Клиническое обоснование эффективности методов фито– и гирудотерапии у больных цереброваскулярными заболеваниями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, доктор медицинских наук Поспелова, Мария Львовна

• Поспелова, Мария Львовна
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Поспелова, Мария Львовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК): тромбоокклюзирующие поражении.

1.2. Современные этиопатогенетические подходы в терапии церебро-васкулярных заболеваний. Возможности фитотерапии.

1.2.1. Эндотелиальная дисфункция.

1.2.2. Воспаление при атеросклерозе и его маркеры: связанный с беременностью протеин-А (РААР-А), С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, Д-димер.

1.2.3. Нарушения реологических свойств крови.

1.2.4. Нарушения липидного обмена.

1.3. Теоретическое обоснование применения фитотерапии у больных с цереброваскулярными заболеваниями.

1.4. Обзор клинических данных об эффективности фитотерапии одним растением или поликомпонентными сборами при цереброваскулярных заболеваниях.

1.5. Данные об известных механизмах действия секрета слюнных желез (ССЖ) медицинской пиявки.

1.5.1. Влияние на плазменный, тромбоцитарный гемостаз и систему фибринолиза.

1.5.2. Влияние ССЖ медицинской пиявки на обмен липидов.

1.5.3. Влияние ССЖ медицинской пиявки на артериальное давление.

1.5.4. Влияние ССЖ медицинской пиявки на микроциркуляцию.

1.5.5. Нейротрофический эффект гирудотерапии.

1.6. Клинические данные об эффективности применения гирудотерапии в терапии цереброваскулярных заболеваний.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика групп пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

2.1.1. Пациенты с последствиями перенесенного лакунарного ише-мического инсульта (ИИ) легкой и средней степени тяжести.

2.1.2. Пациенты с атеросклеротической энцефалопатией на фоне стенозов и окклюзий брахиоцефальных артерий.

2.1.3.Пациенты с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН)

2.1.4. Пациенты с гипертонической энцефалопатией (ГЭ).

2.2. Способы лечения.

2.2.1. Фитотерапия.

2.2.2. Гирудотерапия.

2.2.3. Сулодексид.

2.3. Дизайн исследований.

2.4. Методы обследования лиц, включенных в исследование.

2.4.1. Методы клинической оценки.

2.4.2. Методы биохимического исследования показателей плазмы крови

2.4.3. Методы инструментального исследования.

2.5. Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА III. СОСТОЯНИЕ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ И ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ, ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРОМБОЦИТАРНОГО И ПЛАЗМЕННОГО ЗВЕНЬЕВ ГЕМОСТАЗА, ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ХНМК.

3.1. Состояние маркеров воспаления при атеросклерозе и показателей эндотелиальной дисфункции у пациентов со стенооокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий и без такового.

3.2. Состояние внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВСАТ) у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и без таковых.

3.3. Состояние плазменного звена гемостаза у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и без таковых

3.4. Состояние липидного спектра крови у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и без таковых

3.5. Сравнительное изучение мозговой гемодинамики методами транскраниальной допплерографии (ТКДГ), однофотонной эмисионной компьютерной томографии и радионуклидной церебральной ангиографии у пациентов с разной степенью стеноза БЦА.

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКАЯ, БИОХИМИЧЕСКАЯ И АППАРАТУРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИ-ЧЕСКИМИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

4.1. Результаты проспективного 5-летнего наблюдения за пациентами с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА на фоне длительной фитотерапии.

4.2. Результаты проспективного 3-8-летнего наблюдения за пациентами, перенесшими ишемический инсульт, без тромбоокклюзирующих поражений БЦА на фоне длительной фитотерапии.

4.3. Влияние фитотерапии на состояние показателей эндотелиальной дисфункции и маркеров воспаления при атеросклерозе у пациентов с тромбоокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий.

4.4. Состояние внутрисосудистой активации и агрегации тромбоцитов у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне фитотерапии.

4.5. Состояние плазменного звена гемостаза у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне фитотерапии.

4.6. Состояние липидного спектра крови у пациентов с тромбо-окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и без таковых на фоне фитотерапии.

4.7. Состояние перфузии головного мозга у пациентов с тромбо-окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне фитотерапии.

ГЛАВА V. КЛИНИЧЕСКАЯ, БИОХИМИЧЕСКАЯ И АППАРАТУРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИРУДОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИ-ЧЕСКИМИ ЦЕРЕБРОВ АСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

5.1. Клиническая оценка эффективности гирудотерапии.

5.1.1. Клиническая оценка эффективности гирудотерапии у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА.

5.1.2. Клиническая оценка эффективности гирудотерапии пациентов с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью.

5.1.3. Клиническая оценка эффективности гирудотерапии у пациентов с гипертонической энцефалопатией.

5.1.4. Клиническая оценка эффективности гирудотерапии пациентов, перенесших ишемический инсульт.

5.2. Сравнительный анализ показателей тревоги и депрессии у пациентов с разными формами цереброваскулярной болезни.

5.2.1.Оценка влияния гирудотерапии у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА на показатели тревоги и депрессии

5.2.2. Оценка влияния гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у пациентов без тромбоокклюзирующих поражений БЦА.

5.2.2.1.Оценка влияния гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у пациентов с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью

5.2.2.2. Оценка влияния гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у пациентов с гипертонической энцефалопатией.

5.2.2.3. Оценка влияния гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у пациентов, перенесших ишемический инсульт.

5.3. Сравнительный анализ показателей тревоги и депрессии у пациентов с разными формами цереброваскулярной болезни.

