Клинико-экономический анализ эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Устюгова, Анастасия Васильевна

• Устюгова, Анастасия Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Устюгова, Анастасия Васильевна

Содержание.

Список сокращений.

Введение.

I Обзор литературы.

1.1 Нозологическая структура инсиденталом надпочечника.

1.2 Принципы скринингового обследования.

1.2.а Синдром Иценко-Кушинга ассоциированный с инсиденталомой надпочечника.

1.2.6 Феохромоцитома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника.

1.2.в Альдостерома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника.

I.2.г Адренокортикальный рак, ассоциированный с инсиденталомой ндпочечника

1.3 Клинико-экономический анализ применительно к скрининговому обследованию.

1.4 Клинико-экономические исследования эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников.

II Материалы и методы исследования.

II. 1 Ретроспективное клинико-эпидемиологическое исследование.

II. 1.а Оценка клинической эффективности скринингового обследования.

II. 1.6 Оценка клинико-экономической эффективности скринингового обследования в условиях сложившейся практики.

11.2 Математическое моделирование.

11.3 Разработка алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомой надпочечника.

11.4 Статистические методы анализа данных.

III Результаты оценки эффективности скринингового обследования больных с инсиденталомами надпочечников.

III. 1 Оценка клинической эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики.

111.2 Оценка стоимости скринингового обследования больного с инсиденталомой надпочечника, в условиях сложившейся практики.

111.3 Сравнительный клинико-экономический анализ различных алгоритмов скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с использованием математического моделирования.

IV Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экономический анализ эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников»

Широкое внедрение в практику неинвазивных диагностических методов: ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии привело к прогрессивному увеличению числа инсиденталом (от англ. incident - внезапный, случайный) - случайно выявляемых образований различной локализации без клинических признаков заболевания [38,47]. В связи с чем сформировалась новая группа пациентов с потенциально повышенным риском развития злокачественных опухолей, а при локализации инсиденталомы в железах внутренней секреции - также и эндокринных заболеваний, обусловленных гормональной активностью образования. Инсиденталомы надпочечников, гипофиза, легких, печени и других локализаций относят к так называемым «болезням современных технологий». Выбор между активной и выжидательной тактикой в отношении этих пациентов становится общемедицинской проблемой [5,15,20,33].

Впервые инсиденталома надпочечника была описана более 20 лет назад в 1981 г. Geelhoed G.W. и Spiegel С.Т., и независимо в 1982 г Prinz R.A. [47,84]. В настоящее время опухоли надпочечников являются одними из самых распространенных новообразований у человека.

Несмотря на большое число исследований, публикаций, в настоящее время нет однозначных рекомендаций по объему скринингового обследования, продолжительности динамического наблюдения и показаниям к оперативному лечению в этой группе пациентов [14,20,25,75].

В условиях сложившейся практики скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников не структурировано, объем проводимого обследования в разных учреждениях и даже в одном учреждении у разных пациентов значительно отличается [12, 22].

В связи с переходом системы здравоохранения на рыночные взаимоотношения перед медициной появляются новые задачи, возникает необходимость оценки не только прогностической ценности методов обследования, но и экономических затрат на их проведение. Учитывая внедрение стандартов оказания медицинской помощи, особую важность приобретает клинико-экономическая оценка эффективности диагностических методов, направленная на выбор экономически обоснованной тактики обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью улучшения качества оказываемой помощи и поиска путей минимизации затрат на ее обеспечение [1,6, 17].

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы

Целью исследования явилось: Разработать алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников на основе клинико-эпидемиологического и клинико-экономического анализа.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики.

2. Рассчитать стоимость скринингового обследования больного с инсиденталомой надпочечника в условиях сложившейся практики.

3. Провести анализ «затраты - эффективность» скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики.

4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ различных алгоритмов скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с использованием математического моделирования и построением древа решений.

