Конституциональные особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Харитонов Дмитрий Викторович

• Харитонов Дмитрий Викторович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Харитонов Дмитрий Викторович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ КОНСТИТУЦИИ

1.1. Этиопатогенез ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей

1.2. Клиническая картина ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей

1.3. Конституциональные различия и их связь с заболеваниями ЖКТ

1.4. Современные подходы к диагностике и лечению ЯБЖ и/или

ЯБДПК у детей

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Примененные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования

2.1.1. Характеристики выбранной группы обследованных пациентов

2.1.2. Оценка данных анамнеза

2.1.3. Анализ результатов объективного осмотра пациентов

2.1.4. Примененные методы инструментальной и лабораторной диагностики ЯБЖ и/или ЯБДПК и сопутствующей патологии

2.2. Использованные методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Анализ конституциональных и половых различий при ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей

3.2. Характеристика анамнестических данных у детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК

3.3. Характеристика частоты встречаемости некоторых сопутствующих заболеваний у детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК в зависимости от типа конституции

3.4. Характеристика встречаемости осложнений и сопутствующих патологических изменений желудочно-кишечного тракта у детей с ЯБЖ

и/или ЯБДПК в зависимости от типа конституции

3.5. Характеристика результатов лабораторно-инструментального обследования детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК в фазе обострения в зависимости от типа конституции

3.6. Характеристика результатов и динамического объективного обследования детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК в связи с

конституциональными особенностями

3.7. Алгоритм ведения пациентов с ЯБЖ и/или ЯБДПК в зависимости

от типа конституции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А. ОБРАЗЕЦ АНКЕТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Конституциональные особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей»

Актуальность темы исследования

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и/или двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) у детей относятся к категории деструктивно-воспалительных, обычно связанных с наличием инфекции Helicobacter pylori (HP) [19,20,21,25,77,103,105,115,127,157] тяжелых заболеваний верхнего этажа пищеварительного тракта [1,3,20,17,29,35]. Этиопатогенетически ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей во многом схожи, генетически детерминированы, полиэтиологичны [6,17,107,108,123]. Причины избирательного развития ульцерогенеза или в стенке желудка и/или в стенке двенадцатиперстной кишки у детей до конца не ясны, как не понятно, почему у одних пациентов с ЯБЖ и/или ЯБДК при, казалось бы, одинаковых причинных факторах, возникают такие опасные осложнения, как перфорация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита, желудочно-кишечные кровотечения, другие осложнения и сопутствующие заболевания (эзофагит, панкреатит, синдром раздраженной кишки и т.д.), а у других больных этого не происходит.

Как мы предположили, планируя проведение данного исследования, что большое значение для развития и последующего течения ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей может иметь принадлежность того или иного пациента с данной патологией к различным типам конституции.

Тип конституции ребенка, как генетически предопределенная совокупность неповторимых индивидуальных особенностей строения и функционирования всех органов и систем его организма, включая и пищеварительный тракт, не меняет сути развившегося у маленького пациента заболевания, но придает течению данной нозологии свои отличные черты, в том числе и риски возникновения сопутствующих заболеваний и осложнений при ЯБЖ и/или ЯБДПК [22,26,31,33,38,41,45].

Закладка того или иного типа конституции человека происходит во время пренатального и раннего постнатального онтогенеза ребенка, и в эти же сроки

совершается формирование склонности организма того или иного индивидуума к развитию той или иной патологии в дальнейшем [53,61,63,79,82,91,96].

В то же время в нашей повседневной педиатрической, гастроэнтерологической практике мы принимаем во внимание возрастные, половые отличия того или иного пациента, но порой не учитываем могущие быть конституциональные особенности течения, в том числе у детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК, которые имеют важное прогностическое значение.

В последние годы появились исследования, посвященные существенной роли конституционального фактора при развитии и течении хронических гастродуоденитов у детей [8,9,10,12,13,14], что обусловлено соматотипическими различиями строения и функционирования органов пищеварения [31,33,75]. Различия в строении, функциональном состоянии, включая эвакуаторную способность желудка были выявлены [65,81] у детей с различными типами конституции путем применения рентгеноконтрастного исследования этого полого органа пищеварительного тракта. Как оказалось, у людей с астеническим типом конституции желудок имеет узкий, расположенный на уровне пищеводного отверстия, кардиальный сфинктер и форму, напоминающую чулок. У гиперстеников желудок при рентгеноконтрастном исследовании с бариевой взвесью имел форму рога, у людей с нормостеническим типом конституции -форму крючка [65,81]. При фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) с использованием эндоскопа на инверсии путем оценки показателя величины угла кардиальной вырезки можно верифицировать, в зависимости от величины колебаний, от 10 до 180 градусов размера угла косвенные различия строения желудка в зависимости от типа конституции пациента [81].

Ко всему прочему в настоящее время проведены исследования [39,150], позволившие зафиксировать достоверные различия концентрации гастрина, амилазы, альфа- и гамма-глобулинов, кальцитонина у людей с различными вариантами конституции. В частности, эти параметры были повышены у нормостеников, у гиперстеников зафиксирована гиперохолестериемия, гипертриглицеридемия, высокий уровень паратгормона в крови, у астеников

отмечалось повышенное содержание циклического гуанозинмонофосфата и понижение уровня неорганического фосфора, кальция и щелочной фосфатазы [150]. Т.е. существуют реально не только топографо-анатомические, функциональные, но и клеточно-молекулярные конституциональные различия.

В зависимости от типа конституции по разному складывается и патологический симбиоз макроорганизмов пищеварительного тракта с таким важнейшим этиопатогенетическим фактором в развитии ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей [33,108,117,122,123], как НР. На сегодня доказано, что НР по-разному заселяет слизистую оболочку стенки желудка у лиц с разной формой живота, что также косвенно отражает конституциональные различия [33].

Как нам представляется, все это свидетельствует о необходимости учета принадлежности ребенка, страдающего ЯБЖ и/или ЯБДПК, к тому или иному типу конституции, который несомненно влияет на особенности возникновения, течения, коррекцию диагностическо-лечебных подходов при ведении индивидуально конкретного пациента.

Степень разработанности темы

Конституция - это генетически детерминированная совокупность морфологических, анатомических, физиологических особенностей организма человека, определяющая индивидуальные возможности иммунобиологического реагирования данного ребенка в ответ на воздействие различных, в том числе инфекционных факторов.

Конституция ребенка наследственно предопределена, на ее формирование оказывают влияние компенсаторно-приспособительные особенности организма, и с этой точки зрения она является способом приспособления организма к определенным условиям жизни, к жизненным ситуациям, в том числе возникающим при развитии того или иного заболевания [22,26,51].

Наличие склонности у ребенка, в зависимости от типа конституции, к развитию определенных заболеваний было отражено в исследованиях многих отечественных и зарубежных авторов [52,79,120,139,150]. Идея о том, что так называемые «слабые места» в организме того или иного индивидуума во многом

конституционально предопределены, на наш взгляд, не только не потеряла своей актуальности, но и требует более пристального изучения и развития.

Еще классик отечественной медицины В.Х. Василенко [29] отмечал более высокую по частоте встречаемость ЯБЖ и/или ЯБДПК у взрослых пациентов с астеническим типом конституции.

В литературе встречаются исследования, посвященные анатомо-физиологическим, клиническим особенностям развития и течения различных заболеваний [80,81], в том числе заболеваний пищеварительного тракта у взрослых и детей в зависимости от конституциональных вариантов.

В том числе О.А. Балко [8,9,10,11,12,13,14,15] в своих работах установила наличие ведущих факторов, провоцирующих развитие обострения хронического гастродуоденита (ХГД) у детей, доказала особенности эндоскопической картины изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, эффективность этиопатогенетической терапии при данном заболевании в зависимости от типа конституции.

В то же время в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные изучению особенностей течения ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей, в том числе рисков развития тех или иных осложнений, сопутствующих заболеваний и симптомов, эффективности проводимой терапии в зависимости от персонализированного, с учетом типа конституции пациента, подхода к его клиническому ведению. Данная проблема представлялась нам актуальной, в связи с этим и было проведено настоящее исследование.

Цель исследования

Исследовать конституциональные особенности течения язвенной болезни желудка и /или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей для выявления рисков развития различных осложнений, патологических симптомов, сопутсвующих заболеваний, оценки эффективности проводимой терапии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости различных типов конституции среди больных детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК.

2. Проанализировать особенности анамнестических параметров, клинической картины ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей, в том числе вероятность встречаемости различных патологических симптомов, сопутствующих заболеваний, осложнений данной патологии в зависимости от конституционального варианта.

3. Оценить эффективность проводимой стандартной этиопатогенетической терапии у детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК в зависимости от типа конституции.

4. Выделить группы риска более неблагоприятного течения ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей в зависимости от конституциональных особенностей.

5. Разработать алгоритм ведения пациентов детского возраста с ЯБЖ и/или ЯБДПК в зависимости от типа конституции.

Научная новизна

Впервые проведено исследование частоты встречаемости ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей в возрасте 12-17 лет с астеническим, нормостеническим, гиперстеническим типами конституции.

Установлены статистически достоверные этиопатогенетические факторы риска развития клинической манифестации ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей различных конституциональных групп.

Впервые исследована взаимосвязь типа конституции у детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК с локализацией ульцерогенеза, особенностями клинической картины заболевания, вероятностью развития различных патологических симптомов, сопутствующих заболеваний, осложнений.

Впервые дана оценка эффективности проводимой стандартной этиопатогенетической терапии у детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК в зависимости от конституциональной принадлежности пациентов.

Выделены группы риска более неблагоприятного течения ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей в зависимости от их конституциональных особенностей.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы заключается в исследовании роли типа конституции у детей 12-17 лет с ЯБЖ и/или ЯБДПК в вероятности развития тех или иных клинических, эндоскопических вариантов и особенностей течения данной патологии, включая риски развития, в зависимости от индивидуального соматотипа, у пациента различных патологических симптомов, сопутствующих заболеваний, осложнений, эффективности проводимой стандартной этиопатогенетической терапии. В зависимости от этого выделены группы риска среди больных детей с данной патологией, которые нуждаются в более пристальном наблюдении при проведении лечения.

Результаты исследования с успехом применяются в клинической практике на базе отделений ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница», детского терапевтического отделения ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина», в практике ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы», включены в учебно-методическую программу кафедры педиатрии медицинского института ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет» для студентов 4-5 курсов и ординаторов 1 -2 годов обучения.

Методология и методы исследования

Проведенное исследование основывалось на базовых достижениях в области современной педиатрии, детской гастроэнтерологии и антропологии о типах конституции, их этиопатогенетической роли в развитии, течении, клинических, эндоскопических проявлениях, эффективности терапии, прогнозе возможного развития патологических симптомов, сопутствующих заболеваний, осложнений у детей 12-17 лет с ЯБЖ и/или ЯБДПК.

Для оценки клинической манифестации исследуемой патологии у детей использовался комплекс клинико-диагностических методов (объективный осмотр больного, сбор анамнестических данных), лабораторно-инструментальные обследования (анализы крови, мочи, кала, данные неоднократно, в динамике проводимого лечения ФЭГДС с патогистологическим исследованием биоптатов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое, в ряде случаев -рентгенологическое, компьютерно-томографическое исследование органов брюшной полости.

Все обследованные нами 174 ребенка, включенные в материалы работы, были в возрасте 12-17 лет, т.е. исходя из периодизации детского возраста по Н.П. Гундобину [16] относились к старшему школьному периоду. В то же время в свою работу мы включили отдельные клинические наблюдения во многом казуистического характера пациентов в возрасте младше 12 лет в плане необходимости подчеркнуть возможность выявления язвенно-эрозивных заболеваний полых органов пищеварительного тракта и у более юных детей, в том числе для эффективного проведения дифференциальной диагностики.

Для оценки типа конституции как базовая в настоящем исследовании использовалась классификация М.В. Черноруцкого [98] с выделением групп астеников, нормостеников и гиперстеников на основании расчета индекса Пинье. Индекс Пинье высчитывался на основании оценки измерений роста, массы тела, окружности грудной клетки, как показавший свою практическую эффективность в плане определения конституциональных различий у детей другими исследователями [9,11].

Статистическая обработка получаемых параметров при выполнении нашей работы проводилась при помощи комплекса специальных программ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей в возрасте 12-17 лет имеет конституциональные различия, выражающиеся клинико-диагностическими характеристиками.

В группу риска среди детей старшего школьного возраста необходимо выделить при ЯБДПК и при сочетании ЯБЖ с ЯБДПК только мальчиков, но не девочек, у последних данная локализация ульцерогенеза практически не встречается.

2. Наиболее высокий риск развития желудочно-кишечных кровотечений из язвенных дефектов, перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки у детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК в фазе обострения наблюдается у пациентов с нормостеническим типом конституции, реже у астеников и почти не встречается у гиперстеников.

Эзофагит как сопутствующее заболевание у детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК в стадии обострения наиболее часто отмечен у пациентов с нормостеническим типом конституции, реже - у астеников и гиперстеников. Дуоденогастральный рефлюкс выявлялся у 75 % обследованных, наиболее часто у пациентов-астеников по сравнению с нормостениками при ЯБЖ и/или ЯБДПК в фазе обострения, почти не встречался у детей с гиперстеническим типом конституции. При ЯБЖ и/или ЯБДПК доминировало нарушение стула с запорами, которое наиболее часто встречалось при астеническом типе конституции.

