Лучевая диагностика в сопровождении и оценке эффективности радиочастотной термодеструкции опухолей печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Сиванандан, Рампрабанантх

• Сиванандан, Рампрабанантх
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сиванандан, Рампрабанантх

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор Литературы

1.1 .Методы лечение злокачественных новообразований печени.

1.2.Методы лучевой диагностики очаговых новообразований печени и способы навигации при РЧА.

ГЛАВА 2. Особенности анатомического строения, топографии и опухолевого поражения печени.

ГЛАВА 3. Материалы и методы исследования

3.1. Общая характеристика исследуемых больных.'.

3.2. Оборудование, используемое для проведения РЧА и динамического лучевого контроля при РЧА.

3.3. Методика проведения РЧА.

3.4. Методы лучевого контроля опухолей печени после РЧА.

ГЛАВА 4. Результаты исследования

4.1. Диагностические возможности УЗТ, РКТ и МРТ в оценке эффективности РЧА опухолей печени.

4.2. Чувствительность и специфичность УЗТ, РКТ и МРТ при выявлении резидуальных опухолей после РЧА.

4.3. Динамика опухолевого маркера (РЭА) после РЧА.

4.4. Сравнение методов навигации при РЧА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лучевая диагностика в сопровождении и оценке эффективности радиочастотной термодеструкции опухолей печени»

Современные технологии позволяют оказывать направленное деструктивное воздействие на опухоли паренхиматозных органов путем создания зоны локальной гипертермии, при этом размеры, форма и зоны воздействия подконтрольны врачу.

Одним из направлений локальной деструкции (аблации) является радиочастотная термоаблация (РЧА). Эта малоинвазивная методика позволяет проводить лечение без лапаротомии и общей анестезии (посредством чрескожного введения игл-электродов) и в ряде случаев расширяет показания к хирургическому лечению.

Радиочастотная аблация опухолей быстро завоевывает позиции в лечении новообразований печени, почек, легких, костей и ряда других органов. Крайне важно, что радиочастотная аблация (РЧА) применяется в основном у больных, которым хирургическое лечение по разным причинам не показано. Особые успехи отмечены в - лечении одиночных и множественных (до 5 очагов) опухолей печени. Интервенционные радиологи и хирурги используют чрескожные РЧА как серьезную альтернативу химиоаблации (введение этанола), криодеструкции, лазерной аблации и некоторым другим методам. РЧА привлекает простотой выполнения, легкой управляемостью и кратковременностью процедуры, малым количеством осложнений и низкой летальностью, финансовой доступностью (по сравнению с лазерами или оборудованием для криодеструкции), большим объемом коагулируемой ткани.

Для планирования РЧА и динамического контроля обычно используется УЗТ или РКТ. Динамический контроль за эффективностью лечения, как правило, осуществляется с помощью РКТ, МРТ, ПЭТ. Эти методы в ряде случаев дают возможность выявлять остаточную опухоль и рецидив в течение 6-и месяцев. Тем не менее, нет однозначных РКТ и МРТ 4 признаков полного РЧА воздействия на весь опухолевый узел. Только своевременная диагностика эффективности РЧА позволяет выдить рецидив и выполнить повторное радиочастотное воздействие либо принять решение о применении другого метода лечения. Имеются данные, что чувствительность и специфичность ПЭТ при обследовании больных, подвергшихся РЧА выше, чем у РКТ и МРТ, однако возможности ПЭТ в оценке эффективности лечения опухолей методом РЧА пока еще не изучены в полном объеме.

Таким образом, не смотря на почти 10 летний период применения РЧА, до сих пор не выработан четкий алгоритм оценки эффективности воздействия. Крайне важным вопросом является интерпретация изменений в опухолевом очаге, используя УЗТ, РКТ, МРТ так как от правильной трактовки этих изменений напрямую зависят результаты лечения больных.

Цель исследования

Повышение точности лучевых методов диагностики и позиционирования электрода в оптимизации технологии выполнения и оценке эффективности РЧА опухоли печени.

Задачи исследования

1. Определить сравнительную эффективность УЗТ и РКТ наведения электрода на опухоль и в ходе выполнения термоаблации.

