Клинические аспекты инцидентальных опухолей почек тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Тян, Петр Алексеевич

• Тян, Петр Алексеевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Тян, Петр Алексеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ.............................................................................2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..............................................................4

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................5

ГЛАВА 1. ИНЦИДЕНТАЛЬНЫЙ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК

(обзор литературы).......................................................................10

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..................28

2.1. Общая характеристика больных...............................................28

2.2. Методы исследования.............................................................30

2.2.1. Клинико-лабораторное обследование...................................30

2.2.2. Лучевые методы исследования: ультразвуковое исследование органов мочевой системы и органов брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства органов грудной клетки, рентгенография органов грудной клетки, экскреторная урография, динамическая нефросцинтиграфиЯу остеосцинтиграфия....................................38

2.3. Морфологический анализ опухолевой ткани................................38

2.4. Статистическая обработка данных............................................39

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИНЦИДЕНТАЛЬНОГО И СИМПТОМНОГО ПОЧЕЧНО-

КЛЕТОЧНОГО РАКА..................................................................41

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ИНЦИДЕНТАЛЬНОГО И СИМПТОМНОГО ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА..................................................................54

4.1. Сравнительный анализ инцидентального и симптомного

светлоклеточного почечно-клеточного рака.......................................54

4.2. Сравнительный анализ инцидентального и симптомного

хромофобного почечно-клеточного рака..........................................63

4.3. Сравнительный анализ инцидентального и симптомного папиллярного

почечно-клеточного рака..............................................................69

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................77

ВЫВОДЫ..................................................................................84

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...........................................86

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................87

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография УЗИ - ультразвуковое исследование

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические аспекты инцидентальных опухолей почек»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Согласно многочисленным публикациям, за последние двадцать лет увеличилась частота выявления инцидентального или «асимптомного» почечно-клеточного рака. Это происходит в связи с распространением и внедрением в клиническую практику современных лучевых методов исследования, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) (Б.П. Матвеев, 2011). Инцидентальные опухоли почек (по аналогии с «инциденталомами» надпочечников) - это те опухоли почек, которые диагностированы посредством скрининга или обнаружены случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Классическая триада симптомов (макрогематурия, боль, пальпируемое образование на стороне поражения) обычно характеризует далеко зашедший случай заболевания и встречается от 10 % до 20 % случаев (Ю.Г. Аляев, 2005). Наибольшая выявляемость этих опухолей приходится на возрастной промежуток 60-70 лет. Бесспорным фактом остается то, что в последние годы большинство опухолей почек обнаруживается случайно во время проведения диагностических исследований по поводу различных неспецифических симптоматических комплексов (Kytikov A. et al, 2006). Нельзя не отметить что, уровень ранней диагностики злокачественных опухолей почек заметно изменился со временем в лучшую сторону (Pantuck A.J., 2000). По наблюдениям специалистов инцидентальные опухоли почек в 70-е годы выявлялись менее чем в 10% случаев, в настоящее время они

составляют почти 60% от всех случаев обнаружения рака почки (Jayson М., 1998).

Доля инцидентального почечно-клеточного рака была изучена во многих ретроспективных исследованиях и колебалась от 15 до 61 %. Многие авторы смогли зарегистрировать тенденцию к увеличению случаев обнаружения, более низкую стадию и улучшение показателей выживаемости при инцидентальном почечно-клеточном раке (Bretheau, 1995; Rodriguez-Rubio, 1996; Jayson, 1998; Patard, JJ, 2002; Marcos f., 2002; A.A. Гусев, 2007; Mehmet Ozsoy, 2008). В другой части исследований не было выявлено существенных различий по вышеуказанным показателям (Jayson М., 1998; Patard, J.J, 2002). И напротив, отдельные авторы по данным ряда клинических наблюдений отмечают большие размеры, более высокую стадию заболевания и более агрессивное течение почечных «инциденталом». Вопрос о том, имеют ли инцидентальные опухоли меньшие размеры, более низкую стадию и меньшую степень злокачественности, чем опухоли с клиническими проявлениями и, таким образом, лучше поддаются хирургическому лечению, и имеют более высокие показатели выживаемости - остается спорным.

Таким образом, очевидно, что инцидентальный почечно-клеточный рак является актуальной проблемой урологии и требует совершенствования методов диагностики и лечения.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения инцидентального почечно-клеточного рака на основании изучения его клинических и морфологических особенностей в сравнительном анализе с симптомным почечно-клеточным раком.

Задачи исследования 1. Изучить частоту встречаемости инцидентального почечно-клеточного рака;

2. Выявить зависимость между клиническим вариантом течения и стадией опухолевого процесса при инцидентальном и симптомном почечно-клеточном раке;

3. Оценить объем проведенного оперативного вмешательства в зависимости от клинического течения заболевания при инцидентальном и симптомном почечно-клеточном раке;

4. Выявить особенности гистологических вариантов при инцидентальном и симптомном почечно-клеточном раке;

5. Изучить распределение почечно-клеточного рака различного клинического течения в зависимости от степени ядерной атипии (РиЬгтап);

6. Разработать алгоритм диспансерного обследования взрослого населения с целью раннего выявления инцидентального почечно-клеточного рака.

Научная новизна работы

1. Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале проведен анализ клинических особенностей инцидентальных опухолей почек;

2. Дана клиническая характеристика инцидентального почечно-клеточного рака с использованием современных диагностических методов;

3. Разработан алгоритм диспансерного обследования взрослого населения.

Практическая значимость работы

Разработанный алгоритм диспансерного обследования взрослого населения позволяет выявить инцидентальный почечно-клеточный рак на ранних стадиях заболевания (в пределах стадии Т1 по классификации ТЫМ). Он включает проведение ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы не реже 1 раза в год. Определены критерии проведения диспансерного обследования пациентов, а именно, возраст

(возрастная группа старше 50 лет), наличие сопутствующего заболевания (артериальная гипертензия) в возрастной группе от 18 до 50 лет.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Инцидентальный почечно-клеточный рак в большем количестве наблюдений выявляется у пациентов на ранних стадиях заболевания (Т1-Т2 -79,7%) и при этом чаще выполняются органосохраняющие операции (28,9%) по сравнению с симптомным почечно-клеточным раком;

2. Светлоклеточный вариант является наиболее частым гистологическим вариантом почечно-клеточного рака; статистически значимых различий в распределении пациентов по степени ядерной атипии выявлено не было; среди инцидентальных раков светлоклеточного строения преобладают пациенты с опухолями стадии Т1 - 62,75%, высокой и умеренной степени дифференцировки (Grade 1-2 по Fuhrman) - 73,79%.

3. Алгоритм диспансерного обследования взрослого населения позволяет выявить инцидентальный почечно-клеточный рак на ранних стадиях заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику урологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены на заседании Московского областного общества урологов (Москва, 2010г.); на XII Съезде Российского общества урологов (Москва, 2012г.); на заседании Московского общества урологов в рамках «Конкурса молодых врачей урологов» (Москва, 2012г.).

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры урологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 14 июня 2013г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 4 статьи - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад соискателя состоит в проведении обработки и анализа архивных данных 268 больных почечно-клеточным раком. Автор самостоятельно или в качестве ассистента выполнял хирургическое лечение больных - удаление почки и резекция почки. Автором проводилась систематизация и статистическая обработка полученных данных, подготовка научных публикаций по теме диссертации.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 32 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами.

