Комплексный подход в обеспечении эффективного донорства органов для трансплантации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.41, кандидат медицинских наук Минина, Марина Геннадьевна

• Минина, Марина Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Минина, Марина Геннадьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗЪЯТИЯ ОРГАНОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Современное состояние проблемы трансплантации органов.

1.2 Этические и юридические аспекты изъятия органов для трансплантации.

1.3 Современные принципы организации донорства органов для трансплантации. 20 1.3.1 Трансплантационный координатор - ключевая фигура донорского процесса.

1.4 Современная классификация доноров. 24 1.4.1. Смерть мозга и донорство органов.

1.5 Основные этапы изъятия органов для трансплантации.

1.5.1. Выявление и идентификация потенциальных доноров.

1.5.2. Скрининг потенциальных доноров.

1.6 Условия, ограничивающие расширение донорского пула.

1.7 Маргинальные доноры. 38 1.7.1. Пожилые доноры.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Организационные принципы работы Московского координационного центра органного донорства.

2.2. Диагностика смерти мозга.

2.3. Реанимационное пособие донорам со СМ.

2.4. Хирургическая техника изъятия органов для трансплантации.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОНОРСКОГО

ПУЛА ГОРОДА МОСКВЫ ЗА 2001 - 2006 гг.

3.1. Общая характеристика донорского пула за

2001-2006 гг.

3.2. Прогрессивный рост доноров со СМ как начало качественно нового уровня работы МКЦОД.

3.3. Общая характеристика доноров, включенных в настоящее исследование.

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ДОНОРОВ СО СМ,

ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК ОТ

ДОНОРОВ СО СМ.

4.1 Влияние некоторых характеристик доноров со СМ на развитие отсроченной функции почечного трансплантата (ОФПТ).

4.2 Годовая выживаемость почечных трансплантатов от доноров со СМ.

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ДНС, ВКЛЮЧЕННЫХ В

ИССЛЕДОВАНИЕ. РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ПОЧЕК ОТ ДНС.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексный подход в обеспечении эффективного донорства органов для трансплантации»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Дальнейшее развитие трансплантологии как клинической отрасли медицины напрямую связано с попыткой решения проблемы «дефицита донорских органов для трансплантации». Данная проблема усугубляется также тем, что трансплантаты необходимы как можно раньше после наступления у больных терминальной степени недостаточности того или иного органа, поскольку результаты лечения зависят от времени проведения трансплантации. Как известно, органы для трансплантации могут быть получены от умерших и живых доноров. В настоящее время значительные усилия сконцентрированы на интенсификации работ по получению органов от живых доноров (в основном в США) и умерших доноров (в странах Европы). В США в 2003 г. было использовано 6808 живых доноров, что на 2,9% выше, чем в прошлые годы. В Европе также наблюдается тенденция к росту. В 1996 г. было проведено 10 909 трансплантаций почек, полученных от умерших доноров, а в 2003 г. - 13 441 [21]. И все же потребности в органах растут быстрее, и разрыв между необходимым и имеющимся в наличии трансплантационным материалом постоянно увеличивается. В среднем количество умерших доноров в мире колеблется в пределах 10 - 30 на 1 млн. населения. Такая разница обусловлена целым рядом факторов: возрастом доноров, прогнозируемой продолжительностью жизни популяции, количеством автомобильных травм, уровнем развития интенсивной терапии и медицины в целом, а также наличием и степенью активности трансплантационных координаторов.

В проблеме «дефицита донорских органов» для трансплантации в настоящее время отмечаются следующие тенденции:

- нарастание количества доноров привело к существенному увеличению числа трансплантаций в связи с внедрением мультиорганного изъятия;

- число больных, нуждающихся в трансплантации, растет быстрее, чем количество необходимых органов;

- чем активнее проводится работа по улучшению организации донорского процесса, тем больше возможностей для увеличения числа донорских органов.

По мнению Р. Розенталя [21], в создавшихся условиях проблема роста числа трансплантатов от умерших доноров может решаться с помощью следующих мероприятий:

- полного перехода на презумпцию согласия;

- активной работы трансплантационных координаторов;

- создания централизованной системы выявления и учета потенциальных доноров, заинтересованности государственных учреждений («испанская модель»);

- широкого использования субоптимальных доноров;

- увеличение эффективности мероприятий по «управлению» донором и сокращению времени холодовой ишемии;

- обучения;

- контактов с масс - медиа.

С момента первой успешной трансплантации донорского органа (почки), выполненной в нашей стране в 1965 г. академиком Б.В. Петровским, прошло более 40 лет. За истекший период времени отечественная трансплантология достигла значительных успехов. Были выполнены первые успешные трансплантации сердца (В.И.Шумаков 1986; Б.А. Константинов 1989), печени (А.К. Ерамишанцев 1990). В то же время состояние проблемы органного донорства в стране до 1987 г. не позволяло выполнять достаточное количество трансплантаций экстраренальных органов. Как известно, изъятие экстраренальных органов (сердца, печени, поджелудочной железы) сопряжено с констатацией смерти мозга у донора. Первая инструкция по смерти мозга в СССР появилась в 1987 г. За период с 1987 по 1991 гг. донорской службой Научно - исследовательского института трансплантологии и искусственных органов (НИИТиИО) зарегистрировано 159 доноров со смертью мозга, при этом доля мультиорганных изъятий у доноров со смертью мозга составила 60,4%. Абсолютные цифры трансплантаций экстраренальных органов, выполненных в НИИТиИО и ВНЦХ РАМН, за указанный 5 - летний период, составили: сердце - 71, печень - 19 (Я.Г. Мойсюк, 1992).