3. Достижения неполной клинико-эндоскопической ремиссии на фоне проводившейся стандартной, однотипной этиопатогенетической терапии у детей с ЯБЖ удавалось достигнуть быстрее всего при астеническом типе конституции, несколько медленнее - у пациентов-нормостеников, почти вдвое медленнее - у гиперстеников.

Публикации по теме диссертации

Материалы и результаты диссертационного исследования опубликованы в 23 научных изданиях, в том числе в 11 статьях, опубликованных в рецензируемых научных изданиях перечня ВАК при Минобрнауки РФ, из которых 5 статей по специальности ВАК 3.1.21 Педиатрия, в 6 статьях, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, входящих в международную реферативную базу данных Scopus, в 10 статьях, входящих в базу РИНЦ, в 2 публикациях в сборниках по материалам конференций.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений, использованием современных методов исследования, что в полной мере соответствует поставленным в работе целям и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, которые наглядно продемонстрированы в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа [71].

Основные положения работы доложены и обсуждены на Х Юбилейной междисциплинарной научно-практической конференции «Толстовская осень» (г. Тула, 2022 г.), на межрегиональной научно-практической школе «Педиатрия: вопросы междисциплинарного взаимодействия» (г. Тула, 2022 г.), на II межрегиональном Дальневосточном научно-практическом форуме (г. Южно-Сахалинск, 2022 г.), на научно- практической конференции «Здоровые дети. Педиатрия и неонатология в широком смысле» (г. Тула, 2023 г.), на II научно-практической конференции «Педиатрия XXI века: новые парадигмы в современных реалиях», г. Санкт-Петербург, 2023 г., на IX медицинском форуме "Здравоохранение Севастополя" (г. Севастополь, 2023 г.), на XI междисциплинарной научно-практической конференции «Толстовская осень» (г. Тула, 2023 г.), на межрегиональной научно-практической школе «Педиатрия: вопросы междисциплинарного взаимодействия» (г. Тула, 2023 г.), на XIII Общероссийской конференции «FLORES VITAE. Поликлиническая педиатрия» (г. Москва, 2023 г.), на V межрегиональной научной сессии молодых исследователей «Промышленная революция 4.0: взгляд молодежи» (г. Тула, 2023 г.), на научно-практической конференции молодых ученых с межрегиональным участием и привлечением профильных кафедр медицинских вузов МЗ РФ «Актуальные вопросы педиатрической практики и детских инфекций" (г. Москва, 2023 г.).

Личный вклад автора

Все данные, использованные в работе, получены непосредственно при личном участи автора. Автором самостоятельно проведен подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (монографии, периодические издания, диссертационные исследования и др.), выполнено клинико-анамнестическое обследование пациентов, осуществлен анализ и интерпретация лабораторно-инструментальных данных. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных данных. Диссертантом совместно с руководителем научного исследования определены основные цели и задачи исследования, разработан дизайн исследования, анкета для оценки анамнестических данных, определены критерии включения и исключения исследуемых групп пациентов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа выполнена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, представления результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 157 источников, в том числе 103 на русском и 54 на английском языках, списка сокращений и условных обозначений и 2 приложений. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 14 таблицами.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ

КОНСТИТУЦИИ 1.1. Этиопатогенез ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей

ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей - это хроническое рецидивирующее мультифакториальное заболевание, проявляющееся образованием язвенных дефектов стенки желудка и/или двенадцатиперстной кишки с возможным прогрессированием и развитием осложнений [36,102].

Среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей основное место занимает ХГД (54, 2 %) и ЯБ двенадцатиперстной кишки (до 16, 4 %) [17].

ЯБ в структуре заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей составляет 7-12 %, в основном в школьном возрасте [1,6,20,96,102].

В последние годы отмечается тенденция к росту числа детей, больных ЯБЖ и/или ЯБДПК [23], в структуре детской гастроэнтерологической патологии ЯБ составляет от 7 % до 12 % [1,6,102]. В регионах России ЯБДПК выявляется в 3-4 раза чаще, чем ЯБЖ [102].

Наиболее часто ЯБ встречается у детей старше 10 лет, преобладает поражение двенадцатиперстной кишки над поражением желудка, при ЯБЖ пол не имеет значения, при ЯБДПК чаще болели мальчики [102].

Было показано, что заболеваниями органов пищеварительного тракта девочки (53,7 %) болеют чаще мальчиков (46,3 %), в 48,3 % - дети в возрасте от 11 до 18 лет, в 38,5 % - в возрасте от 4 до 10 лет. При этом по данным Самарского региона ведущее место в структуре заболеваний органов пищеварения занимал эрозивный гастрит (34,5 %), ЯБЖ и ЯБДПК выявлялись у 7,6 % больных детей [55]. Наиболее часто ЯБДПК отмечается у девочек в 12-13 лет, у мальчиков - в 14-15 лет, причем с 12-14 лет в структуре частоты встречаемости ЯБ мальчики начинают преобладать над девочками в соотношении 3:1, а к 18 годам эта гендерная разница увеличивается до 5:1 [23,35,102].

Существуют различные теории патогенеза ЯБ и у взрослых, и у детей: сосудистая, пептическая, нервно-рефлекторная, психосоматическая, кортико-висцеральная, нейро-гуморальная, иммунная и другие. Из последних работ по данной проблематике наиболее взвешенный, аргументированный анализ современных представлений о механизмах, причинах возникновения ульцерогенеза при ЯБ содержится в работах Я.С. Циммермана с соавторами [94,95].

Как сегодня представляется большинству исследователей, занимающихся проблемой изучения хронических воспалительных заболеваний полых органов верхнего этажа пищеварительного тракта у детей, причины их возникновения, механизмы реализации физиологических поломок во многом одинаковы и при ХГД, и при язвенной болезни (ЯБ) [17,31,117,122,123,131,132,150].

Приоритетными факторами риска развития болезней пищеварения у детей остаются отягощенная наследственность, алиментарные нарушения, стрессы, экологические риски [1,55].

Не последнее место в причинах роста ЯБ детей играет отягощенный семейный анамнез, который наблюдается у 60-80 % детей с ЯБДПК и у 15-40 % больных с ЯБЖ и эмоциональный стресс, который сыграл свою роль у 39 % больных [3,84,102].

Отмечено большое значение адаптационного синдрома в ульцерогенезе [28,29,35]. Обострение гастродуоденальных заболеваний, как правило, сопровождается повышением активности парасимпатического отдела нервной системы. Общность иннервации различных органов гастродуоденальной зоны во многом обуславливает частое вовлечение, до 3/4 детей с ХГД и ЯБ в патологический процесс других органов пищеварительной системы: желчевыводящие пути, поджелудочная железа, кишечник [76,78].

В литературе широко дискутируется значение нарушений сбалансированности в организме агрессивных и защитных факторов при возникновении ХГД и ЯБ. Вместе с активацией кислотно-пептических свойств желудочного сока [7,60] в возникновении данной патологии большое значение

имеют и нарушения в системе компенсаторно-защитных механизмов, предохраняющих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждающих агентов [63]. Общность кишечно-функциональных особенностей ХГД и ЯБ подтверждается кроме общности клинических параметров тем, что при той и другой патологии отмечается увеличение показателей кислото- и ферментообразования, а также смещение интрадуоденальной среды в кислую сторону [19,34].

У 40-50 % здоровых взрослых и детей отмечается повышение желудочной секреции, что рассматривается как конституциональная особенность деятельности желудка у этих людей [3,23].

Усиленная кислотно-пептическая активность желудочного сока становится агрессивным фактором только при определенных условиях.

Имеются сообщения о важности отягощенной наследственности в возникновении гастродуоденальной патологии у детей [60]. Как справедливо считается, передается по наследству не само заболевание, а предрасположенность к нему, которая подвергается реализации при определенных условиях.

В то же время, остаются неясными и пути реализации наследственной предрасположенности гастродуоденальной патологии от родителей к детям, хотя сам факт наследования этих заболеваний не вызывает сомнения.

Повышение кислотности желудочного сока при гастродуоденальной патологии в детском возрасте - это стойкий признак, сохраняющийся даже на фоне активной терапии после клинического выздоровления [74]. Причем самым коррозивным фактором является соляная кислота, а пепсин только усиливает ее действие.

Рядом исследований было показано, что при обострении ЯБ у детей преобладает гиперкинезия желчного пузыря, что провоцирует ускорение эвакуации из желудка, болевой синдром в правом подреберье [76,77,78].

При ЯБ в стадии обострения особенно изменяется гормональный профиль сыворотки крови: повышается уровень гипофизарных (СТГ, ТТГ) и тиреоидных (Т3, Т4) гормонов, инсулина, содержимое кортизола не меняется [1,17,50, 94].

Определенное значение в возникновении ЯБ у детей имеют и иммунологические нарушения у них [63,78].

Установлено, что у детей с ХГД и функциональными нарушениями желудка наблюдается снижение уровня IgA и G.

Это, возможно, неслучайно, так как, по мнению многих исследователей [78,95], желудочно-кишечному тракту принадлежит ведущая роль в поддержании иммунного гомеостаза. Это дает основание предположить, что заболевания органов пищеварения сопровождаются нарушениями в иммунной системе и, наоборот, поражения иммунной системы могут вызывать патологические изменения в деятельности органов пищеварения [31,78,95].

В условиях гастродуоденальной патологии у детей, возможно, и это нельзя считать доказанным однозначно при современном уровне развития методик исследования иммунного статуса, активное воздействие «агрессивных» факторов способствует активации клеточных протеаз, которые изменяют конформацию белков, что сопровождается структурно-функциональной дезорганизацией клетки и выделением веществ, которые в норме появляются лишь эпизодически. Организм ребенка включает ряд компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на предотвращение последствий повреждений клетки, одним из которых и является иммунная система.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Харитонов Дмитрий Викторович, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеева, Т.Г. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия / Т.Г. Авдеева, А.С. Ефременкова, Н.Ю. Крутикова [и др.]. - Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2023. - 744 с.

2. Аккуратова, И.С. Ко-инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и вирусом Эпштейна-Барр как фактор неэффективности антихеликобактерной терапии хронического гастрита у подростков / И.С. Аккуратова, Е.М. Спивак, О.М. Манякина // Пермский медицинский журнал. -2019. - Т. 36, № 1. - С. 27-30.

3. Альпер, Г.А. Современное представление о факторах вирулентности Helicobacter pylori / Г.А. Альпер, И.М. Павлович, Б.А. Чумак // Клиническая патофизиология. - 2022. - Т. 28, № 2. - С. 24-34.

4. Андреев, Д.Н. Резистентность Helicobacter pylori в Российской Федерации: метаанализ исследований за последние 10 лет / Д.Н. Андреев, И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Терапевтический архив. - 2020. - Т. 92, № 11. - С. 24-30.

5. Андреев, Д.Н. Современные тенденции эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori / Д.Н. Андреев, Д.С. Бордин, К.А. Никольская [и др.] // Медицинский совет. - 2023. - Т. 17, № 8. - С. 18-27.

6. Андреева, А.С. Особенности язвенной болезни детского возраста (клинический случай) / А.С. Андреева, М.А. Воложанина, С.Р. Раимова // Актуальные научные исследования в современном мире. - 2020. - Т. 66, № 10-2. -С. 31-35.

7. Анохин, П.К. Очерки по физиологии функциональных систем / П.К. Анохин. - М.: Наука, 1975. - 447 с.

8. Балко, О.А. Helicobacter pylori-ассоциированный хронический гастродуоденит у детей: конституциональные особенности течения / О.А. Балко // Детские инфекции. - 2020. - Т. 19, № 1(70). - С. 34-36.

9. Балко, О.А. Влияние конституционального строения у детей 4-17 лет на течение хронического гастродуоденита // Сборник материалов XV

Всероссийской научно-практической конференции «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург - 2022». Санкт-Петербург, 25-26 февраля 2022. СПб. 2022. - С. 13-18.

10. Балко, О.А. Клинико-диагностические особенности течения хронического гастродуоденита у детей в зависимости от типа конституции / О.А. Балко, Л.А. Харитонова, В.Г. Сапожников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2023. - Т. 209, № 1. - С. 18-24.

11. Балко, О.А. Конституциональные особенности детей с хроническим гастродуоденитом / О.А. Балко // Терапевтический архив. - 2022. - № 2. - С. 295.

12. Балко, О.А. Некоторые конституциональные особенности течения хронического гастродуоденита у детей (поперечное исследование) / О.А. Балко, В.Г. Сапожников // Врач. - 2021. - Т. 32, № 1. - С. 42-45.

13. Балко, О.А. Особенности эндоскопической картины у детей, страдающих хроническим H. pylori - ассоциированным гастродуоденитом, в зависимости от типа конституции. / О.А. Балко, Л.А. Харитонова, В.Г. Сапожников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2023. - Т. 215, № 7. - С. 13-18.

14. Балко, О.А. Течение хронического гастродуоденита у детей с позиции учения о типах конституции / О.А. Балко, В.Г. Сапожников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2022. - Т. 197, № 1. - С. 99-103.

15. Балко, О.А. Течение хронического гастродуоденита, ассоциированного с H. pylori у детей с различными типами конституции / О.А. Балко, В.Г. Сапожников // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. -2021. - Т. 20, № 2. - С. 100-105.

16. Баранов, А.А. Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / А.А. Баранов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 768 с.

17. Баранов, А.А. Состояние здоровья детей в современной России / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Л.С. Намазова-Баранова, Р.Н. Терлецкая. - 2-е издание, дополненное. - Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательство "Педиатръ", 2020. - 116 с.

18. Белых, М.С. Особенности течения и лечения НР-ассоциированных гастритов у детей / М.С. Белых, Е.Н. Ермачкова, Е.Н. Фролова // Смоленский медицинский альманах. - 2021. - №2. - С. 49-52.

