Клинико-лабораторные показатели иммунной тромбоцитопении, ассоциированной с Helicobacter pylori-инфекцией, возможности оптимизации терапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Шумихин, Александр Владимирович

• Шумихин, Александр Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторные показатели иммунной тромбоцитопении, ассоциированной с Helicobacter pylori-инфекцией, возможности оптимизации терапии»

Актуальность проблемы

Иммунная тромбоцитопения (И 111) - приобретенное заболевание, проявляющееся геморрагическим синдромом микроциркуляторного типа, обусловленное снижением числа тромбоцитов в крови больного, при отсутствии любых других значимых изменений в количественном и качественном составе системы крови. Заболевание считается наиболее распространенной иммунной гемопатией, с частотой развития около 16-32 случая на миллион населения-в год [52-55]. Несмотря на кажущуюся внешнюю «легкость» заболевания и относительную редкость фатальных кровотечений, оно приводит к существенной психологической и социальной дезадаптации пациента со снижением качества жизни вплоть до уровня сопоставимого с таковым у больных с артритом и сахарным диабетом [33, 114]. Кроме этого, при ИТП риск угрожающих жизни кровотечений" достаточно высок и составляет 5,0 % [24, 25], а общий риск летального исхода относительно популяции в целом хотя и определяется невысоким коэффициентом (1,3), но он может достигать, и 4,2 при длительно наблюдающемся уровне тромбоцитов менее 30 х 109/л в течение 2 лет после верификации диагноза [186]. Известно, что заболевание может иметь как первичный, так и вторичный генез и ассоциироваться при этом с различными инфекционными агентами, среди которых вирус гепатита С, вирус иммунодефицита человека, Т-лимфотропный вирус и Helicobacter pylori (Нр) [24, 25, 34—37, 52—55, 65], однако долгое время ИТП не была предметом активных экспериментальных и клинических исследований.

Результаты эпидемиологических исследований, в которых изучалась распространенность Др-инфекции в популяции, определяют важность рассматриваемой проблемы. Так, по данным различных авторов, инфициро-ванность взрослого населения России, колеблется от 50,0 до 80,0 %, а в некоторых регионах она приближается к 100 % [28, 94-96]. Тогда как в мире инфицированность Нр в развитых странах достигает 20-25,0 %, а в развивающихся - 50-70,0 %. Колеблющийся диапазон цифр инфицированности определяется разными причинами. Так, в ряде исследований было убедительно доказано, что распространенность инфекции среди населения напрямую зависит от социально-экономических, этнических, географических и возрастных факторов [28]. Кроме этого, определенную трудность в .анализе инфицированности Нр населения отдельных регионов России создает тот факт, что данный показатель не входит в перечень анализируемых государственными статистическими органами.

Многолетняя дискуссия по поводу этиологии и патогенеза ИТП, ассоциированной с Нр, не прекращается и сегодня: патогенетический эффект Нр понять крайне трудно, противоречивы и результаты эрадикации Нр с целью коррекции тромбоцитопении. С одной стороны, в. последних рекомендациях Маастрихтского консенсуса П1 пересмотра (2006 г.) в показаниях для проведения эрадикации Нр в перечне нозологических форм и клинических состояний помимо язвенной болезни (ЯБ) и канцерпревенции указана и ИТП [94-96, 99]. В то же время, в рекомендациях Российского совета экспертов по диагностике и лечению ИТП (2010 г.) рутинный скрининг инфекции Нр у больных ИТП не рекомендован [55]. В этой'связи-очевидна необходимость дальнейших исследований с целью устранения данного противоречия и совершенствования методов диагностики Др-инфекции, способов мониторинга и прогнозирования эффективности эрадикации Нр с целью коррекции тромбоцитопении.

Появление большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов на фоне относительной ограниченности денежных средств, выделяемых на здравоохранение, обусловливают сегодня повышение интереса к проблемам экономической оценки эффективности лечения. Лечение гематологических заболеваний относится к дорогостоящим видам оказания специализированной помощи. Не является исключением среди них и лечение ИТП препаратами последних научных достижений: Это, несомненно, диктует необходимость оценки медицинской и экономической целесообразности проведения высокозатратных курсов лечения первичной ИТП и обоснованного исключения её вторичной природы. Вторичный характер заболевания существенно меняет лечебную тактику, тем самым, влияя и на итоговую стоимость .терапии. Провести оценку клинической и экономической- эффективности терапии заболевания и определить возможности оптимизации терапии позволяют специальные методы клинико-экономического анализа [2-4, 6, И, 18, 19, 32].

Высокая /ф-инфицированность населения России обусловленная как социальными, так и медико-биологическими факторами, определяют значимость изучения обсуждаемой проблемы. Однако региональных исследований на научном уровне, проводимых в этом направлении, практически не выполнялось. Так, например, в Пермском крае отсутствует регистр больных ИТП среди взрослого населения и не проводится клинико-экономический анализ эффективности терапии данного гематологического заболевания.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель работы^

Изучить особенности течения иммунной тромбоцитопении, ассоциированной с Helicobacter /ry/оп'-инфекцией, и определить возможности оптимизации терапии с учетом результатов клинико-экономического анализа и оценки сопутствующей Helicobacter /зу/ог/'-инфекции.

