Клинико-экономическое обоснование, моделирование и применение решающих правил при пневмонии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, доктор медицинских наук Куколь, Лидия Владимировна

  • Куколь, Лидия Владимировна
  • доктор медицинских наукдоктор медицинских наук
  • 2005, Благовещенск
  • Специальность ВАК РФ14.00.43
  • Количество страниц 327
Куколь, Лидия Владимировна. Клинико-экономическое обоснование, моделирование и применение решающих правил при пневмонии: дис. доктор медицинских наук: 14.00.43 - Пульмонология. Благовещенск. 2005. 327 с.

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Куколь, Лидия Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ.

1.1. Прогностические исследования при пневмонии.

1.2. Экономическая эффективность клинических рекомендаций и прогностических правил.

1.3. Биомаркеры воспаления в оценке тяжести и прогнозе внебольничной пневмонии.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. НАПРАВЛЕНИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика исследуемого контингента.

2.2.Методы оценки активности воспалительного процесса

2.2.1.Гематологические индексы.

2.2.2.Определение активности лактатдегидрогеназы.

2.2.3. Определение С - реактивного белка

2.2.4. Определение концентрации а 1-кислого гликопротеина

2.2.5. Определение метаболитов оксида азота

2.2.6.Определение провоспалительных цитокинов

2.3. Регистрационная карта сбора информации.

2.4. Экономические и статистические методы.

Глава 3. КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

3.1. Распространенность и клинико-эпидемиологические характеристики внебольничной пневмонии взрослых.

3.2. Социально-экономические аспекты внебольничной пневмонии.

3.3.Стоимость лечения внебольничной пневмонии взрослых.

Глава 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

И РЕШАЮЩИХ ПРАВИЛ.

4.¡.Эффективность клинических рекомендаций и решающих правил на амбулаторном этапе.

4.2. Оценка правил прогнозирования неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии на госпитальном этапе.

Глава 5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЯЖЕСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ИХ ЗНАЧИМЫЕ ГРАНИЦЫ.

5.1. Определение возрастных границ для моделирования правил принятия решений.

5.2.Апализ исходного клинического пространства признаков.

5.3.Определение пограничных значений клинических признаков.

Глава 6. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ, БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЯЖЕСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ

ПНЕВМОНИИ И ИХ ЗНАЧИМЫЕ ГРАНИЦЫ.

6.1 .Гематологические индексы интоксикации.

6.2. Биохимические признаки оценки тяжести заболевания

6.2.1 .С-реактивный белок сыворотки крови.

6.2.2. Активность фермента лактатдегидрогеназы

6.2.3. Определение al-кислого гликопротеина

6.2.4. Содержание натрия в сыворотке крови.

6.3.Иммунологические маркеры тяжести заболевания.

6.3.1 .Содержание интерлейкина -lß.

6.3.2.Содержание интерлейкина -6.

6.3.3.Содержание интерлейкина - 8.

6.3.4.Содержание фактора некроза опухоли-а.

6.4.Определение метаболитов оксида азота

Глава 7. ПРАВИЛА ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ.

7.1.Правила принятия решений на амбулаторном этапе.

7.1.1. Построение правила принятия решений для пациентов группы I до 45 лет).

7.1.2. Построение правила принятия решений для пациентов группы II

45 -65 лет).

7.1.3. Построение правила принятия решений для пациентов группы III (старше 65 лет).

7.2. Правила принятия решений на госпитальном этапе.226'

7.2.1. Определение пространства признаков.

7.2.2. Правила принятия решений на госпитальном этапе.

7.3. Клиническая и экономическая оценка эффективности принятия решений на основе формализованных процедур.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Пульмонология», 14.00.43 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экономическое обоснование, моделирование и применение решающих правил при пневмонии»

Актуальность проблемы

Пневмония остается одной из самых распространенных болезней и занимает 6-е место среди причин общей смертности. По данным российских и зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) у взрослых колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6 на 1000; в старших возрастных группах до 25 - 44 на 1000 населения [103,104,188,212,449]. В США ежегодно 4 млн. взрослых страдают ВП и более 1 млн. человек госпитализируются. В большинстве стран мира возрастает госпитализация пациентов пожилого возраста с ВП [36,96,298,395]. При этом общая стоимость лечения в стационаре оценивается $ 4 миллиарда в год, что составляет 92 % всех расходов на лечение пневмонии [313]. Все это объясняет значимость проблемы пневмонии и необходимость решения задач, направленных на уменьшение финансовых потерь от этого заболевания. По мнению многих исследователей 80% пациентов с пневмонией могут лечиться амбулаторно, а стоимость такого лечения в 4 - 8 раз ниже госпитального [104,187,312]. Продолжительность лечения в стационаре составляет 6-7 дней в США [417] и 14-19 дней в России [188]. Именно поэтому ключевым является вопрос о целесообразности госпитализации пациентов с ВП, т.к. объем и характер лечебных мероприятий определяет стоимость терапии [148]. Вместе с тем, доля пациентов, получающих лечение по поводу ВП в амбулаторных условиях, варьирует от 5% до 51%, что обусловлено отсутствием четких критериев принятия решений о необходимости госпитализации [423].

В последнее десятилетие отмечен интерес к разработке различных решающих правил (РП) и клинических рекомендаций (КР), регламентирующих ведение пациентов с ВП, где сортировочное решение и выбор антимикробной терапии первого этапа основаны на оценке тяжести пневмонии и прогнозе заболевания (КР Американского Торакального Общества - ATO, 2001; КР Британского Торакального Общества - БТО,2001; КР Европейского Респираторного Общества - ЕРО,1998; РП оценки риска неблагоприятного исхода БТО-1,2,1997; CURB-65,2003; РП M.G. Fine et al., 1997). Значение применения РП и КР возрастает в связи с тем, что объем диагностических исследований и другие финансовые затраты необходимо минимизировать с целью достижения экономического эффекта. Использование КР ATO по ведению ВП привело к сокращению на 18% частоты госпитализаций пациентов с низким риском неблагоприятного исхода (НИ), а сокращение расходов на лечение составило в среднем 837$ на одного больного [417].

Правильное определение показаний к госпитализации заключается в оценке риска НИ. Во всех КР и РП предлагаются критерии тяжелых пневмоний, требующих обязательной госпитализации, а работы по выделению пациентов с легким течением заболевания и низким риском НИ носят единичный характер [313,494]. Применение большинства КР сопровождается необходимостью оценивать в короткие сроки большое количество признаков, особенно качественного характера (от 20 до 26), а также невозможностью определения некоторых количественных параметров по причине недостаточного технического оснащения больниц. Возрастные границы показаний к госпитализации имеют широкие пределы: от 50 до 70 лет [187,235,290,449]. В реальной практике российского здравоохранения по-прежнему принята структура разделения ВП на легкую, среднюю и тяжелую, что вызывает затруднения при определении показаний к госпитализации с использованием КР и РП. В национальных российских КР по ведению ВП (2003г.) предлагается обширный перечень показаний для госпитализации, неконкретизирующий количество и совокупность прогностических признаков, а также правила применения, что ограничивает их использование в повседневной практике.

В связи с этим, представляет несомненный интерес клиническое и экономическое обоснование, разработка и применение решающих правил стратификации больных ВП на амбулаторных пациентов и пациентов, нуждающихся в госпитализации с целью уменьшения расходов здравоохранения на это заболевание, что особенно важно в условиях ограниченного финансирования. Разработка правил для стратификации пациентов на различных этапах медицинской помощи в свою очередь нуждается в определении оптимального набора доступных и информативных количественных признаков оценки тяжести и прогноза ВП. Принимая во внимание, что наиболее серьезную проблему ВП представляет у больных пожилого и старческого возраста, у которых заболеваемость пневмонией и ее летальность выше, чем у молодых людей, моделирование РП необходимо осуществлять с учетом возрастных критериев. Решение этих задач позволит повысить эффективность медицинской помощи, как с клинических, так и с экономических позиций.

