Клинико-морфологическое обоснование медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Стукалов, Михаил Александрович

• Стукалов, Михаил Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Стукалов, Михаил Александрович

Введение.

Глава I. Современные аспекты хирургии немелкоклеточного рака легкого (обзор литературы).

Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

2.1. Общие сведения о больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методика изучения отдаленных результатов лечения.

2.4. Статистическая обработка полученных данных.

Глава III. Особенности лимфогенного метастазирования немелкоклеточного рака легкого.

3.1. Частота и характер лимфогенного метастазирования в зависимости от клинико-морфологических параметров.

3.2. Особенности регионарного метастазирования при первичной опухоли Т1.

3.3. Нефизиологические варианты внутригрудного метастазирования.

3.3.1. «Скачущий» вариант метастазирования.

3.3.2. Ретроградное метастазирование.

3.4. «Сторожевые» («сигнальные») средостенные лимфатические узлы для опухолей различных долей легких.

3.5. Возможности и роль интраоперационного срочного цитологического исследования удаленных внутригрудных лимфатических узлов.

Глава IV. Методика и особенности выполнения медиастинальной лимфаденэктомии при раке легкого.

4.1. Медиастинальная лимфаденэктомия при операциях на правом легком.

4.2. Медиастинальная лимфаденэктомия при операциях на левом легком.

Глава V. Результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого с медиастинальной лимфаденэктомией.

5.1. Послеоперационные осложнения и летальность.

5.2. Отдаленные результаты.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическое обоснование медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого»

I. Актуальность темы

Рак легкого является ведущей локализацией в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Ежегодно в России выявляют более 60.000 больных с впервые диагностируемым злокачественным новообразованием трахеи, бронхов и легкого. Доля больных, которым удается провести хирургическое и комбинированное лечение, составляет около 18,0% (Чиссов В.И. и соавт., 2001).

За последние десятилетия произошли существенные изменения в хирургическом лечении больных раком легкого, пересматриваются сложившиеся взгляды относительно объема оперативного вмешательства и медиастинальной лимфаденэктомии в зависимости от важнейших клинико-морфологических параметров (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994; Бисенков JI. Н. и соавт., 1998; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000; Graham A.N.J, et al., 1999; Keller S.M. et al., 2000).

В литературе недостаточно освещены закономерность и этапность регионарного метастазирования рака легкого при локализации опухоли в различных долях. Сведения о частоте и уровне поражения внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от величины, клинико-анатомической формы и гистологической структуры опухоли разноречивы (Акопов A.JL, 2001; Курчин В.П., 2003; Watanabe Y. et al., 1999; Rens M.Th. et al., 2000). Неоднозначны данные литературы о «скачущем» варианте и ретроградном метастазировании рака легкого (Колесников И.С. и соавт., 1975; Аллахвердиев А.К., 2003; Asamura Н. et al. 1999; Ichinose Y. et al. 2001).

Одни торакальные хирурги считают необходимым выполнять независимо от состояния регионарного лимфатического барьера ипсилатеральную расширенную медиастинальную лимфаденэктомию (Давыдов М.И. и соавт., 2001; Ginsberg R. et al., 1998), билатеральную со стернотомическим доступом (Sakao Y. et al., 1997) и надключичную лимфодиссекцию (Hata Е. et al., 1997). В то же время, при отсутствии внутригрудных метастазов многие оспаривают целесообразность расширенных операций по «принципиальным соображениям» и производят их только «вынужденно» т.е. при метастатическом поражении хотя бы одной группы средостенных (N2) лимфатических узлов (Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Акопов A.JL, 2001; Okada М. et al., 1999).

