Комплексная характеристика артериального русла и суточного профиля центрального и периферического артериального давления у пациентов с ревматоидным артритом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Вельмакин Сергей Викторович

• Вельмакин Сергей Викторович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Вельмакин Сергей Викторович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Артериальная гипертония и ревматоидный артрит

1.2 Суточное мониторирование артериального давления при ревматоидном артрите

1.3. Значение оценки центрального АД и его нарушения при ревматоидном артрите

1.4. Субклинические изменения сосудистого русла при ревматоидном артрите

1.4.1. Активность воспалительного процесса при ревматоидном артрите как фактор прогрессирования атеросклероза

1.4.2. Характеристика параметров артериальной ригидности у пациентов с ревматоидным артритом

1.4.2.1. Характеристика центральной пульсовой волны у пациентов с ревматоидным артритом

1.4.2.2. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс: особенности у пациентов с ревматоидным артритом

1.4.2.3. Понятие о сосудистом возрасте и его значение при ревматоидном артрите

1.4.3. Маркеры субклинического атеросклероза при ревматоидном артрите: особенности и прогностическое значение лодыжечно-плечевого индекса и оценки толщины комплекса интима-медиа

1.5. Феномен утраты градиента жесткости как новый маркер субклинического поражения сосудистого русла

1.6. Современные возможности оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Критерии формирования и характеристика групп пациентов, включенных в исследование

2.2. Методы обследования пациентов

2.2.1. Клиническое и лабораторное обследование

2.2.2. Оценка активности ревматоидного артрита

2.2.3. Клиническое измерение артериального давления

2.2.4. Суточное мониторирование периферического и центрального артериального давления

2.2.5. Оценка состояния артериального русла

2.2.5.1. Аппланационная тонометрия

2.2.5.2. Определение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса и лодыжечно-плечевого индекса

2.2.5.3. Измерение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий

2.2.6. Оценка сердечно-сосудистого риска

2.3. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Общая характеристика группы наблюдения

3.2. Изучение и сопоставление параметров суточного профиля АД в плечевой артерии и аорте

3.2.1. Характеристика пациентов в зависимости от наличия артериальной гипертонии

3.2.2. Характеристика клинического АД

3.2.3. Характеристика амбулаторного АД

3.3. Характеристика фенотипов суточного профиля АД и ассоциации их неблагоприятных вариантов

3.3.1. Фенотипы АД у пациентов с ревматоидным артритом

3.3.2. Характеристика суточного индекса

3.4. Изучение состояние артериального русла на основании разных параметров артериальной ригидности и субклинического атеросклероза

3.4.1. Общая характеристика изменений артериального русла

3.4.2. Характеристика параметров артериальной ригидности

3.4.2.1. Скорость распространения пульсовой волны

3.4.2.2. Центральное пульсовое давление

3.4.2.3. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс

3.4.2.4. Лодыжечно-плечевой индекс

3.4.2.5. Субклинический атеросклероз сонных артерий

3.4.3. Параметры сосудистого старения и характеристики активности ревматоидного артрита

3.5. Изучение распространенности феномена утраты градиента жесткости на каротидно-феморальном и каротидно-радиальном сегментах

3.5.1. Частота утраты градиента жесткости и его значения в зависимости от наличия ревматоидного артрита и артериальной гипертонии

3.5.2. Характеристика пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от наличия утраты градиента жесткости

3.5.3. Характеристика градиента жесткости у пациентов с нормальной СРПВ

3.6. Изучение чувствительности классических оценочных шкал сердечнососудистого риска и их сопоставление с индексами активности заболевания

3.6.1. Характеристика сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом

3.6.2. Характеристика пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска

3.6.3. Дискриминационные возможности шкал риска для выявления пациентов высокого риска

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная характеристика артериального русла и суточного профиля центрального и периферического артериального давления у пациентов с ревматоидным артритом»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) -основная причина смерти больных с ревматоидным артритом (РА). Данные многочисленных исследований показывают, что ССЗ при РА развиваются в среднем на 10 лет раньше: по некоторым данным сердечно-сосудистый (СС) риск на 60% превышает риск в общей популяции [40]. Это актуализирует проблему поиска ранних маркеров, указывающих на поражение сердечнососудистой системы у больных РА. Причины более раннего развития, большей распространенности и более тяжелого течения ССЗ при РА продолжают исследоваться [98].

Раннее развитие артериальной гипертонии (АГ), дополнительно увеличивает СС риск у пациентов с РА. Распространенность АГ у этих больных выше, чем в общей популяции, что наряду с метаболическими, воспалительными и иммунологическими нарушениями играет важную роль в раннем развитии атеросклероза и СС осложнений. Традиционное клиническое измерение АД в плечевой артерии не всегда обеспечивает адекватную оценку риска ССЗ. Проведение СМАД и оценка центрального давления в аорте позволяют более точно охарактеризовать течение и фенотипы АГ, выявить дополнительные факторы, влияющие на СС риск, и более надежно прогнозировать развитие неблагоприятных исходов [44, 197].

Среди всех параметров, получаемых при СМАД, ночная АГ и нарушения суточного индекса (СИ) АД важные предикторы развития ССЗ, ассоциированные с повышением артериальной ригидности и атеросклерозом сонных артерий [49, 61, 72]. Данные о встречаемости фенотипов АД и СИ и их ассоциациях с воспалительной активностью и СС риском при РА противоречивы, [23, 182, 90], а фенотипирование таких пациентов по ночной АГ и СИ в отечественной практике ранее не проводилось. Данные об изменениях клинического центрального АД при РА малочисленны [123, 183],

сопоставление суточного профиля центрального АД с периферическим в данной группе ранее не проводилось.

Ревматоидный артрит, представляющий собой состояние активного хронического воспаления, рассматривается как модель раннего сосудистого старения [88, 186]. Прогностическое значение традиционных маркеров артериальной ригидности и атеросклероза достаточно хорошо изучено в общей популяции [148, 238], однако их значение и связь друг с другом и с активностью воспаления при РА остаются предметом дискуссий [6, 13, 31, 137].

В последние годы большое внимание уделяется поиску новых маркеров артериосклероза, не зависящих от уровня АД и позволяющих выявлять изменения на более ранних стадиях заболевания. Среди наиболее изучаемых - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (СЛСИ) и градиент жесткости между аортой и плечевой артерией, ранее исследовавшиеся в общей популяции, при АГ, СД, ХБП [20, 81, 92, 158]. Частота нарушений и взаимоотношения классических и дополнительных параметров артериальной ригидности и атеросклероза при РА не изучены. Изменения градиента жесткости, частота его утраты и клинические ассоциации у пациентов с РА никогда не исследовались.

Стандартные факторы риска ССЗ не обеспечивают адекватную стратификацию больных с РА по риску. Необходимость адаптации существующих стандартных моделей оценки СС риска для больных с воспалительными заболеваниями суставов, в том числе, с РА, не вызывает сомнений. В настоящее время ни одна из специально разработанных для РА шкал не превышает по прогностическим возможностям стандартные шкалы риска, созданные для общей популяции [35, 68, 2015, 168]. Оптимальный метод оценки риска ССЗ при РА не определен, данные исследований противоречивы.

Степень разработанности темы: за последние десятилетия в РФ и за рубежом выполнено большое количество исследований, изучавших

распространенность АГ и классических фенотипов АД при РА [7, 9, 17, 23, 171, 182]. Существуют единичные зарубежные работы с детализированным фенотипированием пациентов с РА по наличию ночной АГ и нарушениям суточного индекса [90, 102], в отечественной практике подобные исследования не выполнялись. Данные по ассоциациям фенотипов АГ и суточного индекса с активностью РА и СС риском противоречивы [12, 43, 72, 138, 170]. Единичные зарубежные работы характеризовали изменения клинического центрального АД при РА [123, 183].

Нарушения суточного профиля центрального АД, изменения амплификации АД и пульсового давления (ПД) в течение суток в данной группе пациентов ранее не изучались. Изучение изменений параметров артериальной ригидности и субклинического атеросклероза при РА активно проводится как в России, так и за рубежом [6, 11, 13, 29, 31, 33, 53, 113, 123], однако в разных работах используются различные маркеры изменений сосудистого русла, что затрудняет их сопоставление, а результаты по их ассоциациям с воспалительной активностью противоречивы. Работы, использующие комплексный подход к оценке изменений артериальной стенки в данной группе, малочисленны.

Феномен утраты градиента жесткости как потенциальный новый маркер раннего поражения сосудистого русла, ассоциированный с неблагоприятным прогнозом, впервые изучался у пациентов на гемодиализе [84] и перитонеальном диализе [45], в дальнейшем - у пациентов с СД 2 типа [20], в общей популяции [34, 158, 48]. У пациентов с РА данный показатель ранее не изучался ни в зарубежной, ни в отечественной практике. Возможности адекватной оценки СС риска при РА широко исследуются и по-прежнему остаются предметом дискуссий [27, 36, 50, 65, 68, 87, 168, 204, 235].

Оптимальный подход стратификации данной группы пациентов по риску не определен. Существует несколько зарубежных работ по определению дискриминационных возможностей некоторых шкал риска и их модификаций при сопоставлении с результатами УЗИ сонных артерий [65, 168], в

российских исследованиях данный подход не изучался. Анализ ассоциаций показателей риска по разным шкалам с параметрами СМАД и поражения артериального русла ранее не проводился.

Цель исследования: у больных ревматоидным артритом охарактеризовать состояние артериального русла на основании суточного профиля центрального и периферического АД, оценки параметров артериальной ригидности и субклинического атеросклероза.

Задачи исследования:

У пациентов с ревматоидным артритом с или без АГ и без анамнеза сердечно-сосудистых осложнений:

1. Изучить и сопоставить параметры клинического и суточного измерения АД в плечевой артерии и аорте.

2. Охарактеризовать фенотипы АД при клиническом измерении и суточном мониторировании и установить ассоциации их неблагоприятных вариантов.

3. Охарактеризовать состояние артериального русла на основании разных параметров, установить соотношение между ними и выявить их ассоциации в зависимости от выраженности воспалительного процесса.

4. Изучить распространенность феномена утраты градиента жесткости на каротидно-феморальном и каротидно-радиальном сегментах и установить его клинические ассоциации.

5. Оценить чувствительность классических оценочных шкал сердечно-сосудистого риска, сопоставляя их с индексами активности заболевания.

Научная новизна

У пациентов с РА и в контрольной группе изучены и сопоставлены параметры клинического и суточного измерения периферического и центрального АД. Показано, что в подгруппе с АГ при сопоставимой частоте контроля АД, пациенты с РА характеризуются более высоким периферическим и центральным клиническим, дневным и ночным САД, а у

пациентов с РА без АГ значения ночного САД достоверно выше. Установлено, что наличие РА ассоциировано со снижением амплификации ПД в ночное время, независимо от анамнеза АГ.

Показано, что у пациентов с РА повышение центрального клинического САД выше индивидуальных нормативов встречается достоверно чаще, чем в группе контроля, и ассоциировано с более высоким периферическим и центральным ночным и дневным САД, повышением центрального ПД и каротидно-феморальной (кф) СРПВ.

При анализе фенотипов клинического и суточного АД установлено, что реальная частота АГ у пациентов с РА при использовании СМАД существенно выше, и мониторирование позволяет выявить 20% пациентов со скрытой АГ. Высокая частота повышения ночного САД не зависит от анамнеза АГ и коррелирует с повышением кфСРПВ. Продемонстрировано, что у большинства пациентов отсутствует снижение АД в ночное время, а сочетание нон-диппинга с ночной АГ ассоциировано с повышением артериальной ригидности, сердечно-сосудистого риска и воспалительной активностью.

На основании комплексного исследования артериального русла продемонстрировано, что у пациентов с РА без анамнеза атеросклеротических ССЗ маркеры повышенной артериальной ригидности выявляются чаще маркеров атеросклероза. Впервые показано, что основным фактором повышения большинства маркеров поражения артерий является АГ, но повышение кфСРПВ выше индивидуальных норм не зависит от анамнеза АГ. Установлены независимые ассоциации наличия >1 маркера атеросклероза с возрастом, градиентом жесткости; наличия > 1 маркера повышения артериальной ригидности - со снижением СКФ и дислипидемией. На основании независимой ассоциации кфСРПВ с уровнем высокочувствительного С-реактивного белка подтвержден вклад воспаления в повышение артериальной ригидности.

