Клинико-анатомическое обоснование применения бедренных компонентов дистальной фиксации при эндопротезировании тазобедренного сустава тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Елкин, Денис Валерьевич

• Елкин, Денис Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Елкин, Денис Валерьевич

Список используемых сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1 Методы фиксации бедренных компонентов 1 I 1.2. Фиксация бесцементных эндопротезов

1.3. Факторы стабильности при бесцементном эндо- 21 протезировании

1.4. Классификация бесцементных бедренных ножек

1.5. Особенности ножек с возможностью дистальной 37 фиксации

1.6. Выводы

Глава II. Материалы и методы исследования

II. 1 Характеристика методов обследования пациентов

II.2 Характеристика клинического материала

11.3. Методика анализа рентгенограмм

11.4. Оценка изменений структуры костной ткани пе- 62 рипротезной зоны

И.5. Исследование распределения напряжений в кос- 68 ти при разных условиях установки эндопротеза

Глава III. Методика лечения пациентов с поражени- 74 ем тазобедренного сустава

III. 1 Отбор пациентов

111.2 Диагностика

111.3 Планирование операции

111.4 Предоперационная подготовка

111.5 Методика операции

111.6 Послеоперационное ведение пациента

Глава IV. Анализ и обсуждение результатов

IV. 1 Функциональные результаты лечения

IV.2 Оценка рентгенологических изменений перипро- 100 тезной зоны

IV. 3 Влияние рентгенологических изменений на кли- 104 нический результат

IV.4 Анализ зависимости типа фиксации от разных 107 факторов

IV.5 Ошибки и осложнения

IV. 6 Клинические примеры

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-анатомическое обоснование применения бедренных компонентов дистальной фиксации при эндопротезировании тазобедренного сустава»

Эндопротезирование тазобедренного сустава - общепризнанный в настоящее время радикальный метод лечения многих заболеваний, приводящих в инвалидности. Высокая совокупная распространенность дегенеративных заболеваний, тазобедренного сустава определяют высокую потребность в выполнении эндопротезирования - от 1 до 3 на 1000 человек в год (Загородний Н.В.,-1995, Корнилов Н.В. - 2000). За время своего существования, метод эндопротезирования претерпел существенную эволюцию, движущей силой которой является стремление улучшить долгосрочный клинический результат, как главный показатель, эффективности проведенного оперативного вмешательства. Разработаны различные варианты фиксации, формы имплантируемых в кость компонентов, материалов для узла сочленения. По мере совершенствования методов исследования, и накопления объективных данных об исходах эндопротезирования, описаны ранние и отдаленные осложнения, связанные с эндопротезирова-нием. Одной из основных проблем.является развитие асептической нестабильности компонентов эндопротеза. Большое значение имеет также разрушение компонентов эндопротеза, износ материалов в узле трения, токсическое и аллергенное действие материалов. Эти осложнения неоднократно заставляли пересмотреть многие казавшиеся бесспорными решения. Процесс поиска новых конструкционных решений, материалов, способов фиксации продолжается и в настоящее время, а споры относительно достоинств тех или иных методов наглядно свидетельствуют об отсутствии общепризнанной единой концепции в отношении эндопротезирования тазобедренного сустава. Важную роль в улучшении исходов лечения играет анализ результатов произведенных операций. Существуют способы прогнозирования отдаленных исходов эндопротезирования, например, способ математического моделирования механических взаимодействий между элементами эндопротеза- и костными образованиями, что важно для понимания перспектив стабильности имплантата. Технологии изготовления эндопротезов постоянно совершенствуются, повышается точность обработки, применяются более тщательно очищенные материалы (Левочкин А.А., 2003, Ежов И.Ю., 2006). Применение керамико-керамических пар трения, по данным многолетних наблюдений и лабораторных испытаний, дает очень обнадеживающие результаты, выигрывая в долговечности у метало-полимерных и конкурируя с метало-металлическими парами трения.

Совершенствование узлов трения свело к минимуму участие в развитии асептической нестабильности продуктов износа, особенно в парах трения керамика-керамика (Heikki-Jussi Laine, 2001; Султанов Э.М., 2004). Значимой причиной неудач остается проблема ненадлежащего применения той или иной конструкции у конкретного пациента. Проблема выбора полноценно отвечающей потребностям конкретного пациента модели эндопротеза становится все более актуальной ввиду постоянно возрастающего разнообразия конструкций (Мур-забеков И.А., 2005, Надеев А.А., 2004, Рагозин А.О., 2004). Особую важность приобретает данная проблема в социально-экономических условиях современной России, где существующая ненасыщенность рынка эндопротезов и высочайшая потребность населения в эндопротезировании сочетается с несопоставимо малым опытом большинства российских специалистов и отсутствием не только общенационального, но и локальных регистров. Нередки ситуации, при которых выбор той или иной конструкции продиктован экономическими причинами, совершенно не учитывающими индивидуальные особенности потенциальных пациентов. Очевидна необходимость четких критериев выбора оптимальной модели эндопротеза для обеспечения долгосрочного и прогнозируемого эффекта от проведенной операции (Надеев А.А, 2004). Данная работа посвящена анализу результатов эндопротезирования с применением бедренных компонентов с дистальным типом фиксации. На примере разработанной математической модели изучены распределения напряжений в системе «эндопротез - бедренная кость». На основании полученных данных выработаны рекомендации по надлежащему применению бедренных ножек эндопротезов.

Научная новизна

1. Изучены ближайшие и отдаленные результаты тотального эндопротезиро-вания тазобедренного сустава с применением бедренного компонента «Имплантъ-Элит» бесцементной фиксации;

2. Проведено математическое моделирование поведения системы «эндопро-тез-бедренная' кость» - при разных условиях установки ножек дистальной фиксации: в условиях физиологической нагрузки;

3. Выработаны рекомендации по установке исследуемых бедренных компонентов;

4. В ходе работы обоснован выбор бедренного компонента с дистальной фиксацией при эндопротезировании тазобедренного сустава: Определены относительные показания и противопоказания к применению данного типа бедренных компонентов;

Материалы и методы исследования Проанализирован опыт проведения. 93 операций, в ходе которых применялись бедренные компоненты: дистальной фиксации: в 71 случаях «Имплантъ-Элит», изготовленные из титанового сплава и в 22-х кобальт-хромовые ножки «AML». Для определения; состояния оперированного сустава применялись функциональный, рентгенологический, статистический методы, а- также математическое моделирование посредством метода конечных элементов;.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава.

I <• .

