Комплексная оценка рисков развития послеродового эндометрита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Батракова Татьяна Валерьевна

• Батракова Татьяна Валерьевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Батракова Татьяна Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Особенности современной диагностики послеродового эндометрита

1.2 Этиологическая характеристика послеродового эндометрита

1.3 Лабораторные предикторы послеродового эндометрита

1.3.1 Лейкоциты и их субпопуляции

1.3.2 Лейкоцитарный индекс интоксикации

1.3.3 Субпопуляции лейкоцитов (Наета1юАо,№ Су1оБ1Г1)

1.3.4 С-реактивный белок

1.4 Эхографические критерии инволюции матки

1.5 Гистоморфологические критерии воспалительных изменений плаценты

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объем и общая структура исследования

2.2 Общеклинические методы исследования

2.3 Специальные методы исследования

2.3.1 Метод проточной цитометрии

2.3.2 Иммунотурбидиметрический метод

2.3.3 Микробиологический метод исследования

2.3.4 Гистоморфологический метод исследования

2.4 Статистические методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Сравнительная характеристика экстрагенитального анамнеза у родильниц исследуемых групп

3.2 Сравнительная характеристика акушерско-гинекологического анамнеза у родильниц исследуемых групп

3.3 Сравнительная характеристика течения настоящей беременности и родов у родильниц исследуемых групп

3.3.1 Сравнительная характеристика течения настоящей беременности у родильниц исследуемых групп

3.3.2 Сравнительная характеристика течения родов у родильниц исследуемых групп

3.4 Характеристика течения послеродового периода у родильниц исследуемых групп

3.4.1 Клинические критерии диагностики послеродового эндометрита

3.5 Клиническая характеристика состояния при рождении и течения периода адаптации новорожденных у родильниц исследуемых групп

3.6 Оценка результатов лабораторных методов диагностики в прогнозировании послеродового эндометрита

3.6.1 Оценка клинической информативности определения лейкоцитов и их субпопуляций в прогнозировании развития послеродового эндометрита

3.6.2 Оценка клинической информативности ЛИИ в прогнозировании развития послеродового эндометрита

3.6.3 Оценка клинической информативности субпопуляций лейкоцитов,

определяемых по технологии Haеmatoflow в прогнозировании развития

послеродового эндометрита

3.6.4 Оценка клинической информативности определения уровня СРБ в прогнозировании развития послеродового эндометрита

3.7 Сравнительная характеристика результатов микробиологического исследования лохий у родильниц исследуемых групп

3.8 Сравнительная характеристика параметров эхографического исследования матки у родильниц исследуемых групп

3.9 Сравнительная характеристика результатов гистоморфологического

исследования плаценты у родильниц исследуемых групп

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная оценка рисков развития послеродового эндометрита»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Гнойно-воспалительные заболевания остаются одной их актуальных проблем современного акушерства [1,2,151]. В РФ септические осложнения в послеродовом периоде занимают 4-е место среди причин материнской смертности [125]. Наиболее частым проявлением послеродовой инфекции является эндометрит, частота которого после самопроизвольных родов составляет 2-15%, после кесарева сечения - до 20% случаев [6,46,129]. У беременных с высоким инфекционным риском частота послеродового эндометрита достигает 80,4% [10,106,132]. В 10 % случаев послеродовый эндометрит протекает с осложнениями в виде перитонита, сепсиса, септического шока, вплоть до летального исхода у 20% родильниц, при развитии септического шока - до 60% [83,107,173]. Росту гнойно-септической патологии способствует ряд факторов: тяжелая соматическая патология, индуцированная беременность, внедрение инвазивных вмешательств при беременности, абдоминальное родоразрешение [21,84,127,170]. В связи с широким и не всегда обоснованным применением антибактериальных препаратов у беременных произошла селекция штаммов бактерий, являющихся возбудителями послеродовых гнойно-септических осложнений и обладающих множественной устойчивостью к антибиотикам, что может быть причиной неэффективного лечения [66,111,147].

Ранняя диагностика эндометрита может быть затруднена в связи с трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, поздней манифестацией клинических проявлений, что в условиях тенденции к ранней выписке родильниц приводит к запоздалому началу лечения, повторной госпитализации родильниц, хирургической санации очага инфекции, развитию тяжелых форм гнойно-септических осложнений с летальным исходом [15, 75, 144].

До настоящего времени не выявлено унифицированных объективных методов прогнозирования послеродового эндометрита и единых критериев оценки степени инфекционного риска [46, 80, 101].

Изучение содержания лабораторных показателей целесообразно для оценки факторов риска развития, а также выраженности течения инфекционно-воспалительного процесса в послеродовом периоде [77,96]. Проведенный анализ литературных данных демонстрирует отсутствие единого подхода к определению сроков и норм содержания наиболее распространенных лабораторных показателей (субпопуляции лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, С-реактивный белок) в послеродовом периоде в качестве ранних диагностических и прогностических критериев инфекционно-воспалительных осложнений.

Взаимосвязь цервико-вагинальной микрофлоры с инфекционно-воспалительными осложнениями беременности, родов и послеродового периода неоспорима и широко демонстрируется в доступной литературе [68,122,163]. Однако соответствие клинических проявлений инфекции и выявление возбудителя происходит в менее чем в половине случаев.

Применяемая антибиотикопрофилактика не всегда позволяет снизить частоту инфекционных осложнений, что обусловлено нарастающей полирезистентностью возбудителей [66,147,207]. Кроме того, на сегодняшний день не выяснена взаимосвязь между видом инфекционного возбудителя, инициацией развития воспалительных изменений в структурах плаценты, а также клиническими проявлениями гнойно-септических осложнений после родов.

В связи с вышесказанным актуальным является дальнейшее изучение и внедрение в клиническую практику доступных, высокоинформативных и прогностически значимых показателей, позволяющих на доклинической стадии выявить родильниц с высоким риском развития гнойно-септических осложнений.

Цель исследования

Оценить вклад клинических, лабораторных и инструментальных показателей как предикторов развития послеродового эндометрита у родильниц с высоким риском гнойно-септических осложнений для организации мониторного наблюдения и своевременного лечения.

Задачи исследования

1. Выявить прогностические факторы риска развития послеродового эндометрита на основании данных анамнеза, течения беременности и родов.

2. Изучить этиологические факторы послеродового эндометрита у родильниц.

3. Оценить значимость определения уровня СРБ и лейкоцитарного индекса интоксикации в динамике в послеродовом периоде для прогнозирования послеродового эндометрита.

4. Проанализировать взаимосвязь между данными гистоморфологического исследования последа в родах и развитием перинатальных осложнений у матери и плода.

5. Разработать шкалу стратификации факторов риска развития послеродового эндометрита на основании совокупности анамнестических, эхографических и лабораторных данных.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

В результате проведенного многофакторного анализа доказана прогностическая ценность гемодинамически значимых пороков сердца, сопровождающихся снижением сатурации, абдоминального родоразрешения с расширением объема оперативного вмешательства в развитии послеродового

эндометрита, длительного безводного периода на фоне проводимой антибиотикопрофилактики.

Выявлен лабораторный предиктор развития послеродового эндометрита -С-реактивный белок, прогнозирующий развитие послеродового эндометрита с высокими показателями клинической информативности на 3 сутки после родов.

На основании результатов работы впервые установлено, что совместная оценка уровня С-реактивного белка и субпопуляций лейкоцитов на 3 сутки послеродового периода является клинически информативным и обоснованным способом прогнозирования послеродового эндометрита (заявка на изобретение «Способ прогнозирования послеродового эндометрита», уведомление о приеме и регистрации заявки № 2020120620 от 16.06.2020).

Впервые установлено, что у родильниц с высоким риском развития послеродового эндометрита отмечается компенсированное

морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса, при этом очаги острого нарушения кровообращения ассоциированы с наличием сердечнососудистых заболеваний. Признаки воспалительных изменений плаценты, соответствующие 1-2 стадиям восходящей бактериальной инфекции, могут выявляться у родильниц с физиологическим течением послеродового периода, тогда как признаки, соответствующие 3 стадии восходящей бактериальной инфекции, характерны для гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

Практическая значимость работы

Выявлены значимые факторы риска развития послеродового эндометрита, на основании которых разработана шкала стратификации факторов риска, позволяющая своевременно выявить родильниц с высоким риском реализации инфекции в послеродовом периоде.

На основании совокупности выявленных лабораторных и эхографических показателей разработан алгоритм ранней диагностики послеродового эндометрита,

позволяющий своевременно организовать мониторное наблюдение родильниц и начать лечение в условиях акушерского стационара.

Разработан способ раннего прогнозирования послеродового эндометрита на основании совместной оценки уровня С-реактивного белка и субпопуляций лейкоцитов на 3 сутки послеродового периода, позволяющий выявить родильниц с высокой вероятностью развития послеродового эндометрита.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У родильниц с высоким риском развития гнойно-септических осложнений доказанными факторами риска являются заболевания сердечнососудистой системы, операция кесарева сечения с увеличением длительности операции и патологической кровопотерей, длительный безводный период на фоне проводимой антибиотикопрофилактики.

2. Этиологическим фактором послеродового эндометрита у родильниц с высоким риском развития гнойно-септических осложнений являются представители семейств ЕМегоЬа^епасеав и ЕМвтососсасвав виде монокультуры. Установлена причина антибиотикорезистентности микроорганизмов, вызывающих послеродовый эндометрит - необоснованная антибактериальная терапия бессимптомного носительства условно патогенной микрофлоры в цервикальном канале в период беременности.

3. Выявлен лабораторный предиктор развития послеродового эндометрита-С-реактивный белок, демонстрирующий высокие показатели клинической информативности на 3 сутки послеродового периода при его уровне выше установленного диагностического. Совместная оценка уровня С-реактивного белка и субпопуляций лейкоцитов на 3 сутки послеродового периода при их уровнях выше установленного диагностического является клинически высоко информативным способом прогнозирования послеродового эндометрита.

4. Выявление признаков гнойного фуникулита при гистоморфологическом исследовании плаценты является значимым фактором риска развития послеродового эндометрита.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Основные результаты исследования представлены и доложены на XX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2019г), Алмазовском молодежном медицинском форуме (Санкт-Петербург, 2020).

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных изданиях. По теме исследования подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования послеродового эндометрита» (уведомление о приеме и регистрации заявки № 2020120620 от 16.06.2020).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии и лечебный процесс клиники Перинатального Центра ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по подбору, клиническому обследованию пациенток, анализу результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований, анализу результатов специальных методов исследования, публикации основных результатов исследования.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав - обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы, содержащего 215 источников, из них: 140 отечественных и 75 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 28 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Особенности современной диагностики послеродового эндометрита

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний, которые направлены на выявление уже развившегося процесса, осложнения пуэрперия остаются значимой и актуальной проблемой современного акушерства [90,130,206,208].

Одной из непосредственных причин материнских потерь служат гнойно-септические осложнения [88,164,177]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно регистрируется 300 - 500 тыс. случаев акушерского сепсиса, связанного с беременностью и родами. Каждая десятая смерть в мире происходит по причине материнского сепсиса. Ежегодно в связи с материнским сепсисом умирает 1 млн новорожденных [214]. При этом на каждую женщину, погибшую от инфекционных осложнений беременности, приходится 70 женщин, перенесших тяжелые формы инфекций с последующими неблагоприятными последствиями для здоровья. Материнские инфекции часто недооцениваются и подвергаются неполноценному лечению, именно поэтому остаются в фокусе внимания ВОЗ [ 46]. Пропущенные и недолеченные материнские инфекции могут привести к развитию материнского сепсиса, смерти или инвалидизации женщины, а также повышают раннюю неонатальную инфекционную заболеваемость и смертность [75,199]. 63% смертей от сепсиса, по данным независимых рецензентов, обусловлены некачественной медицинской помощью и чаще всего связаны с задержкой постановки диагноза и начала лечения [78,164].

В настоящее время в мире инфекции стоят на четвертом месте в структуре материнской смертности и составляют 11%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом, по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на

значительный прогресс в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в акушерстве [147,196, 200]. Во всех странах отмечается рост случаев сепсиса, и его лечение сопровождается серьезными затратами при сохраняющейся высокой летальности [205,206]. В РФ септические осложнения после родов занимают 4-е место среди причин материнской смертности. Частота материнской смертности от септических осложнений составила 9,1% в 2018г. [119,125]. По данным литературных источников частота гнойно-септических осложнений после родов составляет от 13,3% до 54,3% всех заболеваний пуэрперия [3,12,43]. Наиболее частой формой послеродовых гнойно-септических осложнений является послеродовой эндометрит, при этом нередко выявляются раневая инфекция, инфекции мочевыводящих путей, маститы, респираторные осложнения, связанные с анестезией, задержка продуктов зачатия, септические флебиты таза как изолированные, так и наряду с послеродовым эндометритом [16,50,91,136]. В свою очередь, в структуре инфекционно-воспалительных заболеваний послеродовый эндометрит сохраняет лидирующее положение - его доля превышает 40% [13,23,154]. У женщин с высоким инфекционным риском частота послеродового эндометрита достигает 80% [5,95,117]. Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений составляет от 15 до 28% и зависит от наличия факторов риска гнойно-септических осложнений [9,108,172,215]. Однако, истинную картину распространения послеродового эндометрита в современном акушерстве оценить затруднительно, поскольку часть его проходит под диагнозом «субинволюция матки», которая в подавляющем большинстве случаев является начальной стадией или формой данной патологии [102,190].

В настоящее время установлено множество факторов риска развития послеродовых инфекционных осложнений, и их количество продолжает увеличиваться. При этом основными факторами риска являются: поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне тяжелой экстрагенитальной патологи, индуцированная и многоплодная беременность, хирургическая коррекция невынашивания беременности, активное внедрение инвазивных вмешательств при

беременности [45,100,131,162]. Так, например, выявлено, что группой риска послеродовых инфекционных осложнений являются пациентки с индексом массы тела (ИМТ)> 30 кг/м2, при этом риск развития послеродового эндометрита увеличивался в 2 - 4 раза при ИМТ> 45 кг/м2 [18,72].

