Клинико-морфологическое обоснование малоинвазивного хирургического лечения внутриматочной патологии с использованием технологий ускоренного выздоровления больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Сафронов Олег Владимирович

• Сафронов Олег Владимирович
• доктор наук
• 2023

Оглавление диссертации доктор наук Сафронов Олег Владимирович

Введение

Глава 1. Современные представления о внутриматочной патологии, методах ее диагностики и лечения (обзор литературы)

1.1. Актуальность проблемы внутриматочной патологии

1.2. Современные методы хирургического лечения внутриматочной патологии

1.3. Использование технологий программы ускоренного выздоровления в периоперационном ведении больных с гинекологическими заболеваниями

1.4. Физико-биологические аспекты использования лазерной энергии в хирургии

1.5. Функциональная активность и рецептивность эндометрия пациенток с внутриматочной патологией

1.6. Реабилитационные мероприятия в профилактике осложнений и восстановлении функциональной активности эндометрия после хирургического лечения внутриматочной патологии

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Материал исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинико-анамнестические методы исследования

2.2.2. Ультразвуковые методы исследования

2.2.3. Гистероскопический метод исследования

2.2.4. Метод оценки выраженности болевого синдрома

2.2.5. Морфологические методы исследования

2.2.6. Статистические методы исследования

Глава 3. Внутриматочная патология, подлежащая малоинвазивному хирургическому лечению, в свете учения о патоморфозе

3.1. Частота встречаемости и структура внутриматочной патологии, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, в свете учения о патоморфозе

3.2. Клиническая характеристика больных с внутриматочной патологией, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению

3.2.1. Медико-социальный портрет и клинические особенности пациенток с эндометриальными полипами в свете учения о патоморфозе

3.2.2. Медико-социальный портрет и клинические особенности пациенток с гиперплазией эндометрия без атипии в свете учения о патоморфозе

3.2.3. Медико-социальный портрет и клинические особенности пациенток с субмукозной миомой матки в свете учения о патоморфозе

3.2.4. Медико-социальный портрет и клинические особенности пациенток с внутриматочной перегородкой

3.2.5. Медико-социальный портрет и клинические особенности пациенток с внутриматочными синехиями

Глава 4. Морфологическое обоснование оптимальных параметров и режимов излучения диодного лазера при лечении внутриматочной патологии (экспериментальное исследование)

Глава 5. Разработка и клинико-морфологическая оценка эффективности технологий амбулаторного малоинвазивного хирургического лечения внутриматочной патологии с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме

5.1. Технология полипэктомии с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме, клинико-морфологическая оценка ее эффективности

5.2. Технология миомэктомии с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме, клинико-морфологическая оценка ее эффективности

5.3. Технология метропластики с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме, клинико-морфологическая оценка ее эффективности

5.4. Технология амбулаторного гистероскопического адгезиолизиса с использованием энергии диодного лазера в импульсном режиме и клинико-морфологическая оценка ее эффективности

Глава 6. Динамика показателей маточного кровотока при амбулаторном малоинвазивном гистероскопическом лечении внутриматочной патологии с использованием энергии диодного лазера в импульсном режиме и биполярной электроэнергии

Глава 7. Обоснование программы ускоренного выздоровления больных при малоинвазивном хирургическом лечении внутриматочной патологии и клинико-морфологическая оценка эффективности лечебно-реабилитационных технологий как компонента этой программы

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

В современных условиях снижения рождаемости улучшение состояние репродуктивного здоровья женщин является одним из приоритетных направлений государственной политики, что подтверждено Национальной стратегией действий в интересах женщин на 2023-2030 г.г. [79]. Одной из причин бесплодия и репродуктивных потерь, нарушений менструального цикла и хронической тазовой боли является внутриматочная патология (ВМП) - гетерогенная группа заболеваний, различных по этиологии и патогенезу, но объединенных наличием изменений в эндометрии и миометрии. Они включают эндометриальный полип (ЭП), гиперплазию эндометрия (ГЭ), хронический эндометрит (ХЭ), субмукозную миому матки (ММ), внутриматочную перегородку (ВП), внутриматочные синехии (ВС) [67, 143, 6, 38, 91, 93, 128, 205, 209].

На современном этапе становится все более актуальной проблема оптимизации лечения и профилактики ВМП, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, в связи со стремительным развитием эндохирургии и принципиально новым портретом современной пациентки, которая, расставляя приоритеты, откладывает деторождение на более поздний репродуктивный период, одновременно накапливая багаж экстрагенитальных и гинекологических заболеваний [110, 102].

В последние десятилетия наблюдается ухудшение состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин. Этому способствуют социальные, экологические, медицинские, поведенческие и другие факторы [109]. Для современных женщин характерно более раннее начало половой жизни, случайный характер половых связей, смещение возраста рождения первого ребенка на более поздний репродуктивный период, высокая частота завершения первой беременности хирургическим абортом. В то же время для профилактики нежелательной беременности часто используются гормональные средства контрацепции, которые обладают рядом неконтрацептивных, терапевтических

эффектов. Улучшились диагностика и методы лечения гинекологических заболеваний, в частности, широко применяются эндоскопические методы исследования и малоинвазивные гистероскопические операции. Совокупность этих и многих других факторов может привести к изменению распространенности, структуры и клинических проявлений ВМП, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, то есть к патоморфозу в клиническом (узком) смысле [5]. Оценка патоморфоза ВМП с научных позиций имеет важное значение, так как от этого зависит своевременная диагностика и выбор рационального метода лечения. Вместе с тем изучение ВМП, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, в свете учения о патоморфозе не проводилось.

ЭП, субмукозная ММ, ВП и ВС являются наиболее частым показанием к проведению малоинвазивного хирургического лечения. Высокая распространенность ВМП среди женщин разных возрастных групп заставляет специалистов искать новые, безопасные, щадящие и экономически эффективные методы малоинвазивного хирургического лечения, которые можно использовать для оказания помощи гинекологическим больным как в стационаре, так и амбулаторно [211, 226, 180].

Последние десятилетия характеризуются отказом от абдоминального доступа при хирургической коррекции некоторых мюллеровых аномалий и удалении субмукозной ММ. Появление современного гистероскопического оборудования и инструментов позволяет проводить внутриматочные операции, используя трансцервикальный доступ, под визуальным контролем, что обеспечивает высокую безопасность, эффективность и минимальную травматичность хирургического лечения. Внедрение в практику современного эндоскопического оборудования расширило перечень заболеваний, подлежащих гистероскопическому лечению, позволило прицельно удалять ЭП, разделять ВС и отказаться от традиционных, более травматичных и менее эффективных операций [187, 212, 226, 184].

Наиболее часто используемым методом лечения ВМП в настоящее время является гистерорезектоскопия с применением биполярных и монополярных

электроинструментов. Этот метод до последнего времени считается «золотым стандартом» внутриматочной хирургии. Однако использование резектоскопов требует расширения цервикального канала, что приводит к его травматизации, может сопровождаться ожогами тканей, перегрузкой сосудистого русла пациентки жидкостью, используемой для расширения полости матки [49, 194, 181].

Развитие современных технологий привело к созданию гистероскопов малого диаметра, которые вводятся в полость матки без расширения цервикального канала и формирования болевых ощущений у пациентки. С появлением этих гистероскопов возникло новое направление в диагностике ВМП - амбулаторная, или «офисная», гистероскопия, а наличие инструментальных каналов и эндоскопических инструментов позволяет в большинстве случаев провести оперативное лечение ВМП сразу после ее выявления, избегая осложнений, связанных с резектоскопией. [213, 226].

В настоящее время разработаны модификации методов гистероскопического лечения ВМП с использованием гистероскопов малого диаметра: метропластика при ВП и дизморфичных матках, амбулаторная гистероскопическая миомэктомия. Однако технические возможности мини-гистероскопов в лечении ВМП в настоящее время определены не полностью. Необходима разработка новых эффективных и безопасных модификаций амбулаторных операций с использованием этих инструментов [158, 184, 222].

Использование при внутриматочных вмешательствах лазерной энергии до последнего времени было ограничено высокой стоимостью оборудования. Диодный лазер в гинекологической практике используется относительно недавно. Это более дешевый и доступный для применения источник лазерной энергии. Определение оптимальных режимов и параметров излучения диодного лазера имеет важное значение с позиций минимизации термического повреждения тканей и обеспечения прогнозируемости результатов хирургического лечения. Влияние излучения диодного лазера на структуры эндометрия и миометрия изучено недостаточно полно [192]. Не определены оптимальные параметры работы и режим излучения диодного лазера для хирургического лечения ВМП.

В последние десятилетия хирургия претерпевает серьезные изменения. Успехи, достигнутые в понимании периоперационной патофизиологии, появление новых методов и лекарственных препаратов для обезболивания, методик, позволяющих снизить периоперационную стрессовую реакцию, оборудования для проведения малоинвазивных операций, использование активной послеоперационной реабилитации позволили значительно сократить время восстановления после оперативного лечения, в том числе, у пациентов с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Эти изменения привели к появлению нового направления в хирургии - концепции ускоренного восстановления после хирургических операций (ERAS), или программы ускоренного выздоровления больных (УВБ) [18, 127]. В то же время технологии амбулаторного малоинвазивного хирургического лечения ВМП с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера не разработаны. В настоящее время программы УВБ используются в оперативной гинекологии при проведении гистерэктомии и овариоэктомии, при операциях у пациенток с тяжелыми формами выпадения женских половых органов, злокачественными заболеваниями органов малого таза [100, 134, 127, 123]. Вместе с тем программы УВБ при лечении ВМП не созданы. Не изучена возможность применения в программах УВБ современных технологий с использованием гистероскопов малого диаметра и энергии диодного лазера. Не исследовано морфофункциональное состояние эндометрия, окружающего патологические структуры, подлежащие удалению или рассечению, до- и после малоинвазивного хирургического лечения ВМП с использованием различных видов энергий. Между тем выявление морфофункциональных особенностей слизистой оболочки матки, их персонализированная коррекция являются целесообразными в связи с их влиянием на возможность реализации репродуктивной функции женщин.

Цель исследования

Повышение эффективности малоинвазивного хирургического лечения пациенток с внутриматочной патологией путем разработки и внедрения новых

организационных и медицинских технологий программы ускоренного выздоровления больных на основе изучения патоморфоза и клинико-морфологических особенностей данной патологии.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости и структуру внутриматочной патологии, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, в свете учения о патоморфозе и дать клиническую характеристику современных пациенток с данной патологией.

2. Установить оптимальные параметры работы и режимы излучения диодного лазера для хирургического лечения внутриматочной патологии на основе гистологической оценки структурных изменений эндо- и миометрия, формирующихся под воздействием лазерной энергии в эксперименте.

3. Разработать технологии амбулаторного малоинвазивного хирургического лечения внутриматочной патологии с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме, оценить их эффективность.

4. Провести сравнительную оценку морфофункционального состояния эндометрия, окружающего патологические структуры, подлежащие удалению или рассечению, до- и после малоинвазивного хирургического лечения внутриматочной патологии с использованием различных видов энергий.

5. Определить динамику показателей маточного кровотока при малоинвазивном хирургическом лечении внутриматочной патологии с использованием различных видов энергий.

6. Разработать и обосновать программу ускоренного выздоровления больных при малоинвазивном хирургическом лечении внутриматочной патологии, провести клинико-морфологическую оценку ее эффективности.

Методология и методы исследования

При проведении исследования использовали методологию, которая базировалась на применении формально-логических, общенаучных и специфических методов. Системный подход, использованный для реализации данного исследования, основывался на применении социологических, клинических, инструментальных, морфологических и статистических методов исследования. Все этапы исследования проведены в соответствии с положениями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека» (2008 г.) и Приказом №226 от 19.06.2003 г. «Правила клинической практики в Российской Федерации» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Все пациентки давали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию его результатов в открытой печати, были ознакомлены с целью и задачами работы.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной медицины. Достоверность полученных результатов, выводы и рекомендации основывались на достаточном количестве наблюдений. Статистические расчеты проводили с использованием электронных таблиц Microsoft Excel версия 16.49 и IBM SPSS Statistics 19. При статистической обработке полученного материала оценивали подчинение количественных показателей закону нормального распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Если распределение количественных показателей отличалось от нормального, рассчитывали медиану (Ме) и квартили Q1 и Q3. Данные приводили в формате Ме (Q1; Q3). Для количественных признаков с нормальным распределением рассчитывали среднюю величину (M) и стандартное отклонение (m). Данные представляли в виде М±т. При сравнении групп использовали критерий с2

Пирсона и критерий Фишера. Различия рассматривали как статистически значимые при р<0,05. При критерии значимости меньше 0,0001, указывали р <0,001.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Нерешенные вопросы акушерства и гинекологии», посвященной 100-летию со дня рождения Р.А. Малышевой (Екатеринбург, 2014); I Южно-Уральском конгрессе акушеров-гинекологов (Челябинск, 2014), городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение бесплодия» (Челябинск, 2015); городской школе-семинаре с международным участием «Возможности амбулаторной гистероскопии» (Челябинск, 2015); III Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения» (Екатеринбург, 2017); IV Южно-Уральском конгрессе врачей акушеров-гинекологов, врачей-неонатологов, врачей анестезиологов-реаниматологов и службы пренатальной диагностики. (Челябинск, 2017); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты лазерной медицины» (Челябинск, 2017); XI Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2018); тематической конференции «Патологические состояния полости матки и эндометрия. Современные методы диагностики и лечения» (Екатеринбург, 2018); научно-практической конференции «Современное пациент-ориентированное здравоохранение: альянс науки и техники» (Челябинск, 2018); IV Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения» (Екатеринбург, 2019); XII Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2019); VI Южно-Уральском конгрессе врачей акушеров-гинекологов, врачей-неонатологов, врачей анестезиологов-реаниматологов и службы пренатальной диагностики (Челябинск, 2019), IX Южно-Уральском конгрессе врачей акушеров-гинекологов, врачей-неонатологов, врачей анестезиологов-реаниматологов и службы пренатальной диагностики (Челябинск, 2022).

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии во всех этапах исследования. Основная идея, цель, задачи, дизайн, а также методология проведения исследования, были определены совместно с научными консультантами: д.м.н., профессором, профессором кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ЮГМУ Минздрава России Э.А. Казачковой и д.м.н., профессором, заведующим кафедрой патологической анатомии и судебной медицины имени профессора В.Л. Коваленко ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России Е.Л. Казачковым. Автором проведен анализ и систематизация литературных данных по теме диссертационного исследования, сформированы группы исследования, разработана карта обследования и наблюдения пациенток, разработаны и внедрены в клиническую практику методики малоинвазивных гистероскопических операций с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера, выполнен набор материала. Совместно с научным консультантом Е.Л. Казачковым проведен эксперимент по изучению воздействия энергии диодного лазера в импульсном режиме на биологические ткани (эндометрий и миометрий). Статистическую обработку данных проводили совместно с сотрудниками кафедры Математики, медицинской информатики, информатики и статистики, физики ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. Самостоятельно подготовлены материалы к изданию учебного пособия и патентованию. Интерпретация полученных данных, оценка результатов исследования, подготовка материалов для публикаций проводилась совместно с научными консультантами. Написание и оформление рукописи диссертации выполнены лично автором. Основные положения диссертации представлены в научных публикациях и докладах лично автором и в соавторстве.

Положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе наблюдается патоморфоз внутриматочной патологии, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, проявляющийся в изменении частоты встречаемости и структуры данной патологии, трансформации медико-социального портрета пациенток и морфологического субстрата болезней.

2. Для малоинвазивного хирургического лечения внутриматочной патологии (эндометриальный полип, субмукозная миома матки, внутриматочная перегородка, внутриматочные синехии) оптимальным является использование гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме с амплитудной мощностью излучения 30 Вт, продолжительностью импульса 100 мс, интервала между импульсами 50 мс, средней мощностью излучения 20 Вт, что документировано морфологическими изменениями эндометрия и миометрия под влиянием лазерной энергии в процессе экспериментального исследования.

3. Разработанные технологии амбулаторного малоинвазивного хирургического лечения внутриматочной патологии, включающие модификации операций с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме, позволяют провести удаление эндометриальных полипов всех типов независимо от их размеров и локализации в 100% случаев, субмукозной миомы матки различных типов диаметром до 40 мм - в 100% случаев, оптимальное рассечение внутриматочной перегородки - в 82%, адгезиолизис - в 100% наблюдений. При этом регистрируется статистически значимо менее выраженное влияние энергии диодного лазера по сравнению с биполярной электроэнергией на маточный кровоток.

4. Целесообразно проведение морфологического исследования эндометрия, окружающего патологические структуры, подлежащие удалению или рассечению, до- и после малоинвазивного хирургического лечения внутриматочной патологии для оценки его морфофункционального состояния, влияющего на возможность реализации репродуктивной функции. Выявленные морфофункциональные особенности эндометрия у пациенток с внутриматочной патологией, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, обусловливают необходимость применения лечебно-реабилитационных технологий с учетом персонализированного подхода для минимизирования последствий хирургической травмы и восстановления репродуктивной функции женщины.

5. Разработанная на основе новых организационных и медицинских технологий программа ускоренного выздоровления больных при малоинвазивном

хирургическом лечении внутриматочной патологии позволяет существенно улучшить состояние репродуктивного здоровья пациенток и реализовать их репродуктивные планы.

Научная новизна

Впервые установлено, что на современном этапе наблюдается патоморфоз ВМП, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, проявляющийся в изменении частоты встречаемости и структуры данной патологии, медико-социального портрета и состояния репродуктивного здоровья пациенток, морфологического субстрата болезней.

Впервые в экспериментальном исследовании показаны морфологические изменения эндо- и миометрия под влиянием энергии диодного лазера в постоянном и импульсном режимах. Доказано, что для малоинвазивного хирургического лечения ЭП, субмукозной ММ, ВП и ВС оптимальным является использование энергии диодного лазера в импульсном режиме, при котором такие структурные изменения тканей, как ширина зоны аблации, боковой коагуляции, гипертермического воздействия, имеют статистически значимо меньшие значения, чем при постоянном режиме. На основании результатов изучения морфологических изменений в тканях определены параметры импульсного режима работы диодного лазера для лечения ВМП, позволяющий добиться оптимальных режущих и кровоостанавливающих свойств лазерной энергии и минимизировать травмирующее воздействие последней на ткани эндо- и миометрия.

Впервые получены данные о влиянии энергии диодного лазера в импульсном режиме на показатели маточного кровотока при лечении ВМП.

Впервые разработаны технологии амбулаторного малоинвазивного хирургического лечения ВМП с элементами УВБ, включающие предложенные модификации операций с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме, показана их клинико-морфологическая эффективность в сравнительном аспекте.

