Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Дмитренко, Екатерина Викторовна

• Дмитренко, Екатерина Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дмитренко, Екатерина Викторовна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Портальная гипертензия и заболевания системы крови.

1.2. Патогенез развития портальной гипертензии при заболеваниях системы крови.

1.3. Клиническая картина, диагностика синдрома портальной гипертензии и ХМПЗ.

1.4. Лечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ВПГ.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВПГ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ

3.1. Результаты обследования больных с ВПГ и заболеваниями системы крови.

3.2. Результаты лечения больных с ВПГ и заболеваниями системы крови.

3.3. Послеоперационные осложнения у больных с ВПГ и заболеваниями системы крови.

3.4. Отдаленные результаты лечения больных с ВПГ и заболеваниями системы крови.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови»

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

За последние годы отмечен рост количества больных с заболеваниями системы крови, особенно с хроническими миелопролиферативными [Карагюлян С.Р., 2001; Воробьев А.И, 2007; Максимов А.Г., 2008; Коцюбинский КЩ 2008;- Thiele J., 2003; Sanyal A.J., 2005; Sarim S.K., 2005; Silver R., 2005; Tefferi A., 2008].

Хронические миелопролиферативные заболевания — группа нозологических форм, которые развиваются вследствие клональной< пролиферации стволовой кроветворной клетки либо миелоидных клеток-предшественниц и характеризуются увеличением продукции клеток миелоидного1 ряда - гранулоцитов, эритроцитов и. тромбоцитов [Демидова А.В., 1986; Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И!, 2007; Максимов А.Г., 2008; Peter Р., 2006; Tefferi А., 2008]. Хронические^ миелопролиферативные заболевания^ относятся к числу самых распространенных заболеваний системы крови. Они могут развиваться^ в любом возрасте, но преимущественно* диагностируются у лиц среднего и старшего возраста1. Данная группа заболеваний характеризуется высокой частотой сосудистых осложнений; в основе которых лежит значительное5 увеличение числа циркулирующих клеток крови, нарушение функции тромбоцитов, ухудшение реологических свойств крови, активация эндотелия» [Баркаган З.С. и др., 2001; Демидова А.В, 2001; Воробьев А.И., 2007; Коцюбинский Н.Н, 2008; Valla D.C. et аГ, 1998, 2000; Thiele J! et al, 2003; Tefferi A., 2008].

Выраженность осложнений, по сути, определяет продолжительность жизни, так как возможно развитие тромбозов сосудов любой локализации- и диаметра: как микроциркуляторные нарушения, так и поражение сосудов конечностей, коронарных артерий и других

Демидова AlB;, 2001; Романова А.Ф., 2006; Максимов А.Г, 2008; Janssen H.L. et al, 2000]. Вероятность развития; тромбозов значительно увеличивается при сочетании- хронического миелопролиферативного заболевания с: другими: видами; тромбофилий [Баркаган З.С., 2001; Выговская* Я.И., 2006; Воробьев; А.И; 2007; Denninger M.N., 2000;: Sarin S.K., 2002].

Хронические: миелопролиферативные заболевания- нередко осложняются' тромбозом сосудов- портальной системы, что приводит к развитию синдрома; портальной? гипертензии. Частота возникновения портальных, блоков при; данных хронических лейкозах составляет от 10 до 20% и может развиваться? на любою стадии заболевания:. Следует обратить внимание на гематологическую; бессимптомность заболевания; еслш оно? осложняется портальной, гипертензией на- ранних стадиях хронического; лейкоза:. Гиперпродукция форменных элементов крови нивелируется гиперспленизмом. В! этих, случаях диагноз- основного? заболевания устанавливается с большим опозданием: Данною категории? больных нередко по ошибочному диагнозу, либо; для; его уточнения производят спленэктомию, после: которой:; установка- диагноза: не представляет, трудностей: [Демидова А.В,. 1986- 200й ;. Боровко» ШНл и др., 2002; Воробьев А.И., . 2007].

