Клинико-нейрофизиологический анализ гиперкинезов у пациентов с функциональными расстройствами движений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Евдокимов Константин Михайлович

• Евдокимов Константин Михайлович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Евдокимов Константин Михайлович

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. История изучения функциональных неврологических расстройств

1.2. Функциональные гиперкинезы в структуре ФНР

1.3. Эпидемиология ФРД

1.4. Современные представления о патофизиологии ФРД

1.5. Факторы риска и особенности течения ФРД

1.6. Диагностические критерии ФРД

1.7. Феноменологические особенности и позитивные критерии диагностики ФРД

1.8. Электрофизиологические методы диагностики ФГ

Глава 2. Характеристика пациентов и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика групп

2.2 Клиническая оценка в исследуемых группах

2.3. Электрофизиологическая оценка тремора (треморография)

2.4. Статистический анализ

Глава 3. Результаты исследования

3.1. Клинико-анамнестические характеристики группы пациентов с функциональными гиперкинезами

3.2. Электрофизиологическая оценка тремора

Глава 4. Обсуждение результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Приложения

Приложение 1. Обобщение критериев диагностики функционального неврологического расстройства, фиктивного расстройства и симуляции

Приложение 2. Шкала оценки психогенных двигательных расстройств (Psychogenic Movement Disorder Rating Scale, PMDRS)

Приложение 3. Опросник здоровья пациента-15 (The Patient Health Questionnaire-15, PHQ-15)

Приложение 4. Опросник «Многомерная шкала оценки интероцептивного осознавания - российская адаптация, MAIA-R»

Приложение 5. Опросник «Уровень субъективного контроля»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БП - болезнь Паркинсона

ДМК - дополнительная моторная кора

ЗД - здоровые добровольцы

КН - когнитивная нагрузка

М1 - первичная моторная кора

МКБ-10 - международная классификация болезней 10 пересмотра МКБ-11 - международная классификация болезней 11 пересмотра ОТ - органический тремор (тремор при органической патологии нервной системы)

пВТУ - правый височно-теменной узел ПМК - премоторная кора

ПНЭП - психогенные неэпилептические приступы ПТ - постуральный тремор СТ - синдром Туретта

УСК - опросник «Уровень субъективного контроля»

ФГ - функциональный гиперкинез

ФД - функциональная дистония

ФРД - функциональное расстройство движений

фМРТ - функциональная магнитно-резонансная томография

ФНР - функциональное неврологическое расстройство

ФТ - функциональный тремор

ЦД - цервикальная дистония

DSM-5 - диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание

FTLB - функциональные тикоподобные гиперкинезы (functional tic-like behaviour)

HADS - госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale)

PMDRS - шкала оценки психогенных двигательных расстройств (Psychogenic Movement Disorder Rating Scale)

MAIA-R - Опросник многомерной оценки интероцептивного осознавания -российская адаптация (Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness -Russian adaptation)

MDS - Международное общество по изучению болезни Паркинсона и двигательных расстройств (International Parkinson and Movement Disorders Society)

MoCA - Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment)

SF-36 - Опросник оценки качества жизни (36-Item Short Form Health Survey)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Функциональные расстройства движений (functional movement disorder, ФРД) являются подтипом функциональных неврологических расстройств (ФНР), которые могут проявляться тремором, дистонией, миоклонусом, паркинсонизмом, нарушением речи, походки и другими расстройствами движений [9]. Помимо ФРД в настоящее время в рамках ФНР также выделяют функциональные параличи и парезы, психогенные неэпилептические приступы (ПНЭП), когнитивные нарушения и головокружение [102]. Некоторые исследователи объединяют ФРД с функциональными параличами и парезами под термином функциональное двигательное расстройство (functional motor disorder) [65, 150, 162, 205]. По некоторым данным встречаемость ФРД может составлять около 5% среди других расстройств движений, при этом к наиболее частым фенотипам ФРД относят гиперкинезы - тремор и дистонию [101].

ФРД находятся на границе неврологии и психиатрии [72]. С одной стороны, основные клинические проявления ФРД относятся к неврологической симптоматике, и для дифференциальной диагностики необходим опыт работы с другими «органическими» неврологическими заболеваниями. С другой стороны, с психиатрической патологией ФРД сближает отсутствие определенной структурной/микроструктурной патологии, а также фоновые психиатрические состояния (например, аффективные нарушения - тревога, депрессия), сопровождающие ФРД. В связи с этим ФРД длительно оставались вне поля зрения и неврологов, и психиатров. На отсутствие должного внимания к проблеме дополнительно повлияла стигматизация таких больных, когда «конверсионные» или «психогенные» расстройства расценивались как близкие к симулятивным. Однако в последние годы понимание ФРД значительно расширилось и претерпело существенные изменения. Так было показано, что для ФРД первичным патофизиологическим процессом в развитии заболевания являются изменения в функционировании нейрональных сетей головного мозга, нейросетевые

перестройки были подтверждены рядом работ с применением функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) [123].

Примером других неврологических заболеваний, проявляющихся гиперкинезами, обусловленных нейросетевыми перестройками при отсутствии структурные изменений в центральной нервной системе, могут служить идиопатическая дистония и первичные тики. При этом, тики также, как и ФРД, находятся на границе неврологии и психиатрии в виду клинически проявляемых гиперкинзов с сочетанием психиатрической патологии (обсессивно-компульсивного расстройства, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, аффективных нарушений и др.), имеют психиатрический код по международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) и их критерии определены в 5-м издании диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), подобно критериям конверсионного (функционального неврологического симптоматического) расстройства. Дополнительно стоит отметить, что в МКБ-11 и тики, и часть ФРД (тремор, паркинсонизм и дистония) перенесены в неврологические заболевания.

ФРД обычно возникают на фоне определенных биологических, психологических и социальных факторов [97]. Аффективные нарушения, посттравматическое стрессовое расстройство и расстройства личности ассоциированы с развитием ФРД [78]. У пациентов с ФНР отмечаются нейропсихологические особенности: алекситимия, нарушение обработки эмоций, концентрации внимания и интероцепции (внутреннего ощущения собственного организма) [174]. Изучение факторов развития ФРД в рамках интегративного биопсихосоциального подхода привело к разработке программ лечения больных с применением комплекса реабилитации с двигательным переобучением, психотерапевтических методик и, при необходимости, медикаментозной коррекции [8]. Особенно важно подчеркнуть, что пациенты с ФРД - это потенциально курабельная группа больных.

Диагностика ФРД, главным образом, базируется на клинических данных. Феноменологически нарушенный двигательный паттерн при ФРД не соответствует органическим заболеваниям [203]. В частности, гиперкинезы у пациентов с ФРД

клинически проявляются как произвольные движения. За произвольный их характер свидетельствует изменение двигательного рисунка при отвлечении внимания или выполнении произвольных действий контралатеральной конечностью, что при других расстройствах движений практически не встречается. Несмотря на феноменологические доказательства произвольности патологических двигательных паттернов при ФРД, последние исследования свидетельствуют, что первопричиной их являются нарушения в восприятии себя как субъекта двигательного акта, то есть субъективно со стороны самого больного движения лишены волевых ощущений и чувства самостоятельного выполнения действия [215]. Последнее подтверждается нейровизуализационными изменениями, обнаруживаемыми с помощью фМРТ [136].

В сложных случаях для подтверждения функционального генеза гиперкинеза возможно использование электрофизиологических методов диагностики, преимущественно для тремора и миоклонуса [99]. Треморография основана на оценке акселерометрических и электромиографических (ЭМГ) параметров при проведении различных двигательных задач для подтверждения феномена отвлекаемости и косвенного подтверждения отсутствия центрального генератора [182]. Для подтверждения формирования движений, аналогичных произвольным, при функциональном миоклонусе оцениваются не только параметры ЭМГ-активности вовлеченных мышц (длительность сокращения, топическое распределение) [210], но и наличие потенциала готовности (Bereitschaftspotential, readiness potential) - ЭЭГ-феномена, возникающего за 1,5-2 секунды до начала произвольного движения [188]. Однако, стоит отметить, что данные методики выходят за рамки рутинных нейрофизиологическх исследований и требуют определенных навыков обработки данных.

Таким образом, ФРД является пока малоизученной проблемой, несмотря на существенную долю в структуре расстройств движений. Требуют уточнения клинический полиморфизм заболевания, спектр корректируемых факторов развития ФРД и возможности разработки простых в применении протоколов

нейрофизиологических исследований для подтверждения диагноза в рутинной практике.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-нейрофизиологический анализ гиперкинезов у пациентов с функциональными расстройствами движений»

Цель работы

анализ клинико-нейрофизиологических характеристик функциональных расстройств движений гиперкинетического спектра

Задачи исследования

1. Составить клинико-анамнестическую характеристику пациентов с функциональными гиперкинетическими расстройствами.

2. Описать феноменологические особенности функциональных гиперкинезов с учетом их двигательного рисунка, выраженности и локализации.

3. Исследовать субъективную оценку здоровья, качества жизни, а также эмоционально-личностные особенности пациентов с функциональными расстройствами движений.

4. Сравнить клинические характеристики пациентов с функциональными гиперкинезами и пациентов с органическими расстройствами движений -идиопатической цервикальной дистонией и первичными тикозными гиперкинезами.

5. Провести анализ нейрофизиологических параметров функционального тремора с последующей оценкой их диагностической значимости в сравнении с органическим тремором.

Научная новизна

Впервые у пациентов российской популяции проведена комплексная оценка клинического полиморфизма функциональных гиперкинезов с акцентом на анализ фенотипа и локализацию гиперкинезов. Показаны особенности субъективной оценки здоровья, качества жизни, коморбидной соматизации, сопутствующих эмоционально-личностных особенностей, в том числе с исследованием интероцептивного осознавания, в сравнении с здоровыми добровольцами.

Впервые в мире проведен комплексный анализ доменов локуса контроля у пациентов с ФРД в сравнении с группой здоровых добровольцев. Также впервые было проведено сравнение показателей качества жизни, субъективной оценки

здоровья, интероцептивного осознавания и локуса контроля пациентов с ФРД гиперкинетического спектра с пациентами с хроническими моторными тиками и идиопатической цервикальной дистонией.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическое значение работы заключается в установлении характерного профиля субъективного восприятия своего здоровья/качества жизни и эмоционально-личностных характеристик, ассоциированных с функциональными гиперкинезами; в частности, показаны изменение интероцептивного осознавания и экстернальный локус контроля у пациентов с ФРД.

Практическое значение работы заключается в определении клинико-анамнестических характеристик пациентов с функциональными расстройствами движений и спектра сопутствующих проявлений соматизации. Важным для практики является проведенный детальный анализ феноменологии функциональных гиперкинезов с описанием случаев сочетания с органическим расстройством движения, с определением значимости электрофизиологической оценки для дифференциальной диагностики функционального и органического тремора.

Методология и методы исследования

Объектом исследования были пациенты с диагнозом ФРД, в группах сравнения -пациенты с цервикальной дистонией (ЦД) и хроническими моторными тиками, в контрольной группе - здоровые добровольцы. У всех пациентов с ФРД производилась оценка клинико-анамнестических данных, неврологического и соматического статуса. У пациентов с преимущественной феноменологией функционального тремора проводилась электрофизиологическая оценка тремора. У всех участников исследования проводилась оценка качества жизни, сопутствующих соматических симптомов, интероцептивного осознавания и локуса контроля. В группах пациентов с ФРД, ЦД и тиками проводилась оценка когнитивных функций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Функциональные гиперкинезы, являясь подтипом функциональных неврологических расстройств, остаются недостаточно диагностируемым расстройством и могут сочетаться с органическими расстройствами движений.

2. Клинически функциональные гиперкинезы чаще всего представлены смешанным фенотипом с дистонией и тремором как наиболее частыми проявлениями.

3. При функциональных расстройствах движений, так же как и при органических гиперкинезах, отмечаются снижение качества жизни, повышенная частота соматоформных и аффективных проявлений.

4. Для пациентов с функциональными гиперкинезами характерны изменения в интероцепции и в уровне субъективного контроля, что имеет значение для уточнения патогенетических механизмов развития данной формы двигательных расстройств.

5. Треморография на основе акселерометрии и ЭМГ-активности мышц обладает высокой диагностической точностью в дифференцировании функционального и органического типов тремора.

Личный вклад автора

Автору принадлежит определяющая роль в постановке цели и задач исследования, разработке и выполнении протокола исследования, обосновании выводов и практических рекомендаций. Все этапы клинического осмотра, проведение и описание электрофизиологических данных выполнены автором лично. Автором проведены анализ и статистическая обработка данных, сформулированы выводы по результатам работы, подготовлены статьи с последующей публикацией в научных журналах и представлением результатов на научных конференциях.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Высокая достоверность результатов обусловлена достаточным объёмом группы обследованных пациентов, четкой постановкой цели и задач, применением

современных клинических и электрофизиологических методов исследования, адекватной статистической обработкой полученных результатов.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников консультативно-диагностического, 1-го, 2-го, 3-го неврологических отделений, 5-го неврологического отделения с молекулярно-генетической лабораторией, отдела лучевой диагностики, лаборатории клинической нейрофизиологии ФГБНУ РЦНН.

Материалы диссертации были представлены в виде постерных и устных докладов на Нейрофоруме 2023 (Москва, Россия, 22-23 июня 2023 г.); 9th Congress of the European Academy of Neurology (Будапешт, Венгрия, 1-4 июля 2023 г.); International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders 2023 (Копенгаген, Дания, 27-31 августа 2023 г.); Конференции молодых ученых ФГБНУ НЦН (Москва, Россия, 25 января 2024 г.); 5th International Conference on Functional Neurological Disorder (Верона, Италия, 8-11 июня 2024 г.); 16th Conference on Tourette Syndrome & Tic Disorders (Варезе, Италия, 12-14 июня 2024 г.); Нейрофоруме 2024 с международным участием (Москва, Россия, 27-28 июня 2024 г.); International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders 2024 (Филадельфия, США, 27 сентября - 1 октября 2024 г.).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Работа соответствует паспорту научной специальности 3.1.24. Неврология, согласно п. 9 - Неврология вегетативных и невротических расстройств.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в ФГБНУ «Российский центр неврологии и нейронаук» в работу неврологических отделений, используются в учебном процессе для подготовки ординаторов, аспирантов, врачей-неврологов, создании обучающих циклов повышения квалификации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией

при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, включая патент на изобретение №282427.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 листах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 5 приложений и иллюстрирована 33 рисунками. Диссертация состоит из следующих разделов: введение; обзор литературы; характеристика пациентов и методы исследования; результаты исследования; обсуждение результатов; выводы и практические рекомендации, список литературы и приложений.

Библиографический указатель содержит 29 отечественных и 198 зарубежных источников литературы, а также 7 собственных публикаций автора, подготовленных по теме диссертационной работы.

