«Клинико-морфофункциональная система оценки эффективности и безопасности применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Ежова Евгения Анатольевна

• Ежова Евгения Анатольевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Ежова Евгения Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и патогенез миопии

1.2. Методы оптической коррекции и контроля миопия

1.3. История развития ортокератологии, влияние ортокератологических линз на темпы прогрессирования миопии

1.4. Строение ортокератологических линз (принцип «обратной» геометрии)

1.5. Изменения гистоморфологической картины роговицы при применении ортокератологических линз, возможности конфокальной микроскопии

1.6. Современные методы исследования состояния слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки при использовании ортокератологических линз

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп обследованных пациентов

2.2. Клинические методы исследования

Глава 3. КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С МИОПИЕЙ

3.1. Клинико-функциональные результаты применения ортокератологических линз у пациентов с миопией

3.2. Сравнительный анализ влияния применения ортокератологических линз, МКЛ, очков и функционального лечения на показатели прогрессирования миопии

3.3. Морфологические изменения роговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологической коррекции

3.3.1. Морфологические изменения в центральной оптической зоне роговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз

3.3.2. Морфологические изменения в средне-периферической зоне роговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологической коррекции

3.3.3. Морфологические изменения в паралимбальной зоне роговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз

3.3.4. Динамика плотности кератоцитов, эндотелиальных клеток в центральной оптической, средне-периферической и паралимбальной зонах роговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологической коррекции

3.4. Применение репаративной терапии у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз

3.5. Анализ слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки у пациентов с миопией, которым применялась ортокератологическая коррекция

3.6. Изменение осмолярности слезной жидкости у пациентов с миопией при

использовании ортокератологических линз

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Клинико-морфофункциональная система оценки эффективности и безопасности применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией»»

Актуальность темы исследования

В последние десятилетия во всем мире наблюдается увеличение людей с аномалиями рефракции. Наибольшая часть из них приходится на миопию, которая сегодня считается одним из основных факторов нарушения зрения [Аветисов Э. С., 2002; Аветисов С. Э., 2005; Нероев В. В., 2017].

Как показывает статистика, территориальная распространенность и частота встречаемости миопии значительно отличается между регионами. В Восточной Африке она минимальна и составляет 4,9%, в Европе и США увеличивается до 19-45%, в Юго-Восточной Азии достигает 71-96%. В России миопия встречается у каждого 3-4-го взрослого жителя страны. В ближайшее время, по мнению ученых, будет отмечаться дальнейший рост распространенности миопии, который к 2050 году может привести к увеличению людей с близорукостью до 52% всего населения планеты (почти 5 млрд человек) [177].

Актуальной проблемой близорукости в России и за рубежом является тенденция к раннему возникновению миопии у детей. Так, по результатам общероссийской диспансеризации количество детей и подростков с миопией в РФ за 10 лет выросло в 1,5 раза [Катаргина Л. А., Тарутта Е. П., 2012]. Сегодня к окончанию школы частота миопии среди выпускников составляет 26%, гимназий и лицеев - 50%, на долю миопии высокой степени приходится до 10-12% [Нероев В. В., 2000]. Установлено, что в случае несвоевременной и неполноценной коррекция миопии в школьном возрасте развивается амблиопия, косоглазие, нарушается бинокулярное зрение [Маркова Е. Ю., 2015]. В результате, данные осложнения снижают качество жизни ребенка, а в старшем возрасте ограничивают профессиональный выбор [Страхов В. В., 2007].

Важным аспектом близорукости в России является неуклонный рост уровня слепоты и слабовидения. За последние 17 лет он увеличился с 13,6 до 17,0 на 10 тыс. населения, инвалидность у детей составляет 5,2 на 10 тыс. населения [Либман Е. С., 2010]. В общей структуре инвалидности всего населения миопия занимает 3-е место (18%), в детской - 2-е [Какорина Е. П., 2008, Либман Е. С.,

2010]. Необратимые изменения глазного дна и зрительного нерва при прогрессирующей близорукости приводят к существенному снижению зрения у подростков и молодых людей трудоспособного возраста, что придает данной проблеме медико-социальное значение [Аветисов Э. С., 1986; Катаргина Л. А., 2012; Тарутта Е. П., 2005].

Несмотря на предложенное большое количество различных методик по профилактике развития и прогрессирования близорукости в течение последних 15-20 лет, эпидемиологический характер распространения миопии свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых мероприятий. Соответственно, продолжает являться актуальным поиск причин появления и прогрессирования миопии, разработка новых методов коррекции [Аветисов Э. С., 1999; Иомдина Е. Н., 2014; Маркова Е. Ю., 2015; Нероев В. В., Тарутта Е. П., 2017; Роземблюм Ю. З., 2007; Сидоренко Е. И., 2011; Сомов Е. Е., Бржеский В. В., 1998].

В настоящее время одним из современных и перспективных направлений оптической коррекции миопии является ортокератология. Ортокератологические линзы (ОКЛ) - жесткие газопроницаемые контактные линзы, предназначенные для ночного применения. Благодаря «обратной» геометрии внутренней поверхности ОКЛ возможно дозировано изменять топографию передней поверхности роговицы с формированием оптической зоны необходимой рефракции. Положительным фактором применения ОКЛ является ночной режим ношения и отсутствие необходимости в оптической коррекции в течение дня, что оказывает благоприятное влияние на эмоциональное состояние ребенка и способствует формированию его личностных качеств.

В 2013 году ортокератологические линзы официально включены общероссийской общественной организацией «Ассоциации врачей-офтальмологов» в перечень методов коррекции близорукости [113], что также способствует увеличению назначений ОКЛ детям и подросткам с миопией. Возрастающая популярность ОКЛ определяет необходимость их изучение, как в аспекте коррекции и контроля миопии, так и в плане определения критериев эффективного и безопасного применения в различные периоды адаптации.

В настоящее время имеющиеся результаты исследовательских работ свидетельствуют о положительном влиянии ОКЛ на клинико-функциональные показатели глаз [Аляева О. О., 2014; Вержанская Т. Ю., 2006; Епишина М. В., 2015; Матросова Ю. В., 2016], стабилизацию прогрессирующей миопии [Тарутта Е. П., 2017; Толорая Р. Р., 2010; Cho P., 2012; Hiraoka Т., 2012]. Однако комплексных исследований воздействия ОКЛ на прогрессирование миопии в сравнении с оптическими средствами коррекции, функциональным лечением близорукости крайне мало [Зарайская М. М., 2014; Нагорский П. Г., 2014; Фабрикантов О. Л., Матросова Ю. В., 2014]. Проведение сравнительного анализа влияния различных методов коррекции, аппаратного лечения на показатели прогрессирования миопии позволило бы соизмерить вклад ОКЛ в процесс стабилизации близорукости, что является практически значимым.

Безусловно, важным фактором воздействия ортокератологических линз на глазную поверхность является структурная перестройка роговичной ткани [Нагорский П. Г., 2013; Тарутта Е. П., 2009; Haque S., 2004]. Однако до сих пор у пациентов с миопией при использовании ОКЛ до конца не изучено влияние морфометрических изменений роговицы на ультраструктуру и морфологию роговицы, прероговичную слезную пленку [Зарайская М. М., 2011; Толорая Р. Р., 2010; Nieto-Bona A. et а1., 2011]. В настоящее время недостаточно исследовано изменение клеточно-тканевого ответа, не определены морфофункциональные показатели роговицы и прероговичной слезной пленки в адаптационный период, характеризующие эффективность и безопасность применения ОКЛ. Все выше изложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящей исследовательской работы.

Цель исследования

Разработка комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки для эффективного и безопасного применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1) оценить клинико-функциональные результаты использования ОКЛ и определить их влияние на показатели прогрессирования миопии в сравнении с применением МКЛ, очков, функционального лечения;

2) изучить с помощью конфокальной микроскопии изменения гистоморфологической картины роговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологической коррекции;

3) оценить эффективность применения репаративной терапии по данным конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с миопией, использующих ортокератологические линзы;

4) изучить влияние ОКЛ на слезопродукцию и стабильность прероговичной слезной пленки у пациентов с миопией;

5) оценить эффективность применения слезозаместительной терапии по данным осмометрии слезной жидкости у пациентов с миопией при использовании ОКЛ.

Научная новизна

1. На основании данных конфокальной микроскопии проведен анализ изменений в гистоморфологической картине роговицы у пациентов с миопией и выделены периоды адаптации при использовании ОКЛ: 1 - стрессовый (до 1 месяца), 2 - переходный (до 3 месяцев) и 3 - период устойчивой адаптации (свыше 3 месяцев).

2. У пациентов с миопией при ортокератологической коррекции в стрессовый период адаптации на основании данных конфокальной микроскопии в зависимости от количества активированных кератоцитов определен критерии для назначения репаративной терапии.

3. В стрессовый период адаптации при использовании ОКЛ у пациентов с миопией выявлено нарушение слезопродукции и стабильности слезной пленки, что подтверждается достоверным снижением показателей проб Норна, Ширмера I, II и увеличением осмолярности слезы (р < 0,05).

4. В переходный и устойчивый период адаптации отмечено восстановление слезопродукции, но сохранение нестабильности прероговичной слезной пленки,

что подтверждается повышением осмолярности слезной жидкости в 18,2% и требует проведения слезозаместительной терапии.

Практическая значимость исследования

1. Доказана необходимость динамического наблюдения за состоянием гистоморфологической картины роговицы и стабильностью прероговичной слезной пленки у пациентов с миопией при использовании ортокератологической коррекции;

2. По данным конфокальной микроскопии у пациентов с миопией при использовании ОКЛ определены морфофункциональные критерии оценки состояния роговицы в различные периоды адаптации;

3. Разработаны рекомендации по назначению репаративной терапии у пациентов с миопией в стрессовый период адаптации при использовании ортокератологической коррекции на основании конфокальной микроскопии по количеству активированных кератоцитов (10 кл/мм2);

4. В переходный и устойчивый период адаптации при использовании ОКЛ у пациентов с миопией определено, что при повышении осмолярности слезной жидкости более 303 мОсм/л применение слезозаместительной терапии позволяет улучшить стабильность прероговичной слезной пленки

5. При использовании ОКЛ у пациентов с миопией (по данным клинической рефракции, передне-заднего отрезка глаза, запаса относительной аккомодации) выявлено снижение темпов прогрессирования близорукости, которое сопоставимо с функциональным лечением.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработана комплексная клинико-морфофункциональная система оценки эффективного и безопасного применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией, основанная на выявленных периодах адаптации, определении критических морфофункциональных показателей состояния роговицы и стабильности прероговичной слезной пленки, что позволяет своевременно назначить репаративную и слезозаместительную терапию.

2. Применение комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки при использовании ОКЛ у пациентов с миопией свидетельствует о высоких показателях эффективности и безопасности ортокератологической коррекции. Применение ортокератологических линз у пациентов с миопией снижает темпы прогрессирования близорукости в сравнении с МКЛ, очками и по эффективности сопоставимо с функциональным лечением.

Степень достоверности и апробация результатов

Результаты исследования опубликованы в рецензированных научных исследованиях. Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2014» (Санкт-Петербург, 2014); на XII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» и «Федоровские чтения - 2014» (Москва, 2014); на XV Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2014); на X юбилейной офтальмологической конференции «Рефракция - 2014» и «Актуальные вопросы аномалий рефракции у детей» (Самара, 2014); на X съезде офтальмологов России (Москва, 2015); на XVI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2015); на научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016» (Санкт-Петербург, 2016); на XIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2016» (Москва, 2016); на XVII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2016); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии хирургии роговицы» (Волгоград, 2017); на научно-клинических конференциях ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2015, 2017).

Публикации

По теме исследования опубликовано 27 печатных работ, из них 5 - в

журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано 1 методическое пособие. Получено 2 патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 28 таблицами. Список литературы содержит 265 источников, из них 122 публикации отечественных и 143 - иностранных авторов.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Этиология и патогенез миопии

Близорукость является самым распространенным нарушением оптической системы глаза. Первое упоминание о ней встречается у Аристотеля (384-322 год до н. э.), предложившего термин «миопия». Однако он не сумел в свое время объяснить, почему близорукие люди ясно различают предметы только вблизи. Правильные теоретические взгляды на миопию в XV веке были высказаны Леонардо да Винчи. В начале XVII века благодаря трудам Кеплера возникло учение об аномалиях рефракции и аккомодации. Первые теории возникновения и патогенеза миопии появились в XIX веке после написания работ Не1тЬо^7 (1855) и ОопёегБ (1866). Сущность патологии при близорукости они видели в негативном влиянии внешних или внутренних факторов, в результате которых происходило удлинение передне-заднего отрезка (ПЗО) глаза.

В настоящее время общепринятой теорией патогенеза миопии является трехкомпонентная теория, предложенная Аветисовым Э. С. в 1965 году. Согласно этой теории возникновение близорукости обусловлено следующими факторами: 1 - генетической предрасположенностью, 2 - ослаблением аккомодации, 3 -снижением прочности и эластичности склеры [1]. В результате, при наличии ослабленной аккомодации и интенсивной зрительной нагрузки на близком расстоянии напряжение аккомодации устраняется посредством удлинения ПЗО глаза в период его роста.

Однако наряду с данной теорией возникновения и прогрессирования близорукости существует ряд других. Например, теория патогенеза осевой миопии указывает на важность изменений биомеханических, биохимических и морфологических свойств склеры. При этом увеличение ПЗО глаза рассматривается как следствие метаболических нарушений (усиление катаболических процессов) в склеральной оболочке [18; 42]. По теории остаточных деформаций склеры Дашевского А. И. и Ананина В. Ф. (1973) к возникновению миопии приводит спазм аккомодации и повышение тонуса наружных мышц глаза

[26]. Значимая роль ВГД в патогенезе миопии продемонстрирована в работах Нестерова А. П. (1973) и Сергиенко Н. М (1986) [77; 93]. Метаболическая теория адаптационной миопии Кошица И. Н. и Светловой О. В. (2011) объясняет появление миопии как результат преобладания аккомодации над оттоком водянистой влаги через увеосклеральные пути оттока [48].

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о значимой роли интенсивности окружающего освещения в развитии и прогрессирования миопии у детей [128; 129; 149; 152; 164; 165; 167; 190; 213; 236; 244]. В недавнем исследовании S. A. Read et al. (2015) выявлена статистически достоверная корреляционная связь между среднесуточной освещенностью и осевым ростом глаза [231]. Так, в течение 18-месячного наблюдения была отмечена зависимость: чем выше освещенность, тем медленнее происходит рост ПЗО глаза (p = 0,047).

