Конвективные медицинские технологии в современной санаторном лечении больных бессимптомной ишемией миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Швайко, Андрей Владимирович

• Швайко, Андрей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Швайко, Андрей Владимирович

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Трансформация современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х). Обзор отечественных и зарубежных источников. стр. 13

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 65

2.1. Предмет и объект исследования. стр. 65

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр.

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 67

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 72-

Глава 3. Постоянные и переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда. стр. 79

3.1. Модифицированные принципы формирования оригинальной медико-профилактической системы кластерифи-кации и ранжирования экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных социальных групп населения России. стр. 79

3.2. Конвективная составляющая медицинских технологий коррекции в здравницах антиоксидантного, липидного и психофизиологического статуса больных бессимптомной ишемией миокарда. стр. 94-

Глава 4. Авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования). стр. 99-

Глава 5. Система собственной оценки реализованных авторских конвективных медицинских технологий современной санаторной реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда. стр. 106-107 Заключение. стр. 108-118 Выводы. стр. 119-122 Рекомендации. стр. 123 Список литературы. стр. 124-141 Приложения. стр. 142-147 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности санаториев курорта Сочи (баз исследования). стр. 148

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Конвективные медицинские технологии в современной санаторном лечении больных бессимптомной ишемией миокарда»

Актуальность проблемы, поднятой в настоящей научной работе, сопряжена с тем, что по мнению авторитетных отечественных и зарубежных исследователей (Ю.Н. Беленков и соавт., 2000; И.В. Мартынов, А.Л. Верткин, Е.И. Жаров, 2001; P.C. Карпов, В.А. Дудко, 2001; Ю.Б. Белоусов, 2002; В.И. Волков, Н.И. Ермакович, В.И. Строна, 2002; С.Б. Лихачева, 2003; С.Н. Шуленин и соавт., 2005; L.H. Opie, 1999; S.O. Gottlieb, 2Ó00; J.E. Otterstd, 2001; M. Paul, D. Ganten, 2002; D.Evequoz, P. Erne, 2003; M. Iriarte, R. Caso, N. Mugra et al., 2005) около 34,5% больных ИБС с выраженным коронарным атеросклерозом высказывают жалобы только на атипичные боли в грудной клетке или совсем не испытывают болевых ощущений в проекции сердца, что характерно для бессимптомной ишемии миокарда (I 25.6 по МКБ-Х). Более того, по свидетельству Е.Д. Докиной, О.И. Бойковой, B.C. Гасилина и др. (2004), депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более, развивающаяся у пациента во время пробы с дозированной физической нагрузкой, является достоверным клиническим признаком вышеназванной нозологической формы скрытой коронарной патологии. Одновременно В.И. Щукин, М.Ф. Баллюзек (2006) подчеркивают, что бессимптомная ишемия миокарда, как объективно выявляемое преходящее нарушение кровоснабжения в коронарной системе, но не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами, повышает риск развития: инфаркта миокарда в 1,5 раза, аритмий - почти в 2 раза, внезапной смерти - в 5-6 раз. В этой связи, по свидетельству С. Гиляревско-го (2004), важны не только современные схемы медикаментозной профилактики и лечения (низкодозовые схемы нитратной терапии, различные комбинации внутривенных инфузий или подкожного введения гепарина, индивидуально дозированный приём аспирина, кардиопротекторов, ß-адреноблокаторов,антагонистов кальция и т.д.), но и использование различных схем немедикаментозной терапии. При этом известные отечественные курортологи, работающие в сфере профилактики и лечения на курортах сердечно-сосудистых заболеваний (Г.Н. Пономаренко, А.Г. Обрезан, В.П. Тихонов, 2001; Н.И. Полушина, 2002; В.П. Утехина, О.Ш. Куртаев, Л.А. Сарян, 2003; Э.М. Орехова, 2004; A.C. Калюжная, К.А. Георгиади-Авдиенко, 2005; В.А. Авершин, 2005; P.C. Мамишев, 2006; и др.), отмечают низкую востребованность прогрессивных форм талассо-процедур и бальнеолечения при санаторном лечении больных бессимптомной ишемией миокарда. Системность научного поиска публикаций по поднятой проблеме позволяет констатировать малочисленность тематических публикаций, отражающих достоверную динамику значимых клинико-функциональных характеристик, включая спектр липидных и антиоксидантных показателей больных бессимптомной ишемией миокарда в период их санаторно-курортного лечения. Более того, анализ существующих научных воззрений на процесс совершенствования санаторного этапа медико-социальной реабилитации названных больных не позволил в рамках настоящего исследования получить достаточных подтверждений о наличии (за прошедший пятилетний период) программных научных работ по системному задействованию конвективной составляющей талассолечения, в т.ч. аэро- и гелио-процедур в восстановительном лечении этого контингента пациентов в здравницах Сочи. По нашему мнению, указанный пробел в подобных научных обобщениях во многом связан с достаточно распространенной в медицинских кругах точкой зрения, что именно гелиопроцедуры являются противопоказанием для их приёма пациентами, страдающими различными нозологическими формами ишемической болезни сердца. Доказательное теоретико-экспериментальное опровержение подобной ошибочной (на наш взгляд) точки зрения на методологию врачебных назначений конвективных та-лассопроцедур потребовало проведения собственных дополнительных научных исследований по избранной проблеме.

Цель представленной работы заключается в научном обосновании и реализации современных медицинских технологий восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х) в контексте моделирования авторских конвективных медицинских технологий санаторной реабилитации названного контингента больных. При этом термин «конвективный теплообмен» рассматривался в рамках указанных технологий как процесс управления авторскими схемами врачебных назначений (прежде всего гелиопроцедур, аэротерапии и морских купаний) дозированной передачи энергии (при талассолечении) посредством теплоты солнечных лучей, а также неравномерно нагретой толщи морской воды или колебаниями прибрежных воздушных масс, что было обусловлено конвективным движением естественной среды и её теплопроводностью.

Названная цель определила решение следующих задач: ■проанализировать трансформацию современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х), проведя обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме; модифицировать существующие принципы формирования медико-про-/ филактической системы кластерификации и ранжирования экзо- и эндо-факторов, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных социальных групп населения России; на статистически достоверном уровне наблюдений выделить постоянные и переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда, в т.ч. конвективную составляющую медицинских технологий коррекции в здравницах антиоксидантного, липидного и психофизиологического статуса больных бессимптомной ишемией миокарда; обосновать авторскую схему получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования); разработать и внедрить в здравницах - базах исследования систему собственной оценки авторских конвективных медицинских технологий современной санаторной реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда.

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных автором в период 2002-2006 годов:

1. Впервые на статистически достоверном (р<0,05) уровне наблюдений среди постоянных и переменных компонентов комплексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда выделена инновационная конвективная составляющая медицинских технологий коррекции в здравницах антиоксидантного, липид-ного и психофизиологического статуса этих пациентов.

2. Впервые представлена авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования).

Основной теоретической значимостью данной диссертационной работы представляются модифицированные принципы формирования оригинальной медико-профилактической системы кластерификации и ранжирования экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных социальных групп населения России.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на представленной системе собственной оценки реализованных авторских конвективных медицинских технологий современной санаторной реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда, что соответствует пункту 2 указанного паспорта специальности, а именно: изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий, а также методов лечения больных, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пациентов и повышения их физической работоспособности.

