Клинико-диагностические и организационно-правовые аспекты оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Карпов, Александр Сергеевич

• Карпов, Александр Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Карпов, Александр Сергеевич

Введение

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Исторические аспекты становления учения о транссексуализме 5

1.2 Синдром половой дисфории 7

1.3 Половая идентичность и транссексуализм 10

1.4 Клинические проявления транссексуализма 14

1.5 Типология транссексуализма 18

1.6 Классификация 21

1.7 Психопатологические и сексологические особенности транссексуализма 31

1.8 Сексуальный дизонтогенез 33

1.9 Этиология и патогенез 34

1.10 Распространенность 37

1.11 Коррекция 38

ГЛАВА 2.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объект исследования и критерии отбора 42

2.2 Методы исследования 42

2.3 Общая характеристика обследованного контингента 44

2.4 Общая психологическая характеристика исследованного контингента 48

ГЛАВА 3.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1 Организационные основы оказания медицинской помощи 50

3.2 Клинические критерии разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентичности 53

3.3 Психотерапия и фармакотерапия 74

3.4 Опыт реальной жизни в предпочитаемой половой роли 76

3.5 Показания и противопоказания к смене паспортного пола 77

3.6 Показания й противопоказания к гормональной коррекции пола 81

3.7 Показания и противопоказания к хирургической коррекции пола 86

ГЛАВА 4.

СТРАТЕГИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИЦ С ПОЛОВОЙ ДИСФОРИЕЙ

4. Теоретические основы направленного психологического исследования лиц с нарушениями половой идентичности 91

4.2 Методики психологического исследования 98

4.3 Сексуальный дизонтогенез и "Я"-концепция 108

4.4 Психосексуальное развитие и психологические критерии женского транссексуализма

ГЛАВА 5.

ПРАВОВЫЕ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, СТРАДАЮЩИМ ТРАНС-СЕКСУАЛИЗМОМ

5.1. Последовательность правовых решений 118

5.2. Экспертиза транссексуальных состояний 121

5.3. Изменение имени 126

5.4. Тайна перемены имени 129

5.5. Регламентация социально-правовых последствий изменения пола 131

5.6. Отмена судебного решения об изменении половой принадлежности 131

ВЫВОДЫ 133

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-диагностические и организационно-правовые аспекты оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности»

Актуальность планируемого исследования определяется тем, что расстройства половой идентичности, одним из вариантов которых является транссексуализм, относятся к числу наиболее проблемных областей психиатрии и сексологии. Связано это с нерешенностью целого ряда клинико-психопатологических, дифференциально-диагностических и классификационных аспектов данных нарушений, что, в свою очередь, влечет неопределенность тактики лечебно-реабилитационных подходов и неразработанность организационно-правовых основ оказания помощи таким больным.

Многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых показали, что транссексуализм не является однородным образованием, представляя собой широкий спектр состояний. В отечественных исследованиях (Васильченко Г.С. с соавт., 1983) выделяют "краевые" и "ядерные" формы транссексуализма, подчеркивая, что при "краевых" формах возможна удовлетворительная социально-психологическая адаптация даже без изменения гражданско^» пола, или подобные лица могут удовлетвориться сменой только гражданского пола без хирургической или гормональной коррекции.

Во многих исследованиях отмечено, что установка на смену пола может наблюдаться при различных состояниях, в том числе и при парафилиях (например, на определенных этапах фетишистского трансвестизма), в то же время в зарубежных исследованиях прослеживается тенденция не ограничивать показания к хирургической смене пола только установленным диагнозом транссексуализма, что отражается в использовании понятия "половая дисфория".

Остаются слабо разработанными клинические критерии разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентичности, которые должны лежать в основе показаний и противопоказаний к смене паспортного пола, или различных видов его коррекции.

В психологических исследованиях транссексуализма практически не уделялось внимания определению потенциальных возможностей адаптации в новом поле на разных уровнях (полового самосознания, межличностного общения, межпартнерского взаимодействия и т.д.) для каждого конкретного пациента.

Американскими психиатрами и сексологами предпринята попытка сформулировать общие подходы к диагностике и терапии пациентов с расстройствами половой идентичности (Standards of Care - SOC, 1998), в которых подчеркивается необходимость комплексного подхода к подобным пациентам - с обязательным участием не только психиатров и психологов, но и специалистов других медицинских дисциплин - эндокринологов, хирургов. В России, только в 1999 г. появилось "Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств", утвержденное приказом МЗ РФ №311 от 6.08.99 г., в котором впервые сделана попытка представить в общем виде современную модель оказания медицинской помощи таким больным, однако многие конкретные вопросы организации и особенно правового обеспечения ее не нашли там своего отражения.

