Клинико-диагностические критерии выбора дифференцированной тактики лечения постконтузионного гипотонического синдрома тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Хральцова, Мария Александровна
Хральцова, Мария Александровна
кандидат наук
2015
- Специальность ВАК РФ14.01.07
- Количество страниц 164
Оглавление диссертации кандидат наук Хральцова, Мария Александровна
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ....................................................................5
ВВЕДЕНИЕ........................................................................................6
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения постконтузионного гипотонического синдрома (обзор литературы)............13
1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика закрытой травмы глаза.......13
1.2. Исторические аспекты изучения постконтузионного гипотонического синдрома..........................................................................................15
1.3. Особенности этиопатогенеза и клиники постконтузионного гипотонического синдрома..........................................................................................17
1.4. Методы диагностики посттравматического гипотонического синдрома.......22
1.5. Существующие подходы к лечению посттравматического гипотонического синдрома..........................................................................................30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования........................................43
2.1. Общая клиническая характеристика пациентов......................................43
2.2. Методы клинического и функционального обследования.......................46
2.3. Хирургическая аппаратура и инструментарий.......................................51
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика постконтузионного гипотонического синдрома..........................................................................................52
3.1. Клиническая характеристика постконтузионного гипотонического синдрома при давности травмы до 14 дней.............................................................52
3.2. Клиническая характеристика постконтузионного гипотонического синдрома при давности травмы от 2-х недель до 1 месяца..........................................60
3.3. Клиническая характеристика хронического гипотонического синдрома продолжительностью более 1 месяца........................................................65
ГЛАВА 4. Результаты инструментальных методов исследования закрытой травмы глаза, осложнённой развитием постконтузионного гипотонического
синдрома..........................................................................................70
4.1. Оценка анатомо-топографических изменений переднего отдела глаза при постконтузионном гипотоническом синдроме с использованием объективных
методов исследования (оптической когерентной томографии и ультразвуковой биомикроскопии).................................................................................70
4.1.1. Анатомо - топографические изменения переднего отдела глаза у пациентов со свежей ЗТГ и признаками постконтузионного гипотонического синдрома по данным УЗБМ и ОКТ - ПОГ..........................................71
4.1.2. Анатомо - топографические изменения переднего отдела глаза у пациентов с ЗТГ и признаками постконтузионного гипотонического синдрома давностью от 2-х недель до 1 месяца по данным УЗБМ и ОКТ-ПОГ........................................................................77
4.1.3. Анатомо - топографические изменения переднего отдела глаза у пациентов с последствиями ЗТГ и хроническим гипотоническим синдромом по данным УЗБМ и ОКТ-ПОГ.........................................................82
4.2. Оценка анатомо - топографических изменений заднего отдела глаза при постконтузионном гипотоническом синдроме по данным эхографических методов исследования.....................................................................................86
4.3. Оценка анатомо - топографических изменений заднего отдела глаза при постконтузионном гипотоническом синдроме по данным ОКТ-ЗОГ...............89
4.4. Критерии диагностики различных клинических форм постконтузионного гипотонического синдрома и клинико-диагностическая классификация посттравматического циклодиализа.........................................................95
ГЛАВА 5. Разработка дифференцированной тактики лечения постконтузионного гипотонического синдрома.......................................99
5.1. Консервативная терапия постконтузионного гипотонического синдрома.....99
5.1.1. Клинико-функциональные результаты консервативной терапии пациентов с постконтузионным гипотоническим синдромом.................101
5.2.Разработка и обоснование способов хирургического лечения постконтузионного цикло диализ............................................................105
5.2.1. Прямая циклопексия: показания, техника операции, анатомо -функциональные результаты лечения..............................................106
5.2.2. Микроинвазивная интраокулярная блокада циклодиализа: показания, техника операции, анатомо-функциональные результаты
лечения....................................................................................110
5.2.3. Иридоциклопексия: показания, техника операции, анатомо-
функциональные результаты лечения..............................................114
5.3. Алгоритм дифференцированной тактики лечения постконтузионного гипотонического синдрома...................................................................119
ЗАКЛЮЧЕНИЕ...............................................................................122
ВЫВОДЫ.......................................................................................131
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ...................................................132
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................135
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВГД - внутриглазное давление
ВКК - внутрикапсульное кольцо
ВПМ - внутренняя пограничная мембрана
Д «тр - р» 250 и 500 - дистанция "трабекула - радужка" в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры
Д «тр - ц.о.» 250 и 500 - дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 250
мкм и 500 мкм от склеральной шпоры
ДЗН - диск зрительного нерва
ЗК - задняя камера глаза
ЗТС - задняя трепанация склеры
ИЦЗ - иридоцилиарная зона
МКОЗ - максимально корригированная острота зрения
ОКТ - ПОГ - оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза
ОКТ - ЗОГ - оптическая когерентная томография заднего отрезка глаза
ОЦТ - отслойка цилиарного тела
ПГС - постконтузионный гипотонический синдром
ПЗО - передне - задняя ось глаза
ПК - передняя камера глаза
ПК ср - средняя глубина передней камеры
ПОГ - передний отрезок глаза
Пр.б. 250 и 500 - глубина предкарнизной бухты в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры
СТ - стекловидное тело
СШ - склеральная шпора
УЗБМ - ультразвуковая биомикроскопия
УПК - угол передней камеры
ФЭК - факоэмульсификация катаракты
ЦТ - цилиарное тело
ЦХО - цилиохориоидальная отслойка
ЧАЗН - частичная атрофия зрительного нерва
ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты
Мах ЦТ - максимальная толщина цилиарного тела
Rv - размах вариации
rs - коэффициент Спирмена
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Глазные болезни», 14.01.07 шифр ВАК
Разработка дренажных операций с применением полифиламентной углеродной нити для лечения вторичной посттравматической глаукомы2015 год, кандидат наук Кравчук Светлана Юрьевна
Патология зрительного нерва при постконтузионном гипотоническом синдроме2004 год, кандидат медицинских наук Конджария, Мери Викторовна
Увеосклеральное дренирование в хирургии посттравматической глаукомы2016 год, кандидат наук Тедеева Нино Роландовна
Криовискохирургия ркефрактерной глаукомы (экспериментально-клиническое исследование)2013 год, кандидат медицинских наук Эль-Айди, Ирина Сергеевна
Современные технологии хирургического лечения тяжелых форм глаукомы2006 год, доктор медицинских наук Алексеев, Игорь Борисович
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-диагностические критерии выбора дифференцированной тактики лечения постконтузионного гипотонического синдрома»
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы
Травматические повреждения органа зрения и их последствия, приводя в 13 - 38% к слепоте и инвалидности по зрению в РФ, относятся к числу особо сложных клинико-социальных проблем офтальмологии [Гундорова P.A., 2009; Разумовский М.И., 2009]. Ухудшение социально-политической и криминогенной ситуации в мире обуславливает увеличение числа больных с тяжелыми контузионными (по классификации Волкова В.В.- закрытой травмы глаза (ЗТГ)) повреждениями органа зрения [Гундорова P.A., 2004, Ермолаев В.Г., 2005, Кашников В.В., 2007, Сомов Е.Е., 2009, Либман Е.С., 2004]. По данным ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России удельный вес ЗТГ в структуре свежих травм составляет 36,1% стационарных больных с повреждением органа зрения, из них на долю тяжелых повреждений приходится до 61,4% [Курбанова Н.Ф., 2004, Кутуков А.Ю., 2004, Капелюшникова Н.И.,2007].
В 75% случаев носит характер комплексной патологии с сопутствующим поражением различных структур глазного яблока и, прежде всего, переднего отрезка глаза (ПОГ) (до 87%) [Гундорова P.A., 2007,2009, Сусайкова М.С.,2005, Курбанова Н.Ф., 2004]. В 40,6% случаев посттравматические изменения при механической травме протекают на фоне резкого снижения внутриглазного давления (ВГД) [Пенишкевич, Я.И., 1992]. Среди большой группы патологий с постконтузионной гипотонией вследствие поражения ПОГ наименее изученной и малознакомой для практических врачей является гипотония, индуцированная отрывом цилиарного тела (циклодиализом) с последующей его отслойкой (ОЦТ). По данным разных авторов, ОЦТ встречается в 1 - 9% случаев [Алексеева И.Б., 1985,2009, Вериго E.H., 1986, Конджария М.В., 2004] и при длительном существовании приводит к анатомо-функциональной гибели глаза [Беглярбекян В.Н.,1983, Вериго E.H.,2002]. Комплекс вызванных при данном состоянии интраокулярных изменений принято называть постконтузионным гипотоническим синдромом (ПГС) [Collins Е.Т.,1918, O'Brien С. S., 1949].
Проявления ПГС не всегда имеют четко выраженную клиническую симптоматику. Наличие сопутствующей посттравматической патологии со
стороны различных структур глазного яблока могут значительно затруднять диагностику данного состояния. Кроме того, немаловажен факт оценки уровня ВГД, который приводит к развитию данного состояния. Выделение «статистически значимой» (истинный офтальмотонус ниже 10 мм.рт.ст. [Amini Н., 2005], 7—8 мм.рт.ст. [Нестеров А.П. с соавт., 1974], 6,5—8 мм.рт.ст. [Danis Р., 1980]) и "клинически значимой" гипотонии (ВГД ниже индивидуального толерантного уровня [Pederson J.E., 1996, Нкстеров А.П., 2008]) позволяет акцентировать внимание на несущественном снижении офтальмотонуса, приводящего к развитию указанного патологического состояния.
Степень разработанности темы. На протяжении многих десятилетий для оценки состояния глаза при подозрении на ПГС использовали биомикроскопию, гониоскопию, диафаноскопию и офтальмоскопию [Коровенков Р.И., 2000, Гундорова Р.А.,2007, Алексеев В.Н., 2008, Астахов Ю.С., 2008,2009 и др.]. Появление в конце XX века современных высокоинформативных методов диагностики, таких, как ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) и оптическая когерентная томография (ОКТ), позволило с высоким разрешением исследовать структуры ПОГ без учета прозрачности оптических сред и уровня ВГД [Pavlin C.J.,1996, Tran H.V., 2002, Ionnidis A.S., 2010, Malandrini А., 2008 и др.]. При этом, в имеющихся публикациях затрагивались лишь отдельные аспекты диагностики ПГС, которая проводилась без акцента на специфику изменений глаза при различных вариантах его клинического течения [Алексеева И.Б., 1985,1988,2010,2012; Луговкина К.В., 2012 и др.].
Тактика лечения постконтузионных интраокулярных нарушений при полиморфизме клинической картины достаточно разнообразна. Одним из основных заблуждений, как правило, является симптоматический подход к лечению, нацеленный на устранение превалирующих посттравматических симптомов заболевания. Кроме того, анализ литературы, посвященной проблеме лечения циклодиализа, как первопричины ПГС, выявил наличие широкого спектра медикаментозных и хирургических методов его устранения: диатермокоагуляция, криотермия склеры с подшиванием цилиарного тела, склерэктомия в различных модификациях, склероувеорафия, транссклеральная
диодлазерная циклопексия, прямая циклопексия, витрэктомия с газовоздушной или силиконовой тампонадой витреальной полостианализ [Vannas, 1956; Mackensen G., 1974; Алексеев Б.Н., 1976; Волков В.В.,1980; Demeler U., 1987; Tran
H.V., 2002, Joondeph Н.С., 1980; Степанов A.B., 1999; 2002; Aminlari, А. 2004; Шкворченко Д.О., 2002; Takaya К., 2006 и др.]. Вместе с тем, большое число патогенетически ориентированных оперативных вмешательств свидетельствует об отсутствии единой систематизированной хирургической тактики лечения данной патологии.
Необходимость более детального обследования пациентов с циклодиализом, трудности лечения и тяжелые исходы ПГС диктуют необходимость дифференцированного подхода к его лечению, что обусловливает актуальность данной диссертационной работы.
Цель исследования:
выявление клинических особенностей, повышение эффективности диагностики и разработка дифференцированной тактики лечения постконтузионного гипотонического синдрома.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
I. Определить клинико-функциональные особенности постконтузионного гипотонического синдрома, индуцированного травматическим циклодиализом.
2. Выявить характерные изменения анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза, возникающих при постконтузионном циклодиализе, методами оптической когерентной томографии и ультразвуковой биомикроскопии.
3. Разработать клинико - диагностическую классификацию посттравматического циклодиализа.
4. Изучить состояние структур глазного дна при постконтузионном гипотоническом синдроме методом спектральной оптической когерентной томографии.