5. Разработать алгоритм обследования больного с инсиденталомой надпочечника.

Научная новизна работы:

Впервые в России на значительном количестве клинических наблюдений получены данные о нозологической структуре инсиденталом надпочечников.

Впервые в отечественном здравоохранении проведена комплексная клинико-экономическая оценка эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью исключения гормональной активности образования в условиях сложившейся практики, определены средняя стоимость проведения скринингового обследования пациента с инсиденталомой надпочечника и стоимость одного выявленного случая.

Впервые с использованием методов клинико-экономического анализа проведена оценка затрат, их структуры при обследовании пациентов с инсиденталомами надпочечников, оценена рациональность материальных затрат с учетом современных подходов к организации и стандартизации медицинской помощи.

В математической модели оценены различные стратегии скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников. Доказано, что стратегией выбора при проведении первого этапа скрининга является определение суточной экскреции конъюгированных метанефрина и норметанефрина. Продемонстрирована не только высокая диагностическая ценность метода, но и его экономическая целесообразность в связи с минимальной стоимостью одного выявленного случая по сравнению с другими гормональными методами обследования.

Впервые в нашей стране разработан и научно обоснован алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников.

Практическая значимость:

На основании методов клинико-экономического анализа разработан алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников. Использование разработанного алгоритма, позволит в два раза сократить затраты на проведение скрининга при неизменно высокой эффективности.

Разработанная методика построения модели различных стратегий скринингового обследования может быть применена для проведения клинико-экономического анализа в других областях здравоохранения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики не структурировано, используемая схема скринингового обследования не является оптимальной с точки зрения клинико-экономического анализа.

2. Стратегией выбора для проведения первого этапа скринингового обследования является исключение феохромоцитомы, путем определения суточной экскреции конъюгированных метанефрина и норметанефрина, т.к. по результатам проведенного клинико-экономического анализа, данный метод обладает наименьшим показателем затраты/эффективность.

3. Оптимальной стратегией скринингового обследования является использование разработанного «Алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников».

Публикации:

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Авксентьева М.В., Калашникова М.Ф., Устюгова А.В. «Клинико-экономический анализ эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников»// Проблемы управления здравоохранением. 2008 №1 с 75-81.

2. Устюгова А.В. «Модель скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников»// Проблемы стандартизации в здравоохранении 2008 №1. с 167-168.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 109 источников, из них 19 отечественных, 90 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 25 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Устюгова, Анастасия Васильевна

Выводы

1. В настоящее время скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью исключения гормональной активности образования в условиях сложившейся практики не структурировано; число и последовательность проведения исследований для исключения гормональной активности образования значительно варьирует, так, для исключения гиперкортицизма одному больному проводится до 4-х диагностических тестов в различных комбинациях.

2. Частота выявления клинически значимых гормонально-активных и злокачественных опухолей при обследовании лиц с инсиденталомой надпочечника в условиях сложившейся практики составляет 7,6%, средняя стоимость скринингового обследования 1 пациента составляет 4648,50 ± 864,00 руб., стоимость выявленного случая 62 281,40 руб.

3. Нозологическая структура инсиденталом надпочечников зависит от размера образования: отмечается достоверное увеличение доли злокачественных и гормонально активных образований в группе пациентов с размерами инсиденталомы более 6 см (р <0,005).

4. Наиболее эффективной стратегией скринингового обследования лиц с инсиденталомой надпочечника является исключение феохромоцитомы путем определения суточной экскреции коньюгированных метанефрина и норметанефрина, данная стратегия позволяет выявить 54,9% от всех возможных клинически значимых образований.

5. Сравнительный клинико-экономический анализ различных стратегий скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью исключения гормональной активности образования, показал что, наиболее затратно исключение альдостеромы путем проведения маршевой пробы, стоимость одного выявленного случая составляет 222 893 руб., наиболее эффективно исключение феохромоцитомы путем определения суточной экскреции конъюгированных метанефрина и норметанефрина - стоимость одного выявленного случая равна 35 755,00 руб.