Вышеприведенные данные свидетельствуют, что на сегодняшний день недостаточно учитывается тот факт, что установление психического пола является сложной процедурой, включающей не только проведение психиатрического, сексологического и психологического обследований состояния на момент обследования, но и прогноз дальнейшего развития и адаптации личности в случае сохранения или смены гражданского пола.

Методологически важным представляется и разграничение показаний для смены паспортного пола и показаний для гормональной и хирургической коррекции, т.к. последние являются чисто медицинской проблемой и устанавливаются у лиц только после смены паспортного пола.

Отсутствие в России законодательных нормативных актов, регулирующих установление половой принадлежности и изменение гражданского пола создает в правовом отношении неопределенную ситуацию, допускающую неоправданную вариативность принимаемых решений. Вопросы медицинского обеспечения правовой регуляции оказания медико-социальной помощи лицам с синдромом отрицания пола в настоящее время не решены. Между тем, мировая практика содержит различные примеры правовой регуляции данных вопросов, в том числе предусматривающие процедуру гражданского судебного установления необходимости смены пола с обязательным экспертным исследованием (например, немецкий "Закон о транссексуализме"), что оправдано в силу возможности в этом случае одновременного разрешения и других социально-правовых проблем (отцовство, наследование и т.д.).

Цель исследования: Разработка критериев дифференциальной диагностики, методологии оказания медицинской и правовой помощи лицам с транссексуализмом.

Задачи:

1) Установление психопатологических и психологических критериев разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентичности.

2) Определение показаний и противопоказаний к смене паспортного пола, его гормональной и хирургической коррекции.

3) Разработка организационных основ оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности.

4) Разработка медицинского обеспечения решения правовых проблем лиц с нарушениями половой идентичности.

Научная новизна. В работе впервые проведен анализ реального состояния медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности, сопровождающимися синдромом половой дисфории, рассмотрены проблемы дифференциальной диагностики этих состояний. Проанализированы ошибки сексологической и психиатрической диагностики транссексуализма. Представлен анализ современного состояния лечебно-реабилитационных мер при транссексуализме за рубежом и в России. Предложены система формализации этапов медицинской помощи, новые методические подходы психологического исследования при транссексуализме. Обосновано положение о значении экспертного подхода к диагностике транссексуализма, рассмотрены другие юридические аспекты оказания медицинской помощи лицам с такими состояниями.

Практическая значимость и внедрение. Результаты исследования открывают возможность оптимизации процесса сексологической и психиатрической диагностики транссексуализма. Разработанные принципы формализации этапов медицинской помощи позволяют создать действенную систему лечебно-реабилитационных мероприятий лицам с транссексуализмом, которая может явиться основой для соответствующих нормативных актов в здравоохранении. Предложенные новые методические подходы в психологическом исследовании дают возможность улучшения качества диагностики, правильной оценки проводимых мероприятий на каждом этапе оказания медицинской помощи, а новые юридически-правовые подходы могут служить основой для последующей разработки соответствующих законодательных актов. Результаты работы внедрены в практику диагностики и реабилитации лиц с половой дисфорией в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, Центральной Московской областной клинической психиатрической больницы №1.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Карпов, Александр Сергеевич

выводы

1. Медицинская помощь лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности должна предусматривать пять этапов: 1) диагностика; 2) психотерапия; 3) опыт реальной жизни в другой половой роли; 4) гормональная коррекция пола; 5) хирургическая коррекция пола.

2. На диагностическом этапе проводится: 1) установление психического пола -процедура, включающая проведение психиатрического, сексологического и психологического, эндокринологического, терапевтического, урологического или гинекологического обследований; 2) обязательное экспериментально-психологическое исследование с применением методик, направленных на сексуальную сферу, результаты которого позволяют оптимизировать решение диагностических (особенности полоролевой идентичности, полоролевого поведения, особенности регуляции поведения, сферы сексуальных предпочтений), прогностических (адекватность возможного изменения пола) и терапевтических задач (выявление "мишеней" для оптимизации и индивидуализации психотерапевтического воздействия); 3) дифференциальная диагностика транссексуализма с эндогенными психическими заболеваниями, в клинике которых на первое место выходят бредовые идеи сексуального метаморфоза; трансвестизмом двойной роли; гомосексуализмом, имеющим в своей клинической картине полоролевую инверсию; другими нарушениями половой идентичности в рамках расстройств личности, органических поражений головного мозга.

3. Психотерапия осуществляется на всех этапах медицинской помощи и включает психо орекционные мероприятия половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным полом), в период опыта реальной жизни в избранной половой роли, пол доживающую психотерапевтическую помощь до и после этапов гормональной и > ^гической коррекции пола.

4. Показания к смене паспортного пола определяются в юридически установленном порядке, установление показаний и противопоказаний к гормональной и хирургической коррекции пола относятся к чисто медицинским мероприятиям и определяются по отношению к конкретному больному после смены паспортного пола.

