Клинико-микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Симонов, Алексей Александрович

  • Симонов, Алексей Александрович
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2013, ЧелябинскЧелябинск
  • Специальность ВАК РФ14.00.01
  • Количество страниц 191
Симонов, Алексей Александрович. Клинико-микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.01 - Акушерство и гинекология. Челябинск. 2013. 191 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Симонов, Алексей Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ВНУТРИМАТОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ КАК АКТУАЛЬНАЯ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (обзор литературы)

1.1. Внутриматочная патология в структуре гинекологических заболеваний

1.2. Современные подходы к диагностике и лечению

внутриматочной патологии

1.3. Внутриматочные вмешательства как фактор риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний

репродуктивного тракта

1.4. Микробиологические аспекты инфекционно-воспалительной патологии при внутриматочных вмешательсвах

1.5. Пути профилактики инфекционно-воспалительных осложнений

в гинекологической практике

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных женщин

и методы их лечения

2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы

исследования

2.3. Морфологические исследования

2.4. Микробиологические методы исследования

2.4.1. Бактериологическое исследование вагинального отделяемого

и цервикального секрета

2.4.2. Бактериологическое исследование микрофлоры кишечника

2.4.3. Бактериологическое исследование мочи

2.4.4.Изучение биологических свойств бактерий

2.5. Статистические методы обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И МИКРОБИОЛОГИЧЕКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН С ВНУТРИМАТОЧНОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ

3.1. Клинический статус женщин с внутриматочной патологией

3.2. Результаты лабораторного и инструментального обследования женщин

с внутриматочной патологией до гистероскопии

3.3. Количественно-качественные параметры микрофлоры репродуктивного тракта, кишечника и мочевой системы у женщин с внутриматочной патологией

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО СТАТУСА ЖЕНЩИН С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПОСЛЕ ГИСТЕРОСКОПИИ

4.1. Оценка клинико-лабораторных показателей у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии

4.2, Анализ микроэкологических сдвигов у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии

ГЛАВА 5. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЖЕНЩИН С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПОСЛЕ ГИСТЕРОСКОПИИ

5.1. Региональный (внутрибольничный) регистр антибиотикорезистентности генитальной микрофлоры

женщин с внутриматочной патологией

5.2. Разработка алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода при проведении женщинам

с внутриматочной патологией гистероскопии

5.3. Клинико-микробиологическое обоснование применения пре-

и пробиотиков в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией

после гистероскопии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Акушерство и гинекология», 14.00.01 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Внутриматочная патология (ВМП), в том числе миома матки и гиперпластические процессы в эндометрии и цервикальном канале, остается актуальной проблемой гинекологии из-за высокой частоты встречаемости данных заболеваний - у 5-32% женщин репродуктивного возраста [105, 121]. Эти заболевания служат показанием для назначения гистероскопии, при проведении которой решаются не только диагностические вопросы, но и осуществляются лечебные манипуляции.

Подобные внутриматочные вмешательства в 3-10% случаев приводят к развитию послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, оказывающих негативное влияние на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщин детородного возраста [107, 121]. При этом развитию воспалительных осложнений способствует нарушение целостности слизистых оболочек матки при проведении гистероскопии, что служит "входными воротами" для распространения инфекции из нижележащих отделов репродуктивной системы [121].

Вместе с тем в клинической практике у пациенток, подлежащих гистероскопии, редко учитывается "микроэкологический статус" урогенитального тракта и кишечника, хотя снижение колонизационной резистентности больных может существенно влиять на характер течения у них послеоперационного периода за счет развития эндогенной инфекции вследствие возможной транслокации кишечной микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма [18, 20]. В связи с вышеизложенным требуется совершенствование подходов к прогнозированию и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматоч-ной патологией при проведении гистероскопии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - охарактеризовать клинико-микробиоло-гический статус женщин детородного возраста с внутриматочной патологией до и

после гистероскопии и разработать подходы к прогнозированию и профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Для реализации поставленной цели были решены следующие ЗАДАЧИ:

1. Провести анализ клинико-лабораторных данных и результатов микробиологических исследований урогенитального тракта и кишечника у женщин с внутриматочной патологией (миома матки и гиперпластические процессы в эндометрии и цервикальном канале) и сопоставить их с клинико-микробиологическим статусом здоровых женщин.

2. Определить приоритетные виды микроорганизмов урогенитального тракта женщин с внутриматочной патологией, охарактеризовать их патогенный потенциал, составить реестр их антибиотикорезистентности.

3. Оценить динамику клинико-микробиологических показателей у женщин с внутриматочной патологией в послеоперационном периоде и определить комплекс информативных клинико-лабораторных и микробиологических маркеров для разработки алгоритма прогнозирования риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии.

4. Обосновать целесообразность и оценить эффективность использования пре- и пробиотиков в комплексной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным методологическим принципом работы явился комплексный подход к оценке клинико-микробиологического статуса больных с внутриматочной патологией с анализом его динамики после проведения гистероскопии с оперативными вмешательствами.

В работе использован комплекс общеклинических, лабораторных, инструментальных, бактериологических, микробиологических и статистических методов исследования.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ, АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ,

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Объем фактического материала, арсенал использованных методов исследования, статистическая обработка полученных результатов адекватны поставленной цели и решаемым задачам. Исследования выполнены на сертифицированном лабораторном оборудовании, а обработка данных - с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (v. 8.0).

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на Российских научных конференциях «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2009, 2012), III междисциплинарной научно-практической конференции "Урогениталь-ные инфекции и репродуктивное здоровье" (Санкт-Петербург, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лабораторной диагностики» (Уфа, 2010), Региональных научных форумах "Мать и дитя" (Екатеринбург, 2010; Ростов-на-Дону, 2012). Диссертация апробирована на расширенном заседании Ученого совета ФГБУН Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Личный вклад автора состоит в его участии на всех этапах выполнения работы, в самостоятельном сборе фактического материала, проведении клинических, бактериологических и микробиологических исследований, статистической обработке и анализе данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Больные с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) характеризуются высокой частотой встречаемости сочетанных дисбиотических нарушений микрофлоры урогени-тального тракта и кишечника, которые усугубляются после проведения хирургических вмешательств и являются факторами риска развития послеоперационных

(нозокомиальных) инфекционно-воспалительных осложнений, что можно использовать для прогнозирования характера течения послеоперационного периода.

2. Выбор антимикробных препаратов для интраоперационного введения с учетом регионального (внутрибольничного) регистра антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры и использование дисбиозкорригирую-щих пре- и пробиотиков - эффективные подходы к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное, в том числе микробиологическое, обследование женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) до и после гистероскопии, которое позволило динамически оценить клинико-лабораторный статус больных, количественно-качественные параметры микрофлоры их урогенитального тракта и кишечника, охарактеризовать особенности биопрофилей приоритетных потенциально патогенных микроорганизмов по набору вирулентных и персистентных свойств, а также антибиотикорезистентности.

Впервые показано, что у женщин с внутриматочной патологией часто регистрируются сочетанные дисбиотические нарушения микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые проявляются уменьшением доминантных и увеличением ассоциативных симбионтов в данных биотопах, а проведение гистероскопии с внутриматочными вмешательствами способствует усилению указанных дисбиотических сдвигов. Выявлены многочисленные корреляционные связи между параметрами генитальной и кишечной микрофлоры, отражающие общие механизмы формирования нарушений ассоциативного симбиоза в репродуктивном тракте и кишечнике у женщин с внутриматочной патологией.

Выявлено, что приоритетными потенциально патогенными микроорганизмами ассоциативной микрофлоры репродуктивного тракта у женщин с внутриматочной патологией являются стафилококки и энтеробактерии, которые обладают

комплексом вирулентных и персистентных характеристик (гемолитическая и ан-тилизоцимная активности, устойчивость к лейкодефенсину «интерциду», сероре-зистентность, биопленкообразование), указывающим на возможную этиологическую значимость этих бактерий в развитии инфекционно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств.

Установлено, что появление у больных с внутриматочной патологией клинических маркеров развития инфекционно-воспалительных процессов после гистероскопии связано с наличием у них дисбиотических нарушений микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника, которые можно рассматривать в качестве дополнительных факторов риска возникновения послеоперационных осложнений. Выявлен комплекс информативных клинико-анамнестических характеристик, лабораторных признаков и микробиологических показателей и обосновано его использование для прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с внутриматочной патологией после гистероскопии.

Представлены клинико-микробиологические данные об эффективности со-четанного применения пребиотика (Хилак форте) и пробиотика (Энтерол) в комплексной профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при хирургических вмешательствах.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Расширены представления об особенностях этиологии и патогенеза инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) после гистероскопии и роли дисбиотических нарушений микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника в их развитии.

Предложен региональный (внутрибольничный) регистр антибиотикорези-стентности приоритетных видов генитальной микрофлоры, который может использоваться при эмпирическом выборе препаратов для антимикробной профи-

лактики инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии (Информационно-методическое письмо Минздрава Оренбургской области, 2012).

Разработанный на основе выявленного комплекса информативных клинико-лабораторных и микробиологических признаков алгоритм прогнозирования характера течения послеоперационного периода и рекомендации по использованию пре- и пробиотиков в комплексной профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии нашли отражение в информационно-методическом письме Минздрава Оренбургской области «Оптимизация подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии» (Оренбург, 2012) и могут быть использованы в гинекологической практике лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.

ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации подготовлены и утверждены Минздравом Оренбургской области (Оренбург, 2012) два информационно-методических письма, посвященных совершенствованию подходов к прогнозированию и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений при гистероскопии у женщин с внутриматочной патологией. Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений МБУЗ «Городской клинический перинатальный центр» и ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах микробиологии, вирусологии и иммунологии, акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

ПУБЛИКАЦИИ

Опубликовано 13 научных работ, из них по теме диссертации опубликовано 13 научных работ, общим объемом 77 печатных листов, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. 4 работы опубликованы в материалах всероссийских и

международных конференций и симпозиумов, 2 работы опубликованы в материалах региональных конференций, имеется 1 публикация в электронном научном издании, оформлены 2 информационно-методических письма Министерства здравоохранения Оренбургской области.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 22 рисунками. Список использованной литературы включает 209 источников, в том числе 142 - отечественной и 67 - зарубежной литературы.

ГЛАВА 1. ВНУТРИМАТОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ КАК АКТУАЛЬНАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (обзор литературы)

Внутриматочная патология остается актуальной медико-социальной проблемой не только в силу широкой распространенности данных заболеваний, но и того негативного влияния, которое они оказывают на здоровье женщин, в том числе репродуктивного возраста. В этой связи вопросы совершенствования подходов к диагностике и лечению данной патологии постоянно находятся в эпицентре внимания гинекологов.

1.1. Внутриматочная патология в структуре гинекологических заболеваний

Внутриматочная патология объединят в своем составе различные невоспалительные заболевания матки. В эту группу входят такие заболевания, как подслизистая миома матки, гиперпластические процессы в эндометрии и цер-викальном канале, полипы, аденомиоз, внутриматочная перегородка, рубцово-спаечный процесс (синехии) в полости матки, дисфункциональные маточные кровотечения и др. Они развиваются у женщин разных возрастных групп и занимают существенное место в структуре гинекологической патологии, а их лечение часто требует оперативного вмешательства. К наиболее распространенным нозологическим формам внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста относятся подслизистая миома матки и гиперпластические процессы в эндометрии и цервикальном канале, которые нередко могут выявляться сочетано.

В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных процессов [121]. Подслизистая миома матки встречается у 20-32% женщин с данной патологией и в большинстве случаев является показанием к хирургическому лечению вследствие ярко выраженной клинической симптоматики в виде: болевого синдрома, длительных, обильных менструаций (часто со сгустками) и метроррагий, анемизирующих больную, бесплодия и невынашивания беременности, роста опухоли и высокого риска малигнизации [23, 105].

Начало возникновения узлов миомы матки приходится в среднем на 30 лет, когда у женщин накапливаются соматические и гинекологические заболевания, а также развиваются нейроэндокринные нарушения [65]. Частота доклинического обнаружения миомы матки колеблется от 1 до 30%. Сочетание миомы матки с саркомой отмечается в 0,7-3,1% наблюдений, а злокачественное перерождение миомы (саркома)-в 1,6-3,1% случаев [121].

Гиперпластические заболевания эндометрия относят к числу наиболее распространенных патологических пролиферативных процессов в матке [37, 66, 112], которые встречаются примерно у 5% гинекологических больных и выявляются у 23% пациенток с метроррагиями [51, 105]. Гиперплазия эндометрия - понятие «гистологическое», заключающееся в повышенном росте и утолщении слизистой оболочки матки до 15 мм и более, отсутствии разделения на компактный и спонгиозный слои, а также нарушении правильности распределения желез в строме. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25-50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его течения, а также возрастом пациентки [121].

Частым проявлением гиперпластических процессов в эндометрии являются полипы эндометрия, которые встречаются у 5-25% гинекологических больных во всех возрастных группах [51, 105]. Роль полипов эндометрия в бесплодии и невынашивании беременности до сих пор дискутируется. По данным Valle R. (1980), у женщин с бесплодием в 24% случаев обнаруживаются полипы эндометрия. По результатам исследований Stamatellos I. et al. (2008), после полипэкто-мии у 61,4% пациенток с бесплодием наступала беременность. В то же время Lass A. et al. (1999) показали, что полипы эндометрия менее 2 см не снижают частоту наступления беременности при вспомогательных методах репродукции, но значительно увеличивается процент невынашивания этих беременностей. Кроме того, известно, что полипы эндометрия склонны к малигнизации, которая наблюдается в 23% случаев [12]. Особого внимания заслуживают длительно существующие, часто рецидивирующие гиперпластические процессы, тесная связь которых с развитием

инвазивного рака матки отмечена в 20-30% наблюдений [12, 180, 181]. Современные консервативные методы лечения этих заболеваний не дают обнадеживающих перспектив в плане снижения процента рецидивирования процесса.

