Клинико-патогенетические параллели гипергомоцистеинемии и функционального состояния почек при сердечно-сосудистой патологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Свиридова, Мария Сергеевна

• Свиридова, Мария Сергеевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Свиридова, Мария Сергеевна

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

1.1 Распространённость сердечно-сосудистой патологии среди 13 пациентов с ХБП

1.2 Изменение сердца и сосудов при ХБП

1.3 Участие уровня гомоцистеина, дефицита витаминов группы В и 22 фолиевой кислоты в формировании кардиоваскулярных осложнений при ХБП

1.4 Применение препаратов, влияющих на гипергомоцистеинемию,

ремоделирование сердца и сосудов при ХБП

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных

2.2 Методы исследований 39 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Эпидемиология ХБП III стадии, кардиоренального и 46 ренокардиального синдромов в г. Белгород и Белгородской области

3.1.1. Эпидемиология ХБП III стадии в г. Белгород и Белгородской 46 области

3.1.2. Особенности эпидемиологии хронического кардиоренального и 54 хронического ренокардиального синдромов в Белгородской области

3.2 Влияние гипергомоцистеинемии на развитие кардиоваскулярных 62 и ренопаренхиматозных нарушений у больных ХБП III стадии

3.2.1. Влияние комплексной терапии с включением фолиевой кислоты 62 и витаминов группы В на корреляцию уровня гомоцистеина с гемостазом, СРБ, СКФ, цистатином С, витаминным статусом у больных ХБПIII стадии

3.2.2. Влияние комплексной терапии с включением фолиевой кислоты 73 и витаминов группы В на морфофункциональные изменения левого желудочка, ригидность сосудистой стенки и функциональный класс ХСН при различном уровне гомоцистеина

3.2.3. Выделение факторов риска, влияющих на развитие 76 гипергомоцистеинемии у больных ХБП III стадии

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-патогенетические параллели гипергомоцистеинемии и функционального состояния почек при сердечно-сосудистой патологии»

ВВЕДЕНИЕ

Многочисленные исследования последних лет уточнили этиологические факторы и раскрыли многие тонкие патогенетические механизмы возникновения и прогрессирования заболеваний почек. Новые достижения способствовали внедрению в клиническую практику современных методов лечения как начальных, так и конечных нефропатий. Но вместе с тем было отмечено изменение структуры летальности нефрологических больных, что поставило перед современной нефрологией новые задачи, очень тесно связанные с задачами кардиологии [10]. В настоящее время не вызывает сомнение тот факт, что прогрессирование хронической болезни почек сопряжено с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (кардио-ренальный континуум) [57]. Одни и те же факторы риска способствуют как возникновению и прогрессированию заболеваний почек, так и формированию патологии сердечно-сосудистой системы [27,49]. Далее, по мере течения ХБП, действие начальных общих патогенетических механизмов дополняется включением новых, способствующих дальнейшему повреждению сердечно-сосудистой системы. Прогрессирующая же патология последней, в свою очередь, может вносить дополнительный вклад в почечное повреждение. В конечном итоге, оба процесса завершаются формированием терминальной ХПН и сердечной недостаточности [27,57]. Однако именно смерть, связанная с сердечнососудистой патологией, более вероятна, чем развитие терминальной почечной недостаточности у пациентов с хроническим заболеванием почек. Непрямые свидетельства указывают, что у большинства этих лиц не развивается терминальная почечная недостаточность, они с большей вероятностью погибают до ее развития [102]. Именно поэтому поиск новых методов профилактики кардиоваскулярных осложнений у пациентов с хронической болезнью почек одна из первоочередных задач современной медицины.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы диссертации

Не вызывает сомнения тот факт, что повреждение почек при сердечнососудистых заболеваниях (ССЗ) значительно ухудшает прогноз выживаемости этих больных, повышает инвалидность и зачастую именно хроническая болезнь почек (ХБП), развившаяся при ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), является главной причиной смерти больных этой категории [38]. Проблема взаимоотягощенности кардиоваскулярной и почечной патологий является одной из наиболее актуальных в современной медицине [58].

На сегодняшний день изучена распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек в Европейской части России. В последнее время уделяется большое внимание изучению эпидемиологии коморбидных патологий, таких как кардиоренальная и ренокардиальная. В г.Белгород и Белгородской области, из-за большого притока населения, в основном пожилого возраста, структура и заболеваемость кардиоренальной патологии изучена недостаточно.

Сейчас очевидно, что даже лёгкое нарушение функции почек у больных приводит к увеличению риска развития кардиоваскулярных нарушений, ухудшая качество и прогноз жизни таких больных. По данным ретроспективного анализа 85 клинических исследований, включающих более 550 ООО больных с ХБП, «критической точкой» является именно ХБП III стадии [53,102,116]. У пациентов с додиализной ХПН частота кардиоваскулярных нарушений составляет по данным разных исследователей 40-95% [10,38,53,58].

В настоящее время проблема гипергомоцистеинемии является одной из наиболее актуальных проблем медицины. И это подтверждено проведёнными крупными исследованиями: Framingham Heart Study (2002г), European Concerted Action Project (2006r), Hordaland Homocysteine Study (1994г), COMAC (2007r),

Physicians Health Study (2000r), ARIC (1999r), Rotterdam Study (2007r) [41]. Framingham Risk Score в 2011 году на основании анализа большой когорты больных показало, что уровень гомоцистеина > 30 мкмоль/л на 172% повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний [38,41]. Тем не менее, патофизиологические процессы, непосредственно приводящие к накоплению в крови у больных хронической болезнью почек гомоцистеина, до сих пор не изучены. Также недостаточно изучены механизмы взаимоотношения гипергомоцистеинемии при сердечно-сосудистой патологии с дисфункцией миокарда, ригидностью сосудистой стенки и показателями функционального состояния почек.

Доказано, что уровень гомоцистеина зависит от диеты и генетических факторов. Снижение его хорошо достигается применением фолиевой кислоты и витаминов группы В. Однако в отношении использования этих препаратов при сердечно-сосудистой патологии для снижения риска возникновения почечной патологии нет определенных исследований.

Цель исследования

Изучить особенности эпидемиологии хронической болезни почек, клинические и патогенетические механизмы гипергомоцистеинемии при ИБС и АГ, взаимосвязь дисфункции миокарда с показателями функционального состояния почек, влияние витаминов группы В и фолиевой кислоты на выявленные нарушения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности эпидемиологии хронической болезни почек у больных с сердечно-сосудистой патологией и провести мониторинг препаратов, получаемых пациентами с ХБП при кардиоренальном синдроме.

2. Проанализировать изменения показателей функционального состояния

почек, морфофункциональных параметров левого желудочка, степени жесткости сосудистой стенки и функционального класса хронической сердечной недостаточности у больных ХБП III стадии кардиального генеза при различной степени тяжести гипергомоцистеинемии.

3. Определить взаимосвязи между показателями, характеризующими функциональное состояние почек и структурно-функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы у больных ХБП III стадии при различной степени тяжести гипергомоцистеинемии.

4. Рассмотреть роль комплексной терапии с добавлением сочетанного назначения витаминов группы В и фолиевой кислоты в коррекции клинического состояния пациентов ИБС и АГ при гипергомоцистеинемии (при кардиоренальном и ренокардиальном синдромах), морфофункциональных нарушениях левого желудочка, ригидности сосудистой стенки.

