Комплексная оценка эффективности консервативного и хирургического лечения посттравматической эпилепсии у взрослых тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Кабанов Алексей Юрьевич

• Кабанов Алексей Юрьевич
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Кабанов Алексей Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ

1. ДАННЫЕ ЛИТЕРАТУРЫ И АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ВОПРОСА

1.1 Эпидемиология и общие сведения

1.1.1 Факторы риска посттравматической эпилепсии

1.1.2 Классификация посттравматической эпилепсии

1.1.3 Травматические приступы и травматическая эпилепсия

1.1.4 Современные представления о патогенезе посттравматической

эпилепсии

1.2. Диагностика посттравматической эпилепсии

1.3 Консервативное лечение посттравматической эпилепсии

1.4 Хирургическое лечение посттравматической эпилепсии

2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных больных

2.2 Клиническое обследование больных

2.3 Методы электрофизиологического обследования

2.4 Методы нейровизуализационных исследований

2.5 Методы статистической обработки результатов

3 КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

3.1 Общие сведения о больных, включенных в исследование

3.2 Определение типа эпилептических приступов

3.3 Результаты исследования неврологического статуса

3.4 Анализ эффективности антиэпилептической терапии

3.4.1 Терапия обследованных больных до уточнения диагноза

3.4.2 Оценка эффективности лечения после его коррекции

4 РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

4.1 Данные ЭЭГ

4.2 Результаты нейровизуализационного обследования

4.2.1 Данные МРТ и компьютерной томографии головного мозга

4.2.1.1 Данные МРТ

4.2.1.2 Данные компьютерной томографии

4.2.2 Данные позитронно-эмиссионной томографии

4.2.3 Общие результаты нейровизуализационнных исследований

5 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

5.1 Оценка консервативного лечения

5.2 Использованные методы хирургического лечения

5.3. Сравнительный анализ эффективности консервативных и хирургических

методов лечения

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использованные сокращения

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная оценка эффективности консервативного и хирургического лечения посттравматической эпилепсии у взрослых»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования, степень ее разработанности

Эпилепсия является одним из широко распространенных и прогредиентных заболеваний центральной нервной системы. По данным ВОЗ, распространенность эпилепсии в разных странах мира находится в широком диапазоне - от 1,5 до 50 случаев на 1000 населения [13, 25].

Распространенность эпилепсии в Российской Федерации находится в пределах 1,9 - 5,7 на 1000 населения [1, 25, 55]. Противоэпилептическая терапия оказывается эффективной по данным многих авторов в 60-70% наблюдений. В остальных случаях, преимущественно при неправильном подборе лекарственных препаратов, их дозировок или нарушении основных принципов организации медикаментозного противоэпилептического лечения эпилептический процесс приобретает прогредиентное течение [15]. При этом развивается фармакорезистентная форма заболевания, характеризующаяся высоким процентом инвалидизации - в 13,8-69,7% случаях [13, 35].

В связи с этим общепризнано использование хирургического лечения эпилепсии, основополагающим принципом которого является точная диагностика эпилептического очага и его радикальное удаление, что позволяет получить ремиссию приступов и снижение их частоты в 60-85% случаев [16, 17, 19, 21, 23, 30, 34].

Особое место в хирургии эпилепсии занимают ее многоочаговые формы, составляющие 13-40 % наблюдений. Хирургическое лечение этой формы заболевания позволяет получить положительные результаты в 50-70 % наблюдений [14, 23, 27, 32, 26].

До настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи в медикаментозном и хирургическом лечении посттравматической эпилепсии, имеются значительные трудности в топической локализации эпилептических фокусов в различных структурах головного мозга [5, 6, 21]. Недостаточно

изучены механизмы формирования эпилептической системы мозга в процессе эпилептогенеза, а оперативные вмешательства при посттравматической эпилепсии во многих случаях малоэффективны и не удовлетворяют нейрохирургов. Все это обуславливает актуальность проблемы и послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель научного исследования

Оценка эффективности консервативных и хирургических методов лечения с целью оптимизации терапии посттравматической эпилепсии у взрослых больных.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинических данных с учетом структурных изменений головного мозга при посттравматической эпилепсии, результатов нейровизуализационных, электроэнцефалографических исследований.

2. Оценить эффективность консервативных методов лечения посттравматической эпилепсии у взрослых.

3. Оценить эффективность хирургических методов лечения посттравматической эпилепсии у взрослых.

4. Изучить особенности влияния различных противоэпилептических препаратов на клиническое течение посттравматической эпилепсии.

5. Разработать практические рекомендации (алгоритм) по профилактике рецидивов эпилептических приступов у пациентов с посттравматической эпилепсии и ведению пациентов в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Изучены и проанализированы особенности этиологии, клинического течения, данные инструментального и лабораторного обследования пациентов с посттравматической эпилепсией.

Проведена оценка эффективности консервативных и хирургических методов лечения посттравматической эпилепсии у взрослых, влияние на клиническое течение различных противоэпилептических препаратов, сроков начала и методов хирургического лечения.

Разработан оптимальный алгоритм по лечению и профилактике рецидивов эпилептических приступов у больных с посттравматической эпилепсией и в послеоперационном периоде.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость результатов проведенной работы заключается в углубленном научном анализе данных, включающих оценку результатов исследования характера клинического течения консервативного и хирургического лечения посттравматической эпилепсии у взрослых.