Впервые феномен градиента жесткости на каротидно-феморальном и каротидно-радиальном сегментах изучен в группе пациентов с РА.

Установлено, что утрата градиента жесткости при РА встречается чаще, чем в контрольной группе, в том числе и при нормальных значениях кфСРПВ. Показано, что утрата градиента жесткости ассоциирована с ночной АГ, нон-диппингом, повышением СЛСИ и высоким СС риском.

Впервые в отечественной практике проведено сопоставление и оценка чувствительности нескольких оценочных шкал сердечно-сосудистого риска (SCORE, 10-летнего риска атеросклеротических ССЗ (АССЗ), QRisk2) и их модификаций. Показано, что наличие высокого риска по каждой из шкал ассоциировано с большей частотой неблагоприятных фенотипов АД и суточного индекса и повышением маркеров артериальной ригидности. Установлено, что среди стандартных шкал наибольшей чувствительностью к выявлению пациентов высокого риска обладает шкала 10-летнего риска АССЗ, а использование пониженного порога выявления высокого риска более эффективно, чем использование модификации EULAR.

Практическая значимость

1. Показано, что контроль клинического АД достигается у 58% пациентов с РА и АГ. Установлено, что наличие РА ассоциировано с большей частотой повышения клинического САД в аорте и более выраженными нарушениями суточного профиля периферического и центрального АД, независимо от наличия и контроля АГ, что можно учитывать при назначении терапии.

2. Показано, что СМАД позволяет выявить 20% пациентов со скрытой АГ. Определена высокая встречаемость ночной АГ и нарушений циркадного ритма периферического и центрального АД с преобладанием нон-дипперов, что обосновывает необходимость проведения 24-часового СМАД пациентам с РА. Показано, что сочетание нон-диппинга с ночной АГ влияет на повышение сердечно-сосудистого риска, в связи с чем может быть рассмотрено как дополнительный инструмент стратификации пациентов с РА по риску.

3. Продемонстрирована высокая встречаемость маркеров повышения артериальной ригидности и атеросклероза. Независимость частоты повышения кфСРПВ выше индивидуальных нормативов от анамнеза АГ позволяет предположить, что при РА использование данного критерия более предпочтительно, чем стандартный подход с пороговым значением кфСРПВ>10 м/с. Выявленная независимая ассоциация повышения кфСРПВ с С-реактивным белком подтверждает вклад воспаления в повышение артериальной ригидности в данной группе.

4. Показано, что у пациентов с РА, независимо от анамнеза АГ, феномен утраты градиента жесткости между центральным и периферическим сосудистым руслом широко распространен, ассоциирован с неблагоприятным суточным профилем АД и, вероятно, является более ранним маркером повышения артериальной ригидности, чем кфСРПВ, что подчеркивает важность его измерения в данной группе.

5. Определено, что шкала оценки 10-летнего риска АССЗ обладает наибольшей чувствительностью к выявлению категории высокого риска при РА по сравнению со шкалами SCORE и QRisk2, что позволяет рекомендовать ее использование при стратификации данной группы по риску. Установлено, что понижение порога высокого риска приводит к наилучшему выявлению этой категории, независимо от шкалы, что делает этот подход более предпочтительным, чем применение поправочного коэффициента.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с РА частота АГ по клиническим данным составляет 65%. СМАД позволяет дополнительно выявить 20% пациентов со скрытой гипертонией. При РА ночное САД в плечевой артерии достоверно выше, а амплификация ПД в ночное время ниже, чем в группе контроля. Повышение центрального клинического САД встречается у 16,7% пациентов без анамнеза АГ и у 56,4% пациентов с АГ и ассоциировано с повышением центрального ПД, кфСРПВ и худшим суточным профилем периферического и центрального АД.

2. У пациентов с РА частота, скрытой АГ составляет 20%, скрытой неэффективности лечения 32,7%, изолированной ночной АГ - 16,7% и 38,2% в группах без и с АГ соответственно, нон-диппинга - 80% и 85,5%, соответственно. Частота ночной АГ составляет 26,7% и 72,7% соответственно. Наличие скрытой и ночной АГ коррелирует с повышением артериальной ригидности и СС риска. Сочетание нон-диппинга с ночной АГ выявлено у 45,8% пациентов и ассоциировано с повышением СС риска, артериальной ригидностью и высокой воспалительной активностью.

3. У пациентов с РА маркеры повышенной артериальной ригидности встречаются чаще маркеров атеросклероза. Повышение кфСРПВ выше индивидуальных нормативов встречается у 41,2% пациентов, в том числе у 14,1% пациентов без АГ. Появление хотя бы одного маркера атеросклероза независимо взаимосвязано с возрастом >58 лет и градиентом жесткости >1,1, а наличие хотя бы одного маркера ригидности - со снижением СКФ <62,1 мл/мин/1,73 м2 и наличием дислипидемии. Высокочувствительный СРБ >9,3 мг/л является независимым маркером повышения кфСРПВ наравне с возрастом, продолжительностью АГ и уровнем периферического САД.

4. Утрата градиента жесткости характерна для 88,2% пациентов с РА, в том числе для 76,7% пациентов без анамнеза АГ, что достоверно выше, чем в контрольной группе. Частота утраты градиента жесткости не зависит от наличия повышения кфСРПВ и у пациентов с нормальной кфСРПВ составляет 82,1%. Отсутствие нормального градиента жесткости коррелирует с ночной АГ, нон-диппингом, повышением СЛСИ и высоким СС риском.

5. У пациентов с РА с инструментально подтвержденным высоким СС риском оценка по SCORE выявляет высокий риск в 48% случаев, по шкале 10-летнего риска АССЗ - в 78%, по шкале QRisk2 - в 44%. Шкала 10-летнего риска АССЗ обладает наибольшей чувствительностью к выявлению высокого риска (AUC 0,837). Применение поправочного коэффициента 1,5 подтверждает наличие высокого риска по SCORE и шкале риска АССЗ в

62,8%, 85,4% случаев, понижение порога высокого риска - в 100%, 85% соответственно и в 85% по QRisk2.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую, научную работу и учебный процесс на кафедре внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им академика В.С. Моисеева, кафедре внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии факультета непрерывного медицинского образования ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», а также в практическую работу терапевтического и кардиологического отделений ГБУЗ «ГКБ им В.В. Виноградова ДЗМ» г. Москвы.

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика Моисеева В. С. медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» и сотрудников ГКБ им. В.В. Виноградова г. Москвы 10 марта 2021 года.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 17 работ, в изданиях из перечня РУДН и журналах, индексируемых международных базах данных (WOS, Scopus).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 23 отечественных и 224 зарубежных источников. Работа содержит 33 таблицы и 12 рисунков.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное воспалительное заболевание, которым страдает до 1% населения развитых стран мира [26, 66]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении, стандартизованная смертность больных РА выше, а ожидаемая продолжительность жизни на 3-18 лет короче, по сравнению с общей популяцией [77]. Известно, что как и в случае других аутоиммунных заболеваний, больные РА имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [140, 184, 187], которые являются причиной смерти 40-50% пациентов с РА [112, 192]. Данные многочисленных исследований показывают, что ССЗ при РА развиваются в среднем на 10 лет раньше, чем в общей популяции, что позволяет некоторым авторам рассматривать РА как эквивалент сахарному диабету по сердечнососудистому (СС) риску [41, 186]. В тоже время в работе J. Curtis показано, что выраженность повышения СС риска при РА не эквивалентна таковому при СД, в связи с чем наличие РА некорректно рассматривать наравне с СД при выборе стратегии липид-снижающей терапии [71].

По некоторым данным СС риск при РА на 60% превышает риск в общей популяции [40]. Это актуализирует проблему поиска ранних маркеров, указывающих на поражение сердечно-сосудистой системы у больных РА. Причины более раннего развития, большей распространенности, а также более тяжелого течения ССЗ при РА остаются не до конца понятными [98, 236].

Известно, что пациенты с РА также имеют и более высокую распространенность таких классических факторов СС риска, как артериальная гипертония [171, 172], дислипидемия [220, 221], ожирение [215] и низкий уровень физической активности [144]. Причем ранее было установлено, что традиционные факторы риска могут иметь различное прогностическое значение среди пациентов с РА и в общей популяции [95]. Кроме этого, есть основания полагать, что повышенный риск ССЗ, связанный с РА, объясняется не только большей распространенностью классических факторов риска. Так, в

проспективном когортном исследовании, включившем 114 342 участницы Nurses' Health Study, женщины с РА характеризовались более, чем двукратным увеличением риска инфаркта миокарда в сравнении с пациентками, не имеющими РА, даже после поправки на все традиционные факторы риска [211]. А в 8-летнем наблюдательном исследовании del Rincon D. и соавт. пациенты с РА характеризовались почти четырехкратным увеличением риска СС событий в сравнении с больными, не имеющими РА [относительный риск (ОР) 3,96; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,86-8,43]. Причем после поправки на традиционные факторы риска, значение ОР практически не изменилось (3,17; 95% ДИ 1,33-6,36) [75].

В качестве ведущей причины повышенного риска и более раннего развития ССЗ при РА рассматривается ускоренное развитие атеросклероза [18, 89, 154]. Так, установлено, что пациенты с РА имеют большее количество бляшек в сонных и коронарных артериях [39, 205]. При этом обсуждается, что ключевым связующим звеном между атеросклерозом и аутоиммуными заболеваниями является воспаление [200].

1.1. Артериальная гипертония и ревматоидный артрит

Раннее развитие сердечно-сосудистой патологии, в частности, артериальной гипертонии (АГ), приводит к дополнительному повышению СС риска у пациентов с РА. По данным разных исследований распространенность АГ у пациентов с РА составляет от 4% до 73% [43, 59, 61,102, 182, 193, 239]. Обсуждается, что такая вариабельность объясняется различными популяциями, а также определениями АГ, используемыми в исследованиях [171]. В некоторых работах показано, что АГ у пациентов с РА встречается чаще, чем в общей популяции. Например, в исследовании Panoulas и соавт. у пациентов с РА, средний возраст которых составлял 63 года, а продолжительность РА - 10 лет, АГ выявлялась в 71% случаев. При этом у 39% из них она не была диагностирована до этого [170]. В других работах

обсуждается, что более высокая частота АГ у пациентов с РА может объясняться старшим возрастом или несопоставимыми выборками (пациенты с РА набирались в специализированных клиниках, а контрольная группа - из общей популяции [171]. Крупное популяционное исследование Han c соавт., включавшее 28000 пациентов с РА и 113000 пациентов контрольной группы, сопоставимых по возрасту показало, что распространенность АГ при РА была достоверно выше и составила 34%, против 23,4% в группе контроля. В РФ распространенность АГ при РА составляет по разным данным от 37% [17] до 57,1% [23] и 58,5% [7, 8], причем у 46% больных преобладает изолированная систолическая АГ [7]. По данным Protogerou с соавт. отсутствие контроля АД отмечено у 29% пациентов с РА [182], по данным Никитиной Н.М - у 57,3%

[9].

Основными факторами повышения АД при РА считают наличие хронического воспаления, аутоиммунную активность, метаболические нарушения (в особенности, ожирение), гиподинамию, прием противовоспалительных препаратов и генетические факторы [12]. В работе Manavathongchai S. с соавт. было показано, что АГ при РА ассоциирована с более высокими концентрациями гомоцистеина и лептина, но не с системным воспалением или инсулинорезистентностью [138]. В работе Шилкиной Н.П. с соавт. показано, что показатели воспаления при РА коррелировали с развитием эндотелиальной дисфункции, которая ассоциировалась с повышением АД и нарушением его суточного профиля [23].