Благодарности

Автор выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю д.м.н. Е.Ю. Федотовой, а также академику РАН С.Н. Иллариошкину за неоценимую помощь в планировании и реализации работы. Автор также благодарит сотрудников 5 неврологического, консультативно-диагностического отделения и лаборатории клинической нейрофизиологии ФГБНУ РЦНН за помощь в наборе пациентов в исследование. Отдельная глубокая благодарность руководителю лаборатории клинической нейрофизиологии, к.м.н. А.Г. Брутяну за помощь в технической поддержке при проведении электрофизиологической части исследования.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. История изучения функциональных неврологических расстройств

Функциональные неврологические расстройства (ФНР) имеют множество используемых в различное время синонимов, к которым можно отнести истерический невроз, конверсионное расстройство, соматоформное расстройство, диссоциативное расстройство, психогенное расстройство [9]. Термин «истерия» (от др.-греч. Ьоткра (hystera) - матка) был введен в медицинскую терминологию Гиппократом в V веке до н.э., так как со времен Древнего Египта (Кахунский папирус, около 1900 г. до н.э.) считалось, что причиной истерических расстройств является самопроизвольные движения матки [201]. Существуют описания вспышек массовой истерии в средние века (эпидемии большой хореи в Европе, пляски святого Вита, тарантизм, и др. гиперкинезы) [216]. С начала 17 века фокус дискуссии об органе, являющимся причиной развития истерии, был перенесен с матки на мозг [207], хотя первоначально считалось, что матка влияет на мозг посредством симпатических механизмов, связанных с кровеносными сосудами или нервами, как предполагал У. Гарвей. Английский невролог Т. Уиллис был одним из первых, кто стал отстаивать центральную роль мозга в патогенезе истерии, так как он наблюдал истерию у мужчин. Акцент на эмоциях был подхвачен несколькими авторами, в том числе Т. Сиденгамом, который утверждал, что из всех хронических заболеваний, помимо инфекций, истерия в его практике была самым распространенным, от нее страдала шестая часть пациентов. Он также указывал на вклад личностных особенностей пациентов в генезе заболевания (раздражительность, вспышки гнева, эмоциональная лабильность). Вследствие высокой частоты (до 6-10% наблюдаемых пациентов), формы и характеристики истерии были занесены в руководства по здравоохранению [207].

На протяжении XVIII и XIX веков истерия широко классифицировалась как разновидность неврозов в первоначальном смысле этого слова - расстройство функционирования нервной системы [218]. Т. Лейкок, учитель Д. Х. Джексона, считал, что в истерии, которая в большинстве случаев наблюдается у женщин

детородного возраста, замешана нервная система, но в патогенезе участвуют и генеративные органы [128].

Однако в XIX веке истерия стала специфическим четко определенным неврологическим диагнозом без отсылки к матке, во многом благодаря работам П. Брике и Ж.-М. Шарко. В 1859 году Брике опубликовал монументальный «Трактат о клинике и терапии истерии» в котором описал 430 пациентов с ФНР [50]. Он считал, что мозг является «очагом истерии» ввиду большого количества неврологических симптомов. Брике рассматривал истерию как «невроз мозга», при котором различные «неблагоприятные события окружающей среды» действуют на «аффективную часть мозга» у восприимчивого и предрасположенного к ним человека [131]. Шарко описал множество случаев с неврологическими проявлениями истерии, которые хорошо вписываются в современное определение ФНР. На знаменитом групповом портрете «Клиническая лекция в клинике Сальпетриер» (рис. 1) он проводит эксперимент по лечению истерии с помощью гипноза [13].

Начав изучение истерии с 1870 года, Шарко впоследствии описал специфичные «позитивные» клинические признаки: несоответствие клинических признаков ФНР органическим патологиям ЦНС (наличие пареза в конечности без изменения глубоких рефлексов, четкое нарушение чувствительности по средней линии), вариабельность (поз у «постинсультных» пациентов). Шарко делал акцент на флуктуирующем течении ФНР (хотя некоторые из его пациентов имели персистирующие симптомы) и внушаемости (во время гипнотических сеансов) [56]. Коморбидные ФНР симптомы общей усталости, утомляемости и головной боли в XIX веке рассматривались в рамках другого диагноза - неврастении [98].

Чрезвычайно важно отметить, что Шарко считал истерию совершенно отдельной от симуляции (сознательной фальсификации симптомов). В этом контексте Шарко был строг и отсеивал элементы сознательной фальсификации у истериков, проводя ряд физиологических исследований, чтобы доказать, что специфические истерические признаки были непроизвольными и бессознательными [98]. В последнее время эксперты в области ФНР возвращаются к аналогичному

разделению [73], хотя в ранних критериях ФРД формулировки, основанные на клиническом осмотре, включали в себя элементы симуляции (например, отсутствие проявлений вне наблюдения) [81, 189].

Рисунок 1. Андрэ Бруйе (André Brouillet). Клиническая лекция в клинике Сальпетриер (1887). Рядом с Ж.-М. Шарко находится Мари Витман в истерическом приступе, удерживаемая под руки Жозефом Бабинским. При оценке клинического статуса можно отметить разгибание туловища и шеи назад (по типу «дуги»), легкий наклон головы влево с тортиколлисом и фиксированную дистоническую установку кистей, характерную для функциональных гиперкинезов. На задней стене кабинета висит иллюстрация Поля Рише, на которой изображен пациент в состоянии «истерической дуги» - часто возникающего тонического гиперкинеза (по типу опистотонуса) у пациентов с ФНР (чаще всего с ПНЭП).

Впоследствии, ученики Шарко по-разному относились к природе «динамического» поражения нервной системы. Ж. Бабинский, считал, что истерия - чисто психическое расстройство, в котором внушение (при введении в гипноз) играет ключевую роль [195]. П. Жане был одним из первых психологов, кто

основательно работал с пациентами с ФНР и ввел психиатрическую практику понятие «диссоциация», как «расщепление» психических процессов в мозге так, что их часть функционирует непроизвольно в виде истерических симптомов [111, 112]. З. Фрейд, ввел понятие «конверсия», под которым он определял превращение вытесненной внутренней энергии стрессовых ситуаций (в т.ч. в детстве) в физические симптомы. В настоящее время по МКБ диссоциативные и конверсионные расстройства синонимичны [156].

Учитывая широкую распространенность знаний об истерии в начале XX века, органические дистонии описывалась как функциональное расстройство без явной патологии мозга - "Krampfform mit hysterischen Symptomen" (форма спазма с истерическими симптомами, 1908 г.) [181]. Только в 1911 году Оппенгейм ввел понятие «дистония» по данным 4 пациентов из России и Галиции [118]. Тем не менее, ранние описания дистонии постоянно подчеркивали ее функциональные особенности, пока клинические оценки C.D. Marsden не показали обратное [133]. Стоит отметить, что C.D. Marsden крайне редко ставил диагноз функциональных дистоний (ФД), отмечая наличие органической патологии в патогенезе [134].

В 1957 году на базе Института неврологии АМН СССР (сейчас - ФГБНУ РЦНН) была подготовлена диссертация Э.С. Прохоровой на тему «Исследование двигательно-кинестетического анализатора у пациентов с истерическими параличами и парезами», в которой было подробно описана клиническая картина 24 больных, закрепленная многочисленными фотоматериалами [20]. На базе Первого Московского медицинского института им. Сеченова (сейчас - Сеченовский университет) проф. А.М. Вейном была организована лаборатория изучения вегетативных неврологических расстройств, где изучались различные аспекты ФНР. На базе Сеченовского университета впоследствии изучением ФНР занимались Г.М. Дюкова [4, 5], В.Л. Голубев [3], Б.И. Хватов [26], А.В. Столярова [23], В.А. Толмачева [24], С.А. Макаров [16] и др. А.М. Вейн, отмечая высокую частоту неврозов (до 80%) в структуре психических заболеваний, предложил классификацию неврозов, выделив 4 группы [2]:

1. Неврозы без признаков поражения мозга («чистые»);

2. Неврозы, возникшие на базе резидуальных поражений мозга (с наличием микросимптомов, свидетельствующих о перенесенных в прошлом травмах или инфекциях);

3. Невротические синдромы на базе текущих заболеваний мозга;

4. Псевдоневрозы (неврозоподобные синдромы).

Важно отметить, что в вышеуказанной классификации 2 из 4 групп неврозов сочетаются с органическими поражениями ЦНС. В дальнейшем сотрудники Сеченовского университета под руководством Г.М. Дюковой адаптировали на русском языке материалы по ФНР и создали портал для пациентов и врачей (www.functionalsymptoms.org). В 2022 году под авторством Г.М. Дюковой и В.Л. Голубева впервые на русском языке вышла монография, разносторонне описывающая ФНР, включая вопросы диагностики и лечения пациентов [9].

С начала 2010-х годов для уменьшения стигматизации состояния и облегчения объяснения пациенту причин развития заболевания врачи стали называть ФНР «функциональными», а не «психогенными» [72]. Термин «функциональный» в настоящее время повсеместно используется для обозначения психогенных расстройств, но может употребляться и в смысле нарушения функционирования нервной системы, что привносит физиологический оттенок. Возможно, эта двусмысленность/двойственность данного термина справедлива, учитывая сложный исторический путь и сохраняющуюся неопределенность нашего понимания истерии.

В 2017 году организовано международное общество по ФНР (www.fndsociety.org) и выпущен том «Руководства по клинической неврологии» (Handbook of Clinical Neurology), посвященного ФНР [100], а в июне 2024 года состоялась 5-я международная конференция по ФНР, собравшая более 500 специалистов со всего мира.

1.2. Функциональные гиперкинезы в структуре ФНР

ФРД являются подтипом ФНР, которые могут проявляться тремором, дистонией, миоклонусом, паркинсонизмом, нарушением речи, походки и другими

расстройствами движений [9]. При описании ФНР в литературе иногда объединяют функциональные двигательные расстройства / расстройства движений (movement disorders) с функциональными параличами и парезами под единым термином "functional motor disorder", что является более широким понятием и включает в себя феноменологически поражения экстрапирамидной и пирамидной систем.

В МКБ-10 ФНР не выделены в отдельный подкласс, а относятся к диссоциативным расстройствам (F44): F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства, F44.5 Диссоциативные судороги (психогенные неэпилептические приступы, ПНЭП), F44.6 Диссоциативная анестезия и потеря чувствительности.

В международной классификации болезней 11 пересмотра (МКБ-11) ФНР представлены намного шире и представлены не только в классе психических расстройств как диссоциативные неврологические симптоматические расстройства (6B60), но и в классе болезней нервной системы: функциональный тремор (ФТ) -8A04.4, функциональный паркинсонизм - 8A00.3, ФД или мышечные спазмы -8A02.3.

В DSM-5 функциональные неврологические симптоматические расстройства (Functional Neurological Symptom Disorders) и фиктивные расстройства (Factitious Disorder) находятся в группе соматических симптоматических (соматоформных) и связанных с ними расстройств (Somatic Symptom and Related Disorders).

1.3. Эпидемиология ФРД

ФНР зарегистрированы у людей во всех возрастных группах [59, 105] со средним возрастом дебюта ФРД - 35-39 лет [102]. Среди них преобладают женщины (6080%), а гендерный разрыв меньше в раннем и позднем возрасте.

В наиболее крупном в настоящее время международном исследовании, включившим в себя 4905 пациентов с ФРД (в т.ч. 34 пациента из ФГБНУ РЦНН), оценивались возраст начала, пол больных и феноменология. При анализе феноменологий ФРД было продемонстрировано, что наиболее частой формой ФРД является смешанный гиперкинез (23%), далее идут тремор (21,6%), парезы (18,1%) и дистония (11,8%) (рис. 2) [129].

„5* Jo'

Возраст начала

& <§> Возраст начала

Феноменология ФДР

Тремор ♦ Дистония ♦ Походка

Парезы Миоклонус ♦ Смешанный

ф Паркинсонизм # Гиперкинезы в лице • Другое

Рисунок 2. Диаграммы, количества пациентов в каждом фенотипе (А) и доля пациентов каждого фенотипа (В) в 10-летних возрастных группах. Переведено и адаптировано из [129] с разрешения S. Lidstone.

Важно отметить, что реальная частота ФРД может быть выше, так как

органические патологии нервной системы могут сочетаться с ФРД, что следует учитывать в клинической практике [194]. Например, описаны случаи возникновения симптомов ФРД как до развития симптомов болезни Паркинсона (БП), так и через несколько лет после установки диагноза БП [61, 159].

1.4. Современные представления о патофизиологии ФРД

В настоящее время предложено несколько возможных механизмов развития ФРД, которые базируются на аномальном функционировании структур головного мозга, к которым относятся нарушение чувства произвольности движений (sense of agency, «чувство того, что индивид самостоятельно совершает действие»), нарушение обработки эмоций и потока входящей информации (в т.ч. интероцептивной) (рис. 3) [102]. Контроль движений осуществляется первичной моторной корой (Ml), дополнительной моторной корой (ДМК) и премоторной корой (ПМК), которые тесно связаны с медиальными структурами лобной доли и поясной извилиной. Связи поясной извилины с островковой долей входят в сеть определения значимости (salience network), с помощью которой организм может

сосредоточить свои ограниченные перцептивные (направленные на восприятие реальности) и когнитивные ресурсы на входящей сенсорной информации. Эта сеть участвует в интероцепции, то есть получает информацию о функционировании внутренних органов, гомеостазе, генерирует эмоции и влечения, участвует в постановке долгосрочных и краткосрочных целей. Кроме этого, моторные области коры связаны с лимбической системой, сетями контроля значимости и правым височно-теменным узлом (пВТУ), ролью которого считается осознание произвольности выполняемого действия (self-agency) [200].

1.4.1. Нарушение чувства произвольности движений (abnormal sense of agency)

Непроизвольные движения у пациентов с ФРД феноменологически отличаются от органических гиперкинезов и электрофизиологически схожи с произвольными, однако пациенты чувствуют, что патологическое движение является непроизвольным, то есть отсутствует осознаваемая самостоятельность [101, 209]. Произвольность движений у пациентов с ФТ дополнительно оценивалась при сравнении фМРТ данных при выполнении непроизвольных движений и имитирующих их произвольных движений. Было выявлено, что во время регистрации непроизвольных движений отмечалась гипоактивность пВТУ и снижение его функциональных связей с сенсомоторными (сенсомоторная кора и червь мозжечка) и лимбическими (вентральная передняя поясная кора и правый вентральный стриатум) областями [215]. В другом исследовании пВТУ методом фМРТ покоя было показано снижение функциональных связей не только с вышеуказанными областями, но и с ДМК с обеих сторон и правой островковой корой [98].

Рисунок 3. Нейрональные механизмы формирования ФРД. После планирования и подготовки движения в ДМК возникают сигналы в М1, которые сравниваются с интероцептивными и экстероцептивными сигналами обратной связи после выполнения действия. Если сигналы не совпадают, движение не будет воспринято как произвольное. Мозг имеет модель тела и мира, которая добавляет предиктивное кодирование к этой мультимодальной интеграции. Сигналы обратной связи, которые не соответствуют предиктивному кодированию, создают ошибку предсказания, которая изменяет модель таким образом, чтобы предиктивное кодирование соответствовало последующей обратной связи. Предполагается, что при ФНР ошибка предсказания обновляется неточно, что приводит к дисфункции. Зеленая стрелка показывает, что существует множество общих влияний на формирование движения, включая факторы эмоций и внимания. Данная схема применима не только к ФРД, но и к ФНР в целом. ДЛПФК = дорсолатеральная префронтальная кора. ДМК = дополнительная моторная

зона. М1=первичная моторная кора, пВТУ = правый височно-теменной узел. Переведено и адаптировано из [102] с разрешения М. НаЫеЫ.