6. Поэтапное проведение диагностических исследований с использованием разработанного алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников, позволит в два раза сократить затраты на проведение скрининга при неизменной эффективности. Средневзвешенная стоимость обследования при использовании данного алгоритма составит 2 445,15 руб., а стоимость одного выявленного случая 35 332,37 руб.

Практические рекомендации

1. С целью оптимизации обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников для исключения гормональной активности образования в практику работы эндокринологической службы рекомендуется ввести следующий алгоритм скринингового обследования:

На первом этапе показано исключение феохромоцитомы путем определения суточной экскреции конъюгированных метанефрина, норметанефрина.

Вторым этапом при размере образования > 6 см показано оперативное лечение, при размере образования < 6 см проведение малой дексаметазоновой пробы для исключения гиперкортицизма. Третьим этапом, только при наличии сопутствующей артериальной гипертензии показано исключение альдостеромы - определение соотношения концентрации альдостерона плазмы к активности ренина плазмы, и концентрации калия плазмы.

При выявлении признаков гормональной активности на любом из этапов скрининга показано оперативное лечение.

При отсутствии признаков гормональной активности по результатам проведенного обследования показано динамическое наблюдение.

2. Реальные затраты на скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников должны быть пересмотрены с позиции организаторов здравоохранения. Последовательность проведения диагностических тестов должна базироваться как на оптимальных клинических данных - частоте выявления гормональной активности, так и на экономических расчетах, целесообразно проведение ремоделирования расходов с увеличением доли финансирования современных методов диагностики.

3. Разработанная методика построения модели древа решений с целью оценки эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников может быть использована в других областях здравоохранения для проведения клинико-экономического анализа скрининговых программ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Устюгова, Анастасия Васильевна, 2008 год

1. Авксентьева М.В. Международный опыт применения фармакоэкономичеких исследований в управлении здравоохранением// Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. - №1 -. с 25-31

2. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов И.Б., Горохова С.Г.// Проект отраслевого стандарта «Фармакоэкономические исследования. Общие положения» Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2000. - №4 с 42-54

3. Бондаренко В.О., Ермолов А.С., Аметов А.С., и др.// Возможности эхографии в комплексной диагностике инциденталом надпочечников. -Ультразвуковая диагностика 2000 (1) с. 15-27

4. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Синатулина В.А.// Инциденталомы надпочечников. Проблемы эндокринологии 1998 т. 44, №2. с. 42-47.

5. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кондрашин С.А., и др.// Случайно выявленные опухоли надпочечников. Хирургическое лечение или динамическое наблюдение? Хирургия. - 1999.№5 стр. 4-10.

6. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В.// Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) (Под ред. Воробьева П. А.)- М.: «Ньюдиамед» 2004, 404 с.

7. Гланц С.// Медико-биологическая статистика. М.: Практика 1999, 459 с.

8. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Колесникова Г.С., и др. // Суточная динамика кортикостероидов переферической крови у пациентов с первичным диагнозом "гомонально-неактивных опухолей надпочечников. Проблемы эндокринологии 2000, №5. с. 21-25

9. Дедов И.И., Беленков Ю.Н., Беличенко О.И., Мельниченко Т.АЛ Магнито-резонансная томография в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников. М.: Медицина 1997, 160с.

10. Дедов И.И., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А.// Феохромоцитома. -М.: Практическая медицина 2005г. с.47-7011 .Имянитов И.М. Эпидемиология и биология нейроэндокринных опухолей. Практическая онкология 2005 Т6 №4 с 202-205

11. Калинин А.П., Майстренко Н.А.// Хирургия надпочечников . М.: Медицина, 2000. 273с.

12. З.Кузнецов Н.С., Лотов А.Н., Кулезнева Ю.В. И др// Ультразвук в исследовании надпочечников. Хирургия 1996, №1 с 75-76.

