Клинико-лабораторное обоснование выбора оптимального режима антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Бачинская, Елена Николаевна

• Бачинская, Елена Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бачинская, Елена Николаевна

Список сокращений

Введение

Глава 1. ИВЛ-ассоциировапные пневмонии после кардиохирургических операций: диагностика и этиотропная терапия (обзор литературы)

1.1.Факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений в кардиохирургии

1.2. Этиология

1.3. Диагностика

1.4. Особенности послеоперационного периода у пациентов с сопутствующей легочной патологией

1.5. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия ИВЛ-ассоциированных пневмоний

1.6. Резюме

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Дизайн исследования

2.2. Характеристика пациентов

2.3. Лабораторные методы исследования

2.4. Статистические методы

2.5. Программное обеспечение

Глава 3. Результаты и обсуждение

3.1. Ретроспективное исследование случай-контроль «Клинико-лабораторные особенности послеоперационных пневмоний у кардиохирургических пациентов»

Анализ факторов риска развития пневмонии

Основные характеристики оперативных вмешательств и послеоперационного периода

Результаты клинико-лабораторных исследований

Рентгенологические данные

Анализ летальных исходов среди пациентов с пневмонией

Качество антибиотикопрофилактики

3.2. Диагностическая ценность микробиологических исследований эндотрахеальных аспиратов и бронхоальвеолярного лаважа при ИВЛ-ассоциированной пневмонии

3.3. Проспективное исследование «Сравнение режимов стартовой антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированной пневмонии»

Анализ диагностических критериев и основных характеристик оперативного вмешательства

Динамика уровня прокальцитонина

Оценка клинической эффективности и проведенной антибактериальной терапии

Результаты микробиологических исследований

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторное обоснование выбора оптимального режима антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических больных»

Актуальность темы исследования

Инфекции нижних дыхательных путей являются наиболее частым инфекционным осложнением в ОРИТ. Частота развития пневмонии после кардиохирургических операций по данным зарубежных авторов составляет от 2 до 30 % [Shen YZ. et al., 1990, . Mateo E et al., 1999]. Госпитальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, является независимым фактором риска смертельного исхода [J.Y.Fagon с соавт., 1996]. Возникновение пневмонии после кардиохирургических операций значительно увеличивает смертность среди пациентов [Leal-Noval SR et al., 2000], а также длительность пребывания в ОРИТ. Kollef МН [1993] с соавторами было показано, что ИВЛ-ассоциированная пневмония у кардиохирургических пациентов развивается значительно чаще (21,6%) по сравнению с другими хирургическими (14%) и терапевтическими (9,3%) пациентами.

Отличительными особенностями возникновения ИВЛ-ассоциированных пневмоний после операций на открытом сердце является дополнительное воздействие на организм больного таких неблагоприятных факторов, как обширная хирургическая травма, искусственное кровообращение, значительные нарушения гемодинамики, общая гипотермия (до 28°С) и др.

В кардиохирургии инфекции нижних дыхательных путей занимают ведущее место, составляя около 30% в структуре послеоперационных инфекционных осложнений. Среди 4 тысяч операций с ИК высшей (5-6) категории сложности, выполненных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева в 2004 году, частота послеоперационных пневмоний составила 1% [Белобородова с соавт., 2005].

Цель исследования

Изучить клинико-лабораторные особенности и разработать режимы адекватной антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний, развивающихся после кардиохирургических операций с применением искусственного кровообращения (ИК).

Задачи исследования

1. Изучить особенности пневмоний, развивающихся после кардиохирургических операций с использованием ИК.

2. Выявить факторы риска развития пневмоний у кардиохирургических больных.

3. Оценить значимость классических лабораторных и рентгенологических критериев диагностики ИВЛ-ассоциированых пневмоний у данной категории больных.

4. Определить спектр основных возбудителей ИВЛ-ассоциированных пневмоний после открытых операций на сердце.

5. Провести анализ эффективности существующих режимов антибиотикопрофилактики пневмоний у данной категории больных.

6. Разработать и обосновать алгоритм выбора оптимальных режимов антибиотикотерапии.