Цель работы

На основе комплексных клинических, иммунобиохимических исследований определить формализованные критерии тяжести и прогноза заболевания для моделирования решающих правил стратификации пациентов с внебольничной пневмонией; оценить их клиническую и экономическую эффективность.

Задачи настоящего исследования

1. Провести клинико-эпидемиологический и социально-экономический анализ заболеваемости, рациональности антибактериальной терапии и затрат на лечение ВП в амбулаторных и стационарных условиях у жителей Приморского края.

2. Исследовать клиническую и экономическую эффективность применения современных отечественных, международных клинических рекомендаций и решающих правил по объективизации степени тяжести пациентов с ВП в реальных условиях клинической практики отдельного региона.

3. Для моделирования решающих правил определить прогностическую значимость и информативность анамнестических, клинических, лабораторных признаков заболевания с учетом воздействия медико-социальных факторов.

4. Исследовать различные биомаркеры активности воспалительного процесса с целью определения уровня их информативности для оценки степени тяжести и прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания у пациентов с ВП.

5. На основе использования комплекса информативного пространства признаков создать правило принятия решений для стратификации пациентов с низким риском НИ ВП на догоспитальном этапе.

6. Исследовать клинические и иммунологические показатели тяжести" течения заболевания на госпитальном этапе, определить их информативные и прогностические границы, создать на их основе правило принятия решений для стратификации пациентов с высоким риском НИ.

7. Оценить клинический и экономический эффект применения полученных решающих правил с целью снижения прямых затрат на лечение ВП в условиях ограниченного финансирования.

Научная новизна исследования

Впервые определена стоимость лечения ВП в Приморском крае на основе комплексного клинико-экономического анализа распространенности болезни, продолжительности лечения и проводимой антимикробной терапии.

С использованием математических методов статистического анализа впервые проведена оценка клинической и экономической эффективности применения отечественных, международных рекомендаций и решающих правил по ведению пациентов с ВП в реальных условиях организации лечебного процесса.

Впервые на основе принципов доказательной медицины получены информативные количественные клинические признаки ВП, определены иммунологические и биохимические маркеры воспаления как признаки объективизации тяжести заболевания, являющиеся массивом исходных данных для создания решающего правила. Разработанная технология моделирования основана на этапах синтеза прогностических алгоритмов и системы критериев применительно к пульмонологической практике.

Впервые на основе формализованных методов оценки состояния больного сконструированы и реализованы правила принятия решений (ППР) для стратификации пациентов с высоким и низким риском НИ ВП на амбулаторном и госпитальном этапах, позволяющие обеспечивать адекватный уровень помощи и уменьшение прямых затрат на заболевание.

Впервые разработанные с учетом возрастных особенностей ППР обеспечивают возможность дифференцированного подхода к оценке тяжести заболевания и его прогноза в процессе принятия врачебных решений, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Достоинством этих правил является графическая визуализация алгоритма, минимальный набор прогностических признаков и доступность их, использования в любых лечебно- профилактических учреждениях (ЛИУ), что позволит включить их в разрабатываемые региональные стандарты качества оказания медицинской помощи.

Практическая значимость работы

Полученные данные вносят вклад в выяснение реальной стоимости лечения ВП в зависимости от степени тяжести и вида лечебного учреждения (поликлиника или стационар), демонстрируют возможности использования решающих правил и клинических рекомендаций для снижения финансовых затрат на это заболевание.

Созданные на основе доказательного подхода правила поддержки принятия решений позволяют разделять пациентов с ВП на группы с высоким и низким риском НИ с учетом возрастных особенностей. Одним из результатов данного исследования явилось определение доступных и экономичных методов объективизации степени тяжести заболевания и оптимизации процесса выработки врачебных решений на амбулаторном этапе в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Предложены ПГ1Р, основанные на информативных иммунологических и биохимических маркерах воспаления, которые позволяют на госпитальном этапе стратифицировать пациентов с высоким риском НИ и осложнениями заболевания для принятия решения о месте лечения (в отделении интенсивной терапии или в отделении общетерапевтического профиля). Продемонстрировано, что применение формализованных процедур принятия решений оптимизирует лечебный процесс и приводит к значительному снижению затрат в системе здравоохранения. Методические рекомендации «Внебольничные пневмонии», «Оценка тяжести пневмонии», «Фармакоэкономические аспекты пульмонологии», разработанные на основе результатов исследования, внедрены в лечебный процесс ЛПУ Приморского края: госпиталь для ветеранов войн, краевые и городские клинические больницы, поликлиники, в учебный процесс Владивостокского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. По результатам клинико-эпидемиологического и фармакоэкономического анализа больные с легким течением ВП составляют одну треть среди всех госпитализированных пациентов в стационары Приморского края. При этом расходы на их антибактериальную терапию лишь в 1,5 раза ниже уровня затрат на лечение пациентов с тяжелым течением заболевания.

2. Использование современных отечественных и международных КР и РП по определению тяжести ВП в обычной практике имеет низкую клинико-экономическую эффективность из-за неточной оценки большого количества качественных признаков, невозможности определения ряда количественных параметров, и диктует необходимость разработки точных и объективных моделей принятия решений для данной системы организации лечебной помощи.

3. Моделирование РП должно осуществляться с учетом клинических вариантов течения заболевания в разных возрастных группах, что особенно валено для лиц пожилого и старческого возраста.

4. Разработка и применение РП для идентификации пациентов с низким риском НИ на догоспитальном этапе возможны на основе минимального количества клинических и лабораторных параметров, что обусловлено реально существующими ограничениями времени обследования и финансовыми затратами, но в тоже время обеспечивающими максимальную эффективность при применении в любом ЛПУ.

5. На основе статистического моделирования зависимостей установлено, что наиболее информативными признаками РП для определения пациентов с низким риском НИ на амбулаторном этапе являются биомаркеры активности воспалительного процесса: С-реактивный протеин и лейкоцитарный индекс интоксикации, при верификации пациентов с высоким риском НИ -высокие уровни показателей цитокиного статуса ИЛ-1 (3 и ИЛ-б, а также количество метаболитов оксида азота.

6. Использование правил принятия решений, разработанных на основе принципов прогностического моделирования, позволяет точно определять тяжесть течения и прогноз ВП, что особенно важно у пожилых, обеспечивает снижение частоты госпитализаций пациентов с низким риском НИ и стратификацию пациентов с высоким риском на стационарном этапе лечения. Их применение снижает затраты здравоохранения на пневмонию, улучшает клинико-экономические показатели лечебного процесса.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 1 .ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ В НЕБО ЛЫТИЧНО Й ПНЕВМОНИИ

Похожие диссертационные работы по специальности «Пульмонология», 14.00.43 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Куколь, Лидия Владимировна

275 ВЫВОДЫ

1 .Клинико-эпидемиологический анализ свидетельствует, что в Приморском крае за период 1999-2003 гг. заболеваемость ВП возрасла с 3,1 до 3,7 на 1000 населения; смертность увеличилась с 27,8 до 43,5 на 100000; большую часть заболевших составляют лица трудоспособного возраста (40-59 лет) с продолжительностью лечения 19,4 дня и средней стоимостью одного случая 6665 рублей (прямые расходы), что приводит к значительным социально-экономическим потерям общества.