На основе полученных данных рекомендовано проводить комплексную оценку клинико-инструментальных данных, эффективности и своевременно обоснованного принятия решения о сроках и характере операционного лечения больных с посттравматической эпилепсией.

Методология и методы исследования

Проводилось клиническое обследование больных по критериям включения в исследование. Изучались анамнез заболевания, типы приступов и формы эпилепсии, оценивались неврологический и соматический статусы.

У больных посттравматической эпилепсией определялась концентрация антиэпилептических препаратов в крови. Кроме того, лабораторные методы включали исследование клинических и биохимических

показателей.

Клинико-инструментальное обследование включало ЭЭГ, МРТ, компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для диагностики посттравматической эпилепсии необходимо комплексное обследование с использованием высокоразрешающих методов нейровизуализации, электроэнцефалографических исследований, клинико-анамнестических и лабораторных данных.

2. Подбор терапии при тяжелых травмах головного мозга, приводящих к посттравматической эпилепсии необходимо осуществлять в условиях специализированного стационара.

3. Ранняя диагностика посттравматической эпилепсии, позволяет подобрать адекватную антиэпилептическую терапию, осуществить прогноз заболевания и обосновать показания к хирургическому лечению при формировании фармакорезистентности.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов работы обоснована строгостью использованных математических методов, их статистической обработки, современными методами клинического обследования больных, а также апробированными методами лабораторных исследований, методики проведения которых утверждены Минздравом РФ.

Основные положения диссертации докладывались на научных конференциях: VII (2017 г.), VIII (2018 г.) Балтийских конгрессах, I (2017 г.) и II (2018 н.) конференции «Загадки мозга», конференции «Трудный клинический случай (2017 г.). По материалам исследований опубликовано 11 работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Представленные в работе материалы внедрены в практику 1-го неврологического отделения СПбГБУЗ «Городская Мариинской больница»; «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А. Л. Поленова», и в учебный процесс на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГПМУ.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, создана формализованная история болезни, изучены клинико-анамнестические данные, результаты дополнительных методов обследования (МРТ, компьютерной томографии головного мозга, позиционно-эмиссионной томографии, ЭЭГ).

Заключение этической комиссии

Методы работы одобрены этической комиссией Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Протокол №1/10 от 16 января 2017 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы.

Работа иллюстрирована 58 рисунками, 13 таблицами.

Список литературы включает 72 источника, из которых 48 отечественных и 24 иностранных авторов.

I ДАННЫЕ ЛИТЕРАТУРЫ И АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ

ВОПРОСА

1.1 Эпидемиология и общие сведения

Эпилепсия представляет собой широко распространенное заболевание с общей частотой 1 -2%, занимающее среди болезней головного мозга третье место. Ведущим этиологическим фактором симптоматической эпилепсии молодого возраста является черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая занимает 30-50% от всех видов травм в мирное время [22, 23, 26, 29, 32, 48]. Травматические поражения головного мозга - одна из наиболее важных проблем современной медицины. Распространенность черепно-мозговой травмы в России составляет 4 случая на 1000 населения.

Одним из последствий мозговой травмы является посттравматическая эпилепсия, которая развивается у 2-53% перенесших ЧМТ. К факторам риска относится возраст. Посттравматическая эпилепсия встречается у 10% детей и 16-20% взрослых после тяжелой ЧМТ. Лица старше 65 лет имеют больший риск развития эпилепсии после ЧМТ. Ранние посттравматические приступы наблюдаются чаще в детском возрасте до 5 лет [8, 13, 22, 46, 65]. Заболеваемость посттравматической эпилепсией выше среди мужчин [21,22, 26].

Частота и ритм эпилептических приступов при посттравматической эпилепсии во многом зависят от тяжести ЧМТ, локализации и объема очага повреждения мозга, состояния преморбидного фона [10, 11, 19, 52]. Частота развития посттравматической эпилепсии в течение 30 лет при легкой травме (утрата сознания до 30 минут) составляет 2,1%, при среднетяжелой (утрата сознания от 30 мин до 24 ч, либо повреждение черепа) - 4,2%, при тяжелой травме (утрата сознания, либо посттравматическая амнезия более 24 часов, либо внутричерепная гематома, либо верифицированный ушиб мозга) -16,7% [18, 26, 29, 43, 44, 48, 52, 53].Тяжелая ЧМТ повышает риск развития

эпилепсии в 15-20 раз по сравнению с общепопуляционным, тогда как легкая - в 1,5 раза [19, 27, 29]. Посттравматическая эпилепсия в 40% случаев дебютирует в первые 6 месяцев после травмы, в 50% - в первый год и в 80% -в первые 2 года. Однако период повышенного риска развития ПТЭ является значительно более длительным и зависит от тяжести ЧМТ: после легкой травмы он составляет от 5 до 10 лет, после среднетяжелой - около 10 лет, а после тяжелой - до 20 лет [52].

Безусловно, развитие посттравматической эпилепсии серьезно осложняет жизнь пострадавших и имеет как медицинские, так и социально-психологические последствия [42, 45]. Получение контроля над приступами имеет не только важное клиническое значение, но и косвенно влияет на социально-трудовой статус больных, на их качество жизни, так как припадок является главным дестабилизирующим фактором.