5. Разработать дифференцированный подход к лечению постконтузионного гипотонического синдрома на основании комплексного обследования пациентов.
6. Разработать и внедрить в клиническую практику патогенетически ориентированные методы хирургического лечения постконтузионного циклодиализа. Определить сроки проведения, показания и противопоказания для определённого вида оперативного вмешательства.
7. Провести анализ эффективности предложенной дифференцированной схемы лечения постконтузионного гипотонического синдрома.
Научная новизна
1. Впервые выделено две формы клинического течения ПГС.
2. Впервые с помощью УЗБМ и ОКТ-ПОГ выявлены характерные анатомо-топографические изменения взаимоотношений структур ПОГ при различных формах ПГС.
3. Впервые определено минимальное количество прямых признаков, достоверно указывающих на наличие посттравматического циклодиализа, разработан способ определения его протяженности с созданием клинико-диагностической классификации.
4. Впервые разработана дифференцированная патогенетически ориентированная тактика лечения пациентов с ПГС. Определены сроки, показания, противопоказания и критерии этапности проведения соответствующего лечения.
5. Разработан и запатентован способ микроинвазивной интраокулярной блокады циклодиализа протяженностью до 90° у пациентов с сохранным или частично сохранным капсульно-связочным аппаратом хрусталика.
Теоретическая и практическая значимость
1. На основании особенностей клинического течения раннего посттравматического периода выделены две формы ПГС с характерными
изменениями ИЦЗ.
2. Благодаря комплексному применению ОКТ - ПОГ и УЗБМ определено минимальное количество прямых признаков, достоверно указывающих на наличие посттравматического циклодиализа, позволяющее своевременно выявлять пациентов с ПГС.
3. Предложенная клинико-диагностическая классификация посттравматического циклодиализа позволяет оптимизировать дифференцированный подход к выбору тактики лечения различных форм ПГС.
4. Разработанный и предложенный для широкого применения новый высокоэффективный способ микроинвазивной интраокулярной блокады циклодиализа протяженностью до 90° позволяет одномоментно устранять сочетанную посттравматическую патологию (катаракту, мидриаз), снижая экономические затраты на лечение и сокращая период медико - социальной реабилитации пациентов.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
1. Систематизация клинического материала позволила выделить две формы течения ПГС - «манифестную» и «субклиническую» с характерными признаками и закономерностями развития.
2. Доказана ведущая роль инструментальных методов исследования (ОКТ - ПОГ и УЗБМ) в диагностике анатомо-топографических изменений переднего отдела глаза при ПГС.
3. Разработана клинико-диагностическая классификация посттравматического циклодиализа для оптимизации персонализированного подхода к лечению ПГС.
4. Разработан комплекс патогенетически ориентированных мероприятий в лечении различных форм ПГС с учётом изменений ИЦЗ, вида, протяженности циклодиализа и характера сопутствующей патологии.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Степень достоверности проведённых исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследований и выполнена с использованием современных методов обследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа.
Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2012» (Москва, 2012), V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), International Society of Ocular Trauma (Индия, Джайпур, 2012г.), XXIV SIDUO Congress (San Paulo, Brazil, 2012), Конференции молодых учёных в рамках VII Российского общенационального офтальмологического форума (Москва, 2014), межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 04.06.2014г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 19 печатных работ, из них 4 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК МОиН РФ. В том числе получен патент РФ № 2457813 от 10.08.2012 Бюл.№ 22 на «Способ диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа» и патент РФ № 2503432 от 10.01.2014 Бюл.№ 1 на «Способ микроинвазивной интраокулярной блокады посттравматического циклодиализа протяженностью до 90° при сохранном капсульно - связочном аппарате хрусталика».
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России
(руководитель отдела - д.м.н., проф. Гундорова P.A., и/о руководителя - д.м.н., проф. Чеицова Е.В.), включены в программу сертификационных циклов для врачей - офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (руководитель - д.м.н., проф. Нероев В.В.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 343 источника (188 отечественных и 155 зарубежных). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 37 рисунками.
ГЛАВА 1.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТКОНТУЗИОННОГО ГИПОТОНИЧЕСКОГО СИНДРОМА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Клинико - эпидемиологическая характеристика закрытой травмы глаза (ЗТГ)
На фоне ухудшения криминогенной ситуации в мире устойчивой тенденцией является увеличение числа больных с тяжелыми повреждениями органа зрения [68,71,89,91,100,116,117,123,152]. В России, начиная с конца XX века, травма глаза занимает одну из лидирующих позиций среди причин инвалидности по зрению, составляя 29% [90,123]. До 87% повреждений приходится на лиц трудоспособного возраста, что определяет социальную значимость проблемы [119-122,124].
По данным ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России в структуре травмы органа зрения пациенты с контузиями глаза различной степени тяжести составляют 36,1 % [74], из них на долю тяжелых повреждений приходится до 61,4% [97,117].
В 75 % случаев механическая травма глаза носит характер сочетанной патологии с комплексным поражением различных структур глазного яблока [74,76,109,151]. По данным литературы, в 80% она приводит к повреждению двух структур глазного яблока, в 46% - трёх и более структур, при этом до 87% составляет травма переднего отрезка глаза (ПОГ) [116,89,91].
Полиморфизм закрытой травмы глаза (ЗТГ) обуславливает тяжелое течение посттравматического периода, что значительно снижает функциональные результаты лечения [331,332]. По данным Гундоровой P.A., Степанова A.B., Курбановой Н.Ф., более чем 20% пациентов, госпитализированных с травмой органа зрения, выписываются из стационара с остротой зрения ниже 0,05, у 5 % пациентов исходом травмы является энуклеация [74,151].
Клиническая картина ЗТГ напрямую зависит от биомеханизма, приведшего к повреждению внутриглазных структур. Большинство контузий, по данным
различных источников, возникает в результате воздействия предметов, имеющих высокую кинетическую скорость и большую площадь удара. При этом, травматические повреждения тканей глазного яблока определяются силой и направлением удара, площадью повреждающего агента, особенностями анатомической структуры глаза. Немаловажную роль играет возраст пациента, наличие в анамнезе предшествующей офтальмопатологии и оперативных вмешательств [92,108].
Кутуков А.Ю. на основании своих исследований доказал, что изменения глазного яблока при соударении с травмирующим агентом носят четко выраженный фазовый характер, а самые значительные и наиболее критичные деформации оболочек глаза возникают преимущественно в зоне лимба и вблизи экватора глаза [117,152]. Расположение разрывов и отрывов глазного яблока обусловлено анатомо-топографическими особенностями строения зрительного анализатора: сменой сред и оболочек различной плотности, сокращением цилиарной мышцы в ответ на удар, плотным прикреплением стекловидного тела у диска зрительного нерва (ДЗН) и зубчатой линии. Более эластичные оболочки, например сетчатка, растягиваются, а менее растяжимые - сосудистая и десцеметова оболочки - рвутся [117].
При достаточной силе удара механическая травма в 14,2 % случаев может сопровождаться разрывом фиброзной капсулы глаза, в 11,5% встречаются разрывы и отслойки сетчатки [74]. Кроме того, одним из осложнений ЗТГ является повреждение сосудистой оболочки в виде её отслойки и отрыва цилиарного тела (ЦТ) от склеральной шпоры (циклодиализа), встречающиеся по данным ряда авторов у 1-9% пациентов
[5,17,26,47,72,98,140,238,264,279,297,333,343]. О повреждении ЦТ при контузии может свидетельствовать спазм или паралич аккомодации, перикорнеальная инъекция, кровоизлияния в переднем отделе стекловидного тела (СТ), цилиарные боли и нарушение регуляции ВГД [40,155].
Комплекс изменений, вызванный нарушением гемодинамики глаза вследствие тяжелой ЗТГ и приведший к стойкому снижению ВГД, принято называть ПГС [17,45,139].
В связи с тем, что проявления ПГС не всегда имеют четко выраженную клиническую картину, нередко возникают трудности в его диагностике. Несвоевременное выявление и длительное существование данного состояния может послужить причиной развития кератопатии, формирования передних синехий, катаракты, необратимых изменений со стороны ДЗН в виде сосудистой оптической нейропатии с последующим переходом в атрофию зрительного нерва и субатрофию глазного яблока у 4% больных [17,27,47,48,170].
Поэтому, учитывая, что ПГС может приводить не только к снижению зрения, но и к инвалидности, функциональной, анатомической гибели глаза, возникает необходимость создания единого алгоритма обследования пациентов с подозрением на наличие посттравматического циклодиализа и ОЦТ, систематизации данных, полученных в ходе клинического обследования, усовершенствования методик диагностики, разработки дифференцированного подхода к последовательной реанимации глаза в каждом индивидуальном случае с учетом изменений в ПОГ при его механической травме.
1.2. Исторические аспекты изучения постконтузионного гипотонического синдрома
Впервые термин "гипотония глаза" был предложен Грефе в 1886 году для характеристики симптома стойкого снижения ВГД после полостных операций, осложнённых отслойкой и отрывом цилиарного тела (ЦТ) от склеральной шпоры [10]. В дальнейшем понятие "гипотония глаза" ассоциировалось, как правило, с длительным невосстановлением офтальмотонуса после проникающих ранений или оперативных вмешательств, осложнившихся отслойкой сосудистой оболочки [26,46,279].
Впервые связь гипотонии с ОЦТ установил Fuchs в 1900 году [10]. Проведя гистологическое исследование глаз после экстракции катаракты, он обнаружил щелевидные разрывы в области склеральной шпоры, ОЦТ и заключил, что свободное сообщение между передней камерой (ПК) и супрахориоидальным пространством приводит к развитию отслойки сосудистой оболочки.
В 1918г. Collins [218] для более точной клинической характеристики синдрома стойкой гипотонии глаза использовал термин "персистирующая гипотония". При патогистологическом исследовании глаз, перенёсших тяжелую контузию, он обнаруживал циклодиализ и ОЦТ вплоть до склеральной шпоры.
Позднее O'Brien в своих работах ввёл понятие «хронической гипотонии глаза» [279]. Он, как и многие другие учёные впоследствии, под этим понятием подразумевал стойкое снижение ВГД вследствие тяжелой травмы или хронического заболевания, приводящее к прогрессивному снижению зрительных функций и завершающееся субатрофией или атрофией глазного яблока [17,45,139,170]. В настоящее время этот термин общепринят и широко используется в офтальмологической практике.
В 1961 г. Chandler и Maumenee [213] при морфологическом исследовании глаз с очень низким уровнем ВГД и атрофией глазного яблока во всех случаях обнаружили отрыв ЦТ и его отслойку. На основании результатов своих исследований они пришли к выводу, что цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) вследствие циклодиализа является пусковым моментом в развитии длительной и стойкой гипотонии.
Отечественные исследователи И.П.Чуистова [180], В.С.Гришина с соавт. [58], проведя патогистологические исследования глаз с последствиями различных травм, выявили, что ОЦТ, в том числе и в следствии циклодиализа, является частым осложнением механических повреждений глаза.
Новый этап в изучении постконтузионного циклодиализа, как причины стойкой гипотонии, начался в конце 90-х с появлением современных диагностических методов, позволяющих изучать структуры ПОГ, в том числе и ИЦЗ уже на ранних этапах посттравматического периода. Но, в настоящее время, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, имеются лишь единичные публикации, посвященные оптимизации диагностики и лечения постконтузионного циклодиализа [11,126,230,220,234,248]. Однако, интерес к данному состоянию с каждым годом растёт все больше.
1.3. Особенности этиопатогенеза и клиники постконтузионного гипотонического синдрома
Патогенез ПГС сложен и не до конца изучен. Важное место в нём отводится патологии ЦТ, в частности его отрыву от склеральной шпоры, который, как было сказано ранее, встречается в 1-9% [5,17,23,26,47,72,98,101,102,140,238, 264,279,297,333,343].
Для лучшего понимания механизмов развития ПГС при ЗТГ стоит остановиться на анатомо-физиологических основах строения ИЦЗ и циркуляции водянистой влаги. Так, по мнению ряда авторов, причиной формирования циклодиализа является особенность анатомического соотношения между ЦТ и склерой. В норме между ними существует микроскопическая щель -супрахориоидальное пространство, а самая передняя его часть, лежащая позади склеральной шпоры, свободна от супрахориоидальных пластинок и имеет круговой ток жидкости [131, 178]. Нежное соединение ЦТ со склерой в этом месте создает условия для его свободного отслоения и отрыва при воздействии высокой кинетической энергии удара при многообразии патогенетических механизмов его образования.