В связи с изучением факта пребывания на свежем воздухе исследуется роль витамина D, который вырабатывается под воздействием ультрафиолетового света. По мнению D. O. Mutti с соавт. (2013), увеличение витамина D может оказывать положительный эффект на цилиарную мышцу, которая выполняет роль компенсаторного механизма при удлинении эмметропической оси глаза [213]. Многоцентровое исследование в США (CLEERE) с участием около 5000 детей показало, что длительность пребывания на свежем воздухе, а не работа вблизи, влияет на вероятность развития миопии у ребенка [185].

В настоящее время активно обсуждается теория периферического ретинального дефокуса в качестве основного фактора регуляции роста глаза. Высказана теория была C. E. Ferree в 1931 году, затем продолжена в работах J. Hoogerheide (1971) и M. Milodot (1981) [179; 209]. Согласно этой гипотезе, стимулом регулирования осевого роста глаза является дефокусировка изображения на сетчатке, в результате которой запускается каскад биохимических реакций. Изменяется скорость высвобождения из амакриновых клеток сетчатки биохимических факторов - нейромодуляторов (ГАМК, ретиноевая кислота и др.), которые оказывают влияние на обменные процессы в сосудистой оболочке глаза и

биологию склерального матрикса (синтез протеогликанов). В итоге данных процессов происходит ремоделирование структуры склеры и рост ПЗО глаза.

В ряде экспериментальных работ на животных Hoogerheide J. et al. (1971), E. L. Smith III et al. (2009), D. Troilo et al. (1993), J. Wallman et al. (1978), T. N. Wiesel и E. Raviola (1977) были получены результаты, подтверждающие достоверность теоретических предположений [179; 245; 251; 257; 260]. Также было выявлено, что периферический ретинальный дефокус гиперметропического типа ускоряет развитие миопии, а миопического типа, наоборот, тормозит ее развитие [135; 181; 189; 199; 243].

В 2007 году D. O. Mutti et al. в ходе исследования зафиксировали, что у детей с миопией за 2 года до ее появления отмечалась более высокая относительная периферическая гиперметропия (по сравнению со сверстниками с эмметропией), которая сохранялась на протяжении всех 5 лет динамического наблюдения [215]. В заключении авторы делают вывод о том, что относительная периферическая гиперметропия может являться важным симптомом в прогнозировании развития близорукости. Однако зависимость между относительной периферической гиперметропией и развитием миопии подтверждается не во всех исследованиях [214]. Таким образом, можно предположить, что при возникновении миопии участвуют и другие механизмы.

В современной литературе можно найти данные, указывающие на выраженную задержку аккомодационного ответа (accommodative lag) и высокую эзофорию вблизи у детей с прогрессирующей миопией по сравнению с детьми эмметропами [3; 173; 216; 218]. В результате чего происходит колебание сферических аббераций (в сторону отрицательных значений), которые ухудшают точность фокусировки и работоспособность аккомодации. Это приводит к усилению общего гиперметропического дефокуса на сетчатке, в том числе периферического, что в итоге является стимулом для осевого роста глаза. Не исключено, что увеличение положительных сферических аберраций может способствовать нормализации аккомодационного ответа, хотя данная взаимосвязь в настоящее время не подтверждена [150; 174; 176; 180].

Таким образом, большое количество теорий патогенеза близорукости подтверждает слова Федорова С. Н. (2000): «До настоящего времени нет единой научно обоснованной концепции развития миопии, в т. ч. прогрессирующей» [114].

1.2. Методы оптической коррекции и контроля миопия

Наиболее распространенным и традиционным методом оптической коррекции миопии являются очки. Положительным моментом является их доступность, практическое отсутствие осложнений, простота использования, возможность изменения силы коррекции.

Известно, что некоторые представители российской и зарубежной офтальмологических школ рекомендуют назначать полную оптическую коррекцию миопии в детском и подростковом возрасте. Согласно их представлению, недокоррекция миопии в данном возрасте может приводить к прогрессированию близорукости [97; 123; 148; 252; 255]. Данный факт подтверждают результаты исследования D. Adler и M. Millodot (2006), которые не обнаружили положительного влияния недокоррекции (0,5 дптр) на стабилизацию прогрессирующей миопии у детей и подростков (6-15 лет) [123]. В 2011 году J. J. Walline et al. в рандомизируемом контролируемом исследовании показали, что у детей (до 18 лет) с неполной коррекцией миопия прогрессировала на 0,15 дптр в год [254]. В тоже время исследования K. Chung et al. (2002) выявили сопоставимые результаты: у детей 9-14 лет в случае недокоррекции на 0,75 дптр миопия прогрессировала в среднем на 1,0 дптр, с полной коррекцией - на 0,77 дптр [148].

Наблюдения российских специалистов показывают, что не всегда полная коррекция миопии положительно влияет на стабилизацию ее прогрессирования. В настоящее время имеются работы, показывающие, что постоянная слабомиопическая альтернирующая дефокусировка тренирует отрицательную аккомодацию (аккомодацию вдаль) и, таким образом, тормозит рефрактогенез [105; 112]. В 2004 году Таруттой Е. П. и Ходжабекян Н. В. предложен метод для профилактики и лечения начальной миопии (до 1,0 дптр) и/или спазма аккомодации (гипертонуса) у детей старше 5 лет [106]. При этом обязательным

условием для применения данной методики является наличие бинокулярного зрения, отсутствие экзофории, эксцесс дивергенции, расходящегося косоглазия.

Положительное воздействие слабомиопической дефокусировки при использовании анизокорригирующих очков у детей с псевдомиопией (циклоплегические параметры рефракции от -0,5 до +0,5 дптр) на возникновение близорукости подтверждено результатами работы Филиновой О. Б. (2009). В течение 3-9 лет наблюдений возникновения миопии не отмечалось. В контрольной группе осевая близорукость развивалась в 76,7% глаз в течение 3 лет. Установлено снижение темпов прогрессирования приобретенной миопии слабой степени у детей 7-11 лет с использованием монолатеральной альтернирующей дефокусировки: в 81,8% случаев фиксировалась стабилизация рефракции и параметров ПЗО глаза. В контрольной группе прогрессирование миопии и показателей ПЗО отмечалось в 100% и составляло в среднем -2,05 ± 0,10 дптр и -0,68 ± 0,52 мм за 3 года, соответственно [115].

Аветисов Э. С. с соавт. (1968), а затем зарубежные специалисты G. W. Fulk et al. (2000) для уменьшения нагрузки на аккомодационную систему глаз предложили использование бифокальных очков [1; 166]. В настоящее время они применяются в виде модифицированных (прогрессивных) вариантов. В 2011 году в одном из мультицентровых рандомизированных исследований (COMET 2), было показано, что мультифокальная очковой коррекция тормозила прогрессирование миопии в среднем на 0,2 ± 0,08 дптр в год по сравнению с применением монофокальных линз [151]. В случае ослабленной аккомодации тормозящий эффект отмечался более выраженный - 0,46 дптр в год [170]. Аналогичные результаты были получены в исследованиях D. A. Berntsen (2012) и M. H. Edwards (2002) [130; 131; 153].

D. Cheng et al. (2010) сравнили эффективность различных вариантов очковой коррекции: однофокальных, бифокальных линз, а также бифокальных линз с призмой 3Д основанием внутрь [140]. Результаты показали, что призма не оказывала стабилизирующего эффекта при прогрессирующей миопии. Бифокальные линзы замедляли ее рост на 39%: за 3 года миопия увеличилась на 1,25 ± 0,1 дптр. При использовании однофокальных линз - на 2,06 ± 0,13 дптр.

Положительное влияние прогрессивных вариантов очковой коррекции на замедление скорости развития миопии отмечено в работах российских исследователей [101; 102]. Так в течение 3-летнего наблюдения за детьми (6-11 лет) с миопией (от -1,25 до -4,5 дптр) Трубилина М. А. (2015) выявила, что при использовании очковой коррекции с прогрессивными линзами (аддидация +2,0 дптр) достоверно замедлялся рост близорукости на 0,2 дптр в сравнении с монофокальной коррекцией [109]. Максимальное снижение увеличения миопии при назначении прогрессивных очковых линз отмечалось у детей с эзофорией в ближней зоне и выраженной задержкой аккомодационного ответа. По мнению Трубилиной М. А., полученные результаты были обусловлены особенностями дизайна прогрессивных линз, обеспечивающими ясное зрение в различных оптических зонах, за счет чего уменьшалась дефокусировка на сетчатке и замедлялся рост миопии.

Таруттой Е. П. и Тарасовой Н. А. в 2011 году был разработан способ для индивидуального расчета силы аддидации в очковой коррекции, основанный на регистрации объективного аккомодационного ответа на расстоянии 33 см в условиях приставления положительных сферических линз с шагом 0,5 дптр до нормальных значений [102]. За величину аддидации принималась сила линзы, позволяющая получить объективный аккомодационный ответ -2,5 дптр.

В настоящее время активно развивается направление оптической коррекции периферической дефокусировки на сетчатке как основного фактора, влияющего на рефрактогенез. При близорукости вначале возникает гиперметропический дефокус в носовой или височной половине сетчатке. При прогрессировании миопии усиление гиперметропического дефокуса отмечается в носовой части [39-41; 222]. По данным зарубежных авторов, применение очковых линз с поддержанием периферической миопической фокусировки по горизонтальному меридиану способствует повышению аккомодации глаза, увеличению положительных сферических аббераций, что в совокупности положительно влияет на замедление роста миопии [161; 242].

В 2013 году на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца в рамках совместных

клинических исследований Таруттой Е. П. с коллегами и Ибатулиным Р. А. были продемонстрированы терапевтические свойства перифокальных линз [40]. Под наблюдением находилось 60 детей (9-14 лет) с прогрессирующей близорукостью от 1,0 до 6,0 дптр, использующих очки с линзами специального дизайна с горизонтальной прогрессией. В результате на фоне применения данного вида коррекции было отмечено формирование периферического миопического дефокуса на сетчатке по сравнению с традиционной монофокальной очковой линзой, при которой, наоборот, происходило усиление гиперметропического дефокуса. В дальнейшем было показано, что при использовании перифокальных очковых линз в течение 12-18 месяцев по данным авторефрактометрии в условиях циклоплегии отмечалось ослабление или стабилизация миопии в 49% случаев. Однако через 2 года эффективность применения очков с перифокальными линзами на прогрессирующую близорукость несколько снижалась и составляла в среднем 41%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ежова Евгения Анатольевна, 2018 год

использовании ОКЛ

На сроке 12 месяцев использования ОКЛ степень изменения эпителия роговицы не превышала 1 балла (0,78 ± 0,41 и 0,85 ± 0,47 балла), что говорило о положительной динамике адаптационных и регенераторных функций эпителиальных клеток. При этом сохранялось статистически значимое различие от исходных значений (р < 0,001). Через 12 месяцев применения ОКЛ при проведении конфокальной микроскопии определялась сглаженность границ между слоями эпителия роговицы, визуализировались единичные локальные явления псевдокератинизации (Рисунок 17 «б»).

Оценка клеточно-тканевой ответа при ортокератологической коррекции производилась на основании количества активированных кератоцитов, которые, как уже говорилось выше, являются показателем состояния гомеостаза роговицы. Как демонстрируют результаты Таблицы 13, при использовании ОКЛ через 7 дней в ЦОЗ роговицы отмечалось увеличение количества активированных кератоцитов в подгруппе пациентов с миопией слабой степени от 2,3 ± 0,51 до 6,95 ± 2,31 кл/мм2 ф < 0,001), с миопией средней степени от 2,5 ± 0,50 до 8,21 ± 2,6 кл/мм2 ф < 0,001). При проведении послойного сканирования роговицы с помощью КМ

активированные кератоциты визуализировались, как правило, в передних слоях стромы, более глубокие отделы оставались интактными (Рисунок 18 «а»).

Таблица 13 - Активированные кератоциты в ЦОЗ роговицы у пациентов с миопией при использовании ОКЛ

Подгруппы исследования До подбора ОКЛ, кл/мм2 (баллы), М ± о После подбора ОКЛ

7 дней, кл/мм2 (баллы), M ± о 1 месяц, кл/мм2 (баллы), M ± о 3 месяца, кл/мм2 (баллы), M ± о 6 месяцев, кл/мм2 (баллы), M ± о 9-12 месяцев, кл/мм2 (баллы), M ± о

Миопия слабой степени 2,3 ± 0,51 (0,0 ± 0,0) 6,95 ± 2,31*,** (0,98 ± 0,5) 7,26 ± 2,37*,** (1,1 ± 0,5) 6,0 ± 1,83* (0,79 ± 0,4) 4,18 ± 1,43* (0,48 ± 0,5) 3,12 ± 0,97* (0,10 ± 0,3)

Миопия средней степени 2,5 ± 0,50 (0,0 ± 0,0) 8,21 ± 2,68*,** (1,3 ± 0,6) 8,35 ± 2,34*,** (1,33 ± 0,7) 6,16 ± 1,9* (0,87 ± 0,6) 4,91 ± 1,57* (0,66 ± 0,5) 3,3 ± 1,15* (0,17 ± 0,3)

Примечание: * - разница от исходных значений статистически достоверна, р < 0,001; ** - разница между подгруппами статистически достоверна, p < 0,05.

На сроке 1 месяц применения ОКЛ в ЦОЗ роговицы фиксировались максимальные значения количества активированных кератоцитов у пациентов с миопией слабой и средней степени (7,26 ± 2,37 и 8,35 ± 3,34 кл/мм2) с достоверной разностью между подгруппами исследования ф < 0,001) (Рисунок 18 «б»). Через 36 месяцев отмечалось уменьшение количества активированных кератоцитов (Рисунок 18 «в»).

а б

в г

Примечание: а - через 7 дней (8 кл/мм2); б - через 1 месяц (10 кл/мм2); в - через 6 месяцев (6 кл/мм2); б - через 12 месяцев (3 кл/мм2).

Рисунок 18 - Конфокальная микроскопия передней стромы в ЦОЗ роговицы при использовании ОКЛ (активированные кератоциты)

На сроках 9-12 месяцев количество активированных кератоцитов снижалось в исследуемых группах до 3,12 ± 0,97 кл/мм2 и 3,30 ± 1,15 кл/мм2, что указывало на формирование устойчивого периода адаптации при использовании ОКЛ (Рисунок 18 «г»).

Исследование иннервации роговицы при использовании ОКЛ оценивалось по степени рефлективности суббазальных нервных волокон (сплетение Райзера), стромальных нервов. Средние значения степени рефлективности нервных волокон в ЦОЗ роговицы представлены в Таблице 14.

