Когнитивные нарушения после инсульта у коренного населения республики Тыва тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Анай-оол Татьяна Сарыг-ооловна

• Анай-оол Татьяна Сарыг-ооловна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Анай-оол Татьяна Сарыг-ооловна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Инсульт и постинсультные когнитивные нарушения (распространенность, патогенез, диагностика, факторы риска)

1.2 Нейровизуализация и нейропсихологическая оценка постинсультных когнитивных нарушений

1.3 Профилактика, лечение, и реабилитация постинсультных когнитивных нарушений

1.4 Билингвизм и неврологические заболевания

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Программа и план исследования, характеристика обследованных лиц

2.2 Методы исследования

2.3 Дизайн исследования

ГЛАВА 3 ОЦЕНКА ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ В ГРУППАХ ТУВИНЦЕВ - БИЛИНГВОВ

3.1 Оценка состояния когнитивных функций в группе клинически здоровых тувинцев - билингвов при последовательном тестировании на русском и родном (тувинском) языках

3.2 Сравнение результатов когнитивного тестирования на русском и на тувинском языках в группе 2 тувинцев, перенесших инсульт

3.3 Сравнение результатов когнитивного тестирования на тувинском и на русском языках в группе 3 тувинцев, перенесших инсульт

ГЛАВА 4 СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОГНИТИВНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ МЕЖДУ ГРУППАМИ 1, 2,

4.1 Сравнение результатов когнитивного тестирования в группе 1 русских пациентов и в группе 2, пациентов тувинцев - билингвов, перенесших инсульт

4.2 Сравнение результатов когнитивного тестирования на русском языке в группе 1 русских пациентов и в группе 3, пациентов тувинцев-билингвов, перенесших инсульт

4.3 Сравнение результатов когнитивного тестирования тувинских пациентов, перенесших инсульт, при когнитивном тестировании в

русскоязычной и тувинской версиях (группы 2 и 3)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А Справка-заключение о соответствие перевода текстов MMSE,

МОСА и FAB

Приложение Б MMSE (Mini-Mental State Examination) на тувинском

языке

Приложение В МОСА на тувинском языке

Приложение Г FAB на тувинском языке

Приложение Д Сопоставимость групп до начала исследования (2 и 3 группы)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Когнитивные нарушения после инсульта у коренного населения республики Тыва»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важных медицинских и социальных проблем, которая затрагивает множество людей в странах с разным уровнем развития [8, 27, 45, 117, 226]. Ишемический инсульт, вызванный нарушением кровоснабжения головного мозга, является одной из главных причин смертности и длительной утраты трудоспособности [21, 43, 227, 233].

Ежегодно в мире инсульт поражает примерно 12,2 миллионов человек [117, 226]. В нашей стране каждые 90 секунд диагностируется инсульт и ежегодно регистрируется примерно 450 тыс. таких случаев [27, 233].

В России перенесенный инсульт является ведущей причиной среди всех причин первичной инвалидности. Уровень инвалидности после инсульта составляет 3,2 случая на 10000 населения [27].

Спустя год после перенесенного инсульта уровень инвалидности в нашей стране варьируется от 75 % до 85 %, в то время как в странах Западной Европы этот показатель находися в диапазоне от 20 до 30 % [195, 233]. Наряду с «классическими» последствиями инсульта, такими как двигательные расстройства и нарушение речи, когнитивные нарушения вносят значительный вклад в развитие инвалидности и социальной дезадаптации после инсульта [79, 188, 209, 215, 233].

По данным D. Wade et al. (1985), центральные параличи и парезы развиваются у 50-80 % пациентов, нарушение речи - у 30 %, нарушения чувствительности - у 25 %, судорожные припадки - у 5 %, экстрапирамидные расстройства - менее, чем у 1 % больных [86]. У 40-70 % больных, перенесших инсульт, в среднем - примерно у половины пациентов выявляются когнитивные нарушения (КН) разной степени выраженности [109, 110, 119, 131, 144, 168, 171, 183].

Степень разработанности темы. По данным H. Lin et al. [143], инсульт повышает риск развития деменции в 4-9 раз по сравнению с аналогичной возрастной группой лиц, не переносивших инсульт. В исследовании С. В. Вербицкой и В. А. Парфенова [12], были получены впечатляющие результаты КН в стадии деменции установлены у 30% больных в восстановительном периоде инсульта, а у 53% - КН в додементной стадии. Когнитивные расстройства до инсульта являются часто достаточно скрытыми и ярко проявляются после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения [231].

Отдельное внимание с точки зрения нейропсихологии уделяется лицам, владеющим двумя языками - билингвам. Имеются достаточно обширные данные об особенном устройстве мозга у билингвов, в отличие от монолингвов. Доказано, что билингвизм ведет к структурным изменениям, включая увеличение объема серого и белого вещества головного мозга, которые могут быть обнаружены у детей, молодых взрослых и пожилых. Эти изменения чувствительны к возрасту испытуемых и возрасту начала изучения языка, уровня владения, особенностям языка, индивидуальным различиям и способу овладения языком [61, 141]. Вероятнее всего, наиболее устойчивые и воспроизводимые структурные изменения, связанные с билингвизмом, имеются только в нескольких зонах, таких, как нижняя лобная извилина и ее связи с другими зонами [206]. Эти обстоятельства не могут не вызывать интерес в аспекте патологии мозга, в частности, состояния когнитивных функций у пациентов - билингвов, перенесших инсульт. Так было установлено, что процент когнитивно сохранных пациентов после инсульта более чем в два раза выше в группе билингвов в сравнении с группой монолингвов, то есть когнитивные нарушения у одноязычных пациентов встречались гораздо чаще, чем у двуязычных. В этом аспекте, с нашей точки зрения, чрезвычайно актуальным является оценка состояния когнитивных функций при органической патологии мозга у коренного населения некоторых регионов России, одинаково хорошо владеющих двумя языками - родным и русским.

В частности, в Республике Тыва коренное население составляет 88,66 % [30]. Характерной языковой ситуацией в республике является тувинско-русский билингвизм, который начал складываться в начале 20-х годов 20-го века. В 1944 г. после вхождения Тувинской Народной Республики в состав СССР тувинско-русское двуязычие стало распространяться очень быстрыми темпами [36]. В настоящее время среди коренного населения республики русским языком владеют от 71 % до 90,1 %.

Таким образом, важным является правильная оценка нейропсихологического статуса у билингвов для установления влияния билингвизма на когнитивный статус, принимая во внимание все переменные клинических ситуаций, в которых могут оказаться пациенты. В настоящее время не существует единого метода диагностики когнитивных нарушений у билингвов, особенно в случаях, когда речь идет о поражении структур центральной нервной системы. После перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения остаются актуальными исследования нейропсихологического статуса людей, которые владеют двумя языками. Оценка состояния когнитивных функций у тувинцев - билингвов на родном (тувинском) языке является значимым и в плане последующей перспективы использования полученных данных в практике работы сосудистых отделений.

Цель исследования: оценить характер и степень выраженности когнитивной дисфункции у коренных жителей - билингвов Республики Тыва, перенесших инсульт, при тестировании на родном языке.

Задачи исследования:

1) создать набор психометрических шкал на тувинском языке и апробировать их использование в группе клинически здоровых тувинцев - билингвов;

2) оценить состояние когнитивных функций в группе русских пациентов, после инсульта;

3) оценить когнитивный статус у тувинцев - билингвов, перенесших ишемический инсульт, при тестировании на русском языке и сопоставить полученные результаты тестирования с данными русской группы пациентов.

4) выявить особенности когнитивного статуса у тувинцев - билингвов, после перенесенного инсульта, при тестировании на родном (тувинском) языке и сопоставить с результатами тестирования в русской группе пациентов;

5) установить степень выраженности когнитивной дисфункции у тувинцев - билингвов, перенесших ишемический инсульт, при двукратном тестировании - в тувинской и русскоязычной версиях.

Научная новизна исследования. Впервые создан и прошел клиническую апробацию комплекс психометрических шкал на тувинском языке (по аналогии с русскоязычной версией); доказана особенность организации высших мозговых функций при органической патологии мозга у билингвов - лиц тувинской национальности, заключающаяся в максимальном сохранении когнитивных ресурсов, сцепленных со второй сигнальной системой родного языка; установлено наличие определенной «ложной» выраженности когнитивных нарушений у пациентов тувинцев - билингвов, перенесших инсульт, при нейропсихологическом тестировании их при использовании русскоязычной версии психометрических шкал.

Теоретическая и практическая значимость работы. Получены новые данные об особенностях когнитивных нарушений, их выявления и оценки у пациентов тувинцев - билингвов, перенесших инсульт. Установлена закономерность функционирования высших мозговых функций в условиях повреждения головного мозга (инсульт) у тувинцев - билингвов, заключающаяся в максимальной активизации второй сигнальной системы родного языка.

Для оценки «истинных» когнитивных нарушений пациентам тувинцам -билингвам, перенесшим инсульт, рекомендуется использовать нейропсихологическое тестирование с применением психометрических шкал на тувинском языке. Перспективой является создание программ когнитивной (и, возможно, речевой) реабилитации на тувинском (родном) языке.

Методология и методы исследования. Методология исследования базировалась на комплексном подходе с применением последующих методов: клинического, нейропсихологического, статистического. В рамках научной работы проведено сравнительное рандомизированное клиническое исследование по оценке состояния когнитивных функций у клинически здоровых лиц тувинцев - билингвов с использованием русскоязычной версии психометрических шкал и специально созданной версии на тувинском языке (по аналогии с русскоязычной версией); проведена оценка когнитивного дефицита у группы русскоязычного населения, перенесших инсульт, с использованием психометрических шкал на русском языке. Сравнительная оценка состояния когнитивных функций у тувинцев - билингвов в исследовании была проведена с использованием русскоязычной и тувинской версий психометрических шкал.

Положения, выносимые на защиту

1. При оценке состояния когнитивных функций с использованием русскоязычных психометрических шкал у пациентов, перенесших инсульт, статистически значимо лучшие результаты установлены в группе русского населения в сравнении с группой тувинцев - билингвов.

2. Более низкий общий балл в когнитивных тестах на русском языке в группах тувинцев в сравнении с группой русских пациентов обусловлен более низкими баллами в доменах, вовлекающих ориентировку, внимание и речевые функции.

3. Использование авторского варианта психометрических шкал на тувинском языке позволяет установить «истинные» когнитивные нарушения у тувинцев - билингвов, перенесших ишемический инсульт, при этом степень когнитивных расстройств сопоставима с выраженностью дефекта у русского населения.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов исследования подтверждается достаточным объемом выборки

(185 человек) с последующим применением современных адекватных методов статистической обработки данных.

Материалы диссертации обсуждены на: заседании общества врачей-неврологов Республики Тыва (Кызыл, 2015, 2016); V межрегиональной конференции с международным участием «Когнитивные нарушения в клинике нервных болезней: диагностика, лечение, нейрореабилитация» (Красноярск, 2016); межрегиональной научно-практической конференции «Болезни системы кровообращения: диагностика, лечение и реабилитация» (Кызыл, 2016); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация» (Красноярск, 2018); межрегиональной научно-практической конференции «Физическая и реабилитационная медицина» (Красноярск, 2023); региональной конференции «Итоги деятельности службы медицинской реабилитации Республики Хакасия за 2023 год. Стратегические задачи на 2024 год» (Абакан, 2024); IX межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации» (Красноярск, 2024), XVII Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2025» (Москва, 2025).

Публикации по теме диссертации: В рамках диссертационного исследования было опубликовано 6 научных работ. В рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации опубликовано 4, из них в международных базах данных RSCI, Scopus - 2, одна монография в соавторстве.

Личный вклад автора. Автор самостоятельно сформировал гипотезу исследования, дизайн и план проведения работы, провел анализ актуальной литературы по теме исследования и патентно-информационный поиск, сформирована база данных с последующим статистической обработкой и анализом материала. Всем участникам исследования провели обширные и детальные обследования: оценили неврологический статус, уровень депрессии и тревоги, нейропсихологический статус с использованием шкал, в том числе с вариантом перевода их на тувинский язык. Результаты исследования были

представлены на конференциях всероссийского и международного уровня, по ним подготовлены научные печатные работы. Применение результатов исследования, внедрение нейропсихологических шкал с вариантом перевода на тувинский язык было проведено на первичном приеме у врача-невролога, а также в неврологическом стационаре.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 3.1.24. Неврология (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования: п. 3 Сосудистые заболевания нервной системы.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей контингент и методы исследования и 2 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 12 рисунками и содержит 36 таблиц. Список литературы содержит 234 наименования, из них 48 отечественных и 186 зарубежных источников. Также в списке есть 6 собственных публикаций автора по теме диссертационной работы.

ГЛАВА 1 КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Инсульт и постинсультные когнитивные нарушения (распространенность, патогенез, диагностика, факторы риска)

Как известно, инсульт - цереброваскулярное заболевание, при котором на фоне ряда сосудистых факторов происходит острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с дальнейшим внезапным возникновением очаговой и общемозговой неврологической симптоматики [19, 198]. Ишемический инсульт разделяется в соответствии с классификацией TOAST на патогенетические подтипы: атеротромбоэмболический, кардиоэмболический, лакунарный, инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии [25, 138, 156]. Геморрагический инсульт, в свою очередь, разделяют на субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияния [18].