Научная новизна

Впервые показано, что ИВЛ-ассоциированные пневмонии, возникающие после операций на открытом сердце, чаще развиваются в ранние сроки (до 5-7 дней после операции) и значительно реже - при длительной ИВЛ (более 7 дней). Выявлены особенности лабораторных и рентгенологических критериев для данной категории больных.

Для этиологической диагностики пневмоний показано преимущество инвазивных методов забора материала трахеобронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж) по сравнению с неинвазивными методиками. Впервые оценена роль атипичных возбудителей (хламидий, микоплазм) в развитии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических пациентов.

Впервые для оценки тяжести течения ИВЛ-ассоциированных пневмоний, а также мониторинга адекватности проводимой антибиотикотерапии, использован тест на прокальцитонин (маркер сепсиса).

Обоснована целесообразность назначения комбинации цефалоспорина 4-го поколения (цефепима) и макролидного антибиотика (кларитромицина) при ранних ИВЛ-ассоциированных пневмониях.

Разработан алгоритм дифференцированного выбора антибиотиков при ИВЛ-ассоциированных пневмониях у кардиохирургических больных.

Практическая значимость

В результате проведенной работы показано, что:

• с целью профилактики развития ИВЛ-ассоциированных пневмоний, как наиболее частого инфекционного осложнения после кардиохирургических операций, для пациентов с предполагаемой длительностью ИК менее 180 мин целесообразно использовать цефалоспорин 2 поколения (цефуроксим);

• на основании полученных данных, для диагностики ИВЛ-ассоциированной пневмонии после операций с ИК рекомендуется использовать лабораторный критерий количества лейкоцитов более 15*109/Л;

• при отсутствии противопоказаний к проведению бронхоскопии микробиологическую диагностику ИВЛ-ассоциированной пневмонии следует проводить с использованием бронхоальвеолярного лаважа; • на основании собственных исследований и данных литературы разработан алгоритм антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических пациентов с учетом предшествующей антибиотикопрофилактики и сроков развития заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие пневмонии у кардиохирургических больных чаще происходит в раннем послеоперационном периоде; значительно влияет на основные характеристики послеоперационного периода.

2. У кардиохирургических пациентов клинико-лабораторные критерии для постановки диагноза ИВЛ-ассоциированной пневмонии отличаются от общепринятых. Для этиологической диагностики необходимо использовать инвазивные (бронхоскопические) методики.

3. Антибактериальная терапия ИВЛ-ассоциированных пневмоний должна проводиться с учетом анамнестических особенностей пациента, клинической картины и сроков развития заболевания, а также проведенной антибиотикопрофилактики.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований послужили основой для разработки и использования алгоритмов рациональной антибиотикопрофилактики и терапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний в ОРИТ и хирургических отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. В работу отделений клинической микробиологии и ОРИТ была внедрена методика забора материала для микробиологического исследования с помощью БАЛ.

Полученные результаты представлены на ведущих отечественных и зарубежных конгрессах, съездах и конференциях в виде устных и стендовых докладов.

Материалы исследований опубликованы в российских и зарубежных медицинских периодических изданиях.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии, отделений реанимации и интенсивной терапии, неотложной хирургии, реконструктивной хирургии и кардиологии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева и отделения пульмонологии ЦКБ 6 октября 2005 года.

Основные результаты исследований по теме настоящей диссертации представлены в виде устных и стендовых докладов на следующих мероприятиях:

• VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва (2000);

• 13th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (13th ECCMID), г. Глазго, Великобритания (2003),

• VIII Ежегодная научная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (2004),

• X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва (2004),

• 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (15th ECCMID), г. Копенгаген, Дания (2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе методические рекомендации (1), 6 статей, 8 тезисов (из них 3 - на английском языке).

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, на 96 страницах машинописи, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 111 источников, в том числе 14 работ отечественных авторов и 97 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 7 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Бачинская, Елена Николаевна

Выводы

1. Пневмония после операций с ИК развивается чаще в первые 5 суток после операции, т. е. является ранней ИВЛ-ассоциированной пневмонией. Присоединение пневмонии практически в 10 раз увеличивает длительность ИВЛ, удлиняет сроки пребывания в ОРИТ (в 8 раз) и общие сроки госпитализации (в 1,5-2 раза).