По данным мировой литературы, факторами риска послеродового эндометрита в родах являются хориоамнионит, длительные роды (>20 ч), длительный безводный промежуток (>18 ч), многократные влагалищные исследования в родах, мекониально окрашенные воды, использование в родах внутреннего фетального мониторинга, ручное отделение плаценты, преждевременные или оперативные вагинальные роды, переношенная беременность [146,175,199]. Решающими факторами при наличии других причин развития послеродового эндометрита являются инфекционные причины -колонизация стрептококком группы В, персистенция S. aureus в респираторном тракте, наличие E. coli во влагалищном отделяемом в количестве, превышающем допустимую норму [120,166,204]. В течение длительного времени в литературе авторы акцентируют внимание на изменении характера микрофлоры: появление штаммов микроорганизмов с множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам, что является важнейшей проблемой в свете общемировой тенденции глобальной резистентности к антибактериальным препаратам [46,69,207].

Кесарево сечение - главный фактор риска послеродовой инфекции [29,98,174]. Риск инфекции при кесаревом сечении, проведенном в экстренном порядке, в 3 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути [91,108,194]. Проводимая антибиотикопрофилактика не гарантирует полного предотвращения развития инфекционного процесса. В частности, осложнениями кесарева сечения, наряду с послеродовым эндометритом, являются некроз ткани матки и несостоятельность рубца. Причиной может служить чрезмерное усилие при накладывании швов на матку, приводящее к ишемизации ткани, что ассоциировано с техникой наложения швов на матку по Ревердену [101,150]. Доказано, что некроз и последующая несостоятельность швов на матке

развиваются вследствие того, что шовный материал является инородным телом и благоприятным субстратом для роста микроорганизмов. Кроме того, нередким осложнением после абдоминального родоразрешения является формирование гематом участка разреза на матке, что служит фактором риска для развития инфекционного процесса. Непосредственно первичный эндометрит может стать причиной развития некроза и последующей несостоятельности швов на матке [33,133,144]. Более того, развитие постгеморрагической анемии вследствие оперативного родоразрешения сопряжено с повышенным риском не только послеродового эндометрита, но и инфекции мочевыводящих путей и раневой инфекции, что в очередной раз подчеркивает большую кровопотерю как фактор риска инфекционных осложнений [49,104]. Учитывая многочисленные исследования на предмет развития инфекционных осложнений после абдоминального родоразрешения, можно говорить о многофакторности этого процесса.

Ранняя диагностика инфекционных осложнений затруднена в связи со значительным распространением стертых форм и поздней манифестацией клинических проявлений, не всегда отражающих степень повреждения структур послеродовой матки. Недостаточная информативность и отсутствие четких представлений о значимости используемых методов подчеркивают объективные трудности в диагностике послеродового эндометрита [30,41,67].

Проведенный анализ литературных данных демонстрирует отсутствие единого подхода к постановке диагноза послеродового эндометрита и определению критериев инфекционного осложнения, благодаря которым можно четко дифференцировать стертую и классическую формы эндометрита, синдром системного воспалительного ответа и сепсис [4,151,205]. Необходимо понимать, что при развитии эндометрита речь идет не только о клинических проявлениях локального воспалительного ответа, но и о системном поражении, когда традиционные симптомы могут отсутствовать [20,38,187]. Проводимая антибактериальная терапия также может нивелировать имеющуюся симптоматику,

поэтому именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции в повседневной практике и происходит большинство ошибок, часто имеющих фатальные последствия [44,86,203]. Необоснованное применение антибактериальных препаратов в акушерской практике, к сожалению, является распространенным явлением не только в РФ, но и во всем мире [123,153,211]. Широкое назначение антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целями быстро привело не только к селекции полирезистентных штаммов и увеличению количества нозокомиальных штаммов микроорганизмов, но и к изменению клинической картины послеродовых воспалительных осложнений [64,111,207]. Данный факт обосновывает особенности клинического течения послеродового эндометрита у родильниц как после самопроизвольных родов, так и оперативных родов на современном этапе [81,161]. Системные проявления инфекционного процесса, вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока, могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без оценки клинико-лабораторных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [4,39,184,189].

Все перечисленное свидетельствует о высокой актуальности использования комплекса клинико-лабораторных критериев в своевременной диагностике эндометрита как после самопроизвольных родов, так и после абдоминального родоразрешения и применения оптимальных лечебных подходов для сохранения репродуктивного здоровья родильниц.

В литературе описываемые сроки начала послеродового эндометрита зависят от этиологического фактора: раннее начало характерно для послеродового эндометрита стрептококковой этиологии, более позднее начало - для эндометрита хламидийной этиологии [7,135,192]. Пик встречаемости послеродового эндометрита отмечается на 4-5 сутки послеродового периода после самопроизвольных родов и 5-7 сутки - после оперативного родоразрешения [57,149]. Ввиду ранней выписки из акушерского стационара, дебют послеродового эндометрита может приходиться на время нахождения женщины вне лечебного

учреждения, что приводит к несвоевременному оказанию медицинской помощи [71,188]. Однако стоит помнить о том, что одним из возбудителей является В-гемолитический стрептококк группы А, для которого характерны раннее начало процесса и высокие значения гипертермии [110,143,171].

В клинических рекомендациях Минздрава РФ «Септические состояния в акушерстве» выделяются 3 клинические формы послеродового эндометрита: классическая форма, развивающаяся на 1-5-е сутки и характеризующаяся яркой клинической картиной, абортивная форма, возникающая на 2-4-е сутки после родов, легко поддающаяся лечению, и стертая форма, развивающаяся на 5-7-е сутки после родов, характеризующаяся волнообразным течением [119].

Выделены следующие критерии диагностики послеродового эндометрита (для постановки диагноза достаточно наличия 2 критериев из перечисленных):

- Повышение температуры тела (38°С и выше)

- Тазовая боль или болезненность матки при пальпации

- Выделения из половых путей с необычным/неприятным запахом

- Гнойные выделения из влагалища

- Субинволюция матки - задержка в темпах уменьшения размеров матки <2 см/сутки в течение первых 8 дней.

Дополнительные симптомы:

- Умеренное кровотечение из половых путей

- Недомогание, снижение аппетита, озноб, головная боль.

Такие классические симптомы послеродового эндометрита, как нарушение общего самочувствия, лихорадка, лабораторные признаки системного воспаления по данным литературы встречаются менее чем у половины родильниц [119].

Необходимо отметить, что в последние годы наиболее частыми клиническими проявлениями послеродового эндометрита являются субинволюция

матки, лохиометра и патологический характер лохий, которые большинство авторов рассматривают как эндометрит, протекающий бессимптомно. Такой вариант течения заболевания часто приводит к запоздалой диагностике, неадекватному лечению и последующей генерализации процесса [26,109,191]. Согласно данным зарубежных руководств по лечению гнойно-септических осложнений клиническая картина эндометрита характеризуется следующими симптомами: послеродовая лихорадка, тахикардия, соответствующая уровню температуры, боль в нижних отделах живота, больше по средней линии, изменение консистенции матки. Также в некоторых случаях могут присутствовать гноевидные выделения, озноб, головные боли, снижение массы тела [148, 199,205,208].

Прогнозирование послеоперационных гнойно-септических осложнений после кесарева сечения является одной из наиболее интенсивно разрабатываемых проблем современного акушерства [116,193]. В последние годы в связи с наметившейся тенденцией к увеличению частоты абдоминального родоразрешения возросло число гнойно-септических осложнений после кесарева сечения, дебютирующих в отдаленном послеоперационном периоде развитием панметрита, перитонита, несостоятельности швов на матке, абсцессов в области малого таза, генитальных свищей и сепсиса [98,115,152,165]. Находящиеся в полости матки после операции сгустки крови, остатки некротизированной децидуальной ткани, а также локальные изменения, связанные с травмой во время хирургического вмешательства (отек, ишемия тканей, наличие микрогематом в области шва, шовный материал), являются предрасполагающими факторами для развития осложнений и создают благоприятную среду для размножения в матке микроорганизмов, особенно их облигатно-анаэробных видов [74,92,141].

При анализе сроков развития послеоперационных гнойно-септических осложнений выявлено, что в родильных домах имеет место недооценка тяжести инфекционного процесса в матке после оперативного родоразрешения и преобладание «стёртых», торпидно протекающих форм послеродового

эндометрита. Послеоперационные инфекционные осложнения в основном дебютируют в течение первой недели после выписки из родильного дома [58,92,159]. Таким образом, больше половины родильниц госпитализируются повторно после преждевременной выписки из стационара в позднем послеродовом периоде с недиагностированным инфекционным процессом в полости матки. Поздняя клиническая манифестация симптомов послеоперационного эндометрита во многом обусловлена проводимой в родильных домах неэффективной антибактериальной терапией широкого спектра действия или пролонгированной периоперационной антибиотикопрофилактикой [65,86,153]. В связи с этим наличие маловыраженных клинических симптомов (тахикардия, субфебрильное повышение температуры тела, вялая перистальтика) следует рассматривать как стертые проявления воспалительных осложнений, указывающих на необходимость дополнительного обследования [89,156,213].

В клинических рекомендациях Минздрава РФ «Септические состояния в акушерстве» отдельно описан эндометрит после кесарева сечения, который, как правило, протекает гораздо тяжелее, чем послеродовой эндометрит [119]. К синдромам классической формы заболевания присоединяются:

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Батракова Татьяна Валерьевна, 2021 год

/ /

1 дис: п.т? 0.01ХШ

у /

0.3 3.2 0.-1 3 0 и.З 1.3

7* р иГЯГЙ

SES= 0,88 (95%ДИ 0,81-0,9) (р=10-34)

Рисунок 15 - ROC-анализ оценки клинической информативности уровня

С-реактивного белка

Таким образом, определение уровня СРБ на 1 сутки не обладает клинической информативностью для прогнозирования развития послеродового эндометрита.

На 3 сутки после родового периода определение С-реактивного белка является клинически информативным. В соответствии с этим, уровень СРБ на 3

сутки послеродового периода выше 60 мг/мл является предиктором развития послеродового эндометрита с высокой степенью вероятности.

Поскольку одним из наиболее значимых факторов риска развития послеродового эндометрита является абдоминальное родоразрешение, выявлено, что абдоминальное родоразрешение не оказывает статистически значимого влияния на уровень СРБ. Так, на 1 сутки послеродового периода у родильниц основной группы, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, уровень СРБ на 1 сутки составил 107 мг/мл, у родильниц после самостоятельных родов - 75 мг/мл (р= 0,02). На 3 сутки послеродового периода у родильниц основной группы, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, уровень СРБ составил 103 мг/мл, у родильниц после самостоятельных родов - 97 мг/мл (р= 0,75).

Анализ клинической информативности совместного применения таких диагностических тестов, как СРБ, лейкоцитов и их субпопуляций показал, что чувствительность метода возрастает до 92% (95% ДИ 85-97) (таблица 21).

Таблица 21 - Прогностичность совместной оценки показателей клинического анализа крови и С-реактивного белка

Показатель Чувствительность^ Прогнос-тичность,% Совместная оценка показателей Чувстви-тельность,% Прогнос-тичность,%

СРБ 79 93 СРБ+ лейкоциты 92 96

Лейкоциты 56 82 СРБ+ нейтрофилы

Нейтрофилы 47 83

При совместной оценке уровней лейкоцитов, нейтрофилов и С-реактивного белка на 3 сутки послеродового периода выявлено, что при их значениях выше диагностического уровня (12,5-109/л, 72% и 60 мг/мл соответственно) вероятность развития эндометрита повышается до 96%.

Кроме того, выявлено, что эхографические параметры инволюциии матки и выявление признаков гнойно-воспалительных изменений плаценты на 3 сутки

послеродового периода в совокупности с диагностическими уровнями лабораторных предикторов (лейкоцитов и их субпопуляций, С-реактивного белка) не повышают вероятность развития послеродового эндометрита (рисунок 16).

Предикторы

Вероятность развития послеродового эндометрита, %

СРБ

Лейкоциты Нейтрофилы

Ширина полости матки по УЗИ

Гнойно-воспалительные изменения плаценты

о

о

93%

82%

83%

70%

26%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

СРБ+лейкоциты+нейтрофилы

СРБ+лейкоциты+нейтрофилы+ данные УЗИ

СРБ+лейкоциты+нейтрофилы+ гнойные изменения плаценты

Л и

_| о г

96% 96% 96%

0%

20% 40% 60% 80% 100% 120%

Рисунок 16 - Прогностическая информативность предикторов послеродового эндометрита на 3 сутки послеродового периода

Таким образом, эхографические критерии инволюции матки при развитии послеродового эндометрита и выявление признаков гнойно-воспалительных изменений плаценты на 3 сутки после родов не обладают прогностической информативностью при их изолированной оценке, а также не привносят вклад в прогнозирование послеродового эндометрита при совместной оценке с лабораторными предикторами.

3.7 Сравнительная характеристика результатов микробиологического исследования лохий у родильниц исследуемых групп

При микробиологическом исследовании лохий у родильниц основной группы выделение микроорганизмов выявлено у 49 из 72 родильниц (68 %; ДИ 5178). У 23 родильниц (32 %; ДИ 22-49) возбудителя эндометрита выявить не удалось при неоднократном бактериологическом исследовании лохий. В группе сравнения выделение микроорганизмов в лохиях отмечено у 19 родильниц (15%; ДИ 10-22). У всех родильниц основной группы с установленной этиологией эндометрита (68%) количество выделенных микроорганизмов в лохиях составило 106 КОЕ/мл и более и оценивалось как обильный рост микрофлоры, у родильниц группы сравнения (15%) - 104 КОЕ/мл и менее и расценивалось как умеренный или скудный рост микрофлоры, что позволило расценивать выделенные микроорганизмы этиологическим фактором послеродового эндометрита в совокупности с клинической симптоматикой и лабораторными данными.