ГЛАВА 1. Инцидентальный почечно-клеточный рак (обзор литературы)

Почечно-клеточный рак составляет 2-3% (М.Ф.Трапезникова, 1978; С.П. Даренков, 2012; З.Г. Григорян, 2012; С.И. Антипушин, 2012) от всех эпителиальных опухолей с наивысшим уровнем заболеваемости в западных странах и 85% среди всех первичных злокачественных опухолей почки (Танаго Э., 2005). В 2006г. в Европейском союзе зафиксировано около 63000 новых случаев почечно-клеточного рака и около 26000 смертей от данного заболевания (Ferlay J., et al., 2007). Отмечается продолжающийся рост заболеваемости почечно-клеточного рака. Общемировой и европейский ежегодный прирост заболеваемости составляет 2% (Lindblad Р, 2004). В 2003 году в России выявлено 15000 пациентов со злокачественными образованиями почки, их доля среди всех злокачественных новообразований составила 3,9% у мужчин и 2,7% у женщин. Заболеваемость в среднем по России составила 10,2 у мужчин и 5,2 на 100 000 населения в год у женщин. Прирост абсолютного числа заболевших с 1993 по 2003г. составил 55%. Ежегодно от рака почки в России умирает 7,9 тыс. пациентов. В структуре умерших от злокачественных новообразований на долю почечно-клеточного рака приходится 2,7%. Показатели смертности в среднем по России составляют 5,9 и 2,2 на 100000 населения в год у мужчин и женщин соответственно (Е.М Аксель, 2005). Общая выживаемость при раке почки зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки (Fuhrman grade), выбранной оперативной тактики и др., и составляет в среднем 77% -пятилетняя и 69% - десятилетняя. В случае обращения пациента на поздних стадиях заболевания, эти показатели резко снижаются (28 и 16,3% при 4

стадии) (Ficarra V. et al., 2006). В Европе наивысшие показатели смертности зафиксированы в Чехии и составляют 10 среди мужчин и 4,5 среди женщин на 100000 населения в год. Высокая смертность зафиксирована также в странах Восточной Европы и в Германии (Chow W.H., 1999).

В 2007 году в России выявлено 16770 пациентов со злокачественными новообразованиями почки, что составило 4,13% у мужчин и 2,87% у женщин среди всех злокачественных новообразований. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки - 8,09 на 100 тыс. населения. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России рак почки устойчиво занимает третье место после рака предстательной и щитовидной железы (В.И.Чиссов и соавт., 2009). По данным С.П. Селиванова (2011) рак почки, за период с 1998 по 2008г. занял первое место среди всех злокачественных новообразований по темпам прироста. В Российской Федерации, как и во всем мире, отмечается устойчивый рост заболеваемости почечно-клеточным раком с темпом прироста 4,5 - 5% в год (Б.К. Комяков, 2012). Коэффициент отношения смертности к количеству случаев заболеваемости наивысший при раке почке, по сравнению с другими онкоурологическими заболеваниями. Ежегодно в Швеции регистрируется около 900 новых случаев рака почки и приблизительно 600 смертей связано непосредственно с этим заболеванием (Центр эпидемиологии Швеции, 2003). По данным Jacqmin D. (2001) частота выявления рака почки в последние 10 лет возросла, как вследствие истинного роста заболеваемости, так и вследствие широкого внедрения методов визуализации (УЗИ, МСКТ, МРТ). Несмотря на заметный прогресс в медицине в отношении методов выявления заболевания, визуализации опухолевого очага, смертность от рака почки также неуклонно растёт (Parsons J.K. et al., 2001).

По данным различных литературных источников соотношение мужчин и женщин, в возрастной категории от 40 до 70 лет, пациентов почечно-клеточным раком с течением времени не меняется и составляет 2:1 (М.Ф. Трапезникова, 1972; Е.Б. Маринбах, 1975; В.А. Самсонов, 1981; A.C. Переверзев, 1997; С.Х. Аль-Шукри В.Н., 2000; Ю.Г. Аляев, 2001; Танаго Э., 2005). Ю.Г. Аляев (2005) отмечает увеличение числа пациентов раком почки, ограниченным в пределах фасции Герота (рТ1а - рТЗа) за последние 10 лет до 93,8% наблюдений. Данные изменения связаны с увеличением количества выявляемых, при помощи УЗИ, МСКТ и МРТ, бессимптомных (инцидентальных) опухолей почек, которые в настоящее время составляют 60% наблюдений. В то время как в 70-х и в начале 80-х годов прошлого века бессимптомные раки почки составляли не более 10% (Skirtner D. G., 1971; KonnakJ. W., 1985).

Вместе с повышением заболеваемости почечно-клеточным раком отмечается тенденция увеличения локализованных форм почечно-клеточного рака, как результат более ранней диагностики. По данным Chow W.H. (1999) и Pantuck A.J. (2001) количество локализованных форм почечно-клеточного рака, за последние 20 лет, выросло на 4-6%.

По данным многих ученых за последние двадцать лет, в развитых странах отмечен неуклонный рост выявления инцидентального или «асимптомного» почечно-клеточного рака. Как уже отмечалось выше, это происходит в связи с распространением и внедрением в клиническую практику методов визуализации, таких как УЗИ, МСКТ, МРТ (H.A. Лопаткин и соавт., 1995; И.А. Абоян, 2011, Р.Х. Галеев, 2011). Благодаря широкому внедрению новых средств медицинской визуализации (УЗИ, МСКТ, МРТ) существенно изменились возможности и результаты диагностических обследований, в том числе и при объемных образования почек. Вместе с тем результаты применения неинвазивных методик в некоторых случаях не дают

достаточной информации для оценки распространенности опухолевого процесса и выбора адекватной тактики лечения (К.В. Пучков, 2011). Инцидентальные опухоли почек включают те, которые диагностированы посредством скрининга или обнаружены случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Классическая триада симптомов (макрогематурия, боль, пальпируемое образование на стороне поражения) обычно характеризует далеко зашедший случай заболевания и встречается от 10 % до 20 % случаев. Гораздо чаше, до 70% пациенты с опухолями почек имеют один и более симптомов из этой триады (A.C. Переверзев, 1997). Наибольшая заболеваемость этими опухолями приходится на возрастной промежуток 60-70 лет. Бесспорным фактом остается то, что в последние годы, большинство опухолей почек обнаруживаются случайно во время проведения диагностических исследований различных неспецифических симптоматических комплексов (Kytikov A. et al, 2006). Нельзя не отметить что, уровень выявляемости опухолей почек заметно изменился со временем в лучшую сторону (Pantuck A.J., 2000). По наблюдениям специалистов инцидентальные опухоли почек в 70-е годы выявлялись менее чем в 10% случаев, в настоящее время составляют почти 60% от всех случаев обнаружения рака почки (Jayson М., 1998).

Уровень частоты инцидентального почечно-клеточного рака был изучен в ряде ретроспективных исследованиях, и колебался от 15 до 61 % наблюдений. Многие авторы смогли зарегистрировать тенденцию к увеличению обнаружения, более низкую стадию и улучшение показателей выживаемости при инцидентальных опухолях почек (Bretheau, 1995 ; Rodriguez-Rubio, 1996 ; Jayson, 1998 ; Patard, J.J, 2002 ; Marcos f., 2002 ; Mehmet Ozsoy, 2008). В другой части исследований не было выявлено существенных различий по вышеуказанным показателям (Mevorach, 1992 ; Jayson, 1998 ; Patard, J.J, 2002). И напротив, ряд авторов и данные ряда

клинических случаев отмечают большие размеры и более высокую стадию заболевания, и более агрессивное течение заболевания. Так, по данным С.А. Худяшова (2011) отсутствие каких-либо специфических клинических проявлений и длительное бессимптомное течение большинства опухолей приводят к позднему обращению пациентов за специализированной помощью и негативно сказываются на прогнозе и результатах лечения. Поэтому, имеют ли инцидентальные опухоли меньшие размеры, более низкую стадию и меньшую степень злокачественности, чем опухоли с наличием клинических проявлений и, таким образом, более поддаются хирургическому лечению, и имеют лучшие показатели выживаемости, остается спорным вопросом.

Такой широкий диапазон доли инцидентального почечно-клеточного рака в литературе мог быть связан с различиями в определении критериев инцидентальных опухолей в разных исследованиях, различиями протоколов скрининга в разных странах. Так же, имеется предположение о возможном влиянии и других факторов: расовая принадлежность, особенности питания, факторы окружающей среды и др.