5. Показаниями для гормональной коррекции пола могут являться ядерные или краевые варианты транссексуализма, интерсексуальные состояния, а также другие нарушения половой идентичности, при которых социальная и психологическая дезадаптация обусловлена внутрипсихологическим конфликтом между физическим обликом и психическим состоянием. Противопоказаниями являются текущие психические расстройства с продуктивной симптоматикой и соматические нарушения, препятствующие назначению гормонотерапии.

6. Показаниями для хирургической коррекции пола являются ядерные варианты транссексуализма или интерсексуальные состояния при обязательном прохождении всех предыдущих этапов медицинской помощи и их неэффективности. Противопоказаниями являются текущие психические расстройства с продуктивной симптоматикой и соматические нарушения, препятствующие хирургическому вмешательству.

7. Рассмотренная этапность лечебно-реабилитационных мероприятий предусматривает в качестве наиболее оптимальной судебную процедуру решения вопроса о перемене имени лиц с транссексуализмом, для чего предполагаемый законодательный акт должен устанавливать: хронологическую последовательность правовых решений в соответствии с медицинскими стандартами оказания соответствующей помощи; экспертный порядок рассмотрения вопроса о смене половой принадлежности; порядок изменения имени и паспортных данных, а также секретность этих изменений; допуск лиц, изменивших пол, к некоторым видам трудовой деятельности и государственной службы; порядок пользования этими лицами правами и льготами в области трудовой деятельности и социального обеспечения; порядок отмены принятого решения о смене пола.

7.1. Юридическое изменение пола (т.е. тендерного социального статуса) должно быть основой последующего гормонального и оперативного вмешательства, регламентация которых может осуществляться на инструктивно-методическом уровне, задающем определенный стандарт оказания лечебной и реабилитационной помощи.

7.2. Предметом экспертного анализа транссексуализма являются диагностика транссексуального состояния, обоснование целесообразности перемены имени (гражданского пола), определение вероятностного прогноза, связанного с предполагаемой успешностью полноценной адаптации в новой половой роли.

Экспертная оценка транссексуальных состояний должна быть отнесена к компетенции комплексной сексолого-психолого-психиатрической экспертизы.

7.3. Условиями перемены имени могут рассматриваться четыре условия, которые имеют отношение к медицинской оценке транссексуального состояния: минимальный срок существования транссексуальной установки на смену пола, который, согласно современным диагностическими требованиям, достигает 2 лет; непреодолимость потребности жить в ином, отличном от паспортного, поле и высокая степень вероятности неизменности высказываемых намерений, которые относятся к компетенции комплексной экспертной оценки; достижение определенного возрастного периода, который не может быть более высоким по сравнению с дееспособностью (18 лет).

7.4. Требование сохранение тайны осуществленного изменения имени должно адресовываться медицинским работникам в свете норм о врачебной тайне, работникам правоохранительных и иных государственных (регистрационных) органов, а также родственникам пациентов.

7.5. Правовая регуляция юридически значимых последствий изменения половой принадлежности должна охватывать положения, содержащиеся в различных законодательных актах, регулирующих брачные и родительские отношения, трудовую деятельность, вопросы социального и медицинского страхования.

7.6. Принципиальная возможность отказа от новых имени и полового статуса предопределяет необходимость включения особой правовой нормы, регламентирующей процедуру возврата (отмена перемены имени) к прежнему тендерному статусу.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Карпов, Александр Сергеевич, 2002 год

1. Антонян Ю.М., Голубев В.П., Кудряков Ю.Н. Изнасилования: причины и предупреждения. -М.: ВНИИ МВД СССР, 1990.

2. Белкин А.И. Третий пол. М., Олимп, 2000 - 430 с.

3. Берне Р. Формирование самосознания в детском возрасте. М., 1986.

4. Бессонова Т.Л. Психологические особенности полоролевого самосознания и самопринятия личности студента педагогического ВУЗа. Дисс.канд.психологических наук. М., 1994.

5. Бухановский А.О. Транссексуализм: клиника, систематика, дифференциальная диагностика, психосоциальная реадаптация и реабилитация.- Автореферат дисс. докт. мед.наук. М., 1994.

6. Василенко Л.М. Психические нарушения у лиц с транссексуализмом, принципы лечения и реабилитации.- Автореферат дисс. канд мед наук. М., 1995.

7. Васильченко Г.С. Частная сексопатология (Руководство для врачей) Т.-2. -М.: Медицина, 1983,-352 с.

8. Васильченко Г.С. и др. Сексопатология. Справочник для врачей. М., 1990.

9. Введенский Г.Е. Нарушения половой идентичности и психосексуальных ориентаций у лиц, совершивших противоправные сексуальные действия (клиника, патогенез, коррекция, судебно-психиатрическое значение). Дисс. докт. мед. наук- М., 2000.