Впервые доказано, что неотъемлемым компонентом стратегической основы персонифицированной терапевтической тактики при лечении ВМП является морфологическое исследование эндометрия, окружающего патологические структуры, подлежащие удалению или рассечению. Установлено, что морфофункциональное состояние эндометрия у пациенток с ВМП характеризуется наличием ХЭ низкой степени выраженности и активности либо неактивного: при ЭП - более чем у 50%, при субмукозной ММ, ВП, ВС - более чем у 90%. При этом у подавляющего большинства имеет место умеренно выраженный фиброз стромы эндометрия. Выявленные морфофункциональные особенности эндометрия, наличие эндометриальной дисфункции у значительной части пациенток после лечения ВМП с использованием различных видов энергий обусловливают необходимость применения лечебно-реабилитационных технологий, в том числе, в аспекте УВБ.

Впервые определена клинико-морфологическая эффективность разработанной программы УВБ при малоинвазивном хирургическом лечении ВМП.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования расширены представления о патоморфозе ВМП, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, о морфофункциональном состоянии эндометрия пациенток с этой патологией.

Расширены представления о маточной гемодинамике при лечении ВМП с использованием различных видов энергий. Определено, что индекс артериальной перфузии (ИАП) более чётко демонстрирует изменения маточного кровотока после малоинвазивного хирургического лечения.

Определены оптимальные параметры работы и режим лазерного излучения, позволяющие добиться полноценных режущих и кровоостанавливающих свойств лазера, а также минимизировать травмирующее воздействие лазерного излучения на структуры эндо- и миометрия.

Разработаны модификации малоинвазивных хирургических операций для лечения ВМП с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме, позволяющие проводить удаление ЭП всех типов независимо от их размеров и локализации в 100% случаев, субмукозной ММ различных типов диаметром до 40 мм - в 100% случаев, оптимальное рассечение ВП - в 82%, адгезиолизис - в 100% наблюдений.

Разработана и клинически апробирована программа УВБ при амбулаторном малоинвазивном хирургическом лечении ВМП с использованием энергии диодного лазера в импульсном режиме и лечебно-реабилитационных технологий. На основании оценки морфофункционального состояния эндометрия и репродуктивной функции пациенток доказана эффективность предложенной программы УВБ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологической службы Государственного автономного учреждения здравоохранения Областная клиническая больница №3 г. Челябинск, Государственного автономного учреждения здравоохранения Городская клиническая больница №1 г. Челябинск, ООО Многопрофильный медицинский центр «Дельфин» г. Челябинск, ООО «Медицинский холдинг ФОТЕК» Центр оперативной гинекологии «Женская клиника» г. Екатеринбург, Государственного автономного учреждения здравоохранения «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева» г. Кемерово, Государственного автономного учреждения здравоохранения «Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре Акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, медицинского института ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 21 рисунками. В списке литературы представлено 230 источников, из них 154 отечественных и 76 иностранных авторов.

Глава 1. Современные представления о внутриматочной патологии, методах ее диагностики и лечения (обзор литературы)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическое обоснование малоинвазивного хирургического лечения внутриматочной патологии с использованием технологий ускоренного выздоровления больных»

1.1. Актуальность проблемы внутриматочной патологии

В течение последних десятилетий в условиях снижения рождаемости особую актуальность в гинекологии и репродуктивной медицине приобретает проблема диагностики и лечения ВМП.

ВМП представляет собой гетерогенную группу заболеваний, различных по этиологии и патогенезу, но объединённых по наличию изменений в эндометрии и миометрии. К ним относятся ЭП, ГЭ, субмукозная ММ, ВП, ВС, ХЭ. Эти заболевания негативно влияют на возможность реализации репродуктивной функции женщины, могут стать причиной бесплодия, невынашивания беременности, отсутствия имплантации эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения, приводят к нарушению менструальной функции, хронической тазовой боли, снижая тем самым качество жизни женщины [135, 62, 22, 23, 25, 153, 186, 160].

Актуальность проблемы ВМП определяется и высокой частотой этих заболеваний. Так, частота ЭП в структуре гинекологической заболеваемости составляет 32,8%, в репродуктивном периоде - 21,7-35%, а в постменопаузе увеличивается до 45-53,8% [145, 13, 39, 122, 139, 170, 203, 223]. По различным данным, ЭП наблюдаются у 31,3-50% женщин с аномальными маточными кровотечениями (АМК), у 3,8-35% пациенток с бесплодием [146, 195, 198, 199]. В 25,8-82% может быть бессимптомное течение заболевания [126, 197].

ММ является самой распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов. По данным B. Liang et al., заболеваемость субмукозной ММ составляет в возрасте 30-50 лет 20-40% [189], а по данным Г.Е. Чернуха и соавт. - 2,2% в 26-35, 13,8% - в 36-45, 8,1% - в 46-55 лет [146]. Анализ, проведенный Г.Е. Чернуха и соавт., показал, что субмукозная ММ является причиной 8% АМК [146], в то же время R.D. Lasmar et al. установили, что у 70% пациенток с субмукозной ММ наблюдаются АМК [184]. В настоящее время в связи

с «омоложением» возраста больных с ММ все большую актуальность приобретает бесплодие, которое наблюдается у женщин с субмукозной ММ, а также невынашивание беременности, которое связывают с нарушениями имплантации на фоне изменений гистологической структуры эндометрия и усиления перистальтической активности миометрия [95, 20, 101].

ВП является наиболее часто встречающейся аномалией развития матки - 35% от всех диагностированных пороков развития матки. Истинная распространенность ВП неизвестна, так как у многих пациенток она не проявляется клинически, однако считается, что ВП имеют 1-3% женщин репродуктивного возраста [9, 210, 200]. Распространенность ВП у пациенток с бесплодием и привычной потерей беременности выше - 8,5-12% [7, 200].

Исследования, посвященные изучению влияния мюллеровых аномалий на репродуктивную функцию женщины, являются небольшими и описательными. Несмотря на это, в настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что из всех аномалий развития матки ВП чаще всего связана с репродуктивными нарушениями. ВП ассоциирована с более высокой частотой потерь беременности в первом триместре - от 26,0% до 94,0% [37], преждевременных родов 11-22%, [206]. В настоящее время установлено, что риск осложнений процесса гестации существенно повышается, если внутренний контур дна матки выступает в полость более, чем на 10 мм [200].

Частота распространенности ВС зависит от изучаемой популяции и использованных диагностических методов [25, 164]. У пациенток с бесплодием ВС наблюдаются более чем в 50% случаев, частота формирования ВС после повторного выскабливания полости матки при неполном самопроизвольном выкидыше составляет 8-30%, после первого этапа миомэктомии - 30%, после второго - 50% [89]. Повреждение эндометрия и формирование ВС может произойти после любой внутриматочной операции, использования внутриматочных контрацептивов, миомэктомии, эмболизации маточных артерий, наложения компрессионных швов на матку при кровотечении в послеродовом периоде, конизации шейки матки. Распространенность ВС недооценена из-за

бессимптомного течения многих случаев заболевания и неоднозначности симптомов [89, 169].

Данные современной литературы свидетельствуют о том, что ВС могут быть причиной широкого спектра репродуктивных нарушений: бесплодия у 4,6-50% женщин [89, 25, 169], нарушений менструальной функции (аменорея, гипоменструальный синдром), привычного невынашивания беременности, обусловленного нарушением рецептивности эндометрия. Наличие ВС повышает риск преждевременных родов, аномального прикрепления плаценты, внематочной беременности и нарушений имплантации в программах вспомогательных репродуктивных технологий [56, 179].

Частота ГЭ, характеризующейся нефизиологической пролиферацией желез с различными вариациями фенотипических свойств клеток и увеличением железисто-стромального соотношения более 1 [30, 220], в течение последних лет не снижается и составляет от 3 до 14,7%. Среди всех типов ГЭ преобладает ГЭ без атипии. Ее доля в структуре ГЭ составляет до 70% [19, 145, 148, 133, 30, 213, 156, 168]. ГЭ является одним из факторов риска злокачественной трансформации эндометрия, приводит к АМК, бесплодию, существенно снижает качество жизни женщин [145, 44, 48, 130, 171, 188, 168, 185, 214, 218].

По данным современной литературы, ХЭ наблюдается у 10-80% женщин [35, 146, 60, 96, 216]. Такая разница в частоте ХЭ, полученная в различных исследованиях, определяется стертой клинической картиной и отсутствием единых подходов в диагностике заболевания [60]. Частота ХЭ зависит от исследуемой популяции. Так, по данным F. Ктига et а1., частота ХЭ у пациенток с нарушениями имплантации составляет 14,0-67,5%, с бесплодием - 2,8-56,8%, привычным невынашиванием - 9,3-67,6%, с ММ - 59,1%, с ГЭ - 50,0% [182]. Г.Е. Чернуха и соавт. установили, что ХЭ у пациенток с АМК наблюдается в возрасте до 25 лет у 33,3%, в 26-35 лет - у 15,2%, в 36-45 лет - у 10,3%, в 46-55 лет - у 8,1% женщин [146].

Современные исследования свидетельствуют о том, что у 68% пациенток ХЭ выступает в качестве одной из причин трубно-перитонеального бесплодия, при

этом пятилетняя продолжительность заболевания приводит к развитию бесплодия в 87,5% случаев. В 80% случаев ХЭ приводит к неудачам при проведении экстракорпорального оплодотворения, в 21,9% случаев ХЭ выступает как единственная причина не наступления беременности, в 40,8% - как причина неудач имплантации [35], в 57,9% случаев ХЭ определяет формирование межменструальных кровотечений (ММК), в 36,8% - обильных менструальных кровотечений (ОМК) [146]. Эти клинические проявления ХЭ связаны с изменением морфофункционального состояния эндометрия. [130, 27, 149]. Длительно персистирующая инфекция при ХЭ приводит к формированию нарушений местного гуморального и клеточного иммунитета, вторичным изменениям в слизистой оболочке матки, нарушению ее циклической трансформации, развитию склеротических процессов, повреждению экстрацеллюлярного матрикса, нарушению межклеточных взаимодействий, ангиоархитектоники и ишемии эндометрия, и в итоге, к формированию нерецептивного эндометрия [67, 111, 112]. Современные исследования свидетельствуют о более высокой частоте ХЭ у пациенток с субмукозной ММ и ГЭ, и о большой онкологической значимости сочетания ХЭ и инфицирования вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска [129, 42, 43, 149].

В последние десятилетия состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин существенно ухудшилось. Этому способствуют социальные, экологические, медицинские, поведенческие и другие факторы [109]. Для современных женщин характерно более раннее начало половой жизни, случайный характер половых связей, смещение возраста рождения первого ребенка на более поздний репродуктивный период, высокая частота завершения первой беременности хирургическим абортом. В то же время для профилактики нежелательной беременности часто используются гормональные средства контрацепции, которые обладают рядом неконтрацептивных, терапевтических эффектов; улучшились диагностика и методы лечения гинекологических заболеваний. В частности, широко применяются эндоскопические методы исследования и малоинвазивные гистероскопические операции. Совокупность

этих и многих других факторов может привести к изменению распространенности и структуры ВМП, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, то есть к патоморфозу в клиническом (узком) смысле [5]. В научной литературе освещены вопросы патоморфоза воспалительных заболеваний матки и придатков, самопроизвольного аборта, пороков сердца у беременных женщин [5]. Вместе с тем, изучение ВМП, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, в свете учения о патоморфозе не проводилось.

ЭП, субмукозная ММ, ВП и ВС являются наиболее частым показанием к проведению малоинвазивного хирургического лечения. Высокая распространенность ВМП среди женщин разных возрастных групп заставляет специалистов искать новые, безопасные, щадящие и экономически эффективные методы малоинвазивного хирургического лечения, которые можно использовать для оказания помощи гинекологическим больным как в стационаре, так и амбулаторно [211, 226, 180].

1.2. Современные методы хирургического лечения внутриматочной

патологии

Вопрос о проведении хирургического лечения при ЭП является неоднозначным. Необходимость проведения хирургического лечения при ЭП определяется наличием клинической картины, риском малигнизации и проблемами с фертильностью. Большинство авторов считает, что удаление ЭП необходимо, так как оно приводит к устранению АМК, первичного и вторичного бесплодия, повышает эффективность экстракорпорального оплодотворения и улучшает исходы беременности [158, 199]. В то же время, ряд исследователей считают, что низкий риск развития рака в ЭП позволяет применять выжидательную тактику в репродуктивном периоде при размерах ЭП 1,0-1,5 см, если у пациентки нет АМК, а имеющиеся данные о том, что бессимптомные ЭП размером менее 10 мм имеют низкую вероятность малигнизации и могут исчезать спонтанно в настоящее время является основанием для отказа от активной хирургической тактики при лечении ЭП [147].

Известно, что риск формирования рака в ЭП зависит от возраста пациентки. Так, A. Uglietti et al. установили, что распространенность злокачественных полипов в целом составляет 2,73%, в репродуктивном периоде - 0,5%-3,4%, в постменопаузе - 4,93%, у бессимптомных пациенток - 1,89%, а у женщин с АМК - 5,14% [147, 221]. По данным L.M. Paravidine Sasaki et al. только 3 из 100 женщин с клиническими проявлениями полипов имеют злокачественное новообразование [204]. По данным А. Namazov et al., частота предраковых и злокачественных поражений эндометрия у пациенток с размерами ЭП 10, 15, 20 мм существенно не различается и составляет 2,33% [197].

Важным фактором риска малигнизации ЭП является продолжительность постменопаузы, а наличие АМК большинством авторов выделяется как главный симптом, определяющий необходимость удаления ЭП и проведения гистологического исследования [199]. На основании обобщения данных современной литературы можно сделать вывод, что должны удаляться ЭП, имеющие клинические проявления. Выжидательная тактика в таких случаях не рекомендуется, особенно у пациенток в постменопаузе. В то же время есть мнение, что ЭП в постменопаузе, не проявляющиеся клинически, следует удалять, если их размеры превышают 1 см или если у пациентки имеются факторы риска развития рака эндометрия, к которым относят возраст пациентки, продолжительность постменопаузы, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, использование с лечебной целью тамоксифена, синдром поликистоза яичников и множественные полипы эндометрия у женщин 29-52 лет [173, 176, 204, 197, 225]. Вместе с тем Российскими клиническими рекомендациями выжидательная тактика не предусмотрена [93, 98].

Наиболее часто используемым способом удаления ЭП долгое время оставался метод расширения цервикального канала и выскабливания полости матки с помощью кюретки, а также удаление полипа с помощью полипных щипцов. Данные операции проводятся вслепую и в 50-85% случаев не позволяют удалить ЭП, так как они нередко имеют широкое основание [154, 198].

Проведение операции без визуального контроля является причиной таких интраоперационных осложнений, как травма цервикального канала, кровотечение, перфорация матки. В настоящее время данный метод удаления ЭП не рекомендуется из-за невозможности точной диагностики очаговой патологии эндометрия [225].

Оптимальным методом удаления ЭП является гистероскопическая полипэктомия. Использование биполярных и монополярных резектоскопов позволяет удалить базальный слой эндометрия в области локализации ЭП и предотвратить рецидив заболевания, оценить ЭП, а также окружающий эндометрий и провести прицельный забор материала на гистологическое исследование для исключения злокачественных процессов, что имеет особенно важное значение у женщин в постменопаузе. Для гистероскопической полипэктомии характерна более низкая частота формирования интраоперационных осложнений, однако при удалении ЭП с использованием этого метода следует учитывать возможность травматизации при расширении цервикального канала, формирования осложнений, связанных с электрохирургией и интравазальным поступлением жидкости [225].

Использование гистероскопов малого диаметра позволяет применять для удаления ЭП механические и биполярные инструменты, а также лазерную энергию, проводить операции эффективно и безопасно, без расширения цервикального канала, в амбулаторных условиях, без анестезии [31, 23, 227, 162].

Хорошую эффективность продемонстрировало удаление ЭП с помощью морцеллятора. Морцелляторы небольшого диаметра могут быть использованы в амбулаторных условиях. По данным ряда исследователей, применение миниморцеллятора в сравнении с биполярным резектоскопом малого диаметра позволяет в два раза сократить время, затраченное на проведение операции и сопровождается менее выраженными болевыми ощущениями [58, 160, 161].

По имеющимся в современной литературе данным, частота рецидивирования ЭП при проведении полипэктомии с помощью резектоскопа составляет 20,9%, морцеллятора - 15,1%, лазера - 0% [147].

Субмукозная ММ является одним из частых показаний к хирургическому лечению. Это связано с тем, что даже небольшая по размерам опухоль приводит к формированию ОМК, анемии, снижению качества жизни пациентки, а также является причиной бесплодия и привычной потери беременности [20].

Длительное время наиболее часто используемыми методами хирургического лечения субмукозной ММ были гистерэктомия и миомэктомия с использованием лапаротомного доступа. Создание эндоскопического оборудования явилось стимулом для разработки методов трансцервикального удаления субмукозной ММ [226, 172].

В настоящее время трансцервикальная миомэктомия с помощью резектоскопа проводиться при 0, 1 и 2 типе узлов с использованием техники срезов. [22]. Однако полное удаление субмукозной ММ 2 типа в один этап удается провести в 70,6% случаев, а операции связаны с высоким риском интраоперационных осложнений [181].

Для проведения миомэктомии с помощью резектоскопа используются электрохирургические петли, позволяющие удалять ММ с помощью биполярной и монополярной электроэнергии, а таже петли позволяющие удалять ММ механическим способом без применения электроэнергии. Нередко при миомэктомии для удаления внутриполостной части ММ используются биполярные и монополярные электроды, а интерстициального компонента - механические петли, что обеспечивает меньшую травматизацию миометрия [194].

Для обеспечения визуализации полости матки при проведении резектоскопических операций проводится ее расширение с помощью жидкостных сред. Монополярная резектоскопия чаще всего осуществляется с использованием 1,5% глицина или 3% сорбита, а биполярная - с физиологическим раствором хлорида натрия или раствора Рингера. Эти растворы при проведении операции поступают через маточные сосуды в сосудистое русло пациентки и могут приводить к его жидкостной перегрузке. Для предотвращения развития этого осложнения рекомендуется строгое контролирование количества используемых жидкостей, ограничение времени проведения гистероскопического лечения [49].

Для удаления субмукозной ММ 0-1 типа, превышающей 60 мм, может использоваться метод гистероскопической морцелляции с помощью внутриматочного шейвера [22], причем при субмукозных ММ более 50 мм операции часто выполняются в два этапа [191]. Данные современной литературы свидетельствуют о том, что использование данного метода миомэктомии позволяет уменьшить время операции с 17,3 до 14,4 минут, так как активная аспирация фрагментов ММ через морцеллятор позволяет не извлекать инструмент из полости матки в процессе проведения хирургического лечения [224]. Метод гистероскопической морцелляции в меньшей степени подходит для удаления ММ 2 типа. Изначально данный инструмент использовали в стационарных условиях с применением общей или спинальной анестезии, но в последнее время появились сообщения о возможности проведения операций в амбулаторных условиях без анестезиологического пособия [22, 211, 180].

