; 26]), с другой - большим количеством развития послеоперационных грыж (которые возникают после 2-78% лапаротомий [44; 80; 186]), с третьей - подающие надежды на излечение эндоскопическими методами лечения патологии органов брюшной полости, которые позволили снизить развитие послеоперационных грыж до 0,2 - 8,3% [8].
Кроме того, актуальность вопроса подчеркивается огромным количеством ежегодно выполняемых в мире операций планового хирургического лечения грыж, оно составляет 20 млн [95], и большой частотой рецидивов заболевания после вмешательств - 12-54% при аутопла-стиках и 2-36% при герниопластиках с использованием сетчатых имплантов [174]. Немаловажным является наличие тренда на увеличение применения малоинвазивных методов герниопла-стики [5; 123].
Как известно, сегодня основным методом лечения вентральных грыж является хирургический [10; 18; 47]. В процессе развития хирургической техники помимо открытых методик стали применяться эндоскопические. На сегодняшний день наиболее перспективными видами эндоскопической пластики считается тотально-экстраперитонеальная ретромускулярная пластика вентральной грыжи (eTEP), предложенная в 2015 году Belyansky I. [41], а также эндоскопиче-ски-ассистированная ретромускулярная пластика (EMILOS), предложенная в том же году немецкими хирургами Schwartz J. и Bittner R. [179].
В действительности, ряд работ указывает как на преимущество ретромускулярного доступа [93; 187], так и на миниинвазивного подхода [56; 76; 85; 102; 175; 182] в лечении вентральных грыж. А наиболее оптимальным способ закрытия грыжевых дефектов значительной ширины является TAR-пластика [147; 183; 185]. Таким образом, наиболее оптимальная пластика при лечении большинства вентральных грыж - это миниинвазивная установка синтетического им-планта в ретромускулярное пространство, при необходимости дополненное задней сепарацион-ной пластикой с пересечением поперечных мышц. Этим условиям полностью отвечают эндови-деохирургические ретромускулярные пластики (ЭРМП).
В последние годы в мире было опубликовано немало работ, посвященных эндовидеохи-рургическим ретромускулярным герниопластикам. Среди них представлены исследования, посвященные методу EMILOS [49; 163; 179], однако большая их часть посвящена методу eTEP в его лапароскопическом [29; 34; 41; 97; 130; 131; 156; 158; 159; 173] и роботическом [42; 110; 135] вариантах, а также сравнению этих двух доступов [119]. Имеется ряд сравнительных исследований, противопоставляющих eTEP методу IPOM [40; 53; 151] и открытой ретромуску-
лярной пластике [23]. Некоторые авторы предлагают свои модификации данного метода [104; 110]. Однако все эти исследования носят ретроспективный характер и, в подавляющем большинстве случаев, представлены небольшой выборкой пациентов. В отечественной литературе применению данных методов посвящено незначительное количество публикаций [3; 4; 19].
Накопленные в мире данные по большому числу неудовлетворительных результатов хирургического лечения вентральных грыж являются основным мотивом для поиска новых и усовершенствованию старых способов грыжесечения и пластики передней брюшной стенки. Эволюция методов лечения в герниологии привела к возникновению ряда новых методик, физиологически и анатомически обоснованных, которые можно объединить единым термином - эндо-видеохирургические ретромускулярные аллогерниопластики. Данный раздел хирургии грыж находится еще на начальной стадии своего развития, несмотря на ежегодное увеличение доли выполняемых ЭРМП [99], пока еще мало данных, позволяющих объективно оценить их клиническую эффективность и сравнить данные с уже существующими. В этой связи эндовидеохи-рургические ретромускулярные аллогерниопластики требуют дальнейшего всестороннего изучения и анализа результатов.
Целью данного исследования является улучшение результатов хирургического лечения вентральных грыж путем внедрения эндовидеохирургических ретромускулярных герниопла-стик. Для реализации этой цели были поставлены конкретные задачи:
1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндовидеохирургических ретромуску-лярных герниопластик при лечении первичных и послеоперационных вентральных грыж.
2. Изучить факторы риска неблагоприятных исходов у больных перенесших различные варианты эндовидеохирургических ретромускулярных герниопластик.
3. Изучить зависимость развития осложнений от опыта хирурга.
4. Провести сравнение клинической эффективности эндовидеохирургических ретрому-скулярных герниопластик и открытых аллогерниопластик при лечении вентральных грыж.
Для решения поставленных научных задач и разработки практических рекомендаций было проведено обсервационное ретроспективное когортное исследование, в котором были проанализированы 137 пациентов, оперированных на базе кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им Н. И. Пирогова - в городской клинической больнице №1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы (главный врач - к.м.н. А. В. Свет) за период с сентября 2017 по ноябрь 2019 гг. по поводу вентральной грыжи с помощью эндовидеохирургических (85 пациентов -когорта «А») и открытых (52 пациента - когорта «Б») методов. Отдаленные результаты были изучены у 79 (95,5%) пациентов когорты «А» и у 47 (85,5%) пациентов когорты «Б».
