КТ-анализ эффективности установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава по методике "поперечной связки" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Дедюрин, Андрей Анатольевич

• Дедюрин, Андрей Анатольевич
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Дедюрин, Андрей Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................11

1.1. Исторические сведения..................................................................11

1.1.1. История изучения пространственной позиции нативной вертлужной впадины.....................................................................................13

1.1.2. «Безопасная зона» по Lewinnek G.E. и соавт.......................................15

1.1.3. Рекомендуемые параметры пространственного положения компонентов ТЭТС........................................................................................18

1.1.4. Определения инклинации и антеверсии по Murray D.W.........................28

1.1.5. Концепция Barsoum W.K. и соавт.....................................................36

1.2. Способы измерения позиции компонентов ТЭТС.................................38

1.2.1. Измерение по классическим рентгенограммам.....................................38

1.2.2. Измерение при помощи ЭОП...........................................................43

1.2.3. Измерение при помощи КТ.............................................................46

1.2.4. 2D/3D виртуальная реконструкция....................................................48

1.3. Способы установки вертлужного компонента........................................50

1.3.1. Механические направители.............................................................50

1.3.2. Компьютерная навигация...............................................................51

1.3.3. Робот-ассистированная хирургия......................................................55

1.3.4. Методика «поперечной связки»........................................................55

1.4. Заключение...................................................................................59

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................60

2.1. Общая характеристика исследованных пациентов...................................60

2.2. Используемые технические аспекты установки ТЭТС..............................68

2.2.1. Анатомические ориентиры..............................................................71

2.2.2. Механические направители............................................................78

2.3. Лучевые методы диагностики для послеоперационного контроля положения вертлужного компонента.......................................................................79

2.3.1. Методика оценки положения ВК при стандартной рентгенографии...........79

2.3.2. Алгоритм определения основных диагностических критериев при

компьютерной томографии.....................................................................81

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ВЕРТЛУЖНОГО КОМПОНЕНТА ПРИ УСТАНОВКЕ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ................................................................88

3.1. Результаты исследований общей группы пациентов................................88

3.2. КТ-анализ позиции вертлужного компонента в различных группах пациентов..........................................................................................93

3.3. Клинические случаи........................................................................97

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЗИЦИИ ВЕРТЛУЖНОГО КОМПОНЕНТА.................................................................................100

4.1. Общие сведения об исследовании......................................................100

4.2. Оценка эффективности измерения in vivo............................................102

4.2.1. Оценка эффективности измерения по классической рентгенографии в боковой проекции...............................................................................102

4.2.2. Оценка эффективности измерения по классической рентгенографии в прямой проекции..........................................................................................104

4.2.3. Оценка эффективности измерения по данным компьютерной томографии.......................................................................................107

4.3. Экспериментальная оценка эффективности измерений...........................109

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................114

ВЫВОДЫ........................................................................................127

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...................................................................128

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................129

ПРИЛОЖЕНИЕ 1...............................................................................153

ПРИЛОЖЕНИЕ 2...............................................................................154

ПРИЛОЖЕНИЕ 3...............................................................................155

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

157

ПРИЛОЖЕНИЕ 5...............................................................................158

ПРИЛОЖЕНИЕ 6...............................................................................160

ПРИЛОЖЕНИЕ 7...............................................................................162

ПРИЛОЖЕНИЕ 8...............................................................................163

ПРИЛОЖЕНИЕ 9...............................................................................166

ПРИЛОЖЕНИЕ 10..............................................................................167

ПРИЛОЖЕНИЕ 11..............................................................................168

ПРИЛОЖЕНИЕ 12..............................................................................169

ПРИЛОЖЕНИЕ 13..............................................................................170

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КТ-анализ эффективности установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава по методике "поперечной связки"»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Актуальность данного научного исследования обусловлена несколькими обстоятельствами. Во-первых, вывих бедренного компонента является одним из наиболее распространенных осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, что подтверждается множеством публикаций (Зайцева О.П., 2009; Tsukada S. et al, 2015; Amanatullah D.F. et al, 2015; Syed M.A. et al, 2015; Van Heumen M. et al, 2015 и т.д.). Эта патология встречается с частотой от 0.5 до 10% при первичном (Berry D.J. et al, 2004) и от 10 до 25% при ревизионном протезировании (Alberton G.M. et al, 2002). Частота возникновения вывиха после ревизионного вмешательства по поводу вывиха головки ТЭТС составляет 24% (Fraser G.A. et al, 1981).

Общепризнано, что позиция имплантата играет главную роль в механической стабильности ТЭТС (Eddine T.A. et al, 2001; Jolles B.M. et al, 2002; Lazennec J.Y. et al, 2004; Lembeck B. et al, 2005; Biedermann R. et al, 2005; Chen E. et al, 2006; Захарян Н.Г., 2008; Robinson M. et al, 2012; McArthur B.A. et al, 2014) и напрямую влияет на объем движений в искусственном суставе и скорость его износа (Parvizi J. et al, 2003; Barrack R.L. et al, 2013). Согласно данным многочисленных исследований, корректная антеверсия вертлужного компонента имеет решающее влияние на стабильность протеза и минимизацию износа в паре трения (Patil S. et al, 2003; Crowninshield R.D. et al, 2004; Widmer K.H. и Zurfluh B., 2004; Biedermann R. et al, 2005; He R.-X. et al, 2007).

Во-вторых, остаются предметом дискуссий границы допустимого положения вертлужного компонента, так называемой «безопасной зоны» («the safe zone»). В трудах Lewinnek G.E. и соавт. она была обозначена еще в 1978 г., однако единого мнения об оптимальном пространственном положении вертлужного компонента до сих пор нет (Scheerlinck T., 2014; Desteli E.E. et al, 2015). Кроме того, неоднозначно влияние на стабильность ТЭТС взаиморасположения бедренного и вертлужного компонентов и амплитуды изменения наклона таза, т.е. функциональное изменение

версии у пациентов во время повседневной активности. В мировой литературе постоянно оспариваются не только границы оптимального положения компонентов эндопротеза, но и способы их интра- и послеоперационного определения. Усложняет задачу невозможность прямого сравнения между собой данных интраоперационных расчетов, компьютерной навигации, компьютерной томографии и рентгенологического исследования ввиду того, что инклинация и антеверсия в каждом из методов определяются относительно различных точек отсчета и для сравнения результатов необходимо приведение их к общему знаменателю.

Интраоперационно задать пространственное положение вертлужного компонента можно методом «свободной руки» или с помощью механических направителей, ориентируясь на горизонтальную ось (ось пола или операционного стола) и учитывая положение пациента на операционном столе, используя костные и мягкотканые ориентиры, с помощью электронно-оптического преобразователя или компьютерной навигации. К сожалению, простого и в то же время достаточно точного способа интраоперационной ориентации вертлужного компонента не существует до настоящего времени (Kalteis T. et al, 2006; Ghelman B. et al, 2009; Desteli E.E. et al, 2015; Li J. et al, 2015).

Согласно данным Murtha P.E. и соавт. (2008), ориентация даже неизмененной дегенеративными заболеваниями костной вертлужной впадины, ее версия и инклинация, являются неудовлетворительными ориентирами для установки вертлужного компонента в пределах «безопасной зоны» по Lewinnek G.E. и соавт. (1978). Согласно результатам исследований, Saxler G. и соавт. (2004), DiGioia A.M. 3-rd и соавт. (2002), Kalteis T. и соавт. (2011), вне зависимости от целевых значений, установка вертлужного компонента методом свободной руки и с помощью механических направителей имеет низкую точность. При миниинвазивной технике артропластики сложность установки вертлужного компонента в заданном пространственном положении еще более возрастает (Kalteis T. et al, 2011; Noble P.C. et al, 2003).

В настоящее время многие хирурги стремятся устанавливать вертлужный компонент в пределах «безопасной зоны», другие используют в качестве ориентира для установки чашки вертлужную впадину и другие нативные ориентиры (Kennedy J.G. et al, 1998; Archbold H.A.P. et al, 2006, 2008; Murtha P.E. et al, 2008; Beverland D., 2010; Miyoshi H. et al, 2012).

Одними из возможных ориентиров для рациональной установки вертлужного компонента являются поперечная связка и фиброзная губа вертлужной впадины (Archbold H.A.P. et al, 2006, 2008; Beverland D., 2010; Kalteis T. et al, 2011), однако для определения эффективности данной методики требуются дополнительные исследования. Позицию вертлужного компонента в послеоперационном периоде можно определить с помощью ЭОП (Ghelman В., 1979), рентгенографии, выполненной в переднезадней (с помощью тригонометрических формул или специальной программы, выполняющей трехмерную реконструкцию таза по специальному переднезаднему снимку (Zheng G. et al, 2012)), или боковой (напрямую) проекции (Calvert G.T. et al, 2008).

Наиболее информативным и точным методом, определения позиции нативной вертлужной впадины (Anda S. et al 1991; Jacobsen S. et al 2005; Stem E.S. et al, 2006; Tallroth K. et al, 2006) и компонентов эндопротеза (Mian S. W. et al 1992; Olivecrona H. et al, 2004; Swanson T.V. et al, 2005; Kim Y.H. et al, 2006; Duwelius P.J. et al, 2007; Williams S.L. et al, 2008; Ryan J.A. et al, 2010) по данным зарубежной литературы считается компьютерная томография. КТ-сканирование рекомендовано множеством авторов как ключевая часть рутинного протокола обследования пациентов с вывихом головки ТЭТС, однако существуют мнения о достаточной диагностической ценности классической рентгенографии и неэффективности КТ для предоперационного планирования ревизионного вмешательства по поводу вывиха головки ТЭТС (Pierchon F. et al 1994). По мнению отечественных специалистов (Васильев А. Ю. и соавт., 2009; Егорова Е. А., 2012), КТ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава имеет узкие показания. Таким образом, сравнение эффективности различных способов установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и оценка

точности и информативности методов его визуализации являются актуальной

научной задачей.

Цель исследования

Профилактика и улучшение результатов лечения вывихов головки

тотального эндопротеза тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. На основании литературных данных выяснить причину несовпадения величин, характеризующих пространственное положение вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава, полученных с помощью разных методов исследования.

2. Определить эффективность установки вертлужного компонента по методике «поперечной связки» в пределах «безопасной зоны» в сравнении с установкой при помощи механических направителей.

3. Сравнить частоту возникновения вывихов головки тотального эндопротеза тазобедренного сустава при установке с помощью механических направителей и по методике «поперечной связки» на основании собственного клинического опыта.

4. Оценить преимущества и недостатки компьютерной томографии и других методов лучевой диагностики для определения позиции вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава и выявить оптимальный по точности и информативности метод.

5. Модифицировать алгоритм КТ-анализа положения вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

Научная новизна

- Обоснована необходимость конвертирования параметров, характеризующих позицию вертлужного компонента, полученных с помощью различных методов измерения относительно различных плоскостей.

- Определены эффективность установки вертлужного компонента по методике «поперечной связки» в пределах «безопасной зоны» и частота возникновения вывихов головки тотального эндопротеза тазобедренного сустава в сравнении с установкой при помощи механических направителей у пациенток с переломами шейки бедренной кости.

- Оценены информативность и точность различных методов визуализации позиции вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава и выявлена оптимальная методика.

- Модифицирован алгоритм анализа данных компьютерной томографии для оценки положения вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава.

Практическая значимость

- Клинически обосновано применение методики «поперечной связки», которая позволяет повысить частоту установки вертлужного компонента в пределах «безопасной зоны» и снизить частоту вывихов головки тотального эндопротеза тазобедренного сустава.

- В исследовании продемонстрированы преимущества применения компьютерной томографии, которая позволяет выполнить достоверную оценку положения вертлужного компонента в послеоперационном периоде.

- Использование предложенных модификаций обработки КТ-данных позволяет получить полную информацию о положении вертлужного компонента при вывихе головки тотального эндопротеза тазобедренного сустава и облегчает выбор успешной тактики оперативного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Сравнение величин антеверсии и инклинации вертлужного компонента, полученных с помощью разных методов исследования, возможно только после приведения их к «единому знаменателю».

2. Методика «поперечной связки» является эффективной для установки вертлужного компонента в пределах «безопасной зоны» и позволяет снизить частоту вывихов головки тотального эндопротеза тазобедренного сустава благодаря сохранению индивидуальных анатомических особенностей.

3. Компьютерная томография является наиболее точной и информативной методикой для оценки положения вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано две статьи в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) при Министерстве образования и науки Российской Федерации. Одна публикация в международной печати - конгресс БСЯ 2014, Вена, Австрия.

Положения работы доложены на II Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» (Москва, 13 - 14 февраля 2014 г.), на VIII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2014» (Москва, 28 - 30 мая 2014 г.).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 76 рисунков, 13 приложений. Список литературы содержит 237 источников (20 отечественных; 217 иностранных).