Личный вклад автора. Автором осуществлялись: непосредственная разработка и контроль за реализацией (как начальником терапевтического отделения крупной здравницы на курорте Сочи) оригинальной медико-профилактической технологии кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов, активно влияющих на показатели деятельности сердечнососудистой системы изучаемого контингента пациентов санаториев, что диктовало обязательность личного участия в научном обосновании и формировании критериев эффективности предложенной авторской модификации различных схем восстановительного лечения больных бессимптомной ишемией миокарда. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования - 100%. При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. Результаты исследования докладывались на: I, II и III ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003, 2004); на VI региональной научно-практической конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения» (Геленджик, 2005) и др.

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2006 годов включительно: в санатории «Правда» Службы Внешней Разведки России (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 99; акт внедрения №18 от 30.04.2007); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №33 от 23.04.2007); в Центральном военном санатории МО РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 94; акт внедрения №10 от 15.05.2007). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №322 от 21.05.2007); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №109 от 16.05.2007).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 60 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. 25 таблиц, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлена трансформация современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х), т.е. дан обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Швайко, Андрей Владимирович

Выводы.

1. Критическое обсуждение трансформации современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х) позволяет констатировать недостаточную востребованность высокого реабилитационного потенциала конвективной составляющей талассолечения.

2. В рамках исследования было предложено авторское толкование термина «конвективный теплообмен», который рассматривался как процесс управления авторскими схемами врачебных назначений (прежде всего гелиопроцедур, аэротерапии и морских купаний) дозированной передачи энергии (при талассолечении) посредством теплоты солнечных лучей, а также неравномерно нагретой толщи морской воды или колебаниями прибрежных воздушных масс, что было обусловлено конвективным движением естественной среды и её теплопроводностью.

3. Модифицированные принципы формирования оригинальной медико-профилакти-ческой системы кластерификации и ранжирования экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных групп населения России, позволили выделить следующие основные направления доминирующего лечебного эффекта при задействовании конвективной составляющей обновленных технологий санаторно-курортной реабилитации: а) нормализация показателей ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ); б) гипотензивный, психорелаксирующий и психокорригирующий эффект конвективных процедур (воздушные и солнечные ванны, теплые или индифферентные морские процедуры); в) стабилизация реологических констант крови; г) гиполипидемическое и лимфодренирующее воздействие конвективной составляющей ландшафтотерапнн.

4. Одним из ведущих ингредиентов предложенных инновационных схем восстановительного лечения в здравницах Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда являлась ландшафтотерапия, позволяющая адекватно дозировать энергопотери (измеряемые в калориях, затраченных пациентом на 1 км терренкура, т.е. лечебных прогулок у моря с дозированной физической нагрузкой), регулируемые: радиусами пешеходной доступности маршрута; индексом комфортности биоклиматических показателей пешеходной зоны (влажность воздуха, затененность приморских аллей, скорость ветра и др.); величиной уклона ландшафта лечебной местности.

5. Системным звеном представленных конвективных технологий являлась гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, общие и местные естественные солнечные ванны): в теплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5; при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза — 1,0, максимальная - 2,0; при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25). В прохладный период: по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0 максимально, по 2 режиму с 1,25 биодозы начально до 2,5 биодозы максимально; по режиму №3 - начальная доза 1,75, максимально - 3,25 биодозы.

6. В виде магистральной конвективной составляющей авторских схем реабилитации в здравницах Сочи использовались теплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23° и выше): среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м. (сек) начинать с 15 мин., прибавляя ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения Зх часов при относительной влажности 55% (сухие) или 56-70% (умеренно сухие) индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ=21-22°) в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/сек), начинать с 10 мин., прибавляя ежедневно по 10 мин., достигая суммарно до 2х часов в день.

7. Задействование вышеуказанной конвективной составляющей авторских системных восстановительных мероприятий позволило профилак-тировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, 2п-С0Д, каталазы, ГПО, а также содержания ГБН и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления Г8Н из его окисленной формы ГБЭГ, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА повышался в 2 раза. Введение гелиотерапии (как основного конвективного элемента восстановительного лечения) вызывало повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах наблюдаемых больных при поступлении в здравницу в отличие от незначительного терапевтического эффекта старых методик лечения, которые оказывали слабое влияние на активность ГПО.

8. Под влиянием авторских схем восстановительного лечения в здравницах (в том числе, и вышеназванной их конвективной составляющей) удалось добиться значительной позитивной коррекции у больных основной группы на статистически достоверном уровне (п=300, р<0,01) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ с 92,34±1,06 мл/м" (при поступлении) до 71,75±1,28 мл/м" при выписке пациентов из баз исследования. У пациентов контрольной группы наблюдения динамика аналогичного показателя была слабой (92,28±1,15 мл/м" до и 87,12±1,14 мл/м" после лечения).

9. При выписке из здравниц - баз исследования 89,4% пациентов основной группы наблюдения имели устойчивую позитивную тенденцию к нормализации таких значимых показателей липидного спектра крови, как свободный холестерин, сфингомиелин, фосфатидилхолин, липо-протеиды низкой и высокой плотности, фосфатидилэтаноламин и др. На этом фоне аналогичный терапевтический эффект был достоверно (р<0,05) зарегистрирован лишь у 28,7% пациентов контрольной группы.

10.Конвективная составляющая представленных авторских технологий обеспечила оптимизацию реологических свойств крови и основных характеристик плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, кода у пациентов основной группы наблюдения время рекальцификации плазмы увеличилось на 20,9±2 сек. (р<0,01), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 23,4±1 сек. ,активированное парциальное тромбопла-стиновое время увеличилось на 18,5±1 сек. (р<0,01), а фибринолитичео екая активность плазмина на 2,6±0,1 мм . Традиционные методы реабилитации больных контрольной группы наблюдения дали лишь ограниченное позитивное воздействие на вышеназванные показатели плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза и реологические свойства крови, но не смогли их нормализовать.

11. При сравнительном анализе (до и после восстановительного лечения) показателей психосоматического состояния больных бессимптомной ишемией миокарда у 87,8% пациентов основной группы наблюдения (при тестировании по методике САН) отмечалось достоверное улучшение самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) (р<0,05), а по тесту Люшера у 92,4% повысилась работоспособность (Р) и снизился уровень стресса (СС). В контрольной группе наблюдения подобной положительной динамики удалось добиться менее, чем у 48% больных.

Рекомендации.

Методическим обоснованием рекомендаций повсеместного внедрения предложенной конвективной составляющей восстановительного лечения больных бессимптомной ишемией миокарда в российских здравницах является высокая лечебно-профилактическая эффективность авторских инновационных схем санаторно-курортной реабилитации, что подтверждается достигнутыми в период 2002-2006 годов результатами внедрения этих технологий, когда 12,87% пациентов основной группы наблюдения (лечившихся в здравницах - базах исследования по этим новым технологиям) выписались со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья, а 86,8% - с улучшением этих показателей. При этом 1/3 больных контрольной группы наблюдения, лечившихся по тривиальным (устаревшим) методикам в этих же здравницах, была вынуждена покинуть базы исследования без улучшения показателей антиоксидантного, липидного и психофизиологического статуса.

Заключение.

