Клинико-морфологическая характеристика изменений дыхательной системы при ингаляционной травме в периоде ожогового шока тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Ермолаева, Мария Михайловна

• Ермолаева, Мария Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ермолаева, Мария Михайловна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.:.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Общая характеристика повреждающих факторов пожара.

1.2. Особенности ингаляционной травмы при различных видах воздействия.

1.2.1. Термическое поражение дыхательной системы.

1.2.2. Особенности химической ингаляционной травмы.

1.2.3. Комбинированная термохимическая травма.

1.3 Формирование легочных осложнений на стадии ожогового шока.

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика объектов исследования.

2.2. Порядок подготовки и проведения клинических и морфологических исследований.

2.3. Порядок подготовки и проведения эксперимента.

2.4. Методика гистологического исследования.

2.5. Исследование лаважной жидкости экспериментальных животных.

2.6. Методы статистической обработки материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Анализ исследуемых групп.

3.2. Клинико-морфологическая характеристика шменений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара с шоком I степени (1 группа).

3.3. Клинико-морфологическая характеристика изменений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара с шоком II степени (2 группа).

3.4. Клинико-морфологическая характеристика изменений дыхательной системы пострадавших в условиях пожара в периоде ожогового шока III степени (3 группа).

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОМ ВОЗДЕЙСТВИИ НЕКОТОРЫХ ПОВРЕЖДАЮЩИХ ФАКТОРОВ СРЕДЫ ПОЖАРА.

4.1. Клинико-морфологические изменения дыхательной системе при ингаляционном воздействии продуктов горения поливинилхлорида.

4.2. Клинико-морфологические изменения дыхательной системы при ингаляционном воздействии паров аммиака.

4.3. Клинико-морфологические изменения дыхательной системы при ингаляционном воздействии высокой температуры.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическая характеристика изменений дыхательной системы при ингаляционной травме в периоде ожогового шока»

В настоящее время в различных странах мира продолжает сохраняться тенденция к увеличению числа пожаров, сопровождающихся человеческими жертвами. Ежегодно в мире возникает свыше 5,5 млн. пожаров, которые представляют потенциальную опасность для человека (Бозунов Г.Г. с соавт., 1990; Попов И.А., 1998).

Наибольшее число пожаров происходит в городах (Фаршатов М.Н. с соавт., 1996). Только в Российской Федерации, по данным отдела пожарной статистики ВНИИПО МВД в 1999 году при пожаре погибло 8530 человек, а 10130 были травмированы. Число людей погибших от термических травм в Ленинградской, Новгородской и Псковской областях в последние годы составляет устойчивое соотношение 38-42%, 32-34% и 26-30% в общей структуре летальности (Василевский М.М. с соавт., 2000; Щеголев С.Б., 2000). Несмотря на то, что в последние годы удельный вес ожогов в структуре всех травм несколько уменьшился, их доля в структуре летальности в результате повреждений возросла почти в 1,5 раза (Азолов.В.В. с соавт., 1999).

В условиях пожара организм человека, как правило, подвергается воздействию ряда опасных факторов, к которым относятся токсические продукты горения, повышенная температура, раскаленные газы, раздражающее действие дыма, обеднение воздушной среды кислородом и др. (Иличкин B.C., 1993; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Полежаев А.Н., 1994; Пр. МВД РФ № 332, 1994). Статистика причин смерти жертв пожара. показывает, что 18% пострадавших погибает от ожогов, 48% - в результате отравления оксидом углерода, 16% - под влиянием оксида углерода и цианидов, а 18% - от совместного действия высокой температуры, оксида углерода и других факторов (Clarke F.B.; 1983, Дедюева Е.Ю., 1990). В 2003 году в бюро судебно-медицинской экспертизы субъектов Российской Федерации было произведено 6758 исследований трупов лиц, погибших от воздействия высокой температуры, а вследствие отравления окисью углерода погибло 20703 человека (Шевченко А.В., с соавт., 2004).