19. Бельмер, С.В. Детская гастроэнтерология. Национальное руководство / С.В. Бельмер, А.Ю. Разумовский, А.И. Хавкин [и др.]. - Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2022. -864 с.

20. Бельмер, С.В. Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции у детей. Рекомендации общества детских гастроэнтерологов, гепатологов, нутрициологов. / С.В. Бельмер, Е.А. Корниенко, Г.В. Волынец [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2021. - Т. 193, №9. - С. 119-127.

21. Блохина, И.И. Современные методы диагностики Helicobacter pylori / И.И. Блохина, И.С. Серов, В.Н. Шагина // Молодой ученый. - 2020. - № 37(327). -С. 33-34.

22. Богомолец, А.А. Введение в учение о конституциях и диатезах / А.А. Богомолец. - М.: Наркомздрав РСФСР, 1929. - 172 с.

23. Бораева, Т.Т. Динамика заболеваемости детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта / Т.Т. Бораева, О.В. Ремизов // Эффективная фармакотерапия. - 2019. - Т. 15, № 21. - С. 12-16.

24. Бордин, Д.С. Эффективность эмпирических схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori с фуразолидоном в России: результаты европейского регистра по лечению Helicobacter pylori (Hp-EuReg) / Д.С. Бордин, И.Н. Войнован, А.С. Сарcенбаева [и др.] // Терапевтический архив. - 2023. - Т. 95, № 2. - С. 120129.

25. Бородин, Д.С. Helicobacter pylori, клиническое значение и принципы диагностики / Д.С. Бордин, М.И. Шенгелия, В.А. Иванова, И.Н. Войнован // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. - 2022. - Т. 11, № 1(40). - С. 119-129.

26. Брейтман, М.Я. Введение в учение о пропорциях и конституциях человеческого тела / М.Я. Брейтман. - Л.: Госмедиздат, 1924. - 74 с.

27. Бунак, В.В. Антропометрия: Практ. курс: Пособие для ун-тов / В. В. Бунак. - М.: Учпедгиз, 1941. - 368 с.

28. Васенина, Е.Е. Хронический стресс и астения / Е.Е. Васенина, О.А. Ганькина // Лечебное дело. - 2023. - № 1. - С. 29-38.

29. Василенко, В.Х. Язвенная болезнь / В.Х. Василенко, А.Л. Гребнев, А.А. Шептулин. - М.: Медицина, 1987. - 286 с.

30. Вахитов, Х.М. Тактика врача-педиатра участкового: практическое руководство / Х.М. Вахитов, Г.В. Волынец, В.В. Длин [и др.]. - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2020. - 208 с.

31. Воробьева, А.В. Особенности течения хронического гастродуоденита у детей (обзор литературы) / А.В. Воробьева // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2016. - № 1. - С. 229-234.

32. Геппе, Н.А. Детские болезни: учебник / Н.А. Геппе- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 760 с.

33. Горбунов, Н.С. Конституциональные особенности взаимодействия Helicobacter pylori и организма человека / Н.С. Горбунов, В.В. Цуканов, А.В. Токарев [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2002. - № 4. - С. 21-26.

34. Григорьев, К.И. Основы лечения и профилактики хронических кислотозависимых заболеваний у детей - ведущая роль гастропротекторов / К.И. Григорьев, Л.А. Харитонова, Л.В. Богомаз, С.Н. Борзакова // Медицинская сестра. - 2021. - Т. 23, № 3. - С. 16-26.

35. Детская гастроэнтерология. Учебное пособие / под ред. проф. Шавази Н.М. - Ташкент: Samarkand, 2022. - 128 с.

36. Детская гастроэнтерология: руководство для врачей / под ред. проф. Н.П. Шабалова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2019. - 792 с.

37. Джагаева, З.К. Принципы лечения язвенной болезни желудка у детей / З.К. Джагаева // Здоровье и образование в XXI веке. - 2019. - № 9. - С. 878-892.

38. Долгополов, И.С. Эволюция персонализированной медицины: обзор литературы / И.С. Долгополов, М.Ю. Рыков // Исследования и практика в медицине. - 2022. - Т. 9, № 3. - С. 117-128.

39. Домбаян, С.Х. Нейро-гуморальные предикторы тяжести хронического гастродуоденита у детей в возрасте 8-14 лет / С.Х. Домбаян, И.В. Панова, Г.М. Летифов [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2021. - Т. 66, № 4. - С. 192-193.

40. Дубова, И.В. Эпидемиологические особенности Helicobacter Pylori инфекции у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, находящихся на стационарном лечении / И.В. Дубова, Т.С. Фадеева, С.В. Колпакова [и др.] // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2021. - Т. 87, № 4. - С. 43-47.

41. Дубровин, В.А. Индивидуальные особенности с учётом конституции обучающихся при развитии физических способностей в условиях Арктической зоны / В.А. Дубровин // Культура физическая и здоровье. - 2022. - Т. 84, № 4. - С. 76-83.

42. Захарова, И.Н. Инструментальная диагностика функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта в практике педиатра и детского гастроэнтеролога / И.Н. Захарова, И.М. Османов, М.И. Пыков [и др.] // Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). - 2018. - № 1. - C. 79-89.

43. Иванова, И.И. Клинико-функциональные особенности заболеваний пищеварительного тракта у детей и подростков с различными диспластическими фенотипами / И.И. Иванова, С.Ф. Гнусаев // Педиатрия. - 2018. - Т 97, № 6. - С. 2530.

44. Исаева, Г.Ш. Геном Helicobacter pylori и патогенность / Г.Ш. Исаева, Р.А. Исаева // Бактериология. - 2021. - Т. 6, № 1. - С. 37-47.

45. Исханов, С.Д. Влияние генетического полиморфизма VNTR 2 INTRON гена IL-1Ra на развитие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивного гастродуоденита у детей / С.Д. Исханов, Д.Ф. Сергиенко // Астраханский медицинский журнал. - Астрахань. - 2020. - Т. 15, № 2. - С. 37-44.

46. Исханов, С.Д. Клинико-диагностическое значение уровней IL-1ß у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и эрозивными гастродуоденитами / С.Д. Ихсанов, Д.Ф. Сергиенко, Н.А. Полякова [и др.] // Прикаспийский вестник медицины и фармации. - 2024. - Т. 5, № 1. - С. 41-47.

47. Исханов, С.Д. Особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивных гастродуоденитов у детей / С.Д. Исханов, Д.Ф. Сергиенко, А.Н. Деточкин // Астраханский медицинский журнал. - 2019. - Т. 14. - № 2. - С. 75-81.

48. Камалова, А.А. Международные рекомендации по диагностике и лечению Helicobacter pylori инфекции у детей и подростков (рекомендации ESPGHAN / NASPGHAN, пересмотр 2016 г.) / А.А. Камалова, И.М. Уразманова, А.А. Хафизова, И.И. Фаттахова // Практическая медицина. - 2019. - Т. 17, № 5. -С. 219-227.

49. Кильдиярова, Р.Р. Факторы риска развития хронического гастрита у детей / Р.Р. Кильдиярова // Children's Medicine of the North-West. - 2021. - Т. 9, № 2. - С. 50-59.

50. Киселев, Г.Ю. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении хеликобактерной инфекции / Г.Ю. Киселев, К.Л. Горленко, Я.А. Эль-Тарави [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2021. - Т. 193, № 9. - С. 15-26.

51. Клак, Н.Н. К вопросу учения о конституции человека / Н.Н. Клак, Н.С. Горбунов, П.А. Самотесов, Ю.А. Шеховцова // Актуальные проблемы медицины. -2011. - Т. 111, № 16. - С. 33-39.

52. Климов, Н.Ю. Конституциональный подход в изучении болезней человека на современном этапе / Н.Ю. Климов, Ю.Ю. Винник, А.В. Андрейчиков, А.С. Максимов // Сеченовский вестник. - 2018. - Т.4, № 34. - С. 70-77.

53. Клиорин, А.И. Учение о конституциях и индивидуальные особенности ребенка / А.И. Клиорин // Педиатрия. - 1985. - № 12. - С. 60-64.

54. Койносов, П.Г. Антропометрические подходы в оценке конституции юношей и девушек из различных социальных групп / П.Г. Койносов, С.А. Орлов,

A.П. Койносов [и др.] // Медицинская наука и образование Урала. - 2020. - Т. 21, №. 4 (104). - С. 30-34.

55. Лазарева, Л.А. Анализ заболеваемости детей и подростков болезнями органов пищеварения / Л.А. Лазарева, Е.В. Гордеева // Международный научно-исследовательский журнал. - Самара. - 2014. - Часть 1., № 1. - С.133-135.

56. Лысиков, Ю.А. Клинико-морфологические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / Ю.А. Лысиков, О.А. Горячева, Л.Н. Цветкова [и др.] // Педиатрия. - 2011. - № 2. - С. 38-42.

57. Мазуренко, Н.Н. Морфологическая диагностика Helicobacter pylori у детей с дуоденогастральным рефлюксом / Н.Н. Мазуренко // Российский педиатрический журнал. - 2023. - Т. 26, № S4. - С. 53.

58. Майлян, Э.А. Эпидемиология Helicobacter pylori / Э.А. Майлян, Е.С. Жадан // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2022. - Т. 26, № 2. - С. 171-179.

59. Манякина, О.М. Эффективность антихеликобактерной терапии при хроническом гастрите у подростков в зависимости от генетической структуры Helicobacter pylori / О.М. Манякина, Е.М. Спивак, И.С. Аккуратова // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2019. - Т. 18, № 1. - С. 133-135.

60. Масевич, Ц.Г. Местные механизмы регуляции эвакуации соляной кислоты из желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки / Ц.Г. Масевич,

B.А. Горшков // Клиническая медицина. - 1980. - № 7. - С. 74-79.

61. Маслов, М.С. Учение о конституциях и аномалиях конституции в детском возрасте / М.С. Маслов. - Ленинград: Ленгиз, 1925. - 238 с.

62. Мещеряков, А.В. Соматотип и здоровье студентов специальной медицинской группы / А.В. Мещеряков // Новые исследования. - 2020. - Т. 61, № 1. - С. 85-91.

63. Микульчик, Н.В. Аллергические аспекты эозинофильного поражения желудочно-кишечного тракта у детей / Н.В. Микульчик, И.И. Саванович, А.В. Сикорский, Д.М. Писарик // Рецепт. - 2023. - Т. 26, № 1. - С. 55-70.

64. Мокрышева, Н.Г. Персонализированная медицина - этапы формирования концепции и пути практической ее реализации / Н.Г. Мокрышева,

Г.А. Мельниченко // Российский журнал персонализированной медицины. - 2021.

- Т. 1, № 1. - С. 43-58.

65. Никитюк, Д.Б. Нормативы для оценки физического развития детей и подростков Российской Федерации : учебное пособие для врачей : в 2 частях / Д.Б. Никитюк, В.И. Попов, О.Ю. Милушкина [и др.]. Том Часть 1. - Москва : Издательско-полиграфический центр "Научная книга", 2023. - 430 с.

66. Николаев, В.Г. Изменчивость морфофункционального статуса человека в отечественной биомедицинской антропологии (сообщение 2) / В.Г. Николаев // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - № 6. - С.67-71.

67. Никонова, Л.Г. Соматотипологические особенности анатомии поджелудочной железы / Л.Г. Никонова, Д.В. Лязаев, С.С. Кузнецов // Морфология.

- 2020. - Т. 157, № 2-3. - С. 156-157.

68. Панасюк, Т.В. Конституция и здоровье человека / Т.В. Панасюк. - Л., 1991. - 50 с.

69. Парменова, Л.П. Состояние кислотообразующей функции желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей / Л.П. Парменова // Смоленский медицинский альманах. - 2019. - № 3. - С. 122-126.

70. Перфилова, К.М. Распространенность различных вариантов генотипов Helicobacter pylori в семьях больных хеликобактер-ассоциированными заболеваниями / К.М. Перфилова, И.В. Шутова, Н.В. Неумоина [и др.] // Здоровье населения и среда обитания. - 2019. - Т. 321, № 12. - С. 66-70.

71. Петри, А. Наглядная медицинская статистика: учеб. пособие / А. Петри, К. Сэбин ; пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. —216 с.

72. Попова, Н.М. Место хронических гастродуоденитов в заболеваниях органов ЖКТ у детей в возрасте с 12 по 18 лет / Н.М. Попова, М.В. Старовойтова, П.О. Иванина, А.А. Овчинникова // Modern Science. - 2023. - № 3-1. - С. 58-62.

73. Постнова, М.В. Соматотипирование как подход к индивидуализации здоровьесберегающего сопровождения человека на этапах образования и

профессионального самоопределения (обзор литературы) / М.В. Постнова // Природные системы и ресурсы. - 2015. - Т. 12, № 2. - С. 40-48.

74. Реука, Е.В. Динамика маркеров апоптоза (интерлейкина-2 и ФНО-А) в сыворотке крови у детей с хроническим гастродуоденитом / Е.Ю. Реука, В.Д. Трифонов, Ю.В. Черненков, Т.В. Родионова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2015. - Т. 113, № 1. - С. 21-23.

75. Самойлов, А.С. История развития учения о соматотипах (обзор литературы) / А.С. Самойлов, К.А. Шадрин, Д.Ю. Каримова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2021. - Т. 29, №2 1. -С. 161-164.

76. Сапожников, В.Г. Некоторые разделы детских болезней / В.Г. Сапожников. - Издание 2-е, дополненное. - Тула : Тульский государственный университет, 2021. - 227 с.

77. Сапожников, В.Г. О нашем опыте лечения хронических гастродуоденитов у детей / В.Г. Сапожников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2023. - Т. 215, № 7. - С. 42-45.