5. Выделить наиболее значимые показатели, характеризующие тяжесть гипергомоцистеинемии и повышающих вероятность прогрессирования почечной патологии у пациентов с ИБС и АГ, выявить показатели для раннего назначения протективной терапии с учётом параметров левого желудочка, систоло-диастолической функции и ригидности сосудистой стенки.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования являлись больные с кардиоренальным синдромом и хронической болезнью почек III ст. (136 человек), которые получали дополнительное лечение витаминами группы В и фолиевой кислотой. Предметом исследования явились особенности нарушения функции сердечнососудистой системы у больных с хроническими заболеваниями почек.

Гипотеза

Выдвигается гипотеза о возможности эффективного предупреждения неблагоприятного ремоделирования миокарда и прогрессирования сердечной недостаточности у больных с хроническими заболеваниями почек на основании выделения комплекса наиболее информативных показателей структурно-функционального состояния миокарда и уровня гомоцистеина в плазме.

Методология и методы проведенного исследования

Основой методологии исследования явился системный подход к изучению морфологического и функционального состояния сердечнососудистой системы у больных с ХБП III ст. В ходе работы использовались лабораторные и инструментальные методы исследования, из дополнительных методов - определение плазменного гомоцистеина, а также концентрация витамина В12, фолиевой кислоты, фибриногена, СРБ, цистатина С, креатинина, фосфора, калия, натрия, паратиреоидного гормона в сыворотке крови. Обработка данных проводилась на ПК. Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0». При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц Microsoft Excel, 2007. Результаты выражены как среднее (М) и его стандартное отклонение (а) для непрерывных величин, коэффициент достоверности (р) и как доля (процентное отношение) для категориальных переменных (т.е. переменных, описывающих качественные признаки). Отличия считали достоверными при р<0,05. Сравнительный статистический анализ проводили параметрически (множественное сравнение по Стьюденту с использованием поправки Бонферони, обычный корреляционный анализ, регрессионный анализ) [13].

Научная новизна и значение полученных результатов

1. Впервые изучена распространённость и структура хронической болезни почек у пациентов областного центра (г. Белгород и Белгородская область). Проведён фармакоэпидемиологический мониторинг применения разных групп препаратов для лечения ИБС и АГ с сопутствующей патологией почек.

2. Впервые с помощью неинвазивного определения индекса жёсткости, связанного со скоростью пульсовой волны в крупных артериях, исследована артериальная ригидность сосудистой стенки у пациентов с хронической болезнью почек при сердечно-сосудистой патологии в зависимости от уровня гомоцистеина.

3. Впервые изучена связь между структурно-функциональными параметрами сердца, клиническим состоянием пациентов, толерантностью к физической нагрузке у больных ИБС и АГ в сочетании с признаками почечной недостаточности и параметрами функционального состояния почек, выделены наиболее значимые показатели, характеризующие эффективность проводимого лечения.

4. Показан положительный эффект снижения уровня плазменного гомоцистеина у больных ИБС и АГ, путем применения комплекса витаминов группы В и фолиевой кислоты, что позитивно влияет не только на функцию левого желудочка, но и уменьшает артериальную ригидность сосудистой стенки, достоверно улучшает функциональное состояние почек, что в конечном итоге приводит к снижению частоты кардиоваскулярных осложнений у этих больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Методика коррекции гипергомоцистеинемии внедрена в повседневную клиническую практику: ОГБУЗ «ОКБ Святителя Иоасафа» (г. Белгород), МУЗ «Городская больница №2» (г. Белгород), ОГБУЗ «Центральная районная

больница» (г. Белгород). Результаты исследования включены в программу подготовки студентов 5 и 6 курса медицинского факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописи, содержит 29 таблиц, 17 рисунков. Указатель литературы состоит из 118 источников (64 на русском и 54 на иностранных языках).

Положения, выносимые на защиту

1. Проведённое исследование продемонстрировало недооценку врачами Белгородской области начальных проявлений хронической болезни почек у больных ИБС и АГ, что приводит к отсутствию назначения нефропротективной терапии. В этой связи стала очевидной необходимость рационализации ведения больных с сердечно-сосудистой патологией на основе выявления критериев неблагоприятного течения заболевания и своевременного назначения корректирующей терапии.

2. У 82% больных ИБС и АГ при ХБП III ст. выявлено повышение уровня плазменного гомоцистеина, снижение концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты. Наиболее высокий уровень гомоцистеина наблюдался у пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями (75,29±2,46 мкмоль/л). Установлена

взаимосвязь тяжести гипергомоцистеинемии и показателями функционального состояния почек, морфофункциональными параметрами, степенью деремоделирования левых отделов сердца, ригидностью сосудистой стенки.

3. Применение в течение месяца комплекса витаминов по предложенной схеме снижало уровень гомоцистеина на 37,6% и способствовало уменьшению степени выраженности диастолической дисфункции левого желудочка, что проявлялось в укорочении 1УЯТ (на 11,2%), удлинении (на 27,9%) и приводило к улучшению функционального состояния почек.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

1.1. Распространённость сердечно-сосудистой патологии среди пациентов с

хронической болезнью почек

Результаты крупных эпидемиологических исследований (NHANES, Okinawa study и др.) [68] последних десятилетий показали высокую распространённость нарушения функции почек в общей популяции (10-20%), при этом почечная дисфункция у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечается значительно чаще и ассоциируется со значимым увеличением риска кардиоваскулярных осложнений [110]. Установлено, что при ХСН уровень летальности обратно пропорционален скорости клубочковой фильтрации, которая является таким же весомым прогностическим фактором, как и величина фракции выброса левого желудочка или функциональный класс [68,72,80,86,99,110]. Даже незначительное снижение функциональной способности почек ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска, который возрастает обратно пропорционально уровню скорости клубочковой фильтрации, и при СКФ меньше 30 мл/мин превышает таковой при сохранной функции почек в 5,5 раза (NIPPON DATA90) [57,72].

Согласно результатам многочисленных исследований, наиболее частыми причинами смерти больных, страдающих хроническими нарушениями функции почек, являются сердечно-сосудистые осложнения. Так, по данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации (EDTA), почечных реестров США (USRDS), Национальных институтов статистики здоровья (NIDDKD), распространённость сердечно-сосудистых заболеваний и связанных с ними осложнений в общей популяции составляет от 5% до 12%, а ежегодная

смертность - 0,26-0,27%. В то же время, у больных с конечной стадией ХБП частота сердечно-сосудистой заболеваемости составляет 40-50%, а ежегодная смертность, ею обусловленная - 7-9,5%, что в 20 раз превосходит летальность в общей популяции [77,90,103,107,108].

Наличие тесных взаимосвязей между сердечно-сосудистыми заболеваниями и функциональным состоянием почек лежит в основе концепции кардиоренального синдрома и введения в клиническую практику в 2002 г. «наднозологического» понятия хронической болезни почек (ХБП) [53]. ХБП диагностируется при наличии анатомического или структурного повреждения почек. Маркерами ХБП являются альбуминурия и СКФ, по величине которой разграничивают стадии заболевания.