Полипы цервикального канала среди доброкачественных поражений шейки матки составляют 22,8% и обнаруживаются у 67,9% женщин с другой гинекологической патологией при проведении клинико-инструментального обследования [61,77].

1.2. Современные подходы к диагностике и лечению внутриматочной патологии

Выбор правильной тактики лечения больных с внутриматочной патологией критически зависит от точности ее диагностики. Основными современными методами диагностики миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия являются ультразвуковое исследование (УЗИ), гидросонография, гистероскопия и гистологическое исследование. Однако только их комплексное использование способно обеспечить точную диагностику различных видов внутриматочной патологии, поскольку каждый из них имеет свою информативность и определенные недостатки.

Трансвагинальное УЗИ - скрининговый метод диагностики гинекологической патологии, информативность которого в диагностике гиперплазии эндометрия колеблется от 60 до 93% в зависимости от возраста обследуемых женщин. Причем точность ультразвуковой диагностики при выявлении полипов эндометрия достигает 80-98% [69], а при диагностике субмукозной миомы матки она достигает 92,8-95,7% [105]. При оценке возможностей УЗИ в диагностике патологической трансформации эндометрия не ставится задача определить морфологическую структуру неопластического процесса по двум причинам [121]:

1) диагностировать тип морфоструктурных преобразований в слизистой оболочке тела матки с высокой степенью точности в ходе УЗИ не представляется возможным;

2) установление морфотипа патологических состояний в эндометрии не имеет клинического (практического) значения, так как тактика лечения указанных

заболеваний определяется только гистологическим исследованием слизистой оболочки матки.

Гидросонография - трансвагинальная эхография с контрастированием полости матки - при обнаружении гиперпластических процессов эндометрия обладает информативностью на уровне 78-99% и позволяет дифференцировать полипы эндометрия, внутриматочные синехии, субмукозную миому, а также достаточно точно определять топографию патологического процесса.

Гистероскопия (от лат.: hystera - матка и scopio - видеть) относится к наиболее информативным инструментальным методам исследования состояния полости матки и эндометрия, осуществляемого с помощью оптического прибора (эндоскоп), введенного в матку через цервикальный канал. При диагностике суб-мукозной миомы матки информативность гистероскопии составляет 92,8-95,7%, а при выявлении гиперпластических процессах эндометрия - 63-97% [105].

Поиск визуальных методов диагностики внутриматочной патологии и осуществления контроля за качеством удаления патологического очага из матки имеет давнюю историю и был обусловлен тем, что при обычном диагностическом выскабливании, даже руками опытных гинекологов, патологический очаг в матке не выявляется или полностью не удаляется. Первые сообщения об эндоскопе относятся к середине XIX века, когда Desormeaux в 1865 г. и Pantaleoni в 1869 г. для осмотра полости матки использовали открытую трубку с отражателем и спиртовой лампой диаметром 10 мм. Nitze в 1879 г. и David в 1908 г. предложили для этих целей оптическую систему с электрической лампой на дистальном конце диаметром 10,5 мм. В 1934 г. Schroeder использовал эндоскоп диаметром 8 мм, a Palmer в 1957 г. и Iglesias в 1975 г. уже пользовались 5-миллиметровыми эндоскопами.

Потребность в миниатюризации эндоскопов была связана с особенностями строения матки, а именно с узостью и непрочностью шейки матки, что приводило к неизбежному кровотечению после расширения цервикального канала при введении инструмента и требовало использования жидкости или сильного потока углекислого газа. Преодоление этих трудностей обеспечило гистероскопии важное место в современной гинекологии и коренным образом изменило представления о

внутриматочной патологии, ее диагностике и лечении, что было обусловлено следующими факторами:

• гистероскопия является единственным методом, позволяющим визуально осмотреть полость матки, прицельно провести биопсию, сразу установить характер внутриматочной патологии и, при необходимости, без промедления приступить к оперативному вмешательству;

• гистероскопия позволяет заменить лапаротомический доступ к матке гистероскопическим и выполнять оперативные вмешательства под контролем зрения;

• гистероскопия малотравматична, сокращает время пребывания больных в стационаре и уменьшает стоимость их лечения.

Современная аппаратура для внутриматочной хирургии включает гистероскоп (телескоп), гистерорезектоскоп, источник света, систему видеоконтроля, аппарат для растяжения матки (гистеромат), электрохирургический генератор и аксессуары.

Гистероскопия делится [67]: по времени осуществления - на плановую, экстренную и срочную; дооперационную, интраоперационную и послеоперационную; по цели проведения - на диагностическую, хирургическую и контрольную; в зависимости от метода растяжения полости матки - на жидкостную и газовую. Показаниями к гистероскопии служат [67]:

• подозрение на наличие подслизистого миоматозного узла, внутреннего эн-дометриоза, внутриматочных синехий, остатков плодного яйца, инородного тела, рака шейки матки и эндометрия, патологии эндометрия, перфорации стенок матки;

• уточнение характера порока развития, места расположения внутриматоч-ного контрацептива;

• нарушение менструального цикла у женщин детородного возраста; мет-роррагия в постменопаузе; бесплодие;

• контрольное исследование полости матки после операций на матке, при невынашивании беременности, после пузырного заноса или гормонального лечения;

• патологическая трансформация маточного эха (М-эхо).

Противопоказаниями к проведению гистероскопии являются острый воспалительный процесс половых органов, беременность, злокачественный процесс шейки и тела матки, обильное маточное кровотечение, стеноз шейки матки.

Принципы проведения гистероскопии [65]:

• время проведения гистероскопии по отношению к фазам цикла определяется видом возможной патологии: I фаза цикла - предпочтительна при подозрении на внутренний эндометриоз, субмукозную миому матки, полипы эндометрия, II фаза цикла - при наличии внутриматочных синехий, гиперплазии эндометрия, бесплодия неясного генеза;

• применение жидкостных сред предпочтительно, так как позволяет проводить любые внутриматочные операции и их последующий контроль;

• контрольная гистероскопия является обязательной после любой манипуляции в области матки.

Гистероскопическая картина неизмененного эндометрия зависит от фазы менструального цикла и длительности менопаузы, а гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия отличается разнообразием, в которой на основании известных признаков/критериев выделяют: простую гиперплазию; кистозную гиперплазию; полиповидную гиперплазию, а также субмукозные узлы миомы матки (О, I, II типы), железистые и фиброзные полипы эндометрия и полипы эндоцервикса [88].

Оценивая клиническое значение гистероскопии в диагностике патологической трансформации эндометрия, необходимо отметить, что современная гистероскопия представляет собой наиболее информативный инструментальный метод диагностики патологической трансформации слизистой оболочки тела матки и осуществления контроля за качеством лечебно-диагностического вмешательства и, следовательно, уточнение показаний к расширению объема операции (гистеро-резектоскопия, гистерэктомия). Обоснование и выбор лечебного воздействия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия определяются возрастом женщины, функциональным состоянием ее репродуктивной системы, клинико-морфологическими особенностями патологического процесса, длительностью за-

болевания, соматическим статусом пациентки и сопутствующими гинекологическими заболеваниями [121]. Применение гормонотерапии в репродуктивном периоде у больных гиперпластическими процессами эндометрия предпологает устранение ановуляции, установление циклической секреторной трансформации эндометрия и восстановление репродуктивной функции. Применение гормональных средств для лечения лейомиомы матки, оправдано только в качестве адъювантно-го воздействия - предоперационной подготовки пациенток к консервативной миомэктомии. При выявлении во время гистероскопии субмукозной миомы матки, выполняют гистерорезектоскопию узла при соблюдении противопоказаний и условий для ее проведения. При О и I типе узла проводят одномоментное удаление опухоли, при наличие II типа - применяют двухэтапное лечение (удаление части узла, лечение а-ГнРГ, удаление оставшейся части узла) [67].

В тоже время следует иметь ввиду, что внутриматочное вмешательство нарушает «шеечный» барьер противовоспалительной защиты матки и ее придатков, а сама операция фактически производится через влагалище, многократно увеличивая риск развития инфекционных осложнений.

1.3. Внутриматочные вмешательства как фактор риска развития ин-фекционно-воспалительных заболеваний репродуктивного тракта

Внутриматочное вмешательство является одной из причин возникновения воспалительных заболеваний внутренних половых органов, которые неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию женского организма [60]. Развитие воспалительных осложнений после внутриматочных вмешательств связывают, прежде всего, с распространением инфекции из нижележащих отделов репродуктивного тракта и образованием входных ворот инфекции вследствие нарушения целостности слизистых оболочек при проведении хирургических манипуляций [119]. Частота воспалительных осложнений при внутриматочных вмешательствах, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 43% [96, 119, 172, 206] и зависит от типа перенесенных операций. Уаге1а Я. и Оопса1уез V. (1995) показали, что у 30% пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ)

развитию патологии предшествовали внутриматочные вмешательства.

Высокая частота воспалительных осложнений при внутриматочных вмешательствах связана с нарушением анатомо-физиологических барьеров, защищающих половую систему от внедрения возбудителя. Первым таким барьером принято считать сомкнутое состояние половой щели, обеспечивающее разобщение влагалища от внешней среды. Характер второго барьера определяется строением и функциями влагалища, а также состоянием его нормальной микрофлоры. Устойчивость влагалища к инфекции во многом определяется насыщенностью организма эстрогенами, под влиянием которых в эпителиоцитах влагалища синтезируется гликоген, служащий субстратом для жизнедеятельности симбионтных лактобак-терий. Подавляя проникающие извне микроорганизмы, индигенная (симбиотная) микрофлора влагалища обеспечивает определенный уровень колонизационной резистентности данного биотопа [13, 18, 20]. Третьим барьером, решающим для экзогенного инфицирования внутренних половых органов, выступает шейка матки [124]. Проникновение микроорганизмов в полость матки тормозится совокупностью анатомических и физиологических особенностей шейки матки, а именно узостью цервикального канала, наличием цервикального секрета, содержащего большое количество гуморальных и клеточных эффекторов иммунитета: лизоцим (в концентрации в 20 раз превышающей его содержание во влагалище), комплимент, лактоферрин, иммуноглобулины разных классов - 1§ А, М, ^ в и секреторный ^ А, а также значительное количество нейтрофилов [40].

Магиоил Т. е1 а1. (1990) рассматривает два варианта патогенеза воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Первый - восходящее инфицирование матки и вышележащих органов репродуктивной системы микрофлорой из нижних отделов генитального тракта. Второй - гематогенное распространение микроорганизмов из экстрагенитальных очагов, в том числе и из кишечника.

В настоящее время большинство ученых придерживается мнения о восходящем (интраканаликулярном) пути инфицирования внутренних половых органов [59, 169, 172, 176, 190, 95]. При этом описывается три потенциальных механизма восходящего инфицирования внутренних половых органов, в том числе при внут-

риматочных вмешательствах. Первый - проникновение высоковирулентных микроорганизмов через интактный эндоцервикальный барьер. Второй - нарушение эндоцервикального барьера вследствие его травматизации. Третий - занесение инфицированной эндоцервикальной слизи в полость матки при проведении инструментальных лечебно-диагностических манипуляциий [52].

Возникновению инфекционно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов способствует наличие у женщины различных генитальных и экстрагени-тальных факторов риска, которые, в частности, увеличивают вероятность развития инфекционных осложнений после оперативных внутриматочных вмешательств [89].

В хирургии выделяют четыре типа оперативных вмешательств: «чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «грязные» операции [149, 199], которые характеризуются разной степенью риска развития послеоперационных осложнений при отсутствии антибактериальной терапии и, следовательно, требуют дифференцированного подхода к антимикробной профилактике (АМП), что нашло отражение в рабочей классификации гинекологических операций [62]. В монографии Стрижакова А.Н. с соавт. (2011) также обосновывается целесообразность проведения АМП с учетом степени риска развития инфекционных осложнений, зависящей от характера операции (таблица 1.1).

Таблица 1.1 - Риск инфекционных осложнений в зависимости от типа

операций и целесообразность проведения антимикробной профилактики (АМП)

Операции Риск инфекционных осложнений Целесообразность профилактики

«Чистые» 2-5 %

«Условно чистые» 7-10% +

«Загрязненные» (контаминированные) 12-20 % +

«Грязные» 30-40 % Антибактериальная терапия длительностью 5-7 дней

Примечание - * профилактика при «чистых» операциях проводится только в случае наличия факторов риска

Целесообразность проведения АМП зависит не только от типа операции, дополнительных факторов риска инфекционных осложнений, среди которых вы-

деляют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее особенностями, а также спецификой гинекологического анамнеза:

• экстрагенитальные факторы - возраст старше 60 лет, анемия, гипотрофия или ожирение, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения, инфекция другой локализации (бронхолегочная система, мочевого тракта и др.);

• генитальные факторы - ношение внутриматочных контрацептивов (ВМК), эктопия шейки матки, наличие в анамнезе внутриматочных вмешательств, хронических сальпингоофорита, эндометрита, урогениталь-ных инфекций (трихомониаз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, гени-тальный герпес и др.), бесплодия;

• госпитальные факторы - антибиотикотерапия за несколько дней до опе-

рации, длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;

• интраоперационные факторы - длительность вмешательства более 2,5 ч, кровопотеря более 800-1000 мл, нарушенный гемостаз (кровотечение), гипотензия во время операции, применение инородных материалов, недостаточная квалификация хирурга.

При этом инфекционно-воспалительные осложнения могут развиться на следующий день после гистероскопии, но чаще возникают на 3-4 сутки после операции [67]. Внутриматочные вмешательства заведомо относятся к группе «условно чистых» операций независимо от дополнительных факторов и, следовательно, требует обязательной АМП [121].