2.В повседневной врачебной практике диагностика и лечение больных ВП осуществляется без учета современных отечественных и международных рекомендаций, поэтому одну треть госпитализированных составляют пациенты с легким течением ВП, что свидетельствует о переоценке тяжести заболевания и необоснованности госпитализаций. Установлено, что стоимость АМТ терапии в стационаре, в среднем, на один день лечения ВП h у для пациентов с легким течением заболевания составляет 118,31 руб., для пациентов с тяжелым течением -183, 5руб., а стоимость болезни на один случай (прямые расходы) - 8290,5 руб. и 10282,66 руб. соответственно, что обуславливает дополнительные расходы в системе здравоохранения.

3.Применение КР ЕРО и РР позволяет выделить на догоспитальном этапе соответственно 5,6% и 13,2 % пациентов ВП, имеющих низкую степень риска НИ, и требует одномоментной оценки от 22 до 28 качественных и количественных параметров. Исследование РП БТО для стратификации пациентов ВП с высокой степенью риска НИ продемонстрировало низкую чувствительность (от 21 до 50%) и слабые положительные предсказывающие значения (48-55%). Адаптация зарубежных КР и РП к практике отечественного здравоохранения нуждается в дополнительном уточнении информационной базы признаков с учетом возрастных и социальных аспектов заболевания, специфики первичной медицинской помощи.

4.На этапе ретроспективного статистического анализа исходных данных получено, что определение детерминированных признаков, моделирование зависимостей и построение ППР необходимо осуществлять отдельно для трех возрастных групп: до 45 лет, 45-65 лет и старше 65 лет, что обусловлено различной прогностической значимостью признаков в зависимости ох возраста.

5.В результате проспективного исследования и статистической оценки 49 анамнестических, клинических и лабораторных параметров получены прогностически значимые и количественно измеряемые клинические признаки для оценки тяжести и НИ ВП, а также их пороговые значения. Основными информативными количественными признаками для всех групп явились параметры, характеризующие гемодинамическую нестабильность и респираторную недостаточность (ЧСС, АД, ЧД), количество лейкоцитов в периферической крови, уровень азота мочевины.

6.Установлено, что информативными маркерами активности воспалительного процесса и оценки тяжести заболевания при ВП являются лейкоцитарный индекс интоксикации и С-реактивный протеин. Для пациентов моложе 45 лет получена прогностически значимая величина ЛИИ более 7,0 усл.ед., для пациентов в возрасте старше 45 лет - более 2,5 усл.ед. Уровень сывороточного СРБ имеет прогностическое пороговое значение 170 мг/л для всех возрастных групп.

7.На основе полученного информативного пространства признаков сформулировано 2-х шаговое ППР для трех возрастных групп, позволяющее стратифицировать пациентов с низким риском НИ на догоспитальном этапе. Проверка ППР показала увеличение объема амбулаторной помощи при ВП на 23,2%. Обновленное значение частоты амбулаторного лечения равняется 30,2%, а экономический эффект использования ППР в связи с уменьшением прямых затрат может составить более 8 млн. рублей в год по Приморскому краю.

8.Наши результаты продемонстрировали, что провоспалительные цитокины ИЛ-ip и ИЛ-6 являются прогностически значимыми признаками НИ. Пороговая сывороточная концентрация ИЛ-1р для пациентов моложе t

45 лет имеет значение 73 пг/мл, для пациентов других групп (в возрасте 4565 лет и старше 65 лет) - 22 пг/мл; пороговый уровень ИЛ-6 равен 510,610 и 1040 пг/мл для этих трех возрастных групп соответственно, что подтверждает необходимость оценивать состояние иммунной системы пациентов с ВП с учетом возрастных особенностей. Полученные пороговые значения показателей цитокинового статуса являются информативными критериями для принятия решений на госпитальном уровне.

9. Возрастание количества метаболитов N0 в сыворотке крови больных ВП является маркером НИ заболевания, при этом уровень прогностического значения показателя снижается с увеличением возраста в 2 раза (с 65 до 30 рМ/л).

10. Сформулированное на основе иммуно биохимических критериев правило принятия решений продемонстрировало на независимой выборке больных их высокую эффективность (92%), что позволяет стратифицировать пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода, нуждающихся в лечении в ОИТ, и пациентов, которые могут лечиться в общесоматическом отделении, а также улучшить качество оказания медицинской помощи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В НАУКУ И ПРАКТИКУ

1 .На амбулаторном этапе для определения нуждаемости в госпитализации пациента с ВП рекомендуется использование правил принятия решений, созданных с учетом возрастных особенностей заболевания.

2.Правила представлены в виде алгоритма и его графической схемы, состоят из 3-х клинических и 4-х или 6-ти лабораторных параметров, доступных для определения в любом ЛПУ и удовлетворяющих критериям временных и финансовых затрат.

3.Для использования правил рекомендуется оценка простых и экономичных признаков объективизации степени тяжести заболевания, а в качестве маркеров активности воспалительного процесса - определение пограничных уровней ЛИИ, содержания С-реактивного протеина, ЛДГ и концентрации натрия.

4.С целью оптимизации лечебного процесса на госпитальном этапе рекомендуется правило принятия решений для стратификации пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода, нуждающихся в лечении в ОИТ, и пациентов, которые могут лечиться в общесоматическом отделении.

5 В качестве информативных признаков НИ на госпитальном этапе могут быть использованы сывороточные концентрации ИЛ-1|3 и ИЛ-6, количество метаболитов азота, имеющие установленные прогностические значения для разных возрастных групп.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении пациентов с внебольничной пневмонией, это заболевание по-прежнему остается одним из лидирующих как по распространенности, так и по уровню смертности [101,188, 449]. Расходы, обусловленные им, значительны [313,417], поэтому актуальными являются исследования, направленные на уменьшение финансовых потерь как индивидуума, так и общества вследствие этого заболевания [212,417].

Как известно, объем и характер лечебных мероприятий определяет стоимость терапии [187,312]. Поэтому основным вопросом ведения пациентов с ВП является решение о необходимости госпитализации или возможности амбулаторного лечения, основанное на оценке тяжести пневмонии и прогнозе заболевания [423]. Правильное определение показаний к госпитализации заключается в оценке риска НИ, что нашло отражение в современных клинических рекомендациях и решающих правилах [187,235,290,449]. Большинство КР, как отечественных так и зарубежных, сопровождается обширным перечнем показаний для госпитализации, неконкретизирующим количество и совокупность прогностических признаков, а также правила применеиия, что ограничивает их использование в повседневной практике. Возрастные границы показаний к госпитализации имеют широкие пределы: от 50 до 70 лет [186,235,290]. Известно, что у пациентов пожилого и старческого возраста отмечается высокая заболеваемость и смертность при ВП в связи с возрастными изменениями иммунного статуса, т.е. с увеличением возраста увеличивается риск летального исхода [298,395].

В связи с этим, представляет несомненный интерес клиническое и экономическое обоснование, моделирование и применение решающих правил стратификации больных ВП на амбулаторных пациентов и пациентов, нуждающихся в госпитализации, определение информативных количественных признаков оценки тяжести и прогноза ВП. Принимая во внимание, что наиболее серьезную проблему ВП представляет у больных пожилого и старческого возраста [38,328], моделирование РП необходимо осуществлять с учетом возрастных критериев.