5.3.1. Состояние внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне гирудотерапии.

5.3.2. Состояние внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов с малыми стенозами (менее 65%) ВС А на фоне терапии сулодексидом.

5.4. Состояние внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий на фоне гирудотерапии.

5.4.1. Состояние плазменного звена гемостаза у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне гирудотерапии.

5.4.2. Состояние плазменного звена гемостаза у пациентов со стенозами ВСА менее 65% на фоне терапии сулодексидом.

5.5. Влияние гирудотерапии на состояние липидного спектра у больных с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий.

5.5.1. Влияние гирудотерапии на состояние липидного спектра у больных без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий.

5.5.2. Оценка влияния терапии сулодексидом на липидный спектр крови в группе пациентов с малыми стенозами внутренних сонных артерий.

5.6. Оценка показателей мозговой гемодинамики у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями и без таковых БЦА на фоне гирудотерапии и лечения сулодексидом методом допплерографии.

5.7. Оценка эффективности терапии сулодексидом пациентов с малыми стенозами БЦА методами радионуклидной церебральной ангиографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое обоснование эффективности методов фито– и гирудотерапии у больных цереброваскулярными заболеваниями»

Актуальность исследования

Несомненная актуальность проблемы поиска новых, эффективных методов лечения больных цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) логически вытекает из того, что сосудистые поражения центральной нервной системы, в том числе острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), являются доминирующей причиной инвалидизации и смертности в России (Скворцова В.И. и соавт., 2005; Суслина З.А. и соавт., 2009).

Несмотря на большой арсенал медикаментозной терапии, успехи сосудистой хирургии, все-таки смертность в мире от цереброваскулярных заболеваний, по данным ВОЗ, достигает 10-12% и занимает третье место после смертности от болезней сердца и злокачественных опухолей. В России, согласно данным регистров, ежегодно переносят инсульт от 300 до 400 тысяч человек, 25% из них умирает в первый месяц, а на протяжении года смертность достигает 50% (Скворцова В.И. и соавт., 2005; Суслина З.А.и соавт., 2009). Показатели смертности от сосудистых заболеваний мозга в стране одни из самых высоких в мире. Они превышают в 6 раз данные по Центральной Европе, очевидна их тенденция к росту. Так, за период с 1989 по 2002 г. она возросла на 15,5%, более того, в России продолжается постепенное увеличение смертности от ЦВЗ (Ковальчук В.В., 1998; Суслина З.А.и соавт., 2009). В России люди умирают от ЦВЗ в более молодом возрасте, чем на Западе: средний возраст развития инсульта в России - 64,7 лет, в западных популяциях - 75,3 лет (Фейгин В.Л. и соавт., 2001). Невысокая эффективность медикаментозной и других видов терапии больных с ЦВЗ без труда объясняется тем, что сосудистая патология является социально детерминированной. Стрессорные провокации инсультов на фоне гипертонической болезни, атеросклероза хорошо известны клиницистам, но в качестве стресс-лимитирующих средств чаще всего привлекаются транквилизаторы со всеми присущими им осложнениями. Высокая и фоново представленная у растений и особенно в их композициях стресс-лимитирующая активность (Брехман И.И., 1969; Дардымов И.В., 1976; Барнаулов О.Д., 1989) в клинике не используется, хотя она может служить основой профилактики ЦВЗ, ОНМК.

От половины до двух третей всех ишемических инсультов (ИИ) в той или иной степени связаны с поражением экстракраниальных артерий, прежде всего атеросклеротического генеза (В.Н. Вавилова и соавт.,1998; Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю., 2003). При окклюзиях внутренних сонных артериях (ВСА) частота ежегодных повторных инсультов возрастает до 10%-11% (Джабладзе Д.И., 2002).

Обсуждается роль нарушений тромбоцитарного, плазменного звеньев гемостаза, липидного обмена, дисфункции эндотелия, увеличение уровня гомоцистеина, С-реактивного белка и т.д. в патогенезе цереброваскулярных заболеваний. (Варакин Ю.Я., 1996; Сократ Ь.В. а1., 2006; Суслина З.А. и соавт., 2009). Мало представлены или отсутствуют данные о взаимосвязи между различными звеньями патогенеза ЦВЗ, а соответственно нет представления о возможности влияния на них гирудо- (ГТ) и фитотерапии (ФТ).

Существует большое количество препаратов для лечения больных ЦВЗ, воздействующих на мозговой кровоток, когнитивные функции, или же обладающих гиполипидемическими, ноотропными, антигипоксантными, анти-оксидантными, гипотензивными свойствами. Из этого арсенала больному назначают несколько синтетических препаратов, оказывающих не только терапевтическое, но и токсическое действие. Применение дорогостоящих (плавике, цераксон, акатинол-мемантин и др.) лекарств существенно ограничивается экономической недоступностью. По затратам лечение больных с сосудистой патологией сопоставимо с терапией при онкологических заболеваниях. По этой причине поиск новых эффективных и в том числе экономически доступных всем слоям населения методов лечения больных и профилактики ЦВЗ является актуальнейшей проблемой. Экономическая доступность ФТ и ГТ очевидна, остается оценить их эффективность с позиций научно-европейской медицины с привлечением современных клинических, аппаратурных, биохимических, психометрических методов. Перспективность поисков в этом направлении имеет не только эмпирическую (народные медицины), выверенную в течение тысячелетий (традиционные медицины), но биологическую (закон единства биогеоценоза), теоретическую (теория состояния неспецифически повышенной сопротивляемости (СНПС) организма (Н.В. Лазарева и соавт., 1956), экспериментальную и даже клиническую базу, хотя клинические работы единичны (Поспелова М.Л., 2000; Барнаулова С.О., 2004; Барнаулов О.Д., Поспелова М.Л., 2009).