1.4. Микробиологические аспекты инфекционно-воспалителыюй патологии при внутриматочных вмешательствах

Микроорганизмы, населяющие репродуктивный тракт женщин в норме, относятся к различным видам аэробных и анаэробных микроорганизмов. Считается,

что собственную микрофлору имеют наружные половые органы, влагалище и цервикальный канал, тогда как полость матки и маточные трубы у женщин без инфекционно-воспалительных заболеваний и микроэкологических нарушений стерильны [54, 58]. Константинова О.Д. (2004) исследовала видовой состав репродуктивного тракта женщин в норме и показала, что общая обсемененность вагинального биотопа микроорганизмами преимущественно не превышало 6 lg КОЕ\мл, а изолированные бактерии относились к следующим видам/родам: Staphylococcus epidermidis, S.hemolyticus, S.capitis, S.hominis, S.warnerі, S.siimilans, S.cochnii, S.aureus, Streptococcus salivarius, S.acidominimus, S.mitioris, S.viridans, Ente-rococcus faecalis, E.faecium, Escherichia coli, Enterobacter aerogenosus, Corynebacte-rium xerosum, C.aquaticum, C.mimttissimus, C.aensimicum, C.bovis, C.aequi, Lactobacillus spp., Bacteroides vulgatus, B.splanchnicus, P.melaninogenicus, F.varium, E.alactolyticum, B.dentium, B.breve, B.longwn.

Микросимбиоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста в норме состоит из облигатных микроорганизмов (резидентная, автохтонная, доминантная микрофлора) и факультативных бактерий (транзиторная, аллохтонная, ассоциативная микрофлора). Основными автохтонными обитателями (доминантами) вагинального биотопа, участвующими в формировании микробиоценоза и определяющими колонизационную резистентность, являются лактобациллы, составляющие 95-98% микрофлоры данного биотопа. В микробиоценозе влагалища здоровых женщин присутствуют около 9 видов аэробных (микроэрофильных) и анаэробных лактобактерий, а их количество во влагалищной жидкости в норме по данным разных авторов составляет 105-108 КОЕ/мл [58, 63,136].

Видовой состав лактофлоры репродуктивного тракта разнообразен и индивидуален у каждой женщины [48]. Штаммы, выделенные как от здоровых женщин, так и от женщин с вагинальным дисбиозом, характеризующимся снижением количества лактофлоры, принадлежали к пяти основным видам: L.acidophilus, L.fermentum, L.plantarum, L.casei, L.rhamnosus, Наиболее часто у здоровых женщин из влагалища высевались лактобациллы, относящиеся к L. fermentum (42%) и L. acidophilus (36%), реже - к L. rhamnosus (10%), L. plantarum (6%) и L. casei (6%).

Лактобациллы репродуктивного тракта женщин играют роль своеобразного «биологического» барьера для аллохтонных микроорганизмов, предупреждая их адгезию к эпителиальным клеткам и продуцируя различные вещества с микроби-цидным и фунгицидным действием [145, 152, 174, 182, 183]. Антагонистические свойства лактобацилл определяют их существенную роль в предотвращении ге-нитальных инфекций. Антибактериальное действие лактобацилл на ассоциативные микроорганизмы может быть прямым, благодаря продукции антимикробных факторов, и непрямым, осуществляемым путем подавления факторов персистен-ции [19, 20]. Прямое антибактериальное действие лактобацилл связывают с их способностью продуцировать лактат, лизоцим, перекись водорода, бактериоцины (лактоцин и реутерин), а также бактериоциноподобные субстанции. Установлено антибактериальное действие лактобацилл в отношении Е. coli, S. aureus, G. vaginalis, Е. faecalis, Klebsiella spp. Перекисьпродуцирующие лактобациллы значительно снижают возможность развития восходящей инфекции в матке и, предупреждая высвобождение провоспалительных цитокинов, имеют важное значение в предупреждении возникновения хорионамнионита и преждевременных родов [18]. Соколова К.Я. с соавт. (1988), анализируя данные исследования микрофлоры 109 женщин с неспецифическими кольпитами, отметили, что у 95 пациенток наблюдались дисбиотические явления разной степени выраженности, при этом происходило снижение количества лактобактерий и увеличение количества условно-патогенных микроорганизмов, хотя у 14 больных уровень лактофлоры был достаточно высок. Однако наличие большого количества лактобацилл еще не свидетельствует о норме, так как они могут быть «дефектными» и не выполнять стабилизирующую функцию микробиоценоза во влагалище, что может быть связано с отсутствием способности у лактобацилл продуцировать перекись водорода и другие антибиотические субстанции [19, 157, 195].

Для оценки состояния микрофлоры влагалища используют классификацию микроскопической характеристики биоценоза влагалища [53], которая представлена в таблице 1.2.

Таблица 1.2 - Классификация микроскопической характеристики

биоценоза влагалища

Состояние (тип) биоценоза Характеристика признаков Нозологические формы

Нормоценоз Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные «чистые» эпителиальные клетки Типичное состояние нормального биотопа влагалища

Промежуточный тип Умеренное снижение количества лактобактерий, наличие грамположитель-ных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживают лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Часто у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клинической картиной

Дисбиоз влагалища Незначительное количество или отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора. Наличие «ключевых клеток». Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка Бактериальный вагиноз

Вагинит (воспалительный тип мазка) Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз. При обнаружении: трихомонад, гонококков, мицелия, псевдогифов, спор. Неспецифический вагинит Трихомониаз, гонорея, микотический вагинит

Общая численность факультативных микроорганизмов в норме не превышает 2-5% от всего пула микроорганизмов вагинального микробиоценоза. Исследования влагалищной микрофлоры у здоровых женщин свидетельствуют о том, что у 87-100% женщин обнаруживают различные аэробные потенциально патогенные микроорганизмы (ассоцианты), в том числе достаточно часто - стрептококки (53-68%), энтерококки (27-32%), коагулазоотрицательные стафилококки (34-

92%) и значительно реже (2-5%) - энтеробактерии [69].

При уменьшении количества доминирующей лактофлоры и снижении колонизационной резистентности отмечается преимущественно рост уже присутствующих в вагинальном биотопе ассоциативных потенциально патогенных микроорганизмов, что приводит к развитию дисбиотических состояний влагалища, в том числе бактериального вагиноза.

Удельный вес и характер послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера имеют достаточно четкую связь с рядом фактором, ведущим из которых является качественно-количественный состав микрофлоры, населяющей влагалище [63, 118, 119, 134]. Исследования C.B. Черкасова (1998, 2011) показали, что воспалительные заболевания внутренних половых органов протекают на фоне дисбиотических состояний, характеризующихся дефицитом лактофлоры и наличием ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов с выраженным персистентным потенциалом и высокой колонизирующей способностью.

Кремлевой Е.А. (2000) проведен сравнительный ретроспективный анализ зависимости наступления воспалительных осложнений при использовании внут-риматочных контрацептивов (ВМК) от интенсивности обсемененности, частоты встречаемости и экспрессии персистентных свойств влагалищной микрофлоры. При оценке состояния лактофлоры влагалища и цервикального канала установлено, что показатель микробной обсемененности лактобактерий, характерный для нормобиоценоза, определялся у 66% женщин, не имевших осложнений, и лишь у 7% пациенток с осложнениями. В то же время у женщин, имевших в последующем воспалительные заболевания гениталий, из биотопов репродуктивного тракта значительно чаще, чем у женщин из группы сравнения, выделяли энтеробактерии: 40,5 против 16,3% из влагалища и 37,8 против 11,6% из цервикального канала. Энтерококки также чаще выделяли из влагалища и цервикального канала женщин группы с осложнением: 35,1 против 20,3% из влагалища и 37,8 против 23,3%) из цервикального канала. У женщин, имевших осложнения, частота выделения грибов рода Candida, была высокой - 43,0% из влагалища и 29,7% из цервикального канала. Столь же выраженные различия в группах установлены по золотистому ста-

филококку, определяемому в содержимом влагалища у 29,7% женщин с осложнениями, тогда как в сравниваемой группе он обнаруживался лишь в 6,2% случаев.

Согласно исследованиям некоторых авторов, дисбиоз влагалища встречается у 45-86% гинекологических больных [9], а по данным Рымашевского А.Н. (1999), у 80-90% гинекологических больных, которым показано оперативное лечение, имеет место влагалищный дисбиоз со снижением лакто- и бифидобакте-рий. Обращает на себя внимание то, что при дисбактериозе влагалища более чем у 50% женщин выявляется и дисбактериоз кишечника [120], причем многие авторы все большее этиопатогенетическое значение в возникновении эндогенных послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и других нозокомиаль-ных инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, придают кишечному дис-биозу [24, 85, 86]. Эндогенная микрофлора, обусловливающая воспалительный процесс в послеоперационной ране, обладает значительно большей тропностыо к поврежденным тканям макроорганизма и резистентностью к эффекторам иммунитета, а потому вытесняет экзогенную микрофлору в конкурентной борьбе за существование [18, 85, 86]. Отмечено, что явление транслокации условно-патогенных микроорганизмов из полости и с поверхности слизистой желудочно-кишечного тракта может наблюдаться при наличии очагов механической деструкции, нарушении целостности слизистой кишечника, изменении популяцион-ной структуры кишечной микрофлоры, а также в ходе адаптации макроорганизма к стрессорным воздействиям различного генеза, в том числе и оперативному вмешательству [24, 106]. Поэтому в условиях операционного стресса, кровопоте-ри и механической травматизации тканей, а также при наличии дисбиоза кишечника и дисбиотических сдвигов микрофлоры репродуктивного тракта у женщины, вероятно, резко повышается риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Однако развитие таких осложнений зависит не только от состояния макроорганизма, но и от патогенного потенциала тех бактерий, которые вовлекаются в процесс транслокации [18]. При этом ключевыми свойствами, определяющими способность микроорганизмов вызвать инфекционно-воспалительный процесс,

являются их персистентные характеристики, обеспечивающие выживание бактерий при контакте с гуморальными и клеточными эффекторами иммунитета как на этапе их гематогенной транслокации, так и непосредственно в инфицированных тканях при развитии воспалительной реакции [24].

В этой связи следует отметить, что потенциально патогенные микроорганизмы (энтеробактерии и стафилококки, нередко в ассоциациях), выступающие приоритетными возбудителями послеоперационных осложнений при хирургической и гинекологической патологии, обладают арсеналом различных персистент-ных свойств [17]. К ним, в частности, относятся серорезистентность, устойчивость к лейко- и тромбодефенсинам, антилизоцимный, антикомплементарный, антилак-тоферриновый, антиинтерцидный, антииммуноглобулиновый и ряд других признаков [18, 19, 24, 33, 170]. В модельных экспериментах и клинических наблюдениях показана связь этих свойств возбудителей с возникновением и особенностями течения (тяжесть, продолжительность, возникновение осложнений, рецидиви-рование) инфекционно-воспалительного процесса [1, 18, 20, 31, 39]. Примечательно, что у лиц с дисбиотическими сдвигами в различных биотопах (в том числе кишечнике и репродуктивном тракте) часто регистрируются потенциально патогенные бактерии с выраженными персистентными характеристиками [18]. Накопленный фактический материал дает основание считать, что эти свойства микроорганизмов можно рассматривать как "каркас" патогенного потенциала возбудителей и использовать в качестве информативных критериев при диагностике и прогнозировании различных эндогенных инфекций [1, 34].

1.5. Пути профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в гинекологической практике

Воспалительные заболевания внутренних половых органов, в том числе возникающие после внутриматочных оперативных вмешательств, остаются актуальной проблемой современной гинекологии [60, 119]. Несмотря на постоянный поиск новых методов профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений, их частота в акушерской и гинекологической практике до настоящего времени

остается высокой, достигая в среднем от 5 до 43% [62, 79, 96, 119, 172, 206].

В борьбе с инфекцией и бактериальной персистенцией используются различные по природе - химические, биологические и физические - факторы (рисунок 1.1), которые, естественно, имеют различные точки приложения и различные результаты - от полного уничтожения патогенов до перевода их в авирулентные варианты с последующей элиминацией из организма [18].

Индуктор

Механизм

Результат

Антибактериальные препараты

Иммуномодуляторы

Пребиотики

Ингибиторы quorum sensing

Аутоиндукторы анабиоза

Подавление роста, колонизации и персистенции патогенов

Усиление колонизационной резистентности

Интерференция и подавление экспрессии сигнальных молекул,

расщепление гомосеринлактонов

Изменение структуры популяции бактерий

Стимуляция защиты хозяина, подавление персистенции патогенов

Пробиотики Подавление роста и персистенции патогенов, стимуляция защиты хозяина

Гибель возбудителя

Элиминация возбудителя

Распад биопленок

Смена вирулентных клонов на авирулентные

Рисунок 1.1- Регуляторные механизмы персистенции бактерий В гинекологической практике большое значение для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений имеет антибиотико-профилактика [75]. Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся более 30 лет назад в хирургических клиниках, а позже и в оперативной гинекологии,

вселило надежду на решение проблемы послеоперационных нозокомиальных инфекций. Основным направлением в профилактике гнойно-септических осложнений является системное использование антимикробных препаратов. По определению Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции (1985), под антибактериальной профилактикой раневой инфекции понимают назначение антимикробных препаратов больному до микробной контаминации операционной раны или появления клинических признаков раневой инфекции, а также при наличии признаков последней, если первичным методом лечения является хирургическое вмешательство [150, 155].

Известно, что при назначении антибиотиков с профилактической целью необходимо строго следовать показаниям относительно выбора препарата, а также длительности и частоты его применения [162, 175, 208]. В настоящее время предлагаются разные схемы антимикробной профилактики хирургической инфекции: назначение одной дозы антибиотика непосредственно перед операцией (режим "single dose"); профилактика двумя дозами - вторую дозу вводят при длительности операции более двух-трех часов (режим "double dose"); кратковременную профилактику ("short-tenu") - назначение антибиотика во время премедикации и затем два-три раза в течение 24 часов после операции; долговременную профилактику ("long-term") - применение препаратов пролонгируют до 48 часов; продолжительную профилактику - в течение нескольких суток после операции [49, 57, 164, 194]. При избрании определенной схемы проведения антибиотикопрофилактики учитываются характер планируемого оперативного вмешательства, а также данные об исходном состоянии пациента и наличии у него дополнительных факторов риска развития инфекционно-воспалительных осложнений. Не меньшее значение имеет выбор конкретного антимикробного препарата, который, фактически, делается эмпирически и должен опираться на локальные (внутрибольничные) или региональные сведения об антибиотикорезистентности приоритетных возбудителей раневых инфекций.