В доступной нам отечественной литературе мы встретили лишь два источника (Я.Г. Мойсюк 1992 и Ф.К.Жеребцов 2002), содержащие данные об исследованиях пула потенциальных и эффективных доноров, эпидемиологии смерти мозга в том или ином регионе, динамики активности донорских баз, причинах неполного использования пула потенциальных доноров, организационных принципах и эффективности работы региональных донорских служб. Кроме того, имеются единичные научные работы, отражающие сравнительные результаты трансплантации почек от доноров со смертью мозга и доноров с небьющимся сердцем, изъятых в отдельно взятом регионе (Я.Г. Мойсюк 1991, Н.В. Тарабарко 1997).

Данная работа построена на материале Московского координационного центра органного донорства (МКЦОД) Департамента здравоохранения города Москвы. Как единственное в Москве учреждение, выполняющее изъятие органов для трансплантации, центр органного донорства накопил собственный уникальный опыт организации донорства органов для трансплантации, начиная от идентификации потенциального донора в отделениях реанимации и интенсивной терапии до передачи органа в клинику для трансплантации реципиенту. Учитывая, что на территории города Москвы расположены 10 центров трансплантации, 3 из которых имеют программы по трансплантации экстраренальных органов, проведение исследования активности донорских баз Москвы, пула потенциальных и эффективных доноров, установление эпидемиологических показателей диагностики смерти мозга, а также анализ организационных принципов работы МКЦОД, представленных в данной работе, является чрезвычайно актуальным.

Цель работы: разработать принципы эффективного использования доноров на основе комплексного подхода к получению органов в целях клинической трансплантации и оценить влияние некоторых донорских факторов на результаты трансплантации органов на основе изучения функции почечного трансплантата.

Задачи:

1. Выполнить статистический анализ пула эффективных и потенциальных доноров города Москвы за период с 2001 по 2006 гг.

2. Провести сравнительный анализ активности городских донорских баз, в том числе в диагностике смерти мозга за период с 2001 по 2006 гг.

3. Выполнить статистический анализ показателей мультиорганных изъятий и экстраренальных трансплантаций в условиях роста пула эффективных доноров со смертью мозга.

4. Проанализировать частоту возникновения отсроченной функции почечных трансплантатов, полученных от доноров со смертью мозга и доноров с небьющимся сердцем.

5. Изучить влияние демографических и медицинских факторов эффективных доноров на частоту развития отсроченной функции почечных трансплантатов и годовую выживаемость трансплантатов.

Научная новизна исследования.

Выполнен сравнительный анализ пула эффективных и потенциальных доноров Москвы на основании чего установлен показатель эффективности использования донорского пула. Показано, что использование комплексного подхода в обеспечении донорства органов для трансплантации способствовало изменению качественного состава эффективных доноров с увеличением количества доноров со смертью мозга, что в свою очередь привело к увеличению количества мультиорганных изъятий и значительному количественному росту операций по трансплантации экстраренальных органов, впервые достигнутому в масштабах страны. Установлены причины неполного использования пула потенциальных доноров, на основании которых определены пути дальнейшего организационного совершенствования получения органов в целях клинической трансплантации. Установлено, что на частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата в группе доноров со смертью мозга оказывают влияние следующие донорские факторы -возраст донора, причина смерти донора, уровень вазопрессорной поддержки, уровень креатинина сыворотки крови непосредственно перед изъятием органов, продолжительность холодовой ишемии. При этом ни один из вышеуказанных донорских факторов не оказывает статистически достоверного влияния на годовую выживаемость почечных трансплантатов. Показано, что в группе доноров со смертью мозга годовая выживаемость трансплантатов, имевших отсроченную функцию, статистически достоверно ниже годовой выживаемости трансплантатов, у которых наблюдалась первичная функция. В группе доноров с небьющимся сердцем изучено влияние способов изъятия почек на частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата, в результате чего было установлено, что при способе изъятия почек с использованием двух -баллонного трех - просветного катетера частота отсроченной функции статистически достоверно ниже, чем при использовании традиционного способа изъятия путем «быстрой лапаротомии». Показано, что, несмотря на более высокий удельный вес трансплантатов с отсроченной функцией в группе доноров с небьющимся сердцем, годовая выживаемость трансплантатов от данной категории доноров достаточно высока и сравнима с таковой у трансплантатов, полученных от доноров со смертью мозга.

Практическая значимость работы.

Для практического применения предложены организационные принципы работы региональной донорской службы, критерии селекции потенциальных доноров, практический алгоритм диагностики смерти мозга с опытом применения подтверждающих инструментальных методов диагноза смерти мозга, пока используемых только в Москве специалистами мобильной нейродиагностической бригады. Детально представлен, используемый в повседневной работе Московского координационного центра органного донорства, алгоритм реанимационного пособия, направленный на сохранение жизнеспособности органов у доноров со смертью мозга. В работе представлен большой практический опыт применения двух - баллонных трех - просветных катетеров у доноров с небьющимся сердцем.

