КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, доктор медицинских наук Орлов, Михаил Александрович

• Орлов, Михаил Александрович
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Орлов, Михаил Александрович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких как актуальная проблема пульмонологии и современного здравоохранения.

1.1.1. Отечественный и международный опыт лечения и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

1.1.2. Перспективные вопросы профилактики хронической обструктивной болезни лёгких.

1.2. Реабилитационное направление в современной стратегии лечения хронической обструктивной болезни лёгких.

1.2.1. Роль и местоположение реабилитации в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких.

1.2.2. Методологические аспекты прогнозирования и оценки эффективности реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

1.2.3. Применение методов комплементарной медицины в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

1.3. Современные представления о патогенезе хронической обструктивной болезни лёгких.

1.3.1. Поломки защитных механизмов дыхательных путей, ассоциированные с хронической обструктивной болезнью легких.

1.3.2. Роль свободнорадикальных процессов в патогенезе хронической обструктивной болезни легких.

1.3.3. Патофизиологические расстройства бронхиальной проходимости и влияние возрастных изменений на патогенез хронической обструктивной болезни легких.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных хронической обструктивной болезнью легких.

2.2. Функциональные и клинико-лабораторные методы исследования.

2.3. Методы и средства реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких.

2.3.1. Методы стандартной физической терапии, используемые на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации.

2.3.2. Методы и средства респираторной реабилитации.

2.3.3. Апробация реабилитационных программ.

2.4. Методы статистической обработки.

Глава 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ

ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К

РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ.

Глава 5. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ КУРОРТА «ТИНАКИ».

5.1. Адаптационное и клинико-функциональное состояние больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях санаторно-курортной реабилитации.

5.2. Патогенетическое обоснование и оценка эффективности санаторно-курортной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ»

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью и значительным экономическим ущербом вследствие потери трудоспособности и инвалидизации больных является актуальной проблемой современной медицины [21, 43, 62, 78, 340]. Количество больных ХОБЛ увеличивается, по данным международных экспертов к 2020 году этот показатель будет занимать 5 место по заболеваемости и 3 место в общей структуре смертности [88, 120, 332, 365, 396, 400, 401, 404, 414, 460].

По мнению академика РАМН А.Г.Чучалина, почти всегда диагностика хронической обструктивной болезни легких проводится на инвалидизирующих стадиях болезни. Гиподиагностика ХОБЛ обусловлена многими причинами и, в том числе, недостаточной осведомленностью врачей—терапевтов об этом заболевании [279]. Регистрация ХОБЛ в амбулаторной сети нашей страны не превышает 1,5-2% от общей взрослой популяции, однако результаты эпидемиологических исследований в регионах свидетельствуют о значительно большей распространенности ХОБЛ в России, составляющей 6-8% [201].

Российским респираторным обществом длительное время осуществляется разработка современных подходов к лечению больных ХОБЛ, а также её первичной, вторичной и третичной профилактике [31, 36, 91, 118, 121, 132, 164, 166]. Актуальность медико-социального аспекта проблемы ХОБЛ требует объективного изучения эпидемиологической ситуации, совершенствования диагностики и изучения сложных вопросов патогенеза, внедрения в практику национальных и локальных клинических рекомендаций по обучению пациентов, современной лекарственной терапии, реабилитации, борьбе с дыхательной недостаточностью, исследованию роли инфекции и вакцинопрофилактики [8, 129, 131, 190, 304, 306, 374, 413]. Следует отметить, что определенный вклад в улучшение ситуации с ХОБЛ в России вносят международные рекомендации

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической об-структивной болезни легких» по программе GOLD [3, 62, 309].

Важнейшим разделом в преодолении проблемы ХОБЛ является борьба с курением [101, 133, 302]. Россия входит в число стран с высоким уровнем табакокурения, что является основанием для неутешительного прогноза развития ХОБЛ в молодом возрасте с инвалидизирующими проявлениями болезни до 40 лет. По этим причинам еще длительное время клинической проблемой будет являться лечение и реабилитация больных ХОБЛ, которые вопреки здравому смыслу продолжают курить [342, 373, 417, 438].

Увеличению заболеваемости ХОБЛ во всём мире способствует глобальное ухудшение экологической обстановки. Вероятность развития ХОБЛ резко возрастает при систематическом воздействии промышленных поллютантов: диоксиды серы и азота, черный дым, пары кислот и сложных химических соединений [1, 8, 41, 73, 98, 105, 160, 231, 301, 331]. К этому следует добавить весьма актуальный для России факт сложных климатических условий. При наличии больших территорий многие люди постоянно живут в Сибири и на Крайнем Севере, имея по этой причине высокую предрасположенность к легочной патологии [137, 286, 289]. Из вышеизложенного следует, что вопросы профилактики, лечения и реабилитации экологически обусловленных заболеваний легких должны иметь обязательное решение [343, 416, 436, 441].

Таким образом, высокий уровень распространенности ХОБЛ в России, увеличение показателей нетрудоспособности и инвалидизации, а также экономические потери в обществе характеризуют ХОБЛ как актуальную проблему современной пульмонологии и отечественного здравоохранения. В круге проблем ХОБЛ остро ставятся вопросы совершенствования диагностики, улучшения лечения и развития реабилитационного направления.

Важнейшей задачей современной реабилитации считается улучшение социальной адаптации пациентов. По мнению А.С. Белевского и Н.Н. Мещеряковой, в сущности респираторной реабилитации и в наполнении самих реабилитационных программ отмечаются значительные изменения. Интегрированная с комплексным лечением ХОБЛ реабилитация призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни [31, 153, 154].

Современная проблема комплексного лечения ХОБЛ должна решаться путем обновления подходов к стандартным схемам фармакотерапии и программам реабилитации, поэтому в обосновании лечебных и реабилитационных мероприятий должны учитываться новые аспекты патогенеза и клинико-функциональная характеристика картины ХОБЛ. За счет внедрения современных бронходилататоров, мукорегуляторов, антиоксидантов, вакцин и других лекарственных средств совершенствуются схемы базисной терапии ХОБЛ [125, 221, 237, 270, 287, 318, 350, 423]. В немедикаментозной коррекции дыхательной недостаточности приобретают важное значение оксигенотерапия, аппаратные и другие методы [6, 251, 279, 281, 325, 327, 333, 345, 353, 378, 428, 434, 437, 459, 462, 463]. Наличие большого арсенала немедикаментозных методов лечебного воздействия, включая и средства физиотерапии, способно оптимизировать лечебно- реабилитационный процесс [10, 70, 99, 166, 171, 182, 205, 241, 256, 260]. В то же время следует отметить недостаточное использование природных и преформированных лечебных факторов в условиях реабилитации пульмонологического контингента на курорте. Присутствие больных с бронхолегочной патологией составляет здесь около 5%, что явно не соответствует реальным возможностям санаторно-курортной реабилитации и распространенности ХОБЛ в различных регионах нашей страны [60, 91, 106, 121, 131, 164, 217, 234].

В реабилитации больных ХОБЛ определяющую роль имеет восстановление легочной вентиляции. К сожалению, многие методы реабилитационного воздействия используются с большим опозданием, когда ХОБЛ манифестирует такими симптомами как кашель, отделение мокроты и одышка, а респираторные нарушения приобретают малообратимый и необратимый характер. Так, несвоевременная диагностика типа и топографии нарушений ФВД существенно сказывается на ближайших и отдаленных результатах проводимого лечения [27,31,42, 130, 137, 156,372].

При обосновании патогенетических подходов к этапной реабилитации больных ХОБЛ в обязательном порядке должны учитываться особенности течения воспалительного процесса. Традиционно оценка активности воспалительного процесса у больных ХОБЛ считается важной частью диагностики, однако она может быть и объективным критерием эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий [172, 234, 284].