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Исторические сведения

История развития тотального эндопротезирования тазобедренного сустава представляет собой сложный многоэтапный процесс. С появлением новых знаний об анатомии и биомеханике нативного тазобедренного сустава, взаимодействиях в системе имплантат - кость, новых технических возможностей преодолевались одни трудности и отчетливее проявлялись другие, укрытые до времени более явными проблемами (Давыдов Д.В., 2010; Чесников С.Г. и соавт., 2011; Темесов С.А., 2013). Конструктивной особенностью первых моделей эндопротезов была головка, соответствующая по размерам головке бедренной кости. В литературе встречаются единичные упоминания о вывихах таких эндопротезов, однако основным осложнением являлся повышенный износ в паре трения, приводящий к ранней потере фиксации компонентов. Для решения этой проблемы в 1962 году английским ортопедом J. Charnley, была предложена революционная концепция низкофрикционной артропластики, определившая направление развития эндопротезирования на несколько десятилетий. Одним из путей для снижения момента трения стало уменьшение размера головки эндопротезов до 22.225 мм. Благодаря трудам J. Charnley срок службы эндопротезов заметно увеличился, но на смену решенным проблемам явились новые, и острейшей из них, уступающей по частоте ревизионных вмешательств только асептической нестабильности, стал вывих бедренного компонента (Lindberg H.O. et al, 1982; Coventry M.B., 1985; Зайцева О.П., 2009; Tsukada S. et al, 2015; Amanatullah D.F. et al, 2015; Syed M.A. et al, 2015; Van Heumen M. et al, 2015). По мере увеличения популяции пациентов с эндопротезами, созданными по концепции низкофрикционной артропластики, в мировой литературе все чаще стали появляться сообщения о вывихах головки ТЭТС, их этиологии и тактике лечения. Постепенно появлялись все новые работы, посвященные вывиху головки ТЭТС, предлагались способы определения его

причины, профилактики и лечения, однако дискуссии о данной проблеме не только не утихают, а, напротив, занимают все больше страниц в отечественных и зарубежных изданиях. Согласно данным Шведского Национального Регистра The Swedish National Hip Arthroplasty Register (Department of Orthopaedics Sahlgrenska University Hospital, 2004), вывих головки ТЭТС является вторым по частоте показанием для ревизионного вмешательства. Частота вывиха головки ТЭТС после ревизии по поводу рецидивирующей нестабильности составляет до 75%. Ведущее влияние позиции компонентов на стабильность ТЭТС и минимизацию износа в паре трения в настоящее время является бесспорным (Eddine T.A. et al, 2001; Jolles B.M. et al, 2002; Lazennec J.Y. et al, 2004; Lembeck B. et al, 2005; Biedermann R. et al, 2005; Chen E. et al, 2006; Захарян Н.Г., 2008; McArthur B.A. et al, 2014).

С увеличением доступности компьютерной томографии (КТ) и появлением компьютерной навигации (КН), а вместе с ними и новых возможностей для количественной оценки позиции вертлужного компонента, возросло количество исследований, посвященных этому вопросу (DiGioia A.M. 3rd et al, 2002; Jolles B.M. et al, 2004; Nogler M. et al, 2004; Kalteis T. et al, 2005; Blendea S. et al, 2005; Haaker R.G. et al, 2007; Jaramaz B. et al, 2008; Румянцев Ю.И., 2013). За последнее десятилетие в иностранной литературе появилось множество работ, посвященных оценке влияния позиции компонентов на частоту вывиха головки ТЭТС, и их количество с каждым годом увеличивается. К сожалению, для получения данных о позиции вертлужного компонента использовались различные способы визуализации, результаты ошибочно сравнивались напрямую, зачастую без предварительного конвертирования использовались различные определения по Murray D.W. В некоторых исследованиях, посвященных этой проблеме, учитывался наклон таза (Eddine T.A. et al, 2001; Dorr L.D. et al, 2005; Dorr L.D. et al, 2007), а в некоторых нет (Komeno M. et al, 2006; Babisch J.W. et al, 2008). Данные стандартных рентгенограмм, выполненных в коронарной плоскости, зачастую ошибочно оцениваются относительно «безопасной зоны», которая разработана для передней плоскости таза. Эти некорректные аспекты создают сложности в оценке и сравнении результатов проведенных исследований. Очевидно, что для того,

чтобы сравнивать результаты различных исследований и использовать их в научной деятельности, необходима общая терминология и техника измерения.

1.1.1 История изучения пространственной позиции нативной вертлужной

впадины

«Для лучшего понимания причины вывиха головки ТЭТС оправдано более пристальное изучение анатомии и биомеханики тазобедренного сустава (ТБС) в норме и при патологии», - Murray D.W. (1993). Терминология и способы определения позиции компонентов ТЭТС имеют истоки в работах, посвященных дисплазии, врожденному вывиху головки бедренной кости (ГБК), причинам развития артроза. Взаиморасположение вертлужной впадины (ВВ) и проксимального отдела бедренной кости (БК) определяет биомеханику тазобедренного сустава (ТБС). Вертикальное положение предъявляет особые требования к этому суставу из-за антеверсии как БК, так и ВВ, и в оценке патологических состояний ТБС знания об антеверсии представляются особенно ценными (Reikeras O. et al, 1983). Многими учеными указывалось на значимость пространственных взаимоотношений в нативном ТБС (Chassard L., 1923; Trueta J., 1963 Benum P., 1977; Reikeras O. et al, 1982; Лоскутов А. Е. и соавт., 2011, Решетников А.Н. и соавт., 2012, Вакуленко В.М. и соавт., 2014), высокую частоту развития сублюксации головки бедренной кости (ГБК), патологической ротации в ТБС и артроза при их нарушении и необходимость изучения данных параметров (Reikeras O. et al, 1983; Сазонова Н.В., 2009). Для изучения бедренной антеверсии (БА) с помощью классической рентгенографии были разработаны специальные методики (Dunlap K. et al, 1953; модифицированная методика Rippstein J. et al, 1955), благодаря которым были проведены исследования ее величины у пациентов in vivo и на препаратах, определена средняя величина БА, однако поперечному строению ВВ до недавнего времени уделялось мало внимания ввиду сложности ее визуализации.

Развитие КТ открыло новые возможности прижизненного изучения функциональной анатомии ТБС (Aakhus T. et al, 1978). Пионерами в изучении КТ-анатомии ТБС стали Visser J.D. и Jonker A.A. (1980), Reikeras O. И соавт. (1982), Browning и соавт. (1982), были созданы первые протоколы оценки БА (Weiner D. et al, 1978; Hernandez R.J. et al, 1981), оценена точность метода (Höiseth A. et al, 1982), показана равная эффективность измерения ВА в положении на спине и на животе (Reikeras O. et al, 1983). Уже в этих работах имеются указания на различие величины ВА в зависимости от уровня аксиального среза ввиду ее неполной сферичности, индивидуальность наклона таза, указывается его влияние на величину ВА и необходимость учета при ее оценке, однако вероятность различия наклона таза в положении лежа и стоя признавалась только некоторыми авторами (Reikeras O. et al, 1982).

За более чем 20 лет актуальность данной проблемы не уменьшалась (Сазонова Н.В., 2009, Турков П.С., 2014, Khamanarong K. et al, 2014), проводились новые исследования с использованием все более современной аппаратуры и последних достижений науки и техники. Siebenrock K.A. и соавт. (2003), Burnett R.S. и соавт. (2006), Beaule P.E. и соавт. (2009), показали взаимосвязь ретроверсии ВВ с нестабильностью, бедренно-ацетабулярным импиджментом, повреждением вертлужной губы и суставного хряща, артрозом ввиду нарушения процесса трансмиссии нагрузки через ТБС (Ganz R. et al, 2003; Giori N.J. et al, 2003; Ezoe M. et al, 2006). Некоторыми авторами доказано, что ретроверсия ассоциирована с нарушениями биомеханики ТБС (Siebenrock K.A. et al, 2003). Согласно исследованиям, посвященным изучению механизма развития ретроверсии ВВ (Kalberer F. et al, 2008; Perreira A.C. et al, 2011), показано, что ретроверсия возникает не в результате наличия избыточного покрытия кости в ее верхних отделах, а развивается на всех уровнях вследствие торсии сегмента таза, включающего в себя ВВ и седалищную ость.

1.1.2 «Безопасная зона» по Lewinnek С.Е. и соавт.

Важнейшим исследованием для всего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, до сих пор вызывающим споры у специалистов, стала работа Ье^шпдек О.Б. и соавт. (1978) «Вывихи после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава», в которой было оценено влияние позиции ВК на частоту вывиха головки ТЭТС. В нерандомизированное исследование были включены 300 пациентов (рентгенограммы были оценены только у 122). Число вывихов составило 9 (3%), что соответствует среднестатистическим значениям. Авторы исследовали положение ВК всех эндопротезов с вывихом, а также 113 произвольно выбранных интактных эндопротезов. Учитывался пол, возраст, диагноз, наличие в анамнезе оперативных вмешательств на протезируемом суставе. Угол инклинации измерялся по переднезадним рентгенограммам напрямую, угол антеверсии высчитывался согласно формуле из соотношения большого и малого диаметров эллипсоидной тени рентгенконтрастного кольца ВК (Рисунок 1.1).

СЕЫТЯА1 ЯДУ

ОТ »"»»Г К

е

Рисунок 1. 1 «Тазовая система координат» по Lewinnek О.Б. и соавт. (1978)

С целью измерения ориентации ВК части тени проволочного маркера, закрытые бедренным компонентом (БК), восстановлены с помощью чертежных кривых. Измерение величины большого и малого радиусов эллипса D1 и D2 позволяют рассчитать угол антеверсии. Угол инклинации измеряется напрямую.

Работа Lewinnek G.E. и соавт. является одной из первых, в которой упоминается о большом влиянии наклона таза на пространственное положение компонентов ТЭТС, измеренное по переднезадним рентгенограммам. Исследователи указывают на необходимость стандартизировать положение таза пациентов для объективной оценки позиции имплантата. Для решения этого вопроса авторами было создано оригинальное приспособление. Пациент укладывался в положение на спине, три ножки устройства устанавливались и прочно фиксировались к двум передним верхним подвздошным остям пациента и лобковому симфизу. После установки приспособления исследователи добивались такого положения больного, чтобы водяной уровень устройства, а значит и передняя плоскость таза (ППТ) пациента, стали параллельны горизонтальной плоскости, и только после этого выполнялась рентгенография.

В течение первых 30 дней после операции произошло 67% от общего числа вывихов, в течение первого года - 89%. В исследуемой популяции было 56% задних вывихов и 44% передних вывихов. Все случаи передних вывихов произошли при величине угла антеверсии более 25°, в то время как в «стабильной группе» средняя величина антеверсии была 15.6 ± 8.5°. Различия угла инклинации в случаях с передним вывихом (средняя величина угла 49.3°) и в «стабильной группе» (44.4± 7.5°) были статистически незначимыми. Вопреки ожиданиям авторов и результатам других исследований (Coventry M.B. et al, 1974), различия между положением ВК при заднем вывихе (19.2° антеверсии и 44.4° инклинации) и в стабильных эндопротезах 15.6 ± 8.5° антеверсии и 44.4° инклинации) зафиксированы не были, в связи с чем авторы пишут о том, что «в то время как ретроверсия может привести к заднему вывиху, ее отсутствие не исключает возможность его возникновения». Именно Lewinnek G.E. и соавт. ввели в литературу термин «safe zone», т.е. «безопасная зона (БЗ)» (Рисунок 1.2).

Согласно результатам исследования, «безопасная зона» была определена как угол инклинации 40 ± 10° и угол антеверсии 15 ± 10°. Оригинальная техника измерения положения ВК по Ье^шпдек О.Б. и соавт. редко применяется в клинической практике. Несмотря на это, методика «безопасной зоны», разработанная для установки чашки в коронарной плоскости методом свободной руки, используется практически повсеместно.

Рисунок 1.2 Диаграмма, иллюстрирующая позиции ВК в исследовании

Lewinnek G.E. и соавт. (1978).

«Безопасная зона» основывается на углах, эквивалентных рентгенологическим определениям по Murray D.W. (см. ниже) относительно передней тазовой плоскости, в то же время ее некорректно применяют как к оперативным и рентгенологическим определениям в коронарной плоскости, так и к анатомическим и оперативным определениям в передней тазовой плоскости (DiGioia A.M. et al, 1998, 2002, 2006; Jolies B.M. et al, 2004; Nogler M. et al, 2004; Kalteis T. et al, 2006, Haaker R.G. et al, 2007). Вследствие этого не представляется возможным сравнение результатов различных исследований, посвященных проблеме «безопасной зоны», а зачастую ставятся под сомнения результаты самих научных работ. Исходя из вышесказанного, положение имплантата относительно

границ «безопасной зоны», описанной Ье^шппек G.E. и соавт., не может быть достоверно определено по рентгенограммам, выполняемым в ортопедической клинике в обычных условиях.

1.1.3 Рекомендуемые параметры пространственного положения компонентов

ТЭТС

Вертлужный компонент

Понятие «безопасная зона» быстро стало общепринятым, работа Lewinnek G.E. и соавт. приобрела общемировую известность, множество сторонников и противников, ее результаты многократно проверялись другими авторами. Barrack R.L. и соавт. (2001), используя компьютерное моделирование, пришли к выводу, что оптимальным положением для ВК является 45° ± 10° абдукции и 20° ± 10° антеверсии, а при установке имплантов вне этих пределов, вывих происходит в четыре раза чаще, что совпадает с результатами Lewinnek G.E. и соавт. Biedermann R. И соавт. (2005) также считают оптимальным для ВК положение 45° ± 10° абдукции и 20° ± 10° антеверсию. Рекомендуемые параметры пространственного положения ВК по данным различных авторов представлены в таблице 1.1.