В последние годы едино мнение большинства торакальных хирургов, что оценка истинного характера и распространенности опухолевого процесса, особенно поражение средостенных лимфатических узлов и вовлечение соседних органов, возможна только во время операции. Тщательная ревизия и срочное интраоперационное морфологическое исследование удаленных внутригрудных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой является завершающим этапом уточняющей диагностики, стадирования опухолевого процесса и гарантом правильно выбранного объема лимфаденэктомии (Вагнер Р.И. и соавт., 1986; Харченко В.П. и соавт., 2000; Naruke Т. et al., 1999; Keller S.M. et al., 2000)

В отечественной литературе мы не нашли сведений о так называемых «сторожевых» («сигнальных») средостенных лимфатических узлах при раке легкого, диагностическую роль которых отмечают зарубежные хирурги. Существует мнение, что отсутствие метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах позволяет предположить, что средостенные лимфатические узлы следующего барьера регионарного метастазирования также интактны (Cabanac R., 1977; Asamura Н. et al., 1999). Это дает возможность избежать для ряда больных «превентивную» расширенную медиастинальную лимфаденэктомию (Bollen Е.С. et al., 1993). Только интраоперационно морфологически подтвержденные метастазы в «сигнальных» лимфатических узлах являются показанием к расширенной медиастинальной лимфаденэктомии (Izbicki J.R. et al., 1998; Liptay M.J. et al., 2002; Nomori H. et al., 2002).

Существует также мнение, что множественное поражение всех групп средостенных лимфатических узлов в виде конгломератов, прорастающих в окружающую клетчатку, ставит под сомнение целесообразность оперативного вмешательства, даже с расширенной медиастинальной лимфаденэктомией, поскольку почти у половины таких больных уже имеются нераспознаваемые современными методами исследования метастазы в отдаленных органах (Трахтенберг А.Х. и соавт., 2003; Ginsberg R., 1998; Robinson L.A. et al., 2003).

Таким образом, многие вопросы лимфогенного метатазирования и адекватного объема лимфаденэктомии у больных немелколеточным раком легкого остаются дискутабельными и нерешенными, что обуславливает целесообразность проведения данного научного исследования.

II. Цель и задачи исследования

Целью исследования является обоснование объема медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого на основе изучения особенностей и вариантов регионарного метастазирования.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1) Изучить частоту и характер регионарного метастазирования немелкоклеточного рака легкого в зависимости от важнейших клинико-морфологических параметров.

2) Определить частоту «скачущего» и ретроградного вариантов метастазирования немелкоклеточного рака легкого.

3) Выявить и оценить значимость «сторожевых» («сигнальных») лимфатических узлов при локализации опухоли в разных долях легких.

4) Изучить возможности и выявить роль срочного интраоперационного цитологического исследования удаленных лимфатических узлов в оценке степени распространенности опухолевого процесса.

5) Обосновать оптимальный объем, стандартизировать методологию и технику медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточным раке легкого.

6) Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных при выполнении применяемого объема медиастинальной лимфаденэктомии.

III. Научная новизна

На основании ретроспективного и проспективного многофакторного клинико-морфологического анализа результатов хирургического лечения репрезентативного числа больных немелкоклеточным раком легкого с выполнением медиастинальной лимфаденэктомии определены особенности и частота метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов с учетом важнейших параметров: клинико-анатомическая форма, размеры и гистологический тип опухоли, локализация ее по долям.

Уточнена частота «скачущего» и ретроградного вариантов регионарного метастазирования немелкоклеточного рака легкого.

Впервые обозначены «сторожевые» средостенные лимфатические узлы при разных локализациях опухоли в легких, оценена их роль в определении особенностей лимфогенного метастазирования и выборе объема медиастинальной лимфаденэктомии.

Изучена возможность и роль срочного интраоперационного цитологического исследования удаленных лимфатических узлов в оценке степени внутригрудной распространенности опухолевого процесса.

Предложена систематизация объемов медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого и обоснован минимальный объем, заключающийся в обязательном удалении клетчатки с ипсилатеральными лимфатическими узлами как верхнего, так и нижнего средостения, показана необходимость признания такого объема стандартным.

При изучении отдаленных результатов лечения уточнены основные факторы прогноза. Показана неоднородность группы больных с символом Т1 по частоте и характеру регионарного метастазирования в зависимости от уровня поражения бронхов при центральном и размеров опухоли при периферическом раке. Отражена также неоднородность групп больных с метастазами в средостенных лимфатических узлах (рИ2), отличающихся разным прогнозом.