W. Osoгio et а1. в 2021 г. предложили метод удаления ММ 2 типа с использованием двухпросветной интрацервикальной канюли. В соответствии с этой методикой, энуклеация ММ проводится тупым способом с помощью минигистероскопа. После проведения энуклеации ММ цервикальный канал расширяется до 12 мм и в него помещается канюля, имеющая 2 канала. Через каналы этого инструмента в полость матки вводится минигистероскоп и эндоскопические захватывающие щипцы, с помощью которых под визуальным контролем проводится извлечение ММ из полости. Данный метод позволил удалять ММ с размерами интерстициального компонента миомы более 80% и диаметром до 13 мм, избегая осложнений связанных с электрохирургией и применением для расширения полости матки гиперосмолярных растворов [202].

Проведение резектоскопических операций выполняется с использованием внутривенной - 56,7%, спинальной анестезии - 30% или эндотрахеального наркоза - 13,3% [24].

Создание минигистероскопов диаметром 5 мм с каналами для непрерывной подачи жидкости, рабочим каналом для введения инструментов позволило проводить гистероскопическую миомэктомию без расширения цервикального

канала, обезболивания, в амбулаторных условиях. Появление этих гистероскопов способствовало возникновению новой концепции во внутриматочной хирургии -«see and treat hysteroscopy», в соответствии с которой диагностические и лечебные мероприятия объединены, и выявленная при проведении офисной гистероскопии ВМП может быть сразу устранена с использованием достаточно большого набора механических инструментов, биполярных электродов и лазерной энергии [213, 184]. Минирезектоскопы с диаметром тубуса 5 мм и биполярными электродами так же, как и гистероскопы малого диаметра, позволяют проводить гистероскопическую миомэктомию в амбулаторных условиях и демонстрируют эффективность, сравнимую с таковой при применении морцелляторов [97, 222].

Подходы к лечению субмукозной ММ различных типов отличаются. В настоящее время основным методом лечения ММ 0 типа является транцервикальная миомэктомия. Существует много методик удаления этого типа ММ. Операция может проводиться с использованием резектоскопа, минирезектоскопа с использованием техники срезов или морцеллятора. Другим способом удаления ММ 0 типа является пересечение основания опухоли с помощью резектоскопической петли или лазерной энергии и извлечение из полости матки захватывающими щипцами вслепую или оптическим зажимом с расширением или без расширения цервикального канала [ 22].

Все чаще для проведения миомэктомии используются гистероскопы малого диаметра. Так, S. Bettocchi et al. в 2002 г. предложили метод удаления субмукозной ММ 0 типа с помощью минигистероскопа и биполярного электрода. Миомэктомия проводилась путем фрагментации и удаления опухоли из полости матки по частям [184]. S-T. Oh и H.R. Ryu использовали двухэтапное удаление ММ 0 типа. При проведении первого этапа в процессе офисной гистероскопии опухоль отделялась от стенки матки, а извлечение ММ из полости выполняли после уменьшения ее размеров через 2 месяца с использованием гистероскопа малого диаметра [201]. Впервые такой подход к удалению ММ 0 типа предложили J. Donnez et al., (1990 г) и K. Isaacson, (2003 г.). Авторы в случае невозможности извлечения опухоли из полости матки через цервикальный канал, отделяли ММ от стенки и оставляли ее

в полости. до самопроизвольного выхода при следующей менструации. Этот подход в последующем не нашел широкого признания из-за опасения формирования у пациентки болевого синдрома и воспалительных осложнений. В 2020 г. Tanviг Т. et а1. успешно применили эту методику при удалении ММ 0 и 1 типа диаметром от 15 до 25 мм после отделения ММ от стенки полости с помощью эндоскопических ножниц [217], а S. Haimovich et а1. в 2015 г. - при удалении ММ

0 типа диаметром более 30 мм после пересечения ножки ММ диодным лазером или энуклеации ММ 1, 2 типа. Возможность использования данной методики подтвердили в своих исследованиях R.B. Lasmaг et а1. [184].

Удаление ММ 1 и 2 типа является более сложной задачей. В настоящее время нет ни одного метода удаления ММ этих типов, который однозначно превосходят другие. Большинство методов направлено на создание условий для трансформации интерстициального компонента ММ во внутриполостной компонент, который в последующем можно будет удалить без излишней травматизации окружающего миометрия и эндометрия [181, 184]. Методики удаления субмукозной ММ 1 и 2 типа зависят от объема интерстициального компонента и размеров ММ. Считается, что размеры ММ 1 типа, которые планируется удалять резектоскопически, не должны превышать 5-6 см, а 2 типа - 4-5 см. При размерах ММ 2 типа более 60 мм,

1 и 2 типа - более 50-60 мм рекомендуется предоперационная медикаментозная терапия, позволяющая уменьшить размеры ММ. При размерах интерстициального компонента ММ 1 типа менее 20% используют те же методики миомэктомии, как при опухолях 0 типа [22]. При большом интерстициальном компоненте субмукозной ММ используются методики двухэтапного удаления ММ 1 и 2 типа, когда не первом этапе с помощью резектоскопа удаляется полостной компонент, а при проведении второго этапа - интерстициальный компонент, вытолкнувшийся в полость матки. Такое удаление ММ оказывается эффективном в 80% случаев при частоте осложнений менее 2% [194].

Одним из вариантов одноэтапного удаления ММ 1 и 2 типа является вскрытие ее псевдокапсулы с помощью электрода Коллинза или биполярного

электрода и последующее удаление втолкнувшегося в полость матки миоматозного узла [194, 184].

Еще одной модификацией трансцервикальной миомэктомии является двухэтапная методика, получившая название OPPIuM (office preparation of partially intramural myomas - офисная препаровка частично интрамуральных лейомиом). Первый этап таких операций проводится в амбулаторных условиях. С помощью офисного гистероскопа, эндоскопических ножниц или биполярного резектоскопа малого диаметра вскрывается псевдокапсула ММ, что обеспечивает выталкивание ММ из миометрия в полость. Второй этап миомэктомии проводится через 2 менструальных цикла в стационаре с помощью резектоскопа или морцеллятора. Данный метод позволяет удалить ММ 1 и 2 типа диаметром более 30 мм в 93% случаев, без применения гормональной терапии, направленной на уменьшение размеров ММ, без риска формирования интраоперационных осложнений [184].

S. Haimovich et al. предложили двухэтапную методику амбулаторного удаления ММ 1 и 2 типа без анестезии с помощью минигистероскопа и энергии диодного лазера. На первом этапе операции разрезалась псевдокапсула ММ, а через 4 недели - полное удаление вытолкнувшегося в полость матки миоматозного узла [184].

Вопрос о необходимости рассечения ВП с целью улучшения репродуктивных результатов является дискутабельным. Большинство исследователей считают, что метропластика приводит к нормализации репродуктивной функции за счет восстановления нормальной анатомии полости матки, создания адекватных условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и благоприятных акушерских исходов [219, 230]. Н.А. Мирошникова и соавт. (2018) на основании анализа результатов динамической контраст-усиленной магнитно-резонансной томографии показали, что метропластика приводит к восстановлению анатомически нормальной полости матки и ликвидирует зоны нарушенного кровотока, обеспечивает в дальнейшем нормальное течение беременности [74]. В то же время J.F.W Rikken et al. не увидели положительного влияния рассечения ВП на репродуктивную функцию пациенток и не рекомендуют метропластику в

качестве рутинной операции [207, 208]. Результаты этого исследования оспариваются. Обращается внимание на то, что оно имело ряд методологических особенностей: небольшая выборка, отсутствие четкой характеристики ВП, короткий промежуток времени, в течение которого оценивались репродуктивные исходы [200].

В настоящее время основным показанием к рассечению ВП является привычная потеря беременности. Однако до сих пор непонятно, нужно ли предлагать заранее метропластику женщине с ВП или ждать, пока не произойдет выкидыш или не сформируется бесплодие [200]. Ряд исследователей при определении показаний к гистероскопической метропластике предлагают основываться на оценке длины ВП и рассекать ее, если длина перегородки превышает 10 мм [163].

Наиболее часто используемым методом лечения ВП в настоящее время является гистероскопическая метропластика. В отличие от абдоминальной метропластики, при гистероскопических методах хирургической коррекции проводится не резекция, а рассечение ВП. Для этого используют эндоскопические ножницы, монополярные или биполярные электроды резектоскопов, лазер, механические морцелляторы [187, 212, 226], а также гистероскопы малого диаметра [158].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Сафронов Олег Владимирович, 2023 год

- - ч ЛЗкг

■ »V ж * V ' V' ^

ттшШк

а

б

Рисунок 5.1.6 - Хронический эндометрит низкой степени выраженности вне обострения воспалительного процесса (а - необильная очаговая лимфоцитарная инфильтрация без избирательной ассоциации со структурами эндометрия; б -отсутствие среди элементов воспалительного инфильтрата нейтрофтльных гранулоцитов). Окраска гематоксилином и эозином, а, б - х200

Рисунок 5.1.7 - Фибробластическая трансформация клеток стромы эндометрия при хроническом эндометрите. Фибробласты формируют мелкие и крупные поля в интерстиции слизистой оболочки матки, расположенные как вокруг желез и сосудов, так и вне этих структур. Окраска гематоксилином и эозином, х200.

Рисунок 5.1.8 - Умеренный фиброз стромы слизистой оболочки матки с атрофическими изменениями эпителиоцитов маточных желез у пациентки с хроническим эндометритом. Окраска гематоксилином и эозином, х100

Родами закончились 5 (71,41%) беременностей в ЭП1 группе, 3 (60%) - в ЭП2 группе, 3 (75%) - в ЭП3 группе (р1-2=0,838; рьз=0,832; р2-з=0,542).

Дистрофия клеток поверхностного эпителия (рисунок 5.1.9) имела место у 12 (57,15%), 11 (52,38%) и 8 (57,14%) (р1-2=0,075, рьз=1,000, р2-з=0,782).

Таким образом, методика гистероскопической полипэктомии с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме демонстрирует хорошую клиническую эффективность и позволяет удалять ЭП в амбулаторных условиях без дилатации цервикального канала в 100% случаев.

Применение гистероскопа малого диаметра и лазерной энергии облегчает манипуляции в небольшой по размерам полости матки, обеспечивает возможность полного удаления ЭП (100% случаев) в сравнении с операциями, выполненными биполярным миниэлектродом - 80,95% и резектоскопом - 78,58%. Использование гистероскопа малого диаметра позволяет статистически значимо уменьшить количество жидкости, используемой для расширения полости матки, что исключает возможность развития жидкостной перегрузки сосудистого русла пациентки.

Использование лазерной энергии, которая обеспечивает более быстрое и точное воздействие на ткани, позволяет статистически значимо сократить время, затраченное на проведение операции (до 18,24±2,24 минут) в сравнении с операциями, проведенными биполярным миниэлектродом.

Предложенная модификация полипэктомии при ЭП на широком основании позволяет проводить отделение ЭП от стенки матки тупым путем с использованием тубуса гистероскопа малого диаметра и прицельно пересекать только сосудистую ножку ЭП. Это минимизирует термическое воздействие на ткани матки и лазерной, и биполярной электроэнергии, обеспечивает благоприятное и безболезненное течение послеоперационного периода. Болевые ощущения после операций, проведенных с использованием резектоскопа, наблюдаются статистически значимо чаще - в 42,86% случаев.

, » * * > ' **. у* 45

, Л у

а

• ■ ¿Г

б

Рисунок 5.1.9 - Дистрофия клеток поверхностного эпителия при хроническом эндометрите (а - лёгкие дистрофические расстройства покровных эпителиоцитов; б - умеренные дистрофические изменения клеток покровного эпителия эндометрия). Окраска гематоксилином и эозином, а - х400, б - х200

В то же время следует отметить, что через 5 месяцев после амбулаторной гистероскопической полипэктомии с использованием энергии диодного лазера в импульсном режиме, у каждой второй пациентки сохраняются морфологические проявления ХЭ и дистрофические изменения покровных эптелиоцитов, у каждой третьей - умеренный фиброз стромы эндометрия, только у 38% эндометрий соответствует стадии и фазе менструального цикла, что свидетельствует об эндометриальной дисфункции у большинства женщин и требует ее коррекции.

5.2. Технология миомэктомии с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме, клинико-морфологическая оценка ее эффективности

Технология амбулаторной миомэктомии с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме включала компоненты 1-8, изложенные выше.

Разработка модификации амбулаторной гистероскопической миомэктомии с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме была проведена на основании анализа результатов оперативного лечения 171 пациентки с субмукозной ММ.

Перед миомэктомией на основании данных ультразвукового и гистероскопического исследований проводили оценку параметров субмукозной ММ. В процессе ультразвукового исследования измеряли размеры ММ, величину основания, связывающего ее со стенкой полости матки, локализацию в полости, тип ММ в соответствии с классификацией FIGO (2018 г.) [196]. Параметры субмукозной ММ уточняли при проведении гистероскопической миомэктомии до начала манипуляций, направленных на удаление ММ. Окончательную характеристику параметрам ММ давали на основании сопоставления данных ультразвукового и гистероскопического исследования. Оценку проводили в баллах по классификации STEPW (2011 г.) [184].

Возраст 171 пациентки, включенных в исследование, составил 38,79 (33,09; 44,49) лет. Наиболее частым клиническим проявлением субмукозной ММ было

АМК - 133 (77,78%) пациентки. Нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие) наблюдалось у 38 (22,2%) женщин.

У 57 (33,33%) из 171 пациентки была диагностирована ММ 0 типа, у 62 (36,26%) -1 типа, у 52 (30,41%) - 2 типа по классификации FIGO (2018 г.) [196]. Размер ММ у пациенток, включенных в исследование, составил от 4 до 40 мм (14,46±1,14), оценка по классификации STEPW от 0 до 6 баллов (3,24±0,22).

По способу удаления субмукозной ММ пациентки были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 20 пациенток у которых субмукозную ММ отделяли от стенки и извлекали из полости матки; во 2 группу - 94 женщины, у которых ММ разрушали энергией диодного лазера и удаляли из полости матки по частям или отделяли от стенки и оставляли в полости матки из-за невозможности ее извлечения; 3 группу составили 57 пациенток, гистероскопическую миомэктомию у которых проводили путем двухэтапной операции.

Параметры субмукозной ММ у пациенток этих групп представлены в таблице 5.2.1. Как видно из таблицы 5.2.1, субмукозные ММ пациенток 1 группы имели статистически значимо меньшие размеры - 4-6 мм (5,15±0,22), более низкую оценку по классификации STEPW - 2,00±0,40 балла, чем с субмукозные ММ пациенток 2 и 3 группы. Они чаще располагалась на уровне верхней и средней трети полости матки, были 0 типа в 12 (60,0%), 1 и 2 типа - в 8 (40,0%) наблюдениях. Удаление ММ, имеющей значительный интерстициальный компонент и расположенной в верхних отделах полости матки, представляет определенные трудности. Однако при небольших размерах субмукозной ММ отделение ее от стенки и удаление из полости без расширения цервикального канала оказалось возможным в 100% случаев.

Во 2 группе у 72 (76,6%) пациенток миомэктомия была проведена путем разрушения ММ с помощью энергии диодного лазера и удаления ее из полости матки по частям, у 22 (23,4%) - ММ была отделена с помощью энергии диодного лазера от стенки матки и оставлена в полости, так как размеры ММ не позволили извлечь ее из полости матки без расширения цервикального канала. Эндометрий

Таблица 5.2.1 - Параметры субмукозной ММ у пациенток, прооперированных с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в

импульсном режиме

Параметры субмукозной ММ Группы по способу удаления субмукозной ММ р

1 (п=20) 2 (п=94) 3 (п=57)

Диаметр, мм М±т 4-6 мм 5,15±0,22 7-40 мм 13,37±0,27 7-36 мм 19,53±0,45 р1-2<0,001 р1-з<0,001 р2-з<0,001

Оценка по классификации STEPW, баллы М±т 2,00±0,40 2,76±0,05 4,47±0,08 р1-2<0,001 р1-з<0,001 р2-з<0,001

Положение ММ в полости матки

верхняя треть абс. (%) 9 (45,0) 36 (38,3) 30 (52,63) р1-2=0,578 р1-з=0,557 р2-з=0,085

средняя треть абс. (%) 10 (50,0) 46 (48,93) 24 (42,11) р1-2=0,931 р1-з=0,541 р2-з=0,415

нижняя треть абс. (%) 1 (5,0) 12 (12,77) 3 (5,26) р1-2=0,321 р1-з=0,964 р2-з=0,135

Размеры основания ММ по отношению к длине полости матки

менее 1/3 абс. (%) 20 (100,0) 52 (55,32) 8 (14,03) р1-2<0,001 р1-з<0,001 р2-з<0,001

1/3-2/3 абс. (%) 0 (0,00) 37 (39,36) 34 (59,65) р1-2<0,001 р1-з<0,001 р2-з=0,015

более 2/3 абс. (%) 0 (0,00) 5 (5,32) 15 (26,32) р1-2=0,291 р1-з=0,011 р2-з<0,001

Тип узла

0 тип, п (%) абс. (%) 12 (60,0) 39 (41,49) 6 (10,53) р1-2=0,131 р1-з<0,001 р2-з<0,001

1 тип, п (%) абс. (%) 4 (20,0) 36 (38,30) 22 (38,59) р1-2=0,119 р1-з=0,130 р2-з=0,255

2 тип, п (%) абс. (%) 4 (20,0) 19 (20,21) 29 (50,88) р1-2=0,983 р1-з=0,016 р2-з<0,001

при этом забирали для проведения гистологического исследования. Самопроизвольный выход ММ из полости матки происходил через 1-89 (22,86±9,49) суток после операции. После операции с каждой из 22 пациенток была проведена беседа о важности проведения гистологического исследования ММ, оставленной в полости, в случае ее самопроизвольного изгнания, а также необходимости извлечения ММ из полости матки при проведении офисной гистероскопии через 90 дней, если самопроизвольного выхода ММ не произойдет. Адекватная мотивация пациенток позволила провести гистологическое исследование операционного материала у каждой из 22 женщин.

В таблице 5.2.2 представлены параметры субмукозной ММ у пациенток 2 группы.