1.2. Изменение сердца и сосудов при хронической болезни почек

Актуальность проблемы поражения сердца при ХБП в настоящее время является бесспорной. Не вызывает сомнения тот факт, что у лиц с хронической почечной недостаточностью имеет место достаточно высокая смертность от инсульта, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности [10,57]. На поражение сердца при ХБП влияют многие факторы (в частности, такие как развитие атеросклероза, артериальная гипертензия, анемия, гиперволемия вследствие артериовенозной фистулы, поражение микроциркуляторного русла, развитие интерстициального фиброза, ацидоз, нарушение электролитного обмена, уремические токсины, гипергомоцистеинемия, катехоламины, дефицит витамина Б, уремический перикардит) [49]. Таким образом, поражение сердца при ХБП является сложным и многофакторным процессом.

Прогрессирование ХБП приводит к специфичному изменению структуры и функции левого желудочка (ЛЖ), так называемому структурно-

14

функциональному ремоделированию миокарда. Ремоделирование, сообразно определению профессора М. Пфеффера [105], - это структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии и дилятации, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции. В частности, последние исследования показали, что гипертрофия миокарда у больных ХБП проявляется более выраженным поражением микроциркуляторного русла и развитием интерстициального фиброза, чем у пациентов с тем же уровнем артериального давления при сохранной функции почек. Было установлено также, что ремоделирование ЛЖ при ХБП начинается уже на ранних стадиях ХБП, даже при отсутствии артериальной гипертензии, и проходит определенные этапы.

Прогрессирующая почечная недостаточность усугубляет тяжесть ГЛЖ у пациентов с заболеваниями почек, а гемодинамические причины определяют тип ремоделирования ЛЖ [91]. Ремоделирование миокарда включает в себя целый комплекс изменений размеров, формы, структуры и функциональных свойств миокарда, а также комплекс изменений на гистологическом уровне, который подразумевает формирование фиброза, изменение ориентации кардиомиоцитов, их гибель посредством некроза и апоптоза, структурные изменения в коронарных сосудах [96].

Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что вне зависимости от гемодинамических условий именно почечная недостаточность является фактором, усугубляющим сердечную недостаточность [3,18]. Морфологически это представлено гипертрофией миокарда ЛЖ, диффузным рестриктивным интракардиальным фиброзом, изменением кардиальных артерий в виде диффузного кальциноза и фиброза. С другой стороны, гипертрофия миокарда увеличивает потребность миокарда в кислороде. При этом интерстициальный фиброз, обусловленный гипертрофией, нарушает архитектонику капиллярного русла [65].

Кроме того, собственно азотемия из-за содержания в сыворотке кардиодепрессивных субстанций отягощает поражение дистального русла коронарных артерий [92]. Все эти факторы приводят к значительным нарушениям метаболизма сердечной мышцы и ярко выраженной дисфункции ЛЖ в целом. Таким образом, развитие ХПН сопровождается поэтапным ремоделированием структуры и функции миокарда. В ряде экспериментальных работ показано, что структурные изменения ЛЖ зависят не только от гемодинамических факторов [95,97]. Так, выявлены увеличение интерстициального фиброза, снижение капиллярной плотности, утолщение стенок артериол, снижение коронарной перфузии. Указано на важную роль в активации сердечных фибробластов паратиреоидного гормона [9,109]. Такое сочетание дезадаптивных механизмов проявляется диастолической дисфункцией (ДД), которая в дальнейшем может прогрессировать в систолическую дисфункцию.

Под ДД понимают неспособность ЛЖ наполняться и поддерживать ударный объем без компенсаторного увеличения предсердного давления наполнения [112]. Диастолическая функция (ДФ) ЛЖ зависит от двух основных факторов: активной релаксации и пассивных диастолических свойств желудочка.

Расслабление ЛЖ представляет собой процесс активного возврата желудочка к исходным величинам давления и объема. Оно включает падение давления в желудочке при закрытых аортальном и митральном клапанах и его расширение, сопровождающееся притоком крови.

Пассивные диастолические свойства желудочка (жесткость или растяжимость ЛЖ) зависят от толщины и массы миокарда (гипертрофии), наличия зон фиброза, геометрии камер сердца, перикардиальных ограничений [70].

Процесс диастолического наполнения зависит от градиента давления между левым предсердием (ЛП) и левым желудочком (ЛЖ), который определяется сократимостью ЛП, конечно-систолическим объемом ЛЖ, жесткостью камер сердца. Согласно последним литературным данным [76,92,95] существует тесная связь между ремоделированием ЛЖ и механизмами, лежащими в основе нарушения ДФ ЛЖ. Причем, если в основе нарушения активной релаксации лежит перестройка непосредственно кардиомиоцитов, то к повышению жесткости миокарда приводит нарушение функции интерстициальных компонентов миокарда.

Нарушение ДФ ЛЖ выявляют у 50 - 80% больных с ХБП [20,37]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у додиализных больных ДД ЛЖ встречается значительно чаще, чем систолическая дисфункция, причем, основным ее типом является тип замедленной релаксации. М.К. Рыбакова с соавторами [50] показали, что у них чаще наблюдалось уменьшение отношения Е/А, увеличение времени изоволюмического расслабления (1УЯТ) и времени замедления раннего диастолического потока (ОТе), что свидетельствует о ДД типа замедления релаксации (I тип ДД). I тип ДД чаще связан с АГ и ГЛЖ, при которых утолщенный миокард теряет способность расслабляться так же быстро, как и нормальный [1,36,67].

При прогрессировании ГЛЖ происходит снижение податливости миокарда ЛЖ. Заполнение ЛЖ поддерживается за счет увеличения раннего диастолического наполнения в результате повышения давления в левом предсердии и легочных венах. При этом, даже при выраженной ДД ЛЖ, наблюдается явление «псевдонормализации» трансмитрального кровотока (ТМК), когда допплерографический спектр ТМК может выглядеть, как нормальный. Рестриктивный тип ДД (II тип) свидетельствует о более значительном расстройстве функции ЛЖ и обычно сопровождается значительным падением сократительной способности миокарда. Вследствие

потери сердечной мышцей эластичности и упругости, кровь быстро изливается из предсердий в желудочки, не встречая препятствий, поэтому характерным является увеличение скорости пика раннего диастолического наполнения и уменьшение скорости позднего пика. При этом время изоволюмического расслабления ЛЖ и время замедления раннего пика уменьшены. При динамическом наблюдении за больными с хроническими заболеваниями почек отмечен переход I типа ДД во II тип. Появление рестриктивного типа потока является неблагоприятным прогностическим фактором [2]. В ряде исследований демонстрируется отчетливая связь высокой степени ХСН у пациентов с кардиомиопатией с рестриктивным типом ТМК.