IV. Практическая значимость исследования

Выявленные особенности регионарного метастазирования определяют объем медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого независимо от размера, гистологического типа и локализации опухоли: удаление клетчатки с ипсилатеральными лимфатическими узлами как верхнего, так и нижнего средостения. Данный объем медиастинальной лимфаденэктомии является стандартным, повышает радикализм, улучшает отдаленные результаты лечения, не увеличивая частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Определены «сторожевые» («сигнальные») лимфатические узлы средостения в зависимости от локализации опухоли в долях легких: для рака нижних долей обоих легких - нижние трахеобронхиальные (бифуркационные), а рака верхних долей -верхние трахеобронхиальные, включая справа узлы дуги непарной вены и слева парааортальные и субаортальные. «Сторожевые» лимфатические узлы поражены в 90% среди больных с метастазами в средостенных лимфатических узлах (рИ2).

Частота «скачущего» (8,6%) и ретроградного (7,4%) вариантов метастазирования подтверждает необходимость выполнения предложенного объема медиастинальной лимфаденэктомии.

Различный прогноз у больных с Т1 и N2 отражает неоднородность групп больных с этими символами.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробировна 16 апреля 2004 года на межклинической конференции Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена.

Основные положения и частные аспекты диссертации доложены и представлены на:

• Расширенном научно-исследовательском международном семинаре «Научно-обоснованное лечение рака легкого» (Краснодарский край, п.Ольгинка, 2002);

• Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкопульмонологии» (Мурманск, 2002);

• IX Республиканской онкологической конференции «Клиника, диагностика и лечение новообразований легких, средостения и плевры» (Казань, 2002);

• 12 European Cancer Conference (Copenhagen, 2003);

• 500 заседании Московского онкологического общества (Москва, 2003);

• П1 съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004).

V. Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

VI. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных

Заключение диссертации по теме «Онкология», Стукалов, Михаил Александрович

выводы

1. При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) существует закономерная последовательность и этапность лимфотока и регионарного метастазирования, которое определяется, прежде всего, размерами первичной опухоли: при Т1 метастазы во внутрилегочных узлах (рМ1) выявляются в 32,8% и средостенных (рЫ2) - в 13,4%, при Т2-3 - в 70,6% и 43,4%, Т4 - в 88,2% и 58,8% (р<0,05).

2. «Скачущий» и ретроградный варианты внутригрудного метастазирования диагностируют у 8,6% и 7,4% больных. Частота обоих вариантов коррелирует с величиной первичной опухоли: «скачущие» метастазы - от 3,0% при Т1 до 11,8% при Т4, а ретроградное метастазирование - от 8,1% при Т2-3 до 17,7% при Т4.

3. Стандартным оперативным вмешательством при немелкоклеточном раке легкого независимо от величины, гистологического типа и локализации первичной опухоли, должно быть удаление легкого или его резекция в пределах здоровых тканей и ипсилатеральная медиастинальная лимфаденэктомия с удалением клетчатки с лимфатическими узлами верхнего и нижнего средостения. Данный объем операции позволяет добиться 40,0% общей пятилетней выживаемости без увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

4. «Сторожевыми» («сигнальными») лимфатическими узлами средостенного этапа метастазирования для рака верхних долей легких являются верхние трахеобронхиальные, включая узлы дуги непарной вены справа, пара- и субаортальные слева, а для рака нижних долей — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные). При раке верхних долей легких и отсутствии метастазов в верхних «сторожевых» средостенных лимфатических узлах нижние средостенные узлы в 99% интактны, а при раке нижних долей и отсутствии метастазов в нижних средостенных «сторожевых» узлах метастазирование в верхние средостенные узлы диагностируют в 4,1% справа и 3,5% слева.

Срочное интраоперационное цитологическое исследование внутригрудных лимфатических узлов - объективный и высокорезультативный метод оценки их состояния. Оно уточняет стадию заболевания и объем медиастинальной лимфаденэктоми при органосохраняющих операциях. Достоверность метода составляет 97,9%, специфичность - 99,2%.