Актуальность проблемы, поднятой в настоящей научной работе, сопряжена с тем, что по мнению авторитетных отечественных и зарубежных исследователей около 34,5% больных ИБС с выраженным коронарным атеросклерозом высказывают жалобы только на атипичные боли в грудной клетке или совсем не испытывают болевых ощущений в проекции сердца, что характерно для бессимптомной ишемии миокарда. Более того, при отсутствии болей в сердце депрессия сегмента 8Т горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более, развивающаяся у пациента во время пробы с дозированной физической нагрузкой, является достоверным клиническим признаком вышеназванной нозологической формы скрытой коронарной патологии. Бессимптомная ишемия миокарда, как объективно выявляемое преходящее нарушение кровоснабжения в коронарной системе, но не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами, повышает риск развития: инфаркта миокарда в 1,5 раза, аритмий - почти в 2 раза, внезапной смерти - в 5-6 раз. В этой связи важны не только современные схемы медикаментозной профилактики и лечения, но и использование различных схем немедикаментозной терапии.

Цель представленной работы заключается в научном обосновании и реализации современных медицинских технологий восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда в контексте моделирования авторских конвективных медицинских технологий санаторной реабилитации названного контингента больных. При этом термин «конвективный теплообмен» рассматривался в рамках указанных технологий как процесс управления авторскими схемами врачебных назначений дозированной передачи энергии (при талассолечении) посредством теплоты солнечных лучей, а также неравномерно нагретой толщи морской воды или колебаниями прибрежных воздушных масс, что было обусловлено конвективным движением естественной среды и её теплопроводностью.

Названная цель определила решение следующих основных задач: на статистически достоверном уровне наблюдений выделить постоянные и переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда, в т.ч. конвективную составляющую медицинских технологий коррекции в здравницах антиоксидантного, липидного и психофизиологического статуса больных бессимптомной ишемией миокарда; обосновать авторскую схему получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования).

В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы выступала совокупность современных научных представлений по совершенствованию санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда. Объект исследования представлял непосредственную многоуровневую систему лечебно-профилактических мероприятий санаторно-курортной реабилитации на базах исследования названного контингента пациентов с учетом моделирования для каждого из них индивидуальной конвективной составляющей восстановительной курортной терапии. В качестве баз исследования в рамках представленной научной работы были определены следующие санатории курорта Сочи (имеющие сходные эксплуатационные характеристики в период их круглогодичного функционирования, современную лечебно-диагностическую базу и высокую штатную укомплектованность квалифицированным медицинским персоналом): санаторий «Правда» Службы Внешней Разведки России; сочинский санаторий «Ставрополье»; военный санаторий «Чемитоквадже». Характери-' стика единиц наблюдения, сформированных методом непреднамеренного отбора, представлена в таблице 10.

Обсуждая данные, изложенные в таблице 10, необходимо отметить, что одним из основных методов обследования наблюдаемых больных являлось УЗИ сердца, которое проводилось у 579 пациентов названных здравниц с бессимптомной ишемией миокарда (основная группа наблюдения п=300; контрольная группа п=279, р<0,01) на аппарате "Toshiba SSH-60A" (Япония), оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5 и 3,75 МГц, по модифицированной методике (Н. П. Никитин и др., 1999). В М-режиме измерялись следующие параметры: индекс конечного диастолического и систолического объема (КДО и КСО, мл/м") левого желудочка; индекс массы миокарда (в г/м~); фракция выброса левого желудочка (в %); индекс относительной толщины стенки (2H/D) левого желудочка. В ходе исследования проводили суточное монитори-рование ЭКГ с использованием системы «Кардиотехника-400» («Ин-карт», С.-Петербург), с интерпретацией результатов по методике А. Даб-ровски, 1998. Выделяли эпизоды появления безболевой ишемии миокарда, расчет параметров которых производили раздельно. При этом в каждом конкретном случае отмечали частоту сердечных сокращений (ЧСС) в момент появления ишемии - порог ишемии и рассчитывали его вариабельность (d4CC) как разницу максимальной и минимальной ЧСС в момент регистрации депрессии сегмента ST на ЭКГ. Активность анти-оксидантных ферментов Си, Zn-супероксиддисмутазы (Си, Zn-СОД), ка-талазы, глутатионпероксидазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в здравницу (по методике Б.В. Калининой и соавт., 2001) до назначения процедур санаторно-курортной реабилитации и через 21 день после начала этого курса восстановительного лечения, включая конвективные составляющие курортной терапии. Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике Н.ОЬкаша е1 а1., 1999. Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифи-цированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэта-ноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ). При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ. Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС ли-попротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), расчет отношения ате-рогенных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой. Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и тесту Люшера, констатируя позитивные изме-нения(под влиянием авторских схем восстановительного лечения) самочувствия, активности, настроения, работоспособности. ВЭМ-проба проводилась со ступенчато возраставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с мониторированием ЭКГ в отведениях по Нэбу. Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 мин. Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии 8Т более 2 мм косонисходящего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивались тупые, ноющие боли в проекции сердца. Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. Для оценки массы тела применяли росто-массовый индекс Кетле II — масса тела (в кг)/рост. Избыточную массу тела констатировали при индексе Кетле II 29,0 и более у взрослых согласно рекомендации A.A. Александрова (1996). Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97.Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии.

Авторская схема реабилитации в здравницах основной группы больных бессимптомной ишемией миокарда предполагала эффективное задействование конвективной составляющей инновационных медицинских технологий для создания следующих условий (схема 1) доминирующего лечебного эффекта. Указанный лечебный эффект путём управления схемами врачебных назначений талассопроцедур концентрировался в следующих направлениях: а) нормализация показателей ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ); б) гипотензивный, психорелаксирующий и психокорригирующий эффект конвективных процедур (воздушные и солнечные ванны, теплые или индифферентные морские процедуры); в) стабилизация реологических констант крови; г) гиполипидемическое и лимфодренирующее воздействие конвективной составляющей ландшафтотерапии. К последней справедливо относят адекватные энергопотери (измеряемые в калориях, затраченных пациентом на 1 км терренкура, т.е. лечебных прогулок у моря с дозированной физической нагрузкой), регулируемые: радиусами пешеходной доступности маршрута; индексом комфортности биоклиматических показателей пешеходной зоны (влажность воздуха, затененность приморских аллей, скорость ветра и др.); величиной уклона ландшафта местности, где проложен лечебный терренкур и т.д. Для больных, находящихся на щадящем режиме двигательной активности, рекомендовалась ландшафтотерапия (как конвективный ингредиент восстановительного лечения пациентов с бессимптомной ишемией миокарда) с эквивалентом энергозатрат до 50 кал/км при низком угле наклона пешеходных троп от 4 градусов и менее. Для рекреантов, находившихся на щадяще-тренирующем режиме двигательной активности, рекомендовались пешеходные зоны, характеризующиеся эквивалентом энергозатрат не выше 300 кал/км, тогда как при выписке из здравниц (при переводе наблюдаемых пациентов на III, т.е. тренирующий режим двигательной активности) уровень энергозатрат наблюдаемых пациентов в ходе дозированной ландшафтотерапии был значителен и составлял до 500 кал/км. Другой значимой конвективной составляющей санаторной реабилитации изучаемых больных (I 25.6 по МКБ-Х) являлась аэротерапия, когда теплообмен регулировался авторской схемой назначения тёплых и индифферентных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых) в зависимости от их аэростатических характеристик, что представлено в таблицах 18 и 19.