В то же время, в работе Zhi Yu с соавт., проанализировавшей данные 1811 пациентов с РА, 24325 пациентов без РА и 5561 лиц из общей популяции (регистр NHANES), частично опровергает данные о линейной зависимости между уровнем САД и значениями СРБ, которая подтвердилась только для общей популяции. Для пациентов с РА и пациентов контрольной группы без РА эта зависимость носила прямой характер только до определенных значений СРБ (5,94 для РА и 8,39 для пациентов без РА), а в дальнейшем по мере роста СРБ характер связи менялся в противоположную сторону. Таким образом

вместо линейной зависимости получены инвертированные ^образные кривые. В этой же работе показано, что при любых значения СРБ у пациентов с РА отмечались более высокие цифры АД, по сравнению с общей популяцией [247].

Существуют противоречивые данные о связи между активностью РА и повышением АД: по данным Panoulas и соавт. не выявлено значимых различий между группами с и без АГ по маркерам активности и тяжести РА [170]. В то же время Никитиной И.М. и соавт. было показано, что у пациентов с высокой активностью РА частота АГ составляет 61,8%, что достоверно выше, чем у лиц с низкой активностью (18%) [7].

Столь высокая распространенность АГ наряду с метаболическими, воспалительными и иммунологическими нарушениями играет важную роль в раннем развитии атеросклероза и, соответственно, сердечно-сосудистых осложнений [171]. Таким образом, своевременная диагностика и удовлетворительный контроль АД представляются критически важными у пациентов с РА.

1.2 Суточное мониторирование артериального давления при ревматоидном артрите

Известно, что традиционное клиническое измерение АД на плечевой артерии не всегда обеспечивает адекватную оценку риска сердечнососудистых заболеваний. Так, установлено, что значения как амбулаторного мониторирования АД, так и параметры центрального давления в аорте являются более точным инструментом прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [44, 143, 197, 234]. При этом интерес представляет и изучение амбулаторного мониторирования центрального АД, роль которого на настоящий момент до конца не установлена.

Значение методики суточного мониторирования АД (СМАД) для диагностики и ведения пациентов с АГ не вызывает сомнений: последние

рекомендации по АГ акцентируются на важности более широкого использования амбулаторных методов измерения АД [1, 5, 9, 237, 239]. Неблагоприятное прогностическое значение скрытой АГ, ночной АГ, нарушений циркадного ритма подтверждено для разных групп пациентов [171, 247].

Впервые суточный профиль АД у пациентов с ревматоидным артритом был описан в исследовании Protogerou и соавт., включавшем 214 пациента с РА (средний возраст 58,4 лет, 86% женщин) и 214 пациентов группы контроля, набранных из исследования ATTICA. Анамнез АГ имелся у 44%. При анализе суточного профиля АД, показана низкая частота скрытой неэффективности лечения АГ (1% у пациентов с анамнезом АГ и отсутствие у пациентов без АГ), и высокая встречаемость феномена гипертонии белого халата (ГБХ) (у 29% и 19% соответственно). Нормотония встречалась у 40% и 65% соответственно, истинная неконтролируемая АГ подтверждена у 30% и впервые диагностирована у 16%, соответственно. Частота резистентной АГ 9% по клиническим данным и 5% по данным СМАД [182]. Схожее исследование в российской популяции (105 женщин с РА, средний возраст 55,5 лет), напротив, выявило высокую встречаемость феномена скрытой АГ (33,3%); нормотония зафиксирована у 66,6% [9]. В целом частота и особенности скрытой АГ при РА изучены недостаточно и требуют дальнейших исследований.

Среди всех параметров, получаемых при СМАД, ночное АД является наиболее значимым предиктором будущих неблагоприятных СС исходов [49]. Причем интерес представляют не только высокие цифры АД в ночной период, но и отношение ночного АД к дневному, так называемый суточный индекс. Частота ночной АГ варьирует в разных исследованиях. Так, по данным Никитиной и соавт. повышение ночного АД встречалось в 31,5% случаев [8], в работе K. Hamamoto с соавт - в 43,7% [102], в работе E. Gkaliagkousi - у 24,2% [90]. Частота нон-диппинга в этих же работах составила 42,1%, 63,4% и 81,2% соответственно [8, 90, 102]. Следует отметить, что остается не ясным,

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Вельмакин Сергей Викторович, 2021 год

использовании

пациентов лет 30-74 алгоритма с липидами -влияние липидного парадокса (см выше)

ERS-RA 10-летний риск Включение 4-х Разработана в

(расширенная СС события факторов, рамках регистра

шкала риска специфичных для CORRONA, не

при РА) РА: прошла

[213] продолжительность широкую

заболевания >10 валидацию.

лет, активность Не установлен

заболевания (шкала порог высокого

CDAI), риска.

инвалидизация Не требуется

(индекс M-HAQ- умножение на

DI) и применение коэффициент 1,5

ГК (>10 мг/сут по

преднизолону). Не

требуются

лабораторные

показатели.

Шкала SCORE, разработанная в 1994 г. для оценки риска смерти от ССЗ в странах Европы и в настоящий момент имеющая широкую доказательную базу, - один из ключевых инструментов оценки риска у лиц старше 40 лет без анамнеза ССЗ, рекомендованный многими национальными кардиологическими обществами, в том числе и в России [3,5]. Тем не менее шкала имеет ряд недостатков и ограничений. В частности, она не учитывает

наличие заболеваний, ассоциированных с высоким риском ССЗ, в том числе и РА [131]. Кроме того, шкала не позволяет оценить риск нефатальных исходов, не учитывает другие важные факторы риска (возраст старше 70 лет, семейный анамнез ранних ССЗ и др.) и не оценивает остаточный риск. У пациентов с РА шкала не учитывает важные для СС прогноза показатели активности заболевания и не позволяет адекватно стратифицировать пациентов по риску [34, 74]. Кроме того, липидные нарушения на фоне высокой активности воспаления иногда не дают возможности адекватно и вовремя назначить пациентам с РА липид-снижаюшую терапию [153]. Известно, что большинство пациентов с РА при оценке риска по SCORE попадают в группы низкого и среднего риска, причем даже при использовании коэффициента 1,5 недооценка риска в этих категориях сохраняется [185].

Фрамингамская шкала, разработанная в 1998 г. [176], имеет два варианта: первый позволяет оценить 30-летний риск ССЗ у пациентов 20-59 лет (в том числе, риск «жестких» исходов - СС смерти, инсульта и ИМ), второй - 10-летний риск общих СС исходов у пациентов 30-74 лет. Однако, проведенные исследования показали, что при РА данная шкала также ассоциирована с рядом ограничений и точность оценки риска не высока [37, 58, 185]. Как и SCORE, данная шкала не учитывает показатели активности заболевания и характерные изменения липидного обмена. Кроме того, отмечается низкая точность оценки риска у молодых пациент с ведущей клиникой артрита (особенно у женщин) [136].

Калькулятор QRisk2 - наиболее новая версия алгоритма, разработанного в Англии и Уэльсе на основании отчетов врачей первичного звена здравоохранения [111]. С 2014 г. калькулятор широко используется в Великобритании, заменив Фрамингамскую шкалу. Это единственная модель, учитывающая наличие РА как отдельного фактора риска ССЗ [111]. Как и при использовании других шкал, возможна недооценка риска особенно в категориях низкого и умеренного риска. Калькулятор требует более

тщательного изучения и в настоящий момент не может быть рекомендован для широкого использования за пределами Великобритании [50].

Шкала, предложенная в 2013 г. Американской коллегией кардиологов и Американской ассоциацией сердца, основана на расчете Объединенных когортных уравнений. Показано, что использование данного алгоритма увеличивает количество пациентов с показаниями для назначения статинов, в том числе и при РА. В частности, исследование, сравнивавшее показания к назначению статинов пациентам с РА при использовании разных шкал риска (SCORE, mSCORE, ATP-III (Фрамингамская шкала) и ACC/AHA), показало, что наиболее часто препараты должны были быть назначены при оценке риска по американской шкале (78,5% мужчин и 38,8% женщин по сравнению с 51% и 15,5% по Фрамингамской шкале и 26,1% и 9,6% по SCORE) [120]. Несмотря на потенциальную переоценку риска, данный алгоритм зарекомендовал себя как эффективный инструмент оценки риска в популяции США [99].

Отдельное внимание следует уделить новейшему алгоритму оценки риска при РА - шкале ERS-RA, разработанной на основе крупного регистра CORRONA, включавшего 23605 пациентов с РА без анамнеза ССЗ [213]. Помимо традиционных факторов риска шкала учитывает специфические показатели течения заболевания (см. табл.). В настоящий момент шкала по-прежнему оставляет много вопросов: непонятно, насколько эффективно ее можно применять за пределами США, неясна эффективность шкалы при раннем РА или при очень большой продолжительности болезни. Кроме того, при разработке шкалы для скрининга на наличие атеросклероза не применялись визуализирующие методы исследования [50].

Шкала Рейнольдса, помимо прочих параметров учитывающая уровень вчСРБ, также имеет ряд ограничений при РА. Использование СРБ в качестве одного из параметров снижает точность оценки риска, так как на фоне повышения активности значения любых маркеров воспаления также растут. Кроме того, в сравнительных исследованиях шкала Рейнольдса ассоциировалась с недооценкой риска при РА [36]. В целом многие

европейские кардиологические общества не рекомендуют этот калькулятор для использования.

В настоящий момент валидацию проходит новая шкала оценки риска при РА - ATACC-RA, содержащая в основе математическую модель, разработанную по результатам 8-летнего наблюдения когорты 3176 пациентов с РА без ССЗ. Шкала учитывает возраст, пол, активное курение, АГ, отношение ОХС/ЛПВП, серопозитивность и значения DAS28 [35].

Следует отметить также упрощенный подход, предложенный датскими экспертами, но не изучавшийся в других популяциях: у каждого пациента с РА следует прибавлять к возрасту15 лет [51].

В целом, говоря о традиционных шкалах риска, следует отметить, что большинство из них недооценивает сердечно-сосудистый риск при РА [37, 64, 94, 121]. РА. Однако полностью причины недооценки риска при использовании классических шкал неизвестны. Одним из предположений является неспособность традиционных калькуляторов риска адекватно отражать вероятность наличия и выраженность атеросклеротического поражения при РА [37]. Так, в исследовании Gomez-Vaquero, включившем пациентов с РА, средний возраст которых составил 58 лет, а продолжительность заболевания - 10 лет, даже после использования поправочного коэффициента для шкалы SCORE (mSCORE) ее способность выявлять пациентов с атеросклерозом оказывалась крайне низкой. В 88% случаев mSCORE не выявляла бляшки в сонных артериях [94].

Kawai и соавт. сравнили дискриминационные способности Фрамингемской шкалы оценки риска, а также шкал риска Рейнольдса и ASCVD Risk в определении пациентов, имеющих >300 баллов по шкале Агатстона. Предикторная способность шкал оказывалась сопоставимой, а значения С-статистики составили 0,65, 0,66 и 0,65, соответственно для Фрамингемской шкалы, шкалы Рейнольдса и шкалы ASCVD (p=0,223) [121]. В исследовании Alemao E. с соавт. проводилось сопоставление Фрамингамской шкалы и QRisk2 у 4780 пациентов с РА и в контрольной

группе. Показано, что значения С-статистики для обеих шкал были значимо лучше у пациентов без РА, а добавление значений СРБ к обоим уравнениям не приводило к значимой реклассификации по риску [27]. Сравнение шкал SCORE, Фрамингамской, Рейнольдска и QRisk2, проведенное Arts с соавт., показало, что ни один из алгоритмов не позволял корректно стратифицировать пациентов с РА по риску [36]. Также показано, что модификация SCORE, предложенная экспертами EULAR недооценивает СС риск в группе низкого и среднего риска и переоценивает его в группе высокого риска [37, 50, 185]. Схожие данные были получены и в исследовании van Staa с соавт. [230].

