Клинико - иммунологическое обоснование местного применения имунофана в лечении хронического аденоидита у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.36, кандидат медицинских наук Кузнецова, Раиса Николаевна

• Кузнецова, Раиса Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнецова, Раиса Николаевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Распространенность и этиопатогенетические факторы хронического аденоидита у детей

1.2. Современные иммунологические аспекты развития хронического аденоидита

1.2.1. Глоточная миндалина — региональный центр мукозального иммунитета

1.2.2. Глоточная миндалина в системном иммунном ответё

1.2.3. Иммуноглобулины в местной защите миндалин и слизистой оболочки верхних дыхательных путей

1.2.4. Цитокины - медиаторы межклеточного взаимодействия в норме и при патологии

1.3. Современные тенденции лечения хронического аденоидита

1.4. Иммуно-фармакологическая оценка имунофана

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных пациентов

2.1.1. Характеристика группы здоровых лиц

2.1.2. Характеристика группы больных хроническим аденоидитом

2.2. Методы обследования пациентов

2.2.1. Определение скорости мукоцилиарного транспорта

2.2.2. Получение сыворотки крови

2.2.3. Получение носоглоточного смыва

2.2.4. Обработка и хранение материалов

2.2.5. Исследование клеточного состава носового и фарингеального секретов

2.2.6. Микробиологическое исследование секретов

2.3. Иммунологические методы исследования

2.3.1. Определение иммуноглобулинов класса А, М, О, Е в биологических жидкостях

2.3.2. Определение секреторного иммуноглобулина А

2.3.3. Определение секреторного компонента

2.3.4. Определение цитокинов в биологических жидкостях

2.3.5. Определение содержания альбумина

2.3.6. Определение состояния проницаемости гистогематического барьера

2.4. Описание схемы лечения больных хроническим аденоидитом

2.5. Обработка полученных результатов

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ ДО ЛЕЧЕНИЯ

3.1. Результаты клинического обследования

3.2. Микробиологическое исследование секретов

3.3. Результаты иммунологического обследования

3.3.1. Концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови и носоглоточных смывах у больных хроническим аденоидитом

3.3.2. Концентрации цитокинов в носоглоточных смывах у больных хроническим аденоидитом

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ ПОСЛЕ КУРСА ТЕРАПИИ ИМУНОФАНОМ

4.1. Результаты клинических наблюдений пациентов после курса терапии имунофаном

4.2. Результаты иммунологического обследования после лечения

4.2.1. Динамика концентраций иммуноглобулинов в сыворотке крови и носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном

4.2.2. Динамика концентраций цитокинов в носоглоточных смывах у больных с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном

4.2.3. Определение лабораторных иммунологических показаний к назначению имунофана при хроническом аденоидите

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико - иммунологическое обоснование местного применения имунофана в лечении хронического аденоидита у детей»

Актуальность исследования. В настоящее время тонзиллярная патология рассматривается как комплексная медико-биологическая проблема. По данным отечественных авторов, до 67% часто болеющих детей имеют патологию ЛОР-органов [85]. Хронический аденоидит и гипертрофия глоточной миндалины (ГМ) являются наиболее частыми заболеваниями в детской оториноларингологии. По данным разных исследователей, хронические аденоидиты у детей составляют 20-56% заболеваний верхних дыхательных путей [62, 63]. Сведения, имеющиеся в доступной нам литературе по хроническому аденоидиту, свидетельствуют о том, что расширились знания об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях этого заболевания у детей [15,51].

В совокупности лимфоэпителиальные органы (ЛЭО) глотки, располагаясь на пересечении дыхательного и пищеварительного трактов, обеспечивают барьерную функцию слизистых оболочек, более известную в отечественной литературе под названием «местный иммунитет» [11]. С другой стороны возникновение в данной «стратегической» зоне очага инфекции вызывает осложнения не только со стороны близлежащих органов и тканей, но и нижних дыхательных путей, а по рефлекторной дуге — даже отдаленных органов [5, 25].