2. Значительно увеличивают вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии: длительная госпитализация до операции (в 1,4 раза); глубокие поражения слизистой желудка перед операцией (в 3 раза); неврологические нарушения (практически в 20 раз) и парез кишечника (в 3 раза) в раннем послеоперационном периоде. Особенности оперативного вмешательства достоверно не связаны с развитием пневмонии в послеоперационном периоде.

3. Лабораторным ориентиром для постановки диагноза ИВЛ-ассцоиированной пневмонии является лейкоцитоз более 15*109/л. Рентгенологически зоны гиповентиляции в раннем послеоперационном периоде соответствуют локализации пневмонического очага не более чем в половине случаев. После операций с ИК наиболее характерны инфильтративные изменения в нижней доле справа.

4. Спектр возбудителей зависит от сроков развития пневмонии. При ранних ИВЛ-ассоциированных пневмониях характерно участие в воспалительном процессе стрептококков, стафилококков, энтеробактерий, в ряде случаев в ассоциации с внутриклеточными микроорганизмами.

5. Адекватная периоперационная антибиотикопрофилактика позволяет значительно снизить частоту послеоперационных пневмоний. При оперативных вмешательствах с длительностью ИК менее 180 мин антибиотикопрофилактика цефалоспорином 2 поколения является более целесообразной по сравнению с цефалоспорином 3 поколения.

6. Выбор режима антибиотикотерапии зависит от проведенной антибиотикопрофилактики и сроков развития пневмонии.

Практические рекомендации

• С целью профилактики ИВЛ-ассоциированных пневмоний, как наиболее частого инфекционного осложнения после кардиохирургических операций, для пациентов с предполагаемой длительностью ИК менее 180 мин целесообразно использовать цефалоспорин 2 поколения (цефуроксим).

• Для диагностики ИВЛ-ассоциированной пневмонии после операций с ИК рекомендуется руководствоваться лабораторным критерием количества лейкоцитов > 15*109/л, в отличие от лейкоцитоза > 10*109/л, рекомендованного для всех пациентов.

• При отсутствии противопоказаний к проведению бронхоскопии микробиологическую диагностику ИВЛ-ассоциированной пневмонии следует проводить с использованием бронхоальвеолярного лаважа, т.к. у кардиохирургических пациентов исследование БАЛ является более информативным по сравнению с изучением эндотрахельных аспиратов.

• При выборе режима антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированной пневмонии необходимо учитывать сроки развития заболевания и проведенную антибиотикопрофилактику. Если антибиотикопрофилактика проводилась цефалоспорином 2 поколения при развитии ранней ИВЛ-ассоциированной пневмонии рекомендуется назначать цефалоспорин 3 покления; если антибиотикопрофилактика проводилась цефалоспоринм 3 поколения цефалоспорин 4 поколения, в сочетании с макролидом и фузидином. При поздних ИВЛ-ассоциированных пневмониях целесообразно использовать антисинегнойные ЦС III, ингибитор-защищенные ЦС III, ЦС IV, карбапенемы, ципрофлоксацин, левофлоксацин при необходимости в комбинации с амикацином, ванкомицином (линезолидом, рифампицином), метронидазолом, флюконазолом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бачинская, Елена Николаевна, 2006 год

1. Rebollo МН, Bernal JM, Llorca J, Rabasa JM, Revuelta JM Nosocomial infections in patients having cardiovascular operations: a multivariate analysis of risk factors. J Thorac Cardiovasc Surg 1996 Oct;l 12(4):908-13.

2. Gruson D, Hilbert G, Vargas F et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 837843.

3. Gol MK, Karahan M, Ulus AT, Erdil N, Iscan Z, Karabiber N, Tasdemir O, Bayazit K. Bloodstream, respiratory, and deep surgical wound infections after open heart surgery. J Card Surg 1998 Jul;13(4):252-9.

4. Guvener M, Pasaoglu I, Demircin M, Ос M. Perioperative hyperglycemia is a strong correlate of postoperative infection in type II diabetic patients after coronary artery bypass grafting. Endocr J 2002 Oct;49(5):531-7.