10. Вейнингер О. Пол и характер. Мужчина и женщина в мире страстей и эротики. Пер. с. нем. М.: Форум XIX - XX - XXI, 1991. - 192 с.

11. Гримм Г. Конституциональная антропометрия. М., 1967.

12. Губачев Ю.М., Жузжанов О.Т., Симаненков В.И. Психосоматические аспекты язвенной болезни. Алма-Ата: "Казахстан", 1990.

13. Дворянчиков Н.В. Полоролевая идентичность у лиц с девиантным сексуальным поведением. Дисс. .канд.психологических наук.- М., 1998г.

14. Ениколопов С.Н. Агрессивность как специфическая форма активности и возможности ее изучения на примере преступников./Психологическое изучение личности преступника. М.,1976.

15. Имелинский К. Сексология и сексопатология. М., 1986.

16. Каган В.Е. Половая идентичность у детей и подростков в норме и патологии. Автореф. дисс. докт. мед. наук. -Л., 1991.

17. Каган В.Е. Половая идентичность и развитие личности.// Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. -1991. №4. -С.23-28.

18. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. М., 1999.

19. Коломинский Я.Л., Мелтсас М.Х. Ролевая дифференциация пола у дошкольников //

20. Кон И.С. Открытие "Я".- М., 1978.

21. Кон И.С. Введение в сексологию.- М.,"Медицина", 1988.

22. Кон И.С. Лунный свет на заре. Лики и маски однополой любви. М., 1998.

23. Кочарян А.С. Симптомокомппекс маскулинности в норме и патологии. Киев, 1996.

24. Крафт-Эбинг Р. Половая психопатия с обращением особого внимания на извращение полового чувства. СПб., 1909.

25. Кришталь В.В. Нарушение сексуального здоровья при неврозах и психопатиях. Сочи, 1988.

26. Лев-Старович 3. Нетипичный секс. М 1995.

27. Мастере У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии. М.,1998.

28. МКБ-IO/ICD-IO. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб, 1994.

29. Пфеффлин Ф. О транссексуальной защите. //Независимый психиатрический журнал. 1996. -№1. - С. 38-46.

30. Репина Т.А. Анализ теорий полоролевой социализации в современной западной психологии.//Вопросы психологии. 1987. - №2. - С.24-29.

31. Сафуанов Ф.С. Судебно-психологическая экспертиза в уголовном процессе. Научно-практическое пособие. М., 2000.

32. Смольянинов В.Н. Судебная медицина. М., 1982.

33. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М., 1989.

34. Столин В.В. Самосознание личности. М., 1983.

35. Томилин В.В. Основы судебно-медицинской экспертизы. М.,1987.

36. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е. Дворянчиков Н.В. Судебно-сексологическая экспертиза. -Том 1,- М, РИО ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, 1998г.

37. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е.Дворянчиков Н.В. Судебно-сексологическая экспертиза. -Том 2.- М., РИО ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, 1999г.

38. Фрейд 3. Три очерка по теории сексуальности // Психология бессознательного.- М., 1990.

39. Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. М.: Наука, 1989.

40. Хорни К. Женская психология. СПб, 1993.

41. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. СПб, 1997.

42. Юнг К.Г. Структура психики и процесс индивидуации. М., 1996.

43. Юнг К.Г. Либидо, его метаморфозы и символы. СПб, 1994.

44. Bandura A. Social learning theory of identificatory processes./Handbook of socialization theory and research. Chicago, 1969.

45. Banks D. (1994) htpp: //www.drbanks.com/thesis

46. Banzet P., Revol M.The surgical experience //Bull Acad Nat Med 1996.- Vol.180. - N6. -P. 1395-1399.

47. Barrett J. Psychological and Social Function Before and After Phalloplasty// Int Journal of Transgendered. 1998. - Vol.2. - N1.

48. Becker D., Mester R. (1996). Further insights into transsexualism. // Psychopathology. 1996. -Vol.29.-Nl.-P. 1-6.

49. Becker H., Hartmann U. Gender identification disorders from the clinical perspective. A contribution from psychiatric practice.// Fortschr Neurol Psychiatr 1994. - Vol.62. - N8. - P.290-305.

50. Beemer B. Gender dysphoria update. //J-Psychosoc-Nurs-Ment-Health-Serv.-1996. Vol.34. -N4.- P. 12-19.

51. Bern S. The measurement of psychological androgyny. //J Consult Clin Psychology. 1974. -Vol.42.-P. 155-162.

52. Benjamin H. The Transsexual Phenomenon: A Scientific Report on Transsexualism and Sex Conversion in the Human Male and Female. NY, Julian Press. -1964.