Проведенный информационный поиск выявил весьма дискуссионные сведения о подходах к лечению воспаления ГМ в детском возрасте. Хирургическое вмешательство на современном этапе остается ведущим методом лечения хронического аденоидита [42]. По данным литературы, доля аденотомии среди ЛОР-операций составляет 6,5-40,9% [74]. По мнению других авторов, выполнение аденотомии не всегда приводит к ликвидации патологического состояния, поскольку часто возникают послеоперационные рецидивы гипертрофии ГМ. По данным отечественной литературы, после проведенной аденотомии имеют место как непосредственные, так и отдаленные осложнения [54, 74].

Опыт применения консервативного лечения хронического аденоидита показывает оправданность органосберегающей терапии ГМ как центрального органа мукозального иммунитета [14]. Поиск эффективных иммуномодулирующих препаратов для местной терапии ЛОР-патологии ведется с 80-х годов XX столетия. Показана эффективность местного применения различных иммуномодуляторов при лечении больных хроническим тонзиллитом, аденоидитом, синуситом [15, 34, 41, 73].

Тимические пептидные гормоны и их синтетические аналоги зарекомендовали себя как препараты первого выбора благодаря своему комбинированному фармакологическому действию, прямому управлению клетками периферической иммунной системы, дистанционному действию и влиянию на продукцию медиаторов иммунитета. Биохимический механизм действия на функциональное состояние иммунных клеток лег в основу двух важных фармакологических эффектов пептидных гормонов: эффекта малых доз и эффекта иммуномодулирующего действия [56]. Одним из широко применяемых в практике является регуляторный гексапептид (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин) — имунофан. В работах некоторых исследователей приводятся данные по изучению его клинической эффективности при респираторных заболеваниях. В частности была продемонстрирована клиническая эффективность имунофана при хронических бронхитах. По данным других клинических наблюдений, имунофан зарекомендовал себя в качестве препарата, обладающего противовоспалительной активностью в лечении респираторных оппортунистических инфекций [40]. Трехфазность фармакологического действия имунофана, удлиняющая его терапевтический эффект до четырех месяцев, выгодно отличает его от других иммуномодулирующих средств в лечении хронической патологии.

Вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования, выбор цели и постановку задач.

Цель работы. Изучить дефекты местного иммунитета при хроническом аденоидите и возможность их коррекции при проведении монотерапии имунофаном в форме назального спрея.

Задачи исследования.

1. Определить значения нормы для показателей гуморального иммунитета и цитокинов в носоглоточных смывах практически здоровых детей в возрасте 4-7 лет.

2. Изучить особенности местного гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции слизистой оболочки полости носа и носоглотки у больных хроническим аденоидитом в зависимости от длительности заболевания.

3. В плацебо-контролируемом исследовании оценить эффективность местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите.

4. Изучить механизмы местного иммунокорригирующего действия имунофана у больных хроническим аденоидитом.

5. Установить клинические и лабораторные иммунологические показания к назначению местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите.

Научная новизна.

Впервые определены значения нормы для показателей гуморального иммунитета и цитокинов в носоглоточных смывах детей в возрасте 4-7 лет.

Выявлены дефекты гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции слизистой оболочки полости носа и носоглотки при хроническом аденоидите в зависимости от длительности заболевания.

Впервые для лечения хронического воспалительного процесса в носоглотке в качестве монотерпии использован имунофан-спрей для интраназального применения.

Впервые определены клинические и лабораторные иммунологические показания к назначению имунофана-спрея при хроническом аденоидите.

Научно-практическая значимость работы.

Предложен новый эффективный способ консервативного лечения хронического аденоидита у детей, заключающийся в местном применении имунофана в качестве монотерапии.

Определены клинико-иммунологические показания к местному применению имунофана у больных с хроническим аденоидитом.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором проводился отбор пациентов для лечения, назначалась местная монотерапия имунофаном, проводился мониторинг терапии хронического аденоидита у детей, осуществлялось участие в иммунологических исследованиях. Автором самостоятельно проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка.

Положения, выносимые на защиту.

1. При хроническом аденоидите установлены дефекты иммунной системы слизистых полости носа и носоглотки: повышенное местное содержание за счет местной секреции, сниженный синтез б^А и секреторного компонента, сниженная продукция 1Ь-8, 1Ь-4, 1Ь-10 на фоне повышенного индекса соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

2. Особенностью выявленных дефектов местного иммунитета при хроническом аденоидите с длительностью заболевания 1-1,5 года являются повышенная продукция 1§Е и ШЧ-у в сочетании с повышенными соотношениями ШЧ-уЛЬ-4 и Ш\Г-у/1Ь-10.

