Клинико-патогенетическое обоснование профилактики метаболических нарушений у женщин после гистерэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Дмитриева, Екатерина Валентиновна

• Дмитриева, Екатерина Валентиновна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дмитриева, Екатерина Валентиновна

Введение.

Глава I. Особенности формирования метаболических нарушений у женщин после гистерэктомии без придатков: современные методы диагностики, принципы восстановительного лечени. Обзор литературы.

1.1.Функция яичников после гистерэктомии.

1.2. Метаболические изменения и состояние сердечно-сосудистой системы после гистерэктомии.

1.3. Заместительная гормональная терапия как метод реабилитации пациенток после ГЭ.

Глава II. Материалы и методы исследования.

Глава III. Результаты собственных исследований.

III. 1 Клиническая характеристика обследованных больных.

111.2 Особенности клинических изменений у женщин после гистерэктомии.

111.3 Результаты клинико-лабораторных исследований.

111.3.1 Динамика показателей углеводного обмена у женщин после ГЭ без придатков.

111.3.2 Динамика показателей липидного обмена у женщин после ГЭ без придатков.

111.3.3 Особенности гормонального профиля у женщин после гистерэктомии.

111.3.4 Особенности метаболических изменений у женщин после гистерэктомии на фоне применения препарата «климодиен».

III.4. Алгоритм обследования женщин после перенесенной гистерэктомии.

Глава IV. Обсуждение собственных результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-патогенетическое обоснование профилактики метаболических нарушений у женщин после гистерэктомии»

Актуальность проблемы. Согласно статистическим данным, наиболее распространенной операцией у больных миомой матки и внутренним эндометриозом является гистерэктомия (ГЭ) с сохранением или удалением придатков (86). В Швеции частота ГЭ среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США - 36%, в Великобритании-25%. Средний возраст женщин, которым производят гистерэктомию, составляет 40.5 года. В Дании ежегодно проводится около 6000 гистерэктомий, примерно 75% из них выполняют у женщин моложе 50 лет (117). В нашей стране приблизительно 90% гистерэктомий в репродуктивном возрасте проводится по поводу доброкачественного заболевания матки.

С 70-х годов взгляды на данную операцию кардинально изменились, и гистерэктомия, а точнее ее последствия, стали предметом множества дебатов. На протяжении нескольких десятилетий в литературе обсуждается вопрос об ее отрицательном влиянии на соматическое и психическое состояние больных( 13,24).

В настоящее время признают, что данное хирургическое вмешательство может влиять на многие аспекты женского здоровья. Широко обсуждается ее взаимосвязь с функцией яичников, нервно-психическим статусом пациенток, сердечно-сосудистой системой, функцией мочевого пузыря и общим качеством жизни.

Среди отдаленных последствий удаления матки оказываются значимыми вегето-невротические нарушения (приливы жара, потливость, бессонница, раздражительность, парестезии, сердцебиения, вестибулопатии), характерные для нейроэндокринных синдромов после овариэктомии, что связывают с изменениями психогенного характера или угнетением функции оставленных яичников в результате острой циркуляторной ишемии (3, 91, 110).

Актуальным остается изучение развития атеросклероза после удаления матки. Согласно данным Л.К.Гегия с соавт.(17,18), гистерэктомия с сохранением придатков приводит к тяжелым нарушениям липидного и белкового обмена. Более того, имеются сведения, что это хирургическое вмешательство, несмотря на продолжающие функционировать яичники, способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний(113), в частности, одним из его осложнений является достоверное повышение ДАД и высокий риск развития ГБ (113). Некоторые исследователи полагают, что ГЭ приводит к увеличению скорости потери костной ткани, то есть провоцирует развитие остеопороза, повышая риск переломов (111).

По мнению Н.П. Васильченко (13), тотальная и субтотальная ГЭ матки являются «калечащими» вмешательствами, т.к. способствует нарушению сложных нейроэндокринных взаимоотношений в системе гипоталамус- гипофиз - яичники- кора надпочечников -щитовидная железа, влияют на кровоснабжение, иннервацию, лимфатическую систему тазового дна, в связи с чем послеоперационные синдромы становятся полигландулярными и полисистемными.

Исходя из данных литературы, видно, что отсутствует единая точка зрения на механизм развития вегето-невротических расстройств и метаболических нарушений при удалении матки. Так одни авторы считают, что удаление матки оказывает «повреждающее» действие на гипоталамо-гипофизарную систему, приводя к снижению уровня компенсаторных процессов в организме женщин после операции (26,12,2,102), другие видят в основе возникновения психо-вегетативных расстройств после удаления матки психологические факторы - чувство неполноценности, дефеминизации (139). Третьи полагают, что ГЭ без придатков приводит к уменьшению продукции овариальных гормонов, что связывают с расстройствами гемодинамики в результате повреждения или выключения сосудов, питающих половые железы (31,136). В указанных работах продемонстрировано более раннее появление симптомов менопаузы у женщин, перенесших гистерэктомию, по сравнению с неоперированными. По данным М.Рагкег(123), 27% женщин после ГЭ в пременопаузе с сохраненными яичниками испытывают преждевременное истощение гормональной функции.