Анализируя сведения, полученные при проведении эпидемиологических исследований в различных странах мира, прослеживается четкая взаимосвязь между увеличением заболеваемости и влиянием различных предрасполагающих факторов (курение, избыточная масса тела, низкий уровень физической активности, прием некоторых лекарственных препаратов, артериальная гипертензия и др.) (11иЬа§о1й А. et а\., 2006). Выявление наиболее значимых их них, является поводом к более детальному и раннему скринингу, позволяющему выявлять почечно-клеточный рак в наиболее ранние сроки, давая больше шансов провести радикальное лечение и предупредить развитие болезни и образование метастатических поражений. В нескольких крупных исследованиях было

продемонстрировано статистически достоверное неблагоприятное влияние курения табака и количества выкуриваемых сигарет на вероятность развития почечно-клеточного рака (Mclaughlin J.K. et al., 1995). Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возрастает с 30 до 60% по сравнению с некурящим населением. По данным ряда исследований, в течение 25 лет после отказа от курения риск появления рака почки снижается на 15% (Yuan J.M. et al., 1998).

Артериальная гипертензия играет важнейшую роль в развитии рака почки, в том числе инцидентального почечно-клеточного рака. В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития почечно-клеточного рака у пациентов артериальной гипертензией на 20% (Raynor W.J., 1981). Остается открытым вопрос, является ли гипертензия фактором риска сама по себе или же это результат пагубного влияния антигипертензивных препаратов - так и не выяснили Grossman Е. et al. (2002), которые в своей исчерпывающей статье, посвященной влиянию гипертензии на риск развития рака почки, анализируют 13 исследований, включающие 6964 случая рака почки и контрольную группу из 9181 человека (Grossman Е. et al., 2002). Так, при повторном обследовании больных, страдающих гипертензией и получавших соответствующее лечение, было выявлено, что несмотря на нормализацию давления, риск развития почечно-клеточного рака остается на прежнем уровне. Известно, что опухоль почки в ряде случаев способствует развитию артериальной гипертензии. В связи с этим было проведено исследование с целью оценки влияния истинной гипертонии, развившейся до выявления опухоли почки, на появление почечно-клеточного рака. Согласно полученным результатам, риск развития почечно-клеточного рака повышен у больных с наличием артериальной гипертензии длительностью пять лет и более. Slow W.Y. (2000) отмечает артериальную гипертензию у больных с инцидентальным почечно-

клеточным раком в таком же проценте случаев (34%), как и при симптомном почечно-клеточном раке (37%), a Bos S.D. (2000) - на 12% больше, чем при симптомных опухолях. В больших эпидемиологических исследованиях не было выявлено достоверного увеличение заболеваемости почечно-клеточного рака у больных мочекаменной болезнью и больных кистами почек. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности. В настоящее время проводятся исследования, направленные на выявление корреляции между вероятностью развития и наличием таких заболеваний, как поликистоз почек, подковообразная почка и семейная гломерулопатия. В ряде исследований отмечено увеличение заболеваемости почечно-клеточного рака у больных, страдающих сахарным диабетом. Однако показатели смертности от рака почки в данной группе больных аналогичны таковым в популяции. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняют оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухолей почки.

У людей с избыточной массой тела также имеется повышенный шанс заболеть раком почки. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%. Колебания веса, а также значительное увеличение массы тела у взрослого населения являются независемыми факторами риска развития данной патологии. Механизм влияния ожирения на развитие почечно-клеточного рака до сих пор не ясен. Возможно, это связано с увеличением концентрации эндогенных эстрогенов или с биологической активностью инсулиноподобных факторов роста. Кроме того, ожирение способствует развитию гипертензии, нефросклероза, метаболических нарушений и других факторов, ассоциированных с опухолевой индукцией. Данная взаимосвязь была обнаружена при анализе 10 ретроспективных исследований, в которых участвовали 50000 студентов

различных колледжей. В целом у женщин уровень риска был выше, а у особо тучных достигал наивысших показателей (АтНгщ С.Ь., 2004). В эпидемиологических исследованиях отмечена корреляция частоты возникновения рака почки с употреблением мяса, растительных продуктов, а также маргарина и масла. Однако достоверного влияния конкретных продуктов питания на заболеваемость почечно-клеточным раком не выявлено. Возможно, патогенетическое значение имеют не сами исходные продукты, а вещества, образующиеся при приготовлении пищи. Доказанным канцерогенным эффектом обладают пиролизисные составляющие, в частности гетероциклические амины, вырабатывающиеся при термической обработке мяса. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки. Влияние употребления кофе и чая не заболеваемость рака почки не выявлено.

Уровень физической активности также играет важную роль в этиологии рака почки. Было выяснено, что физическая активность в свободное время (добровольная физическая активность) может служить защитой от возникновения рака почки, однако вынужденная физическая активность в рабочее время никак на заболеваемость раком почки не влияет. Отмечено, что физическая активность способствует снижению риска развития рака почки как у женщин, так и у мужчин (Ни I. е1 а1., 2003).

Прием в высоких дозировках препаратов, содержащих фенацетин, ведет к повышению риска заболеваемости раком почечной лоханки и почечно-клеточным раком (МсСгесНе М. а1., 1993). Исследование, проведенное в Дании, доказало пятикратное увеличение риска возникновения рака почки у женщин, в больших количествах принимающих фенацетин-сод ержащие препараты (Ме11ет§аагс1 А. е1 а1., 1994). Использование оральных контрацептивов оказывает протективное действие в отношении возникновения рака почки, по данным ряда исследователей

(Mellemgaard A. et al., 1994; Chow W.H. et al., 1995). Многие авторы связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной патологии у пациентов, получавших мочегонные препараты по различным показаниям, составляет более 30% (Mclaughlin J.K., Gao Y.Y. et al., 1992).

Установлена статистически достоверная обратная взаимосвязь между риском развития рака почки и приемом алкоголя, по мнению R.Dhote et al. (2000) подобный эффект наблюдается лишь среди женщин и нет никакой взаимосвязи между приемом алкоголя и заболеваемостью раком почки у мужчин (Dhote R. et al., 2000).

Проведенные исследования, посвященные влиянию

производственных факторов и факторов окружающей среды на уровень заболеваемости раком почки, выявили повышение риска при длительном воздействии на организм растворителей, пестицидов, дозозависимое повышение уровня риска при воздействии бензидина, бензола, гербицидов, а также винилхлорида (Buzio L. et al., 2002). Почечно-клеточный рак не является профессиональным заболеванием. Однако, опубликованы данные о повышенном риске развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов.

Adami J. et al. (2003) проанализировал большое количество реципиентов в Швеции. Исследование включало 5004 человека с донорской почкой и 927 человек после трансплантации других органов. 19 случаев рака почки обнаружены у пациентов с донорской почкой (Adami J. et al., 2003).

В настоящее время сформулированы общие принципы наследственной передачи опухолевых синдромов, выявлены специфические гены, отвечающие за возникновение множества разновидностей семейных злокачественных заболеваний. Одним из наиболее известных, является

синдром Фон Хиппель-Линдау. В основе этого синдрома лежит зародышевая мутация в гене УНЬ (Вос1тег Б. е1 а1., 2002). Патоморфологическое исследование почек у пациентов с наследственным повреждением одной из аллелей УНЬ позволяет выявить сотни, а иногда даже тысячи локусов злокачественной трансформации. Помимо опухолей почки, у носителей мутантного гена также могут наблюдаться новообразования поджелудочной железы, надпочечников, мозга и т.д. Несмотря на то, что синдром Фон Хиппель-Линдау является причиной большинства наследственных опухолей почки, он встречается в популяции относительно редко и составляет 1 на 40 ООО человек. (ЫпеЬап \У.М., гЬаг В., 2004).