2. Определить характерные УЗТ, РКТ, МРТ - признаки изменений, произошедших в опухолевой ткани в результате проведения радиочастотной аблации.

3. Сравнить чувствительность и специфичность УЗТ, РКТ и МРТ в оценке изменений, произошедших в опухолевой ткани в результате радиочастотной аблации с данными цитологического исследования и динамически уровней опухолевых маркеров.

4. Разработать алгоритм оценки эффективности проведенной РЧА в разные сроки после лечения.

Научная новизна

Впервые будет проведён анализ информативности различных методов лучевой диагностики (УЗТ, РКТ, МРТ) при оценке эффективности наведения и результатов РЧА. На основании полученных данных будет разработан оптимальный алгоритм оценки эффективности проведенной РЧА в разные сроки после лечения.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Сиванандан, Рампрабанантх

выводы

1. Эффективность УЗТ и РКТ в сопровождении радиочастотной термоаблации опухоли печени не имеет достоверных различий и составляет 79,3% и 87,5%, соответственно.

2. Основными характерными УЗ-признаками полной радиочастотной термодеструкции опухолей печени являются:

• Появление на месте опухолевого узла непосредственно после его термодеструкции зоны неоднородной эхогенности превосходящего диаметра с ровными очертаниями;

• Уменьшение размеров этой зоны и изменение ее эхогенности, либо полное исчезновение этой зоны в течение 4-х и более месяцев после термодеструкции.

3. Основными характерными РКТ (с контрастным усилением) признаками полной радиочастотной термодеструкции опухолей печени являются:

• Появление на месте опухолевого узла непосредственно после его термодеструкции однородной гиподенсной зоны превосходящего диаметра с ровными очертаниями;

• Уменьшение размеров этой зоны вплоть до полного ее исчезновения и изменение ее плотности на изоденсную без активного накопления контрастного вещества по периферии в артериальной фазе в течение 3-х и более месяцев после РЧ-термодеструкции.

4. Основными характерными МРТ (с контрастным усилением) признаками полной радиочастотной термодеструкции опухолей печени являются:

• Появление на месте опухолевого узла непосредственно после его РЧ-термодеструкции гипоинтенсивной зоны при Т2 и смешанной интенсивности зоны при Т1 превосходящего диаметра с ровными очертаниями;

• Уменьшение размеров этой зоны вплоть до полного ее исчезновения, изменение ее интенсивности (на изоинтенсивную) при Т2 и гипо- или изоинтенсивную при Т1, без активного накопления контрастного вещества по периферии в артериальной фазе и/или с накоплением контрастного вещества в рубцовой ткани в отсроченной фазе в течение до 3-х месяцев после термодеструкции.

5. Основными характерными признаками неполной радиочастотной термодеструкции опухолей печени (наличия резидуальной опухоли) являются:

• При УЗ-исследовании - появление на месте опухолевого узла непосредственно после его термодеструкции зоны неоднородной эхогенности превосходящего диаметра с неровными очертаниями; увеличение размеров этой зоны в срок более 3 месяцев после термодеструкции;

• При РКТ-исследовании с внутривенным усилением - появление на месте опухолевого узла непосредственно после его термодеструкции зоны неоднородной плотности превосходящего диаметра с неровными очертаниями; увеличение размеров этой зоны и активное накопление по ее периферии контрастного

109 вещества в артериальной фазе в срок более 3 месяцев после термодеструкции;

• При МРТ-исследовании с внутривенным усилением - появление на месте опухолевого узла непосредственно после его термодеструкции превосходящего диаметра с неровными очертаниями зоны неоднородной интенсивности (при Т2) или низкой интенсивности (при Т1); увеличение размеров этой зоны и активное накопление по ее периферии контрастного вещества в артериальной фазе в срок до 3 месяцев после РЧ-термодеструкции;

6. РКТ без контрастного усиления неэффективна в оценке достаточности радиочастотной термодеструкции опухоли печени (чувствительность метода = 9,1%, специфичность - 33,3%).