78. Сапожников, В.Г. Этиопатогенез хронического гастродуоденита и язвенной болезни у детей (обзор литературы) / В.Г. Сапожников // Тенденции развития науки и образования. - 2022. - № 84-2. - С. 128-132.

79. Сенько, В.И. Значимость анатомической конституции человека в прогнозировании развития заболеваний / В.И. Сенько, Е.С. Околокулак // Проблемы здоровья и экологии. - 2008. - Т. 18, № 4. - С. 99-103.

80. Сергеев, Ю.С. Конституция человека, конституциональные типы, аномалии конституции и диатезы у детей / Ю.С. Сергеев // Педиатрия. - 2005. - № 5. - С. 67-71.

81. Сергейчук, Е.В. Топографоанатомическое обоснование конституциональных особенностей лапароскопического доступа к органам брюшной полости / Е.В. Сергейчук, А.Д. Сомова, Г.О. Багатурия [и др.] // Forcipe. - 2019. - Т. 2, № 1. - С. 19-22.

82. Сергиенко, Д.Ф. Влияние генетического полиморфизма C(+3953)T гена IL-1ß на развитие язвенной болезни и эрозивных гастродуоденитов у детей / Д.Ф. Сергиенко // Успехи современной науки. - Астрахань. - 2017. - Т.2, № 5. - С.127-130.

83. Сереброва, С.Ю. Место препаратов висмута в лечении кислотозависимых заболеваний у детей / С.Ю. Сереброва, М.В. Журавлева, Е.Ю. Демченкова [и др.] // Вопросы детской диетологии. - 2021. - Т. 19, № 1. - С. 32-43.

84. Сикорский, А.В. Особенности вегетативной регуляции и эндотелиальной функции у детей с хронической гастродуоденальной патологией / А.В. Сикорский, И.И. Саванович, В.А. Переверзев // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2018. - Т. 17, № 3. - С. 31-41.

85. Спивак, Е.М. Генетическая характеристика Helicobacter pylori у подростков с хроническим гастритом / Е.М. Спивак, О.М. Манякина, Р.М. Левит [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2019. - Т. 171, №2 11. - С. 27-30.

86. Телегина, И.А. Особенности клинических проявлений и коморбидная патология при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей / И.А. Телегина, Ю.А. Музелева, Е.В. Матвиенко // Innova. - 2020. - № 2. - С. 16-20.

87. Турдиева, Ш.Т. Особенности эндоскопической картины гастродуоденальных заболеваний, вызванных Helicobacter pylori, у детей / Ш.Т. Турдиева, Э.А. Шамансурова // Инфекция и иммунитет. - 2020. - Т. 10, № 3. - С. 543-550.

88. Тюрина, Т.К. Комплексное ультразвуковое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с физиологической нагрузкой у детей / Т.К. Тюрина, Т.А. Бокова // Лечение и профилактика. - 2021. - Т. 11, № 1. - С. 80-85.

89. Хазанова, А.Б. Оценка конституциональных типов у детей грудного возраста / А.Б. Хазанова // Оценка типов конституции у детей и подростков (Сб. научн. тр.). - Москва: АПН СССР, НИИ общей педагогики, 1975. - С. 56-61.

90. Хит, Б.Х. Современные методы соматотипологии. Ч.2. Модифицированный метод определения соматотипов / Б.Х. Хит, Дж.Е.Л. Картер // Вопросы антропологии. - 1969. - Вып. 33. - С. 60-79.

91. Хрисанова, Е.Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека / Е.Н. Хрисанова. - Москва: Изд-во Моск. ун-та, 1990. - 152 с.

92. Худайберганова, Н.Х. Течение хронической гастродуоденальной патологии у детей и инфекция Helicobacter pylori / Н.Х. Худайберганова, И.М. Ахмедова // Academic research in educational sciences. - 2023. - № 1. - С. 196-205.

93. Цветкова, Л.Н. Хронические запоры у детей: современное состояние проблемы / Л.Н. Цветкова, О.А. Горячева // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2022. - Т. 101, № 3. - С. 212-217.

94. Циммерман, Я.С. Критический анализ концепции о ведущей роли Helicobacter pylori инфекции в развитии гастродуоденальных заболеваний / Я.С. Циммерман // Клиническая фармакология и терапия. - 2019. - Т. 19, № 2. - С. 1927.

95. Циммерман, Я.С. Язвенная болезнь: критический анализ современного состояния проблемы / Я.С. Циммерман // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2018. - Т 149, № 1. - С. 80-89.

96. Черенков, Ю.В. Взаимосвязь факторов риска в развитии патологии желудочно-кишечного тракта у детей школьного возраста / Ю.В. Черненков, И.А. Глушаков, Г.Э. Гаджикеримов [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2022. - Т. 18, № 3. - С. 502-506.

97. Черенков, Ю.В. Некоторые аспекты формирования рационов питания детей разных возрастных групп / Ю.В. Черненков, О.И. Гуменюк, И.А. Глушаков, В.Д. Глушакова // РМЖ. Мать и дитя. - 2023. - Т. 6, № 2. - С. 169-174.

98. Черноруцкий, М.В. Учение о конституциях в клинике внутренних болезней: Тр. седьмого съезда рос. терапевтов / М.В. Черноруцкий. - Ленинград, 1925. - С. 304-312.

99. Шилова, А.А. Современный взгляд на хеликобактерную инфекцию у детей / А.А. Шилова // Международный научно-исследовательский журнал. - 2023. - Т. 129, № 3. - С. 8.

100. Шляхто, Е.В. Персонализированная медицина. История, современное состояние проблемы и перспективы внедрения / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Российский журнал персонализированной медицины. - 2021. - Т. 1, №1. - С.6-20.

101. Штефко, В.Г. Схема клинической диагностики конституциональных типов / В.Г. Штефко, А.Д. Островский. - Москва-Ленинград: Госмедиздат, 1929. -29 с.

102. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей. Клинические рекомендации РФ. - Москва. - 2021. - 47 с.

103. Яковлева, Н.В. Современные аспекты хеликобактерной инфекции / Н.В. Яковлева, Г.И. Смирнова, А.А. Корсунский // Российский педиатрический журнал. - 2023. - Т. 26, № 1. - С. 67-74.

104. Abdullah, S.M.M. Frequency of H. Pylori Infection With Correlation To Anthropometric Measures In Children Aged (2-12) years In Zagazig University Hospital / S.M.M. Abdullah, U.R. Elsafy, A.M. Abdel Moniem // Zagazig University Medical Journal. - 2020. - Vol. 26, № 5. - P. 735-745.

105. Ansari, S. Helicobacter pylori virulence factor cytotoxin-associated gene A (CagA)-mediated gastric pathogenicity / S. Ansari, Y. Yamaoka // International Journal of Molecular Sciences. - 2020. - Vol. 21. - 7430 р.

106. Baghdanian, A.H. Imaging manifestations of peptic ulcer disease on computed tomography / A.H. Baghdanian, A.A Baghdanian., A.A. Puppala [et al.] // Seminars in ultrasound, CT, and MR. - 2018. - Vol. 39, № 2. - Р. 183-192.

107. Baranovskii, A. Yu. Morbidity and mortality rates from digestive in the RF Northwestern Federal District (NWFD) and measures to reduce them / A. Yu. Baranovskii, A. M. Belyaev, Ye. A. Kondrashina // Russian journal of gastroenterology, hepatology, coloproctology. - 2019. - Vol. 29., N. 1. - P. 36-46.

108. Boitin, D. Effect of Previous Nitroimidazole Treatment on Helicobacter pylori Eradication Success / D. Boitin, Z. Levi, R. Gingold-Belfer [et al.] // Journal of clinical gastroenterology. - 2020. - Vol. 54, № 4. - P. 333-337.

109. Brown, A.D. Evolution of pediatric gastrointestinal ulcer disease: Is acute surgical intervention relevant? / A.D. Brown, M.D. Traynor, D.D. Potter [et al.] // Journal of pediatric surgery. - 2021. - Vol. 56, № 10. - P. 1870-1875.

110. Castro-Murillo, J.C. Findings of upper gastrointestinal endoscopy in children with short stature / J.C. Castro-Murillo, C.A. Velasco-Benítez, O.G. Calderón-Guerrero // Revista colombiana de Gastroenterología. - 2021. - Vol. 36, № 1. - P. 130-137.

111. Chen, C.C. High Obesity Indices Are Associated with Gastroesophageal Reflux Disease, but Low Obesity Indices Are Associated with Peptic Ulcer Disease in a Large Taiwanese Population Study / C.C. Chen, J.H. Geng, P.Y. Wu [et al.] // Obesity Facts. - 2024. - Vol. 17, № 5. - P. 491-501.

112. Chen, T.H. Epidemiology changes in peptic ulcer diseases 18 years apart explored from the genetic aspects of Helicobacter pylori / T.H. Chen, H.T. Cheng, C.T. Yeh // Translational research : the journal of laboratory and clinical medicine. - 2021. -№ 232. - P. 115-120.

113. Choe, Y. Obesity and Upper Gastrointestinal Diseases / Y. Choe // The Korean journal of gastroenterology. - 2024. - Vol. 83, № 3. - P. 81-86.

114. Dincä, A.L. Old and New Aspects of H. pylori-Associated Inflammation and Gastric Cancer / A.L. Dincä, L.E. Melit, C.O. Märginean // Children (Basel). - 2022. -№ 9. - P. 1083.

115. Elbehiry, A. Helicobacter pylori Infection: Current Status and Future Prospects on Diagnostic, Therapeutic and Control Challenges / A. Elbehiry, E. Marzouk, M. Aldubaib [et al.] // Antibiotics (Basel). - 2023. - Vol. 12, № 2. - P. 191.

116. Farsimadan, M. Evaluation of Helicobacter pylori Genotypes in Obese Patients with Gastric Ulcer, Duodenal Ulcer, and Gastric Cancer: An Observational Study / M. Farsimadan, F.S. Heravi, A. Emamvirdizadeh [et al.] // Digestive diseases. - 2022. - Vol. 40, № 3. - P. 355-361.

117. Fauzia, K.A. Biofilm formation and antibiotic resistance phenotype of Helicobacter pylori clinical isolates / K.A. Fauzia, M. Miftahussurur, A.F. Syam [et al.] // Toxins. - 2020. - Vol. 12. - P. 473.

118. Joo, J.Y. Eosinophilic gastroenteritis as a cause of non-Helicobacter pylori, non-gastrotoxic drug ulcers in children / J.Y. Joo, J.M. Cho, I.H. Yoo, H.R. Yang // BMC Gastroenterology. - 2020. - Vol. 20, № 1. - P. 280.

119. Kamada, T. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020/ T. Kamada, K. Satoh, T. Itoh [et al.] // Journal of gastroenterology. - 2021. - Vol. 56, № 4. - P. 303-322.

120. Karimovich, X.D. Radiological Changes of the Gastrointestinal Tract with Interstitial Signs / X.D. Karimovich // Research Journal of Trauma and Disability Studies Research Journal of Trauma and Disability Studies. - 2024. - Vol. 3, № 2. - P. 59-62.

121. Katelaris, P. Helicobacter pylori World Gastroenterology Organization Global Guideline / P. Katelaris, R. Hunt, F. Bazzoli [et al.] // Journal of clinical gastroenterology. - 2023. - Vol. 57, № 2. - P. 111-126.

122. Kato, S. Japanese Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. The updated JSPGHAN guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in childhood / S. Kato, T. Shimizu, S. Toyoda [et al.] // Pediatrics international: official journal of the Japan Pediatric Society. - 2020. - Vol. 62, № 12. - P. 1315-1331.

123. Kpoghomou, M.A. Association of Helicobacter pylori babA2 gene and gastric cancer risk: a meta-analysis / M.A. Kpoghomou, J. Wang, T. Wang, G. Jin // BMC Cancer. - 2020. - Vol. 20, № 1. - P. 465.

124. Kyler, K.E. Associations Between Obesity and Use for Pediatric Hospitalizations / K.E. Kyler, M. Hall, J.L. Bettenhausen // Hospital pediatrics. - 2020. -№ 10. - P. 997-1001.

125. Laucirica, I. Peptic ulcer / I. Laucirica, P. Garcia Iglesias, X. Calvet // Medicina clinica. - 2023. - Vol. 161, № 6. - P. 260-266.

126. Li, Z. Genetic liability to obesity and peptic ulcer disease: a Mendelian randomization study / Z. Li, H. Chen, T. Chen // BMC medical genomics. - 2022. - Vol. 15, № 1. - P. 209.

127. Marginean, C.M. The Importance of Accurate Early Diagnosis and Eradication in Helicobacter pylori Infection: Pictorial Summary Review in Children and Adults / C.M. Marginean, R. Cioboata, M. Olteanu [et al.] // Antibiotics (Basel). - 2022. - Vol. 12, № 1. - P. 60.

128. Martin-Nuñez, G.M. Gut Microbiota: The Missing Link Between Helicobacter pylori Infection and Metabolic Disorders? / G.M. Martin-Nuñez, I. Cornejo-Pareja, M. Clemente-Postigo, F.J. Tinahones // Frontiers in endocrinology. - 2021. -№12. - P. 639856.

129. Nguyen, T.C. Helicobacter pylori Infection and Peptic Ulcer Disease in Symptomatic Children in Southern Vietnam: A Prospective Multicenter Study / T.C. Nguyen, N.L.C. Tang, G.K.N Le [et al.] //Healthcare. - 2023. - №11. - P. 1658.