Инсульт является одной из наиболее важных медико-социальных проблем в стране и в мире. На протяжении многих лет он остается одной из ведущих причин смерти при болезнях системы кровообращения [8, 45]. Последние занимают первое место в структуре всех заболеваний в России, почти 20 % приходится на сердечно-сосудистые заболевания [2, 18]. Ежегодно 12,2 млн человек в мире переносят ОНМК [117, 227]. Каждый год в нашей стране регистрируется около 450 тысяч новых случаев инсульта [27].

Заболеваемость инсультом в РФ за последние годы снизилась на 21 % и колеблется от 3,15 до 3,52 на 1000 населения в год, однако остается довольно высокой в сравнении с другими странами [21, 43]. За последние сорок лет в мире наблюдаются неоднозначные тенденции: в развитых в медицинском отношении странах заболеваемость инсультом снизилась на 42 %, тогда как в развивающихся странах возросла в 2 раза [227].

Подобная картина наблюдается относительно смертности инсульта. В странах с низким уровнем дохода и относительно низкой заболеваемостью, смертность, как и уровень инвалидизации, остаются высокими, что связано с низким уровнем оказания медицинской помощи в этих странах [117]. В России за последние десять лет смертность от инсульта снизилась на 65 % и составила 0,96 на 1000 населения. Это может свидетельствовать об улучшении качества медицинской помощи в данной категории больных. Так, например, увеличилась доля пациентов, получающих стационарное лечение, и процент использования методов нейровизуализации в остром периоде [43].

Повсеместно наблюдается повышение среднего возраста инсульта, однако пропорция пациентов до 65 лет остается значительной [117]. В РФ намечены тенденции снижения заболеваемости в возрастной группе 25-60 лет [21]. Заболеваемость мужчин инсультом в России выше, чем женщин. Существуют специфические факторы риска, напрямую зависящие от пола [204]. В то же время, в некоторых странах наблюдается противоположная ситуация. Российские особенности можно объяснить низкой приверженностью мужчин к коррекции факторов риска [21].

Инсульт - одна из основных причин, приводящих к инвалидности среди взрослого населения [8]. Последствия инсульта часто проявляются в виде двигательных нарушений, которые значительно снижают повседневную активность и качество жизни. Когнитивные нарушения также влияют на повседневное функционирование, но их оценка после инсульта часто остается без должного внимания [2]. Важным аспектом для пациентов являются когнитивные расстройства, возникающие из-за нарушений мозгового кровообращения [18, 27]. Когнитивные расстройства негативно влияют на результаты реабилитации, ухудшают восстановление двигательных функций и повседневную активность, а также увеличивают риск повторного инсульта и снижают показатели выживаемости больных [21, 43, 146, 206, 233].

Согласно различным источникам, процент когнитивных нарушений после инсульта варьируется от 30 до 80 и более [101, 109, 110, 131]. Такой значительный

разброс может быть обусловлен несколькими причинами, в частности, гетерогенностью критериев включения в исследования [126, 173]. Различия обусловлены включением или исключением пациентов с прединсультными когнитивными нарушениями, с повторными или первичными ОНМК, использованием различных методов оценки и определения когнитивных нарушений в разные периоды перенесенного инсульта [164]. Нет общепринятого определения и критериев когнитивных нарушений после инсульта и постинсультной деменции [186]. Постинсультные когнитивные нарушения (ПИКН), по мнению большинства авторов, - это любые когнитивные нарушения, которые имеют установленную временную связь с инсультом [28, 41, 172]. ПИКН являются одним из подтипов сосудистых когнитивных нарушений и составляют значительную их часть [172]. К постинсультным, согласно критериям ЖЫОБ-АШЕК, могут относиться когнитивные нарушения, возникшие в первые 3 месяца после инсульта (ранние) или в течение 1 года (поздние) [28, 82, 221]. Когнитивные нарушения после инсульта можно разделить на три вида: монофункциональные (фокальные) когнитивные нарушения, постинсультное умеренное когнитивное расстройство и постинсультная деменция [28].

По мнению многих авторов и согласно общим критериям деменции, диагноз постинсультной деменции не следует устанавливать раньше, чем через 6 месяцев [172, 180]. Кроме того, существуют диагностические трудности, связанные с тем, что инсульт чаще возникает у людей более старшего возраста, и такие пациенты могут иметь когнитивное снижение уже до инсульта как сосудистого, так и нейродегенеративного генеза [41, 219]. В последнем случае этих пациентов следует относить к группе смешанной деменции. Также инсульт может способствовать ускорению и усугублению нейродегенеративных процессов [155]. Другая проблема при диагностике постинсультной деменции состоит в трудностях установления степени дезадаптации, обусловленной именно когнитивным дефицитом, а не речевыми или двигательными нарушениями [180].

Как уже говорилось ранее, статистические данные о частоте ПИКН сильно различаются по целому ряду причин. В целом необходимо отметить, что

когнитивные нарушения после инсульта имеют нелинейную динамику [127]. Пациенты могут иметь различной степени выраженности преморбидные когнитивные нарушения, а после инсульта - различной степени выраженности когнитивный дефицит, который, в свою очередь, может прогрессировать по разным траекториям [94, 172].

Распространенность постинсультной деменции в первый год после ОНМК варьирует от 1 % в популяционных исследованиях первого инсульта с исключением предшествующих когнитивных нарушений до 41 % в госпитальных исследованиях, включающих повторные нарушения мозгового кровообращения и прединсультную деменцию [132, 165]. Риск постинсультной деменции наиболее высок в первые месяцы после инсульта, что частично может быть обусловлено недиагностированными прединсультными когнитивными расстройствами [126, 174]. В ранние сроки инсульта деменция выявляется в 10 % случаев после первого инсульта, после повторного - в 30 %, при исключении прединсультной деменции [165]. Кумулятивная частота деменции возрастает на 3 % и 1,1 % за год в госпитальных и популяционных исследованиях соответственно [165]. В некоторых популяционных исследованиях получены долгосрочные данные и обнаружено, что накопительная частота постинсультной деменции составляет 48 % на 25-й год после инсульта [95]. Риск деменции у пациентов, перенесших ОНМК, примерно в 50 раз выше в сравнении с общей популяцией [164].

Относительно небольшую часть ПИКН можно связать непосредственно с очагом поражения вещества головного мозга вследствие ишемии или кровоизлияния. Обычно эти когнитивные нарушения имеют положительную динамику и могут частично или полностью восстанавливаться [28]. Выделяют ряд стратегических зон, поражение которых приводит к когнитивным расстройствам чаще всего: префронтальные отделы, медиальные отделы височных долей, таламус, базальные ганглии (прежде всего хвостатое тело) и задние ассоциативные зоны, угловая извилина [75, 175, 195, 221].

В остальных случаях механизмы развития ПИКН остаются неясны. Патологические субстраты, ассоциированные с постинсультной и сосудистой деменциями, недостаточно изучены и остаются противоречивыми по ряду причин. Дегенеративные и сосудистые деменции имеют нечеткие границы между собой, смешанные их формы встречаются в 20 % случаев. Это особенно важно в случае с ПИКН, при которых можно обнаружить сосудистые, дегенеративные, а также воспалительные изменения [139]. Повышенное накопление амилоида наблюдалось после гипоперфузии головного мозга вследствие одностороннего каротидного стеноза [51]. При подкорковых сосудистых УКР ишемия и отложения амилоида совместно влияют на снижение когнитивных функций [197]. Сопутствующая патология может вызывать церебральную гипоксию и ишемию, ведущую к церебральной гипоперфузии, которая является основой для некоторых случаев постинсультной деменции [186].

Показано, что уменьшение цереброваскулярного резерва и более выраженные дегенеративные изменения сосудов у пациентов с артериальной гипертензией могут приводить к развитию микрогеморрагий, микроинфарктов и гиперинтенсивным повреждениям белого вещества. Это также может влиять на реактивность сосудов головного мозга и их авторегуляцию [191]. В экспериментальных моделях на крысах получены данные о том, что случаи постинсультной деменции, осложненные сахарным диабетом, могут быть связаны с патологической фосфориляцией тау-протеина и образованием вета-амилоида в головном мозге [97].

В патогенез постинсультной деменции прямо вовлечены воспалительные и иммунные процессы [68]. В ходе ранее проведенных исследований было выявлено, что снижение уровня цитокинов таких, как интерлейкин-6 и интерлейкин-8, связано с изменениями как белого, так и серого вещества, что указывает о влиянии иммунных и воспалительных факторы в развитие деменции. По данным исследований, некоторые биомаркеры, такие как фактор некроза опухоли, интерлейкин-1, интерлейкин-10, ББ-селектин, сосудистый эндотелиальный клеточный адгезин-1, белок невральных микрофиламентов,

альфа и гамма синуклеин могут быть связаны с деменцией [68]. В предыдущих исследованиях у пациентов с сосудистой деменцией были обнаружены повышенный уровень соматостатина в сыворотке крови и снижение нейрон-специфической энолазы в сравнении с контрольной группой в период до 6 месяцев после инсульта [75, 175, 190, 195].

Факторы риска инсульта, безусловно, являются факторами риска и постинсультных когнитивных нарушений [54]. Их можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые [112]. К первым относятся артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз брахиоцефальных артерий, ожирение, малоподвижный образ жизни, сахарный диабет, аритмии, курение, злоупотребление алкоголем. Немодифицируемыми факторами риска являются пол, возраст и наследственная предрасположенность [19, 20, 188].

Предикторы когнитивных нарушений после перенесенного инсульта можно разделить на несколько категорий: демографические - возраст старше 65 лет, низкий уровень образования, женский пол, принадлежность к неевропейской этнической группе, особенности нейровизуализации - признаки микроангиопатии, атрофия коры головного мозга, атрофия медиальных височных отделов, когнитивные нарушения или физические дефекты до инсульта, а также факторы, связанные с самим инсультом -геморрагический инсульт, расположение очага (супратенториальный), сторона поражения (доминантное полушарие), повторные инсульты, осложнения возникшие после инсульта -судорожный синдром в остром периоде, делирий, инфекции [14, 164, 171].

1.2 Нейровизуализация и нейропсихологическая оценка постинсультных

когнитивных нарушений

Исследование когнитивных нарушений после инсульта включает в себя диагностику инсульта, опеределение синдрома когнитивных нарушений и

установление причинно-следственной связи между ними. Инсульт является острым жизнеугрожающим состоянием, и диагноз устанавливается экстренными службами согласно клиническим рекомендациям [19].

В настоящее время все ОНМК с острого периода курируются мультидисциплинарной реабилитационной командой, в которую обязательно входит нейропсихолог. Нейропсихологическое исследование проводится 100 % пациентам на первом этапе и на последующих по необходимости [19, 20]. При этом важно обращать внимание на локализацию и объем очага инсульта по данным нейровизуализации, от которых будет зависеть клиническая картина. При ОНМК в бассейне передней мозговой артерии возможны нарушения высших психических функций в виде лобного синдрома с выраженными поведенческими нарушениями. При закупорке или кровоизлиянии в бассейне средней мозговой артерии при поражении доминантного полушария в клинической картине возможны как эфферентная, афферентная моторная афазии, так и акустико-гностическая или их сочетания, а также кинетическая и кинестетическая апраксии, тактильная агнозия. При инфаркте в корковых ветвях средней мозговой артерии возможны изолированные нарушения высших психических функций без двигательного дефицита. Синдром поражения задней мозговой артерии может включать в себя зрительную агнозию (как правило, в сочетании с гемианопсией), при поражении доминантного полушария - первичные акалькулию и алексию. При поражении лимбической области наблюдается амнестический синдром [19, 23].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Анай-оол Татьяна Сарыг-ооловна, 2025 год

норма УКР ВКР

Рисунок 7 - Сравнение структуры когнитивных нарушений при тестировании на

русском языке в группах 1 и 3, в процентах

Согласно рисунку 7, при обследовании по Монреальской шкале на русском языке процент когнитивных нарушений статистически значимо выше в группе тувинцев (60,0 %) в сравнении с группой русских пациентов после инсульта (38,0 %). При обследовании по MMSE процент пациентов, которых можно отнести к норме, в обеих группах примерно сопоставим (3,0 % и 5,0 %), в то время как доля ВКР в тувинской группе 3 (49,0 %) более, чем в два раза выше в сравнении с группой русскоязычных (22,0 %). Соответственно, за счет этого, в последней - процент пациентов с УКР значительно превышает таковой в группе тувинцев при тестировании на русском. По шкале FAB статистически значимых различий между анализируемыми группами не выявлено. Как среди тувинцев, так и среди русскоязычных не выявлено пациентов, соответствующих норме, доля пациентов с УКР - 60,0 %, с ВКР - 40,0 %.

Таким образом, при сравнении результатов нейропсихологического тестирования на русском языке в группе 1 русских пациентов и в группе 3 тувинских пациентов после инсульта, обследование которых на русском языке проводилось вторым, отмечаются более высокие баллы в группе русских в

большинстве шкал и их субтестов, несмотря на то, что в группе 3 тувинцев эффект тренировки мог оказывать свое влияние на результаты.

Далее проводилось сравнение результатов нейропсихологического исследования, которое проводилось на родном языке в группе 1 русских пациентов - на русском языке с группой 3 тувинцев после ОНМК соответственно на тувинском языке, причем, как уже было указано, исследование на родном языке в группе 3 проводилось первым. В таблице 22 представлены общий результат и баллы по субшкалам Монреальской шкалы в группе 1 и группе 3.