Таблица 14 - Нервные волокна в ЦОЗ роговицы у пациентов с миопией при использовании ОКЛ

Подгруппы исследования До подбора ОКЛ (баллы), М ± а После подбора ОКЛ

7 дней (баллы), M ± о 1 месяц (баллы), M ± о 3 месяц (баллы), M ± о 6 месяцев (баллы), M ± о 9-12 месяцев (баллы), M ± о

Миопия слабой степени 0,41 ± 0,56 1,79 ± 0,64* 2,0 ± 0,59*,** 1,92 ± 0,63* 1,8 ± 0,58* 1,62 ± 0,67*

Миопия средней степени 0,45 ± 0,60 1,83 ± 0,69* 2,21 ± 0,63*,** 2,0 ± 0,63* 1,83 ± 0,6* 1,6 ± 0,65*

Примечание: * - разница от исходных значений статистически достоверна, р < 0,001; ** - разница между подгруппами статистически достоверна, p < 0,001.

На сроке 7 дней применения ОКЛ в ЦОЗ роговицы фиксировалось увеличение степени рефлективности нервных волокон и стромальных нервов в

подгруппах исследования от 0,41 ± 0,56 до 1,79 ± 0,64 балла (p < 0,001) и от 0,45 ± 0,6 до 1,79 ± 0,64 балла ф < 0,001). В данный период отмечалась неравномерно повышенная рефлективность суббазальных нервов (Рисунок 19 «а»).

Максимальные изменения рефлективности нервных волокон определялись через месяц - 2,0 ± 0,59 балла ф < 0,001) и 2,10 ± 0,63 балла ф < 0,001), с достоверной разностью между подгруппами пациентов ф < 0,05). При проведении конфокальной микроскопии в роговице наблюдалось появление неравномерной рефлективности, выраженной прямолинейности и уменьшения ветвистости нервных волокон (Рисунок 19 «б»).

\

4 - ^ . * (

а б

Примечание: а - через 7 дней, б - через 1 месяц.

Рисунок 19 - Конфокальная микроскопия передней стромы в ЦОЗ роговицы при

применении ОКЛ (нервные волокна)

На сроках 3-6 месяцев применения ОКЛ визуализировалось умеренное снижение неравномерной рефлективности нервных волокон в ЦОЗ роговицы до 1,8 ± 0,58 и 1,83 ± 0,65 балла (от 2 до 3 баллов), что говорило о сохранении нервных волокон роговицы в активном состоянии (Рисунок 20 «а»). Через 12 месяцев значения рефлективности нервных волокон не превышали 2 баллов и составляли у пациентов с миопией слабой и средней степени 1,62 ± 0,67 и 1,64 ± 0,65 балла (Рисунок 20 «б»).

Таким образом, при использовании ОКЛ у пациентов с миопией в ЦОЗ роговицы в течение первого месяца фиксировались увеличение морфологических изменений эпителия в среднем до 1,73 ± 0,54 балла, повышение количества

активированных кератоцитов до 1,22 ± 0,3 балла и степени рефлективности нервных волокон до 2,11 ± 0,6 балла и имели различие между пациентами с миопией слабой и средней степени ф < 0,001). На сроках наблюдения 3, 6, 9 и 12 месяцев наблюдалось снижение указанных морфологических показателей до 0,82 ± 0,43 балла, 0,14 ± 0,3 балла и 1,61 ± 0,65 балла соответственно. Визуализируемые достоверные изменения ультраструктур роговицы в течение месяца применения ортокератологической коррекции свидетельствовали о стрессовой стадии экстренной приспособительной реакции на аппланационное воздействие ОКЛ, с последующим формированием устойчивого периода адаптации.

1*4 к I } / I 4 ,|

У. ■ , >

/ ->* у

* щ л. * «

а б

Примечание: а - через 3 месяца, б - через 12 месяцев.

Рисунок 20 - Конфокальная микроскопия роговицы в ЦОЗ роговицы (нервные

волокна) при применении ОКЛ

3.3.2. Морфологические изменения в средне-периферической зоне роговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологической коррекции

В процессе применения ОКЛ начальные морфометрические изменения эпителия и стромы роговицы в средне-периферической зоне отмечаются через 7 дней с постепенным увеличением к 6 месяцам [74]. При проведении КМ у пациентов с миопией морфологические изменения эпителия роговицы в данной зоне также фиксировалось через 7 дней использования ОКЛ и соответствовало 1,24 ± 0,61 балла ф < 0,001) и 1,32 ± 0,48 балла ф < 0,001) (Таблица 15).

Максимальные средние значения степени изменения эпителия роговицы по данным конфокальной микроскопии (от 1 до 2 баллов) фиксировалась через месяц применения ОКЛ и составляла в подгруппе пациентов с миопией слабой и средней степени 1,30 ± 0,47 балла ф < 0,001) и 1,47 ± 0,51 балла ф < 0,001) (Рисунок 21 «а»). Через месяц использования ОКЛ морфологические изменения эпителия имели статистическую разницу между пациентами с миопией слабой и средней степени (р < 0,05). На сроке 3 месяца применения ОКЛ у пациентов с миопией в СПЗ роговицы наблюдалось снижение степени изменения эпителия. Через 12 месяцев использования ОКЛ изменение эпителия не превышало 1 балла и составляло 0,85 ± 0,51 и 0,91 ± 0,48 балла ф < 0,001) (Рисунок 21 «б»).

Таблица 15 - Изменение эпителия в СПЗ роговицы у пациентов с миопией при использовании ОКЛ

Подгруппы исследования До подбора ОКЛ (баллы), М ± а После подбора ОКЛ

7 дней (баллы), M ± о 1 месяц (баллы), M ± о 3 месяца (баллы), M ± о 6 месяцев (баллы), M ± о 9-12 месяцев (баллы), M ± о

Миопия слабой степени 0,36 ± 0,48 1,24 ± 0,61* 1,30 ± 0,47*,** 1,1 ± 0,50* 1,0 ± 0,48* 0,85 ± 0,51*

Миопия средней степени, баллы 0,38 ± 0,49 1,32 ± 0,48* 1,47 ± 0,51*, ** 1,2 ± 0,41* 1,1 ± 0,47* 0,91 ± 0,48*

Примечание: * - разница от исходных значений статистически достоверна, р < 0,001; ** - разница между подгруппами статистически достоверна, p < 0,001.

а б

Примечание: а - через 1 месяц (умеренная степень изменения, 2 балла); б - через 12 месяцев (слабая степень изменения, 1 балл).

Рисунок 21 - Конфокальная микроскопия эпителия в СПЗ роговицы при

применении ОКЛ

Динамика средних показателей количества активированных кератоцитов в СПЗ роговицы представлена в Таблице 16. Как видно из таблицы, максимальное увеличение количества активированных кератоцитов фиксировалось через 3 месяца и составляло у пациентов с миопией слабой и средней степени 7,37 ± 1,59 ф < 0,001) и 7,98 ± 1,47 кл/мм2 ф < 0,001) с достоверным различием между исследуемыми подгруппами ф < 0,05). Полученные результаты демонстрировали, что первоначальная активация кератоцитов отмечается в ЦОЗ роговицы с формированием стрессового периода адаптации сроком до 1 месяца с последующим увеличением количества активированных кератоцитов в СПЗ до 3 месяцев (Рисунок 22 «а»). Через 6 месяцев применения ОКЛ отмечалось снижение количества активированных кератоцитов в подгруппах пациентов.

Таблица 16 - Активированные кератоциты в СПЗ роговицы у пациентов с миопией при использовании ОКЛ

Подгруппы исследования До подбора ОКЛ, кл/мм2 (баллы) М ± а После подбора ОКЛ

7 дней, кл/мм2 (баллы) M ± о 1 месяц, кл/мм2 (баллы) M ± о 3 месяца, кл/мм2 (баллы) M ± о 6 месяцев, кл/мм2 (баллы) M ± о 9-12 месяцев, кл/мм2 (баллы) M ± о

Миопия слабой степени 2,46 ± 0,5 (0 ± 0,0) 5,4 ± 2,53* (0,56 ± 0,5) 7,0 ± 2,15* (1,0 ± 0,4) 7,37 ± 1,59*,** (1,13 ± 0,3) 5,5 ± 1,68* (0,58 ± 0,7) 4,64 ± 1,31* (0,31 ± 0,4)

Миопия средней степени 2,61 ± 0,49 (0 ± 0,0) 5,56 ± 2,29* (0,72 ± 0,5) 7,34 ± 1,85* (1,0 ± 0,4) 7,98 ± 1,41*,** (1,2 ± 0,31) 5,86 ± 1,23* (0,68 ± 0,6) 4,86 ± 1,32* (0,32 ± 0,4)

Примечание: * - разница от исходных значений статистически достоверна, р < 0,001; ** - разница между подгруппами статистически достоверна, p < 0,05.

а б

Примечание: а - через 3 месяца; б - через 12 месяцев Рисунок 22 - Конфокальная микроскопия передней стромы в СПЗ роговицы при использовании ОКЛ (активированные кератоциты)

Через 12 месяцев использования ОКЛ количество активированных кератоцитов у пациентов с миопией слабой и средней степени составляло 4,64 ± 1,31 кл/мм2 и 4,86 ± 1,32 кл/мм2, что отличалось от исходных показателей ф < 0,001) (Рисунок 22 «б»).

Динамика средних значений степени рефлективности нервных волокон в СПЗ роговицы у пациентов с миопией, использовавших ортокератологическую коррекцию, представлена в Таблице 17 и на Рисунке 23 («а», «б», «в», «г»).

Таблица 17 - Нервные волокна в СПЗ роговицы у пациентов с миопией на фоне применения ОКЛ

Подгруппы исследования До подбора ОКЛ (баллы), М ± о После подбора ОКЛ

7 дней (баллы), M ± о 1 месяц (баллы), M ± о 3 месяцев (баллы), M ± о 6 месяцев (баллы), M ± о 9-12 месяцев (баллы), M ± о

Миопия слабой степени 0,63 ± 0,63 1,88 ± 0,75* 2,08 ± 0,64* 2,3 ± 0,51*,** 2,04 ± 0,70* 1,92 ± 0,62*

Миопия средней степени 0,74 ± 0,70 1,96 ± 0,73 2,31 ± 0,67 2,6 ± 0,71*,** 2,22 ± 0,61* 2,0 ± 0,52*

Примечание: * - разница от исходных значений статистически достоверна, p < 0,001; ** - разница между подгруппами статистически достоверна, p < 0,001.

Как видно из Таблицы 17, в СПЗ роговицы максимальные изменения рефлективности нервных волокон (от 1 до 3 баллов) фиксировались в обеих подгруппах исследования через 3 месяца использования ОКЛ - 2,3 ± 0,51 балла ф < 0,001) и 2,4 ± 0,6 балла ф < 0,001) с достоверной разностью между пациентами слабой и средней степени ф < 0,001).

На сроках 6-12 месяцев наблюдения отмечалось умеренное снижение показателя рефлективности нервных волокон, который к 12 месяцам составлял -1,92 ± 0,62 балла и 2,0 ± 0,52 балла (от 1 до 2 баллов), что говорило о сохранении активации нервных волокон при длительном использовании ОКЛ.

Таким образом, по данным КМ при использовании ОКЛ у пациентов с миопией в средне-периферической зоне роговицы в течение 3 месяцев отмечалось увеличение степени изменения клеток эпителия в среднем до 1,39 ± 0,47 балла, количества активированных кератоцитов до 1,17 ± 0,27 балла и степени рефлективности нервных волокон до 2,45 ± 0,63 балла, что свидетельствовало о

начальной стадии адаптации. В данный период фиксировалось статистически значимое различие между средними значениями гистоморфологических показателей у пациентов с миопией слабой и средней степени ф < 0,001). На сроках наблюдения 6, 9 и 12 месяцев отмечалось снижение указанных показателей до 0,88 ± 0,49 балла, 0,32 ± 0,4 балла и 1,96 ± 0,57 балла, что говорило о формировании устойчивого периода адаптации.

в г

Примечание: а - через 7 дней; б - через 1 месяц; в - через 3 месяца; г - через 12 месяцев.

Рисунок 23 - Конфокальная микроскопия роговицы в СПЗ роговицы при

применении ОКЛ (нервные волокна)

3.3.3. Морфологические изменения в паралимбальной зоне роговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз

Важным фактором для оценки влияния КЛ на роговицу является состояние ее лимбальной зоны, где располагаются стволовые клетки, служащие исходным материалом для формирования эпителия роговицы. С помощью конфокальной микроскопии проводилось исследование в непосредственной близости от лимба -

в паралимбальной зоне, что позволяло определить влияние ОКЛ на ростковую зону эпителия роговицы. Результаты КМ эпителиального слоя роговицы в ПЛЗ роговицы приведены в Таблице 18. Как видно из таблицы, на всех сроках наблюдения эпителиальный слой в ПЛЗ роговицы достоверно не изменялся (р>0,05), находился в пределах от 0 до 1 балла, что говорило об отсутствии негативного воздействия ОКЛ на эпителий данной зоны (Рисунок 24 «а», «б»).

Таблица 18 -Изменения эпителия в ПЛЗ роговицы у пациентов при ношении ОКЛ

Подгруппы исследования До подбора ОКЛ (баллы), М ± о После подбора ОКЛ

7 дней (баллы), M ± о 1 месяц (баллы), M ± о 3 -12 месяцев (баллы), M ± о

Миопия слабой степени 0,33 ± 0,48 0,40 ± 0,49* 0,45 ± 0,50* 0,41 ± 0,49*

Миопия средней степени 0,36 ± 0,48 0,44 ± 0,51* 0,48 ± 0,53* 0,45 ± 0,50*

Примечание: *Разница от исходных значений статистически недостоверна, р > 0,05.

а б

Примечание: а - до подбора; б - через 12 месяцев.

Рисунок 24 - Конфокальная микроскопия эпителия в ПЛЗ роговицы при

применении ОКЛ

В паралимбальной зоне роговицы в течение 12 месяцев применения ОКЛ по данным конфокальной микроскопии достоверных изменений количества активированных кератоцитов выявлено не было (р > 0,05), показатели находились в пределах исходных значений (Таблица 19).

Таблица 19 - Активированные кератоциты в ПЛЗ роговицы у пациентов с миопией при использовании ОКЛ

Подгруппы исследования До подбора ОКЛ (кл/мм2), М ± а После подбора ОКЛ

7 дней (кл/мм2), M ± о 1 месяц (кл/мм2), M ± о 3-12 месяцев (кл/мм2), M ± о

Миопия слабой степени 2,55 ± 0,55 2,65 ± 0,71* 2,71 ± 0,74* 2,63 ± 0,73*

Миопия средней степени 2,6 ± 0,56 2,74 ± 0,75* 2,8 ± 0,74* 2,71 ± 0,71*

Примечание: * - разница от исходных значений статистически недостоверна, р > 0,05.