В исследовании О.В. Журкиной (2010) установлено, что наиболее значимыми факторами риска для мужчин являются курение, прием алкоголя, влияние контакта с нефтепродуктами, групповая принадлежность крови (0(1) Ш1 +). Для женщин - употребление заменителей сахара, мясной, жирной пищи, ранее перенесенные заболевания (гипертония, заболевания почек, прием анальгетиков, гипотензивных препаратов, диуретиков, групповая принадлежность А(П).

Важным аспектом прогноза почечно-клеточного рака, как инцидентального, так и симптомного, является обнаружение достоверных прогностических факторов, которые можно разделить на анатомические, гистологические, клинические и молекулярные. Анатомические факторы включают размер опухоли, венозную инвазию, инвазию капсулы почки, вовлечение в процесс надпочечника, лимфатических узлов, а также наличие отдаленных метастазов. Данные факторы объединены в классификации ТЫМ и служат основным критерием определения вероятности дальнейшего течения рака почки. Учитывая проведение многочисленных работ, а также связанные с их результатами изменения и коррективы классификации ТЫМ следует уделить внимание последним дополнениям. Общепринятой системой

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тян, Петр Алексеевич, 2013 год

N2 - -

Отдаленные метастазы М1 1(14,28)

Ядерный в по РиЬгтап в! - -

в2 2(28,57) -

вз 4(57,15) 3(100)

1(14,28) -

Из данной таблицы видно, что большинство наблюдений инцидентального папиллярного почечно-клеточного рака имеют высокую клиническую стадию: ТЗ - 3(42,87%), Т4 - 1(14,28%). Всем больным в группе симптомного почечно-клеточного рака установлена стадия Т3(3(100%)).

Выявлено, что две трети больных инцидентальным почечно-клеточном раком имели по степени ядерной атипии G3-4. При симптомном почечно-клеточном раке все опухоли имели G3 -3(100%). Это свидетельствует о высоком злокачественном потенциале папиллярного почечно-клеточного рака, как инцидентального, так и симптомного.

Почечно-клеточный рак из собирательных трубочек - редкий вариант с очень высокой степенью злокачественности в нашем материале не встретился. Среди других 24 новообразований почек наиболее частой была ангиомиолипома 13(53,8%). С меньшей частотой выявлялись онкоцитома и аденома: 4(16,8%) и 2(8,4%) наблюдения соответственно.

Таким образом, при сравнительном анализе патоморфологии инцидентального и симптомного почечно-клеточного рака установлено, что существенного отличия в частоте гистологических вариантов почечно-клеточного рака между инцидентальными и симптомными новообразованиями не выявлено.

Среди инцидентальных раков светлоклеточного строения преобладают случаи опухолей малых размеров - до 4 см (стадия Т1а), высокой и умеренной степени дифференцировки (G 1-2 по Fuhrman). Папиллярный вариант почечно-клеточного рака выявляется на более высокой стадии заболевания и характеризуется высокой степенью ядерной атипии, что свидетельствует о его высоком злокачественном потенциале. Хромофобный почечно-клеточный рак диагностируется, как правило, в стадии ТЗ. Средний возраст мужчин и женщин с хромофобным раком -46,5±6,8 лет, при этом какие-либо отличия в возрасте пациентов между

инцидентальным и симптомным почечно-клеточным раком отсутствуют. Среди доброкачественных новообразований почек наиболее часто встречалась ангиомиолипома 13(53,8%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние двадцать лет в России отмечено возрастание случаев выявления инцидентального или «асимптомного» почечно-клеточного рака, что объясняется как истинным ростом заболеваемости, так и широким распространением и внедрением в клиническую практику современных методов лучевой диагностики. Оптимизация диагностики и лечения почечно-клеточного рака является актуальной проблемой урологии. Это обусловлено широким распространением, тенденцией к росту заболеваемости почечно-клеточным раком и частым выявлением его в запущенной стадии при первичном обращении пациентов. Подобная ситуация свидетельствует об отсутствии необходимого диагностического алгоритма для своевременного выявления почечно-клеточного рака на ранней стадии. Поэтому, имеют ли инцидентальные опухоли более низкую стадию (по классификации ТЫМ) и меньшую степень злокачественности, по сравнению с опухолями с наличием клинических проявлений и, таким образом, лучше поддаются радикальному хирургическому лечению является актуальным вопросом. Всё вышеперечисленное, вероятно, и определяет существующее положение что, несмотря на определённый прогресс, который достигнут в диагностике и лечении почечно-клеточного рака за последние 20 лет, смертность от этого заболевания не снижается в течение уже почти 30 лет.

Представленная работа посвящена проблеме почечно-клеточного рака и целью ее стало повышение эффективности диагностики и оптимизации лечения почечно-клеточного рака, путём изучения клинических и морфологических особенностей инцидентального почечно-клеточного рака.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости инцидентального почечно-клеточного рака;

2. Выявить зависимость между клиническим вариантом течения и стадией опухолевого процесса при инцидентальном и симптомном почечно-клеточном раке;

3. Оценить объем проведенного оперативного вмешательства в зависимости от клинического течения заболевания при инцидентальном и симптомном почечно-клеточном раке;

4. Выявить особенности гистологических вариантов при инцидентальном и симптомном почечно-клеточном раке;

5. Изучить распределение почечно-клеточного рака различного клинического течения в зависимости от степени ядерной атипии (Fuhrman);

6. Разработать алгоритм диспансерного обследования взрослого населения с целью раннего выявления инцидентального почечно-клеточного рака.

В работе были использованы результаты обследования и хирургического лечения 268 больных почечно-клеточным раком, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 2005 года по 2010 год. Проведен анализ клинико-инструментального обследования больных почечно-клеточным раком, в возрастной группе от 25 до 92 лет. Все больные почечно-клеточным раком были разделены на две группы. В первую группу вошли больные с инцидентальными опухолями почек - 163(60,8%). Во вторую - с опухолями, имеющими клинические проявления (боль в поясничной области, гематурия, пальпируемая опухолевая масса) 105(39,2%). Больные почечно-клеточным раком, имеющие метастатические проявления опухолевого процесса, также отнесены ко второй группе.

Комплекс диагностических мероприятий включал оценку жалоб и сбор анамнеза заболевания, клинико-лабораторные обследования, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, экскреторную урографию, мультиспиральную компьютерную и магнитно-резонансную

томографию органов забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки, динамическую нефросцинтиграфию, остеосцинтиграфию.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Statistica for Windows 7® и Microsoft Excel XP® в операционной среде Windows XP Professional®. Для сравнения частотных

л

величин использовался х критерий Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии межгрупповых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности р<0,05.

Результаты исследования показали, что в общей выборке больных почечно-клеточным раком женщин было 148 (55,2%), мужчин 120 (44,8%). Следует отметить, что инцидентальный почечно-клеточный рак встречался у женщин чаще (95(58,3%)), чем у мужчин - 68(41,7%»). В группе больных с симптомным почечно-клеточным раком статистически значимых тендерных различий не выявлено: мужчин - 52(49,5%»), женщин - 53(50,5%).

Наибольшее количество больных обеих групп, включенных в исследование, находилось в возрастном диапазоне от 50 до 70 лет. Средний возраст больных составил 58,1±11,3 лет.

В результате проведенного исследования установлено, что доля инцидентального почечно-клеточного рака составила 60,8% среди всех больных почечно-клеточным раком.

Инцидентальные опухоли имели меньший размер (5,74±3,0 см), по сравнению с опухолями, имеющими клинические проявления (6,4±3,6 см). При этом размер опухолевого узла при инцидентальном почечно-клеточном раке колебался от 2 до 20 см, а при симптомном 1,5 - 23 см (р<0,05).

В группе больных инцидентальным почечно-клеточным раком статистически достоверного различия распределения по стороне опухолевого поражения не было обнаружено (правая почка - 50,3%, левая почка - 49,7% (*рШ0,05)). И напротив, при симптомном почечно-клеточном раке была

отмечена большая частота встречаемости опухолевого узла в левой почке (55,2%), чем в правой - 44,8% (р<0,05).