Быстрое появление бактериальных патогенов, проявляющих устойчивость к используемым в клинической практике антибиотикам, заставляет исследователей

разрабатывать и применять новые антибактериальные препараты, в том числе антибиотики [110, 192]. Однако, несмотря на огромные затраты, результаты анти-биотикопрофилактики не всегда соответствуют ожиданиям [158, 207], и связано это как с формированием антибиотикорезистентных вариантов микроорганизмов, так и с развитием неблагоприятных побочных явлений в виде аллергии на лекарственные препараты, антибиотикиндуцированных дисбактериозов и др. [18, 44, 130, 179]. Наличие у бактерий различных механизмов «укрытия» и длительной персистенции в клетках и тканях [117] также ставит под сомнение эффективность «традиционного» использования антибиотиков для лечения и профилактики эндогенной инфекционно-воспалительной патологии, в том числе послеоперационных осложнений.

Существует определенная предубежденность в том, что послеоперационные осложнения - это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики, что не всегда соответствует реальности [89]. При этом возникающие сложности при лечении подобных осложнений обусловлены, прежде всего, следующими факторами: тяжестью состояния больных, связанной с основным и сопутствующими соматическими заболеванием; частым выделением из раны двух возбудителей и более; возросшей в последние годы резистентностью микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам [142].

Радзинский В.Е. с соавт. (1997) считают, что необоснованное применение антибиотиков нарушает защитный баланс, поддерживаемый нормальной флорой влагалища, и повышает риск инфицирования вышележащих отделов репродуктивного тракта. Более того, вновь заселившаяся флора после санации влагалища имеет, как правило, более патогенные свойства, чем изначальная, что, вероятно, является следствием селективного действия антибиотиков, подавляющих чувствительные штаммы и способствующих росту устойчивой микрофлоры. Возможно, именно с этим связаны противоречивые данные об эффективности профилактической антибиотикотерапии при внутриматочных вмешательствах [75], что привело к многочисленным попыткам оптимизации подходов к предупреждению

послеоперационных осложнений, в том числе с применением иных, нежели антибиотики, препаратов.

Так, Долгушина В.Ф. (1991) разработала двухэтапный метод лечения инфекций нижнего отдела гениталий, включающий санацию влагалища антибактериальными средствами с последующей реконструкцией микрофлоры бактериальными препаратами и иммунокоррекцией, а Русанова H.H. (1987) предложила использовать с профилактической целью лизоцим.

Говоря о недостатках антибиотикопрофилактики в оперативной гинекологии, следует согласиться с мнением Омельяновского В.В. с соавт. (1999) о том, что ни один антибиотик или комбинация антибиотиков сегодня не могут рассматриваться как идеальное средство при всех операциях, а применение антибактериальных препаратов с профилактической целью, как и показания к их назначению должны быть обоснованными, дифференцированными и взвешенными.

В идеале, результат применения антибактериальных препаратов обязан превышать риск возникновения возможных побочных эффектов этих лекарственных средств, которые, зачастую, приводят к более тяжелым осложнениям и последствиям, чем основное заболевание. Среди неблагоприятных наиболее часто встречающихся эффектов антибиотиков можно выделить следующие: токсические поражения печени и почек, аллергические реакции, ототоксическое действие, снижение иммунологической реактивности организма и почти обязательное развитие дисбиотических сдвигов в микробиоценозах практически всех слизистых оболочек. Кроме того, многие авторы считают, что бесконтрольное применение антибактериальных препаратов в повседневной практике ведет к появлению и широкой циркуляции антибиотикорезистентных микроорганизмов [2, 115, 133, 134], что, в конечном итоге, снижает эффективность антибиотикотерапии.

Однако не только проблема лекарственной резистентности бактериальных патогенов заставляет задумываться об ограничении применения антибиотиков. Эти препараты воздействуют на организм в целом, вызывая различные негативные последствия. Бета-лактамные антибиотики часто вызывают аллергические реакции и могут приводить к нарушениям в системе гемостаза, подавляя функции тромбоци-

tob [144]. Антибиотики группы пенициллинов ослабляют цитотоксическую активность лимфоцитов и способствуют нейтропении. Цефалоспорины уменьшают про-лиферативное влияние митогенов на лимфоциты и клетки различных тканей. Ами-ногликозиды обладают нефротоксичностыо, тормозят хемотаксис гранулоцитов и ингибируют общий синтез белков в эукариотных клетках [130], а также обладают ототоксическим действием, связанным с усилением апоптоза клеток [179] и стимуляцией образования свободных радикалов [198]. Препараты группы тетрациклинов нарушают синтез иммуноглобулинов. Многие фунгицидные антибиотики снижают фагоцитарную активность гранулоцитов [138].

Большой проблемой антибиотикопрофилактики является дисбактериоз, который ассоциируется с различными заболеваниями, в том числе тяжелым нозоко-миальным (псевдомембранозным) колитом и эндогенными инфекциями [18, 44].

Проблема рациональной профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений представляет серьезные трудности и остается одним из самых сложных вопросов практической гинекологии. Это связано с изменяющимся спектром возбудителей таких внутрибольничных инфекций (атипичная, анаэробная, смешанная флора), а также увеличением и распространением резистентности микроорганизмов, вызывающих инфекции в гинекологической практике [62]. Кроме того, существуют пациентки с непереносимостью антибактериальных средств, для которых даже однократное применение антибиотика неприемлемо.

Еще недавно клиницисты определенные перспективы видели в фаготерапии и фагопрофилактике. К сожалению, эти надежды не оправдались [78, 139]. Дело в том, что бактериофаги, обладая видо- и штаммоспецифическим бактериолитическим действием, идеально отвечают задаче селективной деконтаминации, но, естественно, не способны обеспечить аналогичный эффект в отношении всех возможных возбудителей инфекционно-воспалительной патологии, многие из которых относятся к фагорезистентным вариантам и способны образовывать биоплёнки, где микроколонии покрыты общей полисахаридной капсулой, обеспечивающей микроорганизмам надёжную защиту от многих неблагоприятных воздействий, в том числе и от фагов.

Успехи в изучении взаимоотношений макро- и микроорганизмов и осозна-

ние важной роли микрофлоры в поддержании гомеостаза организма хозяина позволили внедрить в клиническую практику биопрепараты - пробиотики. Уже сейчас они заняли основное место при коррекции микрофлоры желудочно-кишечного тракта, в лечении последствий антибактериальной, химио-, гормональной и лучевой терапии [26, 27, 28].

В современном понимании «Пробиотики» - это препараты из живых культур микроорганизмов, предназначенные для коррекции микрофлоры хозяина и лечения ряда заболеваний. Vanbelle M. et al. (1990) определяют понятие "пробио-тик" как антоним антибиотиков, т.е. "промотор жизни". Основоположником концепции пробиотиков является И.И. Мечников, который еще в 1903 году предложил практическое использование микробных культур-антагонистов для борьбы с болезнетворными бактериями. Фундаментальные исследования современной медицинской науки позволили разработать и внедрить в практику многие пробиотики, основу которых составляют живые микробные культуры.

В настоящее время имеется ряд средств, созданных на основе живых микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры и оказывающих при естественном способе введения положительное воздействие на физиологические и метаболические функции, а также биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса [131, 140, 187, 188, 189]. Пробиотики, в отличие от антибиотиков, не оказывают отрицательного воздействия на нормальную микрофлору и применяются для коррекции дисбактериозов.

Положительное действие этих препаратов на организм связано с влиянием на различные звенья функционирования микрофлоры кишечника:

• препараты обладают антагонистической активностью по отношению к широкому спектру патогенных и условно-патогенных микроорганизмов за счет продукции антибактериальных веществ и конкуренции за лимитированные питательные субстраты и места адгезии на эпителиоцитах слизистой оболочки кишечника;

• влияют на ферментативную и синтетическую активность кишечных микроорганизмов;

• стимулируют иммунную систему макроорганизма.

Самой распространённой группой пробиотиков являются препараты, содержащие в своём составе живые микроорганизмы. Наиболее популярными и изученными являются пробиотики, содержащие следующие виды микроорганизмов: Bifidobacterium bifidum, В. longum, В. breve, В. infantis, В. adolescentis, Lactobacillus acidophilus, L. casei, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, L. helveticus, L. fermentum, L. lactis, L. rhamnosus, L. salivarius, L. plantarium, Enterococcus faecalis, E. faecium, Escherichia coli, Lactococcus, Leuconostoc, Pediococcus, Propionibacterium acnes, Saccharo-myces boulardii, Streptococcus cremoris, S. lactis, S. salivarius subsp. thermophilic, Clostridium butiricum. Однако в настоящее время достоверные сведения о клинической эффективности пробиотиков, полученные в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, имеются только в отношении В, bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Strepto (Entero) coccus faecium SF68, S. termophilus, Saccharomyces boulardii [127].

В настоящее время использование пробиотиков не рассматривается в качестве заместительной терапии. Установлено, что пробиотики оказывают многофакторное воздействие на организм человека и способны повышать противоинфек-ционную устойчивость макроорганизма, оказывать в ряде случаев противоаллер-генное действие, регулировать и стимулировать пищеварение [115]. По современным данным, механизм положительного эффекта пробиотиков включает ин-гибирование жизнедеятельности потенциально вредных микроорганизмов за счёт продукции антимикробных субстанций, конкуренции за питательные вещества и рецепторы адгезии, активации/модуляции системы иммунитета. С другой стороны, пробиотики стимулируют развитие эндогенной микрофлоры в результате продукции витаминов и других ростостимулирующих факторов, изменения pH, обладают детоксикационным действием, а также оказывают позитивное влияние на обмен веществ за счёт синтеза короткоцепочечных жирных кислот, аминокислот, витаминов, антиоксидантов и других полезных метаболитов, биотрансформации желчных кислот, холестерина, стероидов и других соединений [127, 132, 200].

В последнее время установлено, что микроорганизмы, входящие в состав не-

которых пробиотиков, способны не только угнетать патогенные и потенциально патогенные бактерии, но и оказывать ингибирующее действие на выраженность у них персистентных характеристик, в частности антилизоцимной активности - АЛА [21].

Весьма перспективным биопрепаратом является «Энтерол», содержащий в своем составе дрожжеподобные грибы Saccharomyces boulardii [104, 125]. В соответствии с литературными данными, выраженное противомикробное, антитоксическое, иммуномодулирующее действие S. boulardii, отсутствие способности этих грибов к длительной колонизации кишечника, определяют его выраженную клиническую эффективность в нормализации кишечной микрофлоры человека. Помимо этого экспериментально показано, что пробиотический штамм грибов S. boulardii подавлял АЛА лактозопозитивных и лактозонегативных штаммов Е. coli и клебсиелл [55], а в условиях in vitro культура S. boulardii (из препарата "Энтерол") снижала колициногению у лактозонегативных эшерихий и увеличивала чувствительность потенциально патогенных энтеробактерий к цефалоспоринам [56], что, в совокупности, объясняло высокую клиническую эффективность данного препарата при коррекции антибиотикоиндуцированного дисбиоза кишечника у детей [135], а также при профилактике у них рецидивов хронического пиелонефрита [38]. Отсутствие у S. boulardii чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет широко использовать Энтерол для нормализации дисбиотиче-ских сдвигов кишечной микрофлоры на фоне применения антибиотиков.

В настоящее время можно считать общепризнанным целесообразность комплексного подхода к коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника [18, 29, 30, 43]. Так, полагают, что основными принципами лечебной коррекции дисбио-тических сдвигов и восстановления эубиоза кишечника являются: селективная де-контаминация патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, восстановление аутохтонной микрофлоры, коррекция местного и системного иммунитета, функциональное питание [4, 41, 92, 93]. Для успешной коррекции микроэкологических нарушений её следует проводить по индивидуальной программе в комплексе с лечением основного заболевания и осложнений [131].

Необходимость проведения коррекции дисбиотических сдвигов кишечной

микрофлоры, помимо прочего, связана с тем, что дисбиоз кишечника является одним из ведущих факторов риска развития эндогенных инфекций, в том числе послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений [34]. Это обусловлено этиологическим и патогенетическим значением дисбиоза кишечника в активации процесса лимфо-гематогенной миграции бактерий из кишечника во внутреннюю среду макроорганизма с инфицированием различных паренхиматозных органов [18].

Явление проникновения бактерий через неповрежденную стенку желудочно-кишечного тракта во внутреннюю среду организма называется бактериальной транслокацией [85, 86, 146]. Транслокация кишечной микрофлоры обнаружена при различных патологических состояниях, а также в условиях здорового организма [45, 123, 143, 153, 168]. Известно, что из аутофлоры наиболее часто транс-лоцируются кишечная палочка, протей, другие энтеробактерии, реже - грамполо-жительные аэробы [82, 146, 159, 197].

Первичной локализацией транслоцирующихся кишечных бактерий являются брыжеечные (мезентериальные) лимфоузлы [45, 122, 126]. Выход микроорганизмов из лимфатического комплекса зависит от количества мигрирующих бактерий, которые, преодолевая иммунобиологические барьеры (лимфатические узлы, клетки ретикулоэндотелиальной системы, гуморальные эффекторы иммунитета), гематогенно достигают очага повреждения, локализуясь в мертвых и жизнеспособных тканях [83, 113].

Транслокация кишечных бактерий во внутреннюю среду макроорганизма осуществляется через микродефекты эпителиальных покровов слизистых оболочек пищеварительного тракта, межклеточные щели и трансцеллюлярно. При электронно-микроскопических исследованиях микробные тела были обнаружены в межклеточных пространствах, в цитоплазме главных и добавочных клеток фун-дальных желез желудка, его ямочном эпителии, макрофагах и леймиоцитах собственной пластинки слизистых оболочек желудка и кишечника, в бокаловидных гранулоцитах [117].