При проведении послойного сканирования роговицы с помощью конфокальной микроскопии на всех сроках наблюдения в строме ПЛЗ визуализировалось 2-5 активированных кератоцита, что соответствовало норме и говорило об отсутствии негативного воздействия ОКЛ на ростковую зону эпителия роговицы (Рисунок 25 «а», «б»).

а б

Примечание: а - через 1 месяц (2 кл/мм2); б - через 12 месяцев (3 кл/мм2). Рисунок 25 - Конфокальная микроскопия передней стромы в ПЛЗ роговицы при применении ОКЛ (активированные кератоциты)

При исследовании иннервации в течение первого месяца применения ОКЛ отмечалось увеличение степени рефлективности нервных волокон в обеих подгруппах исследования от 0,63 ± 0,63 до 1,65 ± 0,48 балла ф < 0,001) и от 0,74 ± 0,70 до 1,7 ± 0,47 балла ф < 0,001) (Таблица 20). На последующих сроках наблюдения (3-12 месяцев) в ПЛЗ роговицы фиксировалось умеренное снижение степени рефлективности нервных волокон до 1,43 ± 0,5 балла ф < 0,001) и 1,52 ± 0,6 балла ф < 0,001) (Рисунок 26 «а», «б»).

Таблица 20 - Нервные волокна в ПЛЗ роговицы у пациентов с миопией на фоне использования ОКЛ

Подгруппы исследования До подбора ОКЛ (баллы), М ± о После подбора ОКЛ

7 дней (баллы), M ± о 1 месяцев (баллы), M ± о 3 -12 месяцев (баллы), M ± о

Миопия слабой степени 1,13 ± 0,52 1,52 ± 0,51* 1,65 ± 0,48* 1,43 ± 0,5*

Миопия средней степени 1,18 ± 0,63 1,56 ± 0,5* 1,7 ± 0,47* 1,52 ± 0,6*

Примечание: * - разница от исходных значений статистически достоверна, р < 0,001.

а б

Примечание: а - через 1 месяц; б - через 6 месяцев.

Рисунок 26 - Конфокальная микроскопия роговицы (нервные волокна) в ПЛЗ

роговицы при применении ОКЛ

Таким образом, в процессе применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией в течение всего срока наблюдения (до 12 месяцев) не отмечено достоверных изменений состояния эпителиального слоя роговицы и количества активированных кератоцитов, за исключением увеличения степени рефлективности нервных волокон через месяц до 1,67 ± 0,43 балла и последующим снижением до 1,48 ± 0,51 балла. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии негативного влияния ОКЛ на паралимбальную зону роговицы.

3.3.4. Динамика плотности кератоцитов, эндотелиальных клеток в центральной оптической, средне-периферической и паралимбальной зонах роговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологической коррекции

Одним из важных критериев состояния роговицы при использовании КЛ

является показатель плотности эндотелиальных клеток и кератоцитов стромы

роговицы. При проведении конфокальной микроскопии роговицы до подбора ОКЛ средние значения плотности кератоцитов в передней, средней и глубокой строме, плотность эндотелиальных клеток в ЦОЗ, СПЗ и СПЗ статистически не различались между пациентами с миопией слабой и средней степени (Таблица 21).

Таблица 21 - Плотность клеток в ЦОЗ, СПЗ и ПЛЗ роговицы у пациентов с миопией при использовании ОКЛ

Структуры роговицы До подбора ОКЛ, M ± о После подбора ОКЛ

7 дней, M ± о 1 месяц, M ± о 3 месяца, M ± о 6-12 месяцев, M ± о

ЦОЗ, кл/мм2

Строма Передний слой 1327±37 1320±43* 1318±47* 1324±40* 1329±39*

Средний слой 1264 ± 42 1275 ± 53* 1270±48* 1272±45* 1267±43*

Глубокий слой 1236±47 1244± 58* 1240 ± 52* 1239±49* 1241±45*

Эндотелиальный слой 3123 ± 114 3133 ± 134* 3127± 141* 3129± 135* 3125 ± 143*

СПЗ, кл/мм2

Строма Передний слой 1305±32 1309±41* 1311±45* 1313±39* 1310±43*

Средний слой 1253±36 1256±43* 1259±43* 1261±45* 1260±41*

Глубокий слой 1221±37 1220±39* 1227±41* 1225 ± 47* 1223 ± 40*

Эндотелиальный слой 3112±121 3125±141* 3116± 133* 3128± 146* 3120± 148*

ПЛЗ, кл/мм2

Строма Передний слой 1332±31 1331±34* 1335±37* 1339±35* 1337±33*

Средний слой 1271±30 1273 ±39* 1268±43* 1274±37* 1279±35*

Глубокий слой 1242±36 1236±37* 1245 ±43* 1251±38* 1246±39*

Эндотелиальный слой 3141±127 3153 ±136* 3144±130* 3169±123* 3146±129*

Примечание: * - разница от исходных значений статистически недостоверна, р > 0,05.

Как видно из Таблицы 21, в течение 1 -го месяца применения ОКЛ в ЦОЗ роговицы отмечалось тенденция к снижению количества кератоцитов в переднем слое стромы и увеличение их в среднем и глубоком ф > 0,05). В СПЗ роговицы в течение 3 месяцев использования ОКЛ фиксировалась обратная картина: плотность кератоцитов увеличивалась в переднем и среднем слоях стромы. Через 6 месяцев применения ОКЛ отмечалась стабилизация средних значений плотности

кератоцитов, которые в переднем слое стромы ЦОЗ соответствовали 1329 ± 39 кл/мм2, СПЗ - 1310 ± 43 кл/мм2, ПРЗ - 1337 ± 33 кл/мм2; в среднем слое стромы ЦОЗ - 1267 ± 43 кл/мм2, СПЗ - 1260 ± 41 кл/мм2, в ПРЗ - 1279 ± 35 кл/мм2; в глубоком слое ЦОЗ - 1241 ± 45 кл/мм2, СПЗ - 1223 ± 40 кл/мм2, в ПРЗ - 1246 ± 39 кл/мм2, и не отличались от исходных ф>0,05). Данные ПЭК в ЦОЗ, СПЗ и ПЛЗ роговицы до подбора ОКЛ составляли 3123 ± 114 кл/мм2, в СП3 - 3112 ± 121 кл/мм2, в ПЛЗ - 3141 ± 154 кл/мм2. Через 12 месяцев ПЭК в ЦОЗ соответствовала 3125 ± 143 кл/мм2, в СП3 - 3120 ± 148 кл/мм2, в ПЛЗ - 3146 ± 129 кл/мм2, что статистически не отличалось от исходных данных (р > 0,05) и характеризовало ОКЛ как достаточно безопасный метод оптической коррекции миопии.

Таким образом, на основании данных конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с миопией при использовании ОКЛ были выделены следующие периоды адаптации: 1 - стрессовый (до 1-го месяца), характеризующийся увеличением в ЦОЗ роговицы степени изменения эпителия (в среднем до 1,73 ± 0,54 балла), рефлективности нервных волокон (в среднем до 2,11 ± 0,61 балла), количества активированных кератоцитов (в среднем до 1,22 ± 0,6 балла); 2 - переходный (до 3 месяцев), характеризующийся увеличением в СПЗ роговицы степени изменения эпителия (в среднем до 1,39 ± 0,47 балла), рефлективности нервных волокон (в среднем до 2,45 ± 0,63 балла), количества активированных кератоцитов (в среднем до 1,17 ± 0,3 балла); 3 - период устойчивой адаптации (свыше 3 месяцев), характеризующийся снижением в ЦОЗ и СПЗ роговицы степени изменения эпителия (в среднем до 0,82 ± 0,43 и 0,88 ± 0,49 балла), рефлективности нервных волокон (в среднем до 1,61 ± 0,65 и 1,96 ± 0,57 балла), снижение активированных кератоцитов (в среднем до 0,14 ± 0,3 и 0,32 ± 0,4 балла) (Рисунок 27).

Выявленные периоды адаптации позволяют проводить оценку гистоморфологической картины роговицы у пациентов с миопией в различные сроки при использовании ОКЛ, определить изменения на доклиническом этапе, проводить профилактику возможных осложнений, что способствует эффективному и безопасному применению ортокератологической коррекции.

Центральная оптическая зона

До подбора ОКЛ 7 дней 1 мес. Змее. 6 м ее. 12 мес.

Средне-периферическая зона

; ,+._________________________:_______

„X ' 1 '

н—— ^ ---♦—- -

Г — 1 1

До полира ОКЛ 7 дней 1 мес. Зм«г. 6 мес. 1?мес.

стрессовый переходный период устойчивой

период период адаптации

Миопия слабой степени Миопия средней степени

степень выраженности изменения эпителия - степень выраженности изменения эпитепия

—степень рефлективности нервных волокон - 4г степень рефлективности нервных волокон

—активированные кератоциты -Ш- активированные кератоциты

Рисунок 27 - Периоды адаптации у пациентов с миопией при использовании ОКЛ (по данным конфокальной микроскопии)

3.4. Применение репаративной терапии у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз

Как уже отмечалось в разделе 3.1.1. при использовании ОКЛ в течение стрессового периода адаптации (до 1 месяца) при проведении биомикроскопии роговицы у пациентов с миопией наблюдается прокрашивание эпителия 1-2-й степени [74; 108]. Целью настоящего раздела работы явилось исследование результатов применения кератопротекторной терапии у пациентов с миопией при использовании ОКЛ по данным конфокальной микроскопии для предупреждения возникновения эпителиопатии роговицы и сокращения сроков адаптации.

В группу исследования вошли 56 пациентов (56 глаз) с миопией слабой степени (СЭ рефракции -2,21 ± 0,57 дптр) и 58 пациентов (58 глаз) с миопией средней степени (СЭ рефракции -4,17 ± 0,61 дптр), которым репарантивная терапия назначалась по результатам проведения КМ роговицы после ночного применения ОКЛ. В контрольную группу вошли 76 пациентов (76 глаз) с миопией слабой степени (СЭ рефракции -2,18 ± 0,64 дптр) и 68 пациентов (68 глаз) с миопией средней степени (СЭ рефракции -4,12 ± 0,58 дптр), которым репаранты назначались

стандартно: по клинической картине роговицы (при наличии эпителиопатии) (раздел 3.1.1). Всем пациентам из исследуемой группы для определения показаний при назначении репаративной терапии проводилась конфокальная микроскопия роговицы после ночного применения ОКЛ. По количеству активированных кератоцитов оценивался клеточно-тканевой ответ роговицы. При количестве активированных кератоцитов менее 10 кл/мм2 клеточно-тканевой ответ расценивался как стандартный, при увеличении более 10 кл/мм2 - как реактивный. До проведения подбора ОКЛ у пациентов в обеих группах исследования в 100% случаев (258 глаз) количество активированных кератоцитов составляло менее 10 кл/мм2 (в среднем 2,4 ± 0,5 кл/мм2).

В Таблице 22 представлено распределение пациентов из группы исследования в зависимости от встречаемости активированных кератоцитов после первого ночного применения ОКЛ. Как следует из результатов Таблицы 22, у пациентов с миопией слабой степени количество активированных кератоцитов менее 10 кл/мм2 (стандартный клеточно-тканевой ответ) фиксировалось в 67,9% случаев (38 глаз), у пациентов с миопией средней степени - в 32,8% (19 глаз). Увеличение количества активированных кератоцитов более 10 кл/мм2 (реактивный клеточно-тканевой ответ) отмечалось у пациентов с миопией слабой степени в 32,1% случаев (18 глаз), средней степени в 67,2% (39 глаз).

Таблица 22 - Оценка частоты встречаемости активированных кератоцитов у пациентов из группы исследования после ночного применения ОКЛ

Группа исследования Активированные кератоциты < 10 кл/мм2 Активированные кератоциты > 10 кл/мм2

п % п %

Миопия слабой степени (56 глаз) 38 67,9 18 32,1

Миопия средней степени (58 глаз) 19* 32,8* 39* 67,2*

Примечание: * — разница между группами статистически достоверна, р < 0,05.

Для нормализации клеточного метаболизма и улучшения регенераторных функций роговицы пациентам с количеством активированных кератоцитов более 10 кл/мм2 назначался гель глазной 5% Dexapanthenol) по 1-й капле 3 раза в день

(патент РФ № 2571714 от 25.11.2015 «Способ подбора ортокератологических линз у детей и подростков с миопией»).

Из результатов исследования, представленных в Таблице 23, видно, что через 7 дней использования ОКЛ в исследуемой группе у пациентов с миопией слабой степени при проведении репаративной терапии эпителиопатия роговицы не отмечалась, что имело достоверное различие с контрольной группой ф < 0,05), в которой эпителиопатия фиксировалась в 5,3% случаев (4 глаза). Через 7 дней применения ОКЛ в исследуемой группе у пациентов с миопией средней степени при назначении репарантов эпителиопатия роговицы регистрировалась в 5,2% (3 глаза), что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (без репарантов) -20,6% (14 глаз).

Таблица 23 - Оценка частоты возникновения эпителиопатии роговицы через 7 дней применения ОКЛ у пациентов с миопией

Группа Эпителиопатия роговицы

п %

Миопия слабой степени Исследуемая группа (56 глаз) 0 0*

Контрольная группа (76 глаз) 4 5,3

Миопия средней степени Исследуемая группа (58 глаз) 3 5,2*

Контрольная группа (68 глаз) 14 20,6

Примечание: * — разница статистически достоверна относительно контрольной группы, р < 0,05.

Таким образом, при использовании ОКЛ в стрессовый период адаптации по данным КМ роговицы реактивный клеточно-тканевой ответ у пациентов с миопией средней степени наблюдается в 67,2% случаев, что значительно выше, чем у пациентов с миопией слабой степени — 32,1% ф < 0,05). Применение репаративной терапии при увеличении количества активированных кератоцитов более 10 кл/мм2 исключает возникновение эпителиопатии у пациентов с миопией слабой степени и снижает с 20,6% до 5,2% у пациентов с миопией средней степени по сравнению с контрольной группой. Рекомендуется применение репаративной терапии у пациентов с миопией при увеличение количества активированных кератоцитов

более 10 кл/мм2 для профилактики осложнений роговицы и сокращения стрессового периода адаптации при использовании ОКЛ.