Московским координационным центром органного донорства накоплен и освещен в данной работе самый большой в стране практический опыт мультиорганных изъятий. Определены потенциальные возможности обеспечения донорскими почками и экстраренальными органами пациентов из единого «листа ожидания» Московского центра донорства. Показано влияние отдельных донорских факторов на увеличение частоты отсроченной функции почечного трансплантата при отсутствии влияния этих же донорских факторов на годовое выживание донорских почек, что достоверно подтверждает эффективность используемого центром донорства комплексного подхода к изъятию органов для трансплантации.

Выражение признательности.

Автор выражает глубокую признательность руководителю Департамента здравоохранения города Москвы, доктору медицинских наук, профессору А.П. Сельцовскому за неоценимую помощь в организации донорства органов в Москве, директору Научно - исследовательского института трансплантологии и искусственных органов академику В.И. Шумакову за поддержку, оказанную мне на всех этапах работы, научным руководителям диссертации - доктору медицинских наук М.М. Каабаку за методическую помощь при написании работы, члену - корреспонденту РАМН, профессору Д.В. Шумакову за поддержку на самых ранних этапах моего становления в медицине.

Заключение диссертации по теме «Трансплантология и искусственные органы», Минина, Марина Геннадьевна

ВЫВОДЫ.

1. В период с 2001 по 2006 гг. донорская активность лечебно — профилактических учреждений города Москвы, определенных как базы органного донорства, находилась в пределах от 10,3 до 7,9 эффективных доноров на миллион населения в год. Эффективность использования донорского пула Москвы за период времени с 2001 по 2006 гг. составила 15,2%.

2. Комплексный подход в обеспечении эффективного донорства органов для клинической трансплантации привел к качественному изменению пула эффективных доноров в сторону увеличения количества доноров со смертью мозга, что в свою очередь привело к интенсификации мультиорганных изъятий и значительному росту экстраренальных трансплантаций.

3. Частота развития отсроченной функции почечного трансплантата в группе доноров со смертью мозга статистически достоверно зависит от следующих донорских факторов - возраста донора, причины смерти донора, уровня вазопрессорной поддержки у донора, уровня креатинина сыворотки крови непосредственно перед изъятием органов, продолжительности холодовой ишемии. Но ни один из вышеуказанных донорских факторов не оказывает статистически достоверного влияния на годовую выживаемость почечных трансплантатов от доноров со смертью мозга.

4. Частота отсроченной функции почечного трансплантата в группе доноров со смертью мозга составила 41,1%, при этом уровень годовой выживаемости в группе реципиентов, имевших отсроченную функцию донорских почек, составил 80,4 %, а в группе реципиентов с первичной функцией трансплантата 1 - годичная выживаемость находится на уровне 95,1 %(р< 0,05).

5. В группе доноров с небьющимся сердцем, частота отсроченной функции почечного трансплантата статистически достоверно зависит от способа изъятия почек, с более низкой частотой отсроченной функции при использовании перфузии «in situ» посредством двух - баллонного трех — просветного катетера. Частота отсроченной функции почечного трансплантата в группе доноров с небьющимся сердцем составила 68%, при этом годовая выживаемость в группе реципиентов с отсроченной функцией донорской почки составила 86% и в группе реципиентов с первичной функцией трансплантата годовая выживаемость была на уровне 91,3 % (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В условиях дефицита органов для клинической трансплантации заключительную оценку пригодности того или иного органа для трансплантации целесообразно проводить после визуальной оценки органа в условиях «in situ».

2. При обследовании потенциального донора со СМ на этапе его селекции целесообразно выполнение ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости для предварительной оценки пригодности органов для трансплантации, что позволяет избежать дополнительной потери времени при организации процесса мультиорганного изъятия.

3. При изолированном изъятии почек у доноров со СМ в условиях отказа от изъятия других абдоминальных органов, целесообразно для перфузии почек использовать двух - баллонный трех — просветный катетер.

4. Перфузию органов в случае выполнения мультиорганного изъятия у доноров с небьющимся сердцем также целесообразно выполнять с использованием двух - баллонного трех - просветного катетера .

5. Для улучшения качества отмывки органов и усиления противоишемической защиты органов, особенно у категории субоптимальных доноров, считаем целесообразным использование фибринолитических препаратов — «Стрептокиназа», «Урокиназа». Доза «Урокиназы» должна быть не менее 2000 ООО ME, «Стрептокиназы» - не менее 1 500 000 ME. Фибринолитики разводятся в 200 мл. 0,9% раствора NaCl комнатной температуры для выполнения инициальной перфузии органов через двух - баллонный трех просветный катетер, после чего выполняется стандартная перфузия органов охлажденным консервирующим раствором в сочетании с наружным охлаждением органов стерильным колотым льдом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Минина, Марина Геннадьевна, 2008 год

1. Беляев А.Ю., Мойсюк Я.Г., Ильинский И.М. и др. К вопросу об этиологии и патогенезе первично нефункционирующего трансплантата почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2000. - №2. - С. 4 - 7.

2. Беляев А.Ю., Мойсюк Я.Г., Ильинский И.М. и др. Клинические аспекты проблемы первично нефункционирующего трансплантата почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2000.-№1,- С. 18-26.