Развитию транслокации кишечной микрофлоры способствуют многие факторы, в том числе различные виды стресса, наличие дисбиотических нарушений в

кишечнике, в частности индуцированные антибиотиками [18, 24].

При геморрагическом шоке за счет ишемического повреждения слизистой (фокальные очаги некроза, субэпителиальный отек) резко увеличивается транслокация эндогенной микрофлоры и её метаболитов из кишечника, причем выявляется корреляция между длительностью шокового состояния и уровнем транслокации [3]. R.D. Berg (1985) экспериментально показал, что после перорального введения антибактериальных препаратов мышам (пенициллин G, метронидазол, клиндами-цин) и последующего снижения количества анаэробных бактерий в кишечнике наблюдалось повышение транслокации грамотрицательной микрофлоры в мезенте-риальные лимфоузлы. Аналогичное явление зафиксировано при использовании рифампицина [14]. Применение антибиотиков, угнетающих развитие аэробной микрофлоры, напротив, снижало транслокацию кишечных бактерий [161, 165].

Транслокация бактерий из просвета кишечника встречается при различной хирургической патологии. Хирургические вмешательства также индуцируют проникновение жизнеспособных бактерий через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в лимфу, кровь, органы и ткани [141, 151, 153]. Предполагают связь этого феномена с развитием синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса и полиорганной недостаточности. Не исключается, что этиологическими факторами большинства госпитальных инфекций являются проникшие из кишечника бактерии [154].

Выявлено, что механизм транслокации носит универсальный характер как для патогенной, так и для «сапрофитной» микрофлоры [47, 146]. Однако последствия этого процесса могут существенно отличаться в зависимости от такого, какие микроорганизмы вовлечены в него, и в каком состоянии находится макроорганизм. В первом случае имеется в виду не столько видовая принадлежность бактерий, сколько наличие у них комплекса патогенных свойств, во втором случае речь идет о способности макроорганизма эффективно противостоять бактериальной агрессии и обеспечить санацию внутренней среды [18].

В научной литературе бактериальную транслокацию, как правило, рассматривают в качестве патологического процесса, развивающегося при резком угнетении

иммунитета (вследствие стресса, травмы или иного экстремального воздействия) и приводящего к инфицированию внутренних органов и тканей с последующим формированием инфекционно-воспалительной патологии, а лечебные мероприятия должны быть направлены на блокирование транслокации бактерий [143,168].

В то же время существует иной взгляд на данную проблему. Так, Никитенко В.И. с соавт. (1986) считают, что транслокация бактерий из желудочно-кишечного тракта может быть естественным защитным механизмом. При проведении экспериментальных и клинических исследований с использованием микробиологических и радионуклеидных методик на примере бактерий вида Bacillus subtilis они показали, что у здоровых животных эти микроорганизмы проникают в кровь и лимфу из желудочно-кишечного тракта без всякой стимуляции транслокации. В последующем бактерии концентрируются в лимфатических узлах, селезенке, печени, являясь источником антигенов для поддержания уровня нормальных антител. При наличии травматических повреждений любых видов (механические, термические, асептическое воспаление и др.) транслоцирующиеся микроорганизмы рода Bacillus с током крови достигают патологического очага, где локализуются в жизнеспособных тканях, в основном, соединительной, костной и вокруг сосудов. В зоне повреждения они выделяют широкий набор антибиотиков, проте-олитических ферментов, иммуномодуляторов, фактор роста фибробластов, чем способствуют очищению очага от некротических масс и ускорению регенерации тканей [46, 114]. Препарат «Споробактерин», на основе этих бактерий, успешно и широко применяется в хирургической практике для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений после ранений и оперативных вмешательств, а также при терапии воспалительных заболеваний различных органов и коррекции дисбактериозов [45, 84, 111, 122, 126].

В современной литературе имеются доказательства прямой связи между выраженностью дисбактериоза кишечника и количеством последующих послеоперационных нагноений. При дисбактериозе III степени хирургическая инфекция развивалась в 3 раза чаще, чем при дисбактериозах I степени. Профилактическое назначение про-биотика «Споробактерина» позволяло снизить частоту нагноений ран с 22,2% до

12,1% при экстренных операциях и с 14,0 до 4,4% при плановых операциях [106].

Бурное развитие исследований по разработке новых биопрепаратов и дальнейшему изучению механизма их лечебно-профилактического действия, дает основания согласиться с мнением ученых, что в XXI веке пробиотики в значительной степени потеснят на рынке традиционные и небезопасные для организма антибактериальные препараты, особенно те из них, которые применяются с профилактической целью [160, 163].

Следует, однако, заметить, что существенным недостатком биопрепаратов, созданных на основе живых бактерии, является снижение их клинической эффективности при одновременном использовании с антибиотиками [173, 177]. В этой связи более перспективными лекарственными средствами являются пребиотики -продукты микробного и немикробного происхождения, способствующие восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляющие рост патогенных бактерий [125, 193]. Иначе говоря, в пребиотиках нет микроорганизмов (как в пробиотиках), но есть вещества, которые способствуют развитию тех полезных бактерий, что находятся в кишечнике человека. Попутно заметим, что не менее перспективными биопрепаратами являются синбиотики, которые сочетают в себе позитивные свойства пробиотиков и пребиотиков.

К группе пребиотиков относятся лекарственные средства, содержащие в своем составе физиологически функциональный пищевой ингредиент (в виде вещества или комплекса веществ), обеспечивающий при систематическом употреблении в пищу человеком благоприятное воздействие на организм человека в результате избирательной стимуляции роста и/или повышения биологической активности нормальной микрофлоры кишечника [10]. Основными видами пребиотиков являются: ди- и трисахариды; олиго- и полисахариды; пищевые волокна; многоатомные спирты; аминокислоты и пептиды; ферменты; органические низкомолекулярные и ненасыщенные высшие жирные кислоты; антиоксиданты; полезные для человека растительные и микробные экстракты и др. [193]. Именно к этой группе лекарств относится Хилак форте, который нередко называют метабо-

лическим пробиотиком, поскольку он содержит не только молочную и лимонные кислоты, но и продукты обмена веществ Е. coli DSM 4087, Streptococcus faecalis DSM 4086, Lactobacillus acidophilus DSM 4149 и L. helveticus DSM 4183 [11].

К настоящему времени накопилось много достоверных фактов, свидетельствующих о высокой клинической эффективности данного биопрепарата при коррекции дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры как у детей, так и у взрослых при различных патологических состояниях [27, 50, 128]. Благодаря содержанию в составе продуктов обмена «полезных» микроорганизмов, молочной кислоты и ее солей, короткоцепочечных летучих жирных кислот, препарат восстанавливает кислотность (рН) желудочно-кишечного тракта, нормализует состав кишечной микрофлоры, оказывает благотворное влияние на работу слизистой оболочки кишечника, стимулирует регенерацию эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливает нарушенный водно-электролитный баланс в просвете кишки, улучшает синтез витаминов группы В и К, активирует иммунореактив-ность, способствует ускоренному выведению из кишечника сальмонелл и других потенциально патогенных энтеробактерий, то есть оказывает поливалентное благотворное влияние на микробиоценоз кишечника и организм в целом [28, 71, 74, 80, 128, 191]. Хилак форте успешно используется в хирургической практике, в частности при коррекции дисбиотических сдвигов кишечной микрофлоры у больных с патологией печени и гепатобилиарной системы [15, 73, 94, 95, 128], в гематологических клиниках - у больных с лейкозами после химиотерапии [76], а также при лечении любых антибиотикоассоциированных диарей [90].

Представленные данные вселяют уверенность в возможность повышения эффективности мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных ин-фекционно-воспалительных осложнений при внутриматочных вмешательствах и реабилитацию гинекологических больных с патологией матки и ее придатков [87].

AAA

Таким образом, в рамках актуальной медико-социальной проблемы, каковой является внутриматочная патология (миома матки, гиперпластические процессы в эндометрии и цервикальном канале) у женщин репродуктивного возраста,

наиболее остро стоит задача совершенствования подходов к профилактике ин-фекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии. Успешное решение указанной задачи требует всестороннего анализа клинико-лабораторного и микробиологического статусов больных с данной патологией до и после проведения им внутриматочных вмешательств. Результаты такого клинико-микробиологического мониторинга можно использовать для оптимизации тактики ведения пациенток с внутриматочной патологией и обоснования эффективных схем профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, в том числе за счет рационального выбора антибиотиков и применения про-и пребиотиков.

Похожие диссертационные работы по специальности «Акушерство и гинекология», 14.00.01 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Симонов, Алексей Александрович

ВЫВОДЫ

1. Больные с миомой матки и сочетанной внутриматочной патологией имеют выраженное сходство клинико-лабораторных и микробиологических характеристик и несколько отличаются от женщин с «изолированными» гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала по ряду показателей (нарушения менструального цикла, отягощенный акушерский анамнез, дисбиотиче-ские сдвиги микрофлоры урогенитального тракта и кишечника).

2. Внутриматочная патология и хирургические вмешательства при проведении гистероскопии (раздельное диагностическое выскабливание, гистерорезекто-скопия) являются факторами, способствующими развитию и углублению у женщин микроэкологических нарушений в репродуктивном тракте и кишечнике, проявляющихся уменьшением доминантных и увеличением ассоциативных симбионтов в микробиоценозах данных биотопов.

3. Выделенные из репродуктивного тракта женщин с внутриматочной патологией представители приоритетных видов генитальной ассоциативной микрофлоры (стафилококки, энтеробактерии) обладают выраженным патогенным потенциалом (комплекс вирулентных и персистентных характеристик), что указывает на возможную их причастность к развитию инфекционно-воспалительных осложнений после внутриматочных вмешательств.

4. Составленный региональный регистр антибиотикорезистентности генитальной микрофлоры можно использовать для эмпирического выбора препаратов при проведении интраоперационной антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных с внутриматочной патологией после хирургических вмешательств.

5. Определен комплекс информативных клинико-лабораторных и микробиологических маркеров развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных с внутриматочной патологией при хирургических вмешательствах, на основе чего разработан алгоритм прогнозирования у них неблагоприятного течения послеоперационного периода (эффективность - 84-89%).

6. Сочетанное применение пребиотика и пробиотика обеспечивает стабилизацию и/или положительную динамику показателей микробиоценозов кишечника и урогенитального тракта и сопровождается благоприятным течением послеоперационного периода у женщин с внутриматочной патологией после хирургических вмешательств, что позволяет рекомендовать указанные биопрепараты к включению в схему комплексной профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования характера (благоприятный/неблагоприятный) течения послеоперационного периода у больной с внутриматочной патологией при гистероскопии рекомендуется использовать разработанный алгоритм, предполагающий суммирование диагностических коэффициентов информативных клини-ко-лабораторных и микробиологических признаков (согласно предложенной таблицы прогностических показателей, в баллах), сравнение результата с принятыми порогами (А=+5 и Б=-5 баллов) и его клиническую интерпретацию: при превышении порога А прогонизируется неблагоприятное течение послеоперационного периода.

2. При проведении гистероскопии схему комплексной профилактики инфек-ционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией, у которых прогнозируется неблагоприятное течение послеоперационного периода (по п. 1), предлагается дополнить назначением биопрепаратов (пре- и пробиоти-ки): принимаются за сутки до операции и в течение 5 суток после гистероскопии внутрь в рекомендуемых дозировках, в том числе Хилак форте - по 40 капель 3 раза в день, Энтерол - по 1 капсуле (250 мг) 2 раза в день до еды.

3. Антимикробную профилактику инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии следует проводить препаратами, учитывая составленный региональный регистр антибиотикоре-зистентности микрофлоры, выделенной из репродуктивного тракта больных с данной патологией, в частности путем однократного интраоперационного внутривенного введения цефалоспоринов 1-Ш поколения (например, нацеф, 2,0 г).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Симонов, Алексей Александрович, 2013 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

1. Абрамзон, О. М. Биологические свойства микроорганизмов как основа прогнозирования тяжести гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры / О.М. Абрамзон, О.Л. Карташова, А.В. Валышев [и др.] // Журнал микро-биол.-2004.-№3.-С. 7-10.

2. Айламазян, Э. К. О специфической диагностике и консервативной терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки / Э.К. Айламазян // Акушерство и гинекология. - 1991. - № 4. - С. 62-67.

3. Алмагамбетов, К. X. Профилактика транслокации кишечной микрофлоры после выведения организма из терминального состояния / К.Х. Алмагамбетов, В.Г. Бондаренко, Е.В. Горская // Журнал микробиол. - 1992. - № 5-6. -С. 11-14.

4. Ардатская, М. Д. Применение "Биовестина-Лакто" в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника / М.Д. Ардатская, М.Б. Сундукова, О.Н. Минушкин // Человек и лекарство: материалы IX Рос. нац. конгресса. - М., 2002. - С. 26.

5. Белобородов, В. Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций / В.Б. Белобородов // Инфекции в хирургии. - 2003. - № 1. - С. 28-30.

6. Белобородов, В. Б. Современные подходы к совершенствованию антимикробной терапии тяжелых инфекций / В.Б. Белобородов // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - № 2. - С. 10-15.

7. Белобородов, В. Б. Современные перспективы в решении проблемы лечения инвазивных инфекций, вызванных резистентной грамположительной флорой /В.Б. Белобородов //Инфекции в хирургии. - 2012. - Т. 10, № 2. - С. 14-21.

8. Биргер, М. О. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования / М.О. Биргер. - М.: Медицина, 1982. - 464 с.

9. Блощинская, И. А. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений

экстренной внутриматочной хирургии / И.А. Блошинская, И.Л. Зверев, С.А.

Вершинина, J1.B. Смирнова // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». - М., 2004. - С. 299 - 300.

10. Бондаренко, В. М. Препараты пробиотики, пребиотики и синбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов / В.М. Бондаренко, Н.М. Грачева // Фарматека. - 2003. - № 7. - С. 56-63.