При инцидентальном почечно-клеточном раке обнаружение опухолевого узла в нижнем полюсе было отмечено в 38,04% наблюдений -наибольшая частота, в среднем сегменте - 33,74% наблюдений, в верхнем полюсе - 28,22% наблюдений. При симптомном в 32,38%, 27,62% и 40% наблюдений соответственно.

Наиболее частым оперативным доступом в обеих группах была люмботомия. При этом, в первой группе данный доступ выполнен у 123(75,5%) больных, во второй - 69(65,8%)) больных. Данный доступ выполнялся при 1-П стадии заболевания. У больных инцидентальным почечно-клеточным раком торакофренолюмболапаротомия выполнялась реже в 15(9,2%) наблюдениях, чем при симптомном почечно-клеточном раке - 18(17,1%) наблюдений, что связано с большей частотой запущенных форм заболевания у больных во второй группе.

На долю инцидентального почечно-клеточного рака пришлось 47(28,9%) органосохраняющих операций, что почти в 1,5 раза больше, чем во второй группе - 21(20%) операция.

При анализе стадирования почечно-клеточного рака по классификации ТЫМ выявлено, что при инцидентальном почечно-клеточном раке 130(79,7%) больных были с опухолями I и II стадии, а при симптомном эти стадии отмечались у 69(65,7%) больных.

Несовпадение клинической стадии заболевания с результатами патоморфологического исследования в первой группе было отмечено у 45(27,6%) больных, из них у 27(16,6%) установлена гипердиагностика, у 18(11%) гиподиагностика. Во второй группе картина расхождения стадирования выглядела примерно также и не имела статистически достоверной разницы по сравнению с первой.

Распределение опухолей в обеих группах по степени ядерной атипии по РиЬгтап было примерно равным.

У большинства больных почечно-клеточным раком в первой группе (144 (88,3%) наблюдения) выявлен светлоклеточный гистологический вариант почечно-клеточного рака, реже диагностированы хромофобный и папиллярный варианты почечно-клеточного рака - 11 (6,7%) и 8 (5%) наблюдений соответственно. Во второй группе больных: светлоклеточный -92(87,6%) наблюдения, хромофобный - 10(9,5%) наблюдений, папиллярный - 3(2,9%о) наблюдения.

Существенного отличия в частоте гистологических вариантов почечно-клеточного рака между инцидентальными и симптомными новообразованиями не выявлено.

Среди инцидентальных раков светлоклеточного строения преобладали опухоли малых размеров - до 4 см (стадия Т1а), высокой и умеренной степени дифференцировки (G 1 -2 по Fuhrman).

Папиллярный вариант почечно-клеточного рака выявлялся на более высокой стадии заболевания и характеризовался высокой степенью ядерной атипии, что может свидетельствовать о его высоком злокачественном потенциале.

Хромофобный почечно-клеточный рак диагностировался, как правило, в стадии ТЗ. Средний возраст мужчин и женщин с хромофобным раком - 46,5±6,8 лет, при этом какие-либо отличия в возрасте пациентов между инцидентальным и симптомным почечно-клеточным раком отсутствовали.

По данным литературных источников, специфическая выживаемость в стадии Т1 составляет 90%. Следовательно, чем раньше выявлен опухолевый процесс, тем лучше будут результаты лечения. Полученные данные констатируют преобладание при инцидентальном раке стадии Т1 -62,75%. Это говорит о необходимости профилактического урологического обследования контингента населения старше 50 лет, так как, по нашим данным, именно с этого возраста начинается крутой подъем заболеваемости почечно-клеточным раком. Учитывая, что основным начальным

исследованием в постановке диагноза рака почки явилось УЗИ мочевой системы, это исследование и должно проводиться как наиболее доступное не реже 1 раза в год. Годовой интервал следует рассматривать с позиций темпов роста почечно-клеточного рака. По данным исследований прирост опухолевого узла в год составляет 5-7 мм, что позволяет при ежегодном обследовании выявить опухоль в пределах первой стадии.

В нашем исследовании инцидентальный почечно-клеточный рак выявлен при обследовании по поводу общесоматических неурологических заболеваний в 63,03% наблюдений, среди которых большинство наблюдений инцидентального почечно-клеточного рака диагностировано при обследовании больных по поводу артериальной гипертензии (44,1% наблюдений). Поэтому пациентам в возрастной группе моложе 50 лет, у которых диагностирована артериальная гипертензия, необходимо проведение УЗИ органов мочевыделительной системы не реже 1 раза в год с целью выявления инцидентального почечно-клеточного рака на ранних стадиях развития заболевания.

Таким образом, в результате проведенного комплексного клинико-морфологического исследования нами установлено, что инцидентальный почечно-клеточный рак характеризуется меньшими размерами опухолевого узла и выявляется при более ранней стадии заболевания (по классификации ПММ), чем при симптомном почечно-клеточном раке. Значимых различий в степени ядерной атипии по РиЬгтап между инцидентальным и симптомным почечно-клеточным раком не выявлено. При инцидентальном почечно-клеточном раке чаще выполняются органосохраняющие операции. Выявлено меньше регионарных и отдаленных метастазов по сравнению с симптомным почечно-клеточным раком.

На основании проведенных исследований разработан алгоритм диспансерного обследования взрослого населения, представленный на рисунке 26.

Рис. 26. Алгоритм диспансерного обследования

ВЫВОДЫ

1. Доля инцидентального почечно-клеточного рака составляет 60,8% от общего количества больных с опухолями почек (р<0,05);

2.Инцидентальный почечно-клеточный рак характеризуется выявлением на ранних стадиях заболевания (классификация TNM) - 130(79,7%) больных имеют стадии Т1 и Т2;

3.На долю инцидентального почечно-клеточного рака пришлось 47(28,9%) органосохраняющих операций, что почти в 1,5 раза больше, чем при симптомных опухолях - 21(20%) (р<0,05);

4.Наиболее частым гистологическим вариантом почечно-клеточного рака в обеих группах явился светлоклеточный вариант (в первой группе доля светлоклеточного почечно-клеточного рака составляет - 88,3%, во второй

- 87,6%); среди инцидентальных раков светлоклеточного строения преобладают опухоли стадии Т1 - 62,75%, высокой и умеренной степени ядерной атипии (Grade 1-2 по Fuhrman) - 73,79%;

5.Распределение больных в обеих группах по степени ядерной атипии было примерно равным (доля опухолей с Grade 1-2 в первой группе -71,7%, во второй - 69,5%; Grade 3 у больных первой группы отмечена в 25,1% наблюдений, во второй - 27,6%; Grade 4 - 3,2% и 2,9% наблюдений соответственно);

6. Разработан алгоритм диспансерного обследования взрослого населения, включающий:

- проведение ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы взрослому населению возрастной группы после 50 лет не реже 1 раза в год;

- проведение ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы взрослому населению возрастной группы от 18 до 50 лет не реже 1 раза в год при наличии артериальной гипертензии;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления инцидентального почечно-клеточного рака на ранних стадиях его развития у взрослого населения старше 50 лет необходимо проведение УЗИ органов мочевыделительной системы не реже одного раза в год.

2. При наличии артериальной гипертензии у пациентов в возрасте до 50 лет с целью раннего выявления инцидентального почечно-клеточного рака показано проведение УЗИ органов мочевыделительной системы не реже одного раза в год.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аксель, Е. А. Заболеваемость злокачественными новообразованиями

мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г. / Е. А. Аксель // Онкоурология. - 2005. - № 1. - С. 6-9.

2. Аль-Шукри, С. X. Опухоли мочеполовых органов / С. X. Аль-Шукри, В. Н. Ткачук. - СПб. : Питер, 2000. - 320 с.

3. Аляев, Ю. Г. Локализованный и местнораспространённый рак почки : нефрэктомия или резекция? / Ю. Г. Аляев, А. А. Крапивин // Онкоурология.-2005.-№ 1.-С. 10-15.

