Лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком больных с местным рецидивом рака предстательной железы после радикальной простатэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат медицинских наук Новичков, Никита Дмитриевич

  • Новичков, Никита Дмитриевич
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2017, Москва
  • Специальность ВАК РФ14.01.23
  • Количество страниц 104
Новичков, Никита Дмитриевич. Лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком больных с местным рецидивом рака предстательной железы после радикальной простатэктомии: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.23 - Урология. Москва. 2017. 104 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Новичков, Никита Дмитриевич

Оглавление

Введение. Актуальность темы

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

Связь диссертации с планом научных исследований

Апробация результатов исследования

Публикации по теме диссертации

Объем и структура диссертации

Глава первая. Литературный обзор

Глава вторая. Характеристика пациентов и методов исследования

Глава третья. Эффективность ВИФУ в лечении локального рецидива рака простаты

Глава четвертая. Безопасность ВИФУ при лечении локального рецидива рака простаты

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

ВИФУ (High Intensity Focused Ultrasound) — высокоинтенсивный фокусированный ультразвук

ГТ — гормональная терапия ГС — гистосканирование

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота КТ — компьютерная томография

МГМУ — Московский государственный медицинский университет

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПРИ — пальцевое ректальное исследование

ПСА — простатический специфический антиген

РПЖ — рак предстательной железы

РПЭ — радикальная простатэктомия

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ — ультразвуковое исследование

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

ЛУ - лимфатический узел

ПЖ - предстательная железа

СНП - сосудисто-нервный пучок

ЭЭ - экстракапсулярная экстензия

ТУР - транс - уретральная резекция

ВОР - высокий онкологический риск

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Урология», 14.01.23 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком больных с местным рецидивом рака предстательной железы после радикальной простатэктомии»

Введение

Актуальность темы

Рак предстательной железы (РПЖ) — актуальная и социально значимая проблема. Согласно статистическим данным, рак предстательной железы диагностируется у 32-40% мужчин в возрасте от 50 лет и старше. Умирает от рака предстательной железы более 3% мужчин. По среднему показателю заболеваемости в различных странах и регионах мира РПЖ занимает 4-е место в структуре онкологической патологии. Так, в России, в 2014 г. впервые выявлено более 29 тысяч больных РПЖ. Прирост заболеваемости за период с 2001 по 2014 г. составил 61,3%. В США за 2016 год было зарегистрировано более 180 890 новых случаев заболевания, а число смертей превышает 26 120 случаев. (The American Cancer Society, 2016)

Доля пациентов с локализованными стадиями РПЖ составляет более 50%. (С.Б. Петров, 2010) Во всем мире методом выбора в лечении пациентов локализованных стадий рака простаты является радикальная простатэктомия. (Guidelines of prostate cancer of EAU, 2015) Показаниями к выполнению радикальной простатэктомии являются: локализованные формы рака; прогноз продолжительности жизни 10 лет и более; отсутствие противопоказаний к анестезиологическому пособию. Таким образом, около 73% больным с локализованными стадиями РПЖ из всех выявленных выполняется оперативное пособие в объеме радикальной простатэктомии.

Специфическая пятилетняя выживаемость, у больных после РПЭ максимально достигает 97%. (Сивков А.В. 2010) Безрецидивная пятилетняя выживаемость при локализованном раке предстательной железы варьируется в промежутке от 75 до 95% в зависимости от возраста и степени онкологического

риска. Так, при низком онкологическом риске безрецидивная пятилетняя выживаемость составляет - 90%, при среднем - 78%, при высоком - 72%. (Boorjian SA, 2008; Menon M, 2010; Сивков А.В., 2013; Лоран О.Б., 2014)

Местный рецидив рака простаты у пациентов после радикальной простатэктомии возникает от 15 до 35% наблюдений. (Каприн А.Д.; Матвеев В.Б. 2010)

За последние годы в мировой медицинской литературе увеличилось количество работ в пользу более активного хирургического лечения в отношении больных раком предстательной железы при местно-распространенной стадии T3a, поскольку дооперационно крайне сложно, по данным имеющихся методов диагностики РПЖ, выявить прорастание в капсулу простаты. Кроме того, активная оперативная тактика значительно продлевает жизнь таких пациентов по мнению ряда авторов. (Алексеев Б.Я., Каприн А.Д., 2014) В связи с этим, врачи сталкиваются с увеличением количества пациентов с местными послеоперационными рецидивами по наблюдению ряда авторов до 45 %.

Ежегодно в клиники урологии ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова выполняется более 300 РПЭ у пациентов с РПЖ. Это число увеличивается с каждым годом, как и число пациентов с местными рецидивами.

Таким образом, в настоящее время, число пациентов с местным рецидивом рака предстательной железы после РПЭ значительно возросло, а лечение таких больных является большой социально значимой и актуальной задачей.

Лечение местного рецидива РПЖ в литературе часто называют «спасительным» или «сальважным».

В мировой литературе к вариантам «спасительного» лечения относят: дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), брахитерапию, криоабляцию, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук. Применяют гормональное лечение и химиотерапию. (Сивков А.В., 2011)

Наиболее изучена ДЛТ. Дистанционная лучевая терапия является методом выбора в местном лечении местного рецидива РПЖ у пациентов после РПЭ. Однако, большая частота осложнений, низкая эффективность метода (безрецидивная 5-ти летняя выживаемость от 34% до 77 (Аполихин О.И., 2014)) заставляет искать новые методы воздействия на раковую ткань в зоне пузырно-уретрального анастомоза.

Одним из подходов к решению выбора метода лечения пациентов с местным рецидивом рака предстательной железы будет являться возможность локального применения аблативных технологий с минимальным повреждением окружающих тканей.

Одним из новых методов, применяемых в лечении таких пациентов, является высокоинтенсивный фокусированный ультразвук. Этот метод хорошо зарекомендовал себя в лечении первичного рака простаты у пациентов, которым РПЭ не могла быть выполнена, и с 2014 года по данным Guidelines on prostate cancer EAU не является более экспериментальным, а рекомендован как альтернативный в первичном лечении больных РПЖ.