5. Szabo Z, Hakanson E, Svedjeholm R. Early postoperative outcome and medium-term survival in 540 diabetic and 2239 nondiabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2002 Sep;74(3):712-9.

6. Zickman B, Sablotzki A, Fussle R, Gorlach G, Hempelmann G. Perioperative microbiologic monitoring of tracheal aspirates as a predictor of pulmonary complications after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1996 Jun;lll(6):1213-8.

7. Torres A., Aznar R., Gatell J.M. et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients Am J Resp Crit Care Med 1990; 523-528.

8. Lainez RM, Losada M, Nieto E, Olona M. Pneumonia in patients undergoing heart surgery. Enferm Infecc Microbiol Clin 1994 Jan; 12(1 ):4-8.

9. Leal-Noval SR, Marquez-Vacaro JA, Garcia-Curiel A, Camacho-Larana P, Rincon-Ferrari MD, Ordonez-Fernandez A, Flores-Cordero JM, Loscertales-Abril J Nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. Crit Care Med2000 Apr;28(4):935-40.

10. Kollef MH Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000; 31 (Suppl 4): S131-S138.

11. Гельфанд Б.Р., Гологорский B.A., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл) У хирургических больных. М; 2000.

12. Cook D. Ventilator-associated pneumonia: perspectives on the burden ilness. Intensive Care Med 2000; 26 (Suppl. 1): 31-7.

13. Kollef MH, Sharpless L, Vlasnik J, Pasque C, Murphy D, Fraser VJ. The impact of nosocomial infections on patient outcomes following cardiac surgery. Chest 1997 Sep;112(3):666-75.

14. Carrel TP, Eisinger E, Vogt M, Turina MI. Pneumonia after cardiac surgery is predictable by tracheal aspirates but cannot be prevented by prolonged antibiotic prophylaxis. Ann Thorac Surg 2001 Jul;72(l): 143-8.

15. Christenson JT, Velebit V, Maurice J, Simonet F, Schmuziger M. Risks, benefits and results of reoperative coronary surgery with internal mammary grafts. Cardiovasc Surg 1995 Apr;3(2): 163-9.

16. Kispert JF, Kazmers A, Roitman L. Preoperative spirometry predicts perioperative pulmonary complications after major vascular surgery. Am Surg 1992 Aug;58(8):491-5.

17. Lainez RM, Losada M, Nieto E, Olona M. Pneumonia in patients undergoing heart surgery. Enferm Infecc Microbiol Clin 1994 Jan;12(l):4-8.

18. Paone G, Higgins RS, Havstad SL, Silverman NA. Does age limit the effectiveness of clinical pathways after coronary artery bypass graft surgery? Circulation 1998 Nov 10; 98 (19 Suppl): 1141-5.

19. Kollef МН, Skubas NJ, Sundt TM. A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. Chest 1999 Nov;l 16(5):1339-46.

20. Lehot JJ, Deleat-Besson R, Bastien O, Brun Y, Adeleine P, Robin J, Estanove S. Should we inhibit gastric acid secretion before cardiac surgery? Anesth Analg 1990 Feb;70(2): 185-90.

21. Heim J, Muller V, Hummel M, Hetzer R, Adt M. Therapeutic control of premedication with famotidine given on the evening before surgery for the prevention of pneumonitis in heart surgery patients Anaesthesist 1992 Apr;41 (4): 165-70.

22. Kim KB, Kang CH, Chang WI, Lim C, Kim JH, Ham BM, Kim YL Off-pump coronary artery bypass with complete avoidance of aortic manipulation Ann Thorac Surg 2002 Oct;74(4):S 1377-82.

23. Shen YZ. Management of respiratory infection after open heart surgery. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 1990 Nov;28(l l):651-2, 701.

24. Lahey SJ, Campos CT, Jennings B, Pawlow P, Stokes T, Levitsky S. Hospital readmission after cardiac surgery. Does "fast track" cardiac surgery result in cost saving or cost shifting? Circulation 1998 Nov 10;98(19 Suppl):II35-40.