3. Коррекция дефектов местного иммунитета с помощью имунофана-спрея эффективна у больных с длительностью хронического аденоидита до 1,5 лет в сочетании с лабораторными иммунологическими показаниями: повышенный приток из сыворотки крови в очаг воспаления, повышенный местный синтез и ШЫ-у, сниженная местная секреция б^А и сниженная продукция 1Ь-8,1Ь-4,1Ь-10, ОМ-СЗБ в носоглоточных смывах пациентов.

Реализация и внедрение результатов работы в практику.

Практические рекомендации, разработанные в процессе исследования, внедрены в работу клинического и лабораторного подразделения Детской городской поликлиники №1 города Астрахани.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 3-4 октября 2005 года; на X Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В. И Иоффе: Дни иммунологии в Санкт-Петербурге «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», Санкт-Петербург, 29 мая - 1 июня 2006 года, а также на XI Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В. И. Иоффе: Дни иммунологии в Санкт-Петербурге «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», Санкт-Петербург, 28-31 мая 2007 года.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах: «Амбулаторная хирургия» (стационарозамещающие технологии), 2007, № 3 (27); «Медицинская иммунология», 2008, том 10, № 2-3; « Медицинская иммунология», 2008, том 10, № 6.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, 4-х выводов, 4-х практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 46 таблицами. Список литературы включает 131 источник (105 отечественных и 26 иностранных авторов).

Заключение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Кузнецова, Раиса Николаевна

ВЫВОДЫ

1. Для хронического аденоидита характерны местные иммунологические дефекты, которые проявляются сниженной концентрацией э^А, 8С, 1Ь-8, 1Ь-4, 1Ь-10 и вМ-СЗР в носоглоточных смывах.

2. Существует взаимосвязь между длительностью заболевания и состоянием местного иммунитета: у больных с длительностью хронического аденоидита до 1,5 лет на фоне более низкой активности воспалительного процесса выявлено преобладание ТЬ-1 -типа иммунного ответа.

3. При терапии имунофаном положительный клинический эффект сопровождается снижением проницаемости ГГБ, повышением местной секреции э^А и уровня 8 С в носоглоточных смывах, снижением местного синтеза и притока из сосудистого русла ^Е, а также снижением уровня 1Ь-6, №N-7, вМ-СЭР и повышением концентрации 1Ь-4.

4. Показанием для монотерапии имунофаном является хронический аденоидит с длительностью заболевания до 1,5 лет в сочетании с повышенным уровнем в носоглоточных смывах больных за счет притока его из сосудистого русла, выраженным местным синтезом ^Е в очаге воспаления, сниженной местной секрецией э^А и повышенным уровнем ШЫ-у на фоне сниженных концентраций ЮТ-а, 1Ь-2,1Ь-4,1Ь-8,1Ь-10, ОМ-СБР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунокорригирующую терапию у больных с хроническим аденоидитом рекомендуется назаначать по результатам иммунологического анализа носоглоточных смывов, включающего определение иммуноглобулинов и цитокинов: 1Ь-8, ШЫ-у, 1Ь-4,1Ь-10.

2. С целью определения типа иммунного ответа при хроническом аденоидите рекомендуется определение уровня 1Ь-4, ШМ-у в носоглоточных смывах и вычисление коэффициента: 1РМ-у/1Ь-4.

3. Местное применение имунофана показано в лечении хронического аденоидита с длительностью заболевания до 1,5 лет в сочетании с умеренно выраженной активностью воспалительного процесса и лабораторно подтвержденными местными иммунологическими дефектами.

4. С целью повышения эффективности проводимой местной иммунотерапии хронического аденоидита лечение целесообразно проводить под контролем иммунологических показателей сыворотки крови и носоглоточных смывов, а в качестве маркеров воспаления и исходного типа иммунологических реакций использовать определение цитокинов: 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-4,1Ь-10, ШИ-у.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнецова, Раиса Николаевна, 2009 год

1. Агаджанов С. Н. Обструкция гортани и трахеи у детей / Агаджанов С. Н. // Сборник трудов Петербургского педиатрического медицинского института / Спб: Медицинская книга. 1996. - 145 с.