Посттравматическим эпилептическим приступом (эпилептическим синдромом) обозначается, как правило, единичный эпилептический пароксизм, возникающим после ЧМТ в первые 24 часа и не повторяющимся в последующем [5, 19, 24, 32, 47].

Посттравматическая эпилепсия является хроническим заболеванием головного мозга, возникающим вследствие перенесенной ЧМТ в сроки от 3 до 18 месяцев с момента черепно-мозговой травмы и характеризующееся повторными не провоцируемыми эпилептическими приступами. К числу важнейших причин эпилепсии относится ЧМТ [19]. Распространенность посттравматической эпилепсии - около 50 случаев на 100000 населения,

Посттравматическая эпилепсия составляет 5% от всех случаев эпилепсии и 2-28% случаев эпилепсий, возникших после ЧМТ, различной степени тяжести [22, 23, 26, 29, 32].

1.1.1 Факторы риска посттравматической эпилепсии

Риск развития посттравматической эпилепсии возрастает при

повторных хирургических вмешательствах, церебральном отеке, внутричерепных гематомах, внутричерепном кровоизлиянии, ушибе головного мозга, вдавлении костных фрагментов. При субдуральных гематомах риск возникновения посттравматической эпилепсии выше, чем при эпидуральных гематомах из-за большего повреждения тканей мозга [32]. Кроме того, риск развития посттравматической эпилепсии связан с локализацией травматического повреждения головного мозга: при ушибе мозга в одной из лобных долей вероятность развития посттравматической эпилепсии составляет 20%, при ушибе мозга в одной из теменных долей -19%, при ушибе мозга в обоих полушариях - 26% для лобных долей, 66% -для теменных и 31% - для височных [19, 26, 44, 53, 54].

Факторами риска развития посттравматической эпилепсии служат также хронический алкоголизм, продолжительная посттравматическая амнезия, потеря сознания, локальный неврологический дефицит, контузия головного мозга, эпилептический приступ в течение первых 24 часов после ЧМТ, кома длительностью более 24 часов, эпилептический статус [25, 27, 48, 49, 50, 51, 54, 63]. Определенную роль в развитии посттравматической эпилепсии может играть генетическая предрасположенность [8].

1.1.2 Классификация посттравматической эпилепсии

Клинико-неврологическое обследование больных с ЧМТ позволило разработать современную классификацию эпилепсии травматической этиологии на основе классификации эпилепсии Международной Противоэпилептической Лиги (1989) и классификации последствий ЧМТ, разработанной в РНХИ им. А.Л. Поленова (2005).

Согласно этой классификации, эпилепсия травматической этиологии разделяется по локализации и характеру эпилептического очага, характеру эпилептических припадков, медикаментозной курабельности, сочетанию с морфологическим субстратом черепно-мозговой травмы. наличию и

выраженности психических нарушений, наличию и выраженности функционально-неврологических нарушений, наличию длительных посттравматических нарушений сознания.

1.1.3 Травматические приступы и травматическая эпилепсия

Следует различать посттравматическую эпилепсию и посттравматические эпилептические приступы.

К посттравматическому эпилептическому приступу необходимо относить любой эпилептический припадок, развившийся вследствие черепно-мозговой травмы.

Приступы, возникающие в первые 24 часа после травмы головы, рассматриваются как немедленные, в течение первой недели - как ранние, возникшие через неделю - как поздние. Частота ранних посттравматических приступов составляет 3-5%, поздних - 8-9%. Поздние посттравматические приступы характеризуются высокой повторяемостью пароксизмов.

Приблизительно от 1/3 до 2/3 людей с посттравматической эпилепсией переносят первый приступ в течение первых 12 месяцев после травмы, остальные - в конце второго года после ЧМТ [19, 25, 29, 32, 35, 51].

Поскольку факторы риска появления посттравматической эпилепсии и ранних посттравматических приступов часто совпадают, нельзя определить с высокой вероятностью возможность возникновения посттравматической эпилепсии при наличии ранних посттравматических приступов [19, 39, 55]. Результаты обследования больных с ЧМТ показали, что при наличии ранних посттравматических приступов риск развития посттравматической эпилепсии возрастает более, чем на 25% [19, 43, 48, 49].

1.1.4 Современные представления о патогенезе посттравматической

эпилепсии

Основным субстратом посттравматических повреждений головного мозга является очаговое повреждение нейронов, что морфологически проявляется гипоксическими и склеротическими изменениями мозговой ткани, формированием коллагеновых, глиальных и агирофических мозговых рубцов и ликворных кист. Посттравматические рубцы и ликворные кисты, не являясь нервной тканью, не могут являться проводниками и генераторами биоэлектрической активности.

Формирование эпилептического очага происходит в прилежащих областях мозга, подвергшихся посттравматической морфофункциональной перестройке [2, 3, 20, 24, 26].

Основой возникновения эпилептических припадков служит триггерный механизм, носителем которого является популяция нейронов, обладающих особыми патофизиологическими свойствами. Это так называемые эпилептические нейроны.