Учитывая фокусированность энергии и в связи с этим отсутствие повреждающего действия на окружающие ткани, неинвазивность, высокую эффективность в первичном лечении больных РПЖ, ВИФУ идеально подходит для лечения больных с местным рецидивом.

Так, стабилизация онкологического процесса при первичном лечении больных локализованных стадий рака простаты отмечена в среднем у 82%. Общая пятилетняя выживаемость пациентов с локализованным РПЖ после лечения ВИФУ при низком - 93,9%, умеренном - 90,3% и высоком онкологическом риске - 79% соответственно. (Крупинов Г.Е., 2013)

В клинике урологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова для лечения больных раком простаты ВИФУ используется с 2004 года. Пролечено более 1200 больных РПЖ с разными стадиями.

Все вышеперечисленное явилось основанием для изучения и применения этого метода в лечении больных с местным рецидивом РПЖ после РПЭ.

Все вышесказанное доказывает актуальность выбранной темы исследования и определяет дальнейшие цель и задачи исследования. При обзоре мировой научной медицинской литературы, посвященной проблеме лечения пациентов с местным рецидивом РПЖ после радикальной простатэктомии ВИФУ, отмечено отсутствие масштабных исследований в этой области. Не определены показания к проведению лечения данным методом, не оценена эффективность, нет анализа осложнений и методов их профилактики, нет оценки безрецидивной выживаемости. В научных медицинских публикациях нашей страны мы являемся пионерами в этой области исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с местным рецидивом рака предстательной железы после радикальной простатэктомии.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к выполнению трансректального высокоинтенсивного фокусированного ультразвука у больных с локальным рецидивом рака простаты после радикальной простатэктомии.

2. Оценить эффективность местного лечения трансректального высокоинтенсивного фокусированного ультразвука больных с локальным рецидивом рака предстательной железы после радикальной простатэктомии.

3. Оценить общую и безрецидивную пятилетнюю выживаемость пациентов с локальным рецидивом рака простаты после радикальной простатэктомии которым проведено местное лечение трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуковом.

4. Проанализировать возможные осложнения после трансректального высокоинтенсивного фокусированного ультразвука у больных с местным рецидивом рака предстательной железы после радикальной простатэктомии.

Научная новизна

Диссертация представляет актуальную научно-практическую работу, посвященную современному и перспективному методу лечения пациентов с рецидивом рака простаты после радикальной простатэктомии.

Впервые выполнена комплексная оценка эффективности и анализ осложнений применения высокоинтенсивного фокусированного ультразвука в лечении больных с местным рецидивом рака простаты после радикальной простатэктомии.

Впервые оптимизирована техника проведения ВИФУ у больных с локальным рецидивом РПЖ после радикальной простатэктомии.

Впервые оценена общая и безрецидивная пятилетняя выживаемость у больных локальным рецидивом РПЖ после РПЭ которым выполнялось местное лечение трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.

Практическая значимость

1. Разработан и внедрен в практику метод трансректального высокоинтенсивного фокусированного ультразвука у больных с местным рецидивом рака простаты после радикальной простатэктомии.

2. Проведена оценка эффективности и безопасности метода трансректального высокоинтенсивного фокусированного ультразвука при местном рецидиве рака простаты после радикальной простатэктомии.

3. Определены показания и противопоказания к лечению больных местным рецидивом рака простаты после радикальной простатэктомии с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука.

4. Проведен анализ факторов, определяющих эффективность метода трансректального высокоинтенсивного фокусированного ультразвука при местном рецидиве рака простаты после радикальной простатэктомии.

5. Оптимизирована техника выполнения ВИФУ у больных с локальным рецидивом РПЖ после РПЭ, которая снижает частоту осложнений у данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ВИФУ является эффективным и методом лечения пациентов с местным рецидивом РПЖ после РПЭ

2. ВИФУ является безопасным методом лечения больных раком простаты после РПЭ с минимальным количеством осложнений и побочных эффектов.

3. Применение ВИФУ при местном рецидиве рака простаты после простатэктомии позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов.

Связь диссертации с планом научных исследований

Название комплексной темы, в рамках которой выполняется исследование, номер государственной регистрации: «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики в уронефрологии и при проблемах репродуктивного здоровья человека», № 01201168523

Внедрение в практику

Рекомендации, предложенные в рамках диссертационной работы, успешно применяются в клинике урологии УКБ№2 ФГБОУ ВО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова при диагностике и лечении пациентов с раком предстательной железы. Данные исследования используются в образовательном процессе студентов и ординаторов, а так же при обучении врачей по программам дополнительного профессионального образования на кафедре урологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

1. Совместной научно-практической конференции кафедры урологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова и клиники урологии УКБ № 2 (26 сентября, 2016);

• IX конгрессе Российского общества онкоурологов (г. Москва, ноябрь, 2014);

• XIV конгресс Российского общества урологов. (г. Саратов, сентябрь, 2014);

• Первом интернациональном и Четвертом российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (г. Батуми, октябрь, 2014);

• VII съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностике в медицине (РАСУДМ) (г. Москва. 10-13 ноября 2015).

Публикации и участие в научных конференциях по теме диссертации

Всего по теме диссертации опубликовано 7 научных работы, в том числе 4 в журналах, рецензируемых Высшей Аттестационной Комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классическому типу и изложена на 104 страницах машинописи, иллюстрирована 14 рисунками, 23 диаграммами, 2 таблицами. Диссертация состоит из глав: введения, литературный обзор, характеристика пациентов и методов исследования, эффективность ВИФУ в лечении локального рецидива рака простаты, безопасность ВИФУ в лечении локального рецидива рака простаты, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 98 источника.

Глава первая.