Данные были проанализированы при помощи современных статистических методов: для сравнения абсолютных и относительных значений применяли хи-квадрат Пирсона с поправкой
Йейтса и точный тест Фишера, а при изучении рецидивов - метод Каплан - Майера, для сравнения средних значений - тест Стюдента и Манна - Уитни, для изучения корреляции - коэффициент Спирмена, для сравнения несопоставимых ретроспективных групп - метод подбора индекса соответствия, более известный как «псевдорандомизация».
Рецидивы грыж были установлены у двух оперированных пациентов, что составило 2,5% от числа всех анализируемых пациентов - это были пациенты женского пола с послеоперационными грыжами, перенесшие EMILOS. Рецидивы диастазов прямых мышц живота были выявлены у 20 пациентов, что составило 40,8% повторно обследованных пациентов, имевшим диастаз до операции.
Выявленные у пациентов после эндовидеохирургической ретромускулярной герниопла-стики осложнения включали в себя раневые (2 гематомы (2,5%) и одна поверхностная ИОХВ (1,3%)), 6 пациентов (7,6%) отмечали хронический болевой синдром в области вмешательства, и у 27 пациентов (34,2%) выявлены серомы, которые были представлены 17 (21,5%) серомами I класса, двумя (2,5%) - IIA и IIB классов (здесь и далее подклассы объединены, так как не было возможности точно проследить сроки купирования сером), одна серома (1,3%) была отнесена к III классу, и 7 сером (8,9%) соответствовали IV классу по классификации Morales - Conde. Также было выявлено одно (1,3%) системное осложнение, представленное острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
По классификации Clavien - Dindo, I класс осложнений возник у 8 (10,1%) пациентов, из них у 7 пациентов принадлежность к данному классу обусловлена серомами IV класса, еще у одного пациента имела место гематома объемом 120 мл, которая была купирована однократной пункцией под УЗ-контролем. У одной из пациенток с серомой IV класса также возникло поверхностное инфицирование раны. Второй класс был представлен пациенткой с билатеральным тромбоз глубоких вен голени, который был успешно излечен длительной антикоагулянтной терапией. Для лечения одного осложнения IIIA класса - гематомы 400 мл, пациентка была повторно госпитализирована в клинику, где под УЗ-контролем был установлен дренаж, удаленный через 6 дней.
При лечении вентральных грыж данными методами был отмечен высокий уровень удовлетворенности результатом операции (86%), и только у 10,1% пациентов отмечено снижение качества жизни и у 6,3% - снижение трудоспособности, при этом неудовлетворительные результаты существенным образом связаны с возникновением рецидива диастаза и хронического болевого синдрома в области вмешательства.
На формирование раневых осложнений существенное влияние оказывает как вид вмешательства, так и особенности хирургической техники. Они статистически значимо чаще возникали при методе EMILOS (ОШ 4,86; 95%-й ДИ: 1,77-13,32), при ушивании заднего листка (ОШ: 11,61; 95%-й ДИ: 3,80-35,51) и, значимо реже, при дренировании ретромускулярного пространства (ОШ: 0,34; 95%-й ДИ: 0,13-0,91) и изолированном ушивание белой линии (ОШ: 0,19; 95%-й ДИ: 0,07-0,49). Возможно, это связано с тем, что задний листок был ушит у 70,8% пациентов, перенесших EMILOS, и только у 7,7%, перенесших eTEP, так и дренаж устанавливался только у 37,5% пациентов при EMILOS и у 89,7% - при eTEP. Кроме того, вероятно, это связано с тем, что EMILOS в нашей клинике стал выполняться более чем на год раньше eTEP, когда у оперирующих хирургов опыт ЭРМП был крайне мал, что не исключает увеличения частоты осложнений.
По мере накопления хирургом опыта выполнения ЭРМП вероятность развития осложнений при них снижалась со статистически значимой (р = 0,0302) отрицательной корреляцией (r = -0,681).
При сравнении методов ЭРМП при лечении срединных послеоперационных грыж, прежде всего, обращает на себя внимание метод eTEP, который может при необходимости быть расширен до eTAR. При использовании методов eTEP и eTAR статистически значимо реже были рецидивы грыж (0% против 40%; р = 0,0264 при точном тесте Фишера и р = 0,0007 при расчете по Каплан - Майеру) и серомы IV класса по классификации Morales - Conde (4,3% против 60%; р = 0,0114), однако уровень послеоперационной боли в первые сутки (измеренный по ВАШ) при этих методиках был выше на один пункт (3,8±2,7 против 3,2±3,3 баллов; по медиане 2 против 3; р = 0,0332), что вряд ли можно назвать клинически значимым отличием. Методы eTEP и eTAR следует признать более предпочтительными в лечении послеоперационных вентральных грыж, чем EMILOS.