Наряду с этим основополагающим фактором конкретные механизмы эпилепсии могут при различных видах эпилепсии существенно различаться [1 ]. При генерализованной эпилепсии основная роль в работе триггерного механизма отводится неспецифическим ядрам зрительного бугра. При симптоматической эпилепсии главная роль принадлежит нейронам, располагающимся в области эпилептогенного поражения и находящимися обычно на его периферии. Эпилептические нейроны в своей совокупности образуют эпилептический очаг, в котором отмечаются и определенные морфологические изменения: отсутствие дендритных шипиков, обеднение аксосоматических синапсов, спраутинг и др., а также изменения глии. Эти изменения рассматриваются и как проявление частичной нейронной деафферентации, что может объяснять, как повышенную спонтанную активность, так и сверхчувствительность синаптических рецепторов. Вместе с тем имеют место признаки массивной активации аксодендритических синапсов.

Кардинальным свойством эпилептических нейронов является

пароксизмальный деполяризационный сдвиг мембранного потенциала и связанная с этим тенденция их к деполяризации, т. е. возбуждению. Для объяснения этого явления привлекаются три концепции [26, 27, 34, 40, 44]:

- эпилептического нейрона, согласно которой повреждения в мембране нейрона приводят к его сверхчувствительности;

- эпилептического окружения - нарушения регуляции концентрации экстрацеллюлярных ионов, трансмиттеров или тех и других, которое приводит к их дисбалансу и повышению нейронной возбудимости;

- нейронной популяции, подразумевающей массивную анатомическую и/или функциональную альтерацию нейронов.

В настоящее время известно, что имеют место все вышеуказанные нарушения. При этом в эпилептогенез вовлекаются не только нейроны, но и клетки глии, хотя они и не инициируют припадки. На уровне нейрона процесс возбуждения связан с возбуждающим пресинаптическим потенциалом, а ингибирование - с тормозным. В их генерации принимают участие нейротрансмиттеры: глутаматергические — возбуждающие и ГАМК-ергические ингибирующие системы.

Различают три вида глутаматных рецепторов, наиболее изученные из которых НМДА (Н-метил-Д-аспартат). Чрезмерная активация НМДА -рецепторов приводит к нарушению баланса возбуждение-ингибирование с преобладанием возбуждения. Предполагается, что НМДА-активации принадлежит особая роль в эпилептогенезе, поскольку НМДА-система инактивируется потенциалами покоя и активируется потенциалами уже возбужденного нейрона. Это имеет значение главным образом при фокальной эпилепсии, при которой в большинстве случаев в очагах эпилептогенного поражения обнаруживается дефицит ГАМК [2, 34, 51].

С другой стороны, избыточная гиперполяризация, индуцируемая эпилептической спайковой активностью и представленная следующей за спайком медленной волной, имеет основное значение в механизме абсансных форм эпилепсии, формируя ритм спайк-волновых разрядов.

Таким образом, при абсансных формах эпилепсии нет недостаточности ГАМК-ергической системы. Более того, на некоторых экспериментальных моделях эпилепсии показано увеличение ГАМК-ергических терминалей. Важное значение в развитии поляризации и гиперполяризации играет активация ионного насоса, деятельность которого связана с использованием энергии. Поэтому метаболическая недостаточность, обусловленная, например, гипоксией или ишемией нейронов, может сопровождаться преобладанием деполяризации, т. е. возбуждения, и таким образом составлять основу эпилептогенеза.

Определенное значение в эпилептогенезе может иметь и дисбаланс в других биохимических системах, в частности катехоламинов и нейропептидов [13]. Изменения возникают, прежде всего, в эпилептическом очаге с особыми патофизиологическими свойствами - синхронностью и синфазностью разрядов эпилептических нейронов, в результате чего отводимый от эпилептического очага разряд является гиперсинхронным.

Для развития эпилепсии наличия эпилептического очага еще недостаточно, требуются активация эпилептического очага и распространение эпилептической активности за его пределы. Формированию такой эпилептической системы препятствуют защитные механизмы мозга, образующие «антиэпилептическую» систему, которая индуцируется самим эпилептическим очагом в виде механизма отрицательной обратной связи -рекуррентного торможения нейронов вокруг очага и активации определенных структур, оказывающих на эпилептический очаг ингибиторное влияние. К «антиэпилептической» системе относят ретикулярные ядра моста, мозжечок, хвостатое ядро, орбитофронтальную кору.

Баланс эпилептогенных/антиэпилептогенных влияний зависит от базового функционального состояния мозга - бодрствования, медленного и быстроволнового сна, гормональных изменений - при менструальном цикле, пубертате, климаксе, воздействия психических и других факторов, прежде всего депривации сна, алкоголизации [6]. Его нарушение может привести к

активации эпилептического очага и прорыву эпилептической активности за пределы очага, т.е. к развитию припадка.

Активации очага связана с эпилептическим возбуждением нейронов, находящихся в очаге, но не обладающих собственной эпилептической активностью. В результате возможно распространение эпилептической активности на другие церебральные структуры, в том числе генерализирующие образование подкорки (вторичная возвратная генерализация), и возникновение парциальных и вторично-генерализованных припадков. Другие формы распространения эпилептической активности обусловлены вовлечением интернейронов и через комиссуры мозга - в основном транскаллозально. На распространение эпилептической активности особенно в гиппокампе, может влиять эфаптический (внесинаптический) механизм [3, 50, 71].