Литературный обзор

Согласно ВОЗ, в мире отмечается ежегодный прирост пациентов больных раком предстательной железы. На данный момент, РПЖ в России занимает третье место в общем списке онкологических паталогий, после рака легких и желудка. За последнее десятилетие наметилась тенденция к приросту заболеваемости РПЖ, которая составила 152,3%. (Сивков А.В., 2011).

Радикальную простатэктомию принято считать «золотым стандартом» при лечении больных с локализованными формами заболевания. (Крупинов Г.Е., 2010) Согласно данным литературы, 73-78% больным с диагностированным локализованным раком предстательной железы выполняют радиакальную простатэктомию.

По данным мировой медицинской литературы, специфическая 5-летняя выживаемость достигает 95 % (Лопаткин Н.А., 2002). Однако безрецидивная 5-летняя выживаемость у этих пациентов варьирует в пределах 75-95%, (Братчиков О.И., 2006) а при местно-распространенных формах РПЖ снижается до 40%. Местный рецидив развивается не менее чем в 15% случаев лечения локализованного РПЖ, не зависимо от выбранного метода лечения. (Шет A., 2004) Учитывая более активную хирургическую активность при местно-распространенном РПЖ стадии Т3а, в ближайшее время стоит ожидать увеличения количества рецидивов РПЖ.

Инновационными, перспективными, но остающимися экспериментальным методом лечения рака простаты считается высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (ВИФУ) и криодеструкция.

ВИФУ - это фокусированные ультразвуковые волны, излучаемые преобразователем, которые вызывают повреждение ткани (простаты) за счет механического и термического эффекта, а также за счет эффекта кавитации (Madersbacher S., 2003) . Цель ВИФУ - повысить температуру в зоне воздействия выше 65 градусов для ее разрушения путем коагуляционного некроза. За один час воздействия можно обработать 10 граммов ткани простаты.

После ВИФУ сложно оценить онкологические результаты, так как предложены различные пороги уровня ПСА и достигнуто международного консенсуса по объективным критериям ответа. ВИФУ в комплексе с ТУР-простаты считается эффективным видом лечения пациентов с локализованным и местнораспространенным РПЖ стадии ТЗа. (Крупинов Г.Е., 2010) 84,7% отрицательных биопсий после двух сеансов ВИФУ были получены у пациентов разных групп онкологического риска. Стабилизации опухолевого процесса удалось достичь у 78% пациентов с локализованной стадией заболевания. У пациентов со стадии ТЗа после «сальважного» лечения ВИФУ получены отрицательные результаты биопсии в 80% случаев. Безрецидивное течение заболевания - у 72% пациентов стадии-ТЗа. 100% отрицательных результатов биопсий у пациентов с ПИН ВГ и высоким риском рака простаты. Стабилизация ПСА выявлена у всех больных. Общая пяти летняя выживаемость пациентов локализованным раком простаты после лечения ВИФУ низким, умеренным и, высоким онкологическим риском составляет 93,9%, 90,3%, 79,2% соответственно. Безрецидивная 5-ти летняя выживаемость составляет 85,7%, 80,5%, 75% соответственно онкологическому риску.

Показатели выживаемости без прогрессирования (ВПП) составляют 63-87%, однако медиана наблюдения в этих исследованиях составляет 12-24 месяца. (Aus G., 2006) Показатели прогнозируемой 5 летней выживаемости, свободной от биохимического рецидива (ВСБР) составили 66%, если уровень ПСА до лечения составил 4-10 нг/мл. (Poissonnier L.). Положительный результат биопсии после ВИФУ терапии наблюдали у 50% пациентов при последующем наблюдении

(Gelet A., 1999). Полный ответ (уровень ПСА менее 4 нг/мл и отрицательный результат биопсии был достигнут у 56% пациентов (Thuroff S., 2003)

В соответствии с рекомендациями Phoenix по лучевой терапии биохимический провал определяется как повышение надира ПСА на 2 нг/мл. после медианы наблюдения 24 мес время, свободное от биохимического рецидива для всей когорты составила 72%. показатели пятилетней ВСБР у пациентов раком простаты со стадиями Tic, T2a, T2b, T2c и T3 составили соответственно 74,79,72, 24 и 33%. Пятилетняя ВСБР у пациентов с раком простаты низкого, промежуточного и высокого риска составили 84, 64 и 45% соответственно. (Uchida T., 2009)

Отмечено, что надир ПСА имел сильную корреляцию с частотой развития рецидива (Uchida T. Illing R. O., 2006). У пациентов с надиром ПСА 0,0-0,2 нг/мл частота рецидива составила 11% по сравнению с пациентами, у которых надир ПСА был 0,21-1,0 нг/мл и частота рецидива 46%. При надире ПСА более 1 нг/мл частота рецидива составила 48%.

Прирост ПСА и наличие гиперваскулярных участков при ЦДК, являются наиболее достоверными методами для назначения биопсии и дальнейшей диагностики пациентов с рецидивом РПЖ. Общепринятые методы диагностики (пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ) являются низко чувствительными и обладают не высокой специфичностью при выявлении рецидива РПЖ после ВИФУ. Применение ЦДК, ПРИ, трансректального ультразвукового исследования, определение уровня ПСА, выполнение контрольной биопсии в ранним послеоперационном периоде (до 3 месяцев) нецелесообразно. МРТ органов малого таза показано исключительно для диагностики распространения заболевания. (Кобзев Д. С., 2009)

Еще в одном исследовании, при котором наблюдение за пациентами после ВИФУ продолжалось 4,8±1,2 года пятилетняя актуриальная безрецидивная

выживаемость составили 66%, при этом спасительная терапия потребовалась 12% пациентов (Blana A., 2008)

В ряде стран Европы применение ВИФУ для лечения локального рецидива РПЖ уже является методом выбора у больных. В одном из научных наблюдений количество больных составило 70 человек, средний показатель ПСА равнялся 2,87нг/мл перед лечениема ВИФУ, а надир ПСА — 0,21 нг/мл. В данном исследовании выживаемость пациентов достигала 55%, 84% биопсий имели отрицательный характер, а минимальное время наблюдения составило 7 мес., средний - 23мес. Принимая во внимание достаточно узкий спектр методик лечения больных с рецидивом РПЖ, ВИФУ может оказаться методом, который значительно улучшит результаты лечения пациентов с РПЖ.