Таблица 1. 1

Рекомендуемые параметры пространственного положения ВК по данным _ различных авторов _

Исследователь Рекомендуемая величина Рекомендуемая величина

инклинации антеверсии

Coventry MB. et al 40° 15°

Lewinnek G.E. et al 40° (±10°) 15° (±10°)

Harris W.H. et al 30° 20°- 25°

Harkess W.H. et al 45° 15° (±5°)

Charnley J. et al - 0°

Murray D.W. - До 35°

Khan A. et al До 50° До 15°

Muller M. et al 35°-50° 10° - 15°

McCollum D.E. et al 30°-50° 20°-40°

Seki M. et al 30°-50° 10° - 30°

Dorr L.D. et al До 55° 15°-30°

Barrack R.L. et al 45°± 10° 20°± 10°

Bader R. et al До 45° 10°-15°

Pierchon F. et al 40° 20°

Widmer K.H. и Zurfluh B. (2004) по результатам математического моделирования рекомендуют 40°- 45° абдукции и 20°- 28° антеверсии. McCollum D.E. и Gray W.J. (1990) считают оптимальным диапазон антеверсии в 20°- 40°. Crowninshield R.D. и соавт. (2004) показали, что увеличение угла инклинации более 45° нивелирует эффект применения головки большого диаметра. Oki H. и соавт. (2004) пишут о том, что величина торсионной срезающей силы, воздействующей на вертикально ориентированные чашки, в 1.7 раз больше, чем на чашки с нормальным углом инклинации. В своей работе Patil S. и соавт. (2003) пришли к выводу, что величина угла инклинации имеет прямо пропорциональную связь с количеством продуктов износа. Увеличение угла антеверсии увеличивает индекс устойчивости к дислокации (dislocation resistance index, DRI) и увеличивает стабильность в суставе, однако, при величине угла больше 55° DRI и стабильность в суставе уменьшаются (He R.-X. et al, 2007).

Несмотря на большое количество работ, посвященных этому вопросу, рекомендуемые различными авторами параметры отличаются друг от друга, причина этого будет обсуждена нами ниже.

Бедренный компонент

«Величина БА у взрослого человека составляет приблизительно 15°, однако причина именно такой ее величины до настоящего времени до конца не ясна», -пишут Beckmann J. и соавт. (2009). Величина уменьшения крутящего момента при действии горизонтальной силы на бедренную кость человека по сравнению с бедренной костью без антеверсии по Beckmann J. и соавт. показана на рисунке 1.3. Несмотря на то, что знания об антеверсии бедренной кости у человека насчитывают несколько столетий и продемонстрированы еще на анатомических этюдах Da Vinci L. (Рисунок 1.4 ), этот вопрос в целом исследован значительно меньше в сравнении с ВА.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дедюрин, Андрей Анатольевич, 2017 год

использовали

Рисунок 3.3 Использование пациентками дополнительной опоры через 6

месяцев после операции

Три и более квартала (10-15 мин без отдыха) могли пройти 73% пациенток (175 больных), а 27% (65 пациенток) больных выходили на непродолжительные прогулки по улице и передвигались по квартире, однако 65% из них имели тот же показатель до травмы (Рисунок 3.4).

В целом результат оперативного вмешательства считало хорошим и отличным 98% пациенток. К уровню активности, соответствующему активности до травмы вернулось 71% пациенток, а согласно субъективной оценке, превысило уровень активности до травмы 18% больных, что может быть связано с регулярными занятиями лечебной физкультурой и реабилитацией, лечением и коррекцией терапии сопутствующих заболеваний, снижением веса, изменением эмоционального настроя и коррекцией образа жизни пациенток. Срок наблюдения за пациентками составил от 9 месяцев (минимальный) до 36 месяцев (максимальный).

3 и более квартала без передышки

■ Непродолжительны е прогулки по улице

Рисунок 3.4 Активизация пациенток через 6 месяцев после операции

Из осложнений за период наблюдения отмечено три случая поверхностной и один случай глубокой инфекции, которые были купированы антибактериальной терапией, подобранной по результатам бактериологического посева при поверхностной инфекции. Для подтверждения наличия глубокой инфекции и выбора тактики ее лечения пациентке были выполнены классическая фистулография, сцинтиграфия, КТ-фистулография с внутривенным контрастированием. Выполнена хирургическая санация очага инфекции, установка промывной системы и цементных «бус» с нитратом серебра. По результатам бактериального посева, причиной инфекции явился внутрибольничный штамм метициллин-резистентного золотистого стафилококка, была назначена пролонгированная антибактериальная терапия ванкомицином. Удаления компонентов эндопротеза не потребовалось ни в одном случае.

У одной пациентки произошел острый инфаркт миокарда, пациентка была консультирована кардиологом cito и переведена в отделение кардиохирургии, где была выполнена непрямая КТ - коронарография, определен уровень вазогенного повреждения, возможность выполнения прямой ангиографии и рентгенэндоваскулярной хирургии. Пациентке было проведено экстренное стентирование коронарной артерии. Через месяц пациентка занималась реабилитацией и разработкой движений в оперированном суставе в общей группе больных.

Также имел место один случай острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Пациентка была консультирована неврологом cito, по экстренным показаниям была выполнена КТ головного мозга, после чего больная была переведена в нейрореанимацию, после проведенного лечения пациентка была выписана на долечивание и реабилитацию. Через 6 месяцев больная могла самостоятельно передвигаться при помощи ходунков, через 8 месяцев - без дополнительной опоры.

У одной пациентки на второй день после операции произошла тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, пациентке в экстренном порядке была выполнена сцинтиграфия легких, больная была консультирована

кардиологом, реаниматологом, переведена в отделение реанимации, где была выполнена УЗДГ сосудов нижних конечностей. Диагностирован флотирующий тромбоз до общей бедренной вены, развившийся в раннем послеоперационном периоде, несмотря на активно проводимую профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ). Пациентка была консультирована ангиохирургом, была выполнена установка кава-фильтра. На пятые сутки состояние пациентки стабилизировалось, больная была переведена в отделение травматологии, в дальнейшем план реабилитации не отличался от основной группы.

3.2. КТ-анализ позиции вертлужного компонента в различных группах

пациентов

Расположение вертлужных компонентов, измеренное по КТ, было сравнено с «безопасной зоной» по Lewinnek G.E. и соавт., результаты были конвертированны из рентгенологического (абдукция 40° (±10°) и антеверсия 15° (±10°)) в анатомическое определение (абдукция от 30.4° до 54.4° и антеверсия от 6.5° до 43°) по Murray D.W. с помощью представленных им математических формул. В пределах «безопасной зоны» находилось 93 вертлужных компонента (93%) в первой группе и 111 вертлужных компонентов (79%) во второй группе (Рисунок 3.5).

100% 80% 60% 40°% 20°% 0%

21%

79%

1 группа 2 группа

Вне пределов

"безопасной

зоны"

В пределах

"безопасной

зоны"

Рисунок 3.5 Расположение вертлужного компонента относительно «безопасной

зоны» по Lewinnek G.E. и соавт

Величина угла версии ВК в опытной и контрольной группах значимо различалась. В опытной группе имелась отчетливая тенденция к увеличению угла антеверсии по отношению к стандартному целевому углу для установки эндопротеза (15°). Антеверсия стремилась к величине средней нативной антеверсии, в среднем составляла 20° со средним отклонением +-7.9° и варьировала от 5.7° до 46.6°. В группе «механических направителей» средняя версия составляла 13° и варьировала от -20.1° до 28.5° со средним отклонением в 12.9°. Частота ретроверсии ВК в группах значимо различалась и составляла 2% (2 больных) в группе «поперечной связки» и 7.8% (11 пациентов) в группе «механических направителей» (Рисунок 3.6).

100%

80% 98% ■- 92% |--

60% —— [--

40°% —

20°% 0% 2% 8% Ретроверсии нет Ретроверсия есть

1 группа 2 группа

Рисунок 3.6 Частота ретроверсии в опытной и контрольной группах

Средняя величина угла инклинации вертлужного компонента различалась незначительно и составляла 42° в группе «поперечной связки» со средним отклонением в +-4.2° и 44° в группе «механических направителей» со средним отклонением в +-5.4° и варьировала от 36.4° до 50.7° в группе «поперечной связки» и от 33.3° до 57.8° в группе «механических направителей». У одного из хирургов при установке ВК с помощью механических направителей наблюдалась тенденция к некоторой горизонтализации ВК, что не выделило пациентов по функциональным результатам и не отразилось на объеме движений.

В группе «поперечной связки» за период наблюдения произошло 2 задних вывиха (2%). В группе «механических направителей» за период наблюдения вывих произошел в восьми случаях (5.7%) (Рисунок 3.7).

Рисунок 3.7 Частота вывиха в опытной и контрольной группах

Частота расположения вертлужного компонента вне пределов безопасной зоны по Lewinnek G.E. и соавт. при вывихе головки ТЭТС в контрольной группе составило 75% (6 из 8 больных).

В опытной группе все вертлужные компоненты в эндопротезах с вывихом находились в пределах безопасной зоны (Рисунок 3.8).

Рисунок 3.8 Частота расположения вертлужного компонента вне «безопасной зоны» при вывихах вертлужного компонента в опытной и контрольной группах

Частота ретроверсии при вывихе составила 0% в группе «поперечной связки» и 63% в группе «механических направителей» (Рисунок 3.9).

Рисунок 3. 9 Частота ретроверсии при вывихах вертлужного компонента в

группах

Характеристики позиции вертлужного компонента в группе «поперечной связки» и в группе «механических направителей» представлены в таблице 3.2.

Таблица 3.2

Позиция вертлужного компонента в опытной и контрольной группах по данным

КТ

Параметр Группа «поперечной связки» Группа «механических направителей»

Средняя величина угла версии вертлужного компонента 20°+-7.9° 13° +-12.9°.

Средняя величина угла инклинации вертлужного компонента 42°+-4.2 44°+-5.4°

Частота ретроверсии вертлужного компонента 2 (2%) 11 (7.8%)

Процент расположения вертлужного компонента в пределах «безопасной зоны» 93 (93%) 111 (79%)

Частота возникновения вывиха головки ТЭТС 2 (2%) 8 (5.7%)

Частота расположения вертлужного компонента вне пределов «безопасной зоны» при вывихе головки ТЭТС 0 (0%) 6 из 8 (75%)

Частота ретроверсии вертлужного компонента при вывихе головки ТЭТС 0 (0%) 5 из 8 (62.5%)

3.3 Клинические случаи

Клинический случай 1. Пациентка К., 84 года. Задний вывих головки ТЭТС произошел в покое через 3 месяца после артропластики эндопротезом цементной фиксации. Вертлужный компонент устанавливался с использованием механических направителей. Позиция вертлужного компонента 48° инклинации и -6° ретроверсии (Рисунок 3.10).

Рисунок 3.10. Клинический случай 1. Задний вывих эндопротеза. Слева КТ - МПР, выровненный аксиальный срез через середину чашки, ретроверсия -6°; справа стандартная АР-рентгенограмма с центрацией на лобковый симфиз, судить о положении вертлужного компонента по данной рентгенограмме не представляется возможным в связи с тем, что снимок сделан с ротацией таза пациентки (болевая контрактура, выраженный сколиоз, тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника).

Было выполнено ревизионное вмешательство, произведена переустановка вертлужного компонента, после чего вывих за время наблюдения (13 месяцев) не повторялся.

Клинический случай 2. Пациентка Х., 76 лет. Задний вывих головки ТЭТС произошел при вставании с дивана через 7 недель после артропластики эндопротезом бесцементной фиксации. Вертлужный компонент устанавливался с использованием механических направителей. Позиция вертлужного компонента 42° инклинации и -7.5° ретроверсии (Рисунок 3.11). Выполнено закрытое вправление, произошел рецидив вывиха в покое через месяц, вновь выполнено повторное закрытое вправление, от предложенного оперативного вмешательства

пациентка категорически отказалась. Рецидив вывиха произошел через 6 месяцев, было выполнено ревизионное вмешательство, переустановка чашки, после чего вывих за время наблюдения (18 месяцев) не повторялся.

Angle: 7.S12*i

С*

Рисунок 3.11 Клинический случай 2. Задний вывих эндопротеза. Слева КТ - МПР, выровненный аксиальный срез через середину чашки, ретроверсия -7,5°; справа стандартная АР-рентгенограмма.

Клинический случай 3. Пациентка С., 73 года. Задний вывих головки ТЭТС произошел в покое через 2 месяца после артропластики эндопротезом цементной фиксации с использованием методики «поперечной связки», выполнено закрытое вправление, рецидив вывиха через десять дней. Позиция вертлужного компонента по данным КТ 44° инклинации и 24° антеверсии (Рисунок 3.12).

Рисунок 3.12 Клинический случай 3, задний вывих эндопротеза. Слева КТ с МПР, выровненный аксиальный срез через середину чашки, антеверсия 24.4°; справа стандартная АР-рентгенограмма с централизацией на лобковый симфиз.

Учитывая расположение вертлужного компонента эндопротеза в рамках «безопасной зоны», а также тот факт, что при выраженной антеверсии возможна предрасположенность к переднему, но не к заднему вывиху, приходим к выводу, что причина его возникновения не связана с порочной позицией вертлужного компонента. После исключения других патогенетических факторов и с учетом анамнеза пациентки (состояние после ОНМК), мы пришли к выводу, что причиной вывиха, по-видимому, явилась слабость мышц-аддукторов, а также избыточная масса тела пациентки (масса тела 140 кг при росте 161 см). Пациентке было выполнено ревизионное вмешательство (замена вертлужного компонента на чашку с замыкающим механизмом, превращающую протез в полусвязанный), после чего вывих эндопротеза за время наблюдения (14 месяцев) не повторялся.

Клинический случай 4. Пациентка З., 69 лет. Задний вывих головки ТЭТС произошел при выписке из стационара при высадке из пассажирского автомобиля с низкорасположенным сиденьем на 12 сутки после артропластики эндопротезом бесцементной фиксации с использованием методики «поперечной связки». Позиция вертлужного компонента по данным КТ 48° инклинации и 15.6° антеверсии (Рисунок 3.13). Было выполнено закрытое вправление вывиха, после чего вывих эндопротеза за время наблюдения (24 месяца) не повторялся.

Рисунок 3.13 Клинический случай 4, задний вывих эндопротеза. Справа КТ с МПР, выровненный аксиальный срез через середину чашки, антеверсия 15.6°; слева стандартная АР-рентгенограмма с централизацией на лобковый симфиз.