Механизм метаболических изменений, возникающих после операции, многие исследователи связывают с инкреторной функцией матки (13, 120, 123, 133).

Несмотря на различие теорий, все авторы приходят к единому мнению - в результате гистерэктомии формируется характерный симптомокомплекс, проявляющийся психоэмоциональными, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.

Есть данные, что женщины после ГЭ с сохраненными яичниками предъявляют больше жалоб, чем находящиеся в климактерическом периоде женщины того же возраста (118), и врачам различных специальностей в своей повседневной практике приходится постоянно сталкивается с проблемой тактики дальнейшего ведения оперированных пациенток.

Целью исследования явилось усовершенствовать систему диспансерного наблюдения и восстановительного лечения женщин, перенесших гистерэктомию без придатков.

Задачи исследования:

1. изучить динамику и специфику формирования метаболических нарушений у женщин после ГЭ без придатков;

2. проследить изменение индекса массы тела, систолического и диастолического артериального давления через год, 3 и 5 лет после хирургического вмешательства;

3. оценить влияние ГЭ на состояние липидного, углеводного обмена и гормональный профиль женщин перименопаузального возраста;

4. изучить влияние препарата «Климодиен» на отдельные компоненты метаболического синдрома;

5. обосновать показания и продолжительность заместительной гормональной терапии у женщин, перенесших ГЭ, в зависимости от степени выраженности и характера исходных метаболических нарушений.

Новизна исследования:

Впервые изучены этапы формирования метаболических нарушений у женщин, перенесших ГЭ. Доказана коррелятивная связь увеличения ИМТ, АД, атерогенных фракций липидов, уровней С-п и ИРИ с длительностью ПОП. Показано значение функциональных нагрузочных тестов (глюкозотолерантного теста) в диагностике доклинических проявлений ИР у женщин, перенесших тотальную и субтотальную ГЭ. Обоснованы показания и сроки проведения гормонотерапии в послеоперационном периоде. Установлено, что применение Климодиена улучшает основные компоненты МС.

Практическое значение работы

Обоснована необходимость диспансерного наблюдения женщин, перенесших тотальную и субтотальную ГЭ без придатков. Разработана система обследования оперированных больных, направленная на раннее выявление комплексных метаболических нарушений. Сформулированы показания и определена продолжительность ЗГТ у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов, перенесших ГЭ без придатков.

Положения, выносимые на защиту:

1. ГЭ без придатков является фактором риска формирования (прогрессирования) метаболических нарушений у женщин репродуктивного и перименопаузального периодов.

2. Характер и степень выраженности метаболических нарушений зависит от длительности ПОП.

3. Удаление матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов является основанием для проведения дифференцированной восстановительной гормонотерапии.

Внедрение результатов исследования а практику

Результаты исследования, разработанный алгоритм ведения пациенток после перенесенной ГЭ без придатков внедрены в практическую работу отделения гинекологии ЦКБ Гражданской Авиации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 103 страницах, содержит 20 таблиц, 15 рисунков. Список литературы включает 55 отечественных и 101 зарубежный источник.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Дмитриева, Екатерина Валентиновна

выводы

1. ГЭ без придатков, выполненная в репродуктивном и перименопаузальном периодах, приводит к появлению у 48,765,4% женщин вегето-сосудистых и психоэмоциональных нарушений.

2. ГЭ без придатков является фактором риска развития и прогрессирования метаболических нарушений у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов.

3. Динамика и степень выраженности метаболических нарушений зависит от длительности ПОП:

• в течение первого года после ГЭ на фоне умеренных (69,23%) или выраженных (30,77%) вегето-сосудистых и психоэмоциональных нарушений у 62% обследованных при использовании нагрузочных тестов выявляется ГИ и у 66,6%-повышение атерогенной фракции липидов- ЛПНП.

• с третьего года после операции наблюдаются заметное увеличение ИМТ (на 8,49%) , тенденция к повышению САД (на 5,52%) и ДАД (на 2,7%).

• к пятому году после удаления матки без придатков происходит поэтапное формирование симптоматики, характерной для классического варианта МС: ожирение, тенденция к развитию АГ, ИР/ГИ, дислипидемия; причем выраженность этих изменений у женщин после ГЭ тесно связана с длительностью после операционного периода.

4. Назначение препарата «Климодиен» в послеоперационном периоде оказывает в 89% положительный клинический эффект, снижает вероятность развития (прогрессирования) метаболических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Женщины перименопаузального возраста, перенесшие ГЭ с сохранением придатков, составляют группу риска по развитию (прогрессированию) метаболических нарушений и нуждаются в диспансерном наблюдении врачей акушеров-гинекологов и терапевтов.