Наступление летальных исходов при пожарах, в большинстве случаев связано с вдыханием токсичных продуктов горения и воздействия высокой температуры или их совместного действия на организм человека (Боенко С.К. с соавт, 1990; Эйтнигон А.И., 1990; Гембицкий Е.В. с соавт, 1994; БелешниковИ.Л., 1996; Бабаханян Р.В. с соавт., 2000; Todestalf Ranch, 1996). В настоящее время, действие высокой температуры среды пожара, в частности, термическое действие пламени на кожные покровы, вызывающее термические ожоги с развитием в ряде случаев, ожоговой болезни, изучено достаточно полно (Клячкин JI.M. с соавт, 1969; Вихриев Б.С. с соавт, 1986; Demling R.H. et al., 1989). Следует отметить, что у каждого третьего пострадавшего на пожаре отмечаются поражения дыхательных путей, которые могут быть термическими, химическими или комбинированными (Бонитенко Ю.Ю. с соавт., 2004). Эти повреждения имеют большое значение при прогностической оценке ожоговой травмы, так как при сочетании ожогов кожи с поражением органов дыхания степень тяжести ожогового шока увеличивается, прогноз для жизни пострадавшего ухудшается. В клинике для оценки прогноза состояния потерпевших, используется модифицированный индекс Франка, учитывающий площадь и глубину повреждения кожных покровов, а так же наличие ингаляционной травмы (Вихриев Б.С. с соавт., 1986).

В случаях сочетания ожогов кожи с поражением дыхательных путей летальность на 20% выше, чем при изолированных повреждениях (Lee-Chiong T.L., 1999). По данным И.В. Шлык (2000) тяжелые ожоги дыхательных путей более чем в 80% случаев сами по себе могут приводить к смерти.

Экспериментальные и клинические исследования в области изучения повреждающих факторов пожара, показали, что термическое воздействие на дыхательную систему, обычно ограничивается уровнем бифуркации трахеи, в то время как, при наличии химических аспектов часто возникают химические трахеобронхиты, сопровождающиеся поражением терминальных отделов дыхательных путей и альвеол (Barrow R.E. et al., 1990), обусловливающее развитие таких клинических синдромов, как обструкция верхних дыхательных путей, интерстициальный отек легких, гипоксемический - гиповентиляционный синдром, (Осьминюш В.А. с соавт., 1993; Kemper T. et al., 1993). Развитие дыхательной недостаточности в ранние сроки, особенно в периоде ожогового шока, также часто связано с формированием респираторного дистресс-синдрома взрослых (David L. et al., 1995; Pallua N., 1998). В формировании последнего основную роль играет развитие эндогенной интоксикации, обусловленной накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов - медиаторов воспаления и цитокинов (Ильина В.А., 1998; Пивоварова Л.П., 1999), что уже само по себе, помимо прямого повреждающего действия агрессивных факторов среды пожара приводит к развитию функциональной недостаточности органов дыхания и других систем.

В отечественной и зарубежной литературе имеется много работ посвященных формированию РДСВ при критических состояниях различного происхождения, но, в то же время, мы не встречали исследований, где бы отчетливо описывались морфологические критерии, которые бы указывали на особенности формирования респираторного дистресс-синдрома как при изолированной термической, так и при изолированной химической травме дыхательной системы, а так же влияния комбинированного воздействия среды пожара, включающего в себя ингаляционную травму и термическое повреждение кожных покровов. Этим обоснована актуальность и целесообразность проведения настоящего исследования, определены его цель и задачи.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение динамики клинико-морфологических изменений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара при различной степени тяжести ожогового шока и установление особенностей формирования респираторного дистресс-синдрома при изолированном действии отдельных компонентов среды пожара.

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинико-морфологических изменений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара в периоде ожогового шока различной степени тяжести.

2. Установить связь глубины и распространенности морфологических изменений дыхательной системы с тяжестью термического поражения у пострадавших.

3. Выявить особенности динамики морфологических изменений трахеобронхиального дерева и легких в случае изолированных ингаляционных воздействий термического и химического агентов на дыхательные пути.

4. Определить значение термического и химических повреждений дыхательной системы в развитии пневмоний.

5. На основании комплексного клинико-морфологического исследования с учетом экспериментальных данных, установить основные элементы патогенеза пневмоний, развивающихся у ожоговых больных в первые трое суток посттравматического периода.

6. Установить значение изменений, вызванных ингаляционным поражением, в танатогенезе, в периоде ожогового шока.