Наиболее:* грозным: проявлением- портальною гипертензии является развитие варикозно расширенных, вен пищевода и желудка: с кровотечениями; из них. Уникальною особенностью^ больных: с хроническими:: миелопролиферативнымю заболеваниями* является1 одновременная склонность,; как к тромбозам, так. и к, кровотечениям [Ерамишанцев А.К., 1983; 2006; Демидова, А.В- 1986; 2001; Разумовский А.Ю:, 1998; Баркаган З.С., 2001; Боровко Н.Н. и др:, 2002; Выговская Я.И., 2006; Воробьев А.И:,' 2007; Максимов, А.Г., 2008; Peter. J., 2006; Tefferi А., 2008]; :

Среди работ, посвященных внепеченочной портальной гипертензии, хронические миелопролиферативные заболевания периодически лишь упоминаются, в основном как один из этиологических факторов. С другой стороны, в работах гематологов портальная гипертензия упоминается лишь как фатальное осложнение течения заболевания. В доступной нам литературе мы не нашли исследований подробно освещающих данную проблему, являющейся мультидисциплинарной.

В этой связи возникла необходимость анализа результатов различных методов лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови.

Цель исследования.

Разработать тактику хирурга при лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови.

Задачи исследования.

1. Выявить факторы, позволяющие предположить хроническое миелопролиферативное заболевание у больных с портальной гипертензией.

2. Дать эндоскопическую оценку степени выраженности и локализации варикозно расширенных вен, состоянию слизистой пищевода и желудка, согласуя ее с течением основного заболевания; определить динамику развития варикозно расширенных вен периодичность контрольных эзофагогастродуоденоскопий.

3. Изучить результаты различных методов лечения и профилактики кровотечений- из варикозно расширенных вен пищевода и> желудка (эндоскопических и хирургических вмешательств) у больных с заболеваниями системы крови, в ближайшем, и отдаленном периодах.

4. Провести анализ послеоперационных осложнений и разработать меры их предупреждения.

5. Разработать алгоритм ведения больных с заболеваниями системы крови при лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в экстренной, и плановой ситуациях.

Научная новизна

Впервые в России проведен анализ результатов лечения кровотечений из варикозно расширенных, вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови.

На* основании полученных данных выявлен мультидисциплинарный характер проблемы, доказана необходимость комплексного подхода к лечению данной категории больных.

Выявлено, что развитие внепеченочной обструкции воротной и селезеночной вен наиболее характерно для хронических миелопролиферативных заболеваний.

Показаны причины поздней диагностики хронического лейкоза, при развитии внепеченочной портальной гипертензии. Обоснована необходимость как можно более ранней верификации хронического лейкоза у больных с внепеченочной портальной гипертензией и наоборот, обструкции воротной и селезеночной вен у больных с хроническим миелопролиферативным заболеванием.

Выявлены факторы, позволяющие предположить у больного с внепеченочной портальной гипертензией наличие хронического миелопролиферативного заболевания.

Доказана эффективность оперативных методов профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови при- проведении патогенетически обоснованной терапии основного заболевания.

Изучены причины послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики и лечения.

Выявлены факторы риска развития рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в ближайшем и отдаленном- периодах.

Разработана тактика ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией и хроническим лейкозом в экстренной и плановых ситуациях.

Практическая значимость работы

Проведенный анализ рассматриваемых групп показал преимущество проведения оперативного лечения в плановом порядке в сочетании с терапией, хронического лейкоза перед оперативными вмешательствами, выполненными в срочном порядке и сопровождающимися терапией без учета течения и проявлений хронического миелопролиферативного заболевания.

Выявленные в данной работе особенности течения заболевания, результаты клинико-инструментальных исследований, лабораторных данных, особенности морфофункциональных изменений слизистой пищевода и желудка позволили определить факторы, характерные для больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями, позволяющими предположить, а, следовательно, и диагностировать у больных с портальной гипертензией хронический лейкоз. Показано, что своевременная диагностика и проведение комплексной терапии улучшают результаты лечения.

На основании изучения причин послеоперационных осложнений разработаны методы их профилактики и лечения, которые включают: предоперационную подготовку, интраоперационную коррекцию системы гемостаза, предупреждающую развитие ДВС синдрома, проведение комплексной терапии в послеоперационном периоде, включающей стандартную и специфическую (антикоагулянтную и циторедуктивную).

При изучении результатов лечения больных после проведения спленэктомии выявлены характерные изменения в гемограмме, обусловленные хроническим лейкозом, ранее нивелированные повышенной функцией селезенки; разработаны меры по их коррекции и предупреждению связанных с ними осложнений.