Для достижения данной цели нами были, поставлены следующие задачи

1. Проанализировать краткосрочные и отдаленные клинические и рентгено-логические.результаты применениягэндопротезов с анатомическими прямыми ножками дистальной фиксации;

2. Определить особенности распределения напряжений в кости после: установки эндопротеза;

3. Определить оптимальные параметры установки бедренных компонентов дистального типа фиксации в костномозговой канал бедренной кости;

4. Определить относительные показания и противопоказания к применению ножек эндопротезов дистальной фиксации;

Положения, выносимые на защиту

1. Вторичная биологическая фиксация бедренной ножки в проксимальном отделе бедра более предпочтительна; поскольку обеспечивает большую сохранность костной массы проксимального отдела и снижает риск усталостного перелома ножки эндопротеза.

2. При применении бедренных ножек с дистальной цилиндрической частью и расположенным: проксимально воротничком, для обеспечения возможности вторичной биологической фиксации в проксимальном отделе всегда следует стремиться к максимально возможной плотной посадке в метафизарном отделе бедреннойкости.

3. Следует избегать, применения- бедренных компонентов с дистальной фиксацией! при тотальном эндопротезировании у молодых и/или активных пациентов за исключением; случаев нетипичных вариантов бедренных костей; (последствия переломов, проксимальных: остеотомии и т.п.), когда имеются сомнения в успешности применения иных типов ножек.

4. Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного, сустава с применением бедренного компонента с дистальной фиксацией более предпочтительно у пациентов пожилого^ возраста, в том числе, при явлениях остеопо-роза. .

Практическое значение результатов

• ! Разработанные нами относительные показания и противопоказания к применению бедренных компонентов с дистальной фиксацией могут служить ориентиром для правильного выбора бедренного компонента в клинической практике

• Соблюдение разработанных правил подбора бедренного компонента конкретному пациенту повышает качество; лечения, снижая вероятность неблагоприятного исхода эндопротезирования по причине асептической нестабильности, а также деструкции бедренного компонента

Доклады и обсуждения материалов диссертации

1. Научно-практическая конференция «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантатами» - Рязань, 15 января 2004 г. 2. V научно-практическая конференция «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы» - Москва, .10-11 июня 2004г.

3. Научно-практическая; конференция «Французский парадокс» - Пущино, март 2005 г.

4. Научно-практический семинар с международным участием «Применение биологически и механически совместимых имплантатов- в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологий в регионах» - Великий Новгород, 5-7 сентября 2006 г.

5; III; Международный Конгресс «Современные технологии в травматологии, и ортопедии» - Москва, РУДН, октябрь 2006 г.

Публикации

Результаты, опубликованы в 27 научных работах, среди- которых 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале, 1 статья в периодическом нере-цензируемом журнале, 4 статьи в монотематических сборниках научных работ, 20' тезисов в различных сборниках научных трудов, в том числе, 2 тезисов в сборнике научных трудов международной: ежегодной конференции; SICOT. Коллективом авторов, включающем соискателя, разработана база данных «Результаты эндопротезирования крупных суставов», свидетельство № 2007620157 (дата регистрации 20 апреля 2007г). .

Область применения результатов

Выводы диссертации активно используются в практической лечебной работе разных медицинских учреждений, среди которых ГКБ №31, №13, №20 Москвы.

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также в циклах усовершенствования травматологов - ортопедов, проводимых в рамках факультета последипломного образования Российского университета дружбы народов.

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Н.В. Загородний).

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 6 таблиц и 67 рисунков. Указатель литературы

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Елкин, Денис Валерьевич

выводы

1. Изучение результатов эндопротезирования с применением ножки «Имплантъ-Элит» показало хорошее восстановление функции сустава в сроки до 3 лет. При этом в большинстве случаев, наблюдаются изменения бедренной кости в виде гипотрофических изменений проксимального и гипертрофических изменений истмального отдела, что можно расценивать как признаки дистального типа вторичной фиксации.

2. В большинстве случаев после имплантации исследуемых бедренных компонентов происходит перемещение зоны сжимающих и растягивающих напряжений в зону истмуса бедренной кости. При этом проксимальный отдел оказывается недогруженным.

3. При наличии плотного контакта шеечного воротника ножки с опилом шейки и установке в цилиндрический по форме костномозговой канал достигается близкое к нормальному распределение напряжений сжатия и растяжения в бедренной кости.

4. Применение анатомических прямых ножек с возможностью дистальной фиксации нежелательно у молодых и/или активных пациентов. Относительными показаниями можно считать пожилой возраст пациента, наличие признаков остеопороза и изменения проксимального отдела бедренной кости (переломы, остеотомии), ставящими под сомнение успех применения других типов ножек.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время наиболее эффективным среди радикальных оперативных методов лечения заболеваний тазобедренного сустава является эндопротезирование. Из каждой тысячи взрослых жителей России в эндопротезировании нуждаются 2,7 человек (Корнилов Н.В., 2000).

За время существования метода эндопротезирования разработаны различные варианты фиксации, формы имплантируемых в кость компонентов, материалов для узла трения. Процесс поиска новых конструкционных решений, материалов, способов фиксации продолжается и в настоящее время, а споры относительно достоинств тех или иных методов наглядно свидетельствуют об отсутствии общепризнанной единой концепции в отношении эндопротезирования тазобедренного сустава. Важную роль в улучшении исходов лечения играет анализ результатов произведенных операций, позволяющий оценить достоинства того или иного решения в конструировании имплантатов. Существуют также способы прогнозирования отдаленных исходов эндопротезирования. Таковым является, например, способ математического моделирования механических взаимодействий между элементами эндопротеза и костными образованиями, что важно для понимания перспектив стабильности имплантата.

Совершенствование узлов трения практически свело к минимуму участие в развитии асептической нестабильности продуктов износа, особенно в парах трения керамика-керамика. При этом достаточно значимой причиной-развития нестабильности остается проблема несовершенства конструкции ацетабулярного и бедренного компонентов, а также проблема ненадлежащего применения той или иной конструкции у конкретного пациента. Особую важность приобретает данная проблема в социально-экономических условиях современной России, где существующая ненасыщенность рынка эндопротезов и высочайшая потребность населения в эндопротезировании сочетается с несопоставимо малым опытом большинства российских специалистов и отсутствием не только общенационального, но и локальных регистров.

Нередки ситуации, при которых выбор той или иной конструкции продиктован не требованием специалиста и не потребностями конкретных пациентов, а экономическими причинами, совершенно не учитывающими индивидуальные особенности потенциальных пациентов. Очевидна необходимость четких критериев выбора оптимальной модели эндопротеза для обеспечения долгосрочного и прогнозируемого эффекта от проведенной операции.

Данная работа посвящена анализу результатов эндопротезирования с применением бедренных компонентов с дистальным типом фиксации на основании клинических и рентгенологических данных. На примере разработанной математической модели изучены распределения напряжений в системе «эндопротез - бедренная кость». На основании полученных данных выработке рекомендаций по надлежащему применению бедренных ножек эндопротезов.