В основе взаимосвязи патофизиологических механизмов ХОБЛ и выбора методов патогенетической терапии лежат нарушения бронхиальной проходимости, дисбаланс в системах «протеолиз - антипротеолиз», «оксиданты - анти-оксиданты». Поэтому информативными индикаторами важных изменений компонентов патогенеза ХОБЛ могут являться исследования ai-антитрипсина, процессов ПОЛ и АОС организма [86, 243, 311, 314, 323, 338, 370, 383, 386, 422].

Поломки иммунологических механизмов защиты легких у больных ХОБЛ становятся причинами частых рецидивов респираторной инфекции и еще больших нарушений местного и системного иммунитета [82, 150].

В источниках медицинской литературы недостаточно освещается интегральная роль определяющих звеньев патогенеза ХОБЛ, что существенно ограничивает тактику лечения и реабилитации, особенно выбор первоочередных методов и средств немедикаментозной терапии. Несмотря на нерешенность этих вопросов, успешно развиваются научное и практическое направления им-мунореабилитации [60, 142] и расширяется применение методов комплементарной медицины (гомеопатии, светолечения, гирудотерапии) в комплексном лечении больных ХОБЛ [81, 92, 104, 109, 110, 141, 182].

Таким образом, продолжение работы над совершенствованием патогенетических подходов к современной реабилитации и научное обоснование прогностических критериев её эффективности является самостоятельным разделом клинической проблемы ХОБЛ. Реабилитация больного ХОБЛ — это особый динамичный и творческий процесс, определяющий заключительную эффективность лечения и максимальное восстановление трудоспособности. Несмотря на существенный прогресс в решении многих научных и практических проблем ХОБЛ, реабилитационное направление в комплексном лечении больных этой категории еще только получает свое развитие.

Целью исследования явились патогенетическое обоснование и разработка комплексных программ физической и комплементарной терапии для оптимизации этапного восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования

1. Установить клинико-патогенетическое и прогностическое значение фактора некроза опухоли а и лактоферрина в сыворотке крови и слюне для t обоснования тяжести обострения, исходов стационарного лечения хронической обструктивной болезни легких и объективизации восстановительного потенциала больных на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации.

2. Провести сравнительное изучение эффективности применения программ стандартной и комплексной восстановительной терапии в условиях трех-этапной системы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких по результатам клинического наблюдения, определения физической работоспособности, исследования функции внешнего дыхания и избранных маркеров активности воспаления (лактоферрин, фактор некроза опухоли а).

3. Изучить характер нарушений перекисного окисления липидов и анти-оксидантной защиты организма у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации. Установить влияние свободнорадикальных повреждений на клинико-функциональную реституцию легких и обосновать патогенетические подходы к корригирующей терапии современными антиок-сидантами.

4. Изучить динамику развития адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации и разработать индивидуальные программы восстановления функционального и психофизиологического состояния этой категории пациентов.

5. Установить роль системной оценки взаимообусловленных нарушений бронхиальной проходимости, перекисного окисления липидов и активности воспалительного процесса в клинико-патогенетическом обосновании структуры комплексных программ этапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сохраненными и сниженными функциональными резервами.

6. Оценить заключительные результаты комплексного 4 санаторно-курортного лечения, ближайшие и отдаленные эффекты завершенной трехэтап-ной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения по показателям динамики физической работоспособности, толерантности к одышке и продолжительности сохранения этих эффектов.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны клинико-патогенетические основы комплексных программ реабилитации больных ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения, определяющие дифференцированный подход, рациональную комбинацию и последовательность применения методов физической и комплементарной терапии. Новая парадигма патогенетического обоснования структуры этапных восстановительных мероприятий является ключевым условием оптимизации и повышения эффективности комплексного лечения ХОБЛ.

Впервые разработана система интегральной оценки влияния реабилитационных мероприятий на клинико-функциональное и адаптационное состояния больных ХОБЛ легкой и средней тяжести с использованием количественных показателей клинического, лабораторного и функционального исследований и создана доказательная основа прогнозирования результатов реабилитации.

Впервые установлено патогенетическое значение целевого тестирования реактантного белка острой фазы воспаления лактоферрина и провоспалитель-ного цитокина фактора некроза опухоли а для идентификации активности и обоснования распространенности воспалительного процесса при ХОБЛ средне-тяжелого течения.

Впервые при обострении ХОБЛ средней тяжести установлена зависимость восстановления респираторных нарушений от исходной активности и объема воспаления и доказаны возможности оптимизации стандартной терапии методами комплементарной медицины.

Впервые на основе изучения системных нарушений перекисного метаболизма и антиоксидантной защиты организма установлено негативное влияние свободнорадикальных повреждений на течение реабилитационного процесса у больных ХОБЛ средней тяжести и обоснованы качественно новые показания к антиоксидантной терапии.

Впервые на примере ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения доказана эффективность применения комплексных программ реабилитации в рамках трехэтапной системы лечебных и реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы

Использование обоснованных программ медицинской реабилитации в комплексном лечении больных ХОБЛ является определяющим условием повышения эффективности и качества лечебных и реабилитационных мероприятий.

Рациональное применение методов физической и комплементарной терапии в структуре реабилитационных программ у больных ХОБЛ обеспечивается их безопасностью, неограниченными возможностями сочетания с базисными лекарственными средствами и широким распространением в практике лечебно-профилактических учреждений и центров восстановительной медицины.

Системный анализ клинических, лабораторных и функциональных показателей существенно расширяет возможности оценки ответных реакций организма на действующие лечебные факторы и позволяет полноценно охарактеризовать состояние здоровья больных ХОБЛ в начальном и заключительном периоде этапа реабилитации.

Объединение количественных показателей функции внешнего дыхания, маркеров активности воспаления и нарушений перекисного метаболизма в систему оценочно-прогностического алгоритма позволяет объективизировать характер вентиляционных нарушений, фазу заболевания, тяжесть обострения, наличие эндогенной интоксикации и адаптационные способности организма у больных ХОБЛ.

Внесение аналитического заключения и данных клинической динамики, функциональных и лабораторных исследований в официальную медицинскую документацию повышает преемственность между этапами реабилитации и доказательность экспертной оценки состояния здоровья и трудоспособности больных ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проблема улучшения результатов стандартной терапии ХОБЛ средней тяжести, повышения возможностей максимальной ликвидации воспалительного процесса и восстановления нарушений бронхиальной проходимости определяет требования к выбору оптимальных лечебных методов. Индивидуализация лечения и последующей реабилитации на основе клинико-патогенетического подхода и прогнозирования терапевтических результатов обеспечивается изучением динамики клинических симптомов, количественно-качественных изменений показателей вентиляционной функции легких и маркеров активности воспаления (ЛФ и ФНОа). Объективное ограничение методов физической терапии при обострении ХОБЛ существенно компенсируется позитивными влияниями гомеопатического препарата Траумель С на воспалительный компонент бронхиальной обструкции с формированием саногенных реакций дыхательных путей.

2. При разработке и оценке эффективности применения программ реабилитации больных ХОБЛ учитываются закономерности количественных изменений ЛФ и ФНОа. Однонаправленное снижение исходно повышенного содержания ЛФ и ФНОа в сыворотке крови и слюне у больных среднетяжелой ХОБЛ в фазе обострения является благоприятным прогностическим признаком. Сохранение повышенных уровней указанных ранее показателей на фоне комплексной терапии свидетельствует о пролонгации обострения ХОБЛ, недостаточном эффекте проводимого лечения и необходимости его коррекции.

3. Больные, перенесшие 1 и 2 типы обострения ХОБЛ, имеют сниженный реабилитационный потенциал. В этой связи адекватность применения лечебных мероприятий на последующих этапах реабилитации основывается на комплексной оценке индивидуального клинико-функционального и адаптационного состояний. Приоритетными методами программы реабилитации, оптимизирующими восстановительные способности организма больных этой категории, являются психотерапия и методы физической и комплементарной терапии (ЛФК, бальнеокинезиотерапия, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, гомеопатия, комбинированная фототерапия).