Научная новизна

Научная новизна исследований заключается в следующем: изучена динамика клинико-морфологических изменений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара и погибших в периоде ожогового шока в зависимости от степени тяжести термического поражения; доказано наличие развития эндогенной интоксикации с первых часов посттравматического периода и исследована динамика ее основных показателей в периоде ожогового шока; установлены особенности формирования РДСВ (респираторного дистресс-синдрома) у погибших в результате комбинированного воздействия на организм термических и химических факторов пожара; выявлены характер и тяжесть морфологических изменений дыхательной системы у экспериментальных животных при изолированном воздействии термических и химических факторов, а так же установлена роль каждого из них в генезе осложнений посттравматического периода; в эксперименте изучены особенности формирования эндогенной интоксикации и респираторного дистресс-синдрома; разработаны практические рекомендации по совершенствованию патологоанатомической и судебно-медицинской диагностики повреждений дыхательной системы у пострадавших в условиях пожара.

Практическая значимость

Термическая'травма кожных покровов, сочетающаяся с ингаляционным поражением трахеобронхиалыюго дерева и легких, независимо от степени ожогового шока, приводит к развитию эндогенной интоксикации и формированию РДСВ уже с первых часов после травмы. Планирование лечебных мероприятий должно проводиться с учетом того факта, что развитие гнойных трахеобронхитов и пневмоний наблюдается уже на стадии шока.

На основании проведенных исследований разработаны практические рекомендации по совершенствованию диагностики, прогнозированию повреждений дыхательной системы пострадавших в условиях пожара. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений комбустнологии, анестезиологии и реаниматологии, патологической анатомии ГУ СПб НИИ им. И.И. Джанелидзе; Ленинградского, Псковского, Новгородского областных бюро судебно-медицинской экспертизы, а так же в учебный процесс кафедры судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Положения, выносимые на защиту

1. Отдельные компоненты газо-дымовой смеси среды пожара, независимо от их вида, при изолированном воздействии на дыхательную систему, вызывают поражения различной степени тяжести.

2. При термической травме, у пострадавших на пожаре, развитие эндогенной интоксикации с формированием респираторного дистресс-синдрома, происходит с первых часов после травмы, не зависимо от ее степени тяжести.

3. Шокогенныя травма, включающая в себя комбинированную ингаляционную травму, сочетающуюся с ожогами кожных покровов, приводит к развитию гнойных трахеобронхитов и пневмонии к концу первых - началу вторых суток.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых и специалистов медицинских ВУЗов Санкт-Петербурга (1998, 1999), на пленарных заседаниях научного общества судебных медиков Санкт-Петербурга (1999), на проблемной комиссии ГУ СПб НИИ им. И.И. Джанелидзе (2004), кафедральном совещании кафедры судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2004).

Публикации

По теме диссертации.опубликовано 20. научных работ, издано 1 учебно-методическое пособие.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит, из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемых сокращений и литературы. Диссертация изложена на 149 печатных страницах, работа иллюстрирована 11 таблицами, 41 рисунком. Указатель литературы включает 173 отечественных и 88 иностранных источника.

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Ермолаева, Мария Михайловна

ВЫВОДЫ

1. При изолированном ингаляционном действии факторов среды пожара, вне зависимости от их вида, развивается ингаляционная травма, морфологическими критериями которой являются повреждения слизистой оболочки дыхательных путей и респираторного отдела легких.

2. Наибольшим повреждающим действием обладают химические факторы. Ингаляционная травма, развивающаяся вследствие их действия, заключается в нарушении процессов секреции и повышении проницаемости бронховаскулярного и аэрогематического барьеров.

3. Воздействие на дыхательные пути высокотемпературных факторов среды пожара вызывает нарушения дренажной функции трахеобронхиалыюго дерева, а так же играет самостоятельную роль в формировании РДСВ.

4. При термической травме у пострадавших на пожаре, независимо от степенц ее тяжести, развитие эндогенной, щ|токсикации и формирование РДСВ происходит уже с первых часов после травмы.,, ь( • .,„;:

5. Комбинированная ингаляционная, травма .независимо, от тяжести поражения, является одним из ведущих звеньев в танатогенезе в периоде ожогового шока.

1 . I I

6. При комбинированной ингаляционной травме, сочетающейся с ожогами кожных покровов, развитие ( пневмонцй наблюдается ( уже в периоде ожогового шока, что связано с повреждением агрессивными факторами ' " " 4 ' 1 1 1 I среды пожара бронховаскулярного и аэрогематического барьеров, нарушением дренажной функции , трахеобронхиалыюго дерева, аспирацией слущенных клеток бронхиального эпител!1я и формированием РДСВ. ( , ,, ,

7. В эксперименте показано, что пневмонии развиваются вне зависимости

4 » от вида повреждающего фактора, однако динамика их возникновения различна: при изолированном воздействии паров ,аммиака развитие пневмоний наблюдается уже через 3 часа, при воздействии продуктов горения ПВХ - через 6 часов, при термическом воздействии только к концу 1-х суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении лечебно - диагностических мероприятий у ожоговых больных, необходимо учитывать, что независимо от степени тяжести ожогового шока, кроме повреждения кожных покровов, имеется повреждение трахеобронхиального дерева и легких, вызванных ингаляционной травмой.