Нарушение анатомо-топографических взаимоотношений в ИЦЗ приводит к нарушению циркуляции водянистой влаги, так как её отток частично происходит через передний отдел сосудистого тракта, просачиваясь через строму ЦТ в супрахориоидальное пространство. Из него жидкость оттекает по эмиссариям прямо через склеру или всасывается в венозные отделы капилляров сосудистой оболочки. По данным Bill и Phillips [204] по увеосклеральному пути у человека оттекает от 4 до 27 % всей водянистой влаги. При циклодиализе формирование прямого сообщения между передней камерой (ПК) и супрахориоидальным пространством вызывает значительное усиление увеосклерального оттока и резкое снижение ВГД, усугубляемое снижением секреторной способности ЦТ [57,294]. Всё это является пусковым механизмом в патогенезе развития данного патологического состояния [226,295,296].
Б.Н. Алексеев [5] на основании данных клинических и эхографических исследований выделил два вида отрыва и отслойки ЦТ - дислокационная и тракционная, тем самым установив, что развитие ПГС может иметь различные механизмы. Позднее это было также подтверждено Капелюшниковой Н.И. и Шкворченко Д.О. с помощью УЗБМ [95,136].
А.Н.Горбань, А.Л.Шапиро [56] в своих исследованиях указывали, что стойкая гипотония при травме может быть обусловлена функциональной блокадой ЦТ вследствие уменьшения объема содержимого глазного яблока.
В середине XX века вопросами патогенеза гипотонического синдрома стали активно заниматься отечественные офтальмологи. Так, В.В.Волков в своей работе предположил, что решающими факторами в развитии гипотонии является деформация фиброзной капсулы в момент удара и уменьшение объёма содержимого глазного яблока, приводящие к отслойке сосудистой оболочки [53].
Балясникова И.В. и Зыков Н. И. [26] выявили, что под влиянием сжатия вследствие травмы наступает деформация ригидной склеры с разрушением пластин супрахориоидального пространства и нарушением проницаемости сосудистых стенок увеального тракта. Происходит патологическая эффузия жидкости из сосудов в супрахориоидальное пространство с возникновением ОЦТ и хориоидеи, а циклодиализная щель лишь усугубляет ситуацию. Все это приводит к нарушению функции ЦТ и развитию стойкой гипотонии. На тот факт, что ЦТ при патологических состояниях может продуцировать жидкость в супрацилиарное пространство, также указывал Б.Н. Алексеев [5].
По данным И.П.Чуистовой [180] и др. авторов [183,184] в более поздние сроки посттравматического периода на первый план в патогенезе ПГС выходят явления рубцевания, пролиферации цилиарного эпителия и образование циклитических шварт. При этом дислокационная ОЦТ уступает место тракционной [5,6,213].
Зеленцов С.Н. [93,155,156], изучая патогенез посттравматического ПГС при тракционном механизме возникновения отрыва ЦТ и ЦХО, утверждал, что сама по себе травма провоцирует воспаление сосудистой оболочки, как следствие уменьшается продукция внутриглазной жидкости и увеличивается проницаемость
увеальных капилляров. Вследствие этого создаются условия для эффузии жидкости из капилляров в субхориоидальное пространство. В результате процессов швартообразования и образования втянутых рубцов формируются дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости, что, в совокупности, и обуславливает длительную стойкую гипотонию. Подобной теории придерживался и Апнш Н.С соавт. [194],считая, что помимо усиления увеосклерального оттока при образовании циклодиализной щели в результате травмы также происходит значительное снижение продукции водянистой влаги.
Весь каскад этих патологических изменений при механической травме глаза в конечном итоге приводит к развитию характерной клинической картины гипотонического синдрома. Так, М.В. Конджария выделила 2 вида постконтузионной гипотонии: ранняя (острая) - развивающаяся в первые 14-16 дней после травмы, обусловленная реактивными сосудистыми механизмами и обратимыми изменениями в зрительном нерве, и поздняя (хронический гипотонический синдром) - спустя 2 недели после травмы, сопровождающаяся стойкими изменениями в зрительном нерве, его атрофией и макулярным фиброзом [107].
По данным литературных источников, клинически ПГС характеризуется резким снижением зрительных функций (0,1 с коррекцией и ниже) на фоне значительного снижения уровня ВГД по сравнению с парным глазом (7-8 мм.рт.ст. и ниже) [131,225].
Возникает вопрос: «Какие же показатели ВГД расценивать как начало гипотонии?» Истинный офтальмотонус (Ро), по мнению ряда авторов, ниже 10 [194], 7-8 мм рт. ст. [131], 6,5 - 8мм.рт.ст. [225] является патологическим, что более чем на три стандартных отклонения ниже среднего значения ВГД [131,225]. Такая гипотония считается «статистически» значимой и сопровождается резким ослаблением зрительных функций, застойными явлениями в сосудистой оболочке и сетчатке [274]. В настоящее время в литературе используется понятие "клинически значимая" гипотония, представляющая собой состояние глаза, при котором ВГД достаточно низкое (ниже индивидуального толерантного уровня), чтобы привести к потере зрения (Педерсен, 1996) [296].
Похожие диссертационные работы по специальности «Глазные болезни», 14.01.07 шифр ВАК
Изменения регионарной гемодинамики, функционального состояния сетчатки и зрительного нерва в ранние сроки закрытой травмы глаза2018 год, кандидат наук Бедретдинов, Алексей Наилевич
Оптимизация технологии контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции на основе оценки анатомо-функциональных изменений глаза у пациентов при терминальной болящей глаукоме2015 год, кандидат наук Дробница, Александр Алексеевич
Оптимизация восстановительной хирургии при посттравматической глаукоме2020 год, кандидат наук Гамзаева Умухани Шейховна
Круговое экстрасклеральное пломбирование как способ борьбы с передней пролиферативной витреоретинопатией при открытой травме глаза2004 год, кандидат медицинских наук Долгих, Виктор Михайлович
Оптическая когерентная томография в комплексной оценке цилиарного тела и структур угла передней камеры при контузионных повреждениях глазного яблока2008 год, кандидат медицинских наук Богданов, Георгий Сергеевич
Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Хральцова, Мария Александровна, 2015 год
- - -
Итого: 5 6 3 14
Примечание: n-количество глаз
Более чем у половины пациентов III группы (8 глаз) протяженность циклодиализа была в среднем 67,1 ± 29,3°, а высота ОЦТ в среднем составляла
1,04 ± 0,37мм. В 6 случаях зона отрыва ЦТ определялась на протяжении 100° -150° (в среднем 122,5 ± 17,8°), а высота его отслойки при этом составляла в среднем 1,2±0,9мм. Также было отмечено снижение корреляционной взаимосвязи между данными показателями (rs=0,5, р<0,05) и увеличением высоты ОЦТ, что свидетельствовало о хронизации процесса, нарастании дисфункции ЦТ и выраженном нарушении нормальной циркуляции ВГЖ.
Сравнительный анализ межокулярных биометрических параметров травмированного и здорового глаз в этой группе пациентов выявил их изменения, представленные на рисунке 27.
мм
р<0,001
* р<0,05 0,5 **р>0,05
1 2 3 * 4 5 6 7 8 9 10 11 «12
■ ТРАВМА (УЗБМ) 2 0,25 0,44 0,39 0,6 0,41 0,5 0,39 0,59 0,39 0,94 0,47
■ ЗДОРОВЫЙ (УЗБМ) 2,88 0,05 0,32 0,1 0,37 0,1 0,09 1,23 0,07 0,58 0,49
■ ТРАВМА (ОСТ-ПОГ) 1,98 0,27 0,45 0,4 0,6 0,41
■ ЗДОРОВЫЙ (ОСТ-ПОГ) 2,86 0,06 0,31 0,1 0,36 0,1
1 - ПК (ср.); 2 - Rv ПК (ср.); 3 - Д «тр - р» 250 (ср.); 4 - Rv Д «тр - р» 250 (ср.); 5 - Д «тр - р» 500 (ср.); 6 - Rv Д «тр - р» 500 (ср.); 7 - Д «тр - ц.о.» 250 (ср.); 8 - Rv Д «тр - ц.о.» 250 (ср.); 9 - Д «тр - ц.о.» 500 (ср. ); 1 О- Rv Д «тр - ц.о.» 500 (ср.); 11 - ЗК (ср.); 12 - Мах ЦТ (ср.).
Рис. 27. Сравнительная характеристика биометрических параметров ПОГ при давности травмы более 30 дней (1 тип изменений ИЦЗ, п=14)
Итак, проведенный анализ выявил достоверную разницу между линейными параметрами травмированных и интактных парных глаз. При этом, статистически значимых отличий между данными ОКТ - ПОГ и УЗБМ, как и в предыдущих группах, обнаружено не было. Таким образом, достоверно определялось
неравномерное уменьшение глубины ПК (до 2,0 ± 0,36 мм), на что указывало колебание этого показателя в парацентральной зоне от 1,31 до 2,68 (р<0,001). На парных (интакных) глазах глубина ПК в центральной зоне составляла -2,88 ± 0,2 мм, в парацентральной - 2,6 - 3,0 мм. Кроме того, отмечалось достоверное асимметричное увеличение Д «тр-р» 250 и 500 (в среднем до 0,44 ± 0,19 мм и 0,6 ± 0,2 мм при размахе вариации 0,39 мм и 0,41 мм (р<0,001), а также уменьшение Д «тр - ц. о.» 250 и 500 (в среднем до 0,5 ± 0,18 мм и 0,59 ± 0,17мм с размахом вариации в среднем 0,39 мм (р<0,001). Причем, тенденция этих изменений совпадала с аналогичными характеристиками в двух других группах пациентов, имеющих 1 тип изменений ИЦЗ. На здоровом глазу данные показатели составляли 0,32 ± 0,06 мм и 0,37 ±0,1 мм, 1,0 ± 0,01 мм и 1,23 ± 0,11 мм соответственно, а размах вариации не превышал 0,07 - 0,1 мм.
Глубина ЗК у всех больных асимметрично увеличивалась в среднем на 0,32 мм (р<0,001).
Показатель максимальной толщины ЦТ широко варьировал внутри группы пациентов и уменьшался при увеличении времени прошедшего с момента травмы (р>0,05). Данные изменения свидетельствовали о прогрессировании застойных явлений в ЦТ и начинающихся процессах его атрофии при хронической гипотонии давностью более 1 года.
Таким образом, результаты обследования пациентов III группы с хроническим ПГС давностью более 1 месяца наглядно демонстрируют неадекватность проведённого им ранее лечения с прогрессированием дисфункции ЦТ. В первую очередь, это связано с тем, что все лечебные мероприятия были, прежде всего, направлены на устранение последствий полученной травмы (рассасывание гифемы, устранение катаракты), а не первопричины снижения зрительных функций и развития гипотонии.
Выявленные анатомо-топографические изменения ИЦЗ относились к 1 типу, как и в других группах пациентов, вызывая аналогичные изменения биометрических показателей ПОГ. Наличие циклодиализа сопровождалось ОЦТ с достоверным (р<0,05) увеличением её высоты по сравнению с предыдущими группами больных, что свидетельствовало о хронизации процесса. Тенденция к
уменьшению максимальной толщины ЦТ с течением времени свидетельствовала о развитии в нем атрофических процессов на фоне хронической гипотонии и нарушенной циркуляции ВГЖ.
4.2. Оценка анатомо - топографических изменений заднего отдела глаза при постконтузионном гипотоническом синдроме по данным эхографических методов исследования
Немаловажное место в выборе тактики лечения ПГС занимает состояние заднего отдела глаза, для объективной оценки которого в данной работе использовали возможности серошкального В - сканирование сред и оболочек глаза, выполненных, а также осевую эхобиометрию в А - режиме для объективной оценки ПЗО глаза. Исследования проводились при участии проф. Киселевой Т.Н. и к.м.н. Луговкиной К.В. [59,61,70].
По данным эхографии во всех случаях диагностирована ЦХО (распространенная - 8 глаз, тотальная - 48 глаз). Высота её варьировала от 0,3 мм до 3,6 мм, достигая наибольшей высоты в месте локализации циклодиализной щели, обнаруженной при УЗБМ и ОКТ - ПОГ(Рис 28 А, В). Подробно полученные данные приведены в табл. 21.