130. Park, S. Association of Polygenic Variants Involved in Immunity and Inflammation with Duodenal Ulcer Risk and Their Interaction with Irregular Eating Habits / S. Park, M. Liu, S. Huang // Nutrients. - 2023. - Vol. 15, № 2. - P. 296.

131. Peng, C. Diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infections in children and elderly populations / C. Peng, Y. Hu, Z-M. Ge [et al.] // Chronic Diseases and Translational Medicine. - 2019. - № 5. - P. 243-251.

132. Pichon, M. New Strategy for the Detection and Treatment of Helicobacter pylori Infections in Primary Care Guided by a Non-Invasive PCR in Stool: Protocol of the French HepyPrim Study / M. Pichon, B. Freche, C. Burucoa // Journal of Clinical Medicine. - 2022. - Vol. 11, № 5. - P. 1151.

133. Polfan, M. Risk Factors Associated with Helicobacter Pylori Infection in Children with Gastrointestinal Symptoms / M. Polfan, W. Pratita, G. A. Siregar [et al.] // International Journal of Research Publications. - 2021. - Vol. 78, № 1. - P. 51-159.

134. Qiao, L. Clinical Knowledge Mining Based on Image Enhancement Algorithm: Endoscopic Clinical Analysis of Peptic Ulcer in Children / L. Qiao, Y. Zhou, Y. Shen, Q. Sun // Computational intelligence and neuroscience. - 2022. - Vol. 2022. -P. 3716829.

135. Ren, Q. Obesity, peptic ulcer disease and metabolic status in the Wuwei Cohort of northwest China: A cross-sectional study / Q. Ren, K. Peng, B. Li [et al.] // Asia Pacific journal of clinical nutrition. - 2022. - Vol. 31, №2. - P. 294-304.

136. Rizzato, C. Potential role of biofilm formation in the development of digestive tract cancer with special reference to Helicobacter pylori infection / C. Rizzato, J. Torres, E. Kasamatsu // Frontiers in Microbiology. - 2019. - Vol. 10. - P. 846.

137. Salomon, H. Uber das spirilliam des Sangetiermagens und sein verhaiten zu den Belegzeilen / H. Salomon // Zentralblatt fur Bakteriologie. - 1896. - Bd. 19. - P. 433442.

138. Saxena, A. Helicobacter pylori: perturbation and restoration of gut microbiome / A. Saxena, A.K. Mukhopadhyay, S.P. Nandi // Journal of Biosciences. -2020. - Vol. 45. - P. 110.

139. Sharma, R. Predictive, Preventive and Personalized Medicine: Leads From Ayurvedic Concept of Prakriti (Human Constitution) / R. Sharma, P.K. Prajapati // Current Pharmacology Reports. - 2020. - Vol. 6. - P. 441-450.

140. Shen, Q. Experience in diagnosis and treatment of duodenal ulcer perforation in children / Q. Shen, T. Liu, S. Wang [et al.] // BMC Pediatrics. - 2023. - Vol. 23, № 1. - P. 144.

141. Shodieva, M.S. Immunogenetic Aspects Helicobacter Pylori Associated Gastroduodenal Pathology In Children / M.S. Shodieva // The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical Research. - 2020. - Vol. 2, № 12. - P. 58-63.

142. Sodiqov, S.A. Health assessment of Andizhan state medical institute students taking into account their somatotype / S.A. Sodiqov, M.T. Botaboev // Galaxy International Interdisciplinary Research Journal - 2021. - Vol. 9, № 6. - P. 171-174.

143. Thuy, L.L.T. Effect of MDR1 C3435T and CYP2C19 genetic polymorphisms on the outcome of Helicobacter pylori eradication treatment in children with gastritis and peptic ulcer, Vietnam / L.L.T. Thuy, L.T. Nguyen, H.A. Vu [et al.] // BMC Pediatrics. - 2024. - Vol. 24, № 1. - P. 464.

144. Tian, P. Unveiling the hidden pathologies: preoperative endoscopic findings in patients with obesity undergoing bariatric surgery / P. Tian, J. Fu, Y. Liu [et al.] // BMC Surgery. - 2024. - Vol. 24, № 1. - P. 215.

145. Tourani, M. Association of TNF-a but not IL-1ß levels with the presence of Helicobacter pylori infection increased the risk of peptic ulcer development / M. Tourani, M. Habibzadeh, A. Karkhah [et al.] // Cytokine. - 2018. - № 110. - P. 232-236.

146. Tuerk, E. Peptic Ulcer Disease / E. Tuerk, S. Doss, K. Polsley // Primary care. - 2023. - Vol. 50, № 3. - P. 351-362.

147. Turdieva, S. Peculiarities Of The Physical Growth Of Schoolchildren And Teenagers With Chronic Diseases Of The Gastroduodenal Area / S. Turdieva, D. Ganieva // Journal of Experimental and Clinical Medicine. - 2022. - Vol. 39, № 3. - P. 681-685.

148. Vakil, N. Endoscopic Diagnosis, Grading, and Treatment of Bleeding Peptic Ulcer Disease / N. Vakil // Gastrointestinal endoscopy clinics of North America. - 2024. - Vol. 34, № 2. - P. 217-229.

149. Van Thieu, H. Antimicrobial Resistance and the Successful Eradication of Helicobacter pylori-Induced Gastroduodenal Ulcers in Vietnamese Children / H. Van Thieu, N.M. Duc, B.T.D. Nghi [et al.] // Medical archives. - 2021. - Vol. 75, № 2. - P. 112-115.

150. Villaroman, A.A. The role of macromolecules in the metabolism and health of different somatotypes / A.A. Villaroman // Global Scientific Journal. - 2022. - Vol. 10, №. 6. - P. 1220-1226.

151. Wang, E.H. Upper gastrointestinal ulcer in children: a clinical analysis of 173 cases / E.H. Wang, M. Sun // Chinese journal of contemporary pediatrics. - 2022. -Vol. 24, № 4. - P. 372-376.

152. Warren, J.R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration / J.R. Warren, B.J. Marshall // Lancet. - 1983. - № 1. -P.1311-1315.

153. Xu, C. Association between Helicobacter pylori infection and growth outcomes in children: a meta-analysis / C. Xu, Y. Wu, S. Xu // Helicobacter. - 2022. -Vol.27, №1. - P. e12861.

154. Yeh, P.J. The trends of pediatric duodenal ulcer and predictors of recurrence / P.J. Yeh, C.C. Chen, H.C. Chao [et al.] // Journal of the Formosan Medical Association. - 2024. - Vol. 123, № 10. - P. 1070-1077.

155. Yuan, S. Birth weight, childhood obesity, adulthood obesity and body composition, and gastrointestinal diseases: a Mendelian randomization study / S. Yuan, X. Ruan, Y. Sun [et al.] // Obesity (Silver Spring). - 2023. - Vol. 31, № 10. - P. 26032614.

156. Zhang, Y.H. Gastrointestinal contrast-enhanced ultrasonography for diagnosis and treatment of peptic ulcer in children / Y.H. Zhang, Z.H. Xu, S.S. Ni, H. X. Luo // World journal of gastroenterology. - 2024. - Vol. 30, № 7. - P. 705-713.

157. Zheng, W. The effect of Helicobacter pylori infection on duodenal bulbar microbiota in children with duodenal ulcer / W. Zheng, K.R. Peng, F.B. Li [et al.] // Chinese journal of pediatrics. - 2023. - Vol. 61, № 1. - P. 49-55.

Приложение А. Образец анкеты для выявления патологии желудочно-

кишечного тракта у детей

Уважаемые родители! Просим Вас внимательно заполнить предлагаемую анкету для выяснения факторов, способствовавших возникновению гастроэнтерологического заболевания у Вашего ребенка, что улучшит его дальнейшее диспансерное наблюдение. Заполняя анкету, нужный номер следует обвести, вариант ответа подчеркнуть или вписать. Учитываются факторы, определяемые у ребенка только до момента установления диагноза. Заранее Вас благодарим.

Ф.И.О. ребенка_

год рождения_пол _группа крови: I; II; III;

IV_

цвет глаз_волос_.

1. Заболевания желудка, 12-перстной кишки у отца, матери, родных братьев, сестер - язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки; гастрит с повышенной, нормальной кислотностью, панкреатит, рак желудка, печени, 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит, холецистит._

2. Перечисленные заболевания у родственников II и III степени родства (указать какое: по линии матери, отца)._

3. Заболевания других органов пищеварения у родственников, в том числе у родителей (указать какое)._

4. Хроническое заболевание у матери до рождения ребенка_

5. Хронические заболевания у отца до рождения ребенка._

6. Частые психотравмирующие ситуации в жизни ребенка_

7. Аллергические заболевания у матери, отца ребенка (аллергические сыпи, насморки, бронхиальная астма, аллергические артриты и т.д.) - указать какие._

8. Нездоровый микроклимат в семье._

9. Неполная семья_

10. Злоупотребление алкоголем члена семьи._

11. Курение среди членов семьи._

12. Невротические расстройства у ребенка - повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, нарушение сна и т.д._

13. Успеваемость ребенка в школе: на «5», «5» и «4», «4», «4» и «3», «3»_

14. Пребывание ребенка в зоне аварии Чернобыльской АЭС (указать в каком районе, году и как долго)_

15. Любимые блюда ребенка: мучные, молочные, мясные, овощи, фрукты, сладости_

16. Преимущественно молочно-мучное питание на I году жизни ребенка._

17. Редкое употребление сырых овощей и фруктов (реже одного раза в неделю)__

18. Нерегулярное питание с перерывами более 3-4 часов._

19. Частое употребление острых блюд, консервированных продуктов, маринадов, копченостей, солений._

20. Однообразное питание ребенка._

21. Еда всухомятку._

22. Недоношен 2 недели и более._

23. Длительные дисфункция кишечника на I году жизни._

24. Нарушение режима дня._

25. Недостаточное пребывание на свежем воздухе._

26. Летом отдыхает преимущественно в городе, неорганизованно._

27. Перенесенные пищевые отравления._

28. Операции на органах брюшной полости (какие, когда)_

Переболели следующими заболеваниями:

29. Перенес 3 и более детских инфекций._

30. Простудные заболевания более 3-4 раз в году._

31. Аллергические заболевания (аллергические сыпи - указать на что, насморки, бронхиальная астма и т.д.)._

32. Хронические заболевания ЛОР-органов (указать какие)._

33. Применение 3 и более курсов антибиотиков в год._

34. Применение других противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин, бруфен и т.д.)_

35. Дизентерия._

36. Глистная инвазия._

37. Лямблиоз._

38. Болел ли ребенок коронавирусной инфекцией._

39. Контактирует ли с домашними животными (кошки, собаки)._

Признаки заболевания, отмечавшиеся у ребенка до установления диагноза (нужное подчеркнуть) боли в животе:

- натощак, сразу после принятия пищи, спустя 0,5 часа, 1-2 часа после еды, ночные, без связи с приемом пищи.

- по характеру: интенсивные, схваткообразные, ноющие, острые, тупые, опоясывающие; постоянные, непостоянные, эпизодические; на протяжении месяца, полугода, года, более года; наблюдались в подложечной области, в левом, правом подреберье, справа, слева, над или в области пупка; болей не отмечалось.

Аппетит: был снижен, повышен, не изменялся, носил избирательный характер. Тошнота, рвота, отрыжки: воздухом, пищей, горьким, кислым; изжоги. Наклонность стула к запорам, послабление, не изменялся.

Непереносимость пищевых продуктов, медикаментов (каких?)._

Аллергические реакции на прививки._

В каком возрасте появились первые признаки заболевания._

В каком возрасте был установлен диагноз заболевания._

Приложение Б. Клинические примеры Клинический пример 1

Больная Т., 12 лет, поступила 10.07.23 в нефрологическое отделение Тульской детской областной клинической больницы (ТДОКБ) с жалобами на эпизоды учащенного мочеиспускания, боли внизу живота, в пояснице, больше справа, боли в животе на протяжении последних 3 недель после еды, ночные в том числе, тошноту, изжогу, снижение аппетита, с предварительным диагнозом: инфекция мочевыводящих путей?

До поступления в стационар было выяснено, что на протяжении последнего месяца девочка отмечала эпизодическое возникновение жалоб на интенсивные, схваткообразные, иногда с иррадиацией в поясницу, ноющие боли в эпигастрии, в области правого и левого подреберий, в области пупка, изжога носила выраженный, упорный характер.

Анамнез жизни ребенка: отец - здоров, курит, мама - страдает артериальной гипертензией, сестра - бронхиальной астмой, дедушка по линии матери - сахарным диабетом I типа. Хронических заболеваний пищеварительного тракта среди родственников не отмечено. Ребенок родился и проживает в зоне радиационного загрязнения после аварии на Чернобыльской АЭС.

Девочка от 3-й беременности, 2-х срочных, самостоятельных родов, беременность и роды протекали без патологии. Масса тела при рождении - 3100 г, длина тела - 51 см. Находилась на искусственном вскармливании. Профилактические прививки сделаны все соответственно национальному календарю прививок. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, ветряная оспа, страдает аллергическим ринитом, коронавирусной инфекцией не болела. Перенесла дважды (в 2020 и 2021 гг.) закрытую черепно-мозговую травму в виде сотрясения головного мозга, после чего появились повышенная возбудимость, раздражительность, нарушения сна, обусловленные посттравматическим церебро-астеническим синдромом, по поводу которого наблюдается последние 2 года у

детского невролога. За 2,5 месяца до поступления в ТДОКБ перенесла пищевое отравление, лечилась амбулаторно.

Бытовые условия жизни удовлетворительные, длительное время контактировала с домашними животными (собака, коты, крыса). Дегельминтизация животных проводилась нерегулярно.