2. С целью уменьшения риска развития (прогрессирования) метаболических нарушений у женщин, перенесших ГЭ, необходим ежегодный динамический контроль массы тела, уровней САД и ДАД, показателей жирового (ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) и углеводного (ИРИ или С-пептид).

3. Для выявления доклинических признаков МС в течение первых 6-ти месяцев после ГЭ следует определять показатели углеводного обмена с проведением стандартного глюкозотолерантного теста.

4. Появление в послеоперационном периоде психоэмоциональных и вегето-сосудистых нарушений, а также усугубление дислипидемии и инсулинорезистентности, является основанием для проведения восстановительной, в том числе и гормональной терапии. При выявлении противопоказаний к ЗГТ целесообразно провести альтернативное профилактическое лечение с учетом преобладающей симптоматики МС (статины, гипотензивная терапия и др.).

5. Женщинам, не имеющим метаболических нарушений, применение гормонотерапии на протяжении первых пяти лет после ГЭ целесообразно при появлении на фоне роста уровней гонадотропнов умеренной или выраженной вазомоторной и психоэмоциональной симптоматики.

6. В группе женщин с клиническими проявлениями МС может применяться «Климодиен» ввиду его положительного действия на жировой обмен и отсутствия негативного влияния на углеводный обмен.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дмитриева, Екатерина Валентиновна, 2005 год

1. Алихаиова З.М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэктомии.//Акушерство и гинекология.-1996.-№1.-с.1-14.

2. Аракельянц А.Б. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных миомой матки: Автореф. .дис.канд.мд.наук.-М.-1978.-20с.

3. Балабанова В.В. Лечение женщин с психическими нарушениями, обусловленными гипофункцией яичников различного генеза: Автореф.дис. . .канд.мед.наук.-М., 1992.

4. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия)//Дисс.докт.мед.наук.-М.-1998.-367с.

5. Баранов В.Г., Нечай А.И. Синдром Иценко-Кушинга// М.-«Медицина».- 1988.- 118с.

6. Белоусов Ю.Б, Карпов О.И., Сметник В.П., Торопцова Н.В. и соавт. Клинико-экономическая оценка заместительной гормональной терапии у женщин с естественной менопаузой//Качественная клиническая практика.-2002.-№4.-С.56-87.

7. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром//РМЖ.-2001 .-т.9.-№2.-С.67-71.

8. Борисова Ю.Ф., Маусынбаева Н.Б., Неверов И.В. Особенности липидного обмена у больных миомой матки//Сов.Медицина -1981.-№2.-С.55-58.

9. Бутрова С.А. Метаболический синдром: клиника, диагностика, подходы к лечению//Российский медицинский журнал.-2002.-т.9.-№2.-С.67-71.

10. Буянова С.Н., Шаткина Г.В. Дунаев В.И. и др. Рефлексотерапия функциональных расстройств после оперативного выключения яичников на госпитальном этапе//Акушерство и гинекология.-1991.-№11.-С.55-58.

11. Быков A.A. Реоэнцефалографические данные у женщин с ампутированной маткой//Тез.докл.науч.конф.молодых ученых ИМГИ им. А.С.Бубнова.-Иваново.-1986.-С. 122.

12. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Автореф.дис.д-ра мед.наук.-М., 1989.

13. Вихляева Е.М. Гормональная реабилитация после гинекологических операций//Гинекологическая эндокринология. -М.:Медицина.- 1980.- С.485-513.

14. Володин С.К. Анатомо-функциональные особенности кровоснабжения маточных труб// Сб.научн.трудов: Научная новизна и практическая эффективность современных достижений медицины и здравоохранения.-Казань.-1985.-С.26-28.

15. Володин С.К. Хирургическая профилактика нейроэндокринных нарушений после надвлагалищной ампутации матки//Автореф.дисс. . докт.мед.наук.-Казань.-1997.-20с.

16. Гегия Л.К., Данелия Г.С.//Акуш.и гин.-1977.-№2.-С.49-53.

17. Гегия Л.К., Кинтария П.Я. Ближайшие и отдаленные последствия гистерэктомии.-Тбилиси, 1977, С.75.

18. Грацианский H.A. Гормональная заместительная терапия эстрогенами как метод профилактики и лечения атеросклеротическихзаболеваний сосудов у женщин в менопаузе//Кардиология.-1996.-№6.-С.4-17.

19. Д.В.Преображенский, А.В.Маренич, Б.А.Сидоренко, М.К.Пересыпко, Т.М.Стеценко. Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендаций Европейского общества кардиологов)// Consilium Medicum. 2003. - т.5. - №11.

20. Дикке Г.Б. Вегетативно-невротический синдром у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии и его лечение с использованием КВЧ-терапии//Материалы II съезда Российской Ассоциации врачей акушеров-гинекологов.-Москва.-1997.-С.87-91.

21. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология.//Л.Медицина.-1983.- 403с.

22. Доброхотова Ю.Э. Дисс. .докт.мед.наук.-М.-2000.-335с.

23. Дондукова Т.М. О состоянии яичников у женщин, оперированных по поводу миомы матки//Миома матки.- Москва.-1970.-С.87-91.

24. Дороднева Е.Ф., Пугачева Т.А., Медведева И.В. Метаболический синдром//Тер.архив-2002.-№ 10.-С.7-12.

25. Евсеев Н.Ф., Баканова В.А. Нейро-соматические нарушения у женщин после удаления матки//5-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиаторов//Тез.докладов.-М.-1985.-С.41-43.

26. Зайдиева ЯЗ. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе. Дис. д.м.н., М.-1997.-283С.

27. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения//Тер.архив.-1998.-№10.-С. 15-20.

28. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х//Кардиология.-1998.-№6.-С.71-81.

29. Кадырова А.А., Нарзыкулова С.А. Функциональное состояние яичников после абдоминальной гистерэктомии// В кн.: Вопросыхирургического лечения больных миомой матки. Самарканд.- 1980.-С.100-101.

30. Капелюшник H.JL, Володин С.К. Циркуляторные изменения в экстраорганных сосудах яичников после удаления матки без придатков//Каз.мед.журнал.-1989.-№2.-С. 109-111.

31. Киласония JI.B. Клинико-гормональная характеристика климактерия после оварэктомии в переходном возрасте. Автореф.дис.канд.мед.наук.-М., 1986.-23с.

32. Клименченко Н.В. Влияние заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему у женщин в постменопаузе. Дисс. канд .мед.наук.-Москва.-1996.-186с.

33. Климов А.Н. К спорам о холестерине//Кардиология.-1992.-Т.32.-№2.-С.5-8.

34. Коган -Маличенко И.С. Изменения в организме женщины после удаления матки по поводу фибромиомы: Автореф. . .дис.канд.мед.наук.-Ташкент, 1964.-18с.

35. Козлов С.Г., Лякишев A.A. Дислипопротеинемии и их лечение у больных сахарным диабетом 2 типа//Кардиология.-1999.-№8.-С.59-67.

36. Кошелева Н.Г. Функция яичников при миоме матки и ее изменения после оперативного лечения//Акуш. и гин.-1966.-№10.-С.35-39.

37. Краснопольский В. И. Реабилитация при акушерско-гинекологической патологии//Москва.-1980.-С.52-60.

38. Кулаков В.И., Алиханова З.М., Ткаченко Н.М. и др. Изменение механизмов вегетативной регуляции у больных после тотальной овариэктомии на фоне трансплантации фетальных тканей человека//Акушерство и гинекология.-1996.-№1.-С.37-40.

39. Левченко В.Г. Трансплантация яичниковой ткани в системе реабилитации больных с посткастрационным синдромом. Автореф.дис. .кан.мед.наук.-Омск, 1992.-24с.

40. Любченко H.B. Отдаленные результаты гистерэктомии, произведенной в репродуктивном возрасте и коррекция с помощью ЗГТ. Дисс. канд.мед.наук.-Москва.-2000.-197с.

41. Мамедов М.Н. Метаболический синдром. Особенности диагностики в клинико-лабораторных условиях/Л~Гриложение к журналу «Лечащий врач»-2000.-№6-С.11-14.

42. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Мамедов М.Н. и др. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертензией, и их связь с дислипидемией//Тер.архив-1998.-№12.-С. 19-23.

43. Омарова М.Р. Ранняя восстановительная терапия больных после ГЭ экстракорпоральными методами (плазмоферез, гемосорбция). Дисс.д.м.н.-Москва.-2002.-266с.

44. Репина М.А. Возможности климонорма в устранении нарушений, связанных с выпадением функции яичников//Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-М.-1998.-№4.-С. 107-111.

45. Рубченко Т.И. Клинико-метаболические последствия гистерэктомии и их гормональная коррекция//Дисс.докт.мед.наук.-М.-2000.-306с.

46. Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М.Вихляевой//Москва.-000 «Медицинское информационное агенство».-2000.-768с.

47. Савицкий Г.А., Савченко О.Н., Секрктарева Е.В. Локальная гормонемия матки и рецепторы стероидных гормонов//Акушерство и гинекология.-1985 .-№2.-С. 19-20.

48. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечнососудистую cHCTeMy//Consilium medicum.-экстравыпуск.- 2002.-С.З-6.

49. Сметник В.П., Кириченко A.A., Никулина Ж.С. и др. Влияние заместительной гормональной терапии на артериальное давление игемодинамику у больных с климактерическим синдромом/ЛАкушерство и гинекология.-1998.-№6.-С.57-60.

