Комплексная диагностика и нейроретинопротекция при непролиферативной диабетической ретинопатии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Галлямова, Гузель Рустамовна

• Галлямова, Гузель Рустамовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Галлямова, Гузель Рустамовна

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Диагностика и консервативное лечение непролиферативной

диабетической ретинопатии (обзор литературы)

1.1. Общая характеристика проблемы и патогенез диабетической ретинопатии

1.2. Факторы риска возникновения и развития диабетической ретинопатии

1.3. Клиническая картина

1.4. Клинико-функциональные и инструментальных

методов обследования органа зрения

1.4.1. Особенности регионарной гемодинамики при непролиферативной диабетической ретинопатии

1.4.2. Электрофизиологические исследования при непролиферативной диабетической ретинопатии

1.4.3. Показатели морфометрии сетчатки при нерполиферативной диабетической ретинопатии

1.4.4. Консервативное лечение непролиферативной диабетической ретинопатии

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Характеристика методов исследования

2.3. Методы лечения

2.4. Статистические методы обработки результатов

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований

3.1. Оценка основных факторов риска в развитии непролиферативной диабетической ретинопатии

3.2. Данные общего офтальмологического обследования пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией

3.3. Результаты допплерографического исследования

3.4. Оценка электрофизиологического обследования

3.5. Данные оптической когерентной томографии

3.6. Результаты корреляционных исследований

3.7. Оценка нейроретинопротекторной терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список принятых сокращений

ГА - глазная артерия

ГОБ - гемато-офтальмический барьер

ДЗН - диск зрительного нерва

ДМО - диабетический макулярный отек

ДР - диабетическая ретинопатия

ЗВКП - зрительно-вызванные корковые потенциалы

ИАР - ингибиторы альдозоредуктазы

ИГ - интраретинальные геморрагии

ИЗСД - инсулин-зависимый сахарный диабет

ИКС - ингибиторы протеинкиназы С

ИНЗСД - инсулин-независимый сахарный диабет

ИРМА - интраретинальные микрососудистые аномалии

МА- микроаневризмы

МЭ - мягкие экссудаты

НПДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЭ - пигментный эпителий

СГПЗ - суммарные границы поля зрения

СД - сахарный диабет

СНВС - слой нервных волокон сетчатки

ТЭ - твердые экссудаты

УЗДГ - ультразвуковая допплерография ФАГ - флюоресцентная ангиография ЦАС - центральная артерия сетчатки

ACCORD-EYE - The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Eye

ADVANCE - Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation

CARDS - Collaborative Atorvastatine

CDI - Color Doppler Imaging

DAMAD -Dipyryridamole and Aspirin Microangiopathy of Diabetes Study

DCCT - The Diabetes Control and Complications Trial

DIRECT - The diabetic Retinopathy Candersatan Trials program

ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group

EUCLID Study-EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus

FIELD - The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes Study Pi - pulsatility index Ri - resistive index SRT- Sorbinil Retinopathy Trial

TIMAD -Ticlopidine Microangiopathy of Diabetes Study UKPDS - The United Kingdom Prospective Diabetes Study WESDR - The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная диагностика и нейроретинопротекция при непролиферативной диабетической ретинопатии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Сахарный диабет является одной из основных мировых проблем, представляющих угрозу здоровью населения в XXI веке. В промышленно развитых странах распространенность сахарного диабета достигает масштабов пандемии. Диабетом в нашей стране страдает около 8 млн. человек, в мире - 284 млн. К 2030 г. эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение этого числа до 366 млн. человек, что связывают с ростом численности, старением, распространенностью ожирения и низкой физической активностью населения, а также урбанизацией (Балашевич М.И., Измайлов A.C., 2012).

Широкая распространенность поражения органа зрения при сахарном диабете, инвалидизация данной категории больных, определяют социальную и медицинскую значимость проблемы диабетической ретинопатии. Диабетическая ретинопатия - позднее неспецифическое сосудистое осложнение сахарного диабета, в основе которого лежит диабетическая микроангиопатия сосудов сетчатки. Являясь частью генерализованного сосудистого поражения при сахарном диабете, диабетическая ретинопатия на поздних стадиях неизбежно приводит к значительному нарушению зрения и необратимой слепоте (Сорокин E.JL, 2001).

Балашевич М.И. и др. указывает на исследования ряда авторов (Charles A., Garcia M.D. (1992), Kohner Е.М. (1992) и Dasso A.A. (1994)), полагающих, что в прогрессировании ДР преимущественную роль играют совместное действие гемодинамических, биохимических и эндокринных факторов (Балашевич М.И., Измайлов A.C., 2012).

Ведущее значение для профилактики слабовидения и слепоты у пациентов с СД имеет не только ранняя диагностика, но и учет факторов

риска развития заболевания, что может способствовать успеху в лечении [66, 74, 76, 88, 101, 114].

Комплексная медикаментозная терапия НПДР направлена на восстановление и поддержание ретинального гомеостаза и предупреждение прогрессирования ДР. Своевременно начатое лечение позволит дольше сохранить зрительные функции и отсрочить развитие пролиферативной диабетической ретинопатии.

Таким образом, остаются актуальными вопросы своевременного выявления и лечения ранних осложнений диабета со стороны органа зрения. Представляется актуальным совершенствование современных подходов к диагностике и медикаментозному лечению ДР.

Цель исследования: повышение эффективности комплексной диагностики и нейроретинопротекторной терапии при непролиферативной диабетической ретинопатии.

Задачи исследования:

1. Установить характер факторов риска непролиферативной диабетической ретинопатии, их влияние на состояние зрительных функций.

2. Изучить особенности кровотока в глазной и центральной артерии сетчатки с применением ультразвуковой допплерографии у пациентов с диабетической ретинопатией в непролиферативной стадии в зависимости от длительности сахарного диабета и уровня гликемии.

3. Определить корреляционную взаимосвязь между факторами риска развития непролиферативной диабетической ретинопатии и допплерографическими, электрофизиологическими показателями, данными морфометрии макулярной области.

4.0ценить эффективность нейроретинопротекторной терапии с применением препарата «Ретиналамин» у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией с помощью цветовой допплерографии, оптической когерентной томографии и оценки электрофизиологических показателей.

Научная новизна

- Определены особенности регионарной гемодинамики глаза по данным цветовой ультразвуковой допплерографии у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией с учетом продолжительности заболевания сахарным диабетом и уровня гликемии.

- Установлена корреляционная связь между основными факторами риска возникновения непролиферативной диабетической ретинопатии: длительности сахарного диабета и уровня гликемии с данными допплерографического, электрофизиологического обследований и морфометрии макулярной области.

- Впервые дана оценка эффективности нейроретинопротекторной терапии с применением препарата «Ретиналамин» у пациентов с диабетической ретинопатией в непролиферативной стадии на основании изменений в динамике зрительных функций, гемодинамических параметров кровотока, показателей зрительно-вызванных корковых потенциалов и высоты макулярного отека.

Практическая значимость результатов исследований

Использование комплекса клинико-диагностических мероприятий, включающих применение ультразвуковой допплерографии, оптической когерентной томографии, электрофизиологического исследования зрителыю-вызванных корковых потенциалов, с учетом специфики изменения их параметров у пациентов непролиферативной диабетической ретинопатией наряду с объективными офтальмологическими показателями позволило повысить эффективность раннего выявления у пациентов диабетической ретинопатии в непролиферативной стадии.