100 ГЛАВА 4

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЗИЦИИ ВЕРТЛУЖНОГО КОМПОНЕНТА 4.1 Общие сведения об исследовании

Используя полученную в ходе нашей работы базу оперативного материала, а также рентгеновских и КТ-данных, мы провели исследование и оценили точность измерения позиции вертлужного компонента ТЭТС каждым из методов лучевой диагностики. Нами были оценены следующие данные:

- Вариабельность величин антеверсии при измерении по серии стандартных переднезадних рентгенограмм.

- Вариабельность величин антеверсии при измерении по серии переднезадних рентгенограмм с использованием устройства для установки таза в «нулевую позицию».

- Различия в величине антеверсии при ее измерении по серии боковых рентгенограмм.

- Вариабельность величин антеверсии при измерении по переднезадним и боковым рентгенограммам при стабильно фиксированных имплантатах.

- Степень вариабельности антеверсии при ее двукратном измерении по одному и тому же исследованию одним исследователем (с промежутком в один месяц).

- Степень вариабельности антеверсии при его измерении по одному и тому же исследованию разными исследователями.

- Значения антеверсии при ее измерении по КТ, переднезадним и боковым рентгенограммам у одного пациента при стабильно фиксированных имплантатах.

Мы оценили данные лучевых методов диагностики 50 пациенток со стабильно фиксированными к кости имплантатами, из них 10 пациенток с вывихами головки ТЭТС, 40 - произвольно выбранных больных из обеих групп без вывиха в анамнезе. В промежутке между выполненными рентгенологическими

исследованиями ни одной пациентке не проводилось никаких хирургических вмешательств. Рентгенологическая стабильность фиксации имплантатов была подтверждена опытным хирургом, который не принимал другого участия в исследовании. Все рентгенологические исследования были выполнены одной группой специально обученных рентгенлаборантов. Интерпретация КТ и рентгеновских данных проводилась рентгенологами, специализирующимися по лучевой диагностике опорно-двигательного аппарата, совместно с травматологом-ортопедом согласно стандартизированному протоколу. Измерения проводились по двум переднезадним рентгенограммам без использования устройства для стандартизации положения таза и двум переднезадним рентгенограммам с использованием специализированного устройства (уровня) для приведения таза в стандартизированное положение, а также по двум боковым рентгенограммам и по данным КТ.

Для оценки объективности измерений, данные методов лучевой диагностики 20 случайно выбранных больных были оценены каждым исследователем двукратно с интервалом между измерениями в один месяц, а также двумя исследователями по очереди, не зная результаты друг друга. Мы сравнили величины антеверсии, измеренные с помощью классических рентгенограмм с данными КТ и оценили степень корреляции между результатами с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Для контроля точности измерений мы провели следующий эксперимент. В четыре препарата костей таза человека, свободной рукой были установлены вертлужные компоненты в левый тазобедренный сустав последовательно в четырех различных целевых положениях: ретроверсия (-15°), нормоверсия, 15° и 30° антеверсии. После этого выполнялась серия классических рентгеновских исследований в переднезадней (с установкой положения таза в нулевую позицию с помощью специализированного приспособления и без него) и боковой проекциях, а также КТ.

Рентгенлаборанты, выполнявшие исследования, не знали целевых значений положения вертлужного компонента, которые были заданы при установке, но могли устанавливать таз в стандартизированное положение с помощью

специализированного устройства, либо в оптимальное положение с ориентиром на передние верхние подвздошные ости и лобковый симфиз. Исследователи, выполнявшие оценку положения чашки с помощью методов лучевой диагностики, также не знали предустановленных значений.

Мы сравнили полученные экспериментальные данные и оценили степень корреляции между измерениями с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Значения коэффициента корреляции были интерпретированы в соответствии с общепринятыми критериями (Munro B.H. et al, 1997):

- очень высокой корреляция считалась при значениях от 0.90 до 1.0

- высокая корреляция от 0.7 до 0.89

- средняя при значении от 0.5 до 0.69

- низкая корреляция от 0.25 до 0.49

- отсутствие связи при значении коэффициента корреляции от 0.0 до 0.24

4.2. Оценка эффективности измерения in vivo 4.2.1 Оценка эффективности измерения по классической рентгенографии в

боковой проекции

Мы получили очень высокий межклассовый коэффициент корреляции 0.9980 (для первого исследователя) и 0.9991 (для второго исследователя) с 95% доверительным интервалом и средней ошибкой в 0.485° и в 0.405° соответственно, демонстрирующим выраженную связь между данными при измерении величины антеверсии одним исследователем по одним и тем же рентгенограммам с интервалом в один месяц.

Парные значения измерений антеверсии по одной рентгенограмме разными исследователями также имели очень высокий коэффициент корреляции 0.9786, демонстрирующих выраженную положительную связь между данными с 95% доверительным интервалом и средней ошибкой 1.1°. Эти результаты свидетельствуют о том, что оператор-зависимая погрешность при измерении антеверсии по боковым рентгенограммам низкая и незначительно влияет на достоверность полученных данных (Приложение 2). Величина версии одной

пациентки, измеренная одним исследователем по серии рентгенограмм в боковой проекции, выполненным с различными интервалами (от 1 дня до одного года) значительно варьировала (Приложение 3).

Мы обнаружили различия в величине измерений в 10° и более у 13 (32.5%) пациенток с интактными эндопротезами и 6 (60%) пациенток с вывихом в анамнезе. Коэффициент корреляции между измерениями по серии боковых рентгенограмм составил 0.7312 с доверительным интервалом в 95% для ошибки в 8.15°, это означает, что при величине измеренного угла в 10° его истинное значение находится в пределах между 1.85° и 18.15° с достоверностью в 95%. Из-за комбинированной контрактуры в тазобедренном суставе, а также тугоподвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника четверо больных с эндопротезами без вывиха и двое больных с вывихом в анамнезе не смогли лечь в требуемое положение, вследствие чего исследования выполнить не представлялось возможным. Различия величины версии при измерении по двум боковым рентгенограммам отображены на рисунке 4.1.

Рисунок 4.1 Различия величины версии при измерении по двум боковым

рентгенограммам

4.2.2 Оценка эффективности измерений по классической рентгенографии в

прямой проекции

При оценке точности и достоверности измерений по переднезадним рентгенограммам нами были получены очень высокие коэффициенты корреляции 0.9761 (для первого исследователя) и 0.9675 (для второго исследователя) с 95% доверительным интервалом и средней ошибкой в 1.885° и в 1.585° соответственно, демонстрирующие выраженную связь между данными при измерении величины антеверсии одним исследователем по одним и тем же рентгенограммам с интервалом в один месяц. Значения антеверсии, измеренные по одной рентгенограмме разными исследователями, также имели очень высокий коэффициент корреляции: 0.9431, демонстрирующий выраженную положительную связь между данными с 95% доверительным интервалом и средней ошибкой 2.475°.

Исходя из полученных результатов, можно прийти к выводу, что погрешность при процедуре измерения величины версии по переднезадним рентгенограммам не оказывает значительного влияния на результат (Приложение 4).

Данные показатели, тем не менее, оказались меньше, чем при измерении по боковым рентгенограммам, что можно объяснить техническими трудностями при измерении, возникающими при выстраивании линий окружности края чашки, особенно при бесцементном эндопротезировании и наложении тени от металлической головки. При измерении по серии рентгенограмм в переднезадней проекции без стандартизации положения таза величина версии значительно варьировала (Приложение 5).

Различия в величине измерений более чем в 10° имели место у 8 пациенток (20%) с интактными эндопротезами и у 5 (50%) у пациенток с вывихом в анамнезе. Различия от 3 до 10° имелись у 60% (24 пациентки) случаев с интактными эндопротезами и в 50% (5 пациенток) случаев с вывихом в анамнезе. Различия менее 3° имелись у 8 пациенток (20%) с интактными эндопротезами и ни у одной пациентки с вывихом в анамнезе (Рисунок 4.2).

Рисунок 4.2 Различия величины версии при измерении по двум переднезадним рентгенограммам без стандартизации положения таза

Коэффициент корреляции между измерениями по серии переднезадних рентгенограмм без стандартизации положения таза составил 0.7563 с доверительным интервалом в 95% для ошибки в 7.67°, это означает, что при величине измеренного угла в 10° его истинное значение находится в пределах между 2.33° и 17.67° с достоверностью в 95%. Данный результат вполне ожидаем, и вытекает из естественного различия величины наклона таза человека, усугубляемый при наличии болевой или комбинированной контрактуры в тазобедренном суставе, а также тугоподвижностью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

При измерении величины версии по серии переднезадних рентгенограмм с применением инструментальной стандартизации положения таза, различия в величине антеверсии были незначительными, в 85% случаев с интактными эндопротезами (34 пациентки) величина версии различалась менее чем в 3°, что сопоставимо с погрешностью при измерении, у 2 пациенток (5%) величина версии различалась на 5.9° и 4.7° соответственно, однако, при оценке рентгенограмм установлено, что тени от маркеров, расположенных на передних верхних

подвздошных остях и лобковом симфизе, имели различные величины, что говорит о том, что принцип метода был нарушен и таз пациенток не был до конца приведен в стандартизированное положение. В 4 случаях (10%) привести таз пациентки в стандартизированное положение не представлялось возможным из-за наличия комбинированной контрактуры в тазобедренном суставе и тугоподвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (Приложение 6).

У пациенток с вывихом головки ТЭТС в анамнезе в 6 случаях (60%) различия в величине версии составляли менее 3°, у 4 пациенток (40%) стандартизацию положения таза выполнить не представлялось возможным по указанным выше причинам (Рисунок 4.3).

Рисунок 4.3 Различия величины версии при измерении по двум переднезадним рентгенограммам с инструментальной стандартизацией положения таза

Коэффициент корреляции между измерениями по серии переднезадних рентгенограмм с применением устройства для стандартизации положения таза составил 0.9243 с доверительным интервалом в 95% для ошибки в 1.89°, это означает, что при величине измеренного угла в 10° его истинное значение находится в пределах между 8.11° и 11.89° с достоверностью в 95%. Данный показатель является высоким и позволяет рекомендовать использовать

предложенную нами методику при необходимости измерения позиции ВК ТЭТС в отсутствии КТ.

4.2.3 Оценка эффективности измерения по данным компьютерной

томографии

При оценке точности и достоверности измерения антеверсии с помощью КТ одним рентгенологом по одному исследованию с интервалом в один месяц коэффициенты корреляции составили 0.9993 (для первого исследователя) и 0.9996 (для второго исследователя) с 95% доверительным интервалом и средней ошибкой в 0.315° и в 0.39° соответственно. Значения антеверсии, измеренные по одному исследованию разными специалистами также имели высокий коэффициент корреляции 0.9873, демонстрирующий выраженную положительную связь между данными с 95% доверительным интервалом и средней ошибкой 0.92° (Приложение

7).

Исходя из полученных результатов, мы делаем вывод о том, что погрешность при измерении величины версии по КТ пренебрежительно мала и не влияет на конечный результат.

Измерения версии, сделанные по рентгенограммам в боковой и переднезадней проекциях со стандартизацией положения таза и без нее коррелировали с данными КТ и между собой (Приложение 8). Коэффициент корреляции между боковыми рентгенограммами и КТ составил 0.67. Антеверсия, измеренная по боковым рентгенограммам, отличалась от таковой на КТ в среднем на 14.1° и варьировала в широкой амплитуде (от 24.7° меньше, чем по КТ, до 28.4° больше, чем по КТ).

Коэффициент корреляции между рентгенограммами в переднезадней проекции без стандартизации положения таза и КТ составил 0.70. Антеверсия, измеренная по рентгенограммам значительно варьировала в сравнении с данными КТ (от 17.8° меньше, чем по КТ до 19.8° больше, чем по КТ). В среднем различие составило 11.1°.

Коэффициент корреляции между рентгенограммами в переднезадней проекции с использованием оригинального устройства для стандартизации положения таза и КТ составил 0.9133.

Антеверсия, измеренная по рентгенограммам с выведением таза в нейтральную позицию, отличалась от данных КТ в среднем на 2.49° и варьировала от 4.8° меньше, чем по КТ, до 5.2° больше, чем по КТ, что сопоставимо со значением средней ошибки при измерении угла версии по переднезадним рентгенограммам. Тем не менее, необходимо помнить тот факт, что не всем больным удалось вывести таз в нулевое положение для выполнения стандартизированных рентгенограмм.

Коэффициент корреляции между измерениями по боковым рентгенограммам и переднезадним рентгенограммам без стандартизации положения таза составил 0.64. Антеверсия при измерении обоими методами отличалась в среднем на 12° и варьировала в широкой амплитуде (от 30.4° меньше, чем по переднезадним рентгенограммам, до 26.8° больше, чем по переднезадним рентгенограммам).

Коэффициент корреляции между измерениями по боковым рентгенограммам и переднезадним рентгенограммам с применением стандартизации положения таза составил 0,69.

Антеверсия, измеренная по боковым рентгенограммам, превышала таковую на переднезадних рентгенограммах в среднем на 9.38° и варьировала от 16.9° меньше, чем по переднезадним рентгенограммам, до 23.2° больше, чем по переднезадним рентгенограммам.

Коэффициент корреляции между рентгенограммами в переднезадней проекции без стандартизации положения таза и рентгенограммами в переднезадней проекции, сделанными с использованием специализированного устройства для выведения таза в нулевое положение составил 0.74. Антеверсия, измеренная по рентгенограммам в переднезадней проекции без стандартизации таза значительно варьировала в сравнении с данными стандартизированной рентгенографии и отличалась в среднем на 9.74° (от значений меньших на 16.9°, до значений больших на 20.1°, чем при выведении таза в нейтральное положение).