Вышеуказанные данные дополняются результатами исследования М. Desmurget с коллегами, где пациентам с интракраниальными опухолями проводилась стимуляция коры головного мозга. Стимуляция задней теменной коры вызывала у участников намерение совершать движение или они сообщали о совершении движения в отсутствие фактических двигательных реакций, в то время как стимуляция ПМК вызывала движения конечностей и рта, которые не осознавались пациентами (рис. 4) [66]. Одним из выводов данного исследования является диссоциация между намерением и движением. Способность вызывать осознанное намерение двигаться без фактического движения предполагает, что теменная кора кодирует намерение отдельно от исполнения. При ФРД такая диссоциация может быть преувеличена, что приводит к симптомам, когда движения происходят без осознанного намерения [51].

Рисунок 4. Области коры правого полушария головного мозга и точки стимуляции, соответствующие определенной реакции после регистрации стимулы были зарегистрированы на правом полушарии. Цветные области определяют анатомические границы полей по Бродману: желтый - 40 (краевая извилина, ВТУ - двигательный анализатор сложных профессиональных, трудовых и бытовых навыков), оранжевый - 39 (ангулярная извилина, часть зоны Вернике), синий - 6 (ПМК и ДМК). Переведено и адаптировано из [66] с разрешения А. Sirigu.

Непроизвольное движение

Осознанное намерение совершить действие

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Евдокимов Константин Михайлович, 2025 год

Источник кривой

-Ширина пика ПТ без КН -Ширина пика ПТ с КН

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

1 - Специфичность

Рисунок 31. РОС-кривые сравнения ширины диапазона частот ПТ без КН и ПТ с КН.

Визуальный анализ данных спектрограмм с целью оценки постоянства колебаний и расщепления частот тремора по данным акселерометрии на протяжении 30-секундной записи представлен следующими результатами (табл. 18).

Таблица 18. Анализ параметров спектрограммы в группах функционального и органического тремора

Параметр ФТ (п=17) ОТ (п=15) р (СМ-square)

Наличие расщепления частот ПТ без КН 15 (88,2%) 6 (40%) 0,008

Наличие расщепления частот ПТ с КН 15 (88,2%) 4 (26,7%) <0,001

Усиление расщепления частот на фоне КН 14 (83,4%) 1 (6,7%) <0,001

Наличие непостоянства колебаний ПТ без КН 12 (70,6%) 6 (60%) 0,153

Наличие непостоянства колебаний ПТ с КН 15 (88,2%) 7 (46,7%) 0,021

Наличие четкой полосы ЭМГ-активности на протяжении всей записи ПТ без КН 3 (17,6%) 9 (60%) 0,027

Наличие четкой полосы ЭМГ-активности на протяжении всей записи ПТ с КН 3 (17,6%) 13 (86,7%) <0,001

У 15 пациентов (88,2%) с ФТ отмечалась широкая полоса спектра (расщепление) частот колебаний акселерометра на протяжении записи (рис 32А). При этом на фоне КН у 14 пациентов с ФТ (82,4%) наблюдалось дополнительное увеличение ширины частотной полосы спектра (рис 32Б). Этот параметр отличался от группы пациентов с ОТ, у которых чаще всего наблюдалась узкая полоса в течение всей записи с дополнительным сужением ширины полосы на фоне КН (рис 32В). Усиление расщепления частот на фоне КН может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода диагностики ФТ с диагностической точностью 90,6% (чувствительность - 88,2%, специфичность - 93,3%). У пациентов с ОТ, в отличие от пациентов с ФТ, частотная полоса колебаний имела гармоники - полосы в спектре, кратные по частоте основной частоте спектра и затухающие по мере увеличения частоты. На фоне когнитивной нагрузки у пациентов с ОТ чаще происходило сужение частотной полосы на спектрограмме (рис 32Г) и уменьшение количества пациентов с расщеплением частотной полосы спектра с 6 (40%) до 4 (26,7%), в отличие от пациентов с ФТ. Увеличение ширины частотной полосы спектра на фоне КН наблюдалось только у 1 пациента с ОТ - с БП (6,7%).

Непостоянство колебаний на спектрограмме оценивалось в виде снижения интенсивности частотной полосы тремора на протяжении не менее 1-2 секунд, что клинически фиксировалось в виде снижения амплитуды тремора вплоть до кратковременных пауз (рис. 33). Четкая полоса ЭМГ-активности на спектрограмме тремора без КН наблюдалась у 9 пациентов (60%) с ОТ и у 3 пациентов (17,7%) с ФТ. На фоне КН до 86,7% выросла доля пациентов с ОТ с четкой полосой ЭМГ-активности мышц, тогда как в группе ФТ число случаев не изменилось.

Рисунок 32. Спектрограммы тремора у пациентов с ФТ (А - без КН, Б на фоне КН) и ОТ - БП (В - без КН, Г-на фоне КН). По оси х отмечено время записи в секундах, по оси у - частота в Гц, по оси z - мощность колебаний акселерометра или ЭМГ-активности: цветовая шкала от зеленого к желтому. АСС - колебания акселерометра, EMG - ЭМГ-активность, ext - разгибатели, flex - сгибатели. Фигурными скобками отмечены широкие полосы колебаний акселерометра у пациента с ФТ, при этом стоит отметить увеличение ширины полосы на фоне КН. Красными стрелками обозначены полосы ЭМГ-активности очень низкой мощности в доминантной руке у пациента с ФТ. Для сравнения у пациента с ОТ выделяется как основная полоса диапазона частот (широкая фиолетовая стрелка), так и дополнительные полосы гармоник (фиолетовые узкие стрелки), которые возникают при высокой мощности основной частоты колебаний - это является дополнительным косвенным признаком ОТ.

Пациент 1

Right Side

" ; • - !

■■■■■■Д III Г

. - -

ИП

Рисунок 33. Примеры спектрограмм двух пациентов с ФТ с наличием пауз в течение записи. Стрелками указаны области снижения мощности колебаний акселерометра и ЭМГ-активности. Отсутствие пауз на спектрограмме представлено на рис. 32В и 32Г.

Результаты исследования подчеркивают значимость электрофизиологической оценки в диагностике тремора, обеспечивая более точное определение функционального генеза гиперкинеза. Акселерометрический анализ демонстрирует высокую эффективность в быстрой и точной дифференциации подтипов тремора.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В работе проведена подробная оценка клинико-анамнестических характеристик пациентов с ФГ с учетом определения феноменологии, топического распределения и инвалидизирующего влияния ФРД, определения возраста дебюта и длительности течения заболевания, социальных факторов. Были проанализированы показатели качества жизни, наличия сопутствующих соматических и психологических симптомов, интероцептивной осведомленности и локуса контроля с последующим поиском различий с группой ЗД, а также с группами пациентов с ЦД и тиками. Кроме того, была проведена оценка электрофизиологических характеристик тремора у пациентов с ФТ в сравнении с группой пациентов с ОТ, включающей БП и ЭТ.

В контексте проведенного исследования необходимо отметить влияния множества факторов на развитие и течение ФРД. Среди пациентов с ФГ соотношение мужчин и женщин было 1:2,2. При анализе возрастной характеристики пациентов с ФГ наибольшая частота дебюта ФРД наблюдалась в возрасте 25-50 лет (рис. 14А) с возрастом постановки заболевания в 30-55 лет (рис. 14Б). Половозрастная характеристика группы пациентов с ФРД была сопоставима с международными исследованиями [38, 124, 129, 153, 164, 205] и работой А.В. Столяровой [23]. Возраст начала проявления наиболее представленных в работе ФГ - ФТ, ФД и функционального миоклонуса соответствует молодому возрасту по классификации Всемирной организации здравоохранения (18-44 лет), что аналогично результатам международных исследований по этим патологиям [87, 95, 184]. В работах Э.С. Прохоровой и Г.М. Дюковой соотношение пациентов по полу сохранялось, однако отмечалась большая доля пациентов молодого возраста [4, 20]. В исследовании Л.С. Чутко, посвященному FTLB у детей в возрасте от 12 до 15 лет, преобладала доля девочек (58,3%) [27], когда при «классическом» течении тиков соотношение мальчиков к девочкам составляет примерно 3:1 [151], что дополнительно свидетельствует о более высокой частоте ФРД у женщин.

Учитывая ограниченную осведомленность о ФРД среди неврологов, не специализирующихся на двигательных расстройствах, а также сложности в

направлении пациентов к соответствующим специалистам, время от начала симптомов до постановки диагноза составило 3[1; 6] года. Это соответствует результатам международного исследования TASMAN, в котором 171 пациент с функциональными двигательными расстройствами ожидали постановки диагноза 38[16; 77] месяцев с момента появления симптомов [124]. Аналогичные результаты были получены в многоцентровом исследовании, охватившем 373 пациента c ФНР из Великобритании, Канады и Швейцарии, где среднее время ожидания диагноза составило 6 лет [38]. О.А. Шавловская и А.И. Байдаулетова описали случай постановки диагноза ФД через 5 лет после начала симптоматики у пациента 46 лет перенесшего в 18 лет контузию и множественные травмы во время боевых действий [28]. S. Bharadwaj с коллегами из Австралии приводят случай постановки диагноза ФРД пациенту в возрасте 61 года с оромандибулярными дискинезиями и когнитивными нарушениями только через 7 лет после начала заболевания, несмотря на многочисленные обращения к терапевтам и неврологам, обширное комплексное обследование [44]. Г.М. Дюкова, описывая срок постановки диагноза у пациентов с истерическим синдромом (в большей степени пароксизмальными состояниями) отмечает, что у 46% пациентов срок постановки диагноза не превышал 3 лет, но у 16% он составлял более 10 лет [4]. С другой стороны, A. Chouksey and S. Pandey из Индии, описывая ФРД у 18 пациентов старше 60 лет, отмечают, что средний срок постановки диагноза в клинике, специализирующейся на двигательных расстройствах, составлял около года (349 дня) [59]. Исходя из вышеуказанного, при подозрении на функциональный генез гиперкинезов следует маршрутизировать пациентов с центры, специализирующиеся на данной патологии, чтобы уменьшить срок постановки диагноза и начать специализированное лечение [38].

При оценке семейного положения в группе пациентов с ФРД отмечалась значительно меньшая доля пациентов, состоящих в браке, - 27% и большая доля, состоящих в разводе, - 29% по сравнению со статистическими показателями на территории Российской Федерации (РФ) за 2022 год [25]: среди занятого населения (44% пациентов с ФРД работали) в браке состояло 70%, а разведены были 12,2%;

среди безработного населения (49% пациентов с ФРД) 50,4% состояли в браке, а 12,7% состояли в разводе. В исследовании R. Onishchenko с коллегами, включившем 101 пациента с ФРД из США, доля пациентов в браке составила 51,6%, что аналогично данным по популяции [153]. Также показано, что половина пациентов с ФРД имела трудовую/учебную занятость, при этом большая часть трудовой занятости (39 из 44%) составляла интеллектуальный труд (бухгалтеры, экономисты, юристы и т.п.). По данным многоцентрового исследования, включившего 373 пациента с ФНР, 49,5% работали, а 8,7% были студентами [38]. В работе В.А. Толмачевой с коллегами отмечалось, что более 75% пациентов не работало, но сохранялось аналогичное соотношение лиц с высшим образованием (55%) [24]. Личностные особенности (например, склонность перекладывать ответственность за построение и сохранение отношений на партнёра) у пациентов с ФРД могут рассматриваться как проявления дезадаптивных копинг-стратегий (избегающее и внешнее - перекладывание ответственности на других). Подобные стратегии связаны с повышенным риском межличностных конфликтов и разводов, а также могут усугублять течение аффективных и личностных расстройств [168, 222].

Инвалидность имели 34,1% пациентов с ФГ с преобладанием пациентов с II и III группами инвалидности. Данный результат близок по значению к работе Г.М. Дюковой, где отмечалось 28% пациентов с инвалидностью [4], но был в 2 раза меньше, чем в работах А.В. Столяровой, где отмечалось 63,3% [23] и Б.И. Хватова - 68% [26]. S. Aybek с коллегами указывают, что 26% пациентов с ФНР получали выплаты по инвалидности [38]. Полученные различия могут быть связаны с типом нарушений при ФНР, так как функциональные параличи и парезы с большей вероятностью могут приводить к ограничению самообслуживания пациентов.

При оценке уровня образования в группе пациентов с ФРД доля людей с высшим образованием (58%) была значительно выше, чем среди рабочего населения РФ (34,8%) и почти в 2,5 раза выше, чем среди нерабочего населения (22,9%) [25]. Аналогичные данные (55%) указаны в работе В.А. Толмачевой с коллегами [24]. По данным итальянского многоцентрового исследования, включившего 410 пациентов

с функциональными двигательными расстройствами, доля пациентов с высшим образованием была в 1,5 раза больше (18,7%), чем в популяции в целом (12,5%) [205]. Однако, в исследовании R. Onishchenko с коллегами отмечается, что доля пациентов с ФРД с высшим образованием в США (31,5%) ниже, чем в популяции (37%) [153]. Наличие высшего образования может быть одним из факторов риска развития ФРД, однако требует дальнейших исследований, в том числе, например, структуры полученного высшего образования.

Около половины пациентов с ФГ (48,8%) имели сопутствующие заболевания, при этом у 31,7% пациентов наблюдались сопутствующие неврологические заболевания, включая 19,5% случаев сочетания органического и функционального гиперкинезов, что является весьма сложным вопросом при постановке диагноза. Сочетание функциональных гиперкинезов также описано в литературе у пациентов с БП и деменцией с тельцами Леви [154, 159], дистонией [179], в т.ч. и дофа-чувствительной [103], тиками [93, 145], а также при хорее Гентингтона. Случаи сочетания ФРД с органическими двигательными расстройствами подчеркивают необходимость тщательного клинического осмотра пациентов с подозрением на функциональный генез симптомов. На настоящий момент нет понимания патогенетической взаимосвязи развития органического и функционального расстройств движений. I. Parees с коллегами предполагают, что основной патологический процесс при БП приводит к нарушению внимания за движениями, что может быть основой развития функциональных симптомов [159], а M. Onofrj с коллегами обсуждают возможность взаимосвязи психотических нарушений при БП и деменции с тельцами Леви с развитием симптоматики ФНР [154, 155], однако данные гипотезы требуют дополнительных исследований для подтверждения.