Неблагоприятным исходом радикальной простатэктомии считается рост уровня ПСА. (Pound CR, 1999 ). Однако, у больных после РПЭ и после ДЛТ, значения ПСА, которые будут являться оценкой неэффективного лечения, разнятся. Так, при оперативном вмешательстве в объеме позадилонной РПЭ принято считать двукратное последовательное повышение показателя ПСА более 0,2 нг/мл. (Polascik TJ, 1999) (Moul JW., 2000) . На данный момент, достоверные критерии биохимического прогрессирования РПЖ после РПЭ не определены. Лишь у 50% пациентов с показателем ПСА 0,2 нг/мл РПЖ в дальнейшем прогрессирует, в следствии чего за данной группой больных можно вести динамическое наблюдение. (Amling CL, 2001 ) Некоторые исследователи (Stephenson AJ, 2006 ) считают, что показатель ПСА до 0,4 будет являться оптимальным для определения развития заболевания, имеющего клиническую значимость, которое будет требовать спасительного лечения.

После лучевой терапии общепринятым критерием наличия биохимического рецидива будет являться три последовательных повышения ПСА (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel, 1997)(11). Существует еще одно определение рецидива - увеличение показателя ПСА более

2 нг/мл превышающим надир в независимости от его показателей. (Roach M 3rd, 2009)

Необходима также дифференциальная диагностика местного или отдаленного рецидива. Практически у половины больных, которым была выполнена позадилонная радикальнаяю простатэктомия, имеет место местный рецидив РПЖ, а у остальных пациентов развивается или отдаленный рецидив РПЖ, как отдаленный так и местный рецидив (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel, 1997)

Клинически доказано, что рост ПСА на протяжении 2 лет после выполнения радикальной простатэктомии характерен для отдаленного рецидивирования заболевания. (Roach M 3rd, 2009) . Показано, что медиана достижения двукратного увеличения ПСА менее 4 месяцев может указывать на отделенный рецидив, а показатель более 12 месяцев служит индикатором местного рецидива (Trapasso JG, 1994 ) .

Биопсия ПУА под ультразвуковым контролем не является обязательной для выполнения в связи с не высокой чувствительностью и диагностической точностью данного метода исследования у больных с показателем ПСА менее 0,1 нг/мл. (Heidenreich A., 2010)

Можно спрогнозировать течение системного рецидива с точностью более 80% после радикальной простатэктомии при повышении ПСА в течении года после выполнения оперативного вмешательства, времени удвоения ПСА 4-6 мес., индексе Глисона 8-10 и стадии pT3b, pTxpN1.

Прежде чем начинать комплексную диагностику больного с биохимическим рецидивом после местного лечения, требуется определиться, потребуется ли спасительное лечение или будет назначена системная терапия. Больному необходимо назначать исключительно тот комплекс диагностических процедур, непосредственно от которых будет зависеть дальнейшая тактика лечения.

При отсутствии клинической симптоматики в не зависимости от наличия биохимического рецидивирования заболевания, вероятность положительных результатов обследований крайне мала. Показано, что биохимический рецидив опережает симптоматическую картину на 6-48 месяцев (Lange PH, 1989 ) . проведение пальцевого ректального исследования у мужчин с не высоким показателем ПСА не является клинически значимым. Лишь у 5,5% из 100% больных с биохимическим рецидивом после РПЭ при пальцевом ректальном исследовании были выявлены изменения (Öbek C, 1999 ) .

Для дифференциальной диагностики местного и системного рецидива и подбора наиболее эффективной тактики лечения пациентов применяют методы визуализации. Однако большинство из них не являются высокочувствительными, чтобы с анатомической точность визуализировать локализацию рецидива РПЖ при показателе ПСА не превышающем 0,5 или 1,0 нг/мл.

Для исследования пациента с повышение ПСА после первичного лечения применяют остеосцинтиграфию и компьютерную томографию органов брюшной полости. К сожалению, эти методы не являются высокочувствительными и специфичными. Данные методы не рекомендованы для включения в диагностический комплекс больных с рецидивом. Согласно опубликованным результатам 144 пациентов с биохимическим рецидивом РПЖ после РПЭ выполнявших остеосцинтиграфию, из которых 122 больным была выполнена радикальная простатэктомия без гормональной терапии, а 22 получали неоадъювантную или адъювантную гормональную терапию. Лишь в 4% и 27% случаев соответственно, при остеосцинтиграфии были очаги метастазирования; минимальный показатель ПСА при положительных результатах среди больных, которым не назначалась адъювантная гормональная терапия, равнялся 46 нг/мл, а среди больных, которым была назначена гормональную терапию - 15,47 нг/мл. (Cher ML, 1998 )

Очень низкая (не более 5%) вероятность получения положительного результата методом остеосцинтиграфии у пациентов с показателем ПСА 40 нг/мл

и ниже. У больных с достоверно положительными результатами остеосцинтиграфии ПСА превышал 60 нг/мл, а скорость прироста ПСА - 22 нг/мл/год (Kane CJ, 2003 ) (Gomez P, 2004 ) . При анализе данных исследований было определено, что показатель и скорость прироста ПСА непосредтвенно влияют на результаты остесцинтигафии, а скорость прироста ПСА - на результаты полученные при КТ. В группе из 132 больных с биохимическим рецидивом шанс получения положительного результата исследований остеосцинтиграфии и КТ равнялась 9,4% и 14% соответственно, при этом результаты могут варьироваться в группах больных после позадилонной РПЭ и ЛТ. Положительный результат остеосцинтиграфии после РПЭ и ЛТ имел место в 5% и 30% соответственно.