Л
Рис. 28 А
Рис. 28. Эхография глаза. А - Утолщение оболочек, круговая ЦХО, взвесь в СТ. В - Утолщение оболочек, круговая ЦХО
и 1 К' №
1 4/
Рис. 28 В
Таблица 21.
Характеристика показателей высоты ЦХО, уровня ВГД
и толщины хориоидеи (п=56)
ВГД (мм.рт.ст.) Высота ЦХО (мм)
<1,0 1,0 - 2,0 >2,0
I группа (п=29)
Поступление Ч/з 7 дней Поступление Ч/з 7 дней Поступление Ч/з 7 дней
<6,9 0,8 (п=1) 0,85 (п—1) - 1,22 (п=1) - -
7-10 0,7±0,14 (п=4) 0,67±0,22 (п=6) 1,11±0,16 (п=2) 1,33±0,13 (п=4) - 2,61±0,15 (п=2)
11-14 0,4 (п=1) 0,41±0,08 (п=12) - 1,17±0,15 (п=3) - -
Толщина оболочек (мм) 0,57±0,12(п=19)* 0,73±0,01 (п=8)* 1,3±0,26 (п=2)*
II группа (п=13)
<6,9 - 1,4±0,01 (п=2) 3,3±0,28 (п=2)
7-10 0,57±0,2 (п=3) 1,53±0,35 (п=3) -
11-13 0,5±0,28 (п=2) 1,3 (п=1) -
Толщина оболочек (мм) 0,59±0,11 (п=5)* 1,18±0,15 (п=6)* 1,41±0,01 (п=2)*
III группа (п=14)
<6,9 0,78±0,25 (п=2) 1,4 (п=1) -
7-10 0,72±0,2 (п=3) 1,2±0,12 (п=5) 3,05±0,78 (п=2)
11-12 - 1 (п=1) -
Толщина оболочек (мм) 1,05±0,27 (п=5)* 1,19±0,17 (п=7)* 1,55±0,07 (п=2)*
Примечание: п-количество глаз. ВГД/ЦХО - rs = - 0,59, р<0,05. Толщина оболочек/ЦХО - rs=0,78; rs=0,94; rs=0,55, р<0,05 в I, II и III группах. * - статистически достоверные различия показателей по сравнению с парным глазом - р <0,01.
Анализ данных таблицы демонстрирует прямую зависимость высоты ЦХО от сроков, прошедших с момента травмы. Так, в I группе пациентов высота ЦХО в среднем составляла 0,87 ± 0,6 мм, во И- 1,3 ± 0,82 мм и III - 1,38 ± 0,98 мм соответственно, т.е. по мере удлинения посттравматического периода высота ЦХО возрастала.
Кроме того, достоверно определялась обратная зависимость уровня ВГД от высоты ЦХО. Так, в 16,1% случаев (9 глаз) при высоте ЦХО 1,6 ± 1,01 мм уровень ВГД составлял 6,2 ± 0,41 мм.рт.ст., в 50% случаев (28 глаз) при высоте ЦХО 1,25 ± 0,77 мм уровень офтальмотонуса был 8,58 ± 1,04 мм.рт.ст., у 33,9%
пациентов (19 глаз) уровень ВГД в среднем 12 ± 1,29 мм.рт.ст. определялся при высоте ЦХО 0,64 ± 0,35 мм, т.е. чем выше ЦХО тем ниже уровень офтальмотонуса.
Также, было статистически достоверно установлено наличие прямой зависимости между степенью утолщения оболочек глазного яблока, высотой, протяженностью ЦХО, видом циклодиализа и сроками, прошедшими с момента травмы (р<0,01). Так, при длительном существовании постконтузионной гипотонии (более 1 месяца) толщина оболочек глаза по сравнению с нормой увеличивается до 1,09±0,32 мм за счет нарушения нормальной циркуляции ВГЖ, венозного застоя и вялотекущих воспалительных процессов. Следует отметить, что при «явном» циклодиализе в I и II группе при ЦХО 1,33 ± 0,77 мм данный показатель составлял 0,99 ± 0,3мм, а при «скрытом» - 0,51 ± 0,09 мм при ЦХО 0,41 ± 0,08мм.
С помощью эхобиометрии на фоне низких значений ВГД фиксировалось уменьшение ПЗО травмированных глаз в среднем на 0,89 ± 0,7 мм (табл.22).
Таблица 22.
Измение ПЗО у пациентов с постконтузионным гипотоническим синдромом
в зависимости от длительности посттравматического периода (п=56)
Давность травмы ПЗО (мм) Разница интактный/ травмир-й глаз
«Явный» циклодиализ «Скрытый» циклодиализ
травмир-й глаз парный глаз травмир-й глаз парный глаз
I группа (п=29)
1-14 дней 22,6±0,62** (п=17) 23,2±0,6 (п=17) 22,7±0,5* * (п=12) 23,0±0,54 (п=12) 0,6 0,3
II группа (п=13)
15 дней -1 месяц 22,2±0,59 (п=11) 23,26±0,48 (п=11) 22,2±1,13 (п=2) 22,75±1,1 (п=2) 1,06 0,55
III группа (п=14)
1 месяц -1 год 21,6±0,79 (п=5) 22,98±0,68 (п=5) - 1,38
> 1 года 21,7±0,95 (п=9) 23,34±0,98 (п=9) - 1,64
Примечание: - статистически достоверные различия показателей по сравнению с парным глазом - р<0,001, ** р<0,05, гб= -0,5.
На основании приведенных в таблице 22 данных, можно достоверно сказать, что при увеличении времени, прошедшего от момента травмы и отсутствии своевременного лечения происходит заметное уменьшение ПЗО травмированного глаза, что также доказано с помощью корреляционного анализа, выявившего прямую средней степени взаимосвязь между указанными параметрами (г$= -0,5).
При статистической обработке были обнаружены достоверные различия длины ПЗО между всеми группами пациентов. В I группе пациентов длина ПЗО составляла 22,6 ± 0,62 мм, во II - 22,2 ± 0,59 мм и в III -21,7 ± 0,87 мм. Разница этого показателя между травмированными и здоровыми глазами составляла соответственно 0,48 ± 0,45 мм, 1,1 ± 0,61 мм и 1,55 ± 0,59 мм.
Еще одной особенностью эхобиометрической картины явилась разница длины ПЗО между травмированным и интактным парным глазом у пациентов с «явным» и «скрытым» циклодиализом. При «явном» отрыве ЦТ она была выше, чем при скрытой форме патологии в среднем на 0,3 - 0,6 мм.
Таким образом, с помощью эхографии и осевой эхобиометрии во всех группах пациентов установлена обратная взаимосвязь высоты ЦХО и уровня офтальмотонуса. Также достоверно доказано утолщение оболочек глаза по мере удлинения сроков посттравматического периода, увеличения протяженности и высоты ЦХО, снижения уровня ВГД. Кроме того, длительно существующая гипотония отрицательно влияет на длину ПЗО травмированного глаза. Статистическая обработка полученных данных выявила достоверные различия не только между группами пациентов, но и внутри самих групп при разных видах циклодиализа. Так, у пациентов с «явным» циклодиализом межокулярная разница по рассматриваемым показателям была больше, чем при «скрытом».
4.3. Оценка анатомо - топографических изменений заднего отдела глаза при постконтузионном гипотоническом синдроме по данным ОКТ-ЗОГ
По данным литературы [40,205,208,222,247,258,316] одной из ведущих причин прогрессирующего снижения остроты зрения у пациентов с низкими показателями офтальмотонуса является развитие вторичной гипотонической
макулопатии, в диагностике которой одно из ведущих мест занимает ОКТ - ЗОГ. Изучение состояния макулярной зоны и ДЗН позволяет выявить «косвенные» признаки гипотонии, что особенно ценно при наличии «субклинической» формы заболевания. Кроме того, полученные данные позволяют корректировать схему предлагаемого лечения и делать определенные прогнозы относительно функциональных результатов в исходе заболевания. В связи с этим, все пациенты (56 глаз), находившиеся под наблюдением, в различные сроки обследованы автором самостоятельно с помощью ОКТ - ЗОГ для объективной оценки состояния центральных структур глазного дна с целью прогнозирования функционального результата лечения.
Полученные сканограммы сопоставлялись с данными офтальмоскопии, а их изучение позволило выделить два типа изменений, коррелировавших с показателем уровня ВГД и, соответственно, с видом, протяженностью циклодиализа и длительностью существования гипотонии.
Так, по данным ОКТ - ЗОГ при наличии признаков «явного» циклодиализа с уровнем ВГД менее 10 мм.рт.ст. (42 глаза) в заднем полюсе глаза выявлены следующие изменения (Рис. 29 А, В, С):
• резкое утолщение и выраженная деформации профиля сетчатки и хориоидеи
(радиальная складчатость), преимущественно в центральной зоне со значительным повышением их рефлективности (26 глаз);
• нарушение контура макулярной и парамакулярной областей за счет
увеличения толщины нейроэпителия без возможности дифференцировки фовеальной ямки - «фигура звезды» (35 глаз);
• фестончатость (за счет участков истончения) внутреннего контура комплекса
«ПЭС - хориокапилляры» (24 глаза) или перераспределение оптической плотности ПЭС на высоте и в глубине складок сетчатки, сильнее проявляющееся по мере увеличения давности травмы (38 глаз);
• кистозный макулярный отек (17 глаз);
• фиброз ВПМ (11 глаз);
• проминенция ДЗН от 499 мкм до 945 мкм (в среднем 695,5±127мкм),
нечеткость его контуров и исчезновение физиологической экскавации в
сочетании с утолщением перипапиллярной сетчатки (42 глаза);
• резкое увеличение калибра и извитости сосудов, преимущественно венозного
русла (35 глаз);
• центральный хориоретинальный рубец с перифокальным
перераспределением пигмента и отек сетчатки (2 глаза);
• множественные пигментированные лазеркоагуляты в центральной зоне сетчатки (1 глаз).
Рис. 29. ОКТ - ЗОГ пациентов с «явным» циклодиализом:
А - Утолщение и выраженная деформации профиля сетчатки и хориоидеи с макулярым отеком; В - ЗО режим, ДЗН проминирует в СТ; С - Топогафическая карта, отёк в центральной зоне сетчатки
У 14 пациентов с признаками «скрытого» циклодиализа и уровнем ВГД 1113 мм.рт.ст. в заднем полюсе глаза по данным ОКТ - ЗОГ диагностированы следующие изменения (Рис.30 А,В,С):
• незначительная складчатость и нарушение контура макулярной и
парамакулярной областей с единичными складками в виде нечеткой «фигуры звезды» (14 глаз);
• неравномерная разреженность ПЭС (12 глаз);
• незначительная проминенция ДЗН - от 307 мкм до 453мкм (в среднем
412 ± 38,4мкм) (14 глаз);
• незначительное расширение и извитость сосудов венозного русла (9 глаз);
• центральный хориоретинальный рубец и отек сетчатки (2 глаза) (рис. 15).
Рис. 30 А Рис. 30 В Рис. 30 С
Рис. 30. ОКТ - ЗОГ пациентов со «скрытым» циклодиализом:
А - ОКТ-ЗОГ OS,утолщение и невыраженная деформации профиля сетчатки и хориоидеи; В - 3D режим, ДЗН незначительно проминируют в CT; С - Топогафическая карта,отёк в центральной зоне сетчатки по типу начальной «фигуры звезды»
Выявленные нами объективные изменения сетчатки и сосудистой оболочки обусловлены первичным вовлечением в патологический процесс хориоидеи, которая при гипотонии, собираясь в складки, провоцирует аналогичные изменения со стороны сетчатки с формированием в центральной зоне заднего полюса глаза «фигуры звезды» - патогномоничного для гипотонии симптома. Её образование обусловлено строением сетчатки в данной области - очень толстая перифовеолярная сетчатка окружает очень тонкую сетчатку фовеальной области и при гипотонии собирается в радиальные складки вокруг ямки (Gass 1972). Это вызывает нарушение микроциркуляции и арихитектоники сетчатки (прежде всего в фоторецепторном слое - искажение фоторецепторов) и приводит к значительному снижению зрительных функций.
Результаты исследования морфометрических показателей толщины сетчатки в макулярной зоне в зависимости от длительности посттравматического периода приведены в табл.23.
Таблица 23.