50. Уварова Е.В. Вопросы восстановительного лечения больных переходного возраста после удаления миомы матки//Акушерство и гинекология.-1984.-№ 12.-С.66-71.

51. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертензия//Артериальная гипертензия.-2002.-Т.8-№ 1 .-С.7-10.

52. Чиркин А.А., Голубев С.А., Данченко Е.О.// Дополнение технологии лабораторной диагностики метаболического синдрома//Мед.панорама.-2001.-№4.-С.11-14.

53. Чурина С.К. Особенности патогенеза ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста//Л.- Наука.- 1983.-С.133.

54. Юренева С.В. Хирургическая менопауза в репродуктивном возрасте (патогенетические механизмы, особенности клиники, диагностика и лечение). Дисс.докт.мед.наук.М.-2004.-307с.

55. Adams M.R., Wagner J.D., Clarkson Т.В. Effects of estrogens and progestins on atherosclerosis in primates.-In: Sex steroid and the cardiovascular system.-Ed. by Ramwell P., Rubanyi G., Schillinger E.-1992.-Schering Foundation Workshop 5.-P.161-172.

56. August P., Oparil S. Hypertension in women// The Journal of clinical endocrinology and metabolism.-1999.-Vol.84.-№6.-P. 1862-1866.

57. Barbour M.M. Hormone replacement therapy should not be used as secondary prevention of coronary heart diseases//Pharmacotherapy.-2000.-Vol.20.-№9.-P. 1021-1027.

58. Beard C.M., Fuster V.,Annergers J.F. Reproductive history in women with coronary heart disease//Am.J.Epidemiol.-1984-Vol.l20.-P. 108-114.

59. Bhattacharia S., Mollison J., Pinion S. A comparison of bladder and ovarian function two years following hysterectomy or endometrial ablation//Br.J.Obstet.Gynaecol.-1996.-Vol. 103.-P.898-903.

60. Bittner V., Joel A. Simon, Fond J. et al. Correlates of high HDL cholesterol among women with coronary heart disease//Am.Heart J.-2000.-Vol.l39.-№2-P.288-296.

61. Bourne T., Hillard T.C., Whitehead M.I. et al. Evidence for a rapid effect of estrogens on the arterial status of postmenopausal women//Lancet.-1990.-V.335.-P. 1470-1471.

62. Brett K.M., Madans J.H. Use of postmenopausal hormone replacement therapy: estimates from a nationally representative cohort study//Am.J.Epidemiol.-1997.-Vol.l45.-№6.-P.536-545.

63. Brey G.A., Fisler J.S.,York D.A. Neuroendocrin control of development of obesity: understanding gained from studies of experimental animal models// Front.Neuroendocrinol.l 1:128,1990.

64. Brusaard H.E., Gevers Leuven J.A., Kraft C. et al. 17P-estradiol influence on the lipid level in plasma and LDL oxidation in women with I type diabetes militus at postmenopause//Ateroscler.Thromb.Vasc.Biol.-1997.-Vol.l7.-N2.-P.324-330.

65. Brussaard H.E., Geversen Leuven L.A., Frolich M. Short-term estrogen replacement therapy improves insulin resistance, lipids and fibrinolisis in postmenopausal women with NIDDM//Diabetologia.-1997.-№40.-P.843-849.

66. Brussaard H.E., Geversen Leuven L.A., Kluft C. Effect of 17-beta estradiol on plasma lipids and LDL oxidation in postmenopausal women with type II diabetes mellitus//Ateroscler Thromb Vase Biol.-1997.-Vol.17.-№2.-P.324-330.

67. Carr M.C. The emergence of the metabolic syndrome with menopause// The Journal of clinical endocrinology and metabolism.-2003.-Vol.88.-№6.-P.2404-2411.

68. Castelli W.P. Cardiovascular disease in women//Am. J.Obstet.Gynecol.-1988.-Vol. 158.-P. 1553-60.

69. Centerwall B.S. Premenopausal hysterectomy and cardiovascular disease//Am. J.Obstet.Gynecol.-1981.-Vol. 139.-P.58-61.

70. Chirkin A.A., Danchenko E.O., Lud L.N., Golubev S.A.//Clin.Chem.Lab.Med.-2001.-V.39.-P.S244.

71. Chu M.C., Rath K.M., Huie J., Tailor H.S. Elevated basal FSH in normal cycling women is associated with unfavourable lipid levels and increased cardiovascular risk//Hum Reprod.-2003.-Vol.8.-№18.-P.1570-1573.

72. Colditz G.A., Stampfer M.J. Cardiovascular effects of menopause and estrogen replacement: the epidemiological evidence//Hormone replacement therapy. Ed. By Swartz D.- Baltimor.-1992.-P.109-137.

73. Colditz G.A., Willet W.C., Stampfer M.J. Menopause and risk of coronary heart disease in women//N.Engl.J.Med.-1987.-Vol.316.-P.l 1051110.