Объективная оценка тяжести ФРД представляет значительную проблему, так как рекомендуемая MDS шкала PMDRS [107] весьма сложна даже для специалистов, непосредственно занимающихся расстройствами движений. В литературе ограниченное количество работ, использующие PMDRS для клинической оценки [65, 83, 106, 110, 178, 206, 214]. Несмотря на практически всеобъемлющую оценку ФРД, PMDRS имеет ряд ограничений, к которым относятся сложная методология

проведения осмотра по данной шкале, требование высокой квалификации в области расстройств движений для четкой классификации феноменологии, нечеткое разграничение между категориями оценки (например, минимальная и легкая степень тяжести), сомнительная полезность балла инвалидизирующего влияния. Вследствие этого факта G. Nielsen с коллегами предложили использовать в рутинной клинической практике упрощенную версию PMDRS [149]. Суммарные баллы по шкале PMDRS в указанных работах находились в диапазоне от 17,7±6,9 баллов (n=100) [200] до 32,8+21,2 баллов. При этом, в оригинальной статье разброс баллов среди разных исследователей составлял 3,71±0,95 балла, а при создании упрощенной версии - 4,4±0,9 балла, что дополнительно подтверждает влияние субъективности на многокомпонентную оценку.

Среди феноменологии 41 пациента с ФРД баллизм и атетоз не отмечались. Частота выраженности отдельных феноменологий по шкале PMDRS различалась по сравнению с мета-анализом 4905 пациентов с ФРД [129]. В текущем исследовании было продемонстрировано, что в клинической картине большинства пациентов (75,6%) был смешанный характер гиперкинезов, так как, например, при ведущем симптоме тремора в руках наблюдалась легкая дистоническая установка шеи или вовлеченной руки. В мета-анализе доля пациентов со смешанным типом гиперкинезов составляла только 23%. В других крупных исследованиях частота ФТ также превышала частоту ФД [38, 124]. Однако, в дополнение в текущей работе, в некоторых исследованиях отмечалась большая доля дистоний, а не тремора, в структуре ФГ [59, 89, 119]. J. Vizcarra с коллегами при оценке 45 пациентов с ФРД отмечают равные доли ФД и ФТ (по 42,2%) [214]. При создании упрощенной версии PMDRS, часть экспертов отмечали большую частоту дистоний по сравнению с тремором [149]. В дополнение, ранее в российской популяции были также описаны случаи ФД [18, 28, 29]. Такие различия в соотношении пациентов ФТ/ФД могут быть связаны, прежде всего, со сложностью вычленения феноменологических паттернов у пациентов со смешанным проявлением ФРД.

При оценке латерализации ФГ наблюдалась преимущественная вовлеченность правых конечностей (рис. 18). В работах Г.М. Дюковой и Б.И. Хватова, изучавших

другие феноменологии ФНР, преимущественно функциональные параличи и парезы, частота вовлечения левых конечностей была до двух раз выше, чем правых [9, 26]. Вопрос о латерализации ФРД остается предметом научной дискуссии, поскольку в ключевых многоцентровых исследованиях данный параметр не подвергался систематической оценке. Исключение составляет работа V. Hinson с коллегами, в которой отмечается одинаковая частота ФРД в правой и левой руках (по 73%), при этом отмечена незначительно более высокая частота вовлечения правой ноги (52%) по сравнению с левой (50%) [107]. На основании полученных результатов можно выдвинуть гипотезу о том, что ФГ преимущественно затрагивают правые конечности, поскольку вне эпизодов гиперкинетической активности сохраняется возможность их функционального использования, тогда как при парезах наблюдается существенное снижение двигательной функции, что обусловливает более частое поражение левых конечностей.

При оценке частот представленных ФГ, среди пациентов с ФД чаще всего наблюдались признаки краниоцервикальной дистонии и дистонии в руках, в отличие от наиболее часто описанной фиксированной позы стоп [177, 196]. Изолированная ФД встречалась в виде оромандибулярной дистонии или ЦД. Суммарно, ФТ встречался в 63,4% случаев, чаще вовлекал ведущую или обе руки c большей частотой постурально-кинетического тремора, по сравнению с тремором покоя. Частота ФТ среди ФРД достигает 50% [123]. Данные расхождения с опубликованными ранее наблюдениями может объясняться особенностями настоящего исследования, где ФД и ФТ преимущественно манифестировали в форме смешанного гиперкинетического синдрома. Сочетание наиболее частых фенотипов ФГ - тремора и дистонии - наблюдалось у 46,3% пациентов. Третьим по частоте фенотипом ФГ являлся миоклонус, наблюдаемый в 31,7% случаев, что в разы больше указанных в мета-анализе S. Lidstone с коллегами (4,8%) [129] и работе G. Nielsen с коллегами (7,7%) [149], так как в них помимо гиперкинезов учитывались нарушения походки, паркинсонизм, парезы, что снижало процент миоклонуса. При этом, по данным устного доклада M.A.J. de Koning-Tijssen на 5-й международной конференции по ФНР (8-11 июня 2024 г.) доля функционального

миоклонуса в структуре генеза миоклонуса достигает 47%. Низкая частота функциональных хореи и тиков сопоставима с вышеуказанными работами, однако стоит отметить, что часто встречающихся в зарубежных странах "TikTok Tics", связанных с активным пользованием социальных сетей [85, 86, 146, 224], не отмечалось как в нашей выборке, так и в единственной в России работе, оценивающей FTLB у подростков [27].

При оценке нарушений ходьбы у пациентов с ФРД наиболее частыми позитивными критериями диагностики в нашей практике являлись: подгибание ног при ходьбе, тенденция к падению в сторону опоры и преувеличенная реакция на пробу Тевенара, что согласуется с признаками, указанными V. Fung [88]. Нарушения речи, эпизодически наблюдаемые у 3 пациенток, сочетались с дистоническим гиперкинезом в оромандибулярной области. Феноменологически данные пациенты близки с описанием больной Г.Е., 37 лет, в работе Э.С. Прохоровой [20].

Общие позитивные критерии диагностики ФНР - отвлекаемость, селективная несостоятельность и внушаемость - применялись для верификации диагноза у всех пациентов с ФГ [123]. Лишь в 3 случаях (7,3%) диагноз ФРД был установлен на основании единственного общего критерия, тогда как в преобладающем большинстве наблюдений (92,7%) отмечалась комбинация 2 и более признаков, что способствовало повышению диагностической чувствительности. Данные результаты коррелируют с исследованием S. Aybek и D. Perez, подчеркивающих необходимость комплексной оценки клинической симптоматики заболевания, учета комбинации позитивных критериев диагностики, так как каждый из них в отдельности не имеет «стопроцентных» чувствительности и специфичности [39].

Несмотря на то, что многокомпонентная оценка качества жизни по шкале SF-36 рекомендована для использования в группе пациентов с ФНР [164], в литературе отмечается небольшое количество работ с ее применением [65, 108, 147, 148, 157, 165, 219].

В текущей работе выявлены значительные ограничения в выполнении широкого спектра повседневных активностей, включая самообслуживание, передвижение и

манипуляции с предметами (подшкала «Физическое функционирование», 50[30; 80]), у пациентов с ФРД по сравнению с контрольными группами (ЗД, пациенты с ЦД и тиками), что согласуется с результатами исследований B. Demartini с коллегами (52,7+37,8, пациенты с ФРД) [65] и M. Pleizer с коллегами (53,8+26,5, пациенты со смешанным фенотипом ФНР) [165]. Однако в работах G. Nielsen с коллегами и J. Stone с коллегами отмечаются более низкие баллы по данной подшкале (26,1+25,6; 34,8+23,7; 30[10; 50]), что может быть объяснено наличием функциональных парезов в качестве ведущей симптоматики [147, 148, 197].

Отрицательная корреляция общего балла PMDRS c подшкалой «Физическое функционирование» пациентов с ФРД отражает взаимосвязь снижения физической активности и самообслуживания по мере увеличения количества вовлеченных областей и продолжительности симптомов. Таким образом, было подтверждено, что большая выраженность симптомов ФРД ограничивает повседневную активность и работоспособность пациентов, что негативно сказывается на их качестве жизни.

Анализ подшкалы «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» выявил наиболее значимые различия между пациентами с ФРД и группой ЗД. Важно отметить, что балл данной подшкалы у пациентов с ФРД был меньше, чем в группах пациентов с органическими гиперкинезами - ЦД и тиками.

Снижение «ролевого функционирования, обусловленное физическим состоянием» у пациентов с ФРД было сопоставимо с исследованием J. Stone с коллегами, в котором дополнительно отмечается отсутствие различий с органическими парезами [197]. При этом баллы у пациентов с ФНР в других исследованиях сопоставимы с группами пациентов с ЦД и тиками текущего исследования [65, 148, 165].

Снижение баллов социального функционирования отражает нарушение взаимодействия пациентов с окружением — снижение уровня общения, значительного ограничения социальных контактов, что в последствии приводит к замкнутости пациента на собственном состоянии. Отсутствие высокоэффективного быстрого лечения, а также понимания причин, особенностей возникновения и

течения ФРД дополняет патологический психологический контур, в котором замыкаются пациенты. При этом значимых различий с пациентами с ЦД и тиками не отмечалось, так как данные группы пациентов также имеют сложности социального взаимодействия вследствие стеснения из-за наличия гиперкинеза. Полученные результаты сопоставимы с другими исследованиями, отражающими снижение данного показателя у пациентов с функциональными двигательными расстройствами [65, 147, 148] и ЦД [54, 170].

Снижение суммарного физического компонента по шкале SF-36 в группе ФРД согласуется с литературными данными [148, 165, 219]. Эти результаты позволяют предположить, что ФРД оказывают влияние на физическое состояние пациентов, аналогичное органическим двигательным нарушениям, включая расстройства движений и парезы. Данная гипотеза подтверждается сходными баллами у пациентов с ЦД, преимущественно у женщин [54, 170]. Исследования качества жизни пациентов с тиками по шкале SF-36 ограничены, так как для этой группы чаще используются альтернативные инструменты оценки. Единственная работа K. Elstner с коллегами отмечает более высокие показатели качества жизни у пациентов с СТ [77].

Боль и усталость являются общими сопутствующими соматическими симптомами у пациентов с ФРД, что дополнительно снижает физический компонент качества жизни. В текущем исследовании было продемонстрировано наличие более выраженной боли у пациентов с ФРД по сравнению с группой ЗД по подшкалам «Интенсивность боли» (SF-36) и «Боль в руках, ногах или суставах» (PHQ-15). Также показатель «Ощущение усталости или слабости» (PHQ-15) показал большую выраженность у пациентов с ФРД, по сравнению с группой ЗД. Полученные данные оказались сопоставимы с работой M. Edwards с коллегами [70]. Среди болевых симптомов статистически значимые различия с группой ЗД отмечались только для боли в конечностях, что может быть связано с наличием гиперкинезов в конечностях. Повышение общего балла по шкале PHQ-15 у пациентов с ФНР также отмечается в работе A. Joos с коллегами [114]. Повышенной соматизации по сравнению с органическими гиперкинезами (ЦД и тиками) не

отмечалась, что сближает данные патологии и по наличию сопутствующих соматических симптомов.

Наличие сопутствующих эмоциональных нарушений, преимущественно тревоги, являются одним из признаков, позволяющих предположить ФРД по критериям Fahn-Williams. Субклиническая тревога и повышение балла депрессии по шкале HADS подтверждается данными G. Gilmour с коллегами, отражающими, что у 73% пациентов с ФРД наблюдается повышенная тревожность [97]. Наличие депрессии у пациентов с ФРД отмечается во многих исследованиях [62, 150, 163]. Повышение балла депрессии имело положительную корреляцию с общим баллом по шкале PMDRS, что отражает их взаимосвязь. Как наличие депрессии может быть одной из причин развития ФРД, так и возникновение ФРД может приводить к аффективным нарушениям. При этом важно отметить, что уровень тревоги у пациентов с ФГ был аналогичен с группой пациентов с ЦД. Наличие аффективных нарушений часто встречается у пациентов с ЦД: распространенность тревожных расстройств оценивается в 25-60%, а депрессии - 40-45% [21]. В группе пациентов с тиками аффективные нарушения встречались наиболее часто, так как тики часто рассматриваются не только как гиперкинетическое расстройство, но и как эмоциональное расстройство ввиду большого количества возможных сопутствующих состояний: тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и др. [10] Наличие аффективных нарушений патофизиологически сближает ФРД с органическими гиперкинезами, так как развитие тревоги и депрессии взаимосвязано с нарушениями функционирования связей между базальными ядрами и корой больших полушарий [69, 132].

Полученные результаты демонстрируют многофакторное влияние ФРД на качество жизни пациентов, что обусловливает необходимость мультидисциплинарного подхода к терапии с учетом наличия коморбидной соматической и аффективной симптоматики. Анализ данных свидетельствует о меньшей дифференциации между ФРД и органическими гиперкинезами по сравнению с различиями между группами ФРД и ЗД. Подобное сближение

клинических и патофизиологических характеристик может указывать на вовлечение идентичных церебральных механизмов в патогенезе этих нозологий.

При обсуждении результатов исследования интероцептивного осознавания следует учитывать, что полученные данные основаны на применении опросника МА1А^. Это позволило оценить интероцептивное осознавание с присущими ему методологическими ограничениями, так как оно представляет собой субъективную когнитивную «надстройку» над подсознательными интероцептивными процессами, доступную для рефлексивного самоанализа [139].

Согласно литературным данным, в настоящее время представлены несколько исследований одной научной группы, направленных на изучение интероцептивного осознавания у пациентов с ФНР [143, 163]. В указанных работах отмечается повышение балла по домену «Наблюдение» без достижения статистически значимых различий. Наше исследование впервые продемонстрировало статистическое значимое различие при сравнении с группой ЗД. Увеличение баллов за счет первых двух вопросов домена «Наблюдение» отражает то, что пациенты с ФДР фокусируют внимание прежде всего на дискомфортных ощущениях. Это означает, что пациенты с ФРД воспринимают собственное тело «неуютным» и «небезопасным» (Приложение 4). Такое повышенное внимание к неприятным сигналам тела может быть взаимосвязано с высокой частотой коморбидных болевых симптомов у пациентов с ФРД (более 60%), преимущественно с ФД (до 75%) [192].

При этом, у пациентов с ФНР по сравнению с группой ЗД отмечается статистически значимое снижение баллов по домену «Осознание негативного эмоционального состояния», которое при сравнении с группами органических гиперкинезов оставалось на уровне тенденции (р=0,064). Это указывает на то, что у пациентов с ФРД снижено осознавание телесных ощущений, связанных с негативным эмоциональным состоянием («Я замечаю изменения в теле, когда злюсь», «Когда в моей жизни происходит что-то неприятное, я могу почувствовать это в теле», «Я замечаю, что в спокойной ситуации мои телесные ощущения меняются») [229]. Единственным исследованием, с результатами которого можно

сравнить полученные баллы по данному домену - валидационное исследование русскоязычной версии шкалы МА1А [19]. Показатели группы пациентов с ФРД были сопоставимы с группой респондентов без опыта телесных или телесно-ориентированных практик (без опыта психотерапии, не увлекающиеся спортом, йогой и т.д., без опыта творческих занятий, требующих осознавания тела - музыка, танец, пение и т.д.); а группы ЗД ближе к показателям респондентов с таковым опытом. Этот факт подчеркивает влияние множества факторов на интероцептивное осознавание и сложность ее точной оценки.