4.3 Экспериментальная оценка эффективности измерений

При измерении величины версии по серии компьютерных томограмм в эксперименте коэффициент корреляции между исследованиями был очень высоким и составил 0.9973, а различия в величине антеверсии были незначительными и составляли 0.57°, что сопоставимо с величиной ошибки при измерении. Таким образом, наш эксперимент полностью подтверждает точность и достоверность измерений, полученных по КТ (Приложение 9, Рисунок 4.4).

Рисунок 4.4 Различия величины версии при измерении по двум КТ в

эксперименте

Коэффициент корреляции между измерениями по серии боковых рентгенограмм составил 0.7919 с доверительным интервалом в 95% для ошибки в 5.48°, это означает, что при величине измеренного угла в 10° его истинное значение находится в пределах между 4.52° и 15.48° с достоверностью в 95% (Приложение 10, Рисунок 4.5).

Рисунок 4.5 Различия величины версии при измерении по двум боковым

рентгенограммам в эксперименте

Коэффициент корреляции между измерениями по серии переднезадних рентгенограмм без стандартизации положения таза составил 0.7816 с доверительным интервалом в 95% для ошибки в 6.90°, это означает, что при величине измеренного угла в 10° его истинное значение находится в пределах между 3.1° и 16.90° с достоверностью в 95% (Приложение 11, Рисунок 4.6).

Рисунок 4.6 Различия величины версии при измерении по двум переднезадним рентгенограммам без инструментальной стандартизации положения таза в эксперименте

Ошибка измерения по рентгенограммам в эксперименте была несколько меньше, чем in vivo, что можно объяснить тем, что при выполнении снимков основные ориентиры для выполнения правильной укладки - лобковый симфиз и

передние верхние подвздошные ости - были не покрыты мягкими тканями, их легче было использовать для оценки положения таза. Так же точность измерения in vitro повысилась благодаря отсутствию у экспериментальной модели тугоподвижности в поясничном отделе позвоночника и контрактур.

Коэффициент корреляции между измерениями по серии переднезадних рентгенограмм с применением устройства для стандартизации положения таза составил 0.9287 с доверительным интервалом в 95% для ошибки в 1.79°, это означает, что при величине измеренного угла в 10° его истинное значение находится в пределах между 8.21° и 11.79° с достоверностью в 95% (Приложение 12, Рисунок 4.7).

13%

37%

Менее 1°

50% От 1 до 2°

Более 2°

Рисунок 4.7 Различия величины версии при измерении по двум переднезадним рентгенограммам с инструментальной стандартизацией положения таза в эксперименте

Коэффициент корреляции между боковыми рентгенограммами и КТ составил 0.76. Антеверсия, измеренная по боковым рентгенограммам, отличалась от таковой на КТ в среднем на 9.65° и варьировала от значений меньших на 16.8°, чем по КТ, до значений больших на 16.2°, чем по КТ).

Коэффициент корреляции между рентгенограммами в переднезадней проекции без стандартизации положения таза и КТ составил 0.72. Антеверсия, измеренная по рентгенограммам, варьировала в сравнении с данными КТ (от

значений меньших на 14.9°, до значений больших на 18.4°, чем по КТ). В среднем различие составило 10.54°.

Коэффициент корреляции между рентгенограммами в переднезадней проекции с использованием оригинального устройства для стандартизации положения таза и КТ составил 0.938.

Антеверсия, измеренная по рентгенограммам с выведением таза в нейтральную позицию, отличалась от данных КТ в среднем на 2.44° и варьировала от значений на 5.4° меньших, до значений на 4.9° больших, чем по КТ. Тот факт, что точность измерения версии при использовании данной методики неизменна как in vivo так и in vitro, говорит о том, что она позволяет исключить влияние наклона таза на точность измерений.

Коэффициент корреляции между измерениями по боковым рентгенограммам и переднезадним рентгенограммам без стандартизации положения таза составил 0.72. Антеверсия при измерении обоими методами отличалась в среднем на 8.11° и варьировала в широкой амплитуде (от значений на 28.9° меньших, до значений на 25.7° больших, чем по переднезадним рентгенограммам).

Коэффициент корреляции между измерениями по боковым рентгенограммам и переднезадним рентгенограммам с применением стандартизации положения таза составил 0.71.

Антеверсия, измеренная по боковым рентгенограммам, превышала таковую на переднезадних рентгенограммах в среднем на 8.54° и варьировала от значений на 11.8° меньших, до значений на 12.7° больших, чем по переднезадним рентгенограммам.

Коэффициент корреляции между рентгенограммами в переднезадней проекции без стандартизации положения таза и рентгенограммами в переднезадней проекции, сделанными с использованием оригинального устройства для выведения таза в нулевое положение составил 0.74. Антеверсия, измеренная по рентгенограммам в переднезадней проекции без стандартизации таза значительно варьировала в сравнении с данными стандартизированной рентгенографии и отличалась в среднем на 9.55°, варьировала от значений на 17.3° меньших, до

значений на 15.1° больших, чем при выведении таза в нейтральное положение (Приложение 13).

Таким образом, оценить антеверсию проще всего возможно по боковым рентгенограммам, однако данный метод наименее точен, его удается выполнить не всем больным.

Переднезадняя рентгенография таза без стандартизации положения таза быстро и легко выполнима большинству пациентов, однако подсчет антеверсии затрачивает значительно большее время, чем при применении других методов, точность измерения имеет значительную ошибку, на результат влияет наклон таза. Точность измерения по переднезадним рентгенограммам можно повысить выведением таза в нейтральную позицию, однако это удлиняет время исследования и возможно выполнить не всем больным.

Метод КТ является высокоинформативным и относительно комфортным диагностическим методом для пациентов, его возможно выполнить всем больным вне зависимости от наличия контрактур в суставах и поясничном отделе позвоночника, болевого синдрома. Измерения по КТ не требуют сложных тригонометрических расчетов, имеют наибольшую точность, на них не влияет положение таза больного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последнее десятилетие в медицинской литературе появилось множество работ, посвященных оценке влияния позиции компонентов на частоту вывиха головки ТЭТС, и их количество с каждым годом увеличивается. Ведущее влияние позиции компонентов на стабильность ТЭТС и минимизацию износа в паре трения в настоящее время является бесспорным. Корректная антеверсия вертлужного компонента имеет решающее влияние на стабильность протеза и минимизацию износа в паре трения.

Так называемая «безопасная зона» («the safe zone»), была обозначена Lewinnek и соавт. еще в 1978 году, однако единого мнения об оптимальном пространственном расположении вертлужного компонента не существует до настоящего времени. Работа Lewinnek G.E. и соавт. является одним из первых исследований, в котором упоминается о большом влиянии наклона таза на величину инклинации и антеверсии компонентов ТЭТС, измеренную по переднезадним рентгенограммам. Для решения этой проблемы авторами было создано оригинальное приспособление для выведения таза в «нулевую позицию». Оригинальная техника измерения положения вертлужного компонента по Lewinnek G.E. и соавт. редко применяется в клинической практике. Несмотря на это, методика «безопасной зоны» используется практически повсеместно. Вследствие этого не представляется возможным сравнение результатов различных исследований, посвященных проблеме безопасной зоны, а зачастую ставятся под сомнения результаты самих научных работ.

Положение таза нестатично, оно динамически изменяется во время походки и других повседневных действий. Изменение угла наклона таза приводит к изменению пространственной позиции ВК, в результате чего возникают различия в измерениях позиции вертлужного компонента с помощью классической рентгенографии и компьютерной томографии.

Значения антеверсии и инклинации, посчитанные относительно трех определений Murray D.W. (анатомическое, операционное и рентгенологическое),

имеют различия даже при измерении в одной плоскости, так как оцениваются относительно различных точек отсчета. Измерения в коронарной плоскости не могут быть напрямую сравнены с измерениями, выполненными в передней плоскости таза из-за наличия наклона таза, и должны быть предварительно переведены в те же определения Murray D.W. относительно передней тазовой плоскости. В доступной литературе имеется много примеров игнорирования этих понятий, в результате чего авторы исследований приходили к ошибочным выводам. Различия в методах измерения являются актуальной и научной, и практической проблемой.

Использовать общую технику измерения крайне важно, так как вышеперечисленные проблемы не позволяют непосредственно сравнивать данные исследований, представленные на сегодняшний день.

В научной литературе, проанализированной в диссертации, представлены различные методы измерения и способы вычисления позиции компонентов ТЭТС. Все они имеют свои преимущества и недостатки.

Классическая рентгенография является самым распространенным и легкодоступным диагностическим методом измерения положения компонентов ТЭТС. Инклинация может быть непосредственно измерена на обычной переднезадней рентгенограмме, тогда как измерение антеверсии гораздо сложнее. Классические рентгенологические измерения позиции вертлужного компонента не могут быть напрямую сравнены с измерениями, сделанными в передней тазовой плоскости. Измерение версии по боковой рентгенограмме привлекает своей простотой, однако может быть весьма неточным ввиду вариабельности наклона таза пациента.

Электронно-оптический преобразователь применяется для контроля положения вертлужного компонента, особенно интраоперационно, однако данная методика является трудоемкой, длительной, связана с относительно высокой лучевой нагрузкой на больного и, особенно, на медперсонал, а также зависит от положения на операционном столе и позиции таза пациента.

Компьютерная томография является исследованием, позволяющим измерять положение структур нативного тазобедренного сустава и компонентов ТЭТС с наибольшей точностью. С помощью специального КТ-протокола сканирования возможна оценка функционального пространственного положения компонентов ТЭТС с учетом изменения угла наклона таза и поясничного лордоза. По данным зарубежных авторов компьютерная томография признана «золотым стандартом» определения позиции нативной вертлужной впадины и компонентов ТЭТС. КТ-сканирование рекомендовано в мировой медицинской практике как ключевая часть рутинного протокола обследования пациентов с вывихом головки ТЭТС.

Современной и перспективной методикой является определение позиции вертлужного компонента с помощью программы, выполняющей виртуальное математическое BD-моделирование по специальному переднезаднему снимку, однако достоверность осуществленных по ним измерений является предметом обсуждения.

Во время операции задать пространственное положение вертлужного компонента можно методом свободной руки, ориентируясь на горизонтальную ось (ось пола) и учитывая положение пациента на операционном столе, с помощью механических направителей, используя костные и мягкотканые ориентиры, с помощью электронно-оптического преобразователя, Image-free или КТ-базированной навигации.

Использование механических направителей является наиболее популярной методикой для установки вертлужного компонента, однако частота установки вертлужного компонента вне пределов «безопасной зоны» при их использовании колеблется от 28% до 78%. Вне зависимости от целевых значений, установка вертлужного компонента методом свободной руки и с помощью механических направителей имеет низкую точность.

Современные навигационные технологии позволяют устанавливать вертлужный компонент относительно передней тазовой плоскости точно в соответствии с заданным планом, однако на настоящий момент не имеется

исследований, доказывающих преимущества компьютерной навигации перед хирургической техникой опытного травматолога-ортопеда.

Одной из наиболее современных вариаций компьютер-ассистированной хирургии является установка компонентов эндопротеза под контролем робота MAKO. Данная методика повышает вероятность установки чашки в пределах безопасной зоны, однако исследования частоты вывиха при ее использовании не проводилось.

Приведенные данные говорят о том, что простого и, в то же время, достаточно точного способа интраоперационной ориентации вертлужного компонента не существует до настоящего времени.

Использование методики «безопасной зоны» не является идеалом. По всей видимости, оптимальное положение компонентов ТЭТС не может быть универсальным ввиду вариабельности анатомии вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости.

Пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе подчиняются закону Вольфа (Wolff J., 1892): «Каждое изменение формы и функции кости или только ее функции влечет за собою изменения ее внутренней архитектоники и вторичное изменение ее внешней структуры в соответствии с законами математики».

Стабильность и восстановление функционального объема движений будут наилучшими при сохранении естественной анатомии и биомеханики тазобедренного сустава, так как антеверсия является физиологическим фактором стабильности в тазобедренном суставе.

Для достижения индивидуального положения вертлужного компонента предложены различные методики, в некоторых из них рекомендовано использовать различные нативные костные и мягкотканые ориентиры, такие как костная вертлужная впадина или поперечная связка вертлужной впадины.

Согласно мнению основоположников методики «поперечной связки», установка вертлужного компонента с использованием мягкотканых ориентиров (поперечная связка вертлужной впадины и задняя часть вертлужной губы) может

уменьшить частоту его установки вне границ классической «безопасной зоны», однако необходимы дополнительные исследования для подтверждения данного факта.

В связи с вышеизложенным, в настоящее время требует уточнения целесообразность индивидуализированной установки «чашки», необходимо сравнение точности существующих методик определения позиции вертлужного компонента.

Данная научная работа была проведена на базе кафедры травматологии и ортопедии медицинского института РУДН (ФГАОУ ВО РУДН) в ГКБ№12 (Городская клиническая больница им. В.М. Буянова). Целью нашего исследования являлась профилактика и улучшение результатов лечения вывихов при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. В исследование включены 240 пациенток с переломом шейки бедренной кости, которым с сентября 2010 года по февраль 2013 года было выполнено первичное одностороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Для исключения влияния гендерного фактора в исследование были включены только больные женского пола. Нами выполнено сравнение частоты вывихов головки и эффективности установки вертлужного компонента ТЭТС в пределах «безопасной зоны» по Lewinnek G.E. и соавт. различными способами: с помощью механических направителей или с использованием анатомических ориентиров (поперечной связки и фиброзной губы вертлужной впадины). Также проведена оценка точности измерения позиции вертлужного компонента с помощью различных методов лучевой диагностики и сформулирован оптимальный алгоритм КТ-анализа изображений.