Настоящая работа основана на анализе клинических и рентгенологических наблюдений в 71 случаях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с бедренным компонентом «Имплантъ-Элит» в.группе из 65 пациентов. Проведена также клиническая и рентгенологическая оценка в группе из 22 пациентов с установленными бедренными компонентами AML (DePuy).

Пациенты с первичным коксартрозом и АНГБК составили 90%. В основной группе пациентов^ мы наблюдали 36 женщин (38 операций)- и 29 мужчин (33 операции). Средний возраст больных составил 62,4 лет (от 33 до 78 лет), более 92% составили пациенты в возрасте от 50 до 78 лет. Методика наблюдения включала осмотры до и после операции и далее через 3, 6 12 месяцев, в последующем - ежегодно. Результаты применения бедренных ножек «Имплантъ-Элит» прослежены в 54 (76%) случаях в сроки до 2 лет и у 18 (25%) - в сроки до 3 лет с момента операции:

При поступлении проводили регистрацию жалоб больного, сбор анамнеза, рентгенологическую диагностику. В плановом порядке перед операцией ' проводилась оценка .общесоматического статуса, выявление , сопутствующих заболеваний и их компенсация* под наблюдением специалистов соответствующего профиля. Ортопедический статус оценивали с применением стандартных методов ортопедической пропедевтики.

Оценку функционального состояния пораженного сустава проводили, используя оценочную систему функционального состояния тазобедренного сустава W.I I.I larris (1969), а также визуально-аналоговую шкалу для определения локализации наиболее выраженных болевых ощущений в оперированной конечности.

До операции функциональная оценка составила в среднем 36,2 балла, при этом ни в одном случае оценка не была выше 70 баллов (от 10 до 64), то есть функциональное состояние во всех случаях оценено как «плохое». При определении уровня болевых ощущений в зависимости от отдела бедра с использованием ВАШ выявлено преобладание боли в верхней трети бедра: верхняя треть - 7,8; средняя - 3,9 и нижняя - 5,2.

Планирование предстоящей операции проводилось, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, типа поражения тазобедренного сустава, состояния параартикулярных тканей и индивидуальной• морфологии костных образований,.составляющих тазобедренный сустав:

Оперативное лечение проводилось в положении пациентов на боку, переднелатеральным доступом. Операции выполнялись по общепринятой . методике и включали все стандартные этапы. Во время установки бедренной ножки уделяли внимание соосности ножки эндопротеза и продольной: оси . бедра, а также плотности прилегания шеечного воротничка к опилу бедренной кости.

После операции оценивали рентгенологические параметры установки бедренного компонента эндопротеза. Определяли соосность ножки и диафизарной оси бедра, протяженность плотного контакта ножки с кортикальным слоем кости, степень опоры воротничка ножки на. плоскость i опила шейки.

Функциональное состояние оперированного сустава оценивали через 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно. Все данные о пациенте, особенностях произведенной операции и установленном эндопротезе, а также о функциональном состоянии сустава отмечали в разработанной карте наблюдения, включающей паспортную часть, сведения об операции и опросник по системе W.Harris. Данные из анкет и цифровые изображения рентгенограмм вводили в разработанную базу данных, пополняя- ее при каждом последующем визите пациента.

Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовался персональный компьютер PC на базе центрального процессора Pentium IV, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет для формирования баз данных Microsoft Access. Дг№ статистической обработки данных - STATISTICA ® for Windows Release 4.3 компании StatSoft®Inc., США.

Для оценки достоверности различий в распределении качественных показателей одновременно вычислялся критерий согласия х" (хи-квадрат). Для количественных показателей вычислены основные статистические параметры (средняя арифметическая, ошибка репрезентативности, дисперсия, среднее* квадратичное отклонение, коэффициент вариации). Оценка достоверности различий абсолютных и относительных показателей между группами производилась по t-критерию Стьюдента.

Поскольку важным фактором формирования вторичной фиксации являются напряжения, возникающие в< кости с установленной' бедренной ножкой под нагрузкой, мы провели анализ распределения напряжений' в системе «эндопротез-бедренная кость» с применением математического моделирования. Нами был проведен анализ распределения напряжений под средней физиологической нагрузкой (3000 Н) в костной ткани здоровой бедренной кости, а также после установки бедренного компонента. Определены также особенности распределения напряжений-при разных условиях установки бедренного компонента дистальной фиксации.

Метод математического моделирования распределения напряжений демонстрирует различие в возникающей картине напряжений в зависимости от плотности первичной фиксации в проксимальном отделе бедренной кости. При наличии плотного контакта в проксимальном отделе характер распределения напряжений в бедренной кости близок к таковому в нормальной кости. Выявлены также различия в уровне возникающих под нагрузкой напряжений в самой ножке эндопротеза в зависимости от плотности. контакта воротничка и проксимального отдела бедра и протяженности контакта ножки с кортикальной костью в истмальной, зоне. Отсутствие плотного контакта воротничка и сокращение протяженности контакта в истмальной зоне способствует значительному повышению этих напряжений, что увеличивает риск разрушения-ножки.

При функциональном исследовании состояния . пациентов с установленными бедренными ножками «Имплантъ-Элит» до и после операции в; динамике нами отмечено прогрессивное улучшение; функционального состояния; сустава. Наибольший темп улучшения отмечен в течение первых 6 месяцев^ далее улучшение происходит более медленно. Показательно также, что наиболее быстро улучшается показатель «Боль», максимальный прирост которого происходит в течение первых 3-х месяцев. То же можно сказать в отношении показателей «Деформации» и «Амплитуда». В дальнейшем, динамическому изменению подвергается только показатель «Функция».

Очевидная тенденция- к снижению боли во всем бедре, включая дистальные отделы, подтверждает связь боли в области нижней трети бедра с. патологией тазобедренного сустава.

В целом, по мере увеличения срока после операции, в основной группе наблюдалось устойчивое улучшение функционального состояния со снижением доли плохих и удовлетворительных результатов и увеличением доли хороших и отличных: через год отличные и хорошие результаты составляют 79,1% (неудовлетворительных 5,6%), через два года - 88,9% отличных и хороших результатов (неудовлетворительных 3,7%), через 3 года - 89% отличных и хороших результатов, при 5,5% неудовлетворительных.

В период наблюдения до 1 года неудовлетворительные результаты наблюдались у пациентов, с недостаточным качеством реабилитации и были обусловлены, в основном, сохраняющимися функциональными ограничениями, а также сохранением боли в оперированной конечности. Среди пациентов, осмотренных через 2 и 3 года, неудовлетворительные результаты- были обусловлены поломкой ножки эндопротеза,, которая возникла в 2 случаях и потребовала выполнения ревизионных операций с удалением сломанных ножек и заменой их на другие.