Морфометрические показатели толщины сетчатки в макулярной зоне у
пациентов с постконтузионным гипотоническим синдромом (п=56)
Показатели «Явный» циклодиализ «Скрытый» циклодиализ
травмир-ный глаз парный глаз травмир-ный глаз парный глаз
I группа (п=29)
Толщина фовеа (мм) 337,59±43,8 234,18±26,23 304,3±50,8** 257,75±35,15
Перифовеальная зона (1-Змм) (мкм) 409,62±22,01 327,79±26,44 364,21±50,77 330,5±12,14
Парафовеальная зона (3-6мм) (мкм) 373,78±37,37 295,62±18,87 324,54±29,4* 294,9±12,7
Объем фовеа (мм3) 0,30±0,03 0,20±0,02 0,27±0,02 0,22±0,01
Общий объем макулы (мм3) 9,64±0,7 7, 9±0,52 8,49±0,32 7,89±0,54
п 17 12
II группа (п=13)
Толщина фовеа (мм) 440,6±112,12 284,93±21,05 304±7,07** 281,5±6,36
Перифовеальная зон (1-Змм) (мкм) 418,45±50,95 343,59±14,91 364±7,8 !! 349,45±1,59
Парафовеальная зона (3-6мм) (мкм) 361,80±41,2 302,32±16,16 307,63±13,6н 300,63±10,43
Объем фовеа (мм3) 0,35±0,09 0,22±0,02 0,25±0,01 !! 0,21±0,01
Общий объем макулы (мм3) 10,5±1,33 8, 47±0,42 9,1±0,15** 8,58±0,08
п 11 2
III группа (п=14)
Толщина фовеа (мм) 453,8±113,26 234,18±26,23 -
Перифовеальная зона (1-Змм) (мкм) 453,23±70,45 327,79±26,44 -
Парафовеальная зона (3-6мм) (мкм) 369,23±24,64 295,62±18,87 -
Объем фовеа (мм3) 0,37±0,08 0,22±0,01 -
Общий объем макулы (мм3) 10,6±1,22 7, 96±0,56 -
п 14 -
Примечание: п-количество глаз. - статистически достоверные различия показателей по сравнению с парным глазом -р<0,001, *р<0,01, **р<0,05, !!р>0,05
Сравнительный анализ полученных данных выявил достоверное увеличение
на травмированных глазах максимального общего объема макулы в среднем до 9,16 ± 0,81 мм3, 10,35 ± 1,25 мм3, 10,5 ± 1,33 мм3 в I, II и III группе соответственно. При этом толщина сетчатки в фовеальной области по сравнению с парными (интактными) глазами в среднем увеличивалась до 323,79 ± 48,87 мкм, 440,57 ± 112,17 мкм и 453,8 ± 113,26 мкм. Аналогичные изменения были выявлены в пери- и парафовеалярной зоне и были более выражены у пациентов 3 группы, что обусловлено декомпенсацией всех процессов, нарастанием отека оболочек, значительным уменьшением эхобиометрических показателей. При сравнении исследуемых характеристик у пациентов с «явным» и «скрытым» циклодиализом выявлена достоверная разница между ними в 1,15 мм3 и 1,4 мм3, 33 и 134 мкм в пользу первых.
Таким образом, на основании полученных при ОКТ - ЗОГ данных, выявлено, что наиболее характерными особенностями развернутой («манифестной») формы ПГС при «явном» циклодиализе у пациентов с низким ВГД (6 - Юмм.рт.ст.) является генерализованный характер поражения структур глазного дна. Это характеризуется значительным утолщением и деформацией хориоретинального комплекса центральной и парацентральной локализации с формированием «фигуры звезды», отсутствием возможности дифференциации макулы, разряженностью ПЭС на высоте и в глубине складок сетчатки, псевдозастоем ДЗН (исчезновение физиологической экскавации, нечеткость его контуров), значительным расширением и извитостью ретинальных сосудов (больше вен). При этом, увеличение длительности посттравматического периода характеризуется нарастанием этих изменений, что наглядно видно на примере пациентов 3 группы, и связано с декомпенсацией процесса и прогрессированием гипотонических проявлений перенесенной травмы с течением времени.
При свежей ЗТТ у пациентов I и П групп (14 глаз) со «скрытым» циклодиализом и относительной гипотонией 11 - 13мм.рт.ст. проявления гипотонической макулопатии носили субклинический характер, что характеризовалось незначительной деформацией хориоретинального комплекса с единичными складками сетчатки преимущественно в центральной зоне, субклиническим отеком макулярной и парамакулярной областей, сглаженностью
фовеа, умеренной разреженностью ПЭС при незначительном расширении и извитости вен. Это объясняло достаточно высокую остроту зрения у данных пациентов [59,61,70].
4.4. Критерии диагностики различных клинических форм постконтузионного гипотонического синдрома и клинико - диагностическая классификация посттравматического циклодиализа
Результаты проведённого исследования свидетельствуют, что патогенетической основой развития той или иной формы ПГС служат изменения нормальной топографии прежде всего ИЦЗ в виде циклодиализа, клинико-диагностическая классификация которого была разработана совместно с к.м.н. Алексеевой И.Б. под руководством проф. Гундоровой P.A. на основании УЗБМ и ОКТ - ПОГ данных. Классификация учитывает особенности изменения ИЦЗ, протяженность циклодиализа и наличие сопутствующей посттравматической патологии глаза (табл. 24).
Таблица 24.
Классификация посттравматического циклодиализа
По диагностическим признакам По наличию сопутствующей патологии
1. «явный» циклодиализ; 2. «скрытый» циклодиализ; 3. «смешанный» циклодиализ (сочетание на разных участках вышеперечисленных (1+2) изменений ИЦЗ) 1. изолированный циклодиализ; 2. сочетанный циклодиализ (циклодиализ + иридодиализ / сублюксация хрусталика / гемофтальм / отслойка сетчатки)
По количеству циклодиализов По протяженности циклодиализа
1. единичный циклодиализ; 2. множественный циклодиализ. 1. ограниченный циклодиализ (до 90°); 2. распространенный циклодиализ (90°-300°); 3. циркулярный циклодиализ (> 300°)
Представленная классификация способствует более точной диагностике травматических повреждений ИЦЗ и облегчает выбор рациональной тактики хирургического лечения данной категории пациентов уже на этапе диагностического обследования.
Анализ клинической картины ПГС и выявленных с помощью ОКТ - ПОГ и УЗБМ изменений ИЦЗ выявил достоверные корреляционные связи между ними. Так, для «явного» циклодиализа характерна развернутая или «манифестная» клиническая картина гипотонического синдрома с тенденцией к низким показателям офтальмотонуса, МКОЗ, выраженной гипотонической макулопатией и псевдозастойным ДЗН. При «скрытом» циклодиализе в раннем посттравматическом периоде клиника ПГС носила стёртый характер, отмечены лишь интермиттирующие колебания офтальмотонуса и остроты зрения при относительной гипотонии, довольно высокой МКОЗ и субклинических изменениях на глазном дне с отсутствием грубых застойных изменений ДЗН.
На основании особенностей клинического течения ПГС в ранний посттравматический период и комплекса объективных диагностических признаков, полученных при обследовании больных, нами предложена система «прямых» и «косвенных» критериев (признаков), позволяющих проводить дифференцированную диагностику между «манифестной» и «субклинической» формами данного состояния. К «косвенным» признакам данного состояния относятся:
• наличие в анамнезе травмы глазного яблока;
• жалобы пациента на снижение зрения или искажения предметов,
ощущение пятна или овала перед травмированным глазом;
• возможно не характерное ранее изменение клинической рефракции в
сторону гиперметропии или миопии, нередко в сочетании с астигматизмом;
• вариабельность данных тонометрии, межокулярная асимметрия ВГД, его
постоянные колебания в сторону снижения показателей, либо стойкая гипотония глаза;
• уменьшение глубины ПК глаза (биомикроскопия);
• застойные изменения на глазном дне.
К прямым признакам ПГС, как было сказано ранее, относятся изменения в УПК (циклодиализ + ОЦТ).
Алгоритм диагностики различных форм ПГС приведен в табл. 25.
Таблица 25.
Критерии дифференциальной диагностики клинических форм ПГС
Признаки Манифестная форма Субклиническая форма
Давность травмы Свежая или длительно существующая Свежая (до 1 мес.)
Жалобы значительное снижение зрения незначительное снижение зрения, искажение предметов, ощущение полупрозрачного пятна или овала перед глазом
Острота зрения 0,3 и ниже Более 0,3
ВГД (мм.рт.ст.) 10 и ниже 12-14 и асимметрия в сравнении с парным глазом
Изменения на глазном дне выраженные, псевдозастойный ДЗН невыраженные (субклинический макулярный отек и едиичные радиальные складки в макулярной и парамакулярной зоне), неярко выраженный или отсутствие псевдозастойного ДЗН
Циклодиализ «явный» или комбинированный («явный» + «скрытый») «скрытый»
Глубина передней камеры глаза (мм) мелкая чаще средней глубины
Подвывих хрусталика + или - +
Высота ЦХО (мм) >1,5 <1,5
Уменьшение ПЗО и утолщение оболочек значительное незначительное
В нашем исследовании в 75% случаев (42 глаза) была диагностирована «манифестная» форма ПГС, а в 25% (14 глаз) - «субклиническая». Основными аргументами в пользу «субклинической» формы явилась относительно высокая МКОЗ, незначительное снижение ВГД, сохранность глубины ПК, «скрытый»
циклодиализ и субклинический характер изменений на глазном дне, диагностируемый по данным ОКТ - ЗОГ.
Таким образом, сравнительный анализ двух клинических форм ПГС позволил выделить основные дифференциально - диагностические критерии, характеризующие их отличительные признаки. Использование данных критериев призвано обеспечить учет особенностей течения патологического процесса при выборе дифференцированных подходов к лечению данного состояния, как одного из тяжелых осложнений механической травмы глаза. При этом, помимо стандартных офтальмологических методов исследования у пациентов с подозрением на ПГС необходимо проводить дополнительное обследование ПОГ с помощью УЗБМ и ОКТ-ПОГ. Также велико диагностическое значение ОКТ-ЗОГ, ультразвукового В - сканирования и эхобиометрии, позволяющих объективно оценить состояние травмированного глаза и прогнозировать возможные исходы лечения.
ГЛАВА 5.
РАЗРАБОТКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТКОНТУЗИОННОГО ГИПОТОНИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Врачебная тактика, применяемая при ПГС, характеризуется достаточным разнообразием, что, прежде всего, связано с полиморфизмом развивающейся клинической картины. До настоящего времени вопрос объёма и последовательности лечебных мероприятий при данной патологии глаза остаётся открытым. При этом, нередко, лечение, как медикаментозное, так и хирургическое, имеет клиническую направленность, т.е. нацелено на устранение превалирующих посттравматических симптомов заболевания. В связи с этим, одной из основных задач данной работы явилась разработка патогенетически ориентированной дифференцированной тактики лечения пациентов с ПГС.
Эффективность проводимого лечения оценивали по состоянию зрительных функций, степени нормализации уровня ВГД, восстановлению анатомо -топографических взаимоотношений ПОГ, увеличению эхобиометрического показателя и степени регресса изменений на глазном дне.
5.1. Консервативная терапия постконтузионного гипотонического синдрома
Тупая травма глаза приводит к тяжелым изменениям в сосудистом микроциркуляторном русле [29,49,83]. Так, отрыв ЦТ тела и его отслойка сопровождаются коллапсом сосудов или разрывом задних цилиарных артерий с их последующим тромбозом. Кроме того, в результате контузии происходит выброс медиаторов воспаления, вызывающих экссудацию и отек тканей, ведущих к нарушению гидро- и гемодинамики глаза, развитию ишемии его тканей. Следствием гипоксии является ухудшение тканевого дыхания и дефицит в клетках молекулярного АТФ. Особенно чувствительны к гипоксии сетчатка и зрительный нерв, диффузная и очаговая ишемия которых служит главной причиной слабовидения и необратимой слепоты в исходе травмы [93,99,107,118].
В соответствии с вышеизложенным, необходимым условием лечения пациентов с ПГС, служит своевременная адекватная медикаментозная терапия
ЗТГ, направленная на восстановление гемодинамических, гидродинамических нарушений и ликвидации отека зрительного нерва. Она включает: антибиотикотерапию (особенно в раннем посттравматическом периоде), противовоспалительные средства, корнеопротекторы, ангиопротекторы, антиоксиданты, ферментотерапию, десенсибилизирующую терапию, антигистаминные и препараты, улучшающие тканевой обмен [65,161]. Т.к. при механической травме глазного яблока наблюдается межокулярная стресс-реакция, сосудистая терапия проводилась внутривенно, что обеспечивало комплексное воздействие препаратов на организм. У всех пациентов хорошо зарекомендовали себя комбинация внутривенных инфузий физиологического раствора, дексаметазона и милдроната.