Фитотерапия не случайно является базовой дисциплиной сформировавшихся в течение тысячелетий систем традиционных медицин, доминирующих на большей части планеты: Япония, Корея, Китай, Вьетнам, Индия, Тибет, Монголия, Бурятия, Тайланд, Иран и Таджикистан, арабские страны. В этих системах еще до новой эры и в последующем отобраны растения и их сочетания с успехом применяемые при сосудистых заболеваниях мозга. Один из исторических примеров: в 1548-1588 гг. Ли Ши-Чженем написана «Бэнь-Цао Ган Му» с подробным обзором лекарственных свойств 1888 растений и прописями 11096 рецептов. Эта фармакопея и по сию пору не имеет аналогов. Одним из источников для автора был «Чжен-Лей Бэнь-Цао» (1100 г.), переизданный 40 раз. Первый справочник-травник был написан за 5000 лет до н.э. Всего же в Китае насчитывается порядка 20 000 томов по традиционной фитотерапии (Ковалева Н.Г, 1971; Гевайлер А.Н., 2006). При всей герметичности традиционных медицин доступ хотя бы к единичным трактатам и жорам Тибета («Чжуд-ши», 1988; Атлас тибетской медицины, 1994) источникам ирано-таджикской медицины (Авиценна, 1996; Мудрость веков, 1992), обзорам, посвященным аюрведической медицине (Фроули Д., 1998) позволяет отметить отточенность рецептуры сборов, предназначенных для больных ЦВЗ. Анализ стратегии, тактики, арсенала традиционных медицин в аспекте использования их для ФТ больных сосудистыми заболеваниями мозга является актуальнейшей задачей, перспективным путем достижения высокой результативности, наблюдаемой в традиционных медицинах (Wang Н.Х. et at, 1999; Wang H.J. et al, 2003; Lu ZM. et al, 2005; ,Tam W.Y. et al, 2009). Исследование и ассимиляция, внедрение в практику наиболее эффективных и по сути уже апробированных фитотерапевтических методов намечены ВОЗ в 2003-2008 гг. как приоритетное направление XXI века (Корсун В.Ф., Корсун Е.В., 2007; Карпеев А.А., Киселева Т.Д., 2008; Чен М., 2008; Караматов И.Д., 2009). Научно обоснованных работ, разрабатывающих стратегию и тактику лечения больных ЦВЗ методами натуротерапии (массированная, поликомпонентная фитотерапия, гирудотерапия), основанных на репрезентативной выборке пациентов ангионеврологического профиля и доказательном подходе практически нет. Результаты собственных исследований (Поспелова M.JL, Барнаулов О.Д. и соавт., 2001, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009), анализ единичных источников литературы последних лет (Белай И.М., 1999; Корсун В.Ф. и соавт., 2003; Намсараева Г.Т., 2003; Вайс Р.Ф., Финтельманн Ф., 2004; Гантимурова О.Г., 2005; Санданов Т.М., 2007), трудов врачей-энциклопедистов (Арнольд из Вилановы, 1976; Одо из Мена, 1976; Амасиаци А., 1983; Авиценна, 1996), результатов современных исследований представителями традиционных медицин стран Востока (Хайдав Ц. и соавт., 1983; Тхэсоп Ч., 1987) позволяют с достаточной степенью гарантии прогнозировать высокую эффективность методов натуротерапии в лечении сосудистых заболеваний головного мозга и обоснованность поиска в этом направлении. В них отработаны принципы сочетания растений, лекарственные формы, методы, сроки применения, клинически отмечена результативность ФТ. Ассимиляция опыта традиционных медицин (не менее 5 -7 тысячелетий), осмысление и развитие их принципов с позиций научно-европейской медицины позволяет предположить значительное повышение терапевтической эффективности в лечении и особенно профилактике при ФТ больных цереброваскулярной болезнью.

На I международном съезде фитотерапевтов (М., 2006) и I Российском фитотерапевтическом съезде (М., 2008) отмечены несомненные успехи в организации регионарных обществ, единичных кафедр, института фитотерапии, в работе Всероссийского института лекарственных растений, а в целом все возрастающее обращение пациентов за фитотерапевтической помощью и признанное за ними права выбора способов и средств лечения (ст. 57 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993). Актуальность использования лекарственных растений в последние десятилетия неизмеримо возросла. Это обусловлено, с одной стороны, достижениями в создании новых фитопрепаратов, с другой, тем, что современные синтетические препараты нередко являются причиной терапевтических «неудач» и развития лекарственных болезней. Доказано, (Кисилева Т.Л., Карпеев А.А., 1997; Корсун В.Ф., Кочетова Т.В., 2001) что оптимальный диапазон показаний к использованию при хронических нарушениях мозгового кровообращения имеют именно растительные средства, содержащих сотни биологически активных веществ из десятков химических групп. Известно, что природные соединения растений, в частности пищевых, съедобных, доминирующих в питании человека, включаются в его метаболизм, оказывая корригирующее влияние. Они могут составить основу геронтологической фитопрофилактики сосудистых заболеваний, преждевременного старения. В этой связи отмечается значительный интерес исследователей к растениям, проявляющим церебропротективную активность (Першина М.В., 1994; Шурыгин А.Я. и соавт., 2002; Суслов Н.И. и соавт., 2008; Шилова И.В., Суслов Н.И. 2008; Барнаулов О.Д., 2011).