Данные о частоте нарушений систолической функции ЛЖ у больных с ХБП варьируют в широких пределах. Нарушение систолической функции ЛЖ по своей клинической и прогностической значимости превосходит нарушение диастолической функции ЛЖ [63]. При нарушении систолической функции ЛЖ у лиц в возрасте 55-71 года ежегодная смертность составляет 15-20%, а при нарушении диастолической- 3 - 9%. London G.M. и Fabiani F. [96] считают, что индуцируемые нарушениями функции почек анемии приводят к хронической перегрузке объемом и уменьшению постнагрузки, что, в свою очередь, согласно закону Франка-Старлинга, увеличивает сократимость миокарда. Некоторые исследователи считают систолическую дисфункцию нехарактерной для таких пациентов, другие находят ее признаки у 36 - 62% больных. Крайним проявлением систолической дисфункции является застойная сердечная недостаточность. Она обусловливает до 37% общей летальности. Таким образом, независимыми предикторами риска смертности у таких пациентов являются низкий сердечный выброс и значительная дилатация ЛЖ, при этом средняя продолжительность жизни таких больных составляет 7,8 месяцев.

Поражение клапанного аппарата сердца (нарушение структуры и функции митрального и аортального клапанов) является характерной

эхокардиографической находкой у больных с ХБП [11]. Частота патологии клапанного аппарата у пациентов этой категории составляет 24 - 64%, что существенно превышает аналогичный показатель в общей популяции среди лиц старше 50 лет - 8,5-10%. Кальциноз клапанов обычно сочетается с отложениями депозитов кальция в сердечной мышце, проявляясь эхокардиографически повышением эхогенности миокарда и неоднородностью его структуры. Дегенеративную кальцификацию связывают с нарушением фосфорно-кальциевого обмена. Процесс носит генерализованный характер и сопровождается отложением кальция в сосудах и экстракардиальными проявлениями нарушенного метаболизма кальция и фосфора.

В большей степени подвергаются кальцинозу митральный (МК) и аортальный клапаны (АК). Частота митральной недостаточности у почечных больных составляет 24 - 44%. Стеноз МК развивается реже и обычно ассоциируется со значительной кальцификацией клапана. Кальцификация АК у пациентов сопоставима по частоте с поражением МК и определяется у 28 - 40% больных. Утолщение и деформация створок могут приводить как к недостаточности клапана, так и к его стенозу. Частота аортальной недостаточности составляет около 13% [72,109]. Степень ее колеблется от незначительной до умеренной. В литературе нет сообщений о тяжелой аортальной недостаточности у больных с додиализной стадией почечной не до статочно сти.

Намного серьезнее по степени тяжести и гемодинамическим последствиям является аортальный стеноз. Данные литературы свидетельствуют о его высокой частоте у таких больных - от 3 до 13%. Характерной чертой аортального стеноза у больных с ХПН является его быстрая прогрессия, которую связывают с нарушением метаболизма кальция и фосфора [114]. Значительная кальцификация АК и МК является прогностически неблагоприятной и ассоциируется с высокой смертностью

больных. Деформация створок клапанов с потерей ими своих функциональных качеств является дополнительным фактором риска их инфекционного поражения. Однако в литературе крайне мало сообщений, посвященных изучению этой патологии у больных с ранними стадиями ХПН.

Как известно, ремоделирование сосудов является ключевым звеном в развитии кардиоренального синдрома. Генез кардиоваскулярных осложнений тесно связан с нарушением функции сосудов. В условиях почечной недостаточности жесткость сосудов теряет эластические свойства, в том числе аорта и крупные сосуды, а это проявляется нарушением демпфирующей функции, что приводит к повышению постнагрузки на левый желудочек сердца и вызывает ишемию миокарда. Нарушение коронарной перфузии связано с низкой величиной диастолического АД за счет сдвига отраженной волны с диастолического на систолический интервал. В эпидемиологических исследованиях показано, что гипертрофия левого желудочка и жесткость артерий — независимые факторы сердечно-сосудистого риска [70,78]. Знание механизмов возникновения и развития жесткости артерий создает предпосылки для поиска путей обратимости или уменьшения этих изменений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Свиридова, Мария Сергеевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеева, O.A. Возможности допплерографии в оценке функционального состояния сердца у больных артериальной гипертензией с нарушением диастолической функции сердца [Текст] / O.A. Алексеева, М.Н. Алехин, Б.А. Сидоренко // Кардиология. - 2009. - № 9. - С. 39-43.

2. Алехин, М.Н. Современные подходы к эхокардиографической оценке диастолической функции левого желудочка сердца [Текст] / М.Н. Алехин, Б.А. Сидоренко // Кардиология. - 2010. - № 1. - С. 72-77.

3. Арутюнов, Т.П. Вопросы не медикаментозного лечения пациентов, страдающей сердечной недостаточностью [Текст] / Г. П. Арутюнов // Сердечная недостаточность. - 2001.- № 2 (1). -С. 35-36

4. Бабич, С. Г. Общая теория статистики (курс лекций) [Текст] / С. Г. Бабич, М.: Москва, 2004.- 31с.

5. Багмет, А. Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии [Текст] / А. Д. Багмет // Кардиология. - 2002. - № 3. - С.83-86.

6. Баранова, И. Е., Большакова, О. О. Клиническое значение гомоцистеинемии [Текст] / И. Е. Баранова, О. О. Большакова // Артериальная гипертензия. - 2004. - № 10 (1). - С. 45-50.

7. Баркаган, 3. С., Костюченко, Г. П., Котовщикова, В. Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов [Текст] / 3. С. Баркаган, Г. И. Костюченко, В. Ф. Котовщикова // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2002. -№ 1. - С. 65-71.

8. Беленков, Ю.Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности

контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) [Текст] / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. - 2004. - Т. 5,№ 1.-С. 4-7.

9. Волгина, Г. В, Перепеченных, Ю. В, Бикбов, Б. Т. Кальцификация клапанов сердца у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью [Текст] / Г. В. Волгина, Ю. В. Перепеченных, Б. Т. Бикбов // Нефрология и диализ. - 2001.-№3(1).- С. 124-128.

10. Волгина, Г. В. Клиническая эпидемиология кардиоваскулярных нарушений при хронической почечной недостаточности [Текст] / Г. В. Волгина // Нефрология и диализ. - 2000.- Т.2, № 1-2. - С. 39-43.

11. Волгина, Г. В., Перепеченных, Ю.В., Бикбов, Б. Т. Кальцификация клапанов сердца у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью [Текст] / Г. В. Волгина, Ю. В. Перепеченных, Б. Т. Бикбов // Нефрология и диализ. - 2001. -Т.З, №1. - С.68-72.

12. Волков, A.B. Лизиноприл: универсальный препарат в арсенале врача - кардиолога [Текст] / A.B. Волков // Русский медицинский журнал. -2010. - № 3. - С. 145-148.

13. Гланц, С. Медико-биологическая статистика [Текст] / С. Гланц. -М.: Практика, 1999.- 462с.

14. Гомазков, О. А. Эндотелии в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты [Текст] / О. А. Гомазков // Кардиология. - 2001. - №2. - С.50-58.

15. Дзгоева, Ф.У., Кутырина, И. М., Мусселиус, С. Г., Салбиев, К. Д., Филатов. A.A. Дисфункция эндотелия при тяжелых формах острой почечной недостаточности. Новые подходы к терапии [Текст] / Ф. У. Дзгоева, И. М.

Кутырина, С. Г. Мусселиус, К. Д. Салбиев, А. А. Филатов // Терапевтический архив. - 2005. - №6. -С. 35-39.