53. Blanchard R., Clemmensen L., Steiner B. Social desirability response set and systematic distortion # in the self-report of adult male gender patients.//Arch Sex Behav 1985. - Vol. 14. - N6. - P.505-516.

54. Blanchard R., Steiner В., Clemmensen L., Dickey R. Prediction of regrets in postoperative transsexuals. //Can J Psychiatry 1989. - Vol.34. - N1. - P.43-45.

55. Blanchard R. The classification and labeling of nonhomosexual gender dysphorias. // Arch Sex Behav -1989. -Vol.18- P. 315-334.

56. Blanchard R. The concept ol Autogynephillia and the typology of Male Gender Dysphona. // J Nerv Ment Dis 1989- Vol.177. -N 10.-P.616-623.

57. Blanchard R. Clinical observations and systematic studies of autogynephilia. //J Sex Marital Ther-1991 -Vol. 17.-N4.-P.235-251.

58. Blanchard R. Partial versus complete autogynephilia and gender dysphoria. //J Sex Marital Ther-1993 Vol.19. - N4,-P.301-307.

59. Blanchard R. The she-male phenomenon and the concept of partial autogynephilia.// J Sex Marital Ther. 1993. - Vol.19. - N1. - P.69-76.

60. Bodlu.id O., Kullgren G. Transsexualism-general outcome and prognostic factors: a five-year follow-up study of nineteen transsexuals in the process of changing sex.//Arch Sex Behav.- 1996. -Vol.25.-N3.-P.303-316.

61. Bradley S„ Alabama K. Interim Report of the DSM-IV Subcommittee on Gender Identity Disorders. // Arch Sex Behav. -1991. -Vol. 20.- N 4. P. 333-343.

62. Breton J., Cordier B. Aspects psychiatriques du transsexualisme. //Bull Acad Natl Med. 1996. -Vol.180.-N6.-P.1389-1394.

63. Brown G., WiseT. и др. Personality characteristics and sexual functioning of 188 cross-dressing men.//J Nerv Ment Dis.-1996. Vol.184. - N5. -P.265-273.

64. Burgeois M., Verdoux H., Peyre F., Benezech M.Dysphories de genre et transsexualisme. Aspects psychiatriques.//An med psych 1990. - Vol.148. - N9. - P.775-781.

65. Bushong C. (1995) htpp: //www.bushong.com.

66. Caldwell C., Keshavan M. Schizophrenia with secondary transsexualism.//Can J Psychiatry -1991.-Vol.36.-N4.-P 300-301.

67. Caspari D., Sittinger H., Lang B. Transsexualismus imd schizophrene Psychose. Probleme bei der gutachterlichen Beurteilung nach dem Transsexuellengesetz. // Psychiatr Prax. -1999. Vol. 26. -N2. - P.89-92.

68. Chew S., Tham K., Ratnam S. Sexual behaviour and prevalence of HIV antibodies in transsexuals.//J Obstet Gynaecol Res.-1997. Vol.23. - N1.- P.33-36.

69. Clare D., Tully B.Transhomosexuality, or the dissociation of sexual orientation and sex object choice. // Arch Sex Behav 1989. - Vol. 18. - N6. - P.531-536.

70. Cohen-Kettenis P., Gooren L. Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment. //J Psychosom Res. 1999. - Vol.46. -N4. - P. 315-333.

71. Cohen-Kettenis P., van Goozen S. и др. Cognitive ability and cerebral lateralisation in transsexuals. // Psychoneuroendocrinology. 1998. - Vol.23. - N6. - P.631-641.

72. Cohen-Kettenis-P., Dillen C., Gooren L. De behandeling van jonge transseksuelen in Nederland.//Ned-Tijdschr-Geneeskd.- 2000.- Vol. 144 (15) N8. - P.698-702.

73. Cole C., O'Boyle M. и др. Comorbidity of gender dysphoria and other major psychiatric diagnoses.//Arch Sex Behav. 1997. - Vol.26. -N.I.- P. 13-26.

74. Daskalos C. Changes in the sexual orientation of six heterosexual male-to-female transsexuals. //

75. Arch Sex Behav. 1998. - Vol.27. N6. - P.605-614.

76. Docter R. Transvestites and Transsexuals: Toward a Theory of Cross-Gender Behavior. -NY, Plenum Press. 1988.

77. Dohi I. A comparison of two models of gender-related schematic processing. // Shinrigaku Kenkyu 1994.-Vol. 65.-Nl.

78. Doom C.,.Poortinga J,.Verschoor A Cross-gender identity in transvestites and male transsexuals.//Arch Sex Behav.-1994. Vol.23. - N2. - P. 185-201.

79. DSM-III Diagnostical and statistical manual of mental disorders. 3d rev. ed. Washington: Am. Psychiat. Ass., 1987.

80. DSM-III-R Diagnostical and statistical manual of mental disorders. Fourth ed. Washington, DC: Am. Psychiat. Ass., 1994.