В настоящее время обсуждается концепция двухэтапности эпилептогенеза. На первом этапе рассматривается созревание эпилептического очага - от поражения мозга до развития первого эпилептического припадка. На этом этапе повышается синаптическая проводимость в путях распространения эпилептической активности, снижается порог возбуждения нейронов. формируется устойчивая эпилептическая система фокальной эпилепсии и наблюдается клинический дебют заболевания в виде эпилептического припадка [24, 28, 34].

Иной тип эпилептической системы возникает при генерализованной эпилепсии. Ее развитие обусловлено нарушением нейрональных синаптических связей и возникновением деафферентационной гиперчувствительности нейронов [25]. Определенная роль в развитии генерализованной эпилепсии может принадлежать конституциональной недостаточности некоторых биологических систем, в частности, катехоламинов и другим [70]. Пейсмекером эпилептической активности служат неспецифические ядра таламуса с таламокортикальными и обратными кортикоталамическими кругами циркуляции эпилептического

возбуждения [24, 27, 40, 58].

Отмечается снижение тонуса мозговой коры и повышение возбудимости корковых нейронов [3, 25, 26].

Клинико-электроэнцефалографическое обследование больных с генерализованной эпилепсией выявляет два характерных паттерна в виде абсанса с генерализованной симметричной активностью частоты 3 Гц и первично генерализованного тонико-клонического припадка, дебютирующего с частотой около 10 Гц [25].

Эпилептические системы в целом характеризуются сложностью организации и иерархическими отношениями внутри них, динамичностью и постепенным усложнением в ходе заболевания.

Под влиянием эпилептической "бомбардировки" из эпилептического очага в мозговой коре формируются вторичные и даже третичные очаги. На первых порах они имеют зависимый характер и могут исчезать с элиминацией первичного очага, но позже становятся независимыми.

В процесс эпилептизации постепенно может вовлекаться весь мозг. Эпилептический очаг не только дезорганизует деятельность мозга, но и реорганизует ее особым эпилептическим способом, фактически управляя функциональным состоянием мозга [21, 27, 28, 59].

Важную роль играет функциональное истощение интернейронов. Поскольку постоянная эпилептическая активность требует повышенного расхода энергии.

Эпилептические очаги в межприступной стадии характеризуются гипометаболизмом, в частности, в связи с недостаточностью кровотока на капиллярном уровне. В течение определенного времени метаболическая недостаточность в той или иной степени компенсируется. В этом процессе определенную роль играет глия, усиленно синтезирующая в цитоплазме запасы белка и РНК для нейрона (эти процессы в глие анаэробны). Трофическое обеспечение эпилептической активности одновременно способствует прогрессированию эпилептизации мозга. В конечном счете,

наступает истощение функциональных возможностей глии, развивается глиоз, возникают уплотнение мозговой ткани и другие нарушения [18, 22, 34, 43].

Пусковым моментом развития посттравматической эпилепсии являются очаги первичного повреждения, возникающие преимущественно в лобно-височных отделах мозга. Морфологические изменения в зоне эпилептического очага варьирует от ультраструктурных до грубых спаечно-рубцовых зон. Травматического повреждения головного мозга обычно недостаточно для развития посттравматической эпилепсии [43]. Требуется наличие стойкого очага эпилептической активности, обусловленного органическим поражением головного мозга. Эпилептизация нейронов, определяющая «судорожную готовность» мозга в очагах его органического поражения, и степень эпилептического влияния этих очагов на мозговые структуры, зависит и от преморбидных особенностей организма, в частности, от эпилептического предрасположения, генетического или приобретённого характера, определяющего при поражении мозга вероятность возникновения эпилептического припадка [43, 48, 57].

Вероятность развития посттравматической эпилепсии проявляется в нескольких случаях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кабанов Алексей Юрьевич, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Болезни нервной системы: руководство для врачей в 2-х т. / Под ред. Н.Н. Яхно. - 4-е изд., перераб. доп. — М.: Медицина, 2005. - 512 с.

2 Броун, Т. Эпилепсия. Клиническое руководство. / Т. Броун, Г. Холмс. -М.: Бином, 2014. - С. 159-165.

3 Герасимова, М.М. Клинические проявления и патофизиологическая характеристика посттравматической эпилепсии / М.М.Герасимова, О.С.Бабочника // Русский мед. журнал. - 2006. - Т. 65, №3. - С. 5-8.

4 Гохман, Е.А. Возможные методы исследования и лечения фармакорезистентной эпилепсии с вторично-генерализованными приступами / Е.А. Гохман, В.И. Гузева, О.В. Гузева, В.В. Гузева, В.Р. Касумов, А.Ю. Кабанов // Трудный клинический случай в практике психоневролога : Сборник докладов. Вып. XI / Под ред. проф. Гузевой В.И. - СПб.: СПбГПМУ, 2016. - С. 14-15.

5 Гриненко, О.А. Диагностика и лечение посттравматической эпилепсии / О.А. Гриненко, Л.Б. Окнина, С.В. Ураков [и др.] // Неврология, нейропсихистрия, психосоматика. - 2011. - № 4. - С. 13-18.