25. Trouillet J.L., Vuagnat A et al. Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia: comparison of episodes due to piperacillin-resistent versus piperacillin-susceptible organisms Clin Infect Dis 2002; 34: 1047-54.

26. Sanhez-Nieto J.M., Torres A et al. Impact of Invasive and noninvasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 371-376.

27. Richards M.J. Nosocomial Infections in medical intensive care units in the United States Crit Care Med, 1999; 27: 887-892.

28. Iregui M, Ward S, Sherman G et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia Chest 2002; 122: 262-268.

29. Ibrahim E.H., Ward S., Sherman G. et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2001; 29: 1109-1115.

30. Trouillet J.L., Chastre J., Vuagnat A, et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug resistant bacteria. Am Rev Resp Crit Care Med 1998; 157: 531-9.

31. Pingleton SK, Fagon JY, Leeper KV Jr. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia: criteria for evaluating diagnostic techniques. Chest 1992; 102: 553S-556S.

32. Dennesen P.J.W., Ven A.J.A.M et al. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1371-1375.

33. Руднов B.A. Вентиляторассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2001; 3 (3): 198-208.

34. Beydon I, Saada М., Liu N et al. Can portable chest X-ray examination accurately diagnose lung consolidation after major surgery? A comparison with computed tomography scan. Chest 1992; 102: 1698-703.

35. Griffin J.J., Meduri G.U. New approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Med Clin North Am 1994; 78: 1091-112.

36. Боровик A.B., Руднов B.A. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ. Вестн интенсивной тер, 1996; 2-3: 29-33.

37. Croce М.А., Fabian Т.С., Schurr M.J. Using bronchoalveolar lavage to distinguish nosocomial pneumonia from systemic inflammatory response syndrome: a prospective analysis. J Trauma 1995; 39 (6): 1134-9.

38. Roberts JR, Shyr Y, Christian ICR, Drinkwater D, Merrill W. Preemptive gastrointestinal tract management reduces aspiration and respiratory failure after thoracic operations. J Thorac Cardiovasc Surg 2000 Mar; 119(3): 449-52.

39. Deiwick M, Lohrer A, Hoffmeier A, Baba HA, Bocker W, Scheld HH.

40. Postoperative death should be followed by autopsy an analysis of the autopsy findings of the years 1990 and 1991 in a heart surgery center. Thorac Cardiovasc Surg 1999 Apr;47(2):82-7.

41. Mateo E, Marin JP, Catala JC, Aguar F. Perioperative morbidity and mortality in surgery for dissecting aneurysm of the ascending aorta Rev Esp Anestesiol Reanim 1999 Oct;46(8):333-337.

42. Mehta PA, Cunningham CK, Colella CB, Alferis G, Weiner LB. Risk factors for sternal wound and other infections in pediatric cardiac surgery patients. Pediatr Infect Dis J 2000 Oct; 19(10): 1000-4.

43. Yamashiro S, Sakata R, Nakayama Y, Ura M, Arai Y, Morishima Y. Cardiac operations in patients with severe pulmonary impairment. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2000 Apr;6(2): 100-5.

44. Bevelaqua F, Garritan S, Haas F, Salazar-Schicchi J, Axen K, Reggiani JL Complications after cardiac operations in patients with severe pulmonary impairment. Ann Thorac Surg 1990 Oct;50(4):602-6.

45. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med. 1999 May;27(5):887-92.

46. Kriaras I, Michalopoulos A, Turina M, Geroulanos S. Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery. (Meta-analysis) Eur J Cardiothorac Surg 2000 Oct;18(4):440-6.

47. Sato M, Nishida H, Endo M, Tomizawa Y, Shiikawa A, Akazawa T, Sasaki H, Koyanagi H. Postoperative complications after coronary bypass operations in patients with pulmonary impairment Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1998 Feb;46(2):145-9.

48. Niederhauser U, Vogt M, Genoni M, Kunzli A, Turina MI. Cardiac surgery in a high-risk group of patients: is prolonged postoperative antibiotic prophylaxis effective? J Thorac Cardiovasc Surg 1997 Aug;l 14(2): 162-8.