3. Беляев А.Ю., Мойсюк Я.Г., Ильинский И.М. и др. Современный взгляд на этиологию и патогенез первично нефункционирующего трансплантата почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 1999.- №4.- С. 48 57.

4. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов // М.: Медицина. 1989. - 386с.

5. Бокерия Л. А., Мовсесян Р. А., Шаталов К.В., Каабак М.М. Мультиорганный забор в условиях ЭКК и глубокой гипотермии с применением перфторана // Трансплантология и искусственные органы. 1996. - № 1-2. - С. 6 - 12.

6. Донорство органов для трансплантации, особенности ведения доноров со смертью мозга. Методические рекомендации, Москва 2005 г. Стр 3-7.

7. Жеребцов Ф.К. Обоснование и определение эффективностинефрэктомии у различных типов доноров // Автореферат .канд.мед. наук,- Санкт-Петербург.- 2002.- 21с.

8. Журнал неврологии и психиатрии, 1, 2006. И.Д. Стулин, М.В. Синкин «Современная клинико инструментальная диагностика смерти мозга», стр 58 - 64.

9. Ильинский И.М., Розенталь P.JI. Патология почечных аллотрансплантатов.-Рига: Зинатне, 1990.-151с.

10. Ким И.Г., Стенина И.И., Ильинская И.М., Томилина Н.А. Отдаленные результаты трансплантации почки и факторы риска хронической нефропатии отторжения. Нефрология и диализ. - 1999.- Т1, № 1 - стр. 27-38.

11. Клиническая трансплантология. Под редакцией академика РАМН Б.А. Константинова. Москва,- 2004, с. 153 - 179.

12. Козлова С.П. Основные достижения в трансплантологии. // Трансплантология и искусственные органы. -1998.- №4.- С. 3.

13. Мойсюк Я.Г. Мультиорганное донорство в клинической трансплантации (организация, методология, тактика, результаты и перспективы) // Автореф. дисс.д-ра мед. наук, М., 1991.- 21с.

14. Никоненко Т.Н. Пункционная биопсия в диагностике нарушений функции трансплантатов // Трансплантол. и искусств, органы. 1998. - № 4. - С.28.

15. Онищенко Н.А. Консервация органов и тканей // Трансплантология: Руководство / Под ред.В.И.Шумакова.- М.: Медицина, 1995.- С.75-91.

16. Онищенко Н.А., В.И.Шумаков, Штенгольц Е.Ш. Консервация органов и тканей // Под ред. Акад. Б.В.Петровского.- М.-Медицина.-1975.-252с.

17. Приказ № 460 МЗ РФ и РАМН от 20.12.2001 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», стр. 1-7.

18. Р. Розенталь. Получение органов, тканей и клеток для трансплантации. Рига, Латвия, 2005 г. Стр. 7-48.

19. Розенталь Р.Л., Соболев В.В., Бицанс Я.Б. Критерии выявления и тактика ведения потенциальных доноров почек: методические рекомендации. Рига. Минздрав Латв. ССР. - 1985.-е. 9.

20. Розенталь Р.Л., Соболев В.В., Сондоре А. Донорство в трансплантации органов. Звейзгне. Рига. - 1987. - с. 167

21. Руководство по трансплантации почки. Третье издание. Под редакцией Габриеля М. Дановича, 2004 год, стр 146 148.

22. Сандриков В. А., Садовников В.И. Морфологические изменения пересаженных почек // Клиническая физиология трансплантированной почки,- М.,МАИК «Наука/Интерпериодика».-2001.-С.138-141.

23. Суслов Д.Н. Прогнозирование и профилактика недостаточной функции почечного аллотрансплантата от асистолического донора в раннем послеоперационном периоде // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб. - 1999. -23 с.

24. Тарабарко Н.В. Критерии биологической смерти. Методы оценки потенциального донора //Трансплантология. Руководство / Под редакцией акад. В. А. Шумакова М., Медицина.- 1995.- С. 21 - 28.

25. Тарабарко Н.В. Обеспечение донорскими органами клинической трансплантации // Автореферат дисс. . д-ра мед. наук. Москва. -1997. -34с.

26. Тарабарко Н.В. Техника операций изъятия органов. // Трансплантология. Руководство / Под редакцией акад. В. А. Шумакова М., Медицина.- 1995.- С. 36-47.

27. Томилина Н.А., Балакирев Э.М., Ким И.Г. Отдаленные результаты трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2001. - № 3 - 4. - стр. 65-75.

28. Трансплантология. Руководство. Под редакцией академика В.И. Шумакова, Москва, 1995 г.

29. Цветков Д.В., Шаршаткин А.В., Милосердов И.А., Мойсюк Я.Г. Некоторые факторы, влияющие на выживаемость почечных трансплантатов. Вестник трансплантологии и искусственных органов. -1998.-№ 1. — стр. 30-37.

30. Шаршаткин А.В. Применение блокатора кальциевых каналов исрадипина для профилактики реперфузионных повреждений почечного трансплантата // Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- НИИТ иИО.- М.- 1998.- 22с.

31. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А., Ермакова И.П. Трансплантация почки // Трансплантология. Руководство / Под ред. акад. Шумакова В.И.- М.: Медицина. 1995. - С.183.

32. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968;205:337-340.

33. Agha IA, Rueda J, Alvarez A, et al. Short course induction immunosuppression with thymoglobulin for renal transplant recipients. Transplantation 2002;73:473-475.