Таким образом, в основной группе родильниц выделение микроорганизмов при бактериологическом исследовании лохий выявлялось в 4,5 раза чаще (р= 610-14), что увеличивает риск развития послеродового эндометрита в 12 раз (Ш= 12; 95% ДИ - 6-24).

По данным анамнеза в период беременности у 19 родильниц основной группы (26,4%) отмечено выделение микроорганизмов из цервикального канала

бактериологическим методом: у 6 родильниц (8,3%) - представителей семейств Enterobacteriaceae и Enterococcaceae (E.coli, E.faecalis), у 11 родильниц (15%) -Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., у 2 родильниц (3%) - гемолитический стрептококк группы В. В группе сравнения выделение микроорганизмов из цервикального канала бактериологическим методом отмечено у 10 родильниц (8%): представителей семейств Enterobacteriaceae и Enterococcaceae в цервикальном канале не выявили ни в одном из случаев (p <0,005), Ureaplasma spp., Mycoplasma spp. выявили у 9 родильниц (7%), гемолитический стрептококк группы В - у 1 родильницы (1%) (таблица 22). В обеих группах выделение микроорганизмов из цервикального канала не сопровождалось клинической симптоматикой. При этом всем пациенткам проводилась системная антибактериальная терапия. Кроме того, 7 родильниц основной группы (10%) также получали антибактериальную терапию в связи с выявленной бессимптомной бактериурией при беременности, в группе сравнения бессимптомную бактериурию выявляли у 6 родильниц (4,8%) (p>0,005). Следует отметить, что при бактериологическом исследовании мочи в период беременности у пациенток обеих групп выявляли представителей семейств Enterobacteriaceae и Enterococcaceae -Escherichia coli и Enterococcus faecalis.

Таблица 22 - Частота выделения микроорганизмов из цервикального канала у родильниц исследуемых групп при беременности

Выделенные микроорганизмы из цервикального канала Основная группа (n=72) Группа с (n=1 равнения 27)

Число родильниц Частота, % Число родильниц Частота, %

Ureaplasma spp. Mycoplasma spp 11 15 9 7

E.coli, E.faecalis 6 8,4 0 0*

Гемолитический стрептококк группы В 2 3 1 1

Примечание: *- статистически значимые отличия (р <0,005)

Исходя из этого, проведение системной антибактериальной терапии бессимптомного носительства выделенных из цервикального канала микроорганизмов в период беременности не снижает риск развития эндометрита в послеродовом периоде. Кроме того, у 90% родильниц основной группы, которые получали системную антибактериальную терапию в период беременности, при развитии эндометрита после родов произведена смена антибактериального препарата на резервные в связи с их неэффективностью вследствие антибиотикорезистентности выделенной микрофлоры к препаратам эмпирической антибактериальной терапии. Антибиотикорезистентность микроорганизмов, являющихся этиологическим фактором послеродового эндометрита, выявлена по данным антибиотикограммы как при первичном бактериологическом исследовании лохий (на 3 сутки послеродового периода), так и при повторном исследовании при развитии клинической симптоматики эндометрита, а также подтверждена клинической неэффективностью проводимой эмпирической антибактериальной терапией в виде отсутствия положительной динамики в лечении пациенток основной группы.

Таким образом, проведение системной антибактериальной терапии бессимптомного носительства выделенных из цервикального канала микроорганизмов в период беременности не является превентивной мерой, снижающей риск развития эндометрита после родов, и ставит под сомнение ее целесообразность, а также способствует развитию антибиотикорезистентности, создающей трудности в лечении гнойно-септических осложнений.

При анализе видового состава микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании лохий у пациенток исследуемых групп, статистически значимо чаще выделяли представителей семейств Enterobacteriaceae и Enterococcaceae: Escherichia coli в 16,7 раз чаще отмечали у родильниц основной группы - 29 родильниц основной группы (40%) и 3 родильниц группы сравнения (2,4%) (р=2-10-12), Enterococcus faecalis- в 5,3 раза чаще у родильниц основной группы - 18 родильниц основной группы (25%) и 6 родильниц

группы сравнения (4,7%) (p<0,005). Выявление Escherichia coli в лохиях у родильниц повышает риск развития эндометрита в 23 раза (OR= 23; 95% ДИ 885%). Других представителей условно патогенной микрофлоры также чаще выявляли в основной группе при бактериологическом исследовании лохий, но частота встречаемости в исследуемых группах статистически не значима: выделение Staphylococcus epidermidis отмечали у 11 родильниц основной группы (15,3%) и 6 родильниц (4,7%) группы сравнения, Streptococcus agalactiae - у 3 родильниц основной группы (4,2%) и 1 родильниц (1%) группы сравнения. При этом выделение Klebsiella pneumoniae в 3,1 раз чаще отмечали в группе сравнения: 4 родильниц основной группы (3,1%) vs 4 родильниц (9,7%) группы сравнения. Выделение Staphylococcus haemolyticus также чаще наблюдали у родильниц группы сравнения - 2 родильниц основной группы (2,8 %) vs 4 родильниц (3,1%) группы сравнения соответственно. Pseudomonas aeruginosa в лохиях выделяли в группах родильниц с одинаковой частотой: 1 родильница основной группы (1,4 %) и 1 родильница (1%) группы сравнения (p>0,005) (таблица 23).

Таблица 23 - Видовой состав микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании лохий у родильниц исследуемых групп

Основная группа Группа сравнения

Возбудитель Число родильниц с положительными посевами (n=72) Частота, % Число родильниц с положительными посевами (n=127) Частота, %

Escherichia coli 29 40 3 2,4*

Enterococcus faecalis 18 25 6 4,7*

Staphylococcus epidermidis 11 15,3 6 4,7

Klebsiella 4 3,1 4 9,7

pneumoniae

Streptococcus agalactiae 3 4,2 1 1

Staphylococcus haemolyticus 2 2,8 4 3,1

Pseudomonas 1 1,4 1 1

aeruginosa

Примечание: *- статистически значимые отличия (p<0,005).

Кроме того, у 33 родильниц основной группы (46%) инфекционные агенты в лохиях статистически значимо чаще (в 4,3 раза) выделялись в виде монокультуры по сравнению с группой здоровых родильниц (13 родильниц, 11%) (p=10-8). В исследуемых группах родильниц статистически значимых отличий по частоте выделения микробных ассоциаций в лохиях не было - 17 родильниц основной группы (24 %) и 6 родильниц группы сравнения (5 %) (p>0,005). Микробные ассоциации при бактериологическом исследований лохий выделялись в группах родильниц в одинаковых пропорциях - в 2 раза реже, чем монокультуры: 46% монокультур и 24% микробных ассоциаций в основной группе, 11 % и 5% в группе сравнения соответственно (p>0,005).

По результатам бактериологического исследования лохий родильниц основной группы E. coli, Kl. pneumoniae, S. epidermidis и S. haemolyticus с одинаковой частотой выделяли как в виде монокультуры, так и в микробных ассоциациях. E. faecalis в 3,5 раза чаще выделяли в микробных ассоциациях. S. agalactiae в 3 раза чаще обнаруживали в виде монокультуры. Стоит отметить, что в основной группе родильниц наиболее часто выделяемая микробная ассоциация -E.coli совместно с E.faecalis - 11 родильниц, что составляет 22% от всех случаев эндометрита с установленной этиологией. У родильниц группы сравнения при бактериологическом исследовании лохий E. coli и S. haemolyticus с одинаковой частотой выделяли как в виде монокультуры, так и в микробных ассоциациях. E.faecalis и Kl.pneumoniae в 2 раза чаще выделяли в микробных ассоциациях. S.epidermalis и S.agalactiae выделяли только в виде монокультур.

Таким образом, этиологическим фактором послеродового эндометрита у 65% родильниц с наличием факторов риска развития гнойно-септических осложнений являлись бактерии семейств Enterobacteriaceae и Enterococcaceae, чаще выделяемые в виде монокультуры. При этом необоснованная антибактериальная терапия бессимптомного носительства микроорганизмов в цервикальном канале при беременности ассоциирована с антибиотикорезистентностью микроорганизмов, вызывающих послеродовый эндометрит, что создает

значительные трудности в подборе антибактериальных препаратов для его лечения.

3.8 Сравнительная характеристика параметров эхографического исследования матки у родильниц исследуемых групп

Всем родильницам на 3 сутки после родов выполнено эхографическое исследование матки на аппарате экспертного уровня. Производилось измерение ширины полости матки (при субинволюции), на основании размеров матки -вычисление объема матки.

Показатели объема матки и ширины полости матки по данным эхографического исследования у родильниц обеих групп представлены в таблице 24 и на рисунке 17.

Таблица 24 - Объем и ширина полости матки у родильниц исследуемых групп по данным эхографического исследования

Показатель Основная группа Группа сравнения P

(п=72) (п=127)

Объем матки, см3 540 550 0,65

(500-580) (530-570)

Ширина полости 2,1 1,6 0,0006*

матки, см (1,8-2,4) (1,4-1,7)

Примечание: средние значения указаны с 95% доверительными интервалами. * - статистически значимые различия (р<0,005).

3.0

Vol 0 Vol 1 Width □ Width 1

Рисунок 17 - Распределение показателей объема матки и ширины полости матки у родильниц исследуемых групп по данным эхографического исследования

Примечание: Vol - объем матки, Width - ширина полости матки, 1 -основная группа, 0- группа сравнения.

Как видно из представленных данных, по данным эхографического исследования объем матки у родильниц сравниваемых групп статистически значимо не отличался (p= 0,65). Ширина полости матки в основной группе была статистически значимо больше, чем в группе сравнения (p= 0, 0006).

Установлен диагностический пороговый уровень ширины полости матки при эхографическом исследовании - 1,6 см. Чувствительность и специфичность показателя невысокие и составляют 73,1% (95% ДИ- 52,2- 88,4) и 72,4% (95% ДИ -52,8- 87,3) соответственно. Предиктивность измерения ширины полости матки также низкая и составляет 70,4%: на 3 сутки послеродового периода при ширине полости матки более 1,6 см по данным эхографического исследования вероятность развития послеродового эндометрита в дальнейшем составляет 70,4%. Кроме того, шансы развития послеродового эндометрита у родильниц при указанном показателе повышаются в 2,6 раз (95% ДИ 1,4- 5) и, согласно критериям шкалы вербальной интерпретации отношения правдоподобий, оцениваются как крайне низкие (рисунок 18).

l-Spedficrty

Рисунок 18 - ROC- анализ данных эхографического исследования у родильниц исследуемых групп

Таким образом, данные, полученные в результате эхографического исследования полости матки на 3 сутки после родов (объем матки и ширина полости матки), не являются предикторами раннего выявления послеродового эндометрита в связи с клинически неиформативными показателями специфичности, чувствительности и предиктивности. В большинстве случаев течение послеродового эндометрита отмечено на фоне нормальной инволюции матки. При этом, в связи с выявленным диагностическим пороговым значением ширины полости матки (более 1,6 см) в группах родильниц на 3 сутки после родов пациенткам показано дальнейшее наблюдение в стационаре и измерение ширины полости матки в динамике, поскольку указанное значение ширины полости матки ассоциировано с развитием послеродового эндометрита.

3.9 Сравнительная характеристика результатов гистоморфологического исследования плацент у родильниц исследуемых

групп

Отсутствие воспаления тканей последа (нормальная гистологическая структура плацентарной ткани, оболочек, пуповины) отмечалось у 20 родильниц основной группы (28%) (95% ДИ - 18-38) и 32 родильниц группы сравнения (25,2%) (95% ДИ - 15-29) (р = 1,0) (рисунок 19). Продуктивные воспалительные изменения последа выявлены у 31 родильниц основной группы (43%) (95% ДИ 32 -55) и 31 родильниц группы сравнения (24,4%) (95% ДИ 18-33) (р = 0,071; ЯЯ = 1,3; 95% ДИ - 1,1-1,7; ОЯ = 2,4; 95% ДИ - 1,3-4,3). Экссудативные (гнойные) изменения последа выявлены у 21 родильницы основной группы (29,2%) (95% ДИ - 20-41) и 63 (49,6%) родильниц группы сравнения (95% ДИ - 40-57) (р = 0,074; ЯЯ = 1,4, 95% ДИ - 1,1-1,7; ОЯ = 2,3, 95% ДИ - 1,3-4,2) (таблица 25).

Рисунок 19 - Фотография нормальной плаценты

Таблица 25 - Гистологические изменения плаценты у родильниц исследуемых групп

Основная группа (п=72) Группа сравнения (п=127)

Количество родильниц Доля, % Количество родильниц Доля, %

Нормальная плацента 20 28 32 25,2

Продуктивные воспалительные изменения плаценты 31 43 31 24,4

Экссудативные (гнойные) изменения плаценты 21 29,2 63 49,6

Таким образом, статистически значимые изменения по данным гистоморфологического исследования плаценты (воспалительные и гнойные изменения) в группах родильниц отсутствуют.

При оценке морфофункционального состояния плаценты выявлено, что наиболее часто в группах родильниц выявлялась компенсированная хроническая недостаточность плаценты: 30 родильниц основной группы (41,7%) и 61 родильница группы сравнения (48%). У 19 родильниц основной группы (26,4%) и 49 родильниц группы сравнения (38,6%) выявлена хроническая недостаточность плаценты в стадии субкомпенсации. Острая недостаточность плаценты отмечена у 19 родильниц основной группы (26,4%) и 18 родильниц группы сравнения (14,2%) (рисунок 20).

Рисунок 20 - Фотография острой плацентарной недостаточности

Очаги острого нарушения кровообращения статистически значимо чаще встречались в основной группе: 29 родильниц основной группы (40,3%) и 15 родильниц группы сравнения (11,8%) (р <0,005) (таблица 26). Стоит отметить, что острые нарушения плацентарного кровообращения связаны не только с воздействием инфекционного фактора, но и характерны для беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом в нашем исследовании у всех пациенток исследуемых групп заболевания сердечно-сосудистой системы выявлялись в состоянии компенсации.