7. Методом выбора для оценки достаточности радиочастотного воздействия на опухоль печени и для выявления резидуальных опухолей в зоне воздействия является МРТ с внутривенным контрастированием (чувствительность метода = 95,5%, специфичность - 87,%).

8. Оптимальный алгоритм МРТ мониторинга зоны радиочастотной термодеструкции опухолей печени: 1-е контрольное исследование -через 12 часов, в последующем - через 1-, 3- и 6 месяцев после выполнения термодеструкции.

Заключение.

Современные технологии дают возможность оказывать направленное деструктивное воздействие на опухоли паренхиматозных органов путем создания зоны локальной гипертермии, при этом размеры, форма и зоны воздействия подконтрольны хирургу.

Одним из направлений локальной деструкции (аблации) является радиочастотная термоаблация (РЧА). Эта малоинвазивная методика позволяет проводить лечение без лапаротомии и общей анестезии (посредством чрескожного введения игл-электродов) и в ряде случаев расширяет показания к хирургическому лечению.

Радиочастотная аблация опухолей быстро завоевывает позиции в лечении новообразований печени, почек, легких, костей и ряда других органов. Крайне важно, что радиочастотная аблация (РЧА) применяется в основном у больных, неизлечимых традиционным хирургическим путем. Особые успехи отмечены в лечении одиночных опухолей печени. Интервенционные радиологи и хирурги используют черезкожные РЧА как серьезную альтернативу химиоаблации (введение этанола), криодеструкции, лазерной аблации и некоторым другим методам. РЧА привлекает простотой выполнения, легкой управляемостью и кратковременностью процедуры, малым количеством осложнений и низкой летальностью, финансовой i доступностью (по сравнению с лазерами или оборудованием для криодеструкции), большим объемом коагулируемой ткани.

Для планирования РЧА и динамического контроля обычно используется УЗТ или РКТ. Динамический контроль за эффективностью лечения, как правило, осуществляется с помощью РКТ, МРТ, ПЭТ. Эти методы в ряде случаев дают возможность выявлять остаточную опухоль и рецидив в течение 6-и месяцев. Тем не менее, нет однозначных РКТ и МРТ -признаков полного РЧА воздействия на весь опухолевый узел. А только своевременная диагностика рецидивов после РЧА позволяет выполнить повторное радиочастотное воздействие либо принять решение о применении другого метода лечения. Имеются данные, что чувствительность и специфичность ПЭТ при обследовании больных, подвергшихся РЧА выше, чем у РКТ и МРТ, однако возможности ПЭТ в оценке эффективности лечения опухолей методом РЧА пока еще не изучены в полном объеме.

Таким образом, не смотря на почти 10 летний период применения РЧА, до сих пор не выработан четкий алгоритм оценки эффективности воздействия. Крайне важным вопросом является интерпретация изменений в опухолевом очаге используя УЗТ, РКТ, МРТ, так как от правильной трактовки этих изменений напрямую зависят результаты лечения больных.

Цель данного исследования было улучшение результатов лечения больных злокачественными опухолями печени с использованием метода радиочастотной термоаблации.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

•Определить эффективность УЗТ и РКТ при наведении электрода на опухоль в период термоаблации в зависимости от локализации, размера и характера опухоли.

•Определить характерные признаки изменений в опухолевой ткани во время, и после проведения радиочастотной аблации при УЗТ, РКТ, МРТ и ПЭТ.

•Сравнить чувствительность и специфичность различных методов диагностики (УЗТ, РКТ, МРТ) при оценке изменений в опухолевой ткани после проведения радиочастотной аблации с данными пункционной цитобиопсии, уровнем опухолевых маркеров.

•Разработать оптимальный алгоритм оценки эффективности проведенной РЧА в разные сроки после лечения.

В работе был проведен анализ клинических случаев 85 больных перенесших в период с 2003 по 2007гг в РОНЦ им Блохина РАМН радиочастотную термоаблацию опухолей печени, которая была выполнена по поводу первичных и метастатических опухолей. Условием включения в исследование был факт применения одинаковых методов лучевого контроля у одного и того же пациента до и после РЧА. Процедура РЧА выполнялась преимущественно чрескожно - 78 (91,8%). Остальным 7 пациентам лечение проведено интраоперационно. Из 85 больных, 44 женщины и 41 мужчина (51,8% и 48,2% соответственно). Возраст больных колебался от 7 до 76 лет. Средний возраст 55,9+ 3,76 лет.