В исследовании Scanlon E. было показано, что в группе низкого риска, определенного по шкале ACC/AHA отмечалась наибольшая встречаемость АС бляшек в сонных артериях [204]. В исследовании Crowson и соавт. было установлено, что предикторная способность шкалы QRisk2 при РА сопоставима со стандартными калькуляторами риска, используемыми в общей популяции [127]. Ozen и соавт. показали, что, несмотря на лучшую способность шкалы ASCVD определять пациентов с бляшками в сонных артериях в сравнении со шкалами SCORE и QRisk2 (p<0,0001), ее предсказательная ценность все равно оказывалась недостаточной, и 55% пациентов с бляшками не были определены в группу высокого риска. В мексиканском исследовании, включавшем 116 пациентов с РА, у которых оценка СС риска проводилась по 6 шкалам (Фрамингамская с учетом липидов или ИМТ, шкала Рейнольдса, QRisk2, расширенной шкале оценки риска при РА (ERS-RA) и по шкале, предложенной ACC/AHA. Сопоставление шкал продемонстрировало значительные различия в оценке риска между ними, что может влиять на подход к назначению терапии и проведение профилактических мероприятий [87].

Одним из возможных методов реклассификации пациентов по риску является оценка ТКИМ сонных артерий, рекомендованная EULAR [200] и позволяющая выявить пациентов истинно высокого и очень высокого риска и своевременно скорректировать им терапию. Несмотря на отсутствие четких

рекомендаций по частоте мониторинга и времени начала регулярных обследований с учетом активности прогрессирования болезни, важность этого неинвазивного метода для оценки риска при РА подтверждается рядом работ [117, 205, 234].

Таким образом, существующие шкалы оценки риска (как традиционные, использующиеся в общей популяции, так и их модификация, предложенная EULAR, а также шкалы, уже включающие РА как фактор риска - QRisk2) не обеспечивают оптимальной стратификации риска у пациентов с РА. По-видимому, причиной этому является наличие специфических патофизиологических механизмов увеличения риска, связанных именно с РА. Представляется, что ведущую роль в них играет воспаление. В связи с чем интерес представляет сопоставление риска, оцененного при помощи различных шкал, с маркерами активности РА и выраженностью воспаления. В исследовании Arts и соавт. наличие ревматоидного фактора и стабильно повышенный уровень скорости оседания эритроцитов способствовали недооценке риска по Фрамингемской шкале [36]. Однако точные ассоциации между индексами активности РА, характеристиками воспаления и расчетным риском по различным шкалам оценки сердечно-сосудистого риска на настоящий момент не установлены, а данные исследований по сопоставлению шкал риска с результатами визуализирующих методов выявления атеросклероза неоднозначны.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на кафедре внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики МИ ФГАОУ ВО РУДН в период с 2016 по 2019 г. и представляет собой одномоментное поперечное исследование, включавшее 85 пациентов с верифицированным ревматоидным артритом и 40 пациентов контрольной группы.

Исследование соответствовало положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 6).

2.1. Критерии формирования и характеристика групп пациентов, включенных в исследование

Основную группу исследования составили 85 пациентов с РА, верифицированным на основании классификационных критериев ACR/EULAR 2010 г. [28]. Включали пациентов от 18 лет и старше без известных сердечно-сосудистых осложнений (могли быть включены пациенты с неосложненной АГ с факторами риска), получавшие базисную противовоспалительную терапию. Не включали пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, активной инфекцией, АГ 3 степени (систолическое АД >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт.ст.), фибрилляцией предсердий, анамнезом атеросклеротических ССЗ, хронической сердечной недостаточностью П-1У ФК ^УНА), ХБП с СКФ по СКБ ЕР1 <30 мл/мин/1,73 м2.

Контрольную группу составили 40 пациентов без РА, не имеющие сердечно-сосудистых заболеваний и сопоставимые с основной группой по клинико-демографическим параметрам и анамнезу АГ. Для этого пациентов основной группы разбили на категории по возрастам (<20 лет, 20-29 лет, 3039 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет и >70 лет). В каждой возрастной категории на 2 пациента основной группы подбирали обследуемого

контрольной группы с учетом пола, анамнеза курения, наличия или отсутствия АГ, ожирения и сахарного диабета. Критерии исключения для контрольной группы были аналогичны основной группе.

Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Клинико-демографическая характеристика группы представлена в главе 3.

Протокол обследования включал сбор анамнеза и стандартное физическое обследование, лабораторное обследование, оценку активности РА, клиническое измерение периферического и центрального АД, суточное мониторирование периферического и центрального АД, оценку состояния артериального русла. У всех пациентов рассчитывали общий СС риск по стандартным и модифицированным шкалам (см. ниже).

2.2. Методы обследования пациентов

2.2.1. Клиническое и лабораторное обследование

Физическое обследование включало оценку антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность талии, расчет ИМТ), подсчет числа припухших и болезненных суставов (ЧПС и ЧБС). Измерение роста и массы тела производилось с помощью ростомера и напольных весов (без обуви и верхней одежды) в утренние часы. Ожирением считали увеличение ИМТ >30 кг/м2, рассчитанный по формуле Кетле [вес (кг)/рост2 (м2)], абдоминальным ожирением - значение ОТ >88 см для женщин и >102 см для мужчин.

Лабораторное обследование включало в себя проведение общего клинического анализа крови (с подсчетом количества эритроцитов, оценкой уровня гемоглобина, лейкоцитов, нейтрофилов и СОЭ) и биохимического анализа крови с анализом следующих показателей: креатинина сыворотки крови, с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП, ТГ, уровня глюкозы плазмы натощак, АЛТ, АСТ, С-реактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора (последний оценивали только у

пациентов с РА). Кровь для биохимического анализа брали утром, натощак, не менее, чем через 10 часов после последнего приема пищи.

В соответствии с критериями РКО 2012 г. дислипидемией считали повышение ОХС >5,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП >3,0 ммоль/л, снижение ХС-ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин или повышение ТГ >1,7 ммоль/л [2]).

2.2.2. Оценка активности ревматоидного артрита

Активность заболевания оценивали в соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов России (АРР) [2] по ЧПС и ЧБС, уровню СОЭ и СРБ, а также на основании оценки общего состояния здоровья пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в мм. Количественная оценка активности РА проводилась в соответствии с индексом ВАБ-28 (модификация с СРБ). Использовалась следующая формула:

БАБ28-СРБ = 0,56 * VЧБВ28 + 0,28 * АЧПС28 + 0,36 * 1п(СРБ+1) + 0,014* ОСЗП + 0,96

(ЧБС -число болезненных суставов из 28; ЧПС -число припухших суставов из 28 (плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных).

Активность заболевания оценивалась следующим образом: ремиссия -ВАБ28 <2,6; низкая активность - 2,6<ВАБ-28<3,2; средняя активность -БА828 3,2-5,1; высокая активность - БА828 >5,1 [2].

Рентгенологическую стадию РА по Штейнброкеру оценивали в соответствии с действующими рекомендациями [2]. В дальнейшем для проведения сравнительного анализа выделяли 2 группы активности заболевания по ВАБ28 (ремиссия/низкая активность и умеренная/высокая активность) и рентгенологической стадии (1/11 и Ш/1У стадии).

2.2.3. Клиническое измерение артериального давления

Клиническое измерение АД в плечевой артерии (периферическое АД) валидированным осциллометрическим прибором с индивидуальным подбором манжеты для каждого пациента. Измерение выполняли утром до 10:00, трехкратно с интервалом 1 минуту в положении больного сидя после 515 минут отдыха в спокойной обстановке, на обеих руках. Предварительно пациенту было рекомендовано исключить употребление кофе и других факторов, повышающих АД. У пациентов с анамнезом АГ измерение выполнялось до приема антигипертензивных препаратов. Использовался осциллометрический автоматический прибор (UA 787, AND, Япония) с набором манжет размерами от 22 до 42 см. В анализ включалось среднее значение из двух последних измерений на руке с более высоким АД. После измерения АД в течение 1 минуты проводили подсчет ЧСС. Критерием АГ или неконтролируемого АД (при анамнезе АГ) считали уровень >140/90 мм рт.ст. [5, 239].

Клиническое измерение центрального АД проводили методом аппланационной тонометрии (см ниже). При интерпретации значений центрального АД использовали ориентировочный метод, предложенный Cheng с соавт. в 2013 г [57], а затем оценивали соответствие полученных результатов референсным значениям для здоровой популяции [109] (табл. 3 и

4).

Таблица 3. Ориентировочные референсные значения центрального. АД

Центральное САД, мм рт.ст. Центральное ДАД, мм рт.ст.

Оптимальное АД <110 <80

Предгипертония 110-129 80-89

Гипертония >130 >90

Сокращения: АД - артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление.

Таблица 4. Индивидуальные нормативы центрального систолического АД с учетом возраста и пола.

Пол Медиана центрального САД, мм рт.ст.

Возраст, годы

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Мужской 105 103 103 106 110 114 116

Женский 97 95 98 102 110 114 118

Сокращения: САД - систолическое артериальное давление.

2.2.4. Суточное мониторирование периферического и центрального артериального давления

Суточное мониторирование центрального и периферического АД проводили по стандартной методике на валидированном осциллометрическом приборе BPLab Vasotens (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород). Перед исследованием пациенты получали инструкции, касающиеся принципов проведения исследования и соблюдения мер, способствующих получению информативных данных. Манжета подбиралась индивидуально для каждого пациента и накладывалась на плечо неведущей руки на 2 см выше локтевой ямки. Измерения выполнялись автоматически на протяжении 24 часов с интервалом 15 минут во время бодрствования (07:00-23:00) и 30 минут - в период покоя (с 23:00 по 07:00). Все пациенты вели дневник, где отражали период сна, уровень активности, время пробуждения, качество сна, время приема лекарств и пищи, а также появившиеся симптомы. Результаты СМАД считались валидными при регистрации более 85% успешных измерений. Анализировались следующие показатели:

1. Средние дневные, ночные и суточные величины систолического, диастолического и пульсового центрального и периферического АД;

2. Амплификация ПД по формуле:

ПДпл/ПДао х 100%, где ПДпл - пульсовое давление в плечевой артерии, ПДао - пульсовое давление в аорте.

3. Индекс времени для САД и ДАД (процент времени, в течение которого АД превышает пороговый уровень (днем -135/85 мм рт. ст., ночью -120/70 мм рт. ст.);

4. Вариабельность периферического и центрального АД (среднеквадратическое отклонение значений САД и ДАД от среднего за день и ночь);

5. Степень ночного снижения периферического и центрального АД (суточный индекс, СИ) рассчитывалась для САД и ДАД по формуле (СИ=100%*(АДд - АДн)/АДд),

где АДд - среднее АД во время бодрствования, АДн - среднее АД в период сна.

Вариабельность дневного и ночного САД >15 мм рт.ст., дневного ДАД >14 и ночного ДАД >12 мм рт.ст. считали повышенной в соответствии с нормативами, заложенными в программу BP Lab.

Фенотипы АД выделяли на основании уровня клинического АД и параметров СМАД в соответствии с рекомендациями (табл. 5) [5, 173, 239]. В связи с отсутствием нормативов для суточных показателей центрального АД, фенотипирование проводили только с учетом значений АД в плечевой артерии.

Таблица 5. Критерии фенотипирования пациентов по уровню клинического и амбулаторного АД.

Фенотип АД, мм рт.ст.

Клиническое Дневное Ночное За 24 ч

Истинный контроль <140/90 <135/85 <120/70 <130/80

АД/истинная нормотония

Неконтролируемая АГ/истинная АГ >140/90 >135/85 >120/70 >130/80

СНЛ/скрытая АГ <140/90 >135/85 >120/70 >130/80

ГБХ/ложная неэффективность лечения >140/90 <135/85 <120/70 <130/80

Сокращения: АГ - артериальная гипертония, АД - артериальное давление, ГБХ - гипертония белого халата, СНЛ - скрытая неэффективность лечения

Отдельно рассматривали изолированную ночную АГ, под которой понимали повышение ночного АД > 120 и/или 70 мм рт.ст. при нормальных значениях клинического и дневного АД.

При фенотипировании пациентов по суточному индексу в зависимости от степени ночного снижения АД выделяли дипперов (СИ 10-20%), нон-дипперов (СИ 0-<10%), овер-дипперов (СИ >20%) и найт-пикеров (СИ <0%) [160]. При дальнейшем анализе пациентов с неблагоприятным профилем суточного индекса (СИ <10%) объединяли в группу «нон-диппинга», пациентов с СИ >10% - в группу «диппинга».