Таблица 22 - Сравнение результатов нейропсихологического тестирования по шкале МоСА на русском языке в группе 1 и на тувинском языке в группе 3, баллы

МоСА, субшкалы Группа 1 (русские) на русском языке Группа 3 (тувинцы) на тувинском языке P, Мапп -Whitney И Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл МоСА 23,7 [21,2; 27,2] 24 [22; 26] 23,7 [22,5; 25,7] 24 [23; 25] 0,486960

Оптико- пространственные функции 4,4 [3,8; 5,1] 4 [4; 5] 4,5 [4,1; 5,3] 5 [4; 5] 0,253329

Называние изображений 2,8 [2,5; 3,3] 3 [3; 3] 2,9 [2,6; 3,4] 3 [3; 3] 0,541504

Внимание 3,9 [3,2; 5] 4 [3; 5] 3,9 [3,3; 4,8] 4 [3; 4] 0,990815

Речь 2,6 [2,2; 3,2] 3 [2; 3] 2,4 [2; 3,1] 2 [2; 3] 0,179119

Абстрагирование 1,9 [1,6; 2,3] 2 [2; 2] 2 [1,8; 2,3] 2 [2; 2] 0,435500

Память 2,9 [2,3; 3,9] 3 [3; 3] 2,8 [2,2; 3,6] 3 [2; 3] 0,246964

Ориентировка 5,2 [4,3; 6,4] 5 [5; 6] 5,3 [4,8; 6,1] 5 [5; 6] 0,820870

Как видно из таблицы 22, никаких статистически значимых различий в группе тувинцев на тувинском языке (первое тестирование) в сравнении с группой русских на русском языке обнаружено не было.

В таблице 23 представлены результаты тестирования по краткой шкале оценки психического статусе на родном языке пациентов после ОНМК в группе 1 и в группе 3.

Таблица 23 - Сравнение результатов нейропсихологического тестирования по шкале ММББ на русском языке в группе 1 и на тувинском языке в группе 3, баллы

ММББ, субшкалы Группа 1 (русские) на русском языке Группа 3 (тувинцы) на тувинском языке P, Мапп -Whitney и Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл ММББ 24,9 [23,3; 27,2] 25 [24; 26] 25,2 [23,5; 27,9] 25 [25; 26] 0,546608

Ориентировка 9,4 [8,9; 10,1] 9 [9; 10] 9,5 [9,1; 10,2] 10 [9; 10] 0,327001

Воспроизведение слов 3 [3; 3] 3 [3; 3] 3 [3; 3] 3 [3; 3] -

Внимание 4,1 [3,4; 5] 4 [3; 5] 2,9 [2,2; 4,1] 3 [2; 3] 0,001

Память 1,6 [1,2; 2,2] 2 [1; 2] 1,6 [1,2; 2,3] 2 [1; 2] 0,715383

Речь 5,9 [5,1; 7] 6 [5; 7] 7,1 [6,5; 8,2] 7 [7; 8] 0,001

Праксис 1 [0,9; 1,1] 1 [1; 1] 1 [1; 1] 1 [1; 1] 0,893155

Согласно данным, представленным в таблице 23, общие баллы по шкале ММББ в группах русских и тувинцев при исследовании на родном языке статистически не отличались, но были обнаружены значимые различия по отдельным субтестам. У русских пациентов отмечался более высокий уровень внимания, а тувинских пациентов были статистически выше баллы по субшкале речи.

Таблица 24 - Сравнение результатов нейропсихологического тестирования по

шкале FAB на русском языке в группе 1 и на тувинском языке в группе 3, баллы

FAB, субшкалы Группа 1 (русские) на русском языке Группа 3 (тувинцы) на тувинском языке P, Mann -Whitney U Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл FAB 11,8 [10,4; 13,8] 12 [11; 13] 12,6 [11,4; 14,5] 13 [12; 13] 0,027655*

Обобщение 2,1 [1,6; 2,7] 2 [2; 2] 2,6 [2,1; 3,4] 3 [2; 3] 0,000270*

Беглость речи 1,9 [1,6; 2,3] 2 [2; 2] 2,1 [1,7; 2,9] 2 [2; 3] 0,079182

КРЛ 2,5 [2,1; 3,1] 3 [2; 3] 2,5 [2; 3,2] 3 [2; 3] 0,899227

Простая реакция выбора 2,1 [1,5; 2,9] 2 [2; 3] 2,1 [1,7; 2,7] 2 [2; 2] 0,996938

Сложная реакция выбора 1,7 [1,4; 2,3] 2 [1; 2] 1,3 [0,9; 2] 1 [1; 2] 0,000171*

Хватательный рефлекс 1,5 [0,7; 2,5] 1,5 [1; 2] 2,1 [1,9; 2,5] 2 [2; 2] 0,000160*

По данным таблицы 24, в тувинской группе имеются статистически значимые преимущества по общему баллу шкалы FAB при тестировании на родном (тувинском) языке в сравнении с группой русских пациентов, обследованных также на родном (русском) языке. Кроме того, тувинцы группы 3 показали статистически значимое преимущество по сравнению с группой 1 русских по субшкалам «обобщение» и «хватательный рефлекс» при тестировании на родных языках. В то же время, при тестировании на русском языке в группе 1 обнаружены статистически более высокие баллы по субтесту «сложная реакция выбора», по сравнению с тувинской группой 3 при первом тестировании на тувинском языке.

Различия при обследовании на родном языке в группе 1 и группе 3 было также изучено в рамках анализа структуры степени выраженности когнитивных нарушений (Рисунок 8). Статистически значимым считалось р < 0,05, точный критерий Фишера (значения р, доли, 5 % и 95 % доверительные интервалы представлены в таблицах в Приложении Д).

Группа 1 и группа 3 на тувинском языке

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

13

23 14

44

37 21

3

27

5

7

22

28

38

0 0

МоСА рус МоСА тув

ММ8Е рус ММ8Е тув норма УКР ВКР

БАБ рус БАБ тув

Рисунок 8 - Сравнение структуры когнитивных нарушений при тестировании на русском языке в группе 1 и на тувинском языке в группе 3,

в процентах

В обеих группах при тестировании на родных языках статистически значимых различий не обнаружено в структуре когнитивных нарушений по всем шкалам (Рисунок 8). По результатам Монреальской шкалы в обеих группах доля пациентов с когнитивным дефицитом составила около 40 %. По результатам тестирования по шкале ММБЕ на родном языке, и в группе 1, и в группе 3, доля пациентов с УКР была выше 70 %, а с ВКР в диапазоне 10-20 %. В обеих группах не обнаружено пациентов, соответствующих норме по батарее лобной дисфункции. В группе 1 выявлено 37,0 % пациентов с ВКР, в группе 3 - 20,0 % (р > 0,05).

3

Таким образом, после анализа результатов нейропсихологического тестирования в группе 1 русских пациентов после ОНМК и в группе 3 тувинских пациентов после инсульта, обследование которых на русском языке проводилось вторым, выявлено, что при обследовании на русском языке в большинстве шкал и их субтестах более высокие баллы получены в группе русских несмотря на то, что в тувинской группе мог наслаиваться эффект тренировки при повторном тестировании. В качественном анализе структуры степени выраженности когнитивных нарушений на русском языке, доля пациентов с когнитивными нарушениями (MoCA) и с ВКР (MMSE) была в группе тувинцев. При сравнении результатов на родных языках статистически значимых различий между группами либо не было обнаружено, либо более высокие баллы оказывались в группе 3 тувинцев (FAB общий балл, «речь» MMSE, «обобщение» FAB, «хватательный рефлекс» FAB). Преимущество в группе русских пациентов при тестировании на родных языках отмечалось только по некоторым субтестам («внимание» MMSE, «сложная реакция выбора» FAB).

4.3 Сравнение результатов когнитивного тестирования тувинских пациентов, перенесших инсульт, при когнитивном тестировании в русскоязычной и тувинской версиях (группы 2 и 3)

В двух тувинских группах 2 и 3 пациенты с инсультом исследовались как на русском, так и на тувинском языках. Группы отличались между собой лишь последовательностью этих исследований. В группе 2 когнитивное тестирование проводилось сначала на русском языке, а затем на тувинском, в группе 3, наоборот, первое когнитивное тестирование было проведено сначала на тувинском языке, а последующее на русском. В этих группах сравнивались результаты нейропсихологических шкал при тестировании на тувинском языке, на русском языке, при первом обследовании (в группе 2 на русском, в группе 3 -

на тувинском языке) и при втором обследовании (в группе 2 - на тувинском, в группе 3 - на русском).

В таблице 25 представлены результаты обследования в тувинских группах по шкале МоСА на тувинском языке, при этом исследование на тувинском языке в группе 2 было проведено вторым, а в группе 3 - первым.

Таблица 25 - Сравнение результатов нейропсихологического тестирования по шкале МоСА на тувинском языке в группах 2 и 3 тувинцев, баллы

МоСА, субшкалы Группа 2 (тувинцы) на тувинском языке Группа 3 (тувинцы) на тувинском языке P, Мапп -Whitney И Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл МоСА 24,1 [22,9; 25,8] 24 [23; 25] 23,7 [22,5; 25,7] 24 [23 ;25 0,414527

Оптико- пространственные функции 4,1 [3,7; 4,7] 4 [4; 4] 4,5 [4,1; 5,3] 5 [4; 5] 0,001671*

Называние изображений 2,9 [2,6; 3,3] 3 [3; 3] 2,9 [2,6; 3,4] 3 [3; 3] 0,766922

Внимание 3,9 [3,3; 4,9] 4 [3; 5] 3,9 [3,3; 4,8] 4 [3; 4] 0,882197

Речь 2,3 [1,9; 2,9] 2 [2; 3] 2,4 [2; 3,1] 2 [2; 3] 0,609609

Абстрагирование 1,9 [1,8; 2,2] 2 [2; 2] 2 [1,8; 2,3] 2 [2; 2] 0,674506

Память 3,5 [3; 4,2] 3 [3; 4] 2,8 [2,2; 3,6] 3 [2; 3] 0,000009*

Ориентировка 5,3 [4,8; 6] 5 [5; 6] 5,3 [4,8; 6,1] 5 [5; 6] 0,754375

По данным таблицы 25, по результатам когнитивного тестирования на тувинском языке не обнаружено статистически значимых различий между группами тувинцев по итоговому баллу Монреальской шкалы. Однако, при анализе субтестов МоСА обнаружены более высокие показатели по субшкале памяти в группе 2, что может обусловлено эффектом тренировки, так как в этой группе обследование на тувинском языке проводилось вторым. При этом, в

группе 3 обнаружены более высокие баллы по субшкале оптико-пространственных функций, которые мало зависят от языка предъявления.

Далее представлены результаты когнитивного тестирования на тувинском языке по шкале Краткой оценки психических функций в обеих тувинских группах 2 и 3 (Таблица 26).

Таблица 26 - Сравнение результатов нейропсихологического тестирования по шкале ММБЕ на тувинском языке в группах 2 и 3 тувинцев, баллы

ММ8Е, субшкалы Группа 2 (тувинцы) на тувинском языке Группа 3 (тувинцы) на тувинском языке P, Мапп -Whitney и Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл ММБЕ 26 [24,7; 27,8] 26 [25; 27] 25,2 [23,5; 27,9] 25 [25; 26] 0,054530

Ориентировка 9,3 [8,7; 10,1] 9 [9; 10] 9,5 [9,1; 10,2] 10 [9; 10] 0,141286

Воспроизведение слов 3 [3; 3] 3 [3; 3] 3 [3; 3] 3 [3; 3] -

Внимание 3,7 [2,9; 4,8] 4 [3; 5] 2,9 [2,2; 4,1] 3 [2; 3] 0,000341*

Память 2,1 [1,7; 2,7] 2 [2; 2] 1,6 [1,2; 2,3] 2 [1; 2] 0,000936*

Речь 6,9 [6,6; 7,4] 7 [7; 7] 7,1 [6,5; 8,2] 7 [7; 8] 0,047542*

Праксис 1 [1; 1] 1 [1; 1] 1 [1; 1] 1 [1; 1] -

Согласно данным, отображенным в таблице 26, в группе 2 при повторном обследовании по шкале ММБЕ на тувинском языке обнаружены статистически значимые преимущества по субтестам памяти и внимания в сравнении с группой 3, где обследование на тувинском языке было первым. Однако, в то же время, в группе 3 отмечается хотя и небольшое, но значимое преимущество по субшкале речи (р = 0,048). Статистических отличий по общему баллу шкалы ММБЕ между группами 2 и 3 обнаружено не было.