3.5. Анализ слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки у пациентов с миопией, которым применялась ортокератологическая коррекция

В процессе ношения контактных линз одним из важных условий для их эффективного и безопасного применения является стабильность прероговичной слезной пленки (СП). ОКЛ, как любая контактная линза, оказывает влияние на СП, разделяя ее на пре- и подлинзовую части, что повышает испаряемость влаги и, тем самым, снижает стабильность. При длительном применении КЛ вследствие гипоксического фактора отмечается нарушение структуры эпителия роговицы, функции мейбомиевых желез, что также снижает стабильность СП. Нельзя не учитывать морфометрические изменения эпителия роговицы в результате воздействия ОКЛ, которые нарушают конгруэнтность соприкасающихся поверхностей глазного яблока и век, и могут являться причиной формирования неравномерной прероговичной слезной пленки. Таким образом, изучение количественных и качественных показателей СП позволяет оценить влияние ОКЛ на ее состояние и вероятность возникновения синдрома «сухого глаза».

В данной главе представлены результаты исследования прероговичной слезной пленки у пациентов с миопией на фоне ношения ОКЛ. Среди пациентов с миопией слабой степени было 76 человек (76 глаз), с миопией средней степени — 68 человек (68 глаз). Исследование включало в себя проведение пробы по Норну (ВРСП), Ширмеру I, II, рефлекторной слезопродукции (АШ), осмометрии слезы. Оценка показателей прероговичной СП выполнялась в следующие сроки: до подбора, через 7 дней, 1 месяц и затем каждые 3 месяца применения ОКЛ.

При исследовании слезопродукции (проба Ширмера I, II) и стабильности слезной пленки (проба Норна) у пациентов с миопией слабой и средней степени до назначения ОКЛ отмечались сопоставимые значения ф>0,05). В процессе использования ОКЛ полученные результаты пробы Ширмера (I, II) и Норна представлены в Таблицах 24 и 25.

Таблица 24 - Показатели слезопродукции и стабильности слезной пленки у пациентов с миопией слабой степени при использовании ОКЛ

Показатели До подбора ОКЛ, M ± о После подбора ОКЛ

7 дней, M ± G 1 месяц, M ± G 3 месяца, M ± G 6-12 месяцев, M ± G

Проба Ширмера I, мм 32,5 ± 4,1 26,0 ± 8,4* 31,4 ± 6,6 31,7 ± 5,3 32,1 ± 5,2

Проба Ширмера II, мм 26,2 ± 4,7 17,3 ± 5,9* 25,3 ± 6,1 25,4 ± 6,0 25,9 ± 6,1

Рефлекторная слезопродукция (Д Ш), мм 6,3 ± 2,4 8,70 ± 3,9* 6,1 ± 4,3 6,3 ± 3,1 6,2 ± 2,7

Проба Норна, с 19,5 ± 2,3 13,8 ± 4,6* 17,7 ± 3,5* 17,4 ± 3,9* 17,6 ± 3,1*

Примечание: * - разница от исходных значений статистически достоверна, p < 0,001.

Таблица 25 - Показатели слезопродукции и стабильности слезной пленки и у пациентов с миопией средней степени при использовании ОКЛ

Показатели До подбора ОКЛ, M ± о После подбора ОКЛ

7 дней, M ± G 1 месяц, M ± G 3 месяца, M ± G 6-12 месяцев, M ± G

Проба Ширмера I, мм 30,33 ± 4,6 25,0 ± 8,2* 30,6 ± 6,4 29,9 ± 5,2 30,0 ± 5,6

Проба Ширмера II, мм 24,6 ± 4,7 16,6 ± 6,2* 24,5 ± 6,4 24,6 ± 6,3 24,4 ± 6,5

Рефлекторная слезопродукция (Д Ш), мм 5,7 ± 2,7 8,4 ± 4,0* 6,1 ± 4,1 5,3 ± 3,2 5,6 ± 2,8

Проба Норна, с 19,4 ± 2,6 13,2 ± 4,5* 17,5 ± 3,4* 17,6 ± 3,5* 17,3 ± 3,2*

Примечание: * - разница от исходных значений статистически достоверна, p < 0,001.

Как следует из результатов Таблиц 24 и 25, через 7 дней применения ОКЛ в подгруппе пациентов с миопией слабой и средней степени отмечалось достоверное снижение суммарной слезопродукции (p < 0,001). Средние значения пробы Ширмера I соответствовали 26,0 ± 8,4 мм и 25,0 ± 8,2 мм. Наблюдаемое снижение суммарной слезопродукции в обеих подгруппах пациентов характеризовалось уменьшением основной секреции слезы (проба Ширмера II) до 17,3 ± 5,9 мм и 16,6 ± 6,2 мм (p < 0,001), показатели которой были ниже границы нормативных значений. В то же время фиксировалось увеличение средних значений рефлекторной слезопродукции (ДШ) до 8,70 ± 3,9 мм и 8,4 ± 4,0 мм (p < 0,001). Выявленные результаты объяснялись механическим фактором воздействия ОКЛ и изменениями морфологии эпителия глазной поверхности. В данный период времени при проведении КМ роговицы наблюдался отек эпителиальных клеток,

нарушение межклеточных мембран, повышение десквамации эпителиоцитов, что, безусловно, нарушало слезообразование.

Через 1 месяц применения ОКЛ в обеих подгруппах пациентов отмечалось восстановление средних значений слезопродукции до исходных ф > 0,05). На сроках наблюдения 3, 6 и 12 месяцев данные слезопродукции (проба Ширмера I, II, А Ш) не выходили за границы нормы и статистически не изменялись ф > 0,05), что говорило об отсутствии нарушения секреции слезной жидкости.

При исследовании стабильности слезной пленки (проба Норна) через 7 дней использования ОКЛ в обеих исследуемых подгруппах наблюдалось достоверное снижение ВРСП ф < 0,001). Средние значения пробы Норна у пациентов с миопией слабой и средней степени фиксировались на уровне 13,8 ± 4,6 с и 13,2 ± 4,5 а Снижение стабильности СП в данный период объяснялось механическим фактором воздействия ОКЛ и нарушением морфологии клеток эпителиального слоя роговицы. Через 1, 3, 6 и 12 месяцев применения ОКЛ отмечалась стабилизация средних значений ВРСП до 17,6 ± 3,1 и 17,3 ± 3,2 с, что на 10 и 11% было ниже исходных ф < 0,001). При этом на указанных сроках у всех пациентов регистрировались данные ВРСП более 10 с, что является нормой, и говорило о достаточной стабильности прероговичной слезной пленки.

Таким образом, при использовании ОКЛ в стрессовом периоде адаптации отмечено нарушение стабильности СП, на что указывает достоверное снижение показателей пробы Ширмера I в среднем до 25,5 ± 8,1 мм, пробы Ширмера II — до 16,95 ± 6,1 мм, пробы Норна — до 13,5 ± 4,1 с и увеличение рефлекторной слезопродукции — до 8,55 ± 3,7 мм. В переходный и устойчивый периоды адаптации (до 12 месяцев) зарегистрировано восстановление показателей слезопродукции, но сохранение нестабильности прероговичной слезной пленки, на что указывает достоверное снижение пробы Норна — 17,45 ± 3,0 с ф < 0,001), что свидетельствует о необходимости мониторинга состояния СП в отдаленные сроки применения ОКЛ.

3.6. Изменение осмолярности слезной жидкости у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз

В настоящее время осмометрия слезной жидкости, наряду с пробой по Ширмеру и Норну, входит в «золотой стандарт» функциональной диагностики синдрома «сухого глаза» [154]. При этом сегодня именно осмолярность слезы считается показателем с самой высокой предикативной ценностью в диагностике ССГ. Проведение осмометрии слезы в настоящей работе выполнялось всем пациентам с миопией в сроки: до подбора ОКЛ, через 7 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев применения ортокератологической коррекции. Перед назначением ОКЛ средние значения осмолярности слезной жидкости у пациентов с миопией слабой и средней степени статистически не различались (р > 0,05). Динамика значений осмолярности слезы в процессе применения ОКЛ представлена в Таблице 26.

Как видно из Таблицы 26, через 7 дней применения ОКЛ фиксировалось увеличение осмолярности слезной жидкости в исследуемых подгруппах до 295,32 ± 9,26 мОсм/л и 300,1 ± 8,43 мОсм/л. При этом у пациентов с миопией слабой и средней степени отмечалось достоверное различие осмолярности слезы, что указывало на высокую чувствительность метода.

На сроках наблюдения 1, 3, 6 и 12 месяцев у пациентов с миопией при использовании ОКЛ отмечалось снижение средних значений осмолярности слезной жидкости до 292,1 ± 8,16 и 294,7 ± 7,57 мОсм/л, что, однако, статистически различалось с данными, полученными до назначения ортокератологической коррекции (р < 0,001).

Таблица 26 — Осмолярность слезной жидкости у пациентов с миопией слабой и средней степени при ношении ОКЛ

Подгруппы исследования До подбора ОКЛ (мОсм/л) М ± а После подбора ОКЛ

7 дней (мОсм/л) М ± о 1 месяц (мОсм/л) М ± о 3 месяца (мОсм/л) М ± о 6 месяцев (мОсм/л) М ± о 12 месяцев (мОсм/л) М ± о

Миопия слабой степени 284,95 ± 7,83 295,32 ± 9,26*,** 288,02 ± 91*** 290,04 ± 8,75*,** 291,5 ± 8,63*,** 292,1 ± 8,16*,**

Миопия средней степени 286,70 ± 7,95 300,43 ± 8,43*,** 291,5 ± 7,98,** 294,1 ± 7 4* ** 295,4 ± 7,83*,** 294,7 ± 7,57*,**

Примечание: * — разница от исходных значений статистически достоверна, р < 0,001; ** — разница между подгруппами исследования статистически достоверна, р < 0,05.

В то же время в устойчивый период адаптации (более 3 месяцев) применения ОКЛ показатели осмолярности слезы у пациентов с миопией находились в пределах нормативных значений, что указывало на относительную стабильность прероговичной слезной пленки.

Дополнительно в переходный и устойчивый период адаптации (более 1 месяца) при использовании ОКЛ был проведен анализ встречаемости пациентов с осмолярностью слезной жидкости, значения которой выходили за верхнюю границу нормы (М+2а) - 301-303 мОм/л (Таблица 27).

Таблица 27 - Частота выявления пациентов с осмолярностью слезной жидкости более 303 мОсм/л при использовании ОКЛ

Подгруппы исследования После подбора ОКЛ

1 месяц 3 месяца 6 месяцев

п % п % п %

Миопия слабой степени (76 глаз) 4 5,3 8 10,5 12 15,8*

Миопия средней степени (68 глаз) 5 7,4 11 16,2 14 20,6*

Примечание'. * - разница от исходных значений статистически достоверна, р < 0,05.

Как следует из Таблицы 27, в устойчивый период адаптации отмечалось достоверное увеличение пациентов с осмолярностью слезы более 303 мОсм/л от 6,35% (через 1 месяц) до 18,2% (через 6 месяцев), что подтверждалось повышением средних значений в указанный период (р < 0,05). Увеличение частоты пациентов с осмолярностью слезной жидкости более 303 мОсм/л свидетельствовало о нестабильности СП в устойчивом периоде адаптации при применении ОКЛ.

Соответственно, пациентам с осмолярностью слезной жидкости более 303 мОсм/л для нормализации стабильности слезной пленки назначалась слезозаместительная терапия. В качестве слезозаменителя применяли препарат низкой вязкости с трансмембранным действием - 0,1% раствор гиалуроната натрия (без консервантов) по 1 капле 3 раза в день в течение 1 месяца. Динамика показателей стабильности слезной пленки у пациентов с миопией на фоне применения слезозаместительной терапии представлена в Таблице 28.

Таблица 28 — Показатели стабильности слезной пленки у пациентов с миопией при использовании ОКЛ на фоне применения слезозаместительной терапии

Показатели До назначения слезозаменителей (0,1% раствор гиалуроната натрия) Через 1 месяц после применения слезозаменителей (0,1% раствор гиалуроната натрия)

Проба Норна (с), M ± G Осмолярность слезной жидкости (мОсм/л), M ± G Проба Норна (с), M ± G Осмолярность слезной жидкости (мОсм/л), M ± G

Миопия слабой степени (14 глаз) 13,7 ± 3,2 302,7 ± 8,7 17,1 ± 3,0* 289,3 ± 7,5*

Миопия средней степени (17 глаз) 12,3 ± 3,3 305,6 ± 8,1 15,6 ± 3,2* 293,1 ± 7,7*

Примечание'. * - разница от исходных значений статистически достоверна, p < 0,05.

Как видно из Таблицы 28, на фоне инстилляций 0,1% раствора гиалуроната натрия у пациентов с миопией при использовании ОКЛ выявлялось достоверное (p < 0,05) повышение значений пробы Норна в среднем на 3,35 ± 2,1 с (25,8%) и снижение осмолярности слезной жидкости в среднем на 19,9 ± 1,9 мОсм/л (4,25%). Наблюдаемая динамика показателей ВРСП и осмолярности слезы при назначении слезозаместительной терапии свидетельствовала о нормализации стабильности СП у пациентов с осмолярностью слезы более 303 мОс/л в устойчивом периоде адаптации при применении ОКЛ.

Таким образом, осмометрия слезной жидкости является высокоточным исследованием стабильности прероговичной слезной пленки, в том числе при использовании ОКЛ. Рекомендуется проведение мониторинга осмолярности слезы у пациентов с миопией при использовании ОКЛ для оценки стабильности СП и назначения слезозаместительной терапии для профилактики ССГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время миопия является одной из основных офтальмологических проблем во всем мире. В первую очередь это связано с неуклонным ростом людей с близорукостью [5; 8; 46; 56; 153; 193; 200; 234]. В будущем, по мнению зарубежных исследователей, будет отмечаться дальнейшее увеличение распространенности миопии, которое к 2050 году может достигнуть 52% всего населения планеты [178].

Не менее важной проблемой миопии является более раннее ее возникновение у детей и подростков, а также неуклонное повышение уровня слепоты и слабовидения [5; 46; 55; 56]. Установлено, что недостаточная острота зрения в детском возрасте приводит к социальной дезадаптации и снижению качества жизни ребенка [97]. В старшем возрасте близорукость может влиять на выбор будущей профессии и трудоустройство.