2. Представляется целесообразным считать, что при поступлении пострадавших на пожаре в стационар, уже в первые часы посттравматического периода, возможно, диагностировать развитие эндогенной интоксикации с формированием респираторного дистресс-синдрома.

3. В периоде ожогового шока необходимо учитывать, что у пострадавших с 1-Н степенью ожогового шока, гнойно-воспалительные изменения трахеобронхиального дерева и пневмонии развиваются, на 2-3 сутки после травмы, а при III степени шока возникновение пневмоний возможно уже с первых суток. . м . . .

4. Знание динамики морфологических особенностей со стороны дыхательной системы при комбинированной ингаляционной травме в периоде ожогового шока, может оказать дополнительную помощь судебно-медицинским экспертам, при установлении давности и прижизненное™ полученной травмы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ермолаева, Мария Михайловна, 2004 год

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М.: Медицина, 1976. - С.371-372.

2. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическуюморфологию. М.: Медицина, 1980. -216 с.

3. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П. Российская ожоговая служба на современном этапе проблемы и возможности их решения. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999. - С. 3-6.

4. Акбаров Б.В. Токсикометрическая оценка клинико-морфологических эффектов острых отравлений окисью углерода: Автореф. канд. мед. наук.-СПб., 1992.-24 с. : ' ' i ' : Ч

5. Александров В.Н., Емельянов В.И. Отравляющие вещества: Учебное пособие. -М.: Воениздат, 1990. С. 176-177.

6. Алексеева JI.А., . Гусев O.A. Кочурова Л.В. .и др, , Основные , методы статистического исследования., {Иетодичекие указания для студентов, клинических ординаторов и аспирантов. Спб.- 1997. - 18с.

7. Альтшулер Ю.Л. Об, изменениях центральной нервной системы при поздней смерти от отравления угарным газом // Судебно-медицинская экспертиза и криминалистика на службе следствия. Ставрополь, 1967. -№ 5.- С. 557-560.

8. Анощенко Ю.Д., Исаян А.Л. Ожоги: анализ -цтвматизма и вопросы госпитализации пострадавших // Травма, шок, травматическая болезнь : Респ. сб. научн. тр. СПб.: НИИ СП.-1998,- С.47.-50. ,

9. Апанасенко Б.Г., Куницин А.И., Исаев Г.А. Значение гиповоле*мии и нарушений , обмена липидов в патогенезе травматической жировой эмболии // Травм, ортопедия и протез.- 1978. -N 3. С. 53-57. , ,

10. Ариэль Б.М. Бактериально-клеточные взаимодействия на ранних стадиях инфекционного процесса в эксперименте: Автореф. дис. докт.- СПб.,1988.-33 с. 17.

11. Артамонова В.Г., Шаталов H.H. Профессиональные болезни. -М.: Медицина, 1982. 416 с.

12. Бабаханян Р.В. К вопросу судебно-медицинской экспертизы отравлений оксидом углерода // Medicina Legalis Baltica.- 1992. N 1-2.- С. 37-39.

13. Бабаханян P.B. Современное состояние судебно-медицинской экспертизы отравлений в условиях пожара // Medicina Legalis Baltica.- 1993. N 3-4.-С. 33-36.

14. Бабаханян Р.В., Петров Л.В Причины смерти пострадавших в условиях пожара.,// Проблемы практики судебной медицины (материалы научных совещаний, семинаров, конференций). СПб.- 2000. - С. 94-96.

15. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Респиратоный дистресс-синдром у взрослых// Вестник интенсивной терапии. 1997. -№3. - С. 713.

16. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Респиратоный дистресс-синдром у взрослых // Вестник интенсивной терапии. -1997. -№3. С. 713.

17. Балуда В.П. Внутрисосудистое свертывание крови компонент патогенеза различных заболеваний // Пат. физиол. и эксперим. терапия.-1977.-N2.- С. 3-13.

18. Баткин A.A., Буглаев А.И. Особенности клинического течения шока при многофакторных поражниях у обожженных // Воен. мед. журн. -1978. -N9.- С. 29-32.