Показано, что при продолжении в дальнейшем специфической терапии достигается длительная ремиссия пищеводно-желудочных кровотечений.

Обоснована необходимость динамического мониторинга за выраженностью варикозно расширенных вен, необходимость внепланового эндоскопического исследования при прогрессировании хронического лейкоза, клинической картине повторного тромбоза сосудов портальной системы.

Внедрение в практику

Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН на базе ГУ ГКБ № 20 города Москвы, в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦРАМН.

Апробация работы

Основные положения работы доложены:

- на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, октябрь 2008г.);

- на VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 22 марта, 2007 г.);

- на научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 7 сентября, 2007 г.);

- на VIII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 5 марта, 2008 г.);

- на общеклинической конференции ГУ ГКБ № 20 (Москва, июль 2008 г.);

- на IX съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2-5 марта, 2009 г.);

- на заседании торакоабдоминального отдела РНЦХ РАМН им. акад. Б.В. Петровского (Москва, 29 мая 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из них в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, содержит 29 таблиц. Библиография включает 239 литературных источников, из них 101

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Дмитренко, Екатерина Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Факторами, позволяющими предположить у больного с ВПГ хроническое миелопролиферативное заболевание, являются:

- манифестация заболевания во- взрослом возрасте (мы отметили в ЮО'% наблюдений);

- интенсивный абдоминальный болевой синдром, как первое^ проявление заболевания, предшествующее развитию< портальной гипертензии* (нами было отмечено у 70,3% больных);

- наличие- тромбозов различной локализации и- тромбоэмболических осложнений- в анамнезе (выявлено^ 32,4% больных);

- нормальные или^ повышенные показатели- гемограммы - отсутствие гиперспленизма* (нами отмечено у 98,7% больных).

2: Характерна локализация ВРВ в пищеводе на всем* протяжении, вг желудке распространение их за пределы кардиального отдела на его-дно• и тело. Степень тяжести воспалительных изменений зависит как от> выраженности ВРВ, так и от течения ХМПЗ. Наиболее часто источником кровотечения* являются- ВРВ желудка (по нашим данным в 90% случаев). Увеличение степени1 варикозной трансформации и развитие новых ВРВ значительно возрастает при прогрессировании хронического^ лейкоза.

3. После оперативного вмешательства^ на ВРВ пищевода* и желудка* необходимо проведение контрольной ЭГДС через 3 месяца. Дальнейшая частота проведения контрольных ЭГДС зависит от выявленной' эндоскопической картины. В случае развития клинико-гематологической картины прогрессирования ХМПЗ, особенно г осложненного повторным' тромбозом- сосудов портальной системы, показано проведение контрольной ЭГДС независимо от полученных ранее данных.

4. Оперативные методы являются эффективными для остановки кровотечений и их профилактики, позволяют добиться длительного отсутствия ГЭК у большинства больных (по нашим данным у 72,5% больных) с ВПГ и ХМПЗ. Проведение оперативных вмешательств показано в плановом порядке. При кровотечении, которое не удается остановить консервативными методами лечения, показана операция в срочном порядке. При сохранении ВРВ III степени в пищеводе выше места их прошивания (отмечено у 23,3% больных) необходимо выполнение ЭЛ или ЭС. При появлении новых ВРВ пищевода и желудка III степени (10% наблюдений) необходимо решение вопроса о повторном оперативном вмешательстве.

5. Частота и выраженность послеоперационных осложнений выше у больных, не получавших специфическую терапию до и после операции (составила 47,8%), особенно в сочетании с тяжелой степенью кровопотери. Методы профилактики послеоперационных осложнений включают в себя проведение предоперационной подготовки с целью' нормализации показателей гемограммы и гемостаза (циторедуктивной терапии), выявление протромботических факторов (наследственной,, тромбофилии) и их коррекция, а так же ведение послеоперационного периода с учетом течения ХМПЗ, включая специфическую терапию (антикоагулянтная и/или цитостатическая).

6. Разработан алгоритм ведения больных в плановой и срочной ситуациях. Помимо традиционного лечения алгоритм включает диагностику ХМПЗ, оценку его проявлений, проведение специфической терапии с учетом течения хронического лейкоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима как можно более ранняя диагностика заболевания системы крови у больных с ВПГ и выявление развития портальной гипертензии у больных с ХМПЗ.