Таблица 27 - Сравнение результатов нейропсихологического тестирования по шкале FAB на тувинском языке в группах 2 и 3 тувинцев, баллы

FAB, субшкалы Группа 2 (тувинцы) на тувинском языке Группа 3 (тувинцы) на тувинском языке P, Mann -Whitney U Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл FAB 14,1 [12,6; 16,3] 14 [13; 15] 12,6 [11,4; 14,5] 13 [12; 13] 0,0041*

Обобщение 2,9 [2,6; 3,3] 3 [3; 3] 2,6 [2,1; 3,4] 3 [2; 3] 0,062344

Беглость речи 2,5 [2; 3,3] 3 [2; 3] 2,1 [1,7; 2,9] 2 [2; 3] 0,005154*

КРЛ 2,5 [2,1; 3,1] 3 [2; 3] 2,5 [2; 3,2] 3 [2; 3] 0,836932

Простая реакция выбора 2,2 [1,9; 2,8] 2 [2; 2] 2,1 [1,7; 2,7] 2 [2; 2] 0,391296

Сложная реакция выбора 1,7 [1,2; 2,5] 2 [1; 2] 1,3 [0,9; 2] 1 [1; 2] 0,002817*

Хватательный рефлекс 2,2 [1,8; 2,8] 2 [2; 3] 2,1 [1,9; 2,5] 2 [2; 2] 0,391296

По данным таблицы 27, при обследовании по шкале FAB на тувинском языке обнаружены более высокие баллы в группе 2 тувинцев в сравнении с группой 3 тувинцев, причем статистически выше были как итоговый балл шкалы, так и отдельные субтесты («беглость речи», «сложная реакция выбора»). Вероятно, данные отличия могут быть обусловлены эффектом тренировки, так как в группе 2 тувинские пациенты с инсультом исследовались на тувинском языке повторно.

Доля пациентов с когнитивными нарушениями разной степени выраженности при исследовании на тувинском языке также сравнивалась в группах 2 и 3 (Рисунок 9). Статистически значимым считалось p < 0,05, точный

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Группа 2 и группа 3 на тувинском языке

МоСА тув2

МоСА тув3

ММ8Б

тув2

ММ8Б

тув3

БАБ тув2 БАБ тув3

норма УКР ВКР

Рисунок 9 - Сравнение структуры когнитивных нарушений при тестировании на тувинском языке в группах 2 и 3 тувинцев, в процентах

Согласно Рисунку 9, процент когнитивных нарушений разной степени выраженности между обеими тувинскими группами при тестировании на родном языке статистически значимо не отличался.

Таким образом, некоторые отличия в группах тувинцев при тестировании на тувинском языке, выявленные преимущественно по отдельным субшкалам, могут объясняться эффектом тренировки, так как в группе 2 пациенты исследовались на тувинском языке второй раз после первого тестирования на русском.

В таблице 28 отображены данные нейропсихологического обследования на русском языке по шкале МоСА в группе 2 (первое тестирование на русском) и в группе 3 (второе тестирование - на русском).

МоСА, субшкалы Группа 2 (тувинцы) на русском языке (первое) Группа 3 (тувинцы) на русском языке (второе) P, Мапп -Whitney И Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл МоСА 21,1 [19,4; 23,6] 21 [19; 23] 21,7 [19,1; 25,8] 23 [19; 24] 0,261821

Оптико- пространственные функции 3,7 [3,2; 4,3] 4 [3; 4] 4,3 [3,6; 5,5] 5 [3; 5] 0,000660*

Называние изображений 3 [2,9; 3,1] 3 [3; 3] 2,5 [2,1; 3,3] 3 [2; 3] 0,000365*

Внимание 2,6 [2,2; 3,3] 3 [2; 3] 3,7 [3; 4,8] 4 [3; 4] 0,000000*

Речь 2,4 [1,9; 3,3] 3 [2; 3] 2 [1,6; 2,6] 2 [2; 2] 0,000879*

Абстрагирование 2 [1,9; 2,1] 2 [2; 2] 1,7 [1,3; 2,4] 2 [1; 2] 0,056675

Память 3,1 [2,6; 3,9] 3 [3; 4] 2,4 [1,8; 3,4] 2 [2; 3] 0,000011*

Ориентировка 4,3 [3,8; 4,9] 4 [4; 5] 5,1 [4,3; 6,4] 5 [5; 6] 0,000008*

По данным таблицы 28, статистически значимых отличий по итоговому показателю Монреальской когнитивной шкалы между группами 2 и 3 тувинцев получено не было. При анализе субтестов получены неоднозначные результаты, так более высокие баллы в группе 2, в которой тестирование на тувинском языке проводилось первым, выявлены по субшкалам «называние изображений», «речь», «память». В тувинской группе 3, в которой когнитивные тесты на русском языке проводились во вторую очередь, по субшкалам «оптико-пространственные функции», «внимание», «ориентировка» результаты были выше, чем в группе 2.

Далее представлены результаты когнитивного тестирования на русском языке в тувинских группах по шкале ММББ и ее субтестам (Таблица 29).

ММББ, субшкалы Группа 2 (тувинцы) на русском языке (первое) Группа 3 (тувинцы) на русском языке (второе) P, Mann -Whitney U Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл ММББ 22,6 [20,7; 25,4] 23 [21; 24] 23,9 [22,1; 26,8] 24 [23; 26] 0,028365*

Ориентировка 8,2 [7,4; 9,4] 8 [7; 9] 8,8 [8,2; 9,9] 9 [8; 9] 0,004044*

Воспроизведение слов 3 [3; 3] 3 [3; 3] 3 [3; 3] 3 [3; 3] -

Внимание 2,3 [1,6; 3,2] 2 [2; 3] 2,9 [2,4; 3,7] 3 [2; 3] 0,000318*

Память 1,5 [1; 2,3] 2 [1; 2] 1,4 [0,8; 2,3] 1 [1; 2] 0,157731

Речь 6,7 [6,2; 7,3] 7 [6; 7] 6,8 [6,1; 7,9] 7 [7; 7] 0,134650

Праксис 1 [0,9; 1,1] 1 [1; 1] 1 [1; 1] 1 [1; 1] 0,888698

Анализируя представленные данные в группах 2 и 3 тувинских пациентов после ОНМК, было обнаружено статистически значимое преимущество в группе 3 при тестировании на русском языке (второе) по шкале MMSE: общая сумма баллов и субшкалы «ориентировка» и «внимание» (Таблица 29). Указанные преимущества в группе 3 могли возникнуть в связи с тем, что в этой группе тестирование на русском языке проводилось вторым, после исследования на родном тувинском языке.

В таблице 30 представлены данные пациентов тувинской национальности, перенесших инсульт, из групп 2 и 3 при нейропсихологическом исследовании на русском языке по шкале FAB.

шкале FAB на русском языке в группах 2 и 3 тувинцев, баллы

FAB, субшкалы Группа 2 (тувинцы) на русском языке (первое) Группа 3 (тувинцы) на русском языке (второе) P, Mann -Whitney U Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл FAB 11,1 [9,7; 13,1] 11 [10; 12] 11,2 [9,5; 14] 12 [9; 12] 0,723293

Обобщение 2 [1,3; 2,9] 2 [1; 3] 2,1 [1,5; 2,9] 2 [2; 2] 0,662508

Беглость речи 1,6 [1,2; 2,2] 2 [1; 2] 1,4 [0,8; 2,4] 2 [1; 2] 0,364476

КРЛ 2,3 [1,9; 2,9] 2 [2; 3] 2,4 [2; 3] 2 [2; 3] 0,621204

Простая реакция выбора 2 [1,8; 2,4] 2 [2; 2] 2,1 [1,6; 2,8] 2 [2; 2] 0,598111

Сложная реакция выбора 1,1 [0,9; 1,3] 1 [1; 1] 1,2 [0,9; 1,7] 1 [1; 1] 0,247985

Хватательный рефлекс 2,1 [1,8; 2,6] 2 [2; 2] 2,1 [1,9; 2,5] 2 [2; 2] 0,882197

Статистически значимых различий при тестировании по Батарее лобных тестов на русском языке в тувинских группах 2 и 3 выявлено не было как по итоговым баллам, так и по отдельным субшкалам (Таблица 30).

На рисунке 10 представлен сравнительный анализ структуры когнитивных нарушений по степени выраженности в группах 2 и 3 при обследовании на русском языке. Статистически значимым считалось p< 0,05, точный критерий Фишера (значения р, доли, 5 % и 95 % доверительные интервалы представлены в таблицах в Приложении Д).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

МоСА тув2 МоСА тув3

MMSE тув2 MMSE тув3 норма УКР ВКР

FAB тув2 FAB тув3

Рисунок 10 - Сравнение структуры когнитивных нарушений при тестировании на русском языке в группах 2 и 3 тувинцев, в процентах

При тестировании на русском языке статистически значимые различия между группами тувинцев 2 и 3 обнаружены только в доле пациентов с когнитивными нарушениями по шкале MoCA и составила 85,0 % в группе 2, где тестирование на русском языке проводилось первым, и 60,0 % - в группе 3, обследование на русском языке было вторым (Рисунок 10). По шкалам MMSE и FAB статистически значимых различий между группами выявлено не было.

Таким образом, при сравнении результатов нейропсихологического тестирования на русском языке в группах тувинцев, в целом, различий практически не выявлено, обнаружены некоторые преимущества в группе 3, где тестирование на русском проводилось вторым после тестирования на тувинском языке (MMSE, доля КР по MoCA).

В таблице 31 отображены данные первого нейропсихологического обследования по шкале MoCA в группе 2, где первое тестирование проводилось на русском языке и в группе 3, где первое тестирование предъявлялось на тувинском языке.

Таблица 31 - Сравнение результатов первого нейропсихологического тестирования по шкале МоСА в группе 2 тувинцев (на русском языке) и группе 3 тувинцев (на тувинском языке), баллы

МоСА, субшкалы Группа 2 (тувинцы) первое на русском языке Группа 3 (тувинцы) первое на тувинском языке P, Мапп -Whitney И Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл МоСА 21,1 [19,4; 23,6] 21 [19; 23] 23,7 [22,5; 25,7] 24 [23; 25] 0,001

Оптико- пространственные функции 3,7 [3,2; 4,3] 4 [3; 4] 4,5 [4,1; 5,3] 5 [4; 5] 0,001

Называние изображений 3 [2,9; 3,1] 3 [3; 3] 2,9 [2,6; 3,4] 3 [3; 3] 0,592398

Внимание 2,6 [2,2; 3,3] 3 [2; 3] 3,9 [3,3; 4,8] 4 [3; 4] 0,001

Речь 2,4 [1,9; 3,3] 3 [2; 3] 2,4 [2; 3,1] 2 [2; 3] 0,592398

Абстрагирование 2 [1,9; 2,1] 2 [2; 2] 2 [1,8; 2,3] 2 [2; 2] 0,888698

Память 3,1 [2,6; 3,9] 3 [3; 4] 2,8 [2,2; 3,6] 3 [2; 3] 0,046607*

Ориентировка 4,3 [3,8; 4,9] 4 [4; 5] 5,3 [4,8; 6,1] 5 [5; 6] 0,001

Согласно данных таблицы 31 , при первом тестировании по Монреальской шкале в группе 3, то есть в той группе тувинцев, в которой первое обследование проводилось на родном тувинском языке, отмечается статически значимое преимущество как по суммарным баллам МоСА, так и по результатам выполнения отдельных субшкал «оптико-пространственные функции», «внимание», «ориентировка». По субшкале «память» незначительно, но больше (0,3 балла) набрали пациенты группы 2 при первом тестировании на русском языке, хотя уровень статистической значимости этих различий стремится к 0,05 (р =0,0466).

В следующей таблице 32 сгруппированы данные по шкале ММББ, полученные при первом тестировании по краткой шкале оценки психических функций в группе 2 тувинцев (на русском) и в группе 3 тувинцев (на тувинском).

Таблица 32 - Сравнение результатов первого нейропсихологического тестирования по шкале ММББ в группах 2 тувинцев (на русском языке) и группе 3 тувинцев (на тувинском языке), баллы

ММББ, субшкалы Группа 2 (тувинцы) первое на русском языке Группа 3 (тувинцы) первое на тувинском языке р, Мапп -Whitney и Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл ММББ 22,6 [20,7; 25,4] 23 [21; 24] 25,2 [23,5; 27,9] 25 [25; 26] 0,001

Ориентировка 8,2 [7,4; 9,4] 8 [7; 9] 9,5 [9,1; 10,2] 10 [9; 10] 0,001

Воспроизведение слов 3 [3; 3] 3 [3; 3] 3 [3; 3] 3 [3; 3] -

Внимание 2,3 [1,6; 3,2] 2 [2; 3] 2,9 [2,2; 4,1] 3 [2; 3] 0,00907*

Память 1,5 [1; 2,3] 2 [1; 2] 1,6 [1,2; 2,3] 2 [1; 2] 0,483711

Речь 6,7 [6,2; 7,3] 7 [6; 7] 7,1 [6,5; 8,2] 7 [7; 8] 0,000318*

Праксис 1 [0,9; 1,1] 1 [1; 1] 1 [1; 1] 1 [1; 1] 0,888698

По шкале ММББ при первом тестировании тувинцев обнаружены статистически значимые преимущества в группе, где первое обследование проводилось на тувинском языке (группа 3). Разница по общему баллу шкалы ММББ составила 3 балла (р < 0,0001), кроме того, значимые преимущества при первом тестировании на тувинском языке наблюдались по субтестам «ориентировка», «внимание» и «речь» (Таблица 32).

В следующей таблице 33 представлены результаты первого исследования когнитивного статуса тувинских пациентов, перенесших ОНМК по Батарее лобной дисфункции.