4. Выраженность разбалансировки в системах АОЗ и ПОЛ находится в корреляционной зависимости с тяжестью ХОБЛ. У больных среднетяжелой ХОБЛ снижение функциональной активности АОС сопровождается накоплением в кровяном русле конечных продуктов ПОЛ, что негативно отражается на клинической динамике болезни и течении реабилитационного процесса. Выявление стойкого дисбаланса между показателями АОС и ПОЛ является безусловным показанием к включению антиоксидантных препаратов в программу реабилитации. Незначительные количественные изменения некоторых показателей АОС у больных с легким течением ХОБЛ указывают на необходимость профилактического применения антиоксидантов и своевременной ликвидации факторов риска, инициирующих процессы ПОЛ.

5. Патогенетические основы разработанных нами комплексных программ реабилитации являются ключевыми положениями оптимизации процесса восстановления функциональных резервов у больных ХОБЛ. Точная идентификация доминирующих звеньев патогенеза ХОБЛ на этапах реабилитации и прогнозирование лечебного действия методов физической и комплементарной терапии создают оптимальные условия для коррекции установленных нарушений респираторной и метаболической функций легких, а также максимального разрешения клинической ситуации. Впервые обоснованная с позиций патогенеза структура лечебной программы обеспечивает адекватное выполнение цели и задач каждого этапа реабилитации больных ХОБЛ.

6. При стабильном течении среднетяжелой ХОБЛ существенно ограничиваются возможности интерпретации результатов исследования ФВД и активности воспалительного процесса. В этой связи для оценки характера течения болезни, её прогноза и планирования лечебно-реабилитационных мероприятий определяющее значение приобретают результаты нагрузочных тестов и выявление дисбаланса в системах антиоксидантной защиты организма и перекисно-го окисления липидов. Ранней манифестацией малых системных эффектов при среднетяжелой ХОБЛ является сочетание астенической и вегетативной симптоматики, снижение толерантности к физической нагрузке и появление мио-фасциальных синдромов. Частота выявления экстрапульмональных проявлений увеличивается среди больных, неоднократно перенесших 1 тип обострения ХОБЛ.

7. Основным преимуществом системы трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ являются преемственность, постоянный контроль и возможности адекватной коррекции проводимых лечебных мероприятий. Впервые на основе мониторинга физического, психологического и социального состояния больных среднетяжелой ХОБЛ в течение одного года доказаны преимущества и эффективность завершенной трехэтапной реабилитации.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационного исследования внедрены в практическую и педагогическую работу кафедр медицинской реабилитации ФПО и факультетской терапии с эндокринологией ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», используются в комплексном лечении больных ХОБЛ в ГУЗ «Областной клинический центр восстановительного лечения и медицинской профилактики», ФГУ Центр реабилитации Фонда социального страхования РФ «Тинаки», МУЗ г. Астрахани «Центр восстановительной медицины и реабилитации».

Апробация работы

Материалы проведенных исследований по теме диссертации представлены на VII-XIII национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, С-Петербург, 1997-2003), I международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004), международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины «РеаСпо Мед 2007» (Москва, 2007),. Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпо Мед 2008» (Москва, 2008), XII международном конгрессе по реабилитации в медицине (Дубай, 2008), VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ (С-Петербург, 2009), международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» (Дагомыс, 2001), VI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2003), международной научной конференции «Свободные радикалы, антиоксиданты и старение» (Астрахань, 2006), ежегодных научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей области (2000-2008).

В завершенном виде диссертация обсуждалась на заседании кафедр ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и сотрудников лечебных учреждений и центров реабилитации г. Астрахани.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе 4 методические рекомендации, 1 монография и 1 учебное пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы, 3 глав — результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 468 источников, из них 296 отечественных и 172 зарубежных. Работа содержит 14 рисунков, 35 таблиц и 5 приложений.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Орлов, Михаил Александрович

176 ВЫВОДЫ

1. Изучение динамики количественных показателей лактоферрина и фактора некроза опухоли а в процессе реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких увеличивает их взаимосвязь и представительство в системной оценке клинического состояния, активности бронхолегочного воспаления и прогнозировании результатов лечения. Острофазовый характер реагирования лактоферрина и фактора некроза опухоли а в сыворотке крови максимально выявляется при 1 типе обострения хронической обструктивной болезни легких (соответственно г=0,79 и г=0,61, р<0,05). Позитивные тенденции количественных изменений сывороточного и секреторного лактоферрина на этапах поликлинической и санаторно-курортной реабилитации свидетельствуют о стихании активности хронического воспаления и восстановлении саноген-ных способностей дыхательных путей.

2. Результаты комплексных исследований функции внешнего дыхания и избранных маркеров активности воспаления являются методологической основой для оценки восстановления респираторных нарушений и характера течения воспалительного процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких. Системная оценка количественных показателей лактоферрина, фактора некроза опухоли а, легочной вентиляции и физической толерантности в динамике реабилитации позволяет объективизировать эффективность применения методов стандартной, физической и комплементарной терапии.

3. Снижение функциональной активности антиоксидантной защиты организма от свободнорадикальных повреждений оказывает негативное влияние на клинико-функциональную реституцию больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения и является потенциальным фактором риска её обострений (г=0,57, р<0,05). Установлена высокая эффективность профилактики и коррекции нарушений перекисного окисления липидов у больных хронической обструктивной болезнью легких с помощью отечественного препарата Мексидол.

4. Распространенность воспалительного процесса в легких существенно ограничивает восстановление респираторной функции у больных хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести с исходно высоким содержанием фактора некроза опухоли а в сыворотке крови. По окончании стандартной терапии со снижением уровня цитокина коррелирует только заключительный показатель дневного прироста пиковой скорости выдоха (г=0,46, р<0,05). Снижение показателя фактора некроза опухоли а под влиянием комплексной терапии сопровождается корреляцией как с утренним (г=0,59, р<0,05), так и вечерним (г=0,64, р<0,05) показателями пикфлоуметрии.

5. Клинико-патогенетическое основы разработки комплексных программ реабилитации с использованием физических и комплементарных методов являются ключевым положением в процессе оптимизации этапного восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких. Обоснованность патогенетического подхода к дифференцированному применению реабилитационных программ исходит из результатов системной оценки уровня восстановительного потенциала у больных хронической обструктивной болезнью легких и включает направленное воздействие лечебных мероприятий на воспалительный компонент патогенеза, системы вегетативной регуляции и компенсацию бронхиальной обструкции.

6. Применение комплексных программ реабилитации позволяет активно управлять единым лечебным процессом и существенно улучшить его заключительные результаты. В 80,39% у больных хронической обструктивной болезнью легких с сохраненными функциональными резервами коэффициент эффективности санаторно-курортного лечения составил 1,49±0,44 баллов. При сниженных восстановительных возможностях в 70,59% таковой показатель достигает 1,21±0,38 баллов. Позитивная динамика физической работоспособности и толерантности к одышке у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения спустя 9 месяцев свидетельствует о высокой эффективности трехэтапной системы реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации выбора методов и средств стандартной терапии обострения ХОБЛ среднетяжелого течения в условиях стационара, эффективного влияния на воспалительный компонент бронхиальной обструкции и прогнозирования исходов проводимого лечения рекомендовать комплекс целенаправленных исследований маркеров активности воспаления и функционального состояния легких с определением содержания ЛФ и ФНОа в сыворотке крови и слюне и мониторинг показателей легочной вентиляции по данным спирографии и пикфлоуметрии.