74. Cole P., Berlin J. Elective hysterectomy//Am.J.Obstet.Gynecol.-1977.-Vol. 129.-P. 117.

75. Crook D., Godsland I.F. Hormone replacement therapy with didrogesterone and 17P-oestradiol: effect on serum lipoproteins and glucose tolerance during 24 month follow up//Br.J.Obstet.Gynaecol.-1997.-Vol.l04.-P.298-304.

76. Cust M.P., Whitehead M.I. Consequences and treatment of ovarian failure after total body irradiation for leukemia// BMJ-1989.-Vol.l6.-№29.-P.1494-1497.

77. De Lignieres B. HRT and cardiovascular risks// II Congress of the European Menopause Society (abstracts).-Madrid.-1992.-P.47.

78. De Meló N.R. Impact of HRT on blood pressure and coagulation.- II Congress of the European Menopause Society (abstracts).-Madrid.-1992.-P.55.

79. Dicker R., Greenspan J., Strauss et al. Complication of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in United States//Amer.J.Obstet.Gynecol.-1982.-Vol.l44.-P.481.

80. Farmer J.A., Gotto A.M. Risk Factors for coronary artery disease. In: "Heart disease a textbook of cardiovascular medicine". Ed. by Braunwald E.-WB Saunders.-1992.-P.1125-1160.

81. Fedele L.,Bianchi S.,Raffaelli R., Zanconato G. Comparison of transdermal estradiol and tibolon for the treatment of oophorectomised women with deep residual endometriosis//Maturitas.-1999.-Vol.32-№3-P.189-193.

82. Friedwald W.T. Epidemiology of cardiovascular disease//Cecil Textbook of medicine. Ed. By Wyngaarden J.B., Smit L.H., Saunders W.B.-1988.-P.179-183.

83. Garcia C.R. Management of the symptomatic fibroid in women older then 40 years of age. Hysterectomy or myomectomy .//Obstet.Gynecol.Clin.North. Am.-1993.-Yol.20.-N2.-P.337-348.

84. Gerstein H.C. Epidemiology of heart disease in diabetes. In "The Diabetic Coronary Patient" Ed. Stanley W.C. and Ryden L.-London: Science Press.-1999.-P.3-11.

85. Golubev S.A., Mily M.N., Tsai J. et al.//lntern.j.0besity.-2001.-V.25,Suppl.3.-P.4.

86. Grodstein F., Stampfer M.J.,Colditz G.A. et al. Postmenopausal hormone therapy and mortality // New Engl J.Med.-1997.-Vol.336.-P. 17691775.

87. Hammond C.B. Menopause and Hormone Replacement Therapy: An Overviev//Obstet.Gynecol.-1995.-Vol.87.-№2(Suppl.).-P.2S-15S.

88. Hartmann B.W., Kirchengast S., Albrecht A. et al. Hysterectomy increases the symptomatology of postmenopausal syndrome.//Gynec.Endocr.-1995.-Vol.9.-P.247-252.

89. Heaps J.M., Nieberg R.K., Berek J.S. Malignant Neoplasms Arising in Endometriosis//Obstet.Gynecol.-1990.-Vol.75.-№6.-P. 1023-1028.

90. Henriksson P., Angelin B., Berglund L. Hormonal regulation of serum Lp(a) levels//J.Clin Invest.-1992.-V.89.-P.1166-1171.

91. Herrington D.M., Reboussin D.M., Klein K.P. et al. The Estrogen Replacement end Atherosclerosis (ERA) study: study design and baseline characteristics of the cohort//Control Clin Trials- 2000-Vol.21.-№3.-P.257-285.

92. Hextall A., Wilcox V.A., Macpherson M.B. et al. Endometriosis and atypical hyperplasia associated with unoppoused oestrogen therapy// British Jornal of Obstetrics and Gynecology.-1994.-Vol.l01.-P.1091-1092.

93. Highlights From the First World Congress on the Insulin Resistance Syndrome. November 21-22, 2003,Los Angeles, California//Medscape Diabetes and Endocrinology.

94. Hillard T.C., Bourne T.H., Whitehead M.I. et al. Different effects of transdermal estradiol and sequential progestogens on impedance to flow within the uterine arteries of postmenopausal women//Fertil.Steril.-1992.-V.58.-P.953-963.

95. Janson P.O, Janson I. The acute effect of hysterectomy on ovarian blood flow// Am.J.Obstet.Gynecol.-1977.-Vol.l27.-N.4.-P.349-352.

96. Jensen J., Nilas L., Christiansen C. Influence of menopause on lipids and lipoproteins//Maturitas.-1990.-V. 12.-P.321-331.

97. Kaiser R., Kusche M., Würz H. Hormone levels in women after husterectomy//Arch.Gynecol .Obstet.-1989.-Vol.244.-P. 169-173.