При показателе ПСА не превышающим 20 нг/мл или быстроте прироста более 20 нг/мл/ в год, такие исследования как остеосцинтиграфия и КТ не являются необходимыми, в следствии своей высокой прогностической вероятности результатов.

МРТ с эндоректальной катушкой в литературе описывается как эффективный метод для диагностики местного рецидива РПЖ после РПЭ (Sella T, 2004 ) . Данный метод диагностически достоверен в 81% случаев у группы из 48 больных, в которой показатель ПСА варьировался на уровне 2 нг/мл.

В группе из 72 больных средний показатель ПСА у которых равнялся 1,23±1,3 нг/мл, производили оценку диагностической достоверности МРТ с эндоректальной катушкой мощностью 1,5 Т. Данный метод показал достаточно высокую чувствительность и специфичность, а так же диагностическую точность.

Стоит заметить, что МРТ на данный момент не входит в число обязательных исследований пациентам с рецидивом РПЖ. Это объясняется тем, что местный и системный рецидив дифференцируют по показателю ПСА менее 0,5 нг/мл. При таком ПСА МРТ с эндоректальной катушкой на данный момент

является недостаточно чувствительным и высоко достоверным методом исследования.

Для более ранней диагностики местного или системного рецидива при различных видах злокачественных опухолей зачастую использовалась позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (Cirillo S, 2009 ) (Kotzerke J, 2002 ) . Необходимо помнить, что накопление пС-холина неспецифично для рака предстательной железы и возможно при воспалительных процессах в предстательной железе.

При исследовании больных с признаками развития биохимического рецидива после РПЭ, было показано, что ПЭТ с пС-ацетатом является высокочувствительным и специфичным методом для диагностики местного рецидива РПЖ при ПСА более 1 нг/мл (Kotzerke J, 2002 ) .

При анализе воздействия показателя общего ПСА на момент выполнения исследовани пС-холин-ПЭТ/КТ, быстроте прироста ПСА и скорости удвоения ПСА на диагностические показатели РПЖ у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ. (Castellucci P, 2009 ) пС-холин-ПЭТ/КТ был выявлен положительный результат у 38,9% больных.

Однозначная точка зрения, по поводу значимости ПЭТ/КТ с холином в диагностике местного или системного рецидива у мужчин с увеличением показателей ПСА после ЛТ, в связи с малым количеством исследований не определена. (Schilling D, 2008 ) (Reske SN, 2008 ) Таким образом, каких-либо четких рекомендаций по данному вопросу дать невозможно. Чувствительность и методов при диагностике распространения заболевания в лимфатические узлы более низкие, вследствие чего рекомендовать применение ПС-ПЭТ каждому пациенту нельзя, особенно при показателе ПСА меньше чем 1 нг/мл.

Похожие диссертационные работы по специальности «Урология», 14.01.23 шифр ВАК

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Новичков, Никита Дмитриевич, 2017 год

Список литературы

1. Amling CL Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak JM, Zincke H. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy - what is themost appropriate cutpoint? [Статья] // J Urol . - 2001 г.. - Apr; 65(4): 1146-51.

2. Asimakopoulos A.D. Miano R, Virgili G., Finazzi Agro E. HIFU as salvage first - line treatments for palpable,TRUS - evidenced, biopsy-proven locally recurrentprostate cancer after radical prostatectomy: pilot study [Статья] // Urol Oncol.. - 2012 г.. - Sep;30(5):577-83.

3. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel . Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. Int J

Radiat Oncol Biol Phys [Отчет]. - [б.м.] : Mar;37(5):1035-41., 1997.

4. Ansari J. Hussain S. A., Zarkar A., et. al. Docetaxel re-treatment for metastatic hormone refratory prostate cancer [Статья] // J. Clin. Oncol. - 2008 г..

5. Aus G. Current ststus of HIFU and cryotherapy in prostste cancer - a review [Статья] // EUR Urol. - 2006 г.. - Nov 50(5)927-34.

6. Ahmed H.U. Ishaq A., Zacharakis E., Kirkham A. Rectal fistulae after salvage high - intensity focused ultrasound for recurrents prostate cancer after: external beam radiotherapy and combined brachytherapy. [Статья] // BJU Int. . - 2009

г.. - Feb;103(3):321-3.

7. Azzouz Н. HIFU: Local Treatment of Prostate Cancer [Статья] // EAU-EBU Update Series 4 (2006). - 2006 г.. - 62-70.

8. Blana A. Rogenhofer S., et al. Eight years experience with hogh-intensity focused ultrasonography for treatment of localized prostate cancer [Статья] // Urology. - 2008 г..

9. Beer T.M., Henner W. D. et al. Multiple cycles of intermittent chemotherapy in metastatic androen-independent prostate cancer [Статья] // Br. J. Cancer. - 2004 г..

10. Bolla M Collette L, Blank L, , Mattelaer J, Torecilla JL, Pfeffer JR, Cutajar CL, Zurlo A, Pierart M. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer. [Статья] // Lancet . - 2002 г.. - Jul;360(9327):103-6..

11. Blana A. Walter B., Wieland WF. High-intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: five-year experience [Статья] // Urology. - 2004 г.. - Feb; 63(2):. - 297-300.

12. Boorjian SA Thompson RH, Siddiqui S, et al. Long-term outcome after radical prostatectomy for patients - with lymphnode positive prostate cancer in the prostate specific antigen/[Статья] // J Urol . - 2007 г.. - Sep864-70.

13. Bott S.R.J. Management of recurrent disease after radical.' prostatectomy. // Prostate Cancer Prostatic Dis. — 2004. — Vol. 7. — № 3.1. P. 211-216.

14. Bolla M Van Poppel H et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: arandomised controlled trial. [Статья] // Lancet . - 2005 г.. -Aug;366:572-8..

15. Cadeddu JA Partin AW, DeWeese TL, Walsh PC. Long-term results of radiation therapy for prostate cancer recurrence following radical prostatectomy [Статья] // J Urol . - 1998 г.. - Jan;159(1):173-7;discussion 177-8..