11. Бондаренко, В. М. Метаболические пробиотики: механизмы терапевтического эффекта при микроэкологических нарушениях / В.М. Бондаренко // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, № 6. - С. 437-443.

12. Бохман, Я. В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. - JI.: Медицина, 1989.-464 с.

13. Бочков, И. А. Сравнительная характеристика микрофлоры влагалища рожениц носителей стрептококков группы В и свободных от носительства / И.А. Бочков // Журнал микробиол. - 1995. - № 5. - С. 89-92.

14. Брудастов, Ю. А. Свойства Escherichia coli как факторы транслокации из кишечника во внутренние органы / Ю.А. Брудастов, В.А. Гриценко,

О.С. Журлов, А.Н. Брудастов // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2005. - № 5. - С. 9-14.

15. Бурков, С. Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме / С.Г. Бурков // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, № 2. - С. 27-31.

16. Бухарин, О. В. Метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов / О.В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов, А.П. Малышкин, Н.В. Немцева // Журнал микробиол. - 1984. - № 2. - С. 27-29.

17. Бухарин, О. В. Персистенция патогенных бактерий / О.В. Бухарин. - М.: Медицина, 1999. - 367 с.

18. Бухарин, О. В. Экология микроорганизмов человека / О.В. Бухарин, А.В. Ва-лышев, Ф.Г. Гильмутдинова, В.А. Гриценко, O.JI. Карташова, М.Д. Кузьмин, Б.Я. Усвяцов, С.В. Черкасов. - Екатеринбург, 2006. - 477 с.

19. Бухарин, О. В. Ассоциативный симбиоз / О.В. Бухарин, Е.С. Лобакова, Н.В. Немцева, С.В. Черкасов. - Екатеринбург: УрО РАН, 2007. - 264 с.

20. Бухарин, О. В. Симбиоз и его роль в инфекции / О.В. Бухарин, Е.С. Лобакова,

Н.Б. Перунова, Б .Я. Усвяцов, С.В. Черкасов. - Екатеринбург, 2011. - 296 с.

21. Валышев, А. В. Влияние бифидобактерий на антилизоцимную активность эн-теробактерий / А.В. Валышев, Н.Н. Елагина, В.А. Кириллов [и др.] // Журнал микробиол. - 2000. - № 4 (прил.). - С. 77-79.

22. Венцел, Р. П. Внутрибольничные инфекции / Р.П. Венцел. - М.: Медицина, 1990.- 656 с.

23. Вихляева, Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева. - М.: Мед. информ. агентство, 1998. - 768 с.

24. Вялкова, А. А. Роль инфекции в развитии соматической патологии у детей / А.А. Вялкова, В.А. Гриценко // Соматические болезни у детей : руководство для врачей. - М.; Оренбург: Южный Урал, 2002. - С. 40-72.

25. Глухова, Е. В. Микроэкологическая характеристика биотопов репродуктивного тракта женщин при эндометрите: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Глухова. - Оренбург, 2009. - 24 с.

26. Грачева, Н. М. Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дис-бактериоза кишечника: Методические рекомендации / Н.М. Грачева, Г. И. Гончарова, А.А. Аваков [и др.] - М., 1986. - 23 с.

27. Грачева, Н. М. Пробиотические препараты в терапии и профилактике дисбак-териоза кишечника / Н.М. Грачева, В.М. Бондаренко // Инфекционные болезни. - 2004. - № 2. - С. 53-58.

28. Грачева, Н. М. Хилак-форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза кишечника / Н.М. Грачева, Н.И. Леонтьева, И.Т. Щербаков, О.С. Партии // Consilium medicum. -2004. - Т. 6, № 2. - С. 31-34.

29. Григорьев, А. В. Разработка и клиническая оценка пробиотика бифидумбак-терина форте / А.В.Григорьев, В.М. Бондаренко, Н.А. Абрамов [и др.] // Журнал микробиол. - 1997. - № 3. - С. 92-96.

30. Григорьев, А. В. Биологическая активность микроорганизмов-пробиотиков /

А.В. Григорьев, О.В. Савостьянова // Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания: сборник международной конференции. -М., 2004.-С. 83.

31. Гриценко, В. А. Устойчивость Escherichia coli к лейкоцитарному катионному белку «интерциду» / В.А. Гриценко, М.Г. Шухман // Журнал микробиол . - 2000. - № 4 (приложение). - С. 71-76.

32. Гриценко, В. А. Свойства эшерихий, выделенных из организма мышей при бактериальной транслокации после иммобилизационного стресса

/ В.А. Гриценко, Ю.А. Брудастов, О.С. Журлов, K.JI. Чертков // Журнал микробиол. - 2000. - № 1.-С. 37-41.

33. Гриценко, В. А. Роль физико-химических свойств стафилококков разных видов в обеспечении устойчивости к тромбодефенсинам человека / В.А. Гриценко, Ю.Б. Иванов, О.С. Журлов // Журнал микробиол. - 2006. - № 4. - С. 16-19.

34. Гриценко, В. А. Роль персистентных свойств в патогенезе эндогенных бактериальных инфекций / В.А. Гриценко, Ю.Б. Иванов // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 2 (25). - С. 35-39.

35. Гублер, Е. В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин. - Л.: Медицина, 1973.- 143 с.

36. Гуртовой, Б.Л. Принципы антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений кесарева сечения / Б.Л. Гуртовой // Съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1995. - С. 32-33.

37. Дамиров, М. М. Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе / М.М. Дамиров, В.Н. Кулаков // Проблемы пери- и постменопаузального периода: материалы симпозиума. - М., 1996. - С. 26-27.

38. Данилова, Е. И. Клинико-микробиологическое обоснование применения пре-и пробиотиков в комплексной терапии хронического пиелонефрита у детей: дис. ... канд. мед. наук / Е.И. Данилова. - Оренбург, 2006. - 133 с.

39. Дерябин, Д. Г. Стафилококки: экология и патогенность / Д.Г. Дерябин. - Екатеринбург: УрО РАН, 2000. - 239 с.

40. Долгушина, В. Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных (клинико-иммунологическое исследование): дис. ... докт. мед. наук / В.Ф. Долгушина. - Челябинск, 1991. - 439 с.

41. Дорошенко, Е. В. Ещё раз о дисбактериозе / Е.В. Дорошенко // Поликлиника. - 2003.-№4.-С. 39-40.

42. Дробкова, В. А. Биологические особенности грибов рода Candida, изолируемых из вагинального биотопа женщин репродуктивного возраста: дис. ... канд. мед. наук / В.А. Дробкова. - Пермь, 2010. - 113 с.

43. Егорова, С. М. Влияние дозы иммобилизованных бифидобактерий на механизм колонизации кишечного биотопа / С.М. Егорова // Пробиотические микроорганизмы - современное состояние вопроса и перспективы использования: материалы конф. - М., 2002. - С. 28-29.

44. Ерюхин, И. А. Псевдомембранозный колит и «кишечный сепсис» — следствие дисбактериоза, вызванного антибиотиками / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, В.Ф. Лебедев, Г.А. Иванов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1997. -Т. 156, №2.-С. 108-111.

45. Есипов, В. К. Патогенетические аспекты острого распространенного перитонита и обоснование рационального метода его лечения: дис. ... докт. мед. наук / В. К. Есипов. - Оренбург, 1999. - 325 с.

46. Жданов, П. И. Биологические и эпизоотологические аспекты произ-водства и применения нового пробиотика из бактерий рода Bacillus: дис. ... докт. ветеринарных наук / П.И. Жданов. - Оренбург, 1997. - 332 с.

47. Жигайлов, А. В. Транслокация бактерий как фактор инфицирования ран при металлоостеосинтезе закрытых переломов костей конечностей и обоснование нового принципа антибактериальной терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / A.B. Жигайлов. - Оренбург, 1996. - 18 с.

48. Забирова, Т. М. Биологические свойства лактобацилл биотопов человека в норме и при дисбиозах: дис. ... канд. мед. наук / Т.М. Забирова, - Оренбург, 2001.- 148 с.

49. Зубков, М. Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи / М.Н. Зубков. -М.: МГУП, 2002. - 270 с.

50. Калинина, Е. В. Дисбиоз: современные возможности коррекции / Е.В. Калинина // Вестник семейной медицины. - 2007. - № 2. - С. 12-15.

51. Каппушева, Jl. М. Гистероскопия в диагностике и лечении внутриматочной патологии: дис.... докт. мед. наук / J1.M. Каппушева. - М., 2001. -282 с.

52. Кейт, J1. Г. Причины инфекционных заболеваний малого таза / Л.Г. Кейт, Г.С. Бергер // Репродуктивное здоровье : в 2 т. Т. 1 / под ред. Л.Г. Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эдельмана - М.: Медицина, 1988. - Гл. 17. - С. 270-294

53. Кира, Е. Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): авто-реф. дис. ... докт. мед. наук / Е.Ф. Кира. - СПб., 1995. - 44 с.

54. Кира, Е. Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира. - СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001.-364 с.

55. Кириллов, Д. А. Модифицирующее действие Saccharomyces boulardii на биологические свойства энтеробактерий / Д.А. Кириллов, Н.В. Перунова, O.E. Челпаченко [и др.] // Журнал микробиол. - 2002. - № 4. - С. 57-59.

56. Кириллов, Д. А. Лекарственная регуляция персистентных свойств микроорганизмов: автореф. дис.... канд. мед. наук / Д.А. Кириллов. - Оренбург, 2004. - 24 с.

57. Колкер, И. И. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений / И.И. Колкер, Ж.Ш. Жумадилов. - Алма-Ата, 1988. - 144 с.

58. Константинова, О. Д. Микробиологические подходы к диагностике и лечению воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии: автореф. дис. ... докт. мед. наук / О.Д. Константинова. - Оренбург, 2004. - 48 с.

59. Краснопольский, В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки /В.И. Краснопольский, В.И. Кулаков. - М.: Медицина, 1984. - 158 с.

60. Краснопольский, В. И. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, H.A. Щукина. - М., 1999. -240 с.

61. Краснопольский, В. И. Патология влагалища и шейки матки / В.И. Красно-

польский, В.Е. Радзинский. - М.: Медицина, 1999. - 272 с.

62. Краснопольский, В. И. Гнойная гинекология / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, H.A. Щукина. - 2-е изд., доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 304 с.

63. Кремлева, Е. А. Характеристика микрофлоры репродуктивного тракта женщин при внутриматочных вмешательствах: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.А. Кремлева. - Челябинск, 2000. - 24 с.

64. Кузнецова, И. В. Гиперпластические процессы эндометрия / И.В. Кузнецова. -М., 2009.-48 с.

65. Кулавский, В. А. Опухоли матки / В.А. Кулавский, В.А. Пушкарев, Е.В. Ку-лавский. - Уфа: РА «Информреклама», 2004. - 384 с.

66. Кулаков, В. И. Хирургическая лапароскопия в гинекологии / В.И. Кулаков, J1.B. Адамян //Акушерство и гинекология, 1995. - № 5. - С. 3-6.

67. Кулаков, В. И. Оперативная гинекология - хирургические энергии / В.И. Кулаков, J1.B. Адамян, O.A. Мынбаев. - М.: Медицина, 2000. - 860 с.

68. Кулаков, В.И. Практическая гинекология: клинические лекции / В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская. - М. МЕДпресс-информ, 2006. - 752 с.

69. Кулаков, В. И. Гинекология: национальное руководство / В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 860 с.

70. Лакин, Г. Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. - М.: Высшая школа, 1990. - 352 с.

71. Леонтьева, Н. И. Применение Хилак-форте у больных острыми и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и дисбактериозом кишечника / Н.И. Леонтьева, И.Т. Щербаков, О.С. Партии, А.И. Соловьева, Т.А. Блохина // Человек и лекарство: материалы IX Рос. нац. конгресса - М., 2001. - С. 262.

72. Логутова, Л.С. Оптимизация кесарева сечения: : автореф. дис. ... докт. мед. наук / Л.С. Логутова. - М., 1996. - 48 с.

73. Лоранская, И. Д. Изменение микрофлоры кишечника у больных после холе-цистэктомии, современная немедикаментозная коррекция / И.Д. Лоранская // Индивидуальные подходы к проблеме дисбактериоза: тез. докл. науч.-практ. семинара. - М., 2003. - С. 25-28.

74. Мазанкова, Л. Н. [и др.]. Клинико-лабораторная эффективность пробиотика

метаболического типа хилак-форте при острых кишечных инфекциях у детей / JI.H. Мазанкова // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, прил. 2. - С. 34-38.

75. Максименко, Т. А. Воспалительные заболевания гениталий и их профилактика у носительниц внутриматочных контрацептивов / Т.А. Максименко, Н.П. Зенкина, Н.П. Колкутина [и др.] // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. - 1996. - № 4. - С. 61-63.

76. Максимов, И. К. Нарушения микробиоценоза на фоне полихимиотерапии у больных опухолевыми заболеваниями системы крови: новые методы диагностики и коррекции / И.К. Максимов, М.Д. Ардатская // Фарматека. - 2004. - № 13.-С. 79-84.

77. Мамедов, К. 10. Полипы слизистой оболочки канала шейки матки в клинико-морфологическом аспекте / К.Ю. Мамедов // Акушерство и гинекология. -1984. -№ 11.-С. 29-33.

78. Маянский, А. Н. Дисбактериоз: иллюзии и реальность / А.Н. Маянский // Нижегородский медицинский журнал. - 1999. - № 3. - С. 80-90.

79. Митрохин, С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия / С.Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т.4, № 2. - С. 118-129.

80. Михайлов, И. Б. Применение про- и пребиотиков при дисбиозе кишечника у детей: метод, пособие для врачей педиатров / И.Б. Михайлов, Е.А. Корниенко. - СПб., 2004. - 48 с.

81. Навашин, С. М. Рациональная антибиотикотерапия (справочник) / С.М. На-вашин, И.П. Фомина. - М.: Медицина, 1982. - 496 с.