2. Использовать аналитическое заключение результатов завершенной стандартной терапии обострения ХОБЛ в качестве полноценной характеристики состояния функциональных резервов организма больного перед предстоящей реабилитацией на поликлиническом этапе и основы прогнозирования его реабилитационного потенциала.

3. Для реализации программ лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники и центра реабилитации рекомендовано производить точную идентификацию уровней реабилитационного потенциала больных ХОБЛ, для этого использовать разработанные нами и апробированные в клинической практике рекомендации по дифференцированному применению методов реабилитации у больных ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения.

4. С целью рациональной организации реабилитационных мероприятий на санаторно-курортном этапе, распределения пациентов в однородные лечебные группы, выбора и разумной достаточности сочетания лечебных методов использовать разработанные нами алгоритмы объективной оценки исходного уровня индивидуального здоровья больных среднетяжелой ХОБЛ и рациональной градации применения методов реабилитации.

5. Использовать в методологии трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ данные динамического исследования ЛФ, ФНОа, ПОЛ, совмещенные с мониторингом показателей функционального и адаптационного состояния. В целом практикующими врачами создается система объективного контроля и своевременной коррекции лечебного процесса, а также прогноза восстановительных возможностей у больных с умеренно выраженной ХОБЛ.

6. Данные клинических, функциональных и лабораторных исследований, выполненные в процессе лечения и реабилитации больных ХОБЛ, могут использоваться для экспертной оценки состояния здоровья и определения трудоспособности.

7. Развитие реабилитационного направления в комплексном лечении больных пульмонологического профиля и, в частности, с ХОБЛ предполагает необходимость приобретения практикующими врачами смежной специальности «восстановительная медицина».

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Орлов, Михаил Александрович, 2009 год

1. Абрамов, А.А. Состояние основных факторов среды обитания и здоровья населения Лиманского района Астраханской области / А.А.Абрамов, И.Г.Жданова, В.Н.Тарасов. - Астрахань, 2004.-167 с.

2. Авдеев, С.Н. Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей / С.Н. Авдеев // Русский медицинский журнал.- 2002.-№ 10 (5).- С. 255—261.

3. Авдеев, С.Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких/ С.Н. Авдеев // Русский медицинский журнал. — 2003.- №4. — С. 183-186.

4. Авдеев, С.Н. Лёгочная гиперинфляция у больных ХОБЛ / С.Н. Авдеев // Consilium medicum.-2006.-T.8.-№3.-C.75-80.

5. Авдеев, С.Н. Обострение ХОБЛ / С.Н. Авдеев // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А. Г. Чучалина. -М.: Атмосфера, 2007. С. 72-95.

6. Авдеев, С.Н. Длительная кислородотерапия / С.Н. Авдеев // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чучалина. -М.: Атмосфера, 2007.- С. 172-191.

7. Авдеев, С.Н. Небулайзерная терапия суспензией будесонида при обострениях бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / С.Н. Авдеев// Пульмонология.- 2007.-№6.- С. 110-118.

8. Агаджанян, Н.А. Экологические аспекты бронхолегочной патологии Волжского Понизовья / Н.А.Агаджанян, И.Н.Полунин, Г.А.Трубников.- Астрахань, 2002.- 154 с.

9. Агасаров, Л.Г. Руководство по рефлексотерапии / Агасаров Л.Г.-М.: Арнебия, 2001.-304 с.

10. Айрапетова, Н. С. Комплексные методы физической терапии в восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом / Н. С.Айрапетова, Л. Д. Тосн, А. Н. Анисимкина // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2006. - №4. - С. 54-56.

11. Айсанов, З.Р. Механизмы ограничения физической работоспособности у больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких: Авто-реф.дис.д-ра мед.наук / З.Р.Айсанов.-М., 1994.-235 с.

12. Актуальные проблемы патофизиологии: Избранные лекции / Под ред. Б.Б. Мороза. М.: Медицина, 2001. - 424 с.

13. Анаев, Э.Х. Эозинофилы и эозинофилии / Э.Х. Анаев // Атмосфера. Пульмонология и аллергология.-2002.-№3.-С.5-7.

14. Андреева, И.И. Эффективность лазеропунктуры на поликлиническом этапе реабилитации больных хроническим бронхитом / И.И.Андреева, В.Н.Сапёров, Н.С.Остроносова // Пульмонология.-1994.-№1.-С.32-35.

15. Андреева, И.Н. Лечебное применение грязей / И.Н.Андреева, О.В.Степанова, Л.А.Поспеева.-Астрахань, 2004.- 70 с.

16. Анисимов, В.Н. Фундаментальная геронтология на рубеже веков / В.Н. Анисимов.-М.: Ньюдиамед, 2002.-С.42-52.

17. Антонов, Н.С. Эпидемиология, факторы риска, профилактика / Н.С. Антонов, О.Ю. Стулова, О.Ю.Зайцева // Хронические обструктивные болезни легких/ Под ред. А.Г. Чучалина.-М.,1999.- Гл. 5.- С.66-82.

18. Арора, С. Клиническая безопасность комплексного гомеопатического препарата Траумель С / С.Арора, Т.Харрис, К.Шерер // Биологическая медици-на.-2001.-№2.-С. 23-27.

19. Бабак, С.Л. Комбинированные бронходилататоры в лечении пациентов с ХОБЛ / С.Л. Бабак // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. -№2(5).-С. 18-20.

20. Бабак, С.Л. Хроническая обструктивная болезнь. Как увидеть болезнь и поставить диагноз/С.Л.Ba6aK//Consilium тесНсит.-2006.-Экстравыпуск.-С.З-5.

21. Багрова, Т.А. Опыт применения гомотоксикологичсских препаратов в работе отделения восстановительного лечения медицинского центра МТЗ / Т.А.Багрова, А.Н.Юрис, А.П. Напорко // Биологическая медицина -1995.-№1.-С. 62-63.

22. Балабан, И.Э. Пелоидоинтерференцтерапия больных хроническим об-стуктивным бронхитом на курорте / И.Э.Балабан, Г.Н. Пономаренко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2002. -№6.-С. 11-14.

23. Балабан, И.Э. Интерференцпелоидотерапия в комплексном санаторно-курортном лечении больных хроническим бронхитом / И.Э. Балабан //Приложение к журналу «Курортные ведомости». -2005.-№1 (28). -С. 34-35.

24. Баранов, B.JI. Исследование функции внешнего дыхания /

25. B.Л.Баранов, И.Г.Куренкова, В.А.Казанцев.-СПб.: Элби-СПб, 2002.-302 с.

26. Барчук, А.С. Первичный рак легких у лиц пожилого возраста / А.С.Барчук, Р.И.Вагнер, В.Г.Лемехов // Клиническая геронтология.-1996.-№4.1. C. 16-21.

27. Басиев, З.Г.Лазерное воздействие как вспомогательный метод ступенчатой терапии бронхиальной астмы / З.Г.Басиев, О.З.Басиева // Приложение к журналу «Курортные ведомости». -2005.-№1(28). -С.41.

28. Белая, Н.А. Руководство по лечебному массажу / Н.А. Белая. М.: Медицина, 1983.-288 с.

29. Белевский, А.С. Реабилитация больных ХОБЛ / А.С.Белевский, Н.Н. Мещерякова // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чучалина.-М.: Атмосфера, 2007.- С. 221-232.

30. Белоусов, Ю.Б. Современные представления о фармакодинамике тео-филлина / Ю.Б.Белоусов, С.В.Лукьянов, А.С.Духанин // Качественная клиническая практика.-2002.-№3.- С.4-9.

31. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания /Ю.Б.Белоусов, В.В.Омельяновский.- М.: Универсум Паблишинг, 1996.-176 с.

32. Беляков, Н.А. Плазмаферез и энтеросорбция в комплексном лечении больных бронхиальной астмой / Н.А. Беляков, КЛ.Гуревич, С.В. Шевкунов // Эфферентная терапия. 1995. - Т. 1.- №4. — С. 5-9.