В группе из 22*пациентов-с установленными бедренными ножками AML динамика изменения функционального состояния была схожей. Отмечен несколько меньший- процент отличных результатов, что обусловлено.-сохранением у части пациентов умеренной стойкой боли в. бедре ^ оперированной конечности. Однако в сроки, сопоставимые со сроками, наблюдения пациентов основной группы (2 и 3 года) неудовлетворительных результатов не отмечено. Поломки ножек эндопротезов не наблюдались.

Мы изучили рентгенологические изменения перипротезной зоны, происходящие после установки эндопротеза Bf разных зонах Gruen. Были выделены основные стереотипы изменений костной ткани перипротезной зоны: резорбция, гипертрофия и перестройка костной структуры с переориентацией трабекулярных пучков. В, проксимальных зонах (4,7) мы наблюдали либо резорбцию с диффузным повышением «прозрачности» костной ткани, либо (в зоне 7) переориентацию трабекул. В' дистальных отделах (зоны 3,4,5) мы наблюдали гипертрофию в виде утолщения кортикального слоя или отсутствие явных изменений. В средних отделах (зоны 2,6) рентгенологически значимых изменений не отмечалось.

В ходе наблюдения отмечено, что в случае возникновения гипотрофии костной ткани проксимальных отделов- бедра, в дистальных, напротив, отмечается гипертрофия кортикальной кости. Напротив, при- отсутствии резорбции проксимальных отделов с изменением направления трабекулярных пучков, гипертрофия кости в дистальных отделах не наблюдалась, либо была незначительной.

В соответствии с законом Вольфа, зоны преимущественной передачи нагрузки на кость не будут подвергаться резорбции, в то время как относительно свободные от нагрузки участки кости могут терять минеральную плотность. Основываясь на этом положении, характер изменений перипротезной кости может указывать на зону преимущественной вторичной фиксации ножки. Поскольку изменения костной ткани вокруг эндопротеза имели разный характер, это свидетельствует о разных типах биологической фиксации имплантатов. Те случаи, когда в зонах 1 и 7 мы наблюдали резорбтивные изменения при явлениях гипертрофии в дистальных отделах (зоны 3,4,5) мы отнесли к преимущественно дистальной биологической фиксации, то есть формированию остеоинтеграции преимущественно в дистальных отделах эндопротеза. В других мы наблюдали изменения проксимальных отделов перипротезной зоны, которые выражались изменением трабекулярного рисунка в зонах 6 и 7, без существенной костной резорбции, что, по нашему мнению, свидетельствует об остеоинтеграции поверхности проксимальных отделов эндопротеза. Мы отнесли эти случаи к преимущественно проксимальной биологической фиксации, то есть формированию остеоинтеграции преимущественно в проксимальных отделах эндопротеза.

При динамическом наблюдении мы наблюдали постепенное формирование того или иного типа изменений перипротезной зоны в течение первого года после операции. После 12 месяцев наблюдения существенной разницы в изменениях перипротезной зоны мы не отметили.

Среди случаев наблюдений более 1 года в 38 (54%) мы отметили формирование дистального типа вторичной фиксации ив 10 (14%) -проксимального. Остальные случаи- имели изменения, которые не имели определенных признаков ни дистальной, ни проксимальной фиксации, поскольку не наблюдалось ни существенной резорбции проксимальных отделов, ни достаточно заметного изменения трабекулярного рисунка. В этих 22 случаях (32%) мы предположили формирование некоего промежуточного типа остеоинтеграции на поверхности ножки, охватывающего средне-проксимальные отделы.

Среди изменений перипротезной зоны, отмеченных после установки ножки AML мы наблюдали только* один- тип изменений — с заметной резорбцией в проксимальных отделах и с более или менее выраженными гипертрофическими изменениями в дистальных. Это позволяет предположить формирование исключительно дистального типа вторичной фиксации.

После детального исследования* рентгенограмм и выявления разных типов изменений мы. разделили пациентов на 2 группы. В первой объединили пациентов, у которых формировался'дистальный тип изменений перипротезной зоны, во - второй - проксимальный- и промежуточный тип. Мы подвергли-анализу особенности функционального состояния оперированных суставов в. этих группах.

При сравнении функционального состояния, оперированных суставов, через 2 года после операции выявлена незначительная разница в оценке боли (в группе проксимальной фиксации, средняя оценка на 1,7 балла лучше) и несколько большая - функции (на 4,9 балла).

Однако при сравнении-уровня болевых ощущений в бедре по данным ВАШ через 2 года после операции? отмечена более существенная разница в оценке пациентами боли в- средней и нижней трети бедра. Причем, прослеживание разницы в уровне боли в этих отделах бедра показывает тенденцию к сохранению этой разницы с персистированием боли в средней и нижней трети бедра при прогрессирующем нивелировании боли в проксимальном отделе.

Таким образом, можно заключить, что проксимальный вариант вторичной фиксации более предпочтителен, поскольку при нем можно ожидать несколько лучший клинический результат. Характер изменений перипротезной зоны при проксимальном варианте вторичной фиксации также более благоприятен, поскольку проксимальные отделы кости со временем менее подвержены резорбции и, соответственно, в случае необходимости замены бедренной ножки хирургу представляется больше возможностей для надежной фиксации ревизионного эндопротеза.

Как было установлено в ходе математического моделирования поведения- под нагрузкой системы «эндопротез - бедренная- кость», характер распределения напряжений внутри самой ножки эндопротеза при плотной фиксации ее в проксимальном отделе бедра наиболее равномерный, при этом напряжения не достигают уровня, угрожающего развитием усталостного перелома ножки.

Как показано в< ряде исследований, полная остеоинтеграция поверхности эндопротеза in vivo крайне маловероятна. Поверхность оказывается вовлеченной в остеоинтеграцию лишь частично и преимущественное расположение этих участков по длине и- определяет тип окончательной фиксации

По нашему мнению, возможность разного типа вторичной фиксации обусловлена разностью физических свойств кости и металла. В* условиях нагрузки на кость с установленной в ней ножкой эндопротеза неизбежно возникает разница величин упругой деформации кости и металла, что приводит к возникновению микроподвижности на границе их раздела. В местах, где разность величин деформации достигает определенного критического значения (по данным литературы от 50 до 150 мкм), остеоинтеграция поверхности эндопротеза невозможна.

Мы провели анализ зависимости типа окончательной фиксации от описанных исходных показателей плотности установки - опоры воротничка на опил шейки и протяженности контакта дистальной части ножки с кортикальным слоем кости.

Существенной зависимости окончательного типа фиксации от протяженности зоны дистального контакта нами не отмечено. Во всех случаях проксимальной фиксации отмечен полный контакт воротничка с опилом шейки. В других группах встречались разные варианты контакта. Это позволяет сделать вывод о том, что полный контакт воротничка предрасполагает к возможности проксимального типа окончательной фиксации. Полученный вывод полностью согласуется с результатами проведенного математического моделирования распределения напряжений в костной ткани после установки бедренной ножки.