Местное лечение включало в себя, инсталляции, субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции противовоспалительных препаратов. При выраженном гипотоническом синдроме (ВГД менее 8-9 мм.рт.ст.) данную схему дополняли субконъюнктивальными инъекциями 10% р-ра кофеин-бензоата натрия по 0,3мл № 10.
Назначение мидриатиков в первые дни после контузии было не показано, так как имелась выраженная посттравматическая вазопатия и присутствовал высокий риск возникновения ятрогенного мидриаза, который не подвержен обратному регрессу.
Учитывая вышесказанное, в первой и второй группах пациентов с давностью травмы до 1 месяца с момента госпитализации в стационар применялись стандартные схемы лечения ЗТГ [65,76,100].
В третьей группе пациентов с давностью травмы более 1 месяца все проводимые медикаментозные мероприятия являлись лишь подготовительными к дальнейшему хирургическому лечению и включали в себя применение инсталляций антибиотиков, противовоспалительных лекарственных средств и метаболическую терапию. Целью этого была коррекция развившихся сосудистых нарушений, улучшение микроциркуляции и трофики в ЗН, сетчатке и ЦТ для максимальной оптимизации функциональных результатов планируемого
хирургического лечения и сокращения периода последующей реабилитации пациентов [107].
5.1.1. Клинико - функциональные результаты консервативного лечения пациентов с постконтузионным гипотоническим синдромом
В I (12 пациентов) и во II (2 пациента) группах больных со «скрытым» циклодиализом и «субклиническим» характером течения процесса на фоне активного медикаментозного лечения уже на 4 - 5 день отмечалось достоверное уменьшение высоты ОЦТ и ЦХО до ОД - 0,14 мм. Клинически это характеризовалось повышением остроты зрения (до 0,4 ± 0,23) и уровня ВГД (до 13,36 ± 1,98 мм.рт.ст.)(р<0,05). Однако, на 6-7 день лечения начиналось интермиттирующее колебание показателей офтальмотонуса с чередованием периодов снижения (в среднем до 10,2 ±1,5 мм.рт.ст.) и повышения ВГД (до 12,4 ± 0,73 мм.рт.ст.). Аналогичным образом изменялись и показатели визометрии. При этом, к концу 3-4 недели после травмы наблюдалась тенденция к стабилизации процесса (табл.26).
Таблица 26.
Динамика клинико-функциональных результатов на фоне консервативной терапии у пациентов с «субклинической» формой
гипотонического синдрома при давности травмы до 1 месяца (п=14)
Показатели Группы Сроки Разница до/после лечения
При поступлении При выписке Через 1 месяц Через 6 месяцев и более
Острота зрения 1 0,27±0,21 0,68±0,1* 0,87±0,1* 0,94±0,06* 0,41 ;0,6; 0,67
2 0,45±0,07 0,8±0,14* 0,93±0,11* 1,0* 0,35;0,48; 0,55
вгд (мм.рт.ст.) 1 20,4±8,67 11,1±2,2§ 12,4±0,8 12,8±1,69 12,8±1,5 1,3;1,7
2 10,5±0,71 11,5±0,71§ 10,5±0,71 12,8±0,35 13,4 1;1,3;1,9
Глубина передней камеры (мм) 1 2,82±0,26 2,89±0,1** 2,86±0,07** 2,86±0,1** 0,07 ;0,04
2 2,64±0,18 2,7±0,13** 2,67±0,11** 2,69±0,13** 0,06;0,03; 0,05
ОЦТ/ ЦХО (мм) 1 0,31±0,06/ 0,42±0,08 0,09±0,02/ 0,14±0,03 !! - 0,22/1,28
2 0,4±0,07/ 0,35±0,07 0,12/0,1 !! - 0,28/0,25
ПЗО (мм) 1 22,7±0,5 22,8±0,5 22,9±0,5** 0,1;0,2
2 22,2±1,1 22,5±1,3 22,7± 1,2** 0,3 ;0,5
Толщина оболочек (мм) 1 0,52±0,1 0,55±0,09 0,49±0,06 0,39±0,06 0,03;0,03 0,1
2 0,48±0,04 0,53±0,04 0,44±0,05 0,35 0,0;0,04; 0,13
Толщина сетчатки (фовеа) (мкм) 1 304,25±50,83 297,83±44,79 286,67±35,14 284,17±36,6 6,42; 17,58 20,1
2 304±7,07 293±18,38 289±14,85 286± 11,31 11;15;18
р>0,05
п 1 12 10 9
п 2 2 1
Примечание: £ - максимальное снижение ВГД. п - количество пациентов - достоверные различия показателей группы по сравнению с исходными данными этой группы - *р<0,01, ** р<0,05, !!р<0,001
В результате адекватной и своевременной терапии у пациентов I и II групп с «субклинической» формой ПГС уже при выписке отмечено достоверное повышение остроты зрения (на 152% и 77,8 %) и уровня ВГД (на11,8% и 8,7%). При этом, полная резорбция ОЦТ и ЦХО наступала лишь к концу 1-го месяца наблюдений.
Достоверное уменьшение толщины оболочек глаза и увеличение ПЗО достигалось лишь спустя 3 месяца, что свидетельствовало о довольно существенном изменении микорциркуляции, отеке сосудистой оболочки и длительном периоде восстановления объема глазного яблока при хорошей динамике других функциональных показателей.
К 6-му месяцу наблюдений почти во всех случаях (13 пациентов) состояние травмированных глаз стабилизировалось. Острота зрения, в обеих группах пациентов повышалась на 322% и 122%, а уровень ВГД - на 15,5% и 16,5%. Лишь у 1 пациента, несмотря на повышение показателей офтальмотонуса, отмечалось низкое центральное зрение, что было обусловлено центральной хориоретинальной дистрофией. ПЗО, толщина оболочек и глубина ПК в эти сроки практически достигли значений аналогичных показателей на парных (интактных) глазах при сохранении межокулярной асимметрии уровня ВГД в среднем 3,65 ± 0,45 мм.рт.ст. Толщина сетчатки в области фовеа максимально уменьшалась в среднем до 284,17 - 286 мкм при сохранении межокулярной асимметрии показателя в 18,45 мкм и 5,5 мкм при статистически незначимом изменении данных показателей.
В связи со стабилизацией процесса и достижением высоких клинико -фукциональных показателей у этих пациентов было принято решение воздержаться от оперативного лечения и рекомендовать им дальнейшее амбулаторное наблюдение.
Таким образом, в результате своевременной и адекватной терапии «субклинической» формы гипотонического синдрома при отсутствии грубой сопутствующей патологии и посттравматических изменений сетчатки возможно восстановление практически всех функциональных показателей травмированных глаз без применения хирургического лечения. Не смотря на это, при
дополнительных травмах глаза или оперативных вмешательствах возможно повторное развитие клиники гипотонического синдрома, так как изменения в ИЦЗ сохраняются. Это диктует необходимость динамического диспансерного наблюдения за данной категорией больных в условиях их максимальной информированности.
У пациентов I (17 глаз), II (11 глаз) и III группы (14 глаз) с «явным» циклодиализом, несмотря на проводимую терапию, была отмечена хронизация процесса с развитием «манифестной» клинической картины гипотонического синдрома, снижением зрительных функций (до 0,14 ± 0,1) и офтальмотонуса (до 8,23 ± 1,5 мм.рт.ст.), гипотонической макулопатией, псевдозастойным ДЗН, расширением и извитостью сосудов. В 7 случаях снижение уровня ВГД происходило постепенно и дольше, чем у других пациентов, что, вероятно, связано с активным рассасыванием гифемы и блокадой дренажной зоны форменными элементами крови, фибрином, приводившим к временной компенсации офтальмотонуса.
После отсутствия эффекта от консервативной терапии через 10-14 дней пациентам I группы и 3-5 дней пациентам других групп было выполнено хирургическое вмешательство в различных объёмах.
Таким образом, выбирая тактику лечения, следует учитывать длительность посттравматического периода, клиническую разновидность постконтузионного гипотонического синдрома и тяжесть патологического процесса.
При свежей ЗТГ обязательным является своевременное проведение курса терапевтического лечения, что позволяет существенно улучшить функциональный прогноз в исходе травмы. Так, лечение больных с «субклинической» формой ПГС при давности травмы до 1 месяца наиболее оптимально начинать с адеватного курса консервативной терапии, включающей антибактериальные, противовоспалительные, антигипоксические,
антиоксидантные, ангиопротекторные препараты и средств, улучшающие тканевой обмен. При отсутствии грубой сопутствующей патологии и посттравматических изменений сетчатки это позволяет восстановить большинство функциональных показателей травмированных глаз без применения
хирургического лечения. Однако, при повторных травмах глаза или оперативных вмешательствах возможен рецидив клиники гипотонического синдрома, так как изменения в ИЦЗ сохраняются. Это диктует необходимость постоянного динамического наблюдения за данной категорией больных в условиях их максимальной информированности.
В случаях «манифестного» течения ПГС, вне зависимости от давности травмы, использование медикаментозной терапии у данной категории больных малоэффективно и является подготовительным этапом к последующему хирургическому лечению. Однако назначение сосудистых и метаболических препаратов позволяет повысить последующие функциональные результаты лечения и сократить период реабилитации пациентов.
5.2. Разработка и обоснование способов хирургического лечения постконтузионного циклодиализа
Ведущим патогенетическим механизмом развития ПГС является отрыв ЦТ с последующей его отслойкой [12,95,103,107]. Учитывая это, хирургическое лечение данного состояния должно иметь патогенетическую направленность и, прежде всего, быть ориентированным на восстановление нормальных анатомо -топографических взаимоотношений структур ПОГ в зоне циклодиализа с дальнейшим устранением сопутствующей патологии.
С этой целью на базе отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца разработан ряд хирургических методов лечения, позволяющих максимально восстановить правильное положение ЦТ с учетом особенностей изменения ИЦЗ (вида, характера циклодиализа и ОЦТ, его протяженности), тяжести полученной травмы и имеющейся сопутствующей патологии глаза.
В ходе данной работы хирургическое лечение проводилось к.м.н. Алексеевой И.Б. при участии диссертанта 42 пациентам (42 глаза) [16,64,79,80,265].
5.2.1. Прямая циклопексия: показания, техника операции, анатомо -функциональные результаты лечения
Прямая циклопексия - операция подшивания ЦТ к склере под визуальным контролем проводилась в 28 клинических случаях (28 глаз), из них 11 пациентам I, 9 - II и 8 - III группы.
Показанием к операции являлось:
1) наличие «явного» или «скрытого» циклодиализа протяженностью более 90° (26 глаз);
2) наличие двух и более циклодиализных щелей в различных квадрантах глаза (2 глаза).
Зону хирургического вмешательства определяли в дооперационном периоде с помощью двойной диагностической процедуры (УЗБМ + ОКТ-ПОГ).
Техника операции. После традиционной обработки операционного поля в 5 мм от лимба выполняли разрез и отсепаровку конъюнктивы и теноновой капсулы. После тщательного гемостаза, в 5 мм параллельно лимбу делали сквозной дугообразный разрез склеры, вскрывали супрахориоидальное пространство и выпускали супрацилиарную жидкость (Рис. 31 А, В). С помощью тупоконечной канюли супрацилиарно вводили 0,1- 0,2 мл метиленового синего. В зоне циклодиализа краситель диффундировал в ПК, что было дополнительным интраоперационным критерием, подтверждающим наличие отрыва ЦТ, уточняющим его локализацию. Далее сосудистую оболочку в месте перехода радужки в ЦТ на всём протяжении циклодиализной щели фиксировали в области склеральной шпоры непрерывным швом 10/0 (Рис. 31 С). Операцию завершали герметизацией склерального и конъюнктивального разрезов наложением непрерывного шва 8/0 и 10/0 соответственно, субконъюнктивальным введением антибиотика и кортикостероида. К моменту окончания операции во всех случаях отмечалось увеличение глубины ПК (рис. 31 Д).
Рис. 31 А Рис. 31В Рис. 31 С Рис. 31 Д
Рис. 31. Прямая циклопексия:
А - разрез и отсепаровка конъюнктивы и теноновой капсулы; В - сквозной дугообразный разрез склеры, визуализирован циклодиализ; С - подшивание корня радужной оболочки к СШ; Д - завершение операции, углубление ПК
Течение послеоперационного периода осложнялось явлениями иридоциклита (4 глаза) и формированием гифемы с уровнем не более 1 мм (5 глаз). Соответствующее консервативное лечение позволило полностью купировать данные процессы в течение 3-х суток.