16. Добронравов, В. А., Голубев, Р. В. Гипергомоцистеинемия - фактор риска сердечно-сосудистых поражений у диализных больных и в общей популяции [Электронный ресурс] / В. А. Добронравов, Р. В. Голубев // Гемодиализ для специалистов: сетевое электронное издание - 2004.-№11. URL: http://www.hdl3.ru/article/952/ (дата обращения 14.05.2010).

17. Добронравов, В.А., Жлоба, А. А., Трофименко, И. И. Гипергомоцистеинемия как системная проблема с точки зрения нефролога [Текст] / В. А. Добронравов, А. А. Жлоба, И. И. Трофименко // Нефрология. -2006.-Т. 10, №2. -С. 7-17.

18. Ермоленко, В. М. Нефрология: Руководство для врачей [Текст] / В. М. Ермоленко - М.: Медицина. - 2000. - 960 с.

19. Ефимов, В. С., Цакалов, А. К. Гомоцистеинемия в патогенезе тромбоваскулярной болезни и атеросклероза [Текст] / В. С. Ефимов, А. К. Цакалов // Лабораторная медицина. - 1999.- №2.- С. 44-48.

20. Карабаева, А.Ж. Характеристика ремоделирования левого желудочка у больных хронической болезнью почек и влияние не него терапии спиронолактоном [Текст] / А.Ж. Карабаева, A.M. Есаян, И.Г. Каюков // Клиническая медицина. - 2007. - № 12. - С. 44-48.

21. Карпов, Ю.А. Больные с высоким риском развития сердечнососудистых осложнений: роль ингибиторов АПФ [Текст] / Ю.А. Карпов // Русский медицинский журнал. - 2008. - Т. 16, № 11.-С. 1396-1401.

22. Кеслер, М., Кано, Б., Педрини, Л., Татерсол, Дж., Ваннер, К. Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа (часть 1)

[Текст] / М. Кеслер, Б. Кано, JL Педрини, Дж. Татерсол, К. Ваннер. - М. : Фрезениус СП, 2005. -112с.

23. Коношкова, Р. JI. Ишемические изменения миокарда у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих терапию гемодиализом [Текст] / Р. Л. Коношкова // Нефрология. - 2000. - № 3. - С. 18-26.

24. Костюченко, Г. И. Гипергомоцистеинемия: клиническое значение, возрастные особенности, диагностика и коррекция [Текст] / Г. И. Костюченко // Клиническая геронтология. - 2007. - № 4. - С. 32-40.

25. Костюченко, Г. И., Баркаган, 3. С., Ермолин, П. М. Связь уровня гомоцистеина с маркерами эндотелиоза и поражением коронарных артерий [Текст] / Г. И. Костюченко, 3. С. Баркаган, П. М. Ермолин //Актуальные вопросы гематологии и трасфузиологии. - 2002. - № 16. - С. 39-43.

26. Костюченко, Г. И., Фадеева, Н. И. Роль фолиевой кислоты в сохранении репродуктивного здоровья [Электронный ресурс] / Г. И. Костюченко, Н. И. Фадеева // Электронный информационный бюллетень: сетевое электронное издание - 2011. - № 5(160). - URL: http://rudocs.exdat.com/docs/index-350999.html (дата обращения 24.06.2010).

27. Крутова, М.С, Ефремова, O.A. Основные патогенетические механизмы развития сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных с хронической почечной недостаточностью и пути их коррекции [Текст] / М.С. Крутова, O.A. Ефремова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация» - 2010. - № 22, вып. 12-1.-С. 74-76.

28. Куимов, А. Д., Беляева, О. Н., Волкова, И. И. Влияние ИАПФ лизиноприла на нарушения диастолической функции левого желудочка и на

эндотелиальный ответ у больных артериальной гипертензией с хронической сердечной недостаточностью и без нее [Текст] / А.Д. Куимов, О.Н. Беляева, И.И. Волкова [и др] // Российский кардиологический журнал. - 2004. - № 3. -С. 58-63.

29. Лашутин, С. В. Клинические практические рекомендации по метаболизму кости и патологии скелета при хронических заболеваниях почек K-DOQI 2003 (005) [Электронный ресурс] / С. В. Лашутин // Гемодиализ для специалистов: сетевое электронное издание - 2005.-№8. URL: http://www.hdl3.ru/library/1327/ (дата обращения 02.09.2010).

30. Лебеденкова, М. В. Клиническое значение гипергомоцистеинемии в прогрессировании нефропатий [Текст] / М. В. Лебеденкова // Нефрология и диализ. - 2006. -Т.8, № 4. - С. 78-84.

31. Лысенко, М.Э Коррекция гипергомоцистеинемии у больных ИБС [Текст] / М. Э. Лысенко // Украинский терапевтический журнал.- 2004.- №1.-С. 69-73.

32. Мареев, В.Ю. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) [Текст] / В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов [и др.]. - М., 2007. - 76 с.

33. Мареев, В.Ю. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) [Текст] // Сердечная недостаточность. - 2010. - Т. 11, № 1.- С. 12-34.

34. Мари, Р., Греннер, Д., Мейес, П., Родуэлл, В. Биохимия человека [Текст] / Р. Мари, Д. Греннер, П. Мейес, В. Родуэлл.- М.: Мир, 2004.- 381 с.

35. Межирова, Н. М., Данилова, В. В., Овчаренко, С. С. Патофизиологические и диагностические аспекты синдрома системного воспалительного ответа [Текст] / Н. М. Межирова, В. В. Данилова, С. С.

Овчаренко // Медицина неотложных состояний. - 2011. - № 1-2 (32-33). - С. 76-84.

36. Минеева, Е.Е. Диастолическая дисфункция — предиктор ремоделирования сердца при артериальной гипертонии у молодых мужчин [Текст] / Е.Е. Минеева, Т.А. Гвозденко, М.В. Антонюк // Клиническая медицина. - 2008. - № 7. - С. 23-25.

37. Мирошниченко, И.И., Птицына, С.Н., Кузнецова, H.H., Калмыков, Ю.М. Гомоцистеин - предиктор патологических изменений в организме человека [Электронный ресурс] / И. И. Мирошниченко, С. Н. Птицына, H. Н. Кузнецова, Ю. М. Калмыков // РМЖ (Русский медицинский журнал): сетевое электронное издание - 2012. - № 224. - URL: http://www.rmj.ru/articles_6416.html (дата обращения 14.05.2010).

38. Моисеев, В. С., Мухин, Н. А., Кобалава, Ж. Д., Виллевальде, С. В., Ефремовцева, М.А., Козловская, Л.В., Котовская, Ю. В., Фомин, В.В., Шальнова, С.А. Евпрпейские клинические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (пересмотр 2012г) [Текст] /B.C. Моисеев, Н. А. Мухин, Ж. Д. Кобалава, С. В. Виллевальде, М. А. Ефремовцева, Л. В. Козловская, Ю. В. Котовская, В. В. Фомин, С. А. Шальнова // Российский кардиологический журнал. - 2012. -№ 4(96). - С. 5-18.

39. Моисеев, C.B. Диуретики в современной терапии хронической сердечной недостаточности [Текст] / C.B. Моисеев, В.В. Фомин // Клиническая фармакология и терапия. - 2006. - Т. 15, № 5. - С. 48-52.