6 Гриненко, О.А. Клинико-психопатологический анализ пароксизмальных проявлений посттравматической эпилепсии / О.А. Гриненко, О.С. Зайцев // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. -№1, Т.11. - С. 20-27

7 Гублер, Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В. Гублер. - М.: Медицина, 1990. - 176 с.

8 Гузева, В.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей / В.И. Гузева. - М.: МИА, 2007. - 35,5 п.л.

9 Гузева, В.И. Нейровизуализационная характеристика посттравматической фармакокорезистентной эпилепсии / В.И. Гузева, В.Р. Касумов, О.В. Гузева, В.В. Гузева, О.В. Быкова, С.С. Садыгзаде // VIII Балтийский конгресс по детской неврологии: Сборник тезисов / Под ред. проф. Гузевой В.И. - СПб.: ООО «Сотис-Мед», 2018. - С. 26-27.

10 Гузева, В.И. Особенности симптоматической эпилепсии у детей с закрытой черепно-мозговой травмой / В.И. Гузева, Н.Е. Максимова, О.В. Гузева, В.В. Гузева, М.А. Разумовский, М.С. Чокмосов // Научно-практ. журнал Нейрохирургия и Неврология детского возраста. - № 2 (48). -2016. - С. 18-24.

11 Гузева, В.И. Результаты хирургического лечения фармакорезистентной локально-обусловленной эпилепсии / В.И. Гузева, В.Р. Касумов, О.В. Гузева, В.В. Гузева, А.К. Куралбаев, А.Ю. Кабанов, С.С. Садыгзаде // VIII Балтийский конгресс по детской неврологии : Сборник тезисов / Под ред. проф. Гузевой В.И. - СПб.: ООО «Сотис-Мед», 2018. - С. 28-29.

12 Гузева, В.И. Фармакорезистентная эпилепсия. Возможные методы исследования и лечения / В.И. Гузева, Е.А. Гохман, В.В. Гузева, О.В. Гузева, В.Р. Касумов // XV юбилейная всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» : Сборник тезисов : 13-15 апреля 2016, Санкт-Петербург. - СПб., 2016. - С. 215.

13 Гузева, В.И. Федеральное руководство по детской невпрологии / Под ред. В.И. Гузевой. - М.: ООО «МК», 2016. - 656 с.

14 Гузева, В.И. Эпилепсия у детей / В.И. Гузева, Е.Д. Белоусова, В.А. Карлов [и др.] // Федеральное руководство по детской неврологии / Под ред. проф. В.И. Гузевой - М.: ООО «МК», 2016. - С. 270-322.

15 Гусев, Е.И. Эпилепсия и ее лечение / Е.И.Гусев, Г.Н. Норайрович, А.С. Никифоров - М.; ГЭЛТАР-Медиа, 2015. - С. 27-30, 49-56.

16 Дрейфусс, К. Случай Виланда. Вклад в психоанализ травматической эпилепсии и в психологию нарциссических неврозов / К. Дрейфусс. - М.; Эрго, 2014. - С. 32-39.

17 Жанайдаров, Ж.С. Хирургическое лечение посттравматической эпилепсии / Ж.С. Жанайдаров // Вестник Казахского Национального мед. университета. - 2013. - № 3 (2). - С. 257 - 264.

18 Жигунова, Л.Р. Особенности биоэлектрической активности

головного мозга и обеспечение кислородом организма пациенток с посттравматической эпилепсией в условиях нормобарической гипоксии. / Л.Р. Жигунова, А.С. Козаков // Неврология, нейропсихистрия, психосоматика. - 2010. - № 1. - С. 242-248.

19 Зайцев, О.С. Ранние судорожные приступы и посттравматическая эпилепсия. / О.С. Зайцев, О.А. Гриненко, Г.Г. Шагинян // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2010. - № 4 (21). - С. 20-25.

20 Иванов, А.Б. Особенности нейрофизиологической активности у больных с посттравматической эпилепсией в курсе интервальной гипоксии / А.Б. Иванов, Л.Р. Жигунова // Научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». - 2016. - № 6 (8). - С. 295-299.

21 Илиев, Р.Т. Посттравматическая эпилепсия /Р.Т. Илиев, Б.С. Достаева // Вестник Казахского Национального мед. университета. - 2015. -№ 2 (5). - С. 383-385.

22 Иошина, Н.Н. Эпидемиологические характеристики симптоматической эпилепсии у больных с посттравматическими кистозными образованиями головного мозга / Н.Н. Иошина, Л.Л. Корсунаская // Междунар. мед. журнал. - 2014. - Т. 67, № 5. - С. 167-172.

23 Каджаян, Н.В. Улучшение качества жизни больных с посттравматической эпилепсией / Н.В. Каджаян // Украинский нейрохирург. вестник. - 2007. - № 3. - С. 73-76.

24 Канышина, Н.Ф. Патогенез эпилепсии после тяжелых черепно-мозговых травм / Н.Ф. Канышина, А.А. Луцик, А.Г. Короткевич [и др.] // Вопросы нейрохирургии. - 2012. - № 6. - С. 14-16.

25 Карлов, В.А. Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин: Руководство для врачей / В.А. Карлов. - М.: Медицина, 2010. - 717 с.

26 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.:Антидор, 2001.-567с.

27 Котов, А.С. Посттравматическая эпилепсия: теория и практика. / А.С. Котов, Ю.А. Белова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.