13. Майстренко Н. А., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н.// Гормонально-неактивные опухоли надпочечников. -С-Пб.: Элби СПб 2001, 171с.

14. Мамаева В.Г. Инциденталомы надпочечников (клиника, диагностика и тактика ведения больных): Автореферат диссертации кандидата мед. Наук.-М.: 1997,21 с.

15. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биолгии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. -М.: РАМН -2000

16. Принципы клинической практики, основанной на доказанном. Под редакцией Г. Гайята, Д. Ренни.// Медиа Сфера М.: 2003, 382 с

17. Цыбин А.К., Кевра М.К., Пилипцевич Н.Н., Трофимов Н.М Фармакоэкономика: теоретические основы и практические аспекты развития фармакоэкономических исследований в Беларуси.// Рецепт -2001 №3

18. Черемисин В.М., Пчелин И.Г., Савелло В.Е., и др.// Компьютерно-томографическая характеристика опухолей надпочечников. Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. №2, с 22-25

19. Alves A., Scatton О, Dousset В.//Diagnostic and therapeutic strategy for an incidental finding of an adrenal mass. J Chir (Paris). 2002 Sep;139(4):205-13.

20. Arnaldi G, Masini A.M., Giacchetti G., et al.// Adrenal incidentaloma. -Braz J Med Biol Res, October 2000, Volume 33(10) 1177-1189

21. Aron DC.//The adrenal incidentaloma: disease of modern technology and public health problem. Rev Endocr Metab Disord. 2001 Aug;2(3):335-42.

22. Baraket M.T. Meeran K., Bloom S.R// Neuroendocrine tumors/ Endocrin Relat Cancer 2004 Vol. 11 p 1-18

23. Barzon L., Fallo F., Sonino N., Boscaro M.//Overnight dexamethasone suppression of Cortisol is associated with radiocholesterol uptake patterns in adrenal incidentalomas. European Journal of Endocrinology (2001) 145 223-224

24. Barzon L., Scaroni C., Sonino N. et al.// Risk factors and long-term follow-up of adrenal incidentalomas Jornal of clinical endocrinolgy and metabolism 1999 (84) p 520-526

25. Barzon L., Sonino N., Fallo F. et al.// Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas European Jornal of endocrinolgy 2003 (149) p 273285

26. Bernini G, Moretti A, Oriandini C, et al.// Long-term morphological and hormonal follow-up in a single unit on 115 patients with adrenal incidentalomas. Br J Cancer. 2005 Mar 28;92(6):1104-9

27. Bernini G., Moretti A., Argenio G., Salvetti A.// Primari aldosteronism in normokalemic patients with adrenal incidentalomas. European Jornal of endocrinolgy 2002 (146) p 523-529

28. Black C., Bagust A., Boland A. et al// The clinical effectiveness and cost-effectiveness of computed tomography screening for lung cancer: Systematic reviews. Health Technology Assesment 2006;Vol 10:No3 106p.

29. Bravo E.L, Tagle R.// Pheochromocytoma: state of the art and future prospects. Endocrin reviews. 2003 24:539-553.

30. Brunaud L., Kebebew E., Sebag F. et al.// Observation or laparoscopic adrenalectomy for adrenal incidentaloma? A surdical decision analysis. -Med sci monit 2006; 12(9) p 355-362

31. Brunaud L., Kebebew E,. Sebag et al// Observation or laparoscopic adrenalectomy for adrenal incidentaloma? A surgical decision analysis. Med Sci Monit. 2006 Sep;12(9):CR355-62

32. Bulow B, Jansson S, Juhlin C, et al.// Adrenal incidentaloma follow-up results from a Swedish prospective study. Eur J Endocrinol. 20061. Mar; 154(3):419-23.

33. Candel MF, Flores B, Albarracin A, et al.//Adrenal incidentalomas. A disease on the increase.- Cir Esp. 2006 Apr;79(4):237-240.