49. Carter A.B., Hornick D.B. Therapy for ventilator-associated pneumonia Clin Chest Med 1999; 20 (3): 681-91.

50. Bachinskaya E, Beloborodova N, Nonikov V The role of anaerobes in patients with severe pneumonia. 3rd World Congress on Anaerobic Bacteria and Infections, Glasgow, Scotland, UK, 2003 (Abstract 4.004).

51. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1993; 104: 1230-5.

52. Fagon J.-Y., Chastre J., Vuanangt A., et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in ICU. JAMA 1996; 275: 866-9.

53. Kollef M., Silver P., Murphy D.M., The effect of late-onset VAP in determining patient mortality. Chest 1995; 108: 1655-62.

54. Bregeon F., Papazian L., Visconti A., et al. Relationship of microbiologic diagnostic criteria to morbidity and mortality in patients with VAP. JAMA 1997; 277: 655-62.

55. Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empiric antibiotic selection. Infect Med 2000; 17: 278-83.

56. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in intensive care unit: ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22: 387-94.

57. Luna C.M., Vijacich P., Niederman M.S., et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia Chest 1997; 111: 676

58. Chastre J., Trouillet J.-L. Nosocomial pneumonia: guidelines for initial management and empirical treatment. Eur Res Mon 1997; 3: 101-17.

59. Kollef М.Н., Vlasnik J., Sharpless L., et al. Scheduled change of antibiotic classes: a strategy to deacrese the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J respir Crit Care Med 1997; 156: 1040-8.

60. Goossens H. The role of cefepime in preserving and restoring in vitro bacterial susceptibility patterns Infectious Dis Clin Pract 1999; Special suppl: 5-7.

61. Smith R.S., Iglewski B.H. Pseudomonas aeruginosa quorum sensing as a potential antimicrobial target J Clin Invest 2003; 112: 1460-1465.

62. Tateda K., Comte R, Pechere J-C et al. Azithromycin Inhibits Quorum Sensing in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2001; 45 (6): 1930-1933.

63. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl. IV):

64. American Thoracic Society Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention Am J Respir Crit Care Med 2001; Vol 163: 1730-1754.

65. Ferrara AM, Fietta AM New developments in antibacterial choice for lower respiratory tract infections in elderly patients Drugs Aging 2004; 21(3): 167-86.

66. Castro FR, Torres A Optimizing treatment outcomes in severe community-acquired pneumonia Am J Respir Med 2003; 2 (1): 39-54.

67. Pesci A, Majori M, Caminati A Bronchoalveolar lavage in intensive care units Monaldi Arch Chest Dis 2004; Jan-Mar, 61 (1): 39-43.

68. Vincent JL et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; Aug 23-30; 274 (8): 639-44.

69. Белобородова H.B., Лобачева Г.В., Вострикова Т.Ю., Попов Д.А. Опыт ротации базовых антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургического стационара Антибиотики и химиотерапия 2004; 49 (10): 20-25.

70. Никитин Е. С., Жадин М. М., Лобачева Г. В., Елисеева Е. П., Николаева Е. Е., Макрушин И. М. Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии после операций реваскуляризации миокарда Лечащий врач 2004; 8: 74-77.

71. Fagon J-Y, Chastre J, Wolff М et al. Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia Ann Intern Med. 2000; 132: 621-630.

72. Heyland DK, Cook DJ et al. The Clinical Utility of Invasive Diagnostic Techniques in the Setting of Ventilator-Associated Pneumonia CHEST 1999; 115:1076-1084.

73. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., 1999. - 500 с.

74. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., 2002 305 с.

75. Knaus WA et al. APACHE II: A severity of disease classification system: Crit Care Med. 1985;13:818-29

76. Casalta JP, Piquet P, Alazia M, Guidon-Attali C, Drancourt M, Raoult D Mycoplasma pneumoniae pneumonia following assisted ventilation. Am J Med 1996; 101 (2): 165-169.

77. Rumbak MJ, Baselski V, Belenchia JM, Griffin JP. Case report: acute postoperative respiratory failure caused by Chlamydia pneumoniae and diagnosed by bronchoalveolar lavage. Am J Med Sci 1993; 305 (6): 390-393.