С учетом того, что при установке бедренной ножки AML наблюдались признаки только дистального типа фиксации, можно предположить, что к формированию типа окончательной фиксации имеют ^непосредственное отношение и особенности конструкции бедренного компонента. Мы выделяем следующие факторы, способствующие проксимальному типу вторичной фиксации:

• модуль упругости материала эндопротеза, относительно близкий к модулю упругости костной ткани;

• наличие у бедренной ножки опорного воротничка и его плотный контакт с опилом шейки бедренной кости;

• наличие ' развитой проксимальной части эндопротеза, обеспечивающей' плотную импакцию в метафизарный отдел кости;

• гладкая дистальная цилиндрическая часть бедренной ножки, исключающая остеоинтеграцию.

Наиболее серьезные осложнения - усталостные переломы бедренных ножек, потребовавшие серьезного оперативного лечения. В развитии этих переломов, как показывает математическое моделирование, большое значение может иметь перенапряжение материала бедренной ножки вследствие особенностей фиксации. Вероятность возникновения опасного уровня напряжений тем больше, чем более дистально зафиксирована ножка в бедренной кости и чем слабее опора ножки в проксимальном отделе.

Естественной профилактикой такого рода осложнений является применение бедренных ножек с более проксимальной зоной фиксации в бедренной кости. Решениями, препятствующими дистальной фиксации бедренной ножки могут быть меньшая длина, полированная дистальная цилиндрическая часть и ограничение пористого слоя поверхности ножки проксимальным отделом при условии наличия опорного воротничка. Модифицированная бедренная ножка, получившая название «Имплантъ Про» (рис. IV.25), создана с учетом вышеизложенных заключений с целью улучшений условий для проксимальной вторичной фиксации.

Рис. IV.25. Различия между ножками «Имплантъ-Элит» (а) и «Имплантъ-Про» (б);

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Елкин, Денис Валерьевич, 2008 год

1. Аль-Танани Ахмед Сайд Ахмед Мустафа. Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением укрепляющих колец при протрузии и травмах вертлужной впадины: Дисс. . канд. мед. наук. М. - 2002г.

2. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. Руководство для врачей. Казань - 2006, - с. 90149

3. Белова А.Н., Щепотова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации М. «Антидор» 2002 г., - 373 с.

4. Ежов Ю.И. и соавт. Опыт адаптационного эндопротезирования // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. Казань - Санкт-Петербург - 2005 - с. 23-27

5. Загородный Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава. Дисс. . д-ра мед. наук. М. - 1998г - 406 с.

6. Иголкин А.И. Титан в медицине. // Титан (научно-технический журнал) -1993, №1,-с. 86-90.

7. Кавалерский Г.М. и соавт., Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава отечественными конструкциями // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. Казань - Санкт-Петербург — 2005 - с. 157-166

8. Корнилов Н.В., Шапиро К.И. Актуальные проблемы развития травматолого-ортопедической службы России на современном этапе // Травмат. и ортопедия России 1993 - №1 - с.19-24

9. Куропаткин Г.В. Костный цемент в травматологии и ортопедии. Самара -2006, -с. 3-22

10. Лазарев А.Ф. и соавт. Особенности-эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости. // Вестник травматологии и ортопедии имени Приорова, 2003, №2, с 3-8.

11. Левочкин А.А. Материаловедческие аспекты технологии производства компонентов эндопротезов из титановых сплавов: Дисс. . канд. техн. наук.-М.-2003г.

12. Ломтатидзе Е.Ш., Ломтатидзе В.Е. и соавт. Теоретические аспекты использования имплантатов клиновидной формы // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. Казань - Санкт-Петербург - 2005 - с. 42-45

13. Ломтатидзе Е.Ш., Ким Н.И5. и соавт. Рентгенологическая оценка состояния имплантатов тазобедренного сустава // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. Казань - Санкт-Петербург - 2005 - с. 177-183

14. Мовшович И.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава протезом Мовшовича-Гаврюшенко с резервным механизмом трения и изменяемым шеечно-диафизарным углом // Вестник травмат. и ортопедии им. Н. Н. Приорова 1994 - № 4 - с. 10 - 14

15. Мурзабеков И.А. Остеосинтез и эндопротезирование проксимального конца бедренной кости М. 2005 - с. 169-218

16. Надеев Ал.А, Надеев А.А, Иванников С.В., Шестерня Н.А. Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава М. - 2004 - с. 25-50, 162-197

17. Нуждин В.И., Троценко В.В., Попова Т.П., Каграманов С.В. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.— 2001.—№ 2.— С. 66-71.

18. Резник Л.Б., Горячев А.Н. Современный цементные технологии в эндопротезировании (обзор литературы). // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. -Казань Санкт-Петербург - 2005 - с. 56-60

19. Соколов ДА., Скоромедов А.В. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник РГМУ, специальный выпуск №5, 2003, с 29.

20. Султанов Э. М. Эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементными эндопротезами с керамико-керамической парой трения у молодых активных пациентов: Дисс. . канд. мед. наук. М. - 2004г.

21. Троценко В.В., Нуждин В.И., Каграманов С.В. Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. / Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов».— Москва.—17-19 мая 2000.—С. 110-111.

22. Фокин В.А. Концепция прямой ножки Мориса Мюллера // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 2. Казань - Санкт-Петербург - 2006 - с. 34-38

23. Хотайт Я.Х. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости.// Автореферат диссертации канд. мед. наук (14.00.22).— М.—2002.— 19 с.

24. Челноков А.Н. и соавт. Оценка исходов эндопротезирования тазобедренного сустава возможности web-технологий // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. - Казань - Санкт-Петербург - 2005 - с. 201-207

25. Швец P.JL, Ежов И.Ю., Петушков К.Н. О цифровой интерпретации состояния тазобедренных суставов. // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. — Казань Санкт-Петербург - 2005 - с. 50-55

26. Шерепо К.М. О переломах ножек эндопротезов тазобедренного сустава системы К.М.Сиваша. / Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.— 1994.—№4.— С. 27-29.