В первой опытной группе (100 пациенток) установка вертлужного компонента проводилась по методике «поперечной связки» по Archbold H.A. и соавт. (2008), а во второй, контрольной группе (140 пациенток), - с использованием механических направителей. Средний возраст пациенток составил 72 года (от 63 до 88) в 1 группе и 75 лет (от 61 до 96) во второй группе. В исследование были включены только пациентки с односторонним протезированием (правостороннее: 47 (47%) пациенток в первой группе и 59 (42%) пациенток во второй группе,

левостороннее: 53 (53%) пациентки в первой группе и 81 (58%) пациентка во второй группе). Средний вес на момент операции составил 71.7 кг (от 47 до 140 кг) в 1 группе и 74.3 кг (от 53 до 120 кг) во второй группе. Среднее время от травмы до выполнения оперативного вмешательства составило 7 дней (2-11 дней). В группе «поперечной связки» было 54 цементных (54%) и 46 бесцементных (46%) эндопротезов; в группе механических направителей - 81 цементных (58%) и 59 бесцементных (42%) эндопротезов. Диаметр головки эндопротеза у всех пациенток составлял 28 мм.

В исследовании использовались современные имплантаты ведущих зарубежных и отечественных производителей (Вюте1:, ЗтйЬ&КерИе^^ Эе Риу, Алтимед) с парами трения металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, оксиниум-полиэтилен, металл-металл, керамика-керамика. Все оперативные вмешательства выполнены тремя опытными хирургами с использованием переднебокового доступа по Хардингу. Средний размер операционного доступа в группе «поперечной связки» составил 11 см и варьировал от 9 до 17см, в группе механических направителей - 13 см и варьировал от 10 до 21см. В опытной группе (100 пациенток) антеверсия вертлужного компонента задавалась с использованием в качестве ориентира поперечной связки вертлужной впадины, а угол инклинации вертлужного компонента выбирался так, чтобы верхний край чашки был параллелен заднему краю фиброзной губы.

Преимущества использования методики «поперечной связки»:

- Поперечная связка вертлужной впадины, как правило, имеется у каждого пациента, ее положение не зависит от позиции пациента на операционном столе.

- Для каждого больного можно индивидуально подобрать оптимальное положение чашки.

- Поперечная связка удобна как ориентир в рутинной практике, хирург избегает сложностей, связанных с интраоперационной оценкой угла от 15 до 20°.

- Методика «поперечной связки» эффективна для контроля версии вертлужного компонента и установки его в истинном центре сустава.

- Данную методику удобно использовать в миниинвазивной хирургии. Чтобы использовать поперечную связку в качестве ориентира, прежде всего

необходима ее хорошая интраоперационная экспозиция. Поперечная связка вертлужной впадины сразу доступна для осмотра после выполнения вышеописанных манипуляций только в 49% случаев, согласно данным Archbold H.A. и соавт. (2008), и 57%, согласно нашему опыту. Различие в частоте, по-видимому, связано с тем, что, в отличие от Archbold H.A. и соавт., наше исследование проводилось не на популяции с коксартрозом, при котором происходят дегенеративно-пролиферативные изменения структур тазобедренного сустава, а у пациентов с переломами шейки бедренной кости. Согласно данным Archbold H.A. и соавт. (2008), в 35.1% (40% по нашим данным) встречается второй тип расположения поперечной связки, и это означает, что поперечная вертлужная связка покрыта мягкими тканями. В такой ситуации мягкие ткани можно легко удалить с помощью сочетания тупой и острой диссекции.

Третий тип расположения поперечной связки встречается в 15.6% случаев: связка покрыта остеофитом. Очень редко (0.3%, согласно данным Archbold H.A. и соавт.) встречается четвертый тип - поперечная связка отсутствует. Вероятнее всего, это происходит при неаккуратной попытке визуализации поперечной связки. В нашей практике нам не встретился четвертый тип расположения поперечной связки, а частота третьего типа ее расположения составила 3 случая (3%).

Согласно методике «поперечной связки», в нормальной вертлужной впадине поперечная связка и вертлужная губа формируют плоскость, которая проходит прямо по экватору воображаемой сферы, образуемой вертлужной впадиной в отличие от костной вертлужной впадины, которая менее сферична. Если сферичная «пробная чашка» (ример) установлена так, что полностью «укрыта» поперечной связкой вертлужной впадины и ориентирована параллельно и немного глубже относительно ее края и края задней части вертлужной губы, это идеальное положение для чашки.

В такой позиции нет нависания чашки кпереди, а центр ротации сустава, офсет и длина будут восстановлены, при этом версия будет оптимальной.

В контрольной группе (140 пациенток) мы устанавливали вертлужный компонент с использованием стандартных механических направителей, входящих в комплект инструментов для установки эндопротеза, поставляемых производителем. Целевыми параметрами для установки вертлужного компонента с помощью механических направителей были 45° инклинации и 15° антеверсии.

В послеоперационном периоде всем пациенткам выполнялась цифровая рентгенография в переднезадней и боковой проекции.

Для расчета величины антеверсии по переднезадним рентгенограммам мы пользовались методикой Lewinnek G.E. и соавт. (1978) и методикой по Hassan D.M. и соавт. (1995), которые, согласно исследованию Nho J-H и соавт. (2012), обладают наивысшей точностью и эффективностью.

По боковым рентгенограммам измерения проводились по методике Woo R.Y. и Morrey B.F. (1982).

КТ таза с мультипланарной реконструкцией (МПР) выполнялась всем пациенткам в сроки от 3 до 7 суток после операции для контроля позиции вертлужного компонента. КТ-исследования выполнялись с использованием стандартного протокола для измерения позиции вертлужной впадины/вертлужного компонента по Stem E.S. и соавт. (2006).

Для того, чтобы исключить влияние положения пациента на величину измеряемой антеверсии и инклинации, мы использовали оригинальный двухэтапный протокол оценки антеверсии по Olivecrona H. и соавт. 2004. Учитывая наличие нативной, а также приобретенной в результате некоторых заболеваний и патологических процессов асимметрии таза, мы также контрольно приводили таз в стандартизированное положение в режиме мультиплоскостной реконструкции, совмещая и корригируя виртуальные оси с основными анатомическими структурами костного таза. В случае, если линии между указанными ориентирами были не параллельны, мы располагали виртуальные оси в среднее положение относительно несовпадающих анатомических ориентиров. После приведения таза

в стандартизированное положение проводились измерения антеверсии и инклинации.

Мы также измеряли величины нативной антеверсии в контралатеральном и оперированном суставе с целью сравнения и оценки индивидуализации установки чашки относительно нативной анатомии.

Согласно данным литературы и данным нашего исследования, мы выделили следующие преимущества измерения версии вертлужного компонента с помощью компьютерной томографии:

- Длительность исследования всего несколько секунд.

- Использование компьютерной томографии с трехмерной мультиплоскостной реконструкцией позволяет исключить влияние позиции пациента на измерение положения вертлужного компонента и другие погрешности, свойственные классической рентгенографии и позволяет оценить его истинную позицию.

- Не требуется максимальное отведение контралатеральной конечности, которое зачастую болезненно или невозможно для пациента.

- Не требуется применения сложных тригонометрических расчетов.

- Доступна достоверная оценка версии бедренного компонента и комбинированной версии, что не представляется возможным при других методах исследования.

- Возможно сравнение величины бедренной антеверсии и вертлужной антеверсии оперированного сустава с контралатеральным интактным.

- Возможно сравнение антеверсии вертлужного компонента и унилатеральной нативной вертлужной антеверсии (при использовании фильтров, подавляющих артефакт от металла).

- Комфорт для больного в сравнении с другими методами. Ограничивающим фактором для рутинного использования компьютерной

томографии с целью послеоперационной оценки позиции ТЭТС является ее относительно высокая стоимость, однако, учитывая широкое распространение

метода в стационарах ОМС, а также неоспоримо высокую диагностическую значимость исследования, считаем данный недостаток условным. При использовании современной аппаратуры и скрининговых низкодозных протоколов исследования утверждение о том, что компьютерная томография связана с относительно большой дозой облучения пациента по нашим данным является неактуальным, так как доза облучения при КТ-таза сопоставима с таковой при классической переднезадней рентгенографии таза.

Сложности с КТ связаны с наличием артефакта от металла, однако на современных аппаратах существуют специальные фильтры подавления данных артефактов, которые позволяют решить эту проблему, по крайней мере, частично.

Мы подтвердили в нашем исследовании значимость компьютерной томографии и считаем ее универсальным методом, «золотым стандартом» измерения антеверсии. Назначение данного метода лучевой диагностики абсолютно показано пациентам с рецидивирующей нестабильностью ТЭТС, которым планируется выполнение ревизионной хирургии, а значит, имеется необходимость точной оценки позиции вертлужного и бедренного компонентов для выбора из множества существующих оперативных методик оптимальной.

Наибольший срок наблюдения пациенток составил 36 месяцев, минимальный срок наблюдения - 9 месяцев. Расположение вертлужных компонентов, измеренное при использовании метода компьютерной томографии, было сравнено с «безопасной зоной» Lewinnek G.E. и соавт., конвертированной из рентгенологического (абдукция 40° (±10°) и антеверсия 15° (±10°)) в анатомическое определение (абдукция от 30.4° до 54.4° и антеверсия от 6.5° до 43°) по Murray D.W. с помощью адаптированных математических формул. В пределах безопасной зоны по Lewinnek и соавт. находилось 93 вертлужных компонента (93%) в первой группе и 111 вертлужных компонентов (79%) во второй группе.

Антеверсия в опытной группе стремилась к величине нативной антеверсии, в среднем составляла 20° со средним отклонением ±7.9° и варьировала от 5.7° до

46.6°. В группе механических направителей средняя версия составляла 13° и варьировала от -20.1° до 28.5° со средним отклонением в 12.9°.

Частота ретроверсии вертлужного компонента в группах значимо различалась и составляла 2% (2 пациентки) в группе «поперечной связки» и 7.8% (11 пациенток) в группе механических направителей.

Средняя величина угла инклинации вертлужного компонента различалась незначительно, составляла 42° в группе «поперечной связки» со средним отклонением в ±4.2° и 44° в группе механических направителей со средним отклонением в ±5.4° и варьировала от 36.4° до 50.7° в группе «поперечной связки» и от 33.3° до 57.8° в группе механических направителей. В группе «поперечной связки» за период наблюдения произошло два задних вывиха (2%). В группе механических направителей за период наблюдения вывих произошел в восьми случаях (5.7%). Частота расположения вертлужного компонента вне пределов безопасной зоны по Lewinnek G.E. и соавт. при вывихе головки ТЭТС в контрольной группе составило 75% (6 из 8 пациенток). В опытной группе все вертлужные компоненты в эндопротезах с вывихом находились в пределах безопасной зоны.

Частота ретроверсии при вывихе составила 0% в группе «поперечной связки» и 63% в группе «механических направителей». Согласно результатам настоящего исследования, имеется прямая пропорциональная связь между ретроверсией вертлужного компонента и частотой вывиха головки ТЭТС, однако не встретилось вывихов при значениях антеверсии, превышающих границы «безопасной зоны».

Используя полученную в ходе работы базу рентгеновских и КТ-данных, мы провели исследование эффективности измерения позиции вертлужного компонента ТЭТС каждым из методов лучевой диагностики. Были оценены данные лучевой диагностики 50 пациенток со стабильно фиксированными к кости имплантатами. Измерения проводились по двум переднезадним рентгенограммам без использования устройства для стандартизации положения таза, двум переднезадним рентгенограммам с использованием устройства для приведения

таза в стандартизированное положение, двум боковым рентгенограммам и по данным компьютерной томографии.

Мы сопоставили данные классических рентгенограмм с данными компьютерной томографии и оценили коэффициент корреляции Пирсона. Для контроля точности измерений мы провели следующий эксперимент. В четыре препарата костей таза человека свободной рукой были установлены вертлужные компоненты в левый тазобедренный сустав последовательно в четырех различных целевых положениях: ретроверсия -15°, нормоверсия 15° и 30° антеверсии. После этого выполнялась серия классических рентгеновских исследований в переднезадней (с установкой положения таза в нулевую позицию с помощью оригинального приспособления и без него) и боковой проекциях, а также была выполнена компьютерная томография (при различных положениях). Мы сравнили полученные экспериментальные данные и оценили степень корреляции между измерениями с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Суммируя анализ данных лучевой диагностики нашего клинического и экспериментального исследования, мы пришли к выводу, что оценить антеверсию вертлужного компонента проще всего по боковым рентгенограммам, однако данный метод наименее точен, его удается выполнить не всем больным.

Переднезадняя рентгенография таза без стандартизации положения таза быстро и легко выполнима большинству пациентов, однако подсчет антеверсии затрачивает значительно большее время в сравнении с другими методами, точность измерения имеет значительную ошибку, так как на результат влияет наклон таза.

Точность измерения по переднезадним рентгенограммам можно повысить выведением таза в нейтральную позицию, однако это удлиняет время исследования и невозможно выполнить всем больным.

Компьютерная томография быстра и комфортна для пациентов, ее возможно выполнить всем больным вне зависимости от наличия контрактур в суставах и поясничном отделе позвоночника, болевого синдрома. Измерения по КТ не требуют сложных тригонометрических расчетов, имеют наибольшую точность, на них не влияет положение таза пациента.

По нашему мнению, появление новых возможностей этой современной высокотехнологичной методики и новых знаний о нативном и искусственном ТБС существенно расширяет показания к КТ и делают ее методом выбора для диагностики позиции ТЭТС.

ВЫВОДЫ

1. В большинстве случаев прямое сравнение позиции вертлужного компонента на основании величин антеверсии и инклинации, полученных с помощью различных методов лучевой диагностики, невозможно без предварительного конвертирования.

2. Методика «поперечной связки» является эффективным способом установки вертлужного компонента в пределах «безопасной зоны». Согласно нашему исследованию, 93% вертлужных компонентов в группе «поперечной связки» находились в пределах «безопасной зоны» в сравнении с 79% в группе механических направителей.