У ребенка отмечается нерегулярное, реже, чем 3 раза в сутки питание, редко употребляет овощи и фрукты, бывает еда всухомятку.

Данные объективного обследования при поступлении в нефрологическое отделение ТДОКБ 10.07.23: состояние ребенка средней тяжести в первую очередь за счет выраженного болевого синдрома. Самочувствие не нарушено, температура тела 36,7 °С, ЧСС - 80 в мин., ЧДД - 20 в мин., Ба02 - 99 %, АД - 120/70 мм рт. ст. Ребенок не истощен, с нормальным, гармоничным развитием. Кожные покровы чистые, бледные, эластичность, тургор кожи - не снижены. Подкожно-жировая клетчатка выражена во всех отделах туловища и конечностей. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Периферические лимфоузлы пальпируются по основным группам, безболезненные, не увеличенные. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, при аускультации хрипов нет, сердечные тоны звучные, ритмичные.

Пищеварительная система: язык обложен сероватым налетом. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, не вздут, симметричный, при пальпации - болезненность в эпигастрии в правом и левом подреберьях, внизу живота, над лобком, симптом Ортнера положительный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, не увеличена, не уплотнена, край ровный, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов девочки, регулярный, оформленный, без патологических примесей. Пальпация правой почки болезненна, симптом поколачивания в поясничной области справа - положительный, мочеиспускание учащенное, безболезненное, цвет мочи, со слов девочки, желтый. Наружные половые органы развиты и сформированы правильно. Нервная система: в сознании, активна, на вопросы отвечает, реагирует адекватно. Менингиальных знаков, очаговой симптоматики поражения головного мозга нет. Вес девочки - 55 кг, рост

- 150 см, окружность грудной клетки в покое - 80 см, индекс Пинье для оценки типа конституции - 15, т.е. больная по типу конституции является нормостеником.

Результаты лабораторного, инструментального обследования. Общий анализ крови (ОАК) от 10.07.23: лейкоциты - 6,49х109/л; эритроциты - 4,47х1012/л; НЬ -125 г/л; Н - 46,9 %; тромбоциты - 297х109/л; СОЭ - 8 мм/ч; лимфоциты - 59 %; моноциты - 3 %; п/я - 10 %; с/я - 36 %.

Общий анализ мочи (ОАМ) от 10.07.23: цвет - светло-желтый; уд. вес - 1030; прозр. - мутная; глюкоза - 0; протеин - следы; эритроциты - отсутств.; лейкоциты

- 14-15 в п/зр.; эпителий - 2-3 в п/зр.; бактерии - 11,3; рН - 5,0 (определяется лейкоцитурия, бактериурия).

Анализ мочи по Нечипоренко от 10.07.23: лейкоциты - 5000/мл; эритроциты

- 500/мл; цилиндры - 2/мл (подтверждается лейкоцитурия, умеренная эритроцитурия).

Биохимический анализ крови (БАК) от 10.07.23: СРБ - 4,7 мг/л; глюкоза - 4,6 ммоль/л; АЛТ - 31 кЕд/л; К - 4,9 ммоль/л; № - 143 ммоль/л; Са - 2,39 ммоль/л; С1

- 105 ммоль/л; билирубин общий - 10,2 мкмоль/л; мочевая кислота - 385 мкмоль/л; общий белок - 68 г/л; мочевина - 4,5 ммоль/л; креатинин - 62 мкмоль/л; АСТ - 42 кЕд/л.

Коагулограмма от 10.07.23: фибриноген - 4,1 г/л; протромбиновое время -16,0 сек; тромбиновое время - 17,4 сек. ЭКГ от 10.07.23: без патологии.

Ультразвуковое исследование органов малого таза от 10.07.23: патологии не выявлено.

Ультразвуковое исследование брюшной полости от 10.07.23: эхографической патологии почек, желчных путей, поджелудочной железы нет. Отмечена повышенная аэрация кишечника.

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников от 10.07.23: отмечены эхографические признаки неполной фрагментации чашечно-лоханочных систем обеих почек, гипотонии правой лоханки, признаки обменной нефропатии.

Иммунологическое исследование от 10.07.23: - 1,0 г/л; 1§М - 1,2 г/л; - 11,7 г/л (патологии в первичной иммунограмме не выявлено).

Анализ крови на к хеликобактер пилори (Нр) от 10.07.23 (тест-система ЭКО - Германия): >4,8 ед/мл (положительный).

11.07.23 пациентке была проведена ФЭГДС: обнаружены эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Рисунок 29), язвенной болезни желудка в стадии обострения (Рисунок 30).

Рисунок 29 - Эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода у девочки 12 лет от 11.07.23 с рефлюкс-эзофагитом, ГПОД Слизистая пищевода гиперемирована в нижней его трети, отмечается пролабирование слизистой стенки желудка в кардиальный отдел пищевода, неполное смыкание кардиального сфинктера пищевода, ретроградный заброс желудочного содержимого в пищевод.

V

Рисунок 30 - Эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка у больной

12 лет с ЯБЖ в фазе обострения В просвете желудка отмечена мутная слизь, слизистая стенки желудка отечная, гиперемирована, у привратника выявляется язва стенки размерами до 6-7 мм, края ее отечны, инфильтрированы, дно покрыто налетом фибрина. На дне желудка по складке слизистой стенки отмечаются эрозии до 2 мм в диаметре. Привратник отечен, гиперемирован.

13.07.23 было проведено рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка: рентгенологически подтверждено наличие ГПОД у больной.

Больной был выставлен диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Хронический рефлюкс-эзофагит, обострение. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический пиелонефрит справа, обострение.

Больная получила следующее лечение: щадящая дробная механически измельченная диета, алюминия фосфат (фосфалюгель) по 1 пакетику х 3 раза/день - 12 суток, омепразол по 20 мг х 2 раза/день - 12 суток, висмута трикалия дицитрат по 240 мг х 2 раза/день - 10 суток, нифурател по 400 мг х 2 раза/день - 7 суток, амоксициллин по 500 мг х 3 раза/день - 7 суток, пре- и пробиотики. Первые трое суток пребывания в стационаре больная получала цефабол по 1000 мг х 2 раза в сутки в/венно (до санации мочи).

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика: жалобы на боли в животе и в пояснице исчезли на 5-е сутки от момента ее начала, хотя болевые ощущения в эпигастрии сохранялись до 7-х суток, болезненность при пальпации в эпигастрии, в правом подреберье исчезли на 5-е сутки от начала данного лечения.

При выписке больной было рекомендовано: 1) продолжить щадящую диету до 3 месяцев; 2) исключить пребывание в одном помещении с домашними животными; 3) продолжить прием бускопана по 1 т. х 2 раза за 10 мин до еды - до 10 суток, затем симптоматически; масло облепихи по 1 дес. ложке х 2 раза/день за 30 мин до еды - 21 сутки, пре- и пробиотики.

Таким образом, у детей-подростков возможно сочетанное поражение пищеварительного тракта в виде ЯБЖ и ГПОД. Развитию данной сочетанной патологии верхнего этажа пищеварительного тракта с одной стороны предшествовали, вероятно, функциональная длительная несостоятельность кардиального сфинктера пищевода, реализовавшаяся в дальнейшем клинически в виде рефлюкс-эзофагита, врожденная дисплазия пищеводного отверстия диафрагмы, с другой стороны, развитию Нр-ассоциированной формы язвенной болезни желудка способствовали алиментарные погрешности, постоянный бытовой контакт пациентки с источником инфицирования Нр в виде домашних животных.

Клинический пример 2

Больная К., 9 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение Тульской

детской областной клинической больницы (ТДОКБ) с жалобами на боли в животе, эпизодически возникающую рвоту в течение последнего года, отрыжку воздухом, кислым, изжогу, склонность к запорам.

Затруднения сбора анамнеза у ребенка были связаны с плохим знанием русского языка ею и её родителями-мигрантами из Таджикистана.

Несмотря на это удалось выяснить следующие данные:

Анамнез жизни ребенка: мать и отец - считают себя здоровыми, отец курит, хронические заболевания пищеварительного тракта среди родственников отрицают. Ребенок родился в Таджикистане.

Девочка от I беременности, I срочных, самостоятельных родов. Беременность и роды, со слов родителей, протекали без патологии. Родители не смогли указать массу, рост ребенка при рождении. До 1,5 лет девочка находилась на грудном вскармливании. Профилактические прививки были сделаны согласно возрасту, но подтверждающих это документов предоставлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: нечастые ОРВИ, переболела коронавирусной инфекцией около года тому назад.

Со слов ребенка бытовые условия жизни стесненные, неудовлетворительные.

Девочка питалась до поступления в стационар ТДОКБ нерегулярно, порой 12 раза в сутки, редко употребляла (реже 1 раза в неделю) сырые овощи и фрукты, иногда злоупотребляла копченостями, солениями, часто питалась всухомятку, однообразно. В основном в диете преобладал хлеб в виде бездрожжевых лепешек, мясные блюда употребляла не каждый день, обычно в виде плохо механически обработанного мяса.

Данные объективного обследования при поступлении в гастроэнтерологическое отделение ТДОКБ 20.08.23: состояние ребенка средней тяжести в первую очередь за счет болевого синдрома. Выражены жалобы на острые, интенсивные боли в животе, возникающие натощак, сразу, спустя 30 минут после приема пищи, ночные боли.

Боли в животе интенсивные, схваткообразные, острые, усиливавшиеся на протяжении последнего месяца с локализацией в эпигастрии, обоих подреберьях, в области пупка. Аппетит у ребенка значительно снижен.

Температура тела 36,8 °С, ЧСС - 86 в мин., ЧДД - 18 в мин., АД - 115/72 мм рт. ст. Ребенок истощен, масса тела - 27 кг при росте 124 см, объем грудной клетки в покое - 40 см. Индекс Пинье для оценки типа конституции - 40, т.е. больная является конституционным астеником. Кожные покровы сухие, бледные, снижены тургор, эластичность кожи. Подкожно-жировая клетчатка плохо выражена на животе, грудной клетке, конечностях. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы пальпируются по основным группам, безболезненные, не увеличены. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. В

легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, при аускультации грудной клетки хрипов нет, сердечные тоны звучные, ритмичные.

Пищеварительная система: язык обложен белым налетом. Живот обычной формы, не запавший, участвует в акте дыхания, подвздут, симметричный, при пальпации отмечена болезненность в эпигастрии, в обоих подреберьях, больше -справа, отмечен положительный симптом Ортнера. Край печени выступает до 3 см из-под правого подреберья, печень не уплотнена, край ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Со слов больной стул оформленный, без патологических примесей, нерегулярный, с тенденцией к запорам до 2-3 суток.

Мочевыводящая система:

Пальпация обеих почек безболезненна, симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон - отрицательный, мочеиспускание учащено, безболезненное, цвет мочи, со слов пациентки, темно-желтый. Наружные половые органы развиты и сформированы правильно.

Нервная система: в сознании, активна, на вопросы отвечает с трудом из-за плохого знания русского языка, реагирует адекватно. Менингиальных знаков, очаговой симптоматики поражения головного мозга нет.

Результаты лабораторного, инструментального обследования. Общий анализ крови (ОАК) от 21.08.23: лейкоциты - 5,58х109/л; эритроциты - 4,79х1012/л; НЬ -134 г/л; Ш - 41 %; тромбоциты - 258х109/л; лимфоциты - 50 %; моноциты - 5 %; п/я - 12,9 %; с/я - 44 %, эозинофилы - 1%; СОЭ - 5 мм/ч.

Общий анализ мочи (ОАМ) от 20.08.23: цвет - светло-желтый; уд. вес - 1030; прозрачность - мутная; глюкоза - 0; протеин - следы; эритроциты - ед. в п/зр.; лейкоциты - 15-20 в п/зр.; эпителий - 2-3 в п/зр.; бактерии +; (определяется лейкоцитурия, бактериурия).

Анализ мочи по Нечипоренко от 22.08.23: лейкоциты - 33750/мл; эритроциты - 6250/мл; цилиндры - нет (выявлена лейкоцитурия, эритроцитурия).

Биохимический анализ крови (БАК) от 21.08.23: глюкоза - 4,6 ммоль/л; билирубин общий - 9,7 мкмоль/л; билирубин прямой - 0,8 мкмоль/л; амилаза - 49 Е/л; общий белок - 79 г/л; мочевина - 2,8 ммоль/л; креатинин - 56 мкмоль/л;

альбумин - 48 г/л; АСТ - 33 кЕд/л, АЛТ - 27 кЕд/л; щелочная фосфатаза - 138 кЕд/л; К - 4,5 ммоль/л; Na - 138 ммоль/л.

ЭКГ от 22.08.23: без патологии.

Анализ крови на IgG к хеликобактер пилори (HP) от 24.08.23 (тест-система DRG - Германия): 3,69 ед/мл (положительный).

Ультразвуковое исследование брюшной полости от 21.08.23: косвенные УЗ -признаки гастрита.

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников от 21.08.23: патологии не выявлено.

20.08.23 больной была проведена ФЭГДС: содержимое просвета желудка мутное, на слизистой тела желудка определяются эрозии до 2 мм в диаметре, склонные к слиянию, на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки определяется эпителизирующийся язвенный дефект до 3 мм в диаметре (Рисунок

31).

Пациентке был выставлен диагноз: ЯБДПК в стадии обострения. Эрозивный гастрит. Дисфункция желчного пузыря. Нарушения стула с запорами. Гипотрофия I - II степени смешанного генеза. Инфекция мочевой системы.

Рисунок 31 - Эндоскопические изменения слизистой оболочки задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки у девочки 9 лет от 20.09.23 с ЯБДПК Определяется начально эпителизирующийся язвенный дефект до 3 мм в диаметре.