Таким образом, изучение причин возникновения и прогрессирования миопии, разработка новых методов коррекции, а также лечебных и профилактических мероприятий является общемировой задачей, направленной на сохранение «права на зрение» [10; 31; 42; 44; 47; 51; 58; 80; 85; 90; 99; 104; 111]. Сегодня общепринятой теорией патогенеза миопии является трехкомпонентная теория, предложенная Аветисовым Э. С. в 1965 году. Однако существуют и ряд других теории, объясняющих развитие близорукости, что говорит о полифакторности возникновения и прогрессирования миопии [3; 18; 26; 42; 77; 93; 128; 129; 130; 147; 152; 169; 173; 174; 185; 190; 209; 218; 231; 242; 244].

В настоящее время в России детям и подросткам с миопией проводится целый ряд лечебно-профилактических мероприятий, включающих оптическую коррекции, функциональное, медикаментозное, склероукрепляющее и другие виды лечения. Актуальным вопросом является возможность оптической коррекции влиять на замедление прогрессирования миопии. Сегодня одним из таких современных и перспективных направлений в оптической коррекции является ортокератология. Ортокератологические линзы предназначены для временного снижения миопической рефракции за счет изменения формы и оптической силы

роговицы с помощью жестких газопроницаемых контактных линз, применяемых в ночном режиме ношения.

На сегодняшний день активно изучается вопрос влияния ОКЛ на темпы прогрессирования близорукости. В литературе имеются данные, указывающие на замедление аксиального роста глаза [19; 39; 68; 102; 132; 142; 187], повышение запаса абсолютной и относительной аккомодации у детей с миопией при применении ОКЛ [40; 41; 62; 109]. Практически значимым является анализ влияния ОКЛ на прогрессирование миопии в сравнении с оптическими средствами коррекции (очки, МКЛ), функциональным лечением.

Важным фактором воздействия ОКЛ является структурная перестройка роговичной ткани [16; 17; 74; 75], которая, безусловно, оказывает влияние на состояние роговицы и прероговичную слезную пленку. Данные направления достаточно мало изучены [38, 74, 108, 223]. Не исследованы изменения клеточно-тканевого ответа, не определены критические морфофункциональные показатели роговицы и слезной пленки у пациентов с миопией в различные сроки адаптационного периода при использовании ОКЛ, что обуславливает необходимость их дальнейшего изучения. В связи с чем, целью работы явилось разработка комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки для эффективного и безопасного применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией.

В рамках данной исследовательской работы были обследованы 144 пациента (144 глаза) в возрасте 13,39 ± 1,95 года (от 10 до 16 лет) с медленно прогрессирующей миопией (менее 1,0 дптр в течение года), которым были подобраны ОКЛ. В качестве ОКЛ использовались ЖГКЛ «обратной» геометрии для ночного ношения «Emerald». Среди исследуемых пациентов детей с миопией слабой степени наблюдалось 76 человек (76 глаз), с миопией средней степени - 68 человек (68 глаз).

Для исследования влияния ОКЛ на темпы прогрессирования миопии в сравнении с другими видами оптической коррекции и функциональным лечением были сформированы сопоставимые контрольные группы: 1 - пациенты, которым

для коррекции миопии были назначены силикон-гидрогелевые МКЛ (Нарафилкон А) ежедневного плана замены. Общее количество - 128 пациентов (128 глаз), возраст 12,8 ± 2,2 лет. Детей с миопией слабой степени - 66 человек (66 глаз), с миопией средней степени - 62 человека (62 глаза); 2 - пациенты, которые применяли монофокальную очковую коррекцию. Общее количество составляло 132 пациента (132 глаза), возраст 12,7 ± 2,1 лет. Детей с миопией слабой степени -68 человек (68 глаз), с миопией средней степени - 64 человека (64 глаза); 3 -пациенты, которые каждые 6 месяцев в течение 10 дней получали функциональное лечение. Коррекция миопии проводилась монофокальными очками. В данную группу вошли 158 пациентов (158 глаз) в возрасте 12,6 ± 2,3 лет. Детей с миопией слабой степени - 80 человек (80 глаз), с миопией средней степени - 78 человек (78 глаз).

Всем пациентам с миопией проводилось обследование: визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия; тонометрия; УЗ -биометрия; биомикроскопия, определение ЗОА. В зависимости от поставленных задач дополнительно проводились специальные методы, которые включали в себя топографию роговицы на кератотопографе «Keratograph 5M»; исследование показателей стабильности слезной пленки с помощью осмометра «TearLab Osmolarity System», оптического когерентного томографа «RTVue-100 CA», постановки проб Норна, Ширмера I, II; изучение гистоморфологического состояния роговицы на конфокальном микроскопе «ConfoScan4».

Статистический анализ гистоморфологических изменений роговицы, выявленных с помощью конфокальной микроскопии, производился по 4-балльной шкале (патент РФ на изобретение № 2015107192 «Способ диагностики состояния роговицы после проведенных на ней операций» от 01.03.2016, Солодкова Е. Г., Мелихова И. А., Балалин С. В.). Клинико-функциональные результаты глаз у пациентов с миопией при использовании ОКЛ оценивались по критериям: эффективность и безопасность.

При исследовании функциональных и рефракционных результатов применения ОКЛ в различные периоды адаптации были получены следующие

результаты. В подгруппе пациентов с миопией слабой степени через 7 дней применения ОКЛ (стрессовый период адаптации) в 82% случаев НКОЗ повышалась до 1,0 по сравнению с подгруппой пациентов с миопией средней степени (73%), что согласовывалось с результатами других исследований [74]. Максимальные значения НКОЗ (0,99 ± 0,07 и 0,99 ± 0,08) и минимальные значения остаточной миопической рефракции (-0,22 ± 0,67 и -0,44 ± 0,68) в обеих подгруппах исследования отмечались через месяц ношения ОКЛ. На сроках 3, 6—12 месяцев применения ОКЛ в переходный и устойчивый период адаптации средние показатели миопической рефракции и НКОЗ оставались без изменений (р > 0,05). Исследование клинико-функциональных показателей при использовании ортокератологической коррекции показало высокие результаты, статистически не отличающиеся между подгруппами пациентов (р > 0,05). Коэффициент эффективности и безопасности применения ОКЛ у пациентов с миопией слабой и средней степени составлял не менее 100%, что было обусловлено высокими показателями НКОЗ и стабильностью МКОЗ (потери 1 и более строк не отмечалось). При исследовании запланированного и достигнутого объема коррекции при использовании ОКЛ в подгруппе пациентов с миопией слабой степени в 96% (3 глаза) была достигнута рефракция ± 0,5 дптр, в 100% (76 глаз) ±1,0 дптр; в подгруппе пациентов с миопией средней степени в 94% (4 глаза) была достигнута рефракция ± 0,5 дптр, в 100% (68 глаз) ± 1,0 дптр. При этом фиксируемая аметропия не снижала НКОЗ, которая оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения (до 12 месяцев).

При исследовании влияния ОКЛ, МКЛ, монофокальных очков и функционального лечения на прогрессирование миопии анализировались показатели СЭ рефракции, ПЗО глаза и ЗОА. При изучении динамики СЭ рефракции за 12 месяцев отсутствовали достоверные изменения в группе пациентов с миопией при использовании ОКЛ и функционального лечения (р > 0,05). Достоверные различия были выявлены между ношением ОКЛ и МКЛ (р < 0,002) и монофокальными очками (р < 0,001). Сопоставимые результаты показателя годового градиента СЭ (ДСЭ) рефракции отмечались у пациентов с

миопией слабой и средней степени при применении ОКЛ и функционального лечения (р > 0,05). Наблюдаемые результаты свидетельствовали, что минимальные показатели ДСЭ рефракции отмечались при использовании ОКЛ в сравнении с МКЛ, очковой коррекцией и были соизмеримы с результатами ДСЭ рефракции при проведении функционального лечения.

При исследовании показателя ПЗО глаза в течение 12 месяцев не было отмечено его повышения у пациентов с миопией слабой и средней степени при использовании ОКЛ и функционального лечения (р > 0,05). Достоверное увеличение аксиального роста глаза (ДПЗО) фиксировалась при применении МКЛ (р < 0,05) и очковой коррекции (р < 0,01). Сравнительный анализ годового градиента ПЗО глаза (ДПЗО) показал, что минимальные значения были в подгруппе пациентов с миопией слабой и средней степени при использовании ОКЛ с достоверным различием с МКЛ (р < 0,001) и очковой коррекцией (р < 0,001), что подтверждало результаты других исследователей [37; 74; 134]. Соизмеримые данные ДПЗО глаза были зарегистрированы в обеих подгруппах исследования при применении ОКЛ и функционального лечения (р > 0,05). В результате минимальное значение ДПЗО фиксировалось при использовании ОКЛ в сравнении с МКЛ, очками и было сопоставимо с ДПЗО при проведении функционального лечения.

Повышение показателя ЗОА отмечалось у пациентов с миопией слабой и средней степени при применении ОКЛ, МКЛ и функционального лечения (р < 0,001), что согласовывалось с данными российских исследований [37; 68; 112]. Отсутствие роста ЗОА отмечалось при ношении монофокальных очков (р > 0,05). Дополнительное исследование ЗОА в группах пациентов 10-12 и 13-16 лет относительно возрастных его нормативов [23] показало, что использовании ОКЛ у детей 10-12 лет максимальное увеличение средних показателей ЗОА отмечалось через 6 месяцев и составляло 3,53 ± 0,73 дптр, у пациентов 13-16 лет - 3,74 ± 0,74 дптр. В 27% случаев (20 глаз) в возрасте 10-12 лет с исходным уровнем ЗОА < 1,0 дптр и у 9% случаев (6 глаз) в возрасте 13-16 лет через полгода определялось увеличение ЗОА > 1,0 дптр. В результате проведения функционального лечения у

пациентов 10—16 лет отмечалось статистически значимое увеличение ЗОА (р < 0,05). Через 12 месяцев наблюдения количество детей 10—12 лет с исходными данными ЗОА < 1,0 дптр уменьшалось с 13% (10 глаз) до 5% (4 глаза), а количество детей 13—16 лет с аналогичными показателями — с 10% (8 глаз) до 2% (2 глаза). Однако через 6 месяцев после аппаратного лечения у пациентов 10—12 лет отмечалось снижение показателя ЗОА на 10—15%, а у пациентов 13—16 лет — на 5—10%, что обуславливало необходимость их частого повторного проведения (особенно в возрастной группе 10—12 лет), что согласуется с мнением других авторов [112].

Полученные результаты показали, что при использовании ОКЛ у детей с миопией слабой и средней степени отмечается наименьший рост ПЗО глаза, СЭ рефракции, максимальное увеличение ЗОА по сравнению с МКЛ, очками. Применение ОКЛ сопоставимо с функциональным лечением по стабилизирующему эффекту (по данным СЭ рефракции, ПЗО глаза, ЗОА) на процесс прогрессирования близорукости. Полученные клинико-функциональные результаты влияния ОКЛ, МКЛ, очков и функционального лечения на показатели прогрессирования близорукости являются обновленными сведениями, имеющие практическое значение для определения тактики контроля миопии.

Исследование влияния ОКЛ на гистоморфологическую картину роговицы проводилось с помощью конфокальной микроскопии. Анализировались снимки центральной оптической зоны (ЦОЗ), средне-периферической зоны (СПЗ) и паралимбальной зоны (ПЛЗ) роговицы.

В результате было установлено, что в ЦОЗ роговицы через 7 дней применения ОКЛ в группе пациентов с миопией отмечалось максимальное увеличение степени изменения эпителия (р < 0,001). Полученные результаты статистически отличались между пациентами с миопией слабой и средней степени (р < 0,001), что было обусловлено аппланационным воздействием ОКЛ на эпителий роговицы. На сроках 1, 3 и 6—12 месяцев использования ОКЛ фиксировалось снижение степени изменения эпителия, что говорило о положительной динамике адаптационных и регенераторных функций эпителиальных клеток. В обеих

группах пациентов показатели изменения эпителия не превышали 1 балла, при этом сохранялась различие от исходных значений (р < 0,001), что подтверждалось данными литературы [223; 224].

Увеличение количества активированных кератоцитов отмечалось через 7 дней применения ОКЛ у пациентов с миопией (р < 0,001). Полученные результаты различались между подгруппами пациентов (р < 0,002) и было обусловлено аппланационным воздействием ОКЛ. На сроке 1 месяц применения ОКЛ в ЦОЗ роговицы фиксировались максимальные значения количества активированных кератоцитов у пациентов с миопией слабой и средней степени (7,62 ± 2,5 и 9,0 ± 3,25 кл/мм2), что говорило о стрессовом периоде адаптации. Через 3-6 месяцев отмечалось уменьшение количества активированных кератоцитов. На сроке 9-12 месяцев количество активированных кератоцитов стабилизировалось и соответствовало в исследуемых подгруппах 3,12 ± 0,97 кл/мм2 и 3,30 ± 1,15 кл/мм2, что указывало на формирование устойчивого периода адаптации.

В СПЗ роговицы у пациентов с миопией изменения эпителия фиксировались через 7 дней применения ОКЛ (р < 0,001). При сравнительном анализе степени изменения эпителия в ЦОЗ и СПЗ роговицы отмечалась статистическая разница (р < 0,001), что указывало на более интенсивное воздействие ОКЛ на эпителиальный слой в центральной зоне роговицы, чем в средне-периферической. Максимально выраженные изменения эпителия роговицы (от 1 до 2 баллов) фиксировались через 1 месяц применения ОКЛ (р < 0,001). Через 3 и 6 месяцев в СПЗ роговицы у пациентов с миопией регистрировалось снижение степени изменения эпителия, которое к 12 месяцам не превышало 1 балла. В то же время значения показателя отличались от данных, фиксируемых до подбора ОКЛ (р < 0,001).

Максимальное количество активированных кератоцитов в СПЗ роговицы наблюдалось через 3 месяца применения ОКЛ (р < 0,001). Достоверных различий в количестве активированных кератоцитов между исследуемыми подгруппами выявлено не было (р > 0,05). Полученные результаты демонстрировали, что основное воздействие ОКЛ оказывает на гистоморфологическую картину

роговицы в ЦОЗ сроком до 1 месяца с морфологическими изменениями в СПЗ до 3 месяцев. Через 6—12 месяцев применения ОКЛ отмечалось снижение количества активированных кератоцитов.

В ПЛЗ роговицы на фоне применения ОКЛ достоверных изменений эпителиальных клеток выявлено не было (р > 0,05). В течение 12 месяцев применения ОКЛ у пациентов исследуемых групп достоверного увеличения количества активированных кератоцитов не отмечалось (р > 0,05). Наблюдаемые результаты свидетельствовали об отсутствии негативного воздействия ОКЛ на эпителиальный слой и строму роговицы в данной области.