Аналогичное сравнение методов ЭРМП при лечении срединных первичных вентральных грыж, позволило выявить, что eTEP в отличие от метода EMILOS, позволяет снизить вероятность послеоперационных осложнений I класса по Clavien - Dindo (0% против 21%; р = 0,0383) и установить сетчатый имплант большей площади (538±114 против 425,3±2,6 см2; р = 0,003).
Отмеченные нами недостатки метода EMILOS следует учитывать в свете того, что он был первой примененной в нашей клинике эндовидеохирургической ретромускулярной методикой, а к методу eTEP хирурги нашей клиники приступали, уже имея опыт выполнения ЭРМП. Связь неудач метода EMILOS с тем, что при этой методике реже устанавливались дренажи, и чаще ушивался задний листок ВПМЖ, что, хоть и имеет под собой логическое обоснование, носит характер предположения. Более того, в данной главе мы продемонстрировали, что отказ от дренажа позволил методу EMILOS статистически значимо не отличается от открытой предбрю-
При сравнении результатов лечения пациентов с вентральными грыжами, оперированных методами ЭРМП по сравнению с методами открытой предбрюшинной пластики отмечено уменьшение вероятности рецидива грыж (0% против 16,7%; р = 0,0251 при точном тесте Фишера и р = 0,012 при расчете по Каплан - Майеру) без увеличения риска осложнений. Также методы ЭРМП позволили имплантировать большую по площади сетку (485,6±130,6 против 128,1±76,5 см2; р < 0,0001), хотя и приводили к увеличению длительности госпитализации (4,2±1,4 против 2,9±1,4 дней; р < 0,0001) и продолжительности самой операции (167,2±37 против 73,6±30 мин; р < 0,0001). Следует подчеркнуть, что эндовидеохирургические методики ре-тромускулярной гениопластики на момент завершения исследования в нашей клинике находились на этапе становления, что и могло сказаться на их продолжительности и длительности наблюдения пациентов в стационаре.
Увеличенную продолжительность операции при ЭРМП следует рассматривать как естественное следствие эндоскопического доступа. Закономерность, связанная с увеличением длительности вмешательства при применении малоинвазивных методик, вопреки распространенному заблуждению, характерна и для других областей хирургии, в частности в хирургии желудка [57; 209], поджелудочной железы [32] и колоректальной хирургии [71; 125], в урологии [66] и гинекологии [45], и даже при такой рутинной операции как аппендэктомия [208]. То же можно сказать и про герниологию [56; 85; 114]. Уменьшение времени операции при лапароскопическом доступе отмечено только в некоторых исследованиях, посвященных холецистэктомии [68], длительность вмешательства при различных доступах была в хирургии печени [122] и при нефрэктомии [207].
Обоснование более длительной госпитализации пациентов, перенесших ЭРМП, связано с тем, что пациенты до момента удаления дренажа наблюдались в стационаре в силу определенных устоев организации хирургической помощи в нашей стране. Как показывает опыт зарубежных коллег [41; 49], при амбулаторном ведении данных пациентов в послеоперационном периоде как минимум до момента удаления дренажа, длительность стационарного пребывания значительно снижается. Действительно, койко-день у всех пациентов, перенесших ЭРМП, которым не устанавливали дренаж, составил 3,7±1,1 (медиана - 3, интерквартильный размах - 3-5) кой-ко-дня, что значительно ниже представленных выше данных. В рамках данной работы не рассматривался вопрос организации медицинской помощи пациентам, перенесшим ЭРМП, но очевидно, что, в перспективе, поиск и реализация соответствующих решений имеет определенный клинический и экономический смысл.
Следует лишний раз подчеркнуть также, что применение ЭРМП позволяет избежать контакта сетчатого импланта и внутренних органов без применения сеток с антиадгезивными покрытиями, а также избежать применения герниостеплеров, снижая риски связанных с ними осложнений [22; 64; 167; 175].
Полученные результаты позволяют нам сделать выводы и сформулировать практические рекомендации, указанные ниже.
1. Эндовидеохирургическая ретромускулярная герниопластика является эффективным и безопасным методом лечения вентральных грыж, что обусловлено низкой частотой рецидивов грыж (2,5%) и послеоперационных осложнений при высоких значениях удовлетворенности пациентов результатом операции, качеством жизни и своей трудоспособностью.