Количество опухолевых узлов у одного пациента было от 1 до 4.

Во всех случаях (за исключением пациента с метастазом злокачественной тимомы средостения в печени, когда эффективной в отношении первичной опухоли оказалась химиотерапия и 6 больных с гепатоцеллюлярным раком) первичный очаг был удален. Показанием к РЧА явилось наличие у больного злокачественной опухоли печени не операбельной с хирургических позиций либо в связи с тяжелой сопутствующей патологией и/или отсутствие дальнейшего эффекта от химиотерапии. При условии технической возможности выполнить РЧА.

Более половины 54 (63,5%) исследуемых больных имели метастазы колоректального рака в печень (таб. 2). 6 больных подверглись РЧА по поводу гепатоцеллюлярного рака, 25 по поводу метастатического рака других первичных локализаций (молочной железы, карциноида тонкой кишки, карциноида поджелудочной железы, рака яичников, рака желудка, нефробластомы, рака почки, гепатоцеллюлярного рака печени, рака фатерова соска, злокачественной тимомы средостения, желчного пузыря, лейомиосаркомы).

У 85 больных РЧА всего было выявлено 127 опухолевых узлов. Из них, 74 морфологически подтвержденных (без дополнительных уточнений - БДУ). Цитологическая верификация проводилась после чрескожной пункционной аспирационной биопсии иглами 18-21 G. У 57 (67,1%) пациентов выявлена аденокарцинома разной степени дифференцировки. В остальных случаях: нейроэндокриные опухоли (5), гепатоцеллюлярный рак (6), холангиоцеллюлярный рак (2), ПЭКома печени (1), метастаз злокачественной фиброзной гистиоцитомы (1), метастаз лейомиосаркомы (2).

Кроме того, чрескожной РЧА были подвергнуты 32 резидуальные опухоли. Т.е. общее количество узлов, подвергнутых РЧА - 159.

Общее количество аппликаций составило 240.

Диаметр опухолей колебался в пределах от 0,8 см до 6,5 см (средний -2,9см +1,2 см). Большинство узлов 111 (69,8%) имели размеры от 1 до 3 см в диаметре. Распределение узлов по сегментам приблизительно равномерное за исключением S I — 1 узел и S — III — 14 узлов. Наибольшее количество аблацированных узлов приходится на S VII.

Оценка эффективности радиочастотной аблации — ключевая задача применения технологии. Решение этой задачи, по сути, сводится к ответу на вопрос: на сколько воздействие было радикальным, т.е. имеем ли мы право говорить о полном некрозе опухоли или нет. Особенностью методики является то, что подвергнутая гипертермической деструкции опухолевая ткань (точнее - зона коагуляционного некроза) не удаляется из организма, а остается в нем и претерпевает ряд морфологических трансформаций, постепенно замещаясь фиброзной тканью. Не имея возможности выполнить морфологическое исследование, поскольку, даже многократная негативная пункционная биопсия в данной ситуации не гарантирует отсутствия нескольких сохранившихся жизнеспособных опухолевых клеток. Интервенционный радиолог, для оценки полноты деструктивного воздействия имеет в арсенале лишь набор косвенных методов определения эффективности аблации. И главные из них - это методы лучевого контроля. Это обстоятельство послужило основой формирования анализируемых групп.

В исследование включены только пациенты, которым были выполнены одинаковые методы лучевого исследования до и после РЧА.

В плане предоперационного обследования всем больным до РЧА выполнялось УЗТ печени без контрастного усиления. Ретроспективный анализ больных, перенесших РЧА, выявил 4 больных, которым до и после РЧА в сроки до 6 и более месяцев выполнялось только УЗТ исследование. Остальные больные, в зависимости от того, какие лучевые методы диагностики использовались, были разделены на 3 группы, в которых применили более одного метода исследования (УЗТ+РКТ; УЗТ + МРТ; УЗТ+РКТ+МРТ, 20, 35, 26 больных соответственно). Всего, до и после РЧА было выполнено: УЗТ - 85 , РКТ - 46, МРТ - 61 больному.