В результате проведенного клинико-эпидемиологического и социально-экономического анализа в Приморском крае отмечено увеличение роста заболеваемости ВП за последние 5 лет на 19% и смертности на 56,5 %, большую часть заболевших составляют лица трудоспособного возраста (40-59 лет). В 2002 г. по сравнению с 2000г. госпитализация пациентов по поводу ВП увеличилась на 90% со средней продолжительностью лечения 19,4 дня, а доля госпитализированных пациентов с пневмонией легкого течения составила 28,1%. Амбулаторно лечатся от 10,9% до 13,6 % всех пациентов с ВП. Прямые затраты на 1 случай госпитализации пациента с ВП равняются 6665 руб. (2003 г.), что приводит к значительным социально-экономическим потерям общества и обуславливает необходимость поиска новых медицинских технологий для их снижения. Наши данные согласуются с результатами исследования по России, в котором показано, что только . медицинские расходы на лечение 1 случая пневмонии составляют около 200 $ [128]. Ежегодные расходы, связанные с пневмонией, составляют в США 8,4-10 млрд долларов [447]. Около 92 % из них приходится на госпитальную помощь: лечение госпитализированного пациента обходится в 5700 долларов, амбулаторного - в 300 долларов [449]. Расчетная стоимость медикаментозного лечения и потерь рабочего времени в связи с внеболышчной пневмонией составила на 1 работающего пациента 11544 доллара, что примерно в 5 раз превышает средние аналогичные затраты при других заболеваниях (2368 долларов) [312].

Известно, что главной составной частью лечения ВП является антибактериальная терапия. Истинные затраты только на антибактериальную терапию составляют от 20 до 50 % затрат от всех лекарственных средств больницы [164]. При анализе AMT у 345 госпитализированных пациентов с легким (J1T) и тяжелым течением (TT) как по всей когорте, так и раздельно по группам, мы получили, что в 100 % стартовая терапия была эмпирической, а преобладающими оказались три основных класса антибиотиков: аминогликозиды, цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, что не соответствует клиническим рекомендациям по лечению пациентов с ВП [155]. Почти у половины больных начальная терапия была комбинированной и проводилась двумя антимикробными препаратами (при JIT- в 43,82% случаев и при TT- в 44, 92 % ). У 21,35% больных с JIT AMT проводилось тремя АМП, при TT- у 25,39% пациентов, а монотерапия имела место только в 30,34% случаев J1T и в 12,89% ТТ. В обеих группах преобладал внутримышечный способ введения (60,15% и 59, 8% соответственно), ступенчатая терапия проведена всего лишь у 5 (5,6%) пациентов.

В 40% всех случаев расходы на AMT не превышали 1000 рублей. Примечательно, что количество больных с такими затратами в группах I и II отличалось незначительно (43% и 38% соответственно). Для 3 % пациентов I группы израсходовано на лечение средств сколько и для 3 % II группы (8000 руб.). Стоимость AMT терапии, в среднем, на один день лечения ВП составила- для пациентов I группы -118,31 руб., для II группы -183, 5руб. При этом стоимость болезни (cost of illness) на один случай (прямые затраты) при лечении в стационаре была для I группы - 8290,5 руб., для II группы - 10282,66 руб. Следовательно, расходы на антибактериальную терапию ВП JIT оказались лишь в 1,5 раза ниже уровня затрат на лечение пациентов с TT заболевания. В то же время расходы лечебного учреждения на амбулаторное лечение ВП при средней продолжительности заболевания 14 дней равнялись всего 1613,5 рублям.

Таким образом, полученные результаты не выявили существенных отличий в AMT у больных ВП разной степени тяжести. Это позволило прийти к заключению, что в повседневной врачебной практике диагностика и лечение больных ВП осуществляется без учета современных отечественных и международных рекомендаций. При этом одну треть госпитализированных составляют пациенты с легким течением ВП, что свидетельствует о переоценке тяжести заболевания и необоснованности госпитализаций и приводит к значительным и необоснованным расходам. Использование коечного фонда и нерациональность AMT при лечении пациентов с легким течением заболевания обусловлены отсутствием медико- экономических стандартов (МЭС) по оценке тяжести заболевания и выбора соответствующей антимикробной терапии, что в свою очередь диктует необходимость разработки правил принятия решений.

В нашем проспективном исследовании проведен анализ эффективности использования KP и РП у 634 пациентов, госпитализированных с ВП. Оценивались KP ЕРО, РР, правила оценки риска НИ БТО-1,2,т, первый этап предсказывающего правила M. G. Fine, правило S. Ewig с использованием пошагового алгоритма. При сравнении полученных результатов самым точным методом оценки показаний для госпитализации оказались KP ЕРО (98,5%), которые состоят из 28 признаков, преимущественно качественного характера, но позволяют выделять всего лишь 5,6% пациентов для амбулаторного лечения. При использовании РР с меньшим числом признаков (22) неверных решений было только 4,4%, но при этом количество амбулаторных пациентов (АП) равнялось 13,1 %. Наибольший процент ошибочных решений (25,17%) получен при использовании первого этапа правила M.G.Fine (11 признаков), что обусловлено влиянием низкого значения возрастного критерия и необходимостью госпитализации лиц с отягощенным социальным анамнезом. Однако, несмотря на высокую точность применения KP ЕРО и РР, в них не конкретизируется количество признаков, повышающих необходимость госпитализации. Причем возрастание числа признаков приводит и к возрастанию количества больных, нуждающихся в госпитализации, что ограничивает возможности их использования на этапах первичной медицинской помощи.

В результате применения правил БТО и S.Ewig все больные, госпитализированные в стационар, ранжированы каждым РП на 2 группы: с тяжелой ВП и высокой степенью риска НИ (I группа) и на группу с легкой ВП и низкой степенью риска (II группа). Как показала проверка результатов сортировки, все больные I группы нуждались в госпитальном лечении. Анализ правомерности госпитализации больных II группы показал, что от 16,2% до 18,8 % пациентов могли лечиться амбулаторно, т.е. являлись АЛ, что позволяет их применить на этапе приемного отделения, дополнительно решая вопрос о необходимости госпитализации в общесоматическое отделение или отделение интенсивной терапии (ОИТ).

При применении нами РП БТО-1,2 и БТО- ш, направленных на стратификацию пациентов с высокой степенью риска летального исхода, т.е. требующих госпитализации в ОИТ, у 345 пациентов с ВП получены их низкая чувствительность (от 21 до 50%) и слабые положительные предсказывающие значения (48-55%), что свидетельствует о неадекватности этого метода для верификации пациентов с высоким риском смерти (невыживших). В то же время использование РП продемонстрировало высокие уровни специфичности (96-98%) и отрицательных предсказывающих значений (9496%), т.е. возможность с их помощью достаточно точно выявлять пациентов с низким риском НИ (выживших). Показано, что в данном случае исследуемые РП оказались более пригодны для выделения пациентов с низким риском НИ, чем с высоким. Общая точность правил составила 92-93%.

Более чувствительным и специфичным в наших исследованиях оказалось правило БТО-м. Вместе с тем, при сравнении наших результатов с оригинальным исследованием выявлены существенные различия чувствительность оказалась ниже, а специфичность выше (46% и 96%, 95% и 71% соответственно), что совпадает с данными других исследователей [297,395].

Применение РП в разных возрастных группах показало значительное возрастание уровней чувствительности (до 47-69%) и положительного предсказывающего значения (до 75%) в группе пациентов старше 60 лет, которые превышали значения показателей по всей выборке. В группе пациентов от 40 до 60 лет напротив, чувствительность и положительные предсказывающие значения снижались до 14% и 25% соответственно. В то же время уровни специфичности оставались неизменными, а отрицательное предсказывающее значение уменьшалось только в старшей возрастной группе (89%). В группе пациентов до 40 лет правило БТО-м имело чувствительность 50%), правила БТО-1 и БТО-2 только 25%, при этом положительное предсказывающее значение всех правил было весьма низкое - 25%. Наши данные убедительно продемонстрировали, что РП, разработанные для пациентов пожилого возраста, недостаточно эффективны в других возрастных группах.