34. Charles MA, Simon D, Abbou C, et al.//Management of large adrenal glands discovered incidentally. -Ann Endocrinol (Paris). 1989;50(6):503-7.

35. Chidiac RM, Aron DC.// Incidcntalomas. A disease of modern technology. -Endocrinol Metab Clin North Am. 1997 Mar;26(l):233-53.

36. Culver A.J., Joseph P, Newhousc J.P et al// Handbook of health economics: Volume IB. 2002.

37. Dimitrios A. Linos// Adrenal Incidentaloma (Adrenaloma) HORMONES 2003, 2(1): 12-21

38. Dwamena BA, Kloos RT, Fendrick AM, et al.// Diagnostic evaluation of the adrenal incidentaloma: decision and cost-effectiveness analyses. J Nucl Med. 1998 Apr;39(4):707-12.

39. Eddy D.M. How to think about screening. In: Eddy D.M., ed. Common Screening Tests. Philadelphia: American Coll Physicians; 1991:1—21.

40. Eisenhofer G., Walther M., Kelser H.R.et al.// Plasma metanephrines: a novel and cost-effective test for pheochromocytoma. Brazilian journal of medical and biological research 2000 33:1157-1169.

41. Eisenhofer G., Goldstein D.S., Walther M.M., et al// Biohemical Diagnosis of Pheoehromacitoma: How to Distinguish True- from Falsh- Positive Test Results. J. Clin Endocrinol Metab 2003, 88: 2656-2666,

42. Einsenhofer G., Lenders J.,Goldstein D.S. et al// Pheochromocytoma catecholamine phenotypes and prediction of tumor size and location by use of plasma free metanephrines. Clinical chemistry 2005 vol. 1 #4 p. 735744.

43. Ferrerira E.V., Czepielewski M.A., Faccin C.S. et al// Prevalence of adrenal incidentaloma at computed tomography (chest and abdominal) in a general hospital in Brazil./ Arg Bras Endocrinol Metabol 2005 Oct;49(5):769-75.

44. Geelhoed G.W., Druy E.M.// Management of the adrenal "incidentaloma". -Surgery 1982 vol.92 p 866-874.

45. Greenberg R., Daniels S., Flanders D., et al// Medical epidemiology, 3th edition. Lange Medical Books, NY 2001, 215p.

46. Grossrubatscher E, Vignati F, Possa M, Lohi P.// The natural history of incidentally discovered adrenocortical adenomas: a retrospective evaluation. J Endocrinol Invest. 2001 Dec;24(l l):846-55.

47. Guerrieri M, De Sanctis A., Crosta F. et al// Adrenal incidentaloma: Surgical update. J. Endocrinol Invest 2007 Mar. 30(3): 200-4

48. Hoeffel C.F., Clement A., Oudjit A., et al.//Imaging of incidentally discovered adrenal masses.-Editions fransaises de radiologie, Paris, 1998 Vol 79 N 9 - Novembre p. 837 - 837

49. James WII Health economics and policy with economic applications/ Southwestern College Pub 2004

50. Kasperlik-Zeluska AA, Roslonowska E, Slowinska-Srzednicka J, et al.// Incidentally discovered adrenal mass (incidentaloma): investigation and management of 208 patients. Clin Endocrinol (Oxf). 1997 Jan;46(l):29-37.