4. Аляев, Ю. Г. Опухоль почки в сочетании с поражением противоположной неонкологическим заболеванием / Ю. Г. Аляев, 3. Г. Григорян, А. А. Левко // Онкоурология. - 2008. - № 1. - С. 8-15.

5. Аляев, Ю. Г. Резекция почки при раке / Ю. Г. Аляев, А. А. Крапивин. -М. : Медицина, 2001.-223 с.

6. Аляев, Ю. Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике / Ю. Г. Аляев, А. В. Амосов, М. А. Газимиев. -М. : Р. Валент, 2001.- 192 с.

7. Антипушин, С. И. Выбор оптимального хирургического доступа при лечении злокачественных опухолей почек / С. И. Антипушин, А. В. Щекочихин, О. И. Кудряшов // XII Съезд Российского общества урологов : материалы. - М., 2012. - С. 264-265.

8. Выявление и исследование диагностических маркеров светлоклеточного рака почки на основе количественных профилей экспрессии генов для индивидуализации лечения / Н. В. Апанович,

А. А. Коротаева, Б. Ш. Камолов, В. Б. Матвеев // Онкоурология : VII Конгресс Российского общества онкоурологов : материалы. - М., 2012. -С. 138.

9. Галеев, Р. X. Двусторонние опухоли и опухоли единственно функционирующей почки при поражении другой неонкологическим заболеванием / Р. X. Галеев, Д. Д. Хамитов // Онкоурология : VI Конгр. Рос. общ-ва онкоурологов : материалы. -М., 2011. - С. 214-215.

10. Григорян, 3. Г. Диагностическая ценность современных методов обследования у больных опухолью почки / 3. Г. Григорян, Н. 3. Гафаров // XII Съезд Российского общества урологов : материалы. - М., 2012. -С. 268.

11. Гусев, А. А. Клинико-морфологические особенности инцидентального почечно-клеточного рака : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.40 / Андрей Анатольевич Гусев. - М., 2007. - 131 с.

12. Журкина, А. В. Эпидемиологические критерии формирования групп повышенного риска заболеваемости раком почки / А. В. Журкина // Онкоурология : V Конгресс Российского общества онкоурологов : материалы. -М., 2010.-С. 187-188.

13. Клиническая онкоурология / Б. П. Матвеев, В. Б. Матвеев, М. И. Давыдов [и др.]. - М., 2011. - С.32-41.

14. Клинические и патоморфологические факторы прогноза у больных почечно-клеточным раком / Б. Я. Алексеев, А. С. Калпинский, К. М. Нюшко, Г. А. Франк, Ю. Ю. Андреева, А. Н. Андрианов // XII Съезд Российского общества урологов : материалы. - М., 2012. - С. 261-262.

15.Магнитно-резонансная и спиральная компьютерная томография в стадировании почечно-клеточного рака / И. А. Абоян, С. В. Грачев, С.

М. Пакус, А. Н. Толмачев, И. А. Шкорина, О. Н. Доброквашина // Онкоурология : материалы VI конгресс Российского общества онкоурологов. - М., 2011. - С. 205.

16. Маринбах, Е. Б. Клиническая онкоурология / Е. Б. Маринбах. - М. : Медицина, 1975. - 350 с.

17. Матвеев, Б. П. Рак почки / Б. П. Матвеев // Рук. по урологии ; под ред. Н. А. Лопаткина. - М. : Медицина, 1998. - С. 199-233.

18.Матвеев, В. Б. Клиника, диагностика и стадирование рака почки / В. Б. Матвеев // Клин, онкоурол. ; под ред. Б. П. Матвеева. - 2003. - С. 39-45.

19. Место интраоперационного ультразвукового исследования в лечении опухоли почки с использованием лапароскопического доступа / К. В. Пучков, А. 3. Винаров, С. Н. Савельев, И. И. Балаклейцев, О. П. Курчатов // Онкоурология : VI Конгресс Российского общества онкоурологов : материалы. - М., 2011. - С. 239.

20. Носов, А. К. Клинические проявления, диагностика и стадирование рака паренхимы почки / А. К. Носов // Практ. онкол. - 2005. - № 3. - С. 148-155.

21. Органосохраняющие операции при опухолях почек / Н. А. Лопаткин, Э. К. Яненко, В. И. Борисик [и др.] // Пленум Всероссийского общества урологов. - Кемерово, 1995. - С. 88-89.

22. Первый опыт лапароскопической и лапароскопически ассистированной нефрэктомии у больных почечно-клеточным раком / С. П. Даренков, Г. Г. Кривобородов, А. А. Проскоков, С. В. Котов, А. Д. Саркисян // XII Съезд Российского общества урологов : материалы. - М., 2012. - С. 269.

23. Переверзев, А. С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей / А. С. Переверзев. - Харьков, 1997. - 392 с.

24. Самсонов, В. А. Патоморфология опухолей почек и верхних мочевыводящих путей / В. А. Самсонов. - М. : Медицина, 1981. - 256 с.

25. Селиванов, С. П. Лечение метастатического рака почки / С. П. Селиванов, С. Н. Исаева // Онкоурология : VI Конгресс Российского общества онкоурологов : материалы. - М., 2011. - С. 242243.

26. Серегин, А. В. Особенности органосохраняющих операций при раке почки / А. В. Серегин, Н. А. Шустицкий // Онкоурология : VII Конгресс Российского общества онкоурологов : материалы. - М., 2012.-С. 167.

27. Танаго, Э. Урология по Дональду Смиту / Э. Танаго, Дж. Маканинч; пер. с англ. под ред. В. М. Нечушкиной. - М. : Практика, 2005.-819 с.

28. Трапезникова, М. Ф. Опухоли почек / М. Ф. Трапезникова. - М. : Медицина, 1978.- 181 с.

29. Хирургическая тактика лечения больных местнораспространенным и диссеминированным раком почки / Б. К. Комяков, С. А. Замятин, 3. Н. Нариманян, А. В. Цыганков, С. А. Рабинюк // XII Съезд Российского общества урологов : материалы. - М., 2012. - С. 270.

30. Хирургическое лечение больных раком почки / Б. К. Комяков, П. А. Карлов, С. А. Замятин, Д. В. Товстуха // Онкоурология : VII Конгресс Российского общества онкоурологов : материалы. - М., 2012. - С. 155156.

31. Худяшев, С. А. Значение комплекса лучевых методов исследования в определении тактики хирургического вмешательства при раке паренхимы почек / С. А. Худяшев, Г. Г. Бояджан // Онкоурология : VI

Конгресс Российского общества онкоурологов : материалы. - М., 2011. -С. 251-252.

32. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в России в 2007 году / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова. - М. : ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий, 2009. - 244 с.

33. Adami, J. Cancer risk following organ transplantation : a nationwide cohort study in Sweden / J. Adami, H. Gabel, B. Lindelof // Br. J. Cancer. - 2003. -Vol. 89.-P. 1221-1227.

34.Amling, C. L. The association between obesity and the progression of prostate and renal cell carcinoma / C. L. Amling // Urol. Oncol. - 2004. -Vol. 22.-P. 478-484.

35. An outcome prediction model for patients with clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumo stage, size, grade and necrosis: the SSING score /1. Frank, M. L. Blute, J. C. Cheville [et al.] // J. Urol. - 2002. - Vol. 168. - P. 2395-2400.

36.Bos, S.D. Increase in incidental renal cell carcinoma in the northern part of the Netherlands / S. D. Bos, С. T. Mellema, H. J. Mensink // Eur Urol. -2000.-Vol. 37.-P. 267.

37. Collecting duct renal cell carcinoma : clinical study of a rare tumor / D. Chao, A. Zisman, A. J. Pantuck, B. J. Gitlitz, S. J. Freedland, J. W. Said [et al.] // J. Urol. - 2002. - Vol. 7. - P. 67-71.

38. Comparisons of outcome and prognostic features among histologic subtypes of renal cell carcinoma / J. C. Cheville, С. M. Lohse, H. Zincke, A. L. Weaver, M. L. Blute // Am. J. Surg. Pathol. - 2003. - Vol. 27. - P. 612.