33. Бербенцова, Э.П. Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и лёгких / Э.П. Бербенцова. М.: Успехи физических наук, 1998. - 624 с.

34. Боголюбов, В.М. Медицинская реабилитация или восстановительная медицина? / В.М. Боголюбов // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2006.-№ 1.- С.3-12.

35. Бокша, В.Г. О критериях эффективности курортного лечения больных неспецифическим заболеваниями органов дыхания / В.Г. Бокша // Вопросы курортологии. 1987. - №2. - С. 58-62.

36. Болевич, С.Б. Бронхиальная астма и свободнорадикальные процессы (патогенетические, клинические и терапевтические аспекты) / С.Б. Болевич.-М.: Медицина, 2006.- 256 с.

37. Бронходилатационный тест у больных с хронической обструктивной болезнью легких / А.В.Черняк, С.Н.Авдеев, Т.Л.Пашкова, З.Р. Айсанов // Пульмонология.- 2003.-№ 1.-С. 50—56.

38. Вакурова, Н.В. Лечение и профилактика силикоза гомеопатическими лекарственными средствами: Автореф. дис. канд. мед. наук / Н.В. Вакурова. -Самара, 1999. 23 с.

39. Васильева, О. С. Воздействие факторов окружающей среды и хроническая обструктивная болезнь легких / О.С. Васильева // Пульмонология.-2003.-№ 6.-С. 1-4.

40. Введение в клиническую гериатрию // Г.А. Трубников, Т.А. Уклистая, Т.А. Левина и др. -Астрахань: Изд-во АГМА, 1998.-С.60-66.

41. Ведение пожилого больного ХОБЛ / Л.И. Дворжецкий. М.: Литтер-ра, 2005.-216 с.

42. Вейн, A.M. Заболевания вегетативной нервной системы / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л.Голубева.-М.: Медицина, 1991.-624 с.

43. Величковский, Б.Т. Экологическая пульмонология / Б.Т. Величков-ский//Пульмонология. 1991.-№1-С.40-43.

44. Верткин, А.Л. Иммунорефлекторные механизмы в патогенезе пневмоний у пожилых больных / А.Л. Верткин // Клиническая геронтология. 2001. - №8. - С.23.

45. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю.А. Владимиров // Вестник Российской академии наук.-1998.-№7.-С.43.

46. Внутренние болезни: Руководство для врачей / Под ред. Е. Браунваль-да, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа. М.: Медицина, 1995.- 255 с.

47. Вогралик, В.Г. Акупунктура. Основы традиционной восточной рефлексотерапии и пунктурной адаптационно-энергезирующей терапии: ци-гун / В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик. -М.: ГОЦВУНМЦ МЗ РФ, 2001. 336 с.

48. Воинов, В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез / В.А. Воинов. СПб: Эскулап, 1997.-144 с.

49. Войтенко, P.M. Основы реабилитологии и социальная реабилитация / Р.М.Войтенко. СПб., 2004. - 93 с.

50. Воробьёва, И.И. Двигательный режим и лечебная физкультура в пульмонологии / И.И. Воробьёва. М.: Медицина, 2000. - 64 с.

51. Воротнев, А.И. Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом с использованием низкоэнергетического лазера в многопрофильном центре реабилитации / А.И.Воротнев, Н.М.Дерябин, А.И. Романов // Терапевтический архив. -1997.-№3.-С.17-19.

52. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995. — 640 с.

53. Гайнутдинов, А.Р. Рефлекторная активность межреберных мышц у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / А.Р.Гайнутдинов, Г.А.Иваничев, З.Р. Лысцова//Пульмонология.-2003.-№2.-С. 16-20.

54. Галкин, Р.А. Пожилой пациент / Р.А.Галкин, Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев. -Самара: Перспектива, 1999.- 544 с.

55. Гаркави, Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л.ХГаркави—Ростов н/Дону: Изд-во Ростов, ун-та, 1979.- 126 с.

56. Герасименко, Н.Ф. Формирование политики в отношении табака в России и роль гражданского общества / Н.Ф.Герасименко, А.К.Демин.- М.: Издание Российской ассоциации общественного здоровья, 2001. — 74 с.

57. Гиндикин, В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение) / В.Я.Гиндикин.-М.: Триада X, 2000.- 256 с.

58. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: Пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина — М.: Атмосфера, 2003.-96 с.

59. Голева, О.П. Медико-социальные аспекты смертности взрослого населения от хронического бронхита / О.П. Голева, В.И. Ветков // V национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М., 1995.-№ 1317.

60. Готовцев, П.И. Лечебная физкультура и массаж / П.И.Готовцев, А.Д. Субботин, В.П. Селиванов. М.: Медицина, 1987. — 304 с.

61. Гриппи, М.А. Патофизиология легких / М.А. Гриппи.-2-е изд., испр.-М.-СПб.: Невский Диалект, 1999. 344 с.

62. Даниляк, И.Г. Бронхообструктивный синдром / И.Г. Даниляк.-Тула, 1994.-70 с.

63. Даниляк, И.Г. Хронический кашель у пожилых пациентов / И.Г. Даниляк // Клиническая геронтология.-2002.-№10.-С.24-32.

64. Дворецкий, Л.И. Медикаментозная терапия обострений хронической обструктивной болезни лёгких / Л.И. Дворецкий // Consilium-medicum.-2005.-T. 7.-№1.-С.5-10.

65. Дидур, М.Д. Улучшение дренажной функции бронхов средствами лечебной физкультуры / М.Д. Дидур. СПб., 1999. - 8 с.

66. Дидур, М.Д. Двигательные режимы в системе реабилитации / М.Д.Дидур, Т.А. Евдокимова.-СПб., 2000.-36 с.

67. Доршакова, Н.В. Особенности иммунологических изменений у больных старческого возраста, страдающих хроническим бронхитом/Н.В. Доршакова, Т.А.Карапетян, В.С.Масюк//Клиническая геронтология.-1999.-№4.-С. 12-16.

68. Дроздов, И.В. Влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких у работников машиностроительного предприятия: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В.Дроздов. Самара, 2004.-24 с.

69. Дроничев, В.М. Семейный врач и организация здорового образа жизни. Медицинские вопросы физической культуры в практике семейного врача /

70. B.М. Дроничев, П.С.Гуревич, Ю.М.Губачёв.-СПб.: Папирус, 1999.- 63 с.

71. Дятченко, О.Т. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в старших возрастных группах населения Санкт-Петербурга / О.Т.Дятченко, Р.Ш.Бахтияров, В.М.Мерабишвили // Клиническая геронтология. 2001. - № 7. - С. 45-51.

72. Егоров, В.Е. Лазерная терапия: вчера и сегодня / В.Е.Егоров,

73. C.В.Москвин, В.И. Ульянов // Кремлёвская медицина.-1999.-№4.-С.70-73.

74. Емельянов, А.В. Анафилактический шок / А.В. Емельянов. СПб.-2001.-24 с.

75. Емельянов, А.В. Современная терапия хронической обструктивной болезни лёгких / А.В. Емельянов // Лечащий врач.-2004.-№8.-С.31-38.

76. Епифанов, В.А. Лечебный массаж / В.А. Епифанов.-М.: Медицина, 1997.-167 с.

77. Епифанов, В.А. Роль и место лечебной физкультуры в медицинской реабилитации / В.А.Епифанов, Т.Г. Кузбашева // Физиотрерапия, бальнеология и реабилитация. 2004. - №6. - С. 3-5.

78. Жернов, В.А. Использование метода гирудотерапии в практическом здравоохранении / В.А. Жернов, М.М. Зубаркина, А.А.Карпеев.-М.: Федеральный научный центр традиционных методов диагностики и лечения МЗ РФ, 2001.-20 с.