51. Katabami Т., Obi R., Shirai N. et al.// Discrepancies in results of low and high dose dexametasone suppression tests for diagnosing preclinical Cushing's syndrome. Endocrine journal 2005 52(4) p 463-469

52. Kevit J., Haak HR// Diagnosis and treatment of adrenal incidentaloma. Endocrinol and Metab Clin N Am 2000;28(l):69-90

53. Kim HY, Kim SG, Lee KW, et al.// Clinical study of adrenal incidentaloma in Korea. Korean J Intern Med. 2005 Dec;20(4):303-9

54. King J.T., Justice A.C., Aron D.// Mangement of incidental Pituitary Microadenomas: A cost-effectiveness Analysis. J. Clin Endocrinol Metab 82: 3625-3632, 1997

55. Lenders Jacues W.M., Pacak K., Walther M.M., et al// Biochemical Diagnosis of Pheochromocytoma. Wich test is Best? JAMA 2002;287:1427-1434

56. Libe R., Fratticci A., Bertherat J. //Adrenocortical cancer: pathophysiology and clinical management/ Endocrine-related Cancer (2007) 14 p 13-28

57. Libe R., Dall'Asta C., Baccarelli L. et al.// Long-term follow-up study of patiets with adrenal incidentalomas European Jornal of endocrinolgy 2002 (147) p 489-494

58. Linos D.A.// Adrenal incidentaloma (adrenaloma)/ Hormones (Athenes). 2003 Jan-Mar;2(l): 12-21

59. Lumachi F, Basso SM, Borsato S et al.// Role and cost-effectiveness of adrenal imaging and image-guided FNA cytology in the management of incidentally discovered adrenal tumours. -Anticancer Res. 2005 Nov-Dec;25(6C):4559-62.

60. Mansmann G., Lau J., Balk E. et al.// The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management Endocrine reviews 2004 (25) p 309340

61. Mantero F, Masini AM, Opocher G, et al.// Adrenal incidentaloma: an overview of hormonal data from the National Italian Study Group. Horm Res. 1997;47(4-6):284-9

62. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al.// A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Feb;85(2):637-44.

63. Mantero F.; Albiger N.// A comprehensive approach to adrenal incidentalomas Arq Bras Endocrinol Metab vol.48 no.5 Sao Paulo Oct. 2004

64. Masumori N., Adachi H., Noda Y,. Tsucamoto T.// Detection of adrenal and retroperitoneal masses in a general health examination system. Urology 1998 52:572-576.

65. Melvin M. Grumbach, Beverly M.K. Biller, Glen D. Braunstein et al.// Management of the clinically inapparent adrenal mass Ann Intern Med. 2003 (138) p 424-429

66. Moreira S.G., Pow-Sang J.M. // Evaluation and Management of Adrenal Masses. Cancer Control July/August 2002, Vol. 9, No.4 326-334

67. Mulatero P., Milan A., Fallo F et al// Comparison of Confirmatory Tests for the Diagnosis of Primaru Hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2618-2623.

68. Nawar R. Aran D.//Adrenal insidentalomas a continuing management dilemma - Endocrine-Related Cancer 2005 (12) p 585-598

69. Nieman LIC, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab. 2008 Mar 11

70. Petersenn S, Unger N, Walz MK, Mann К.// Diagnostic value of biochemical parameters in the differential diagnosis of an adrenal mass. Ann N Y Acad Sci. 2006 Aug;1073:348-57.

71. Powe N.R., Danese M.D., Landerson P.W.// Decision analysis in endocrinology and metabolism. Endocrinol Metab Clun North Am 1997 Mar;26(l):89-lll.

72. Prinz R.A., Brooks M.H., Churchill R., et al.// Incidental asymptomatic adrenal masses detected by computed tomographic scanning. Is operation requaired? JAMA 1982, vol. 248 p. 701-704.

73. Quayle FJ, Spitler JA, Pierce RA et alII Needle biopsy of incidentally discovered adrenal masses is rarely informative and potentially hazardous. Surgery. 2007 Oct; 142(4):497-502;

74. Raff H, Raff JL, Findling JW //Late-night salivary Cortisol as a screening test for Cushing's syndrome.- J. Clin Endocrinol Metab. 1998 83:2681-2686

75. Ramacciato G, Paolo M, Pietromaria A, et al.//Ten years of laparoscopic adrenalectomy: lesson learned from 104 procedures. Am Surg. 2005 Apr;71(4):321-5.