27. Akasaki К. Long-term results of rotational total hip arthroplasty: radiological analysis // Journal of Orthopaedic Science Journal of Orthopaedic Science -2004, Vol. 9, # - p. 126-136

28. Boos N. et al. Total hip arthroplasty after previous proximal femoral Osteotomy // J Bone Joint Surg Br. -1997; 79-B, p. 247-53

29. Breusch S.J. et al. Ten-year results of uncemented hip stems for failed intertrochanteric osteotomy // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery2005, Vol. 125, # 5 p. 304-309

30. Bronder W. et al. Changes in bone mineral density in the proximal femur after cementless total hip arthroplasty // Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2004 Vol 86-B, - p. 20-26

31. Burchard R. et al. Volumetric measurement of periprosthetic bone remodeling: prospective 5 years follow-up after cemented total hip arthroplasty // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2007, Vol. 127, # 5 p. 361-368

32. CebesoyO. et al. Mini-incision total hip replacement: a dragon's nest or a child's play? // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2006, Vol. 126, #8 - p. 568-570

33. Chougle A., Hemmady-M. V. and Hodgkinson J. P., Severity of hip dysplasia and loosening of the socket in cemented total hip replacement. A long-term follow-up // Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2005 Vol 87-B, Issue 1, 16-20

34. Clark J.M., Weis M.A., Eyre D.R., Acetabular augmentation at six- to 30-year follow-up // Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2005, Vol 87-B, - p. 32-35

35. Coathup M.J. et al. A comparison of bone remodeling around hydroxyapatite-coated, porous-coated and grit-blasted hip replacements retrieved at post-mortem // Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2000 Vol 82-B, pp. 118123

36. Coombs R., Gristina A., Hungerford D. Joint replacement. State of art. 1991 p. 69-116.

37. Cumming D., Fordyce M. F. Non-operative management of a peri-prosthetic subcapital fracture after metal-on-metal Birmingham hip resurfacing. Case reports // J Bone Joint Surg Br., 2003, Vol. 85-B, p. 1055-6

38. Delia Valle A.G. et al. Favourable mid-term results of the VerSys CT polished cemented femoral stem for total hip arthroplasty // International Orthopaedics -2006, Vol. 30, #5- p. 381-386

39. Doria C. et al. Osseointegration in hip prostheses: experimental study in sheep // International Orthopaedics 2003, Vol. 27, # 5 - p. 272-277

40. Duffy P., Sher J.L., Partington P.F. Premature wear-and osteolysis in an HA-coated, uncemented total hip arthroplasty // Journal of Bone and Joint Surgery -British Volume, 2004 Vol 86-B, pp. 34-38

41. Duijsens H. В. et al. Resurfacing hip prostheses revisited. Failure analysis ' during a 16-year follow-up // International Orthopaedics 2005, Vol. 29, # 4 -p. 224-228

42. Effenberger H. et al. Factors influencing the revision rate of Zweymueller acetabular cup // International Orthopaedics 2004, Vol. 28, # 3 - p. 155-158

43. Einsiedel T. et al. Hip arthroplasty with proximal transmission of force: first clinical results with a new partially cemented femoral stem // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2007, Vol. 127, #3 - p. 147-151

44. Faraj A.A. and Yousuf M. Anterior thigh pain after cementless total hip arthroplasty // International Orthopaedics 2005, Vol. 29, # 3 - p. 149-151

45. Fini M. et al. Biocompatibility and osseointegration in osteoporotic bone // Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2001 Vol 83-B, pp. 139143

46. Fortina M. et al. Total hip arthroplasty with a ribbed anatomic HA-coated stem // Journal of Orthopaedics and Traumatology 2006, Vol. 7, #3 - p. 122-125

47. Furnes O.N. Hip and knee replacement in Norway 1987-2000. The Norwegian Arthroplasty Register. Bergen, Norway, 2002 p. 8-14, 38-46

48. Gaspar L. et al. Capsular neuronal elements and their relation to pain reduction and functional improvement following total hip replacement // International Orthopaedics 2004, Vol. 28, # 3 - p. 142-145

49. Glynn A. et al. Use of a cementless modular implant for arthroplasty in developmental dysplasia of the hip: Early results // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2005, Vol. 15, # 2 - p. 105-108

50. Goosen JH et al., Excellent results from proximal HA-coated femoral stems with a minimum 6 years follow up. // Acta orthopaedica Scand. 2005; 76 (2), -p. 190-197

51. Gosens Т. and vanLangelaan E.J. Clinical and radiological outcome of hydroxy apatite-coated femoral stem in revision hip arthroplasty // International Orthopaedics 2005, Vol. 29, # 4 - p. 219-223

52. Gotze C. et al. Long-term results of the metal-cancellous cementless Ltibeck total hip arthroplasty: a critical review at 12.8 years // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2006,Vol. 126, #1 - p. 28-35

53. Graham N. M., Stockley I. The use of structural proximal femoral allografts in complex revision hip arthroplasty // J Bone Joint Surg. Br. 2004;86-B: p. 33743.

54. Grose A. et al. High failure rate of a modern, proximally roughened, cemented stem for total hip arthroplasty // International Orthopaedics 2006, Vol. 30, #4 -p. 243-247

55. Gull R., and Masterson E. Cementless total hip arthroplasty in the treatment of severe hip dysplasia or dislocated hips // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2005, Vol. 15, # 2 - p. 101-104

56. HabermannB. et al. Fracture of ceramic heads in total hip-replacement // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2006, Vol. 126, #7 - p. 464-470

57. Hallam P., Haddad F., Cobb J., Pain in the well-fixed, aseptic titanium hip replacement. The role of corrosion // Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2004, Vol. 86-B, pp. 27-30

58. HaradaY. et al. Anatomically designed prosthesis without cement for the treatment of osteoarthritis due to developmental dysplasia of the hip: 6- to 13-year follow-up study // Journal of Orthopaedic Science 2007, Vol. 12, #2 - p. 127-133

59. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty: an end result study using a new method of result evaluation // J Bone Joint Surg Br. 1969; 51-B p. 737-55

60. HartyJ.A. et al. Dual energy X-ray absorptiometry analysis of peri-prosthetic stress shielding in the Birmingham resurfacing hip replacement // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2005, Vol. 125, # 10 - p. 693-695

61. Heelcin, R.D. et al. The porous-coated anatomic total hip prosthesis, inserted without cement. Results after five to seven years in a prospective study // The Journal of Bone and Joint Surgery 1993, Vol. 85-A, #1, p. 77-91

62. Heikki-Jussi Laine Anatomy of the proximal femoral medullary canal and fit and fill of cementless endoprosthetic stems. Academic dissertation // Acta Universitatis Tamperensis Tampere 2001 - 90 p

63. Higuchi F. et al. Minimally invasive uncemented total hip arthroplasty through an anterolateral approach with a shorter skin incision // Journal of Orthopaedic Science-2003, Vol. 8, #6-p. 812-815

64. Hsieh P.H. et al. Cementless total hip arthroplasty using the omnifit system: An 8.2 year follow-up study of 166 hips // Journal of Orthopaedic Surgery 2000: 8(2), pp. 45-51

65. Itayem R. et al. Stability of the Birmingham hip resurfacing arthroplasty at two years // Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2005 Vol 87-B, pp. 158-162

66. Ito S. et al. Histological analysis and biological effects of granulation tissue around loosened hip prostheses in the development of osteolysis // Journal of Orthopaedic Science, Vol. 9, # 5 p. 478 - 487

67. Keaveny, Т. M., Bartel, D. L. Mechanical consequences of bone ingrowth in a hip prosthesis inserted without cement // Journal of Bone and Joint Surgery, 1995, Vol. 77-A, #6, p. 911-923

68. Kishida Y. et al. Preservation of bone mineral density of the femur after surface replacement of the hip // Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2004 Vol 86-B, pp. 185-191

69. Kleunen JP., Anbari KK., Garino JP. Massive revision hip arthroplasty: A technique utilizing femoral impaction allografting and collared, textured stems // The University of Pennsylvania orthopaedic journal, 2003, 16, pp. 45-52

70. Kneif D. et al. Peri-acetabular radiolucent lines: inter- and intra-observer agreement on post-operative radiographs // International Orthopaedics 2005, Vol. 29, #3-p. 152-155

71. Konyves A., Bannister G.C., The importance of leg length discrepancy after total hip arthroplasty // The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2005, Vol 87-B, Issue 2, 155-157.