98. Kaiser R., Geiger W.,Kunzig H.-J. Hormostatus bei Frauen nach Hystcrektomie in Vergeich zu Kontrollen.-Arch.Gynak.-1978.-Vol.226.-N4.-P.363-368.

99. Kaminski B., Rzempoluch J.,Wiczkowski A. Risk of atherosclerosis in women six years after uterine leiomyoma surgery as compared with healthy women//Ceska Gynecol.-1994.-Vol.59-P.295-298.

100. Kannel W.B., Hjortland M.C., Mc'Namara P.M. Menopause and risk of cardiovascular disease. The Framingham Stady//Ann.Int.Med.-1976.-Vol.85.-P.447-452.

101. Kaufman J.M. Pharmacokinetics of estrogens and hormone replacement therapy//Gur.Menopause J.-1997.-№4.-P. 14-22.

102. Kenemans P., Barentsen R., van de Weijer P. Practical HRT. Medical Forum International.-1996.-P.215.

103. Kloosterboer HJ., Benedeck-Jaszmann L.J., Kicovic P.M. Long-term effects of Org OD 14 on lipid metabolism in postmenopausal women//Maturitas.-1990.-V. 12.-P.37-42.

104. Koninckx Ph.R. Hormon Replacement Therapy and Endometriosis//European Menopause Journal.-1997.-Vol.4.-№4.-P. 137139.

105. Kuhl H. Hormonale Kontrazeption und Substitutionstherapie: Die Bedeutung des Gestagens fur kardiovaskulare Erkrankungen//Geburtshilfe-Frauenheilkd-1992.-Vol.52.-№l 1.-P.653-662.

106. Lalinec-Michand M., Engelsmann F.,Marino J. Depression after hysterectomy: a comparative study//Psychosomatics.-1988.-Vol.29.-P.307-314.

107. Larcos G. Hysterectomy with ovarian conservation: effect on bone mineral density//Aust. N. Z J.Obstet.Gynecol.-1998.-Vol.38.-N4.-P/452-454.

108. Lindsay R., Tohme J.F. Estrogen treatment of patient with established postmenopausal osteoporosis//Obstet.Gynecol.-1990.-Vol.76.-P.290-295.

109. Luoto R., Kaprio J., Reunanen A. Cardiovascular morbidity in relation to ovarian function after hysterectomy//Obstet. Gynecol.-1995.-Vol.85-№.4-P.515-522.

110. Menon R.K., Okonofua F.E., Agnew J.E. et al. Endocrine and metabolic effects of simple hysterectomy// Int. J. Gynecol.Obstet.-1987.-Vol.25, N6.-P.459-463.

111. Menser D., Morris T., Gates P., Sabbath J., Robey H., Plaut T. et al. Pattern of emotional recovery from hysterectomy//Psychosom.Med.-1957.-Vol.l9-P.379-388.

112. Neef J.C.,Hollenbec Z.J.R. The Fate of Ovaries Preserved at the time of Hysterectomy//Amer. J.Obstet.Gynec.-1966.-Vol.96.-N8 .-P. 1088-1097.

113. Nilas L., Loft A. Ovarian function after premenopausal hysterectomy//Ugeskr.Laeger.-1993.-Vol. 155.-N47.-P.3818-3822.

114. Ottoson U.B., Johanson B.J., von Schoulz B. Subfractions of high density lipoprotein holesterol during estrogen replacement therapy: a comparison between progestogen and natural progesterone//Am. J. Obstet.Gynecol.-1985.-V. 151 .-P.746-750.

115. Palmer J.R., Rosenberg L., Shapiro S. Reproductive factors and risk of myocardial infarction//Am.J.Epid.-1992; 136:408-416.

116. Panay N., Rowe R., Studd L.E. A survey of hormone replacement therapy awareness and usage following hysterectomy// Abst. 8th International Congress on menopause. Sydney.-1996.-P.101.

117. Pansini F., Bonaccorsi G., Calisesi M. Influence of spontaneous and surgical menopause on atherogenic metabolic risk//Maturitas-1993.-N.l7-P.181-190.

118. Parker M., Bosscher J., Barnhill D. Ovarian management during radical hysterectomy in the premenopausal patient.//Obstet.and Gynecol.-1993.-Vol.82.-N2.-P. 187-190.

119. Prelevic G.M., Jacobs H.S. Menopause and postmenopause// Bailliere's Clinical Endocrinology and Metabolism-1997/-Vol. 11-N2.

120. Richard H., Grogan M.D. Reappraisal of residual ovaries//Amer.J.Obstet.Gynec.-1967.-Vol.97.-N 1 .-P. 124-129.

121. Riedel H.H., Lehmann-Willebrock E., Semm K. Ovarian failure phenomena after hysterectomy//J.Reprod.Med.-1986.-Vol.31.-P.597-600.

122. Ross R.K., Bernstein L. Influence of Sex Hormones on Breast Cancer Risk and Mortality. In Lobo R.A.(Ed.) Treatment of the Postmenopausal Woman. Basic and clinical aspects//New York: Raven Press, Ltd.-1994.-P.339-347.