Назначение солнечных ванн (таблица 20) изучаемому контингенту пациентов основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения изучаемого заболевания у конкретного пациента, а также на биологическом лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось для конкретного пациента схемой врачебных назначений длительности приема солнечных ванн в утренние и вечерние часы теплых и прохладных периодов (таблица 21). При этом как основной, так и контрольной группе назначались общие ванны Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л по возрастающей, 6-8-10-12-15 минут, 1°=36°С, 8-10 процедур ч/день на курс лечения). Однако пациентам контрольной группы наблюдения (в отличие от основной) согласно тривиальных методик, бытующих на курорте Сочи, все талассопроцедуры (солнечные и воздушные ванны, морские купания, ландшафтотерапия) назначались только по щадящему режиму.

Системное использование конвективной составляющей предложенных инновационных технологий медицинской реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда позволило провести достоверный (р<0,05) сравнительный анализ результатов коррекции ли-пидного профиля у названного контингента пациентов, что представлено в таблице 22. Комментируя данные таблицы 22 следует подчеркнуть, что конвективная составляющая авторской методики этапного восстановительного лечения больных бессимптомной ишемией миокарда обеспечили за период их пребывания в здравницах - базах исследования достоверную оптимизацию не только таких значимых при изучаемой сердечно-сосудистой патологии антропометрических показателей, как индекс массы тела (ИМТ), соотношение объема талии к объему бедер, но и магистральных физиологических характеристик липидного спектра крови, когда изначально деформированные лабораторные параметры свободного холестерина, сфингомиелина, фосфатидилхолина, липопротеидов низкой и высокой плотности, фосфатидилэтаноламина у 89,4% пациентов основной группы наблюдения при выписке из сочинских санаториев, практически, приходили к норме или имели устойчивую позитивную тенденцию. На этом фоне следует констатировать, что аналогичный терапевтический эффект был зарегистрирован (р<0,05) лишь у 28,7% пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших в этих же санаториях реабилитацию по традиционным методикам.

Как свидетельствуют данные таблицы 23, использование системных восстановительных мероприятий позволило (опираясь на конвективную составляющую предложенных технологий) профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, 2п-С0Д, каталазы, ГПО, а также содержания ГБН и активности ГР, обеспечивающей ре-докс-цикл восстановления ГБН из его окисленной формы ГББГ, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА повышался в 2 раза. В то же время введение авторских схем гелиотерапии (как основного конвективного элемента комплексного восстановительного лечения) вызывало повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах наблюдаемых больных при поступлении в здравницу в отличие от незначительного терапевтического эффекта старых методик санаторного лечения, которые оказывали слабое влияние на активность ГПО. Одновременно индуцирующее действие предложенной автором схемы восстановительного лечения в здравницах на активность каталазы позволяло не только компенсировать ее снижение (в 1,4 раза) при поступлении больного бессимптомной ишемией миокарда в санаторий, но и преодолеть супрессию фермента, развивающуюся при действии устаревших традиционных форм лечения, в т.ч. тривиальной медикаментозной терапии. Следует отметить, что предложенные авторские схемы восстановительного лечения оказали позитивное влияние и на психологическое состояние больных с бессимптомной ишемией миокарда. При сравнении показателей теста САН отмечалось достоверное улучшение самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) (р<0,05). По тесту Люшера повысилась работоспособность (Р) и снизился уровень стресса (СС). Подтверждением положительной динамики в нервно-эмоциональной сфере под влиянием авторской схемы лечения является достоверное снижение индекса напряжения (ИН) при р<0,05 и индекса централизации (ИЦ) при р<0,05. Это свидетельствует (по нашему мнению, за счет правильно спланированного курса конвективной составляющей санаторной реабилитации) о снижении централизации и симпатической активности в регуляции сердечного ритма, повышении влияния адаптивных механизмов функционального состояния центральной нервной системы у основной группы наблюдения больных бессимптомной ишемией миокарда. В контрольной группе изменения показателей психовегетосоматического состояния имели лишь незначительную тенденцию к улучшению (таблица 24).

Как свидетельствуют данные таблицы 25, после реализации на базах исследования основной группе наблюдения конвективной составляющей авторского курса процедур восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, время рекальцификации плазмы увеличилось на 20,9±2 сек. (р<0,01), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 23,4±1 сек. Одновременно у этой же рандомизированной группы пациентов активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось на 18,5±1 сек. (р<0,01), а фибринолитическая активность плазмина на 2,6±0,1 мм". Относительная вязкость крови у этих больных бессимптомной ишемией миокарда за период санаторной реабилитации уменьшилась практически до нормальных значений (11,2±0,1 сП), а индекс деформированное™ эритроцитов возрос с 0,9±0,05 усл. ед. (исходно) до 1,55±0,04 усл. ед. при р<0,01 и N = 1,5-2,1 усл. ед. Вместе с тем традиционные методы реабилитации больных с аналогичной сердечнососудистой патологией дали лишь ограниченное позитивное воздействие на вышеназванные показатели плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза и реологические свойства крови, но не смогли их нормализовать.

Комментируя данные таблицы 26 следует указать, что после использования авторских схем восстановительного лечения количество «отрицательных» ВЭМ-проб выросло по сравнению с исходными у больных основной группы наблюдения с 31,4% до 78,5%, а количество «положительных» ВЭМ-проб в этой же группе сократилось с 54,5% (при поступлении в санаторий) до 19,6%) (при выписке). Рассматривая структуру «ишемических» проб при ВЭМ-обследовании необходимо подчеркнуть снижение у больных с диагнозом бессимптомной ишемии миокарда (среди больных основной группы наблюдения) как ангинозных болей при ВЭМ-нагрузке в сочетании с изменениями сегмента БТ, так и количества пациентов с нарушениями сердечного ритма (по завершению полного курса предложенной автором схемы восстановительных процедур, включая системную талассотерапию), тогда как использование традиционных методик санаторно-курортной реабилитации аналогичных больных (контрольная группа наблюдения) подобной позитивной динамики названных клинико-функциональных характеристик не давало.

Под влиянием авторских схем восстановительного лечения в здравницах (в том числе, и вышеназванной их конвективной составляющей) удалось добиться значительной позитивной коррекции (таблица 27) у больных основной группы на статистически достоверном уровне (п=300, р<0,01) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ с

О О

92,34±1,06 мл/м" (при поступлении) до 71,75±1,28 мл/м" при выписке пациентов из названных баз исследования. Однако у пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших лечение по традиционным методикам, т.е. практически при отсутствии конвективных аэро-, гелио-процедур, а также энергозатратных процедур ландшафтотерапии, обозначенных ранее на схеме 1, динамика аналогичного показателя была

2 2 выражена слабо (92,28±1,15 мл/м до лечения и 87,12±1,14 мл/м после лечения).

Анализируя данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что разработанные в рамках настоящего научного исследования критерии оценки объективного состояния здоровья изучаемых пациентов позволили унифицировать аналитический процесс подсчета результатов использования конвективной составляющей авторских схем восстановительной терапии на санаторном этапе реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда. Среди пациентов основной группы наблюдения, лечившихся по инновационным схемам врачебных назначений конвективных процедур, были выписаны со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья 12,87%, а 86,8% были выписаны с улучшением этих же показателей, тогда как в контрольной группе наблюдения, где лечение на базах исследования осуществлялось по тривиальным (устаревшим) методикам, аналогичные показатели составили 1 % и 68,2% выписанных больных. Одновременно без улучшения объективных показателей здоровья были выписаны 30,8% больных из контрольной группы наблюдения и лишь 0,33% пациентов из основной группы наблюдения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Швайко, Андрей Владимирович, 2007 год

1. Агаджанян Н.А. Здоровье и перспективы цивилизации в XXI столетии // Современные технологии восстановительной медицины: Материалы IV междунар. конф. по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии,- Сочи, 2001.- С.2-7.