2.2.5. Оценка состояния артериального русла

Состояние артериального русла оценивали по прямым (кфСРПВ) и косвенным (центральное ПД, градиент жесткости, СЛСИ) маркерам артериальной ригидности и атеросклероза (ТКИМ общих сонных артерий и ЛПИ).

2.2.5.1. Аппланационная тонометрия

Для выполнения аппланационной тонометрии (АТ) использовали прибор 8рИу§шосог (А1:Сог, Австралия). Исследование проводилось с

соблюдением стандартного протокола: при комнатной температуре, в тихом помещении, после 10-15 минут покоя, в положении лежа. Пациент должен был воздержаться от курения и употребления кофе за 2-3 часа до обследования. Перед АТ проводилось двукратное измерение АД на плечевой артерии правой руки с помощью автоматического прибора UA 787, (AND, Япония) после 5 минутного отдыха, в положении лежа. В программу вводили второе полученное значение, на основании которого впоследствии рассчитывались показатели центрального АД.

Регистрацию пульсовых волн (ПВ) производили с помощью высокоточного пьезоэлектрического датчика, который накладывали последовательно на правую лучевую, сонную и бедренную артерии. Учитывались результаты с качеством записи >80%.

ПВ, зарегистрированная на лучевой артерии, автоматически преобразовывалась в центральную компьютерной программой, согласно определенной ранее функции генерализованного преобразования по форме ПВ. Значения АД в аорте (САД, ДАД, ПД), давление прироста, амплитуды пиков П1, П2, индекс аугментации, в том числе нормализованный к ЧСС 75 уд./мин, время возврата отраженной волны (ВРОВ), амплификация периферического ПД рассчитывались автоматически.

Для оценки СРПВ в программу вводили полученные значения центрального ДАД и среднего АД. Длина аорты рассчитывалась автоматически как разница между расстоянием от яремной вырезки до точки наилучшей пульсации бедренной артерии и от точки пульсации сонной артерии до яремной вырезки. При анализе СРПВ одновременно с регистрацией пульсовых волн проводили запись ЭКГ. Время прохождения волны между точками регистрации определялось как время между зубцом R на ЭКГ и возникновением пульсации. Расчет кфСРПВ проводился автоматически по формуле: СРПВ=D(метры)/t(секунды), (где D - расстояние между двумя точками пульсации сонной и бедренной артерий - измерялось исследователем, t - среднее время прохождения пульсовой волны между

этими точками). Критерием повышенной артериальной ригидности при аппланационной тонометрии считали кфСРПВ >10м/с [2, 239, 240] и повышение центрального ПД >50 мм рт.ст. [60]. Кроме того в качестве пограничных значений кфСРПВ использовали референсные значения, полученные для здоровой популяции в зависимости от возраста и уровня систолического АД (табл. 6) [54].

Таблица 6. Референсные значения медианы каротидно-феморальной СРПВ (м/с) в зависимости от возраста и уровня систолического АД

Возрастная категория, годы Категория АД

Оптимальное Нормальное Высокое нормальное АГ 1 степени АГ 2/3 степени

<30 6,0 6,4 6,7 7,2 7,6

30-39 6,5 6,7 7,0 7,2 7,6

40-49 6,8 7,4 7,7 8,1 9,2

50-59 7,5 8,1 8,4 9,2 9,7

60-69 8,7 9,3 9,8 10,7 12,0

>70 10,1 11,1 11,2 12,7 13,5

Сокращения: АД - артериальное давление, АГ - артериальная гипертония.

В настоящее время общепринятые нормативы центрального ПД не определены. В качестве порогового значения мы использовали значения >50 мм рт.ст., так как этот уровень ассоциировался с неблагоприятными исходами и был предложен в качестве порогового в некоторых исследованиях [60, 195].

Для определения градиента артериальной жесткости дополнительно оценивали СРПВ на каротидно-радиальном сегменте (крСРПВ) по описанному выше алгоритму. Градиент артериальной жесткости рассчитывался как отношение кфСРПВ/крСРПВ, его утратой считалось значение >1 [81].

2.2.5.2. Определение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса и лодыжечно-плечевого индекса

СЛСИ и ЛПИ оценивали осциллометрически методом объемной сфигмографии на приборе Vasera VS-1500 (Fukuda Denshi, Япония). Исследование проводили в спокойной, тихой обстановке при комфортной температуре после 10-минутного отдыха пациента в горизонтальном положении. Согласно прилагаемой инструкции, на 4 конечности накладывали манжеты и 2 электрода ЭКГ, во втором межреберье слева фиксировали микрофон фонокардиографа. Измерение АД на плечах и голенях выполнялось вначале поочередно на справа и слева, затем - одномоментно на четырех конечностях.

СЛСИ справа и слева рассчитывался автоматически. Для анализа использовали значения СЛСИ справа. Повышением СЛСИ считали значения >9,0 [86], а также значения, рекомендованные к использованию в российской популяции в зависимости от возраста (табл. 7) [3].

Таблица 7. Референсные значения СЛСИ в зависимости от возраста.

Возрастная категория, годы Среднее значение СЛСИ

<20 6,7

21-30 7,2

31-40 7,4

41-50 7,55

51-60 8,0

61-70 8,5

>70 9,8

Сокращения: СЛСИ - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс

Лодыжечно-плечевой индекс также вычислялся автоматически справа и слева по формуле: R/L-ABI=Ps на лодыжке^ на плече, где Ps - САД. ЛПИ в диапазоне 0,9-1,3 считалось нормой; ЛПИ <0,9 трактовали как маркер

субклинического атеросклероза, а ЛПИ >1,4 - как маркер несжимаемых артерий [24].

2.2.5.3. Измерение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий

Измерение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) проводилось во время ультразвукового исследования сонных артерий в В-режиме (ультразвуковой аппарат Vivid-7, GE Healthcare). Пациент занимал положение лёжа с полуповоротом головы в противоположную от исследователя сторону. ТКИМ сонных артерий измерялась в мм на 1,5 см проксимальнее бифуркации по задней стенке артерии в продольной проекции сосуда. Наличие, локализацию, структуру атеросклеротической бляшки с определением степени стенозирования просвета сосуда оценивали, измеряя пиковую систолическую скорость кровотока (Vps, см/с) и конечную диастолическую скорость кровотока (Ved, см/с). Атеросклеротическая бляшка определялась как фокальное образование, выдающееся в артериальный просвет не менее чем на 0,5 мм или увеличение толщины КИМ>1,5 мм [222]. Повышение ТКИМ >0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек в общей сонной артерии считали маркерами субклинического атеросклероза.

2.2.6. Оценка сердечно-сосудистого риска

Для оценки СС риска использовали следующие шкалы:

1. Шкала SCORE [37];

2. Шкала оценки 10-летнего риска атеросклеротических ССЗ (АССЗ), созданная на основе когортных уравнений, предложенная Американским колледжем кардиологов/Американской ассоциацией сердца (далее шкала ACC/AHA)[38];

3. Шкала QRisk2 [219].

Также использовали модифицированные версии шкал (1) и (2), умножая полученные значения на рекомендованный ЕиЪАЯ коэффициент 1,5 [25]. При интерпретации полученных данных помимо общепринятых категорий низкого, среднего, высокого и очень высокого риска (табл. 8), использовали шкалу с понижением порога высокого риска (табл. 9).

Таблица 8. Шкалы оценки сердечно-сосудистого риска и их интерпретация.

Шкала Низкий риск Средний риск Высокий риск Очень высокий риск

SCORE <1% 1-<5% 5-10% >10%

ACC/AHA <5% 5-7,5% >7,5%

QRisk2 <10% 10-20% >20%

Сокращения: АССЗ - атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания. Таблица 9. Интерпретация шкал оценки сердечно-сосудистого риска при понижении порога высокого риска.

Шкала Низкий риск Высокий риск

SCORE <1% 1-5% 5-10% >10%

ACC/AHA <5% 5-7,5% >7,5%

QRisk2 <10% 10-20% >20%

Сокращения: АССЗ - атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.

При определении чувствительности указанных шкал риска для выявления пациентов с высоким риском, использовали результаты УЗ исследования сонных артерий: выявление АС бляшки и/или ТКИМ >0,9 мм считали истинным состоянием высокого риска, затем сопоставляли результаты оценки риска по шкалам с полученными данными.

2.3. Статистическая обработка данных

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных статистических программ БТаЙБЙса, версия 8.0. При описании параметрических данных значения указаны в виде М±БВ, непараметрических - в виде медианы и межквартильного размаха

(10Я). Нормальность распределения оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Сравнительный анализ количественных признаков в двух группах проводили с помощью ^критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни в случае нормального и ненормального распределения, соответственно. Для сравнения трех и более групп по количественному признаку при их нормальном распределении использовался однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, а при ненормальном - метод Краскела-Уоллиса. Для сравнения качественных признаков использовали критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Поиск взаимосвязей между признаками проводился при помощи корреляционного анализа Спирмена и многофакторного регрессионного анализа. Для расчета дискриминационных возможностей шкал риска использовали анализ ЯОС-кривых. Различия средних величин и корреляционные связи считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Общая характеристика группы наблюдения

Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 10. При анализе по традиционным факторам СС риска (пол, возраст, дислипидемия, АГ, ожирение, СД) показано, что лишь у 10 (11,8%) они отсутствовали, у 18 (21,2%) выявлен 1, у 12 (14,1%) - 2, у 28 (32,9%) - 3, у 11 (12,9%) - 4, у 5 (5,9%) - 5 и у 1 (1,2%) - 6 факторов риска. 18 (21,2%) пациентов получали статины. 5 (5,9%) пациентов имели СД 2 типа с удовлетворительным контролем гликемии. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 13 (15,3%) пациентов. Среди пациентов с нормальным клиническим АД оптимальное АД выявлено у 13 (43,3%), нормальное - у 11 (36,7%), высокое нормальное - у 6 (20%).

Таблица 10. - Клинико-демографическая характеристика групп

наблюдения

Параметр РА (п=85) Контроль (п=40) р

Мужчины, п (%) 19 (22,4) 9 (22,5) 0,99

Возраст, годы 59,7±14,3 58,9±15,5 0,27

ИМТ, кг/м2 26,4±5,6 26,9±4 0,81

Абдоминальное ожирение, п (%) 37 (43,5) 20 (50) 0,50

Курение, п (%) 10 (11,8) 9 (22,5) 0,24

Дислипидемия, п (%) 48 (56,5) 26 (65) 0,09

СД 2 типа, п (%) 5 (5,9) 3 (7,5) 0,73

АГ, п (%) 55 (64,7) 24 (60) 0,61

Продолжительность АГ, годы* 6,6 (0;10) 5 (4;7,5) 0,10

Креатинин, мкмоль/л 80,8±18,8 79,2±17,3 0,80

скфскб ей, мл/мин/1,73 м2 77,3±19,8 78,9±20,1 0,87

ОХС, ммоль/л 5,2±1,2 6,0±1,2 0,01

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,2±1,0 3,4±0,9 0,08

ТГ, ммоль/л 1,6±0,8 1,6±0,9 0,14

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,4±0,4 1,6±0,3 0,12

Глюкоза плазмы, ммоль/л 5,2±0,9 5,2±0,6 0,84

Данные представлены как M±SD, за исключением: *данные представлены как медиана (межквартильный интервал).

Сокращения: АГ - артериальная гипертония, ИМТ - индекс массы тела, ОХС - общий холестерин, СД - сахарный диабет, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ТГ - триглицериды, ХС -ЛН1 II I - холестерин липопротеинов низкой плотности

64,7% пациентов были серопозитивны, медиана продолжительности РА составила 7 лет (IQR 3;16 лет), медиана СОЭ - 35 мм/ч (IQR 22; 55 мм/ч), вчСРБ - 10 мг/дл (2,2; 22 мг/дл), РФ - 51,3 МЕ/мл (12,2; 165 МЕ/мл), средний DAS 28 (СРБ) - 3,7±1,1. Преобладали пациенты со средней активностью заболевания (59,1%) (рис. 3.1). Ранний РА (продолжительность менее 1 года) выявлен у 10 (11,8%) пациентов. Интересно, что у пациентов с ранним артритом активность заболевания была достоверно выше (DAS 28 5,2±1,6 против 3,4±0,9, р=0,005).