Для проведения РЧА использовалось следующее оборудование:

1). Система для радиочастотной аблации (радиочастотный генератор, работающий в радиочастотном диапазоне электромагнитных волн, одноразовый электрод для РЧА, одноразовые отводящие электроды) Coolюз

Tip® RF System, Radi0nics®(np0H3B0ACTB0 США) и RITA® Medical (производство США).

2). Анестезиологическое оборудование (аппарат для ИВЛ, автоматический монитор для контроля сердечной деятельности, артериального давления, сатурации).

3). Оборудование для навигации (УЗТ аппарат с пункционным адаптером на датчике либо мультислайсовый РКТ аппарат, имеющий режим «care vision»).

Для динамической оценки изменений в зоне РЧА в разные сроки после воздействия применяли УЗТ, РКТ и МРТ.

Динамический контроль постаблационных изменений проводили, согласно утвержденному протоколу, через 1, 3, 7, 30, 60, 90 суток.

УЗТ выполняли на аппаратах экспертного класса (Acuson Antares) в стандартном В-режиме с применением конвексных датчиков с частотой сканирования от 2 до 6 МГц и линейных датчиков с частотой сканирования от 4 до 9 МГц.

РКТ исследование проводили на аппарате "Somatom Sensation 4" (Siemens, Erlangen), сканирующая система которого включает 4 ряда твердотельных детекторов. Исследование проводили в условиях двухфазного болюсного контрастирования («Омнипак» - 350).

МРТ органов брюшной полости выполнялась на аппарате Magnetom «Harmony» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,0 Т (использовались только протоколы с задержкой дыхания, обычно не превышающей 20-30 сек). Для внутривенного контрастирования применялся парамагнитный препарат гадолиния (Gd-DTPA) — «Омнискан».

Для оценки возможностей выявления резидуальных опухолей в зоне РЧА были рассчитаны: специфичность (специфичность =

ИО/ИО+ЛП)хЮО%, где ИО - это истинно отрицательный результат, ЛП -ложноположительный результат) и чувствительность (чувствительность = ИП/(ИП+ЛО)хЮО%, где ИП - это истинно положительный результат, ЛО -ложноотрицательный результат) примененных в работе методов исследования.

При УЗТ исследовании 85 больных за период до 180 дней после РЧА ложноположительный результат был отмечен в 3 случаях, когда неоднородность структуры в зоне аблация была расценена как продолженный рост опухоли. Этот показатель существенно не отличался во всех группах и был минимален (1) при МРТ. Истинно отрицательный результат диагностирован у 10 больных в группе УЗТ, что было подтверждено цитологически. Наименьшее значение этого показателя было в группе РКТ без внутривенного контрастного усиления. Специфичность УЗТ, РКТ и МРТ без усиления, РКТ и МРТ с контрастным усилением оказалась равной 76,9%, 33,3%, 75,0%, 81,9%, 87,5% соответственно.

Частота истинно положительных результатов колебалась от 1 в группе РКТ без усиления до 45 в группе УЗТ. Чувствительность методов при УЗТ, РКТ и МРТ без усиления, РКТ и МРТ с контрастным усилением составила 62,5%, 9,1%, 85,0%, 71,4%, 95,5% соответственно.

Таким образом, наиболее чувствительным и специфичным методов выявления резидуальных опухолей после РЧА оказывается МРТ исследование с внутривенным контрастным усилением. Практически не имеет смысла выполнять РКТ без контрастного усиления. УЗТ имеет низкую чувствительность 62,5%, но по специфичности даже МРТ, но без контрастного усиления.