Состояние внутригрудных лимфатических узлов является основным фактором прогноза отдаленных результатов хирургического лечения больных HMPJI: при pNO пятилетняя выживаемость в 1,6 раза выше, чем при pNl, и в 2,1 больше, чем при pN2, составляя соответственно 58,1%, 34,6% и 26,0% (р<0,05). При отсутствии метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (pNO) величина первичной опухоли (Т) становится существенным прогностическим фактором: пятилетняя выживаемость при T1N0M0 составляет 70,0%, T2N0M0 - 54,0% и T3N0M0 - 47,2%.

Больные раком легкого с метастазами в средостенных лимфатических узлах (pN2) - неоднородная группа с разным прогнозом. У больных раком верхних долей и поражении только верхних средостенных лимфатических узлов прогноз более благоприятный, чем при метастазах в узлах верхнего и нижнего средостения: 5™-летняя выживаемость - 45,0% и 7,2% соответственно. Адыовантная лучевая терапия улучшает пятилетние результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При немелкоклеточном раке легкого независимо от размеров, локализации и гистологической структуры опухоли при пневмонэктомии и лобэктомии в разных модификациях всем больным необходимо выполнять медиастинальную лимфаденэктомию с удалением клетчатки с ипсилатеральными лимфатическими узлами верхнего и нижнего средостения. Такой объем медиастинальной лимфаденэктомии, учитывая особенности и варианты регионарного метастазирования, является стандартным, позволяющим добиться удовлетворительных отдаленных результатов.

Объективным и высокорезультативным методом оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов является срочное интраоперационное цитологическое исследование отпечатков с поверхности разреза удаленных узлов. Оно позволяет уточнить внутригрудную распространенность опухолевого процесса и объем медиастинальной лимфаденэктомии при органосохраняющих операциях (Т1-2). Метод сравнительно дешевый, простой и общедоступный.

Сторожевыми» («сигнальными») лимфатическими узлами средостенного этапа метастазирования для рака верхних долей легких являются верхние трахеобронхиальные, а для нижних долей - нижние трахеобронхиальные (бифуркационные). При локализации опухоли в верхних долях, отсутствии метастазов в верхних средостенных «сторожевых» узлах, нижние средостенные узлы также в 99% интактны.

При подтверждении метастатического поражения средостенных лимфатических узлов (рИ2) показано послеоперационное консервативное противоопухолевое лечение, способствующее статистически достоверному повышению показателей выживаемости.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Стукалов, Михаил Александрович, 2004 год

1. Абисатов Х.А., Исанов Ж.Н. Продолжительность жизни больных раком легкогопосле хирургического лечения в зависимости от топографии поражения метастазами регионарных лимфоузлов. // Здравохранение Казахстана, 1992, 8, с.26-29.

2. Агамова К.А., Тихомирова Е.Е. Современные достижения и перспективы развитияцитологической диагностики в легочной патологии // Диагностика и лечение рака легкого. M., 1984.-С.58-63.

3. Акопов A.JI. Пути улучшения результатов хирургического леченияместнораспространенного немелкоклеточного рака легкого. Автореф. дисс. докт. мед. наук, Санкт-Петербург, 2001. - 32с.

4. Аллахвердиев А. К Расширенные операции в хирургическом лечении рака легкого.

5. Дисс. канд. мед. наук.- М., 2003г. 221с.

6. Барчук A.C., Вагнер Р.И, Лемехов В.Г. и соавт. Современные подходы кдиагностике и лечению рака легкого // Вопросы онкологии.- 1997.- Т.43, 1.-е. 1521.

7. Бирюков Ю.В., Григорьева С.П., Добровольский С.Р. Комбинированные операциипри раке легкого.// Грудная хирургия- 1985.-4.-c. 19-22.

8. Бисенков Л. H., Гришаков C.B., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далекозашедших стадиях заболевания. СПб.: Гиппократ. - 1998. - 384 с.

9. Вагнер Р.К, Барчук A.C. Пути улучшения результатов хирургического лечениярака легкого.//Хирургия 1978, 11,с.86-92.

10. Вагнер Р.И., Блинов H.H. Влияние морфологического строения рака легкого начастоту и характер регионарного метастазирования. // Вопр. онкологии, 1984, Т.30,1, с.33-37.