82. Никитенко В. И., Бухарин О. В., Никитенко И. К. Явление естественного

защитного бактериального механизма при повреждениях. Заявка на открытие № ОТ 11353. Депонировано во ВНИИГПЭ, 1986. - 22 с.

83. Никитенко, В. И. Взаимоотношения макроорганизма и бактерий в ране и тканях человека и животных / В.И. Никитенко // Хирургия. - 1990. - № 9. - С. 94-99.

84. Никитенко, В. И. Споробактерин - новый препарат для лечения дисбакте-риозов и гнойно-воспалительных процессов / В.И. Никитенко, Н.Н. Горбун-

кова, А.В. Жигайлов // Дисбактериозы и эубиотики : тез. докл. Российской науч.-практ. конф., 1996. - С. 26.

85. Никитенко, В. И. Транслокация бактерий - механизм защиты организмов человека и животных от инфекции при повреждениях / В.И. Никитенко // Анналы травматологии и ортопедии. - 2001. - № 2. - С. 20-23.

86. Никитенко, В. И. Роль транслокации в патогенезе хирургической инфекции / В.И. Никитенко. В.В. Захаров, А.В.Бородин [и др.] // Хирургия. - 2001. - № 2. - С. 63-66.

87. Новиков, Е. И. Усовершенствование реабилитации больных после острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков / Е.И. Новиков, М.И. Громов, К.Ю. Бобров, А.С. Попов //Биомедицинский журнал. - 2005. - № 6. - С. 743-752.

88. Новикова, Е. Г. Руководство по гистерорезектоскопии в онкогинекологии / Е.Г. Новикова, С.М. Пронин. - М.: МИА, 2009. - 80 с.

89. Омельяновский, В. В. Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии / В.В. Омельяновский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. - 1999. - № 3. - С. 90-94.

90. Пальгова, J1. К. Антибиотикоассоциированные диареи в практике врача и оценка результатов коррекции препаратом Хилак-форте / J1.K. Пальгова, А.Ж. Бикебаева, А.А. Бекбаева [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т. 12, № 5. - С. 59.

91. Парфенов, А. И. Клинические проблемы дисбактериоза / А.И. Парфенов // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1999. - № 4. - С. 49-55.

92. Парфенов, А. И. Дисбактериоз кишечника: новые подходы к диагностике и лечению / А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, П.О. Богомолов // Consilium medicum. - 2001. - Т. 3, № 6. - С. 270-272.

93. Парфенов, А. И. Коррекция микрофлоры кишечника пробиотиками у больных антибиотико-ассоциированной диареи / А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина, Г.А. Осипов // Справочник поликлинического врача. - 2006. - № 2. - С. 3-6.

94. Петухов, В. А. Нарушение функции печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме Савельева и их коррекция пребиотиком хилак-форте / В.А. Петухов //

Русский медицинский журнал. - 2002. - № 10. - С. 158-163.

95. Петухов, В. А. Результаты лечения внепеченочных билиарных дисфункций при липидном дистресс-синдроме / В.А. Петухов // Consilium medicum. -2003.-№3.-С. 10-18.

96. Посисеева, JT. В. Прогнозирование осложнений при применении медьсодержащих внутриматочных контрацептивов / J1.B. Посисеева // Вестник Российской Ассоциации акушеров - гинекологов. - 1997. - № 2. - С. 58-59.

97. Приказ Минздрав РФ от 05.11.1998 № 323 «Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения при гинекологических заболеваниях».

98. Приказ Минздрав РФ от 22.04.1985 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

99. Приказ Минздрава РФ от 09.06.2003 № 231 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника».

100. Радзинский, В. Е. Патология влагалища и шейки матки / В.Е. Радзинский, С.Н. Буянова, И.Б. Манухин, Н.И. Кондриков; под ред. В.И. Краснопольско-го.-М., 1997.-С. 54-59.

101. Рациональные подходы к антибиотикопрофилактике в акушерстве и гинекологии: информ. пособие для практических врачей. - Новосибирск, 2012. - 30 с.

102. Русанова, Н. Н. Профилактика и лечение хориоамнионитов и амниального инфицирования плода при преждевременных родах, осложненных длительным безводным периодом / H.H. Русанова, Б.И. Медведев // Вопросы охраны материнства и детства. - 1987. - № 2. - С. 49-52.

103. Рымашевский, А. Н. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в гинекологии: дис. ... канд. мед. наук / А.Н. Рымашевский. - Ростов н/Д., 1999. - 147 с.

104. Савво, В. М. Лечение дисбактериоза у детей с применением препарата Энте-рол-250 / В.М. Савво // Материалы VIII конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». - М., 2002. - С. 254.

105. Савельева, Г. М. Гинекология / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко. - М.: ГЭО-

ТАР Медицина, 2004. - 480 с.

106. Сайтов, M. М. Роль дисбактериоза кишечника в развитии хирургической инфекции / М.М. Сайтов, В.И. Никитенко, В.К. Есипов, С.Н. Писецкий // Вестник Российской академии медицинских наук. - 1997. - № 3. - С. 17-19.

107. Саркисов, С. Э. Эндохирургия матки: дис. ... докт. мед. наук / С.Э. Сарки-сов. - М., 1999.- 215 с.

108. Сергеев, А. Ю. Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез / А.Ю. Сергеев, O.JI. Иванов, A.B. Караулов [и др.] // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2000. - № 2. - С. 99-107.

109. Сергеев, А. Ю. Кандидоз / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. - М., 2001. - 472 с.

110. Сергеев, С. В. Тактика комплексной профилактики и лечения гнойно-септическихосложнений в клинической травматологии / C.B. Сергеев, С. Эзмекна, Л.И. Зеленкина [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2003. - № 3. - С. 79-84.

111. Симоненко, Е. В. Некоторые аспекты лечения закрытой травмы грудной клетки: дис.... канд. мед. наук /Е.В. Симоненко. - Оренбург, 2002. - 126 с.

112. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. - М., 1999. - 592 с.

113. Смирнов, В. В. О некоторых механизмах возникновения бессимптомной бактериемии / В.В. Смирнов, С.Р. Резник, И.Б. Сорокулова, В.А. Выоницкая //Журн. микробиол. - 1988. - № 5. - С. 56-59.

114. Смирнов, В. В. Бактерии рода Bacillus - продуценты антибиотиков / В.В. Смирнов, С.Р. Резник // Проблемы изыскания и биотехнология новых антибиотиков. - М.: Медицина, 1992. - С. 53.

115. Смирнов, В. В. Экологические, таксономические и биотехнологические аспекты изучения бактерий и высших растений, которые продуцируют биологически активные вещества// Журн. микробиол. - 1998. - № 5. - С. 3-18.

116. Соколова, К. Я. Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция / К.Я. Соколова, И.В. Савельева, И.В. Попова [и др.] // Сборник научных трудов / под ред. И.Н. Блохиной. - Горький, 1988. - С. 144 - 148.

117. Стадников, А. А. Роль гипоталамических нейропептидов во взаимодействиях про-и эукариот / А А. Стадников. - Екатеринбург: УрО РАН, 2001. - 243 с.

118. Стрижаков, А. Н. Роль иммунных нарушений в патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова, Ф.В. Ившина // Акушерство и гинекология, 1994. - № 6. - С. 52-57.

119. Стрижаков, А. Н. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова. - М.: Медицина, 1996. - 256 с.

120. Стрижаков, А. Н. Генитальные инфекции / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, O.P. Баев, П.В. Буданов. - М.: Изд. Дом «Династия», 2003. - 147 с.

121. Стрижаков, А. Н. Доброкачественные заболевания матки / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.М. Пашков, В.А. Лебедев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 288 с.

122. Тарасенко, В. С. Способ лечения острого деструктивного панкреатита: пособие для врачей / B.C. Тарасенко, Б.А. Стадников, В.И. Никитенко, A.A. Стадников. - Оренбург, 2000. - 24 с.

123. Тарасенко, В. С. Экспериментально-клиническое обоснование применения споробактерина в лечении панкреонекроза / B.C. Тарасенко, Б.А. Стадников, A.B. Валышев, A.B. Шеффер // Анналы травматологии и ортопедии. - 2001. -№ 2. - С. 57-59.

124. Телешева, Л. Ф. Механизмы противоинфекционной защиты репродуктивного тракта женщин / Л.Ф. Телешева, В.Ф. Долгушина, И.И. Долгушин // Журнал микробиол. - 1998.-№4.-С. 85-91.

125.Топчий, Н. В. Ликвидация дисбиоза - возможность профилактики заболеваний в общей врачебной практике / Н.В. Топчий // Русский медицинский журнал. - 2007. - Т. 15, № 16. - С. 5-9.

126. Третьяков, А. А. Клинико-экспериментальное обоснование комплексного лечения холангита при механической желтухе: дис. ... докт. мед. наук / A.A. Третьяков. - Оренбург, 1998. - 340 с.

127. Урсова, Н. И. Роль и место пробиотиков в лечении и профилактике различных заболеваний и состояний, обусловленных дисбиотическими нарушениями кишечника: научный обзор / Н.И. Урсова. - М., 2002. - С. 28.

128. Урсова, H. И. Итоги и перспективы использования Хилак® Форте в практической медицине / Н.И. Урсова // Трудный пациент. - 2005. - № 2. - С. 25-29.

129. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Вып. I. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2000. - 975 с.

130. Франклин, Т. Биохимия антимикробного действия / Т. Франклин, Дж. Сноу -М.: Мир, 1984.-240 с.

131.Хавкин, А. И. Терапия антибиотик-ассоциированного дисбактериоза / А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева // Русский медицинский журнал. - 2006. -Т. 14, № 19. - С. 3-7.

132. Хорошилова, Н. В. Иммунотерапевтические аспекты применения пробиоти-ков в клинической практике / Н.В. Хорошилова // Лечащий врач. 2003. - № 2. -С. 71-74.

133. Цвелев, Ю. В. Бесспорное и спорное в проблеме гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира // Акушерство и гинекология, 1990. - № 9. - С. 72-76.

134. Цвелев, Ю. В. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике / Ю.В. Цвелев, В.И. Кочеровец, В.Ф. Кира [и др.]. - СПб., 1995. - 313 с.

135. Челпаченко, О. Е. Патогенетическое значение микробиоценоза кишечника у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани и возможные пути коррекции: автореф. дис.... докт. мед. наук / O.E. Челпаченко. - Оренбург, 2003. - 33 с.

136. Черкасов, С. В. Роль биологических свойств вагинальных лактобацилл в процессах колонизации / C.B. Черкасов, Т.М. Забирова, A.B. Сгибнев, И.В. Черкасов // Журнал микробиол. - 2003. - № 4. - С. 61-64.

137. Черкасов, С. В. Ассоциативный симбиоз как биологическая основа колонизационной резистентности хозяина (на модели женского репродуктивного тракта): дис. ... док. мед. наук / C.B. Черкасов. - Оренбург, 2011. - 258 с.

138. Шальнев, Б. И. Иммунокоррекция при иммунопатологических состояниях в клинике: обзорная информация ВНИИМИ / Б.И. Шальнев, В.И. Петрова. - М., 1988. - № 4. - 79 с.

139. Шендеров, Б. А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья

человека / Б.А. Шендеров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. - 1998. - № 1. - С. 61-64.

140. Шендеров, Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание: в 3 т. / Б.А. Шендеров - М.: Грантъ, 1998 - 2001. - Т. 1-3.286 с. 412 с. 288 с.

141. Эберт, JT. Я. Острая эндогенная бактериемия как способ повышения резистентности организма к действию чрезвычайных раздражителей в условиях стресс-реакции / Л.Я. Эберт, Н.Н. Долгушин, С.Н. Марачев, А.Р. Ковынев // Факторы естественного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. - Челябинск, 1979. - С. 16-19.

142. Яковлев, С. В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных инфекций: логика выбора режима эмпирической терапии / С.В. Яковлев // Consilium Medicum. - 2002. - Экстравьтпуск. - С. 3-6.

143. Adawi, D. Inhibition of nitric oxide production and the effects of arginine and Lactobacillus administration in an acute liver injury model / D. Adawi, G. Molin, B. Jeppsson // Ann. Surg. - 1998. - Dec, 228(6). - P. 748-755.

144. Bang, N. U. Hematologic complications, associated with plactam antibiotics / N.U. Bang, R.B. Kammer // Rev. Infect. Dis. -1983; 5. - Suppl 2. - P. 380-389.

145. Basta, M. In vitro interactions of vaginal isolates of lactobacilli with other members of vaginal flora: Abstr. 11th Int. Congr. Microbial. Ecol. Health and Disease, Rome, 18-21 Sept., 1994 / M. Basta, A. Budak, M. Bulanda, P.B. Hecrko // Microbial. Ecol. Health and Disease. - 1995. - V. 8, No. 1. - P. 31.

146. Berg, R. D. Bacterial translocation from the intestines / R.D. Berg // Expt. animals. - 1985.-V. 34.-P. 1-16.

147. Berg, R. D. Inhibition of Candida albicans translocation from the gastrointestinal tract of mice by oral administration of Saccharomyces boulardii / R.D. Berg, P. Bernasco-ni, D. Fowler et al. // J. Infect Dis. - 1993. - Vol. 168.-P. 1314-1318.

148. Bhattacharya, S. A prospective randomised study of the effects of prophylactic antibiotics on the incidence of bacteraemia following hysteroscopic surgery / S. Bhattacharya, D.E. Parkin, T.M. Reid et al. // Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol. -1995.- 63(1).-P. 37-40.

149. Classen, D. C. The timing of prophylactic administration of antibiotics and risk of surgical wound infection / D.C. Classen, R.S. Evans, S.L. Pestotnik et al. // N Engi J. Med. - 1992. - Y.326. - P. 281-6.

150. Davis, J. M. Principles and management of surgical infections / J.M. Davis, G.T. Shires // Philadelphia etc.: J.B. Lippincott Company. - 1991. - 606 p.

151.Deitch, E. A. Bacterial translocation: the influence of dietary variables / E.A. Deitch // Gut. - 1994, Jan. - 35(1 Suppl). - P. 23-27.