Большинство предшествующих работ по оценке интероцепции у пациентов с ФНР и органических гиперкинезов основывалось на кардиоцепции - выполнении задач по подсчету пульса. В части работ отмечается нарушение в виде снижения точности подсчета пульса, что говорит об изменении восприятия интероцептивных сигналов [172, 173, 220], однако, в других исследованиях различия не отмечались [115, 163, 191]. При анализе литературных данных, учитывающих изменение интероцепции у пациентов с органическими гиперкинезами, найдено по одной статье, в которых отмечается аналогичное ФНР снижение точности подсчета пульса у пациентов с ЦД [84] и тиками [92].

Домены интероцептивного осознавания не коррелировали с выраженностью двигательных нарушений (PMDRS). В связи с этим, скорее всего, изменения интероцепции и двигательные нарушения развиваются параллельно, отражая общие патофизиологические механизмы возникновения, но напрямую не связанные между собой. В свою очередь двигательные нарушения, более вероятно, могут рассматриваться с точки зрения нарушения не интероцепции, а нарушения проприоцепции на более высоких уровнях обработки информации. Например, ранее отмечалось, что субъективная выраженность двигательных нарушений у пациентов с ФРД значительно превышает объективную оценку [158, 171]. Этот факт дополнительно указывает на расхождение/диссоциацию и недостаточное получение восходящего проприоцептивного потока информации от патологических движений. Хотя в двух работах всё же была показана взаимосвязь интероцепции и клинических характеристик ФРД [143, 171].

При оценке уровня субъективного контроля у пациентов с ФРД отмечаются пограничные баллы с переходом к экстернальному типу [231]. Снижение общей интернальности у пациентов с ФРД по сравнению с группой ЗД указывает на то, что они склонны перекладывать ответственность за различные жизненные события на внешние факторы. Люди с таким типом локуса контроля не видят причинно-следственных связей между своими поступками и важными событиями в жизни, не считают себя способными влиять на происходящее, и объясняют большинство событий случайностью или действиями других людей. Переходные баллы по шкале УСК в сторону экстернального типа у пациентов с ФРД может свидетельствовать о том, что часть пациентов могут испытывать ощущение беспомощности перед лицом жизненных вызовов и демонстрировать дефицит в восприятии возможностей позитивного изменения обстоятельств. Такая когнитивная установка потенциально приводит к снижению мотивационного и поведенческого компонентов активности, а также может способствовать развитию аффективных нарушений, включая тревожные и депрессивные расстройства.

При более глубоком анализе факторов, складывающихся в суммарный уровень субъективного контроля у пациентов с ФРД отмечается снижение интернальности в области неудач, в производственных и семейных отношениях. Таким образом, имеется тенденция к «перекладыванию» ответственности за свои неудачи и формирование «здоровых отношений» на внешние факторы. Зачастую, при тщательном сборе анамнеза, выясняются личные проблемы в семье, на работе (см. раздел 3.1.1), а также снижение материального статуса [153]. Также это может снижать комплаентность к двигательной терапии пациентов с ФРД, так как ответственность за нечеткое выполнение реабилитационных упражнений они стремятся переложить на внешние факторы. Часть пациентов перекладывают ответственность за свое здоровье и лечение с себя на медицинский персонал. На клиническом опросе это проявляется жалобами на то, что «Никто не может помочь и не понимает, что делать», «А что я могу сделать?», «У меня не получается выполнять упражнения». В целом, результаты исследования показывают, что пациентам с ФРД необходима помощь в развитии навыков принятия

ответственности и самоконтроля, в том числе в рамках проведения психотерапевтического лечения.

Важно отметить, что снижение общей интернальности не является специфическим признаком ФРД. Оно может наблюдаться и при других психических расстройствах, а также у здоровых людей в определённых ситуациях [15]. По литературным данным, в мире на данный момент проведено единственное исследование локуса контроля с помощью иной шкалы (многомерная шкала локуса контроля Левенсона, Levenson Multidimensional Locus of Control Inventory) у пациентов с ФРД в сравнении с БП и фокальной дистонией [214]. Авторы этой работы отмечают тенденцию к снижению интернальности у пациентов с ФРД по сравнению с органическими гиперкинезами и повышению экстернальности по сравнению с фокальной дистонией, но не БП.

При анализе баллов по шкале УСК в группах пациентов с ФРД и с органическими гиперкинезами выявлено наибольшее снижение помимо общей интернальности, также интернальности в области достижений, в производственных и межличностных отношениях у пациентов с тиками (т.е. повышение экстернальности). При этом, общая интернальность у пациентов с ЦД была на уровне группы ЗД и выше группы ФРД, что согласуется с вышеуказанным исследованием J. Vizcarra с коллегами. Полученные данные могут быть связаны с течением заболевания, т.к. наличие тиков во взрослом возрасте, в особенности тяжело поддающихся полному купированию и после длительного малоуспешного наблюдения у различных специалистов, приводит пациентов к мыслям о том, что для достижения результатов им нужно полагаться на внешние факторы, нежели на свои собственные возможности и усилия. Легкое снижение интернальности в межличностных отношениях у пациентов с тиками по сравнению с пациентами с ФРД и ЦД может быть связано с тем, что им сложнее удерживать гиперкинезы при общении и взаимодействии с другими людьми, в особенности с теми, кто не знает о наличии их заболевания. Невозможность полностью контролировать свои движения в социуме может вызывать у них чувство беспомощности и заставлять полагаться на внешние факторы при межличностных взаимодействиях.

Результаты исследования демонстрируют, что пациенты с ФРД по уровню субъективного контроля находятся в промежуточном положении между тиками (с меньшей интернальностью) и ЦД (с большей интернальностью). Учитывая указанное выше наличие аффективных нарушений (как немоторные проявления) и особенности локуса контроля у пациентов с функциональными и органическими гиперкинезами, можно отметить сближение психологической картины этих состояний, что обосновывает применение психотерапевтического лечения при них [33, 119, 175]. Следовательно, диагностическое использование методики шкалы УСК может способствовать идентификации «проблемных зон», требующих фокусированного внимания при проведении психотерапии.

Полученные результаты свидетельствуют о перспективности применения треморографии на основе акселерометрии в сочетании с регистрацией ЭМГ-активности вовлеченных мышц с использованием дополнительной задачи в виде КН как дифференциально-диагностического метода при дрожательных гиперкинезах. Учитывая гетерогенность абсолютных показателей амплитудных характеристик тремора внутри нозологических групп, в качестве основных диагностических параметров были избраны частотные показатели колебаний акселерометра и ЭМГ-активности, демонстрирующие меньшую вариабельность. Методика включает анализ частотных характеристик на основе суммарных спектров мощности после быстрого преобразования Фурье и спектрограмм, отражающих динамику распределения плотности спектра частот на протяжении времени регистрации.

Анализ характеристик тремора, полученных методом акселерометрии, не выявил статистически значимых различий в основной частоте между ФТ и ОТ. Эти данные подтверждают ограниченную диагностическую ценность изолированного параметра основной частоты тремора для дифференциации его этиологических подтипов. Исключение составляет ортостатический тремор, характеризующийся уникальным частотным диапазоном 13-18 Гц, что существенно превышает типичный диапазон 4-8 Гц, наблюдаемый при других формах ОТ [67].

Ширина диапазона частот тремора была выбрана как ключевой диагностический параметр, обеспечивающий оптимальную дифференциацию пациентов с ФТ и ОТ. В исследовании было получено, что ширина диапазона частот тремора по данным акселерометрии у пациентов с ФТ превышала 0,6 Гц, а у пациентов с ОТ ширина диапазона частот была в пределах 0,5 Гц. В мировой практике в качестве дополнительных задач чаще используется двигательная нагрузка в виде постукивания пальцами или баллистических движений [183], а в этом исследовании использовалась КН, которая также используется в клинической практике для переключения внимания. Использование КН приводило к усилению диагностических различий: при ФТ наблюдалось увеличение ширины диапазона частот, при ОТ - сужение. ROC-анализ подтвердил повышение диагностической точности метода при использовании данного показателя. Данная методика достаточно проста в применении, так как требует только проведения быстрого преобразования Фурье (является основным методом при оценке спектров мощности колебаний) и последующей оценки ширины диапазона частот [230]. Таким образом, значение ширины диапазона частот ПТ на фоне КН 0,6 Гц и более по данным акселерометрии может использоваться как один из показателей, указывающих на функциональный генез тремора.

Электрофизиологический анализ тремора на основе ширины диапазона частот по данным ЭМГ-активности (без акселерометрического анализа, который был добавлен в текущей работе) используется для дифференциальной диагностики пациентов с ФТ и ЭТ в клинике Mayo в качестве метода предхирургической диагностики при отборе пациентов на стимуляцию глубоких структур головного мозга (Deep Brain Stimulation) или деструкцию фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии [58]. Применение дополнительной электрофизиологической оценки позволило определить ФТ у 12 из 87 пациентов (14%), клинически отобранных на хирургическое лечение, что позволило избежать лишнего оперативного вмешательства и сохранить возможность лечения для других пациентов. Особенностями треморографии в работе C.Z. Chou с коллегами являются использование оценки ЭМГ-активности (без акселерометрии),

двигательных задач и более широкого диапазона частот (>2 Гц), определяющего тремор как функциональный. Такая разница в ширине диапазона частот может быть связана с особенностями оценки ЭМГ- и акселерометрических данных, от чего можно предполагать, что анализ акселерометрических параметров тремора на фоне КН более чувствителен к дифференциальной диагностике ФТ и ОТ, в частности ЭТ.

Дополнительно при оценке относительных амплитудных параметров на фоне КН у пациентов с ФТ отмечается уменьшение средней амплитуды колебаний, когда у пациентов с ОТ - увеличение амплитуды за счет смещения концентрации внимания с удержания тремора на когнитивную задачу [233]. Этот феномен электрофизиологически подтверждает феномен отвлекаемости при ФТ.

Цветовое распределение плотности спектра частот (спектрограмма) чаще встречается в нейрофизиологической практике при анализе электроэнцефалографий [161], однако в 2020 году F. Vial с коллегами представили ПО для анализа спектрограмм записей тремора [213]. Анализ спектрограмм ранее не проводился для оценки тремора у пациентов с ФРД. С помощью анализа спектрограммы можно быстро получить визуальное подтверждение отвлекаемости и непостоянства тремора в течение записи, которое позволяет дополнительно продемонстрировать пациентам различие электрографического паттерна дрожания с пациентами с ОТ [232]. Наиболее различающимся параметром являлось увеличение «расщепления» - большее увеличение ширины частотной полосы как колебаний акселерометра, так и ЭМГ-активности мышц на фоне КН. Данный электрофизиологический феномен также может рассматриваться как подтверждение отвлекаемости пациентов с ФТ при проведении дополнительных задач. Учитывая небольшую группу оцененных пациентов по данным спектроскопии, для подтверждения диагностической точности методики требуется проведение исследования на большей группе пациентов.

В настоящее время нет единого протокола проведения треморографии, выполнение которого позволило бы с высокой чувствительностью и специфичностью разграничивать различные формы тремора. Группа по изучению клинической нейрофизиологии расстройств движений MDS активно обсуждает

этот нерешенный вопрос, однако на данный момент многочисленные исследования по поиску дополнительных «маркеров» ФТ и новых методов анализа тремора привели к валидированной батарее тестов тремора [182]. Для подтверждения диагноза ФТ по данной батарее требуется оценить дрожание в покое, в различных положениях, при движении, а также выполнить 7 дополнительных двигательных задач, что с последующим анализом при достаточном опыте может занимать порядка 30-40 минут. Представленная методика на основе измерения ширины диапазона частот с использованием дополнительной когнитивной задачи позволяет значительно ускорить процесс оценки характеристик тремора (порядка 10-15 минут), что может более широко применяться в рутинной практике нейрофизиологов. Однако стоит отметить, что для широкого использования требуется валидационное исследование сопоставления данных анализа ширины диапазона частот и батареи тестов тремора на большей выборке пациентов. Если рассматривать расширение электрофизиологической диагностики ФТ, по аналогии с клиническими позитивными критериями диагностики, когда диагноз выставляется не по одному клиническому признаку, а на их сочетании, то использование КН может занять свое место в расширенной или модифицированной батареи оценки тремора.

В настоящее время данные исследования проводятся на специализированных программно-аппаратных комплексах, требующих специальных датчиков, определенных характеристик усилителя для сбора данных и программного обеспечения для их последующей обработки, которые не всегда широко доступны. Использование открытого ПО Tremoroton, которое использует экспортированный с прибора txt-файл, может облегчить распространение проведения треморографии среди клинических нейрофизиологов. Таким образом, в ходе проведенного исследования показана важность проведения треморографии для пациентов с подозрением на ФТ с возможностью проведения анализа полученных акселерометрических данных на бесплатном доступном ПО.

111 ВЫВОДЫ

1. Функциональные расстройства движений представляют собой сложную диагностическую проблему: манифестируя у лиц среднего возраста (38[26; 45] лет), они диагностируются лишь спустя несколько лет (в среднем 3[1; 6] года) -преимущественно неврологами, специализирующимися на расстройствах движений, и только в редких случаях (7,3%) другими специалистами. Среди заболевших преобладают женщины (соотношение женщин и мужчин - 2,2:1). Также нередко встречаются случаи сочетания функционального и органического гиперкинезов (19,5%).

2. Клинически функциональные гиперкинезы представлены в большинстве случаев смешанным фенотипом с двумя и более (75,6%) видами гиперкинезов. Наиболее частыми проявлениями в выборке российских пациентов являются дистонический гиперкинез (70,7%) и тремор (63,4%) с преимущественным вовлечением рук (чаще правой), а также области головы и шеи, при этом наибольшее инвалидизирующее влияние оказывает дистония. Практически у всех пациентов (92,7%) отмечается несколько «позитивных» клинико-диагностических признаков функционального расстройства, основанных на переключении внимания.

3. Субъективная оценка качества жизни пациентов с функциональными гиперкинезами снижена, в первую очередь, за счет физического (но не психологического) компонента и связана с выраженностью гиперкинеза (р=0,015). Помимо двигательных нарушений пациенты отмечают болевые, вегетативные, диссомнические, тревожно-депрессивные проявления, при этом тяжесть двигательных нарушений коррелирует с выраженностью симптомов депрессии (р=0,033). Функциональные гиперкинезы в целом сходны с органическими двигательными расстройствами с точки зрения качества жизни пациентов и предъявляемых жалоб, за исключением более низкой оценки физического состояния (по сравнению с органическими тиками) и большей частоты сопутствующих соматоформных жалоб (по сравнению с дистоническим гиперкинезом).

4. Для пациентов с функциональными гиперкинезами характерны комплексные изменения в интероцепции: с одной стороны, нарушение осознавания телесных ощущений, вызываемых негативными эмоциями (как «телесный эквивалент» алекситимии), с другой стороны - повышенное внимание к внутренним дискомфортным ощущениям тела. К личностным особенностям пациентов с функциональными гиперкинезами также относится снижение интернальности субъективного контроля (в том числе в области ответственности за свое здоровье), при этом тяжесть двигательных нарушений пропорциональна смещению вовне локуса контроля (как "социальный эквивалент" нарушения произвольности действий).