группе Зтувинцев (на тувинском языке), баллы

FAB, субшкалы Группа 2 (тувинцы) первое на русском языке Группа 3 (тувинцы) первое на тувинском языке P, Mann -Whitney U Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл FAB 11,1 [9,7; 13,1] 11 [10; 12] 12,6 [11,4; 14,5] 13 [12; 13] 0,002

Обобщение 2 [1,3; 2,9] 2 [1; 3] 2,6 [2,1; 3,4] 3 [2; 3] 0,00639*

Беглость речи 1,6 [1,2; 2,2] 2 [1; 2] 2,1 [1,7; 2,9] 2 [2; 3] 0,00365*

КРЛ 2,3 [1,9; 2,9] 2 [2; 3] 2,5 [2; 3,2] 3 [2; 3] 0,141286

Простая реакция выбора 2 [1,8; 2,4] 2 [2; 2] 2,1 [1,7; 2,7] 2 [2; 2] 0,463335

Сложная реакция выбора 1,1 [0,9; 1,3] 1 [1; 1] 1,3 [0,9; 2] 1 [1; 2] 0,104990

Хватательный рефлекс 2,1 [1,8; 2,6] 2 [2; 2] 2,1 [1,9; 2,5] 2 [2; 2] 0,882197

Аналогично другим шкалам, при первом нейропсихологическом исследовании по шкале FAB в группе 3, где первое тестирование осуществлялось на родном тувинском языке, результаты были лучше, чем в группе 2, где первое тестирование проводилось на русском языке (Таблица 33). Более высокие баллы в группе 3 были отмечены по итоговому баллу Батареи лобной дисфункции, а также по субшкалам «обобщение» и «беглости речи».

Далее рассмотрены различия в структуре когнитивных нарушений группах тувинцев при первом тестировании в группе 2 на русском языке, а в группе 3 на тувинском языке (Рисунок 11). Статистически значимым считалось p < 0,05, точный критерий Фишера (значения р, доли, 5% и 95% доверительные интервалы представлены в таблицах в Приложении Д).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

МоСА тув2

МоСА тув3

MMSE

тув2

MMSE

тув3

норма УКР ВКР

FAB тув2 FAB тув3

Рисунок 11 - Сравнение структуры когнитивных нарушений при первом тестировании в группе 2 тувинцев (на русском языке) и в группе 3 тувинцев (на тувинском языке), в процентах

Согласно рисунку 11, доля когнитивных нарушение по шкале МоСА в группе 2 была более чем в два раза больше в сравнении с группой 3 и составила 85,0 % и 40,0 % соответственно. По шкале MMSE пациентов, соответствующих норме в группе 2 не обнаружено, за счет этого, а также за счет уменьшения доли пациентов с УКР, значительно преобладали ВКР (60,0 %) в сравнении с группой 3, где тестирование проводилось на тувинском языке и процент пациентов с ВКР по MMSE был только 9,0 %. По шкале FAB в обеих группах не выявлено пациентов с нормальной когнитивной функцией, при этом доля выраженных нарушений была практически в три раза выше в группе тувинцев, где первое тестирование было на русском языке (р = 0,0003).

Таким образом, пациенты тувинской национальности после инсульта при первом нейропсихологическом тестировании с помощью когнитивных шкал (MoCA, MMSE, FAB) показывают результаты статистически значимо выше при тестировании на родном тувинском языке, чем при тестировании на русском языке.

В процессе исследования были проанализированы данные второго когнитивного тестирования по Монреальской шкале в группе 2, в которой второе обследование проводилось на тувинском языке и в группе 3, в которой второе тестирование осуществлялось на русском языке (Таблица 34).

Таблица 34 - Сравнение результатов второго нейропсихологического тестирования по шкале МоСА в группе 2 тувинцев (на тувинском языке) и группе 3 тувинцев (на русском языке), баллы

МоСА, субшкалы Группа 2 (тувинцы) второе на тувинском языке Группа 3 (тувинцы) второе на русском языке P, Мапп -Whitney И Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл МоСА 24,1 [22,9; 25,8] 24 [23; 25] 21,7 [19,1; 25,8] 23 [19; 24] 0,000727*

Оптико- пространственные функции 4,1 [3,7; 4,7] 4 [4; 4] 4,3 [3,6; 5,5] 5 [3; 5] 0,155298

Называние изображений 2,9 [2,6; 3,3] 3 [3; 3] 2,5 [2,1; 3,3] 3 [2; 3] 0,007427*

Внимание 3,9 [3,3; 4,9] 4 [3; 5] 3,7 [3; 4,8] 4 [3; 4] 0,197733

Речь 2,3 [1,9; 2,9] 2 [2; 3] 2 [1,6; 2,6] 2 [2; 2] 0,007239*

Абстрагирование 1,9 [1,8; 2,2] 2 [2; 2] 1,7 [1,3; 2,4] 2 [1; 2] 0,104990

Память 3,5 [3; 4,2] 3 [3; 4] 2,4 [1,8; 3,4] 2 [2; 3] 0,001

Ориентировка 5,3 [4,8; 6] 5 [5; 6] 5,1 [4,3; 6,4] 5 [5; 6] 0,668497

По данным таблицы 34, в группе 2 тувинцев при втором тестировании по Монреальской шкале, проводившемся на тувинском языке, отмечаются статистически значимые преимущества в сравнении с группой 3 тувинцев (второе тестирование на русском) как по общему баллу шкалы МоСА (на 3 балла, р = 0,0007), так и по отдельным ее субшкалам «называние изображений», «речь» и «память».

Таблица 35 - Сравнение результатов второго нейропсихологического тестирования по шкале MMSE в группе 2 тувинцев (на тувинском языке) и в группе 3 тувинцев (на русском языке), баллы

MMSE, субшкалы Группа 2 (тувинцы) второе на тувинском языке Группа 3 (тувинцы) второе на русском языке P, Mann -Whitney U Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл MMSE 26 [24,7; 27,8] 26 [25; 27] 23,9 [22,1; 26,8] 24 [23; 26] 0,006

Ориентировка 9,3 [8,7; 10,1] 9 [9; 10] 8,8 [8,2; 9,9] 9 [8; 9] 0,019046*

Воспроизведение слов 3 [3; 3] 3 [3; 3] 3 [3; 3] 3 [3; 3] -

Внимание 3,7 [2,9; 4,8] 4 [3; 5] 2,9 [2,4; 3,7] 3 [2; 3] 0,000085*

Память 2,1 [1,7; 2,7] 2 [2; 2] 1,4 [0,8; 2,3] 1 [1; 2] 0,001

Речь 6,9 [6,6; 7,4] 7 [7; 7] 6,8 [6,1; 7,9] 7 [7; 7] 0,760640

Праксис 1 [1; 1] 1 [1; 1] 1 [1; 1] 1 [1; 1] -

При анализе данных второго тестирования, согласно таблицы 35, отмечаются как высокие итоговые баллы по шкале MMSE, так и статистически значимое преимущество по субшкалам «ориентировки», «внимания» и «памяти» в группе 2, в которой второе тестирование осуществлялось на родном тувинском языке, в сравнении с группой 3, где повторно тувинские пациенты тестировались на русском.

В таблице 36 представлены данные второго тестирования по шкале «Батарея лобной дисфункции» в группах тувинских пациентов.

Таблица 36 - Сравнение результатов второго нейропсихологического тестирования по шкале FAB в группе 2 тувинцев (на тувинском языке) и группе 3 тувинцев (на русском языке), баллы

FAB, субшкалы Группа 2 (тувинцы) второе на тувинском языке Группа 3 (тувинцы) второе на русском языке P, Mann -Whitney U Test

Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %] Среднее [-ДИ; +ДИ] Медиана [25 %; 75 %]

Общий балл FAB 14,1 [12,6; 16,3] 14 [13; 15] 11,2 [9,5; 14] 12 [9; 12] 0,001

Обобщение 2,9 [2,6; 3,3] 3 [3; 3] 2,1 [1,5; 2,9] 2 [2; 2] 0,001

Беглость речи 2,5 [2; 3,3] 3 [2; 3] 1,4 [0,8; 2,4] 2 [1; 2] 0,001

КРЛ 2,5 [2,1; 3,1] 3 [2; 3] 2,4 [2; 3] 2 [2; 3] 0,215635

Простая реакция выбора 2,2 [1,9; 2,8] 2 [2; 2] 2,1 [1,6; 2,8] 2 [2; 2] 0,326438

Сложная реакция выбора 1,7 [1,2; 2,5] 2 [1; 2] 1,2 [0,9; 1,7] 1 [1; 1] 0,000365*

Хватательный рефлекс 2,2 [1,8; 2,8] 2 [2; 3] 2,1 [1,9; 2,5] 2 [2; 2] 0,391296

При повторном тестировании тувинских пациентов по шкале FAB выявляется значимое преимущество в группе 2 (тувинском языке) в сравнении с группой 3 (на русском). Как и при обследовании по другим шкалам в группе 2 выявлены более высокие баллы как при анализе общего результата по шкале (+2 балла), так и по определенным субшкалам: «обобщение», «беглость речи», «сложная реакция выбора» (Таблица 36).

Данные повторного тестирования в группах тувинцев также были проанализированы качественно и отображены на рисунке 12. Статистически значимым считалось p < 0,05, точный критерий Фишера (значения р, доли, 5% и 95% доверительные интервалы представлены в таблицах в Приложении Д).

Группа 2 на тувинском и группа 3 на русском языке (второе

тестирование)

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

МоСА тув2 МоСА тув3

тув2

MMSE

тув3

норма УКР ВКР

БАБ тув2 БАБ тув3

Рисунок 12 - Сравнение структуры когнитивных нарушений при втором тестировании в группе 2 тувинцев (на тувинском языке) и в группе 3 тувинцев (на русском языке), в процентах

По данным рисунка 12, при втором тестировании по Монреальской шкале в группе 3 доля пациентов с когнитивным дефицитом оказалась выше (60,0 %), чем в группе 2 (38,0 %) и эта разница оказалась статистически значима. По шкале Краткой оценки психических функций в группе 2 (15,0 %) значительно преобладала пропорция пациентов, соответствующих норме в сравнении с группой 3 (2,0 %). К тому же, в группе 3, где второе тестирование проводилось на русском языке, доля пациентов с ВКР составила почти половину и была значительно выше аналогичного показателя в группе 2, который составил только 5,0 %. При втором тестировании по батарее лобной дисфункции между группами тувинцев также выявлены статистически значимые различия в структуре когнитивных нарушений. В группе 3 совсем не было пациентов нормальным когнитивным статусов, в группе 2 - 9,0 %. Доля пациентов с ВКР в группе 3 (46,0 %) весомо превышала долю ВКР в группе 2 (7,0 %).

Таким образом, подводя итог результатам настоящего исследования, было установлено, что пациенты тувинцы - билингвы после инсульта при повторном тестировании, так же, как и при первом, показывают более высокие результаты, обследования на родном тувинском языке. При этом, вопреки ожиданиям, эффект тренировки повторного тестирования в этом случае никаким образом не влияет на измеряемые параметры.

При сравнении результатов первого и второго нейропсихологического тестирования внутри групп тувинцев, перенесших ОНМК на разных языках, обнаружены более высокие баллы и проценты при обследовании на тувинском (родном) языке. Эти результаты были обнаружены как при втором тестировании на тувинском языке, так и при первом тестировании на родном тувинском языке. Эффект тренировки проявлялся только в результатах по некоторым субшкалам.

При сопоставлении данных когнитивного тестирования тувинских пациентов с группой русскоязычных пациентов, обнаружено, что при сравнении результатов на русском языке значимое преимущество при выполнении нейропсихологических шкал выявлялось в группе русскоязычных, независимо от очередности тестирования на русском языке в тувинских группах.

При сравнении результатов обследования тувинцев на родном тувинском языке и русскоязычных, соответственно, на родном русском языке, большинство статистически значимых преимуществ было обнаружено уже в группах тувинцев, причем больше в той группе, где исследование проводилось на родном языке вторым, что можно также отнести к влиянию эффекта тренировки.

При сравнении результатов тестирования двух тувинских групп пациентов после инсульта на одинаковых языках (русском или тувинском) в обеих группах, были выявлены статистические различия по некоторым субшкалам с большими баллами при повторном тестировании. При сравнении результатов первого и второго тестирований в группах тувинцев с ОНМК, независимо от очередности обследований, выявляются значимые различия в пользу обследования на тувинском языке.

Билингвизм является выработанным особенным состоянием функционального построения высших мозговых функций, где возможность совершенного владения двумя языками создает дополнительные возможности работы коры и подкорковых структур головного мозга. В частности, обнаружены структурные особенности билингвов, которые заключаются в увеличении плотности серого вещества в левой нижне - теменной коре [162], толщины коры левых нижне - лобных отделов [48] и плотности серого вещества левой скорлупы [211]. У билингвов более развиты проводящие пути, соединяющие левые лобные отделы и теменно - височные отделы справа, а также пути, соединяющие правую верхнюю лобную извилину с левыми затылочными и левыми височными отделами [52]. По данным функциональных методов нейровизуализации, двуязычным пациентам требовалось меньше активации в нескольких лобных зонах при лучшем выполнении тестов, требующих усиления произвольного внимания [118]; в тестах на номинацию у билингвов отмечается усиление дорсолатеральных связей в переднее-поясной коре, а также сильнее функциональная связь левого хвостатого ядра с левыми нижними височно-теменными отделами и правыми верхне- и нижне- теменными дольками [61]. Однако, вероятнее всего, наиболее устойчивые и воспроизводимые структурные изменения, связанные с билингвизмом, имеются только в нескольких зонах, таких, как нижняя лобная извилина и ее связи с другими зонами [206].