16. Chaussy C., Thuroff S. The status of high-intensity focused ultrasound in the treatment of localized prostate cancer and the impact of a combined resection. // Curr Urol Rep. — 2003. — Vol. 4. — № 3. — P. 248-252.

17. L Zincke H, Blute ML, Bergstralh EJ, Scherer B, Bostwick DG. Risk of prostate carcinoma death in patients with lymph node metastasis [Статья] // Cancer . - 2001 г. 91:66-73.

18. Carroll P. Rising PSA after a radical treatment. [Статья] // Eur Urol . -2001 г:9-16..

19. Castellucci P Fuccio C, Nanni C, Santi I, Rizzello A, Lodi F, Franceschelli A/ Influence of trigger PSAand PSA kinetics on 11CCholine PET / CT detection rate in patients with biochemical relapse after radical-prostatectomy [Статья] // J Nucl Med. - 2009 г.. - Sep;50(9):1394-400.

20. Cher ML Bianco FJ Jr, Lam JS, Wood DP Jr. Limited role of radionuclide bone scintigraphy in patients with prostate antigen specific elevations afterradical prostatectomy [Статья] // J Urol - Oct;160(4):1387-91.

21. Cirillo S Petracchini M, Scotti L, Gallo T, Macera A, Bona MC, Ortega C. Endorectal magnetic resonanceimaging at1.5 Tesla to assess local recurrence following radical prostatectomyusing T2-weighted and contrast-enhanced imaging. [Статья] // Eur Radiol . - 2009 г.. - Mar; 19:761-9..

22. Connolly JA Shinohara K. Local recurrence after radical prostatectomy: characteristics in size, location, and relationship to prostate-specific antigen and surgical margins. [Статья] // Urology . - 1996 г.. - Feb;47(2):225-31..

23. Conti PD Atallah AN, Arruda H, Soares BG. Intermittent versus continuous [Статья] // androgen suppression for prostatic cancer. Cochrane Database Syst. - 2007 г.. - Oct;(4).

24. Egewa S Matsumoto K, Suyama K,. Limited suppression of prostate specific antigen salvage radiotherapy for its isolated elevation after radical prostatectomy [Статья] // Urology . - 1999 г.. - Jan;53:148-55.

25. Fowler JE Jr Brooks J, Variable histology of anastomotic biopsies detectable prostate specific antigen after radical prostatectomy [Статья] // J Urol . - 1995 г.. - Mar;153:1011-4..

26. Forman JD Meetze K, Pontes E, Rana T. Therapeutic irradiation for patients with an elevated postprostatectomy prostate specific antigen level. Статья] // J Urol . - 1997 г.. : 1436-9.Foster LS

27. Gomez P Manoharan M, at al. Radionuclide bone scintigraphy in patients with biochemical recurrence after radical prostatectomy. [Статья] // BJU Int . -2004 г.. - Aug;94(3):299-302.

28. Gelet A. et al. Local control of prostate cancer by transrectal high intensity focused ultrasound therapy: preliminary results [Статья] // J. Urol. - 1999 г..

29. Haab F Meulemans A, Boccon-Gibbod L, at al. Effect of radiation therapy after radical prostatectomy on serum prostate antigen measured by an ultrasensitive assay [Статья] // Urology . - 1995 г.. - Jun;45(6):1022-7..

30. Haggman M.J., et al. The relationship between prostatic intraepithelial neoplasia and'1 prostate cancer: critical issues. // J Urol. — 1997. — Vol. 158. — № 1. — P. 12-22.

31. Heidenreich A Aus G, Bolla M, Joniau S, et al. EAU guidelines on prostate cancer. [Статья] // Eur Urol. - 2008 г.. - Jan;53:68-80..

32. Harding P Moul JW, McLeod DG. Combination flutamide and finasteride in PSA-only recurrence after prior local prostate cancer therapy [Статья] // J Urol . - 1998 г.. - 159(Suppl):130 (abstr)..

33. Heidenreich A Semrau R, Thuer D, Pfister D. Radical salvage prostatectomy: Treatment of local recurrence of prostate cancer after radiotherapy [Статья] // Urologe A . - 2008 г.. - Nov;47(11): 1441-6..

34. Heidenreich A. Bolla M., Joniau S., Mason M. D., Matveev V., Mottet

N. Рак предстательной железы. Рекомендации ЕАУ [Отчет]. - [б.м.] : РООУ, 2010.

35. Husarik DB Miralbell R, Dubs M, John H, Giger OT, Gelet A, Cservenyak T, Hany TF. Evaluation of [(18)F]-choline PET/CT for staging and restaging of prostate cancer [Статья] // Eur J Nucl Med Mol Imaging. - 2008 г.. -Feb;35(2):253-63.

36. Hinkle GH Burgers JK, Neal CE, Texter JH, Kahn D, Williams RD, Maguire R. Multicentre radioimmunoscintigraphic evaluation of patients with prostate carcinoma [Статья] // Cancer . - 1998 г.. - Aug;83(4):739-47..

37. C.K. Kim, B.K. Park, H.M. Lee / Prediction of locally recurrent prostate cancer after radiation therapy: incremental value of 3T diffusion-weighted MRI [Text] / / J. Magn. Reson. Imaging. - 2009. - Vol. 29. - № 2. - P. 391-397.

38. Kotzerke J Volkmer BG, Hautmann RE, Reske SN. Carbon-11 acetate positron emission tomography can detect local recurrence of prostate cancer [Статья] // Eur J Nucl Mol Imaging . - 2002 г.. - Oct;29(10): 1380-4..

39. Krause BJ Souvatzoglou M, Tuncel M at al. The detection rate of [11C]Choline-PET/CT depends on the serum PSA value in patients with biochemical recurrence [Статья] // Eur J Nucl Med Mol Imaging. - 2008 г.. -Jan;35(1):18-23.

40. Lange PH Ercole CJ, Lightner DJ. The value of serum prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. [Статья] // J Urol . - 1989 г.. - Apr;141(4):873-9..