Таблица 26 - Морфофункциональное состояние плаценты у родильниц исследуемых групп

Морфо- Основная группа (n=72) Группа сравнения (n=127)

функциональное Количество % родильниц Количество %

состояние плаценты родильниц родильниц родильниц

Компенсированная

хроническая 30 41,7 61 48

недостаточность

плаценты

Субкомпенсированная

хроническая 19 26,4 49 38,6

недостаточность

плаценты

Острая

недостаточность 19 26,4 18 14,2

плаценты

Очаги острого

нарушения кровообращения 29 40,3 15 11,8*

Примечание: *- статистически значимые отличия (р <0,005).

При оценке основных морфологических признаков восходящего инфицирования последа (по классификации Глуховца Н.Г., 1998) выявлено: экссудативная воспалительная реакция в плодных оболочках (мембранит) отмечена у 29 родильниц основной группы (40%) и 33 родильниц группы сравнения (26 %), в плодных оболочках и плаценте (мембранит+плацентит) - у 35 родильниц основной группы (49%) и 92 родильниц группы сравнения (72%). Гистоморфологические признаки, соответствующие 3 стадии ВБИ

(мембранит+плацентит+фуникулит), статистически значимо чаще выявлялись у родильниц основной группы: у 8 родильниц основной группы (11%) и 2 родильниц группы сравнения (2%) (р=0,005) (таблица 27).

Таблица 27 - Стадии воспалительного процесса в последе при восходящей бактериальной инфекции (ВБИ)

Основная группа Группа сравнения

Стадия воспалительного (и=30) (п= 32)

процесса Количество % родильниц Количество %

родильниц родильниц родильниц

1 стадия - плодные оболочки 12 40 6 18,8

2 стадия - плодные 16 53,3 23 71,9

оболочки+плацента

3 стадия - плодные 1 3,3 2 6,3

оболочки+плацента+пуповина

Таким образом, в исследуемых группах наиболее часто выявлялись признаки 2 стадии восходящего бактериального инфицирования плаценты (плацентит) и чаще отмечены у родильниц группы сравнения, чем у родильниц основной группы, что свидетельствует о том, что все пациентки, вступившие в исследование, относились к группе высокого инфекционного риска. При этом выявление признаков ВБИ в 1-2 стадиях может обнаруживаться у родильниц с физиологическим течением послеродового периода, тогда как гистоморфологические признаки восходящей бактериальной инфекции, соответствующие 3 стадии, статистически значимо чаще выявлялись у родильниц основной группы.

При морфологическом анализе продуктивных воспалительных изменений структур плаценты выявлено, что наиболее распространенной локализацией воспалительных изменений являлись базальная и хориальная пластинки плаценты: продуктивный хориодецидуит выявлялся у 78,1% родильниц основной группы и 59,4% родильниц группы сравнения, очаговый децидуит выявлялся у 43,8% родильниц основной группы и 37,5 % родильниц группы сравнения (рисунки 21,22).

Рисунок 21, 22 - Фотография продуктивного базального децидуита

Воспалительные изменения ворсин плаценты (очаговый виллузит) отмечены у 25% родильниц основной группы и 28,1% родильниц группы сравнения (рис.23). Статистически значимые отличия по данным гистологического исследования плаценты в группах родильниц отсутствуют (р> 0,005).

□ Группа сравнения,% □ Основная группа,%

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

□ Группа сравнения,%

□ Основная группа,%

78.1

37.5

43.8

28.1

25

59.4 59.4

Очаговый Очаговый Продуктивный

децидуит виллузит хориодецидуит

37.5 28.1 59.4

43.8 25 78.1

Рисунок 23 - Гистологические формы воспалительных изменений последа у

родильниц исследуемых групп

Таким образом, при развитии продуктивного воспаления гистологических структур плаценты признаки воспаления ограничивались только хориальной и базальной децидуальными пластинками. Учитывая отсутствие статистически значимых различий в группах, выявление признаков продуктивного воспаления в

структурах плаценты является клинически незначимым и не может быть использовано с целью прогнозирования развития гнойно-септических осложнений после родов.

Морфологический анализ гнойных изменений структур плаценты выявил, что наиболее распространенной формой гнойно-воспалительных изменений являлся гнойный хориодецидуит - 30% родильниц основной группы и 46% родильниц группы сравнения. Гистологические признаки гнойного хориоамнионита выявлены у 14% родильниц основной группы и 19% родильниц группы сравнения (рисунки 24,25).

Рисунок 24 - Фотография гнойного хориодецидуита Рисунок 25 - Фотография гнойного хориоамнионита

Гнойно-воспалительные изменения межворсинчатого пространства (гнойный интервиллузит) отмечены у 12,5% родильниц основной группы и 7,1% родильниц группы сравнения (рисунки 26, 27, 28). Кроме того, признаки, соответствующие 3 стадии восходящей бактериальной инфекции - гнойно-воспалительные изменения пупочного канатика, артерии и вены пуповины (гнойный фуникулит) - статистически значимо чаще выявлялись у родильниц основной группы: 11 % родильниц основной группы и 2 % родильниц группы

сравнения (р =0,005). Установлено, что выявление признаков гнойного фуникулита повышает риск развития послеродового эндометрита в 6,3 раза (р=0,0028, ОЯ= 6,3).

□ Группа сравнения,% □ Основная группа,%

46

30

19

14

7.1

12.5

X

11.1

1.6

Гнойный Гнойный Гнойный

хориодецидуит хориоамнионит интервиллузит

Гнойный фуникулит**

□ Группа сравнения,% 46 19 7.1 1.6

□ Основная группа,% 30 14 12.5 11.1

Рисунок 26 - Гистологические формы гнойных изменений последа у родильниц исследуемых групп

Рисунок 27 - Фотография гнойного интервиллу зита Рисунок 28 - Фотография сосудисто-стромального фуникулита При проведении статистического анализа клинической информативности в целях предикции послеродового эндометрита, выявлено, что чувствительность гистоморфологического исследования плаценты, в частности, выявление гнойно-

воспалительных изменений плаценты, составляет всего 26% (95% ДИ 20-34), в связи с чем является низкоинформативным методом для ранней диагностики послеродового эндометрита.

Таким образом, гистоморфологические признаки восходящей бактериальной инфекции, соответствующие 3 стадии (гнойный фуникулит), статистически значимо чаще выявлялись у родильниц основной группы. Установлено, что выявление признаков гнойного фуникулита повышает риск развития послеродового эндометрита в 6,3 раза.

Учитывая вышесказанное, по данным гистоморфологического анализа плацент установлено, что выявление признаков продуктивного воспаления в плаценте не имеет клинической информативности для прогнозирования развития эндометрита после родов и может обнаруживаться у родильниц с физиологическим течением послеродового периода. При анализе признаков экссудативного (гнойного) воспаления установлено, что выявление гнойного фуникулита повышает риск развития послеродового эндометрита в 6,3 раза.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Одной из актуальных проблем современного акушерства являются гнойно-септические заболевания после родов. Вследствие высокой распространенности и отсутствия тенденции к снижению числа гнойно-септических осложнений, одной из первоочередных задач акушерства в настоящее время являются своевременная диагностика, лечение и профилактика послеродовых инфекционных осложнений и сепсиса. Недооценка факторов риска, тяжести состояния пациенток, несвоевременное лечение приводит к развитию тяжелых форм гнойно-септических осложнений, при которых ключевым вопросом становится радикальная санация очага инфекции - матки, что по-прежнему остается главной проблемой, определяющей материнскую смертность, связанную с сепсисом и септическим шоком. До настоящего времени не выявлено унифицированных объективных методов прогнозирования послеродового эндометрита и единых критериев оценки степени инфекционного риска. Проведенный анализ литературных данных демонстрирует отсутствие единого подхода к определению сроков и норм содержания наиболее распространенных лабораторных показателей воспаления в послеродовом периоде в качестве ранних диагностических и прогностических маркеров инфекционно-воспалительных осложнений.

Комплексный подход к ранней диагностике и прогнозированию риска развития послеродового эндометрита, как наиболее распространённой формы гнойно-септических осложнений, позволит предупредить тяжелые формы гнойно-септических осложнений и снизить материнскую смертность. В связи с вышесказанным актуальным является дальнейший поиск и внедрение в клиническую практику доступных, высокоинформативных и прогностически значимых предикторов, позволяющих на доклинической стадии выявить родильниц с высоким риском развития гнойно-септических осложнений, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Для выполнения поставленных задач обследовано 199 родильниц, которые ретроспективно разделены на 2 группы: основная группа - родильницы с симптомокомплексом, соответствующим воспалительным заболеваниям матки (n=72) и группа сравнения - родильницы с физиологическим течением послеродового периода (n=127). Проведены общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. На 1 сутки после родов оценивался анамнез пациенток, течение настоящей беременности и родов, весоростовые показатели новорожденного и оценка по шкале Апгар. На 1 и 3 сутки после родов проводились лабораторные исследования - клинический анализ крови на гематологическом анализаторе, в том числе проточная цитометрия по технологии Hematoflow Cytodiff, вычисление ЛИИ, определение уровня СРБ. На 3 сутки послеродового периода проводились микробиологическое исследование лохий и эхографическое исследование матки. Заключение гистоморфологического исследования последа оценивали на 3 сутки послеродового периода. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ: PAST, Fisher's exact test p-value calculator, LePAC, StatXad;-8, MetaboAnalyst и электронная таблица ROCanalysis.xls, DiagStat.xls.

В результате исследования выявлено, что группы родильниц по возрасту и паритету родов статистически значимо не отличались между собой. По данным сравнительной характеристики экстрагенитальной патологии родильницы обеих групп имели отягощенный соматический анамнез. Наиболее распространенной экстрагенитальной патологией являлись заболевания сердечно-сосудистой системы, что связано с профилем Перинатального центра. В основной группе сердечно-сосудистые заболевания встречались статистически значимо чаще по сравнению с группой здоровых родильниц (85% родильниц основной группы vs 50% родильниц группы сравнения) (р =10-6, OR =4,9, 95% ДИ 2,6-9,6). При этом у подавляющего большинства родильниц основной группы (73%) выявлялось 3 и более сердечно-сосудистых заболеваний, 2 сердечно-сосудистых заболевания отмечалось у 16% родильниц и 1 сердечно-сосудистое заболевание выявлено

только у 11% родильниц. Наиболее часто у родильниц основной группы выявлялись гемодинамически значимые пороки сердца (врожденные и приобретенные) (50% родильниц), которые осложнялись снижением сатурации, в 20,8% - недостаточностью клапанов, в 12,5% - хронической сердечной недостаточностью, в 6,9% легочной гипертензией. У 43% родильниц выявлены нарушения ритма сердца и проводимости, требующие медикаментозной терапии. У 5,6% родильниц выявлены болезни эндо-, мио- и перикарда. Установлено, что сердечно-сосудистые заболевания повышают риск развития послеродового эндометрита в 4,9 раз. Наши данные согласуются с данными других авторов в том, что заболевания сердечно-сосудистой системы осложняют течение беременности и послеродового периода, повышая риск гнойно-септических осложнений после родов [27,56]. Авторами показано, что в механизме развития акушерских осложнений основную роль играет степень сердечной недостаточности. В нашем исследовании у пациенток с развившимся послеродовым эндометритом сердечнососудистые заболевания в период беременности осложнялись клапанной недостаточностью в каждом пятом случае, сердечной недостаточностью в каждом 8 случае, а при наличии гемодинамически значимых пороков сердца - снижением сатурации.

Анализ акушерско- гинекологического анамнеза не выявил статистически значимых различий между группами родильниц. Тем не менее, несмотря на отсутствие статистически значимой разницы в группах родильниц, акушерско-гинекологический анамнез родильниц основной группы является более отягощенным за счет инфекционно-воспалительных заболеваний (ХУГИ, воспалительные заболевания органов малого таза, гнойно-септические осложнения после предыдущих родов), а также оперативных вмешательств на матке (рубец на матке после предыдущего КС), что следует расценивать как факторы риска развития гнойно-септических осложнений после родов на уровне, близком к статистической значимости.

Анализ осложнений настоящей беременности показал, что статистически значимым фактором риска развития послеродового эндометрита является выделение микроорганизмов, в частности, E.coli, в цервикальном канале бактериологическим методом при беременности. Кроме того, все выявленные гестационные осложнения чаще встречались у родильниц основной группы. Стоит отметить, что общеизвестные факторы риска гнойно-септических осложнений, такие как анемия, ИЦН, в нашем исследовании также были наиболее распространены в основной группе родильниц на уровне, близком к статистической значимости, и следует их расценивать как факторы риска развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде в комплексе с доказанными факторами риска. В период беременности в основной группе у 26,4% родильниц отмечали выделение микроорганизмов из цервикального канала при бактериологическом исследовании: у 8,3% родильниц - представителей семейства Enterobacteriaceae и Enterococcacea e (E.coli, E.faecalis), у 15% - Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., у 3% - выделение гемолитического стрептококка группы В, по поводу чего все родильницы получали системную антибактериальную терапию. В группе сравнения выделение микроорганизмов из цервикального канала при бактериологическом исследовании отмечали у 7% родильниц: представителей семейства Enterobacteriaceae и Enterococcaceae в цервикальном канале пациенток не выявили ни в одном из случаев (p<0,005), Ureaplasma spp., Mycoplasma spp. - у 7% родильниц, гемолитический стрептококк группы В - у 1% родильниц, по поводу чего этим пациенткам также проводилась системная антибактериальная терапия. В обеих группах носительство микроорганизмов в цервикальном канале являлось бессимптомным. В послеродовом периоде при развитии эндометрита у 90% пациенток основной группы, получавших системную антибактериальную терапию в период беременности в связи с бессимптомным носительством микроорганизмов в цервикальном канале, по данным антибиотикограммы выявлена антибиотикорезистентность микроорганизмов, являющихся этиологическим фактором послеродового эндометрита. Согласно данным литературы при выявлении M. hominis и/или Ureaplasma spp. в количестве более

104 КОЕ (ГЭ)/мл(г) и при отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовой системы лечение не рекомендуется [84,131,145]. Эксперты Всемирной организации здравоохранения, а также Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) не считают доказанной этиологическую роль генитальных микоплазм и уреаплазм в развитии воспалительных процессов мочеполовой системы [208,214]. Колонизация влагалища беременных женщин гемолитическим стрептококком группы B носит транзиторный характер, в связи с чем антенатальный скрининг на стрептококки группы В с целью профилактики инфекционных осложнений должен осуществляться на поздних сроках беременности или перед родами [105,199].