Экспериментально и клинически доказана возможность их позитивного влияния на функции центральной нервной системы (ЦНС), свидетельствующая о наличии, сочетании ноотропной, гиполипидемической, антиоксидантной, антигипоксантной, стресс-лимитирующей активности, способности корригировать нейроэндокринную регуляцию жизнедеятельности организма, мобилизовать иммунную защиту (Барнаулов О.Д., Поспелова М.Л., 2000, 2006; Намсараева Г.Т. и соавт., 2003; Ьи ЪШ. & а1., 2005; Санданов Т.М., 2007;).

Фитопрепараты отличаются хорошей переносимостью, предельно низкой токсичностью и отсутствием таковой, фоновым для них детоксикационным действием, сочетанием многообразных фармакологических свойств, обеспечивающих повышение функциональных резервов и адаптивных возможностей организма больного. Благодаря доступности широким слоям населения и возможности неограниченно длительного, даже пожизненного амбулаторного применения (в вариантах фитодиетотерапии) фитопрепараты имеют большие перспективы для использования в медицине вообще и в неврологии в частности.

Что касается гирудотерапии, то ее неиспользование или весьма ограниченное применение при ЦВЗ, также является примером приверженности только ортодоксальным, медикаментозным методам, хотя знание основ гирудотерапии позволяет прогнозировать ее высокую эффективность как в плановом, так и в ургентном лечении (Сеселкина Т.Н. и соавт., 2003). В основе эффективности ГТ, лежат те же биологические закономерности, что и ФТ. Если множество растений в репродуктивную цепочку которых включены животные, включая человека, заинтересованы в их здоровье, дееспособности и размножении, то и пиявка имеет биологически детерминированную заинтересованность в здоровье доноров. Результативность ГТ объясняется по сходству с ФТ (Лазарев Н.В. и соавт., 1959; Лазарев Н.В. 1961, 1963), ее способностью мобилизовать резервные возможности организма, аутозащиту, вызывать СНПС его, воздействовать резорбтивно не только многочисленными ферментами слюны пиявки, но и опосредованно через ферменты, гормоны, медиаторы и прочие метаболиты хозяина-донора. Одним из направлений в решении проблемы лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения, возможно, явилось бы внедрение методов натуротерапии, в частности ФТ и ГТ.

Цель работы

Разработать концепцию использования методов фитотерапии и гирудотерапии с целью профилактики ишемического инсульта у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий: транзиторных ишемических атак, первичных, повторных и фатальных инсультов, инфарктов миокарда.

Задачи исследования

1. Отработать прогностические критерии клинической значимости изменения маркеров воспаления при атеросклерозе, показателей липидного обмена, дисфункции эндотелия, тромбоцитарного и плазменного путей гемостаза, их сочетаний при цереброваскулярных заболеваниях для выявления патогенетических мишеней фито- и гирудотерапии.

2. Оценить влияние фитотерапии на патогенетические механизмы (активность воспаления при атеросклерозе, липидный обмен, дисфункцию эндотелия, тромбоцитарный и плазменный гемостаз) методами комплексного лабораторного анализа у пациентов с разными формами цереброваскулярных заболеваний.

3. Оценить эффективность присоединения длительной фитотерапии (3-8 лет) к медикаментозной терапии у пациентов без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий (БЦА), перенесших ишемические инсульты, по конечным точкам: инсульт, инфаркт, транзиторная ишемическая атака, сердечно-сосудистая смерть.

4. Оценить эффективность присоединения длительной фитотерапии (5 лет) к стандартной терапии у пациентов с симптомным и асимптомным течением тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий по перечисленным конечным точкам.

5. Изучить эффективность фитотерапии при снижении перфузии головного мозга у больных с симптомными и асимптомными окклюзиями внутренних сонных артерий методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

6. Изучить влияние гирудотерапии на показатели плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, липидного обмена, вазомоторной реактивности, психо-эмоционального статуса, у пациентов с разными формами хронической недостаточности мозгового кровообращения (недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, гипертоническая энцефалопатия, последствия перенесенного ишемического инсульта, тромбо-окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий). У больных без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий сравнить эффективность гирудотерапии с таковой сулодексида.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка биохимических маркеров атеросклероза, воспаления, дисфункции эндотелия, показателей тромбоцитарного и плазменного путей гемостаза, у групп пациентов с симптомным и асимптомным течением хронической недостаточности мозгового кровообращения, без и с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий. На этой основе разработаны критерии клинической и прогностической значимости изменения тех или иных показателей плазмы крови и их сочетаний. С помощью этих маркеров выявлены патогенетические механизмы цереброваскулярного заболевания, воздействие на которые обусловливает эффективность фито- и гирудотерапии. Основными звеньями патогенеза, мишенями действия фито

Шия шй терапии пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом брахио-цефальных артерий являются: уменьшение выраженности дисфункции эндотелия, улучшение показателей липидного обмена и тромбоцитарного звена гемостаза, уменьшение количества маркеров активности атеросклероза, а также улучшение перфузии головного мозга, выявленного однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Впервые выявлен гиполипидемический эффект настоя цветков Filipéndula ulmaria у больных гипертонической энцефалопатией. В сравнении с ним также впервые доказана более высокая эффективность настоя запатентованного нами поликомпонентного сбора лекарственных растений.