2. Ада Г. Вакцины, вакцинация и иммунный ответ / Ада Г., Рамсей А., // Пер с англ. М.: Медицина. - 2002. - 344 с.

3. Антонив В. Ф., Новый взгляд на гипертрофию глоточной миндалины: аденоиды аденоидная болезнь. /Антонив В. Ф., Аксенов В. М., Рауцкис П. Р. // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 3. - С. 45 - 46.

4. Архандеев А. В. Эффективность Ультразвуковой терапии аппаратом УЗОЛ-1 в комплексном лечении хронических аденоидитов: автореф. дис. канд. мед. наук. 2000. - 20 с.

5. Батчаев А. С. у., Сравнительный анализ клинической эффективности различных методов лечения хронических аденоидитов / Батчаев А. С. - у.

6. Новости оториноларингологии и логопатологии .- 2002. № 1 (29). - С. - 4345.

7. Берген О. И. Лечение детей с хроническим аденоидитом при нарушениях коагулологического статуса / Берген О. И., Сухнева Т. П., Стуров В. Г. // Вестник оториноларингологии. № 6. - 2005. - С. 30 - 33.

8. Беляков И.М. Иммунная система слизистых / Беляков И. М. // Иммунология.-1997.-№4.- С.7-12.

9. Богомильский М. Р. Детская отриноларингология / Богомильский М. Р. // -М.: Медицина. 2001. - 431 с.

10. Борзов Е. В. Факторы риска развития аденоидных вегетаций у детей / Борзов Е. В. // Вестник оториноларингологии. 2003. - № 2. - С. 22-23.

11. Бруевич О. А. Особенности строения глоточной миндалины / Бруевич О. А. // Российская оториноларингология. 2004. - №2 (9). - С. 36-37.

12. Быкова В. П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек. / Быкова В. П. // Русский медицинский журнал. 1995. -№2-С. 11-14.

13. Быкова В. П. Современный аспект проблемы тонзиллярной болезни / Быкова В. П. // Архив патологии. 1996 - №3.-. том 56. - С. 23-29.

14. Быкова В. П. Миндалины и аденоиды. IV Международный симпозиум в Генте Бельгия / Быкова В. П., Пискунов 3. С. // Российская ринология.- 2000. -№1.- С. 43 -45.

15. Вавилова В. П. Современный подход к дифференцированному ведению часто болеющих детей с патологией лимфоглоточного кольца / Вавилова В. П., Гаращенко Т. И., Перевощикова, Н. К., Павленко С. А., Ризо А. А. // Педиатрия.- 2002. №5. - С. 12-17.

16. Вавилова В. П. Применение отечественного иммуномодулятора полиоксидония в практике лечения детей с патологией лимфоглоточного кольца / Вавилова В. П. // Иммунология.- 2003. № 1.- С. 43 - 46.

17. Возианов А. Ф. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства / А. Ф. Возианов, А. К. Бутенко, К. П. Зак // Киев.- 1998. - 317 с.

18. Волков А. Г. Воспаление и гипертрофия глоточной миндалины у взрослых / Волков А. Г., Химичева Е. В., Уракчеева А. Ш. // Российская ринология 1999.- №2. С. 11-15.

19. Вышлов А. Н. Баланс провоспалительных цитокинов у детей с хроническим воспалением глоточной миндалины / Вышлов А. Н., Махов В. А., Сафронов И. Д., Киселев А. Б. // Медицинская иммунология.- 2005 №2 - 3. - том 7. - С. 293 -294.

20. Галкина О.В. Иммуноглобулиновые профили биологических жидкостей организма в норме и при патологии: Автореферат дис. канд. биол. наук. 2002.21 с.

21. Гаврилова И. Н. Имунофан в лечении гепатитов при злокачественных заболеваниях кроветворной и лимфоидной ткани у детей / Гаврилова И. Н.,

22. Короткова О. В., Махонова Л. А., Лебедев В. В., Курмашов В. И. // Детская онкология. 1995. - № 2-3. - С. 24-26.

23. Гаджимирзаев Г. А. Ринобронхопульмональный синдром / Гаджимирзаев Г.