19. Белешников И.Л. Судебно-медицинская оценка содержания цианидов в органах и тканях людей, погибших в условиях пожара: Дис. канд. мед.наук.-СПб., 1996.-130 с.

20. Бслянин B.JT. Морфогенез и вопросы патогенеза инфекционных процессов, вызываемых грибами рода Candida: Автореф. дис. докт.- JI., 1989.- 25 с.

21. Боенко С.К., Полищук С.А., Родин В.И. Поражения дыхательных путей у обожженных. Киев: Здоров'я, 1990. - 136 с.

22. Бозунов Г., Герганов В. Пожары и экология // Защита природы.- 1990. -N5. С. 29-30.

23. Болгов Д.М., Савченкова Л.В., Лукъянчук В.Д. Патогенетические основы формирования синдрома длительного раздавливания // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. -2001. Т. 2.- №1. -С. 89-97.

24. Болгов Д.М., Савченкова Л.В., Лукъянчук В.Д. Патогенетические основы формирования синдрома длительного раздавливания // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. -2001. Т. 2,- №1. -С. 89-97.

25. Бонитенко Ю.Ю., Никифоров A.M. Чрезвычайные ситуации химической природы (химические аварии, массовые отравления; медицинские аспекты). СПб.: Гиппократ, 2004.-464 с.

26. Букина Л.П., Ушакова Л.И. Снектрофотометрическое определениекарбоксигемоглобина II Суд.-мед. эксперт.- 1979.- N 2. С. 39-42.

27. Вазина И.Р. Функциональная морфология легких при термической травме. Автореф. дне. докт. мед. наук М.: 1988. - 48 с.

28. Вазина И.Р., Верещагина Е.С., Пылаева С.И., Гординская H.A., Бугров С.Н. Сепсис обожженных и вопросы его патогенеза. В сб. "Комбустиология на рубеже веков" Мат. Конгресса. М., 2000. С. 43-44.

29. Вазина И.Р., Верещагина Э.С., ByipoB С.Н. (2001) Ранний сепсис и полиорганная недостаточность. // Конф."Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Тезисов, докл. Нижний Новгород, 2001.-С. 18-21.

30. Вайль С.С. Патологическая анатомия поражений, вызываемых отравляющими веществами. JL: Медгиз, 1958. - 188 с.

31. Вашетко Р.В., Шлык И.В. Юшнико-патоморфологические изменения респирагорного факта при ингаляционной травме у обожженных // Метод.рекомендации.- СПб ПИИ., 2002.-12с.

32. Вермель А.Е. Острый респираторный дистресс-сшщром // Клиническая медицина.- 2003.-№ 8.- С. 75-83.

33. Винницкая P.C., Чернышева JI.M. Происхождение гипоксемии у больных с ожоговой травмой // Хирургия.-1980.- N5.-C. 37-41.

34. Вихриева Б.С., Бурмистрова В.И. Ожоги: Руководство для врачей 2-е изд.- JI.: Медицина, 1986.- 270 с.

35. Габриэлян Н.И., Дмитриев A.A., Килаков Г.Л. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях // Клинич. мед. 1981.-№ 10.-С. 38-42.

36. Гахнапетян А.П. Судебно-медицинские аспекты отравлений продуктами горения полимерных материалов: Дис.канд. мед. наук.- Спб. 1997.140 с- , . V .•: i.:t . ,« ! п.«,.

37. Гембицкий Е. В., Коломоец Н. Респираторный дистресс-синдромвзрослых при травматической болезни и некоторых других заболеваниях, http://wvw.ami.nnov.ru/fom/ 1999/138/4.html. .

38. Гембицкий Е.В., Бонитенко Ю.Ю., Брук A.A. Ферменты и изоферменты сыворотки крови при отравлениях угарным газом // Сов. мед. 1979. -N8. -С. 70-74. , , t ,• " ' п villi Л < • 1 . ' . > ' ' 1 J 1

39. Гембицкий Е.В., Клячкин Л.М., Кириллов М.М. Патология внутренних. , . j I . Iорганов при травме,- М.: Медицина, г 1994. 256 с.

40. Герасимова Л.И. Ожоги проблема медицины катастроф // Воен.-мед. журн.г.1990.:Ж-С:б5-66.1д ,, .о

41. Глазами статистика // Пожарное дело. 1995.- N4.- С.11.