40. Мухин, Н. А. Хронические прогрессирующие заболевания почек и современная нефропротективная стратегия — обоснование, возможности и перспективы [Текст] / Н. А. Мухин.- М.: Москва, 2001.-432с.

41. Мухин, Н. А., Моисеев, С. Н, Фомин, В. А, Парамонов, А. В. Распространённый атеросклероз с развитием нестабильной стенокардии, поражение сонных и почечных артерий у больной с гипергомоцистеинемией [Текст] / Н. А. Мухин, С. Н. Моисеев, В. А. Фомин, А. В. Парамонов // Врач. -2004.-№4. С. 38-46.

42. Мурзаев, А. Б. Применение антагониста альдостерона (Inspreplerenone A, Pfizer), приводит к значительному сокращению риска смерти с ХСН [Электронный ресурс] / А. Б. Мурзаев // Современная медицинская практика: сетевое электронное издание - 2009.- №16.- URL: http://www.prescript.ru/index.php/features/cardiology/item/17391-html (дата обращения 24.06.2010).

43. Оганов, Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике [Текст] / Р. Г. Органов // Кардиология.-1999.- №2,- С. 4-10.

44. Оганов, Р.Г., Масленникова, Г.Я. Проблемы сердечно - сосудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их решения [Текст] / Р. Г. Органов, Г. Я. Масленникова // Российский кардиологический журнал.-2000.- №4.- С.7-11.

45. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов [Текст] / А. Н. Окороков, М.: Мед. лит., 2003.-464 с.

46. Орлова, Я.А. Жесткость артерий как интегральный показатель сердечно-сосудистого риска: физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции [Текст] / Я.А. Орлова, Ф.Т. Агеев // Сердце. - 2006. - № 2. - С. 6579

47. Потапов, А.П. Школы здоровья для пациентов с хронической сердечной (инновационные технологии) [Текст] / А.П. Потапов, М.В.

Малишевский, Н.Е. Зольникова [и др.] // Клиническая медицина. - 2010. - № 1.-С. 25-28.

48. Ребров, В. Г., Громова, О. А. Витамины и микроэлементы [Текст] / В. Г. Ребров, О. А. Громова. - М: «Алев-В», 2003. - 648 с.

49. Розенберг, М., Луман, М., Кылвалд, К., Теллинг, К.., Лилиенталь, К., Теор, А., Вайнумяз, И., Ухлинова, Я., Ярв, Л. Хроническая болезнь поек [Текст] / М. Розенберг, М. Луман, К. Кылвалд, К. Теллинг, К. Лилиенталь, А. Теор, И. Вайнумяз, Я. Ухлинова, Л. Ярв. - М.: Тарту, 2010. - 16с.

50. Рыбакова, М. К., Коротченко, Н. В., Митьков, В. В., Шутов, Е. В. Допплерэхокардиография в исследовании центральной гемодинамики у диализных больных [Текст] / М. К. Рыбакова, Н. В. Коротченко, В. В. Митьков, Е. В. Шутов // Ультразвуковая диагностика. - 2000. -№3. -С. 112117.

51. Сидоренко, Г. И., Мойсенок, А. Г., Колядко, М. Г. Роль гомоцистеина в тромбо - и атерогенезе. Возможности и перспективы витаминной коррекции [Текст] / Г. И. Сидоренко, А. Г. Мойсенок, М. Г. Колядко // Кардиология. - 2001. -№ 3. - С. 56-61.

52. Сидоренко, Г.И., Мойсеенок, А.Г., Колядко, М.Г. Гомоцистеин -важный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Г. И. Сидоренко, А. Г. Мойсеенок, М. Г. Колядко // Кардиология.- 2001.- №1.- С. 6-11.

53. Смирнов, A.B., Добронравов, В.А., Каюков, И.Г., Есаян, A.M. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации [Текст] / А. В. Смирнов, В. А. Добронравов, И. Г. Каюков, А. М. Есаян // Нефрология. - 2007.-№ 11. - С.4-17.

54. Смирнов, A.B., Каюков, И.Г., Есаян, A.M. Превентивный подход в современной нефрологии [Текст] / А. В. Смирнов, И. Г. Каюков, А. М. Есаян // Нефрология. -2004. - №8. - С. 3-14.

55. Соболева, Е. В. Гомоцистеинемия как мишень терапевтического воздействия у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] / Е. В. Соболева // РМЖ (Русский медицинский журнал): сетевое электронное издание - 2012. - № 340. - URL: http://www.rmj.ru/articles_4453.html (дата обращения 24.06.2010).

56. Ткаченко, С.Б. Тканевое допплеровское исследование миокарда [Текст] / С.Б. Ткаченко, Н.Ф. Берестень. - М. : Реал Тайм, 2006. -176 с.

57. Томилина, Н. А. Хроническая почечная недостаточность. [Текст] / Н. А. Томилина // Медицинская газета. - 2005.- №52. - С. 20-22.

58. Томилина, Н. А., Волгина, Г. В., Бикбов, Б. Т., Ким, И. Г. Прблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности [Текст] / Н. А. Томилина, Г. В. Волгина, Б. Т. Бикбов, И. Г. Бигбов, И. Г. Ким // Нефрология и диализ. - 2003.- Т. 5, № 1.- С. 58-63.

59. Фетисова, И. Н., Добролюбов, А. С., Липин, М. А., Поляков, А. В. Полиморфизм генов фолатного обмена и болезни человека [Текст] / И. Н. Фетисова, А. С. Добролюбов, М. А. Липин, А. В. Поляков // Вестник новых медицинских технологий.- 2007.- Т.Х., №1. - С. 76-74.

60. Фроля, В. Г., Беленков, Ю. Н. Ремоделирование сосудов как патогенетический компонент заболеваний сердечнососудистой системы [Текст] / В. Г. Фроля, Ю. Н. Беленков //Кардиология. - 1996. -№ 12.- С. 7278.

61. Шестопалов, А. Е., Дмитриев, А. В., Зингеренко, В. Б. Клинические аспекты применения мультивитаминных комплексов для инъекций (МВКИ)

[Текст] / А. Е. Шестопалов, А. В. Дмитриев, В. Б. Зингеренко // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 3. - С.43-49.

62. Шмелёва, В. М., Капустин, С. Н., Салтыкова, Н. Б. Гипергомоцистеинемйя и полиморфизм гена метилентетрагидро-фолатредуктазы, как фактор риска развития артериальных и венозных тромбозов и атеросклеротического поражения сосудов [Текст] / В. М. Шмелёва, С. Н. Капустин, Н. Б. Салтыкова // Тромбоз, гемостаз и реология. -2001.-№ 1(5).-С. 144-145.

63. Штегман, О.А. Систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка - самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса? [Текст] / О.А. Штегман, Ю.А. Терещенко // Кардиология. - 2004. - № 2. - С. 82-86.

64. Шутов, A.M. Хроническая сердечная недостаточность у больных с хронической болезнью почек [Текст] / A.M. Шутов, Н.Я. Мардер, Г.А. Хамидулина [и др.] // Нефрология. - 2005. - Т.9, № 4. - С. 30-34.