Проведение курса нейроретинопротекторной терапии у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией с применением препарата

«Ретиналамин», на основании оценки показателей зрительных функций, данных регионарной гемодинамики, параметров ЗВКП и морфометрии сетчатки, показало свою эффективность и позволило получить положительный лечебный эффект.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамика глаза у пациентов НГТДР характеризуется повышением линейных параметров кровотока и индексов резистентности в ГА и ЦАС и зависит от уровня гликемии.

2. Определена положительная умеренная корреляционная связь между параметрами скоростных показателей кровотока и уровнем гликемии, отрицательная средняя корреляционная связь между показателями амплитуды комплекса N75 - Р100 и длительностью СД, отрицательная значимая корреляционная связь уменьшения толщины сетчатки области парафовеа и перифовеа от длительности СД.

3. Нейроретинопротекторная терапия с применением препарата «Ретиналамин» у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией улучшает гемодинамику глаза и функциональное состояние зрительного анализатора в целом.

Апробация работы:

Основные положения диссертации изложены на заседаниях: -межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Оренбург, 2013); I Поволжской молодежной научно-практической офтальмологической конференции «ОКО-2013» (Уфа, 2013); XX Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи-2014» (Санкт- Петербург, 2014); XII международном конгрессе офтальмологов стран Причерноморья В808-2014 (Сочи, 2014).

Внедрение результатов работы

Разработанные методы диагностики и лечения НПДР внедрены в следующих лечебных учреждениях: центрах лазерного восстановления зрения «Оптимед» г. Октябрьский и г. Уфы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, материал и методы, результаты исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 150 источников, из них 51 отечественных и 99 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общая характеристика проблемы и патогенез диабетической

ретинопатии

Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее значимых медико-социальных и экономических проблем современности [28]. По данным Международной Диабетической Федерации (IDF), в мире на 2012 г. зарегистрировано более 370 млн. человек больных СД. Каждые 12-15 лет количество больных сахарным диабетом удваивается, но при этом реальные темпы увеличения заболеваемости намного превосходят данные прогнозов, определяя СД, как крупнейшую неинфекционную пандемию [15, 50].

По данным Государственного регистра сахарного диабета РФ на 01.01.2010 г. зарегистрировано 3 163 300 больных СД, из них 294 257 больных СД 1 типа и 2 869 130 больных СД 2 типа [50]. В 2012 г. число зарегистрированных пациентов с СД увеличилось до 3 549 200 человек. Однако, истинная распространенность заболевания выше в 2-3 раза, большей частью за счет СД 2 типа и соответствует 6-9 млн. [14, 50].

Диабетическая ретинопатия (ДР) в структуре осложнений сахарного диабета занимает ведущее место по распространенности, а также по влиянию на качество жизни, вызывая прогрессирующее ухудшение или полную потерю зрения [13, 106]. При СД 1 типа ДР встречается, в целом, чаще, а заболевание протекает более злокачественно [15, 92].

Крупными многоцентровыми исследованиями (The Diabetes Control and Complications Trial (1993), The United Kingdom Prospective Diabetes Study (1998), The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (2010)) установлено, что адекватный метаболический контроль, прежде всего

предотвращение патологических колебаний содержания глюкозы в крови, значительно понижает риск развития и прогрессирования ДР. Однако, достижение и поддержание хорошего метаболического статуса -довольно сложная задача для пациента, что и объясняет высокую распространенность диабетической ретинопатии [133, 136, 137, 147].

Хотя патогенез диабетической ретинопатии до конца не изучен и новые данные постоянно дополняют его цепь дополнительными звеньями, в общем виде представления о развитии ДР сформированы. Диабетическая ретинопатия представляет собой поражение микроциркуляторного русла сетчатки с опосредованными изменениями в ее слоях [27, 36, 105].

При диабете наблюдается раннее нарушение внутреннего гемато-офтальмического барьера (ГОБ), которое предшествует клиническому появлению диабетической ретинопатии, а степень увеличения его проницаемости коррелирует с тяжестью ДР [34, 64]. Избыток внутриклеточной глюкозы запускает полиоловый путь ее расщепления, следствием чего является накопление в пигментном эпителии (ПЭ), эндотелии и периваскулярных ретинальных астроцитах сорбитола и фруктозы, которые клетки не успевают метаболизировать. Высокоосмотичные сорбитол и фруктоза оказывают токсическое действие на структуры клеток, вызывают их осмотический отек и декомпенсацию с повышением проницаемости ГОБ. Тяжесть поражения эндотелия отражает концентрация в плазме крови синтезируемых им полимеров VILvWF (von Willebrand factor) [5, 63]. Высокие уровни проницаемости ГОБ - важный критерий быстрого прогрессирования ДР и неблагоприятный фактор, влияющий на прогноз остроты зрения [65, 85].

Нарушение функций эндотелия ведет к отложению промежуточных продуктов обмена веществ в стенках сосудов. Возникающее в результате этого утолщение базальной мембраны капилляров является одним из первых морфологических признаков диабетической микроангиопатии. Первыми гиалинизируются прекапиллярные артериолы, окклюзия которых приводит к потере перицитов, эндотелиальных клеток и атрофии капиллярной сети [5].

Гиалинизация артериолярных и прекапиллярных сосудов ведет к уменьшению их калибра и повышает резистентность микрососудистого русла [61, 62]. Также ранним морфологическим признаком ДР является селективная потеря перицитов мелких сосудов вследствие нарушения функций ретинального эндотелия [3, 72].

Наблюдаемое при диабете увеличения синтез в печени различных белков, в том числе фибриногена и а - макроглобулина приводит к уменьшению антиагглютинирующих свойств эритроцитов. Повышенная концентрация в крови холестерина и его фракций увеличивает вязкость крови, замедляет кровоток и дополнительно усиливает агрегацию эритроцитов [4, 16, 21].

При диабете развивается гипосекреция активатора плазминогена фибринолитической системы [21]. Дихотомический тип строения сосудов сетчатки в сочетании с повышением агрегации тромбоцитов и сужением просвета мелких сосудов предрасполагает к микроэмболии, что является одной из причин секторальной окклюзии ретинальных капилляров.

Таким образом, в развитии ДР играют роль совместные действия эндокринных, биохимических и гемодинамических факторов, ведущих к ишемии сетчатки. Своевременное выявление ДР дает возможность остановить прогрессирование заболевания, с этой целью необходимо учитывать основные факторы, способствующие возникновению и прогрессированию ДР.

1.2. Факторы риска возникновения и развития диабетической

ретинопатии

Как известно, диабетическая ретинопатия является сосудистым осложнением сахарного диабета. Опасность этого осложнения состоит в том, что диабетическое поражение сосудов сетчатки долгое время остается незамеченным. Своевременное выявление ДР и проведение лечения на ранних стадиях дают возможность остановить прогрессирование сосудистых

изменений оболочек глаза, с этой целью необходимо учитывать основные факторы, способствующие возникновению и прогрессированию ДР [5, 56, 73, 76, 86, 103, 125].

Диабетическая ретинопатия характерна для сахарного диабета обоих типов. Разнообразные факторы могут влиять на возникновение и прогрессирование ДР, что обусловливает большую вариабельность данных различных исследовательских групп о распространении диабетической ретинопатии [87].

Наиболее существенными факторами, непосредственно влияющими на развитие ДР, являются длительность заболевания СД [71, 92, 107, 119, 120,145] и уровень гипергликемии [93, 107].