Максимальные изменения степени рефлективности нервных волокон роговицы при использовании ОКЛ у пациентов с миопией слабой и средней степени было выявлено через 1 месяц в ЦОЗ (р < 0,001) и в ПЛЗ (р < 0,001), через 3 месяца в СПЗ (р < 0,001). На последующих сроках наблюдения (до 12 месяцев) в обеих исследуемых группах фиксировалось умеренное снижение степени рефлективности нервных волокон, что говорило о сохраняющейся их активации и необходимости динамического наблюдения.

Через 1 год применения ОКЛ у пациентов в обеих подгруппах в ЦОЗ, СПЗ и ПЛЗ роговицы средние показатели плотности кератоцитов не отличались от исходных и соответствовали: в переднем слое стромы 1329 ± 39, 1310 ± 43 и 1337 ± 33 кл/мм2; в средней строме — 1267 ± 43, 1260 ± 41 и 1279 ± 35 кл/мм2; в глубоком слое стромы — 1241 ± 45, 1223 ± 40 и 1246 ± 39 кл/мм2. Данные ПЭК находились на уровне 3125 ± 143, 3120 ± 148 и 3146 ± 159 кл/мм2. Наблюдаемые результаты были стабильны в течение всего срока наблюдения, что характеризовало ОКЛ (по данным конфокальной микроскопии) как достаточно безопасный метод коррекции. На основании морфологических изменений роговицы у пациентов с миопией слабой и средней степени при использовании ОКЛ были выделены периоды адаптации: 1 — стрессовый период (длительностью до 1 месяца); 2 — переходный период (до 3 месяцев); 3 — период устойчивой (долговременной) адаптации (свыше 3 месяцев). Наблюдаемые периоды по данным конфокальной микроскопии отличаются от периодов структурной перестройки

роговичной ткани (ранний -1-я неделя, поздний адаптационный период - до 6 месяцев и период стабилизации - более 6 месяцев) [74]. Выявленные периоды адаптации позволяют оценить морфологические изменения роговицы у пациентов с миопией в процессе использования ОКЛ и определить начальные нарушения на ультраструктурном уровне, коррекция которых является профилактикой клинических осложнений, и необходима для эффективного и безопасного применения ортокератологической коррекции.

Дополнительно в течение стрессового периода адаптации при использовании ОКЛ по данным конфокальной микроскопии было проведено исследовании эффекта репаративной терапии у пациентов с миопией. На сроке 7 дней применения ОКЛ было показано, что у пациентов с миопией фиксировалось прокрашивание эпителия роговицы 1-2-й степени, которое может быть результатом изменений клеточно-тканевого ответа роговицы. Данный вывод был основан на исследовании частоты возникновения эпителиопатии через 7 дней ношения ОКЛ при назначении репаративной терапии - геля глазного 5% (G. Dexpanthenol) пациентам с количеством активированных кератоцитов более 10 кл/мм2 после ночного применения (реактивный клеточно-тканевой ответ) и стандартно: по клинической картине роговицы (при выявлении эпителиопатии). Было достоверно (p < 0,05) показано, что при проведении репаративной терапии по данным количества активированных кератоцитов (более 10 кл/мм2) в группе пациентов с миопией слабой степени через 7 дней использования ОКЛ эпителиопатия отсутствовала (0%), в группе пациентов, которым репаранты назначались по клинической картине, составляла 5,3% (4 глаза). В группе пациентов с миопией средней степени в результате проведения репаративной терапии, назначаемой по данным конфокальной микроскопии, через 7 дней применения ОКЛ эпителиопатия соответствовала 5,2% (3 глаза) против 20,6% (14 глаз) в группе пациентов со стандартной схемой ведения.

Полученные результаты исследования свидетельствуют, что применение репаративной терапии при увеличении количества активированных кератоцитов более 10 кл/мм2 исключает возникновение эпителиопатии у пациентов с миопией

слабой степени и снижает с 20,6% до 5,2% у пациентов с миопией средней степени по сравнению с контрольной группой. Таким образом, рекомендуется применение репаративной терапии у пациентов с миопией при увеличение количества активированных кератоцитов более 10 кл/мм2 для профилактики осложнений роговицы и сокращения стрессового периода адаптации при использовании ОКЛ.

При исследовании прероговичной слезной пленки было отмечено, что в стрессовом периоде адаптации через 7 дней применения ОКЛ у пациентов с миопией фиксировалось нарушение слезопродукции, на что указывало снижении показателей пробы Ширмера I (в среднем на 5,9 ± 3,3 мм), Ширмера II (в среднем на 8,45 ± 3,1 мм) и увеличение рефлекторной слезопродукции (в среднем на 2,55 ± 2,0 мм) (р < 0,001). Отмечалось нарушение стабильности слезной пленки: показатели ВРСП были снижены (в среднем на 6,35 ± 2,3 с) (р < 0,001). Наблюдаемые изменения показателей слезной пленки объяснялись нарушением морфологии клеток эпителиального слоя, регистрируемые с помощью КМ в стрессовый период адаптации у пациентов с миопией при использовании ОКЛ.

В переходный и устойчивый период адаптации (до 12 месяцев) у пациентов с миопией слабой и средней степени отмечалась нормализация показателей слезопродукции (проба Ширмера I, II, ДШ) до исходных значений (р > 0,05), что свидетельствовало о восстановлении секреции слезной жидкости.

В эти же периоды регистрировалась положительная динамика роста показателя ВРСП (до 17,6 ± 3,1 и 17,3 ± 3,2 с), что на 10 и 11% было ниже данных, фиксируемых до подбора ОКЛ (р < 0,001). При этом на указанных сроках у всех пациентов с миопией данные ВРСП составляли не менее 10 с, что является нормой, и говорило о достаточном уровне стабильности слезной пленки.

При проведении осмометрии слезной жидкости через 7 дней применения ОКЛ фиксировалось увеличение осмолярности слезы в исследуемых подгруппах до 295,32 ± 9,26 мОсм/л и 300,1 ± 8,43 мОсм/л. При этом у пациентов с миопией слабой и средней степени отмечалось достоверное различие осмолярности слезы, что указывало на высокую чувствительность метода. На сроках наблюдения 1, 3 и 6—12 месяцев отмечалось снижение средних значений осмолярности слезы до

292,1 ± 8,16 и 294,7 ± 7,57 мОсм/л. При этом в устойчивый период адаптации (через 6-12 месяцев использования ОКЛ) наблюдалось превышение средних значений осмолярности слезы относительно исходных на 2,5% (р<0,001).

При проведении дополнительного анализа частоты пациентов с осмолярностью слезной жидкости, превышающей верхнюю границу нормы (М ± 2а) - 303 мОсм/л, были получено, что через 6 месяцев применения ОКЛ отмечалось увеличение данных пациентов относительно 1 месяца (р < 0,05). Увеличение частоты пациентов с осмолярностью слезной жидкости более 303 мОсм/л указывало на нестабильность прероговичной СП в устойчивом периоде адаптации при использовании ОКЛ. В результате проведения слезозаместительной терапии пациентам с осмолярностью слезы более 303 мОсм/л отмечалось достоверное повышение показателей пробы Норна (в среднем на 2,0 ± 1,9 с) и снижение осмолярности слезной жидкости (в среднем на 13,0 ± 1,9 мОсм/л) (р < 0,05), что свидетельствовало об улучшение стабильности СП. Таким образом, применение слезозаместительной терапии у пациентов с осмолярностью слезы более 303 мОс/л в устойчивом периоде адаптации при использовании ОКЛ нормализуют стабильность прероговичной слезной пленки, которая необходима для эффективного и безопасного применения ортокератологической коррекции.

Таким образом, на основании полученных и проанализированных в рамках данного исследования результатов, было доказано, что применение комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки при использовании ОКЛ у пациентов с миопией позволяет анализировать рефракционные и функциональные результаты, изменения в морфологической картине роговицы, прероговичной слезной пленки в различные периоды адаптации, своевременно назначать репаративную и слезозаместительную терапию, что обеспечивает высокую эффективность и безопасность ортокератологической коррекции, которая по стабилизирующему воздействию на прогрессирование близорукости превосходит применение МКЛ, очков и сопоставимо с функциональным лечением.

102 Выводы

1. Применение комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки у пациентов с миопией слабой и средней степени свидетельствует о высоких показателях эффективности (101 и 102%) и безопасности (100%) использования ортокератологических линз. При применении ортокератологичес-кой коррекции у пациентов с миопией слабой и средней степени (по данным клинической рефракции, передне-заднего размера глазного яблока, запаса относительной аккомодации) выявлено сопоставимое стабилизирующее воздействие на течение близорукости в сравнении с функциональным лечением (р > 0,05) и превышение эффекта по сравнению с МКЛ и монофокальными очками (р < 0,001).

2. По данным конфокальной микроскопии исследована гистоморфологичес-кая картина роговицы у пациентов с миопией слабой и средней степени при использовании ОКЛ, выявлены морфологические изменения и определены периоды адаптации: 1 — стрессовый (до 1 месяца), 2 — переходный (до 3 месяцев), 3 — период устойчивой адаптации (свыше 3 месяцев). При применении ОКЛ у пациентов с миопией слабой и средней степени показатели плотности эндотелиальных клеток и кератоцитов стромы роговицы в центральной оптической, средне-периферической и паралимбальной зоне находятся в стабильном состоянии и не отличаются от исходных данных (р > 0,05).

3. Разработана тактика назначения репаративной терапии в стрессовом периоде адаптации при использовании ОКЛ, основанная на проведении конфокальной микроскопии и оценке количества активированных кератоцитов, позволяющая исключить возникновение эпителиопатии у пациентов с миопией слабой степени и снизить ее появление с 20,6% до 3,4% у пациентов с миопией средней степени.

4. Применение ОКЛ оказывает влияние на слезопродукцию и стабильность прероговичной слезной пленки у пациентов с миопией слабой и средней степени: в стрессовый период адаптации (до 1 месяца) регистрируется снижение суммарной слезопродукции (в среднем на 5,9 ± 3,3 мм) и стабильности прероговичной слезной

пленки (в среднем на 6,35 ± 2,3 с), повышение осмолярности слезной жидкости (в среднем до 297,87 ± 8,5 мОсм/л) (р < 0,001). В переходный и устойчивый период адаптации (от 1 до 12 месяцев) наблюдается восстановление слезопродукции до исходных значений, но отмечается нестабильность слезной пленки и повышение осмолярности слезной жидкости (р < 0,001), что указывает на необходимость мониторинга показателей прероговичной слезной пленки в отдаленные сроки применения ОКЛ.

5. В переходный и устойчивый период адаптации при использовании ОКЛ применение слезозаместительной терапии у пациентов с осмолярностью слезной жидкости более 303 мОсм/л позволяет повысить стабильность прероговичной слезной пленки (в среднем на 25,8%).

Практические рекомендации

1. При использовании ОКЛ у пациентов с миопией необходимо проведение комплексного мониторинга морфофункциональных показателей состояния прероговичной слезной пленки и гистоморфологической картины роговицы.

2. В течение стрессового периода адаптации у пациентов с миопией при увеличение активированных кератоцитов в строме роговицы свыше 10 кл/мм2 рекомендуется применение репаративной терапии для снижения риска осложнений роговицы при ортокератологической коррекции.

3. В период устойчивой адаптации при использовании ОКЛ пациентам с миопией при выявлении осмолярности слезной жидкости свыше 303 мОсм/л для улучшения стабильности прероговичной слезной пленки рекомендуется применение слезозаместительной терапии.

4. Применение ОКЛ могут быть рекомендованы пациентам с медленно прогрессирующей миопией для стабилизации близорукости, эффективность которых сопоставима с функциональным лечением.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ВРСП - время разрыва слезной пленки

ГК - гипоксическая кератопатия

дптр - диоптрия

ЖГКЛ - жесткая газопроницаемая контактная линза

ЗОА - запас относительной аккомодации

КЛ - контактная линза

КМ - конфокальная микроскопия

ЛАЗИК - лазерный интрастромальный кератомилез in situ

МКЛ - мягкая контактная линза

МКОЗ - максимально корригированная острота зрения

НКОЗ - некорригированная острота зрения

ОАА - объём абсолютной аккомодации

ОКЛ - ортокератологическая линза

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПЗО - передне-задняя ось глаза

ПЛЗ - паралимбальная зона

ПММА - полиметилметакрилат

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

СП - слезная пленка

СПЗ - средне-периферическая зона

СЭ - сфероэквивалент

УЗ - ультразвуковой

ФСК - функциональный слезный комплекс

ЦОЗ - центральная оптическая зона

СС - синдром «сухого глаза»

ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов, Э. С. Зрительные функции и их коррекция у детей / Э. С. Аветисов, Т.П. Кащенко, А. М. Шамшинова. - М. : Медицина, 2005. - С. 34.

2. Аветисов, С. Э. Конфокальная микроскопия роговицы. Сообщение 1. Особенности нормальной морфологической картины / С. Э. Аветисов, Г. Б. Егорова, А. А. Федоров, Н. В. Бобровских // Вест. офтальмол. - 2008. - № 3. -С. 4.

3. Аккомодация: руководство для врачей / под ред. Л. А. Катаргиной. - М. : Апрель, 2012. - С. 9-10.

4. Аляева, О. О. Офтальмоэргономическая оценка эффективности ортокератологической коррекции миопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.07 / Аляева Оксана Олеговна. - М., 2014. - 22 с.

5. Апрелев, А. Е. Оценка распространенности миопии и качества жизни больных с миопией / А. Е. Апрелев, Р. В. Пашинина, Е. С. Караулова // Медицинский вест. Башкортостана. - 2015. - Т. 10, № 2. - С. 169-171.

6. Бакуткин, И. В. Экспериментальные и клинические исследования электростимуляции цилиарного тела / И. В. Бакуткин, В. Ф. Спирин, В. В. Бакуткин // Практическая медицина. - 2012. - № 2 (59). - С. 241-244.

7. Бакуткин, В. В. Способ электростимуляции мышц цилиарного тела глаза человека / В. В. Бакуткин, И. В. Бакуткин, В. Ф Киричук // Патент РФ № 2449763 от 27.12.2011.

8. Батманов, Ю. Е. Ирифрин 2,5% - стимулятор дезаккомодационных мышц цилиарного тела / Ю. Е. Батманов, С. И. Макаров // Новое в офтальмологии. - 2003. - № 2. - С. 30-31.

9. Белоусов, В. В. 36-я клиническая конференция БСЬА - Британской Ассоциации по контактным линзам / В. В. Белоусов // Вест. оптометрии. - 2012. -№ 5. - С. 10-22.