В целом группа характеризовалась отсутствием внесуставных системных проявлений. Диапазон ЧПС составил от 0 (n=22) до 12 (n=1), ЧБС

- от 0 (n=11) до 16 (n=1). Диапазон значений балла по ВАШ при оценке пациентом составил 10-90 мм (среднее значение 31 мм). В зависимости от рентгенологической стадии пациенты распределились следующим образом: I

- 25 (29,4%), II - 29 (34,1%), III - 25 (29,4%), IV - 6 (7,1%). ФН 1, 2 и 3 имели 31 (36,5%), 45 (52,9%) и 9 (10,6%) пациентов соответственно. Все пациенты получали синтетические БПВП: 96,7% - метотрексат (средняя доза 12,5 мг), 2,8% - лефлуномид, 0,5% - сульфасалазин. Анамнез приема биологических БПВП был у 12 (14,1%) пациентов (у всех прошло более 2 лет осле последнего введения). Глюкокортикоиды (ГК) на момент исследования принимали 22 (25,9%) пациента, максимальная доза составила 10 мг в пересчете на преднизолон; НПВП получали 27 (31,8%) пациентов.

Рисунок 3. Распределение пациентов в зависимости от активности ревматоидного артрита.

3.2. Изучение и сопоставление параметров суточного профиля АД в плечевой артерии и аорте

3.2.1. Характеристика пациентов в зависимости от наличия артериальной гипертонии

АГ выявлена у 64,7% пациентов. Максимальная частота АГ закономерно отмечалась у женщин, в возрастном диапазоне 60-69 лет (43,6%) (и в целом у пациентов от 60 лет и старше - 76,4%). В группе с АГ отсутствовали пациенты в возрасте от 18 до 29 лет, лишь одна пациентка находилась в возрастной категории 30-39 лет. Все пациенты с АГ получали постоянную антигипертензивную терапию (АГТ): монотерапию 85%, двойную - 15%. Все пациенты принимали блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) (иАПФ - 32%, сартаны - 68%); второй компонент двойной терапии у 82% был тиазидным диуретиком, у 18% - антагонистом кальция (АК). Достоверных различий с контрольной группой по характеру АГТ не выявлено.

При сопоставлении групп, выделенных в зависимости от наличия АГ, установлено, что пациенты с РА и АГ по сравнению с группой без АГ были старше, имели более высокий ИМТ, уровень глюкозы плазмы, у них чаще выявлялись дислипидемия и абдоминальное ожирение (табл. 11). Различий по данным параметрам между соответствующими подгруппами основной и

контрольных групп не наблюдалось. Частота контроля АД в группе с РА составила 58%, в группе контроля - 67% (х2 = 0,5, р=0,48). При анализе фенотипов АГ у пациентов с РА показано, что систоло-диастолическая и изолированная систолическая АГ встречались примерно в равных долях (48,1% и 51,9% соответственно). Показано, что у пациентов с ИСАГ по сравнению с систоло-диастолической АГ значения СКФ были достоверно ниже (68,1±11,8 против 87,4±12,7 мл/мин/1,73 м2, р=0,03), а СЛСИ достоверно выше (9,6±1,7 против 8,1±1,1, р=0,04).

Таблица 11. Характеристика факторов риска в зависимости от наличия

АГ.

Показатель РА Контроль

Без АГ (п=30) АГ (п=55) Без АГ (п=16) АГ (п=24)

Возраст, лет 48,4±14,1 65,9±10,1* 47,6±16 66,5±9,7*

ИМТ, кг/м2 23,4±4,8 28,1±5,3* 26,6±5,1 27,1±3,3

Ожирение, % 16,7 58,2 37,5 58,3

Дислипидемия, % 36,7 65,5 43,8 87,5

Глюкоза, ммоль/л, 4,8±0,5 5,4±0,9* 5,1±0,4 5,2±0,6

Креатинин, мкмоль/л 75,5±12 83,4±21 73,2±14 85,2±18

СКФ, мл/мин/1,73 м2 89±21 72±18* 90±21 74±17*

Для количественных переменных данные представлены как M±SD.

*р<0,05 - достоверность различий по критерию Манна-Уитни при сравнении групп с и без АГ. Сокращения: АГ - артериальная гипертония, ИМТ - индекс массы тела, РА - ревматоидный артрит.

У пациентов с РА и АГ с отсутствием контроля АД по сравнению с пациентами с контролируемой АГ закономерно были выше кфСРПВ, центральное ПД, среднее дневное периферическое и центральное САД и ДАД, среднее ночное периферическое и центральное САД (табл. 12). Различий по факторам риска АГ, характеристикам активности РА, приему НПВП и ГК, другим маркерам артериальной жесткости и субклинического атеросклероза, значениям СС риска не выявлено.

Таблица 12. Характеристика пациентов с ревматоидным артритом и АГ в зависимости от контроля АД*.

Параметр Контроль АГ (п=32) Нет контроля АГ (п=33) р

САД ао, мм рт.ст. 121±16 143±16 <0,001

ДАД ао, мм рт. ст. 77±5 88±10 <0,001

ПД аорта, мм рт.ст. 44±15 55±15 0,007

кфСРПВ, м/с 9,6±3,3 11,1±2,8 0,02

Амбулаторное периферическое АД

САД день, мм рт.ст. 127±10 143±17 0,002

ДАД день, мм рт.ст. 73±8 80±10 0,02

САД ночь, мм рт.ст. 122±12 136±21 0,04

ДАД ночь, мм рт.ст. 68±9 79±10 0,38

САД 24 ч, мм рт.ст. 123±11 143±15 <0,001

ДАД 24 ч, мм рт.ст. 71±8 79±9 0,008

Амбулаторное центральное АД

САД день, мм рт.ст. 117±8 135±13 <0,001

ДАД день, мм рт.ст. 74±8 84±9 0,002

САД ночь, мм рт.ст. 116±11 129±19 0,04

ДАД ночь, мм рт.ст. 70±9 74±12 0,48

САД 24 ч, мм рт.ст. 116±8 133±14 <0,001

ДАД 24 ч, мм рт.ст. 73±8 82±9 0,006

*представлены только достоверные различия

Сокращения: АГ - артериальная гипертония, АД - артериальное давление, АД ао - центральное артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ПД - пульсовое давление, САД - систолическое артериальное давление, кфСРПВ - каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны.

3.2.2. Характеристика клинического АД

Несмотря на отсутствие различий по частоте контроля АД и сопоставимость по факторам риска, пациенты с РА и АГ характеризовались более высоким клиническим периферическим и центральным АД. Кроме того, у пациентов с РА без анамнеза АГ отмечалась тенденция к более высоким значениям клинического ДАД (р=0,07) (табл. 13).

Таблица 13. Характеристика клинического АД в зависимости от наличия АГ.

Показатели АД, мм рт.ст. Без АГ АГ

РА (n=30) Контроль (n=16) РА (n=55) Контроль (n=24)

САД плеч 117±13 117±7 138±17*>> 130±16*

ДАД плеч 73±9 68±8 82±10*>> 74±11

САД ао 108±13 106±10 132±20*>> 120±17*

ДАД ао 74±10 71±8 82±10*>> 74±12

Данные представлены как M±SD.

*р<0,05 - достоверность различий по критерию Манна-Уитни по сравнению с группой без АГ; >> p<0,05 достоверность различий по критерию Манна-Уитни по сравнению с контрольной группой. АГ - артериальная гипертония, АД плеч - периферическое артериальное давление, АД ао -центральное артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, САД -систолическое артериальное давление, РА - ревматоидный артрит.

Установлено, что у пациентов с РА повышение центрального клинического САД встречалось чаще, чем в контрольной группе. При анализе центрального клинического АД по критериям H.Cheng, показано, что оптимальное АД выявлялось у 27,1% пациентов с РА и у 42,5% пациентов контрольной группы (р=0,08), предгипертония - у 72,9% и у 42,5%, соответственно (р=0,93), повышение АД >130 и/или 90 мм рт.ст. - у 27,1% и 12,5%, соответственно (р=0,07). При этом в группе без АГ повышения центрального АД >130/90 мм рт.ст. не выявлено, а в группе с АГ оно отмечено у 41,8% пациентов с РА и у 20,8% пациентов контрольной группы (р=0,03).

Повышение центрального САД выше индивидуальных нормативов с учетом возраста и пола отмечено у 42,4% пациентов с РА и 17,5% пациентов контрольной группы (р=0,0001), причем в группе без АГ повышение центрального АД зарегистрировано у 16,7% пациентов с РА и ни у одного пациента контрольной группы (р=0,01), а в группе с АГ - у 56,4% пациентов с РА и у 29,2% пациентов контрольной группы (р=0,002). Пациенты с РА без АГ и повышением центрального клинического АД выше индивидуальных нормативов характеризовались более высокими значениями центрального ПД (медиана 41 мм рт.ст. (IQR 41;45) против 32 мм рт.ст. (IQR 28;34), р=0,01), периферическим и центральным ночным САД (123±4 против 111±9 мм рт.ст.,

р=0,01 и 115±6 против 104±9 мм рт.ст., р=0,01). В группе с АГ повышение центрального САД выше индивидуальных нормативов ассоциировалось с более высокими кфСРПВ (10,3±3,1 против 9,3±2,5 м/с, р=0,04), центральным ПД (49±16 против 37±7 мм рт.ст., р<0,001), периферическим и центральным дневным САД (134±16 против 128±12 мм рт.ст., р=0,03 и 124±14 против 118± 10 мм рт.ст., р=0,01). Достоверных различий по факторам риска АГ, характеристикам активности РА, приему НПВП и ГК, другим маркерам артериальной жесткости и субклинического атеросклероза, значениям СС риска не выявлено.

3.2.3. Характеристика амбулаторного АД

Пациенты с РА и АГ характеризовались более высоким дневным, ночным и среднесуточным САД (подтверждено для периферического и для центрального АД). В группе без анамнеза АГ ночное периферическое САД у пациентов с РА было достоверно выше, также отмечалась тенденция к более высоким значениям и дневного центрального САД (р=0,07) (табл. 14).

Таблица 14. Характеристика амбулаторного АД в зависимости от наличия АГ.

Показатели АД, мм рт.ст. Без АГ АГ

РА (п=30) Контроль (п=16) РА (п=55) Контроль (п=24)

Амбулаторное периферическое АД

САД день 120±9 115±11 134±16>> 125±9

ДАД день 71±7 68±7 77±10 73±8

САД ночь 113±10>> 105±9 128±17>> 116±9

ДАД ночь 65±9 61±6 71±11>> 65±10

САД 24 ч 118±8 113±9 133±15>> 123±9

ДАД 24 ч 69±8 67±6 75±10 71±9

Амбулаторное центральное АД

САД день 110±8 104±9 124±14>> 115±14

ДАД день 73±8 70±7 78±10 77±11

САД ночь 105±10 100±8 121±16>> 111±10

ДАД ночь 67±10 65±7 72±10 69±12

САД 24 ч 109±8 103±8 123±14>> 115±8

ДАД 24 ч 72±8 68±7 77±9 74±10

Данные представлены как M±SD.

*р<0,05 - достоверность различий по критерию Манна-Уитни по сравнению с группой без АГ; >> р<0,05 достоверность различий по критерию Манна-Уитни по сравнению с контрольной группой. Сокращения: АГ - артериальная гипертония, ДАД - диастолическое артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, РА - ревматоидный артрит.

У пациентов с РА и АГ по сравнению с пациентами без АГ была достоверно выше вариабельность дневного САД. По остальным показателям вариабельности АД различий между РА и контрольной группой и между группами с и без АГ не выявлено (табл. 15).

Таблица 15. Характеристика вариабельности АД.

РА Контроль

Показатель Без АГ (п=30) АГ (п=55) Без АГ (п=16) АГ (п=24)

Вариабельность САД, 12,7±3,7 16,2±5,0* 14,1±3,9 13,1±5,1

день, мм рт.ст.