3. Использование методики «поперечной связки» позволяет установить вертлужный компонент с учётом индивидуальных анатомических особенностей и снизить вероятность вывихов головки тотального эндопротеза тазобедренного сустава в сравнении с установкой при помощи механических направителей (2% вывихов в группе «поперечной связки», 6% в группе механических направителей).

4. КТ является оптимальным методом для определения позиции вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Точная оценка положения вертлужного компонента по рентгенограммам в боковой и переднезадней проекции без стандартизации положения таза не представляется возможной.

5. КТ-анализ положения вертлужного компонента абсолютно показан пациентам с рецидивирующей нестабильностью тотального эндопротеза тазобедреного сустава для предоперационного планирования и выбора из множества существующих оперативных методик оптимальной.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА - анатомическая антеверсия

АИ - анатомическая инклинация

БК - бедренная кость

БА - бедренная антеверсия

БЗ - безопасная зона

ВА - вертлужная антеверсия

ВВ - вертлужная впадина

ВК - вертлужный компонент

ГБК - головка бедренной кости

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

КА - комбинированная антеверсия

КН - компьютерная навигация

КР - классическая рентгенография

КТ - компьютерная томография

МПР - мультипланарная реконструкция

ОА - оперативная антеверсия

ОИ - оперативная инклинация

ППТ - передняя плоскость таза

РА - рентгенологическая антеверсия

РИ - рентгенологическая инклинация

ТЭТС - тотальный эндопротез тазобедренного сустава

ТБС - тазобедренный сустав

ШБК - шейка бедренной кости

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Вакуленко В.М., Вакуленко А.В., Неделько А.А. Вывихи после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. // Травма. - 2014. - Том 15, №3. - с. 47-49.

2. Васильев А.Ю., Семизоров А.Н., Егорова Е.А. и соавт. Лучевые методы исследования при эндопротезировании тазобедренного сустава. - М.: Геотар-Медиа, 2009. - 61-65 с.

3. Давыдов Д.В. Лечение и профилактика несостоятельности эндопротезирования тазобедренного сустава: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2010

4. Дедюрин А.А., [Ломтатидзе Е.Ш.], Загородний Н.В., Абакиров М.Д. и соавт. Оценка эффективности методики «поперечной связки» для установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. // Медицина критических состояний. - 2014. - № 5-6. - С. 50-56.

5. Дедюрин А.А., [Ломтатидзе Е.Ш.], Загородний Н.В., Абакиров М.Д. и соавт. КТ-анализ положения вертлужного компонента при установке по анатомическим ориентирам или с помощью механических направителей. // Медицина критических состояний. - 2015. - № 1. - С. 45-50.

6. Егорова Е.А. Возможности рентгеновских методик в оценке изменений тазобедренных суставов до и после эндопротезирования. // Радиология — практика. - 2012. - № 2. - С. 4-17.

7. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика: руководство. - М.: Гэотар-Медиа, 2012. - 52-54 с.

8. Зайцева О.П. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Курган, 2009.

9. Захарян Н.Г. Вывихи после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2008.

10. Лоскутов А.Е., Олейник А.Е., Зуб Т.А. Особенности деформации вертлужной впадины при диспластическом коксартрозе с позиции

эндопротезирования. // Вестник ортопедии, травматологии и протезирования. - 2011. - № 2. - С. 23-28.

11. Молодов М.А. Вывихи тотальных эндопротезов тазобедренного сустава: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль, 2015.

12. Молодов М.А., Даниляк В.В., Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Ключевский Вас.В., Вергай А.А. Факторы риска вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава. // Травматология и ортопедия России.

- 2013. - 2 (68). - С. 23-30.

13. Решетников А.Н., Павленко Н.Н., Зайцев В.А., Фроленков А.В., Горякин М.В., Ненашев А.А., Емкужев О.Л. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. // Вестник ТГУ.

- 2012. - т.17, вып.3. - С. 901-903.

14. Румянцев Ю.И. Лучевая диагностика осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. // Радиология — практика. - 2013. - № 1. - С.37-45.

15. Сазонова Н.В. Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного и коленного суставов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Курган, 2009.

16. Сапин М.Р. Анатомия человека. - М.: Медицина, 2001. - Т. 1. - 252-254 с.

17. Темесов С.А. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава полноразмерными комнонентами при коксартрозе 3-4 стадии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2013.

18. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Денисов А.О., Бояров А.А., Черкасов М.А. Нюансы предоперационного планирования тотального эндопротезирования у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава. // Травматология и ортопедия России. - 2015. - 4 (78). - С. 5-14.

19. Турков П.С. Рациональное предоперационное планирование при ортопедической патологии тазобедренного сустава: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2014.

20. Чесников С.Г., Дедяев С.И., Тимошенко М.Е., Боронджиян Т.С. Случай лечения осложнения первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. // Клиническая практика. - 2011. - №1. - С. 14-17.

21. Aakhus T., Lannto L., Kollmannskog F., Kolbenstvedt A., Skalpe I.0. Computerized tomography. History, principles and application. // Tidsskr Nor Laegeforen. - 1978. - 98 (27). - P. 1306-10.

22. Abe H., Sakai T., Hamasaki T., Takao M., Nishii T., Nakamura N., Sugano N. Is the transverse acetabular ligament a reliable cup orientation guide? Computer simulation in 160 hips. // Acta Orthopaedica. - 2012. - 83 (5). - P. 474-480.

23. Ackland M.K., Bourne W.B., Uhthoff H.K. Anteversion of the acetabular cup. Measurement of angle after total hip replacement. // J Bone Joint Surg Br. - 1986. - 68. - P. 409-413.

24. Alberton G.M., High W.A., Morrey B.F. Dislocation after revision total hip arthroplasty: an analysis of risk factors and treatment options. // J Bone Joint Surg Am. - 2002. - 84. - P. 1788-1792.

25. Alvarez A.M., Suarez J.C., Patel P., Benton E.G. Fluoroscopic Imaging of Acetabular Cup Position During THA Through a Direct Anterior Approach. // Orthopedics. - 2013. - V. 36, №10. - P. 776-777.

26. Amanatullah D.F., Howard J.L., Siman H., Trousdale R.T., Mabry T.M., Berry D.J. Revision total hip arthroplasty in patients with extensive proximal femoral bone loss using a fluted tapered modular femoral component. // Bone Joint J. -2015. - 97-B. - P. 312-17.

27. Amiot L.P., Poulin F. Computed tomography-based navigation for hip, knee, and spine surgery. // Clin Orthop. - 2004. - 421. - P. 77-86.

28. Anda S., Terjesen T., Kvistad K.A. Computed tomography measurements of the acetabulum in adult dysplastic hips: which level is appropriate? // Skeletal Radiol. -1991. -20. - P. 267-271.

29. Arai N., Nakamura S., Matsushita T. Difference between 2 measurement methods of version angles of the acetabular component. // J Arthroplasty. - 2007. - 22. - P. 715-720.

30. Archbold H.A, Mockford B., Molloy D., McConway J., Ogonda L., Beverland D. The transverse acetabular ligament: an aid to orientation of the acetabular component during primary total hip replacement: a preliminary study of 1000 cases investigating postoperative stability.// J Bone Joint Surg (Br). - 2006. - 88 (7) . - P. 883-6.

31. Archbold H.A., Slomczykowski M., Crone M., Eckman K., Jaramaz B., Beverland D.E. The relationship of the orientation of the transverse acetabular ligament and acetabular labrum to the suggested safe zones of cup positioning in total hip arthroplasty. // Hip Int. - 2008. - 18 (1). - P. 1-6.

32. Babisch J.W., Layher F., Amiot L.P. The rationale for tilt-adjusted acetabular cup navigation. // J Bone Joint Surg Am. - 2008. - 90. - P. 357-365.

33. Bader R., Willmann G. Ceramic cups for hip endoprostheses. 6: Cup design, inclination and antetorsion angle modify range of motion and impingement. // Biomed Tech (Berl). - 1999. - 44 (7-8). - P. 212-219.

34. Bargar W.L. Robots in orthopaedic surgery: past, present and future. // Clin Orthop Rel Res. - 2007. - 463. - P. 1-6.

35. Barrack R.L., Krempec J.A., Clohisy J.C., McDonald D.J., Ricci W.M, Ruh E.L., Nunley R.M. Accuracy of Acetabular Component Position in Hip Arthroplasty. // J Bone Joint Surg Am. - 2013. - 95. - P. 1760-8.

36. Barrack R.L., Lavernia C., Ries M., Thornberry R., Tozakoglou E. Virtual reality computer animation of the effect of component position and design on stability after total hip arthroplasty. // Orthop Clin North Am. - 2001. - 32. - P. 569-77.

37. Barsoum W.K., Patterson R.W., Higuera C., Klika A.K., Krebs V.E., Molloy R. A computer model of the position of the combined component in the prevention of impingement in total hip replacement. // J Bone Joint Surg [Br]. - 2007. - 89-B. - P. 839-45.

38. Beaule P.E., O'Neill M., Rakhra K. Acetabular labral tears. // J Bone Joint Surg Am. - 2009. - 91. - P. 701-710.

39. Beckmann J., Stengel D., Tingart M., Gutz J. et al. Navigated cup implantation in hip arthroplasty A meta-analysis. // Acta Orthopaedica. - 2009. - 80 (5). - P. 538544.

40. Beckmann J., Luring C., Tingart M., Anders S., Grifka J., Kock F.X. Cup positioning in THA: current status and pitfalls. A systematic evaluation of the literature. //Arch Orthop Trauma Surg. - 2008. - 129. - P. 863-72.

41. Benum P. Artrose. // Tidsskr. Nor. Lregefor. - 1977. - 25. - P. 1201-1210.

42. Berger R.A. Minimally invasive THR using two incisions. // Orthopedics. - 2004. - 27. - P. 382-3.

43. Berger R.A., Jacobs J.J., Meneghini R.M., et al. Rapid rehabilitation and recovery with minimally invasive total hip arthroplasty. // Clin Orthop. - 2004. - 429. - P. 239-47.

44. Berger R.A. Total hip arthroplasty using the minimally invasive two-incision approach. // Clin Orthop. - 2003. - 417. - P. 232-41.

45. Berry D.J., von Knoch M., Schleck C.D., Harmsen W.S. The cumulative long-term risk of dislocation after primary Charnley total hip arthroplasty. // J Bone Joint Surg Am. - 2004. - 86. - P. 9-14.

46. Beverland D. The transverse acetabular ligament: optimizing version// Orthopedics. - 2010. - 7; 33(9). - P. 631.

47. Biedermann R., Tonin A., Krismer M., et al. Reducing the risk of dislocation after total hip arthroplasty: the effect of orientation of the acetabular component. // J Bone Joint Surg [Br]. - 2005. - 87-B. - P. 762-9.

48. Blendea S., Eckman K., Jaramaz B., Levison T.J., DiGioia A.M. 3rd. Measurements of acetabular cup position and pelvic spatial orientation after total hip arthroplasty using computed tomography radiography matching. // Comput Aided Surg. - 2005. - 10. - P. 37-43.

49. Brown T.D., Callaghan J.J. Impingement in Total Hip Replacement: Mechanisms and Consequences. // Curr Orthop. - 2008. - 22. - P. 376-391.

50. Browning W.H. Rosenkrantz H, Tarquinio T. Computed tomography in congenital hip dislocation. The role of acetabular anteversion. - J Bone Joint Surg (Am). - 1982. - 64(1). - P. 27-31.

51. Burnett R.S., Della Rocca G.J., Prather H., Curry M., Maloney W.J., Clohisy J.C. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum. // J Bone Joint Surg Am. - 2006. - 88. - P. 1448-1457.

52. Calandruccio R.A. Arthroplasty of hip. In: Crenshaw AH, ed. Campbell's operative orthopaedics. Vol. 2. St Louis: CV Mosby. - 1987. - P. 1213-501.

53. Callanan M.C., Jarrett B., Bragdon C.R., Zurakowski D., Rubash H.E., Freiberg A.A., Malchau H. Risk factors for cup malpositioning: quality improvement through a joint registry at a tertiary hospital. // Clin Orthop. - 2011. - 469 (2). - P. 319-29.

54. Charnley J. Total hip replacement by low friction arthroplasty. // Clin Orthop. -1970. -72. - P. 7-21.

55. Chassard L. Etude radiographique de I'arcade pubienne chez la femme enceinte. // J Radiol. - 1923. -7. - P. 113-24.

56. Chen E., Goertz W., Lill C.A. Implant position calculation for acetabular cup placement considering pelvic lateral tilt and inclination. // Comput Aided Surg. -2006. - 11. - P. 309-316.

57. Coventry M.B. Late dislocations in patients with Charnley total hip arthroplasty. J BoneJoint Surg [Am]. - 1985. - 67-A. - P. 832-41.

58. Coventry M.B., Beckenbaugh R.D., Nolan D.R. et al. 2,012 Total Hip Arthroplasties: A Study of Postoperative Course and Early Complications. // J. Bone and Joint Surg. - 1974. -56-A. - P. 273-284.

59. Crowninshield R.D., Maloney W.J., Wentz D.H., Humphrey S.M., Blanchard C.R. Biomechanics of large femoral heads: what they do and don't do. // Clin Orthop. - 2004. - 429. - P. 102-7.

60. Da Vinci L. Paris Manuscript K. 1503-08. (Bibliotheque de l'institut de France).

61. De Haan R., Campbell P.A., Su E.P., De Smet K.A. Revision of metal-on-metal resurfacing arthroplasty of the hip: the influence of malpositioning of the components. // J Bone Joint Surg Br. - 2008. - 90. - P. 1158-1163.