Антимикробная резистентность - не новое явление. Однако в настоящее время эта проблема приобрела критическое значение для здравоохранения и влечет за собой значительные экономические затраты на лечение пациенток и трудности в подборе эффективной антибактериальной терапии. По данным обзора литературы Жилинковой Н.Г. и Гаджиевой Ф.Р. неконтролируемое необоснованная антибактериальная терапия или назначение антибиотиков с профилактической целью способствует селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов и нарушению баланса микрофлоры влагалища, что может стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц (метроэндометрит, перитонит, сепсис), поскольку характер вагинальной микробиоты предопределяет благоприятное течение послеродового периода или развитие гнойно-воспалительных очагов, угрожающих здоровью женщины [46,131]. Наши данные согласуются с данными других авторов и демонстрируют развитие антибиотикорезистентности микроорганизмов, являющихся этиологическим фактором эндометрита при необоснованном назначении системной антибактериальной терапии при беременности. При выявлении бессимптомного носительства микроорганизмов в цервикальном канале при беременности в диагностическом титре рекомендуется ограничиться местной санацией и восстановлением нарушенного баланса вагинальной микробиоты женщины.

В исследуемых группах беременность завершилась срочными родами у 76% родильниц основной группы и 66% родильниц группы сравнения. Преждевременные роды чаще встречались у родильниц группы сравнения - 34%, в основной группе - у 24% родильниц (р=0,13). Среднее значение безводного периода у родильниц основной группы составило 12 часов (95% ДИ 9-16), у родильниц группы сравнения - 11 часов (95% ДИ 8-14) (р=0,77). Длительный безводный промежуток (более 12 часов) статистически значимо чаще встречался у родильниц основной группы: 16 родильниц основной группы (22%; 95% ДИ - 1625) и 11 родильниц группы сравнения (8,7%; 95% ДИ 6-13) (р=10-6). Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ все родильницы получали антибиотикопрофилактику при достижении значения безводного периода более 12ч. Выявлено, что длительный безводный период на фоне проводимой антибиотикопрофилактики повышает риск развития послеродового эндометрита в 11 раз. Этот вывод подтверждает данные других авторов [14]. По данным клинических рекомендаций Минздрава РФ (протокол лечения) "Септические осложнения в акушерстве" риск развития послеродового эндометрита при длительном безводном периоде повышается в 5,8 раз (при БП более 12 часов) и в 6,9 раз (при БП более 18ч) [119]. В нашем исследовании более высокий показатель отношения шансов связан с наличием у родильниц большого количества факторов риска развития послеродового эндометрита в совокупности с длительным безводным периодом - отягощенным анамнезом родильниц, высоким уровнем бактериальной контаминации урогенитального тракта, высокой частотой абдоминального родоразрешения.

Наиболее значимым фактором развития послеродового эндометрита являлось абдоминальное родоразрешение: в основной группе пациентки родоразрешались путем операции кесарева сечения в 2,4 раза чаще по сравнению с группой здоровых родильниц преимущественно за счет операции кесарева сечения в экстренном порядке: 48 родильниц основной группы (65%; 95% ДИ - 55-75) и 34 родильницы группы сравнения (27%; 95% ДИ - 20-35) (ЯЯ=2,4, ОЯ= 5,0, р=3-10-8). Исходя из вышесказанного, операция кесарева сечения повышает вероятность

развития послеродового эндометрита в 5 раз. Не менее важное значение в развитии послеродового эндометрита имело увеличение продолжительности операции и патологическая кровопотеря, что в 5,8 раз чаще выявлялось у родильниц основной группы (25 родильниц основной группы (35%; 95% ДИ 25-46) и 8 родильниц группы сравнения (6%; 95% ДИ -3-12) и увеличивало риск послеродового эндометрита в 7,5 раз (RR=5,8, OR= 7,5, p=3^10-7). Наши данные подтверждают выводы авторов других крупных исследований. Зарубежные авторы считают оперативное родоразрешение главным фактором риска послеродового эндометрита [190,213]. По данным Баринова С.В. частота послеродового эндометрита в 13 раз выше при экстренном кесаревом сечении, чем при плановом [132]. Радзинский В.Е. также описывает абдоминальное родоразрешение и преобладание экстренных кесаревых сечений над плановыми как фактор риска послеродовых гнойно-септических осложнений [108]. С ростом числа абдоминального родоразрешения отмечается увеличение количества экстренных операций, которые представляют высокий риск инфекционных осложнений. Главной проблемой экстренного оперативного родоразрешения является отсутствие достаточного времени для предоперационной подготовки и санации очагов инфекции. Кроме того, в результате нашего исследования дополнительно определена степень риска увеличения длительности операции кесарева сечения, а также патологической кровопотери в ходе оперативного родоразрешения.

В основной группе родильниц начало воспалительных заболеваний матки отмечено на 4,8 сутки послеродового периода (95% ДИ 4,5-5,1), после операции кесарева сечения - на 3,4 сутки (95% ДИ 2,3-4,0) (p=1010-7). Повышение температуры тела более 38°С и выше отмечалось у 54 родильниц (75%), болезненность при пальпации матки выявлена у 54 родильниц (75%), патологический характер лохий выявлен у 60 родильниц (83%), субинволюция матки у 50 родильниц (70%). Таким образом, клиническая картина воспалительных заболеваний матки у родильниц с высоким риском реализации инфекции характеризуется ранним началом развития заболевания и превалированием местных симптомов над общими, что соответствует современной тенденции

течения послеродовых гнойно-септических осложнений [46,106]. В литературе описываемые сроки начала гнойно-септических осложнений после родов зависят от этиологического фактора: раннее начало характерно для стрептококковой инфекции, более позднее начало - для хламидийной инфекции [64,117,177]. Клинические рекомендации Минздрава РФ (протокол лечения) "Септические осложнения в акушерстве" указывают на то, что в условиях широкого применения антибиотиков, в связи с изменениями характера и свойств основных возбудителей послеродового эндометрита, в клинической картине гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде преобладают стертые и вяло текущие формы [119].

В связи с актуальностью послеродовых гнойно-септических заболеваний, в том числе послеродового эндометрита, не прекращается поиск новых лабораторных предикторов и методов ранней диагностики послеродового эндометрита, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования. До настоящего времени не выявлено унифицированных объективных методов прогнозирования послеродового эндометрита и единых критериев оценки степени инфекционного риска. В результате нашего исследования установлены пороговые диагностические значения для провоспалительных показателей клинического анализа крови - лейкоцитов и нейтрофилов: на 1 сутки послеродового периода - 13,5-109/л и 80%, на 3 сутки -12,5-109/л и 72% соответственно. Как правило, показатели лейкоцитов и нейтрофилов в клиническом анализе крови у родильниц общепринято трактуются по лабораторным референсным нормам, что может неверно оцениваться клиницистами и приводить к диагностическим ошибкам. В литературе описывается общепринятый лабораторный маркер воспаления - лейкоцитоз, однако по данным Жилинковой Н.Г. он является физиологическим для послеродового периода, необходимо оценивать сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение количества нейтрофилов [46]. По данным нашего исследования содержание лейкоцитов и нейтрофилов на 1 сутки после родов может превышать

общепринятую норму при физиологическом течении послеродового периода. К 3 суткам послеродового периода эти показатели не превышают общепринятые лабораторные нормы. Кроме того, для показателей лейкоцитов и нейтрофилов на 1 сутки после родов выявлены низкие и клинически неинформативные чувствительность (68% и 57%), специфичность (63% и 76%) и прогностичность (52% и 57% соответственно). На 3 сутки после родов чувствительность определения этих показателей такая же низкая (56% и 47%), но специфичность высокая и клинически значимая - 93% и 95% соответственно, а прогностичность умеренная (82% и 83%). При этих показателях шансы развития послеродового эндометрита у родильниц как на 1, так и на 3 сутки после родов повышаются в 2,4 раза и оцениваются как крайне низкие. Учитывая вышесказанное, оценка лейкоцитов и их субпопуляций в клиническом анализе крови как предикторов раннего выявления послеродового эндометрита у родильниц не обладает клинической и прогностической ценностью, но при этом демонстрирует высокие специфичность и прогностичность на 3 сутки после родов, в связи с чем оценка этих показателей может служить лишь скрининговым тестом для исключения гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц с высоким риском развития инфекционных осложнений. Информативность общеклинического анализа крови, по данным Гацкевич Л.А. и соавторов невелика, и характерные для воспалительного процесса изменения выявляются не более чем у 60% родильниц с эндометритом [35]. По мнению авторов, изменения заключались в незначительном повышении уровня лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. Выраженность изменений клинической картины крови обычно соответствует тяжести заболевания. В исследованиях Knight M. и Plante L.A. отмечают, что в условиях широкого применения антибактериальных препаратов нередко имеет место несоответствие между данными лабораторного анализа крови и истинной тяжестью инфекционного заболевания [195,187]. Согласно клиническим рекомендациям по лечению септических состояний в акушерстве Министерства здравоохранения РФ повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (2а) [119].

Данные, полученные в результате нашего исследования, полностью согласуются с данными клинических рекомендаций.

Многие литературные источники убеждают в целесообразности определения ЛИИ при различных заболеваниях, так как он является наиболее простым, доступным и достаточно информативным показателем [21,114,126]. Это нашло отражение в работах, посвященных исследованию ЛИИ при гнойных и воспалительных заболеваниях: Тарасенко А.В. и соавторы выявили высокую вероятность развития неблагоприятных исходов у больных с некротизирующим панкреатитом при 6-кратном превышении ЛИИ нормальных значений [94]. По данным Рыбдылова Д.Д. изучение ЛИИ при сепсисе показало, что ЛИИ - индикатор тяжести состояния больных и степени интоксикации [114]. По результатам исследования Тусупкалиева А.Б. обоснована необходимость использования лейкоцитарного индекса интоксикации в алгоритме обследования родильниц с акушерским перитонитом с целью диагностики тяжести состояния и определения дальнейшей тактики ведения [75].

На основании показателей лейкоцитов и нейтрофилов мы рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Костюченко-Хомича. Среднее значение ЛИИ на 1 сутки послеродового периода у родильниц основной группы составило 7,65, на 3 сутки - 5,3, в группе сравнения - 5,76 и 2,4 соответственно. В динамике к 3 суткам послеродового периода у родильниц основной группы ЛИИ превышал норму в 2,7 раз, в группе сравнения - в 1,2 раза. При анализе различий в исследуемых группах показатель ЛИИ были статистически значимо выше в основной группе родильниц. Наряду с этим, в основной группе родильниц нарастание ЛИИ в динамике, с которым ассоциировано развитие клинической симптоматики гнойно-воспалительных заболеваний, отсутствовало. При этом средний уровень ЛИИ в основной группе родильниц на 3 сутки послеродового периода незначительно превышал значение 5 у.е., что также свидетельствует о начале развития воспаления бактериальной этиологии, а умеренное его значение (диапазон от 5 до 6 у.е.) указывает на ограничение воспалительного процесса без

тенденции к генерализации. В клинической практике ЛИИ используется достаточно широко, при этом в большинстве работ показано соответствие ЛИИ тяжести состояния больных, а данные о прогностической ценности показателя крайне малочисленны. В исследовании Скрябиной В.В. выявлена корреляционная связь между показателями ЛИИ и риском развития основных осложнений беременности, что позволяет использовать этот показатель в прогнозировании фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания и формирования ВПР у плода [121]. Янец А.И. и соавторы в своем исследовании выявили, что повышение ЛИИ до 10-20 усл.ед. и более служит признаком септического шока [126]. В нашем исследовании ЛИИ рассчитывался на доклиническом этапе развития послеродового эндометрита, в связи с чем показатели значительно ниже таковых, описанных авторами при сепсисе. По данным Ахмеджановой З.М. ЛИИ у здоровых беременных перед родами составляет 1,0 усл.ед., на 2 сутки после кесарева сечения 1,7 усл.ед., на 6 сутки — 1,5 усл.ед. [22]. По данным Вартанян С.М. на 5 сутки послеродового периода средний показатель ЛИИ у родильниц с нормальной инволюцией матки составил 2,3 усл. ед., при субинволюции без явных клинических признаков воспаления матки — 3,8 усл. ед, при метроэндометрите — 6,0 усл.ед.[10]. Результаты нашего исследования демонстрируют более высокие значения ЛИИ по сравнению с данными авторов, что вероятно связано с наличием у родильниц совокупности факторов высокого инфекционного риска.

При оценке клинической информативности ЛИИ выявлено, что на 1 сутки послеродового периода показатель обладает низкой чувствительностью - 54% (95% ДИ 42-66) и умеренной специфичностью - 80% (95% ДИ 72-82) (р=10-13). На 3 сутки послеродового периода чувствительность составляет 72% (95% ДИ 60-82), специфичность - 85% (95% ДИ 77,6-90,7). Прогностичность на 1 сутки после родов составляет 61% (95% ДИ 50-72), на 3 сутки - 73% (95% ДИ 62,6 - 83), что свидетельствует о низкой клинической информативности показателя как предиктора развития послеродового эндометрита.