123. S.Kiehl, J.Willeit. Body iron stores and the risk of carotid atherosclerosis// Circulation.- 1997.-V. 96.-P. 3300-3307.

124. Sarrel P. Ovarian hormones and circulation//Maturitas.-1990.-Vol.590-P.287-298.

125. Seed M., Crook D. Postmenopausal hormone replacement therapy, coronary heart disease and plasma lipoproteins//Current Opinion in Lipidology.-1994.-V.5.-48-58.

126. Seeley T. Oestrogen replacement therapy after hysterectomy//BMJ.-1992.-Vol.305.-P.811-812.

127. Session D.R., Kelly A.C., Jewelewicz R. Current concepts in estrogen replacement therapy in the menopause//Fertil.Steril.-1993.-Vol.59.-№2.-P.277-284.

128. Shelton J.D. Prostacyclin from the uterus and woman's cardiovascular advantage/TProstagl. Leikotr. and Medic.-1982.-N8.-P.459-466.

129. Sheu W.H., Shieh S.M., Fuh M.M. et al. Insulin resistance, glucose intolerance and hyperinsulinemia. Hyperttrigliceridemia versus hypercholesterolemia//Ateroscler. Thromb.-1993.-Vol.l3.-№3.-P.367-370.

130. Shimamoto K. Insulin resistance syndrome and hypertension//Hokkaido Igaku Zasshi-2000.-Vol.75.-№1.-P.9-14.

131. Siddle N., Sarrel P., Whitehead M. The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of s subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature review// Fertil.Steril.-1987.-Vol.-47.-P.94-100.

132. Skarfors E.T., Lithell H.O, Selinus I. Risk factors for the development of hypertension: a 10-year longitudinal study in middle-aged men//J Hypertens-1991 .-Vol .9.-№3 .p.217-223.

133. Skarfors E.T., Selinus K.T., Lithell H.O. Risk factors for developing non-insulin dependent diabetes: a 10 of men in Uppsala//BMJ-1991 .-Vol.303.-P.755-760.

134. Sloan D. The Emotional and Psychosexual Aspect of Hysterectomy//Amer.J.Obstet.Gynec.-1978.-Vol. 131 .-N6.-P.598-605.

135. Souza A.Z., Fonaseca A.M., Izzo V. et al. Ovarian histology and function after total abdominal hysterectomy//Obstet.Gynecol.-1986.-Vol.68.-N6.-P.947-849.

136. Spenser A.P. Hormone Replacement therapy should be administered as secondary Prevention of coronary artery disease// Pharmacotherapy- 2000-Vol.20.-№9.-P. 1028-1033.

137. Stevenson J.C. Oral vs. transdermal hormone replacement therapy//II Congress of the European Menopause Society (abstracts).-Madrid.-1992.-P.15.

138. Stoune S.C., Dickey R.P., Mickal A. The acute effect of hysterectomy on ovarian function//Am J.Obstet.Gynecol.-1975.-Vol. 121 .-N.2.-P. 193-197.

139. Subbiah R., Rymaszewsk Z., Kessel B. et al. Antioxidant effect of estrogen on human low density lipoprotein oxidation//International Congress on the Menopause, 7-th (abstracts).-Stockholm.-1993.-P.80.

140. The Writing Group for the PEPI trial. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The postmenopausal Estrogen/Progestin interventions (PEPI) trial// JAMA: 1995; 273; 199-208.

141. Thompson G.R. Lipoprotein and apolipoprotein-phenotypes//Hand book of hyperlipidemia.-London.-1990.-P. 161 -172.

142. Triosi R.I., Cowie C.C., Harris M.I. Hormone replacement therapy and glucose metabolism in national sample of women in the United States//Obstet. Gynecol.-200.-№96.-P.665-670.

143. Watts N.B., Notelovitz M., Timmons M.C. et al. Comparison of oral estrogens and estrogens plus androgens on bone mineral density, menopausal symptoms, and lipid-lipoprotein profiles in surgical menopause//Obstet.Gynecol.-1995.-Vol.85.-№4.-P.529-537.

144. Wenger N.K. Как влияет заместительная гормональная терапия на частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний?// Сердце и метаболизм.-2002.-7: 13-16.

145. Whitehead M.I., Whitcrofts I.S. Hillard T.C. An Atlas of the Menopause.-London.-1993 .-P-13-26.

146. Wood M.J., Cox J.L.HRT to prevent cardiovascular disease: What studies show, how to advise patients// Postgraduate medicine-2000.-Vol.l08.-№3.-P.59-72.

147. Yip J., Facchini F.S., Reaven G.M. Resistance to insulin-mediated glucose disposal as a predictor of cardiovascular disease//J Clin. Endocrinol. Metab.-1998.-Vol.83.-№8.-P.2773-2776.