2. Адамян К.Д. и др. Безболевая ишемия миокарда в раннем постинфарктом периоде: клиническое и прогностическое значение.// Кардиология,- 1996.- №10.-С. 22-25.

3. Алекперов Э.З. и др. Физические тренировки у больных инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию стрептодеказой. // Кардиология.- 1996.-№ 10.-С. 18-21.

4. Алекперов Э.З. Критерии назначения физических тренировок больным острым инфарктом миокарда с разной реакцией на ранние нагрузочные пробы.// Кардиология.- 1998.-№11 .-С. 13-17.

5. Алекперов Э.З., В.А.Азизов. Применение изометрических и велоэр-гометрических проб и тренировок у больных острым инфарктом миокарда.// Кардиология,- 1998,- № 9.-С. 71-73.

6. Алексеева Н.П., Рунихна Н.К., Ластовецкая В.И., Ларин В.Г.// Поликлинический опыт использования оликарда 40 ретард у больных стабильной стенокардией малых напряжений.// Клиническая медицина.-2000.-№8.-С.72-74.

7. Алишин И.И. Противопоказания к проведению нагрузочных проб при митральном стенозе.// Кардиология.- 1996.- Т.36.- N 9. С.59-63.

8. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Ишемическая болезнь сердца. Справочное руководство для врачей. Артериальная гипертония.-М., 1999.- С. 97-98.

9. Аронов Д.М. Функциональные пробы с физической нагрузкой. В кн. "Болезни сердца и сосудов" под редакцией Е.И.Чазова.- Москва, Медицина, 1992.- С.292-311.

10. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии.-Москва: МЕДпресс-информ, 2002.- 296 с.

11. Аронов Д.М.Функциональные пробы в кардиологии. Часть 1.// Кардиология,-1995,- Т.35.- N З.-С. 74-82.

12. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб. Лекция 2.// Кардиология,- 1995.-Т.35,- N 8.-С. 79-86.

13. Атьков О.Ю. Регуляция кровообращения при функциональных нагрузочных пробах. В кн. Болезни сердца и сосудов, под ред. Е.И.Чазова.-М.: Медицина, 1992.- Т.1, гл.17.-С. 163-172.

14. Баранцев Ф.Г. Современная методология восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья военнослужащих с заболеваниями внутренних органов. // Изд-во Сочинского государственного университета туризма и курортного дела. 2003. - 129 с.

15. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца. Кардиология. - 1996. - № 1. - С.4—11.

16. Беленков Ю.И., Саидова М.А. Оценка жизнеспособности мио-карда: клинические аспекты, методы исследования. Кардиология. 1999. - №1. -С. 6-13.

17. Беляев E.H., Зайцева И.В., Шур ИЗ. Санитарно-эпидемио-логическая безопасность как первый этап обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения России // Гиг. и сан. 1997. - № 6. -С. 10-12.

18. Бобров В.А., Следзевская И.К., Лобода М.В. и др. Санаторный этапреабилитации больных ишемичеекой болезнью сердца.- Киев, 1995.-110 с.

19. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.—М., 2001 .-С.35.

20. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. В 3-х т.- М.; Пермь: ПК«Звезда», 1998- 1950 с.

21. Болл С. Дж., Кемпбелл Р.В.Ф., Девис М.К. Международное руководство по сердечной недостаточности. М, 1997. - С.6-19.

22. Бугаенко В.В. Атеросклеротическое поражение коронарного русла и изменения болевой чувствительности у пациентов с бессимптомной ИБС при длительном наблюдении. Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины.- Киев, 1998.-315 с.

23. Валикулова Ф.Ю. Динамика физической работоспособности больных ИБС в процессе сероводородной бальнеотерапии // Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК.- 2001.-№ 3.- С.42-43.

24. Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин B.C., Мартынов А.И., Топо-лянский A.B., Круглов В.А. Безболевая ишемия миокарда.- Москва: ТОО Тетрафарм, 2001.- 104 с.

25. Визир В.А., Березин А.Е. Иммуновоспалительная активация как концептуальная модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточности. // Терапевтический архив.- 2000.- № 4.- С.77-80.

26. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации-СПб.: ГУЭиФ, 1998.-241 с.

27. Власов В.В. Стандартизация оценки физической работоспособности при велоэргометрии.// Кардиология.- 1995.-Т35.- N 11.- С.55-56.

28. Волков В.И. Атеросклероз и его осложнения при лечении бессимптомной ишемии миокарда.-Киев: Изд-во «Здоров'я», 2005.-329 с.

29. Волков В.И., Ермакович И.И., Строна В.И. «Немая» ишемия миокарда: особенности диагностики и лечения.// Терапевтический вестник Украины.-2002.-№ 1 .-С. 14-16.

30. Волчегорский H.A., Долгушин H.H., Колесников O.JL, Цейликман В.Э. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. Челябинск, 2000. - 286 с.

31. Галенко-Брошевский П.А. Фармакологическая регуляция тонуса со-судов.-М.: Изд-во РАМН, 1999-608 с.

32. Гасилин B.C., Мелентьев A.C., Круглов В.А. Некоторые вопросы классификации ишемической болезни сердца и формулировка диагноза заболевания. // Кардиология.- 1991.- № 7.- С.77-80.

33. Георгиади-Авдиенко К.А., Криничанский A.B. Алгоритм решений при производстве дополнительных курортных услуг ведомственными здравницами. // Экономика здравоохранения.- 2002.- № 1 .-С.36-40.

34. Гиляревский С.Д. Холтеровское мониторирование ЭКГ у больных бессимптомной ишемией миокарда.// Новое в кардиологии: Материалы IV Московской региональной научной конференции кардиологов.-М., 2005.-С.18-19.

35. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. Пер. с польского.- Москва: Медпрактика, 1998.- 208 с.

36. Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Джанашия Н.Д. Синдром слабости синусового узла// Сердце: журнал для практикующих врачей.-2002,-Т.1.- №2.-С. 97-99.

37. Дубов П. Б., Коняева Е. Н., Остроумов Е. Н. и др. Гипертоническая болезнь и "немая" ишемия миокарда. Сообщение I. Результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда у больных. //Терапевтический архив. -1992.-№4.-С.9-12.

38. Дубровский И.А. Технические аспекты снижения дискомфорта процедуры ЧПЭС.// Кардиология.- 1994.-№4.-С.15-16.

39. Ермакович И.И. Специфичность анализа результатов нагрузочных и лекарственных проб у больных бессимптомной ишемией миокарда.// Терапевтический вестник Украины.-2006.-№8.-С.52-54.

40. Жаров Е. И., Гамченко И. В., Мартынов А. И. и др. Влияние дилтиа-зема на безболевую ишемию миокарда.// Кардиология,- 1991.-№10.-С.15-17.

41. Грацианский H.A., Качалков Д.В., Давыдов С.А. Связь реакции коронарных артерий на внутрикоронарное введение ацетилхолина с факторами риска ишемической болезни сердца. //Кардиология,- 1994.-№12,-С.21 -25.

42. Заболевания сердца и реабилитация. Под общей редакцией М.Л. Поллака, Д.Х. Шмидта. Пер. с англ.- Киев: "Олимпийская литература", 2000,- 408 с.