Вариабельность ДАД, 10,8±3,5 13,1±5,1 11,4±3,5 10,6±3,8

день, мм рт.ст.

Вариабельность САД, 10,4±2,6 11,4±3,4 10±3,6 10,7±5,6

ночь, мм рт.ст.

Вариабельность ДАД, 7,8±2,7 9,1±2,5 8,6±3,5 8,8±4,0

ночь, мм рт.ст.

*р=0,01 - достоверность различий по критерию Манна-Уитни по сравнению с группой без АГ. Сокращения: АГ - артериальная гипертония, ДАД - диастолическое артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, РА - ревматоидный артрит.

Достоверных различий между группой с РА и группой контроля по величине утреннего подъема САД не выявлено. У пациентов с РА ее медиана составила 16 мм рт.ст. 10;26): 17 (10;27,5) мм рт.ст. в группе с АГ и 13,5 (10;20) мм рт.ст. в группе без АГ (р=0,45).

При характеристике суточного профиля амплификации пульсового АД (табл. 16) установлено, что пациенты с РА характеризовались ее меньшими ночными (124±7,9% против 129±20,4%, р<0,001) и суточными значениями (130,7±7% против 133±4,9%, р=0,01), а также имели тенденцию к меньшим значениям в течение дня (131±7,5% против 133±4,9%, р<0,06). У пациентов с РА и АГ амплификация ПД в течение суток была достоверно ниже, чем в аналогичной подгруппе контроля. У пациентов без АГ отмечены достоверные различия только для амплификации ПД ночью. Несмотря на отсутствие

достоверных различий, у пациентов с РА и АГ по сравнению с пациентами без АГ отмечалась тенденция к более низким значениям амплификации (р=0,09 для дневного ПД, р=0,06 для ночного и р=0,08 для ПД за 24 ч) (табл. 3.7). Кроме того, у пациентов с РА без АГ отмечено более выраженное снижение амплификации ПД в ночное время по сравнению с контрольной группой (р<0,002).

Таблица 16. Суточный профиль амплификации пульсового давления в группе РА и контроля.___

Показатель РА Контроль

Без АГ (п=30) АГ (п=55) Без АГ (п=16) АГ (п=24)

Амплификация ПД день, % 134,5±9,2 129,4±5,7>> 136,7±10,9 132,5±4,4

Амплификация ПД ночь, % 127,8±9,1>> 122,4±6,5>> 133,5±8,4 125,8±4,6*

Амплификация ПД 24ч, % 133±8,7 128,3±5,3>> 134±5,7 131,7±4,2

*р<0,05 - достоверность различий по критерию М анна-Уитни по сравнению с группой без АГ;

>> р<0,05 достоверность различий по критерию Манна-Уитни по сравнению с контрольной группой. Сокращения: АГ - артериальная гипертония, ПД - пульсовое давление, РА - ревматоидный артрит

Таким образом, при сопоставимой частоте контроля клинического АД, пациенты с РА и АГ характеризуются более высоким клиническим АД, а также дневным, ночным и среднесуточным систолическим АД. У пациентов с РА без анамнеза АГ по сравнению с контрольной группой ночное САД достоверно выше. В группе с РА повышение центрального САД выше индивидуальных нормативов встречалось достоверно чаще, независимо от анамнеза АГ. Повышение центрального САД выше индивидуальных нормативов у пациентов без АГ ассоциировалось с более высоким ночным САД и повышением центрального ПД. Наличие РА ассоциировано со снижением амплификации ПД в ночное время, независимо от анамнеза АГ.

3.3. Характеристика фенотипов суточного профиля АД и ассоциации их неблагоприятных вариантов

3.3.1. Фенотипы АД у пациентов с ревматоидным артритом

При анализе по подгруппам у пациентов с РА по сравнению с контрольной группой достоверно чаще выявлялись маскированная АГ/скрытая неэффективность лечения и истинная неконтролируемая АГ и, соответственно, реже встречалась истинная нормотония/истинная контролируемая АГ (рис. 4).

А - пациенты с РА без анамнеза АГ, Б - пациенты с РА с анамнезом АГ.

*р<0,05 - достоверность различий по критерию Пирсона по сравнению с контрольной группой. АГ - артериальная гипертония, РА - ревматоидный артрит, СНЛ - скрытая неэффективность лечения.

Рисунок 4. Характеристика фенотипов АД у пациентов с ревматоидным артритом по сравнению с контрольной группой.

В целом маскированная АГ выявлена у 28,2% пациентов с РА против 7,5% пациентов контрольной группы (х2=6,9, р=0,009). Повышение ночного АД выявлялось у 56,5% пациентов с РА по сравнению с 17,5% пациентов контрольной группы (х2 =16,7, р<0,001): 26,7% против 0% (х2=5,2, р=0,02) в группе без АГ и 72,7% против 29,2% (х2=13,2, р<0,001) в группе с АГ; частота изолированной ночной гипертонии составила 30,6% и 5% соответственно (Х2=10,2, р=0,001): 16,7% против 0% (х2=3, р=0,08) в группе без АГ и 38,2% против 8,3% (х2=7,2, р=0,007) в группе с АГ.

В общей группе пациенты с РА и маскированной АГ по сравнению с пациентами с РА и истинной нормотонией были старше, характеризовались большей продолжительностью АГ, более высоким креатинином, клиническим САД и значениями центрального АД при СМАД, параметрами артериальной ригидности, ТКИМ, и более высоким риском по всем анализируемым шкалам (табл. 17). При анализе по подгруппам в зависимости от наличия АГ в анамнезе, достоверных различий для феномена скрытой АГ/скрытой неэффективности лечения выявлено не было.

Таблица 17. Характеристика пациентов с ревматоидным артритом и

клинической нормотонией в зависимости от наличия скрытой АГ.

Параметр Маскирован Истинная р

ная АГ нормотония

(n=24) (n=33)

Мужчины, n (%) 10 (41,7) 6 (18,2) 0,05

Возраст, годы 62,9±15 53,1±14,3 0,01

Продолжительность АГ, годы* 5 (0,5;11) 0 (0;2) 0,003

Креатинин, мкмоль/л 92,5±21,7 75 ±13,1 0,004

СКФ, мл/мин/1,73 м2 68,9±21,1 87,2±20,3 0,01

САД плеч, мм рт.ст. 126±9 116±11 0,001

САД ао, мм рт.ст. 121±14 109±15 0,001

САД ао 24 ч, мм рт.ст. 118±8 108±7 <0,001

ДАД ао 24 ч, мм рт.ст. 75±9 70±5 0,01

САД ао день, мм рт.ст. 118±9 110±8 0,005

САД ао ночь, мм рт.ст. 119±9 103±7 <0,001

ДАД ао ночь, мм рт.ст. 74±10 64±5 <0,001

СИ САД, %* 0,5 (-5;5) 7 (4;10) <0,001

кфСРПВ, м/с 9,2±2,8 7,8±2,6 0,02

ПД ао, мм рт.ст. 44±15 35±12 0,005

Градиент жесткости* 1,29±0,26 1,13±0,31 0,02

ТКИМ сонных артерий, мм 0,8±0,2 0,6±0,2 0,004

SCORE, %* 3,4 (1,1;5,5) 1,2 (0,2;2,3) 0,008

mSCORE, %* 5,1 (1,6;8,2) 1,7 (0,3;3,5) 0,008

ACC/AHA, %* 11 (2,8;23,9) 2,4 (0,9;5) <0,001

mACC/AHA, %* 16,5 (4,1;35,8) 3,6 (1,4;7,5) <0,001

QRisk2* 17,5 (4,7;29,8) 5,6 (1,8;10,4) 0,002

Данные представлены как M±SD, за исключением: *данные представлены как медиана

(межквартильный интервал).

Сокращения: АГ - артериальная гипертония, АССЗ - атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, ДАД - диастолическое артериальное давление, ПД ао - пульсовое давление в аорте, САД - систолическое артериальное давление, СИ - суточный индекс, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, кфСРПВ - каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны, ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа, mSCORE - суммарный 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанный с применением поправочного коэффициента 1,5.

Корреляционный анализ по Спирмену подтвердил наличие достоверных ассоциаций между скрытой АГ и возрастом (г=0,34), клиническим периферическим САД (г=0,45), креатинином (г=0,43), СКФ (г=-0,4), клиническим САД в аорте (г=0,42), центральным среднесуточным, дневным и ночным САД (г=0,59, 0,44 и 0,8 соответственно) и среднесуточным и ночным ДАД (г=0,4, и 0,59, соответственно), кфСРПВ (г=0,3), ПД в аорте (г=0,37), градиентом жесткости (г=0,32), ТКИМ сонных артерий (г=0,46), СС риском по SCORE и mSCORE (г=0,35 в обоих случаях), шкале 10-летнего риска АССЗ (г=0,46 в обоих случаях) и QRisk2 (г=0,4), (р<0,05 для всех указанных параметров). При включении в многофакторный регрессионный анализ только параметров артериальной ригидности и субклинического атеросклероза подтверждены независимые прямые ассоциации между скрытой АГ и ТКИМ (Р=0,36, p=0,04), однако регрессионный анализ по всем признакам, ассоциированным со скрытой АГ в однофакторном анализе, показал, что только повышение ночного САД в аорте стойко ассоциировалось с наличием данного фенотипа (Р=0,85, p<0,001).

В контрольной группе наличие скрытой АГ у пациентов с клинической нормотонией характеризовалось только более высокими значениями ночного САД в аорте (120±9 против 104±10 мм рт.ст., р=0,004). Различий по возрасту, параметрам центрального АД, артериальной ригидности и субклинического атеросклероза в контрольной группе не выявлено.

С учетом неблагоприятного прогностического значения ночной АГ, отдельный анализ провели для группы пациентов с РА и повышением ночного САД >120 мм рт.ст.: по сравнению с пациентами с нормальными значениями

ночного АД они были старше, с более длительным течением АГ, более высоким ИМТ, клиническим АД, центральным САД и ПД, кфСРПВ и СС риском по всем анализируемым шкалам. Кроме того, у пациентов с повышением ночного САД отмечена тенденция к большему количеству припухших суставов (табл. 18). Не выявлено различий между группами по ЧБС, РФ, лабораторным маркерам, характеризующим активность РА (СОЭ, СРБ), и значениям индекса DAS28, рентгенологической стадии, частоте приема ГК и НПВП.

Таблица 18. Характеристика пациентов с ревматоидным артритом в

зависимости от повышения ночного систолического АД.

Параметр Ночное САД <120 мм рт.ст. Ночное САД >120 мм рт.ст. р

Возраст, годы 54,0±13,8 64,1±13,2 <0,001

ИМТ, кг/м2 24,2±4,7 28,1±5,7 <0,001

Абдоминальное ожирение, n (%) 10 (27) 27 (56,3) 0,007

Продолжительность АГ, годы* 0 (0;5) 5,5 (1;14) <0,001

САДп, мм рт.ст. 120±15 139±17 <0,001

ДАДп, мм рт.ст. 75±9 81±10 0,003

САДао, мм рт.ст. 113±18 131±20 <0,001

ПДао, мм рт.ст. 38±13 49±16 <0,001

кфСРПВ, м/с 8,0±2,5 10,2±3,1 <0,001

SCORE, %* 1,4 (0,4;2,5) 3,9 (2,4;6,2) <0,001

mSCORE, %* 3,2 (0,6;3,7) 5,9 (3,6;9,3) <0,001

SCORE >5%, n (%) 6 (16,2) 28 (58,3) <0,001

ACC/AHA, %* 2,7 (1,1;5,1) 11,5 (5,6;23,9) <0,001

mACC/AHA, %* 4,1 (1,7;7,7) 17,3 (8,3;35,8) <0,001

ACC/AHA >7,5% 5 (13,5) 33 (68,8) <0,001

Qrisk2, %* 6,8 (1,8;10,4) 18,6 (9,2;31,6) <0,001

Qrisk2 >20%, n (%) 3 (8,1) 20 (41,7) <0,001

ЧПС, n* 0 (0;4) 2,5 (0;7) 0,09

Данные представлены как M±SD, за исключением: *данные представлены как медиана

(межквартильный интервал).