39. Diagnosis and management of renal cell carcinoma. A clinical and pathologic study of 309 cases / D. G. Skinner, R. B. Colvin, C. D. Vermillion [et al.] // Cancer. - 1971. - Vol. 28. - P. 1165.

40. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006 / J. Ferlay, P. Autier, M. Boniol [et al.] // Ann. Oncol. - 2007. - Vol. 18. - P. 581-592.

41. External validation of the Mayo Clinic stage, size, grade and necrosis (SSIGN) score for clear-cell renal cell carcinoma in a single European centre applying routine pathology / R. Zegeuner, G. Hutterer, T. Chromecki [et al.] //Eur. Urol.-2010.-Vol. 57.-P. 102-109.

42.External validation of the Mayo Clinic Stage, Size, Grade and Necrosis (SSIGN) score to predict cancer - specific survival using a European series of conventional renal cell carcinoma / V. Ficarra, G. Martignoni, C. Lohse, G. Novara, M. Pea [et al.] // J. Urol. - 2006. - Vol. 175, No. 4. - P. 12351239.

43.Fuhrman, S. A. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma / S. A. Fuhrman, L. C. Lasky, C. Limas // Am. J. Surg. Pathol. - 1982.-Vol. 6.-P. 655-663.

44. Gene expression profiling predicts survival in conventional renal cell carcinoma / H. Zhao, B. Ljungberg, K. Grakvist [et al.] // PLoS Med. - 2006. -Vol. 3.-P. 13.

45. Gold, P. J. Paraneoplastic manifestations of renal cell carcinoma / P. J. Gold, A. Fefer, J. A. Thompson // Semin. Urol. Oncol. - 1996. - Vol. 14. -P. 216-222.

46. High blood pressure and 17-year cancer mortality in Western Electric Health Study / W. J. Raynor, R. B. Shekelle, A. H. Rossof [et al.] // Am. J. Epidemiol. - 1981.-Vol. 113.-P. 371-377.

47. Histological subtyping and nuclear grading of renal cell carcinoma and implications for survival : a retrospective nation-wide study of 629 patients / T. Gudbjartsson, S. Hardarson, V. Petusdottir [et al.] // Eur. Urol. - 2005. -Vol. 48.-P. 593.

48. Hu, J. Diet and vitamin or mineral supplements and risk of renal cell carcinoma in Canada / J. Hu, Y. Mao, K. White // Cancer Causes Control. -2003. - Vol. 14, No. 8. - P. 705-714.

49. Hypercalcemia in patients with metastatic renal cell carcinoma : Effect of nephrectomy and metabolic evaluation / M. M. Walther, B. Patel, P. Choyke [et al.] // J. Urol. - 1997. - Vol. 158. - P. 733-739.

50.Incidence of benign pathologic findings at partial nephrectomy for solitary renal mass presumed to be renal cell carcinoma on preoperative imaging / A. Kytikov, L. K. Forrest, P. Ramchandani [et al.] // Urology. - 2006. - Vol. 68. -P. 737-740.

57.Incidental renal tumors / A. J. Pantuck, A. Zisman, M. K. Rauch, A. Belldegrun // Urology. - 2000. - Vol. 56. - P. 190-196.

52. Incidentally detected renal cell carcinoma / F. I. Rodriguez-Rubio, F. DiezCaballero, A. Martin-Marquina, J. I. Abad, J. M. Berian // Br. J. Urol. -1996.-Vol. 78.-P. 29-32.

53.Incidentally detected renal cell carcinoma : pathological features, survival trends and implications for treatment / J. P. Sweeney, J. A. Thomhill, R. Grainger, T. E. D. McDermott, M. R. Butler // J. Urol. - 1996. - Vol. 78. -P. 351-353.

54. Independent validation of the 2002 American Joint Committee on cancer primary tumor classification for renal cell carcinoma using a large, single institution cohort / I. Frank [et al.] // J. Urol. - 2005. - Vol. 173. - P. 182192.

55. Is there an association between hypertension and cancer mortality? / E. Grossman, F. H. Messerli, V. Boyko, U. Goldbourt // Am. J. Med. - 2002. -Vol. 112.-P. 479-486. 56.1sbarn, H. Predicting cancer-control outcomes in patients with renal cell carcinoma / H. Isbarn, P. I. Karakiewicz // Curr. Opin. Urol. - 2009. - Vol. 19.-P. 247-257.

57.Jayson, M. Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma / M. Jayson, H. Sanders // Urology. - 1998. - Vol. 51. - P. 203205.

58.Kirkali, Z. Clinical aspects of renal cell carcinoma / Z. Kirkali, C. Obek // EAU Update Series. - 2003. - Vol. 1. - P. 189-196.

59.Kirkali, Z. Renal cell carcinoma : new prognostic factors? / Z. Kirkali, M. Lekili // Curr. Opin. Urol. - 2003. - Vol. 13. - P. 433-438.

60.Konnak, J. W. Renal cell carcinoma as an incidental finding / J. W. Konnak, H. B. Grossman // J. Urol. - 1985. - Vol. 134. - P. 1094.

61.Kontak, J. A. Prognostic factors in renal cell carcinoma / J. A. Kontak, S. C. Campbell // Urol. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 30. - P. 467.

62.Lightfoot, N. Impact of noninvasive imaging on increased incidental detection of renal cell carcinoma / N. Lightfoot, M. Conlon, N. Kreiger // Europ. Urol.-2000.-Vol. 37.-P. 521-527.

63.Lindblad, P. Epidemiology of renal cell carcinoma / P. Lindblad // Scand. J. Surg. - 2004. - Vol. 93. - P. 88-96.

64.Linehan, W. M. Focus on kidney cancer / W. M. Linehan, B. Zbar // Cancer Cell. - 2004. - Vol. 6. - P. 223-228.

65.Linehan, W. M. The genetic basis of cancer of the kidney / W. M. Linehan, M. M. Walther, B. Zbar // J. Urol. - 2003. - Vol. 170. - P. 2163-2172.

66.Ljunberg, B. Serum acute phase reactants and prognosis in renal cell carcinoma / B. Ljunberg, K. Grankvist, T. Rasmuson // Eur. J. Cancer. -1997.-Vol. 33.-P. 1794-1798.

67.McCredie, M. Different roles for phenacetin and paracetamol in cancer of the kidney and renal pelvis / M. McCredie, J. H. Stewart, N. E. Day // Int. J. Cancer. - 1993. - Vol. 53, No. 2. - P. 245-249.

68. McCredie, M. Risk factors for kidney cancer in New South Wales, Australia. II. Urologic disease, hypertension, obesity and hormonal factors / M. McCredie, J. H. Stewart // Cancer Causes Control. - 1992. - Vol. 3. - P. 323-331.

69.Morphologic of incidentally identified renal tumors / M. F. Dall'oglio, M. Srougi, D. Pierre [et al.] // Brazilian J. Urol. - 2002. - Vol. 28. - P. 102108.

70. Morphologic typing of papillary renal cell carcinoma : comparison of growth kinetics and patient survival in 66 cases / B. Delahunt, J. N. Eble, M. R. McCredie [et al.] // Hum. Pathol. - 2001. - Vol. 32. - P. 590-595.

77.Multicenter determination of optimal interobserver agreement using the Fuhrman grading system for renal cell carcinoma : assessment of 241 patients with > 15-year follow-up / H. Lang [et al.] // Cancer. - 2005. - Vol. 103.-P. 625-629.

72.Multi-institutional validation of a new renal cancer-specific survival nomogram / P. I. Karakiewicz, A. Briganti, F. K. Chun [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2007. - Vol. 25. - P. 1316-1322.

73.Novick, A. C. Renal tumors / A. C. Novick, S. C. Campbell // Campbell's Urology; eds. P. C. Walsh, A. B. Retik, E. D. Vaughan. - Philadelphia : Saunders, 2002. - P. 2672-2731.