Продолжительность заболевания сахарным диабетом - главный фактор риска возникновения диабетической ретинопатии. Через 10 лет с момента подтверждения заболевания почти 60% и через 15 лет 80% диабетиков имеют ретинопатию [78].

Так, в крупном эпидемиологическом исследовании The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy (WESDR), были дополнительно оценены риски возникновения ДР в зависимости от типа СД, в котором больные были разделены на 2 большие группы. В первую группу были включены пациенты с СД 1 типа, заболевшие в возрасте до 30 лет (1210 чел.). Распространенность ДР среди них составила в среднем 71% [104] и строго коррелировала с длительностью заболевания [119]. Пролиферативная форма ДР была выявлена у 23% пациентов, при этом тяжесть ДР также зависела от длительности заболевания диабетом [104]. Частота возникновения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) среди лиц этой группы была близкой к нулю при длительности заболевания менее 10 лет и достигала 50% при длительности 20 лет и более [71].

Вторую группу составляли пациенты старше 30 лет с СД 2-го типа (1780 чел.). Они дополнительно подразделялись на подгруппы

применяющих и не применяющих инсулин. Во второй подгруппе значительно чаще, чем в первой, обнаруживалась фоновая диабетическая ретинопатия — 70% в подгруппе пациентов, получающих инсулин, и 39% среди использующих другие антидиабетические средства [104]. При длительности заболевания менее 2 лет частота ретинопатии в данных подгруппах составила 30% и 23%, а при длительности диабета более 15 лет соответственно 85% и 58% [119]. В дебюте заболевания СД 1 и 2 типов частота ПДР увеличивалась с 2% при давности менее 5 лет до 25% при 20-летнем и более анамнезе заболевания. При СД 2 типа среди пациентов, не получающих инсулин, частота возникновения пролиферативной ДР почти не зависела от срока наблюдения и не превышала 5% [71].

Следующим фактором, увеличивающим риск возникновения пролиферативной ДР при обоих типах диабета , является гипергликемия. По данным ряда авторов, в течение четырехлетнего срока наблюдения (1989-1992) частота развития ПДР составила 11% [102, 114], другими долговременными исследованиями ПДР была выявлена у 50% больных при длительности заболевания 9 лет и у 70-100% обследованных при его длительности 20 лет и более [93, 120].

Группа исследователей \\^Е8011, ряд других эпидемиологических и клинических исследований убедительно доказали, что высокая концентрация глюкозы в плазме крови является одним из ключевых факторов риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии [77, 107, 149].

Влияние способа системного лечения диабета, как фактора способствующего появлению и прогрессированию ДР, было установлено в исследованиях ряда авторов [96, 112] (таблица 1.1).

На основании долговременных наблюдений за больными диабетом установлено, что риск наиболее высок у пациентов, получающих инсулин, что связывается с более тяжелым нарушением обмена веществ у данной категории пациентов. Вероятность возникновения ДР у них выше в 2-5 раз по сравнению

с пациентами, ограничивающимися диетотерапией или пероральными антидиабетическими средствами (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Распространение диабетической ретинопатии в зависимости от типа лечения н длительности заболевания сахарным диабетом 2 типа по

P. Oksman et al. (1995) [112]

Тип лечения Длительность СД

0-4 года 5-9 лет 10-14 лет >15 лет

диета 10% 8% 9% 15%

ПССП 8% 17% 29% 31%

ПССП+ инсулин 13% 40% 45% 47%

инсулин 8% 13% 47% 62%

Таким образом, наиболее существенными факторами, непосредственно влияющими на развитие НПДР являются длительность заболевания СД и уровень компенсации гликемии. Частота выявления НПДР у пациентов увеличивается при продолжительности основного заболевания более 10 лет и некомпенсированном уровне углеводного обмена. Помимо учета основных факторов риска, важным направлением в работе с больными СД является своевременное выявление признаков поражения органа зрения и их классификационная оценка.

1.3. Клиническая картина

Наиболее широко применяемой является классификация ДР по Е.М. Kohner, М. Porta (1992), одобренная ВОЗ [106]. Согласно данной классификации, ДР подразделяется на непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную стадии. Начальной клинической стадией ДР является непролиферативная диабетическая ретинопатия, проявляющаяся микроаневризмами, интраретинальными кровоизлияниями, так называемыми, «твердыми экссудатами» [95]. Кроме того, возможно появление областей фокальной ишемии - «мягких экссудатов» [90].

Следующая стадия, препролиферативная ретинопатия, характеризуется появлением большого числа микроаневризм и микрогеморрагий во всех квадрантах глазного дна. Другими маркерами ретинальной ишемии, характерными для данной стадии, являются венозные аномалии, определяемые, по меньшей мере, в двух квадрантах глазного дна. Данные изменения проявляются в виде редупликации венул, появления сосудистых петель, неравномерности калибра и извитости сосудов. Еще одним важным критерием является наличие интраретинальных микрососудистых аномалий -артериоло-венулярных шунтов, открывающихся в ответ на ишемию сетчатки.

Пролиферативная ретинопатия может иметь все перечисленные выше признаки и характеризуется двумя основными компонентами - сосудистой (неоваскуляризация) и соединительнотканной (фиброз) пролиферацией [78].

Первым клиническим признаком диабетической ретинопатии являются микроаневризмы (МА), которые представляют собой мешковидные выпячивания в стенке сосудов, возникающие в результате потери перицитов мелкими сосудами и локализующиеся на границе зон неперфузии сетчатки [129]. С течением времени микроаневризмы подвергаются обратному развитию. Мелкие МА могут исчезать бесследно, более крупные подвергаются фиброзу с отложением липидов в базальной мембране сосудистой стенки. В редких случаях наблюдается реканализация облитерированных микроаневризм [95].

Интраретинальные геморрагии (ИГ) возникают в результате разрыва микроаневризм, декомпенсации капилляров сетчатки и интраретинальных микрососудистых аномалий [78]. PIT могут иметь различную форму в виде точек, пятен различного размера или характерной пламеобразной конфигурации при локализации в слое нервных волокон. На флюоресцентной ангиограмме микрогеморрагии блокируют свечение сосудистой оболочки и определяются, как темные пятна, что позволяет легко дифференцировать их от ярко светящихся микроаневризм [91].

Исследование Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS) (1985-1991) доказало, увеличение количества MA и ИГ в

равной степени предопределяет перспективы перехода ДР в пролиферативную форму. Все микроаневризмы и микрогеморрагии, а также точечные, пятнообразные и пламеобразные микрогеморрагии следует рассматривать как единый клинический признак, предопределяющий развитие пролиферативного процесса [77, 78].

Окклюзия капилляров и мелких ретинальных сосудов приводит к появлению зон острого нарушения кровообращения во внутренних слоях сетчатки [40]. При офтальмоскопии эти зоны видны, как округлые четко очерченные «мягкие» ватообразные экссудаты (МЭ) белого цвета. МЭ обычно локализуются на средней периферии глазного дна, реже в заднем полюсе глаза. В проекции мягкого экссудата определяется скотома, которая не всегда исчезает и после рассасывания экссудата [60, 94]. По данным ETDRS наличие твердых экссудатов (ТЭ) не коррелирует с риском возникновения пролиферативной ДР [77]. Количество и локализация ТЭ имеет важное значение в прогнозе для зрения при диабетической макулопатии [108].