Впервые при комплексном лабораторном, аппаратурном исследовании оценено значимое положительное влияние фитотерапии у пациентов с разными формами цереброваскулярных заболеваний на патогенетические механизмы этих видов патологии, которое по ряду показателей превосходит эффективность только медикаментозной терапии. Зарегистрирован позитивный эффект фитотерапии в виде увеличения исходно сниженной перфузии мозга после перенесенного ишемического инсульта методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

При длительном динамическом наблюдении за 2 группами пациентов: с симптомными и асимптомными тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий (5 лет) и перенесших ишемические инсульты (ИИ) без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий (3-8 лет), зарегистрирована в сравнении с аналогичными группами, получавшими только медикаментозную терапию, более высокая, статистически значимая эффективность присоединения фитотерапии к медикаментозному лечению по конечным точкам: инсульт, инфаркт, транзиторная ишемическая атака, сердечно-сосудистая смерть.

Впервые установлена эффективность влияния гирудотерапии на показатели плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, липидного обмена, вазомоторной реактивности, психо-эмоционального статуса у пациентов с разными формами цереброваскулярной болезни (недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, гипертоническая энцефалопатия, последствия перенесенного ишемического инсульта, тромбо-окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одним из патогенетических механизмов симптомного течения церебро-васкулярного заболевания у пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий являются изменения воспалительного потенциала, фибринолитической активности и липидного обмена, а у пациентов без гемодинамически значимого поражения - только наиболее высокая активность тромбоцитарного звена гемостаза.

2. Эффективность фитотерапии реализуется за счет улучшения функции эндотелия, липидного обмена, тромбоцитарного звена гемостаза, снижения активности воспаления при атеросклерозе и, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, улучшения перфузии мозга.

3. Многолетняя фитотерапия в комбинации с медикаментозной терапией пациентов, перенесших ишемический инсульт, достоверно (более чем в 3 раза) повышает их выживаемость в сравнении с только медикаментозной терапией. Этот эффект сохраняется даже после отмены фитотерапии.

4. Длительная фитотерапия настоями поликомпонентных сборов в сочетании с медикаментозным лечением больных тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий приводит к достоверному снижению (в 2-10 раз) сердечно-сосудистых катастроф: транзиторных ишемических атак (ТИА), инсультов, инфарктов (ОИМ) в сравнении с только медикаментозной терапией.

5. Гирудотерапия и фитотерапия воздействуют на патогенетические механизмы хронического цереброваскулярного заболевания вне зависимости от формы и стадии, улучшают состояние больных по количеству и выраженности жалоб, психо-эмоциональному статусу, показателям липидного обмена, плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, вазомоторному резерву. Гирудотерапия и фитотерапия безопасны и влияют только на исходно патологические показатели, не вызывая геморрагических и прочих осложнений.

Теоретическая значимость результатов исследования

Теоретической значимостью проведенной работы является выяснение патогенетических механизмов действия поликомпонентной фитотерапии и гирудотерапии больных с ЦВЗ. Основными патогенетическими механизмами действия ФТ пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом БЦА являются: уменьшение выраженности дисфункции эндотелия, улучшение показателей липидного обмена и тромбоцитарного звена гемостаза, уменьшение количества маркеров активности атеросклероза, а также улучшение перфузии головного мозга, выявленного ОФЭКТ. Доказано, что монотерапия одним растением приводит к достоверным антигиперлипидемическим сдвигам, но не влияет на уровень собственной противоатерогенной защиты (ЛГТВП), в отличие от поликомпонентной фитотерапии. Выявлено улучшение показателей тромбоцитарного, плазменного гемостаза, липидного обмена, реактивности сосудистой стенки после курса гирудотерапии. Теоретической значимостью работы является выяснение избирательности действия ГТ только на исходно патологически измененные показатели.

В ходе работы выявлено, что у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА (стенозы 75% - окклюзии) в случае стенозов более 90% или перенесенного ишемического инсульта значимо повышается воспалительный потенциал (уровни вчС-реактивного белка, фибриногена, Д-димера) в сравнении с пациентами с тромбокклюзирующими поражениями БЦА 75%-90% или асимптомным их течением. У пациентов с асимптомным течением отмечен более активный плазминовый потенциал. Зарегистрировано повышение внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов, перенесших ишемический инсульт, вне зависимости от степени атеросклеротического поражения БЦА. Знание этих особенностей метаболических изменений являются важным как в теоретическом, так и в практическом плане, для дифференцированного, более патогенетически направленного подхода в лечении этих пациентов. Выявлена возможность достоверно значимого предупреждения в 2-10 раз сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт, смерть) методом ФТ.

Практическая значимость результатов исследования

Обоснована высокая эффективность ФТ больных ЦВЗ - экономически доступного метода лечения всем слоям населения (в среднем стоимость лечения составляет 400-500 рублей в месяц). Фитотерапия увеличила выживаемость пациентов, уменьшила число первичных и повторных инсультов и других сосудистых событий в 2-10 раз при длительном наблюдении за контингентами больных с разной степенью тяжести ЦВЗ. Эффективность ФТ наблюдали даже после ее отмены. Определена стратегия применения ФТ. Доказано, что для улучшения прогноза при ЦВЗ лечение настоями поликомпонентных сборов необходимо начинать как можно раньше, после перенесенного ишемического инсульта. Необходимо включать многолетнюю ФТ в схему лечения пациентов с разными формами ЦВЗ. На модели анализа изменений липидного спектра доказано, что лечение одним растением менее эффективно, чем поликомпонентная ФТ.

Обоснована эффективность ГТ, безопасного метода, не требующего постоянного лабораторного контроля за свертывающей системой крови, у больных ЦВЗ, особенно с нарушениями в тромбоцитарном звене гемостаза и в психо-эмоциональном статусе. Доказана эффективность включения ГТ в схему лечения больных ЦВЗ при дислипидемиях и снижении вазомоторной реактивности.