5. Электрофизиологическая оценка тремора на основе акселерометрии и ЭМГ-активности мышц с дополнительной задачей в виде когнитивной нагрузки показывает высокую диагностическую точность в дифференцировании функционального и органического тремора: при оценке ширины диапазона частот постурального тремора диагностическая точность составляет 99%, а при оценке расщепления частот с помощью спектрограммы - 90,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Функциональные и органические расстройства движений не исключают друг друга и в ряде случаев могут сочетаться, что требует настороженности и соответствующих дополнительных исследований, в том числе -нейрофизиологических методов анализа.

2. Акселерометрическая оценка может использоваться для уточнения диагноза в качестве электрофизиологического «позитивного» критерия диагностики функционального тремора.

113

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бажин Е. Ф., Голынкина Е. А., Эткинд А. М. Метод исследования уровня субъективного контроля // Психологический журнал. - 1984. - №2 3(5). - С. 152-162.

2. Вейн А. М. Неврологические аспекты неврозов. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - С. 90-104.

3. Голубев В. Л. Функциональные (психогенные) гиперкинезы // В кн.: Левин О. С., Иллариошкин С. Н. (ред.). - М.: МЕДпресс-информ, 2022. - С. 656-668.

4. Дюкова Г. М. Клинико-экспериментальное исследование вегетативной системы при неврозах: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1977. - 216 с.

5. Дюкова Г. М. Психо-вегетативные пароксизмы: клиника, патогенез, лечение: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1995. - 165 с.

6. Дюкова Г. М. и др. Головные боли напряжения и психогенные головные боли и оценка эффективности их лечения венлафаксином // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2010. - № 3. - С. 37-41.

7. Дюкова Г. М. Функциональные расстройства в неврологической практике // Медицинский совет. - 2015. - № 5. - С. 62-68.

8. Дюкова Г. М. Современные алгоритмы диагностики и терапии функциональных неврологических расстройств // Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. - 2022. - № 2. - С. 43-48.

9. Дюкова Г. М., Голубев В. Л. Функциональные неврологические расстройства: диагностика и терапия. - М.: МЕДпресс-информ, 2022. - 756 с.

10. Залялова З. А. Границы непроизвольности тикозных гиперкинезов // Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. - 2022. - № 2. - С. 61-65.

11. Золотарева А. А. Оценка соматических симптомов в общей популяции: стандартизация русскоязычной версии PHQ-15 // Культурно-историческая психология. - 2022. - Т. 18, № 4. - С. 38-46.

12. Иванова Е. О., Федотова Е. Ю. Функциональные двигательные расстройства: позитивные критерии диагностики // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2019. - Т. 11, № 1. - С. 125-130.

13. Иллариошкин С. Н. Жан-Мартен Шарко и клиника Сальпетриер: две неразрывно связанные вехи в изучении двигательных расстройств // Бюллетень

Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. - 2013. - № 2. - С. 31-39.

14. Иллариошкин С. Н., Иванова-Смоленская И. А. Дрожательные гиперкинезы: руководство для врачей. - М.: Атмосфера, 2011. - 360 с.

15. Карелин А. А. Большая энциклопедия психологических тестов. - М.: Эксмо, 2007. - С. 79-84.

16. Макаров С. А. Функциональное головокружение, ассоциированное с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением: проспективное клинико-психологическое исследование: дис. ... канд. мед. наук. -М., 2022. - 137 с.

17. Одинцова М. А. Специфика проявления рентной установки в поведении человека // Ярославский педагогический вестник. - 2010. - № 2. - С. 192-196.

18. Петелин Д. С. и др. Современные подходы к диагностике и терапии функциональных неврологических расстройств: клиническое наблюдение и обзор литературы // Клинический разбор в общей медицине. - 2024. - Т. 5, № 5. - С. 4956.

19. Попова Р. Р., Лопухова О. Г. Российская адаптация опросника «Многомерная оценка интероцептивного осознавания» (MAIA-R) // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. - 2022. - № 2. - С. 223-248.

20. Прохорова Э. С. Исследование двигательно-кинестетического анализатора у больных с истерическими параличами и парезами: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1957. - 253 с.

21. Самушия М. А. и др. Психическая патология при цервикальной дистонии (обзор литературы) // Кремлёвская медицина. Клинический вестник. - 2019. - № 4.

- С. 105-119.

22. Селивёрстов Ю. А. и др. Электрофизиологическая оценка краниальных рефлексов // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2021. - Т. 15, № 4. - С. 78-85.

23. Столярова А. В. Клинический и психофизиологический анализ функционально-неврологических расстройств: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998.

- 154 с.

24. Толмачева В. А. и др. Потенциал готовности как нейрофизиологический маркер функциональных двигательных расстройств // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2023. - Т. 15, № 2. - С. 57-62.

25. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Труд и занятость в России / под ред. С. М. Окладникова. - М., 2023. - 180 с.

26. Хватов Б. И. Психо-физиологическое исследование истерии в состоянии бодрствования и в гипнозе: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1988. - 215 с.

27. Чутко Л. С. и др. Клинико-психофизиологические проявления функциональных тикоподобных гиперкинезов // Нервные болезни. - 2024. - № 1. -С.38-42.

28. Шавловская О. А., Байдаулетова А. И. Психогенная дистония // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2016. - Т. 10, № 4. - С. 62-66.

29. Штульман Д. Р., Голубев В. Л., Дюкова Г. М. Психогенная дистония // Неврологический журнал. - 1997. - № 3. - С. 34-38.

30. Akkaoui M. A. et al. Functional motor symptoms in Parkinson's disease and functional parkinsonism: a systematic review // Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. - 2020. - 32(1). - P. 4-13.

31. Albanese A. et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update // Movement Disorders. - 2013. - 28(7). - P. 863-873.

32. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. - Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013. - 947 p.

33. Andren P. et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders—version 2.0. Part II: psychological interventions // European Child & Adolescent Psychiatry. - 2022. - 31(3). - P. 403-423.

34. Apartis E. Clinical neurophysiology of psychogenic movement disorders: how to diagnose psychogenic tremor and myoclonus // Neurophysiologie Clinique. - 2014. -44(4). - P. 417-424.

35. Apartis E., Vercueil L. To jerk or not to jerk: a clinical pathophysiology of myoclonus // Revue Neurologique. - 2016. - 172(8-9). - P. 465-476.

36. Arbuckle A. L. et al. Functional tic-like presentations differ strikingly from Provisional Tic Disorder // F1000Research. - 2023. - 11. - P. 1566.

37. Avanzini G. et al. Neurophysiology of myoclonus and progressive myoclonus epilepsies // Epileptic Disorders. - 2016. - 18(S2). - P. 11-27.

38. Aybek S. et al. What is the role of a specialist assessment clinic for FND? Lessons from three national referral centers // Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. - 2020. - 32(1). - P. 79-84.

39. Aybek S., Perez D. L. Diagnosis and management of functional neurological disorder // BMJ. - 2022. - 376 - P. o64.

40. Baizabal-Carvallo J. F., Fekete R. Recognizing uncommon presentations of psychogenic (functional) movement disorders // Tremor and Other Hyperkinetic Movements. - 2015. - 5. - P. 279.

41. Baizabal-Carvallo J. F., Jankovic J. Functional (psychogenic) stereotypies // Journal of Neurology. - 2017. - 264(7). - P. 1482-1487.

42. Bass C., Halligan P. Factitious disorders and malingering in relation to functional neurologic disorders // B kh.: Hallett M., Stone J., Carson A. (eds.). Functional Neurological Disorder. - Elsevier, 2016. - P. 509-520.

43. Beissner F., Meissner K., Bär K.-J., Napadow V. The autonomic brain: an activation likelihood estimation meta-analysis for central processing of autonomic function // Journal of Neuroscience. - 2013. - 33(25). - P. 10503-10511.

44. Bharadwaj S., Lee M., Moffat A. C. Functional movement disorder: a long journey to diagnosis // BMJ Case Reports. - 2015. - P. bcr2015211455.

45. Bhatia K. P. et al. Consensus statement on the classification of tremors: from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society // Movement Disorders. - 2018. - 33(1). - P. 75-87.

46. Bhatia K. P., Schneider S. A. Psychogenic tremor and related disorders // Journal of Neurology. - 2007. - 254(5). - P. 569-574.

47. Bonaz B. et al. Diseases, disorders, and comorbidities of interoception // Trends in Neurosciences. - 2021. - 44(1). - P. 39-51.

48. Boone K. B. Neuropsychological Evaluation of Somatoform and Other Functional Somatic Conditions / ed. K. B. Boone. - New York: Routledge, 2017. - 447 p.

49. Boone K. B. et al. Assessment of Feigned Cognitive Impairment: A Neuropsychological Perspective / ed. K. B. Boone. - New York: Guilford Press, 2021. -710 p.

50. Briquet P. Traité clinique et thérapeutique de l'hystérie. - Paris: J.-B. Baillière et fils, 1859. - 744 p.

51. Bühler J. et al. Non-invasive neuromodulation of the right temporoparietal junction using theta-burst stimulation in functional neurological disorder // BMJ Neurology Open. - 2024. - 6(1). - P. e000525.

52. Bush S. S. et al. Symptom validity assessment: practice issues and medical necessity: NAN Policy & Planning Committee // Archives of Clinical Neuropsychology.

- 2005. - 20(4). - P. 419-426.

53. Caliendo M. et al. Locus of control and the preference for agency. - Bonn: IZA, 2023. - 46 p.

54. Cano S. J. et al. Evidence-based guidelines for using the Short Form-36 in cervical dystonia // Movement Disorders. - 2007. - 22(1). - P. 122-127.

55. Cavanna A. E. et al. Functional tics: expanding the phenotypes of functional movement disorders? // European Journal of Neurology. - 2023. - 30(10). - P. 33533356.

56. Charcot J. M. Clinical Lectures on Diseases of the Nervous System / ed. T. Savill.

- London: The New Sydenham Society, 1889. - 526 p.

57. Chen K.-H. S., Chen R. Principles of electrophysiological assessments for movement disorders // Journal of Movement Disorders. - 2020. - 13(1). - P. 27-38.

58. Chou C. Z. et al. Utility of routine surface electrophysiology to screen for functional tremor prior to surgical treatment of essential tremor // Clinical Parkinsonism and Related Disorders. - 2022. - 7. - P. 100149.

59. Chouksey A., Pandey S. Functional movement disorders in elderly // Tremor and Other Hyperkinetic Movements. - 2019. - 9. - P. 1-6.

60. Colebatch J. G. Bereitschaftspotential and movement-related potentials: origin, significance, and application in disorders of human movement // Movement Disorders. -2007. - 22(5). - P. 601-610.

61. Colosimo C. Psychogenic tremor in Parkinson's disease // Acta Neurologica Belgica. - 2015. - 115(4). - P. 829-830.

62. Conwill M. et al. CBT-based group therapy intervention for nonepileptic attacks and other functional neurological symptoms: a pilot study // Epilepsy & Behavior. - 2014.

- 34. - P. 68-72.

63. Critchley H. D. et al. Neural systems supporting interoceptive awareness // Nature Neuroscience. - 2004. - 7(2). - P. 189-195.

64. Daum C. et al. Interobserver agreement and validity of bedside "positive signs" for functional weakness, sensory and gait disorders in conversion disorder: a pilot study // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. - 2015. - 86(4). - P. 425-430.

65. Demartini B. et al. A physical therapy programme for functional motor symptoms: a telemedicine pilot study // Parkinsonism and Related Disorders. - 2020. - 76. - P. 108111.

66. Desmurget M. et al. Movement intention after parietal cortex stimulation in humans // Science. - 2009. - 324(5928). - P. 811-813.

67. Deuschl G. et al. Consensus statement of the Movement Disorder Society on tremor // Movement Disorders. - 1998. - 13(Suppl. 3). - P. 2-23.

68. Deuschl G. et al. Diagnostic and pathophysiological aspects of psychogenic tremors // Movement Disorders. - 1998. - 13(2). - P. 294-302.

69. Drevets W. C., Price J. L., Furey M. L. Brain structural and functional abnormalities in mood disorders: implications for neurocircuitry models of depression // Brain Structure and Function. - 2008. - 213(1-2). - P. 93-118.

70. Edwards M. J. et al. A Bayesian account of "hysteria" // Brain. - 2012. - 135(11). - P. 3495-3512.

71. Edwards M. J., Bhatia K. P. Functional (psychogenic) movement disorders: merging mind and brain // The Lancet Neurology. - 2012. - 11(3). - P. 250-260.

72. Edwards M. J., Stone J., Lang A. E. From psychogenic movement disorder to functional movement disorder: it's time to change the name // Movement Disorders. -2014. - 29(7). - P. 849-852.

73. Edwards M. J., Yogarajah M., Stone J. Why functional neurological disorder is not feigning or malingering // Nature Reviews Neurology. - 2023. - 19(4). - P. 246-256.

74. Eekhof J. L. A. et al. Blink reflex recovery curves in blepharospasm, torticollis spasmodica, and hemifacial spasm // Muscle & Nerve. - 1996. - 19(1). - P. 10-15.

75. Elble R. J., McNames J. Using portable transducers to measure tremor severity // Tremor and Other Hyperkinetic Movements. - 2016. - 6. - P. 375.

76. Elmali A. D. et al. A case illustrating how tremor of Wilson's disease may mimic functional tremor // Acta Neurologica Belgica. - 2017. - 117(1). - P. 351-353.

77. Elstner K. et al. Quality of life (QOL) of patients with Gilles de la Tourette's syndrome // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 2001. - 103(1). - P. 52-59.

78. Epstein S. A. et al. Insights into chronic functional movement disorders: the value of qualitative psychiatric interviews // Psychosomatics. - 2016. - 57(6). - P. 566-575.

79. Espay A. J., Lang A. E. The psychogenic toe signs // Neurology. - 2011. - 77(5). -P. 508-509.

80. Espay A. J., Lang A. E. Phenotype-specific diagnosis of functional (psychogenic) movement disorders // Current Neurology and Neuroscience Reports. - 2015. - 15(6). -P. 32.

81. Fahn S., Williams D. Psychogenic dystonia // Advances in Neurology. - 1988. -50. - P. 431-455.

82. Fasano A. et al. Psychogenic facial movement disorders: clinical features and associated conditions // Movement Disorders. - 2012. - 27(12). - P. 1544-1551.

83. Faul L. et al. Neural activity in functional movement disorders after inpatient rehabilitation // Psychiatry Research: Neuroimaging. - 2020. - 303. - P. 111125.

84. Ferrazzano G. et al. Interoceptive sensitivity in patients with cervical dystonia // Parkinsonism & Related Disorders. - 2017. - 44. - P. 129-132.

85. Forsyth R. J. Tics, TikTok and COVID-19 // Archives of Disease in Childhood. -2021. - 106(5). - P. 417.

86. Frey J., Black K. J., Malaty I. A. TikTok Tourette's: are we witnessing a rise in functional tic-like behavior driven by adolescent social media use? // Psychology Research and Behavior Management. - 2022. - 15. - P. 3575-3585.