81. DSM-IV. Disorders Statistic Manual -IV (DSM-IV) Draft criteria Task force on DSM-IV Waschington, Am. Psychol. Ass., 1993.

82. Eldh J., Berg A., Gustafsson M. Long-term follow up after sex reassignment surgery. // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg.-1997. Vol.31. - N1. - P.39-45.

83. Fajkowska-Stanik M.Transseksualizm. Definicje, klasyfikacje i symptomatologia zjawiska. //Psychiatr Pol.-1999. Vol.33. -N5. - P.769-781.

84. Fajkowska-Stanik M. Etiologia transseksualizmu. //Psychiatr Pol.-1999. Vol.33. - N5. - P.783-798.

85. Fulcheri M., Bertone E., Barzega G. Comments relating to the psychosexual characteristics of the male transsexual. A clinical study. // Minerva Psichiatr- 1995. Vol.36. - N1. - P.l 1-18.

86. Gallarda Т., Amado I., Coussinoux S., Poirier M., Cordier В., Olie J. Le syndrome de transsexualisme: aspects cliniques et perspectives therapeutiques.//Encephale.-1997. Vol.23. - N5. -P.321-326.

87. Gelfer M., Schofield K. Comparison of acoustic and perceptual measures of voice in male-to-female transsexuals perceived as female versus those perceived as male. // J Voice. 2000. - Vol.14. - N1. - P.22-33.

88. Green R. Sexual functioning in post-operative transsexuals: male-to-female and female-to-male.//Int J Impot Res.-1998. Vol.10. - Suppll. - P.22-24.

89. Green R., Keverne E. The disparate maternal aunt-uncle ratio in male transsexuals: an explanation invoking genomic imprinting. //J Theor Biol.-2000. Vol.202. - N1. - P.55-63.

90. Gromb S., Chanseau В., Lazarini H. Judicial problems related to transsexualism in France. // Med Sci Law. 1997. - Vol.37. - N1. - P. 27-31.

91. Groth A. The adolescent sexual offender and his prey.// Int J of Offender Ther and Comparative Criminology 1977. - Vol.21. - N3. - P. 249-254.

92. Hartmann U., Becker H., Rueffer-Hesse C. Self and Gender: Narcissistic Pathology and Personality Factors in Gender Dysphoric Patients. Preliminary Results of a Prospective Study. // Int Journal of Transgendered. 1997. - Vol.1. - N1.

93. Heilbrun A. Human sex-role behavior. Emory University, 1981

94. Ishida E. Cognition-correlation indices of gender schema: tests of validity. // Shinrigaku Kenkyu -1994.-Vol.64.-N6.

95. Kockott G, Fahmer E. Male-to-female and female-to-male transsexuals: a comparison.//Arch Sex Behav- 1988. Vol.17. -N6. P.539-546.

96. Kockott G. Transsexualitat-waxm ist die Transformationsoperation indiziert? //MMW-Fortschr-Med.-1999. Vol.141. - N23. - P.38-40.

97. Koestner R., Aube J. A multifactorial approach to the study of gender characteristics. //Journal of Personality. 1995. - Vol.63. - N3. - P.681-710.

98. Kruijver F., Zhou J.и др. Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. // J Clin Endocrinol Metab. 2000. - Vol.85. - N5. - P.2034-2041.

99. Kuiper A., Cohen-Kettenis P. Gender Role Reversal among Postoperative Transsexuals. // Int J Transgendered. 1998. - Vol.2. - N3.

100. Landen M., Walinder J., Lundstrom B. Incidence and sex ratio of transsexualism in Sweden.//Acta Psychiatr Scand.-1996. Vol.93. - N4. -P.261-263.

101. Landen M., Walinder J., Lundstrom B. Clinical characteristics of a total cohort of female and male applicants for sex reassignment: a descriptive study. // Acta Psychiatr Scand. 1998. - Vol.97. -N.3.-P. 189-194.

102. Landen M., Walinder J., Hambert G., Lundstrom B.Factors predictive of regret in sex reassignment. //Acta Psychiatr Scand.-1998. Vol.97.-N4.-P.284-289.

103. Laub D., Fisk N. A rehabilitation program for gender dysphoria syndrome by surgical sex change. //Plast. Reconstr. Surg. 1974. - Vol.53. - P.388.

104. Levine S. Gender-disturbed males.// J Sex Marital Ther. 1993. - Vol.19. -N2. -P.131-141.

105. Marks 1., Mataix-Cols D. Four-year remission of transsexualism after comorbid obsessive-compulsive disorder improved with self-exposure therapy. //Br J Psychiat. 1997. -Vol.171. -P.389-390.