Для оценки лейкоцитарной формулы, наряду с традиционным методом, применяли метод проточной цитометрии с использованием технологии Haematoflow CytoDiff. Оценка уровня лейкоцитов c дифференцировкой на субпопуляции является важным и наиболее распространенным тестом, который используется в диагностике и мониторировании таких заболеваний, как сепсис, злокачественные опухоли, лейкозы, лимфомы и др. [53-55, 212] Определяемые субпопуляции лимфоцитов и моноцитов, незрелые гранулоциты могут предоставить клиницистам важную информацию относительно наличия скрытого воспалительного процесса и состояния иммунной системы родильниц. Известно, что прогрессирование гнойно-септических осложнений после родов обусловлено снижением активности клеточного звена иммунитета и материнским системным воспалительным ответом (MSIR - maternal systemic inflammatory response), что проявляется изменением соотношения T-хелперов 1 и 2 типа [52,119]

Из 47 родильниц, которым выполнялась проточная цитометрия, у 8 развился послеродовый эндометрит. 39 родильниц с физиологическим течением послеродового периода составили группу сравнения. Показатели оценивались как в клеточном (кл/мкл), так и в процентном (%) содержании на 1 и 3 сутки послеродового периода. Статистически значимые различия показателей проточной цитометрии между группами родильниц выявлены только на 3 сутки послеродового периода. На 1 сутки послеродового периода статистически значимых различий в показателях не было. Выявлено, что в основной группе родильниц на 3 сутки после родов содержание CD16(-) Т-лимфоцитов, Т- и NK-лимфоцитов, общего количества лимфоцитов было статистически значимо ниже по сравнению с группой родильниц с физиологическим послеродовым периодом, тогда как уровень зрелых нейтрофилов и общего количества нейтрофилов статистически значимо выше в основной группе родильниц (p от 0,001 до 0,004). Таким образом, в основной группе родильниц на доклиническом этапе развития послеродового эндометрита выявлена недостаточность клеточного звена иммунитета, обеспечивающего устойчивость к воздействию инфекции. При этом

отмечено увеличение содержания провоспалительных субпопуляций лейкоцитов, обеспечивающих фагоцитоз. По результатам ROC-анализа численное значения клинической информативности (AUC) проточной цитометрии по технологии Haematoflow CytoDiff не превышает 0,82. Исходя из этого, метод проточной цитометрии продемонстрировал недостаточную клиническую информативность для прогнозирования развития послеродового эндометрита. В исследованиях зарубежных авторов доказано неблагоприятное прогностическое влияние снижения абсолютного числа В-лимфоцитов и CD16(-) моноцитов на выживаемость у больных сепсисом [186]. В исследованиях Савченко А.А. и Луговской С.А. доказана информативность метода Hematoflow CytoDiff в оценке нарушений состояния клеточного врожденного и адаптивного иммунитета при глубоких микозах, а также состояния иммунной системы доноров крови, что позволяет выявлять скрытый воспалительный процесс, иммунодефицитные состояния и степень тяжести иммунопатологического процесса, механизм и уровень повреждения иммунной системы [54,55]. Результаты исследования R van Vilet и соавторов показали значительное снижение количества моноцитов, CD16(-моноцитов и лимфоцитов (включая Т+/КК-лимфоциты) у новорожденных с подозрением на раннее начало инфекции с использованием метода CytoDiff, при этом ручной подсчет не выявил изменений в отношении количества моноцитов у этих новорожденных, в связи с чем авторы рекомендуют Hematoflow CytoDiff как дополнительный диагностический метод, наряду с рутинными лабораторными анализами, в диагностике ранней неонатальной инфекции [212]. Кроме того, некоторые авторы рекомендуют его применение для персонифицированного подхода к назначению иммунотропного лечения [209]. Учитывая небольшой объем выборки наших пациенток, метод проточной цитометрии по технологии Haematoflow CytoDiff требует дальнейшего изучения. Использование этого метода вносит большой вклад в оценку состояния иммунной системы родильниц и диагностику бессимптомного течения воспалительного процесса на начальном этапе.

В связи со значительным распространением стертых форм и поздней манифестацией клинических проявлений послеродового эндометрита изучение содержания белков острой фазы, в частности, С-реактивного белка, целесообразно для оценки риска развития и выраженности течения патологического процесса в послеродовом периоде. В нашем исследовании клиническую информативность и прогностичность СРБ оценивали на 1 и 3 сутки послеродового периода. Доказано, что на 1 сутки послеродового периода определение СРБ не обладает диагностической ценностью. Пороговое значение СРБ у родильниц составило 69 мг/мл. Чувствительность и специфичность метода на 1 сутки послеродового периода низкие - 62 % (95% ДИ 0,5-0,74) и 65% (95% ДИ 0,51-0,76) соответственно. Прогностичность при уровне СРБ выше 69 мг/мл также низкая и составила 67% (95% ДИ 54-77): у родильниц на 1 сутки послеродового периода при уровне СРБ выше 69 мг/мл вероятность развития послеродового эндометрита составила 67%. На 3 сутки послеродового периода определение С-реактивного белка обладает умеренной чувствительностью (79%), высокими специфичностью (93%) и предиктивностью (93%). Специфичность СРБ на 3 сутки после родов по нашим данным сопоставима с таковой для прокальцитонинового теста (95%) и пресепсина (98%) по данным исследований ряда авторов, но эти воспалительные лабораторные маркеры не могут использоваться в рутинной диагностике вследствие их ограниченной доступности и высокой стоимости [11,35,201]. В литературе нет единого мнения авторов о сроках определения уровня СРБ после родов в качестве провоспалительного маркера с целью ранней диагностики инфекционных осложнений. По данным Аноховой Л.И. у здоровых родильниц умеренное повышение уровня СРБ происходит к 3 суткам послеродового периода, а у родильниц с эндометритом — в доклинической стадии появления симптомов заболевания, что прогностически оценивается как неблагоприятный и ранний признак заболевания, прямо пропорционально коррелирующий с тяжестью его течения [101]. В исследованиях авторов Аноховой Л.И. и Каримовой Г.Н. описывается более низкая чувствительность СРБ у родильниц - 66%, а также низкая диагностическая ценность СРБ в ранней диагностике послеродового

эндометрита, особенно после кесарева сечения [57,101]. Авторы утверждают, что вследствие неспецифичности и стремительного повышения СРБ он не может использоваться как в ранней диагностике гнойно-септических осложнений, так и в дифференциальной диагностике. По результатам настоящего исследования с помощью современного статистического анализа определение уровня СРБ на 3 сутки послеродового периода обладает достаточными показателями клинической информативности для применения в качестве предиктора развития послеродового эндометрита у родильниц с высоким риском гнойно-септических осложнений. Кроме того, результаты нашего исследования показали, что при уровне СРБ и показателя нейтрофилов выше установленного диагностического значения на 3 сутки после родов вероятность развития послеродового эндометрита повышается до 96%. Совместная оценка указанных лабораторных показателей на 3 сутки после родов является значимым и высокоинформативным способом ранней лабораторной диагностики послеродового эндометрита.

Послеродовой эндометрит, как правило, вызван полимикробной инфекцией. В состав колонизирующей микрофлоры входит от двух до трех аэробных и анаэробных микроорганизмов, преимущественно из микробиоты половых путей [40,131]. Knight M. и Axelsson D. доказали, что во время родов цервико-вагинальная флора попадает в полость матки, тем самым инфицируя ее содержимое [149,195]. В то же время известно, что колонизация родовых путей не всегда приводит к восходящему инфицированию полости матки. Развитие инфекции по данным исследования Rwabizi D. связано со сложным взаимодействием между защитными механизмами организма родильницы, объемом бактериального обсеменения и степенью вирулентности бактерий [177]. В результате нашего исследования выделение микроорганизмов при бактериологическом исследовании лохий в 2,6 раз чаще отмечалось у родильниц основной группы по сравнению с группой здоровых родильниц, что свидетельствует о более высокой степени бактериальной контаминации пациенток и повышает риск развития послеродового эндометрита в 12 раз. У 32% родильниц основной группы выявить возбудителя послеродового

эндометрита не удалось. Мы предполагаем, что в этих случаях этиологическим фактором эндометрита являлись анаэробные микроорганизмы, диагностика которых требует специальных условий и питательных сред. По данным Н.А.Коробкова анаэробные микроорганизмы в большинстве случаев являются этиологическим фактором послеродового эндометрита в виде аэробно-анаэробных ассоциаций [64, 65,86]. Результаты нашего исследования согласуются с данными литературы - наиболее частым возбудителем послеродового эндометрита являлись представители семейств Enterobacteriaceae и Enterococcaceae - Escherichia coli и Enterococcus faecalis [2, 117, 204]. Эти микроорганизмы мы выявляли у родильниц исследуемых групп в виде монокультуры. Микробные ассоциации выделяли только у 23,6% родильниц основной группы, что возможно связано с особенностями диагностики. По данным нашего исследования выделение микроорганизмов этих семейств из цервикального канала бактериологическим методом в период беременности являлось значимым фактором риска развития послеродового эндометрита. E. ^li и E. faecalis выделялись из цервикального канала при беременности только у пациенток основной группы. В послеродовом периоде при бактериологическом исследовании лохий E. coli выделяли в 14 раз чаще в основной группе по сравнению с группой здоровых родильниц, E. faecalis -в 5,3 раза чаще, что повышало риск развития эндометрита в 23 раза.

Данные литературы в отношении Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Chlamydia trachomatis как этиологических факторов послеродового эндометрита неоднозначны. Некоторые авторы указывают на значительную роль генитальных микоплазм в этиологии тяжелых послеродовых панметритов, особенно после оперативного родоразрешения [46,117,195]. Chlamydia trachomatis, по мнению Rwabizi D., вызывает поздние формы заболевания, манифестирующие через 4-6 недель после родов [177]. В других исследованиях не получено доказательств достоверной статистической значимости выделения Ureaplasmaparvum, Chlamydia trachomatis, Candida spp., возбудителей бактериального вагиноза на частоту послеродового эндометрита. По данным Nguyen M. инфекции, передаваемые

половым путем, не являются частыми причинами раннего послеродового эндометрита [192]. Наши данные согласуются с данными авторов этого исследования: ни в одном из случаев послеродового эндометрита не выделено представителей Mycoplasma spp, Ureaplasma spp., Chlamydia trachomatis. Кроме того, в нашем исследовании установлено, что в 90% случаев выявления бессимптомного носительства микроорганизмов цервикальном канале женщин в период беременности, пролеченных системными антибактериальными препаратами, имела место антибиотикорезистентность микрофлоры, вызвавшей развитие послеродового эндометрита, что создало трудности в лечении этих пациенток. Наши данные подтверждаются данными других исследователей при изучении причин антибиотикорезистентности, а также данными зарубежных гайдлайнов и ВОЗ [131,199,208,214].

Таким образом, проведение системной антибактериальной терапии бессимптомного носительства микроорганизмов в цервикальном канале в период беременности не является превентивной мерой, снижающей риск развития эндометрита после родов, и ставит под сомнение ее целесообразность, а также способствует развитию антибиотикорезистентности, создающей трудности в лечении гнойно-септических осложнений. При выявлении бессимптомного носительства микроорганизмов в цервикальном канале при беременности в диагностическом титре рекомендуется ограничиться местной санацией и восстановлением нарушенного баланса вагинальной микробиоты женщины, являющейся ключевым фактором защиты от различных инфекционных агентов.

По данным эхографического исследования субинволюция матки выявлена у 26 родильниц основной группы (36%; 95% ДИ - 26-48) и 29 родильниц группы сравнения (23%; 95% ДИ - 16-31) (p = 0,05). Объем матки у родильниц сравниваемых групп статистически значимо не отличался - 540 см3 у родильниц основной группы и 550 см3 у родильниц группы сравнения (p= 0,65). Ширина полости матки в основной группе была статистически значимо больше, чем в

группе сравнения: 2,1 см у родильниц основной группы и 1,6 см у родильниц группы сравнения (р= 0, 0006).

Установлен пороговый уровень ширины полости матки по данным УЗИ - 1,6 см. Чувствительность и специфичность показателя низкие и составляют 73,1% (95% ДИ- 52,2- 88,4) и 72,4% (95% ДИ - 52,8- 87,3). Прогностичность показателя также низкая - 70,4%, что свидетельствует о недостаточной клинической информативности метода для прогнозирования развития послеродового эндометрита.

Согласно клиническим рекомендациям (протокол лечения) Минздрава РФ «Септические осложнения в акушерстве» ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита в связи с низкой чувствительностью и необходимо для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита [119]. Результаты нашего исследования согласуются с данными клинических рекомендаций.

Гаджиева Ф.Р. в своем исследовании показала, что эхографическая картина при послеродовом эндометрите отличается большим полиморфизмом и не всегда позволяет четко дифференцировать характер внутриматочной патологии, а также определить наличие воспалительного процесса в матке [32]. Наши данные также согласуются с утверждением автора: в большинстве случаев течение послеродового эндометрита отмечено на фоне нормальной инволюции матки по данным эхографического исследования. В исследовании Иванникова Н.Ю. установлены эхографические признаки послеродового эндометрита: наличие в полости матки плацентарной, децидуальной ткани, оболочек, сгустков крови (больше 5 мм в диаметре), расширение и/или появление неровностей контуров полости матки, в которой могут определяться жидкость, пузырьки газа, создающие эффект «акустической тени»; в ряде наблюдений на фоне нерасширенной полости матки обнаруживали мелкие гиперэхогенные включения и повышенную эхогенность стенок полости матки, обусловленную воспалительным процессом

[123]. В исследованиях зарубежных авторов расширение полости матки до 1,2 см и наличие «пузырьков воздуха» является нормальными эхографическими признаками в послеродовом периоде [183,185]. В нашем исследовании для эхографического исследования матки после родов использовался аппарат ультразвуковой диагностики экспертного класса, специфических эхографических признаков послеродового эндометрита не выявлено. Описанные авторами эхографические признаки мы отмечали как у родильниц основной группы, так и в группе сравнения, при этом у 64% родильниц основной группы эндометрит развивался на фоне нормальной инволюции матки. Кроме того, авторы в своем исследовании доказали, что не существует убедительной корреляции между эхографическими данными при исследовании матки после родов и симптоматикой и заболеваемостью у родильниц, что также подтверждают результаты нашего исследования.