79. Жестков, А.В. Иммунодиагностика пылевых заболеваний легких / А.В. Жестков // Иммунопатология, аллергология и инфектология. 2000. - №1. -С. 66-70.

80. Жилин, Ю.Н. Амбулаторная респираторная терапия больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких с дыхательной недостаточностью / Ю.Н.Жилин, В.И.Колесников, Р.Я. Лихачёва // Пульмонология. — 1992.-№3.-С.29-35.

81. Заславская, P.M. Легочные синдромы и проблема терапии (Бронхос-пастический синдром, гемостаз, застойные легкие) / Р.М.Заславская, Г.В.Век-ленко, С.А.Сейтмагамбетова.-М.: Медпрактика-М, 2007.-208 с.

82. Зборовская, И.А. Антиоксидантная система организма, её значение в метаболизме. Клинические аспекты / И.А.Зборовская, М.В.Банникова // Вестник РАМН.-1995.-№6.-С.53-59.

83. Зборовский, А.Б. Осложнения фармакотерапии / Зборовский А.Б., Тюренков И.Н.-М.: Медицина, 2003.-544 с.

84. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году (Статистические материалы). М.: МЗ РФ, 2002.

85. Зильбер, А.П. Респираторная медицина. «Этюды критической медицины» / А.П.Зильбер. Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1996.- Т.2.-448 с.

86. Зинченко, В.А. О недостающем звене в классификации профессиональных заболеваний легких — профессиональной хронической обструктивной болезни легких / В.А. Зинченко, В.В. Разумов, Е. Б. Гуревич // Медицина труда и пром. экология.-2004.-№ 6.-С. 33-34.

87. Зонис, Я.М. Немедикаментозная реабилитация больных обструктив-ными заболеваниями лёгких / Я.М. Зонис // Пульмонология.-2000.-№4.-С.83-87.

88. Зубкова, С.М. Физиологические основы регуляции иммунной активности при лазеротерапии / С.М. Зубкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.- 2006.-№5.- С.3-10.

89. Ибрагимова, B.C. Точечный массаж / В.С.Ибрагимова. М.: Медицина, 1983.-144 с.

90. Иванов, A.JI. Клинико-функциональная характеристика и возможности реабилитации больных хроническим бронхитом в условиях курорта «Тина-ки»: Автореф. дис. . канд.мед.наук/ A.JI. Иванов. Астрахань.-2006.-23 с.

91. Ивницкий, Ю.Ю. Янтарная кислота в системе средств метаболической коррекции функционального состояния резистентности организма / Ю.Ю.Ив-ницкий, А.И.Головко, Г.А.Софронов.- СПб.: Лань, 1998.- 82 с.

92. Иглоукалывание / Пер. с вьетнамского; Под общей ред. Хоанг Бао Тяу, Ла Куанг Нлеп. М.: Медицина, 1989. - 672 с.

93. Игнатова, Г. Л. Распространенность некоторых факторов риска, приводящих к хронической обструктивной болезни легких у работников ЧТЗ / Г.Л.Игнатова.-Челябинск, 2004.-Т.2.-С. 30-32.

94. Игнатова, Г.Л. ХОБЛ и профессиональные вредности / Игнатова Г.Л. // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2007. - С. 109-113.

95. Илларионов, В.Е. Корригирующие технологии восстановительной медицины: Учебное пособие / В.Е.Илларионов, Ю.Г.Боженков.-М., 2006 120 с.

96. Ильенко, Л.И. Принципы использования гомеопатической терапии в педиатрии / Л.И. Ильенко, Н.А. Харитонова // Вопросы современной педиатрии.- 2002. Т.1. - №5. - С. 58-62.

97. Илькович, М.М. Заболевания органов дыхания / М.М. Илькович. -СПб: Нордмедиздат, 1998.-452 с.

98. Иммунные механизмы развития хронического бронхита / О.А. Су-ховская, И.В. Походзей, А.Г. Булычев, Н.И. Александрова // Проблемы терапевтической и хирурургической пульмонологии: Материалы Всерос. науч.практ. конф. -СПб, 1997.- С. 44.

99. Инструкция по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей/ Под ред. Р.Ф. Клемента.-Л., 1986.-80 с.

100. Исаханян, Г.С. Пути реализации лечебного эффекта гирудотерапии / Г.С. Исаханян // 8 конференция Ассоциации гирудологов России и стран СНГ: Материалы науч.-практ. конф,- Москва.-2003.- С. 10-11.

101. Источники выбросов химических загрязнителей г. Астрахани и Астраханской области, анализ условий переноса и влияния на здоровье человека / Под общей ред. Г.И.Михайлова. Астрахань.: ЦНТЭП.-2002.-119 с.

102. Каледина, Л. А. Опыт работы Кисловодского респираторно-восстановительного центра / Л.А.Каледина, О.Е. Костенко // Проблемы терапевтической и хирурургической пульмонологии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб, 1997.- С. 249.

103. Калманова, Е.Н. Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии / Е.Н. Калманова, З.Р. Айсанов // РМЖ. — 2000.-№12.-С. 510-514.

104. Каменев, Ю.Я. Гирудотерапия. Биологически активные точки и зоны для постановки пиявки / Ю.Я. Каменев // Сборник статей по материалам научных конференций Ассоциации гирудологов 1992-1997 г.г. под ред. проф. И.П.Басковой.- С.8-11.

105. Каменев, Ю.Я. Современные проблемы гирудотерапии / Ю.Я. Каменев, С.Г. Коломоец // 8 конференция Ассоциации гирудологов России и стран СНГ: Материалы науч.-практ. конф.- Москва.-2003.- С.5-10.

106. Карандашов, В.И. Фототерапия (светолечение): Руководство для врачей / В.И.Карандашов, Е.Б.Петухов, В.С.Зродиков. — М.: Медицина, 2001.-392 с.

107. Кардамонов, А.Н. Плавание: лечение и спорт / А.Н. Кардамонов. -Ростов н/Д.: Феникс, 2001. 320 с.

108. Карлова, JI.H. Образовательные программы для больных и их родственников / JI.H. Карлова // Пневмология в пожилом и старческом возрасте / Под ред. А.Н. Кокосова.- СПб.: Мед Масс Медиа, 2005. Гл. 5.- С.402-425.

109. Качество жизни больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью лёгких/ Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2004.256 с.

110. Керсшот, Я. Комплексное применение гомеопатических препаратов в общей врачебной практике / Я. Керсшот // Биологическая медицина.-1999.-№2.-С.57-63.

111. Клеточная биология лёгких в норме и при патологии / Под ред. В.В. Ерохина, JI.K. Романовой.-М.: Медицина, 2000.-496 с.

112. Клиническая иммунология /Под. ред. А.В. Караулова.-М., 1999.-604 с.

113. Клинические рекомендации и алгоритмы. Пульмонология / Под общей редакцией А.Г. Чучалина. М.: Волга Медиа, 2004. — 72 с.

114. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучали-на.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-240 с.

115. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-928 с.

116. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г.Чучалина- М.: Атмосфера, 2007.-240 с.

117. Клячкин, JI.M. Медицинская реабилитация в пульмонологии / JI.M. Клячкин // Физиотерапия, бальнеотерапия и реабилитация. — 2003. №1- С.42-46.

118. Клячкин, JI.M. Физические методы лечения в пульмонологии / Л.М.Клячкин, А.Г.Малявин, Г.Н. Пономаренко. СПб.: СЛП, 1997. - 316 с.

119. Клячкин, Л.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов/Л.М.Клячкин, А.М.Щегольков.-М.: Медицина, 2000.-328с.

120. Княжеская, Н.П. Основные принципы диагностики, классификации и лечения бронхиальной астмы / Н.П. Княжеская // Consilium medicum.-2006.-Т.8.-№3.-С.45-53.