Как известно, корректный диагноз заболевания должен определять врачебную тактику лечения больного. Однако и диагноз, и классификация базируются на клинических признаках, выраженность которых далеко не всегда поддается количественному учету [27, 138, 139]. В этом плане классификация ДР по Е.М. Kohner, М. Porta (1992), одобренная ВОЗ, наиболее проста в понимании и удобна в применении [106]. Помимо оценки клинической картины выявлению диабетической ретинопатии на непролиферативной стадии может способствовать применение современных инструментальных методов обследования.

1.4.Кл1111Ико-функцио11алы1ые и инструментальные методы обследования органа зрения

Приоритетной задачей ведения пациентов с любой офтальмопатологией, в том числе диабетическим поражением органа зрения, - сохранение высоких зрительных функций, указывает на необходимость контроля за

микрососудистыми, морфометрическими изменениями и функциональным состоянием органа зрения. В связи с этим возникает необходимость применять в клинике эффективные методы диагностики, способствующие раннему выявлению поражения органа зрения, определению тактики ведения пациента и проведению необходимого лечения. Острота зрения, как функциональный показатель, будет подвергаться изменению уже на поздних стадиях ДР, что увеличивает интерес к применению дополнительных методов обследования. Рассмотрим некоторые методы из них в отдельности, в том числе, с оценкой применимости при сахарном диабете.

1.4.1. Особенности регионарной гемодинамики при непролиферативной

диабетической ретинопатии

Ультразвуковая цветовая допплерография позволяет определить в количественном выражении скорость кровотока в ретробульбарных сосудах. Полученной этим способом физиологической информации и анатомической оценки невозможно добиться какой-либо другой неинвазивной или инвазивной методикой. Она имеет прекрасные возможности для применения в диагностике и контроле за течением многих глазных болезней, в особенности у пациентов с сосудистыми заболеваниями глаза и орбиты, делая доступными для исследования сосуды диаметром менее 1 мм. [23, 32, 75].

Исследование показателей кровотока с применением цветовой допплерографии является достаточно новым в офтальмологической практике, широкому внедрению данного метода могут способствовать сопоставимость и повторяемость результатов, полученных различными авторами.

В 1993 году была произведена ультразвуковая допплерографическая оценка нормального кровотока глаза, проведенная Quaranta L. at al. (1997) где был выявлен высокий процент совпадений результатов

допплерографического исследования, проведенных у одного и того же больного разными специалистами [70].

По данным Baxter G.M. (1995), Williamson Т.Н. et al. (1993) наиболее достоверными и репродуцируемыми являются гемодинамические параметры в следующих сосудах: глазная артерия и центральная артерия сетчатки [59, 150]. Наибольшие расхождения были зарегистрированы в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), в то время как верхняя глазная и вортикозная вена были «ненадежны» как в плане визуализации, так и в плане измерения скорости кровотока [59].

В дальнейшем были определены стандарты скорости кровотока для возрастных групп 19-40 лет и 41-76 лет [150]. Накопленный опыт улучшения воспроизводимости CDI (Color Doppler Imaging) глазных кровеносных сосудов подтверждает в целом надежность показателей (таблица 1.2) [45].

Таблица 1.2

Гемодинамические показатели регионарного кровотока у здоровых

добровольцев (Тарасова JI.H. и др., 2003) [45]

Авторы п ЦАС ГА

V syst. V diast. V syst. V diast.

С.И. Харлап (1998) 36 12,8±2,2 3,5±1,3 32,7±3,7 9,2±2,1

Т.Н. Киселева и др. (1999) 40 14,7±0,3 5,6±0,08 38,4±1,1 14,7±0,4

F. Galassi и соавт. (1992) 20 13,4±2,4 2,0±1,8 41,3±3,4 9,5±2,0

W.Lieb (1993) 187 9,5±1,4 2,3±0,7 37,3±6,8 8,3±2,8

E.J. Cohn и соавт. (1999) 40 10,7±2,1 3,1±1,6 37,8±4,2 8,2±3,7

Как было обозначено ранее, при сахарном диабете нарушения микроциркуляции являются важнейшим патогенетическим механизмом развития гипоксии тканей. Состояние местной гемодинамики у пациентов с СД изучали в основном зарубежные авторы [53, 111].

Ретинальный и ретробульбарый кровоток активно исследовался с целью составления гемодинамической модели патогенеза диабетической ретинопатии, так как известно, что даже компенсация уровня гликемии при СД не обеспечивает приостановления тех каскадных реакций повреждения в микроциркуляторном русле сетчатки, которые неизбежно приводят к слабовидению или слепоте.

Установлено, что больные СД с минимальной ретинопатией или ее отсутствием уже страдают от нарушения функции крупных сосудов, питающих глаз [12, 17, 33, 53, 111, 124].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Галлямова, Гузель Рустамовна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аметов, A.C. Тиоктацид - новые возможности терапии новой таблетированной формой тиоктовой кислоты быстрого высвобождения / A.C. Аметов // Трудный пациент. - 2006. - Т. 4, № 7. - С. 2-3.

2. Астахов, Ю.С. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии (обзор данных литературы) / Ю.С. Астахов, А.Б. Лисочкина, Ф.Е. Шадричев // Клиническая офтальмология. - 2003. - Т. 4, № 3. - С. 96-101.

3. Балаболкин, М.И. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Сахарный диабет. -1999.-№ 1.- С. 2-8.

4. Балаболкин, М.И. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета (лекция) / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Терапевтический архив - 2000 - Т.73, № 4.- С. 3-8.

5. Балашевич, М.И. Диабетическая офтальмопатия / М.И. Балашевич, A.C. Измайлов.- СПб.: «Человек», 2012. - 396 с.

6. Бесхмельницина, Н.В. Нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора у больных сахарным диабетом I типа и возможности их коррекции: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.08; 14.00.03/ Бесхмельницина Наталья Витаутосовна.- Красноярск, 2005. -22 с.

7. Бородай, A.B. Танакан в лечении диабетических микроангиопатий / A.B. Бородай, Г.Ш. Сабурова, A.M. Ишунина // VII съезд офтальмологов России: тез. докл. Ч. 1. - М., 2000. - С. 304.

8. Венчиков, А.И. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдения в области физиологии. / А.И. Венчиков, В.А. Венчиков. - 2-ое изд.- М.,1974.- С. 152.

9. Влияние пептидов сетчатки на регенерацию нейрорецепторного аппарата глаза / В.Х. Хавинсон, М.И. Разумовский, Н.В. Балашов [и др.]. // Реактивность и регенерация тканей. - JI., 1990 - С.15.

10.Влияние препарата Диквертина на течение диабетической ретинопатии / М.В. Зуева, И.В. Цапенко, A.A. Кубатиев [и др.]. // VII съезд офтальмологов России.:тез. докл. Ч. 2. - М., 2000. - С. 440-441.

11 .Галилеева, В.В. Применение антиоксиданта мексидола у больных с диабетической ретинопатией /В.В. Галилеева, О.М. Киселева // VII съезд офтальмологов России.:тез. докл. Ч. 2. - М., 2000.- С. 425-426.

12.Глазной кровоток и его изменения у больных сахарным диабетом / A.A. Колчин, Т.Н. Киселева, М.В. Зуева [и др.]. // Вестник офтальмологии.- 2012.- Т. 128. - № 2. - С. 60-65.

13.ХП Офтальмология: национальное руководство / С.Э. Аветисов, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетова [и др.]. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 944 с.