Несмотря на так называемые разные степени билингвизма (ранний/поздний, сбалансированный/несбалансированный, смешанный, начальный, регрессивный, субтрактивный, пассивный/активный/нереализованный) [6], несомненно, владение двумя языками создает особенные условия функционирования высшей нервной деятельности. В условиях патологии центральной нервной системы билингвизм создает определенную «защиту» для функционирования мозга. Так, билингвизм рассматривается в качестве одного из фактора, формирующего

когнитивный резерв. На практике накопление когнитивного резерва приводит к несоответствию патоморфологических изменений в головном мозге и функционального состояния когнитивных функций, то есть нейропсихологический статус на какой-то период времени остается сохранным, несмотря на уже возникшие структурные повреждения мозга [59]. Согласно результатам исследований, у двуязычных пациентов, в сравнении монолингвами, когнитивные расстройства и деменция возникают в среднем на 5 лет позже [47, 65, 105]. Однако, механизм до сих пор четко не определен: считается, что из-за когнитивных нагрузок (повышенного контроля при быстром переключении с одного языка на другой в случае билингвизма) мозг постоянно адаптируется и реорганизуется, чтобы более автоматизировано и менее энергозатратно решать когнитивные задачи, что приводит к образованию большого количества новых нейронных связей [59, 229].

Несмотря на то, что работ, посвященных изучению билингвизма при инсульте меньше, чем при деменции и болезни Альцгеймера, в ряде из них показано, что в группе двуязычных пациентов после инсульта сохранные когнитивные функции встречались более, чем в два раза чаще, чем у пациентов, которые говорили только на одном языке (40,5 % против 19,6 %; p < 0,0001). Двуязычные пациенты показали более высокие показатели памяти, внимания, переключаемости и зрительно-пространственной ориентировки [62, 129, 229]. В результате исследования не было выявлено разницы в частоте возникновения афазии: у монолингвов этот показатель составил 11,8 %, у билингвов - 10,5 % (p = 0,354). Это соотносится с идеей о том, что при билингвизме когнитивный резерв обеспечивается не языковыми факторами, а высоким уровнем контроля и регуляции, который необходим для переключения между двумя языками [129, 229]. При этом степень нарушений речевых функций была значительно ниже в группе двуязычных пациентов в сравнении монолингвами [62], а восстановление речевых нарушений у билингвов проходило значимо быстрее в сравнении с одноязычными [102, 113].

В данных работах обследование речи и других когнитивных функций проводилось только на родном языке и степень выраженности нарушений у билингвов на разных языках не сравнивалась. Однако, исходя из практики, многими специалистами отмечено, что в условиях патологии мозг переходит на более родной язык, хотя, иногда, отмечается смешение номинаций из разных языков, которыми владеет пациент. Исходя из концепции когнитивного резерва, можно предполагать, что при накоплении критической «массы» патоморфологических изменений в результате хронических нейродегенеративных или сосудистых процессов, а также при ОНМК, одномоментно происходит срыв компенсации за счет вовлечения путей, связанных с фронтальными отделами коры, снижается контроль и произвольное внимание, необходимые для переключения с одного языка на другой и, таким образом, пациент выбирает для общения менее энергозатратный и более упроченный язык. Необходимо больше исследований, отслеживающих изменения на обоих языках при различных заболеваниях головного мозга.

Наибольшее распространение получил билингвизм в тандеме «родной язык - английский язык». В мире около 235 миллионов человек, которые говорят на английском и каком-либо другом языке [89]. Также большое значение в нашей стране имеет билингвизм «язык изолята - русский язык». Это относится к целому ряду регионов, где население разговаривает на этнически родном языке и, в силу исторических особенностей, с детства изучает русский язык. В Республике Татарстан к билингвам относят себя 81 % татар и 17 % русских [31]. В Республике Саха по данным за 2002 год свободно владеют русским языком 87 % якутского населения, что гораздо больше, чем в 1989 году (65 %), а языковая компетентность на родном языке несколько понизилась (с 95,0 % до 94,2 %) [32]. Республики Тыва и Хакасия имеют очень близкое географическое расположение, однако языковая ситуация в этих субъектах значительно различается. На особенности развития регионального билингвизма оказывают влияние расхождения с точки зрения длительности контактирования с русским языком, этнодемографических характеристик и коммуникативных стратегий. За

постсоветский период у хакасов показатель уровня снижения языковой лояльности составил 18,7 %, в 2010 году - 58,0 % [9]. В Тыве в 2010 году наблюдается на 2,6 % сокращение доли лиц, владеющих тувинским языком, сравнении с 1989 г. [36]. По данным переписи 2010 г., в Республике Тыва русский язык родным называют 91,3 % русских, 4,4 % тувинца и 4,3 % представителей других национальностей, а 99,9 % тувинцев, 0,04 % русских и 0,06 % людей других национальностей назвали родным тувинский язык [37].

Распространение билингвизма на протяжении всей территории Республики Тыва неравномерно. Уровень владения русским языком в столице г. Кызыле составляет 90,1 % тувинцев, а в сельской местности всего 77,0 %. Этот же показатель ниже во многих сёлах (61,0 %, 67,0 %) [36]. В городах Республики Тыва, особенно в г. Кызыле, наблюдается тенденция к увеличению процента тувинских детей, которые больше в общении пользуются русским языком. В моноязычных районах Тувы сложилась иная ситуация. В этих районах у детей сформированы языковые и лингвистические компетенции, но из-за отсутствия русскоязычной среды и языковой практики большинство из них не обладают коммуникативными навыками, что вызывает затруднения в построении связных текстов на русском языке, особенно в устной речи [26].

В отличии от других регионов РФ, в Тыве в целом уровень владения родным языком остается высоким. Учитывая, неравномерность распределения двух языков среди разных регионов республики [26], логичным является решение вопроса о создание методик тестирования - шкал на этнически родном языке в определенных регионах.

Несмотря на то, что на территории Российской федерации проживает около 180 национальностей, которые составляют 20 % населения, подобных работ к настоящему моменту критически мало. В лаборатории «Клиническая лингвистика» Казанского федерального университета осуществлен перевод с английского языка базовых нейрокогнитивных тестов на татарский язык и проведена апробация в условной норме (среди пациентов-носителей татарского

языка, не имеющих выраженного когнитивного дефицита), однако результатов этих исследований в свободном доступе найти не удалось [34, 98].

Наше исследование посвящено оценке когнитивных функций у тувинцев - билингвов, перенесших ишемический полушарный инсульт в позднем восстановительном периоде [230]. С помощью филологов Тувинского института гуманитарных и прикладных социально-экономических исследований при Правительстве Республики Тыва был осуществлен перевод классических психометрических шкал на тувинский язык (MoCA, MMSE и FAB).

Апробация шкал на клинически здоровых тувинцах - билингвах показала умеренную, но статистически значимую разницу в пользу оценки когнитивных функций на тувинском языке. По шкалам MMSE и FAB на русском языке в группе контроля тувинцев было выявлено снижение средних и медианных баллов до уровня легких когнитивных нарушений (27 [26; 28] и 16 [15; 17] соответственно) [230]. При этом, при тестировании на тувинском языке по этим шкалам итоговые результаты соответствовали норме (28 [27; 29], р = 0,0002 и 17 [16; 17], р = 0,002 соответственно). По шкале MoCA общие баллы находились в диапазоне нормальных значений при тестировании как на русском (27 [26; 27]), так и тувинском языке (28 [27; 28]), но баллы на русском языке были статистически значимо ниже, чем при обследовании на родном языке (p = 0,0002). По результатам качественных данных, в группе контроля были обнаружены лица, соответствующие по нейропсихологическому статусу УКР. При этом при тестировании на русском языке доля лиц с УКР статистически значимо выше по шкалам MMSE (69,0 % [44,0 %; 75,0 %] на русском и 31,0 % [19,0 %; 48,0 %] на тувинском) и FAB (69,0 % [52,0 %; 81,0 %] на русском языке и 43,0 % [28,0 %; 59,0 %] на тувинском). По Монреальской шкале при исследовании на русском языке также выявлено 17,0 % испытуемых с когнитивным дефицитом, в то время как при тестировании на тувинском языке все соответствовали норме, однако эти данные оказались статистически незначимыми (р = 0,0574).

Тем не менее, при этом фрагменте исследования нельзя было исключить феномен тренировки, поскольку второе тестирование, на тувинском языке

осуществлялось через 30 минут после первого, на русском языке. В клинической части работы в исследование были включены группы русских пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта и тувинцев - билингвов, перенесших инсульт. Группы исследования были сопоставимы по возрасту, степени тяжести перенесенного полушарного инсульта и соответствовали критериям включения и исключения. Необходимо отметить, что предварительной оценки когнитивного статуса пациентам не производилось. Несмотря на то, что повторное тестирование проводилось через короткое время (30 минут), перекрестные варианты тестирования позволили исключить феномен научения.

Сравнение когнитивного статуса с использованием психометрических шкал на русском языке в группах русских пациентов и тувинцев - билингвов показало явное преимущество в первой группе практически по всем исследуемым параметрам. Выявлено статистически значимое преимущество по суммарному баллу шкалы MoCA в группе русских пациентов с инсультом (24 [22; 26]) в сравнении с тувинской группой 2 (21 [19; 23]), где первое тестирование проводилось на русском языке (р = 0,000000). Аналогичные результаты получены по шкале MMSE (группа 1 - 25 [24; 26], группа 2 - 23 [21; 24], р = 0,000000) и по шкале FAB (группа 1 - 12 [11; 13], группа 2 - 11 [10; 12], р = 0,02).

При анализе качественных данных выявлено, что доля пациентов с когнитивным дефицитом по шкале МоСА на русском языке значимо выше в группе тувинцев (85,0 %) в сравнении с группой русских. По шкале краткой оценки психического статуса в группе тувинцев не выявлено пациентов, соответствующих норме, в группе 1 у русских пациентов доля составила всего 5,0 %. Число пациентов с УКР в группе 1 (73,0 %) было статистически значимо выше, чем в группе 2 тувинцев - билингвов при обследовании на русском (40,0 %) за счет значимого увеличения в группе 2 доли пациентов с ВКР до 60,0 %. В группе 3 тувинцев, несмотря на то что тестирование на русском языке было вторым, наблюдаются более высокие итоговые баллы по шкале МоСА в группе 1 у русских пациентов (на 1 балл по медиане, р = 0,003), также как и по

При анализе качественных показателей процент когнитивных нарушений при обследовании по Монреальской шкале на русском языке статистически значимо выше в группе тувинцев (60,0 %) в сравнении с группой русских пациентов после инсульта (38,0 %). При обследовании по MMSE процент пациентов, которых можно отнести к норме, в обеих группах примерно сопоставим (3,0 % и 5,0 %), в то время как доля ВКР в тувинской группе 3 (49,0 %) более, чем в два раза выше в сравнении с группой русских (22,0 %). Соответственно, за счет этого, в последней - процент пациентов с УКР значительно превышает таковой в группе тувинцев при тестировании на русском. По шкале FAB статистически значимых различий между анализируемыми группами не выявлено.

Сравнение состояния когнитивных функций группы 1, состоящей из русскоязычных пациентов, (обследование на русском языке) и групп 2 и 3, состоявщих из тувинцев - билингвов, (тестирование на тувинском), показало неожиданные результаты. Так, большинство результатов оказалось сопоставимым, хотя имелись некоторые нюансы. При сравнении суммарных баллов по шкале MoCA между группой русскоязычных пациентов, проходивших тестирование на русском языке и группой тувинских пациентов при втором тестировании на тувинском (родном) языке статистически значимых различий не обнаружено (р > 0,05), а различия по другим шкалам были статически значимыми в пользу тувинцев - билингвов [230]. Так, в группе русских по шкале MMSE общий балл составил 25 [24; 26], когда в тувинской - 26 [25; 27], р = 0,003, аналогично по шкале FAB в русской группе - 12 [11; 13], а в тувинской на 2 балла выше 14 [13; 15], р = 0,000000. Доля когнитивных нарушений по Монреальской шкале при тестировании на родном языке в обеих группах статистически не отличалась. Значимые различия между группой 1 и 2 были обнаружены в пропорциях пациентов, соответствующих норме и ВКР по шкале MMSE. В группе русских пациентов выявлено 22,0 % ВКР, в то время как в

группе 2 тувинцев при тестировании на тувинском языке к ВКР можно было отнести только 5,0 %. По шкале MMSE процент пациентов в пределах нормы была выше в группе тувинцев и составила 15,0 %, в группе русских только 5,0 %. По шкале FAB наблюдалась похожая тенденция. В группе русских пациентов 0 % - норма, 63,0 % - УКР, 37,0 % - ВКР, в группе 2 тувинцев при обследовании на тувинском языке норма составила 9,0 %, УКР - 84,0 %, ВКР - 7,0 % (p < 0,0001). Однако на повышение баллов при тестировании на тувинском языке в группе 2 значительное влияние мог оказать эффект тренировки, поскольку тестирование в этой группе на тувинском языке проводилось вторым, после обследования на русском языке по тем же шкалам. В связи с этим было проведено сравнение результатов нейропсихологического исследования, которое проводилось на родном языке: в группе 1 русских пациентов - на русском языке с группой 3 пациентов тувинской национальности после инсульта соответственно на тувинском языке, причем, как уже было отмечено, исследование на родном языке в группе 3 проводилось первым. Сопоставление результатов обследования группы тувинцев на тувинском языке (первое тестирование) в сравнении с группой русских на русском языке по шкалам MoCA и MMSE не показало никаких статистически значимых различий между группами. По шкале FAB в тувинской группе обнаружены преимущества в сравнении с русской группой (13 [12; 13] и 12 [11; 13] (р = 0,03). При изучении качественных данных в группах 1 и 3 при тестировании на родных языках не обнаружено статистически значимых различий в структуре когнитивных нарушений по всем шкалам.