Таблица 5.2.2 - Параметры субмукозной ММ у пациенток 2 группы

Параметры субмукозной ММ ММ, удаленная из полости матки по частям, п=72 ММ, отделенная от стенки и оставленная в полости матки, п=22 р

Диаметр ММ, мм М±т 7-17 10,51±0,63 13-40 22,73±2,78 <0,001

Баллы по

классификаци и STEPW, М±т 2,56±0,25 3,41±0,46 0,001

баллы

Положение Верхняя или Средняя или нижняя

ММ в полости средняя треть треть <0,001

матки абс. (%) 61 (84,72) 11 (50,00)

Размеры основания ММ по отношению к длине полости матки

менее 1/3 абс. (%) 48 (66,67) 4 (18,18) <0,001

1/3-2/3 абс. (%) 24 (33,33) 13 (59,09) 0,031

более 2/3 абс. (%) 0 (0,00) 5 (22,73) <0,001

Тип узла

0 тип абс. (%) 22 (30,55) 17 (77,27) <0,001

1 тип абс. (%) 31 (43,06) 5 (22,73) 0,086

2 тип абс. (%) 19 (26,39) 0 (0,00) 0,007

Из данных, представленных в таблице 5.2.2, следует, что субмукозные ММ, удаленные путем разрушения лазером и извлечения из полости матки по частям, в сравнении с ММ, которые отделялись от стенки матки и оставлялись в полости,

имели статистически значимо меньшие размеры - диаметр ММ в 100% случаев был меньше 20 мм и составлял 7-17 (10,51±0,63) мм (р<0,001), более низкую оценку по классификации STEPW - 2,56±0,25 балла (р=0,001), небольшой размер основания, связывающего ММ со стенкой полости матки, и относились в 22 (30,55%) случаях к 0 типу, в 31 (43,06%) - к 1 типу. Такие параметры ММ позволяли проводить разрушение полостного компонента, а также выделение из миометрия интерстициального компонента и удаление ММ из полости по частям.

Субмукозные ММ, отделенные от стенки матки и оставленные в полости, имели в 14 (63,64%) случаях диаметр более 20 мм (13-40 (22,73±2,78) мм), что затрудняло их фрагментацию и удаление из полости по частям, большую оценку по классификации STEPW - 3,41±0,46 баллов (р=0,001), широкое основание. Эти ММ статистически значимо чаще относились к 0 типу - 17 (77,27%) наблюдений (р <0,001), что позволяло отделять их от стенки матки.

В 3 группе у 57 женщин, пролеченных путем двухэтапной операции, ММ имели диаметр - 7-36 (19,53±0,45) мм (р<0,001), оценку по классификации STEPW - 4,47±0,08 баллов (р<0,001). Эти показатели были статистически значимо больше, чем у пациенток, прооперированных путем разрушения ММ лазером и удаления из полости матки по частям и у женщин с ММ, отделенной от стенки и оставленной в полости матки. ММ у них статистически значимо чаще относилась ко 2 типу - 29 (50,88%) случаев (р<0,001) и имела широкое основание - 1/3-2/3 и более 2/3 длины полости матки - 34 (59,65%) и 15 (26,32%) наблюдений (р=0,015, р<0,001).

При проведении двухэтапной миомэктомии на первом этапе проводили разрушение и удаление части субмукозной ММ, расположенной в полости матки. Интерстициальный компонент выделить из миометрия не удавалось. К моменту 2 этапа операции у 25 (43,86%) из 57 женщин интерстициальный компонент некротизировался и без труда был удален из полости матки эндоскопическим инструментом. В 16 (28,07%) случаях интерстициальный компонент уменьшился в размерах, в 16 (28,07%) - выдавился из миометрия и трансформировался из 1-2 в 01 тип, что позволило в большинстве случаев отделить его от стенки матки с помощью энергии лазера и удалить из полости эндоскопическим инструментом без

расширения цервикального канала. В 3 случаях отделенный от стенки матки интерстициальный компонент был оставлен в полости, так как размеры не позволили извлечь его из матки. Самопроизвольное изгнание этой части ММ произошло течении 28-34 дней.

Предложенная модификация метода гистероскопической миомэктомии позволила удалить субмукозную ММ в 100% случаев. Продолжительность операции у пациенток с одноэтапной миомэктомией и первого этапа при двухэтапной миомэктомии составила 23,01±1,50 минуты, второго этапа -28,65±1,76 минуты, кровопотеря при одноэтапной миомэктомии и во время первого этапа при двухэтапной миомэктомии - 1,50±0,71 мл, во время 2 этапа - 3,51±1,39 мл. Количество жидкости, используемой для расширения полости матки при одноэтапной миомэктомии и при проведении первого и второго этапа при двухэтапной операции, в среднем, составило 540,0±110,0 мл. Интраоперационных осложнений отмечено не было.

Каждая из прооперированных женщин имела возможность связаться по сотовой связи с врачом, проводившим оперативное лечение, в случае появления вопросов. Анализ особенностей течения послеоперационного периода показал, что у 77 (45,03%) пациенток в течение 3 дней и у 94 (54,97%) - в течение 4-7 дней наблюдались кровянистые мажущие выделения из половых путей, которые не требовали оказания дополнительной медицинской помощи. Ни у одной из 22 пациенток с отделенной от стенки и оставленной в полости субмукозной ММ, а также у 57 женщин после первого этапа миомэктомии, когда полостной компонент ММ разрушался и удалялся из полости, а интерстициальный оставлялся до следующего этапа миомэктомии, в послеоперационном периоде не наблюдалось обильных маточных кровотечений, потребовавших дополнительного оперативного вмешательства. Ни одна пациентка в послеоперационном периоде не предъявляли жалобы на боли внизу живота, которые требовали применения лекарственных препаратов. Самопроизвольное изгнание субмукозной ММ, оставленной в полости, проходило безболезненно в 100% случаев. Повышения температуры тела в послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одной пациентки.

Таким образом, предложенная модификация амбулаторной гистероскопической миомэктомии, основанная на дифференцированном подходе к удалению субмукозной ММ, с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме продемонстрировала свою эффективность и безопасность при удалении ММ 0 типа диметром до 40 мм, 1 и 2 типа диаметром до 36 мм.

Анализ особенностей проведения гистероскопической миомэктомии у пациенток с различными параметрами субмукозной ММ позволяет рекомендовать модификацию миомэктомии на основе следующего дифференцированного подхода к удалению ММ с помощью гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме:

- субмукозная миома матки 0,1, 2 типа диаметром до 6 мм удаляется путем отделения ее от стенки матки и извлечения из полости.

- субмукозная ММ 0 типа диаметром 7-40 мм отделяется от стенки матки и в случае невозможности ее извлечения оставляется в полости до самопроизвольного изгнания.

- субмукозная ММ 1 типа размером 7-20 мм разрушается лазером и удаляется из полости матки по частям.

- субмукозная ММ 1 типа диаметром более 20 мм и 2 типа размером 7-36 мм удаляется путем проведения двухэтапной операции. На первом этапе проводится разрушение и удаление из полости матки компонента ММ, расположенного в полости на втором этапе из полости матки удаляется трансформировавшийся интерстициальный компонент.

Данная модификация миомэктомии может быть применена и при использовании биполярной электроэнергии в амбулаторных условиях.

Для клинико-морфологической оценки эффективности технологии гистероскопической миомэктомии с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме изучены данные 223 пациенток с субмукозной ММ. Пациентки были разделены на 3 группы. В ММ1 группу вошла 171 женщина, прооперированная с использованием предложенной

технологии амбулаторной гистероскопической миомэктомии, в ММ2 группу - 31 пациентка, пролеченная с помощью гистероскопа малого диаметра, биполярного полужесткого миниэлектрода и эндоскопических полужестких захватывающих щипцов диаметром 5Fr, в ММ3 группу - 21 женщина, прооперированная с помощью биполярного резектоскопа.

Пациентки ММ1, ММ2 и ММ3 групп были сопоставимы по возрасту, данным соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза.

Клинические проявления (таблица 5.2.3) также не имели статистически значимых различий, преобладали АМК.

Таблица 5.2.3 - Клинические проявления субмукозной ММ

Показания ММ1 группа, п=171 абс. (%) ММ2 группа, п=31 абс. (%) ММ3 группа, п=21 абс. (%) р

АМК 108 (63,16) 21 (67,74) 13 (61,90) р1-2=0,625 р1-з=0,911 р2-з=0,664

АМК с анемизацией 25 (14,62) 5 (16,13) 2 (9,52) Р1-2=0,828 Р1-з=0,526 Р2-з=0,493

Нарушение репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности) 38 (22,22) 6 (19,35) 1 (4,76) р1-2=0,722 р1-з=0,061 р2-з=0,130

В таблице 5.2.4 представлены параметры субмукозной ММ у пациенток исследуемых групп. Из данных, представленных в таблице 5.2.4, следует, что размеры субмукозной ММ у пациенток, прооперированных с помощью энергии диодного лазера, составили 4-40 (14,46±1,14) мм, биполярной электроэнергии - 820 (15,06±1,32) мм, резектоскопа - 10-40 (17,76±3,58) мм и не имели статистически значимых различий, оценка по классификации STEPW - 0-6 (3,24±0,22), 2-5 (2,93±0,33) и 1-5 (3,52±0,50) баллов соответственно, также статистически не отличалась.

Таблица 5.2.4 - Параметры субмукозной ММ у пациенток исследуемых групп

Параметры субмукозной ММ ММ1 группа, п=171 ММ2 группа, п=31 ММ3 группа, п=21 р

Диаметр, мм М±т 4-40 мм 14,46±1,14 8-20 мм 15,06±1,32 10-40 мм 17,76±3,58 р1-2=0,499 р1-з=0,085 р2-3=0,166

Оценка по классификации STEPW, баллы М±т 0-6 3,24±0,22 2-5 2,93±0,33 1-5 3,52±0,50 р1-2=0,128 р1-з=0,306 р2-з=0,053

Расположение узла в полости матки

верхняя треть абс. (%) 75 (43,86) 18 (58,06) 9 (42,86) р1-2=0,144 р1-з=0,930 р2-з=0,281

средняя треть абс. (%) 80 (46,78) 13 (41,94) 10 (47,62) р1-2=0,618 р1-з=0,942 р2-з=0,686

нижняя треть абс. (%) 16 (9,36) 0 (0,00) 2(9,52) р1-2=0,075 р1-з=0,980 р2-з=0,080

Размеры основания ММ по отношению к длине полости матки

менее 1/3 абс. (%) 80 (46,78) 19 (61,29) 10 (47,62) р1-2=0,137 р1-2=0,942 р2-з=0,330

1/3-2/3 абс. (%) 71 (41,52) 9 (29,03) 10 (47,62) р1-2=0,191 р1-з=0,593 р2-з=0,172

более 2/3 абс. (%) 20 (11,70) 3 (9,68) 1 (4,76) р1-2=0,745 р1-з=0,337 р2-з=0,512

Тип узла

0 тип абс. (%) 57 (33,33) 10 (32,26) 8 (38,10) р1-2=0,907 р1-з=0,663 р2-з=0,664

1 тип абс. (%) 62 (36,26) 12 (38,71) 7 (33,33) р1-2=0,582 р1-з=0,792 р2-з=0,693

2 тип абс. (%) 52 (30,41) 9 (29,03) 6 (28,57) рх-2=0,751 р1-з=0,863 р2-з=0,971

Расположение ММ в полости матки, размеры основания, связывающего ММ со стенкой полости, частота встречаемости субмукозной ММ 0, 1, 2 типа существенно

не различались. Таким образом, в целом, параметры субмукозной ММ у пациенток исследуемых групп не имели статистически значимых различий.

У пациенток ММ1 и ММ2 групп в процессе лечения использовались элементы технологий, предложенные выше (пункт 1-8).

Хирургическое лечение у женщин ММ3 группы проводили в условиях гинекологического отделения, куда пациентка поступала за день операции. При проведении предоперационной подготовки рекомендовали ограничить прием пищи вечером накануне дня операции и исключить утром перед операцией. Всем пациенткам ММ3 группы осуществляли предоперационную подготовку кишечника с использованием очистительной клизмы.

Если для проведении анестезии при амбулаторных гистероскопических операциях у 171 (100%) пациентки ММ1 и 31 (100,0%) женщины ММ2 группы использовали короткодействующие средства для внутривенной анестезии (пропофол) и НПВП с выраженным анальгезирующим эффектом (кеторолака трометамин), то у женщин ММ3 группы этот метод анестезии применяли статистически значимо реже - 2 (9,52%) случая (р<0,001). В ММ3 группе при оказании анестезиологического пособия использовали короткодействующие средства для внутривенной анестезии в сочетании с наркотическими анальгетиками у 3 (14,29%) пациенток, эндотрахеальный наркоз с использованием короткодействующих средств для внутривенной анестезии, наркотических анальгетиков, миорелаксантов короткого действия (рокурония бромид) и средства для ингаляционного наркоз (севофлуран) в 3 (14,29%) случаях. У большинства пациенток ММ3 группы - 13 (61,90%) использовали короткодействующие средства для внутривенной анестезии, наркотические анальгетики, миорелаксанты короткого действия (рокурония бромид) и средство для ингаляционного наркоза (севофлуран), которое подавалось с использованием ларингеальной маски (р <0,001).

При проведении анестезии статистически значимому большинству пациенток ММ3 группы осуществляли инфузию кристаллоидных растворов в объеме 250,0-1000,0 мл - 17 (80,95%) наблюдений (р <0,001). У 171 (100,00%)

женщины ММ1 группы и 31 (100,0%) - ММ2 группы инфузию кристаллоидных растворов не применяли (р <0,001).

Гистероскопические операции с использованием гистероскопа малого диаметра проводили без расширения цервикального канала - 171 (100%) пациентка ММ1 и 31 (100,0%) ММ2 группы. Для выполнения операций с использованием биполярного резектоскопа у 21 (100,0%) женщины ММ3 группы потребовалось расширение канала шейки матки расширителями Гегара до 10 номера (р <0,001).

По способу миомэктомии в ММ1 и ММ2 группах не было различий. Так, у 20 (11,70%) пациенток ММ1 и у 5 (16,13%) - ММ2 группы ММ отделяли от стенки и извлекали из полости матки целиком (р=0,490), у 22 (12,87%) и 5 (16,13%) - ММ отделяли от стенки матки и оставляли в полости (р=0,623), у 72 (42,10%) и 12 (38,71%) - ММ разрушали и удаляли из полости матки по частям (р=0,724), в 57 (33,33%) и 9 (29,03%) случаях была проведена двухэтапная операция миомэктомии (р=0,638). У 21 (100,0%) женщины ММ3 группы ММ удаляли с использованием техники срезов по частям при проведении одноэтапной операции.

Анализ особенностей проведенной гистероскопической миомэктомии показал, что продолжительность операции у пациенток с одноэтапной миомэктомией и первого этапа при двухэтапной миомэктомии не зависела от вида энергии, используемой для удаления ММ, и составила у пациенток, прооперированных с использованием энергии диодного лазера в импульсном режиме 23,01±1,50, биполярной электроэнергии - 24,0±4,09, биполярного резектоскопа 26,67±4,50 минуты (р1-2=0,684, р1-з=0,220, р2-з=0,444). Продолжительность второго этапа миомэктомии также не различалась - 28,65±2,39 и 26,22±1,73 минуты соответственно (р1-2=0,114). Кровопотеря при одноэтапной миомэктомии и во время первого этапа при двухэтапной миомэктомии при операциях, проведенных с использованием диодного лазера, была статистически значимо ниже, чем при миомэктомии с использованием биполярной электроэнергии и биполярного резектоскопа - 1,50±0,71, 2,96±0,72 и 11,00±7,10 мл (р1-2=0,005, р1-з=0,027, р2-з=0,030). Кровопотеря во время 2 этапа не различалась и составила 3,51±1,39 и 3,33±3,15 мл соответственно (р=0,918). Количество

жидкости, используемой для расширения полости матки, при одноэтапной миомэктомии и при проведении первого и второго этапа при двухэтапной операции в ММ1 и ММ2 группах было одинаковым и в среднем составило 540,0±110,0 мл, а при операциях, проведенных с помощью биполярного резектоскопа, статистически значимо большим, чем в ММ1 и ММ2 группах - 3350,00±150,00 мл (р<0,001). Интраоперационных осложнений отмечено не было.

Для профилактики кровотечения у пациенток ММ1, ММ2 и ММ3 групп использовали внутривенное введение окситоцина в момент завершения операции - 148 (86,55%), 28 (90,32%) и 18 (85,71%) случаев. Статистически значимо большему числу пациенток ММ3 группы - 4 (19,05%) с сохраняющимися в послеоперационном периоде более обильными, чем в норме, кровянистыми выделениями из половых путей, потребовалось повторное использование окситоцина через 5-6 часов после операции (р1-з <0,001, р2-з=0,011). Равному количеству пациенток ММ1, ММ2 и ММ3 группы в послеоперационном периоде назначали транексамовую кислоту - 14 (8,19%), 2 (6,45%) и 2 (9,52%) случая (р 1-2=0,834 р1-з=0,742, р2-з=0,683).

Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили только у пациенток 3ММ группы, применяя эластическую компрессию нижних конечностей.

Оценка выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде показала, что 160 (93,57%) пациенток ММ1 группы не испытывали боли в послеоперационном периоде - 2-3 балла по визуально-аналоговой шкале боли, в ММ2 и ММ3 группе таких пациенток было статистически значимо меньше - 25 (83,87%) и 13 (60,91%) (р=0,017, р< 0,001). У 11 (6,43%) пациенток ММ1, 6 (19,35%) - ММ2 и 8 (38,10%) - ММ3 группы выраженность болевого синдрома составила 6-8 баллов, что потребовало проведения дополнительного обезболивания с использованием НПВП с выраженным анальгезирующим эффектом. В ММ1 и ММ2 группе повторное обезболивание проводили однократно, а в ММ3 группе у 5 (62,50%) из 8 женщин на протяжение 1-3 дней, у 3 (37,50%) - в течение 1-7 дней с применением таблетированных форм кеторолака трометамина.

Особенности течения послеоперационного периода характеризовались наличием кровянистых мажущих выделений из половых путей в течение 4-7 дней у статистически значимо большего числа женщин ММ3 группы - 17 (80,95%) против 94 (54,97%) в ММ1 и 16 (51,61%) - в ММ2 группе (р2-з=0,022, рх_з=0,031). Ни у одной из 27 пациенток ММ1 и ММ2 группы с отделенной от стенки и оставленной в полости матки субмукозной ММ, а также у 66 женщин после первого этапа миомэктомии, когда полостной компонент ММ разрушался и удалялся из полости, а интерстициальный оставлялся до следующего этапа миомэктомии, в послеоперационном периоде не наблюдали маточных кровотечений, потребовавших дополнительных вмешательств.

Самопроизвольное изгнание субмукозной ММ, оставленной в полости матки, у всех женщин ММ1 и ММ2 групп проходило безболезненно в 100% случаев. Время от момента гистероскопической миомэктомии до выхода ММ из полости матки у пациенток ММ1 и ММ2 группы статистически значимо не различалось и составило 1-89 (22,86±9,49) и 9-66 (34,40±19,05) дней (р=0,288).

Повышения температуры тела в послеоперационном периоде не было отмечено ни у одной пациентки.

Продолжительность пребывания пациенток ММ1 и ММ2 группы в палате кратковременного пребывания после операции составила 2-2,5 часа, продолжительность госпитализации в гинекологическом отделении у женщин ММ3 группы - от 2 до 8 (4,43±0,72) койко-дней.