В основе послеродовых гнойно-септических осложнений лежит нарушение барьерной функции плаценты при воздействии инфекционных факторов. Однако по данным Низяевой Н.В. соответствие гистологических критериев воспалительных осложнений после родов характеру возбудителя происходит менее чем в половине случаев [85]. В последнее время в литературе широко обсуждается вопрос о необходимости и ценности гистоморфологического изучения плаценты как для прогноза течения послеродового периода у родильниц, так и для инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных, что важно при наличии у беременных соматической патологии, особенно сердечно-сосудистых заболеваний. При этом, по данным Воробьева И.В., анализ состояний плаценты у женщин с ВПС при ультразвуковом исследовании во время беременности более чем в половине случаев не соответствует данным гистоморфологического исследования [27]. Исходя из этого, нами проведено изучение гистоморфологических особенностей плаценты в качестве предиктора развития послеродового эндометрита у родильниц. Нормальная гистологическая структура плацентарной ткани, оболочек и пуповины отмечалось у 28% родильниц основной группы и 25,2% родильниц группы сравнения (р =1,0). Воспалительные

изменения последа (продуктивное воспаление) выявлены у 43% родильниц основной группы и 24,4 % родильниц группы сравнения (р = 0,071). Экссудативные воспалительные (гнойные) изменения последа выявлены у 29,2% родильницы основной группы и 49,6% родильниц группы сравнения (р = 0,074). При оценке морфофункционального состояния плаценты установлено, что несмотря на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в исследуемых группах родильниц, а также высокую степень бактериальной контаминации генитального тракта родильниц, морфофункциональное состояние плаценты чаще всего отмечалось в стадии компенсации. Очаги острого нарушения кровообращения статистически значимо чаще встречались в основной группе родильниц - 40,3% родильниц основной группы и 11,8 % родильниц группы сравнения (р <0,005) - и ассоциированы как с сердечно-сосудистой патологией у пациенток исследуемых групп, так и с развитием послеродового эндометрита в дальнейшем. Наши результаты согласуются с результатами Воробьева И.В. и Адиловой Р.Ф., которые показали взаимосвязь степени плацентарной недостаточности и расстройств кровообращения в плаценте с заболеваниями сердечно-сосудистой системы различной степени тяжести [27, 56].

При оценке основных морфологических признаков восходящего инфицирования последа (по классификации Глуховца Н.Г., 1998) установлено, что выявление признаков ВБИ в различных стадиях может обнаруживаться у родильниц с физиологическим течением послеродового периода, при этом гистоморфологические признаки восходящей бактериальной инфекции, соответствующие 3 стадии, статистически значимо чаще выявлялись у родильниц основной группы. Экссудативная воспалительная реакция в плодных оболочках (мембранит) отмечена у 40 % родильниц основной группы и 26 % родильниц группы сравнения, в плодных оболочках и плаценте (мембранит+плацентит) - у 49 % родильниц основной группы и 72 % родильниц группы сравнения, в плодных оболочках, плаценте и пуповине (мембранит+плацентит+фуникулит) - у 11 % родильниц основной группы и 2 % родильниц группы сравнения. В работе

Новикова Е.И. и Глуховца Б.И. при сопоставлении стадий воспалительной реакции последа показано увеличение частоты выявления признаков системной воспалительной реакции организма родильниц по мере распространения инфекции по фетоплацентарному комплексу [47]. В нашем исследовании инфицирование структур фетоплацентарного комплекса, соответствующее 2 стадии восходящей бактериальной инфекции, чаще выявлялось у родильниц группы сравнения, чем у родильниц основной группы, что свидетельствует о том, что все пациентки, вступившие в исследование, относились к группе высокого инфекционного риска. При этом выявление признаков ВБИ в 1-2 стадиях восходящего инфицирования может обнаруживаться у родильниц с физиологическим течением послеродового периода, тогда как гистоморфологические признаки восходящей бактериальной инфекции, соответствующие 3 стадии, статистически значимо чаще выявлялись у родильниц основной группы (р <0,005).

При морфологическом анализе продуктивных воспалительных изменений структур плаценты выявлено, что наиболее распространенной локализацией воспалительных изменений являлись базальная и хориальная пластинки плаценты. Статистически значимые отличия по данным гистологического исследования плаценты в группах родильниц отсутствуют (р>0,005). Воспалительная реакция в пределах децидуальной и хориальной пластинок может быть физиологическим процессом, обусловленным повреждением оболочек в процессе нормальных родов. В исследованиях Romero R. и Курносенко И.В. показано, что нормальные роды при доношенной беременности в 18 % случаев могут сопровождаться гистологическими признаками внутриматочного воспаления - полиморфно-ядерной инфильтрацией хориона и амниона [68, 142]. Наши результаты подтверждают данные исследования авторов. В исследовании Долгушиной В.Ф. достоверно чаще воспалительные изменения в тканях последа выявлялись при наличии у беременных генитальной инфекции, при этом преобладали поражения хориальной пластинки, оболочек, субхориального интервиллезного пространства [93]. По результатам нашего исследования взаимосвязи между урогенитальной инфекцией и продуктивными

воспалительными изменениями в плаценте мы не выявили, что вероятно связано с бессимптомным носительством условно патогенной микрофлоры, тогда как в исследовании автора у родильниц в 54% случаев выявлялся цервицит.

Морфологический анализ гнойных изменений структур плаценты выявил, что наиболее распространенной локализацией воспалительных изменений являлись гнойный хориодецидуит - 30% родильниц основной группы и 46% родильниц группы сравнения. Гистологические признаки гнойного хориоамнионита выявлены у 14% родильниц основной группы и 19% родильниц группы сравнения. Гнойный интервиллузит отмечен у 12,5% родильниц основной группы и 7,1% родильниц группы сравнения. Кроме того, в основной группе родильниц статистически значимо чаще выявлялись признаки, соответствующие 3 стадии восходящей бактериальной инфекции: гнойно-воспалительные изменения пупочного канатика, артерии и вены пуповины, соответствующие 3 стадии восходящей бактериальной инфекции: 11 % родильниц основной группы и 2 % родильниц группы сравнения (OR= 6,3, р <0,005), что повышало риск развития послеродового эндометрита в 6,3 раз. В связи с низкой чувствительностью гистоморфологического исследования плаценты (26%) выявление признаков гнойного фуникулита является значимым фактором риска развития послеродового эндометрита, но не обладает достаточной информативностью для прогнозирования послеродового эндометрита, вместе с тем имеет несомненную ценность в комплексной оценке факторов риска данного гнойно-септического осложнения. Установлено, что выявление признаков гнойного фуникулита ассоциировано с легкой и среднетяжелой асфиксией у детей при рождении. По данным Исеновой С.Ш. при развитии гнойно-септических осложнений у родильниц в 52 % случаев имел место децидуит, в 48 % случаев гнойный и очаговый хориоамнионит [59]. В исследовании Перепелицы С.А. выявлено, что хориоамнионит и фуникулит являются пусковыми факторами развития ВУИ и РДСН у недоношенных новорожденных [97]. Результаты исследования Ryan E. демонстрируют, что гистологический подтвержденный хориоамнионит ассоциирован с

преждевременными родами и неблагоприятными исходами у новорожденных, при этом частота встречаемости гистологически подтвержденного хориоамнионита в группе недоношенных только 25,4% [167]. Статистический анализ в нашем исследовании не подтвердил наличие взаимосвязи между гистологическими признаками гнойных изменений плаценты и инфекционно-воспалительными заболеваниями у новорожденного, что обусловлено небольшой частотой преждевременных родов в основной группе родильниц (24%), в отличие от данных автора, при этом частота преждевременных родов в группе сравнения была выше в сравнении с основной группой (34%). В данном случае важное значение имеет поиск других факторов риска развития реализации ВУИ у новорожденных от матерей с высоким риском развития гнойно-септических осложнений после родов. Этот вывод подтверждается данными исследования Злоказова М.Д. и соавторов: развитие ВУИ носит мультифакторный характер, который включает факторы, повышающие риск развития инфекционной патологии как у матери, так и у плода [105]. По мнению авторов, внутриутробное инфицирование не может развиться без наличия внутриамниотической инфекции у матери, в связи с этим наличие факторов риска (хориоамнионит, кольпиты при беременности, экстрагенитальные заболевания) статистически значимо увеличивают риск развития инфекционно-воспалительных осложнений у матери и непосредственно влияют на развитие инфекционно-воспалительных заболеваний у плода и новорожденного. В исследовании DeNoble А. только 5% родильниц с гистоморфологически подтвержденным хориоамнионитом имели послеродовые инфекционные осложнения [160].

Таким образом, учитывая вышесказанное, признаки как продуктивного, так и экссудативного воспаления при гистоморфологическом исследовании плаценты могут выявляться у родильниц с физиологическим течением послеродового периода. Выявление гнойного фуникулита является значимым фактором риска развития послеродового эндометрита и повышает риск развития данного осложнения в 6,3 раз, при этом в связи с низкими показателями клинической

информативности может использоваться лишь в комплексной прогностической оценке факторов риска гнойно-септических осложнений как для матери, так и для новорожденного.

При оценке состояния новорожденных выявлено, что вес детей в группах исследования статистически значимо не отличался: в основной группе - 3229 г, в группе сравнения - 3286 г (р>0,005), при этом частота преждевременных родов в основной группе составила 24%, в группе сравнения - 34%. При анализе оценок состояния новорожденных по шкале Апгар выявлено, что дети с оценкой 8/9 баллов статистически значимо чаще рождались у пациенток группы сравнения: 69% новорожденных, тогда как в основной группе 44% новорожденных (р=7-10-4). Оценку по шкале Апгар 7/8 баллов имели 40,3% новорожденных родильниц основной группы и 26% новорожденных родильниц группы сравнения (р=0,04). При анализе более низких оценок состояния новорожденных по шкале Апгар (6/7 баллов и ниже), что соответствует асфиксии легкой и среднетяжелой степени, отмечена близкая к уровню статистической значимости тенденция к рождению детей в состоянии асфиксии легкой и среднетяжелой степени у родильниц основной группы: с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов родились 6,9 % детей родильниц основной группы и 1 % детей родильниц группы сравнения (р=0,01).

Таким образом, при анализе оценки состояния новорожденных от родильниц исследуемых групп в основной группе родильниц отмечена тенденция к рождению детей в состоянии асфиксии легкой и среднетяжелой формах, что является одним из признаков проявления плацентарной недостаточности, а также косвенным признаком внутриутробной инфекции. Как было описано выше, по результатам гистоморфологического исследования плаценты гистологические признаки плацентарной недостаточности (очаги острого расстройства кровообращения), а также восходящей бактериальной инфекции, соответствующие 3 стадии ВБИ по классификации Глуховца Н.Г. (гнойный фуникулит), статистически значимо чаще выявлялись у родильниц основной группы, что обусловливает рождение детей в состоянии асфиксии легкой и среднетяжелой степени. Наши данные согласуются с

результатами исследований других авторов. В исследованиях ряда авторов показано, что при наличии признаков хронической плацентарной недостаточности по данным гистологического исследования оценка новорожденных по шкале Апгар ниже, чем при нормальном строении плаценты, и зависит от стадии процесса, а также продемонстрирована выраженная взаимосвязь с гипоксическими поражениями головного мозга новорожденных [63,97]. В исследованиях зарубежных авторов выявлена взаимосвязь состояния новорожденных, вплоть до неблагоприятных исходов, с высокой частотой восходящего бактериального инфицирования (фуникулита) [142]. По данным обзора литературы Дадаевой Д.Г. плацента долгое время считалась стерильной при нормально развивающейся беременности. Однако в последние годы появились сообщения об обнаружении бактерий в образцах плаценты и оболочек в отсутствие гистологической инфекции. Установлено присутствие в плаценте небольших количеств микроорганизмов. В недавнем исследовании было показано, что плаценту населяет сообщество условно патогенных бактерий, микробиом которых аналогичен бактериальному микробиому полости рта, но этот вопрос требует дальнейшего изучения [40].

При анализе инфекционно- воспалительных осложнений у детей в раннем неонатальном периоде выявлено, что частота инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных от родильниц основной группы статистически значимо выше по сравнению с новорожденными группы сравнения: диагноз «инфекция, специфичная для перинатального периода» (Р 39.9 по МКБ Х) выставлялся 24% новорожденных от родильниц основной группы и 6,8% новорожденных от родильниц группы сравнения (р=4,4-10-4). При этом антибактериальную терапию в раннем неонатальном периоде получали 27% новорожденных от родильниц основной группы (95% ДИ 18-38) и 12% новорожденных от родильниц группы сравнения (р=0,009). Показаниями к назначению антибактериальной терапии были синдром дыхательных расстройств вследствие недоношенности, длительный безводный период у матери, воспалительные изменения в лабораторных анализах. Стоит отметить, что в основной группе родильниц ни тип родоразрешения, ни наличие ХУГИ и

неспецифического вагинита не влияли на развитие инфекции, специфичной для перинатального периода у новорожденных. В последние годы связь неблагоприятного исхода беременности и генитальных микоплазм подвергается сомнению [131,177,192]. Главное доказательство этому - частое присутствие уреаплазм и микоплазм в составе нормальной микробиоты влагалища и цервикального канала. Также важно, что многие авторы не учитывают возможную этиологическую и патогенетическую роль других условно-патогенных микроорганизмов, находящихся в нижних отделах генитального тракта наряду с уреаплазмами и микоплазмами. В исследованиях зарубежных авторов выявлены главные этиологические факторы развития инфекционно-воспалительных заболевания у новорожденных в современных условиях - S. aureus, S. pneumoniae, а также представители семейства Enterobacteriaceae [160,167]. При сопоставлении результатов гистоморфологического исследования плаценты, в частности, выявления признаков гнойного фуникулита, и частоты инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в адаптационном периоде, установлено, что из 23,6% новорожденных с диагнозом «инфекция, специфичная для перинатального периода» только в 4,2% случаях выявлен гнойный фуникулит при гистоморфологическом исследовании плаценты.