72. Koyama Y. et al. Preparing a version of the Nottingham Adjustment Scale (for psychological adjustment) tailored to osteoarthritis of the hip*// Journal of Orthopaedic Science 2006, Vol. 11, # 4 - p. 359-364

73. Laursen M.B., Nielsen P.T. and Soballe K. Bone remodelling around HA-coated acetabular cups. A DEXA study with a 3-year follow-up in a randomised trial // International Orthopaedics, 2007, Vol. 31, #2 p. 199-204

74. Lavy C.B., Msamati B.C., Igbigbi'P.S. Racial and gender variations in adult hip morphology // International Orthopaedics 2003, Vol. 27, # 6 - p. 331-333

75. Leali A., Fetto J.F. Preservation of femoral bone mass after total hip replacements with a lateral flare stem // International Orthopaedics 2004, Vol. 28, #3-p. 151-154

76. Lie S.A. et al. Failure rates for 4762 revision total hip arthroplasties in the Norwegian Arthroplasty Register // Bone Joint Surg Br. 2004; 86-B: p. 504-9

77. Likibi F. et al. Influence of biomaterial structure and hardness on its osseointegration: histomorphometric evaluation of porous nitinol and titaniumimplants // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2005, Vol. 15, #4-p. 257-263

78. Likibi F. , Assad M. et al. Osseointegration study of porous nitinol versus titanium orthopaedic implants. // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology Dec. 2004, Volume 14, # 4 - p. 209 - 213

79. Loubignac F. and Rebouillat J. Advantages of the bimodular neck for THR: results of the first 100 Helianthe femoral stems to at least 5-year follow-up // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2005, Vol. 15, # 2 -p. 90-100

80. Lucht U., The Danish hip arthroplasty register, Acta orthopaedica Scand., 2000; 71 (5), pp. 433-439

81. Lyback C.C. et al. Survival of Bi-Metric femoral stems in 77 total hip arthroplasties for juvenile chronic arthritis // International Orthopaedics 2004, Vol. 28, Number 6 - p. 357-361

82. Lyback C.C. et al. A long-term follow-up of 60 Lord total hip arthroplasties in rheumatic disease: a mean follow-up of 14 years // International Orthopaedics -2006, Vol. 30, #5 p. 391-394

83. Maezawa K. et al. Clinical and radiographic outcome of Lord-type noncemented total hip arthroplasty in patients aged 70 years or older // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2003, Vol. 13, # 4 - p. 230234

84. Maher SA., Prendergast PJ., Discriminating the loosening behaviour of cemented hip prostheses using measurements of migration and inducible displacement // Journal of biomechanics, 2002 (35) pp. 257-265

85. Malchau H., Herberts P. Prognosis of total hip replacement. The national hip arthroplasty registry. University of Goteborg, Sweden. - 1998, - 20p.

86. Malik M. et al. Prediction of Charnley femoral stem aseptic loosening by early post-operative radiological features // International Orthopaedics 2005, Vol. 29, #5-p. 268-271

87. Mazoochian F. et al. Proximal loading of the femur leads to low subsidence rates: first clinical results of the CR-stem // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2007, Vol. 127, # 6 -p. 397-401

88. McGrath L. R. et al. Retrieval study of Capital hip prostheses with titanium alloy femoral stems. J Bone Joint Surg Br. 2001, Vol. 83-B, - p. 1195-1201

89. Mellor S.J., Ripley L.G., Ricketts D.M. The femoral cement mantle in three total hip replacements // International Orthopaedics 2004, Vol. 28, # 1 - p. 4043

90. Minovicc A. et al. Isolation of polyacetal wear particles from periprosthetic tissue of isoelastic femoral Stems // J Bone Joint Surg Br. 2001, Vol. 83-B, -p. 1182-90

91. Miyakawa S. et al. Grit-blasted and hydroxyapatite-coated total hip arthroplasty: an 11- to 14-year follow-up study // Journal of Orthopaedic Science, Vol. 9, # 5, Sept. 2004 - p. 462 - 467

92. Mulliken, B.D. et al. Tapered titanium femoral stem inserted without cement in a total hip arthroplasty. Radiographic evaluation and stability // Journal of Bone and Joint Surgery, 1996, Vol. 78-A, # 8, p. 1214-1225

93. Murphy M., Fitzpatrick D. and Rice J. Assessment of variation in position of the leg during follow-up total hip replacement (THR) radiographs // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2004, Vol. 14, # 4 - p. 221224

94. Murphy S.Y., MD, Rodrigues J., Revision total hip arthroplasty with proximal bone loss. // The journal of arthroplasty 2004, Vol. 19, #4, suppl 1 - p. 115-119

95. Nakamura S. et al. Mini-incision posterior approach for total hip arthroplasty // International Orthopaedics 2004, Vol. 28, # 4 - p. 214-217

96. Neuman P. et al. The role of osteophytic growth in hip osteoarthritis // International Orthopaedics 2003, Vol. 27, # 5 - p. 262-266

97. Niinimaki T, Puranen J, Jalovaara P. Total hip arthroplasty using isoelastic femoral stems. J Bone Joint Surg Br. 1994, Vol. 76-B, p. 413-418

98. Nilsdotter A.K., Lohmander S.L. Patient Relevant Outcomes after total hip replacement. A comparison between different surgical techniques // Open Access article 2003 c. 1-8.