Разработан и апробирован алгоритм лабораторного обследования для создания индивидуального «биохимического портрета» и уточнения тактики индивидуального комплексного лечения пациента. Для уточнения характера нарушения гемодинамики мозга у пациентов с окклюзиями или выраженными стенозами ВСА аппаратурное исследование следует расширять радиологическими методами с целью уточнения скорости кровотока, величины перфузии и степени ишемии мозговой ткани. Показана необходимость дополнения рутинных тестов на агрегацию тромбоцитов исследованиями функциональной активности тромбоцитов, что позволяет оценить начальный этап тромбообразования, дает более подробную оценку антитромбоцитарной терапии, а при ее недостаточности присоединить ГТ и ФТ. Осуществлены разработка и внедрение методов поликомпонентной ФТ и ГТ в разных группах больных ангионеврологического профиля.

Диссертация выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. По теме НИР - «Ранняя диагностика и лечение сочетанных сосудистых заболеваний головного и спинного мозга».

Апробация работы

Основные результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на 9 национальных и 20 международных конгрессах, конференциях, съездах, форумах и симпозиумах: VIII и X Всероссийских съездах неврологов, Казань, 2001 и Нижний Новгород, 2012; I международном конгрессе "Новые медицинские технологии" СПб, 2001; Всероссийских конференциях «Неврология -иммунология», СПб, 2001, 2003; VII и VIII международных научно-практических конференциях по гирудотерапии, СПб, 2001,2003; Всероссийских конференциях «Неделя здорового сердца и мозга», СПб, 2003, 2004; III международном конгрессе «Weak and Hyperweak fields and radiations in biology and medicine», СПб, 2003; II международном конгрессе «Невский радиологический форум - 2005», СПб, 2005; IV, V, VIII международных конференциях «Гемореология и микроциркуляция», Ярославль, 2007, 2009, 2011; Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике», СПб, 2007; I Российском фитотерапевтическом съезде "Фитотерапия - 2008», М., 2008; XXXI Скандинавский конгресс «LabMed in Clinical Chemistry», Хельсинки, 2008; IV Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», М., 2009; IV и V международных форумах «Интегративная медицина-2009, 2010», М., 2009, 2010; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии», СПб, 2009; ^международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье», СПб, 2009; 17 и 19 Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», М, 2010, 2012; I международной конференции «Prirodum do zdravlja», Любушки, 2010; Всероссийской научно-практической конференции «Профилактическая и клиническая медицина. Терапевтические проблемы пожилого человека» СПб, 2010; XIV и XV международных конгрессах EFNS, Женева, 2010, Будапешт, 2011; 7 международном конгрессе «Vascular Dementia», Рига, 2011; Всероссийской научно-практической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы», СПб, 2011; VII Международной научно-практической конференции "Dynamika naukowych badan-2011», Пшемисл, 2011; Всероссийской научно-практической конференции «Давиденковские чтения», СПб, 2012.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 72 печатные работы, из них 18 в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ, в том числе 4 патента РФ на изобретение, 15 статей в рецензируемых и зарубежных журналах, 35 публикаций в материалах международных и российских конференциях, сборниках научных трудов, 3 публикации - главы в рецензируемых монографиях. Опубликована 1 медицинская технология. Подано 2 заявки на патенты РФ, получены положительные решения.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова». Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения № 1 СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»; отделения восстановительного лечения № 3 и отделения традиционных методов лечения СПб ГБУЗ «Городская больница № 40»; клиники неврологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; отделения функциональной неврологии и нейрохирургического отделения № 1 ФГБУН Института Мозга Человека им. Н.П. Бехтеревой РАН; Института фитотерапии (Москва) (патенты РФ № 2327494; № 2227040; № 2313359 № 2455019; новая медицинская технология ФС №2010/426).

Личное участие автора

Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах работы и включал планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, определение целей и задач, объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных. Под личным руководством автора планировался объем обследования пациентов. Участие автора в сборе, анализе - 95%, статистической обработке - 35%, в написании научных работ по теме диссертации - 95-100%.

Объем и структура работы

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Поспелова, Мария Львовна

ВЫВОДЫ

1. Симптомное течение цереброваскулярного заболевания на фоне тромбоокклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий характеризуется повышением воспалительного потенциала, снижением противоатерогенной аутозащиты и фибринолитической активности, что и определяет патогенетические мишени фито- и трудотерапии. При отсутствии тромбоокклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий и симптомном течении цереброваскулярного заболевания отмечено только значимое усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов.

2. Механизмами эффективности фитотерапии у пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом брахиоцефальных артерий являются: уменьшение выраженности дисфункции эндотелия, улучшение показателей липидного обмена и тромбоцитарного звена гемостаза, уменьшение количества маркеров воспаления при атеросклерозе. Действие фитотерапии распространяется только на исходно измененные биохимические показатели. С помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии установлено, что 6-месячный курс фитотерапии вызывает улучшение перфузии головного мозга у больных с симптомными и асимптомными окклюзиями внутренних сонных артерий

3. Основным доказательством целесообразности использования фитотерапии является тот факт, что присоединение ее на длительный срок (5 лет) к медикаментозному лечению в группе пациентов с высоким риском сердечнососудистых событий (со стенозами более 75% и окклюзиями брахиоцефальных артерий), статистически значимо снижает количество сосудистых катастроф: транзиторных ишемических атак - в 2 раза, ишемических инсультов и инфарктов миокарда - более чем в 10 раз. Максимальные положительные сдвиги в функциональной активности тромбоцитов наступают через 6 месяцев постоянной фитотерапии, в липидном обмене через 1 год.