Корсакова. - 2010. - Т. 110, № 3. - С. 48-51.

28 Курбанова, С.А. Клинико-нейрофизиологические особенности симптоматической посттравматической эпилепсии / С.А. Курбанова, А.Д. Дмитриева // Казанский мед. журнал.- 2013. - № 2. - С. 156-162.

29 Лобзин, С.В. Посттравматическая эпилепсия: особенности клиники и диагностики / С.В. Лобзин, А.В.Василенко // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - 2014. - Т. 6, № 3. - С. 70-76.

30 Лукарчикова, Г.Я. Топографическое картирование ЭЭГ у больных с органическим пораженим головного мозга / Г.Я. Лукарчикова, Н.В. Голикова, В.Б. Стрелец // Жернал неврологии и психиатрии. - 2013. - № 1. -С. 47-51.

31 Макаров, А.Ю. Оценка информативности методов визуализации мозга при посттравматической эпилепсии / А.Ю. Макаров, А.В. Холин, Е.А.Садыков // Неврологический вестник. - 2011. - Т. 29, № 3. - С. 47-51.

32 Мансур, А.А. Посттравматическая эпилепсия: особенности клиники, диагностики и лечения / А.А. Мансур // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2009. - № 3. - С.36-39.

33 Маслова, Н.Н. Анализ симптоматических форм эпилепсии / Н.Н. Маслова, Н.В. Юрьева, Ю.В. Юрьева // Вестник смоленской гос. мед. акад. -2013. - № 3. - С. 35-39.

34 Маслова, Н.Н. Патогенез и лечение симптоматической посттравматической эпилепсии. / Н.Н. Маслова, Горелов, В.А. // Неврология, нейропсихистрия, психосоматика. - 2014. - Т. 12, № 4. - С. 271-278.

35 Мишнякова, Л.П. Клинико-нейрофизиологические исследования и методы нейровизуализации при эпилепсии в раннем и отдаленном периодах тяжелой черепно-мозговой травмы. / Л.П. Мишнякова, Сергеева Е.А., Воробьев, В.Д. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2015. - № 2. - С. 145-148.

36 Муратов, Ф.А. Клинико-нейропсихологическй анализ состояния когнитивной сферы больных посттравматической эпилепсией / Ф.А.Муратов,

Н.М. Мухамеджанова, Г.С.Рахимбаева // Русский журнал детской неврологии. - 2010. - № 4. - С. 372-381.

37 Никифоров, А.С. Эпилепсия и ее лечение / А.С. Никифоров, Е.И. Гусев, Г.Н. Авакян. - М.; ГЭОТАР-Медиа, 2016. - С.121-126, 164-172, 213214. 274-279.

38 Полонская, Н.Н. Когнитивные и поведенческие нарушения у детей при эпилепсии / Н.Н. Полонская, Н.Н. Яхно, Н.Г. Токарев // Невролог. журнал. - 1999. - № 3. - С. 21-25.

39 Рифхатова, Я.М. Эппидемиология посттравматической эпилепсии в республике Татарстан / Я.М. Рифхатова // Казанский мед. журнал. - 2012. -Т.93, № 4. - С. 1102-1105.

40 Ромоданов, А.П. Механизмы адаптационного процесса в остром периоде черепно-мозговой травмы. / А.П. Ромоданов, Я.Д. Барчак // Вопросы нейрохирургии. - 2005. - № 2. - С. 37-41.

41 Смирнов, Н.В. Курс теории вероятностей и математической статистики. / Н.В. Смирнов, И.В. Дунин-Барковский. - М.: Наука, 1969.

- 512 с.

42 Тойтман, Н.Г. Психическая ригидность при эпилепсии / Н.Г. Тойтман, Е.Л. Усачев // Современные методы диагностики и лечения эпилепсии: Материалы научно-практич. конф. - 2013. - С. 23-24.

43 Черченко, А.П. Факторы риска «поздней» посттравматической эпилепсии / А.П. Черченко, А.И. Белоус // Украинский нейрохирург. вестник.

- 2009. - № 5. - С. 195-202.

44 Шалькевич, Л.В. Особенности судорожного синдрома у пациентов с черепно-мозговой травмой // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Рец. сборник научных трудов / Л.В. Шалькевич, М.В. Талабаев, А.Е. Кулагин. - Минск: Профессион. изд., 2013. - С. 351—364.

45 Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепотовой. - М.: Антидор, 2002. - 439 с.

46 Шмаков, А.Н. Детская черепно-мозговая травма: качество

«золотого» часа / А.Н. Шмаков, С.В. Данченко, В.А. Касимов // Материалы Пятого Российского конгресса «Педиатр. анестезиология и интенсивная терапия». - Тверь: Триада, 2009. - С. 50-54.

47 Шток, В.Н. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / В.Н. Шток, О.С. Левин. - М.: Мед. информ. агентство, 2010. — 520 с.

48 Ярмухаметова, М.Р. Посттравматические эпилептические приступы / М.Р. Ярмухаметова // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - 2010. - Т. 2, № 3.- С. 34-40.

49 Annegers, J.F. A population-based study of seizures after traumatic brain injuries / J.F. Annegers, W.A. Hauser, S.P. Coan [et al] // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 38. - P. 20-24.