На 4 глазах в связи с большой протяженностью циклодиализа (2-3 квадранта глаза) отмечалась послеоперационная деформация зрачка, коррекция которой проводилась следующим этапом одномоментно с удалением посттравматической катаракты.
Нормализация офтальмотонуса в послеоперационном периоде отмечалась лишь у 16 пациентов. В остальных случаях (12 глаз) зарегистрировано транзиторное повышение уровня ВГД в среднем до 31,42 ± 5,45 мм.рт.ст. При этом, назначение гипотензивной терапии позволило уже к 3 - 4 суткам стабилизировать ВГД лишь у 4-х пациентов. В остальных случаях (8 глаз) гипертензия сохранялась на уровне 33,5 ± 4,28 мм.рт.ст., что требовало срочного проведения дополнительного хирургического вмешательства (через 5-7 дней) -удаления сублюксированного хрусталика для профилактики развития вторичной глаукомы. В результате чего у всех пациентов была достигнута нормализация офтальмотонуса.
В отдалённом периоде 2-м пациентам дополнительно вторым этапом была выполнена субтотальная закрытая витрэктомия по поводу организовавшегося гемофтальма и сквозного макулярного разрыва.
Характеристика анатомо - функциональных результатов хирургического лечения циклодиализа методом прямой циклопексии представлены в табл. 27.
Таблица 27.
Анатомо - функциональные результаты прямой циклопексии (п=28)
Показатели Группы Сроки п Разница до/после лечения
До операции После операции Отдалённый период (6 мес. и >)
Острота зрения 1 0,12±0,13 0,24±0,13** 0,75±0,24** 11 0,12;0,63
2 0,07±0,08 0,2±0,17* 0,8±0,2** 9 7 0,13;0,73
3 0,2±0,12 0,3±0,13* 0,73±0,11** 8 7 0,1;0,53
ВГД (мм.рт.ст.) 1 8,73±1,62 21,55±9,63** 15,27±1,54** 11 12,82;6,54
2 7,3±1,2 24,89±8,28** 15,73±0,66** 9 7 17,59;8,43
3 8,53±1,76 18±7,76* 14,8±2,1** 8 7 9,5;6,27
Глубина передней камеры (мм) 1 2,4±0,33 2,61±0,16 2,73±0,21* 11 0,21 ;0,33
2 2,1±0,46 2,47±0,2 2,62±0,22* 9 7 0,37;0,55
3 2,07±0,34 2,42±0,19 2,62±0,19* 8 7 0,35;0,52
ОЦТ/ ЦХО (мм) 1 1,11±0,75/ 1,16±0,61 0,06±0,05/** 0,27±0,29** 0 11 1,05/0,89
2 1,84±0,62/ 1,8±0,1 0,03±0,05/ 0,05±0,1 0 9 7 1,81/1,75
3 0,2±0,76 / 1,61±0,95 0,05±0,04* 0 8 7 0,15/1,32
0,29±0,28**
ПЗО (мм) 1 22,5±0,8 22,63±0,24 ü 23,5±0,68 11 0,13;1
2 22,18±0,23 22,31±0,3 ü 23,2±0,59 9 7 0,13;1,02
3 21,7±0,7 21,81±0,5 ü 22,6±1,2 8 7 0,11; 0,9
Толщина сетчатки (фовеа) (мкм) 1 339,55±45,9 326,7±45,46 ü 241,01±29,9** 11 12,85;97,4
2 427,43±88,23 424±86,87 ü 308,7±53,46** 6 7 3,43;118,7
3 446,71±110,52 417,17±62,49 376,7±47,49** 7 7 29,54;70
р<0,05
Примечание: п - количество пациентов - достоверные различия показателей группы по сравнению с исходными данными этой группы -*р<0,01, **р<0,001, !! р>0,05
Представленные данные показывают достоверное послеоперационное повышение остроты зрения в I группе пациентов на 100%, во II - на 186% и в III-на 50%, через 6 месяцев практически приравниваясь к таковым на интактных
парных глазах. При этом, в 15 случаях показатели визометрии не достигали ожидаемых значений из-за прогрессирования травматической катаракты (11 глаз), центрального хориоретинальнго рубца (2 глаза) и ЧАЗН (2 глаза).
Аналогичным образом изменялись показатели офтальмотонуса. В I группе пациентов после циклопексии в течение месяца отмечено достоверное увеличение уровня ВГД на 147%, во II - на 241%, в III - на 111%. Через 6 месяцев показатели офтальмотонуса стабилизировались, несколько снизившись в сравнении с послеоперационными показателями на 72%, 125% и 37%. Статистически достоверно доказано увеличение глубины ПК во всех группах пациентов на протяжении всего периода наблюдения.
Объективно по данным УЗБМ и ОКТ - ПОГ через 5-7 дней после операции во всех 28 случаях диагностировано правильное положение ЦТ относительно склеральной шпоры. При этом, выявлено достоверное уменьшение высоты ОЦТ и ЦХО с дальнейшим их полным регрессом к концу 1-го месяца послеоперационного периода (Рис.32 А, В).
Рис. 32 А Рис. 32 В
Рис. 32. УЗБМ до (А) и после (В) прямой циклопексии.
Восстановление анатомической целостности УПК и полная резорбция ЦХО
На фоне повышения ВГД происходило статистически достоверное увеличение ПЗО глаза на 4,4%, 4,6% и 4,1% и уменьшение толщины оболочек максимальное на 0,39 мм, 0,71 мм и 0,79 мм.
По мере стабилизации офтальмотонуса уменьшались признаки застоя на глазном дне, что объективно подтверждалось данными ОКТ - ЗОГ. Так, толщина фовеа после операции в I группе уменьшалась на 12,85 мкм, во II - на 3,43мкм, в III - на 29,54 мкм. В отдалённые сроки данный показатель достоверно снизился на 29%, 28 и на 16% в I, II и III группах соответственно. При этом, чем быстрее
нормализовывался уровень ВГД, тем быстрее исчезала хориоретинальная складчатость, отек сетчатки в макулярной и перипапиллярной зоне, границы ДЗН становились более четкими, уменьшался калибр и извитость сосудов. Кроме того, при давности процесса более 6 месяцев имелась тенденция к фиброзу ВПМ (9 глаз), что коррелировало с результатами офтальмоскопии и выявляло замедление регресса гипотонической макулопатии, а в отдалённом периоде несколько снижало функциональный результат лечения на 0,1 ± 0,04 в III группе больных.
На основании вышеизложенного, доказано, что восстановление правильного анатомического положения ЦТ после прямой циклопексии сопровождается достоверным улучшением функциональных показателей во всех трех группах пациентов независимо от давности травмы. Однако, чем позднее было начато лечение, тем медленнее происходила нормализация данных показателей и менее благоприятным был прогноз лечения.
5.2.2. Микроинвазивная интраокулярная блокада циклодиализа: показания, техника операции, анатомо - функциональные результаты лечения
Данное оперативное вмешательство проводилось в 6 клинических случаях (6 глаз), из них 2- пациентам I, II и 4 - III группы.
Показанием к операции являлось наличие на факичном глазу «скрытого» или «явного» циклодиализа протяженностью менее 90° при сохранном связочном аппарате хрусталика или нарушении целостности цинновых связках на протяжении не более 1 квадранта глаза при выраженной цилиарной борозде (патент № 2503432 от 10.01.2014 Бюл.№ 1 Алексеева И.Б., Хральцова М.А.) [16].
Техника операции. После традиционной обработки операционного поля на фоне максимального мидриаза выполняли два парацентеза роговицы - один в проекции циклодиализной щели, второй - в диаметрально противоположном квадранте. ПК и пространство под радужкой заполняли адгезивным вискоэластиком (Ргтшзс, А1соп США). Далее через первый парацентез в ЗК имплантировали внутрикапсульное кольцо (ВКК) максимально возможного диаметра, определяемого соответственно размерам цилиарной борозды на основании предоперационных данных УЗБМ. Его разомкнутую часть
ориентировали диаметрально противоположно циклодиализной щели. В конце операции из ПК глаза вымывали вискоэластик, а парацентезы гидратировались. Субконъюнктивально вводили антибиотик и кортикостероид. В данной модификации операция произведена 2-м пациентам.
При наличии травматической катаракты операция дополнялась факоэмульсификацией (4 глаза). Удаление хрусталика по стандартной методике, но с применением более низких показателей ультразвука (мощность 30-50% в пульс режиме при вакууме 120 мм.рт.ст.), выполняли первым этапом (Рис. 31 А). При этом, круговую дисцизию передней поверхности капсульного мешка завершали имплантацией ВКК (Рис. 31В). После имплантации и центрации мягкой ИОЛ второе ВКК имплантировали в цилиарную борозду, ориентируя его разомкнутую часть, как и в первом случае, диаметрально противоположно циклодиализной щели (Рис. 31 С, Д, Е). В 2-х случаях дополнительно была проведена ЗТС в квадранте максимальной высоты ЦХО.
Рис. 33 С Рис. 33 Д
Рис. 33. Одномоментная микроинвазивная интраокулярная блокада циклодиализа + ФЭК: А - факоэмульсификация катаракты; В - имплантация первого ВКК в капсульный мешок, стрелкой указано ВКК; С - имплантация мягкой ИОЛ; Д - имплантация второго ВКК в цилиарную борозду в проекции циклодиализа; Е - завершение операции, углубление ПК
При протяженности отрыва цинновых связок более 1 квадранта (2 глаза) для усиления компрессионного компонента второго ВКК и предотвращения его дислокации в цилиарной борозде выполнялась транссклеральная фиксация кольца
нитью пролен 10/0.
Послеоперационный период у этих пациентов осложнялся незначительными явлениями иридоциклита (3 глаза) и увеита (1 глаз). Воспаление успешно купировалось на фоне противовоспалительной и антибактериальной терапии.
После микроинвазивной интраокулярной блокады циклодиализа у всех пациентов достоверно наблюдалось повышение остроты зрения и уровня ВГД (табл.28).
Таблица 28.
Анатомо - функциональные результаты
микроинвазивной интраокулярной блокады (п=6)
Показатели Группы Сроки Разница до /после лечения
До операции После операции Отдалённый период (6 мес. и >)
Острота зрения 1 0,15 0,5 0,9 0,35;0,75
2 0,2 0,4 1,0 0,35;0,8
3 0,23±0,13 0,5 0,85±0,07 0,27;0,62
ВГД (мм.рт.ст.) 1 11 13 16,8 2;5,8
2 9 14 15,5 5;6,5
3 7,5±1,3 14,25±2,99 12,9±1,27 6,75;11,63
Глубина передней камеры (мм) 1 2,98 3,05 3,04 0,07;0,06
2 2,71 3,13 3,13 0,42
3 1,87±0,21 2,63±0,12 2,7±0,24 0,76;0,83
ОЦТ/ЦХО (мм) 1 1,1/1,2 0,25 / 0,3 0 0,85/0,9
2 0,9 / 0,8 0,1/0,1 0 0,8/0,7
3 0,92±0,32 / 0,9±0,41 0,09±0,1/ 0,13±0,15 0 0,83/0,77
ПЗО (мм) 1 22,8 23 23,5 0,2;0,7
2 22,63 22,76 22,9 0,13;0,27
3 21,53±1,4 21,67±0,31 22,83±0,25 0,14;1,3
Толщина сетчатки (фовеа) (мкм) 1 392 377 279 15;113
2 402 391 315 11;87
3 430,33±88,1 397,25±83,01 313,75±17,54 33,08;117
1и 2 2
пЗ 4 1
Примечание: п - количество пациентов
В связи с малой выборкой адекватно оценить достоверность полученных
результатов не представлялось возможным.
Из таблицы 28 следует, что в течение 7 дней после операции происходило
повышение остроты зрения в I группе пациентов на 233%, во II - на 175% и в III -на 117%, через 6 месяцев приравниваясь к аналогичным показателям интактных парных глаз.
Уровень ВГД первоначально возрастал на 18,2%, 55,6% и 90%, максимально увеличиваясь до 53%, 72% и 155% соответственно в отдалённые сроки послеоперационного периода, что коррелировало с увеличением глубины ПК у этих пациентов.