87. Frucht L. et al. Functional dystonia: differentiation from primary dystonia and multidisciplinary treatments // Frontiers in Neurology. - 2021. - 11. - P. 605262.

88. Fung V. S. C. Functional gait disorder // B kh.: Hallett M., Stone J., Carson A. (eds.). Functional Neurological Disorder. - Elsevier, 2016. - P. 263-270.

89. Galli S. et al. Functional movement disorders // Revue Neurologique. - 2020. -176(4). - P. 244-251.

90. Gandolfi M. et al. Motor dual task with eyes closed improves postural control in patients with functional motor disorders: a posturographic study // Gait & Posture. - 2021. - 88. - P. 286-291.

91. Gandolfi M. et al. Dual tasking affects gait performance but not automaticity in functional gait disorders: a new diagnostic biomarker // Parkinsonism and Related Disorders. - 2023. - 108. - P. 105219.

92. Ganos C. et al. Premonitory urge to tic in Tourette's is associated with interoceptive awareness // Movement Disorders. - 2015. - 30(9). - P. 1198-1202.

93. Ganos C. et al. Tics and functional tic-like movements // Neurology. - 2019. -93(17). - P. e1210-e1219.

94. Ganos C. Tics and tic-like phenomena—old questions on a grand new scale: invited editorial on TikTok and tics // Movement Disorders Clinical Practice. - 2021. - 8(8). - P. 1198-1199.

95. Garcin B., Villain N., Mesrati F., Naccache L., Roze E., Degos B. A single-center series of 482 patients with functional motor disorders // Journal of Psychosomatic Research. - 2021. - 148. - P. 110565.

96. Garfinkel S. N. et al. Knowing your own heart: distinguishing interoceptive accuracy from interoceptive awareness // Biological Psychology. - 2015. - 104. - P. 6574.

97. Gilmour G. S. et al. Neuropsychiatric phenotypes in functional movement disorder // CNS Spectrums. - 2023. - 28(6). - P. 747-755.

98. Goetz C. G. Charcot, hysteria, and simulated disorders // B kh.: Hallett M., Stone J., Carson A. (eds.). Functional Neurological Disorder. - Elsevier, 2016. - P. 11-23.

99. Gupta A., Lang A. E. Psychogenic movement disorders // Current Opinion in Neurology. - 2009. - 22(4). - P. 430-436.

100. Hallett M., Stone J., Carson A. Handbook of Clinical Neurology: Functional Neurological Disorder // B: Aminoff M. J., Boller F., Swaab D. F. (eds.). - Elsevier, 2016. - 664 p.

101. Hallett M. Physiology of psychogenic movement disorders // Journal of Clinical Neuroscience. - 2010. - 17(8). - P. 959-965.

102. Hallett M. et al. Functional neurological disorder: new subtypes and shared mechanisms // The Lancet Neurology. - 2022. - 21(6). - P. 537-550.

103. Hamami F. et al. Functional movement disorders in dopa-responsive dystonia // Parkinsonism & Related Disorders. - 2025. - 132. - P. 107292.

104. Hanzlikova Z. et al. Prepulse inhibition of the blink reflex is abnormal in functional movement disorders // Movement Disorders. - 2019. - 34(7). - P. 1022-1030.

105. Harris S. R. Psychogenic movement disorders in children and adolescents: an update // European Journal of Pediatrics. - 2019. - 178(4). - P. 581-585.

106. Hinkle D. et al. Outpatient treatment of functional movement disorders // Movement Disorders. - 2024. - 39(Suppl. 1). - P. 543.

107. Hinson V. K. et al. Rating scale for psychogenic movement disorders: scale development and clinimetric testing // Movement Disorders. - 2005. - 20(12). - P. 15921597.

108. Hubschmid M. et al. Efficacy of brief interdisciplinary psychotherapeutic intervention for motor conversion disorder and nonepileptic attacks // General Hospital Psychiatry. - 2015. - 37(5). - P. 448-455.

109. Icenhour A. et al. Brain functional connectivity is associated with visceral sensitivity in women with irritable bowel syndrome // Neurolmage: Clinical. - 2017. -15. - P. 449-457.

110. Jacob A. E. et al. Motor Retraining (MoRe) for functional movement disorders: outcomes from a 1-week multidisciplinary rehabilitation program // PM&R. - 2018. -10(11). - P. 1164-1172.

111. Janet P. The mental state of hystericals: a study of mental stigmata and mental accidents. - London: G. P. Putnam's Sons, 1901. - 568 p.

112. Janet P. The major symptoms of hysteria: fifteen lectures given in the Medical School of Harvard University. - New York: The Macmillan Company, 1920. - 380 p.

113. Jimenez X. F. et al. Clinical, demographic, psychological, and behavioral features of factitious disorder: a retrospective analysis // General Hospital Psychiatry. - 2020. -62. - P. 93-95.

114. Joos A. et al. Biopsychosocial complexity in functional neurological disorder // General Hospital Psychiatry. - 2023. - 84. - P. 44-46.

115. Jungilligens J. et al. Impaired emotional and behavioural awareness and control in patients with dissociative seizures // Psychological Medicine. - 2019. - 50(16). - P. 2731-2739.

116. Jungilligens J. et al. A new science of emotion: implications for functional neurological disorder // Brain. - 2022. - 145(8). - P. 2648-2663.

117. Kaski D., Bronstein A. M. Functional eye movement disorders // B kh.: Hallett M., Stone J., Carson A. (eds.). Functional Neurological Disorder. - Elsevier, 2016. - P. 343-351.

118. Klein C., Fahn S. Translation of Oppenheim's 1911 paper on dystonia // Movement Disorders. - 2013. - 28(7). - P. 851-862.

119. Kola S., LaFaver K. Updates in functional movement disorders: from pathophysiology to treatment advances // Current Neurology and Neuroscience Reports. - 2022. - 22(5). - P. 305-311.

120. Koreki A. et al. Trait and state interoceptive abnormalities are associated with dissociation and seizure frequency in patients with functional seizures // Epilepsia. -2020. - 61(6). - P. 1156-1165.

121. Kroenke K., Spitzer R. L., Williams J. B. W. The PHQ-15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms // Psychosomatic Medicine. -2002. - 64(2). - P. 258-266.

122. Kwon D. Y. et al. Progressive myoclonic tremor mimicking functional tremor in Hirayama disease // Acta Neurologica Belgica. - 2018. - 118(3). - P. 517-518.

123. LaFaver K. et al. Functional Movement Disorder: An Interdisciplinary Case-Based Approach / eds. K. LaFaver, C. W. Maurer, T. R. Nicholson, D. L. Perez. -Cham: Springer International Publishing, 2022. - 455 p.

124. Lagrand T. J. et al. Positive signs from the history as an aid for early diagnosis in functional movement disorders: the prospective TASMAN study // European Journal of Neurology. - 2025. - 32(1). - P. e16525.

125. Larrabee G. J., Rohling M. L. Neuropsychological differential diagnosis of mild traumatic brain injury // Behavioral Sciences & the Law. - 2013. - 31(6). - P. 686-701.

126. Laub H. N. et al. Diagnostic performance of the "Huffing and Puffing" sign in functional (psychogenic) movement disorders // Movement Disorders Clinical Practice. - 2015. - 2(1). - P. 29-32.

127. Lauk M. et al. A software for recording and analysis of human tremor // Computer Methods and Programs in Biomedicine. - 1999. - 60(1). - P. 65-77.

128. Laycock T. An essay on hysteria: being an analysis of its irregular and aggravated forms. - Philadelphia: Haswell, Barrington & Haswell, 1840. - 192 p.

129. Lidstone S. C. et al. Functional movement disorder: gender, age and phenotype study: a systematic review and individual patient meta-analysis of 4905 cases // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. - 2022. - 93(6). - P. 609-616.

130. Macerollo A. et al. Sensory attenuation assessed by sensory evoked potentials in functional movement disorders // PLoS ONE. - 2015. - 10(6). - P. e0129507.

131. Mai F. M., Merskey H. Briquet's concept of hysteria: an historical perspective // The Canadian Journal of Psychiatry. - 1981. - 26(1). - P. 57-63.

132. Marchand W. R. et al. Aberrant functional connectivity of cortico-basal ganglia circuits in major depression // Neuroscience Letters. - 2012. - 514(1). - P. 86-90.

133. Marsden C. D. Dystonia: the spectrum of the disease // Research Publications of the Association for Research in Nervous and Mental Disease. - 1976. - 55. - P. 351-367.

134. Marsden C. D. Hysteria — a neurologist's view // Psychological Medicine. -1986. - 16(2). - P. 277-288.

135. Martindale J. M., Mink J. W. The rise of functional tic-like behaviors: what do the COVID-19 pandemic and social media have to do with it? A narrative review // Frontiers in Pediatrics. - 2022. - 10. - P. 863919

136. Maurer C. W. et al. Impaired self-agency in functional movement disorders // Neurology. - 2016. - 86(9). - P. 845-852.

137. McGurrin P. et al. Purposely induced tics: electrophysiology // Tremor and Other Hyperkinetic Movements. - 2020. - 10.

138. Mehling W. E. et al. The Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness (MAIA) // PLoS ONE. - 2012. - 7(11). - P. 48230.

139. Mehling W. E. et al. The Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness, version 2 (MAIA-2) // PLoS ONE. - 2018. - 13(12). - P. e0208034.

140. Mehta A. R. et al. Coactivation sign in fixed dystonia // Parkinsonism and Related Disorders. - 2013. - 19(4). - P. 474-476.

141. Merchant S. H. I. et al. Myoclonus: an electrophysiological diagnosis // Movement Disorders Clinical Practice. - 2020. - 7(5). - P. 489-499.

142. Merten T., Merckelbach H. Symptom validity testing in somatoform and dissociative disorders: a critical review // Psychological Injury and Law. - 2013. - 6(2).

- P. 122-137.

143. Millman L. S. M. et al. Interoception in functional motor symptoms and functional seizures: preliminary evidence of intact accuracy alongside reduced insight and altered sensibility // Behaviour Research and Therapy. - 2023. - 168.

144. Monday K., Jankovic J. Psychogenic myoclonus // Neurology. - 1993. - 43(2). -P. 349.

145. Müller-Vahl K. R., Edwards M. J. Mind the difference between primary tics and functional tic-like behaviors // Movement Disorders. - 2021. - 36(12). - P. 2716-2718.

146. Nagy P. et al. TikTok and tics: the possible role of social media in the exacerbation of tics during the COVID lockdown // Ideggyogyaszati Szemle. - 2022. - 75(5-6). - P. 211-216.

147. Nielsen G. et al. Outcomes of a 5-day physiotherapy programme for functional (psychogenic) motor disorders // Journal of Neurology. - 2015. - 262(3). - P. 674-681.

148. Nielsen G. et al. Randomised feasibility study of physiotherapy for patients with functional motor symptoms // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. - 2017.

- 88(6). - P. 484-490.

149. Nielsen G. et al. A simplified version of the Psychogenic Movement Disorders Rating Scale: the simplified Functional Movement Disorders Rating Scale (S-FMDRS) // Movement Disorders Clinical Practice. - 2017. - 4(5). - P. 710-716.

150. Nielsen G. et al. Specialist physiotherapy for functional motor disorder in England and Scotland (Physio4FMD): a pragmatic, multicentre, phase 3 randomised controlled trial // The Lancet Neurology. - 2024. - 23(7). - P. 675-686.

151. Nilles C. et al. Tourette syndrome and other tic disorders of childhood // Handbook of Clinical Neurology. - 2023. - Vol. 196. - P. 457-474.

152. Olvera C. et al. TikTok tics: a pandemic within a pandemic // Movement Disorders Clinical Practice. - 2021. - 8(8). - P. 1200-1205.

153. Onishchenko R. et al. Neighborhood social determinants of health in patients seen in neurology movement disorders clinics // Neurology: Clinical Practice. - 2023. - 13(2).

- P. e200142

154. Onofrj M. et al. Cohort study on somatoform disorders in Parkinson disease and dementia with Lewy bodies // Neurology. - 2010. - 74(20). - P. 1598-1606.

155. Onofrj M. et al. Functional neurological disorder and somatic symptom disorder in Parkinson's disease // Journal of the Neurological Sciences. - 2022. - 433. - P. 120017

156. Owens C., Dein S. Conversion disorder: the modern hysteria // Advances in Psychiatric Treatment. - 2006. - 12(2). - P. 152-157.

157. Paredes-Echeverri S., Guthrie A. J., Perez D. L. Toward a possible trauma subtype of functional neurological disorder: impact on symptom severity and physical health // Frontiers in Psychiatry. - 2022. - 13. - P. 1040911

158. Parees I. et al. Believing is perceiving: mismatch between self-report and actigraphy in psychogenic tremor // Brain. - 2012. - 135(1). - P. 117-123.

159. Parees I. et al. Functional (psychogenic) symptoms in Parkinson's disease // Movement Disorders. - 2013. - 28(12). - P. 1622-1627.

160. Park J. E., Maurer C. W., Hallett M. The "Whack-a-Mole" sign in functional movement disorders // Movement Disorders Clinical Practice. - 2015. - 2(3). - P. 286288.

161. Pensirikul A. D. et al. Density spectral array for seizure identification in critically ill children // Journal of Clinical Neurophysiology. - 2013. - 30(4). - P. 371-375.

162. Perez D. L. et al. Decade of progress in motor functional neurological disorder: continuing the momentum // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. - 2021.

- 92(6). - P. 668-677.

163. Pick S. et al. Dissociation and interoception in functional neurological disorder // Cognitive Neuropsychiatry. - 2020. - P. 294-311.

164. Pick S. et al. Outcome measurement in functional neurological disorder: a systematic review and recommendations // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. - 2020. - 91(6). - P. 638-649.

165. Pleizier M., De Haan R. J., Vermeulen M. Management of patients with functional neurological symptoms: a single-centre randomised controlled trial // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. - 2017. - 88(5). - P. 430-436.

166. Pringsheim T., Martino D. Rapid onset of functional tic-like behaviours in young adults during the COVID-19 pandemic // European Journal of Neurology. - 2021. -28(11). - P. 3805-3808.

167. Rae C. L. et al. Dimensions of interoception predict premonitory urges and tic severity in Tourette syndrome // Psychiatry Research. - 2019. - 271. - P. 469-475.

168. Ramezani M., Tabrizi M. Explaining and evaluating couples' coping styles, Differentiation of Self-Inventory and maladaptive schemas in predicting emotional divorce in couples // Journal of Emergency Health Care. - 2022. - 11(3). - P. 97-111.

169. Ranawaya R., Riley D., Lang A. Psychogenic dyskinesias in patients with organic movement disorders // Movement Disorders. - 1990. - 5(2). - P. 127-133.

170. Ribeiro Queiroz M., Fen Chien H., Reis Barbosa E. Quality of life in individuals with cervical dystonia before botulinum toxin injection in a Brazilian tertiary care hospital // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. - 2011. - 69(6). - P. 900-904.