43. Карпов P.C., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение.- Томск: STT, 1998.- 656 с.

44. Карпов P.C., Пузырев К.В., Павлюкова E.H., Степанов В.А. Молеку-лярно-генетический анализ гипертрофии миокарда левого желудочка. -Кардиология. 2001. - №6. - С. 25—30.

45. Карпов Ю.А. Особенности течения и лечения ИБС у больных пожилого возраста. // Международный медицинский журнал.- 1999. -№ 3-4.-С. 139-43.

46. Кириченко A.A. Нестабильная стенокардия. -Москва, 1998.-115 с.

47. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз.—СПб., 1995.

48. Клячкин Л.М., Щегольков A.M. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов./ Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2000. -328с.

49. Кондратьев В.В., Бочкарева Е.В., Кокурина Е.В. Безболевая ишемия миокарда. Современное состояние проблемы и клинически значимые аспекты ее развития. II. Механизмы формирования безболевой ишемии миокарда.// Кардиология,- 1997.-Т.37,- N 2.- С.90-97.

50. Коняева Е. Б., Косенко А. И., Дубов П. Б. и др. Безболевое снижение сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ у больных гипертонической болезнью. //Терапевтический архив.- 1991.-№4.-С.40-44.

51. Кочаров A.M., Бриттов А.Н., Грищенков У.А., Иванов В.М. Сравнительная оценка двух проб с физической нагрузкой при артериальной ги-пертензии.//Терапевтический архив.- 1994.-№4.-С. 12-15.

52. Крутько В.II., Смирнова Т.М. Анализ тенденций смертности и продолжительности жизни населения России в конце XX века. — М.: Еди-ториал УРСС, 2002. 48 с.

53. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение инфаркта миокарда. Киев: Феникс, 2001.- 112 с.

54. Крысюк О.Б., Морозов СЛ., Тряпицын A.B. Новые инструментальные характеристики больных ИБС с различными субъективными проявлениями бессимптомной ишемии миокарда.// Научный вестник Спб

55. ГМА им. И.И. Мечникова.-2006.-№4.-С.55-57.

56. Лемкина СМ., Жолобова Л.А., Барташевич В.В. и др. Эхокардио-графическая диагностика некоторых заболеваний сердца.- Краснодар, 1996-57 с.

57. Лихачева С.Б. Особенности рельефа электрического поля сердца у лиц с безболевой ишемией миокарда.// Научный вестник Башкирии.-2003 .-№2.-С.27-29.

58. Лупанов В.П. Возможности неинвазивных методов исследования в определении локализации коронарного атеросклероза.// Кардиология.-1994.- №8.-С. 58-67.

59. Лупанов В.П. Опросники по оценке физической активности и их значение в функциональной классификации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.// Кардиология.- 1997.-Т.37.- N 6.-С. 79-82.

60. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца у женщин.// Терапевтический архив.-1997.- №4.-С. 82-88.

61. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС.// Сердце: журнал для практикующих врачей. -2002.-Т.1.- №6.-С.294-305.

62. Лупанов В.П. Электрокардиографический контроль и оценка результатов функциональных нагрузочных проб.// Материалы международного симпозиума "Компьютерная ЭКГ на рубеже столетий".- Москва, 1999.-С. 127-128.

63. Лутай М.И. От лечения ИБС к профилактике внезапной смерти // Материалы X юбилейной научно-практической конференции "Актуальные проблемы терапии".- Винница, 2003. -С.24-25.

64. Мазур H.A. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца.- Москва: Медицина, 1986.- 192 с.

65. Макаридзе О.В. Фазовая структура сердечного цикла левого и правого желудочков сердца в норме. // Физиол. человека.- 1998.- № 4.-С.133-135.

66. Мамишев С.Н., Винокуров Б.Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность.-Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999.- 115 с.

67. Манизер Е.Д., Автандилов А.Г. Физическая работоспособность и гемодинамическое обеспечение физической нагрузки у подростков с пролапсом митрального клапана.// Российский национальный конгресс кардиологов. Тезисы докладов.- Москва,2000.- С. 189.

68. Мартынов И. В., Верткин А. Л., Жаров Е. И., Мартынов А. И. Безболевая ишемия миокарда глазами клинициста.//Клиническая медицина.-1991.-№8.-С.22.

69. Марцевич С.Ю., Загребельный A.B., Кутишенко Н.П. и др. Преходящая ишемия миокарда у больных хронической ишемической болезньго сердца: сравнение различных признаков и методов выявления.// Кардиология.- 2000,- №11.-С. 9-12.

70. Моисеев B.C., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. и др. Место мононитратов в терапии ишемической болезни сердца// Кардиология.- 2000.-N«'7.-С.85-96.

71. Обрезан А.Г., Базюллек М.Ф., Щукин В.И. Некоторые лабораторные характеристики гемограммы и биохимического статуса больных бессимптомной ишемией миокарда.// Научный вестник Спб ГМА им. И.И. Мечникова.-2006.-№3 .-С.69-71.

72. Олъбинская JI. И., Игнатенко С.Б. Оценка ближайших и отдаленных результатов качества жизни больных ишемической болезнью сердца гтри лечении нитровазодилататорами.// Российский кардиологический жтур-нал. -1999.-№4.-С.69-72.

73. Олъбинская Л.И., Сизова Ж.М., Ушакова А.В. Эндотелиальная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, и возможности коррекции ргзо-сорбид-5-мононитратом.// Кардиология.- 2001.-№3.-С.29-32.

74. Орлов В.И. Общая терапевтическая стратегия для больных с бессимптомной ишемией миокарда.// Новое в кардиологии: Материалы IV Московской региональной научн. конф. кардиологов.-М., 2005.-С.З9-4-1.

75. Пепайн К. Безболевая ишемия миокарда. Кардиология в таблицам и схемах под редакцией М. Фрида и С. Грайнс.- М., 1996.-226с.

76. Полушина Н.И. Роль минеральных вод в профилактике заболеваний //Медицинская газета.-2002-№ 54.-С. 12.

77. Пономаренко Г.Н. Персонифицированная терапия.// Физиотерапия-наука, теория, практика: Материалы конференции по WELLNESS-технологиям.-Спб, 2007.-С.9-10.

78. Попов К.В., Куимов A.A. Оценка качества жизни пациентов с ише-мической болезнью сердца.//Кардиология.-Том 43.-2003.-№7.-С.46-49.

79. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Ревунова И.В. Ангиоспасти-ческая стенокардия: диагностика, течение и медикаментозная терапия.// РМЖ.- 1998.-T.6.-N 14.-С.82.

80. Применение проб с физической нагрузкой в кардиологии. Методические рекомендации. Составители: Т.М. Домницкая, O.A. Грачева, C.B. Батенкова. Под редакцией проф. Б.А.Сидоренко. Рецензент: проф. Д.М.Аронов. М., 2002,- 30 с.

81. Пром А.К., Иваненко В.В., Лопатин Ю.М. Способ определения темпа тренировочной ходьбы у больных с хронической сердечной недостаточностью.// Российский национальный конгресс кардиологов. Тезисы докладов.- Москва, 2000.- С.243.

82. Пшеницин А.И., Глотов М.Н., Мазур H.A. и др. "Немая" ишемия миокарда у больных артериальной гипертонией и влияние на нее анти-гипертензивных препаратов.// Русский медицинский журнал.- 1997.-Т.5.- N 9.-С.26-28.