24. A. // Махачкала. 2000. - 213 с.

25. Гаращенко Т. И. Тонзиллярная проблема в педиатрии / Гаращенко Т. И. // Российская ринология. 1999. - №3. - С. 68 - 71.

26. Гаращенко Т. И. Топическая интраназальная элиминация как метод лечения и профилактика аденоидитов и ОРВИ у детей // Гаращенко Т. И., Шишмарева Е. В., Гаращенко М. В. // Российская оториноларингология 2004.- №5 (12), - С. 217-220.

27. Гербер В.Х. Аллергические заболевания уха, горла и носа у детей / Гербер

28. B. X. // М.: Медицина. 1986. - 194 с.

29. Гордон Д. С. Нейроморфология миндалин в норме и их нейрогистохимический анализ при хроническом тонзиллите, простом и сопряженным с ревматизмом: дис. д-ра мед. наук. Иваново, 1967. - 120 с.

30. Горячева Л. Г. Влияние противовирусной терапии на цитокиновый статус больных хроническим гепатитом / Горячева Л. Г., Железникова Г. Ф., Монахова Н. Е.// Медицинская иммунология, 2006, том 8, № 2-3, С. 434-435.

31. Грачева Л. А. Цитокины в онкогематологии / Грачева Л. А. // М.: Алтус. -1996.- 168 с.

32. Гуломов С.З. Новое в лечении хронических гнойных риносинуситов / Гуломов С. 3. // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000.- №1 (21). - С. 37-39.

33. Гунчиков М. В. Иммунопрепарат ИРС-19 в лечении воспалительныхзаболеваний верхних дыхательных путей / Гунчиков М. В., Винников А. К. // Вестник оториноларингологии. — 2001. №1.- С. 40-42.

34. Гюсан С. А. Сравнительная оценка комплексных методов диагностики и лечения хронических гнойных и полипозных риносинуситов в регионе юга России: автореф. дис. канд. мед. наук. 2001, - 20 с.

35. Дружинина Л. Б. Ранняя диагностика и дифференциация клинических форм хронического тонзиллита и аденоидита: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1997. - 15 с.

36. Единак Е. Н. Аденоиды и воздухообмен верхнечелюстных пазух при гайморитах у детей. / Единак Е. Н. //Журнал вушних, носових горлових хвороб. 1982. - №3. - С. 30 - 32.

37. Заболотный Д. И. Теоретические аспекты генеза и терапии хронического тонзиллита / Заболотный Д. И., Мельников О. Ф. // Киев: Здоров я 1999.- 145 с.

38. Заболотный Д. И. Локальная иммунофармакотерапия при воспалительных и аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей / Заболотный Д, И., Мельников О. Ф., Заболотная Д. Д. // Журнал вушних, носових 1 горлових хвороб. 2005. - №5, - С. 7 - 10.

39. Игнатьева Г. А. Современные представления об иммунитете (контуры общей теории) / Игнатьева Г. А. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2003. - №2. - С. 4-8.

40. Калинина Н. М. Методы оценки иммунного статуса и их интерпретация / Калинина Н. М. // М: Диалог. 479 с.

41. Калынтейн Л. И. Патология ЛОР-органов при некоторых гастроэнтерологических заболеваниях / Калыитейн Л. И. // Душанбе: Ирфон. -1969.-91 с

42. Караулов А. В. Имунофан: непосредственные и отдаленные результаты лечения больных хроническим бронхитом / Караулов А. В., Сокуренко С. И. // Медикал Маркет. 2000. - № 34. - С. 21 - 24.

43. Караулов А. В. Клинико-иммунологическая эффективность применения имунофана при оппортунистических инфекциях / Караулов А. В. // Лечащий врач.- 2000. № 5-6. - С. 28-29.

44. Катинас Е. Б. Клинико-иммунологическое обоснование местного применения рекомбинантных интерлейкина-1 бета и интерлейкина-2 в лечении острых гнойных синуситов. дис. канд. мед. наук. - 2003.- 145 с.

45. Керчеев Б. И. Аспирационная аденотомия у детей: автореф дис. канд. мед. наук. 2001. - 21с.

46. Кетлинский С.А. Иммунология для врача / Кетлинский С. А., Калинина Н.М. // СПб.: Гиппократ. 1998. - 156 с.