34. Alexander JW, Vaughn WK. The use of 'marginal' donors for organ transplantation. The influence of donor age on outcome. Transplantation 1991; 51: 135-141.

35. Alexander JW, Zola JC: Expanding the donor pool: Use of marginal donors for solid organ transplantation. Clin Transplant 1996; 10: 1 19.

36. Aranzabal J, Perdigo L. Organ procurement organization in the Basque Autonomous Community: Present achievements and future prospects. Transplant Proc 1990; 22: 335.

37. Balupuri S, Buckley P, Snowden C, et al. The trouble with kidneys derived from the non heart-beating donor: a single center 10-year experience. Transplantation 2000;69:842-846.

38. Basar H, Soran A, Shapiro R, et al: Renal transplantation in recipients over the age of 60: The impact of donor age. Transplantation 1999; 67: 1191 -1193.

39. Brown MG, Hull D, Bartus SA, et al. Controlled non-heart beating donors are an effective and underutilized source of liver allografts. Transplantation. 2000;69:S216.

40. Cantarovich D, Giral Classe M, Le Sant JN, et al: Renal transplantation from cadaver donors over 60 years old. Clin Transplant 1994; 8: 237 - 242.

41. Casavilla A, Ramirez C, Shapiro R, et al. Experience with liver and kidney allografts from non-heart-beating donors. Transplantation. 1995;59:197-203.

42. Cecka JM, Terasaki PI,: Optimal use for older donor kidneys: Older recipients. Transplant Proc 1995; 27: 801 802.

43. Cecka JM, Terasaki PI. The UNOS scientific renal transplant registry. In: Cecka JM, Terasaki PI, eds. Clinical transplants 1995. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Labolatory, 1996: 1.

44. Cho YW, Cecka JM. Successful graft outcome of non-heart beating donor kidneys in the United States: a multicenter review. Transplantation. 2000;69:S404-405.

45. Cho YW, Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW. Transplantation of kidneys from donors whose hearts have stopped beating. N Engl J Med 1998;338:221-225.

46. Cofan F, Oppenheimer F, Campistol JM, et al: Advanced age donors in the evolution of renal transplantation. Transplant Proc 1995; 28: 2248 2249.

47. Cohen B, D'Amaro J, De Meester J, Persijn GG. Changing patterns in organ donation in Eurotransplant, 1990 1994. Transpl Int 1997; 10: 1.

48. Cole E, Naimark D, Aprile M, et al. An analysis of predictors of long term cadaveric renal allograft survival. Clin Transplant 1995; 9: 282.

49. Connolly JK, Dyer PA, Martin S, et al. Importance of minimizing HLA DR mismatch and cold preservation time in cadaveric renal transplantation. Transplantation 1996; 61: 709.

50. Copeland JG: Cardiac transplantation after 60 years of age. Ann Thorac Surg 1988; 45: 115.

51. Council of Europe. A European consensus document. Meeting the organ shortage: current status and strategies for improvement of organ donation, 2006.

52. D'allessandro AM, Hoffman RM, Knechtle SJ, et al. Liver transplantation from controlled non-heart-beating donors. Surgery 2000;128:579-588.

53. De Fijter JW, Mallat MJK, Doxiadis UN, et al: Increased immunogenecity and cause of graft loss of old donor kidneys. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1538 1546.

54. De Mattos AM, Olyaei AJ, Bennett WM. Nephrotoxicity of immunosuppressive drugs: long-term consequences and challenges for the future. Am J Kidney Dis 2000;35:333-346.

55. Escalante Cobo JL, Calle Reviriego B. Deteccion de donantes de organos. Medicina Intensiva 1993; 17: 317 320.

56. Escalante JL, Escudero MD, Nolla M, et al. Muerte encefalica en UCI. -Estudio multicentrico. Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 1998; 7(1): 127.

57. Escofet X, Osman H, Griffiths DFR, et al: The presence of glomerulosclerosis at time zero has a significant impact on function after cadaveric renal transplantation. Transplantation 2003; 75: 344 346.

58. Espinel E, Deulofeu R, Sabater R, et al. The capacity for organ generation of hospitals in Catalonia, Spain: A Multicentre Study. Transplant Proc 1989; 21: 1419-1421.

59. Evans RW. Need for liver transplantation. The Lancet 1995; 346: 1169.

60. Evans RW. Need, demand and supply in organ transplantation. Transp. Proc. 1992; 24:2152-2154.

61. First M. Roy Transplantation in the nineties. Transplantation 1992; 53: 1 -11.

62. Gaber LW, Gaber AO, Hathaway DK, Vera SR, Shokouh-Amiri MH. Routine early biopsy of allografts with delayed function: correlation of histopathology and transplant outcome. Clin Transplant 1996;10:629-634.

63. Garrison RN, Bentley FR, Raque GH, et al. There is an answer to the shortage of organ donor. Surg Gyn Obst 1991; 173: 391 396.

64. Geller DA, Cacciarelli TV, Dodson SF, et al. Outcome of non-heart beating organ donor liver allografts to expand the donor pool. Transplantation. 2000;69:S368.

65. Gonzalez Segura C, Castelao AM, Torras J, et al. Long-term follow-up of transplanted non-heart-beating donor kidneys. Transplant Proc 1995;27:2948-2950.