83. Пшеничников И. Б., Шипилова Т. В., Лаане П. Г.Значение безболевой ишемии миокарда в определении ближайшего прогноза у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией.// Кардиология.- 1996.-Т.36.- N 7,- С. 11-15.

84. Пшеничников И.Б., Шипилова Т.В., Лаане П.Г. Клинико-инструмен-тальные показатели в оценке благоприятного прогноза ИБС при 5-тилетнем наблюдении.// Кардиология.- 1998.-Т.38.- N 12.- С.12-15.

85. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины // Медицинская газе-та.-М., 2001.-№ 85.-С. 10.

86. Сметнев A.C., Гросу A.A., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца.- Кишинев: "Штиинца", 1990. -328 с.

87. Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии.- Москва: Медицина, 1989.- 384 с.

88. Сорокина Е.И. К вопросу о применении курортного лечения для оптимизации здоровья // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.- М., 2001.- С. 180.

89. Строна В.И. УЗИ и ЭКГ диагностика бессимптомной ишемии миокарда.- Киев: Изд-во «Здоров'я», 2005.-195 с.

90. Суворов A.B. Клиническая электрокардиография.- Нижний Новгород: Издательство НГМИ, 1993. -124 с.

91. Сумароков А.Б. Риск-стратификация больных ишемической болезнью сердца.// РМЖ.- 1998.-Т.6.-№14.-С.22-24.

92. Сыркин А.Л., Смулевич А.Б., Дроздов Д.В. и др. Особенности течения "немой" ишемии миокарда и выбор врачебной тактики.// Клиническая медицина,- 1996.- Т.74.- N 3.- С.42-44.

93. Тарский H.A., Дмитриев B.C., Мухин Е.П. и др. Оценка работоспособности и определение метаболического эквивалента по результатам тредмил-теста.// Кардиология.- 1998.- Т.38.- N 7,- С.47-50.

94. Тепляков А.Т., Гарганеева A.A. Ишемия и инфаркт миокарда. Под редакцией акад. РАМН Р.С.Карпова.- Томск: Издательство Томского Университета, 1994.- 407 с.

95. Утехина В.П. , Куртаев О.Ш., Сарян J1.A. и др. Методы санаторно-курортной реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2003.-№4 (реги-он.вып.).-С.84-86.

96. Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. Клинико-инструментальная диагностика поражений сердца и венечных сосудов.-Киев: Здоровья, 1990. 192 с.

97. Шальнова С.А., Деев А.Д., Капустина A.B. Проба с физической нагрузкой и ее вклад в ожидаемую продолжительность жизни у мужчин 40-59 лет.// Российский национальный конгресс кардиологов: Тезисы докладов.- Москва, 2000.- С.331.

98. Шестакова Н.В., Шестаков В.А. Методы диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС.// Русский медицинский журнал.-1998.-T6.-N 14.-С.81.

99. Шуленин С.Н. и соавт. Состояние болевой и вибрационной чувствительности у больных ИБС с различными субъективными проявлениями.// Научный вестник Спб ГМА им. И.И. Мечникова.-2006.-№5.-С.88-90.

100. Шуленин СЛ., Куликов А.Н., Морозов C.JI., Слободяник Л.И., Тряпицын A.B. Инновации в методике инструментального обоснования больных бессимптомной ишемией миокарда.// Вестник новых медицинских технологий.-2006.-№8.-С. 121 -123.

101. Шуленин С.Н., Обрезан А.Г. и др. Особенности клинического течения и диагностики ишемической болезни сердца.//Кардиология.-2005.-№8.-С.38-42.

102. Щукин В.И., Баллюзек М.Ф. Нитраты как ведущий ингредиент современной терапии ИБС.// Терапевтический архив.-2006.-№6.-С.26-28.

103. Элконин А.Б., Васягин А.И., Верткин A.JI. Применение нагрузочных проб для выявления безболевой ишемии миокарда.// Кардиология.-1992.- №9-10.-С. 34-36.

104. Allred E.N.,et. al., "Effects of Carbon Monoxide on Myocardial Ischemia" Environ.HealthPerspect.,Vol.91,pp. 89-132, 1991

105. Antman E., Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E., Zipes D.P., Libby P., eds. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA:WB Saunders,2001; 1114-251. Chapter 5.

106. Asmar R., Benetos A., Pannier В., et al. Prevalence and circadian variations of ST-segment depression and its concomitant blood pressure changes in asymptomatic systemic hypertension. Am J Cardiol 1996;77(5):384-90.

107. Bayes-Genis A., Guindo J., Vinolas X., et al. Cardiac arrhythmias and left ventricular hypertrophy in systemic hypertension and their influences on prognosis. Am J Cardiol 1995;76:54D-9D.

108. Brixius K., Bundkirchen A., Bolck B. et al. Nebivolol, bucindolol, metoprolol and carvedilol are devoid of intrinsic sympathomimetic activity in human myocardium. Br J Pharmacol 2001 Aug; 133 (8): 1330-8.

109. Cairns J.A., Gent M., Singer F., et al. Aspirin sulfmphyrazone, or both in unstable angina. N Engi JMed 1995:313:1369-75.

110. Chin W.L., O'Kelly В., Tubau J.F. et al. Diagnostic accuracy of exercise thallium-201 scintigraphy in men with asymptomatic essential hypertension. Am J Hypertens 1992;5(7):465-72.

111. Cohen M., Adams P.C., Parry G., et al. Combination antithrombotic therapy in unstable rest angina and non-Q-wave infarction in nonprior aspirin users. Circulation 1994:89:81-8.

112. Cruickshank J.M. Beta-blockers:primary and secondary prevention. J Cardiovasc Pharmacol 1992;20(Suppl ll):S55-869.

113. DeQuattro V. Individualization of therapy for hypertension in the 1990's: the role of calcium antagonists. Clin Exper Hypertens 1994;16(6):853-64.

114. Douglas P.S., Berko B., Lesh M., Reichek N. Alteration in diastolic function in response to progressive left ventricular hypertrophy. JACC 989; 13:461-7.

115. Evequoz D., Erne P. Betablocker in der antihypertensiven Behandlung. Schweiz Rundsch Med Prax 2003;84(10):281-7.

116. Feuerstein G.Z., Ruffolo R.R.Jr. Carvedilol, a novel multiple action antihypertensive agent with antioxidant activity and the potential for myocardial and vascular protection. Eur Heart J 1995;16(Suppl F):38-42.

117. Fiather M.D., Shibata M.C., Coats A.J.S. et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26:215-25.

118. Fleg J.L. , Gersterblith G., Zonnerman A.B. et al. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic valunteers. Circulation 1990;81:428-36.

119. Frishman W.H. The interplay of ischemic and hypertensive pathophysiology on cardiac function. J Cardiovasc Pharmacol 1991; 18(Suppl 4):sl7-s21.

120. Froelicher V.F. Exercise and the Heart: Clinical Concepts. Chicago, 111: Yearbook Medical Publishers, Inc; 1997:15.

121. Gaasch W.H. Diastolic dysfunction of the left ventricle: importance to the clinican. Adv Intern Med 1990;35:311-40.

122. Gibbons et al., ACC/AHA/ACP-ASIM "Guidelines For The Management of Patients With Chronic Stable Angina", JACC Vol. 33, No. 7, June 1999:2092-197

123. Gottlieb S.O. Diagnostic procedures for myocardial ischemia. Eur Heart J 2000;17(suppl. G):53-8.

124. Guidelines for Clinical Exercise Testing Laboratories. A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Exercise and Cardiac Reha-bilitaion, American Heart Association, 1995.