42. Григорьева Т.Г. Ожоговая болезнь. // Международный медицинский журнал, 2000,-Т.6.-№ 2.-С. 53-60.

43. Гуцол A.A., Кондратьев Б.Ю. Практическая морфометрия органов и тканей. Томск: Изд-во Томского университета, 1988. - 134 с.

44. Дедюева Е.Ю., Каем Р.И., Серебренников И.М. Анализ летальности при тяжелой ожоговой травме // Акт. вопр. судебной медицины : Сб. научн. трудов.- М.: Изд-во УДН, 1990.- С. 115-119.

45. Долинин В.А., Бурмистров В.М. Ожоги и поражения холодом // Военно-полевая хирургия: Учебник. СПб., 1994. -С. 368-375.

46. Драйздейл.Д. Введение в динамику пожаров. Пер. с англ. М., Стройиздат, 1990. С. 366-378.

47. Ерохин В.В. функциональная морфология респираторного отдела легких,- М.: Медицина, 1987.-271 с.

48. Ершов Ю.А., Плетнева Т.В. Механизмы токсического действия неорганических соединений. М.; Медицина, 1989. - С.185-191.

49. Ерюхин И.А., Шашков Б.В., Эндотоксикоз в хирургической клинике.1. СПб., 1995.-304 с.7 tit

50. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма.-СПб.: Эскулап, 1997.- 296 с. .

51. Есипова И.К. и др. К патологической анатомии шокового легкого / Харченко Н.М., Владимирцева A.JL, Бойкова С.П. //Арх. патологии. -1982.-N 8.-С. 43-47.

52. Есипова И.К. Легкое в патологии. 4.1. Новосибирск: Наука. Сиб. отд., 1975.-311 с.

53. Есипова И.К. Синдром острой респираторной недостаточности взрослых ("шоковое легкое") //Арх. патологии. 1979. -N 1. - С. 66-72.

54. Есипова И.К., Владимирцева А.Л., Харченко Н.М. Нарушения микроциркуляции легких и их роль в изменении сурфактантной системы // Патологическая анатомия циркуляторных расстройств и нарушений тканевого гомеостаза.- М., 1987.- С. 104-109.

55. Жегапов В.А. Полемические заметки по оценке тяжести ожогов и ожогового шока // Конф. Актуальные проблемы травматологии иортопедии. Тезисов, докл. Нижний Новгород.- 2001.-С. 8-10.

56. Зайковский Ю.Я., Ивченко В.И. Респираторнный дистресс-синдром у взрослых. Киев: Здоров'я, 1987. - 184 с.

57. Зайцев Г.И., Руказенков Э.Д., Кондратов И.М. и др. Военная токсикология и медицинская защита от ядерного и химического оружия: Учебное пособие под ред. В.В. Щеглова. М.: Военное издательство, 1992. - С.93-102.

58. Зеляк В.И. Реакция легких на массивную кровопотерю и последующее ее восполнение аутокровыо: Автореф. дис. канд.- Минск, 1983.- 21.

59. Зеляк В.И. Реакция легких на массивную кровопотерю и последующее ее восполнение аутокровыо: Автореф. дис. канд.- Минск, 1983.- 21 с.

60. Зильбер А.П. Респираторная медицина.- Петрозаводск, 1996.- 487 с.

61. Золотокрылина Е.С. Вопросы патогенеза и лечения полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, массивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде //Анестезиология и реаниматология 1996.- N 1.- С. 9-13.

62. Зосимов В.Ю., Лупанов С.А. Обстановка с ч пожарами в РФ за 1-ое полугодие 1996 г. // Пожарная безопасность, информация и техника.-1996.-N 3.-С.113-115.

63. Иличкин B.C. Токсичность продуктов горения полимерных материалов. Принципы и методы определения. СПб.: Химия, 1993. - 136 с.

64. Иличкин B.C., Фукалова A.A., Опастность продуктов горения полимерных материалов: Обзорная информация. М.: ВНИИПО, 1987. -23 с.

65. Ильина В.А. Калликреин-кининовая система при различных видах эндогенной интоксикации: Автореф. дис. канд.- СПб., 1998,- 19 с.

66. Инструкция о порядке государственного статисического учета пожаров и последствий от них в Российской Федерации. Приложение №1 приказы МВД России от 30.06.1994 г. №332 // Пожарное дело. -1994. -Nil. С.2-12.

67. Каль-калиф Я.Я.//Врач.дело.-1941.-N 1.-С. 31-35.76,77.