41. Levesque PE Nieh PT, Zinman LN, Seldin DW, Libertino JA.

Radiolabelled monoclonal antibody indium CYT-356 localizes

42. Twardowski P., Quinn D. I. Angiogenesis-targeted therapies in prostate cancer [Статья] // Clin Prostste Cancer. - 2006 T..extraprostatic recurrent carcinoma after prostatectomy [Статья] // Urology . - 1998 г.. - Jun;51(6):978-84.

43. Lisle T Makenzie S, Ziada AM at al. Androgen deprivation therapy using finasteride and low-dose flutamide to treat PSA failure therapy for clinically localized adenocarcinoma of the prostate [Статья] // J Urol . - 1999 г.. -161(Suppl):299 (abstract)..

44. Madersbacher S. Marberger M. High-energy shockwaves and extracorporeal high-intensity focused ultrasound [Статья] // J. Endourol. - 2003 г.. - Oct 17(8):667-72.

45. MacDonald OK Schild SE, Vora S. Salvage radiotherapy for men with isolated rising PSA or local recurrence after radical prostatectomy. [Статья] // Urology . - 2004 г.. - 0ct;64(4):760-4..

46. McLeod DG Iversen P, See WA, Morris T, at al. Bicalutamide 150mg plus standard care vs standard care early prostate cancer [Статья] // BJU Int . -2006 г.. - Feb;97:247-54..

47. Martorana G Schiavina R, Corti B, Farsad M, Salizzoni E, Brunocilla E, Bertaccini A, at al. 11C-choline emission computerized tomography for tumor localization of primary prostate cancer in comparison with biopsy [Статья] // J Urol . - 2006 г.. - Sep;176(3):954-60.

48. Messing EM Manola J, Sarosdy M, Wilding G, Crawford ED, Trump

D. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer [Статья] // N Engl J Med . - 1999 г.. - Dec;341:1781-8.

49. Moul JW Wu H, et al. Early versus delayed hormonal therapy for prostate specific antigen recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy [Статья] // Urol . - 2004 г.. - Mar;171:1141-7..

50. Messing EM Manola J et al. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy [Статья] // Lancet Oncol . - 2006 г.. - Jun;7:472-9..

51. Murat F.J. Poissonnier L., Rabilloud M., et al. Mid-term results demonstrate salvage HIFU as an effective and acceptably morbid salvage treatment option for locally radiorecurrent prostate cancer [Статья] // Eur Urol.: Mar;55(3):640-7, 2009 г..

52. Nudell DM Grossfeld GD, Weinberg VK, et al Radiotherapy after radical prostatectomy: treatment outcomes and failure patterns. [Статья] // Urology . -1999 г.. - Dec;54(6): 1049-57..

53. Obek C Neulander E, Sadek S, Soloway MS. Role for digital rectal examination in the follow up of patients after radical prostatectomy. [Статья] // J Urol . - 1999 г.. - Sep;162(3 Pt 1):762-4..

54. Olhmann C. Ozgur E., Wille S., et al. Second-line chemotherapy with вщсуефчуд for prostate antigen relapse in men with hormone refractory prostate cancer previously treated based chemotherapy [Статья] // Eur Urol Suppl. - 2006 г..

55. Poissonnier L. Chapelon J. Y., Bouvier R., et al. Control of prostate cancer by transrectal HIFU in 227 patients [Статья] // Eur Urol. - 2007 .

56. Pelosi E Arena V, Skanjeti A, Pirro V, Mancini M. Role of /CT in disease detection in patients with biochemical relapse after radical treatment for prostate cancer [Статья] // Radiol Med . - 2008 г.. - Sep;113(6):895-904.

57. Polascik TJ Oesterling JE, Partin AW. Prostate specific antigen: a decade of discovery. [Статья] // J Urol . - 1999 г.. - Aug;162(2):293-306..

58. Pound CR Partin AW, Eisenberger MA, et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy [Статья] // JAMA . - 1999 г.. - May;281(17):1591-7.

59. Pucar D Shukla-Dave A, et al. Prostate cancer: correlation of MR imaging and MR spectroscopy with pathologic findings after radiation therapy.. [Статья] // Radiology . - 2005 г.. - Aug;236:545-53..

60. Rinnab L Mottaghy FM, et al. [11 C]Choline PET/CT for targeted salvage lymph node dissection in patients with biochemical recurrence after primary curative therapy for prostate cancer. [Статья] // Urol Int . - 2008 г.. - 81(2): 1917..

61. Rouvière O Valette O, Grivolat S, et al . Recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy: value of contrast-enhanced dynamic MRI in localizing intraprostatic tumor-correlation with biopsy findings. [Статья] // Urology . - 2004 г.. - May;63:922-7..

62. Roach M 3rd Hanks G, Thames H Jr, et al. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with localized prostate cancer. [Статья] // Int J Radiat Biol Phys 65:965-74.. - 2009 г..

63. Sala E Eberhardt SC, Akin O, et al. Endorectal MR imaging before salvage prostatectomy: tumor localization and staging. [Статья] // Radiology . -2006 г.. - Jan;238:176-83..

64. Seay TM Blute ML, Zincke H. Long-term outcome in patients with pTxN+ adenocarcinoma of prostate treated with radical prostatectomy and early androgen ablation [Статья] // J Urol. - 1998 г.. - Feb;159:357-64..

65. Schild SE Buskirk SJ, Wong WW, Halyard MY, Swanson SK, Novicki DE, Ferrigni RG. The use of radiotherapy or patients with isolated elevation of prostate specific antigen following radical prostatectomy [Статья] // J Urol . -1996 г.. - Nov;156(5): 1725-9.

66. Sella T Schwartz LH, Swindle PW, et al. Suspected local recurrence after radical prostatectomy. [Статья] // Radiology . - 2004 г.. - May;231(2):279-385..