14.Дедов, И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) / И.И. Дедов // Сахарный диабет - 2010.- № 3.- С. 6-13.

15.Дедов, И. И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: метод, рекомендации / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова. - М.: Медиа Сфера, 2003.- 88 с.

16.Дислипидемия и диабетическая ретинопатия / Ф.Е. Шадричев, H.H. Григорьева, А.Г. Залевская, Е.Б. Шкляров // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т. 2, № 4. - С. 31-42.

17.Допплерография сосудов глаза и оптическая когерентная томография сетчатки в оценке эффективности лечения больных диабетической ретинопатией / А.Н. Самойлов [и др.]. // Казанский медицинский журнал.-2012.- № 6.- С. 985-989.

18.Евграфов, В.Ю. Диабетическая ретинопатия: патогенез, диагностика, лечение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / В.Ю. Евграфов - М., 1996. -47 с.

19.Ефремова, JI.JI. Применение препарата системной энзимотерапии вобэнзима в лечении гемофтальмов и иридоциклитов. - автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.Л. Ефремов. - Ростов-на-Дону, 2000. - 24 с.

20.3ислина, H.H. Физиологические основы и возможности использования зрительных потенциалов в дифференциальной диагностике глазных болезней / H.H. Зислина, A.M. Шамшинова // Клиническая физиология зрения: сб. науч. трудов.- М., 1993. - С. 146-158.

21.Ильенков, С.С.Изменения гемореологических показателей у больных диабетической ретинопатией и медикаментозные способы их коррекции / С.С. Ильенков, Д.Е. Вайник // VII съезд офтальмологов России: тез. докл. Ч. 1. -М., 2000. - С. 313-314.

22.Ищенко, И.М. Эффективность применения препарата Вессел Дуэ Ф у больных сахарным диабетом с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией / И.М. Ищенко, Т.М. Миленькая // Эндокринология. - 2009. - № 3. - С. 82-86.

23.Катькова, Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология / Е.А. Катькова.- М.ЮОО «Фирма СТРОМ»,1993. - 160 с.

24.Комаров, A.B. Клинико-функциональные характеристики органа зрения при сахарном диабете 1 типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.07. / Комаров Андрей Викторович. - М., 2014. - 15 с.

25.Корупчатникова, О.В. Вобэнзим в комплексном лечении сосудистых и посттравматических поражений органа зрения / О.В. Корупчатникова, Л.Н. Денисов // VII съезд офтальмологов России: тез. докл. Ч. 1. - М., 2000.-С. 317.

26.Котов, C.B. Диабетическая нейропатия / C.B. Котов, А.П. Калинин, И.Г. Рудакова - М.: Медицина, 2000. - 232 с.

27.Краснов, М.Л. Терапевтическая офтальмология / М.Л. Краснов, Н.Б. Шульпина. - М.: Медицина, 1985. - 577 с.

28.Либман, Е.С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России / Е.С. Либман // Вестник офтальмологии. - 2006.- Т. 122, № 1.-С. 35-37.

29.Лисочкина, А.Б. Особенности функционального состояния зрительного анализатора на ранних стадиях диабетического поражения глаз : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.08 / Лисочкина Алла Борисовна.- Спб.,2003.- 15 с.

30.Максимов, И.Б. «Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии» / И.Б. Максимов, В.В. Нероев. - СПб: Наука, 2007 - 160 с.

31.Михайличенко, Л.С. Ранняя диагностика и прогноз формирования микрососудистых осложнений при сахарном диабете I типа у детей и подростков : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / Михайличенко Лилия Сергеевна.- Ростов-на-Дону, 2009.- 24 с.

32.Насникова, Ю.И. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты. Клиническое руководство / Ю.И. Насникова, С.И. Харлап, Е.В. Круглова - М.: Изд-во Российской академии медицинских наук, 2004. - 175 с.

33.Изменение гемодинамики глаза и функциональной активности сетчатки у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией / В.В. Нероев [и др.]. // Российский офтальмологический журнал.- 2013.- № 2.- С. 58-64.

34.Нестеров, А.П. Диабетические поражения органа зрения // Актуальные проблемы эндокринологии: тез. докл. III Всероссийского съезда эндокринологов / А.П. Нестеров. - М., 1996. - С. 78-79.

35.Опыт применения препарата диквертин в клинической практике у больных с диабетической ангиопатией / Т.М. Скуратов, В.Г. Ульданов, В.В. Золотавин, В.З. Пьянков // Офтальмология Якутии на рубеже веков: материалы науч. - практ. конф. офтальмологов, посвященной 75-летию службы. - Якутск, 2000 - С. 130-131.

36.Патология органа зрения при общих заболеваниях / Ф.И. Комаров, Я.П. Нестеров, М.П. Марголис, Л.Ф. Бровкина.- М.: Медицина ,1982. - 248 с.

37.Плохинский H.A. Биометрия / H.A. Плохинский.- М., 1970.- С. 367.

38.Применение цитомединов в офтальмологии / Ю.В. Налобнова, Е.А. Егоров, Т.В. Ставицкая, Г.К. Асророва // Клиническая офтальмология. -2003. -№ 2. - С. 176-178.

39.Ретиналамин — новый этап в лечении абиотрофии сетчатки у детей / A.B. Хватова, О.В. Хлебникова, Г.И. Мешкова [и др.]. // Terra medica. -2004.-№2.-С. 42.

40.Роль сосудистого эндотелиального фактора роста и ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе диабетической ретинопатии / Д.В. Липатов, Ю.Е. Баутина [и др.]. // Российский офтальмологический журнал.- 2013.- Т. 6 , № 2.- С. 45-48.

41.Скрипка, В.П. Эффективность системной энзимотерапии в лечении больных с диабетической ретинопатией / В.П. Скрипка, А.Н. Тур, H.A. Угай // VII съезд офтальмологов России: тез. докл. Ч. 1. - М., 2000. - С. 330.

42.Смирнова, Н.Б. Прогноз и лечебная тактика на ранних стадиях диабетической ретинопатии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.Б. Смирнова. - М., 1998. - 29 с.

43.Современная антиоксидантная терапия диабетической ретинопатии / Л.К. Мошетова, Г.Ш. Аржиматова, H.A. Строков [и др.]. // Клиническая офтальмология. - 2006 - Т.7. — С. 2—3.

44. Сорокин, Е.Л. Оптимизация лечения манифестных форм диабетической ретинопатии / Е.Л. Сорокин // Материалы II ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии. Ч. 1, разд. 1-5. -Екатеринбург, 2001. С. 184-185.

45.Тарасова, Л.Н. Глазной ишемический синдром / Л.Н. Тарасова, Т.Н. Киселева, A.A. Фокин. -М.: Медицина, 2003. - 173 с.

46.Хасанова, Н.Х. Результаты применения Ретиналамина при заболеваниях сетчатки / Н.Х. Хасанова, А.В. Беляева // Русский медицинский журнал,- 2008. - № 3. - С. 77.

47.Ходжаев, Н.С. Клинический опыт применения ангиопротектора Докси-хем / Н.С. Ходжаев, Е.Я. Прошина, М.А. Пожарницкий // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 3. - С. 129.

48.Шамшинова, A.M. Функциональные методы исследования в офтальмологии / A.M. Шамшинова, В.В. Волков. - М.: Медицина, 1999. -415 с.