121. Княжеская, Н.П. р2-агонисты длительного действия / Н.П.Княжеская, М.О.Потапова // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2007.- С. 162-172.

122. Кобылянский, В.И. Мукоцилиарная недостаточность при хронической обструктивной болезни легких / В.И.Кобылянский // Хронический об-структивный бронхит и обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Н. Ко-косова. — СПб.: Лань, 2002.- С. 133-138.

123. Козлов, В.И. Лазеротерапия / В.И.Козлов, В.А.Буйлин.-М.: Астр, 1993.-149 с.

124. Кокосов, А.Н. Дозированное лечебное голодание в лечении и профилактике бронхиальной астмы и других бронхолёгочных заболеваний / А.Н. Кокосов // Клиника и лечение болезней органов дыхания. -СПб.: НИИ пульмонологии, 1992.-С. 158-164.

125. Кокосов, А.Н. Проблема реабилитации больных нетуберкулёзными заболеваниями бронхов и лёгких: перспективные направления и некоторые итоги / А.Н. Кокосов // Пульмонология.-1994.-№1.-С.13-19.

126. Кокосов, А.Н. Методы физического исследования больных в диагностике бронхолёгочных заболеваний / А.Н. Кокосов // Болезни органов дыхания. Клиника и лечение. Избранные лекции / Под ред. А.Н. Кокосова.- СПб.: Лань, 1999. 256 с.

127. Кокосов, А.Н. Реабилитация больных нетуберкулёзными заболеваниями бронхов и лёгких: наш опыт и взгляд на перспективу проблемы / А.Н. Кокосов // Пульмонология.-2000.-№4.-С.43-47.

128. Кокосов, А.Н. Патогенез хронической обструктивной болезни лёгких / А.Н. Кокосов // Хронический обструктивный бронхит и обструктивная болезнь лёгких / Под ред. А.Н. Кокосова.- СПб.: Лань, 2002. -С.114-118.

129. Кокосов, А.Н. Распространённость и социальное значение хронической обструктивной болезни лёгких / А.Н. Кокосов // Хронический обструктив-ный бронхит и обструктивная болезнь лёгких / Под ред. А.Н. Кокосова. -СПб.: Лань, 2002. -С.80-81.

130. Кольтовер, В.К. Свободнорадикальная теория старения: современное состояние и перспективы / В.К. Кольтовер // Успехи геронтологии.-1998.-№2.-С.37-41.

131. Комплекс автоматизированный ритмографический для скринингово-го контроля сердечного ритма и артериального давления «РИТМ-МЭТ»: Руководство пользователя. Москва, 1999. - 27 с.

132. Кончугова, Т.В. Значение импульсного режима ультразвука / Т.В.Кончугова, А.А.Миненков // 3дравница-2003: Материалы междунар. конгресса.- Кисловодск-Москва, 2003.-С. 104-105.

133. Косарев, В.В.Углубленное исследование биомеханики дыхания в диагностике хронического пылевого бронхита / В.В.Косарев, Н.А. Мокина // Медицина труда и пром. экология.-2004.-№ 6.-С. 13-16.

134. Косолапов, В.А. Хемилюминесцентные методы в оценке свободно-радикальных реакций / В.А.Косолапов, О.В.Островский, А.А. Спасов// Клиническая лабораторная диагностика.- 1999.-№9.-С.41.

135. Котешева, И.А. Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания / И.А.Котешева. М.: Эксмо, 2003. - 352 с.

136. Крупенников, А.И. Магнитотерапия в период реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / А.И.Кру пенников, Н.А.Деревнина, Ю.В. Доронина //Приложение к журналу «Курортные ведомо-сти».-2005.-№2(29).-С.145-146.

137. Крылов, А.А. Гомеопатия: принципы, место и возможности в современной системе лечения / А.А. Крылов // Клиническая медицина.-1998.-№8.-С.60-63.

138. Крылов, А. А. Руководство по фитотерапии / А.А.Крылов, В.А.Марченко. -СПб: Питер, 2000.-416 с.

139. Кубышкин, А.В. Возможности использования антиоксидантов в терапии заболеваний лёгких / А.В.Кубышкин, И.В.Богодельнов, С.В. Русаков // Пульмонология.-1993. -№1.-С.83-88.

140. Куимова, Ж.В. Хронический обструктивный бронхит у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ж.В. Куимо-ва.-Барнаул, 2003.- 22 с.

141. Куликова, Е.М. Сывороточный лактоферрин в оценки иммунологической реактивности при заболеваниях легких у пожилых / Е.М. Куликова // Клиническая геронтология. 2001. - №8.-С.55-60.

142. Лазебник, Л.Б. Гериатрическая пульмонология / Л.Б.Лазебник,

143. B.Н.Дроздов, М.И. Кадинская // Практическая гериатрия (избранные клинические и организационные аспекты) / Под ред.проф. Л.Б. Лазебника. -М., 2002.1. C.161-183.

144. Лактоферрин, как маркер воспалительных и гнойно-деструктивных процессов в бронхах и легких // А.Е.Сухарев, А.А. Николаев, Т.Н.Ермолаева, Е.А. Орлова// 6 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл.-Москва, 1996.-С.150-151.

145. Лапик, С.В. Клинико-патогенетическое значение процессов перекис-ного окисления липидов и состояния липидного бислоя клеточных мембран у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.В.Лапик.-М., 2000.-50 с.

146. Левитан, Б.Н. Современный аспекты клинической иммуногенетики / Б.Н.Левитан, Е.А.Попов.-Астрахань: Изд-во АГМА, 2004.- 236 с.

147. Лечебная и физическая культура: Справочник для врачей // Под ред. В.А. Епифанова.-М.: Медицина, 2001.- 587 с.

148. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: Руководство для врачей / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. М.: Медицина, 1995.-400 с.

149. Лещенко, И.В. Основные направления лечения ХОБЛ / И.В. Лещенко // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2007. - С.113-126.

150. Лещенко, И.В. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни лёгких / И.В.Лещенко, Н.А. Эсаулова // Пульмонология.-2005.-№3.-С. 101-111.

151. Лиев, А.А. Концепция саногенеза (теоретические аспекты мануальной терапии) / А.А. Лиев // Южно-Российский медицинский журнал.-№3.-2000.- С.20-22.

152. Литвинова, И.В. Диагностика хронической обструктивной болезни легких в амбулаторных условиях / И.В.Литвинова, С.И. Овчаренко7/ Болезни органов дыхания. 2004. - №1. - С. 22-28.

153. Лувсан Гаваа. Традиционные и современные аспекты восточной медицины / Лувсан Гаваа // Под ред. Цибуляк В.Н., Загорулько О.И. М.: АО Московские учебники и Картолитография, 2000. — 400 с.

154. Лукомский, И.В. Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж / И.В.Лукомский, Э.Э.Стэх, В.С.Улащик.-Минск: Вышейшая школа, 1999.-258 с.

155. Лядов, К.В. Новые подходы к организации работы восстановительных медицинских центров / К.В.Лядов, Л.Д.Шалыгин, С.В.Казурова // Вестник восстановительной медицины.-2002.-№1.-С. 19-21.

156. Макаревич, А.Э. Заболевания органов дыхания / А.Э.Макаревич. -Минск: Вышейшая школа, 2000. 363 с.

157. Макарова, О.В. Медико-социальная экспертиза больных хронической обструктивной болезнью лёгких / О.В. Макарова // Хронический бронхит и обструктивная болезнь лёгких / Под ред. А.Н. Кокосова.-СПб.: Лань, 2002. -С.258-264.

158. Малкина-Пых, И.Г. Справочник практического психотерапевта. Техника гештальта и когнитивной терапии / И.Г. Малкина-Пых. М.: Эксмо, 2004. -384 с.