66. Gore SM, Cable DJ, Holland AJ. Organ donation from intensive care units in England and Wales: two year confidential audit of deaths in intensive care. BMJ 1992; 304: 349 355.

67. Guidelines for the determination of death: report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA 1981;246:2184-2186.

68. Harper AM, Rosendale JD. The UNOS OPTN waiting list and donor registry: 1988-1996. In: Terasaki PI, ed. Clinical transplants 1996. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory, 1997:69-90.

69. Heineman E, Daemen JH, Kootstra G. Non heart - beating donors: methods and techniques. Transplant Proc 1995; 27: 2895.

70. Jain S, Curwood V, White SA, Furness PN, Nicholson ML. Sub-clinical acute rejection detected using protocol biopsies in patients with delayed graft function. Transpl Int 2000;13:Suppl 1:S52-S55.

71. Kahan BD, Ponticelli C. Selection and operative approaches for donors: non-heart-beating cadaveric donors. In: Kahan BD, Ponticelli C, eds. Principles and practice of renal transplantation. London: Martin Dunitz, 2000:149-50.

72. Kasiske BL, Snyder J: Matching older kidneys with older patients does not improve allograft survival. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1067- 1072.

73. Kennedy AP, West JC, Kelley SE, et al: Utilization of trauma related deaths for organ and tissue harvesting. J Trauma 1992; 33: 516-519.

74. Koffman G, Gambaro G. Renal transplantation from non heart - beating donors: a review of the European experience. J Nephrol 2003; 16: 334.

75. Kootstra G, Kievit J, Nederstigt A. Organ donors: heart beating and non -heartbeating. World J Surg 2002; 26: 181.

76. Kootstra G. Statement on non-heart-beating donor programs. Transplant Proc. 1995;27:2965.

77. Kootstra G. Statement on non-heart-beating donor programs. Transplant Proc 1995;27:2965-2965.

78. Kramer NC, Peters TG, Rohr MS, Thacker LR, Vaughn WK. Beneficial effect of cyclosporine on renal transplantation: a multicenter long term study. Transplantation 1990; 49: 343.

79. Kron IL, Tribble CG, Kern JA, et al: Successful transplantation of marginally acceptable thoracic organs. Ann Surg 1993; 217: 518 522.

80. Kuboto Y, Hoshinaga K, Shiroki R, et al. Excellent graft survival of non-heart beating donor kidneys under quadruple or triple immunotherapy. Transplantation. 2000;69:S404.

81. Kumar MS, Panigrahi D, Dezii CM et al. Experience with transplantation of elderly donor kidneys. Transplant Proc 1997; 29: 3281-3282.

82. Kumar MS, Stephan R, Chui J, et al: Donor age and graft outcome in cadaver renal transplantation. Transplant proc 1993; 25: 3097 3098.

83. Lee CM, Carter JT, Randall HB, et al: The effect of age and prolonged cold ischemia times on the national allocation of cadaveric renal allografts. J Surg Res 2000; 91: 83 88.

84. Lloveras J, Arias M, Andres A, et al: Five year follow - up of 250 recipients of cadaveric kidney allografts from donors older than 55 years of age. Transplant Proc 1995; 27: 981 - 983.

85. Lloveras J, Arias M, Puig JM, et al: Long term follow - up of recipients of cadaver kidney allografts from elderly donors. Transplant Proc 1993; 25: 3175-3176.

86. Localio AR, Berlin JA, Ten Have TR, Kimmel SE. Adjustments for center in multicenter studies: an overview. Ann Intern Med 2001;135:112-123.

87. Lopez Navidad A, Domingo P, Viedma MA. Professional characteristic of the transplant coordinators. Transplant Proc 1997; 29: 1606 - 1613.

88. Lucas BA, Vaughn WK, Spees EK, Sanfilippo F. Identification of donor factors predisposing to high discard rates of cadaver kidneys and increased graft loss within one year post - transplantation SEOPF 1977 - 82. Transplantation 1987; 43: 253.

89. Madden RL, Munda R, Hariharan S, et al: Outcome of cadaver kidneys using nonideal donors. Transplant Proc 1993; 25: 1568.

90. Manyalich M, Carber C, Felipe C, Miranda B, Matesanz R. Coordinator Training. Organ Donation for Transplantation. The Spanish Model. S.A. Madrid 1996, pp 67-69.

91. Manyalich M. Transplante de organos у tejidos. In Farreras C, Rozman C. Medicina Interna. Ediciones Harcourt, S.A. Madrid 2000, pp. 53 57.

92. Matas AJ, Gillingham K, Payne WD, et al: Should I accept this kidney? Clin Transplant 2000; 14: 90 95.

93. Matesanz R, Miranda B. A decade of continuous improvement in cadaveric organ donation: the Spanish model. J Nephrol 2002; 15: 22-28.

94. Matesanz R, Miranda B. Need for liver transplantation. The Lancet 1995; 346: 1170.

95. Metcalfe MS, Butterworth PC, White SA, et al. A case-control comparison of the results of renal transplantation from heart-beating and non-heart-beating donors. Transplantation 2001;71:1556-1559.

96. Miranda В, Fernandez Lucas M, de Felipe C, Naya M, Gonzalez-Posada JM, Matesanz R. Organ donation in Spain. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1521.