Снижение точности прогноза может быть также вызвано увеличением встречаемости таких признаков, входящих в РП, как частота дыхания более 30 в1 мин., снижение диастолического давления и повышение уровня азота мочевины за счет наличия фоновых заболеваний (ХОБЛ, ХСН, ХБП). Принимая во внимание, что в нашей работе в 66 % случаев пневмония Iпротекала на фоне сопутствующих заболеваний (СЗ), была проведена ¡оценка прогноза в группе пациентов без сопутствующих заболеваний (БСЗ) и при наличии одного из вышеперечисленных СЗ. При этом установлено, что чувствительность всех РП резко снижалась в группе лиц БСЗ (17-33%) В то же время в группах пациентов с ХОБЛ, ХСН и с ХБП чувствительность возрастала до 50-15%. Специфичность сохранялась неизменной, незначительно снижаясь только у больных с ХБП (87%) Учитывая, что средний возраст больных с ХСН равен 69 годам, с ХБП - 64, мы пришли к заключению, что эти заболевания вносят определенный вклад в повышение прогностической ценности правил в старшей возрастной группе. Кроме того, в нашем исследовании большую долю умерших составили лица мужского пола с отягощенным социальным анамнезом (по алкоголизму и наркомании). Применение РП у этих пациентов продемонстрировало низкие чувствительность (24-32%) и специфичность (78-82%), что препятствует возможности их использования у данного контингента. Неоднозначный характер полученных результатов применения КР и РП для принятия решений обусловил необходимость оптимизации количества признаков, определения их прогностической ценности с учетом возраста и сопутствующих заболеваний и необходимость разработки точных и объективных моделей принятия решений для данной системы организации лечебной помощи. Адаптация зарубежных КР и РП к практике отечественного здравоохранения нуждается в критической оценке, дополнительном уточнении информационной базы признаков с учетом возрастных и социальных аспектов заболевания, специфики первичной медицинской помощи.

В соответствии с поставленными задачами и на основании стандартной технологии разработки прогнозов на первом этапе моделирования I осуществлен анализ ретроспективных данных для уточнения структуры объекта прогнозирования и прогностического фона, оценка прогностической значимости и информативности анамнестических, клинических, лабораторных признаков заболевания с учетом воздействия различных медико-социальных факторов и альтернативных клинических исходов. Именно на анализе истинных клинических исходов построены все современные методики клинических исследований, соответствующих принципам доказательной медицины [23].

На первом этапе моделирования правил принятия решений нами были определены возрастные границы построением гистограммы распределения заболеваемости ВП по десятилетним возрастным интервалам и сглаживающего полинома 4 порядка. Точки перегиба данного полинома разделили всю когорту на три группы с достоверно различающимся уровнем заболеваемости: I группа - пациенты до 45 лет включительно (270 чел.), II группа - от 46 до 65 лет (292) и III группа - старше 65 лет (124). Количество тяжелых пневмоний оказалось больше в первой и третьей группах: 57,79% и 55,3%. В первой группе 12 % составили лица с отягощенным социальным анамнезом, во второй группе - 4 % , в третьей - 0,3% . В I группе в 12,5% случаев ВП протекала на фоне СЗ, во И- в 45,6%; в III - 89,3%.Таким образом, на этапе ретроспективного статистического анализа исходных данных получено, что определение детерминированных признаков, моделирование зависимостей и построение ППР необходимо осуществлять отдельно для трех возрастных групп: до 45 лет, 45-65 лет и старше 65 лет. О различной прогностической значимости признаков в зависимости от возраста указано в работах многих исследователей [34,239,424].

При оценке клинической информации в качестве потенциальных предсказывающих переменных проанализировано 49 проспективно полученных анамнестических, клинических и лабораторных признаков, которые затем исследованы на наличие зависимостей с помощью аппарата статистического анализа. В результате этого, значимыми качественными признаками тяжелого течения и НИ по всем трем группам оказались: алкогольная или наркотическая интоксикация, «нарушение сознания», у наличие на рентгенограмме инфильтрата более одной доли, абсцедирование, плевральный выпот, т.е. критерии тяжелой пневмонии, являющиеся абсолютными показаниями для госпитализации. Основными клиническими количественными признаками для всех групп явились параметры, характеризующие гемодинамическую нестабильность и респираторную недостаточность (ЧСС, АД, ЧД), т.е. отражающие тяжесть состояния и ответ макроорганизма па воспалительную инфильтрацию в легких. У пациентов I группы значимым признаком оказалась лейкопения менее 4 х109/л, во II группе - лейкоцитоз более 10,0 х109/л, в III группе этот признак прогностического значения не имел. Подобные различия в значениях этого признака обусловлены тем, что в первой группе преобладали иммунодефицитные лица, а у пожилых пациентов отсутствие выраженного лейкоцитоза обусловлено неадекватностью ответа организма пожилого человека на инфекцию, что согласуется с данными других исследователей [35,36]. Все три группы не отличались при определении значимой границы признака «уровень азота мочевины», которая для всех имеет значение более 7,0 ммоль/л. При оценки влияния сроков от начала заболевания до госпитализации на клинические признаки заболевания во всех трех возрастных группах не получено достоверных отличий. При сравнении групп по наличию или отсутствию сопутствующих заболеваний относительно исхода ВП группы различались только по двум заболеваниям: ХБПеч. в I группе и ХСН в III группе. Это обусловлено тем, что в I группе среди пациентов с НИ преобладали лица с отягощенным социальным анамнезом и значительным количеством пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью в 111 группе. Исследователи, занимающиеся решением прогностических задач, едины во мнении о целесообразности использования в ПП только измеряемых переменных. Так, в значительной части работ прогностически неблагоприятными признаками, в т.ч. и признаками необходимости госпитализации, считаются: ЧД более 30 в мин., ЧСС более 125 в мин., САД менее 90 мм рт. ст. В клинической практике ЧД более 30 в 1 мин. это величина, характеризующая развитие острой дыхательной недостаточности, когда оценка тяжести пациента уже не представляет затруднений. В нашем исследовании значимым признаком НИ в I и во II группах является ЧД более 25 в мин., а в третьей более 20. Если на начальном этапе оказания медицинской помощи у пациентов старшей возрастной группы ориентироваться на показатель ЧД более 30 в мин., то принятие решения и оценка прогноза заболевания могут оказаться неверными. Получены и более низкие значения признака «ЧСС», которые отличаются от результатов большинства исследований, где прогностически неблагоприятным значением является ЧСС более 125 в мин. [187,235,190,449]. Однако в работах S. Ewig и W.S.Lim установлено прогностическое значение ЧСС для лиц пожилого возраста более 90 и более 95 уд. в 1 мин. соответственно [297,395].

При сравнении полученных данных с результатами других исследователей, можно отметить совпадение ряда прогностических признаков. Так, W.S. Lim и соавторы [395], проведя оценку 26 признаков тяжести заболевания у пожилых пациентов с ВП, установили, что только 6 из них обладают значительной прогностической ценностью. Это- возраст старше 65 лет, нарушение сознания, температура тела менее 37° С, ЧД более 24 в мин., уровень азота мочевины более 7 ммоль/л и натрия более 135 ммоль/л, наличие плеврального выпота.