74. Occupational risk factors for renal cell cancer. An Italian case-control study / L. Buzio, M. Tondel, G. De Palma [et al.] // Med. Lav. - 2002. - Vol. 93. -P. 303-309.

75.Pantuck, A. J. The changing natural history of renal cell carcinoma / A. J. Pantuck, A. Zisman, A. S. Belldegrun // J. Urol. - 2001. - Vol. 166. - P. 1611.

76. Parathyroid Hormone-Related Protein and Serum Calcium in Patients with Renal Cell Carcinoma / K. Papworth, K. Grankvist, B. Ljungberg [et al.] // Tumor Biol. - 2005. - Vol. 26. - P. 201-206.

77. Pathology and genetics. Tumors of the urinary system and male genital organs / J. N. Eble, G. Sauter, J. I. Epstein, I. A. Sesterhenn. - Lyon : IARC Press, 2004. - 354 p.

78.Pavlovich, C. P. Searching for the hereditary causes of renal-cell carcinoma / C. P. Pavlovich, L. S. Schmidt // Nat. Rev. Cancer. - 2004. - Vol. 4. - P. 381.

7P.Present strategies in the treatment of metastatic renal cell carcinoma : an update on molecular targeting agents / J. Bellmunt, C. Montagut, S. Albiol [et al.] // BJU Int. - 2006. - Vol. 99. - P. 274-280.

80. Prevalence of paraneoplastic erythropoietin production by renal cell carcinoma / A. J. Gross, M. Wolff, J. Fandrey [et al.] // Clin. Invest. - 1994. -Vol. 72.-P. 337-340.

81. Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms an experience of 405 cases / M. B. Amin, P. Tamboli, J. Javidan, H. Strieker, M. de-Peralta Venturina [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. - 2002. - Vol. 26. -P. 281.

82. Prognostic significance of the mode of detection in renal tumors / J. J. Patard, A. Rodriguez, N. Rioux-Leclercq, F. Guillé, B. Lobel // BJU International. -2002. - Vol. 90, No. 4. - P. 358-363.

83. Prognostic utility of the recently recommended histologic classification and revised TNM staging system of renal cell carcinoma : a Swiss experience with 588 tumors / H. Moch, T. Gasser, M. B. Amin, J. Torhorst, G. Sauter, M. J. Mihatsch // Cancer. - 2000. - Vol. 89. - P. 604.

Prognostic value of nuclear grade of renal cell carcinoma / D. Bretheau, E. Lechevallier, M. De Fromont [et al.] // Cancer. - 1995. - Vol. 76. - P. 25432549.

85. Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma / B. Wagner [et al.] // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 55. - P. 452459.

86.pTl substanding in renal cell carcinoma : validation of the 2002 TNM standing modification of malignant renal epithelial tumors / M. E. Salama [et al.] // J. Urol. - 2005. - Vol. 173. - P. 1492-1495.

87. Renal cancer / D. Jacqmin, H. van Poppel, Z. Kirkali, G. Mickisch I I Eur. Urol. - 2001. - Vol. 39. - P. 361-369.

88. Renal cell carcinoma : incidental detection and pathological staging // W. Y. Slow, S. K. H. Yip, L. G. Ng [et al.] // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 2000. -Vol. 45, Issue 5.-P. 291.

89. Rising incidence of renal cell cancer in the United States / W. H. Chow, S. S. Devesa, J. L. Warren, J. F. Fraumeni // JAMA. - 1999. - Vol. 281. - P. 1628-1631.

PO.Risk factors for adult renal cell carcinoma : a systematic review and implications for prevention / R. Dhote, M. Pellicer-Coeuret,

N. Thiounn, B. Debre, G. Vidal-Trecan // BJU Int. - 2000. - Vol. 86. - P. 20-27.

97. Risk factors for renal cell carcinoma in Denmark. II. Role of medication and medical history / A. Mellemgaard, S. Niwa, E. S. Mehl, G. Engholm, J. K. McLaughlin, J. H. Olsen // Int. J. Epidemiol. - 1994. - Vol. 23. - P. 923-930.

92. Risk factors for renal cell carcinoma in Shanghai / J. K. Mclaughlin, Y. Y. Gao, R. N. Gao [et al.] // China Int. J. Cancer. - 1992. - Vol. 52. - P. 562-565.

93. Risk of renal cell cancer in relation to diuretics, antihypertensive drugs and hypertension / W. H. Chow, J. K. McLaughin, J. S. Mandel, S. Wacholder, S. Niwa, J. F. Fraumeni // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 1995. - Vol.

4.-P. 327-331.

94.Rubagotti, A. Epidemiology of kidney cancer / A. Rubagotti, G. Martorana, F. Boccardo // EAU. - 2006. - Suppl. 5. - P. 558-565.

95. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience / J. J. Patard, O. Shvarts, J. S. Lam, A. J. Pantuck, H. L. Kim, V. Ficarra [et al.] // J. Urol. - 2004. - Vol. 171. -P. 2181.

96. Serum carbonic anhydrase 9 level is associated with postoperative recurrence of conventional renal cell cancer / G. Li, G. Feng, A. Gentil-Perret [et al.] // J. Urol. - 2008. - Vol. 180. - P. 510-513.

97. Serum vascular endothelial growth factor and fibronectin predict clinical response to high-dose interleukin-2 therapy / M. Sabatino,

5. Kim-Shulze, M. C. Paneli [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27. - P. 2645-2652.

P&Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma / R. J. Motzer, T. E. Hutson, P. Tomczak [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356.-P. 115-124.

99. Tabacco use in relation to renal cell carcinoma / J. M. Yuan, J. E. Castelao, M. Gago-Dominges, M. C. Yu // Cancer Epidemiol. Biomarcers Prev. -1998.-Vol. 7.-P. 429-433.

100. The effect of intra-abdominal adhesions at laparoscopy for urological tumors / J. K. Parsons, T. J. Jarrett, G. K. Chow, L. R. Kavoussi // J. Urol. -2002. -Vol. 168, No. 6. - P. 2387-2390.

101. The Heidelberg classification of renal cell tumours / G. Kovacs, M. Akhtar, B. J. Beckwith [et al.] // J. Pathol. - 1997. - Vol. 183. -P. 131-133.

102. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature / S.N. Chawla [et al.] // J. Urol. - 2006. -Vol. 175.-P. 425-431.

103. The process of continuous improvement of the TNM classification / M. Gospodariwich, D. Miller, P. A. Groome [et al.] // Cancer. - 2004. - Vol. 100.-P. 1-5.

104. Thoenes, W. Histopathology and classification of renal cell tumors (adenomas, oncocytomas and carcinomas). The basic cytological and his-topathological elements and their use for diagnostics / W. Thoenes, S. Storkel, H. J. Rumpelt // Pathol. Res. Pract. - 1986. - Vol. 181. -P. 125-143.

105. Thoenes, W. Human chromophobe cell renal carcinoma / W. Thoenes, S. Storkel, H. J. Rumpelt // Virchows Arch. B, Cell Pathol. Incl. Mol. Pathol. - 1985.-Vol. 48.-P. 207-217.

106. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer ; eds. L. H. Sobin, M. Gospodariwich, C. Wittekind. -Wiley-Blackwell, 2009. - 264 p.

107. TNM T3a renal cell carcinoma : adrenal gland involvement is not the same as renal fat invasion / K. R. Han [et al.] // J. Urol. - 2003. - Vol. 169. -P. 899-903.

108. Understanding familial and non-familial renal cell cancer / D. Bodmer, W. Van den Hurk, J. J. Van Groningen, M. J. Eleveld, C. J. Martens, M. A. Weterman, A. G. Van Kessel // Hum. Mol. Genet. - 2002. -Vol. 11.-P. 2489-2498.

109. Watchful waiting for solid renal masses: insight into the natural history and results of delayed intervention / E. Kouba [et al.] // J. Urol. -2007. - Vol. 177. - P. 466-470.