Нами также проведено сравнение когнитивного статуса в подгруппе тувинцев - билингвов (группа 2), перенесших инсульт, с использованием русскоязычных психометрических шкал и, через 30 минут - с использованием шкал на тувинском языке. Закономерно результаты повторного тестирования были статистически значимо лучше, хотя в данном случае нельзя было исключить эффект тренировки. При анализе общих медианных значений по всем трем шкалам как на русском, так и на тувинском языках в группе 2 тувинцев после перенесенного инсульта, обнаружено отклонение средних значений от нормы.

При обследовании на русском языке, который не является родным для тувинцев, были получены более низкие баллы по всем шкалам - MoCA, ЖИЖ, БАБ (р < 0,001). Аналогичные данные получены и при качественном анализе в данной группе. При первом тестировании по Монреальской шкале на русском языке доля пациентов с когнитивным дефицитом в группе 2 была на 47,0 % больше, чем при обследовании на тувинском (р < 0,001). При тестировании пациентов группы 2 по шкалам MMSE и БАБ на русском языке, соответствующих норме результатов не зафиксировано. Однако при тестировании на родном тувинском языке доля пациентов без когнитивных нарушений составляла 15,0 % и 9,0 % соответственно. Доля пациентов с УКР при тестировании на русском языке была в два раза меньше, чем на тувинском по обеим шкалам. Однако это происходило за счет кратного увеличения доли пациентов с ВКР при обследовании на русском языке: 60,0 % ВКР на русском и 5,0 % ВКР на тувинском по шкале краткой оценки психического статуса, 58,0 % ВКР на русском и 7,0 % ВКР на тувинском по батарее лобной

дисфункции (р < 0,00001).

Принципиально другая ситуация возникла при обратном варианте обследования - сравнении результатов тестирования группы 3 тувинцев - билингвов на тувинском, а затем на русском языке. При этом повторном тестировании, несмотря на эффект научения, результаты оказались статистически значимо хуже, чем при обследовании на родном языке. По всем используемым шкалам ^оСА, БАБ, MMSE) наблюдались более высокие результаты на тувинском языке, несмотря на то что в этой группе тестирование в русском варианте шкал проводилось вторым (р < 0,05). Также обращает на себя внимание в этой группе тот факт, что когнитивные нарушения зафиксированы у пациентов группы 3 в среднем по результатам всех трех шкал и были более выражены при тестировании на русском языке. Была изучена структура когнитивных нарушений по степени выраженности. При тестировании по шкале МоСА на тувинском и русском языках доля пациентов с когнитивными нарушениями не показала статистически значимых различий. Однако были

выявлены существенные отличия в выраженности когнитивного дефицита при использовании шкал ММББ и БАБ на разных языках. При тестировании по краткой шкале психического статуса на тувинском языке доля ВКР составила только 9,0 %, в то время как на русском - 49,0 %. При этом УКР чаще выявлялись при обследовании на тувинском языке 77,0 % (УКР на русском - 49,0 %). При тестировании на родном языке норме соответствовали 9,0 % тувинцев и только 3,0 % нормы выявлялось на русском. По шкале БАБ (батарее лобной дисфункции) как на русском, так и на тувинском языках соответствующих норме пациентов не обнаружено; доля УКР была выше на тувинском языке 80,0 % (54,0 % УКР на русском) за счет снижения доли пациентов с ВКР (20,0 % на тувинском и 46,0 % на русском).

Таким образом, гипотеза о доминировании в условиях патологии мозга в восприятии родного языка у лиц тувинской национальности - билингвов, подтвердилась в настоящем исследовании. Все вышеизложенное доказывает, что пациентам - билингвам для истинной оценки состояния когнитивного дефицита необходимо проводить обследование на родном языке.

Перспективой дальнейшей разработки темы является создание программ реабилитации когнитивных нарушений на родном тувинском языке и оценка их эффективности. В плане практического внедрения планируется рекомендация использования диагностических шкал и, впоследствии, реабилитационных приемов на родном тувинском языке, как для пациентов, перенесших инсульт, так и при других нозоологиях, имеющих конитивные расстройства.

110 ВЫВОДЫ

1. Создан набор психометрических шкал на тувинском языке (ЫоСА, БАБ, MMSE) и проведена апробация их использования на клинически здоровых тувинцах - билингвах. Некоторое преимущество в результатах когнитивного тестирования на родном языке может быть обусловлено эффектом тренировки.

2. Установлено, что при оценке когнитивного статуса у русских пациентов, перенесших инсульт, регистрируются нарушения со средними величинами по шкале МоСА 23,7 [21,2; 27,2], по шкале MMSE 24,9 [23,3; 27,2], по шкале БАБ 11,8 [10,4; 13,8].

3. Доказано, что при сравнении состояния когнитивных функций на русском языке в группах русских пациентов и тувинцев - билингвов, перенесших ишемических инсульт, результаты статистически значимо хуже в группе тувинцев: у русских пациентов МоСА 23,7 [21,2; 27,2], у тувинцев МоСА -21,1 [19,4; 23,6], р = 0,003; MMSE русские пациенты - 24,9 [23,3;27,2], тувинцы -

22.6 [20,7; 25,4], р = 0,02, БАБ русские пациенты - 11,8 [10,4; 13,8], тувинцы -11,1 [9,7; 13,1], р = 0,02.

4. Выявлено, что при сопоставлении степени когнитивных нарушений в группе русских пациентов (шкалы на русском языке) и тувинцев - билингвов (шкалирование на тувинском языке), перенесших инсульт, не выявило различий по ряду шкал, а по шкале БАБ обнаружены более высокие баллы в тувинской группе, что доказывает необходимость проведения оценки когнитивных функций на родном языке. Результаты тестирования: MMSE, русские пациенты - 24,9 [23,3;27,2], тувинцы - 25,2 [23,5; 27,9], р = 0,546608, МоСа русские пациенты -

23.7 [21,2; 27,2], тувинцы - 23,7 [22,5; 25,7], р = 0,486960; БАБ русские пациенты - 11,8 [10,4; 13,8], тувинцы -12,6 [11,4; 14,5], р = 0,027655*.

5. Доказано при двукратном тестировании тувинцев - билингвов, перенесших инсульт (первое тестирование на тувинском языке, повторное - на русском), что результаты второго обследования оказались статистически значимо

хуже. Шкала MoCA на тувинском 23,7 [22,5; 25,7], на русском 21,7 [19,1; 25,8], р = 0,0001), MMSE на тувинском - 25,2 [23,5; 27,9], на русском - 23,9 [22,1; 26,8], р = 0,0005, FAB на тувинском - 12,6 [11,4; 14,5], на русском - 11,2 [9,5; 14], р = 0,0003, что полностью исключает эффект тренировки и результаты тестирования на родном тувинском языке подтверждают его эффективность.

(для неврологов, нейропсихологов, логопедов, специалистов физической и

реабилитационной медицины) Для оценки состояния когнитивных функций у пациентов тувинской национальности, перенесших ишемический инсульт, владеющих двумя языками (тувинским и русским) рекомендуется применять психометрические шкалы для скринингового исследования, разработанные на родном (тувинском) языке. Варианты шкал - МОСА, MMSE, FAB.

В кабинете невролога, нейропсихолога, логопеда, проводящих амбулаторный прием тувинцев - билингвов, перенесших ишемический инсульт, рекомендуется, наряду с набором русскоязычный психометрических шкал, иметь набор версии на тувинском языке.

ВКР - выраженные когнитивные расстройства

ГМ - головной мозг

ИИ - ишемический инсульт

КН - когнитивные нарушения

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПИКН - постинсультные когнитивные нарушения

УКР - умеренные когнитивные расстройства

ЦНС - центральная нервная система

FAB - Frontal Assessment Battery

MMSE - Mini-Mental State Examination

MoCA - Montreal Cognitive Assessment

HADS - Hospital Anxiety and Depression scale

1. Алпатов, В. М. 150 языков и политика, 1917-2000. Социолингвистические проблемы СССР и постсоветского пространства : монография / В. М. Алпатов ; Российская академия наук, Институт востоковедения. - 2-е издание, дополненное. - Москва : Крафт+, 2000. - 224 с.

2. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» / С. А. Шальнова, А. О. Конради, Ю. А. Карпов [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2012. - Т. 17, № 5. - С. 6-11.

3. Ахманова, О. С. Словарь лингвистических терминов / О. С. Ахманова.

- Москва : Советская энциклопедия, 1966. - 606 с.

4. Бавуу-Сюрюн, М. В. Русизмы в диалектах тувинского языка / М. В. Бавуу-Сюрюн, М. В. Ондар // Новые исследования Тувы. - 2013. - № 4. -С. 39-44.

5. Белл, Р. Т. Социолингвистика: Цели, методы и проблемы / Р. Т. Белл.

- Москва : Международные отношения, 1980. - 318 с.

6. Билингвизм // Словарь терминов межкультурной коммуникации / И. Н. Жукова, М. Г. Лебедько, З. Г. Прошина, Н. Г. Юзефович ; под ред. М. Г. Лебедько, З. Г. Прошино. - Москва : Флинта : Наука, 2013. -C. 37-46. - ISBN 978-5-9765-1083-8 (Флинта).

7. Бичелдей, К. о. А. 80 лет тувинской письменности: становление, развитие, перспективы / К. о. А. Бичелдей // Новые исследования Тувы. - 2010. -№ 4. - С. 210-219.

8. Бойцов, С. А. Динамика показателей и группировка субъектов Российской Федерации в зависимости от общей и сердечно-сосудистой смертности за период 2000-2011 гг / С. А. Бойцов, И. В. Самородская // Профилактическая медицина. - 2014. - Т. 17, № 2-1. - С. 3-11.

9. Боргоякова, Т. Г. Развитие билингвизма в республиках Тыва и Хакасия / Т. Г. Боргоякова // Филологические науки. Вопросы теории и практики. - 2013. - № 7-1(25). - С. 36-39.

10. Боронникова, Н. В. Русский язык российских билингвов: проблемы функционирования и методы обучения / Н. В. Боронникова, Е. В. Боронникова // Филологические заметки. - 2014. - Т. 2. - С. 497-504.

11. Вафеев, Р. А. Двустороннее национально-русское двуязычие в регионе / Р. А. Вафеев // Вестник Югорского государственного университета. -2005. - № 1(1). - С. 23-34.

12. Вербицкая, С. В. Клинический опыт применения мемантина при постинсультной деменции / С. В. Вербицкая, В. А. Парфенов // Неврологический журнал. - 2008. - Т. 13, № 4. - С. 45-47.

13. Глозман, Ж. М. Нейропсихологическое обследование. Качественная и количественная оценка данных / Ж. М. Глозман. - Москва : Смысл, 2012. - 263 с.

14. Григорьева, В. Н. Когнитивная реабилитация - новое направление медицинской помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга / В. Н. Григорьева // Современные технологии в медицине. - 2010. - № 2. - С. 9599.

15. Дырхеева, Г. А. Бурятский язык в условиях двуязычия: особенности трансформации языкового сознания (по результатам ассоциативного эксперимента) /Г. А. Дырхеева ; Институт монголоведения, буддологии и тибетологии СО РАН. - Улан-Удэ : Бурятский научный центр Сибирского отделения РАН, 2020. - 236 с. - ISBN 978-5-7925-0598-8.

16. Дырхеева, Г. А. Бурятско-русское двуязычие: социальная стратификация (к проблеме изучения) / Г. А. Дырхеева // Вестник Бурятского государственного университета. - 2012. - № S3. - С. 190-193.

17. Забелина, Н. А. Русско-английское двуязычие / Н. А. Забелина // Теория языка и межкультурная коммуникация. - 2008. - № 1(3). - С. 25-34.

18. Инфаркт мозга. Инсульт, не уточненный, как кровоизлияние или инфаркт // Общая заболеваемость всего населения России в 2012 году.

Статистические материалы / Г. А. Александрова, Г. С. Лебедев, Е. В. Огрызко [и др.]. - Москва, 2013. - С. 83-85.

19. Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых / Всероссийское общество неврологов [и др.] // Рубрикатор клинических рекомендаций : [сайт]. - 2024. -URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/814_1 (дата обращения: 15.11.2024).

20. Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста / Общественная организация «Российское общество психиатров» [и др.] // Рубрикатор клинических рекомендаций : [сайт]. -2024. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/617_5 (дата обращения: 29.11.2024).

21. Клочихина, О. А. Анализ эпидемиологических показателей инсульта по данным территориально-популяционных регистров 2009-2012 гг. / О. А. Клочихина, Л. В. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - Т. 114, № 6. - С. 63-69.

22. Когнитивные нарушения и их коррекция в остром периоде ишемического инсульта / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, О. С. Левин [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2012. - Т. 112, № 8-2. -С. 35-39.