Девочка получила следующее лечение: щадящая дробная механически измельченная диета, алюминия фосфат (фосфалюгель) по 1 пакетику х 3 раза/день - 14 суток, омепразол по 10 мг х 2 раза/день - 14 суток, висмута трикалия дицитрат по 120 мг х 2 раза/день - 10 суток, амоксициллин по 500 мг х 2 раза/день - 7 суток, пре- и пробиотики. Первые пять суток пребывания в стационаре больная получала цефабол по 1000 мг х 1 раз в сутки в/венно (до санации мочи).

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика: жалобы на боли в животе исчезли на 8-е сутки от момента ее начала, хотя болевые ощущения в эпигастрии сохранялись до 10-х суток; болезненность при пальпации в эпигастрии, в правом подреберье исчезли на 8-е сутки от начала данного лечения. На 10-е сутки от начала терапии достигнута полная санация мочи.

При выписке больной было рекомендовано:

1. Продолжить щадящую диету до 3 месяцев.

2. Продолжить прием масла облепихи по 1 дес. ложке х 2 раза/день за 30 мин до еды - 21 сутки, пре- и пробиотики.

Таким образом, развитию у девочки 9 лет ЯБДПК способствовали имевшиеся серьезные алиментарные погрешности в организации адекватного питания ребенка, приведшие к формированию у нее гипотрофии I - II степени, все это способствовало нарушению иммунной системы, выразившееся, в том числе, в виде сопутствующей инфекции мочевой системы.

Клинический пример 3

Больной Д., 17 лет, проживающий в сельской местности, заболел остро,

внезапно 10.08.22, когда появились интенсивные, режущие боли в животе постоянного характера, была однократная рвота съеденной пищей. Ничего подобного ранее у ребенка не отмечалось. Самостоятельно обратились в Тульскую детскую областную клиническую больницу. Ребенок был госпитализирован в детское хирургическое отделение, где после клинического осмотра было проведено рентгенологическое исследование брюшной полости - в эпигастральной области обнаружены признаки свободного газа в небольшом количестве. Поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка с прободением. В день обращения 10.08.22 была проведена срединная лапаротомия передней брюшной стенки, хирургическое ушивание язвенного дефекта передней стенки желудка, дренирование брюшной полости. С 10.08.22 по 13.08.22 лечился в отделении реанимации, получал дезинтоксикационную интенсивную терапию глюкозо-солевыми растворами, внутривенно: цефтриаксон по 1000 мг х 2 раза в сутки, амикацин по 7,5 мг/кгмассы тела х 2 раза в сутки, метрогил по 7,5 мг/кг массы тела х 2 раза в сутки, 50%-й раствор анальгина по 2 мл х каждые 8 часов, фамотидин по 20 мг х 2 раза в сутки, перорально: альмагель, панкреатин.

Из анамнеза известно, что до 10.08.22 у ребенка не было жалоб на боли в животе, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, аппетит хороший, стул регулярный, без патологических примесей. Мальчик от второй беременности, вторых срочных родов. Масса тела при рождении 4950 г, длина - 53 см (крупный ребенок), роды

самостоятельные, приложен к груди сразу после родов, заболеваний периода новорожденности не выявлялось, выписан из роддома на 10 сутки. Профилактические прививки сделаны согласно национальному календарю прививок. Патологии пищеварительного тракта до 10.08.22 не было зафиксировано у ребенка. Болел нечасто простудными заболеваниями. Родители мальчика злоупотребляли алкоголем, были лишены родительских прав, ребенок находится в семье опекунов, проживает с рождения в зоне аварии Чернобыльской АЭС. Со слов больного питался до начала болезни регулярно, разнообразно, иногда -всухомятку. Коронавирусной инфекцией не болел, постоянно дома контактирует с домашними животными (кошки), дегельминтизация животных не проводилась.

После стабилизации состояния из отделения реанимации 13.08.22 переведен сначала в отделение детской хирургии, где находился по 19.08.22, а затем переведен в гастроэнтерологическое отделение. При поступлении в гастроэнтерологическое отделение установлены следующие данные объективного обследования: состояние ребенка средней тяжести, самочувствие не нарушено, температура тела 36,7 °С, ЧСС - 74 в мин., ЧДД - 17 в мин. Вес 49 кг, рост 161 см, окружность грудной клетки в покое - 80 см, индекс Пинье для оценки типа конституции - 32, т.е. мальчик по типу конституции является астеником. Физическое развитие среднее, гармоничное. Кожные покровы бледноватые, эластичность снижена, тургор кожи снижен. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые, суховатые. Периферические лимфоузлы пальпируются по основным группам, пальпация безболезненная, не увеличены. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легкихвезикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет при аускультации. Сердечные тоны громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются, границы относительной сердечной тупости - в пределах возрастной нормы.

Пищеварительная система: язык влажный, обложен серым налетом. На коже передней брюшной стенки в эпигастрии определяется послеоперационный рубец, без признаков воспаления. Живот участвует в акте дыхания, симметричен, не увеличен в размерах, болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом

«поколачивания» слабо положительный слева. Печень пальпируется по краю реберной дуги, не увеличена, не уплотнена, край ровный, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, без патологических примесей.

Мочевыделительная система: пальпация областей почек безболезненная, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Наружные половые органы развиты и сформированы правильно.

Нервная система: в сознании, активный, на вопросы реагирует адекватно, отвечает. Менингиальных симптомов, очаговой симптоматики поражения головного мозга нет.

Результаты лабораторного, инструментального исследования:

Общий анализ крови (ОАК) от 11.08.22: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом формулы крови влево, СОЭ - 5 мм/ч; ОАК от 12.08.22: без патологический отклонений, СОЭ - 3 мм/ч. Биохимический анализ крови (БАК) от 11.08.22: все параметры в норме, повышен уровень СРБ до 12,0 мг/л; БАК от 13.08.22: общий белок - 60,0 г/л; альбумин - 34,6 г/л; мочевина - 5,3 ммоль/л, креатин - 58 мкмоль/л; АЛТ - 31,0 ед/л; АСТ - 60,0 ед./л (гипопротеинемия, умеренное повышение АЛТ); БАК от 22.08.22: все параметры в норме, но сохраняется повышение АЛТ до 48,0 ед./л.

Коагулограммы от 11.08.22, 22.08.22: параметры в норме.

Общий анализ мочи на всем протяжении наблюдения в стационаре - без патологических изменений. Амилаза в моче от 22.08.22: 341,0 ед. (в пределах нормы).

Серологическое исследование от 23.08.22 на определение anti-Helicobacterpylori использованием тест-системы DRG (Германия): >150, т.е. дало выраженный положительный результат (>18 - положительно).

Анализ копрологический - без патологии.

Анализ кала на антиген лямблий - не обнаружен.

Посев кала на бактерии кишечной группы - роста нет.

РПГА с сальмонелезным, шигеллезным, псевдотуберкулезным, кишечно-иерсинеозным диагностикумами - отрицательные.

Анализ кала на яйца глист и простейшие трехкратно - яйца глист и простейшие не обнаружены.

Соскоб на энтеробиоз - отрицательный.

Экспресс-тест на COVID-19 от 11.08.22: отрицательный.

При УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, сердца от 12.08.22 не обнаружены эхо-признаки патологических изменений соответствующих органов.

ЭКГ от 11.08.22: без патологии. При ФЭГДС от 25.08.22 обнаружены признаки рефлюкс-эзофагита, гипертрофического гастрита: слизистая пищевода очагово гиперемирована в нижней трети, переходный эпителий отечен, гиперемирован, кардия неплотно сомкнута. Содержимое желудка с желчью, слизистая оболочка очагово гиперемирована, зернистая, складки слизистой извитые, ригидные. Двенадцатиперстная кишка: определяется дробный рефлюкс желчи. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована, определяются дефекты слизистой в виде нескольких эрозий (Рисунок 32). При гистологическом исследовании 5 биоптатов, взятых из разных отделов стенки желудка при ЭФГДС от 25.08.22, методом световой микроскопии обнаружена следующая картина: участки слизистой желудка с реактивными изменениями желез в виде очагового гиперхроматоза ядер, без признаков тканевой и клеточной атипии, покровно-ямочный эпителий слущен, железы распределены равномерно, без признаков кишечной метаплазии, с очагами умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрации.

Рисунок 32 - Эндоскопические изменения слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки у мальчика 17 лет с ЯБЖ с прободением, рефлюкс-эзофагитом, гипертрофическим гастритом, эрозивным дуоденитом Слизистая оболочка стенки луковицы двенадцатиперстной кишки умеренно гиперемирована, отмечаются дефекты стенки в виде нескольких эрозий размерами от 2 до 7 мм.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза, осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования был сформирован следующий диагноз: язвенная болезнь желудка с прободениемстенки, НР-ассоциированный рефлюкс-эзофагит, гипертрофический гастрит, эрозивный дуоденит, обострение.

Больной начал получать с 19.08.22 следующее лечение: щадящая диета (стол 5), алюминия фосфат (фосфалюгель) - по 1 пакетику 3 раза/день х 14 суток, омепразол - по 20 мг х 1 раз/день утром - 10 суток, аципол - по 2 капсулы х 2 раза/день - 14 суток, амоксициллин по 1000 мг х 2 раза/день - 7 суток, нифурател по 400мг х 2 раза/день - 7 суток, висмута трикалия децитрат по 240 мг х 2 раза/день - 10 суток.

На фоне проводимой терапии отмечена положительная быстрая динамика: жалобы на отрыжку, изжогу, боли за грудиной исчезли на 2-е сутки от начала терапии, болезненность при пальпации в эпигастрии исчезла на 3-и сутки от начала

терапии, быстро улучшился аппетит, к 10-м суткам от начала стационарного лечения больной прибавил 900 грамм массы тела.

При выписке больному рекомендовано:

1. Продолжить щадящую диету до 3 месяцев.

2. Исключить бытовые контакты, пребывание в одном помещении с животными.

3. Продолжить лечение пробиотиками.

4. Провести контрольную эзофагогастродуоденоскопию через 30 суток.

5. Санаторно-курортное лечение по профилю заболевания («Ессентуки», «Краинка»)

Таким образом, на примере данного больного можно сделать следующие выводы:

1) ЯБЖ у детей-астеников старшего возраста может протекать латентно, что таит в себе угрозу опасного осложнения в виде прободения стенки желудка.

2) Наличие у детей даже малых симптомов заболевания верхнего этажа полых органов пищеварительного тракта является основанием для незамедлительного, в том числе инструментального, включая проведение ЭФГДС, обследования с целью своевременной диагностики и назначения этиопатогенетической терапии этой группе больных.

Клинический пример 4

Больной А., 11 лет, поступил 22.07.22 в хирургическое отделение Тульской

детской областной клинической больницы (ТДОКБ) с жалобами на боли в животе размытого характера, тошноту, неоднократную рвоту.

Из анамнеза известно, что 22.07.22 ребенок упал в яму высотой около 1,5 - 2 метров, ударился передней поверхностью туловища о землю, после чего появились боли в животе, тошнота, рвота до 3-х раз, не приносящая облегчения. Был осмотрен в районной больнице по месту жительства, выполнена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости - патологии не выявлено. После этого с диагнозом: тупая травма живота - машиной скорой помощи был доставлен в хирургическое отделение ТДОКБ.

До получения травмы у мальчика не было замечено жалоб на боли в животе, тошноту, изжогу, на протяжении предшествовавшего года наблюдалась эпизодически отрыжка с неприятным аммиачным запахом, повышенный аппетит, дефицит массы тела свыше 25 % (гипотрофия II степени), склонность к запорам. Ребенок злоупотреблял в питании острыми блюдами, копченостями, солениями, часто питался всухомятку, однообразно, переносил пищевые отравления, на бытовом уровне постоянно контактировал с домашними животными (собаки), родился и проживал в сельской местности в зоне радиационного загрязнения после аварии на Чернобыльской АЭС.

Анамнез жизни ребенка: родители здоровы, не страдают хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, отец курит. Бабушка по линии матери, с которой мальчик постоянно контактирует, страдает язвенной болезнью желудка.

Мальчик от 2-й беременности, вторых срочных, самостоятельных родов. Беременность, роды протекали без патологии. Масса тела при рождении - 3450 г, длина тела - 52 см. Первые три месяца находился на грудном вскармливании, в дальнейшем - на искусственном. Профилактические прививки сделаны все соответственно национальному календарю прививок. Перенесенные заболевания: нечастые ОРВИ, ветряная оспа. Коронавирусной инфекцией не болел. Аллергологический анамнез: была аллергическая реакция в виде острой крапивницы на цефазолин. Бытовые условия жизни удовлетворительные, на диспансерном учете у специалистов не состоит.

Эпидемиологический анамнез: на протяжении всей жизни ребенок дома контактирует с собаками, дегельминтизация животных не проводилась.

Данные объективного обследования при поступлении в хирургическое отделение ТДОКБ 22.07.22: состояние ребенка средней тяжести в первую очередь за счет выраженного болевого синдрома. Самочувствие не нарушено, температура тела 36,8 °С, ЧСС - 93 в мин, ЧДД - 19 в мин. Ребенок истощен, физическое развитие сниженное, гармоничное. Кожные покровы бледные, эластичность снижена, тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка истончена на груди,

животе, конечностях. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые, суховатые. Периферические лимфоузлы пальпируются по основным группам, пальпация безболезненная, не увеличены. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, при аускультации хрипов нет, сердечные тоны звучные, ритмичные.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый, розовый. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой половине: в правом подреберье, в правой подвздошной области, симптом «поколачивания» положительный справа. Печень пальпируется по краю реберной дуги, не увеличена, не уплотнена, край ровный, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов мальчика, был с утра, без патологических примесей, не жидкий. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая. Пальпация почек безболезненная. Наружные половые органы развиты и сформированы правильно. Нервная система: в сознании, активен, на вопросы отвечает, реагирует адекватно. Менингиальных знаков, очаговой симптоматики поражения головного мозга нет.