106. Markus H., Wurf E. The Dynamic Self-concept: A social Psychological Perspective. //Ann Rev Psychol. 1987. - N38. - P.300-327.

107. McKain T. Acknowledging mixed-sex people. // J Sex Marital Ther. 1996. - Vol.22. -N4. -P.265-274.

108. Meyenburg B.Gender identity disorder in adolescence: outcomes of psychotherapy. //Adolescence -1999. Vol. 134. - P.305-313.

109. Meyer J. The theory of gender identity disorders. // J Am Psychoanal Assoc 1982 - Vol.30. -N2.-P.381-418.

110. Michel W. Social learning view of sex differences in behavior./ Maccoby E.The development of sex differences. Standford, 1966. - P.56-82.

111. Money J., Erhardt A. Man and Woman, boy and girl. Baltimore, 1972.

112. Money J. The conceptual neutering of gender and the criminalization of sex. //Arch Sex Behav- 1985. -Vol.14. -N3. P. 279-290.

113. Money J. The concept of gender identity disorder in childhood and adolescence after 39 years. // J Sex Marital Ther -1994 Vol.20. - N3. - P. 163-177.

114. Moriarty H., Thiagalingam A., Hill P. Audit of service to a minority client group: male to female transsexuals.// Int J STD AIDS. 1998. - Vol. 9. - N4. -P. 238-240.

115. Nemoto Т., Luke D., Mamo L., Ching A., Patria J. HIV risk behaviours among male-tc-female transgenders in comparison with homosexual or bisexual males and heterosexual females. // AIDS Care. 1999. -Vol.11. -N3. -P.297-312.

116. Nunes Silveira J. Problemes de diagnostic du transsexualism. // An med psychol 1990. -Vol.148. - N9. - P.789-793.

117. Ovsey L. Transsexualism and pseudotranssexualism. L., 1989.

118. Parsons Т., Bales R.F. Family, socialization, and interaction process. Glencoe, 111.- Free Press, 1955.

119. Puri В., Singh I. The successful treatment of a gender dysphoric patient with pimozide. // Aust N Z J Psychiatry. 1996. - Vol. 30. - N3. -P. 422-425 .

120. Quinodoz D. A female transsexual patient in psychoanalysis.// Int J Psychoanal 1998. -Vol.79(Ptl). - P.95-111.

121. Radziwillowicz W., Magiera P., Smoczynski S. Aspekty psychospoleczne i biologiczne transseksualizmu. //Psychiatr Pol.-1996. -Vol.30. N6. -P.953-962.

122. Rakic Z., Starcevic V. и др. The outcome of sex reassignment surgery in Belgrade: 32 patients of both sexes. // Arch Sex Behav. 1996. - Vol.25. - N.5. -P.515-525.

123. Rauchfleisch U., Barth D., Battegay R. Resultate einer Langzeitkatamnese von Transsexuellen. //Nervenarzt.-1998. Vol.69.- N9.- P.799-805.

124. Rehman J., Lazer S. и др. The reported sex and surgery satisfactions of 28 postoperative male-to-female transsexual patients. //Arch Sex Behav.-1999. -Vol.28. -Nl. -P.71-89.

125. Sigusch V., Meyenburg В., Reiche R. Transsexualitat. / Transsexualitat und medizin. -Hrsg. Von Sigush. Koln, 1979.

126. Sigusch V. Vom Trieb und von der Liebe. Campus-Verlag Frankfurt/M., 1984.

127. Sigusch V. Transsexueller Wunsch und zissexuelle Abwehr.//Psyche Stuttg.- 1995. Vol.49. -N9-10.-P.811-837.

128. Sigusch V. Transsexualismus. Forschungsstand und klinische Praxis. //Nervenarzt.-1997. -Vol.68.-Nil.-P.870-877.

129. Sohn M., Bosinski H. и др. Interdisziplinare Konzepte zur operativen Geschlechtstransformation bei Transsexuellen. //Urologe A.-1996. Vol.35. -Nl. - P.26-34.

130. Sorensen Т., Herroft P. The transsexual phenomenon in male and female. W.,1978.

131. Spence J. Gender-related traits and gender ideology: evidence for a multifactorial theory. J Pers Soc Psychol - 1993 - Vol.64. - N4. - P. 624-635.

132. Weinrich J., Atkinson J. и др. Is gender dysphoria dysphoric? Elevated depression and anxiety in gender dysphoric and nondysphoric homosexual and bisexual men in an HIV sample. // Arch Sex Behav. -1995. Vol.24. - N1. - P.55-72.

133. Weitze C., Osburg S. Transsexualism in Germany: empirical data on epidemiology and application of the German Transsexuals' Act during its first ten years. //Arch Sex Behav.-1996. -Vol.25. N4,-P.409-425.