При диагностической гистероскопии, проведенной на 7-8 день третьего после миомэктомии менструального цикла, было установлено, что у 20 пациенток ММ1 группы и 5 - ММ2 группы после одномоментного удаления миомы матки диаметром до 6 мм полость матки была правильной формы. Место операции было покрыто эндометрием, который визуально не отличался от окружающей слизистой оболочки матки. Деформации стенки полости матки в данной области не наблюдалось. Также выглядела полость матки у 22 пациенток ММ1 группы и 5 пациенток ММ2 группы, у которых миома матки диаметром 7-40 мм отделялась от стенки матки и оставлялась в полости до самопроизвольного выхода. Состояние

полости матки у 72 пациенток ММ1 группы и у 12 - ММ2 группы после удаления субмукозной ММ 1 типа диаметром 7-20 мм по частям существенно различалось. У статистически значимо большего числа женщин, прооперированных с помощью биполярного миниэлектрода, в области операционной раны определялись недоудаленные фрагменты ММ, а эндометрий был тонким, бледно-розового цвета

- 5 (41,67%) против 8 (11,11%) случаев в когорте пациенток, пролеченных с помощью энергии диодного лазера в импульсном режиме (р=0,007). Аналогичная картина состояния полости матки наблюдалась у пациенток, прооперированных с использованием биполярного миниэлектрода при двухэтапной миомэктомии. Через 2 месяца после второго этапа миомэктомии недоудаленные части ММ определялись у статистически значимо большего количества женщин ММ2 группы

- 6 (66,67%) из 9 случаев против 8 (14,04%) из 57 в ММ1 группе (р <0,001). Эти фрагменты ММ удалялись из полости матки с помощью эндоскопических щипцов в процессе диагностической гистероскопии.

Таким образом, предложенная модификация гистероскопической миомэктомии позволила удалить субмукозную ММ в 100% случаев как при использовании энергии диодного лазера в импульсном режиме, так и при применении биполярного миниэлектрода.

У пациенток, пролеченных с помощью биполярного резектоскопа, недоудаленные фрагменты субмукозной ММ через 2 месяца после операции, наблюдались в 3 (14,29%) случаях (р <0,001). Кроме того, статистически значимо чаще, чем в ММ1 и ММ2 группах, у женщин ММ3 группы эндометрий в области операционной раны был тонким, бледно-розового цвета, с очагами коагуляционного некроза - 18 (85,71%) случаев (р1-з <0,001, р2-з=0,008). Удаление оставшихся в полости матки фрагментов ММ проводили после прохождения пациенток всех этапов исследования с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера.

Формирования ВС у пациенток исследуемых групп не наблюдалось.

Все субмукозные ММ, удалённые различными способами, при макроскопическом изучении представляли собой чётко-очерченные округлые

опухолевые узлы различных размеров (таблицы 5.2.1, 5.2.2, 5.2.4) серовато-белого цвета, волокнистого вида на разрезе, плотной консистенции. При гистологическом исследовании опухолевые узлы были представлены разнонаправленными пучками гладкомышечных клеток, формирующими циркулярно идущие и вихреобразно-расположенные группы лейомиоцитов, напоминающих по структуре обычный миометрий (рисунок 5.2.1). Гладкомышечные клетки выглядели мономорфными, имели длинные тонкие биполярные цитоплазматические отростки на концах и вытянутые овальные ядра, а иногда формировали поля, напоминающие периодические структуры (рисунок 5.2.2). Фигуры митозов встречались в единичных полях зрения. Строма опухоли представлена фуксинофильными коллагеновыми волокнами, формирующими разновеликие пучки и разделяющими гладкие миоциты на неравные поля (рисунок 5.2.3). Среди фиброзных разрастаний видны группы толстостенных сосудов (рисунок 5.2.4). Описанные изменения в опухоли укладывались в морфологическую картину простой (обычной) лейомиомы матки [229].

Опухолевые узлы были покрыты тонкой соединительнотканной капсулой (рисунок 5.2.5) и узком слоем эндометрия (рисунок 5.2.6), что документировало субмукозный характер ММ. Гистологическое исследование образцов эндометрия, полученных во время миомэктомии показало, что соответствие морфологической картины слизистой оболочки матки стадии и фазе менструального цикла наблюдалось у равного количества пациенток ММ1, ММ2 и ММ3 группы - 151 (88,30%), 26 (83,87%) и 20 (95,24%) (р1-2=0,490, рьз=0,336, р2-з=0,208). Число женщин с ХЭ низкой степени выраженности вне обострения воспалительного процесса, ХЭ низкой степени выраженности и активности воспалительного процесса в ММ1, ММ2 и ММ3 группах также существенно не различалось - 66 (38,59%), 9 (29,03%), 8 (38,10%) (р1-2=0,311, рьз=0.964, р2-з=0,494) и 104 (60,82%),

б

Рисунок 5.2.1 - Структурная характеристика субмукозной миомы матки. Опухолевые узлы представлены разнонаправленными пучками гладкомышечных клеток, напоминающих по структуре обычный миометрий. Окраска гематоксилином и эозином; а - х100, б - х400

а

да, г г ЭДк к •: ^

■Д; - • ■ \ ^ ' лЛ

^ЙЛч. . г-ЧЧА

Еши

«ни

1 л> Л ^ЙН

б

Рисунок 5.2.2 - Морфологическая характеристика субмукозной миомы матки. Мономорфные гладкие миоциты с вытянутыми овальными ядрами, формирующие поля, напоминающие «палисадные» структуры. Окраска гематоксилином и эозином; а - х100, б - х400

а

б

Рисунок 5.2.3 - Микроскопическая характеристика субмукозной миомы матки. Строма опухоли представлена фуксинофильными коллагеновыми волокнами (а), формирующими разновеликие пучки и разделяющими гладкие миоциты на неравные поля (б). Окраска пикрофуксином по Ван Гизону; а - х200, б - 100

Рисунок 5.2.4 - Структурная характеристика субмукозной миомы матки. Среди фиброзных разрастаний видны группы толстостенных сосудов. Окраска гематоксилином и эозином; а - х100, б - х200

Рисунок 5.2.5 - Тонкая фиброзная капсула, покрывающая субмукозную миому матки. Окраска гематоксилином и эозином; х400

V

а

1

Рисунок 5.2.6 - Узкий слой эндометрия, покрывающий миому и указывающий на её субмукозный вариант. Окраска гематоксилином и эозином; а - х200, б - х400

19 (61,29%), 13 (61,90%) наблюдений соответственно (р1-2=0,961, р1-з=0,923, р2-з=0,964). Проявления умеренного фиброза стромы наблюдались в эндометрии - 149 (87,13%) пациенток ММ1 группы, 28 (90,32%) - ММ2 группы и 19 (90,48%) - ММ3 группы (р1-2=0,620, р1-з=0,662, р2-з=0,985).

У 26 пациенток ММ1 группы, 23 женщин ММ2 группы и 19 - ММ3 группы, планировавших беременность, проводили оценку эндометрия на 20-22 день пятого после проведения миомэктомии менструального цикла. При проведении гистологического исследования эндометрия установлено, что в ММ1 группе статистически значимо реже встречались женщины, имевшие морфологические признаки эндометрита - 14 (53,85%) пациенток против 19 (82,61%) - во ММ2 группе и 16 (84,21%) - в ММ3 группе (р1-2=0,032, рьз=0,033, р2-з=0,890).

Количество женщин с ХЭ низкой степени выраженности вне обострения и ХЭ низкой степени активности и выраженности в исследуемых группах не имело статистически значимых отличий - 11 (42,31%), 16 (69,57%), 13 (68,42%) (р1-2=0,06, р1-з=0,083, р2-з=0,936) и 3 (11,54%), 3 (13,04%), 3 (15,79%) наблюдения (р1-2=0,872, р1-з=0,679, р2-з=0,800).

Соответствие структуры эндометрия стадии и фазе менструального цикла чаще наблюдалось у пациенток ММ1 группы - 12 (46,15%) против 9 (39,13%) - во ММ2 группе и 7 (36,84%) - в ММ3 группе, но разница была не существенной (р 1-2=0,161, р1-з=0,192, р2-з=0,957). Умеренный фиброз стромы эндометрия отмечался у статистически значимо большего количества женщин ММ2 и ММ3 группы - 22 (95,65%) и 18 (94,74%) против 18 (69,23%) в ММ1 группе (р1-2=0,017, р1-з=0,035, р2-з=0,128). Дистрофия клеток поверхностного эпителия имела место у 14 (53,85%) пациенток в ММ1 группе, у 14 (60,87%) - в ММ2 и у 12 (63,16%) - в ММ3 группе (р1-2=0,620, рьз=0,532, р2-з=0,879).

Таким образом, предложенная модификация амбулаторной гистероскопической миомэктомии с использованием энергии диодного лазера в импульсном режиме и биполярного миниэлектрода позволяет удалить субмукозную ММ различных типов диаметром до 40 мм в 100% случаев, а с использованием биполярного резектоскопа - в 85,71%.

Наступление беременности в течение года после лечения не зависело от применяемой энергии и составило в ММ1 группе - 13 (50%), 10 (43,47%) - в ММ2 группе, 9 (47,36%) - в ММ3 группе, при этом родами завершились 54,55%, 60% и 55,56% беременных в группах.

Использование гистероскопа малого диаметра позволяет проводить оперативные вмешательства без расширения цервикального канала, избегать интраоперационных осложнений, уменьшить количество жидкости, используемой для расширения полости матки, и за счет этого снизить риск перегрузки сосудистого русла пациентки расширяющими растворами, обеспечить минимальную интраоперационную кровопотерю.

Отсутствие в послеоперационном периоде боли у статистически значимо большего числа пациенток, прооперированных с помощью лазерной энергии, и ее наличие в течение 3 дней у 19,35% и 38,10% женщин, пролеченных с использованием биполярного миниэлектрода и биполярного резектоскопа, можно объяснить более глубоким тепловым воздействием на ткани биполярной электроэнергии. С выраженным повреждением тканей эндометрия и миометрия также можно связать более длительный период времени (4-7 дней), в течение которого у пациенток, прооперированных с использованием биполярного резектоскопа, наблюдались кровянистые выделения из половых путей.

Использование лазерной энергии позволяет проводить более точное воздействие на ткани, осуществлять их вапоризацию на строго заданном участке, с минимальным повреждением окружающих структур, что способствует быстрому восстановлению эндометрия в области операционной раны у 88,89% пациенток. У 41,67% женщин, прооперированных с помощью биполярного миниэлектрода, и 85,71% пациенток, пролеченных с помощью биполярного резектоскопа, через 3 месяца после операции, визуальная картина эндометрия не соответствует норме.

Через 5 месяцев после миомэктомии количество пациенток с морфологическими проявлениями ХЭ, независимо от способа проведения операции, уменьшилось, что можно связать с удалением ММ из полости. Причем в когорте женщин, прооперированных с использованием лазерной энергии в

импульсном режиме, число пациенток с ХЭ было статистически значимо меньше, чем среди женщин, пролеченных с использованием биполярной электроэнергии.

У женщин, пролеченных с использованием лазерной энергии, по сравнению с пациентками, прооперированными с помощью биполярного миниэлектрода и резектоскопа, статистически значимо реже отмечается умеренный фиброз стромы эндометрия - 72,0% наблюдений. Однако следует признать, что это высокий процент фибротизации стромы эндометрия, что требует проведения реабилитационных мероприятий.

Использование разработанной модификации миомэктомии позволяет проводить операции в амбулаторных условиях и сократить время пребывания пациенток в медицинском учреждении с 2-8 дней до 2-2,5 часов.

5.3. Технология метропластики с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме, клинико-морфологическая оценка ее эффективности

Технология метропластики включала компоненты 1-8, изложенные выше.

Модификация амбулаторной гистероскопической метропластики при неполной ВП заключалась в следующем. Перед рассечением неполной ВП готовили рабочий элемент волоконного световода путем удаления полимерной оболочки с кварцевого волокна. Длина рабочего элемента должна быть равна длине перегородки, подлежащей рассечению. После достижения оптимальной визуализации полости матки лазерный световод вводили в полость матки через инструментальный канал гистероскопа и подводили к наиболее выступающей в полость матки части ВП. Рабочий элемент лазерного световода кратковременно погружали в ткани ВП на середине расстояния между передней и задней стенкой матки. В процессе погружения рабочего элемента происходит вапоризация тканей перегородки с формированием канала, длина которого соответствует длине ВП, подлежащей иссечению. Отступив 1-2 мм вправо и влево от первого канала, аналогичным образом создавали дополнительные каналы меньшей глубины за счет неполного погружения рабочего элемента в ткани. Количество формируемых

каналов зависело от ширины ВП. В дальнейшем ткани перегородки между сформированными каналами рассекали с использованием тупых эндоскопических ножниц 5 Fr, введенных в полость матки через инструментальный канал гистероскопа. Метропластику проводили без использования дополнительных методов контроля за глубиной рассечения перегородки, таких как УЗИ, градуированный маточный зонд.

При полной ВП использовали двухэтапную методику метропластики. Во время первого этапа рассекали большую часть перегородки традиционным методом путем перемещения световода лазера от правой поверхности перегородки к левой и в обратном направлении, от вершины к основанию, вдоль срединной плоскости перегородки. В результате формировали неполную ВП. Рассечение оставшейся части перегородки проводили через два месяца, на 7-8 день менструального цикла в соответствии с модификацией, описанной выше.

Клинико-морфологическую оценку эффективности технологии метропластики, включая модификацию метода, провели на основании исследования 69 пациенток с ВП. Пациентки были разделены на 3 группы. В ВП1 группу вошли 39 женщин, которым была проведена метропластика с использованием гистероскопа малого диаметра, излучения диодного лазера в импульсном режиме и эндоскопических полужестких ножниц размером 5 Fr. Из них у 34 имела место неполная, у 5 - полная внутриматочная перегородка.

ВП2 группу составили 19 пациенток, прооперированных с помощью гистероскопа малого диаметра, биполярного полужесткого миниэлектрода и эндоскопических ножниц. Из них у 16 наблюдалась неполная, у 3 - полная внутриматочная перегородка. При метропластике биполярным угловым полужестким миниэлектродом и эндоскопическими полужесткими ножницами у пациенток с неполной ВП рассекали три четверти перегородки, а оставшуюся часть разрезали ножницами. Для контроля за глубиной рассечения ВП ножницами использовали клинические критерии, предложенные S. ВейоссЫ et а1. [178]. Рассечение перегородки заканчивали, когда начинала визуализироваться розоватая ткань миометрия с извитыми сосудами. При полной ВП метропластику проводили

в 2 этапа. На первом этапе биполярным угловым электродом рассекали большую часть перегородки и формировали неполную ВП, дорассечение перегородки проводили во время второго этапа метропластики через 2 месяца.

ВП3 группу составили 11 женщин, у которых метропластика проводилась с использованием биполярного резектоскопа. Метропластику проводили в один этап, рассекая перегородку до тех пор, пока полость матки не принимала треугольную форму и не начинали одновременно визуализироваться устья маточных труб. У 9 пациенток этой группы наблюдалась неполная ВП, у 2 - полная.

Эффективность метропластики при неполной ВП оценивали при контрольном ультразвуковом исследовании в 3D режиме на 19-22 день третьего после операции менструального цикла. Проводили сравнительный анализ формы полости матки до и после операции на уровне коронарного среза, измерение толщины стенки матки в дне и расстояния от линии, соединяющей устья маточных труб, до наиболее удаленной точки сформированного в процессе операции внутреннего контура дна матки. Оценку эффективности рассечения ВП проводили в соответствии с критериями, предложенными А. Di Spiezio Sardo et al. [165]. Результат операции считали оптимальным, если остаточная часть перегородки отсутствовала, полость матки принимала нормальную треугольную форму, толщина стенки матки в дне была не менее 10 мм, а остаточный фрагмент перегородки был менее 50% толщины стенки матки и составлял менее 5 мм. При длине остаточного сегмента перегородки 5-10 мм результат считали субоптимальным. В том случае, когда расстояние от линии, соединяющей устья маточных труб, до наиболее удаленной точки внутреннего контура дна матки превышало 10 мм, метропластику считали неполной, а дорассечение перегородки проводили с помощью эндоскопических ножниц при офисной гистероскопии через 2 месяца от момента гистероскопической метропластики.

Пациентки ВП1, ВП2 и ВП3 групп были сопоставимы по возрасту, данным соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза.

Показаниями к проведению гистероскопической метропластики явились: привычное невынашивание беременности, первичное бесплодие, вторичное

бесплодие, сочетание невынашивания беременности и вторичного бесплодия, метропластика с целью профилактики репродуктивных потерь. Структура показаний к проведению операции у пациенток исследуемых групп статистически значимо не различались (таблица 5.3.1).

Таблица 5.3.1 - Показания к гистероскопической метропластике при ВП

Показания ВП1 группа, п=39 абс. (%) ВП2 группа, п=19 абс. (%) ВП3 группа, п=11 абс. (%) р

Привычное невынашивание беременности 10 (25,64) 7 (36,84) 4 (36,36) р1-2=0,379 р1-з=0,484 р2-з=0,979

Первичное бесплодие 15 (38,46) 3 (15,79) 2 (18,18) Р1-2=0,080 р1-з=0,986 р2-з=0,865

Вторичное бесплодие 4 (10,2) 1 (5,26) 1 (9,09) р 1-2=0,221 р1-з=0,909 р2-з=0,685

Невынашивание беременности и вторичное бесплодие 8 (20,51) 7 (36,84) 3 (27,27) р1-2=0,175 р1-з=0,663 р2-з=0,592

Внутриматочная перегородка класс и2а или ШЬ по классификации ESHRE/ESGE 2 (5,13) 1 (5,26) 1 (9,09) р1-2=0,983 р1-з=0,625 р2-з=0,685

Параметры, характеризующие ВП, представлены в таблице 5.3.2. Из данных таблицы 5.3.2 следует, что параметры, характеризующие ВП, у пациенток ВП1, ВП2 и ВП3 групп не имели статистически значимых различий.

Хирургическое лечение у женщин ВП3 группы проводили в условиях гинекологического отделения, куда пациентка поступала накануне операции. Всем пациенткам ВП3 группы проводили предоперационную подготовку кишечника с использованием очистительной клизмы, в качестве анестезиологического пособия применяли эндотрахеальный наркоз.