65. Abe, Y., Опо, К., Kawamura, Т. Leptin induces elongation of cardiac myocytes and causes eccentric left ventricular dilatation with compensation [Text] / Y. Abe, К. Ono, T. Kawamura // The American Journal of Physiology Heart. - 2007.- № 292 (5).- P. 2387-2396.

66. Aubard, Y., Darodes, N., Cantaloube, M Hyperhomocysteinemia and pregnancy - review of our present understand in gandtherapeutic implication [Text] / Y. Aubard, N. Darodes, M. Cantaloube //European Journal of Obstetrics gynecology and Reproductive Biology. - 2006.- № 93. - P. 157-165.

67. Baguet, J.P. Analysis of the regional pulse wave velocity by Doppler: methodology and reproducibility [Text] / J.P. Baguet // J. Hum. Hypertens. - 2003. V. 17.-№6.-P. 407-412.

68. Bankhead, Ch., Writer, S. Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic American: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) [Text] / Ch. Bankhead, S. Writer // The American Journal Nephrology - 2002. -№13. -P. 1338-1349.

69. Blacher, J., Benetos, A., Kirzin, J. Relation of plasma homocysteine to cardiovascular mortality in French population [Text] / J. Blacher, A. Benetos, J. Kirzin // The American Journal Cardiology. -2002. -V. 90(6)/ -P. 591-560.

70. Blacher, J., Safar, M., Guerin, A. et al Aortic pulse wave velocity index and mortality in end-stage renal disease [Text] / J. Blacher, M. Safar, A. Guerin,. et al // Kidney International.- 2003. - vol.63. - P. 1852-1860.

71. Bostom, A. G, Lathrop, L. Hyperhomocysteinemia in end-stage renal disease: prevalence, etiology, and potential relationship to arteriosclerotic outcomes [Text] / A. G. Bostom, L. Lathrop // Kidney International. - 1997. - V. 52(1).-P. 10-20.

72. Chadban, S.J., Briganti, E.M., Kerr, P.G., Dunstan, D.W., Welborn, T.A., Zimmet, P.Z., Atkins, R.C. Prevalence of kidney damage in Australian adults [Text] / S. J. Chadban, E. M. Briganti, P.G. Kerr, D.W. Dunstan, T.A. Welborn, P.Z. Zimmet, R.C. Atkins // The American scientific journal of Nephrology. - 2005. - № 14. - P. 131-138.

73. Chauveau, P., Chadefaux, B., Coude, M. et al. Hyperhomocysteinemia, a risk factor for atherosclerosis in chronic uremic patients [Text] / P. Chauveau, B. Chadefaux, M. Coude, et al. // Kidney International.- 1993. - V. 43. - P. 72-77.

74. Clarke, R., Armitage, J. Vitamin supplements and cardiovascular risk: review of the randomized trials of homocysteine-lowering vitamin supplements [Text] / R. Clarke, J. Armitage // Semin Thromb Haemost. - 2002 - №26. - P. 341348.

75. Dammers, R., Rensma, P. L. et al. Arterial wall properties in patients with renal failure [Text] / Dammers, R., Rensma, P. L. et al. // The American Journal Kidney Disease.-2002. - V. 39. - P. 1206-1212.

76. Dernellis, J. Time course of aortic stiffness changes after acute myocardial infarction [Text] / J. Dernellis // International Journal of Angiology.-2001.-V. 10.-P. 153-158.

77. Disney, A.P. Demografy and survival of patients receiving treatment for chronic renal failure in Australia and New Zealand: Report of dialysis and renal transplantation treatment from the Australia and New Zealand dialysis and transplant registry [Text] / A.P. Disney // The American Journal Kidney Disease.-1995.-№25.-P. 165-175.

78. Filipovsky, J. Predictive value of central blood pressure and arterial stiffness for cardiovascular events [Text] / J. Filipovsky // Central aortic blood pressure. -2008.- № 9 - P. 617-629.

79. Foley, R., Murray, A., Li, S. Chronic Kidney Disease and the Risk for Cardiovascular Disease, Renal Replacement, and Death in the United States Medicare Population, 1998 to 1999 [Text] / R. Foley, A. Murray, S. Li. // The American scientific journal of Nephrology.- 2005. - № 16. - P. 489-495.

80. Foley, R.N., Parfrey, P.S., Sarnak, M.J. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease [Text] / R.N. Foley, P.S. Parfrey, M.J. Sarnak // The American Journal Kidney Disease. - 1998. - № 32- P. 112-119.

81. Fowler, B. The folate cycle and disease in humans [Text] / B. Fowler // Kidney International. -2001. - V. 59. - P. 221-229.

82. Guerin, A. P., Blacher, J., Pannier, B. et al. Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal disease [Text] / A. P. Guerin, J. Blacher, B. Pannier, et al. // Circulation. - 1999. - V. 99. - P. 2434-2439.

83. Guldener, C., Kulik, W., Berger, R. Homocysteine and methionine metabolism in ESRD: a stable isotope study [Text] / C. Guldener, W. Kulik, R. Berger // Kidney International. -1999. - V. 56 (3). - P. 1064-1071.

84. Guttormsen, A. B, Ueland, P. M, Svarstad, E., Refsum, H. Kinetic basis of hyperhomocysteinemia in patients with chronic renal failure [Text] / A. B. Guttormsen, P. M. Ueland, E. Svarstad, H. Refsum // Kidney International. -1997. - V. 52 (2). -P. 495-502.

85. Heijer, M., Koster, T., Blom, H. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for deep-vein thrombosis [Text] / M. Heijer, T. Koster, H. Blom // New England Journal of Medicine. - 1996. V.- 334 (12). -P. 759-762.

86. Heywood, J.T. The cardiorenal syndrome: lessons from the ADHERE database and treatment options [Text] / J.T. Heywood // The Heart Fail Review. -2004.-№9.-P. 195-201.

87. Khan, I. N, Protesi, A., Yiannakis, E. Homocysteinaemia in patients receiving renal replacement therapy (RRT): relationship with dietary nutrient intake and mode of RRT [Text] / I. N. Khan, A. Protesi, E. Yiannakis // Nephrology, Dialysis, Transplant. - 1997. - V. 12(11). - P. 2470-2471.

88. Kraus, J.P. Biochemistry and molecular genetics of cystathionine beta-synthase deficiency [Text] / J.P. Kraus // Eur. J. Pediatr.-1998. - V. 157.- P. 50-53.

89. Lentz, S. R., Haynes, W. G. Homocysteine: Is it a clinically important cardiovascular risk factor? [Text] / S. R. Lentz, W. G. Haynes // Cleveland Clinic Journal of Medicine.- 2004. - V. 71. - P. 729-734.

90. Levey, A.S., Beto, J.A., Coronado, B.E. Controling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? [Text] / A.S. Levey, J.A. Beto, B.E. Coronado // The American Journal Kidney Disease.-1998.- № 32. - P. 853-906.

91. Levy, D., Garrison, R., Savage, D. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass index in the Framingham Heart Study [Text] / D. Levy, R. Garrison, D. Savage // New England medical journal. - 1990. - № 22. - P. 1561-1566.

92. Lieb, W., Sullivan, L. M., Harris, T. B., et al. Plasma leptin levels and incidence of heart failure, cardiovascular disease, and total mortality in elderly individuals [Text] / W. Lieb, L. M. Sullivan, T. B. Harris // Diabetes Care. - 2009. -№32 (4).-P. 612-616.