134. Wilson P., Sharp C., Carr S. The prevalence of gender dysphoria in Scotland: a primary care study. //Br J Gen Pract.-1999. Vol.49. - P.991-992.

135. Windgassen K., Szukaj M., Michael N. Anderung der Geschlechtsidentitat bei Pseudohermaphroditismus masculinus. Zur Differentialdiagnose von Transsexualitat und Intersexualitat. //Nervenarzt.-1997. Vol.68. - Nil. - P.917-919.

136. Wood W., Christensen P., Hebl M., Rothgenber H. Conformities to sex-typed norms, affect, and self-concept. //J Pers Soc Psychol 1997. - Vol.73. - N3.

137. Yardley K. Training in feminine skills in a male transsexual: a pre-operative procedure. // Br J Med Psychol 1976. - Vol.49. N4. - P. 329-339.

138. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ1. ПРИКАЗ г. Москва"2001 г.

139. О совершенствовании помощи лицам с синдромом отрицания пола

140. В целях упорядочения изменения половой принадлежности и усиления контроля за выдачей заключений о необходимости смены гражданского пола лицам с синдромом отрицания пола:1. УТВЕРЖДАЮ:

141. Временное положение о порядке изменения половой принадлежности (приложение 2).

142. Положение о комиссии Минздрава России по изменению половой принадлежности (приложение 3).

143. Форму заключения Комиссии Минздрава России о необходимости изменения половой принадлежности (приложение 4).2. Рекомендую:

144. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения.

145. ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ о порядке изменения половой принадлежности

146. Решение о необходимости изменения половой принадлежности принимается комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации, создаваемой в соответствии с Положением, утвержденным настоящим приказом (приложение 3).

147. Лица с синдромом отрицания пола по вопросу его изменения обращаются по месту жительства к сексологу, выделенному для работы с ними.

148. Сексолог проводит лицам с синдромом отрицания пола полное сексологическое обследование с подробным описанием всех этапов психосексуального развития и максимальным подтверждением данными объективного анамнеза.

149. Психиатрическое обследование проводится в закрепленном отделении республиканской, краевой, областной, городской психиатрической (психоневрологической) больницы. Проведение обследования на базе психосоматических и кризисных стационаров не рекомендуется.

150. Эндокринологическое и соматическое обследование проводятся для исключения противопоказаний для хирургической и эндокринной коррекции пола.

151. После смены гражданского пола пациент продолжает находиться под динамическим наблюдением сексопатолога, а при необходимости психолога и психиатра, вплоть до решения вопроса об эндокринной и хирургической коррекции пола.

152. Повторное представление на Комиссию лиц с синдромом отрицания пола, которым отказано в изменении половой принадлежности, возможно не ранее, чем через один год при условии постоянного динамического наблюдения у сексолога в течение этого времени.

153. ПОЛОЖЕНИЕ о комиссии Минздрава России по изменению половой принадлежности

154. Комиссия Минздрава РФ по изменению половой принадлежности создается Указанием Минздрава России и возглавляется специалистом, курирующим вопросы сексологии и психиатрии.

155. Комиссия собирается по мере необходимости, но не менее одного раза в квартал.

156. В компетенцию комиссии входит решение следующих вопросов:- о необходимости смены гражданского пола,- о необходимости эндокринной и хирургической коррекции пола и объеме этой коррекции.

157. Свое решение комиссия принимает на основании личного заявления лица, решившего сменить пол, и медицинской документации, представленной в комиссию местными органами здравоохранения.

158. Комиссия в праве отказать в изменении половой принадлежности при отсутствии для этого достаточных оснований или при наличии медицинских либо иных противопоказаний.

159. При необходимости комиссия может потребовать предоставления дополнительных сведений или проведения иных обследований и отложить принятие решения до получения результатов.

160. Заключение комиссии о необходимости проведения хирургической коррекции с указанием ее объема является единственным документом, на основании которого медицинские учреждения могут проводить оперативные вмешательства по изменению половой принадлежности.

161. В своей работе комиссия руководствуется Временным положением о порядке изменения половой принадлежности, утвержденным настоящим приказом (приложение 2).

162. Комиссия может передать часть своих полномочий комиссиям или медицинским учреждениям на местах.

163. Финансовые условия работы Комиссии определяются Минздравом России вна основе действующего законодательства.

164. Министерство здравоохранения Российской Федерации Комиссия по изменению половой принадлежности1. ЗАКЛЮЧЕНИЕг. Москва " "200г.

165. Комиссия по изменению половой принадлежности Минздрава России, изучив медицинскую документацию и проведя собеседование сгражда19года рождения,проживающпо адресу:считает необходимым произвести смену гражданского пола сна.

166. Настоящее заключение является основанием для внесения необходимых изменений в запись о рождении.

167. Председатель комиссии Члены комиссии