Таблица 5.3.2 - Параметры ВП в исследуемых группах

Параметры ВП1 группа, п=39 абс. (%) ВП2 группа, п=19 абс. (%) ВП3 группа, п=11 абс. (%) р

Размер ВП 1/3 длины полости матки 21 (53,85) 10 (52,63) 6 (54,55) р1-2=0,931 р1-з=0,967 р2-з=0,919

Размер ВП 1/2 длины полости матки 2 (5,13) 2 (10,53) 2 (18,18) р1-2=0,446 р1-з=0,158 р2-з=0,552

Размер ВП 2/3 длины полости матки 11 (28,21) 4 (21,05) 1 (9,09) р1-2=0,559 р1-з=0,190 р2-з=0,397

Полная перегородка 5(12,82) 3 (15,79) 2 (18,18) р1-2=0,758 р1-з=0,651 р2-з=0,865

Узкая ВП 12 (30,77) 3 (15,79) 5 (45,45) р 1-2=0,221 р1-з=0,364 р2-з=0,077

Широкая ВП 27 (69,23) 16 (84,21) 6 (54,55 р 1-2=0,221 р1-з=0,364 р2-з=0,077

Во время операции статистически значимому большинству пациенток ВП3 группы осуществляли инфузию кристаллоидных растворов в объеме 250,0-1000,0 мл - 9 (81,82%) наблюдений (р <0,001). У 39 (100,00%) женщин ВП1 группы и 19 (100,0%) - ВП2 группы инфузию кристаллоидных растворов не проводили (р <0,001).

Если гистероскопические операции с использованием гистероскопа малого диаметра проводили без расширения цервикального канала, то для выполнения операций с использованием биполярного резектоскопа у 100% женщин ВП3 группы потребовалось расширение канала шейки матки расширителями Гегара до 10 номера (р <0,001).

Результаты гистероскопической метропластики представлены в таблице 5.3.3. Как видно из представленных данных, оптимальное рассечение ВП наблюдалось в ВП1 группе статистически значимо чаще, чем в ВП2 и ВП3 группах - 32 (82,05%) против 6 (31,58%) и 4 (36,36%) случаев соответственно (р1-2<0,001,

Таблица 5.3.3 - Результаты гистероскопической метропластики

Эффективность рассечения ВП (размеры остаточного сегмента) ВП1 группа, п=39 абс. (%) ВП2 группа, п=19 абс. (%) ВП3 группа, п=11 абс. (%) р

Оптимальное рассечение (< 5 мм) 32 (82,05) 6 (31,58) 4 (36,36) р1-2<0,001 р1-з=0,003 р2-з=0,789

Субоптимальное рассечение (5-10 мм) 6 (15,39) 12 (63,16) 6 (54,55) р1-2<0,001 р1-з<0,001 р2-з=0,643

Неполное рассечение (> 10 мм) 1 (2,56) 1 (5,26) 1(9,09) р1-2=0,597 р1-з=0,595 р2-з=0,685

р1-з=0,003). Напротив, доля женщин с субоптимальным рассечением перегородки была выше в ВП2 и ВП3 группах - 12 (63,16%) и 6 (54,55%) наблюдений (р <0,001). Число пациенток с неполным рассечением перегородки в ВП1 группе было меньше, чем в ВП2 и ВП3 группах, однако различие было статистически не значимым (р1-2=0,597, р1-з=0,595). В случае субоптимального и неполного рассечения ВП ее дорассечение проводили с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера после прохождения пациенткой всех этапов исследования.

Средняя продолжительность операции у пациенток, ВП1, ВП2 и ВП3 группы была практически одинаковой и составила 22,67±0,73, 21,11±2,72 и 22,34±1,75 минуты (р1-2=0,279, р1-з=0,345, р2-з=0,293). Кровопотеря при операции у женщин ВП1 группы была несколько ниже - 6,08±2,78 мл, чем в ВП2 и ВП3 группах -8,58±3,92 и 10,28±3,48 мл, однако выявленная разница была статистически не значимой (р1-2=0,307, р1-з=0,255, р2-з=0,411). Количество жидкости, используемой для расширения полости матки при операции в ВП1 и ВП2 группах не различалось, составило 202,0±101,2 и 204,2±102,8 мл, что было статистически значимо меньше, чем в ВП3 группе - 1850,0±101,28 мл (р<0,001) Интраоперационных осложнений отмечено не было.

Для профилактики кровотечения у пациенток ВП1, ВП2 и ВП3 группы использовалось внутривенное введение окситоцина в момент завершения операции - 39 (100,0%), 19 (100,0%) и 11 (100,0%) случаев. У 5 (45,45%) пациенток ВП3 группы с более выраженными, чем в норме, кровянистыми выделениями из половых путей потребовалось повторное введение окситоцина в течение первых суток после операции (р1-з<0,001, р2-з=0,001). Равному количеству пациенток ВП1, ВП2 и ВП3 группы в послеоперационном периоде назначалась транексамовая кислота - 4 (10,26%), 3 (15,79%) и 2 (18,18%) случая (р1-2=0,544, р1-з=0,474, р2-з=0,865).

Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили только у пациенток ВП3 группы. Применяли эластическую компрессию нижних конечностей - 11 (100,0%) случаев (р <0,001). Для профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений за 30 минут до операции внутривенно вводили 1,5 г ампициллина/сульбактама.

Оценка болевого синдрома показала, что в 31 (79,49%) случае пациентки ВП1 группы практически не испытывали боли в послеоперационном периоде - 2-3 балла по визуально-аналоговой шкале боли, у 8 (20,51%) пациенток выраженность болей составила 6-8 баллов. Статистически значимо большее число пациенток ВП2 и ВП3 группы имели проявления боли, соответствующие 7-8 баллам по визуально-аналоговой шкале - 11 (57,89%) и 7 (63,64%) наблюдений (р=0,004, р=0,005), что потребовало дополнительного обезболивания на протяжении 1 суток послеоперационного периода с использованием НПВП, обладающих выраженным анальгезирующим эффектом.

Кровянистые выделения из половых путей в течение 3 дней послеоперационного периода наблюдались у 15 (38,46%) пациенток ВП1, 7 (36,84%) - ВП2 и 4 (36,36%) - ВП3 группы (р1-2=0,905, р1-з=0,900, р2-з=0,979), в течение 4-7 дней - у 24 (61,54%) женщин ВП1, 12 (63,16%) - ВП2 и 7 (63,64%) -ВП3 группы (р1-2=0,905, р1-з=0,899, р2-з=0,979).

Инфекционных осложнений в послеоперационном периоде зарегистрировано не было.

Продолжительность пребывания пациенток ВП1 и ВП2 группы в палате кратковременного пребывания после операции составила 2 часа, продолжительность госпитализации в гинекологическом отделении у женщин ВП3 группы - от 2 до 7 (3,38±0,34) койко-дней.

Контрольное гистероскопическое исследование показало, что у большинства пациенток спустя 2 месяца после гистероскопической метропластики область рассеченной части ВП была покрыта эндометрием, который по внешнему виду не отличался от эндометрия других отделов полости матки. У равного количества пациенток ВП1, ВП2 и ВП3 группы - 6 (15,38%), 3 (15,79%) и 3 (27,27%) область рассеченной части перегородки была частично покрыта тканью желтоватого цвета, частично эндометрием, что свидетельствовало о неполном восстановлении эндометрия в области послеоперационной раны (р1-2=0,968, р1-з=0,365, р2-з=0,449). ВС после проведения гистероскопической метропластики с помощью энергии диодного лазера в импульсном режиме формировались реже, чем после применения биполярной электроэнергии - 3 (15,79%) и 3 (27,27%) в ВП2 и ВП3 группе против 4 (10,26%) - в ВП1, однако частота этого осложнения в исследуемых группах статистически значимо не различалась (р1-2=0,544, р1-з=0,151, р2-з=0,449).

Оценка состояния эндометрия, полученного при проведении операции, выявила соответствие морфологического строения слизистой оболочки матки фазе менструального цикла у одинакового числа женщин В1П, ВП2 и ВП3 группы - 37 (94,87%), 19 (100,0%) и 10 (90,91%) случаев (рх-2=0,315, р1-з=0,625, р2-з=0,181). Количество пациенток с ХЭ низкой степени выраженности вне обострения воспалительного процесса, ХЭ низкой степени активности и выраженности воспаления в ВП1, ВП2 и ВП3 группах также существенно не различалось - 14 (35,90%), 5 (26,32%) и 4 (36,36%) (р1-2=0,466, р1=з=0,977, р2-з=0,562), 25 (64,10%), 12 (63,16%) и 7 (63,64%) наблюдений (р1-2=0,944, р1-з=0,977, р2-з=0,979). Умеренный фиброз стромы эндометрия наблюдался у равного числа женщин исследуемых групп - 32 (82,05%), 14 (73,68%) и 9 (81,82%) (р1-2=0,460, рьз=0,986, р2-з=0,611).

У 24 пациенток ВП1 группы, 11 - ВП2 и 11 - ВП3 группы, планировавших беременность, проводили исследование эндометрия на 20-22 день пятого после

метропластики менструального цикла. При проведении этого исследования установлено, что соответствие гистологической структуры эндометрия стадии и фазе менструального цикла наблюдалось у статистически значимо большего числа пациенток ВП1 группы - 10 (41,67%) против 3 (27,27%) случаев в ВП2 и 3 (27,27%) - в ВП3 группе (р=0,031, р=0,031). Статистически значимо меньшее число женщин ВП1 группы по данным гистологического исследования имели ХЭ - 12 (50,00%) против 10 (90,91%) наблюдений в ВП2 и 10 (90,91%) в ВП3 группе (р1-2=0,020, р1-з=0,020). Умеренный фиброз стромы эндометрия чаще отмечали у пациенток ВП2 и ВП3 групп - 10 (90,91%) и 11 (100,00%) против 13 (54,17%) случаев в ВП1 группе соответственно (р1-2=0,034, р1-з=0,007). Число пациенток с ХЭ низкой степени выраженности вне обострения - 9 (37,50%), 4 (36,36%) и 4 (36,36%) в исследуемых группах не различалось (р1-2=0,948, р1-з=0,948), ХЭ низкой степени активности и выраженности воспаления наблюдался у пациенток ВП1 группы статистически значимо реже, чем в ВП2 и ВП3 группе - 3 (12,50%), 6 (54,55%) и 6 (54,55%) (р1-2=0,008, р1-з=0,008). Дистрофия клеток поверхностного эпителия имела место у 9 (37,50%), 4 (36,36%) и 4 (36,36%) пациенток соответственно группам (р1-2=0,948, р1-з=0,948).

Беременность в течение года после метропластики наступала статистически значимо чаще после использования лазерной энергии в импульсном режиме: у 13 из 18 планировавших беременность к моменту исследования (72,22%) в ВП1 группе, у 5/11 (45,45%) - в ВП2 группе, у 3/11 (27,27%) - в ВП3 группе (р1-2=0,020, р1-з=0,009, р2-з=0,031). Частота завершения беременностей родами не зависела от применяемого вида энергии и составила 46,15%, 60%, 66,66% в группах соответственною

Таким образом, предложенная модификация гистероскопической метропластики продемонстрировала статистически значимо более высокую эффективность (82,05%) в сравнении с методиками рассечения ВП с использованием биполярного миниэлектрода и резектоскопа. Данная модификация позволяет проводить операции в амбулаторных условиях без дополнительного контроля за глубиной рассечения ВП и риска развития интраоперационных

осложнений. Применение гистероскопа малого диаметра не требует дилатации цервикального канала и позволяет выполнять операцию с использованием меньшего количества жидкости, применяемой для расширения полости матки. Использование малоинвазивного подхода и лазерной энергии в импульсном режиме минимизирует травматизацию тканей и способствует уменьшению болевых ощущений в послеоперационном периоде, которые наблюдаются у пациенток, прооперированных с использованием предложенной модификации гистероскопической метропластики статистически значимо реже (20,51%), чем у пациенток, пролеченных с использование биполярной электроэнергии.

Проведение метропластики с использованием предложенной модификации способствует нормализации состояния эндометрия. В когорте пациенток, прооперированных с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера, в сравнении с женщинами, пролеченными с использованием биполярной электроэнергии, статистически значимо меньше число женщин с ХЭ, чаще эндометрий соответствует стадии и фазе менструального цикла. В то же время через 5 месяцев после операции частота ХЭ у пациенток, пролеченных с использованием энергии диодного лазера, остается высокой - 50,0%, у них сохраняется фиброз стромы эндометрия (54,17% пациенток) и нарушение рецептивности слизистой оболочки матки (58,33%).

5.4. Технология амбулаторного гистероскопического адгезиолизиса с использованием энергии диодного лазера в импульсном режиме и клинико-морфологическая оценка ее эффективности

Технология амбулаторного адгезиолизиса с использованием гистеросокпа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме включала компоненты 1-8, изложенные выше.

Модифицированную методику адгезиолизиса применяли в тех случаях, когда наблюдалось выраженное сужение или облитерация цервикального канала на уровне внутреннего зева, а между множественными ВС в полости матки определялись узкие отверстия. Проводили расширение этих структур путем

введения в них и раскрытия бранш биопсийных или захватывающих щипцов диаметром 5Fr. Далее в цервикальный канал или отверстия между синехиями вводили оптический тубус офисного гистероскопа TROPHYSCOPE по CAMPO (K. Storz, Германия) диаметром 2,0 мм c ирригационным каналом. После осмотра отделов полости матки, расположенных выше ВС диагностический тубус гистероскопа переводили из пассивного в активное положение, что позволяло расширить цервикальный канал или отверстия между синехиями до 2,9 мм. После этого проводили замену TROPHYSCOPE на гистероскоп малого диаметра по BTTOCCHI диаметром 5 мм, который обеспечивал лучшую визуализацию и расширение полости матки. Использование данной методики позволяло вводить гистероскоп в полость матки под визуальным контролем и обеспечивать безопасность оперативного вмешательства на первом этапе, а также определить границы внутриматочных синехий и рассекать их, не затрагивая стенки полости матки.

Сравнительную клинико-морфологическую оценку эффективности технологии рассечения ВС, включая модификацию метода, провели на основании анализа данных 55 пациенток, которые были разделены на 3 группы. В ВС1 группу вошли 14 женщин, у которых был проведен амбулаторный гистероскопический адгезиолизис с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме, в ВС2 группу - 30 пациенток, у которых адгезиолизис проводили амбулаторно с помощью гистероскопа малого диаметра и тупоконечных эндоскопических полужестких ножниц диаметром 5Fr, в ВС3 группу - 11 женщин, пролеченных в условиях гинекологического стационара с помощью биполярного резектоскопа.

Пациентки исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, показателям соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, клиническим проявлениям ВС. Как следует из данных, представленных в таблице 5.4.1, на 1-ом месте во всех группах среди клинических проявлений находились вторичная олигоменорея и аменорея, далее следовало нарушение репродуктивной функции, преимущественно бесплодие.

Таблица 5.4.1 - Клинические проявления ВС у пациенток исследуемых групп

Клинические проявления ВС1 группа, п=14 абс. (%) ВС2 группа, п=30 абс. (%) ВС3 группа, п=11 абс. (%) р

Вторичная олигоменорея 6 (42,86) 12 (40,0) 5 (45,45) р1-2=0,858 р1-з=0,897 р2-з=0,103

Вторичная аменорея 1 (7,14) 3 (10,0) 2 (18,18) р1-2=0,759 р1-з=0,399 р2-з=0,478

Бесплодие 3 (21,43) 10 (33,33) 2 (18,18) р1-2=0,420 р1-з=0,840 р2-з=0,344

Невынашивание беременности 1 (7,14) 1 (3,33) 1 (9,09) р1-2=0,572 р1-з=0,858 р1-з=0,448

Бессимптомные синехии (выявлены при УЗИ) 3 (21,43) 4 (13,34) 1 (9,09) р 1-2=0,494 р1-з=0,404 р2-з=0,713

Пациентки ВС1, ВС2 и ВС3 групп были сопоставимы по степени тяжести ВС. Из данных, представленных в таблице 5.4.2, видно, что у большинства женщин исследуемых групп наблюдалась 2 степень тяжести ВС.

Женщины ВС3 группы проходили лечение в условиях гинекологического стационара, куда поступали накануне операции. Всем пациенткам ВП3 группы проводили предоперационную подготовку кишечника с использованием очистительной клизмы; для профилактики тромбоэмболических осложнений -эластическая компрессия нижних конечностей; для профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений за 30 минут до операции внутривенно вводили 1,5 г ампициллина/сульбактама.

При выполнении анестезиологического пособия у пациенток ВС1 и ВС2 групп использовали короткодействующие средства для внутривенной анестезии

Таблица 5.4.2 - Степень тяжести ВС у пациенток исследуемых групп

Степень тяжести ВС ВС1 группа, п=14 абс. (%) ВС2 группа, п=30 абс. (%) ВС3 группа, п=11 абс. (%) р

1 степень 0 (0,00) 1 (3,33) 0 (0,00) р1-2= 0,489 р2-з=0,540

2 степень 11 (78,58) 18 (60,0) 7 (63,64) р1-2=0,226 р1-з=0,409 р2-з=0,226

3 степень 1 (7,14) 3 (10,0) 1 (9,09) р1-2=0,759 р1-з=0,858 р2-з=0,931

4 степень 1 (7,14) 2 (6,67) 1 (9,09) р1-2=0,953 р1-з=0,858 р2-з=0,792

5 а степень 0 (0,00) 5 (16,67) 1 (9,09) р1-2=0,105 р1-з=0,249 р2-з=0,543

5Ь степень 1 (7,14) 1 (3,33) 1 (9,09) р1-2=0,572 р1-з=0,858 р2-з=0,448

(пропофол) и НПВП с выраженным анальгезирующим эффектом (кеторолака трометамин), у женщин ВС3 группы - эндотрахеальный наркоз.

Во время проведения анестезии статистически значимому большинству пациенток ВС3 группы осуществляли инфузию кристаллоидных растворов в объеме 250,0-1000,0 мл - 9 (81,82%) наблюдений (р <0,001). У 14 (100,00%) пациенток ВС1 и 30 (100,0%) - ВС 2 группы инфузию кристаллоидных растворов не проводили (р <0,001).

Операции в ВС1 и ВС2 группе выполняли без расширения цервикального канала, в то время как дилатацию шеечного канала до №10 расширителями Гегара в ВС3 группе проводили в 100% случаев (р <0,001).

Анализ особенностей проведения адгезиолизиса показал, что у 14 (100,0%) пациенток ВС1, 24 (80,00%) - ВС2 и 8 (72,73%) - ВС3 группы рассечение ВС

удалось провести за 1 этап оперативного лечения (р1-2=0,247, р1-з=0,120, р2-з=0,618). У остальных пациенток ВС2 группы потребовалось проведение 2 этапов операции с интервалом в 2 месяца. Не удалось выполнить разделение ВС у 3 (27,27%) из 11 женщин ВС3 группы с 4, 5а и 5Ь степенью тяжести ВС (р1-з=0,037, р2-з=0,002). Это было связано с затруднениями, которые возникли при манипуляциях большим по размеру эндоскопическим инструментом в уменьшенной в объеме и деформированной синехиями полости матки.