23. Корсакова, Н. К. Клиническая нейропсихология : учебное пособие для вузов / Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте. - 2-е изд., испр. и доп. - Москва : Юрайт, 2024. - 165 с. - (Высшее образование). - ISBN 978-5-534-06101-7.

24. Котов, С. В. Когнитивные нарушения после инсульта и возможности их нефармакологической коррекции с применением вестибулярной стимуляции на основе биологической обратной связи по опорной реакции / С. В. Котов, Е. В. Исакова, Е. В. Зайцева. - DOI 10.17116/jnevro202012003216 // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. - 2020. - Т. 120, № 3-2. - С. 16-22.

25. Кулеш, А. А. Патогенетические механизмы ишемического инсульта: от верификации до вторичной профилактики / А. А. Кулеш, Д. А. Демин,

О. И. Виноградов. - DOI 10.26442/20751753.2021.11.201153 // Consilium Medicum. - 2021. - Т. 23, № 11. - С. 792-799.

26. Куулар, А. Т. Некоторые аспекты языковой ситуации в Республике Тыва / А. Т. Куулар // Россия - пространство диалога народов : материалы всероссийской научно-практической конференции, Новосибирск, 28-30 апреля 2016 года. - Новосибирск, 2016. - С. 68.

27. Левин, О. С. Первичная и вторичная профилактика инсульта / О. С. Левин, Е. В. Бриль // Современная терапия в психиатрии и неврологии. -2016. - № 1. - С. 4-7.

28. Левин, О. С. Современные подходы к диагностике и лечению постинсультных когнитивных нарушений / О. С. Левин // Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2014. - № 1. - С. 40-46.

29. Лурия, А. Р. Основы нейропсихологии : учеб. пособие для студ. учреждений высш. проф. образования / А. Р. Лурия. - 8-е изд., стер. - Москва : Издательский центр «Академия», 2013. - 384 с. - ISBN 978-5-7695-9819-7.

30. Население [Республика Тыва] // Официальный сайт полномочного представителя Президента России в Сибирском федеральном округе : [сайт]. -URL: http://sfo.gov.m/okrag/TY/#:~:text=Население%20(на%200L01.2023),км (дата обращения: 29.11.2024).

31. Низамова, Л. Р. Билингвизм в Республике Татарстан: массовое восприятие и установки / Л. Р. Низамова // Лингвистика, лингводидактика, лингвокультурология: актуальные вопросы и перспективы развития : Материалы III Международной научно-практической конференции, Минск, 14-15 марта 2019 года / Редколлегия: О.Г. Прохоренко [и др.]. - Минск: Белорусский государственный университет, 2019. - С. 94-99.

32. Никифорова, П. Г. Двуязычие и проблема языковой компетентности народа саха в современных условиях / П. Г. Никифорова // Вестник Якутского государственного университета. - 2008. - Т. 5, № 4. - С. 106-111.

33. О факторах, влияющих на вариативность центрального обеспечения билингвизма / О. В. Кручинина, Е. И. Гальперина, Е. Э. Кац, А. Н. Шеповальников // Физиология человека. - 2012. - Т. 38, № 6. - С. 15-31.

34. Татароязычный инструментарий для оценки когнитивных функций / Э. И. Гисматуллина, И. Х. Хайруллин, Е. А. Горобец, Н. В. Оглезнева // И.А. Бодуэн де Куртенэ и мировая лингвистика : международная конференция : VI Бодуэновские чтения (Казан. федер. ун-т, 18-21 окт. 2017 г.) : труды и материалы : в 2 т. / под общ. ред. К. Р. Галиуллина, Е. А. Горобец, Д. А. Мартьянова, Г. А. Николаева. - Казань: Изд-во Казан. ун-та, 2017. -Т. 2. - 308 с.

35. Титаренко, Е. Я. Двуязычие и билингвальное образование на Украине / Е. Я. Титаренко // Вестник Центра международного образования Московского государственного университета. Филология. Культурология. Педагогика. Методика. - 2010. - № 4. - С. 110-113.

36. Томилова, Т. П. Проблемы функционирования русского языка в условиях тувинско-русского билингвизма / Т. П. Томилова // Психодидактика высшего и среднего образования : материалы десятой юбилейной международной научно-практической конференции: в 2 частях, Барнаул, 15-17 апреля 2014 года. -Барнаул, 2014. - Ч. 2. - С. 305-307.

37. Томилова, Т. П. Тувинско-русское двуязычие / Т. П. к // Вестник Тувинского государственного университета. №4 Педагогические науки. - 2014. -№ 4 (23). - С. 136-142.

38. Хомская, Е. Д. Нейропсихология : учебник / Е. Д. Хомская. - 4-е изд. -Санкт-Петербург : Питер, 2019. - 496 с. : ил. - ISBN 978-5-4461-0778-0.

39. Цветкова, Л. С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение : учебное пособие / Л. С. Цветкова ; Российская акад. образования, Московский психолого-социальный ин-т. - 3-е изд., стер. - Москва : Московский психолого-социальный ин-т, 2007. - 183 с. - (Серия «Библиотека психолога»). -ISBN 978-5-9770-0208-0.

40. Цыбенова, Ч. С. О языковой компетенции тувинцев (результаты социолингвистического анкетирования) / Ч. С. Цыбенова // Ученые записки Забайкальского государственного гуманитарно-педагогического университета им. Н.Г. Чернышевского. - 2013. - № 2(49). - С. 148-155.

41. Чердак, М. А. Нейродегенеративные и сосудистые факторы развития постинсультных когнитивных нарушений / М. А. Чердак, Н. Н. Яхно // Неврологический журнал. - 2012. - № 5. - С. 10-15.

42. Щерба, Л. В. К вопросу о двуязычии / Л. В. Щерба // Языковая система и речевая деятельность. - Ленинград, 1974. - С. 313-318.

43. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010) / Л. В. Стаховская, О. А. Клочихина, М. Д. Богатырева, В. В. Коваленко // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. - 2013. - Т. 113, № 5. - С. 4-10.

44. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association / D. O. Kleindorfer, A. Towfighi, S. Chaturvedi [et al.]. - DOI 10.1161/STR.0000000000000375 // Stroke. - 2021. -Vol. 52, № 7. - P. e364-e467.

45. 2024 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association / S. S. Martin, A. W. Aday, Z. I. Almarzooq [et al.]. - DOI 10.1161/CIR.0000000000001209 // Circulation. - 2024. - Vol. 149, № 8. - P. e347-e913.

46. Acetyl-cholinesterase-inhibitors slow cognitive decline and decrease overall mortality in older patients with dementia / M. Zuin, A. Cherubini, S. Volpato [et al.]. - DOI 10.1038/s41598-022-16476-w // Scientific Reports. - 2022. - Vol. 12, № 1. - URL: https://doi.org/10.1038/s41598-022-16476-w (date accessed: 12.08.2024).

47. Active bilingualism delays the onset of mild cognitive impairment / M. Calabria, M. Hernández, G. Cattaneo [et al.]. -DOI 10.1016/j.neuropsychologia.2020.107528 // Neuropsychologia. - 2020. - Vol. 146.

- URL: https://doi.Org/10.1016/j.neuropsychologia.2020.107528 (date accessed: 17.08.2024).

48. Age of language learning shapes brain structure: a cortical thickness study of bilingual and monolingual individuals / D. Klein, K. Mok, J. K. Chen, K. E. Watkins.

- DOI 10.1016/j.bandl.2013.05.014 // Brain and Language. - 2014. - Vol. 131. -P. 20-24.

49. Alzheimer's disease with and without cerebral infarcts / T. Del Ser, V. Hachinski, H. Merskey, D. G. Munoz. - DOI 10.1016/j.jns.2004.08.016 // Journal of the Neurological Sciences. - 2005. - Vol. 231, № 1-2. - P. 3-11.

50. Amyloid burden, neuroinflammation, and links to cognitive decline after ischemic stroke / A. Thiel, D. F. Cechetto, W. D. Heiss [et al.]. -DOI 10.1161/STR0KEAHA.114.004285 // Stroke. - 2014. - Vol. 45, № 9. -P. 2825-2829.

51. Amyloid deposition after cerebral hypoperfusion: evidenced on [(18)F]AV-45 positron emission tomography / K. L. Huang, K. J. Lin, M. Y. Ho [et al.]. -DOI 10.1016/j.jns.2012.04.014 // Journal of the Neurological Sciences. - 2012. -Vol. 319, № 1-2. - P. 124-129.

52. Anatomical connectivity changes in the bilingual brain / L. García-Pentón, A. Pérez Fernández, Y. Iturria-Medina [et al.]. -DOI 10.1016/j.neuroimage.2013.08.064 // Neuroimage. - 2014. - Vol. 84. -P. 495-504.

53. Anderson, J. A. E. Does bilingualism protect against dementia? A metaanalysis / J. A. E. Anderson, K. Hawrylewicz, J. G. Grundy. - DOI 10.3758/s13423-020-01736-5 // Psychonomic Bulletin & Review. - 2020. - Vol. 27, № 5. - P. 952-965.

54. Association of ischemic stroke incidence, severity, and recurrence with dementia in the atherosclerosis risk in communities cohort study / S. Koton, J. R. Pike, M. Johansen [et al.]. - DOI 10.1001/jamaneurol.2021.5080 // JAMA Neurology. -2022. - Vol. 79, № 3. - P. 271-280.

55. Attems, J. The overlap between vascular disease and Alzheimer's disease -lessons from pathology / J. Attems, K. A. Jellinger. - DOI 10.1186/s12916-014-0206-2

// BMC Medicine. - 2014. - Vol. 12. - URL: https://doi.org/10.1186/s12916-014-0206-2 (date accessed: 20.06.2024).

56. Azouvi, P. Rehabilitation of unilateral neglect: Evidence-based medicine / P. Azouvi, S. Jacquin-Courtois, J. Luaute. - DOI 10.1016/J.Rehab.2016.10.006 // Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. - 2017. - Vol. 60, № 3. -P. 191-197.

57. Beneficial effect of bilingualism on Alzheimer's disease CSF biomarkers and cognition / A. Estanga, M. Ecay-Torres, A. Ibanez [et al.]. -DOI 10.1016/j.neurobiolaging.2016.10.013 // Neurobiology of Aging. - 2017. -Vol. 50. - P. 144-151.

58. Beyond Alzheimer's disease: Can bilingualism be a more generalized protective factor in neurodegeneration? / T. Voits, C. Pliatsikas, H. Robson, J. Rothman. - DOI 10.1016/j.neuropsychologia.2020.107593 // Neuropsychologia. - 2020. -Vol. 147. - URL: https://doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2020.107593 (date accessed: 17.08.2024).

59. Bialystok, E. Bilingualism: Pathway to Cognitive Reserve / E. Bialystok. -DOI 10.1016/j.tics.2021.02.003 // Trends in Cognitive Sciences. - 2021. - Vol. 25, № 5. - P. 355-364.

60. Bilingual Minds / E. Bialystok, F. I. Craik, D. W. Green, T. H. Gollan. -DOI 10.1177/1529100610387084 // Psychological Science in the Public Interest. -2009. - Vol. 10, № 3. - P. 89-129.

61. Bilingualism alters brain functional connectivity between "control" regions and "language" regions: Evidence from bimodal bilinguals / L. Li, J. Abutalebi, L. Zou [et al.]. - DOI 10.1016/j.neuropsychologia.2015.04.007 // Neuropsychologia. - 2015. -Vol. 71. - P. 236-247.

62. Bilingualism and the severity of poststroke aphasia / A. Paplikar, S. Mekala, T. H. Bak [et al.]. - DOI 10.1080/02687038.2017.1423272 // Aphasiology. -2018. - Vol. 33, № 1. - P. 58-72.

63. Bilingualism as a contributor to cognitive reserve: evidence from brain atrophy in Alzheimer's disease / T. A. Schweizer, J. Ware, C. E. Fischer [et al.]. -DOI 10.1016/j.cortex.2011.04.009 // Cortex. - 2012. - Vol. 48, № 8. - P. 991-996.

64. Bilingualism as a contributor to cognitive reserve? Evidence from cerebral glucose metabolism in mild cognitive impairment and Alzheimer's disease / M. E. Kowoll, C. Degen, L. Gorenc [et al.]. - DOI 10.3389/fpsyt.2016.00062 // Frontiers in Psychiatry. - 2016. - Vol. 7. - URL: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2016.00062 (date accessed: 20.08.2024).

65. Bilingualism delays age at onset of dementia, independent of education and immigration status / S. Alladi, T. H. Bak, V. Duggirala [et al.]. -DOI 10.1212/01.wnl.0000436620.33155.a4 // Neurology. - 2013. - Vol. 81, № 22. -P. 1938-1944.

66. Bilingualism protects anterior temporal lobe integrity in aging / J. Abutalebi, M. Canini, P. A. Della Rosa [et al.]. -DOI 10.1016/j.neurobiolaging.2014.03.010 // Neurobiology of Aging. - 2014. -Vol. 35, № 9. - P. 2126-2133.

67. Bilingualism provides a neural reserve for aging populations / J. Abutalebi, L. Guidi, V. Borsa [et al.]. - DOI 10.1016/j.neuropsychologia.2015.01.040 // Neuropsychologia. - 2015. - Vol. 69. - P. 201-210.