11. Вагнер Р.И., Кучава В.О., Пожарийский K.M. Роль интраоперационной биопсии ввыявлении регионарных метастазов рака легкого. // Вопросы онкологии- 1986.-том 32,7,- с.ЗО- 35.

12. Вагнер Р.И., Кучава В.О., Пожарийский K.M. Частота метастатическогопоражения различных групп внутригрудных лимфатических узлов при раке легкого. // Вопросы онкологии 1987. том 33,2, с.27-33.

13. Волченко H.H., Гладунова З.Д., Ермолаева А.Г. и соавт. Возможностиинтраоперационной цитологической диагностики метастатического пражения лимфатических узлов. // Российский онкологический журнал 2002,1, с.24-25.

14. Выренков Ю.Е., Андрюшин Ю.Н. Лимфатическая система грудной полости, М.1970.

15. Выренков Ю.К., Розанов КБ., Куркин А.Н. Лимфоганглиография центральныхрегионарных лимфатических узлов легких (эксперим. исследование). // Грудная хирургия, 1970, 1.С.97-102.

16. Гагуа P.O., Давыдов М.К. и др. Местнораспространенный рак легкого:диагностика и результаты хирургического лечения.//П съезд онкологов стран СНГ: Материалы- М., 1996- ч.2.- с.373.

17. Гарин Н.Д., Родионов В. В. О показаниях к лобэктомии при раке легкого. // Вопр.онкологии, 1965, том 11,11, с. 16-22.

18. Гладкова М.А., Соболева А.Д., Пирогов А.И. К вопросу метастазирования ракалегкого в лимфоузлы грудной полости. // Грудная хирургия, 1959,5, с.50-65.

19. Давыдов М.И., Пирогов А. К и др. Критерии выбора объема резекции соседнихорганов (структур) у больных раком легкого.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1993,2, с.38-41.

20. Давыдов М.И., Пирогов А.И. и др. Опыт хирургического лечениянемелкоклеточного рака легкого. //Вестник ВОНЦ 1991., 3, с.40-44.

21. Давыдов М.И., Пирогов А.И., Полоцкий Б.Е, и др. Современные принципыхирургического лечения рака легкого.// 1 съезд онкологов стран СНГ 1996г. Материалы съезда, часть 2, стр. 375.

22. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. -М., Радикс, 1994. -209 с.

23. Давыдов М.И., Полоцкий БЕ. Хирургическое лечение немелкоклеточного ракалегкого. Современные принципиальные позиции // Анналы Московского онкологического общества.-1997.- 2.- с. 16-17.

24. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Аллахвердиев А. К и соавт. Расширенные икомбинированные операции при немелкоклеточном раке легкого. // Материалы IV Российской онкологической конференции. Москва, 2000.

25. Добровольский С.Р., Григорьева С.П. Комбинированные резекции в хирургии ракалегкого // Хирургия. 1992.3 с. 12-17.

26. Друкин Э.Л. Расширенные и комбинированные операции при раке легкого. //

27. Вопр. онкологии, 1980, том 26.4. с. 104-108.

28. Жданов Д.А. О соединении грудных лимфатических узлов с лимфатическойсистемой шеи // в книге: Вопросы хирургии пищевода и желудка,- Томск, 1960, С.236- 243.

29. Жданов Д.А. Функциональная анатомия лимфатической системы. Горький. 1940.375с.

30. Зырянов Б.Н., Сиянов B.C., Величко С.А., Макаркин H.A. Рак легкого. Новыеподходы в диагностике и лечении. Томск: изд-во Томского ун-та, 1997. -346с.

31. Казакевич В. И. Ультразвуковое исследование грудной клетки при опухоляхлегких. М., МНИОИ им.П.А.Герцена, 2003. 168с.

32. Колесников И. С. Резекция легких- Л.: Медгиз, 1960. 315с.

33. Колесников КС., Лыткин М.И., Шалаев Ш.А. Особенности резекции левоголегкого по поводу рака в далеко зашедшей стадии заболевания.// Вопросы онкологии, 1984 том 30,9, с.43-45.

34. Колесников КС., Лыткин М.К. Хирургия легких и плевры: Рук-во для врачей.1. Л.: Медицина, 1988 381с.34.