Продолжительность 1 этапа адгезиолизиса в ВС1 и ВС2 группах, одноэтапной операции в ВС3 группе существенно не различалась и составила 16,87±5,53, 17,13±3,84 и 18,78±4,25 минут (р1-2=0,940, р1-з=0,871, р2-з=0,695), при проведении 2 этапа в ВС2 группе - 17,67±3,23 минут. Кровопотеря при проведении 1 этапа амбулаторного гистероскопического адгезиолизиса в ВС1, ВС2 группах и при одноэтапной операции в ВС3 группе была минимальной и составила 2,36±0,93, 1,9±0,55 и 2,58±1,22 мл (р1-2=0,405, р1-з=0,351, р2-з=0,425), при выполнении 2 этапа операции в ВС2 группе - 1,5±0,19 мл. Количество жидкости, использованной для расширения полости матки, в ВС1 и ВС2 группах не различалось и составило 360,0±100,0 и 350,0±100,0 мл, а в ВС3 группе было статистически значимо больше - 2100±500,0 6мл (р<0,001).

Адгезиолизис проведен без формирования интраоперационных осложнений у 14 (100%) пациенток ВС1, 11 (100,0%) - ВС3 группы и 29 (96,67%) - ВС2 группы (р1-3=0,489, р2-3=0,540). У 1 (3,34%) пациентки ВС2 группы при рассечении ВС 5а степени тяжести эндоскопическими полужесткими ножницами возникло интраоперационное кровотечение из крупной ветви маточной артерии (р=0,489). При достижении объема кровопотери 200,0 мл кровотечение было остановлено путем введения в полость матки катетера Фолея. Пациентка была переведена в гинекологическое отделение. В гинекологическом отделении после удаления катетера Фолея кровотечение продолжилось. Для остановки кровотечения была использована эндоваскулярная эмболизация маточных артерий, которая дала положительный эффект.

У всех пациенток ВС1, ВС2 и ВС 3 группы профилактика кровотечения проводилась путем внутривенного введения окситоцина в момент завершения операции. У 3 (27,27%) пациенток ВС3 группы с более обильными, чем в норме, кровянистыми выделениями из половых путей через 5-8 часов после операции потребовалось повторное использование окситоцина.

При анализе особенностей течения послеоперационного периода установлено, что ни одна из пациенток ВС1, ВС2 групп не предъявляла жалобы на боли, которые потребовали применения обезболивающих лекарственных препаратов. Проведение дополнительного обезболивания потребовалось у статистически значимо большего числа пациенток ВС3 группы, у которых выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составила 6-8 баллов - 3 (27,27%) наблюдения (рг-з=0,037, р2-з=0,003).

Кровянистые мажущие выделения из половых путей на протяжении 3-5 суток послеоперационного периода наблюдались у практически равного числа пациенток ВС1, ВС2 и ВС3 группы - 10 (71,43%), 22 (73,33%) и 8 (72,73%) случаев (р1-2=0,895, р1-з=0,943, р2-з=0,969). Воспалительных осложнений послеоперационного периода у женщин исследуемых групп не наблюдалось.

Продолжительность пребывания пациенток ВС1 и ВС2 группы в палате кратковременного пребывания амбулаторного учреждения составила 2-2,5 часа, продолжительность госпитализации в гинекологическом отделении у женщин ВС3 группы - от 2 до 5 (3,25±0,37) койко-дней.

Анализ эффективности адгезиолизиса, проведенного с использованием лазерной энергии и эндоскопических ножниц, показал, что рассечение ВС у пациенток со вторичной аменореей и олигоменореей привело к восстановлению нормальной менструальной функции у равного количества пациенток ВС1 и ВС2 группы - 3 (42,86%) и 9 (60,0%) случаев (р1-2=0,452). Эффективность в отношении восстановления менструальной функции у пациенток, прооперированных с помощью биполярного резектоскопа, была статистически значимо хуже: менструальная функция не восстановилась у - 7 (100,0%) женщин ВС3 группы (р1-3=0,051, р2-з=0,008).

Ультразвуковое исследование, проведенное на 20-22 день третьего после гистероскопического адгезиолизиса менструального цикла, показало, что у равного числа пациенток ВС1, ВС2 и ВС3 групп наблюдалась нормальная форма полости матки - 10 (71,43%), 22 (73,33%) и 5 (62,50%) из 8 пациенток, у которых удалось выполнить адгезиолизис; сохранение деформации полости матки отмечалось у 4 (28,57%), 8 (26,67%) и 3 (37,50%) пациенток (р1-2=0,895, рьз=0,665, р2-з=0,548). Пациентки ВС1, ВС2 и ВС3 групп с нормальной формой полости матки до адгезиолизиса чаще имели ВС 1-2 степени тяжести, когда в полости матки наблюдались одиночные плотные синехии, реже ВС 3-5Ь степени, при которой помимо отдельных плотных синехий выявлялись облитерация маточных углов, обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия.

По данным диагностической гистероскопии, проведенной на 7-8 день третьего после операции менструального цикла, установлено, что рецидивирование ВС наблюдалось у равного числа женщин исследуемых групп -5 (35,71%), 12 (40,0%) и 3 (37,50%) случаев (р1-2=0,786, рьз=0,933, р2-з=0,898).

Оценка состояния эндометрия, полученного во время проведения операции, выявила соответствие морфологического строения слизистой оболочки матки фазе и стадии менструального цикла у одинакового числа женщин ВС1, ВС2 и ВС3 группы - 10 (71,43%), 23 (76,67%) и 6 (54,55%) случаев (р1-2=0,709, рьз=0,383, р2-3=0,168). Количество пациенток с ХЭ - 13 (92,86%,), 27 (90,00%) и 8 (72,73%) (рь 2=0,759, р1-з=0,173, р2-з=0,165), с ХЭ низкой степени выраженности вне обострения воспалительного процесса - 6 (42,86%), 14 (46,67%) и 4 (36,36%) (р1-2=0,813, рь 3=0,742, р2-з=0,556), с ХЭ низкой степени активности и выраженности воспаления - 7 (50,00%), 13 (43,33%) и 4 (36,36,0%) (р1-2=0,679, рьз=0,495, р2-з=0,688), с умеренным фиброзом стромы эндометрия - 12 (85,71%), 25 (83,33%) и 7 (63,64%) (р1-2=0,841, р1-з=0,199, р2-з=0,177) в исследуемых группах не имело статистически значимых различий.

Все пациентки исследуемых групп с ВС планировали беременность. При исследовании эндометрия, проведенном на 20-22 день пятого после гистероскопического адгезиолизиса менструального цикла, установлено, что

морфологическая картина эндометрия соответствует фазе и стадии менструального цикла у 4 (28,57%), 8 (26,67%) и 2 (25,00%) пациенток (р1-2=0,841, рх-з=0,531, р2-3=0,589), ХЭ присутствует у 13 (92,86%), 27 (90,00%) и 8 (72,73,0%) (р1-2=0,759, рь 3=0,439, р2-3=0,351), при этом ХЭ низкой степени выраженности вне обострения воспалительного процесса имеет место у 5 (35,71%), 19 (63,33%) и 5 (62,52%) (р1-2=0,087, р1-3=0,622, р2-3=0,303), ХЭ низкой степени активности и выраженности воспаления у 8 (57,14%), 8 (26,67%) и 3 (37,5%) (рх_2=0,051, рм=0,135, р2-3=0,969), умеренный фиброз стромы эндометрия у 14 (100,00%), 29 (96,67%) и 8 (100%) (р1-2=0,909, р1-3=0,909, р2-3=0,601), дистрофические изменения клеток поверхностного эпителия - у 5 (35,71%), 19 (63,33%) и 5 (62,5%) (р=0,087, р=0,622, р=0,303).

Частота наступления беременности в группах в течение года после адгезиолизиса была низкой, не зависела от применяемого вида операции и составила 4 (28,57%), 5 (16,67%), 3 (27,27%) соответственно группам. Завершение беременности родами после адгезиолизиса также не зависело от применяемого вида энергии и составило 75%, 60%, 66,67% соответственно.

Таким образом, использование предложенной модификации гистероскопического адгезиолизиса позволяет проводить операции без расширения цервикального канала под визуальным контролем, и тем самым снизить интраоперационную кровопотерю, уменьшить количество жидкости, используемой для расширения полости матки и риск перегрузки сосудистого русла пациентки расширяющими растворами. Малый диаметр гистероскопа облегчает манипуляции в небольшой по размерам полости матки и позволяет провести рассечение синехий 1-2 степени без формирования интраоперационных осложнений в 100% случаев, но не исключает травматизации стенок полости матки при ВС 3-5Ь степени, которая наблюдалась в нашем исследовании с частотой 3,34%. Эффективность гистероскопического адгезиолизиса с использованием биполярного резектоскопа составляет 72,73%. Рассечение ВС тяжелой степени с применением этого инструмента оказывается неэффективным в 27,27% случаев.

Проведение операции с использованием гистероскопа малого диаметра лазерной энергии и эндоскопических ножниц уменьшает выраженность болевого

синдрома в послеоперационном периоде, в сравнении с адгезиолизисом, проведенным биполярным резектоскопом. Большую выраженность болевого синдрома после операций, проведенных с применением биполярного резектоскопа, можно объяснить излишней травматизацией шейки матки при дилятации цервикального канала расширителями Гегара и более глубоким термическим воздействием на ткани биполярной электроэнергии.

Операции, проведенные с использованием предложенной модификации гистероскопического адгезиолизиса, дают лучшие результаты в отношении восстановления менструальной функции, в сравнении с гистероскопическим рассечением ВС биполярным резектоскопом.

Морфофункциональное состояние эндометрия пациенток,

прооперированных с использованием энергии диодного лазера, эндоскопических ножниц и биполярного резектоскопа статистически значимо не различается и характеризуется наличием морфологических проявлений ХЭ с фиброза стромы эндометрия у подавляющего большинства женщин, сохранением рецептивности эндометрия только у каждой четвертой, что требует проведения последующих лечебно-реабилитационных мероприятий.

Материалы данной главы отражены в следующих публикациях:

1. Сафронов, О.В. Гистероскопия в лечении субмукозной миомы матки / О.В. Сафронов, Л.Е. Сафронова, Е.В. Брюхина, Л.С. Ищенко // X Юбилейный Международный конгресс по репродуктивной медицине : материалы. - Москва, 2016. - С. 336-337.

2. Патент №2610542 Российская Федерация. Способ рассечения неполной внутриматочной перегородки: №2015139030: заявл. 14.09.2015: опубл. 13.02.2017 / Сафронов О.В.

3. Сафронов, О.В. Возможности амбулаторной гистероскопии в лечении пациенток с субмукозной миомой матки / О.В. Сафронов, Л.Е. Сафронова, Л.С. Ищенко // Материалы IV Южноуральского форума перинатологов, акушеров-

гинекологов, неонатологов (к 80-летию Областного перинатального центра). -Челябинск, 2017. - С. 54-55.

4. Сафронов, О.В. Возможности хирургического лазера в лечении пациенток с субмукозной миомой / О.В. Сафронов, Е.В. Брюхина, Л.Е. Сафронова, Е.О. Сафронов // Актуальные аспекты лазерной медицины : материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - Челябинск, 2017. - С. 42-44.

5. Сафронов, О.В. Возможности лазерных технологий в амбулаторных реконструктивно-пластических операциях на матке / О.В. Сафронов // Актуальные аспекты лазерной медицины : материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - Челябинск, 2017. - С. 40-42

6. Сафронов, О.В. Амбулаторная реконструктивно-пластическая хирургия при внутриматочной перегородке (методика) / О.В. Сафронов, Е.В. Брюхина, Л.Е. Сафронова, Л.С. Ищенко // Бюллетень медицинской науки. - 2017. -№3(7). - С. 41-42.

7. Сафронов, О.В. Возможности офисной гистероскопии в лечении пациенток с субмукозной миомой / О.В. Сафронов, Л.С. Ищенко, Л.Е. Сафронова, Е.О. Сафронов // Современное пациент-ориентированное здравоохранение: альянс науки и практики: междисциплинарный сб. науч.-практ. работ, посвященный 190-летию МАУЗ ОТКЗ Городская клиническая больница №1. - Челябинск, 2018. - С. 21-23.

8. Сафронов, О.В. Роль амбулаторной гистероскопии в лечении пациенток с субмукозной миомой / О.В. Сафронов, Е.В. Брюхина, Л.Е. Сафронова, Л.С. Ищенко, Г.Н. Мшак-Манукян // Уральский медицинский журнал. - 2018. -№1(158). - С. 113-117.

9. Сафронов, О.В. Гистероскопическая метропластика при врожденных аномалиях развития матки. Возможности офисной внутриматочной хирургии / О.В. Сафронов, Е.В. Брюхина, Л.С. Ищенко, Л.Е. Сафронова, Г.Н. Мшак-Манукян, Е.О. Сафронов // Тезисы XI Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», 8-11 сентября 2018 г., г. Сочи. - Москва: StatusPraesens Profmedia, 2018. - С. 57.

10. Сафронов, О.В. Клинико-морфологическая оценка эффективности амбулаторной гистероскопической миомэктомии / О.В. Сафронов, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, И.В. Сафронова, Г.Н. Мшак-Манукян // Мать и дитя в Кузбассе. - 2022. - №3(90). - С. 117-125

11. Сафронов, О.В. Амбулаторная гистероскопическая миомэктомия с использованием энергии диодного лазера в импульсном режиме / О.В. Сафронов, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, И.В. Сафронова, Г.Н. Мшак-Манукян // Вестник новых медицинских технологий. - 2023. - Т.30, №1. - С. 24-29.

12. Сафронов, О.В. Клиническая эффективность амбулаторной гистероскопической полипэктомии с использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера у пациенток в постменопаузе / О.В. Сафронов, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, И.В. Сафронова, Г.Н. Мшак-Манукян, Т.Г. Шалонина // Мать и дитя в Кузбассе. - 2023. - №1. - С. 62-68.

13. Сафронов, О.В. Клинико-морфологическая оценка эффективности амбулаторной гистероскопической метропластики при внутриматочной перегородке / О.В. Сафронов, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, И.В. Сафронова, Г.Н. Мшак-Манукян, А.О. Сафронов // Доктор.Ру. - 2023. - Т.22, №1. - С. 2127.

14. Сафронов, О.В. Лечение внутриматочной патологии с использованием технологий fast track хирургии / О.В. Сафронов, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, И.В. Сафронова, Г.Н. Мшак-Манукян, А.Н. Тарасов. - Текст: электронный // Женское здоровье и репродукция. - 2023. - №1(56). - С. 13-20. - URL: https://journalgynecology.ru/statyi/lechenie-vnutrimatochnoj-patologii-sispolzovaniem-tehnologij-fast-track-hirurgii/

Глава 6. Динамика показателей маточного кровотока при амбулаторном малоинвазивном гистероскопическом лечении внутриматочной патологии с

использованием энергии диодного лазера в импульсном режиме и

биполярной электроэнергии

Исследование изменений показателей маточного кровотока после амбулаторного малоинвазивного хирургического лечения ВМП с применением гистероскопа малого диаметра, энергии диодного лазера в импульсном режиме и биполярной электроэнергии было проведено на 20-22 день второго после операции менструального цикла. Характер изменений показателей маточного кровотока оценивали при сравнении данных, полученных до проведения операции, с результатами, полученными после хирургического лечения.

В К1 группу вошли 60 женщин, у которых лечение ВМП осуществляли с применением лазерной энергии. У 29 (48,33%) пациенток К1 группы была проведена гистероскопическая полипэктомия, у 22 (36,67%) - миомэктомия, у 6 (10,0%) - гистероскопическая метропластика в связи с ВП, у 3 (5,00%) -гистероскопический адгезиолизис. К2 группу составили 42 женщины, прооперированные с использованием биполярного полужесткого миниэлектрода диаметром 5 Fr. У 20 (47,62%) была выполнена полипэктомия, у 15 (35,72%) -миомэктомия, у 4 (9,52%) - метропластика, у 3 (7,14%) гистероскопический адгезиолизис.

Пациентки исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, который составил 34,67 (33,07; 36,27) года в К1 группе и 32,76 (31,25; 34,27) в К2 группе (р = 0,099).

Структура и частота встречаемости коморбидных гинекологических заболеваний у женщин исследуемых групп статистически значимо не различались. Так, цервицит наблюдался у 14 (23,33%) пациенток К1 группы и 9 (21,43%) К2 группы, хронический эндометрит и сальпингоофорит - у 7 (11,67%) и 5 (11,90%), хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта - у 2 (3,33%) и 2 (4,76%), бесплодие - у 13 (21,67%) и 8 (19,05%), кисты яичников (фолликулярная, желтого тела) - у 4 (6,67%) и 3 (7,14%), синдром поликистоза яичников - у 2

(3,33%) и 2 (4,76%), доброкачественные заболевания молочной железы - у 1 (1,67%) и 1 (2,38%) соответственно.

Пациентки К1 и К2 групп были сопоставимы по структуре ВМП, которая явилась показанием для проведения внутриматочного оперативного вмешательства: ЭП - 29 (48,33%) и 20 (47,62%), субмукозная ММ - 22 (36,67%) и 15 (35,72%), ВП - 6 (10,0%) и 4 (9,52%), ВС - 3 (5,00%) и 3 (7,14%) соответственно.

Характер изменений ИР в маточных артериях у пациенток, прооперированных в связи с ВМП, представлен в таблице 6.1.

Таблица 6.1 - Характер изменений ИР в ПМА и ЛМА у пациенток, прооперированных в связи с ВМП

Характер изменений ИР К1 группа, п = 60 абс. (%) К2 группа, п = 42 абс. (%) р

Повышение ИР в ПМА и ЛМА после операции 15 (25,00) 21 (50,00) 0,009

Снижение ИР в ПМА и ЛМА после операции 0 8 (19,05) <0,001

Отсутствие изменений ИР в ПМА и ЛМА после операции 5 (8,33) 0 0,055

Разнонаправленные изменения ИР в ПМА и ЛМА после операции 40 (66,67) 13 (30,95) <0,001

Анализ динамики ИР показал, что одновременное статистически значимое повышение ИР в ПМА и ЛМА наблюдалось реже у женщин, прооперированных с использованием энергии диодного лазера, чем после операций с применением биполярной электроэнергии (р=0,009).

Одновременное статистически значимое снижение ИР в ПМА и ЛМА в послеоперационном периоде отмечено только у пациенток К2 группы (р <0,001), а отсутствие изменений ИР в маточных артериях - только у женщин К1 группы (р=0,055).

У некоторых пациенток изменения ИР оказались разнонаправленными: в одной из маточных артерий ИР увеличивался, а в другой - уменьшался или не изменялся. Эти колебания не привели к существенным изменениям значений ИР в послеоперационном периоде. Они статистически значимо чаще имели место в К1 группе, чем в К2 (р <0,001).

Характер изменений ПИ в маточных артериях представлен в таблице 6.2.