Задачи исследования

1. Провести систематизацию больных иммунной тромбоцитопенией и представить характеристику первичной заболеваемости и распространенности по данной гематологической нозологии среди взрослого населения Пермского края по данным Пермской краевой клинической больницы;

2. Оценить клинико-лабораторные показатели у больных иммунной тромбоцитопенией в зависимости от наличия и выраженности иммунного ответа при хеликобакгериоза и выявить особенности течения иммунной тромбоцитопении, ассоциированной с Helicobacter joy/or/'-инфекцией;

3. Оценить эффективность терапии иммунной тромбоцитопении в условиях реальной клинической практики с использованием методов ретроспективного и клинико-экономического анализа;

4. Определить возможности оптимизации и повышения, эффективности терапии иммунной тромбоцитопении с оценкой предикторов благоприятного течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

Научная новизна исследования

Проведена первичная систематизация больных иммунной тромбоцитопенией среди взрослого населения Пермского края.

Обозначены клинико-лабораторные особенности иммунной тромбоцитопении в зависимости' от сопутствующей хеликобактерной инфекции с выделением факторов неблагоприятного течения основного заболевания.

Проведена оценка эффективности терапии больных иммунной тромбоцитопенией на госпитальном этапе в условиях Пермской краевой клинической больницы с использованием методов клинико-экономического анализа.

Доказана возможность повышения эффективности терапии иммунной тромбоцитопении с учетом выбора базисной терапии, выявления хеликобактерной инфекции и проведения эрадикационного курса.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования- непосредственно относятся к практической медицине. Полученные автором, сведения о первичной заболеваемости и распространенности иммунной тромбоцитопении среди взрослого населения Пермского края могут стать отправными для дальнейшего наблюдения за эпидемиологическим процессом в данном регионе по исследованной гематологической нозологии.

Представлены данные, подтверждающие необходимость проведения обязательного объема лабораторных методов исследования, позволяющего с высокой вероятностью установить наличие Helicobacter pj/ori-инфици-рованности у лиц с иммунной тромбоцитопенией.

С учетом обозначенного влияния Helicobacter /ry/orc-инфекции на течение иммунной тромбоцитопении выделены предикторы благоприятного и рефрактерного течения гематологического заболевания и обоснованы показания для проведения эрадикации Helicobacter pylori с целью повышения качества терапии тромбоцитопении.

Показаны возможности модификации глюкокортикостероидной терапии иммунной тромбоцитопении с использованием дексаметазона, которая позволяет сократить сроки нахождения пациента в стационаре и повысить клиническую и экономическую эффективность базисной терапии.

Положения выносимые на защиту.

1. На характер течения и клинико-лабораторные • показатели у больных иммунной тромбоцитопенией значимо влияет наличие сопутствующей Helicobacter /ту/оп-инфекции. При этом формируются условия как для благоприятного прогноза, так и рефрактерного течения заболевания;

2. Использование методов ретроспективного и клинико-экономического анализа позволяет не только опеределить особенности в ведении больных с иммунной тромбоцитопенией в условиях реальной клинической практики, но и обозначить перспективы оптимизации и повышения качества терапии;

3. Дифференцированный подход к назначению глюкокортикостероидной терапии и проведение эрадикационного курса в случае выявления Helicobacter />у/огс-инфекции позволяет повысить клиническую и экономическую эффективность терапии иммунной тромбоцитопении.

Внедрение в практику

Основные положенеия результатов: исследования внедрены в практическую работу гематологического отделения стационара и амбулаторной службы ЕУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница».

Теоретические положения работы используются в программе обучения на кафедре госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «111 М А им: ак. Е. А. Вагнера» Минздравсоцравития России.

Связь работы с научными программами

Диссертационная'работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «111МА им. ак. Е. А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан* дизайн работы и комплекс диагностических и лечебных методов для; реализации; его задач. Определены критерии включения и исключения', из исследования, на основании которых выделена группа* из 100 пациентов для проведения клинического- наблюдения. У каждого- из них получено информированное согласие на участие в исследовании.

Наблюдение за пациентами, получение костного мозга для морфологического исследования, выполнение дыхательного теста, забор крови для верификации НеИсоЬаМег ^/огг'-инфекции, а также статистическая обработка результатов проводились автором лично.

Автором; самостоятельно проведена первичная систематизация больных иммунной тромбоцитопенией среди взрослого населения Пермского края, наблюдающихся в гематологическом отделении стационара и амбулаторной службе ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница».

Апробация работы и публикации

Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на XIV Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» (Римини, Италия, 2010), научной сессии ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2010), XVI Российской гастроэнтерологической неделе Российской гастроэнтерологической ассоциации (Москва, 2010) и V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010).

Работа была представлена на I Региональный конкурс инновационных идей по программе «У.М.Н.И.К.» в ГОУ ВПО «Пермский государственный университет» в 2010 г., а также на региональный конкурс уральского отделения Российского фонда фундаментальных исследований в 2011 г.

Всего по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из - них 3 -в рекомендуемых ВАК изданиях.

Апробация работы, проведена на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии. № 2 с курсом- военно-полевой терапии и кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «111МА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития. России (протокол № 5 от 17 июня 2011 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 130 страниц машинописного текста, состоит из введения,' 4 глав, включая обзор литературы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 226 источников, из которых 124 — зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 14 рисунками.