97. Miranda B, Fernandez Lucas M, Matesanz R. The potential organ donor pool: international figures. Transplant Proc 1997; 29: 1604 1606.

98. Miranda B, Fernandez Zincke E, Canon J, Cuene N, Naya MT, Garrido G. Profile of renal donors in Spain: risk factors and organs discarded for transplantation. Nefrologia 2001; 21: 111-118.

99. Miranda B, Matesanz R. International issues in transplantation. Setting the scene and flagging the most urgent and controversial issues. Arm N Y Acad Sci 1998; 862: 129-143.

100. Moore FD, Three ethical revelations: Ancient assumptions remodeled underpressure of Transplantation. Transp.Proc. 19 20: 1061 1067.

101. Moreso F, Seron D, Gil Vernet S, et al: Donor age and delayed graft function as predictors of renal allograft survival in rejection - free patients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 930 - 935.

102. Moretti D, Fetz H, Kimpen S, et al. Profiles of European transplant coordinators. Organs and tissues. 2004. Vol. 2, 95 100.

103. Navarro A, Escalante JL, Andres A, et al. Donor detection and organ procurement in the Madrid Region. Transplant Proc 1993; 3130 3131.

104. Navarro A, Escalante JL, et al. Detection of donors and organs procurements in the Autonomous Community of Madrid. Intensive Care Medicine 1992; 18 (2): S 83.

105. Navarro A. Brain death epidemiology: The Madrid study. Transplant Proc 1996; 28: 103 104.

106. Nicholson ML. Kidney transplantation from non-heart-beating donors. Transplant Proc 2001;33:3756-3758.

107. Nicholson ML. Renal transplantation from non-heart-beating donors. Br J Surg 1996;83:147-148.

108. Novick AC, Hwei HH, Steinmuller D, et al. Detrimental effect of cyclosporine on initial function of cadaver renal allografts following extended preservation: results of a randomised prospective study. Transplantation 1986;42:154-158.

109. Oh CK, Sanfey HA, Pelletier SJ, Sawyer RG, McCullough CS, Pruett TL. Implication of advanced donor age on the outcome of liver transplantation. Clin Transplant 2000; 14: 386-390.

110. Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche H et al. Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidneys compared with other recipients and wait-listed transplant candidates. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 589-597.

111. Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Delayed graft function: risk factors and implications for renal allograft survival. Transplantation 1997;63:968-974.

112. Organ and tissue donation and recovery. Susan L. Smith, Organ Transplant, Medscape, 2003.

113. Orloff MS, Reed Al, Erturk E, et al. Nonheartbeating cadaveric organ donation. Ann Surg 1994;220:578-585.

114. Pacholczyk MJ, Lagiewska B, Szostek M, et al. Transplantation of kidneys harvested from non-heart-beating donors: early and long-term results. Transpl Int 1996;9:Suppl 1:S81-S83.

115. Perico N, Ruggenenti P, Scalamogna M, Remuzzi G: Tackling the Shortage of Donor Kidneys : How to Use the Best that We Have. American Journal of Nephrology 2003; 23: 245 259.

116. Pessione F, Cohen S, Durand D, et al: Multivariate analysis of donor risk factors for graft survival in kidney transplantation. Transplantation 2003; 75: 361 -367.

117. Peters TG, Shaver TR, Ames JE, et al. Cold ischemia and outcome in 17,937 cadaveric kidney transplants. Transplantation 1995; 59: 191.

118. Phillips AO, Snowden SA, Hillis AN, Bewick M. Renal grafts from non-heart beating donors. BMJ. 1994;308:575-576.

119. Ploeg RJ, Niesing J, Sieber Rasch MH, Willems L, Kranenburg K, Geertsma A. Shortage of donation despite an adequate number of donors: a professional attitude? Transplantation 2003; 76: 948.

120. Plotkin JS, Ridge L, Kuo PC, et al: Extending the boundaries of acceptable organ donors: A means of expanding the donor pool for liver transplantation. Transplant Proc 1997; 29: 3288.

121. Post J, Miller CM, Schwartz ME, et al: Is it safe to liberalize donor criteria to include those over age 60 and those weighing over 90 kg? Transplant Proc 1993; 25: 1570.

122. Prommool S, Jhangri GS, Cockfield SM, et al: Time dependency of factors affecting renal allograft survival. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 565 573.

123. Pruim J, Klompmaker IJ, Haagsma EB, et al: Selection criteria for liver donation: A review. Transplant Int 1993; 6: 226 235.

124. R. Matesanz, B.Miranda. Organ donation for transplantation. The Spanish Model. Spain 1996, 22-23.

125. Ratner LE, Kraus E, Magnuson T, et al: Transplantation of kidneys from expanded criteria donors. Surgery 1996; 119: 372 377.

126. Renal Data System: USRDS 1998 annual data report. Bethesda, MD: National Institute of Diabetes and Digestive Kidney Diseases. NIH Publ 98 3176 1998, April, p 39.

127. Rosenthal JT, Miserantino DP, Mendez R, et al: Extending the criteria for cadaver kidney donors. Transplant Proc 1990; 22: 338 339.

128. Salish MAM, Harvey Y, Frankel S, et al. Potential availability of cadaver organs for transplantation. BMJ 1991; 302: 1053 1055.