2. При лечении пациентов с вентральными грыжами методами эндовидеохирургической ретромускулярной герниопластики, на формирование раневых осложнений существенное влияние оказывает как вид вмешательства, так и особенности хирургической техники. Они статистически значимо чаще возникали при методе EMILOS (ОШ 4,86; 95%-й ДИ: 1,77-13,32), при ушивании заднего листка (ОШ: 11,61; 95%-й ДИ: 3,80-35,51), и статистически значимо реже при дренировании ретромускулярного пространства (ОШ: 0,34; 95%-й ДИ: 0,13-0,91) и изолированном ушивании белой линии (ОШ: 0,19; 95%-й ДИ: 0,07-0,49). При этом, у пациентов со срединными первичными вентральными грыжами осложнения I класса по Clavien - Dindo чаще имели место при операции EMILOS (p = 0,0383). У пациентов со срединными послеоперационными грыжами, перенесшими EMILOS чаще происходили рецидивы грыжи (р = 0,0264) и се-ромы, нуждающиеся в пункции (р = 0,0114).
3. Установлено, что по мере накопления опыта выполнения ЭРМП, вероятность развития осложнений при них снижалась со статистически значимой (р = 0,0302) отрицательной корреляцией (r = -0,681).
4. Эндовидеохирургические ретромускулярные герниопластики при лечении срединных первичных вентральных грыж имеет статистически значимое преимущество в снижении риска рецидива грыжи (р = 0,0007) перед традиционными открытыми методами, в отличии от которых, данные методы позволяют установить сетчатый имплант статистически значимо большей площади (в среднем, в 4,7 раза), однако требуют большего времени операции (167,2±37 мин против 71,8±27,4 мин, р < 0,0001) и нахождения пациента в стационаре (4,2±1,4 дня против 2,7±1,1 дня, р = 0,0004).
1. Пациентам с вентральными грыжами, при наличии достаточного опыта у оперирующего хирурга может быть безопасно и эффективно быть выполнена эндовидеохирургическая ре-тромускулярная герниопластика.
2. При боковых и комбинированных грыжах наиболее оптимальным способом лечения является односторонний eTAR, при этом достигается низкая вероятность рецидива грыжи, развития осложнений, высокие показатели удовлетворения пациентов исходом операции и улучшения качества жизни.
3. Пациентам со срединными послеоперационными грыжами необходимо рекомендовать метод eTEP, а при значительной ширине грыжевого дефекта - двусторонний eTAR, позволяющий достигнуть низкую вероятность развития рецидива и осложнений, высокую степень удовлетворенности пациента.
4. Пациентам со срединными первичными грыжами наиболее эффективно выполнение операций EMILOS или eTEP, при возможности, с предпочтением последнего, так как этот метод сопровождается более редкими осложнениями и позволяет установить сетчатый имплант статистически значимо большей площади.
5. При выполнении эндовидеохирургических ретромускулярных вмешательств фиксация сетчатого импланта не является обязательной, в то время как установка дренажа в ретромуску-лярное пространство позволяет снизить риск осложнений, хотя и может сказываться на увеличении стационарного этапа лечения.
6. Ушивание белой линии живота является обязательным компонентом реконструкции передней брюшной стенки, в то время как ушивание заднего листка несет на себе исключительно функцию отграничения сетчатого импланта от органов брюшной полости и, при сохранности париетальной брюшины, может не выполняться.
7. В связи с тем, что данное исследование было проведено с относительно небольшой ретроспективной группой пациентов, не смотря на высокий уровень статистической значимости полученных результатов, проведение проспективных рандомизированных контролируемых исследований с большим количеством пациентов в группах позволит получить результаты, которые могут быть учтены экспертами при составлении национальных или международных практических рекомендаций.
8. Организация хирургической амбулаторной помощи, при которой будет возможно курировать пациентов в раннем послеоперационном периоде после ЭРМП, в том числе при наличии у них дренажа, может иметь преимущества в виде снижения среднего койко-дня для таких пациентов.
ВАШ - визуальная аналоговая шкала.
ВПМЖ - влагалище прямых мышц живота.
ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения.
ДИ - доверительный интервал.
ИБС - ишемическая болезнь сердца.
ИКР - интерквартильный размах (интервал между первым и третьим квартилем). ИМТ - индекс массы тела (по Кетле).
ИОХВ - инфекция области хирургического вмешательства.
КТ - компьютерная томография.
МРТ - магнитно-резонансная томография.
НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты.
ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения.
ОШ - отношение шансов.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
ЭРМП - эндовидеохирургическая ретромускулярная пластика.
ASA - (англ. American Society of Anesthesiologists) Американское Общество Анестезиологов. EHS - (англ. European Hernia Society) Европейское Общество Герниологов.
EMILOS - (англ. endoscopic mini-less open sublay) эндоскопически-ассистированная ретромускулярная пластика, эндоскопический вариант операции MILOS.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.