49.Экгардт, В.Ф. Значение комплексного подхода в лечении диабетической ретинопатии / В.Ф. Экгардт, Е.В. Троицкая, Е.А. Ефимова // VII Съезд офтальмологов России: тез. док. - М., 2000. - С. 510.

50.Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации / Ю.И. Сунцов, JI.JI. Бол отекая, О.В. Маслова, И.В. Казаков // Сахарный диабет. - 2011. - № 1.- С. 15-18.

51. Эффективность ксантинола никотината при диабетической ретинопатии / С.С. Ильенков, Д.Е. Вайник, С.Н. ЛЛанин [и др.]. // Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз. Материалы науч.-практ. конф. офтальмологов и эндокринологов. -Красноярск, 1999. - С. 32-38.

52.Aiello, L.M. Principes and practice of ophthalmology / L.M. Aiello; ed. by D.M. Albert and E.A. Jakobiec // Diagnosis, management, and treatment of nonproliferative diabetic retinopathy and macular edema . -Philadelphia: "W.B.Saunders Company", 1994. - Vol. 2. - P. 747-760.

53.Altered retrobulbar vascular reactivity in early diabetic retinopathy / D. W. Evans, A. Harris, R.P. Danis [et al.]. // Br. J. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 81, №4.-P. 279-282.

54.American. Academy of Ophthalmology Retina Panel. - San Francisco, CA: «American Academy of Ophthalmology», 2008.

55.Antioxydant nutritient intake and diabetic retinopathy. The San Luis Valley Diabetes Study / E.J. Mayer-Davis, R.A. Bell, B.A. Reboussin [et al.]. // Ophthalmology. - 1998. - Vol. 105. - P. 2264-2270.

56.Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD trial / R.W. Schrier, R.O. Estacio, P.S. Mehler, W.R. Hiatt // Nat Clin Pract Nephrol. - 2007. - Vol. 3, №8.-P. 428-438.

57.Aspirin effects on the development of cataracts in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 16 / E.Y. Chew, G.A. Williams, T.C. Burton [et al.]. //Arch. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 110, № 3. - P. 339-342.

58.Barber, A. A new view of diabetic retinopathy: a neurodegenerative disease of the eye / A. Barber // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. -2003. - Vol. 27 (2). - P. 283-290.

59.Baxter, G. M. Color Doppler imaging of the eye: normal ranges, reproducibility, and observer variation / G.M. Baxter, T.H. Williamson // J. Ultrasound Med. - 1995. - Vol. 14. - № 2. - P. 91-96.

60.Bek, T. Localized retinal morphology and differential light sensitivity in diabetic retinopathy. Methodology and clinical results / T. Bek // Acta Ophthalmologica. Supplementum. - 1992. - Vol. 207. - P. 1-36.

61.Bertram, B., Wolf S., Arend O. Retinale Durchblutung und aktueller Blutzuckerwert bei Retinopathia diabetic / B. Bertram, S. Wolf, O. Arend // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 1992. - Vol. 200, № 6. - P. 654-657.

62.Bill, A. Capillary permeability and extravascular dynamics of myoglobin, albumin and gammaglobulin in the uvea / A. Bill // Acta Physiol. Scand. -1968.-Vol. 73.-P. 204.

63.Blood-retinal barrier permeability and its relation to progression of retinopathy in patients with type 2 diabetes. A four-year follow-up study / J. Cunha-Vaz, E. Leite, J.C. Sousa, J.R.de Abreu // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 231, № 3. - P. 141-145.

64.Breakdown of the blood-aqueous barrier after argon laser panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy / A.P. Moriarty, D.J. Spalton, J.S. Shilling [et al.]. // Ophthalmology. - 1996. - Vol. 103. - P. 833838.

65.Bresnick, G.H. Diabetic macular edema / G.H. Bresnick // Ophthalmol. -1986 - Vol.93(7). - P. 989- 997.

66.Cabrera DeBuc, D. Early detection of retinal thickness changes in diabetes using Optical Coherence Tomography / D. Cabrera DeBuc, G.M. Somfai // Med. Sei. Monit. - 2010. - Vol. 16. - № 3. - P. 15-21.

67.CARDS Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatine Diabetes Study (CARDS): multicenter randomized placebo-controlled trial / H.M. Colhoun, D.J. Betteridge, P.N. Durrington [et al.]. // Lancet. - 2004. - Vol. 364, №9435.-P. 685-696.

68.Celesia, G.G. Anatomy and physiology of visual evoked potentials and electroretinograms / G.G. Celesia // Neurol. Clin. - 1988. - Vol. 6, № 4. - P. 657-679.

69.Clinically significant macular edema in type I diabetes. lr.;dence and risk factors / S. Vitale, M.G. Maguire, R.P. Murphy, I. Hiner // Ophthalmology. -1995. - Vol.102, № 8. - P. 1170-1176.

70.Color Doppler Imaging of Ophthalmic Artery Blood Flow Velocity : A Study of Repeatability and Agreement / L. Quaranta, A. Harris, F. Donato [et al.]. // Ophthalmology. - 1997. - Vol. 104, № 4. - P. 653-658.

71.Danis, R.P. Diabetic retinopathy / R.P. Danis, M.D. Davis; ed by E.J. Duh // Part I. Clinical aspects of diabetic retinopathy. 2. Proliferative diabetic retinopathy. - Totowa (USA): «Humana Presss», 2008. - P. 29-66.

72.Degenerated intramural pericytes (ghost cells') in the retinal capillaries of diabetic rats / W.G.J. Robison, M.L. McCaleb, L.G. Feld [et al.]. // Curr Eye Res. - 1991. - Vol. 10, № 4. - P. 339-350.

73.Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 14. Indications for photocoagulation treatment of diabetic retinopathy from stereoscopic color photographs- an extension of the modified Airlie House classification // Ophthalmology. - 1991. - Vol.98, №5 (Suppl.). - P.786-806.

74.Diabetic Retinopathy // Diabetes care. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations. - 1999. - Vol. 22, Suppl. 1. - P. 1-6.

75.Diabetic retinopathy : sonographically measured hemodynamic alterations in ocular, carotid, and vertebral arteries / M. Paivansalo, O.Pelkonen, U. Rajala [et al.]. // Acta Radiol. - 2004. - Vol. 45, № 4. - P. 404-410.

76.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 12. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy // Int. Ophthalmol. Clin. - 1987. - Vol.27.- P. 239-253.

77.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 12. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy // Ophthalmology. - 1991. - Vol. 98, № 5 (Suppl.). - P. 823-833.

78.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 10. Granding diabetic retinopathy from stereoscopic color photographs- an extension of the modified Airlie House classification // Ophthalmology. -1991. - Vol.98, № 5(Suppl.).- P.786-806.

79.Effect of candesartan on prevention (DIRECT-Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomised, placebo-controlled trials / N. Chaturvedi, M. Porta, R. Klein [et al.]. // Lancet. -2008. - Vol. 372 - P. 1394-1402

80.Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomised placebo-controlled trial / M. Porta, T. Orchard, J. Fuller [et al.]. // Lancet. - 2008. - Vol. 372. - P. 13581393.

81.Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial / A.C.Keech, P. Mitchell, P.A., Summanen [et al.]. //Lancet. - 2007. - Vol. 370, № 9600. -P. 1687-1697.

82.Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes. The EUCLID Study Group. EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus / N. Chaturvedi, A.K. Sjolie, J.M. Stephenson [et al.]. //Lancet. - 1998. - Vol. 351, № 9095. -P. 28-31.