99. Patel A. D. and Albrizio M. Relationship of body mass index to early complications in hip replacement surgery // International Orthopaedics 2007, Vol. 31, #4 p. 439-443

100. Peters, C.L. et al. Revision total hip arthroplasty without cement: subsidence of proximally porous-coated femoral components // The Journal of Bone and Joint Surgery- 1995, Vol. 83-A,#8,-p. 1217-1226

101. Philippe P. et al. The ESOP-HA modular cementless femoral stem: a study of the results of 165 hip arthroplasties with a minimum of 10-year follow-up // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2005, Vol. 15, # 4 -p. 275-285

102. Picault C. Transfemoral approach and cementless distally locked stem in total hip replacement failures // Journal of Orthopaedic Science 2004, Vol. 9, # 2 -p. 191-207

103. Prendergast P. J., Maher S.A. Issues in pre-clinical testing of implants // Journal of materials proceeding technology, 2001 (118) pp. 337-342

104. Riede U., et al. The M.E Mtiller straight stem prosthesis: 15 year follow-up. Survivorship and clinical results // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2007, Vol 127, # 7 p. 587-592

105. Reikeras O. and Gunderson R.B. Long-term results of HA coated threaded versus HA coated hemispheric press fit cups: 287 hips followed for 11 to 16 years // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2006, Vol. 126, #8 -p. 503-508

106. Reize P.K. and Wtilker N. The adaptiva custom-made stem our reasons for not using it anymore // International Orthopaedics - 2007, Vol 31, #2 - p. 217222

107. Robertson A. et al. The hydroxiapatite-coated JRI-Furlong hip. Outcome in patients under the age of 55 years. // Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2005, Vol. 87-B, - p. 12-15

108. R6der C. et al. The validity of clinical examination in the diagnosis of loosening of components in total hip arthroplasty // Journal* of Bone and Joint Surgery British Volume, 2003 Vol 85-B, pp. 37-44

109. Sanchez-Sotelo J. et al. Comparison of wear and osteolysis in hip replacement using two different coatings of the femoral stem. // International Orthopaedics -2004, Vol. 28, #4, p. 206 - 210

110. Santori N., Lucidi M. and Santori F.S. Proximal load transfer with a stemless uncemented femoral implant // Journal of Orthopaedics and Traumatology -2006, Vol. 7, #3 p. 154-160

111. Sarvilinna R. et al. Periprosthetic fractures in total hip arthroplasty: an epidemiologic study // International Orthopaedics 2003, Vol. 27, #6 - p. 359361

112. Scheerlinck Т., Druyts P., Casteleyn P.P., The use of primary total hip arthroplasty in university hospitals in the European Union // Acta' orthopaedica Belg, -2004, 70, p. 231-239

113. Schmalzried T.P., Zahiri C.A., Woolson S. The significance of metal cement interfaces debonding on grit blasted femoral stems // Orthopaedics 2000, Vol. 23-p. 1157-64

114. Schmidt R. et al. Osteodensitometry after total hip replacement with uncemented taper-design stem // International Orthopaedics 2004, Vol. 28, # 2 - p.74-77

115. SchuhA. et al. Comparative surface examinations on corund blasted titanium implants and explants in total hip arthroplasty // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2005, Vol. 125, # 10 - p. 676-682

116. Schweizer A. et al. Five-year results of two cemented hip stem models each made of two different alloys // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery -2005, Vol. 125, #2-p. 80-86

117. Sharma D.K. and Brooks S. Long-term follow-up (11 years plus) results of JRI (Furlong) total hip arthroplasty in young patients: cause for concern regarding acetabular cup? // International Orthopaedics 2006, Vol. 30, #5 - p. 375-380

118. Shimmin A.J., Back D., Femoral neck fractures following Birmingham hip resurfacing // The Journal of Bone and Joint Surgery (Br), Vol 87-B No 3, 2005, pp. 463-465

119. Singh S., Trikha S.P., Edge A.J. Hydroxyapatite ceramic-coated femoral stems in young patients. A,prospective ten-years study // J Bone Joint Surg Br., 2004, Vol. 86-B, p. 1118-23.

120. Skinner J.A. et al. Should the cement mantle around the femoral component be thick or thin? // Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2003 Vol 85-B, pp. 45-51

121. Sporer S.M. et al. Comparison of bead-blasted versus grit-blasted cemented femoral components in patients under the age of 50 // J Bone Joint Surg Am. 1999, Vol. 81-A p. 481-92

122. Stiehl J.B., Jacobson D. andCarrera G. Morphological analysis of the proximal femur using quantitative computed tomography // International Orthopaedics, 2007, Vol. 31, # 3 p, 287-292

123. Suzuki K. et al. Mini-incision total hip arthroplasty: a quantitative assessment of laboratory data and clinical outcomes // Journal of Orthopaedic Science -2004, Vol. 9, #6-p. 571-575

124. Swanson T.V. The Tapered Press Fit Total Hip Arthroplasty. A European Alternative. // The Journal of Arthroplasty 2005, Vol. 20 # 4 Suppl. 2 - p. 6366

125. Tarasevicius S., Jermolajevas V. et al. Total hip replacement for the treatment, of femoral neck fractures. Long-term results. // Medicina (Kaunas) 2005; 41(6) p. 465-469

126. Taylor D.M., Ashford R.U., and Collier A.M. Fatigue fracture of an Austin Moore uncemented hemi-arthroplasty: a case report // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2004, Vol. 14, # 3 - p. 186-187

127. Theis J.C, Ball C. Medium-term results^ of cementless hydroxyapatite-coated primary total hip arthroplasty: A clinical and radiolodical review // Journal of Orthopaedic Surgery 2003: 11(2), pp. 159-165.

128. Toni A., Paddeni S. et all. Anatomic cementless total hip arthroplasty with ceramic bearings and modular necks: 3 to 5years follow-up // Hip International, Vol. 11 no. 1,2001. p. 1-17

129. Van derWal B. et al. Periprosthetic fractures around cementless hydroxyapatite-coated femoral stems // International Orthopaedics 2005, Vol. 29, #4-p. 235-240

130. Walton N.P., Darrah C. et al. The Elite Plus total hip arthroplasty. The need for radiological surveillance. // J Bone Joint Surg. Br. 2005; 87-B, p. 458-462.

131. Wick M., Lester D. K. Radiological changes in second- and thirdgeneration Zweymiiller stems // J Bone Joint Surg. Br., 2004; Vol 86-B, p. 1108-14

132. Won Y.Y., Dorr LD., Wan Z., Comparison of porous-coated and grit-blasted surfaces of hydroxyapatite-coated stems // The Journal of Bone and Joint Surgery, No 7, 2004, pp. 124-128

133. Yasunaga Y. et al. Bone-preserving prosthesis with a single axis for treating osteonecrosis of the femoral head: midterm results for the thrust plate hip prosthesis // Journal of Orthopaedic Science 2003, Vol. 8, # 6 - p. 818-822

134. Zerahn В., Lausten G.S., Kanstrup I.-L. Prospective comparison of differences in bone mineral density adjacent to two biomechanically different types of cementless femoral stems // International Orthopaedics 2004, Vol. 28, # 3 - p. 146-150

135. Zhu Y.H., Chiu K.Y. and Tang W.M. Polyethylene wear and osteolysis in total hip arthroplasty// Journal of Orthopaedic Surgery, 2001 Vol. 9 No. 1, p. 91-98