67. Siddiqui SA Boorjian SA, Inman B, Bagniewski S, et al. Timing of androgen deprivation therapy and its survival after radical prostatectomy: a matched cohort study. [Статья] // J Urol . - 2008 г.. - May 179:1830-7;.

68. Sternberg C. N., et al. Multinational, double-blind, phase III study of prednisone and chemotherapy [Статья] // J. Clin Oncol. - 2009 г..

69. Stephenson AJ Kattan MW, Eastham JA, Dotan ZA. Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy. [Статья] // J Clin Oncol . - 2006 г.. - Aug; 24(24):3973-78..

70. Thompson IM Jr Tangen CM, Paradelo J, et al. Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: a randomized clinical trial. [Статья] // JAMA . - 2006 г.. - Nov;296:2329-35..

71. Thompson IM Tangen CM, Paradelo J, et al. Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival [Статья] // J Urol . - 2009 г.. - Mar;181:956-62..

72. Thuroff S. Chaussy C., Vallancien G., et al. High-intensity focused ultrasound and localized prostate cancer [Статья] // J Endourol. - 2003 г..

73. Trabulsi EJ Valicenti RK, et al. A multi-institutional matched-control analysis of adjuvant and salvage postoperative radiation therapy [Статья] // Urology . - 2008 г.. - Dec;72:1298-302..

74. Trapasso JG deKernion JB. The incidence and significance of detectable levels of serum prostate specific antigen after radical prostatectomy. [Статья] // J Urol . - 1994 г.. - Nov;152(5 Pt 2):1821-5..

75. Trock BJ Han M, et al. Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy [Статья] // JAMA . - 2008 г.. - Jun;299:2760-9..

76. Uchida T., et al. To what extent does the prostate-specific antigen nadir predict subsequent treatment failure after transrectal HIFU therapy for presumed localized adenocarcinoma of the prostate? [Статья] // BJU Int. - 2006 г..

77. Uchida T. Shoji S., Nakano M., et al. Trancrectal high-intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: eight-year experience [Статья] // Int О Urol. - 2009 г..

78. Vicini FA, et al. Treatment outcome with adjuvant and salvage irradiation after radical prostatectomy for prostate cancer [Статья] // Urology. - 1999 г.. -Jul;54. 111-17..

79. Wong YN Freedland S, Egleston B/ Role of androgen deprivation therapy for nodepositive prostate cancer [Статья] // J Clin Oncol . - 2009 г.. - Jan;27:100-5..

80. Wiegel T Bottke D, Steiner U/ Phase III postoperative adjuvant radiotherapy after radical prostatectomy compared with radical prostatectomy alone in pT3 prostate cancer with undetectable prostate-specific antigen/. [Статья] // J Clin Oncol . - 2009 г.. - Jun;27:2924-30..

81. Wu JJ King SC, et al. The efficacy of postprostatectomy radiotherapy with an isolated elevation of serum prostate-specific antigen. [Статья] // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1995 г.. - May;32(2):317-23..

82. Yutkin V. Ahmed H.U., Donaldson I., et al. Salvage high-intensity focused ultrasound for patients with recurrent prostate cancer after brachytherapy [Статья] // Urology. . - 2014 г.. - Nov;84(5): 1157-.

83. Ziada AM Crawford ED. Advanced prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis [Статья]. - 1999 г.. - Jan;2(S1):21-6..

84. Zacharakis E. Ahmed H.U., et al. The feasibility and safety of high-intensity focused ultrasound as salvage therapy for recurrent prostate cancer following external beam radiotherapy. [Статья] // BJU Int. . - [б.м.] : Sep;102(7):786-92, 2008 г..

85. Zincke H Lau W, Bergstralh E, Blute ML. Role of early adjuvant hormonal therapy after radical prostatectomy for prostate cancer [Статья] // J Urol . - 2001 г.. - Dec;166:2208-15..

86. Братчиков О.И. Ильченко В.А., Шумакова Е.А., Бабенко В.В.,

Ишков И.Н. Некоторые аспекты диагностики и лечения рака предстательной железы [Конференция] // Материалы I конгресса РООУ, 4-5 октября 2006 г.. - Москва : [б.н.], 2006.

87. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., и соав. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в лечении рака предстательной железы. // Онкоурология. — 2007. — №2. — С. 42-51.

88. Аляев Ю.Г., Амосов A.B., и соавт. Современные возможности эхолокациии локализованного рака предстательной железы. // Врач. — 2007. — № 10. — С. 82-84.

89. Бююль А. Цефель П. SPSS искусство обработки информации, анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей [Книга]. - Москва Санкт-Петербург Киев : торгово-издательский дом DiaSoft, 2002.

90. Герасимов А. Н. Медицинская статистика [Книга]. - Москва : Медицинское информационное агенство, 2007.

91. Гланц С. Медико-биологическая статистика [Книга]. - Москва : Практика, 1999.

92. Глыбочко П. В. Урология: учебник [Раздел книги] / авт. книги П.В. Глыбочко Ю.Г. Аляев. - Москва : Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, 2013.

93. Кобзев Д. С. Мониторинг больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Дисс. канд. мед. наук. [Отчет]. - Москва : [б.н.], 2009.

94. Крупинов Г.Е. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫМ ФОКУСИРОВАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОМ [Отчет]. - Москва : диссертация на соискание степени доктора медицинских наук - клиника урологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, 2010.

95. Лопаткин Н.А. Сивков А.В., Аполихин О.И. и соавт. Рак

предстательной железы [компакт-диск]. - Москва : НИИ Урологии Минздрава РФ, 2002 г..

96. Пушкарь Д.Ю., Говоров A.B. Диагностические возможности биопсии простаты. // Урология. — 2002. — № 6. — С. 4650.

97. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных [Книга]. - Москва : Издательство Медиа Сфера, 2003.

98. Сивков А.В. Кудрявцев Ю.В., Кешишев Н.Г. , Шадеркин И.А., Щербинин С.Н. . HIFU-терапия местного рецидива рака предстательной железы после простатэктомии [Журнал]. - Москва : ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», 2011 г.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.