Таблица 6.2 - Характер изменений ПИ в ПМА и ЛМА у пациенток, прооперированных в связи с ВМП

Характер изменений ПИ К1 группа, п = 60 абс. (%) К2 группа, п = 42 абс. (%) р

Повышение ПИ в ПМА и ЛМА после операции 20 (33,33) 18 (42,86) 0,328

Снижение ПИ в ПМА и ЛМА после операции 8 (13,33) 10 (23,81) 0,172

Отсутствие изменений ПИ в ПМА и ЛМА после операции 9 (15,00) 1 (2,38) 0,035

Разнонаправленные изменения ПИ в ПМА и ЛМА после операции 23 (38,34) 13 (30,95) 0,443

Проведенный анализ показал, что количество пациенток с повышением и снижением ПИ в ПМА и ЛМА после операции статистически значимо не различалось. Женщин, у которых отсутствовали изменения ПИ после операции, было статистически значимо больше в К1 группе (р = 0,035).

Разнонаправленные изменения, не приведшие к статистически значимому изменению численных значений ПИ в послеоперационном периоде, зафиксированы в обеих группах с сопоставимой частотой (р = 0,443).

Особенности динамики ИАП при лечении ВМП представлены в таблице 6.3. Сравнительный анализ показал, что ИАП у пациенток К1 группы значимо чаще повышался (р=0,003), а у женщин К2 группы - снижался (р<0,001). Количество

пациенток с отсутствием изменений в показателях ИАП в К1 и К2 группах было сопоставимым (р=0,302).

Таблица 6.3 - Характер изменений ИАП в маточных артериях у пациенток, прооперированных в связи с ВМП

Характер изменений ИАП К1 группа, п = 60 абс. (%) К2 группа, п = 42 абс. (%) р

Повышение 32 (53,33) 10 (23,81) 0,003

Снижение 18 (30,00) 28 (66,67) < 0,001

Отсутствие изменений 10 (16,67) 4 (9,52) 0,302

В результате произошедших изменений средние численные значения ИАП в послеоперационном периоде у пациенток, прооперированных с использованием энергии диодного лазера, стали статистически значимо выше, чем у женщин, пролеченных с применением биполярной электроэнергии: 0,025± 0,006 с1 против 0,017 ± 0,005 с1 соответственно (р=0,047).

Данные о возможности визуализации сосудов русла маточных артерий у пациенток исследуемых групп приведены в таблице 6.4.

Кровоток в аркуатных артериях у пациенток К1 и К2 групп удалось зарегистрировать после операции в 100%, а в радиальных артериях - в 98,33% и 95,24% случаев соответственно. Кровоток в базальных и спиральных артериях у женщин, прооперированных с использованием диодного лазера, регистрировался в послеоперационном периоде статистически значимо чаще, чем у пациенток, пролеченных с применением биполярной электроэнергии.

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение ВМП в большинстве случаев сопровождается изменением маточной гемодинамики. У 50% пациенток, прооперированных с применением биполярной электроэнергии, после операции наблюдалось одновременное повышение ИР в ПМА и ЛМА.

Таблица 6.4 - Данные о визуализации сосудов русла маточных артерий по результатам допплерометрического исследования у пациенток, прооперированных в связи с ВМП

Сосуды русла маточной артерии Частота визуализации сосудов р

К1 группа, п = 60 абс. (%) К2 группа, п = 42 абс. (%)

Аркуатные артерии до операции 60 (100,00) 42 (100,00) 1,00

Аркуатные артерии после операции 60 (100,00) 42 (100,00) 1,00

Радиальные артерии до операции 59 (98,33) 41 (97,62) 0,798

Радиальные артерии после операции 59 (98,33) 40 (95,24) 0,362

Базальные артерии до операции 44 (73,33) 31 (73,81) 0,957

Базальные артерии после операции 26 (43,33) 9 (21,43) 0,022

Спиральные артерии до операции 25 (41,67) 17 (40,48) 0,904

Спиральные артерии после операции 25 (41,67) 8 (19,05) 0,016

После операций с использованием энергии диодного лазера в 8,33% случаев ИР в маточных артериях не изменялся, в 66,67% - изменялся разнонаправленно, однако эти разнонаправленные изменения не привели к статистически значимому увеличению показателей ИР в послеоперационном периоде. В целом, динамика ИР в маточных артериях после операции чаще отсутствовала при использовании лазерной энергии, чем биполярной электроэнергии.

Изменения ПИ были менее выраженными, при этом отсутствие динамики ПИ в маточных артериях также статистически значимо чаще наблюдалось в К1 группе.

Динамика ИР и ПИ после операций с применением лазерной и биполярной электроэнергии оказалась разнонаправленной. Повышение ИР в послеоперационном периоде статистически значимо чаще наблюдается у женщин, пролеченных с использованием биполярной электроэнергии, а отсутствие изменений ИР и ПИ - у пациенток, прооперированных с использованием диодного

лазера, что можно объяснить меньшим влиянием оперативного вмешательства с использованием лазерной энергии на маточную гемодинамику.

Оценка динамики ИАП после операции показала, что в группе женщин, пролеченных с использованием диодного лазера, в 16,67% случаев ИАП не изменился, в 53,33% - повысился, что свидетельствует об улучшении маточной перфузии, в 30% - снизился. Использование биполярной электроэнергии привело к уменьшению ИАП у 66,67% пациенток, что свидетельствует о снижении маточного кровотока (р<0,001).

При определении возможности регистрации кровотока в маточных сосудах мы обнаружили, что у пациенток, прооперированных с помощью диодного лазера, кровоток в базальных и спиральных артериях регистрируется в послеоперационном периоде статистически значимо чаще, чем у женщин, пролеченных с применением биполярной электроэнергии, что говорит о более выраженных сосудистых нарушениях после операций с использованием биполярной электроэнергии.

Изменения ИР и ПИ после малоинвазивного хирургического лечения ВМП носят разнонаправленный характер, что затрудняет использование этих показателей для оценки маточной гемодинамики в клинической практике. ИАП, который является интегральным показателем, отражающим кровоснабжение матки, более четко демонстрирует изменения гемодинамики матки после оперативного лечения.

Использование биполярной электроэнергии при лечении ВМП приводит к статистически значимо более выраженным нарушениям маточного кровотока, чем операции с применением энергии диодного лазера в импульсном режиме, в частности, к нарушению равномерности маточной перфузии и снижению кровотока в базальных и спиральных артериях. Это обусловливает целесообразность использования энергии диодного лазера в импульсном режиме при малоинвазивном хирургическом лечении ВМП.

Материалы данной главы отражены в публикации:

Сафронов, О.В. Динамика показателей маточного кровотока при малоинвазивном хирургическом лечении внутриматочной патологии с использованием различных видов энергии / О.В. Сафронов, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, И.В. Сафронова, Г.Н. Мшак-Манукян // Доктор.Ру. - 2022. -Т.21, №5. - С. 75-80.

Глава 7. Обоснование программы ускоренного выздоровления больных при малоинвазивном хирургическом лечении внутриматочной патологии и клинико-морфологическая оценка эффективности лечебно-реабилитационных технологий как компонента этой программы

Наши исследования показали, что на современном этапе увеличилась распространенность ВМП, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению - ЭП, субмукозной ММ, ВП, ВС. Сегодня для женщин с ВМП характерен преимущественно репродуктивный возраст манифестации заболевания, при этом подавляющее большинство пациенток с ВМП еще не реализовали свою репродуктивную функцию, в связи с чем нуждаются в проведении малоинвазивного хирургического лечения и в ускоренной реабилитации.

Большая часть современных пациенток с ВМП имеет высшее образование, занята умственным трудом, состоит в зарегистрированном браке. Такие женщины сильно мотивированы на получение хорошего результата лечения, имеют позитивный настрой, с готовностью вовлекаются в лечебный процесс, что улучшает кооперацию врач-пациент.

Для современных пациенток с ВМП, несмотря на репродуктивный возраст, характерен широкий спектр коморбидных соматических заболеваний, преимущественно болезней органов пищеварения, щитовидной железы, анемии, что требует мультидисциплинарного подхода к тактике лечения. Кроме того, такие сведения из анамнеза этих женщин, как большая частота хирургических абортов и самопроизвольных выкидышей, в том числе, неразвивающейся беременности, бесплодия, воспалительных заболеваний шейки матки, свидетельствует о высокой вероятности наличия ХЭ у данных пациенток. Поэтому нет ничего удивительного в том, что в процессе исследования мы отметили нередкое сочетание ВМП, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, и ХЭ, что потенцирует нарушения репродуктивной функции. Это обстоятельство диктует необходимость тщательного морфологического изучения не только удаленных патологических образований, но и окружающего их эндометрия, с последующей коррекцией эндометриальной дисфункции при необходимости. Следует учитывать и тот факт,

что проведение хирургического лечения ВМП может ухудшить и без того неудовлетворительное морфофункциональное состояние эндометрия. В связи с этим важное значение имеет разработка современных малоинвазивных методов хирургического лечения ВМП с использованием энергий, обладающих минимальным повреждающим воздействием на эндометрий. Нашими исследованиями показана целесообразность применения лазерной энергии в импульсном режиме при амбулаторном малоинвазивном хирургическом лечении ВМП в разработанных модификациях в сочетании с элементами технологий fasttrack хирургии. Однако частота ХЭ, фиброза стромы эндометрия, эндометриальной дисфункции после выполнения этих операций остается высокой. Так, через 5 месяцев после гистероскопической полипэктомии ХЭ имеет место у 52,38%, фиброз стромы эндометрия - у 76,19%, эндометриальная дисфункция - у 61,91% женщин; после миомэктомии: ХЭ - у 53,85%, фиброз стромы эндометрия - у 69,23%, эндометриальная дисфункция - у 53,85%; после метропластики: ХЭ - у 50,0%, фиброз стромы эндометрия - у 54,7%, эндометриальная дисфункция - у 58,33%; после адгезиолизиса: ХЭ - у 92,86% фиброз стромы эндометрия - у 100,0%, эндометриальная дисфункция - у 71,43% пациенток. Эти патологические процессы препятствуют восстановлению репродуктивной функции, нарушенной вследствие ВМП. Вышеизложенное обусловливает необходимость применения лечебно-реабилитационных технологий в программе УВБ при лечении ВМП с учетом персонализированного подхода, что позволяет потенцировать все составляющие лечебного процесса, минимизировать последствия хирургической травмы, восстановить нарушенную репродуктивную функцию.

Разработана программа УВБ при малоинвазивном хирургическом лечении ВМП как комплекс современных организационных и медицинских технологий с учетом персонализированного подхода и концепций УВБ. Программа включает следующие основные компоненты.

1. Диагностика ВМП проводится с использованием ультразвукового и гистероскопического методов исследования. После сопоставления данных принимается решение о способе лечения ВМП.

2. Объем предоперационного обследования определяется актуальными клиническими рекомендациями [15, 73, 16, 98]. При наличии соматической патологии проводятся консультации профильных специалистов для решения вопроса о возможности проведения малоинвазивного хирургического лечения в амбулаторных условиях.

3. Малоинвазивное хирургическое лечение ВМП проводится в условиях амбулаторного акушерско-гинекологического учреждения. При этом анестезиологическое пособие осуществляется с использованием короткодействующих средств для внутривенной анестезии и НПВП. Всем пациенткам проводится антибиотикопрофилактика инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационного периода.

4. Методом выбора при хирургическом лечении ВМП является применение гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме в разработанных модификациях, с применением технологий fast-track хирургии в периоперационном периоде, что обеспечивает высокую эффективность лечения ВМП, снижает интенсивность болевого синдрома, создает условия для ранней активизации пациенток за счет меньшего повреждающего воздействия на эндо- и миометрий.

Время пребывания пациентки в лечебном учреждении 2-2,5 часа.

5. Удаленные патологические образования и окружающий их эндометрий подлежат гистологическому и иммуногистохимическому исследованиям, от результатов которых во многом зависят последующие лечебно-реабилитационные мероприятия.

6. Через 2 месяца после малоинвазивного хирургического лечения ВМП проводится офисная гистероскопия для исключения рецидива ЭП, выявления недоудаленных фрагментов ММ и их удаления, для контроля за состоянием рассеченной ВП, для выявления ВС и их разрушения.

7. После удаления субмукозной ММ, атрофических и функциональных ЭП, метропластики и адгезиолизиса с 7-8 дня первого и второго после операции менструального цикла при наличии ХЭ проводится орошение полости матки

раствором диоксидина, кавитированного ультразвуком низкой частоты. Курс лечения - 5 процедур ежедневно 1 раз в день [36].

8. После метропластики, адгезиолизиса и полипэктомии (исключение -гиперпластический ЭП) во время третьего менструального цикла при наличии ХЭ и фиброза стромы эндометрия проводятся процедуры пелоидотерапии и гинекологического массажа, через день по 10 процедур на курс [26, 138, 117].

9. После удаления гиперпластических ЭП при наличии ХЭ проводится терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия (1 курс), гормональная терапия прогестагенами в течение 6 менструальных циклов в циклическом режиме, учитывая высокую пролиферативную активность этого типа ЭП [39, 114].

10. После адгезиолизиса и метропластики циклическая гормональная терапия назначается уже в день операции с использованием трансдермальных эстрогенов (эстрожель) и микронизированного прогестерона во 2 фазу менструального цикла в течение 6 месяцев [89].

11. У пациенток, планирующих беременность, на 20-22 день пятого после операции менструального цикла проводится морфофункциональная оценка состояния эндометрия, полученного путем пайпель-биопсии, анализ его рецептивности. Определяется соответствие эндометрия фазе и стадии менструального цикла, количество покровных эпителиоцитов, содержащих зрелые пиноподии, уровень ER и PR в железах и строме, наличие ХЭ, выраженность фиброза стромы эндометрия.

Для клинико-иммуноморфологической оценки эффективности лечебно-реабилитационных технологий программы УВБ проведено исследование по типу «случай-контроль» со смешанной когортой (проспективной и ретроспективной). 4 группу составили 110 женщин с ВМП, пролеченных согласно разработанной программе, при этом в ЭП4 группу вошли 26 женщин с ЭП, в ММ4 группу - 26 женщин с субмукозной ММ, в ВП4 группу - 34 пациентки с ВП, в ВС4 группу - 24 женщины с ВС. 5 группу (ретроспективную группу «исторического контроля») составили 85 женщин, которым проводили амбулаторное лечение ВМП с

использованием гистероскопа малого диаметра и энергии диодного лазера в импульсном режиме согласно разработанным модификациям, при этом в ЭП5 группу вошла 21 пациентка с ЭП, в ММ5 группу - 26 женщин с субмукозной ММ, в ВП5 группу - 24 женщины с ВП, в ВС5 группу - 14 пациенток с ВС. В 5 группе лечебно-реабилитационные мероприятия не проводили.

Критерии включения: пациентки с ЭП, субмукозной ММ, ВП и ВС, планирующие беременность, у которых было проведено одноэтапное малоинвазивное хирургическое лечение ВМП. Критерии невключения: отсутствие письменного информированного согласия на участие в исследовании, недостаточная информативность медицинской документации (данные медицинских карт пациенток, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях - №025/у, протоколов прижизненных патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала - №014-1/у).

Материалом для морфологического (гистологического и иммуногистохимического) исследования явились ЭП, субмукозные ММ, удаленные во время гистероскопических операций, а также эндометрий, окружающий патологические структуры, подлежащие удалению или рассечению. Для морфологической оценки эффективности программы УВБ эндометрий получали на 20-22 день пятого после операции менструального цикла путем пайпель-биопсии.

В результате проведенного исследования получены следующие данные.

Пациентки ЭП4 и ЭП5 группы были сопоставимы по возрасту, соматическому, гинекологическому и репродуктивному анамнезу, показаниям к проведению гистероскопической полипэктомии, параметрам характеризующим ЭП и операцию.

Атрофический ЭП имели 3 (11,54%) и 7 (33,33%), функциональный ЭП - 11 (42,31%) и 7 (33,33%), гиперпластический - 12 (46,15%) и 7 (33,33%) пациенток ЭП4 и ЭП5 группы соответственно.

Показатели, характеризующие морфофункциональное состояние эндометрия, полученного во время проведения полипэктомии, представлены в

таблице 7.1. Как следует из данных таблицы 7.1, морфофункциональное состояние эндометрия пациенток ЭП4 и ЭП5 групп в момент проведения операции не различалось. Обращает на себя внимание наличие ХЭ более чем у половины пациенток в группах, а фиброза стромы эндометрия - более чем у 70%.

Таблица 7.1 - Морфофункциональное состояние эндометрия, полученного при проведении полипэктомии (7-8 день менструального цикла)

Показатель ЭП4 группа, п=26 ЭП5 группа, п=21 р

Соответствие гистологической структуры эндометрия стадии и фазе менструального цикла абс. % 24 92,31 20 95,24 0,683

Отсутствие морфологических признаков ХЭ абс. % 12 46,15 9 42,85 0,821

ХЭ низкой степени выраженности вне обострения воспалительного процесса абс. % 10 38,46 4 19,05 0,148

ХЭ низкой степени выраженности и активности воспалительного процесса абс. % 4 15,39 8 38,10 0,076

Умеренный фиброз стромы эндометрия абс. % 19 73,08 15 71,43 0,900

Данные о морфофункциональном состоянии эндометрия на 20-22 день пятого после операции менструального цикла представлены в таблице 7.2. Как следует из данных таблицы 7.2, у пациенток, пролеченных с использованием лечебно-реабилитационных технологий УВБ, статистически значимо чаще отсутствует ХЭ, а эндометрий соответствует фазе и стадии менструального цикла (рисунок 7.1), реже регистрируется фиброз стромы эндометрия, статистически значимо выше процент покровных эптелиоцитов, имеющих зрелые пиноподии (рисунок 7.2), и уровень экспрессии PR (рисунок 7.3), то есть лучше рецептивность эндометрия.

Таблица 7.2 - Морфофункциональное состояние эндометрия на 20-22 день пятого

после полипэктомии менструального цикла

Показатель ЭП4 группа, п=26 ЭП5 группа, п=21 р

Соответствие гистологической структуры эндометрия стадии и фазе менструального цикла абс. % 22 84,62 8 38,09 <0,001

Отсутствие морфологических признаков ХЭ абс. % 20 76,92 10 47,62 0,038

ХЭ низкой степени выраженности вне обострения воспалительного процесса абс. % 6 23,08 8 38,09 0,263

ХЭ низкой степени выраженности и активности воспалительного процесса абс. % 0 0,00 3 14,29 0,046

Умеренный фиброз стромы эндометрия абс. % 8 30,77 16 76,19 0,002

Покровные эпителиоциты со зрелыми пиноподиями, % М±т 69,61±1,69 33,09±2,12 <0,001

Площадь клеток, экспрессирующих PR, % 93,5 (90,4; 97,3) 53,9 (18,9; 79,2) 0,020

PR (железистый компонент) Ме «1; Qз) 11,5 (8,4; 15,7) 20,9 (16,5; 39,4) 0,127

PR (стромальный компонент) 81,4 (78,5; 85,5) 32,7 (17,1; 56,4 <0,001