129. Sanchez-Fructuoso Al, Prats D, Torrente J, et al. Renal transplantation from non-heart beating donors: a promising alternative to enlarge the donor pool. J Am Soc Nephrol 2000; 11:350-358.

130. Sanfilippo F, Vaughn WK, Spees EK, Lucas В A. The detrimental effects of delayed graft function in cadaver donor renal transplantation. Transplantation 1984;38:643-648.

131. Sautner T, Gotzinger P, Wasmer P, et al: Impact of donor age on graft function in 1,180 consecutive kidney recipients. Transplant Proc 1991; 23: 2598 -2601.

132. Schlieper G, Ivens K, Voiculescu A, et al: Eurotransplant senior program "old for old": Results from 10 patients. Clin Transplant 2001; 15: 100 -105.

133. Shoskes DA, Cecka JM. Deleterious effects of delayed graft function in cadaveric renal transplant recipients independent of acute rejection. Transplantation 1998;66:1697-1701.

134. Shumway SJ, Hertz MI, Petty MG, et al: Liberalization of donor criteria in lung and heart lung transplantation. Ann Thorac Surg 1994; 57: 92- 95.

135. Smith KGC, Martyn BN, Walker RG, et al: The potential for elderly donors to increase renal transplantation rates in Australia. Med J Aust 1993; 158: 588.

136. Soifer BE, Gelb AW. The multiple organ donor: Identification and management. Ann Inter Med 1989; 110: 814 823.

137. Solez K, Axelsen RA, Benediktsson H, et al. International standardization of criteria for the histologic diagnosis of renal allograft rejection: the Banff working classification of kidney transplant pathology. Kidney Int 1993;44:411-422.

138. Southard JH, Belzer FO. Organ preservation. Annu Rev Med 1995; 46: 235. Ploeg RJ, van Bockel JH, Langendijk PT, et al. Effect of preservation solution on results of cadaveric kidney transplantation. Lancet 1992; 340: 129.

139. Starzl ТЕ. Experience in hepatic transplantation. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders; 1969.

140. Starzl ТЕ: Foreword; in: Toledo Pereyra LH (ed): Complications of Organ Transplantation. Marcel Dekker, New York, 1987, vol VII.

141. Sutherland FR, Blomgergen W, Mohamed M, et al. Initial nonfunction in cadaveric renal transplantation. Can J Surg 1993; 36: 141.

142. Sweeney MS, Lammermeier DE, Frazier OH, et al: Extension of donor criteria in cardiac transplantation: surgical risk versus supply side economics. Ann Thorac Surg 1990; 50: 7-10.

143. Takiff H: Donor factors; in Terasaki P (ed): Clinical Transplants 1989. Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1990, p 417.

144. Teraoka S, Nomoto K, Mito M, et al. Study on early graft function in 742 cases of cadaveric kidney transplant from non-heart beating cadaver. Transplantation. 2000;69:S117.

145. Terasaki PI, Gjertson DW, Cecka JM, et al: Fit and match hypothesis for kidney transplantation. Transplantation 1997; 62: 441 445.

146. Terasaki PI, Gjertson DW, Cecka JM, Takemoto S, Cho YW. Significance of the donor age effect on kidney transplants. Clin Transplant 1997; 11: 366-372.

147. Transplant coordination manual. Barcelona 2001 Стр. 34 37.

148. Troppman С, Gillingham KJ, Benedetti E, et al. Delayed graft function, acute rejection, and outcome after cadaver renal transplantation. Transplantation 1995; 59: 962.

149. Troppmann C, Almond PS, Escobar FS, et al: Donor age and cause of death affect cadaver renal allograft outcome. Transplant Proc 1991; 23: 1365- 1366.

150. Troppmann C, Gillingham KJ, Benedetti E, et al. Delayed graft function, acute rejection, and outcome after cadaver renal transplantation. Transplantation 1995;59:962-968.

151. UNOS Critical Data: Waiting list, http:// www.unos.org 2002.

152. Valero R, Sanchez J, Carber C, Salvador L, Oppenheimer F, Manyalich M. Organ procurement from non heart - beating donors through in situ perfusion or total body cooling.

153. Vanrenterghem Y. Cautious approach to use of non-heart-beating donors. Lancet 2000;356:528-528.

154. Varty K, Veitch PS, Morgan JD, Kehinde EO, Donnelly PK, Bell PR. Response to organ shortage: kidney retrieval programme using non-heart beating donors. BMJ. 1994;308:575.

155. Veatch RM. Theories of Medical Ethics: The Professional Model Compared with the societal model. Organ replacement therapy: ethics, justice, commerce. Ed. By W. Land and JB Dossetor, Springer Verlag 1991, pp: 3-9.

156. Vianello A, Mastrosimone S, Calconi G, et al: Influence of donor age on \ cadaveric kidney graft function and survival: Univariate and multivariate analyses. Nephron 1993; 65: 541 548.

157. Wijnen RMH, Booster MH, Stubenitski BM, de Boer J, Heineman E, Kootstra G. Outcome of transplantation of non-heart-beating donor kidneys. Lancet 1995;345:1067-1070.

158. Yokoyama I, Uchida K, Tominaga Y, Asano H, Orihara A, Onishi S. Ten-year experience in the use of double balloon catheter for kidney procurement from non-heart beating donors in cadaveric kidney transplantation. Clin Transplantation. 1993;3:258.