83.Effects of long-term treatment (4 years) with pentoxifylline on haemorheological changes and vascular complications in diabetic patients / E. Ferrari, M. Fioravanti, A.L. Patti [et al.]. // Pharmatherapeutica. - 1987. -Vol. 5, - P. 26-39.

84.Effects of pentoxifylline on choroidal blood flow in nonproliferative diabetic retinopathy / J. Sebag, M. Tang, S.Brown [et al.]. // Angiology. - 1994 - Jun. -Vol. 45(6).-P. 429-33.

85.Engler, C. Blood-retina barrier permeability and its relation to the progression of diabetic retinopathy in type 1 diabetics. An 8-year follow-up study / C. Engler, B. Krogsaa, H. Lund-Andersen // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 229, № 5. - P. 442-446.

86.Factors associated with visual outcome after photocoagulation for diabetic retinopathy. The Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 13 / S.C. Kaufman, F.L. Ferris, D.G. Seigel [et al.]. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1989. - Vol. 30, № 1. - P. 23-28.

87.Factors influencing the development of visual loss in advanced diabetic retinopathy. The Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 10 / L.I. Rand, GJ. Prud'homme, F. Ederer [et al.]. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1985. - Vol. 26, № 7. - P. 983-991.

88.FIELD study investigators. Effect of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes-mellitus (the FIELD study) / A.C. Keech, R.J. Simes, P. Barter [et al.]. // Lancet. - 2005. -Vol. 366.-P. 1849-1861.

89.Foveal ganglion cell layer damage in ischemic diabetic maculopathy: correlation of optical coherence tomographic and anatomic changes / S.H.

Byeon, Y.K. Chu, H. Lee [et al.]. // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116(10). -P. 1949-1959.

90.Garcia, C.A. Diabetes and the eye / C.A. Garcia, R.S. Ruiz; ed by A.H. Trench // Clinical symposia. - New Jersey: CIBA-GEIGY Corporation, 1984.- Vol.36, № 4.- P.l-32.; Vol.94, № 7.- P. 741-746.

91.Giulla, T.A. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema / T.A. Giulla, A.G. Amador, B. Zimman // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P. 26532664.

92.Goble, R.R. Are we screening too many babies for retinopathy of prematurity / R.R. Goble, H.S. Jones, A.R. Fielder // Eye. - 1997. - Vol. ll(Pt4).-P. 509-514.

93.Glycemic control and development of retinopathy in youth-onset insulin-dependent diabetes mellitus. Results of a 12-year longitudinal study / D.E. Goldstein, K.J. Blinder, C.H. Ide [et al.]. // Ophthalmology.-1993. - Vol.100, № 8. - P. 1125-1131.

94.Hamada, S. Evaluation of diabetic retinopathy by automated static perimetry / S Hamada // Nippon Ganka Gakkai Zasshi .-1989.-Vol.93,№ 2. - P.161-166.

95.Hellstedt, T. Disappearence and formation retes of microaneurisms in early diabetic retinopathy / T. Hellstedt, I. Immonen // Invest. Ophthalmol. & Vis. Sci. - 1995. -Vol. 36, № 4. _ p. SI000.

96.Henricsson , M. Visual fields at different stages of diabetic retinopathy. / M. Henricsson, A. Heijl // Acta Ophthalmol (Copenh). - 1994. - Vol.72, № 5. -P.560-569.

97.Hood, S.C. Management of intermittent claudication with pentoxifylline meta-analysis of randomized controlled trials / S.C. Hood, D. Moher, G.G. Barber//Can. Med. Assoc. J. - 1996.-Vol.155.-P. 1053-9.

98.Jenkins, T.C.A. The electroretinogram in minimal diabetic retinopathy / T. C.A. Jenkins, J.P. Cartwright // Br. J. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 74, № 9. -P. 681-684.

99 Jeffreys, D.A. Simple methods of identifying the independently generated components of scalp-recorded responses evoked by stationary patterns / D.A. Jeffreys // Exp. Brain Res. 1996. - Vol.1116, № 1. - P. 100112.

100. Кафе, G. The basis of clinical electroretinography / G. Кафе // Acta Ophthalmol. - 1945 (suppl 24). - P.l -118.

101. Kim, B.Y. Optical coherence tomographic patterns of diabetic macular edema / B.Y. Kim, S.D. Smith, P.K. Kaiser // Am. J. Ophthalmol. - 2006. -Vol. 142, №3.-P. 405-412.

102. Klein R. Epidemiology of proliferative diabetic retinopathy / R. Klein, B.E. Klein, S.E. Moss // Diabetes Care. -1992. - Vol. 15, № 12. - P. 18751891.

103. Klein, B.E. Exogenous estrogen exposures and changes in diabetic retinopathy. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy / B.E. Klein, R. Klein, S.E. Moss // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22, № 12. -P. 1984-1987.

104. Klein, R. Diabetic retinopathy / R. Klein; ed. by E.J. Duh // Part I. Clinical aspects of diabetic retinopathy. - Totowa (USA): «Humana Presss», 2008.-P. 67-108.

105. Kohner, E.M. The evolution and natural history of diabetic retinopathy /E.M. Kohner// Int. Ophthalmol. Clin. - 1978. - Vol. 18(4). - P. 1-16.

106. Kohner, E.M. Screening for Diabetic Retinopathy in Europe: A Fild Guide-Book / E.M. Kohner, M. Porta - London, 1992. - P. 51.

107. Kullberg, C.E. Elevated long-term glycated haemoglobin precedes proliferative retinopathy and nephropathy in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients / C.E. Kullberg, H.J. Arnqvist // Diabetologia. - 1993. -Vol. 36, № 10.-P. 961-965.

108. Little, R. Diabetic retinopathy / R. Little, R. Jack, A. Patz (Edd)-Georg Thieme Verlag: Stuttgart, 1983 - 250 p.

109. Macular thickness by age and gender in healthy eyes using spectral domain optical coherence tomography / M. Adhi, S. Aziz, K. Muhammad, M.I. Adhi // PLoS One. - 2012. - Vol. 7(5). - P. 6.

110. OCT is not useful for detection of minimal diabetic retinopathy in type 1 diabetes / A. Ciresi, M.C. Amato, D. Morreale [et al.]. // Acta Diabetol. - 2010. - Vol. 47(3). - P. 259-263.

111. Ocular arterial flow hemodynamics in patients with diabetes mellitus / T. Arai, K. Numata, K. Tanaka [et al.]. // J. Ultrasound Med. - 1998. - Vol. 17, № 11.-P. 675-681.

112. Oksman, P. Prevalence and risk factors of diabetic retinopathy according to type of treatment in type 2 diabetic patients / P. Oksman, S. Keinanen-Kiukaanniemi, L. Laatikainen // Invest.Ophthalmol.&Vis.Sci.-1995.-Vol.36, №4.-P. 1000.

113. Oik, R.J. Managerment of diabetic macular edema / R.J. Oik, C.M. Lee // XV Interamerican Course in Clinical Ophthalmology. Sillabus / Miami, Florida, USA: „Bascom Palmer Eye Institute", 1993. - P. 44-77.

114. Optic disc cupping: four year follow-up from the WESDR / B.E. Klein, S.E. Moss, Y.L. Magli [et al.]. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1989. -Vol. 30, №2. -P. 310-315.