По результатам УЗБМ и ОКТ-ПОГ объективно ВКК располагалось в цилиарной борозде и обеспечивало правильное положение ЦТ относительно склеральной шпоры на всем протяжении циклодиализной щели. Это способствовало достоверному уменьшению высоты ОЦТ/ЦХО на 0,85/0,9 мм в I группе пациентов, на 0,85/0,9 мм - во II и на 0,83/0,77мм - в III группе больных. Полная резорбция ЦХО наблюдалась в течение 1-1,5 недель после операции (Рис. 34 А, В, С).
Рис. 34 А Рис. 34 В Рис. 34 С
Рис. 34. УЗБМ до (А) и после (В, С) микроинвазивной интраокулярной блокады циклоиализа: А - визуализируется циклодиализ; ОЦТ. В, С - ЦТ поджато к СШ, ВКК в цилиарной борозде, полная резорбция супрацилиарной жидкости
В послеоперационном периоде ПЗО глаза увеличивалась на 0,88 мм, 0,57 мм и 0,65 мм, максимально возрастая через 6 месяцев на 3%, 12% и 6% в соответствующих группах. При этом толщина оболочек за весь период наблюдения в среднем уменьшилась на 0,23 мм, 0,31 мм и 0,52 мм.
Как и после циклопексии, после микроинвазивной блокады по мере стабилизации офтальмотонуса уменьшались признаки гипотонической макулопатии. Толщина сетчатки в первые дни послеоперационного периода уменьшилась на 11 - 33,08 мкм. При этом, в 2-х случаях регресс макулярного отека происходил в течение 2-х месяцев, что вероятнее всего было связано с
неустойчивостью уровня ВГД и его колебаниями от 9 мм.рт.ст. до 23 мм.рт.ст. В отдалённые сроки данный показатель снижался на 29%, 22% и 27% в I, II и III группе пациентов соответственно.
Таким образом, на основании полученных данных объективно показано, что разработанная операция микроинвазивной интраокулярной блокады является безопасным, малотравматичным, минимально инвазивным и эффективным способом лечения посттравматического циклодиализа протяженностью до 90° и, при показаниях, позволяет одномоментно устранять сопутствующую патологию, в частности, катаракту.
5.2.3. Иридоциклопексия: показания, техника операции, анатомо -функциональные результаты лечения
Иридоциклопексия - операция одномоментного устранения иридоциклодиализа, разработанная к.м.н. Алексеевой И.Б. с соавт. [14], проводилась в 8 клинических случаях (8 глаз), из них 5 пациентам I, 1 - II и 2 - III группы.
Показанием к операции являлось сочетание на травмированном глазу «скрытого» или «явного» отрыва ЦТ и иридодиализа.
Зону хирургического вмешательства определяли в дооперационном периоде с помощью двойной диагностической процедуры (УЗБМ + ОКТ-ПОГ).
Техника операции. После стандартной обработки операционного поля в 5 мм от лимба выполняли разрез и отсепаровку конъюнктивы и теноновой капсулы После тщательного гемостаза, в 2 мм от лимба производили сквозной дугообразный разрез склеры, вскрывали супрахориоидальное пространство и выпускали супрахориоидальную жидкость (Рис.35 А, В). С помощью тупоконечной канюли супрацилиарно вводили 0,1 - 0,2 мл метиленового синего. В зоне циклодиализа краситель диффундировал в ПК, что было дополнительным интраоперационным критерием, подтверждающим наличие отрыва ЦТ и уточняющим его локализацию. Далее корень оторванной радужки узловыми швами 10/0 фиксировали к ЦТ, затем комплекс «радужка - ЦТ» на всём протяжении подшивали в области склеральной шпоры непрерывным швом 10/0
(Рис. 35 С, Д). Операцию завершали герметизацией склерального и конъюнктивального разрезов наложением непрерывного шва 8/0 и 10/0 соответственно, субконъюнктивальным введением антибиотика и кортикостероида. К моменту окончания операции во всех случаях отмечалось увеличение глубины ПК (Рис. 35 Е).
А. Б
/ -- -л
Рис. 35 А Рис. 35 В Рис. 35 С Рис. 35 Д Рис. 35 Е
Рис. 35. Иридоциклопексия
А - иридоциклодиализ деформация зрачка; В - сквозной дугообразный разрез конъюнктивы и склеры; С - корень оторванной радужки швами фиксирован к ЦТ; Д-подшивание комплекса «радужка - ЦТ» к склере; Е - завершение операции, иридоциклодиализ устранен
Течение послеоперационного периода осложнялось деформацией зрачка с дислокацией его к области оперативного вмешательства (2 глаза) и геморрагические проявлениями в виде гифемы с уровнем до 1,5 мм (4 глаза). На фоне рассасывающей терапии гемморрагический выпот в ПК рассасывался в течение 3-5 дней. С целью устранения деформации зрачка вторым этапом всем 4 пациентам была выполнена иридопластика, в 2-х случаях одномоментно с факоэмульсификаций травматической катаракты.
У всех пациентов после иридоциклопексии отмечалось значительное улучшение анатомо - функциональных показателей глаза (табл. 29).
Таблица 29.
Анатомо - функциональные результаты иридоциклопексии (п = 8)
Показатели Группы Сроки Разница до/после лечения
До операции После операции Отдалённый период (6 мес. и >)
Острота зрения 1 0,11±0,05 0,25±0,09 0,9±0,06 0,14;0,79
2 0,01 0,4 0,85 0,39;0,84
3 0,15±0,14 0,45±0,07 0,81 0,3;0,66
ВГД (мм.рт.ст.) 1 8,2±1,48 25,2±11,58 16,3±3,15 17;8,1
2 8 11 16 3;8
3 8,2±2,55 19,5±3,54 14,3 11,3;6,1
Глубина передней камеры (мм) 1 2,44±0,34 2,57±0,22 2,71±0,17 0,13;0,27
2 2,3 2,51 2,61 0,21;0,31
3 1,85±0,25 2,41±0,14 2,55 0,56;0,7
ОЦТ/ЦХО (мм) 1 1,43±0,88/ 1,26±0,73 0,27±0,15/ 0,42±0,22 0 1,16/0,8
2 0,84 / 0,6 0,05/0,1 0 0,79/0,5
3 0,8±0,14/0,86±0,15 0,1/0,33±0,11 0 0,7/0,53
ПЗО (мм) 1 22,65±0,5 22,74±0,31 23,23±0,31 0,09;0,58
2 21,8 22,1 22,6 0,2;0,8
3 21,65±0,3 21,75±0,3 22,8 0,1;1,15
Толщина сетчатки (фовеа) (мкм) 1 328,4±43,37 320±20,27 274±24,2 8,4;54,4
2 404 385 289 19;115
3 415±118,79 329± 18,74 298 86;117
п 1 5 4
п 2 1 1
п 2 2 1
Примечание: п - количество пациентов
Также как и при микроинвазивной интраокулярной блокаде, из-за малой выборки оценить достоверность полученных результатов не представлялось возможным.
В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов происходило повышение остроты зрения в среднем на 127% (I группа), 200% (II группа) и 390% (III группа), в отдалённые сроки реабилитационного периода практически достигая аналогичных значений на интактных парных глазах.
Уровень ВГД в течение 1-й недели после иридоциклопексии достоверно
увеличивался относительно исходных значений на 3 - 17 мм. рт. ст. В 2 случаях отмечалась офтальмогипертензия (31,5 ± 3,5 мм.рт.ст.), что требовало дополнительного проведения ФЭК сублюксированного хрусталика для профилактики развития вторичной глаукомы и компенсации уровня ВГД. На фоне изменения офтальмотонуса происходило восстановление глубины ПК. Через 1-2 месяца показатели офтальмотонуса несколько снижались, по сравнению с послеоперационными значениями, в дальнейшем оставаясь на уровне 16,3 ± 3,15 мм.рт.ст., 16 мм.рт.ст. и 14,3 мм.рт.ст. в I, II и III группах.
Объективно после операции по данным УЗБМ и ОКТ-ПОГ у всех 8 пациентов в зоне ранее существующего отрыва оболочек отмечалось правильное положение иридоцилиарного комплекса относительно склеральной шпоры, что обеспечивало восстановление нормальной анатомии ПОГ и способствовало уменьшению высоты ЦХО в среднем на 0,8 мм, 0,5 мм и 0,53 мм с полной её резорбцией в течение 1 месяца (Рис. 36 А, В).
Рис. 36 А Рис. 36 В
Рис. 36. ОКТ-ПОГ до (А) и после (В) операции иридоциклопексии:
А - стрелкой указан иридоциклодиализ, мелкая ПК, грыжа CT; В - полное восстановление анатомии ПОГ, ЦТ прилежит к склере на всем протяжении, резорбция ЦХО
ПЗО через 6 месяцев с момента операции максимально увеличивалась на 2,6%, 3,7% и 5,1%. Регресс толщины оболочек происходил медленно, в отдалённые сроки данный показатель составил 0,39 ± 0,11 мм, 0,4 мм и 0,57 мм в соответствующих группах.
По мере стабилизации процесса и нормализации офтальмотонуса уменьшалась фовеалярная толщина сетчатки на 8,4 мкм у пациентов I группы, на 19 мкм - у пациентов II и на 86 мкм - у больных III группы, что коррелировало с
регрессом застойных явлений на глазном дне. При этом, максимальное уменьшение происходило на 11%, 14% и 38%. Однако, сравнение соответствующих параметров между группами в различные сроки реабилитационного периода показало нарастающее нарушение при хронизации процесса по сравнению со свежей ЗТГ и удлинение периода реабилитации у пациентов 3 группы.
Таким образом, представленные данные показали, что иридоциклопексия является эффективным способом хирургического лечения ПГС. Неоспоримым преимуществом данного оперативного вмешательства является возможность одномоментного устранения цикло- и иридодиализа, что позволяет не только восстановить правильное положение ЦТ, но и диафрагмальную функцию радужки, устранить косметические недостатки, уменьшить период реабилитации пациентов. Операция эффективна при тяжелой сочетанной посттравматической патологии глаза и не препятствует проведению дальнейших оптико-реконструктивных операций.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Суммируя все приведенные выше данные можно констатировать, что у всех больных с признаками ПГС после комплексного хирургического лечения отмечалась нормализация и стабилизация офтальмотонуса, функциональных показателей зрительного анализатора и восстановление анатомо - топографических параметров ПОГ. Кроме того, в результате исследования выявлено отсутствие статистически значимой взаимосвязи между видами оперативных вмешательств по устранению циклодиализа внутри групп, количеству хирургических манипуляций при сочетанной патологии и результатам лечения в отдаленные сроки между группами пациентов. Но, скорость восстановления офтальмотонуса и степень регресса макулярного отека в I и II группах пациентов достоверно не отличаются, а в III группе процесс реабилитации происходил значительно медленнее.
Дополнительно установлено, что ведущее значение в снижении остроты зрения у данной категории больных играет изменение именно центральной зоны сетчатки, а не ДЗН, как было ранее указано другими авторами [107]. Повреждение же ДЗН с его атрофией в большей степени зависит от тяжести самой травмы
[176]. Поэтому, при начальных изменениях сетчатки, когда в процесс вовлекаются в большей степени ее наружные слои, при проведении адекватного консервативного и оперативного лечения можно рассчитывать на восстановление зрительных функций. В стадии развитых изменений, в нашем случае, имевших место у 9 больных с давностью травмы более 6 месяцев, в патологический процесс вовлекаются глубокие слои сетчатки и появляется склонность к фиброзу ВПМ. Однако, после лечения у этих больных также удалось значительно повысить функциональные показатели, что свидетельствует об обратимости патологического процесса, даже при длительном его существовании. Это подтверждено отсутствием статистически значимой связи между результатами лечения в отдаленные сроки реабилитационного периода.
Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют в пользу применения дифференцированного подхода к выбору реконструктивных вмешательств на ЦТ в случаях его отрыва, а комплексная оценка функционального состояния глаз до и после операции подтверждает правильность хирургической тактики [265].
В связи с вышеизложенным, нами предложен алгоритм дифференцированной тактики лечения пациентов с ПГС.
5.3. Алгоритм дифференцированной тактики лечения постконтузионного гипотонического синдрома
Прямая зависимость между вариантом клинического течения ПГС и характером изменений в структурах ИЦЗ диктует необходимость дифференцированного подхода в выборе врачебной тактики данного состояния. В связи, с чем нами разработана следующая схема лечения гипотонического синдрома:
1. «Субклиническая» форма ПГС
а) коррекция нарушений офтальмотонуса;
б) коррекция расстройств микроциркуляции, гемодинамических нарушений,
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.