4. Присоединение длительной (3-8 лет) фитотерапии к медикаментозному лечению пациентов, перенесших ишемические инсульты, без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, приводит к уменьшению более чем в 3 раза частоты всех сосудистых событий в сравнении с группой только медикаментозного лечения. Даже после окончания фитотерапии в течение 5 лет прослеживается достоверное уменьшение количества инсультов в 3 раза; инфарктов, транзиторных ишемических атак, сердечно-сосудистых смертей в 1,5-2 раза.

5. Гирудотерапия приводит к редукции неврологических жалоб, улучшению эмоционального фона, показателей липидного обмена, реологии крови, а также полной или частичной нормализации вазомоторного резерва в разных группах больных с цереброваскулярными заболеваниями, вне зависимости от степени тяжести, характера заболевания. Антитромбоцитарный эффект курса трудотерапии сопоставим с эффективностью курсового лечения сулодексидом. В отличие от него гирудотерапия уменьшает выраженность дислипидемии и корригирует показатели плазменного звена гемостаза.

6. Фитотерапия и гирудотерапия не вызывают никаких побочных (в частности геморрагических при гирудотерапии) эффектов и действуют избирательно в отношении только исходно патологических параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для значительного снижения сосудистых катастроф и смертности показано включение длительной фитотерапии в комплексное лечение больных разными формами ишемических цереброваскулярных заболеваний, особенно пациентов с высоким риском таковых: с тромоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий, а также перенесших инсульт.

2. Внедрение гирудотерапии - безопасного, не требующего лабораторного контроля свертывающей системы крови метода лечения целесообразно для пациентов с цереброваскулярной патологией, особенно при некорригируемых антиагрегантами нарушениях в тромбоцитарном звене гемостаза.

3. Рекомендуется использование исследования функциональной активности тромбоцитов для более полной оценки патологических состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией, результатов проводимой терапии и для решения о начале гирудотерапии.

4. Для улучшения прогноза и течения цереброваскулярных заболеваний рекомендуется начинать фитотерапию поликомпонентными сборами как можно раньше после перенесенного ишемического инсульта, длительно и даже пожизненно включать ее в схему лечения пациентов с разными формами цереброваскулярных заболеваний, поскольку именно длительная фитотерапия в 2-10 раз снижает частоту сосудистых катастроф.

5. В клинических ситуациях, когда у пациентов с разными формами цереброваскулярных заболеваний отмечается плохо корригируемые нарушения в тромбоцитарном или плазменном звеньях гемостаза, в липидном обмене, целесообразна фитотерапия, а при сопутствующем снижении вазомоторной реактивности - курс гирудотерапии.

6. В случае назначения фитотерапии пациентам с хроническими цереброваскулярными заболеваниями, следует отдавать предпочтение поликомпонентным композициям, влияющим многонаправленно на разные звенья патогенеза заболевания и мобилизующим аутозащиту.

7. Оценивать тяжесть течения цереброваскулярного заболевания и эффективность лечения целесообразно с помощью комплексного лабораторного обследования, включающего разные звенья гемостаза, липидный обмен, показатели дисфункции эндотелия, маркеры воспаления при атеросклерозе.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Поспелова, Мария Львовна, 2013 год

1. Авиценна Канон врачебной науки: в 10 т. / Авиценна. Томск: Изд -во мед. лит., 1996. - Т. 10. - 317 с.

2. Авиценна Канон врачебной науки: в Шт. / Авиценна. Томск: Изд-во мед. лит., 1996. - Т. 1. - 539 с.

3. Аведисова, A.C. Динамика когнитивных функций у больных с эмоционально- лабильными расстройствами сосудистого генеза при лечении вазобралом / A.C. Аведисова, A.A. Файзуллаев, Т.П. Бугаева // Клин, фармакол. и тер. 2004. - Т. 13 (2). - С. 53- 57.

4. Алмазов, В.А. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАТ 1) / В.А. Алмазов, Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов и соавт. // Клин, фармакол. и тер. 2000. - № 3. - С. 124.

5. Амасиаци, А. Ненужное для неучей / А. Амасиаци. М.: Наука, 1990 - 880 с.

6. Аносова, Н.И. Учет уровней холестерина и в- липопротеидов в крови для прогнозирования возникновения мозговых инсультов / Н.И. Аносова // Здравоохр. Белоруссии. 1983.- №3.- С.47-48.

7. Антипенко, Е.А. Опыт применения растительных адаптогенов при хронической ишемии головного мозга / Е.А. Антипенко, Т.С. Ковалева, A.B. Густов //1 рос. фитотерапевт, съезд: Сб. ст. М., 2008. - С. 55- 56.

8. Антонов, И.П. Вертебрально- базилярные инсульты / И.П. Антонов, Л.С. Гиткина. Минск: Беларусь, 1977. -447 с.

9. Арнольд из Вилановы. Салернский кодекс здоровья. М.: Медицина, 1976.- 109 с.

10. Атлас тибетской медицины / Под. ред. Ю.М. Парфинович. М.: Галарт, 1994. - 587 с.

11. Багдасарова, A.B. О механизме действия пиявок / A.B. Багдасарова // Актуальные вопросы офтальмологии. Ташкент, 1973. - С. 50- 54.

12. Базарон, Э.Г. «Вайдурья- онбо» трактат индо- тибетской медицины / Э.Г. Базарон, Т.А. Асеева. - Новосибирск: Наука, 1984. - 117 с.