Таким образом, при оценке состояния новорожденных от родильниц исследуемых групп и анализе течения раннего неонатального периода установлено, что в группе родильниц с развившимся послеродовым эндометритом отмечена тенденция к рождению детей в состоянии асфиксии (легкой и среднетяжелой), что обусловлено признаками плацентарной недостаточности инфекционного генеза и гнойного фуникулита при гистологическом исследовании плаценты, а также выявлена более высокая частота перинатальных инфекционных осложнений на статистически значимом уровне. При этом достоверной корреляционной взаимосвязи между признаками гнойно-воспалительных изменений плаценты и развитием инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных не получено (р=0,5), что вероятно связано с маленьким объемом выборки

новорожденных с развившимися инфекционно-воспалительными заболеваниями в раннем неонатальном периоде. В связи с этим неоспоримым является дальнейший поиск причин развития инфекционных осложнений и их прогнозирование.

Проведенное исследование подтверждает, что проблема послеродовых гнойно-септических осложнений остается актуальной и нерешенной в настоящее время. Разработанные нами шкала стратификации факторов риска развития послеродового эндометрита и алгоритм ранней диагностики послеродового эндометрита позволят своевременно выявить родильниц с высоким риском развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде, начать этиотропное лечение, снизить частоту развития тяжелых форм гнойно-септических осложнений, что является одним из мероприятий по снижению материнской смертности. Тем не менее, многие вопросы, касающиеся проблемы ранней диагностики и прогнозирования послеродового эндометрита, по-прежнему остаются открытыми и требуют проведения дальнейших научных исследований.

ВЫВОДЫ

1. Риск развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде повышается в 4,9 раз при наличии у родильницы заболеваний сердечно-сосудистой системы, в 5 раз при выполнении операции кесарева сечения, в 7,5 раз при патологической кровопотере, потребовавшей дополнительного хирургического гемостаза, в 11 раз при длительном безводном периоде на фоне проводимой антибиотикопрофилактики. Выделение E.coli в лохиях при бактериологическом исследовании на ранние сутки послеродового периода повышает риск развития воспалительных заболеваний матки в 23 раза.

2. Выделение микроорганизмов при бактериологическом исследовании лохий отмечено у 68% пациенток с симптомокомплексом, соответствующим воспалительным заболеваниям матки. Этиологическим фактором развития послеродового эндометрита в 65% случаев являются бактерии семейств Enterobacteriaceae и Enterococcaceae (40% Escherichia coli, 25% Enterococcus faecalis), выявляемые в титре 106 КОЕ/мл и более и в виде монокультуры. 90% случаев антибиотикорезистентности микрофлоры, вызывающей воспалительные заболевания матки, обусловлены необоснованной антибактериальной терапией бессимптомного носительства условно патогенных микроорганизмов в цервикальном канале в период беременности.

3. Уровень С-реактивного белка выше 60 мг/мл на 3 сутки послеродового периода прогнозирует развитие эндометрита с вероятностью 93 %, чувствительностью 79 % и специфичностью 93 %. Совместная оценка С-реактивного белка, лейкоцитов, нейтрофилов на 3 сутки после родов при их уровне выше установленного диагностического повышает чувствительность до 92% и вероятность развития послеродового эндометрита до 96%.

4. Выявление гистологических признаков гнойного фуникулита при гистоморфологическом исследовании плаценты повышает риск развития

послеродового эндометрита в 6,3 раз. Гнойно-воспалительные изменения плаценты обусловливают рождение детей в состоянии легкой и среднетяжелой асфиксии. Острые очаговые нарушения плацентарного кровообращения ассоциированы с сердечно-сосудистой патологией у родильниц и развитием послеродового эндометрита в дальнейшем.

5. Разработанная шкала стратификации факторов риска развития послеродового эндометрита у родильниц позволяет своевременно выявить родильниц с высоким риском развития эндометрита с целью организации дальнейшего мониторного наблюдения и своевременного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с наличием пороков сердца, сопровождающихся снижением сатурации, в III триместре беременности рекомендуется бактериологическое исследование микрофлоры цервикального канала для выявления потенциальных возбудителей послеродового эндометрита и индивидуальной оценки их чувствительности к антибактериальным препаратам.

2. Необоснованное назначение антибактериальных препаратов при бессимптомном носительстве условно патогенной микрофлоры в период беременности не рекомендуется в связи с высоким риском антибиотикорезистентности микроорганизмов, вызывающих послеродовый эндометрит.

3. Пациенткам, родоразрешенным путем операции кесарева сечение, рекомендовано наблюдение в условиях акушерского стационара с определением уровня С-реактивного белка, субпопуляций лейкоцитов в периферической крови на 3 сутки послеродового периода с целью ранней диагностики эндометрита. При повышении этих значений выше установленного порогового уровня родильницам показано микробиологическое исследование лохий для выявления антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что повлияет на выбор препаратов эмпирической антибактериальной терапии при развитии заболевания.

4. Пороговое значение уровня лейкоцитов в крови на 1 сутки послеродового периода составляет 13,5-109/л, для нейтрофилов - 80%. Пороговое значение уровня лейкоцитов в крови на 3 сутки после родов - 12,5-109/л, для нейтрофилов - 72%. Пороговое значение уровня СРБ у родильниц на 1 сутки послеродового периода составляет 69 мг/мл, на 3 сутки - 60 мг/мл.

5. Разработаны шкала стратификации факторов риска развития послеродового эндометрита (Приложение 1) и алгоритм обследования родильниц с высоким риском развития послеродового эндометрита (Приложение 2).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Шкала стратификации факторов риска послеродового эндометрита

Анамнестические

Фактор риска OR / LR [+1 Интерпретация риска

Соматические заболевания - низкий

(кроме заболеваний ССС)

Сердечно-сосудистые заболевания 4,9 средний

ХУГИ - низкий

Гнойно-септические - низкий

осложнения после родов

КС в анамнезе - низкий

ВЗОМТ - низкий

Аборты - низкий

ИЦН - низкий

Преэклампсия - низкий

Гестационный сахарный - низкий

диабет

Анемия - низкий

Бессимптомная бактериурия - низкий

Вагинит - низкий

Клинические

Длительный безводный период 11 высокий

Кесарево сечение 5 средний

Патологическая кровопотеря в ходе КС 7,5 средний

Инструментальные

Ширина полости матки по УЗИ 2,6 низкий

более 16 мм

Лабораторные

Выделение микроорганизмов в 12 высокий

лохиях

Выявление E.coli в лохиях 23 высокий

Лейкоциты >12,5-109/л на 3 2,2 низкий

сутки после родов

Нейтрофилы >72% на 3 сутки 2,4 низкий

после родов

СРБ > 60 мг/мл на 3 сутки 12,5 высокий

после родов

Гистоморфологические

Выявление признаков гнойного 6,3 средний

фуникулита при

гистологическом исследовании

последа

Приложение 2. Алгоритм обследования родильниц с высоким риском развития послеродового эндометрита

Родильница с высоким риском развития гнойно-септических осложнений

Оценка клинических факторов риска

Факторы высокого риска

Факторы среднего риска

Есть клинические

проявления

I

АБТ

Высокий риск эндометрита

Наблюдение

УЗИ матки

ширина полости матки >1,6 см

ширина полости матки <1,6 см

Есть клинические проявления

АБТ

УЗИ матки

ширина полости матки> 1,6 см

ширина полости матки <1,6 см

Нет клинических проявлений

-повторная оценка лабораторных показателей и УЗИ матки через день

- санация влагалища при выявлении E. coli в лохиях

бакериологическим методом

- контроль УЗИ матки в динамике

- санация влагалища при выявлении E. coli в лохиях

бакериологическим методом

- выписка на 4 сутки после родов

- амбулаторно санация влагалища при выявлении E. coli в лохиях

бакериологическим методом

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

БП - безводный период

ВБИ - восходящая бактериальная инфекция

ВПР - врожденный порок развития

ВПС - врожденный порок сердца

ВУИ - внутриутробная инфекция

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ГСО - гнойно-септические осложнения

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДИ - доверительный интервал

ИЦН - истмико-цервикальная недосточность

КС - кесарево сечение

КОЕ - колониеобразующие единицы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МКБ Х - международная классификация болезней Х пересмотра

МРТ- магнитно-резонансная томография

ОАП - открытый артериальный проток

ПМК - пролапс митрального клапана

РДСН - респираторный дистресс синдром новорожденных

СРБ - С-реактивный белок

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ССС - сердечно-сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХУГИ - хроническая урогенитальная инфекция

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

AUC - area under ROC- curve (площадь под ROC - кривой)

CDC - Centers for Disease Control and Prevention (Центры по контролю и профилактике заболеваний США)

OR - odds ratio (отношение шансов)

RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynecologists (Королевский Колледж акушеров-гинекологов Великобритании) RR - relative risk (отношение шансов)

SES - standardized effect size (стандартизированный размер эффекта) WHO - World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения, ВОЗ)

WPW - Wolff - Parkinson - White syndrome (синдром Вольфа - Паркинсона -Уайта)

СТИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агарев, А.Е. Прогнозирование развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у пациенток акушерских стационаров второго уровня / А.Е. Агарев // Инновационные технологии в медицине: взгляд молодого специалиста: материалы IV Всерос. науч. конф. молодых специалистов, аспирантов, ординаторов с междунар. участием. - Рязань, 2018. - С. 84-86.

2. Айламазян, Э.К. Акушерство: учебник / Э.К. Айламазян. - 10-е изд., перераб, и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5168-7.

3. Акушерство: нац. рук. / под ред.: Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1080 с.

4. Акушерский сепсис // Сепсис: избранные вопросы диагностики и лечения: практ. рук. / Е.М. Кон, М.М. Падруль М.М., Г.Д. Селиверстов [и др.] - М., 2018. - С. 303313.

5. Андреева, М.В. Пути преодоления инфекционных осложнений в акушерстве / М.В. Андреева, А.В. Неклюдова // Вестник ВолГМУ. - 2019. -№ 4 (72). - С. 21-25.

6. Балашова, Е.А., Эвристический подход к классификации послеродового эндометрита и его форм / Е.А. Балашова, В.В. Битюкова // Вестник ВГУИТ. 2017. -№ 4 (74). - С. 75-81.

7. Блауман, Е.С. Микробиологическая характеристика патогенной микробиоты у больных с послеродовым эндометритом / Е.С. Блауман, Ю.И. Тирская, Л.Д. Попова // Медицинская наука и образование Урала. - 2017. - Т. 18, № 2 (90). - С. 7-11.

8. Братчикова, О.А. Ультразвуковая диагностика послеродового эндометрита (обзор) / О.А. Братчикова, М.Л. Чехонацкая, Н.Е. Яннаева // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2014. - Т. 10, № 1. - С. 65-69.

9. Буданов, П.В. Современная структура и распространенность осложнений абдоминального родоразрешения / П.В. Буданов, С.В. Регул // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». - 2018. - № 3. - С. 32-34.

10. Вартанян, С.М. Ранняя комплексная диагностика послеродового эндометрита в акушерском стационаре обсервационного профиля / С.М. Вартанян, О.К. Федорович // Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. - №2 11-12. - С. 3136.

11. Вельков, В.В. Комплексная лабораторная диагностика системных инфекций и сепсиса: С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин / В.В. Вельков. - М.: ЗАО «ДИАКОН», 2015. - 117 с.

12. Верес, И.А. Гипотонический послеродовый эндометрит: обоснование, диагностика // Медицинский журнал. - 2018. - № 1. - С. 60-63.

13. Верес, И.А. Коррекция воспалительно-коагуляционного синдрома при послеродовом эндометрите // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2018. - № 4 (76). - С. 62-68.

14. Верес, И.А. Морфометрические критерии патогенетических вариантов послеродового эндометрита // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности: сб. науч. тр. -Минск, 2017. - Вып. 10. - С. 17-23.

15. Верес, И.А. Новый подход для оценки послеродового эндометрита с применением балльной оценки // Сибирский медицинский журнал. (Иркутск). -2016. - № 1. - С. 25-29.

16. Верес, И.А. Предикторы послеродового эндометрита, возникшего вследствие гипотонии матки в родах // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2017. -Т. 7, № 5. - С. 873-874.

17. Верес, И.А. Современные аспекты патогенеза и лечения послеродового эндометрита // Медицинский журнал. - 2017. - № 60. - С. 9-13.

18. Верес, И.А. Факторы риска возникновения и клинические симптомы послеродового эндометрита вследствие гипотонии матки // Инновации в науке. -

2017. - № 10. - С. 41-43.

19. Верес, И.А. Исследование факторов риска и разработка прогнозирования возникновения послеродового гипотонического и инфекционного эндометрита / И.А. Верес, В.И. Белько // Военная медицина. - 2018. - № 4. - С. 77-86.

20. Верес, И.А. Разработка шкалы количественной оценки гипотонического послеродового эндометрита / И.А. Верес, В.И. Белько // Медицинский журнал. -

2018. - №4. - С45-49.

21. Ветров, В.В. Неосложненная преэклампсия / В.В. Ветров, В.А. Воинов, Д.О. Иванов. - СПб.: Информ-Навигатор, 2012. - 168 с.

22. Ветров, В.В. Эфферентная терапия при хроническом пиелонефрите у беременных и родильниц / В.В. Ветров, З.М. Ахмеджанова. - Ереван: Аревик, 2011. - 165 с.

23. Влияние электрофореза метронидазола на эффективность лечения послеродовых воспалительных заболеваний органов малого таза / О.А. Пересада, И.А. Верес, Е.А. Гошкевич [и др.] // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности: сб. науч. тр. -Минск. - 2017. - Вып. 10. - С. 101-106.