171. Ricciardi L. et al. Symptom severity in patients with functional motor symptoms: patient's perception and doctor's clinical assessment // Parkinsonism and Related Disorders. - 2015. - 21(5). - P. 529-532.

172. Ricciardi L. et al. Interoceptive awareness in patients with functional neurological symptoms // Biological Psychology. - 2016. - 113. - P. 68-74.

173. Ricciardi L. et al. Exploring three levels of interoception in people with functional motor disorders // Parkinsonism and Related Disorders. - 2021. - 86. - P. 15-18.

174. Roelofs K., Pasman J. Stress, childhood trauma, and cognitive functions in functional neurologic disorders // B kh.: Hallett M., Stone J., Carson A. (eds.). Functional Neurological Disorder. - Elsevier, 2016. - P. 139-155.

175. Sandhu H. et al. Combined cognitive-behavioural and mindfulness programme for people living with dystonia: a proof-of-concept study // BMJ Open. - 2016. - 6(8). -P. e011495.

176. Saranza G. et al. Suggestibility as a valuable criterion for laboratory-supported definite functional movement disorders // Clinical Neurophysiology Practice. - 2021. -6. - P. 103-108.

177. Schmerler D. A., Espay A. J. Functional dystonia // B kh.: Hallett M., Stone J., Carson A. (eds.). Functional Neurological Disorder. - Elsevier, 2016. - P. 235-245.

178. Schmidt T. et al. Evaluation of individualized multi-disciplinary inpatient treatment for functional movement disorders // Movement Disorders Clinical Practice. -2021. - 8(6). - P. 911-918.

179. Schrag A. et al. The syndrome of fixed dystonia: an evaluation of 103 patients // Brain. - 2004. - 127(10). - P. 2360-2372.

180. Schrag A., Lang A. E. Psychogenic movement disorders // Current Opinion in Neurology. - 2005. - 18(4). - P. 399-404.

181. Schwalbe M. W. Eine eigentümliche tonische Krampfform mit hysterischen Symptomen. - Berlin: Gustav Schade, 1908. - 35 p.

182. Schwingenschuh P. et al. Validation of "laboratory-supported" criteria for functional (psychogenic) tremor // Movement Disorders. - 2016. - 31(4). - P. 555-562.

183. Schwingenschuh P., Deuschl G. Functional tremor // B kh.: Hallett M., Stone J., Carson A. (eds.). Functional Neurological Disorder. - Elsevier, 2016. - P. 229-233.

184. Schwingenschuh P., Espay A. J. Functional tremor // Journal of the Neurological Sciences. - 2022. - 435.

185. Sciacca G. et al. Blink reflex recovery cycle to differentiate progressive supranuclear palsy from corticobasal syndrome // European Journal of Neurology. - 2018. - 25(8). - P. 1100.

186. Seeley W. W. The salience network: a neural system for perceiving and responding to homeostatic demands // Journal of Neuroscience. - 2019. - 39(50). - P. 9878-9882.

187. Sherman E. M. S., Slick D. J., Iverson G. L. Multidimensional malingering criteria for neuropsychological assessment: a 20-year update of the MND criteria // Archives of Clinical Neuropsychology. - 2020. - 35(6). - P. 735-764.

188. Shibasaki H., Hallett M. What is the Bereitschaftspotential? // Clinical Neurophysiology. - 2006. - 117(11). - P. 2341-2356.

189. Shill H., Gerber P. Evaluation of clinical diagnostic criteria for psychogenic movement disorders // Movement Disorders. - 2006. - 21(8). - P. 1163-1168.

190. Slick D. J., Sherman E. M. S., Iverson G. L. Diagnostic criteria for malingered neurocognitive dysfunction: proposed standards for clinical practice and research // The Clinical Neuropsychologist. - 1999. - 13(4). - P. 545-561.

191. Sojka P. et al. Processing of emotion in functional neurological disorder // Frontiers in Psychiatry. - 2018. - 9. - P. 479.

192. Steinruecke M. et al. Pain and functional neurological disorder: a systematic review and meta-analysis // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. - 2024. -95(9). - P. 874-885.

193. Stone J. et al. The role of physical injury in motor and sensory conversion symptoms: a systematic and narrative review // Journal of Psychosomatic Research. -2009. - 66(5). - P. 383-390.

194. Stone J. et al. Which neurological diseases are most likely to be associated with "symptoms unexplained by organic disease" // Journal of Neurology. - 2012. - 259(1). -P. 33-38.

195. Stone J. Neurologic approaches to hysteria, psychogenic and functional disorders from the late 19th century onwards // B kh.: Hallett M., Stone J., Carson A. (eds.). Functional Neurological Disorder. - Elsevier, 2016. - P. 25-36.

196. Stone J., Gelauff J., Carson A. A "twist in the tale": altered perception of ankle position in psychogenic dystonia // Movement Disorders. - 2012. - 27(4). - P. 585-586.

197. Stone J., Warlow C., Sharpe M. The symptom of functional weakness: a controlled study of 107 patients // Brain. - 2010. - 133(5). - P. 1537-1551.

198. Suesse M. et al. Evaluating the clinical utility of the Medical Symptom Validity Test (MSVT): a clinical series // The Clinical Neuropsychologist. - 2015. - 29(2). - P. 214-231.

199. Sugiyama T. et al. Disinhibited blink reflex recovery is related to lateral trunk flexion in Parkinson disease // Journal of Clinical Neurophysiology. - 2018. - 35(4). - P. 346-350.

200. Tapal A. et al. The Sense of Agency Scale: a measure of consciously perceived control over one's mind, body, and the immediate environment // Frontiers in Psychology. - 2017. - 8. - P. 1552.

201. Tasca C. et al. Women and hysteria in the history of mental health // Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health. - 2012. - 8(1). - P. 110-119.

202. Teodoro T. et al. Abnormal eye and cranial movements triggered by examination in people with functional neurological disorder // Neuro-Ophthalmology. - 2019. - 43(4).

- P. 240-243.

203. Thenganatt M. A., Jankovic J. Psychogenic (functional) movement disorders // Continuum (Minneap Minn). - 2019. - 25(4). - P. 1121-1140.

204. Tilahun B. B. S., Bautista J. F. Psychogenic nonepileptic seizure: an empathetic, practical approach // Cleveland Clinic Journal of Medicine. - 2022. - 89(5). - P. 252259.

205. Tinazzi M. et al. Clinical correlates of functional motor disorders: an Italian multicenter study // Movement Disorders Clinical Practice. - 2020. - 7(8). - P. 920-929.

206. Tomic A. et al. Changes of phenotypic pattern in functional movement disorders: a prospective cohort study // Frontiers in Neurology. - 2020. - 11.

207. Trimble M., Reynolds E. H. A brief history of hysteria // B kh.: Hallett M., Stone J., Carson A. (eds.). Functional Neurological Disorder. - Elsevier, 2016. - P. 3-10.

208. Tyler N., Heffernan R., Fortune C.-A. Reorienting locus of control in individuals who have offended through strengths-based interventions: personal agency and the Good Lives Model // Frontiers in Psychology. - 2020. - P. 11:553240.

209. van der Salm S. M. A. et al. The Bereitschaftspotential in jerky movement disorders // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. - 2012. - 83(12). - P. 1162-1167.

210. van der Veen S. et al. The diagnostic value of clinical neurophysiology in hyperkinetic movement disorders: a systematic review // Parkinsonism & Related Disorders. - 2021. - 89. - P. 176-185.

211. van der Veen S. et al. Myoclonus and other jerky movement disorders // Clinical Neurophysiology Practice. - 2022. - 7. - P. 285-316.

212. Vial F. et al. How to do an electrophysiological study of tremor // Clinical Neurophysiology Practice. - 2019. - 4. - P. 134-142.

213. Vial F. et al. Tremoroton: a new free online platform for tremor analysis // Clinical Neurophysiology Practice. - 2020. - 5. - P. 30-34.

214. Vizcarra J. A. et al. Internal versus external frame of reference in functional movement disorders // Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. - 2020. -32(1). - P. 67-72.

215. Voon V. et al. The involuntary nature of conversion disorder // Neurology. - 2010.

- 74(3). - P. 223-228.

216. Waller J. A time to dance, a time to die: the extraordinary story of the dancing plague of 1518. - London: Icon Books, 2008. - 267 p.

217. Ware J. E. SF-36 Health Survey Update // Spine. - 2000. - 25(24). - P. 31303139.

218. Whytt R. Observations on the nature, causes, and cure of those disorders which have been commonly called nervous, hypochondriac, or hysteric: to which are prefixed some remarks on the sympathy of the nerves. - London: T. Maiden, 1751. - 252 p.

219. Williams I. A. et al. Changes in emotion processing following brief augmented psychodynamic interpersonal therapy for functional neurological symptoms // Behavioural and Cognitive Psychotherapy. - 2018. - 46(3). - P. 350-366.

220. Williams I. A., Reuber M., Levita L. Interoception and stress in patients with functional neurological symptom disorder // Cognitive Neuropsychiatry. - 2021. - 26(2). - P. 75-94.

221. Wolitzky-Taylor K. et al. Visceral sensitivity as a mediator of outcome in the treatment of irritable bowel syndrome // Behaviour Research and Therapy. - 2012. -50(10). - P. 647-650.

222. Xiong L. et al. The impact of avoidant attachment on marital satisfaction of Chinese married people: multiple mediating effect of spousal support and coping tendency // Acta Psychologica. - 2022. - P. 228:103640.

223. Yaman M., Sahin S., Kiziltan M. E. Blink reflex recovery in central and peripherally originated movement disorders of the cranio-cervical area: a comparative study // Electromyography and Clinical Neurophysiology. - 2009. - 49(1). - P. 19-25.

224. Zea Vera A. et al. The phenomenology of tics and tic-like behavior in TikTok // Pediatric Neurology. - 2022. - 130. - P. 14-20.

225. Zigmond A. S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression Scale // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1983. - 67(6). - P. 361-370.

226. Zutt R. et al. A novel diagnostic approach to patients with myoclonus // Nature Reviews Neurology. - 2015. - 11(12). - P. 687-697.

227. Zutt R. et al. Electrophysiologic testing aids diagnosis and subtyping of myoclonus // Neurology. - 2018. - 90(8). - P. 647-657.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

228. Евдокимов К.М., Федотова Е.Ю., Иллариошкин С.Н. Симуляция и функциональное двигательное расстройство // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2024. — Т. 16, № 4. — С. 90-97.

229. Евдокимов К.М., Федотова Е.Ю., Иллариошкин С.Н. Нарушения интероцепции у пациентов с функциональными двигательными расстройствами // Российский неврологический журнал. — 2024. — Т. 29, № 4. — С. 47-53.

230. Евдокимов К.М., Иванова Е.О., Брутян А.Г., Федотова Е.Ю., Иллариошкин С.Н. Акселерометрический анализ в диагностике функционального тремора // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. — 2024. — Т. 18, № 4. — С. 5-11.

231. Evdokimov K., Fedotova E., Illarioshkin S. Interoceptive and emotional disturbances in patients with functional movement disorders // European Journal of Neurology. — 2023. — Vol. 30, Suppl. 1. — P. 790.

232. Evdokimov K., Fedotova E., Broutian A., Illarioshkin S. Spectrogram helps to differentiate functional tremor from organic // Movement Disorders. — 2023. — Vol. 38, Suppl. 1. — P. S243.

233. Evdokimov K., Fedotova E., Broutian A., Illarioshkin S. Cognitive load in a diagnostic electrophysiologic assessment of functional tremor // Movement Disorders. — 2024. — Vol. 39, Suppl. 1. — P. S202.

234. Евдокимов К.М., Федотова Е.Ю., Брутян А.Г., Иллариошкин С.Н. Способ дифференциальной диагностики функционального тремора рук и тремора рук при органической патологии нервной системы : патент на изобретение № 2824927. — 2024.

131

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Обобщение критериев диагностики функционального неврологического расстройства, фиктивного расстройства и симуляции.

Функциональное Фиктивное расстройство Фиктивное расстройство Симуляция

неврологическое (МКБ-11) (Нейропсихологические (Нейропсихологические

расстройство (МКБ-11) критерии) критерии)

А.Непроизвольное нарушение А.Симуляция (в виде А.Введение в заблуждение о А.Во время обследования

или прерывистость притворства), наличии заболевания присутствуют четко

нормальной интеграции фальсификация или происходит в учреждении идентифицируемые и

двигательных, сенсорных преднамеренное здравоохранения. существенные внешние

или когнитивных функций, провоцирование В. Наличие доказательств мотивы для симуляции или

длящееся по меньшей мере медицинских, преувеличения в ходе преувеличения нарушений,

несколько часов. психологических или проведения опроса и направленные на

В. Клинические проявления не поведенческих признаков, объективного осмотра (в достижение определенного

согласуются с определенным симптомов или травм, т.ч. психиатрического). результата

заболеванием нервной связанных с выявленным С. Доказательства о В. Несостоятельное

системы (например, обманом. Если преувеличении или предъявление симптомов

инсультом) или другим присутствует ранее симулировании при осмотре,

медицинским состоянием существовавшее когнитивных нарушений на свидетельствующее о

(например, черепно-мозговой расстройство или болезнь, основании притворстве или

травмой). индивид намеренно психометрического преувеличении.

С. Симптомы не возникают усугубляет существующие тестирования на С. Имеются одно или

исключительно во время симптомы, или достоверность результатов несколько заметных

эпизодов других фальсифицирует, или D. Доказательства расхождений между

диссоциативных расстройств вызывает дополнительные значительных расхождений состоянием при осмотре,

- трансового расстройства(в симптомы. жалоб и симптомов с данными дополнительных

т.ч. обладающего), В. Человек обращается за результатами опросников исследований и/или

диссоциативного лечением или иным на достоверность описанием симптомов и

расстройства идентичности образом представляет себя симптомов, что согласуется доказательствами.

(в т.ч. частичного). больным, травмированным с преувеличением или D.Поведение полностью не

D.Симптомы лучше не или ослабленным на симулированием объясняется другим

объясняются другим основании поддельных, состояния. заболеванием,

психическим расстройством фальсифицированных или Е. Поведение или результаты психиатрическим

(например, шизофренией или самостоятельно вызванных тестов, соответствующие нарушением или

другим первичным признаков, симптомов или критериям из пунктов В, С нарушением развития.

психотическим травм. или D, полностью не

расстройством, С. Вводящее в заблуждение объясняются

посттравматическим поведение не мотивируется определенными

стрессовым расстройством). только очевидными психиатрическими,

Е. Симптомы не обусловлены внешними неврологическими и

воздействием веществ или вознаграждениями или другими заболеваниями

лекарств на центральную стимулами (например, или нарушениями

нервную систему, включая получением пособий по развития.

эффекты отмены, не инвалидности или

возникают исключительно во уклонением от уголовного

время гипнагогических или преследования).

гипнопомпических D. Такое поведение лучше не объясняется

состояний и не обусловлены

нарушением цикла сна-

бодрствования. другим психическим

F. Симптомы приводят расстройством

к значительным нарушениям

в личной, семейной,

социальной,

образовательной,

профессиональной или