У 22 больных из группы пациентов с метастазами колоректального рака в печени, до и после РЧА определялся уровень раковоэмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови. В норме, значение этого маркера не должно превышать 2,5 нг\мл. Из 22 больных до РЧА, более чем десятикратное повышение маркера отмечено у 15 больных (максимальный уровень - 315 нг\мл), двухкратное повышение - у 4, в 3 случаях маркер был в норме. Через 1 месяц после РЧА уровень маркера снизился: с десятикратного уровня до нормы - у 2 больных, с десятикратного уровня до уровня не более двух норм - у 7 больных. При двухкратном повышении у всех 4 больных уровень РЭА нормализовался. Снижение уровня маркера соответствовало изменениям, выявленным при МРТ.

Процедура РЧА в подавляющем большинстве случаев проводилась под УЗТ контролем 75 (88,2%) и в 10 (11,8%) случаях под контролем РКТ когда опухолевые узлы имели изоэхогенную структуру и не находили четкого ультразвукового отображения. У 3 больных, солитарные опухоли не имели четкого ультразвукового отображения и, с другой стороны, не определялись при РКТ без контрастного усиления. В этих случаях была применена методика дополнительного контрастирования: у одного пациента — путем пункционного введения в центр опухоли рентгеноконтрастного вещества («Омнипак» - 350 0,5 мл). В двух других случаях — путем предварительной (за 4 дня до РЧА) внутри артериальной эмболизации (Липиодол 5,0 + «Омнипак» - 350 0, мл). Эмболизат максимально накапливался в зоне опухолевого роста. Во всех случаях электроды были позиционированы адекватно.

В работе была проведена сравнительная оценка показателя успешного позиционировании электрода при УЗТ и РКТ навигации в ходе РЧА. Этот показатель складывался из отношения общего количества аблацированных опухолей под контролем данного метода к количеству успешно позиционированных электродов (под контролем данного метода) согласно намеченному плану для каждой опухоли и не отражал полноту деструктивного воздействия на опухоль. Другими словами, это показатель реализации запланированной последовательности аппликаций.

Расчет производился исходя из общего количества опухолевых узлов -159 (127+32) и общего количества аппликаций — 240.

Результаты продемонстрировали большую частоту успешного позиционирования электрода (эффективность) при РКТ навигации (87,5% против 79,3% при УЗТ), однако, результаты статистически не достоверны.

По-видимому, успех позиционирования главным образом зависит от квалификации специалиста лучевой диагностики и интервенционного радиолога, выполняющего вмешательство и в меньшей степени - от метода лучевой навигации.

Полученные результаты исследования позволили сформулировать выводы, в соответствии с поставленными в работе задачами.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сиванандан, Рампрабанантх, 2008 год

1. Adam R., Akpinar E., Johann M. et al. Place of cryosurgery in the treatment of malignant liver tumors // Ann. Surg. 1997, 225, p.39-50.

2. Alexandra von Herbay, Christoph Vogt and Dieter Haussinger. Pulse Inversion Sonography in the Early Phase of the Sonographic Contrast Agent Levovist. Differentiation Between Benign and Malignant Focal Liver Lesions. J Ultrasound Med 2002; 21: 1191-1200.

3. Amin Z., Bown S.G., Lees W.R. Local treatment of colorectal liver metastases: a comparison of interstitial laser photocoagulation (1LP) and percutaneous alcohol injection (PAI) // Clin. Radiol. 1993, 48, p.166-171.

4. Amin Z., Donald J .J., Masters A. et al. Hepatic metastases: interstitial laser photocoagulation with real-time US monitoring and dynamic evaluation of treatment//Radiology. 1993, 187, p.339-347.

5. Baker ME, Pelley R. Hepatic metastases: basic principles and implications for radiologists. Radiology 1995; 197: 329-337.

6. Bartolozzi C. et al., 2001; LazebnikR.S. et al, 2003, 2004; Breen M.S. et al., 2004

7. Bertolotto M, Dalla Palma L, Quaia E, Locatelli M. Characterization of unifocal liver lesions with pulse inversion harmonic imaging after Levovist injection: preliminary results. Eur Radiol. 2000; 10(9): 1369-1376.

8. Bismuth H., Houssin D. Reduced-size orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children // Surgery. 1984, vol.95, p.367-370.