115. Optical coherence tomography / D. Huang, E.A. Swanson, C.P. Lin [et al.]. // Science. -1991.- Vol.254. - P. 1178-1181.

116. Parisi, V. Visual electrophysiological responses in persons with type 1 diabetes / V. Parisi, L. Uccioli // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2001. - Vol. 17, № 1. - P. 12-18.

117. Park, H.Y. Early diabetic changes in the nerve fibre layer at the macula detected by spectral domain optical coherence tomography / H.Y. Park, I.T. Kim, C.K. Park // Br. J. Ophthalmol.- 2011.- Vol. 95(9).- P. 12231228.

118. Pentoxifylline increases retinal capillary blood flow velocity in patients with diabetes / P.L. Sonkin, L.W. Kelly, S.H. Sinclair, D.L. Hatchell //Arch Ophth almol. - 1993. - Dec. - Vol. 111(12). - P. 1647-52.

119. Physical activity and proliferative retinopathy in people diagnosed with diabetes before age 30 yr / K.J. Cruickshanks, S.E. Moss, R. Klein, B.E. Klein // Diabetes Care. - 1992. - Vol.15, № 10. - P. 657-659.

120. Prevalence of complications in IDDM by sex and durations. Pittsburg Epidemiology of Diabetes Complications Study / T.J. Orchard, J.S. Dorman, R.E. Master [et al.]. // Diabetes Care. - 2001. - Vol.24, № 6. - P. 1053-1059.

121. Protein kinase C b selective ingibitor LY333531 ameliorates abnormal retinal hemodynamics in patients with diabetes (Abstract) / L.P. Aiello, S. Burseli, T. Devries [et al.]. // Diabetes. - 1999. - Vol. 48. - P. 19.

122. Reichard, P. Capillary loss and leakage after five years of intensified insulin treatmentin patients with insulin-dependent diabetes mellitus / P. Reichard, J. Sule, U. Rosenqvist//Ophthalmology. - 1991. - Vol. 98, № 10. -P. 1587-1593.

123. Relationship of macular microcirculation and retinal thickness with visual acuity in diabetic macular edema / K. Sakata, H. Funatsu, S. Harino [et al.]. // Ophthalmology - 2007.- Vol. 114(11).- P. 2061-2069.

124. Retinal blood flow in diabetic retinopathy / V. Patel, S. Rassam, R. Newsom [et al.]. // BMJ. - 1992. - Vol. 305, № 6855. - P. 678-683.

125. Risk factors for development of retinopathy in elderly Japanese patients with diabetes mellitus / A. Araki, H. Ito, A. Hattori [et al.]. // Diabetes Care. - 1993. - Vol. 16, № 8. - P. 1184-1186.

126. Selective loss of inner retinal layer thickness in type 1 diabetic patients with minimal diabetic retinopathy / H.W. van Dijk, P.H. Kok, M. Garvin [et al.].// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2009.- Vol. 50. - № 7. - P. 3404-3409.

127. Solerte, S.B. Diabetic retinal vascular complications and erythrocyte filtrability; results of a 2-year follow-up study with pentoxifylline. / S.B. Solerte, E. Ferrari // Pharmatherapeutica. - 1985. - Vol. 4(6). - P. 341-50.

128. Spectral domain OCT in eyes with retinal artery occlusion / P.L. Cornut, J. Bieber, S. Beccat [et al.]. // J. Fr. Ophtalmol. - 2012. - Vol. 35(8). -P. 606-613.

129. Stitt, A.W. Histological and ultrastructural investigation of retinal microanevrism development in diabetic retinopathy / A.W. Stitt, T.A. Gardiner, D.B. Archer // Br. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 79. - P. 362-367.

130. Strojil, J. Sulodexid I J. Strojil // Remedia. - 2006. - № 16. - P. 376381.

131. Study of the visual field using automated static perimetry following panretinal photocoagulation in diabetics / S. Zaluski, G. Marcil, L. Lamer, J. Lambert // J. Fr. Ophthalmol. - 1986.-Vol. 9, № 5. - P. 395-401.

132. Tadrous, P.J. Methods for imaging the structure and function of living tissues and cells: 1. Optical coherence tomography / PJ. Tadrous // J. Pathol. - 2000.- Vol.- 191(2).- P. 115-119.

133. The ACCORD. Study Group and ACCORD Eye Study Group. Effects of Medical Therapies on Retinopathy Progression in Type 2 Diabetes // N. Engl. J. Med. - 2010. -Vol. 363. - P. 233-244.

134. The ADVANCE3. Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N. Eng. J. Med. - 2008. - Vol. 358. -P. 2560-2572.

135. The DAMAD S.G. Effect of aspirin alone and aspirin plus dipyridamole in early diabetic retinopathy. A multicenter randomized controlled clinical trial // Diabetes. - 1989. - Vol. 38, № 4. - P. 491-498.

136. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329, № 14. - P. 977-986.

137. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus // J. Pediatr. - 1994. - Vol. 125, № 2. - P. 177-188.

138. The Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 6. Designs, methods and baseline results // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1981.-Vol. 21 № 1, Pt 2. - P. 149-209.

139. The Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 7. A modification of the Airlie House classification of diabetic retinopathy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1981. - Vol. 21, № 1, Pt 2. - P. 210-226.

140. The effects of sulodexide on diabetic retinopathy / F. Rubbi [et al.]. Min-erva Cardioangio. - 2000. - P. 48.

141. The picture of visual evoked potentials in type 1 diabetes mellitus / D.A. Szabela, J. Loba, D. Palenga-Pydyn [et al.]. // Klin. Oczna.- 2005.-Vol. 107(7-9).- P. 492-497.

142. The Sorbinil. Retinopathy Trial Research Group. A randomized trial of sorbinil, an aldose-reductase inhibitor in diabetic retinopathy // Arch. Ophthalmol. - 1990. -Vol. 108 - P. 1234-1244.

143. The Sorbinil Retinopathy Trial Research Group. Neuropathy results // Neurology. - 1994. - Vol. 43, № 6. - P. 1141-1149.

144. The TIMAD Study Group. Ticlopidine treatment reduces the progression of nonproliferative diabetic retinopathy // Arch. Ophthalmol. -1990.-Vol. 108.-P. 1577-1583.

145. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years / R. Klein, B.E. Klein, S.E. Moss [et al.]. // Arch Ophthalmol. -1984. - Vol. 102, № 4. - P. 520-526.

146. Tomlinson, D.R. Aldose reductase inhibitors and diabetic complications / D.R. Tomlinson, G.B.Willars, A.L. Carrington // Pharmacol. Ther. - 1992. - Vol. 54, № 2. - P. 151-194.

147. UKPDS 33. Intensive blooH-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet. - 1998. - Vol. 352, № 9131. - P. 837-853.

148. Visual evoked potentials in young persons with newly diagnosed diabetes: a long-term follow-up / A. Verrotti, L. Lobefalo, D. Trotta [et al.]. // Dev. Med. Child. Neurol. - 2000. - Vol. 42(4). - P. 240-244.

149. [«White-coat hypertension»: variation of normality or of hypertension] / J. Carmona, P. Amado, N. Vasconcelos [et al.]. // Rev Port Cardiol. - 1998. - Vol. 17, № 6. - P. 505-512.

150. Williamson, T. Retinal blood flow measurement by color Doppler imaging in patients with central retinal vein occlusion / T. Williamson, G. Baxter // Invest. Ophthalmol.Vis.Sci. - 1993. - Vol.34. - P. 841.