152. Dembel, T. Inhibition of bacterial pathogens by lactobacilli / T. Dembel, V. Obdrzalek, M. Votava // Zentralbl. Bakteriol. - 1998. - V. 288, No. 3. - P. 395-491.

153. Demetriades, D. et al. Bactericidal / permeability-increasing protein (rBPI21) in patients with hemorrhage due to trauma: results of a multicenter phase II clinical trial. rBPI21. Acute Hemorrhagic Trauma Study Group / D. Demetriades et al. // J. Trauma. - 1999, Apr. - 46(4). - P. 667-676.

154. Edmiston, C. E. Bacterial translocation / C.E. Edmiston, R.E. Condon // Surg., Gynecol., Obstet. - 1991, Jul. - 173(1). - P. 73-83.

155. Ehrenkrantz, N. J. Antimicrobial prophylaxis in surgery: mechanisms, misconception and mischiefs / N.J. Ehrenkrantz // Infect. Control Hospital Epidemiol. -1993.- Vol.14.-P. 99-106.

156. Elmer, G. W. Introduction // The microbes power of probiotics: improving your health with beneficial Binghamton / G.W. Elmer, L.V. Mcfarland, M. Mcfarland // N.Y. - 2007. - P. 1-24.

157. Eschenbach, D. A. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis / D.A. Eschenbach, P.R. Davick, B.L. Williams, S.J. Klebanoff, K. Young-Smith, C.M. Critchlow, K.K. Holmes // J. Clin Microbiol. - 1989, Feb. - 27(2). - P. 251-6.

158. Franklin, G. A. Emergence of resistant microbes in critical care units is transient, despite an unrestricted formulary and multiple antibiotic trials / G.A. Franklin, K.B. Moore, J.W. Snyder et al. // Surg. Infect. - 2002. - 3(2). - P. 135-44.

159. Gautreaux, M. D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract to various segments of the mesenteric lymph node complex / M.D. Gautreaux, E.A. Deitch, R.D.

Berg//Infect. Immun. - 1994, May. - 62(5). - P. 2132-2134.

160. Gorbach, S. L. Probiotics and gastrointestinal health / S.L. Gorbach // Am. G. Gastroenterol. - 2000. - V. 95. - 1 Suppl. - P. 2-4.

161. Grotz, M. R. Intestinal cytokine response after gut ischemia: role of gut barrier failure / M.R. Grotz, E.A. Deitch, J. Ding et al. // Ann. Surg. - 1999, Apr. -229(4). - P. 478-486.

162. Heineck, I. Prescribing practice for antibiotic prophylaxis for 3 commonly performed surgeries in a teaching hospital in Brazil /1. Heineck, M.B. Ferreira, E.P. Schenkel // Am J. Infect Control. - 1999. - 27(3). - P. 296-300.

163. Hunter, J. O. A review of the role of the gut microflora in irritable bowel syndrome and the effect of probiotics / J.O. Hunter, J. A. Madden // Br. J. Nutr. - 2002. - V. 88.-Suppl. l.-P. 67-72.

164. Jarvis, W. R. Predominant pathogens in hospital infections / W.R. Jarvis, W.J. Mar-tone // J. Antimicrob. Chemother. - 1992. - Vol.29. - Suppl. A. - P. 19-24.

165. Kakkos, S. K. Nonabsorbable antibiotics reduce bacterial and endotoxin translocation in hepatectomised rats / S.K. Kakkos, J. Kirkilesis, C.D. Scopa et al. // HPB Surg. - 1997. - 10(5). - P. 283-289; discussion 289-291.

166. Kasius, J. C. Antibiotic prophylaxis for hysteroscopy evaluation of the uterine cavity / J.C. Kasius, F.J. Broekmans, B.C. Fauser et al. // Fertil Steril. - 2011. - 95(2). -P. 792-794.

167. Lass, A. Thee ffect of endometrial polyps on outcomes of in vitro fertilization (IVF) cycles / A. Lass, G. Williams, N. Abusheikha, P. Brinsden // J. Assist. Reprod. Genet. - 1999 Sep. - Vol.16. -N 8. - P.410-5.

168. Lemaire, L. C. Bacterial translocation in multiple organ failure: cause or epi-phenomenon still unproven / L.C. Lemaire // Br. J. Surg. - 1997, Oct. - 84(10). -P. 1340-1350.

169. Lidegaard, O. Etiology and prevention of disease—theory and practice / O. Lide-gaard, O. Olsen, T.S. Kristensen //Nord Med. - 1990. - 105(3). - P. 87-90.

170. Ivanov, I. B. Assessment of a microplate method for detection of staphylococcal secretory inhibitor of platelet microbicidal protein / I.B. Ivanov, V.A. Gritsenko // Di-

agnostic Microbiology and Infectious Disease. - 2009. - 63 (1). - P. 118-120.

171. Maruotti, T. Microbiologic culture findings on intrauterine devices / T. Maruotti, L. Reverberi, G. Loiacono, F. Cecinato, M.G. Porpora, M.T. Mascellino, M. Bre-sadola // Minerva Ginecol. - 1987, May. - 39(5). - P. 361-5.

172. Maruotti, T. Pelvic inflammatory disease / T. Maruotti, L. Reverberi // Medicina (Firenze). - 1990, Apr-Jun. - 10(2). - P. 108-28.

173. Marteau, P. R. Protection from gastrointestinal diseases with use of probiotics / P.R. Marteau, M. de Vrese, CJ. Cellier, J. Schrezenmeir //Am. J. Clin. Nutr. - 2001. -V. 73.-2 Suppl. - P. 430-436.

174. McGroarti, J. A. Detection of a Lactobacillus substance that inhibit Escherichia coli / J.A. McGroarti, G. Raid // Canadian J. Microbiology. - 1988. - V. 34. - P. 974-978.

175. McDonald, L. C. Use and abuse of surgical antibiotic prophylaxis in hospitals in Taiwan / L.C. McDonald, H.T. Yu, H.C. Yin et al. // J. Formos Med Assoc China. - 2001, Jan. - 100(1). - P. 5-1.

176. Mendez, L. E. Bilateral tubo-ovarian abscesses four years after total abdominal hysterectomy / L.E. Mendez, S.M. Bhoola, I.R. Horowitz // Infect Dis. Obstet. Gynecol. - 1998. - 6(3). - P. 138-40.

177. Mercenier, A. Probiotics as biotherapeutic agent: present knowledge and future prospects /A. Mercenier, S. Pavan, B. Pot // Curr. Pharm. Des. - 2003. - V. 9. - P. 175-91.

178. Mishra, N. N. Pathogenicity and drug resistance in Candida albicans and other yeast species. A review / N.N. Mishra, T. Prasad, N. Sharma, A. Payasi, R. Prasad, D.K. Gupta, R. Singh // Acta Microbiol Immunol Hung. -2007, Sep. - 54(3). - P. 201-35.

179. Nakagawa, T. Cycloheximide blocs the toxic effect of streptomycin on guinea pigs vestibular hair cells / T. Nakagawa, H. Yamane, M. Takayama et al // Acta Otolaryngol. / Stockholm. - 1998. - Suppl 538. - P. 36-39.

180. Norris, H. J. Preinvasive Lesions of the endometrium / H. J. Norris, M.P. Connor, R.J. Kurman // Clinics in Obst. and Gynecol. - 1986. - Vol.13. - № 4. - P. 725-738.

181. Norris, H. J. A comparative morphometric and cytophotometric study of endometrial hyperplasia, atypical hyperplasia, and endometrial carcinoma / H.J. Norris, R.L. Becker, U.V. Mikel //Hum. Pathol. - 1989, Mar. - P. 219-23.

182. Osset, J. Assessment of the capacity of Lactobacillus to inhibit the growth of uro-pathogens and block their adhesion to vaginal epithelial cells / J. Osset, R.M. Bartolomé, E. Garcia, A. Andreu // J. Infect Dis. - 2001, Feb 1. - 183(3). - P. 485-91.

183. Osset, J. Role of Lactobacillus as protector against vaginal candidiasis / J. Osset, E. García, R.M. Bartolomé , A. Andreu // Med Clin (Bare). - 2001, Sep 22. - 117(8). -P. 285-8.

184.Reid, G. Probiotic agents to protect the urogenital tract against infection / G. Reid // Am J. Clin Nutr. - 2001. - 73 Suppl. - P. 437-443.

185. Reid, G. Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora / G. Reid, D. Beuerman, C. Heinemann, A.W. Bruce // FEMS Immunol Med Microbiol. - 2001a. - 32. - P. 37-41.

186. Reid, G. Oral probiotics can resolve urogenital infections / G. Reid, A.W. Bruce, N. Fraser, C. Heinemann, J. Owen, B. Henning // FEMS Immunol Med Microbiol. -2001b.-30.-P. 49-52.

187. Reid, G. Urogenital infections in women: can probiotics help? / G. Reid, A.W. Bruce // Postgrad Med J. - 2003. - 79. - P. 428-432.

188. Reid, G. Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 significantly alters aginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women / G. Reid, D. Charbonneau, J. Erb, B. Kochanowski, D. Beuerman, R. Poehner, A.W. Bruce //FEMS Immunol Med Microbiol. - 2003a. - 35. - P. 131-134.

189. Reid, G. Potential uses of probiotics in clinical practice / G. Reid, J. Jass, M.T. Se-bulsky, J.K. McCormick // Clinical Microbiology Reviews. - 2003b. - 16(4). - P. 658-672.

190. Rise, P. A. Pathogenesis of pelvic inflammatory disease. What are the questions? / P. A. Rise, J. Schachter//JAMA. -1991, Nov.13. - Vol.266. - №18. - P. 2587-2593.

191. Rudkowski, Z. Reduction of the duration of salmonella excretion in infants with Hylak forte / Z. Rudkowski, J. Bromireka // Pediatr. Padol. -1991. - V. 26. - P. 111-114.

192. Russell, G. V. Once daily high-dose gentamicin to prevent infection in open fractures of the tibial shaft: a preliminary investigation / G.V. Russell, C. King, C.G. May, et al. // South Med J. - 2001, Dec. - 94( 12). - P. 1185-91.

193. Salminen, S. Lactulose lactic acid bacteria intestinal microecology and mucosal protection / S. Salminen, E. Salminen // Scand. J. Gastroenterol. -1997. - V. 222 (suppl.). - P. 45-48.

194. Simmen, H. P. Basic aspect of the preventive use of antibiotics in general surgery / H.P. Simmen, F. Largiader//Zentralbl. Chir. - 1989. - Bd.l 14. - P. 1533-9.

195. Soper, D. E. Pelvic inflammatory disease / D.E. Soper // Infect Dis Clin North Am.

- 1994.- 8(4).-P. 821-40.

196. Stamatellos, Ioannis. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy depending on the size or number of the polyps / Ioannis Stamatellos , Aristotelis Apostolides, Panagiotis Stamatopoulos, John Bontis // Archives of Gynecology and Obstetrics.

- 2008, May. - Volume 277. - Issue 5. - P. 395-399.

197. Steffen, E. K. Comparison of translocation rates of various indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph node / E.K. Steffen, R.D. Berg, E.A. Deitch // J. Infect. Dis. - 1988, May. - 157(5).-P. 1032-1038.

198. Takayama, M. Induction of free radicals in the cochlea by an aminoglycoside antibiotics / M. Takayama, H. Yamane, K. Konishi et al. // Ibid. - 1997. - Suppl: 528. - P. 19-24.

199. Taylor, E. W. Abdominal and other surgical infection / E.W. Taylor // Antibiotical and Chemotherapy. 7th ed. Churchill Livingstone. - 1997. - P. 594-614.

200. Valeur, N. Colonization and immunomodulation by Lactobacillus reuteri ATCC 55730 in the human gastrointestinal tract / N. Valeur, P. Engel, N. Carbajal, E. Connolly, K. Ladefoged // Appl Environ Microbiol. - 2004. - 70(2). - P. 1176-81.

201. Valle, R. F. Hysteroscopy in the evaluation of female infertility / R.F. Valle // J. Obstet. Gynecol. - 1980. - 137(4). - P. 425-31.

202. Vanbelle, M. Probiotics in animal nutrition: a review / M. Vanbelle, E. Teller, M. Focant // Arch Tierernahr. - 1990. - 40(7). - P. 543-67.

203. Varasteh, N. N. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women / N.N. Varasteh, R.S. Neuwirth, B. Levin, M.D. Keltz // Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 94. - N 2. - P. 168 -171.

204. Varela, R. Tubo-ovarian abscess. An analysis of 20 cases / R. Varela, V.

Gonealves, C. Telhado, C. Hormigo, C. Tavares // Acta Med Port. - 1995. - 8(10). -P. 537-42.

205. Vediyappan, G. Interaction of Candida albicans biofilms with antifungals: transcriptional response and binding of antifungals to beta-glucans / G. Vediyappan, T. Rossignol, C. d'Enfert // Antimicrob Agents Chemother. - 2010, May. - 54(5). - P. 2096-111.

206. Westrom, L. Introductory address: treatment of pelvic inflammatory disease in view of etiology and risk factors / L. Westrom // Sex Transm Dis. - 1984. - 11(4 Suppl). - P. 437-40.

207. Wilson, M. A. Skin and soft-tissue infections: impact of resistant gram-positive bacteria/ M.A. Wilson//Am J. Surg. - 2003. - 186 (5 Suppl 1). -P. 35-41.

208. Yalcin, A. N. Increased costs due to inappropriate surgical antibiotic prophylaxis in a university hospital / A.N. Yalcin, S. Serin , H. Erbay, E. Tomatir, O. Oner, H. Turgut // J. Hosp Infect. - 2002. - 52(3). - P. 228-229.

209. Zaouche, A. Effects of oral Saccharomyces boulardii on bacterial overgrowth, translocation, and intestinal adaptation after small-bowel resection in rats / A. Zaouche, C. Loukil, P. De Lagausie et.al. // Scand. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 35. - No.2. - P. 160-165.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.