9. Bismuth H., Kunstlinger F., Castaing D. A text and atlas of liver ultrasound. 1991, 140 p.

10. Boaz T.L. et al. 1998, Lewin J.S. et al 1998; Zhang Q. et al., 1998; Merkle E.M. et al., 1999; LazebnikR.S. et al., 2003

11. Brown D.B., Pilgram Т.К., Darcy M.D. et al. Hepatic arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: comparison of survival rates with different embolic agents //

12. Carlos Vails, MD, Eduard Andia, MD, Anna Sanchez, MD, Anna Guma, MD, Juan Figueras, MD, Jaume Torras, MD and Teresa Serrano, MD.

13. Hepatic Metastases from Colorectal Cancer: Preoperative Detection and Assessment of Resectability with Helical CT. Radiology 2001; 218: 55-60.

14. Cha C.H., Lee F.T. Jr. et al. CT versus sonography for monitoring radiofrequency abla-tion in a porcine liver // A.J.R. 2000, 175, p.705-11.

15. Chapman W.C., Debelak J.P., Pinson W.C. et al. Hepatic cryoablation, but not radiofrequency ablation, results in lung inflammation // Ann. Surg. 2000, 231, p.752-761.

16. Cline H.E., Hynynen K.,Watkins R.D. et al. Focused US system for MR imaging-guided tumor ablation//Radiology. 1995, 194, p.731-737.

17. Coldwell D., Nutting C., Kennedy A. Use of Yttrium-90 SirSpheres to treat unresectable metastatic neuroendocrine tumors to the liver // 7-th World Congress on Gastrointestinal cancer. June, 2005, Spain.

18. Couinaud C. Lobes et segments hepatiques: notes sur architecture anatomique et chirurgicale du foie // Presse Med. 1954, p. 105-310.

19. Couinaud C. Le foie. In: Etudes anatomiques et chirurgicales // Paris: Masson. 1957.

20. Cozzi P.J., Stewart G.J., Morris D.L. Thrombocytopenia after hepatic cryotherapy for colorectal metastases: correlates with hepatocellular injury // World J. Surg. 1994, 18, p. 774-777.

21. Dawson L.A., McGinn N.J., Ensminger W. et al. Preliminary results of escalated focal liver radiation and hepatic artery floxuridine for unresectable liver malignancies//Proc. ASCO. 1999, 86a.

22. Debatin J.F., Cohan R.H., Leder R.A.et al. Selective use of low-osmolar contrast media. Invest.Radiol. 1991; 26:17-21.

23. Di Stasi M., Buscarini L., Livraghi T. et al. Percutaneous ethanol injection in thetreatment of hepatocellular carcinoma. A multicenter survey of evaluation practices and complication rates // Scand. J. Gastroenterol., 1997, 32, p.l 168-1173.

24. Donckier V. et al. F-18. fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a tool for early recognition of incomplete tumor destruction after radiofrequency ablation for liver metastases // J. Surg. Oncol. 2003, 84(4), p.215-223.

25. Dromain С., de Baere Т., Elias D. et al. Hepatic tumors treated with percutaneous radio-frequency ablation: CT and MR imaging follow-up // Radiology. 2002, 223, p.255-262.

26. Ebara M., Ohto M., Sugiura N. et al. Percutaneous ethanol injection for the treatment of small hepatocellular carcinoma. Study of 95 patients // J. Gastroenterol. Hepatol. 1990, 5, p. 616-626.

27. Ferrucci J.T. Liver Tumor Imaging: Current Concepts. AJR 1990; 155: 473.

28. Georgiades C.S., Hong K., D'Angelo M., Geschwind J.F. Safety and efficacy of transarterial chemoembolization in patients with unresectable hepatocellular carcinoma and portal vein thrombosis // J. Vase. Interv. Radiol. 2005, Dec,16(12), p.1653-1659.

29. Gregory S. FDG Positron Emission Tomography in the Surveillance of Hepatic Tumors Treated with Radiofrequency Ablation // Clinical nuclear medicine. Vol. 28, № 3, p.192-197.

30. Guenther D., Kirgan R., Klein L. et al. Coagulopathy associated with cryosurgery for hepatic metastases of colorectal cancer // Proc. ASCO. 1994, 13,213a.