76. Reincke M.// Subclinical Cushing's syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000 vol.29, p 43-56

77. Rossi R., Tauchmanova L., Luciano A. et al.// Subclinical Cushing's syndrome in patients with adrenal incidentaloma: clinical and biohemical features, Jornal of clinical endocrinolgy and metabolism 2000 (85) p 14401448

78. Ruiz-Tovar J., Perez de Oteyza J. , Hernandez N.A. et al// Laparoscopic Adrenalectomy Cir Esp. 2007;82(3): 161-5

79. Sawka A.M, Gafni A., Thabane L., Young W.F.//The economic implications of three biochemical screening algorithms for pheochromocytoma. The journal of clinical endocrinology & metabolism 2004, 89: 2859-2866.

80. Seiler L., Rump L.C., Schulte-Monting J et al// Diagnosis of primary aldosteronism: value of different screening parameters and influence of antihypertensive medication. European Journal of Endocrynology (2004) 150 329-337.

81. Siren J, Tervahartiala P, Sivula A, Haapiainen R.// Natural course of adrenal incidentalomas: seven-year follow-up study. World J Surg. 2000 May;24(5):579-82.

82. Sturgeon С, Shen WT, Clark OH, et al.// Risk assessment in 457 adrenal cortical carcinomas: how much does tumor size predict the likelihood of malignancy? J Am Coll Surg. 2006 Mar;202(3):423-30.

83. Tanabe A, Naruse M, Takagi S, Tsuchiya K, Imaki T & Takano

84. K. Variability in the renin/aldosterone profile under random and standardized sampling conditions in primary aldosteronism. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2003 88 2489-2494.

85. Terzolo M, Reimondo G, Bovio S, Angeli A.//Subclinical Cushing's Syndrome. Pituitary. 2005 Aug 17

86. Terzolo M., Bovio S., Pia A., et al// Subclinical Cushing's Syndrome. Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/8, 1272-1279

87. Tiu S.C., Choi C.H., Shek C.C. et al// The Use of Aldosteron-Renin Ratio as a Diagnostic Test for Primary Hyperaldosteronism and Test Characteristics under Different Conditions of Blood Sampling. J. Clin. Endocrynol Metab 90:72-78, 2005

88. Tsagarakis S, Vassiliadi D, Thalassinos N. et al.// Endogenous subclinical hypercortisolism: Diagnostic uncertainties and clinical implications. J Endocrinol Invest. 2006 May;29(5):471-82.

89. Tsvetov G., Shimon I., Benbassat С.// Adrenal incidentaloma: clinical characteristics and comparison between patients with and without extraadrenal malignancy/ J Endocrinol Invest. 2007 Sep;30(8):647-52

90. Unger N., Schmidt I.L., Pitt C. et al.// Comparison of active renin concentration and plasma renin activity for the diagnosis of primary hyperaldosteronism in patients with an adrenal mass European Journal of endocrinology 2004 (150) p 517-523

91. Vaclavik J, Stejskal D, Lacnak B, Lazarova M, Jedelsky L, Kadalova L, Janosova M, Frysak Z, Vlcek P. //Free plasma metanephrines as a screening test for pheochromocytoma in low-risk patients. J Hypertens. 2007 Jul;25(7): 1427-31

92. Wajchenberg B.L., Albergaria Perieira M.A., Medonca B.B., et al. // Adenocortical carcinoma: clinical and laboratory observations. Cancer 2000, 88: 711-736

93. Valli N., Catargi В., Ronci N. et al.// Biohemical screening for subclinical cortisol-seceting adenomas amongs adrenal incidentalomas. -European Jornal of endocrinolgy 2001 (144) p 401-408

94. Vierhapper H. // Determination of the aldosterone/renin ratio in 269 patients with adrenal incidentaloma. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007 Sep;l 15(8):518-21

95. Walley Т., Haycox A., Boland A//Pharmacoeconomics. Churchill Livingstone. Toronto 2004. 203p