Вместе с тем, в значительном количестве исследований прогностические признаки определяются без учета возрастных особенностей, а решающие правила созданы преимущественно для определения пациентов с высоким риском НИ. В нашей работе установлено, что прогностическая значимость стандартных клинических признаков НИ неоднозначна для разных возрастных групп, признаки имеют точную количественную оценку или бинарные значения, т.е. могут одинаково трактоваться медицинским персоналом.

При оценке гематологических индексов интоксикации, как интегративных формализованных показателей клеточного звена иммунного ответа [116], для пациентов 1 группы была установлена прогностически значимая величина ЛИИ более 7,1 усл.ед., что свидетельствует о наличии у них высокой степени интоксикации и декомпенсированной иммунной недостаточности. Пограничное значение индекса более 2,5 усл.ед. для двух старших возрастных групп свидетельствует о наличие компенсированной иммунной недостаточности. При определении пороговых значений для ИСЛК установлено высокое значение в I группе - более 2,5 усл.ед. и более низкое -1,5 усл.ед. для других групп. Выявлены также низкие корреляционные связи между всеми индексами интоксикации и уровнем лейкоцитоза (ЛИИ: г = 0,320; ИСЛК: г= 0,266; ГПИ: г = 0,205; р< 0,005). Полученные результаты позволили прийти к выводу, что интенсивность ответа клеточной продукции не соотносится с выраженность лейкоцитоза, а индексы интоксикации позволяют оценить как состояние гиперактивности лейкоцитов крови так и истощение их резервных возможностей, и следовательно могут служить информативными биомаркерами при оценке тяжести и прогноза заболевания.

Не вызывает сомнения наличие тесных взаимосвязей между иммунными и биохимическими процессами в организме. Известно, что при большинстве острых инфекционных и других воспалительных заболеваниях в плазме крови возрастает концентрация реактантов острой фазы, которые принимают активное участие в процессах неспецифической резистентности и иммунорегуляции. Они выполняют роль акцепторов различных цитокинов, служат их носителями или блокаторами, обладают прямым антитоксическим действием в отношении токсинов грамположительных микроорганизмов и способны ограничивать экспансию воспалительной реакции [91].

В нашем исследовании обнаружено существенное повышение содержания СРБ во всех группах по сравнению со здоровыми донорами на момент поступления в стационар и их выраженное снижение на фоне проводимого лечения. Однако среднее значение уровня СРБ (145 мг/л) и его значения по всем трем группам достоверно не различались между собой. При определении значимых границ относительно исхода заболевания установлено, что для всех групп информативной величиной тяжелого течения заболевания и НИ является уровень СРБ более 170 мг/л. Повышение порогового значения СРБ для пациентов пожилой группы до тех лее уровней, что и в других возрастных группах, свидетельствует о большей вероятности у тялеелых пациентов не диагностированной бактериемии, т.к. значение СРБ более 100 мг/л предполагает наличие септицемии [321]. Следовательно, количественное определение СРБ наглядно отражает степень тяжести патологического процесса и может слулшть информативным прогностическим критерием неблагоприятного исхода заболевания в совокупности с другими показателями.

Отмечена связь меледу обширностью воспалительного процесса в легких и увеличением в крови ЛДГ и ее изоферментов [198,452]. При определении пороговых значений для второй и третьей групп информативным критерием тяжести заболевания с высокой вероятностью НИ оказалось значение уровня ЛДГ больше 250 Ед/л. Наши данные согласуются с исследованием [294], в котором получено прогностическое значение уровня ЛДГ при ВП больше 260 ЕД/л, но без учета влияния возраста. Для оценки волемических нарушений гомеостаза мы определяли концентрацию натрия в сыворотке крови и получили предсказывающие значения (больше 145 ммоль/л) только для второй и третьей возрастных групп.

Таким образом, набор прогностических критериев, характеризующих активность воспалительного процесса, отличался для каждой группы, также как и их пограничные значения. Получено, что разработка и применение РП для идентификации пациентов с низким риском НИ на догоспитальном этапе возможны на основе минимального количества клинических и лабораторных параметров, что соответствует реально существующим ограничениям времени' обследования и финансовым затратам.

На основе полученного информативного пространства признаков сформулировано 2-х шаговое ППР для трех возрастных групп, состоящее из 3-х клинических, 4-х или 6-ти лабораторных параметров и позволяющее стратифицировать пациентов с низким риском НИ на догоспитальном этапе. Обращает на себя внимание, что ППР для третьей группы носит вырожденный характер, т.е. госпитализации подлежат все ее пациенты. Такой" результат обусловлен тем, что сам по себе возраст у пожилых пациентов представляет независимый фактор риска тяжелого течения заболевания [304,328].

Проведенное сравнение решений, сделанных без ППР и с их использованием на этапе амбулаторно - поликлинической помощи показало их доминирование в виде прироста частоты принятия решений в пользу амбулаторного лечения над стационарным на 20 % по отношению к обычной практике -принятия решений. Оценка эффективности продемонстрировала, что доля ошибок при использовании ППР составляет 0,40%, без использования ППР - 0,42%о. Таким образом, клиническая эффективность применения ППР по крайней мере не хуже «традиционных» решений.

Увеличение объема амбулаторной помощи при применении ППР на 30,2 % может составить экономический эффект 8 млн. рублей в год по Приморскому краю.

Не представляется возможным провести сравнение наших результатов с результатами отечественных исследователей в виду отсутствия подобных работ в Российской Федерации. Применение одного из немногочисленных решающих правил в зарубежных исследованиях, позволяющих осуществлять стратификацию пациентов на амбулаторном этапе [313], продемонстрировало, снижение госпитализации больных с пневмонией на 31%, а среднего времени пребывания в больнице для госпитализированных больных на 19%. Использование этого правила позволяет считать, что почти 3,4 миллиона (85%) из 4 миллионов взрослых в стране, которые ежегодно болеют пневмонией, могут лечиться дома [309]. Однако это правило вызывает необходимость проведения большого объема диагностических исследований, что требует высокого технического оснащения больниц, и суммарного подсчета баллов, значительно ограничивающих использование его в повседневной практике.

Достоинством полученного нами ППР является графическая визуализация алгоритма, минимальный набор прогностических признаков и возможность их использования в любых лечебно- профилактических учреждениях (ЖГУ), что позволит включить их в разрабатываемые региональные стандарты качества оказания медицинской помощи. Для применения правила рекомендуется определение доступных и экономичных методов объективизации степени тяжести заболевания, а в качестве маркеров активности воспалительного процесса - использование пограничных уровней ЛИИ, СРБ, ЛДГ и натрия.

Таким образом, клинические предсказывающие правила могут быть важным инструментом содействия принятию врачебного решения и уменьшения его неопределенности в текущей и будущей клинической практике.

Объективная оценка тяжести состояния больного на госпитальном этапе является необходимым инструментом для принятия решения об оптимальном месте терапии (общесоматическое отделение, т.е. пневмонии среднетяжелого течения или ОИТ- пневмонии тяжелого течения)[1]. В настоящее время в клинической практике отсутствует единый подход к определению тяжелой пневмонии и прогноза заболевания у таких больных. Существуют различные шкалы, определяющие тяжесть состояния пациентов и прогнозирующие исход заболевания на основании комплексной клинической и лабораторно-инструментальной оценки значительного количества параметров гомеостаза и системы подсчета баллов (APACHE,SAPS). Однако их использование ограничено у больных с заболеваниями легких и острой дыхательной недостаточностью [2].