125. Hansson L., Dahlof B. Calcium antagonists in the treatment of hyper-tension:state of the art. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 15(Suppl 4):s71-s5.

126. Hlatky M.A., Boineau R.E., Higginbottham M.B., Lee K.L., Mark D.B., Califf R.M., Cobb R.F., Pryor D.B. A brief selfadministered questionnaire to determine functional capacity (the Duke activity status index). Am. J. Cardiol. 64:651-654; 1999.-P.317.

127. Hull R.D., Roskod G.E., Hirsh J., et al. Continuous intravenous heparin compared with intermittent subcutaneous heparin in the initial treatment of proximal vein thrombosis. N Engi J Med 1986;315:1109-14.

128. Insel P.A. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents. In: Goodman A, Gilman A, Rail TW, Niec AS, Taylor P, eds. The pharmacological basis of therapeutics. New York: Pergamon Press, 1990:638-81.

129. Iriarte M., Caso R., Mugra N. et al. Enalapril-induced regression of hypertensive left ventricular hypertrophy, regional ischemia, and microvascular angina. Amer J Cardiol 2005;75: 850-2.

130. Jager D., Vogel A., von Dryander S., et al. The importance of 201-thallium myocardial scintigraphy in the hypertensive patients. Dtsch Med Wochenschr 1992;117:1423-8.

131. Kennedy H.L., Wiens R.D., Louis St. Ambulatory(Holter) electrocardiography and myocardial ischemia. Am Heart J 1989; 117:164-76.

132. Kloner R.A., Przyklenk K. Cardioproteetion with angiotensin converting enzyme inhibitors: redefined for the 1990s. Clin Cardiol 1992;15:95-103.

133. Lewis H.D., Davis J.W., Archibald D.G., et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. N Engi J Med 1993:309:396-403.

134. Licata G., Scaglione R., Parinello G., Corrao S. Rapid left ventricular filling in untreated hypertensive subjects with or without left ventricular hypertrophy. Chest 1992; 102(5): 1507-11.

135. Luft F.C., Haller H. Calcium channel blockers in current medicakan update for 1993. Clin Exp Hypertens 1993; 15(6): 1263-76.

136. Marmor A.T., Rettig-Sturmer G. Antiischamische Effekte von Cilazapril bei hypertensiven Patienten, bei denen gleichzeitig eine Angina pectoris vorliegt. Cardiology 1993;82(Suppl 2):29-31.

137. Mehta J.L. Emerging options in the management of myocardial ischemia. Am J Cardiol 1994;73(3): 18A-27A.

138. Mori C., Watanabe K., Haneda N., et al. Does left ventricular diastolic dysfunction become a predictive index of future essential hypertension'in childhood? Shiname heart study. Hypertension 1992;10(Suppl 4): 10 (abstr).

139. Myers J.N. Perception of Chest Pain During Exercise Testing in Patients with Coronary Artery Disease Med.Sci.Sports Exerc. Vol. 26, No.9, pp. 1082-1086, 1994.

140. Neri Serneri G.G., Abbate R., Prisco D., et al. Decrease in frequency of anginal episodes by control ofthrombin generation of low-dose heparin: a controlled cross-over randomized study. Am Heart J 1998:115:60-7.

141. Neri Serneri G.G., Gensini G.F., Carnovali M., et al. Association between time of increased fibrinopeptide A levels in plasma and episodes of spontaneous angina: a controlled prospective study. Am Heart J 1997:113:672-8.

142. Neri Semeri G.G., Gensini G.F., Poggesi L., et al. The role of extraplatelet thromboxane Ал in ustable angina investigated through a dual anti-thrornboxane inhibitor. Importance of activated monocytes. Coronary Artery Dis 1994:5:137-45.

143. Neri Serneri G.G., Rovelli F., Gensini G.F., Pirelli S., Carnovali M., Fortini A. Effectiviness of low-dose heharin in prevention of myocardial infarction. Lancet 1997:1:937-42.

144. Neri Serneri G.O, Gensini G.F., Poggesi L., et al. Effect of heparin, aspirin, or alterlase in reduction of myocardial ischaemia in refractory unstable angina. Lancet 1996:335:615-8.

145. Opie L.H. Особенности метаболизма миокарда при ишемической болезни сердца // Метаболизм миокарда и лечение ИБС.- 1999.- Т. 21.-№ 2,- С. 2-4.

146. Otterstad J.E. Ischaemia and left ventricular hypertrophy. Eur Heart J 2001;14(Suppl F):2-6.

147. Paul M., Ganten D. The molecular basis of cardiovascular hypertrophy: the role of the renin-angiotensin system. J Cardiovasc Pharmacol 2002;19(Suppl 5):s51-s8.

148. Picaso E., Lucarini A.R., Lattanri F., Marini C. ST-segment depression elicited by dipyridamole infusion in asymptomatic hypertensive patients. Hypertension 1990;16:19-25.

149. Pini M., Pattachini C., Quintavalla R., et al. Subsutaneous vs intravenous heparin in the treatment of deep venous thrombosis-a randomized clinical trial. Thromb Haemost 1990:64:222-6.

150. Quyyuimi A.A., Cannon R.O. Ill, Panza J.A., et al. Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries. Circulation 1992;86:1864-71.

151. Salcedo E.E., Marwick Т.Н., Korzick D.H., et al. Left ventricular hypertrophy sensitizes the myocadium to the development of ischemia. Eur Heart J 1990; 1 l(Suppl G):72-8. '

152. Scheler S., Motz W., Vester J., Strauer B.E. Transient myocardial ischemia in hypertensive heart disease. Am J Cardiol 1990;65:51G-5G.

153. Schroeder A.P., Brysting B., Sogaard P., Pedersen O.L. Silent myocardial ischaemia in untreated essential hypertensives. Blood Press 1995;4(2):97-104.

154. Siegel D., Cheitlin M.D., Seeley D.G., et al. Silent myocardial ischemia in men with systemic hypertension and without clinical evidence of coronary artery disease. Am J Cardiol 1992;70(l):86-90.

155. Steinbeck G. Calcium antagonists and silent myocardial ischemia. Drugs 1992;43(Suppl 1): 15-20.

156. Storstein L. Diuretics, arrhythmias and silent myocardial ischaemia in hypertensive patients. Eur Heart J 1992;13(Suppl G):81-4.

157. Strauer B.E. Development of cardiac failure by coronary small vessel disease in hypertensive heart disease? Hypertension 1991 ;9(Suppl 2):sl l-s22.

158. Strauer B.E. Left ventricular hypertrophy, myocardial blood flow and coronary flow reserve. Cardiology 1992;81:274-82.

159. Theroux P., Waters D., Qiu S., McCans J., de Guise P., Juneau M. Aspirin versus heparin to prevent myocardial infarction during the acute phase of unstable angina. Circulation 1993:88:2045-8.

160. Thierfelder P., MacRae C., Watkins H. et al. A familial hypertrophic cardiomyopathy locus maps to chromosome 15q2. Proc Nat Acad Sci USA 1993;90:6270-6274.

161. Vogt M., Motz W., Scheler S., Strauer B.E. Disorders of coronary microcirculation and arrhythmias in arterial hypertension. Am J Card 1990;65:45G-50G.