Результаты лабораторного, инструментального обследования. Общий анализ крови (ОАК) от 23.07.22: лейкоциты - 5,9х109/л; эритроциты - 6,40х1012/л; Hb -182 г/л; Ht - 53,3 %; тромбоциты - 263х109/л; СОЭ - 3 мм/ч; лимфоциты - 40 %; моноциты - 13 %; п/я - 16 %, с/я - 30 % (признаки гемоконцентрации, сдвига лейкоформулы влево). ОАК от 25.07.22: Hb - 138 г/л; эритроциты - 4,80х1012/л; Ht - 39,7 %; тромбоциты - 86х109/л; лейкоциты - 10,87х109/л; п/я - 31 %, с/я - 59 %; лимфоциты - 5 %, моноциты - 5 %, СОЭ - 6 мм/ч (признаки палочкоядерного сдвига лейкоформулы влево, тромбоцитопении).

Биохимический анализ крови (БАК). БАК от 23.07.22: мочевина - 3 ммоль/л; креатинин - 57 мкмоль/л; СРБ - 35,8 мг/л; K - 2,9 ммоль/л; Na - 153 ммоль/л; Cl -110 ммоль/л; Ca - 2,28 ммоль/л; АСТ - 35 ед/л; АЛТ - 83 ед/л; билирубин общий -6,9 мкмоль/л; билирубин прямой - 1,4 мкмоль/л (отмечено повышение уровня СРБ, АСТ, умеренная гипокалиемия, гипернатриемия).

Коагулограмма от 23.07.22: фибриноген - 1,5 г/л; протромбиновое время -37,1 сек; тромбиновое время - 33,4 сек (склонность к гипокоагуляции). Определена групповая принадлежность крови от 23.07.2022: 0(!)КЪ+.

Общий анализ мочи (ОАМ) от 23.06.22: цвет - светло-желтый; уд. вес - 1025; прозр. - очень мутная, глюкоза - 0; протеин - следы; эритроциты - +++; лейкоциты - +++; эпителий - 5,72; бактерии - 11,43; слизь - 22,34; pH - 5,0 (определяется протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия).

ЭКГ от 24.07.22: определяется синусовая тахикардия.

Рентгенография (Я^) органов грудной клетки от 24.07.22: рентгенологические признаки выпота в плевральную полость правого легкого, обогащен легочный рисунок правого легкого, очаговых изменений в легких нет. Данные изменения расценены как посттравматические.

органов грудной клетки от 25.07.22: после постановки плеврального дренажа количество выпота в плевральной полости справа значительно уменьшилось.

РКТ органов грудной клетки от 25.07.22: определяются КТ-признаки наличия выпота в плевральных полостях с обеих сторон, больше - справа, гипостатические изменения структуры легочной ткани (больше - в правом легком).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей грудной клетки от 26.07.22: в латеральных реберно-диафрагмальных синусах обеих плевральных полостей определяется свободная однородная жидкость толщиной слоя слева - 12 мм, справа - 32 мм.

Больному был выставлен диагноз 23.07.22: сочетанная тупая травма живота, забрюшинного пространства, разрыв нижнего поперечного отдела двенадцатиперстной кишки, ушиб головки поджелудочной железы, ушиб правой почки, легких.

23.07.22 была проведена диагностическая лапароскопия, затем лапаротомия, во время которой проведена ревизия, санация органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ушивание разрыва нижнего поперечного отдела двенадцатиперстной кишки, аппендэктомия, резекция сальника, ревизия

сальниковой сумки, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. 25.07.22 было проведено дренирование правой плевральной полости.

Осложнением сочетанной тупой травмы у ребенка явилось развитие желчного перитонита, травматического шока III степени, двухстороннего (больше - справа) гидроторакса, пареза кишечника.

В послеоперационном периоде больному проведена следующая терапия: четыре внутривенных трансфузии свежезамороженной плазмы O(I)Rh+, инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, антибактериальная терапия (цефтриаксон по 1000 х 2 раза в сутки - внутривенно, аминазин по 15 мг/кг/сут х 2 раза - внутривенно, меропенем по 750 мг х 2 раза в сутки - внутримышечно), метрогил по 15 мг/кг/сут х 3 раза - внутривенно, проводилась гемостатическая терапия (этамзилат натрия 12,5% по 2 мл х 3 раза в сутки - внутривенно), назначался фамотидин по 10 мг х 2 раза в сутки - внутривенно, метоклопрамид 0,5 % по 0,1 мг/кг - внутривенно. Получал дробную щадящую разжиженную пищу 5 раз в сутки в течение острого послеоперационного периода.

16.08.22 пациенту была проведена ФЭГДС: обнаружены явления рефлюкс-эзофагита, формирующейся структуры пищевода, эрозии желудка, поверхностный бульбит (Рисунок 33, Рисунок 34).

Рисунок 33 -Эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода у мальчика 11 лет от 16.08.22 с рефлюкс-эзофагитом Просвет пищевода сужен, на расстоянии 23 см от резцов слизистая рыхлая, отечная, контактно кровоточит, гиперемирована, сосудистый рисунок нечеткий, складки извитые, ригидные, определяется налет фибрина.

На фоне проводимой комплексной терапии отмечена нарастающая положительная динамика состояния больного мальчика, 17.08.22 был переведен в гастроэнтерологическое отделение ТДОКБ.

При поступлении в гастроэнтерологическое отделение у больного отмечены жалобы на периодически возникающие боли в животе сразу после приема пищи при проглатывании твердой пищи, поэтому вынужден ее запивать водой. В течение послеоперационного периода потерял в весе до 6 кг, на 17.08.22 весил 36 кг, отмечается повышенный аппетит.

Рисунок 34 - Эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка у больного

11 лет с эрозивным гастритом от 16.08.22 Просвет желудка спазмирован, содержит мутное, в значительном количестве содержимое, слизистая оболочка диффузно гиперемирована, складки слизистой желудка ригидные, дефекты слизистой в виде эрозий возле антрального отдела размерами от 2 до 4 мм, определяется дробный рефлюкс желчи.

Данные объективного обследования: состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие не нарушено, температура тела 36,7 °С, ЧСС - 86 в мин, ЧДД - 18 в мин, сатурация - 98 %. Вес - 36 кг, рост - 152 см, окружность грудной клетки в покое - 69 см, индекс Пинье для оценки типа конституции - 47, т.е. мальчик по типу конституции является астеником. Ребенок истощен, физическое развитие сниженное, гармоничное. Кожные покровы чистые, обычного цвета, тургор кожи снижен. Подкожная клетчатка истончена на груди, животе, конечностях. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Периферические лимфоузлы пальпируются по основным группам, не увеличены, безболезненные.

Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов при аускультации нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные.

Пищеварительная система: язык до корня обложен белым налетом. На передней брюшной стенке выявляются послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Живот участвует в акте дыхания, симметричен, не увеличен в размерах, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии, в правом подреберье, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Печень пальпируется по краю реберной дуги, не увеличена, не уплотнена, край ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Стмптомы Ортнера, Кера, Мерфи - отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный, ежедневный, без патологических примесей. Мочевыводящая система: пальпация области почек безболезненная, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пальпация почек безболезненная. Наружные половые органы развиты и сформированы правильно. Нервная система: в сознании, активен, на вопросы отвечает, реагирует адекватно. Менингиальных знаков, очаговой симптоматики поражения головного мозга нет.

Результаты лабораторного, инструментального обследования. Общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови от 18.08.22 - без патологических отклонений.

Анализ копрологический - умеренная стеаторея 2 типа.

Анализ кала на антиген лямблий - не обнаружен.

Посев кала на бактерии кишечной группы - роста нет.

РПГА с сальмонелезным, шигеллезным, псевдотуберкулезным, кишечноиерсинеозным диагностикумами - отрицательные.

Анализ кала на яйца глист и простейшие трехкратно - яйца глист и простейшие не обнаружены.

Соскоб на энтеробиоз - отрицательный.

Анализ крови на IgG к Hp от 23.08.22 (тест-система DRG - Германия): <0,014 ед./мл (отрицательный).

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза, осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования помимо основного диагноза, обусловленного состоянием после перенесенных оперативных вмешательств по поводу сочетанной тупой травмы живота с разрывом нижнего поперечного отдела двенадцатиперстной кишки, ушибом головки поджелудочной железы, правой почки, легких, осложненного желчным перитонитом, травматическим шоком III степени, двухсторонним гидротораксом, парезом кишечника, ребенку был выставлен второй диагноз: хронический рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит, поверхностный дуоденит, обострение.

Сопутствующий диагноз: стеноз пищевода, гипотрофия II степени смешанного генеза.

Больной получил следующее лечение: дробная (5-тиразовая в сутки) механически измельченная щадящая диета, алюминия фосфат (фосфалюгель) по 1 пакетику х 3 раза/день - 12 суток, омепразол по 20 мг х 2 раза/день - 12 суток, панкреатин по 10000 ЕД х 2 раза/день - 10 суток, энтерофурил по 200 мг х 3 раза/день - 7 суток, амоксициллин по 500 мг х 3 раза/день - 5 суток, пре- и пробиотики.

На фоне проводимой терапии отмечена быстрая положительная динамика: жалобы на боли в животе исчезли на 2-е сутки от момента ее начала, хотя болевые ощущения за грудиной сохранялись до 7-х суток, болезненность при пальпации в эпигастрии, в правом подреберье исчезли на 4-е сутки от начала данного лечения, к 12-м суткам от начала терапии в гастроэнтерологическом отделении ребенок прибавил массу тела на 1400 грамм.

Перед выпиской из стационара 29.08.22 больному была проведена контрольная ФЭГДС: обнаружена гиперемия слизистой оболочки пищевода, сосудистый рисунок стенки нормальный, складки продольные, извитые, Z-линия отчетливо видна, кардия полностью сомкнута. На 23 см от резцов определялся участок стеноза пищевода на протяжении до 1 см (свободно проходим для

эндоскопа диаметром 5,5 мм). Слизистая пищевода на этом участке отечная, гиперемированная с единичными грануляциями.

Просвет желудка содержит мутное содержимое с примесью желчи, слизистая стенки очагово гиперемирована, с остаточными эрозиями стенки (Рисунок 35), перистальтика прослеживается во всех отделах, привратник округлой формы, смыкается, определяется дробный рефлюкс желчи из просвета двенадцатиперстной кишки, слизистая оболочка стенки которой умеренно гиперемирована.

Рисунок 35 - Эндоскопические изменения слизистой оболочки желудка у мальчика 11 лет с эрозивным гастритом от 29.08.22 Определяются остаточные единичные эрозии стенки слизистой желудка.

Сделано заключение: формирующийся стеноз пищевода, рефлюкс-эзофагит в стадии неполной ремиссии, эпителизирующиеся эрозии желудка, поверхностный бульбит, дуоденогастральный рефлюкс.

При выписке больному было рекомендовано:

1. Продолжить механически, химически щадящую диету с дробным насыщенным белковым питанием.

2. Исключить пребывание в одном помещении с домашними животными.

3. Продолжить прием фосфалюгеля до 30 суток, бускопан по 1 т. х 2 раза за 10 мин до еды - 21 сутки, затем симптоматически, масло облепихи по 1 дес. ложке х 2 раза/день за 30 мин до еды - 14 суток, пре- и пробиотики.

Кроме этого после выписки с 13.09.22 начато проведение бужирование пищевода (Рисунок 36), 17.10.22 под контролем проводившейся ФЭГДС продолжено бужирование (буж № 37) с экспозицией 7 мин. В плане улучшения проходимости, постепенного снижения выраженности воспалительных изменений в пищеводе отмечена положительная эндоскопическая (Рисунок 37) и клиническая динамика состояния больного.

Рисунок 36 - Эндоскопическая картина пищевода больного 11 лет от 13.09.22 с рефлюкс-эзофагитом перед проведением бужирования На расстоянии 26 см от резцов определяется сужение пищевода протяженностью до 4 см, гиперемия слизистой с налетом фибрина.

Рисунок 37 - Эндоскопическая картина пищевода у пациента 11 лет с рефлюкс-эзофагитом спустя 3 месяца от его первоначального поступления в ТДОКБ после

очередного проведенного бужирования (буж № 37) Пищевод свободно проходим, на расстоянии 26 см от резцов определяется проходимое для гастроскопа диаметром 9 мм сужение просвета пищевода на протяжении до 4 см. Слизистая стенки в зоне стеноза рыхлая, гиперемирована, кардия зияет.

Таким образом, при клинической ситуации у данного больного сработало известное правило в буквальном смысле этого выражения: «Где тонко - там и рвется». У мальчика, получившего при падении с высоты тяжелую сочетанную травму грудной клетки, живота с ушибом правой почки, поджелудочной железы, легких, разрыв нижнего поперечного отдела двенадцатиперстной кишки произошел не случайно, а на фоне выраженного хронического воспалительного поражения всего верхнего этажа полых органов пищеварительного тракта в виде рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, поверхностного дуоденита с

формированием стеноза пищевода, потребовавшего проведения дальнейшего его бужирования.

Развитие стеноза пищевода у больного, возможно, было обусловлено травматическим повреждением с последующим локальным нарушением микроциркуляции, иннервации участка стенки этого полого органа на фоне имеющегося хронического рефлюкс-эзофагита.