При всем многообразии характеристик воспалительного процесса, продолжительность последнего, его интенсивность следует связывать с соотношением продукции про - и антивоспалительных цитокинов, которые выполняют регуляторную роль в иммунной системе [57,171]. Многие исследователи отмечают, что высокие уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-б), являются неблагоприятными прогностическими факторами у больных пневмонией [55,80,197]. При генерализации процесса концентрация цитокинов возрастает в системном кровотоке, усугубляя «иммунный дисбаланс» и приводя к формированию полиорганной недостаточности и утяжелению заболевания [26,421,461].

Наши исследования зафиксировали существенное повышение всех исследуемых провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6,ФНО-а) у больных с ВП по сравнению с данными контрольной группы. Как известно, повышение содержания этих цитокинов в сыворотке крови фиксирует наличие патологического процесса в организме. Средний уровень ИЛ-1(3 во всей когорте равнялся 51,1 пг/мл; наибольшее его значение зарегистрировано в первой группе - 64,4 пг/мл; наименьшее - в третьей группе - 29,4 пг/мл; что молено расценить как снижение иммунного ответа у пациентов пожилого возраста. При сравнении уровней ИЛ-1 Р в группах всех вылсивших и умерших пациентов зафиксировано достоверно отличающееся повышение его значения у пациентов с летальным исходом (42,1 и 76,2 пг/мл соответственно). Установлено также достоверное различие уровня ИЛ-1(3 внутри всех трех групп между умершими и выжившими пациентами.

При определении пограничных значений получены высокие значения ИЛ-lß для младшей возрастной группы (более 73 пг/мл) и более низкие для двух остальных (более 22 пг/мл), что может отражать иммунологическую функциональную недостаточность у пациентов этих групп. Наши результаты совпадают с работой, в которой показано, что уровень ИЛ-lß в сыворотке и его продукция мононуклеарами крови у больных с пневмонией возрастают в острой фазе болезни, но оба показателя были ниже у пациентов пожилого возраста [315]. Тенденция снижения уровня ИЛ-lß с повышением возраста обусловлена подавлением уровня ИЛ-lß большим содержанием ИЛ-6, уровень которого, наоборот, увеличивается с возрастом и за счет сопутствующих заболеваний [58]. Показано, что уровень ИЛ-lß значительно выше у пациентов с тяжелой пневмонией по сравнению с хирургическими больными, что свидетельствует о его связи с инфекцией [468]. Учитывая, что появление ИЛ-1 ß в циркулирующей крови характеризует его системное действие, приводя к снижению функций различных органов и систем, полученные пограничные значения ИЛ-lß можно использовать как информативные критерии оценки генерализации воспаления и НИ.

При определении уровня ИЛ-6 в сыворотке крови пациентов с ВП в первый день госпитализации наоборот нами зафиксированы его наиболее высокие значения у пациентов III группы - 1029 пг/мл, наиболее низкие в первой группе - 445 пг/мл, при этом среднее значение по всему исследованию равнялось 619,5 пг/мл. У невыживших пациентов его уровни были выше, чем у тех, кто выздоровел, и достоверно отличались во всех группах. Наши результаты оказались несколько ниже полученных A.Torres и соавторами [512] у пожилых пациентов с ВП. В этом исследовании уровень сывороточного ИЛ-6 в первый день госпитализации у невыживших равнялся 1209±433 (M±SEM) пг/мл, а у выживших 464±269 пг/мл. Вместе с тем, полученные в нашей работе значения пограничных интервалов для оценки риска НИ у пожилых оказались почти в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста (1040 пг/мл и 510 пг/мл соответственно). В другом исследовании показано, что при пневмококковой бактеремии или ВП уровни ИЛ-6 и СРВ были оче^и^ высокими (2852 нг/л и 292 нг/л соответственно), в то время как при другой этиологии уровень ИЛ-6 был ниже 300 пг/мл. При этом у эт^ц^ пациентов долго сохранялось наличие лихорадки и более длительно е разрешение воспалительного инфильтрата, а высокий уровень этого ЦитоБСЕзтха. оказался ассоциирован со смертностью [326].

При сравнении уровней ИЛ-6 в подгруппах выживших и умерших как: всех трех группах раздельно, так и по всей когорте установлено достоверно е различие Выявлена сильная тесная связь с уровнем СРВ (0,835) и средней силы с ИЛ-1Р (0,515), что подтверждает роль ИЛ-6 как дистального и системного цитокина. Прогностические значения уровня ИЛ- 6 для пожилых пациентов оказались выше, чем для других групп, что позволяет При создании РП учитывать возрастные показатели иммунного стат^уС£1 Примечательно, что полученные нами данные частично совпадают? „ результатами, в которых установлены прогностически неблагоприятны^^ значения ИЛ-6 более 477 пг/мл, но без учета возраста [327].

Принимая во внимание, что повышение ФНО-а активизирует клето^тно-опосредованные иммунные реакции, нарушения которых наиболее Часто встречаются у больных ВП, представляло интерес исследование его как маркера тяжести заболевания и предиктора НИ. В первый дегть у госпитализированных пациентов как во всей когорте, та и по группам зафиксированы высокие уровни ФНО-а, в десятки раз превышающИе значения в контрольной группе. При проверке достоверности различай в подгруппах выживших и умерших не получено различий в III группе, т.е. у пациентов пожилого возраста. При определении границ интервалов полут1е11Ь1 значения для первой группы в 2 раза выше, чем для второй (168 пг/мл и 86 О пг/мл соответственно). Не установлено прогностического значения Уровня ФНО-а для пожилой группы, что вероятно обусловлено возмо>кным подавлением выработки этого цитокина ИЛ-6. Учитывая, что ФНО-а имеет эффекты воздействия на клеточные функции подобно ИЛ-1р, их сильную корреляционную связь (0,754), а также до конца неясную роль ФНО-а в патогенезе и танатогенезе ВП, мы не сочти возможным включить этот цитокин в число прогностических признаков. При определении корреляционной ассоциации получены связи высокой силы между ИЛ-1|3 и ФНО-а, и ИЛ-6 и СРБ; связи умеренной силы между ИЛ-1|3 и ИЛ-6, ИЛ-и СРБ. Не обнаружено зависимости между уровнем лейкоцитов в периферической крови и уровнем цитокинов, что еще раз подтверждает низкое прогностическое значение признака «лейкоцитоз». Таким образом, полученные значения уровней ИЛ-1(3 и ИЛ-6 были расценены как прогностические признаки высокой вероятности летального исхода в разных возрастных группах. Значения уровня ИЛ-8 были повышены во всех группах в 10-15 раз по сравнению с контролем, но статистического различия между умершими и выжившими установлено не было ни для одной из возрастных групп, что не позволило расценить его как предиктор НИ и включить в дальнейший анализ.

Наши результаты продемонстрировали, что провоспалительные цитокины ИЛ-1(3 и ИЛ-6 являются прогностически значимыми признаками НИ. Пороговая сывороточная концентрация ИЛ-1(3 для I группы имеет значение 73 пг/мл, для второй и третьей групп-22 пг/мл; пороговый уровень ИЛ-6 равен 510,610 и 1040 пг/мл для 1,11,III соответственно, что подтверждает необходимость оценивать состояние иммунной системы пациентов с ВП с учетом возрастных особенностей. Полученные пороговые значения иммунологических показателей являются критериями для стратификации пациентов с высоким риском НИ и могут быть основой для принятия решений на госпитальном уровне.

Известно, что оксид азота (N0) участвует как в местных так и в центральных механизмах регуляции функций органов, осуществляя клеточные, тканевые и органные взаимодействия, а повышенная концентрация N0 при ВП носит защитный характер. Однако его прогрессирующее накопление в очаге воспаления ведет к повреждению ткани легкого[93].