47. Кетлинский С.А. Эндогенные иммуномодуляторы. / Кетлинский С. ,А., Симбирцев A.C., Воробьев A.A. // СПб.: Гиппократ. 1992. - 256 с.

48. Кетлинский С. А., Перспективы клинического применения рекомбинантных цитокинов / Кетлинский С. А. // Вестник АМН. 1994. - №31. - С. 11-18.

49. Климович Б. Ф. Проблема J-цепи иммуноглобулинов / Климович Б. Ф., Самойлович М. П., Климович В. Б. // Медицинская иммунология. 2006. - Том 8. - № 2-3.-С. 145-146.

50. Ковалева JI. М. Осложнения аденотомии у детей / Ковалева JI. М., Тимофеева Г. И., Москаленко JI. Н. // Новости оторинолариноларингологии и логопатологиию. 1998. - №2. - С. 75-77.

51. Ковальчук JI. В. Иммунорегуляторная роль моноцитов в норме и при патологии. / Ковальчук JL В., Чередеев А. Н. II-Мл Винити. -1991, 211 с.

52. Козлов В. С. Роль местной терапии в лечении хронического аденоидита / Козлов В. С. // Русский медицинский журнал. 2001. - С. - 910-913.

53. Коровина Н. А. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей / Коровина Н. А., Чебурекина А. В., Заплатников А. П. // М.: - 1998. - 44 с.

54. Кручинина И. JI. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей в детском возрасте / Кручинина И. JI. // М.: 1976. - 48 с.

55. Лайко А. А. Аденектом1я. / Лайко А. А. // Дитяча оториноларинголог. -Кшв: Здоров,я. 1998. - С. 350 - 353

56. Лебедев В. В. Средство для лечения иммунодефицитных состояний / Лебедев В. В., Покровский В. И., Шелепова Т. М., Степанов О. Г. // Патент Российской Федерации №2062096.

57. Лебедев В. В. Влияние синтетического регуляторного пептида тимогексина на продукцию различных классов иммуноглобулинов / Лебедев В. В., Кремлев С. Г., Писарев В. М., Тутельян А. В. // Бюлл. эксперт, биол. мед.- 1994. №310. -С. 417-419.

58. Лучихин Л. А. Возможности использования препарата ИРС-19 в оториноларингологии / Лучихин Л. А., Полякова Т. С., Гуров А. В. // Вестник оториноларингологии. 2001. - №3. - С. 21-24.

59. Лучихин Л. А. Эффективность препарата Имудон в лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки / Лучихин Л. А., О. В. Мальченко // Вестник оториноларингологии. 2001. - №3. - С. 62-64.1. J49

60. Маккаев X. М. Новый подход к консервативному лечению аденоидита у детей / Маккаев X. М., Зиборова Н. В // Российский медицинский журнал. -1998. -№1. С. -37-39.

61. Маккаев X. М. Распространенность, особенности клинических проявлений и осложнения хронических заболеваний лимфоидного глоточного кольца у детей / Маккаев X. М. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. -№1. - С. 28-32

62. Матвеева А. Ю. Аденоиды и бронхиальная астма у детей: роль местной терапии / Матвеева А. Ю., Зайцева О. В., Самсыгина Г. А., Богомильский М. Р. // Педиатрия. 2005 - № 3. - С. - 48-52.

63. Маянский А.Н. Хроническое воспаление / Маянский Д. Н.// М:Медицина. -1991.-272 с.

64. Маянский А.Н. Клинические аспекты фагоцитоза / Маянский А. Н., Пикуза О.И. // Казань: Магариф 1993.-56 с.

65. Маянский. Лекции по иммунологии / Маянский А. Н. // Нижний Новгород: -2005. 271 с.

66. Мельников О. Ф. Иммунологические аспекты генеза хронического тонзиллита и регуляции функциональной активности небных миндалин: автореф. дис. д-ра мед. наук. 1981. - 42 с.

67. Пауков B.C. Биологические агенты. Воспаление. / Пауков В. С., Цинзерлинг А.В.// М.: Медицина. 1995. - 432 с.

68. Пискунов С.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух // Пискунов С. 3., Пискунов Г.З. // Воронеж. 1991. - 184 с.