13. Базарон, Э.Г. Очерки тибетской медицины / Э.Г. Базароню Улан-Удэ: ЭкоАрт, 1992. - 222 с.

14. Базарон, Э.Г. Тибетская медицина информационная база знаний для поиска новых методов лечения и лекарственных средств: Автореф. дис. . д- ра мед. наук / Э.Г. Базарон. - Л., 1990. - 38 с.

15. Барабой, В.А. Биологическое действие растительных фенольных соединений / В.А. Барабой. Киев, 1976. - 260 с.

16. Баранцевич, Е.Р. Патогенез и терапия мышечно- тонических синдромов / Е.Р. Баранцевич, Т.И. Валькова // Хронические болевые синдромы в практике терапевта: Докл. Сателлитного симп. СПб., 2004. - С.13- 18.

17. Баркаган, З.С. Введение в клиническую гемастозиологию / З.С. Баркаган. М.: Ньюдиамед- АО, 1998. - 56 с.

18. Баркаган, З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. М.: Ньюдиамед, 1999. - 224 с.

19. Барнаулов ,О.Д. Лечебные свойства фруктов и ягод / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, С.О. Барнаулова и соавт. СПб.: Петрополис, 2006.

20. Барнаулов, О.Д. Фитотерапия в отделении реанимации / О.Д. Барнаулов, С.Ю. Коненков // Традиционная медицина: теоретические и практические аспект: Материалы науч. конгр. Чебоксары, 1996. - С.65.

21. Барнаулов, О.Д. Ангиопротективное и стресслимитирующее действие фитопрепаратов / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, С.О. Барнаулова // Психофармакол. и биол. наркол. -2005. Т. 5, №1. - С. 844- 849.

22. Барнаулов, О.Д. Антигипоксантное и антиоксидантное действие лекарственных растений как обоснование их применения при деструктивных заболеваниях головного мозга / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова // Физиол. человека. 2000. - Т. 26, №1.- С. 100- 106.

23. Барнаулов, О.Д. Антиоксидантная активность флавоноидов из цветков лабазника вязолистного Filipéndula ulmaria (L) Maxim / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, Е.В. Туманова // Психофармакол. и биол. наркол. -2005. Т. 5, № 1. -С. 841- 843.

24. Барнаулов, О.Д. Детоксикационная фитотерапия или протиядные свойства лекарственных растений / О.Д. Барнаулов. СПб.: Политехника, 2007. -409 с.

25. Барнаулов, О.Д. Женьшень и другие адаптогены / О.Д. Барнаулов. -СПб.: Elbi, 2001. 140 с.

26. Барнаулов, О.Д. Поиск и фармакологическое изучение фитопрепаратов, повышающих резистентность организма к повреждающим воздействиям, оптимизирующих процессы репарации и регенерации: Автореф. дис. д- ра мед. наук / О.Д. Барнаулов. Л., 1989. - 47 с.

27. Барнаулов, О.Д. Положительный гонадотропный эффект фитотерапии у женщин, больных рассеянным склерозом и другими нервными болезнями / О.Д. Барнаулов, М.А. Зайцева // Нейроиммунология . 2010 - Т.7, №1- 2. - С. 54- 64.

28. Барнаулов, О.Д. Противодиабетические свойства настоя цветков лабазника вязолистного / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова // Психофармакол. и биол. наркол. -2005. Т.5, № 4. - С. 1113- 1120.

29. Барнаулов, О.Д. Пряности. Лечебные свойства, медицинское применение / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, С.О. Барнаулова и соавт. СПб.: Весь, 1999. - 246 с.

30. Барнаулов, О.Д. Сравнительная оценка влияния препаратов классических адаптогенов на нарушенное исследовательское поведение мышей / О.Д. Барнаулов, M.JI. Поспелова // Психофармакол. и биол. наркол. -2006. Т.6, № 1-2,- С. 1232-1238.

31. Барнаулов, О.Д. Фитотерапия больных легочным туберкулезом. Принципы, растения, рецептура, результаты / О.Д. Барнаулов. СПб: Весь, 1999.- 254с.

32. Барнаулов, О.Д. Фитотерапия больных рассеянным склерозом / О.Д. Барнаулов, С.Ю. Коненков, М.Ю. Малков // Нейроиммунология, нейроинфекция, нейроимидж: Сб.ст. СПб., 1995. - С. 9- 11.

33. Барнаулов, О.Д. Фитотерапия в неврологии / О.Д. Барнаулов, M.JI. Поспелова. СПб.: Н- Л., 2009. - 320 с.

34. Барнаулов, О.Д. Фитотерапия при женском бесплодии / О.Д. Барнаулов. СПб.: Н- Л., 2011. - 336 с.

35. Барнаулова, С.О. Биохимическая оценка эффективности фитотерапии при атеросклерозе различных локализаций. / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, С.О. Барнаулова и соавт // Докл. конф. по проблемам внезапной смерти. СПб., 1998.-С. 90.

36. Барнаулова, С.О. Фитотерапия в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Д. Барнаулов.- СПб., 2004. 24 с.

37. Басанова, А.В. Регуляторы тромбоцитарно- сосудистого и плазменного звеньев гемостаза из кровососущих / А.В. Басанова, Л.Л. Завалова, И.П. Баскова // Биохимия. 2002. - Т.67, вып. 1. - С. 167- 176.

38. Баскова, И.П. Влияние препаратов из медицинских пиявок на показатели атерогенеза / И.П. Баскова, Г.И. Никонов, В.В. Долгов и соавт. // Кардиология. 1989. - Т.29, № 5. - С. 75- 79.