159. Малявин, А.Г. Проблемы медицинской реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания / А.Г. Малявин //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация.-2003.-№6.-С.З-7.

160. Малявин, А.Г. Респираторная медицинская реабилитация: Практическое руководство для врачей / А.Г. Малявин.-М.: Практическая медицина, 2006.-416 с.

161. Малявин, А.Г. Организация реабилитации пульмонологических больных / А.Г. Малявин, А.Г. Чучалин // Здравоохранение.-2004.-№9.-С.54-61.

162. Мареев, Ю.В. Рекомендации по рациональному лечению больных сердечной недостаточностью / Ю.В. Мареев // Consilium Medicum.-№1(3).-1999.-С.109-147.

163. Машковский, М.Д. Лекарства XX века / М.Д.Машковский. М.: Новая Волна, 1998.-320 с.

164. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях: Учебно-методическое пособие для врачей / Под ред. З.Д. Шварцмана, Г.Д. Шостки. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2003. С. 123-138.

165. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях: Учебно-методическое пособие для врачей/Под ред. З.Д. Шварцмана, Г.Д. Шостки.-Спб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2003.- С.203-207.

166. Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Боголюбова.- М., 2007. -Т. 1.-676 с.

167. Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Боголюбова.- М., 2007. -Т. 3.-С. 217-278.

168. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Епифанова.-М.: МЕДпресс-информ, 2005.-328 с.

169. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.-М., 1995.-Т.1, часть 1.-С. 527-561.

170. Меньшиков, Ф.К. Диетотерапия при заболеваниях органов дыхания / Ф.К. Меньшиков. -М., 1971. 58 с.

171. Метаболическая функция легких / Н.В.Сыромятникова, В.А.Гончарова, Е.К.Доценко, М.А.Петрицина // Проблемы терапевтической и хирурургической пульмонологии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. — СПб, 1997.-С.44.

172. Митрохина, Н.М. Общая физиология. Регуляция функций / Н.М. Митрохина.-Астрахань.- Изд-во АГМА, 2000.- 110 с.

173. Михайлов, В.В. Основы патологической физиологии: Руководство для врачей / В.В. Михайлов.-М.: Медицина, 2001.-704 с.

174. Михайлов, И.Б. Медикаментозные осложнения и пути их устранения / И.Б.Михайлов, И.В.Маркова.- СПб.: Диля, 2004.-336 с.

175. Москалёв, А.В.Инфекционная иммунология / А.В.Москалёв, В.Б.Сбойчаков.-СПб, 2006. -С.9-125.

176. Назаров, П.Г. Реактанты острой фазы воспаления / П.Г. Назаров.-СПб.: Наука, 2001.-423 с.

177. Немедикаментозная терапия / Под ред. Н.А. Белякова.-СПБ.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.-Т. I.- 432 с.

178. Новик, А.А. Исследование качества жизни в медицине / А.А.Новик, Т.И.Ионова.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 204 с.

179. Новик, А.А. Оценка качества жизни больных в медицине / Новик

180. А.А., Матвеев СЛ., Ионова Т.И. // Клиническая медицина.-2000.-№2.-С. 10-13.

181. Новиков, К.Ю. Респираторный статус у больных хроническим бронхитом во время отказа от табакокурения / К.Ю.Новиков, Г.М.Сахарова, А.Г. Чучалин // Пульмонология.-2002. №4.-С.78-81.

182. Новые технологии в оптимизации помощи детям и матерям: Сб. науч. тр. / Под ред. В.Ф. Демина, Л.И. Ильенко. М.: РГМУ, 2001.-100 с.

183. Ноников, В.Е. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ): диагностика и лечение / В.Е. Ноников // Consilium medicum. 2004 — Т. 6. - №1. - С.12-18.

184. О роли курения в развитии хронического бронхита у мужчин и женщин / А.П. Михеева, Л.П. Новожилова, И.А. Михайлова, Б.З. Фридман // 6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме.-Москва.-1996.-С. 517.

185. Оболонкова, Н.И. Влияние иммунокоррекции с применением тима-лина на эффективность комплексного лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.И.Оболонкова.-Астрахань, 2006. -22 с.

186. Овчаренко, С.И. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких / С.И.Овчаренко, И.В. Лещенко // РМЖ 2003Т. 11,-№4.-С. 160-163.

187. Ожирение / Под ред. Н.А. Белякова, В.А. Мазурова.-СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003.-520 с.

188. Окислительный стресс как типовой патологический процесс / Ю.В.Шанин, Б.А.Парамонов, Е.В.Зиновьев, В.О.Сидельников // Клинич. патофизиология. 2002 - № 2. - С. 3-7.

189. Орлова, Е.А. Клинико-диагностическое значение исследований лак-тоферрина при острых и хронических неспецифических воспалительных заболеваниях легких: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А.Орлова.—Астрахань, 1997. -25 с.

190. Осипова, А.Ю. Теоретическое обоснование и практический опыт использования препаратов фирмы «Хеель» в комплексной терапии сахарного диабета и его осложнений / Осипова А.Ю., Самохин А.В. // Биологическая медицина 1998. -№2.-С. 54-62.

191. Пальцев, А.И. О питании и здоровье / А.И.Пальцев.-Новосибирск: Сибирское университетское издательство, 2004.-176 с.

192. Пасиешвили, Л.М. Справочник по терапии с основами реабилитации / Л.М.Пасиешвили, А.А.Заздравнов, В.Е.Шапкин.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.416 с.

193. Пирогова, Л.А. Кинезотерапия и массаж в системе медицинской реабилитации / Л.А.Пирогова, В.С.Улащик. Гродно, 1999.-150 с.

194. Пискунов, В.А. Основы здоровья и медицины активного массового оздоровления / В.А.Пискунов.- Астрахань: Новая Линия, 2001.- 512 с.

195. Платонова, И.С. Морфологические изменения дыхательных мышц у больных ХОБЛ с развитием дыхательной недостаточности / И.С. Платонова // Южно-Российский медицинский журнал.-1999.-№3.-С.20-23.

196. Пневмология в пожилом и старческом возрасте / Под ред. А.Н. Коко-сова.- СПб.: Мед Масс Медиа, 2005. 712 с.

197. Поздняков, Ю.М. Клинико-экономический анализ эффективности различных индапамидов у больных артериальной гипертонией I и II степени / Ю.М. Поздняков// Южно-Российский медицинский журнал.-2004.-№4.-С.34-36.

198. Полунина, О.С. Особенности диагностики и течения неспецифических заболеваний лёгких и плевры у пожилых: Автореф. дис. . докт.мед.наук / О.С. Полунина-Волгоград, 2007. -40 с.

199. Пономаренко, Г.Н. Электромагнитотерапия и светолечение / Г.Н.Пономаренко.- СПб.: Мир и семья-95, 1995.-250 с.

200. Пономаренко, Г.Н. Ингаляционная терапия / Г.Н. Пономаренко, А.В.Червинская, С.И.Коновалов. СПб.: СЛП, 1998. - 234 с.

201. Постановление Правительства Российской Федерации №286 от 15.05.2007 г. «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год» // Рос. ra3.-2007.-N 4368.- 19 мая.- С.З.

202. Приказ № 335 МЗ Российской Федерации от 29.09.1995 г. «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении».

203. Приказ департамента здравоохранения и регионального отделения фонда социального страхования РФ по Астраханской области № 84 от 26.04.2002 «О долечивании больных в условиях санатория».

204. Приказ МЗ РФ от 01.07.2003 г. №296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации», приложение к приказу «Положение об организации деятельности Центров восстановительной медицины и реабилитации».

205. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №273 от 11.04.2005 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория». // Рос. газ. -2005.-N3766.- 11 мая.- С.5.

206. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №156 от 09.03.2007 г. «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине» // Рос. газ. -2007.-N4332.- 4 ап-реля.-С. 6.