В нашем исследовании среднее значение сывороточного содержания метаболитов N0 составило 65,3 рМ/л, незначительно изменяясь в зависимости от возраста пациентов. Но во всех возрастных группах этот показатель сопровождался резким повышением своего уровня по сравнению с контролем. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие прямых связей высокой силы между уровнем N0 и объемом легочного инфильтрата в I и II группах (0,861 и 0,910) и менее сильную у лиц старшего возраста (0,668). Коэффициент корреляции между количеством N0 и наличием плеврита уменьшался с увеличением возраста. Получены достоверные различия значений концентрации метаболитов N0 в подгруппах умерших и выживших для всех возрастных групп

Более высокие прогностические значения НИ заболевания получены для I группы (65 (хМ/л) и в 2 раза меньше для двух остальных (30 рМ/л). Различие пограничных уровней метаболитов азота для разных возрастных групп, вероятно, обусловлено большим числом таких осложнений в первой группе как сепсис и инфекционно - токсический шок. Это подтверждается и высокими корреляционными связями уровня N0 с ИЛ-1(3, который играет значительную роль в индукции шока. Наши результаты продемонстрировали, что гиперпродукция провоспалительных цитокинов и повышенные уровни метаболитов нитрит-иона являются воспалительными маркерами и прогностически значимыми признаками НИ.

Наличие циркулирующих цитокинов было найдено у пациентов с документированной бактеремией или признаками сепсиса, а их уровни коррелировали с тяжестью болезни, предполагая важную роль цитокинов в развитии септического шока [237]. В другом исследовании показано, что уровень ФНО-а наиболее возрастает при септическом шоке (более 200 пг/мл), особенно у пациентов со смертельным исходом, затем при пневмонии, и имеет нормальный уровень при кардиогенном шоке [200]. Получены высокие значения ИЛ-6 при септическом шоке, особенно у умерших, а у пациентов без шока с бактериальной пневмоний его значения были нормальными [252].

На основании полученных прогностических значений проведено статистическое моделирование зависимостей, которое позволило создать правило для стратификации пациентов с высоким риском НИ на госпитальном этапе. ГШР сформулировано на основе агрегации признаков и оценки достоверности их сочетаний по отношению к исходу заболевания. Полученные результаты позволяют оценивать риск НИ путем применения пошагового алгоритма, включающего наличие двух или трех возможных сочетаний прогностических признаков, превышающих значение пограничных интервалов. Примечательно, что ППР для пациентов третьей группы имеет только один возможный вариант сочетания трех признаков, что отражает особенности течения заболевания в пожилом возрасте. Как показано нашими исследованиями, все госпитализированные пациенты отвечали критериям синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Комбинация ССВО с верифицированным инфекционным воспалением на основании рекомендаций АССР/ВССМ [224] следует рассматривать как сепсис. По современным представлениям патофизиологической основой сепсиса является дизрегуляция различным звеньев иммунитета, в основе которой лежит гиперпродукция про-и противовосполительных цитокинов, приводящая к дисфункции ранее интактных органов и систем с формированием полиорганной недостаточности [225].

Использование ППР, сформулированного на основе иммунологических критериев и показателей уровня метаболитов азота, позволяет стратифицировать пациентов с высоким риском летального исхода в результате возникновения таких осложнений как ОДН, сепсис и инфекционно-токсический шок, РДСВ, СПОН и нуждающихся в лечении в ОИТ, и тех, которые могут лечиться в отделении общетерапевтического профиля, с целью оптимизации лечебного процесса. Проверка применения ППР произведена на группе больных ВП из 38 пациентов. В результате проверки ППР получена общая точность правил - 92 %.

Итак, проведенные на основе принципов доказательной медицины исследования, позволили сконструировать и реализовать правила принятия решений для стратификации пациентов с высоким и низким риском НИ ВП на амбулаторном и госпитальном этапах. Разработанные с учетом возрастных особенностей ППР предоставляют возможность дифференцированного подхода к процессу принятия решений, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Созданные правила обеспечивают адекватный уровень помощи, что позволит включить их в разрабатываемые региональные стандарты качества оказания медицинской помощи для улучшения клинико-экономических показателей лечебного процесса и снижения в целом затрат здравоохранения на пневмонию.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Куколь, Лидия Владимировна, 2005 год

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // Рус. мед. журн.: РМЖ,- 2001.-Т. 9.№ 5.-С. 177-181.

2. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии // Пульмонология.-2001.- № 4.-С.77-86.

3. Амосов Н.М. Информационная медицинская система // Кибернетика и вычислительная техника. -Киев : Наукова думка, 1980.-№5.-С.217.

4. Ариэль Б. М., Барштейн Ю. А. Методология изучения пневмонии (опыт двух столетий) // Пульмонология. 1991. - № 1. - С. 56-8.

5. Арутюнян И.В. Проблемы разработки систем интеллектуальной поддержки диагностических и прогностических решений в детской аллергологии // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6-й. -Новосибирск, 1996. С.245.

6. Ахлаков М.К., Гаджиев А. С. Перспективы применения компьютерных экспертных систем в диагностике заболеваний дыхательной системы// Клинич. медицина. 1996. - № 8. - С.48-49.

7. Балльная оценка исхода внебольничной пневмонии и показания к госпитализации/В.Т.Бурлачук, О.М.Королькова, Е.В.Комова, Т.В. Орехова, И.А. Олышева // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12-й. -М.-2002. -С.216.

8. Баткин И.З. Компьютерная технология курации больных с патологией органов дыхания // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 7-й. -М.-1997. -С .197.

9. Бартлетт Д.Д. Инфекции дыхательных путей.- М.: Бином,2000.-192 с.

10. Белоусов Ю.Б., Шмат С.С., Селевина Т.Г. Фармакоэкономика лечения инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторных условиях// Пульмонология.-2000.-№3.-С.77-79.

11. Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Микробиологические основы экономичной антибактериальной терапии внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях //Пульмонология.-2000.-№ 4.-С.73-78.

12. Болезни органов дыхания //Под ред. Н.В. Путова М.: Медицина, 1989,-344с.

13. Болезни органов дыхания; Руководство для врачей // Под ред. Е.В. Гембицкого.-Т.2.-М. :Медицина, 1991 .-221с.

14. Болезни органов дыхания // Под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина. - 1990. - Т.1.-256с.

15. Боровиков В.П. 8ТАТ18Т1СА: искусство анализа данных на компьютере.-СПб.: Питер,2001-380с.

16. Боун Р. Сепсис и септический шок // 9-й Европейский конгресс анестезиологов. Актуальные проблемы анестезиологии и реанимации. Архангельск-Тромсе, 1995.-С.125-39.

17. Брюсов П.Г., Назаренко Г.И., Жижин В.Н. Прогнозирование в медицине катастроф.-Томск: Изд-во Том. Ун-та,- 1995.-237с.

18. Бурлачук В.Т. Объективизация тяжести состояния больных хроническим бронхитом на основе экспертной информации // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6 -й. -. Новосибирск, 1996. С.922.

19. Валиахметов Д.А., Новоженов В.Г., Хамитов Р.Ф.Математическая модель прогноза течения острых пневмоний // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6-й. Новосибирск, 1996. - С.923.

20. Вальд С. Последовательный анализ. М.: Мир, 1960. - 270 с.

21. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов.-М.:Триумф,2000,-270с.

22. Власов В.В. Современный процесс стандартизации в России// Междунар. журн.мед.практики.-2000.-№ 4.-С.5-12.

23. Власов В.В. Введение в доказательную медицину.-М.: Медиа Сфера,2001-392с.24

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.