10. Богинская, О. А. Экспериментально-клиническое обоснование применения интегрированной технологии в лечении прогрессирующей близорукости у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.03.03 / Богинская Ольга

Андреевна. — М., 2014. — 26 с.

11. Богуш, И. В. Значение эксцентриситета, асферичности и фактора формы нормальной роговицы / И. В. Богуш, Н. С. Ходжаев // Офтальмохирургия. — 2011. — № 1. — С. 6—9.

12. Бодрова, С. Г. Изменения роговицы по данным конфокальной микроскопии и анализатора биомеханических свойств в ранние сроки после ношения ортокератологических линз / С. Г. Бодрова, М. М. Зарайская // Практ. медицина. — 2012. — Т. 59, № 4. — С. 87—90.

13. Бржеский, В. В. Синдром «сухого глаза» и заболевания глазной поверхности: клиника, диагностика, лечение / В. В. Бржеский, Г. Б. Егорова, Е. А. Егорова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 153—176.

14. Бржеский, В. В. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) / В. В. Бржеский, Е. Е. Сомов. — СПб. : Сага, 2002. — 142 с.

15. Бушуева, Н. Н. О показаниях к различным методам хирургического лечения прогрессирующей близорукости и их эффективности / Н. Н. Бушуева // Офтальмол. журн. — 1998. — № 1. — С. 1—8.

16. Вержанская, Т. Ю. Влияние ортокератологических контактных линз на структуры переднего отрезка глаза / Т. Ю. Вержанская, Е. П. Тарутта, И. В. Манукян, Р. Р. Толораи // Росс. офтальмол. журн. — 2009. — № 2. — С. 30—34.

17. Вержанская, Т. Ю. Влияние ортокератологических линз на клинико-функциональные показатели миопических глаз и течение миопии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.08/ Вержанская Татьяна Юрьевна. — М., 2006. — 29 с.

18. Винецкая, М. И. Активность гиалуронидазы сыворотки крови в процессе формирования близорукости у детей и подростков / М. И. Винецкая, З. К. Болтаева, Е. Н. Иомдина // Респ. сб. научн. тр. Второй Моск. гос. мед. ин-т им. Н. И. Пирогова / под ред. Е. И. Ковалевского, 1988. — С. 56—59.

19. Витковская, О. П. Стратегия укрепления здоровья в офтальмологии / О. П. Витковская / // РМЖ «Клиническая офтальмология». — 2013. — № 3. — С. 88— 92.

20. Волкова, Е. М. Применение ирифрина как стимулятора аккомодации для

дали / Е. М. Волкова, В. В. Страхов // РМЖ «Клиническая офтальмология». — 2005. — № 5— С. 86—88.

21. Волкова, Л. П. О профилактике близорукости у детей / Л. П Волкова // Вест. офтальмол. — 2006. — № 2. — С. 24—27.

22. Гилязова, И. И. Результаты исследования осмолярности слезы при различной гипотензивной терапии глаукомы / И. И. Гилязова, А. Э Бабушкин. // Точка зрения. Восток-Запад. — 2014. — № 2. — С. 37.

23. Глазные болезни / под ред. В. Г. Копаевой. — М. : Медицина, 2002. — С. 102.

24. Гущина, М. Б. Комплексное лечение осевой прогрессирующей миопии / М. Б. Гущина, А. В. Терещенко, С. А. Мальков, Д. С. Афанасьев // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — № 3. —С. 40—42.

25. Гюнтер, Е. И. ОКТ-мониторинг нижнего слезного мениска в диагностике и оценке эффективности лечения вторичного синдрома «сухого глаза» / Е. И. Гюнтер, И. Е. Панова, А. П. Павленко // Вестник ОГУ. — 2011. — № 14 (133). — С. 91—93.

26. Дашевский, А. И. Ложная близорукость / А. И. Дашевский. — М., Медицина, 1973. — С. 152.

27. Дога, А. В. Конфокальная микроскопия в оценке морфологии роговицы после коррекции аметропии методом трансэпителиальной ФРК у пациентов со стабилизированным кератоконусом / А. В. Дога, И. А. Мушкова, Ю. И. Кишкин [и др.] // Современные технологии в офтальмологии. — 2014. — № 3. — С. 126—128.

28. Дога, А. В. Использование конфокальной микроскопии для визуализации осложнений лазерного интрастромального кератомилеза / А. В. Дога, Г. Ф. Качалина, Ю. И. Кишкин [и др.] // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. — М., 2008. — С. 53—54.

29. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.) // Мед. газета. — 2003. — № 30. — С. 15—18.

30. Дрожжина, Г. И. Влияние слезозаменителей с различным содержанием натрия гиалуроната на состояние переднего отдела глаза у больных с синдромом

сухого глаза / Г. И. Дрожжина, Т. Б. Гайдамака, Л. Ф. Тройченко // Офтальм. журнал. - 2016. - № 6 (473). - С. 6-11.

31. Егорова, А. В. Аппаратные методы лечения приобретенной близорукости : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.08 / Егорова Алла Викторовна. - Ижевск, 2007. - С. 21-22.

32. Егорова, А. В. Сравнительная характеристика эффективности аппаратного лечения приобретенной миопии / А. В. Егорова // Офтальмология. -2006. - Т. 3, № 4. - С. 25-30.

33. Егорова, Г. Б. Корнеопротекция при применении контактных линз / Г. Б. Егорова, Т. С. Митичкина, А. Р. Шамсудинова // Вест. офтальмол. - 2014. -№ 2. - С. 57-64.

34. Егорова, Г. Б. Влияние многолетнего ношения контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии / Г. Б Егорова, А. А. Федорова, Н. В. Бобровских // Вест. офтальмол. - 2008. - № 6. - С. 25-29.

35. Емелина, В. Г. Возможности ранней диагностики и прогноза развития «сухого глаза» при контактной коррекции. Новые технологии в лечении заболеваний роговицы / В. Г. Емелина, Е. А. Линник, М. Н. Колединцев, Н. В. Майчук // Сборник научных статей Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2004». - М., 2004. - С. 679-682.

36. Епишина, М. В. Клиническое течение миопии на фоне ортокератологической коррекции и функционального лечения : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.07 / Епишина Марина Викторовна. - М., 2015. - С. 23-24.

37. Зарайская, М. М. Влияние различных способов коррекции близорукости на динамику ее прогрессирования у детей / М. М. Зарайская, С. Г. Бодрова, Н. П. Паштаев // Вестник ОГУ. - 2014. - № 19 (4). - С. 1124-1127.

38. Зарайская, М. М. Эффективность коррекции миопии мягкими контактными и ортокератологическими линзами / М. М. Зарайская, С. Г. Бодрова, Н. П. Паштаев // Вестник ОГУ. - 2011. - № 14 (133). - С. 144-147.

39. Ибатулин, Р. А. Perifocal - оптическое равновесие и физиологический баланс близорукого глаза [Электронный ресурс]/ Р. А. Ибатулин. - Режим доступа:

http://sabar.eye-portal.ru/ibatullin-ra-perifocal-optical-and-physiological-balance-myopic-eyes.

40. Ибатулин, Р. А. Новый способ очковой коррекции. Перифокал [Электронный ресурс] / Р. А. Ибатулин, Е. П. Тарутта, О. В. Проскурина [и др.]. -Режим доступа: http://sabar.eye-portal.ru/ibatulin-ra-tarutta-ep-proskurina-ov-new-way-spectacle-correction-perifocal.

41. Ибатулин, Р. А. Линза «Perifocal» - горизонтальная прогрессия против близорукости / Р. А. Ибатулин // Оправы и линзы. - 2014. - №. 5. - С. 32-34.

42. Иомдина, Е. Н. Биомеханические свойства склеры и возможности ее укрепления при миопии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.16 / Иомдина Елена Наумовна. - М., 1984. - 24 с.

43. Какорина, Е. П. Заболеваемость населения по субъектам РФ по данным на 2007 год: доклад / Е. П. Какорина // Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела и ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ». - М., 2008.

44. Кащенко, Т. П. Аппаратная симпатокоррекция в лечении нарушений аккомодации и миопии у детей / Т. П. Кащенко, Ю. М. Райгородский, Г. И. Уваров, Т. А. Корнюшина // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2015. - Т. 14, № 14. - С. 25-30.

45. Киваев, А. А. Контактная коррекция зрения/ А. А. Киваев, Е.И. Шапиро. - М. : ЛДМ Сервис, 2000. - С. 39-45.

46. Клинический опыт применения атропина для контроля миопии // Вест. оптометрии. - 2016. - № 6. - С. 42.

47. Корнюшина, Т. А. Особенности изменения аккомодации у детей с различными видами рефракции под воздействием зрительных нагрузок / Т. А. Корнюшина // Российская детская офтальмология. - 2014. - № 2. - С. 26-33.

48. Кошиц, И. Н. О выборе физиологически обоснованной рациональной коррекции для стабилизации приобретенной миопии у детей / И. Н. Кошиц, М. Г. Гусева, О. В. Светлов // Глаз. - 2011. - № 5. - С. 10-17.

49. Кугоева, Е. Э. К методике исследования базальной секреции слезы /

Е. Э. Кугоева, Г. А. Соколовский // Вестник офтальмологии. - 1996. - № 1 - С. 1517.

50. Кузнецова, М. В. Пособие по профессиональному подбору ортокератологических линз (ОКЛ) / М. В. Кузнецова // Пособие для врачей. -Казань, 2011. - С. 47.

51. Кузнецова, М. В. Причины развития близорукости и ее лечение/ М. В. Кузнецова. - М. : МЕД пресс-информ, 2004. - С. 176.

52. Лещенко, И. А. Мягкие контактные линзы и их подбор/ И. А. Лещенко. -СПб. : РА «Веко», 2013. - С. 17.

53. Либман, Е. С. Медико-социальные проблемы в офтальмологии / Е. С. Либман // Материалы IX съезда офтальмологов. - М., 2010. - С. 70-71.

54. Либман, Е. С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России / Е. С. Либман, Е. В. Шахова // Вест. офтальмол. - 2006. - № 1. -С. 35-37.

55. Лобанова, О. С. Оптическая когерентная томография в диагностике и анализе патогенеза болезни «сухого глаза» / О. С. Лобанова, А. В. Золотарев, А. Н. Волобуев // Современная оптометрия. - 2010. - №6. - С. 30-37.

56. Лобанова О. С. Инновационный способ диагностики и мониторинга лечения болезни глазной поверхности в практике врача офтальмолога / О. С. Лобанова // Современная оптометрия. - 2010. - № 2. - С. 18-21.

57. Лобанова, О. С. Оптическая когерентная менискометрия в ранней диагностике синдрома «сухого глаза» : автореф. дисс... канд. мед. наук : 14.01.07 / Лобанова Ольга Станиславовна. - Самара, 2013. - 15 с.

58. Лялин, А. Н. Результаты профилактики и лечения приобретенной близорукости с применением оптических тренажеров «Зеница» / А. Н. Лялин [и др.] // Окулист. - 2000. - №3/4. - С. 14-17.

59. Майчук, Д. Ю. Слезозаместительная терапия при аллергических состояниях глаз / Д. Ю. Майчук, Л. Б. Чилингарян, И. А. Пронкин, А. Р. Григорян // Офтальмология. - 2012. - № 2. - С. 72-76.

60. Майчук, Д. Ю. Патогенетическое обоснование лечения и профилактики

вторичных нарушений слезообразования : автореф. дис... д-ра мед. наук : 14.00.08 / Майчук Дмитрий Юрьевич. - М., 2005. - С. 13.

61. Майчук, Д. Ю. Принцип работы и клиническое применение конфокального микроскопа Соп1шсап 3 при дифференциальной диагностике заболеваний роговицы / Д. Ю. Майчук // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2004. - № 1. - С. 44-50.

62. Майчук, Н. В. Скрининговые методы оценки гипоксической кератопатии в практике рефракционного хирурга / Н. В. Майчук, И. А. Мушкова // Офтальмология. - 2016. - № 13 (3). - С. 169-177.

63. Маркова, Е. Ю. О корректности применения технологии лазерной рефракционной хирургии у детей / Е. Ю. Маркова, В. В. Куренков // Офтальмология. - 2016. - № 13 (1). - С. 44-50.

64. Маркова, Е. Ю. Фемтолазерная кератопластика у ребенка с помутнением роговицы. Клинический случай / Е. Ю. Маркова, А. В. Овчинникова, С. В. Труфанов // Офтальмология. - 2014. - Т. 11, № 1. - С. 79-82.

65. Маркова, Е. Ю. Возможная связь инфекционных поражений роговицы с ношением контактных линз различного дизайна при коррекции аметропии у детей / Е. Ю. Маркова, М. А. Фролов, О. В. Курганова, И. В. Лобанова // Офтальмология. - 2014. -Т. 11, № 3. - С. 63-66.

66. Маркова, Е. Ю. Комплексный подход к терапии аккомодационных нарушений у детей. Обзор / Е. Ю. Маркова, А. В. Матвеев, Л. В. Ульшина, Л. В. Венедиктова // Офтальмология. - 2012. - Т. 9, № 4. - С. 27-30.

67. Маркова, Е. Ю. Современная антиоксидантная терапия в детской офтальмологии / Е. Ю. Маркова, А. В. Матвеев, Ю. Д. Кузнецова // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. - 2011. - № 4. - С. 46-52.

68. Матросова, Ю. В. Клинико-функциональные показатели при ортокератологической коррекции миопии / Ю. В. Матросова // Вестник ТГУ. -2016. - Т. 21, № 4. - С. 1613-1617.

69. Матросова, Ю. В. Влияние ортокератологических линз на функцию аккомодационного аппарата и стабильность слезной пленки у детей и подростков

с миопией / Ю. В. Матросова // Вестник ТГУ. — 2013. — Т. 153, № 4. — С. 167—169.

70. Митичкина, Т. С. Синдром сухого глаза при ношении контактных линз и возможности его медикаментозной коррекции : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.07 / Митичкина Татьяна Сергеевна. — М., 2012. — 24 с.

71. Моисеенко, Е. А. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения прогрессирующей осевой миопии / Е. А. Моисеенко, А. П. Щетинина, А. А. Бончукова [и др.] // Российская педиатрическая офтальмология. — 2011. — № 1. — С. 32—34.

72. Мушкова, И. А. Гистоморфологические изменения роговицы кролика после имплантации внутрироговичных линз и электронно-микроскопическое обоснование полученных результатов / И. А. Мушкова, С. А. Борзенок,

A. Н. Каримова, Ю. В. Шкандина // Вестник ОГУ. — 2015. — № 12. — С. 151—154.