78. Louie M, Dyck B, Parker S, Sekla L, Nicolle LE. Nosocomial pneumonia in a Canadian tertiary care center: a prospective surveillance study. Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12 (6): 356-363.

79. Park DR The microbiology of ventilator-associated pneumonia Respiratory care 2005; June, 50 (6): 742-763.

80. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский JI.C. с соавторами, 2005, с.54.

81. Drakulovic М.В., Torres A. et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet 1999; 354: 1851-8.

82. Kollef MH Ventilator-associated pneumonia: a multivariant analysis JAMA 1993;270:1965-1970.

83. Rello J., Diaz E. Pneumonia in intensive care unit Crit Care Med 2003: 31 (10): 2544- 2551.

84. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients Ann Intern Med 1988;129: 433-440.

85. Rello J, Ollendorf DA, Oster G et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database Chest 2002; 122: 21152121.

86. Pujol M., Corbella X., Репа С et al. Clinical and epidemiologic findings in mechanically ventilated patients with meticillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17: 622-628.

87. Rello J., Esandi ME, Diaz E. et al. The role of Candida spp. isolated from bronchoscopic samples in non-neutropenic patients Chest 1998; 114: 146-149.

88. El-Ebiary M., Torres A., Fabregas N et al. Significance of the isolation Candida species from respiratory samples in critically non-neutropenic patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590.

89. Rello J., Mariscal D., Gallego M et al. Effect of thioglycolate as transport medium in the direct examination of respiratory samples and guiding initial antibiotic treatment in intubated patients with pneumonia Crit Care Med 2002; 30: 310-314.

90. Sandiumenge A., Diaz E., Bodi M. et al. Treatment of ventilator-associated pneumonia: a patient-based approach based on the rules of "The Tarragona strategy" Intensive Care Med 2003; 29: 876-883.

91. Lamer C, de Beco V, Soler P. et al. Analysis of vancomycin entry into pulmonary lining fluid by bronchoalveolar lavage in critically ill patients. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 281-286.

92. Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK. et al. Linezolid versus vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with meticillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia Chest 2003; 124 (5): 1789-97.

93. Kollef MH, Rello J, Cammarata SK et al. Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumonia: retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezolid and vancomycin. Intensive Care Med 2004; 30 (3): 388-94.

94. Страчунский JI.C., Козлов C.H. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей М.: Боргес, 2002. - 436 с.

95. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (под редакцией Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова C.H.) М.: Боргес, 2002.-381 с.

96. Prins JM, Buller HR et al. Once versus thrice daily gentamicin in patients with serious infections Lancet 1993; 341 (8841): 335-9.

97. Frimodt-Moller N. How predictive is PK/PD for antibacterial agents? Int J Antimicrob Agents 2002; 19 (4): 333-9.

98. Vandenbrouke-Grauls CM, Vandenbrouke JP. Effect of selective decontamination of the digestive tract on respiratory tract infections and mortality in the intensive care unit. Lancet 1991; 338: 859-862.

99. Nathens AB, Marshall JC Selective decontamination of the digestive tract in surgical patients: a systematic review of the evidence. Arch Surg 1999; 134: 170176.

100. D'Amico R, Pifferi S, Leonetti С et al. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomized controlled trials BMJ 1998; 316: 1275-1285.

101. Heyland DK, Cook DJ, Guyatt GH. Does the formulation of enteral feeding products influence infectious morbidity and mortality rates in the critically ill patients? A critical review of the evidence Crit Care Med 1994; 22: 1192-1202.

102. Liberati A, D'Amico R, Pifferi S et al. Antibiotics for preventing respiratory tract infections in adults receiving intensive care (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2000; 4: CD000022.

103. Vincent J-L. Ventilator-associated pneumonia J Hospital Infection 2004; 57: 272-280.

104. Грудинина С.А., Зубков М.М., Кротова JI.A. с соавторами Линезолид при нозокомиальных пневмониях: результаты многоцентрового двойного слепого исследования в сравнении с ванкомицином Антибиотики и химиотерапия 2002; 47 (1): 2-7.

105. Бактериальные инфекции в стационаре: поиск новых решений (Сборник избранных статей под редакцией Н.В. Белобородовой), М. 2005.