2. Лечебная. тактика определяется на основании данных эндоскопического исследования, позволяющего; выявить факторы угрозы развития кровотечения: ВРВ' пищевода III' степени, распространяющиеся на всем' его* протяжении; ВРВ желудка III степени, особенно распространяющиеся за пределы кардиального отдела желудка; сочетание ВРВ" ПГ степени' с воспалительными изменениями слизистой.

3. Плановое оперативное лечение для профилактики кровотечения-или его рецидива необходимо проводить после предоперационной подготовки, включающей, прежде всего, специфическую терапию:

4. Неэффективность консервативных мероприятий при пищеводно-желудочном кровотечении из ВРВ является показанием', к проведению- срочного оперативного вмешательства.

5. Для» предупреждения» и лечения* нарушений в системе- гемостаза (коагулопатии потребления), развившихся интраоперационно и в раннем послеоперационном, периоде, необходимо проведение трансфузии СЗП.

6. В* послеоперационном периоде показано проведение комплексной' терапии; с учетом течения хронического лейкоза.

7. Показанием к спленэктомии. является: а)* сегментарная, портальная гипертензия; б) невозможность проведения адекватного прошивания ВРВ пищевода и желудка.

8. Перед проведением спленэктомии необходимо предварительно оценить показатели гемограммы, позволяющие прогнозировать развитие тромбоцитоза и лейкоцитоза в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде необходимо: а) ежедневный мониторинг показателей гемограммы; б) сочетание стандартной, антикоагулянтной (прямые антикоагулянтные препараты) и цитостатической терапии.

9. Длительность отсутствия рецидива кровотечений зависит от комплексного подхода к лечению, которое должно включать терапию хронического лейкоза, коррекцию протромботических состояний.

10. Лечебная .тактика, осуществляемая хирургом в послеоперационном периоде, определяется на основании контрольной ЭГДС. Эндоскопическое исследование необходимо выполнить не позднее 3-х месяцев после операции: а) при. наличии ВРВ пищевода III степени выше места их прошивания показано проведение ЭЛ/ЭС; б) при рецидиве ВРВ желудка, особенно распространяющихся за пределы кардиального отдела желудка, показано проведение хирургического вмешательства; в) при ВРВ I — II степени или их отсутствии показано проведение консервативной терапии и контрольной ЭГДС через 6-12 месяцев соответственно.

11. Проведение внеплановой эзофагогастродуоденоскопии показано: а) при прогрессировании ХМПЗ; б) при развитии клинической картины повторного тромбоза сосудов портальной системы; в) при отказе больного от специфической терапии, несмотря на кажущееся благополучие.

12. Лечение больных с ВПГ и заболеваниями системы крови должно осуществляться в специализированных хирургических стационарах совместно хирургами и гематологами.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дмитренко, Екатерина Викторовна, 2009 год

1. Аксельрод А.Г. Медикаментозная коррекция синдрома портальной гипертензии при хроническом активном гепатите и циррозе печени. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. 2002.23 с.

2. Алексеев Н.А. Гемморрагические диатезы и тромбофилии. // Санкт-Петерберг. 2005. 607 с.

3. Андреев Г.Н. Принципы современной консервативной терапии пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии. // Вест. Хир. Им. И.И. Грекова. 2008. Т. 167. №2. С. 84-86.

4. Аптон Г. Анализ таблиц сопряженности. // Финансы и статистика. М. 1982. 143 с.

5. Баркаган З.С. Клинико-патогенетические варианты, номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий. // Проблемы гематологии и переливания крови. 1996. №3. С. 5-15.

6. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармако-профилактики и терапии. М.: Ньюдиамед, 2000. 148 с.

7. Баркаган З.С. Нарушения гемостаза у онкогематологических больных // Клиническая онкогематология. М. 2001. С. 469-478.

8. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. // М. 2001. 286 с.

9. Бондаренко И.П., Дубинский А.А., Терешкин Н.Г. Применение анаприлина для коррекции портальной гипертензии при циррозе печени. // Врачебное дело. 1989. № 11. С. 19-22.

10. Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. и соавт. Кровотечения портального генеза.//Санкт-Петербург. 2001. 149 с.

11. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Распереза В.Д., Серегеев В.П. Анализ результатов лечения больных с острым варикозным кровотечением в Санкт-Петербурге. Роль эндоскопических технологий. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.