50 Blume, W. Hippocampal Cell Loss in Posttraumatic Human Epilepsy / W. Blume // Epilepsy Curr. - 2007. - № 7. - Р. 156-158.

51 Brodie M., Schachter S. Fast Facts - Epilepsy / М. Brodie, S. Schachter. -Oxford: Health Press Limited, 2001. - № 3. - Р. 82-83.

52 Chang B.S., Lowenstein D.H. The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Rractice parameter: antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology/ B.S. Chang, D.H. Lowenstein // Neurology. - 2003. - Vol.14.

53 D'Ambrosio, R. Progression from frontal-parietal to mesial-temporal epilepsy after fluid percussion injury in the rat / R. D'Ambrosio, J.S. Fender, J.P. Fairbanks [et al.]. - Brain. - 2005. - Pt 1. - Р.174-188.

54 Englander J., Bushnik T., Duong T.T., et al. Analyzing risk factors for late posttraumatic seizures: a prospective, multicenter investigation / J. Englander, Т. Bushnik, Т.Т. Duong [et al.]. // Arch. Rhys. Med. Rehabil. - 2003. - Vol. 84. -Р. 365-373.

55 Frey, L.C. Epidemiology of posttraumatic epilepsy: a critical review / L.C. Frey // Epilepsia. - 2003. - Vol. 79. - № 44, Suppl. 10.

56 Glauser, T. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes / T. Glauser, E. Ben-Menachem, B. Bourgeois [et al.] // Epilepsia. - 2006. - № 7 (7). - P. 1094-1120.

57 Haltiner, A.M. Risk of seizure recurrence after the first late posttraumatic seizure / A.M. Haltiner, N.R. Temkin, S.S. Dikmen // Arch. Rhys. Med. Rehabil. -1999. - № 8. - P. 835-840.

58 Herman, S.T. Epilepsy after brain insult: targeting epileptogenesis / S.T. Herman // Neurology. - 2002. - № 12 (59). - P. 21-26.

59 Hudak, A.M. Evaluation of seizure-like episodes in survivors of moderate and severe traumatic brain injury / A.M. Hudak, K. Trivedi, C. Harper [et al.] // J. Head Trauma Rehabil. - 2004. - P. 19.

60 Loscher, W. Current knowledge on basic mechanism of drug resistance / W. Loscher, Philippe Kahane, Anna Berg, Wolfgang Loscher, Doug Nordli [et al.] // Progress in Epileptic Disorders. - UK John Libbey Eurotext. - 2008. - Vol. 7. - P. 47-57.

61 Marson, A.G. The SANAD study of effectiveness of carbamaze-pine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial / A.G. Marson, A.M. Al-Kharusi, M. Alwaidh [et al.] // Lancet. - 2007. - № 369. - P. 1000-1015.

62 Mazzini, I. Posttraumatic epilepsy: neuroradiologic and neuropsychological assessment of long term outcome / I. Mazzini, F.M. Cossa, E. Angelici [et al.] // Epilepsia. - 2003. - Vol. 44.

63 Melez, A. Epilepsy in Colombia: epidemiologic profile and classification of epileptic seizures and syndromes / A. Melez, J. Eslava-Cobos // Epilepsia. -2006. - Vol. 47. - № 1. - P. 193-201.

64 Messori, A. Predicting posttraumatic epilepsy with MRI: prospective longitudinal morphologic study in adults / A. Messori, G. Polonara, F. Carle [et al.] // Epilepsia. - 2005. - № 46 (9). - P. 1472-1481.

65 Morray, J.P. Coma scale for use in brain-injured children / J.P. Morray

[et al.] // Critical Care Medicine. - 1984. - № 12. - P. 1018.

66 Olafsson, E. Prevelence of epilepsy in rural iceland: a population-based study / E. Olafsson, A. Hauser // Epilepsia. - 1999. - Vol. 40. - № 11. - P. 15291534.

67 Pagni, C.A. Prevention and treatment of post-traumatic epilepsy / C.A. Pagni, F. Zenga // Expert Rev. Neurother. - 2006. - № 6 (8). - P. 1223-1233.

68 Pakalnis, A., Paolicchi J. Psychogenic seizures after head injury in children / A. Pakalnis, J. Paolicchi // J. Child Neurol. - 2000 - № 15. - P. 78-80.

69 Richardson, T.F. Deja vu in psychiatric and neurosurgical patients / T.F. Richardson, G. Winokur // Arch. Gen. Psychiatry. - 1967. - № 17 (5). - P. 622625.

70 Sadrzadeh, S.M. Haptoglobin phenotypes in epilepsy / S.M. Sadrzadeh, Y. Saffari, J. Bozorgmehr // Clin. Chem. - 2004. - № 50. - P. 1095-1097.

71 Swartz, B.E. Hippocampal Cell Loss in Posttraumatic Human Epilepsy / B.E. Swartz, C.R. Houser, U. Tomiyasu [et al.] // Epilepsia. - 2006. - № 47, Suppl. 8. - P. 1373-1382.

72 Von Oertzen, J. Standard magnetic resonance imaging is inadequate for patients with refractory focal epilepsy / J. Von Oertzen, H. Urbach, S. Jungbluth [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychia. - 2010. - № 3. - P. 643-674.