62. Delialioglu M.O., Tasbas B.A., Bayrakci K. et al. Alternative reliable techniques in femoral torsion measurement. // J Pediatr Orthop B. - 2006. - 15. - P. 28-33.

63. Del Schutte H. Jr., Lipman A.J., Bannar S.M. et al. Effects of acetabular abduction on cup wear rates in total hip arthroplasty. // J Arthroplasty 1998. - 13. - P. 6216.

64. Desteli E.E., Imren Y., Tan E., Erdogan M., Ozcan H. Clinical results of cementless total hip arthroplasty with shortening osteotomy for high dislocation with developmental dysplasia. Acta Orthop. Belg. - 2015. - 81. - P. 30-35.

65. DiGioia A.M., Jaramaz B., Blackwell M., Simon D.A., Morgan F., Moody J.E., Nikou C., Colgan B.D., Aston C.A., Labarca R.S, Kischell E., Kanade T. The Otto Aufranc Award. Image guided navigation system to measure intraoperatively acetabular implant alignment. // Clin Orthop Relat Res. - 1998. - 355. - P. 8-22.

66. DiGioia A.M. 3rd, Jaramaz B., Plakseychuk A.Y., Moody J.E., Nikou C., Labarca R.S., Levison T.J., Picard F. Comparison of a mechanical acetabular alignment guide with computer placement of the socket. // J Arthroplasty. - 2002. - 17. - P. 359-364.

67. DiGioia A.M., Hafez M.A., Jaramaz B., Levison T.J., Moody J.E. Functional pelvic orientation measured from lateral standing and sitting radiographs. // Clin Orthop Relat Res. - 2006. - 453. - P. 272-276.

68. DiGioia A.M. III, Plakseychuk A.Y., Levison T.J., Jaramaz B. Mini-incision technique for total hip arthroplasty with navigation. // J Arthroplasty. - 2003. -18. - P. 123-8.

69. Dheerendra S., Khan W.S., Saeed M.Z., Goddard N.J. Recent Developments in Total Hip Replacements: Cementation, Articulation, Minimal-Invasion and Navigation. // J Perioper Pract. - 2010. - 20. - P. 133-8.

70. D'Lima D.D., Urquhart A.G., Buehler K.O., Walker R.H., Colwell C.W. The effect of the orientation of the acetabular and femoral components on the range of

motion of the hip at different headneck ratios. // J Bone Joint Surg Am. - 2000. -82. - P. 315-321.

71. Dorr L.D., Bechtol C.O., Watkins R.G., Wan Z. Radiographic anatomic structure of the arthritic acetabulum and its influence on total hip arthroplasty. // J Arthroplasty. - 2000. - 15. - P. 890-900.

72. Dorr L.D., Hishiki Y., Wan Z., Newton D., Yun A. Development of imageless computer navigation for acetabular component position in total hip replacement. // Iowa Orthop J. - 2005. - 25. - P. 1-9.

73. Dorr L.D., Malik A., Dastane M., Wan Z. Combined anteversion technique for total hip arthroplasty. // Clin Orthop Relat Res. - 2009. - 467. - P. 119-127.

74. Dorr L.D., Malik A., Wan Z., Long W.T., Harris M. Precision and bias of imageless computer navigation and surgeon estimates for acetabular component position. // Clin Orthop Relat Res. - 2007. - 465. - P. 92-99.

75. Dorr L.D., Wan Z. Causes of and treatment protocol for instability of total hip replacement. // Clin Orthop Relat Res. - 1998. - 355. - P. 144-151.

76. Dunlap K., Shands A.R., Hollister L.C., Gaul J.S., Streit H.A. A new method for determination of torsion of the femur. // J. Bone Joint Surg. Am. -1953. - 35-A(2). - P. 289-311.

77. Duwelius P.J., Burkhart R.L., Hayhurst J.O., Moller H., Butler J.B. Comparison of the 2-incision and mini-incision posterior total hip arthroplasty technique: a retrospective match-pair controlled study. // J Arthroplasty. - 2007. - 22. - P. 4856.

78. Eckman K., Hafez M.A., Ed F., Jaramaz B., Levison T.J., Digioia A.M. 3-rd. Accuracy of pelvic flexion measurements from lateral radiographs. // Clin Orthop Relat Res. - 2006. - 451. - P. 154-160.

79. Eddine T.A., Migaud H., Chantelot C., Cotten A., Fontaine C., Duquennoy A. Variations of pelvic anteversion in the lying and standing positions: analysis of 24 control subjects and implications for CT measurement of position of a prosthetic cup. // Surg Radiol Anat. - 2001. - 23. - P. 105-110.

80. Eingartner C. Current trends in total hip arthroplastry. // Ortop Traumatol Rehabil.

- 2007. - 9. - P. 8-14.

81. Ehlke M., Frenzel T., Ramm H., Lamecker H., Perka C., Shandiz M.A., Anglin C., Zachow S. Robust Measurement of Natural Acetabular Orientation from AP Radiographs using Articulated 3D Shape and Intensity Models. // Presented at the 14th Annual Meeting of CAOS-International (CAOS) ZIB-Report 14-12. - 2014.

82. Epstein N.J., Woolson S.T., Giori N.J. Acetabular component positioning using the transverse acetabular ligament: Can you find it and does it help? // Clin Orthop. - 2010. - 469 (2). - P. 412-416.

83. Ezoe M., Naito M., Inoue T. The prevalence of acetabular retroversion among various disorders of the hip. // J Bone Joint Surg Am. - 2006. - 88. - P. 372-379.

84. Fraser G.A., Wroblewski B.M. Revision of the Charnley low-friction arthroplasty for recurrent or irreducible dislocation. J Bone Joint Surg [Br]. - 1981. - 63-B.

- P. 552-5.

85. Fukui T., Fukunishi S., Nishio S. et al. Assessment of acetabulum anteversion aligned with the transverse acetabulum ligament: cadaveric study using imagefree navigation system. // Orthop Rev (Pavia). - 2013. - 5. - P. 5.

86. Ganz R., Parvizi J., Beck M., Leunig M., Notzli H., Siebenrock K.A. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. // Clin Orthop Relat Res. - 2003. - 417. - P. 112-120.

87. Ghelman B. Radiographic localisation of the acetabular component of a hip prosthesis. // Radiology. - 1979. - 130. - P. 540-2.

88. Ghelman B., Kepler C.K., Lyman S., Della Valle A.G. CT Outperforms Radiography for Determination of Acetabular Cup Version after THA. // Clin Orthop Relat Res. - 2009. - 467. - P. 2362-2370.

89. Giori N.J., Trousdale R.T. Acetabular retroversion is associated with osteoarthritis of the hip. // Clin Orthop Relat Res. - 2003. - 417. - P. 263-269.

90. Grutzner P.A., Zheng G., Langlotz U. et al. C-arm based navigation in total hip arthroplasty-background and clinical experience. // Injury. - 2004. - 35 (Suppl 1).

- P. 90-5.

91. Goergen T.G., Resnick D. Evaluation ofacetabular anteversion following total hip arthroplasty: necessity of proper centring. // Br J Radio. - 1975. - 48. - P. 259-60.

92. Goldstein W.M., Branson J.J. Posterior-lateral approach to minimal incision total hip arthroplasty. // Orthop Clin North Am. - 2004. - 35(2). - P. 131-6.

93. Haaker R.G., Tiedjen K., Ottersbach A., Rubenthaler F., Stockheim M., Stiehl J.B. Comparison of conventional versus computernavigated acetabular component insertion. // J Arthroplasty. - 2007. - 22. - P. 151-159.

94. Hamilton W.G., McAuley J.P. Evaluation of the unstable total hip arthroplasty. // Instr Course Lect. - 2004. - 53. - P. 87-92.

95. Harkess W.J. Arthroplasty of the hip: dislocation and subluxation // In: Crenshaw AH, ed. Campbell's operative orthopaedics. Eighth ed. St. Louis: Mosby. -1992:54.

96. Harris W.H. Advances in surgical technique for total hip replacement: without and with osteotomy of the greater trochanter. // Clin Orthop Relat Res. - 1980. -146. - P. 188-204.

97. Hassan D.M., Johnston G.H., Dust W.N., Watson L.G., Cassidy D. Radiographic calculation of anteversion in acetabular prostheses. // J Arthroplasty. - 1995. - 10.

- P. 369-372.

98. He R.X., Yan S.G., Wu L.D., Wang X.H., Dai X.S. Position of the prosthesis and the incidence of dislocation following total hip replacement. // Chinese Medical Journal. - 2007. - 120(13). - P. 1140-1144.

99. Hedlundh U., Fredin H. Patient characteristics in dislocations after primary total hip arthroplasty: 60 patients compared with a control group. // Acta Orthop Scand.

- 1995. - 66. - P. 225-8.

100. Hermann K.C., Egund N. Measuring anteversion in the femoral neck from routine radiographs. // Acta Radiol. - 1999. - 40. - P. 557-9.

101. Hernandez R.J., Tachdjian M.O., Poznanski A.K., Dias L.S. CT determination of femoral anteversion. - Am. J. Rheum. - 1981. - 137. - P. 97-101.

102. Herrlin K., Pettersson H., Selvik G. Comparison of two- and threedimensional methods for assessment of orientation of the total hip prosthesis. // Acta Radiol. - 1988. - 29. - P. 357-361.

103. Herrlin K., Selvik G., Pettersson H., Kesek P., Onnerfalt R., Ohlin A. Position, orientation and component interaction in dislocation of the total hip prosthesis. // Acta Radiol. - 1988. - 29. - P. 441-444.

104. Hill J., Gibson D., Pagoti R., Beverland D. Photographic measurement of the inclination of the acetabular component in total hip replacement using the posterior approach // J Bone Joint Surg Br. - 2010. - 92 (9). - P. 1209-14.

105. Hisatome T., Doi H. Theoretically optimum position of the prosthesis in total hip arthroplasty to fulfill the severe range of motion criteria due to neck impingement. // J Orthop Sci. - 2011. - 16. - P. 229-237.

106. Hoiseth A., Reikeras O., Fmnstelien E. Lack of correlation between femoral neck anteversion and acetabular orientation. Radiography and computed tomography in cadavers and in vivo. // Acta Orthop Scand. - 1989. - 60. - P. 936.

107. Honl M., Dierk O., Gauck C. et al. Comparison of robotic-assisted and manual implantation of a primary total hip replacement: a prospective study. // J Bone Joint Surg [Am]. - 2003. - 85-A. - P. 1470-8.

108. Howell J.R., Masri B.A., Duncan C.P. Minimally invasive versus standard incision anterolateral hip replacement: a comparative study. // Orthop Clin North Am. - 2004. - 35. - P. 153-62.

109. Incavo S.J., Gold J.E., Exaltacion J.J., Thompson M.T., Noble P.C. Does Acetabular Retroversion Affect Range of Motion after Total Hip Arthroplasty? // Clin Orthop Relat Res. - 2011. - 469 (1). - P. 218-224.

110. Innmann M.M., Streit M.R., Kolb J., Heiland J., Parsch D., Aldinger P.R., Konigshausen M., Gotterbarm T., Merle C. Influence of surgical approach on component positioning in primary total hip arthroplasty. // BMC Musculoskeletal Disorders. - 2015. - 16:180.

111. Inoue M., Majima T., Abe S., Nakamura T., Kanno T., Masuda T., Minami A. Using the transverse acetabular ligament as a landmark for acetabular anteversion: an intraoperative measurement. // Journal of Orthopaedic Surgery.

- 2013. - 21(2). - P. 189-94.

112. Jacobsen S., Romer L., Soballe K. Degeneration in dysplastic hips: a computer tomography study. // Skeletal Radiol. - 2005. -34. - P. 778-784.

113. Jain S., Aderinto J., Bobak P. The role of the transverse acetabular ligament in total hip arthroplasty. // Acta Orthop. Belg. - 2013. - 79. - P. 135-140.

114. Jaramaz B., DiGioia A.M. 3rd, Blackwell M., Nikou C. Computer assisted measurement of cup placement in total hip replacement. // Clin Orthop Relat Res. - 1998. - 354. - P. 70-81.

115. Jaramaz B., Eckman K. 2D/3D registration for measurement of implant alignment after total hip replacement. In: Proceedings of the 9-th international conference on medical image computing and computer-assisted intervention (MICCAI). - 2006. - LNCS 4191, 653-661.

116. Jolles B.M., Zangger P., Leyvraz P.F. Factors predisposing to dislocation after primary total hip arthroplasty: a multivariate analysis. // J Arthroplasty. - 2002.

- 17(3). - P. 282-288.

117. Jolles B.M., Genoud P., Hoffmeyer P. Computer-assisted cup placement techniques in total hip arthroplasty improve accuracy of placement. // Clin Orthop Relat Res. - 2004. - 426. - P. 174-179.

118. Judas F.M., Lucas F.M., Fonseca R.L. A technique to remove a stable all-polyethylene cemented acetabular liner in revision hip arthroplasty: A case report. // International Journal of Surgery Case Reports. - 2015. - 9. - P. 54-56.

119. Kahler D.M. Image Guidance: fluoroscopic navigation. // Clin Orthop. - 2004.

- 421. - P. 70-6.

120. Kalberer F., Sierra R.J., Madan S.S., Ganz R., Leunig M. Ischial spine projection into the pelvis: a new sign for acetabular retroversion. // Clin Orthop Relat Res.

- 2008. - 466. - P. 677-683.

121. Kalteis T., Backmann J., Herold T. et al. Accuracy of an image-free cup navigation system: an anatomical study. // Biomed Tech (Berl)/ - 2004. - 49. -P. 257-62.

122. Kalteis T., Handel M., Herold T., Perlick L., Baethis H., Grifka J. Greater accuracy in positioning of the acetabular cup by using an image-free navigation system. // Int Orthop. - 2005. - 29. - P. 272-276.