93. Locatelli, F., Bommer, J., London, G. M. et al. Cardiovascular disease determinants in chronic renal failure: clinical approach and treatment [Text] / F. Locatelli, J. Bommer, G. M. London, et al. // Nephrology, Dialysis, Transplant. -2001.-V. 16.-P. 459—468.

94. London, G. M., Pannier, B., Guerin, A. P. Alteration of left ventricular hypertrophy and survival of patients receiving hemodialysis: follow-up of an interventional study [Text] / G. M. London, B. Pannier, A. P. Guerin //The American scientific journal of Nephrology. - 2001.-V. 12. - P. 2759-2767.

95. London, G.M. Heterogeneity of left ventricular hypertrophy - does it have clinical implication? [Text] / G.M. London // Nephrology, Dialysis, Transplant. - 1998. - № 1. - P. 17 - 19.

96. London, G.M., Fabiani, F. Left ventricular dysfunction in end-stage renal disease: echocardiographic insights In: Cardiac dysfunction in chronic uremia [Text] / G.M. London, F. Fabiani // Basel: Kluwer Acad Publ. - 1992.-№2.-P. 117-137.

97. Lorrel, B.N. Transition from hypertrophy to failure [Text] / B.N. Lorrel // Circulation. - 1997. - Vol. 96(11). - P. 3824 - 3827.

98. Massy, Z.A. Reversal of hyperhomocyst(e)inaemia in chronic renal failure - is folic or folinic acid the answer? [Text] / Z.A. Massy // Nephrology, Dialysis, Transplant. - 1999. - V. 14 (12). - P. 2810-2812.

99. McCullough, P.A., Li, S., Jurkovitz, C.T. CKD and cardiovascular disease in screened high-risk volunteer and general populations: the Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004 [Text] / P.A. McCullough, S. Li,, C.T. Jurkovitz // The American Journal Kidney Disease. - 2008. - № 51. - P. 38-45.

100. McCully, K.S. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of atherosclerosis [Text] / K.S. McCully // American Journal of Pathology.-. 1969.- V. 56.- P. 111-128.

101. Moustapha, A., Naso, A., Nahlawi, M. et al. Prospective study of hyperhomocysteinemia as an adverse cardiovascular risk factor in end-stage renal disease [Text] / A. Moustapha, A. Naso, M. Nahlawi, et al. // Circulation. - 1998. -№97.-P. 138-141.

102. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease [Text] / American Journal Kidney Disease. - 2006. - V. 47(3). - P.l—146.

103. Odaha, M. Mortality in chronic dialysis patients in Japan [Text] / M. Odaha // The American Journal Kidney Disease. - 1990. - № 15. - P. 410-413.

104. Perna, A. F, Ingrosso, D., Castaldo, P. et al. Homocysteine and transmethylations in uremia [Text] / A. F. Perna, D. Ingrosso, P. Castaldo, et al. // Kidney International.- 2001. - V. 59. - P. 230-233.

105. Pfeffer, M., Braunvald, I., Moie, L., Basta, L., Braun, E. Effect of Captopril on mortality and morbidity in patients with dysfunction of the left ventricle after myocardial infarction. Results on survival and hypertrophic studies

[Text] / M. Pfeffer, I. Braunvald, L. Moîe, L. Basta, E. Braun // Kardiologie.-1993.-№33(12).-P. 14-23 3.

106. Pike, R., Brown, M., Wiley, J. Nutrition: An Integrated Approach [Text] / R. Pike, M. Brown, J. Wiley //Fundamentals of Nutrition. - 1975.-№ 7. -P. 107-119.

107. Raine, A.E.G., Margreiter, R., Brunner, F.P. Report on management of renal failure in Europe [Text] / A.E.G. Raine, R. Margreiter, F.P. Brunner // Nephrology, Dialysis, Transplant. - 1992. - № 7. - P. 7-35.

108. René-Malinow, M., Bostom, A., Krauss, R. National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease: controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease [Text] / M. René-Malinow, A. Bostom, R. Krauss // The American Journal Kidney Disease.- 1998. - № 32. - P. 1-199.

109. Ribeiro, S, Ramos, A, Brandao, A et al. Cardiac valve calcification in haemodialysis patients: role of calcium- phosphate metabolism [Text] / S. Ribeiro, A. Ramos, A. Brandao, et al. // Nephrology, Dialysis, Transplant. - 1998. - № 13 (8).-P. 2037-2040.

110. Sarnak, M.J., Levey, A.S., Schoolwerth, A.C. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention [Text] / M.J. Sarnak, A.S. Levey, A.C. Schoolwerth // The Circulation. - 2003. -№ 108.- P. 2154-2169.

111. Schroder, C. H., Boer, A. W., Giesen, A. M. et al. Treatment of hyperhomocysteinemia in children on dialysis by folic acid [Text] / C. H.

Schroder, A. W. Boer, A. M. Giesen, et al. // Pediatr Nephrol. - 1999. -V. 13 (7). -P. 583-585.

112. Sundstrom, J., Lind, L., Arnlov, J. et al. Echocardiographic and electrocardiographic diagnoses of left ventricular hypertrophy predict mortality independently of each other in a population of elderly men [Text] / J. Sundstrom, L. Lind, J. Arnlov,. et al // Circulation. - 2001. - V. 103. - P. 2346-2351.

113. Szegedi, S.S., Castro, C.C., Koutmos, M., Garrow, T.A. Betaine-homocysteine s-methyltransferase-2 is an s-methylmethionine-homocysteine methyltransferase [Text] /S.S. Szegedi, C.C. Castro, M. Koutmos, T.A. Garrow // Journal Biological Chemistry. - 2008.- V. 283.- P. 8939-8945.

114. Urena, P., Malergue, M.C., Goldfarb, B., Prieur, P., Guedon-Rapoud, C., Petrover, M. Evolutive aortic stenosis in haemodialysis patients: analysis of risk factors [Text] / P. Urena, M.C. Malergue, B. Goldfarb,. P. Prieur, C. Guedon-Rapoud, M. Petrover//Nephrology.- 1999.-V. 20.-P. 217-225.

115. Vanholder, R., Glorieux, G., Lameire, N. Uraemic toxins and cardiovascular disease [Text] / R Vanholder, G. Glorieux, N. Lameire // Nephrology, Dialysis, Transplant. 2003. - V. 18. -P. 463— 466.

116. Vanholder, R., Massy, Z., Argiles, A. Chronic kidney disease as cause of cardiovascular mobility and mortality [Text] / R. Vanholder, Z. Massy, A .Argiles// Nephrology, Dialysis, Transplant. - 2005. - № 20 (6). - P. 1048-1056.

117. Vasan, R.S., Levy, D. Defining diastolic heart failure: A call for standardised diagnostic criteria [Text] / R.S. Vasan, D. Levy // Circulation. -2002.-№ 102.-P. 2118-2124.

118. Vollset, S. E., Refsum, H., Ueland, P. M. Population determinants of homocysteine [Text] / S. E. Vollset, H. Refsum, P. M. Ueland // American Journal of Clinical Nutri P. 499-506.