Сокращения: АГ - артериальная гипертония, АССЗ - атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, ДАДп - периферическое диастолическое артериальное давление, ИМТ - индекс

массы тела, ПДао - центральное пульсовое давление, САДп - периферическое систолическое артериальное давление, САДао - центральное систолическое артериальное давление, кфСРПВ -каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны, ЧПС - число припухших суставов, mSCORE - суммарный 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанный с применением поправочного коэффициента 1,5.

При анализе по подгруппам, выделенным в зависимости от наличия АГ, показано, что у пациентов без АГ с повышением ночного САД выявлялось больше припухших суставов, чем у пациентов с нормальным ночным САД (6,6±1,4, медиана 7 (7;7) против 2,4±3,3, медиана 0 (0;5), р=0,01). В подгруппе с АГ сохранились аналогичные (табл. 18) достоверные различия по ИМТ (29,2±5,1 против 24,9±4,9 кг/м2, р=0,01), клиническому периферическому САД (141±16 против 129±15 мм рт.ст., р=0,02), кфСРПВ (10,8±3,0 против 8,9±3,3, р=0,01), значениям СС риска по шкале 10-летнего риска АССЗ (5,5% (3,5;12,8%) против 13,5% (8,8;25,9%), и 8,3% (5,3;19,2%) против 20,2% (13,2;38,9%) р=0,01) и Qгisk2 (10,2% (6,9;19,8%) против 20,2% (13,1;33%), р=0,02). Сохранилась тенденция к повышению риска по SCORE (4,7% (2,8;6,9%) против 2,3% (1,7;6%), р=0,05) и mSCORE (7% (4,2;10,3%) против 3,5% (2,6;9%), р=0,05) и появилась тенденция к более высокому СОЭ (медиана 40 мм/ч (23;62 мм/ч) против 27 мм/ч (13;42 мм/ч), р=0,06). Однофакторный корреляционный анализ выявил достоверные ассоциации между ночным периферическим САД и возрастом (г=0,5), клиническим САД (г=0,6) и ДАД (г=0,3), кфСРПВ (г=0,5) и значениями SCORE (г=0,6), 10-летнему риску АССЗ (г=0,6) и риску по Qrisk2 (г=0,6), (р<0,05 для всех указанных параметров). Многофакторный регрессионный анализ подтвердил наличие независимых ассоциаций между ночным САД и кфСРПВ у пациентов с РА (Р=0,43, p=0,009).

3.3.2. Характеристика суточного индекса

В целом у пациентов с РА отмечался более низкий СИ по сравнению с контрольной группой (медиана 4,6% (0;9%) против 7,5% (5;11,5%), p=0,006) и чаще регистрировался феномен «нон-диппинг» (СИ САД <10%): 83,5% против

62,5% (х2=7,4, p=0,02) в общей группе; 80% против 56,3% (х2=2,9, p=0,09) в группе без АГ; 85,5% против 66,7% в группе с АГ (%2=3,7, p=0,06). В общей группе достоверных различий по частоте отдельных фенотипов снижения ночного АД не установлено, однако, в подгруппе с анамнезом АГ дипперы встречались значимо реже (рис. 5). Медиана СИ САД в группе без АГ составила 5,5% (1,5; 10%) для пациентов с РА и 8% (5,5; 11%) в контрольной группе (р=0,1); в группе с АГ - 3,5% (-1; 8%) и 6,5% (4; 11,5%) соответственно (р=0,03).

А - все пациенты с РА, Б - пациенты с РА без анамнеза АГ, В - пациенты с РА с анамнезом АГ. *р<0,05 - достоверность различий по критерию Пирсона по сравнению с контрольной группой. АГ - артериальная гипертония, РА - ревматоидный артрит.

Рисунок 5. Характеристика суточного индекса систолического АД у пациентов с ревматоидным артритом.

Пациенты с РА и СИ САД <10% были старше (60,8±14,8 против 54,1±10,3 лет, p=0,04), имели тенденцию к более высокой кфСРПВ (9,5±3,2 против

7,8±1,8 м/с, р=0,06) и большему ЧБС (медиана 4 (2;7) против 1 (0;5), р=0,06). Не выявлено различий по другим клинико-демографическим параметрам и характеристикам активности РА, рентгенологической стадии, частоте приема ГК и НПВП. При анализе по подгруппам, выделенным в зависимости от наличия АГ, у пациентов с гипертонией сохранялись достоверные различия по возрасту (р=0,05). Отсутствие снижения ночного САД в однофакторном анализе ассоциировалось с возрастом (г=0,22) и ночным периферическим и центральным ДАД (г=0,36 и 0,35 соответственно), р <0,05. Многофакторный регрессионный анализ подтвердил наличие независимых ассоциаций между отсутствием снижения периферического САД в ночное время и ночным периферическим ДАД (Р= 0,57, р=0,007).

Дальнейший анализ ассоциаций феномена «нон-диппинг» проводили в зависимости от наличия ночной АГ, для чего было выделено 3 подгруппы: дипперы (СИ САД >10%) (п=14, 16,5%, группа 1), нон-дипперы (СИ <10%) с нормальным ночным АД (п=33, 39,8%, группа 2) и нон-дипперы с ночной АГ (п=38, 45,8%, группа 3). В группе 1 было всего 2 пациента с повышением ночного САД >120 мм рт.ст. Установлено, что дипперы и нон-дипперы с нормальным ночным САД были сопоставимы по всем клинико-демографическим параметрам, показателям активности РА и артериальной ригидности, за исключением клинического АД, тогда как нон-дипперы с повышением ночного САД характеризовались старшим возрастом, более высокими значениями ИМТ, клинического периферического и центрального АД, СС риска, вчСРБ, кфСРПВ и индекса прироста (табл. 19).

Таблица 19. Характеристика пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от суточного индекса систолического АД и ночной АГ.

Параметр Группа 1 Группа 2 Группа 3

Возраст, годы 54,1±10,3 54,5±15,6 66,3±11,7Л§

ИМТ, кг/м2 26,5±5,5 24,4±4,5 28±6Л§

Ожирение, п (%) 5 (42,6) 9 (27,3) 21 (55,3)л

Продолжительность АГ, годы* 0,2 (0;5) 0(0;10) 6,5 (1;12)л

САДп, мм рт.ст. 133±17 119±14§ 140±17л

ДАДп, мм рт.ст. 81±11 74±9§ 82±11л

САДао, мм рт.ст. 126±18 114±21 131±19л

ДАД ао, мм рт.ст. 82±12 75±9§ 82±11л

ПДао, мм рт.ст. 44±13 39±16 48±16л

кфСРПВ, м/с 7,8±1,8 8,4±2,8 10,5±3,1л§

ИА, %* 30 (24;41) 27 (13;35) 33 (26;37)а

вчСРБ, мг/л* 6,7 (2,8;11,3) 9,6 (2;25) 15,8 (3,3;26)§

БСОЯЕ, %* 1,6 (0,6;3,2) 1,4 (0,4;2,7) 4,7 (3,0;7,7) а §

шБСОЯЕ, %* 2,3 (0,8;4,7) 2,1 (0,5;4) 7,1 (4,5;11,5)а§

Риск по mSCORE >5%, п (%) 1 (8,3) 6 (18,1) 25 (65,8)а§

АСС/АНА, %* 3,1 (1,1;5,5) 2,7 (1,2;7,4) 12,8 (8,3;25,9) а§

шАСС/АНА, %* 4,6 (1,7;8,3) 4,1 (1,8; 11,1) 19,1 (12,5;38,9) а §

АСС/АНА >7,5% 2 (14,3) 6 (18,2) 30 (79) а§

0пвк2, %* 6,2 (4,5;10,1) 6,8 (1,8;14,6) 20,2 (12,9;33) а§

0пвк2 >20%, п (%) 1 (7,1) 3 (9,1) 19 (50) а§

Данные представлены как M±SD, за исключением: *данные представлены как медиана

(межквартильный интервал).

А - р<0,05 достоверность различий по критерию Манна-Уитни по сравнению с группой 2; § - р<0,05 достоверность различий по критерию Манна-Уитни по сравнению с группой 1. Сокращения: АГ - артериальная гипертония, ДАДп - периферическое диастолическое артериальное давление, ДАДао - центральное диастолическое артериальное давление, ИА - индекс аугментации, ИМТ - индекс массы тела, ПДао - центральное пульсовое давление, САДп -периферическое систолическое артериальное давление, САДао - центральное систолическое артериальное давление, кфСРПВ - каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны, вчСРБ - высокочувствительный С-реактивный белок, mSCORE - суммарный 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанный с применением поправочного коэффициента 1,5.

Выявлены достоверные ассоциации сочетания нон-диппинга с ночной АГ с возрастом (г=0,48), кфСРПВ (г=0,42), шБСОЯЕ (г=0,49), 10-летним риском АССЗ (г=0,52), РпБк2 (г=0,5) и вчСРБ (г=0,29). В многофакторном анализе выявлены независимые ассоциации данного фенотипа со значениями шБСОЯЕ (Р=0,30, р=0,03), которые утратили свою значимость после поправки на возраст.

Таким образом, несмотря на отсутствие различий по частоте контроля АД и сопоставимость по факторам риска, пациенты с РА и АГ по сравнению с

контрольной группой характеризуются большей частотой скрытой и ночной АГ и нон-диппинга. Наличие скрытой АГ ассоциировано с повышением центрального систолического АД, артериальной ригидности, ТКИМ сонных артерий и более высоким СС риском, в отличие от группы контроля. Высокая частота повышения ночного систолического АД у пациентов с РА не зависит от анамнеза АГ и коррелирует с повышением кфСРПВ. Сочетание нон-диппинга с ночной АГ ассоциировано с повышением артериальной ригидности и значений СС риска, что, вероятно, частично может быть объяснено более высокой воспалительной активностью в данной группе.

3.4. Изучение состояние артериального русла на основании разных параметров артериальной ригидности и субклинического атеросклероза

Распределение пациентов с РА по количеству факторов СС риска описано выше. Показано, что мужчины старше 55 и женщины старше 65 лет имели более высокие СРПВ (11,3±3,4 и 8,1±2,1 м/с, р=0,001), СЛСИ (9,8±1,8 и 7,8±1,3, р=0,01) и градиент жесткости (1,4±0,3 и 1,1±0,4, р=0,007). У пациентов с ожирением были выше центральное ПД (47±16 и 42±16 мм рт.ст., р=0,05), СРПВ (9,9±2,9 и 8,7±3,1 м/с, р=0,01) и ТКИМ (0,78±0,15 и 0,70±0,22, р=0,02). У пациентов с дислипидемией была выше СРПВ (9,8±3,1 и 8,5±2,9 м/с, р=0,02). По остальным факторам риска различий в исследуемых параметрах не выявлено.

При анализе общей группы различий по параметрам артериальной ригидности, ТКИМ и сосудистому возрасту не выявлено, за исключением времени возврата отраженной волны, которое было достоверно ниже у пациентов с РА (133,5±17,3 мс против 140,1±24,7 мс, р=0,04). Закономерно и у пациентов РА, и в контрольной группе наличие АГ ассоциировалось с повышением параметров артериальной ригидности и более высокой ТКИМ и сосудистым возрастом. Показано, что у пациентов с РА без АГ время возврата отраженной волны было достоверно выше, чем в контрольной группе. Кроме

того, у пациентов с РА отмечалась тенденция к более высоким значениям СРПВ по сравнению с контрольной группой, независимо от наличия АГ (табл. 20).

Таблица 20. Характеристика артериальной ригидности и субклинического атеросклероза.

РА Контроль

Показатель Без АГ (п=30) АГ (п=55) Без АГ (п=16) АГ (п=24)

кфСРПВ, м/с 7,3±1,5 10,3±3,1Л 6,7±1,4 9,6±1,9Л

Центральное ПД, мм рт.ст.* 33 (28;38) 47 (38;59) л 34 (30;40) 44 (38,5;56) Л

Индекс аугментации, %* 25,5 (9,5;33,5) 33 (25;38)л 24 (4;31) 29 (22,5;35,5)