31. Hanafusa K, Ohashi I, Himeno Y, Suzuki S, Shibuya H. Hepatic hemangioma: findings with two-phase CT. Radiology 1995; 196:465-469.

32. Hill C.R., ter Haar G.R. Review article: high intensity focused ultrasound -potential for cancer treatment // Br. J. Radiol. 1995, 68, p.1296-1303.

33. Ito K., Honjo K., Fujita T. et al. Enhanced MR imaging of the liver after ethanol treatment of hepatocellular cai-xinoma: evaluation of areas of hyperperfusion adjacent to the tumor // A.J.R. 1995, 164, p.1413-1417.

34. J. Vase. Interv. Radiol. 2005, Dec.,16(12), p.1661-1666.

35. Jae-Joon Chung, Myeong-Jin Kim, Joo Нее Kim, Jong Tae Lee and Hyung Sik Yoo. Fat Sparing of Surrounding Liver From Metastasis in Patients with Fatty Liver: MR Imaging with Histopathologic Correlation. AJR 2003; 180: 1347-1350.

36. Karen M.Horton, Ross A.Abrams, Elliot K.Fishman "Spiral CT of colon cancer: imaging features and role in management". Radiographics 2000; 20: 419-430.

37. Kavolius J., Fong Y., Blumgart L.H. Surgical resection of metastatic liver tumors. Surg Oncol Clinics 1996; 5:337-352.

38. Kelekis NL, Semelka RC, Woosley JT. Malignant lesions of the liver with high signal intensity on Tl-weighted images. J Magn Reson Imaging 1996; 6:291-294.

39. Kerr D.J. Anti-cancer Drugs, 1997, 8, (suppl. 2), p. 11-15.

40. Kuszyk BS, Bluemke DA, Urban BA, et al. Portal-phase contrast-enhanced helical CT for the detection of malignant hepatic tumors: sensitivity based on comparison with intraoperative and pathologic findings. AJR 1996; 166:91-95.

41. Lange J.F. «Резекция метастазов печени при колоректальных опухолях». Русский медицинский журнал 1997 г., т.5, №4.

42. Lau W.Y., Yu S.C., Lai Е.С., Leung T.W. Transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma // J. Am. Coll. Surg. 2006, Jan, 202(1), p. 155168.

43. Lawrence T.S., TesserR.J., Ten'Haken R.K. An application of dose volume histograms, to the treatment of intra-hepatic malignancies with radiation therapy // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1990, 19(4), p.1041.

44. Leslie DF, Johnson CD, MacCarty RL, Ward EM, Ilstrup DM, Harmsen WS. Single-pass CT of hepatic tumors: value of globular enhancement in distinguishing hemangiomas from hypervascular metastases. AJR 1995; 165:1403-1406.

45. Lewin J.S. et al., 1998; Chung Y.C. et al, 1999; Hwang K.P. et al., 1999; Aschoff A.J. et al., 2000; Carrillo A et al., 2000; Zhang Q. et al., 2000; Breen M.S. et al., 2003; Boll D.T.et al., 2004; Merkle E.M. et al., 2005

46. Limanond P., Zimmerman P., Steven S.R. et al. Interpretation of CT and MRI after radiofrequency ablation of hepatic malignancies // A.J.R. 2003, 181, p.1635

47. Livraghi Т., Benedini V., Lazzaroni S. et al. Long term results of single session percutaneous ethanol injection in patients with large hepatocellular carcinoma//Cancer. 199, 83, p.48-57.

48. Livraghi Т., Vettori C., Lazzaroni S. Liver metastases: results of percutaneous ethanol injection in 14 patients // Radiology. 1991, 179, p.709-712.

49. Maiello E., Giuliani F., Gebbia V. et al. Proc. ASCO. 1999, abstr. 929.

50. Meloni M.F. et al., 2001; Choi D. et al, 2003; Vallone P. et al., 2003; Vilana R. et al., 2003; Lencioni R. et al., 2004

51. Miao Y., Ni Y., Bosmans H. et al. Radiofrequency ablation for eradication of renal tumor in a rabbit model by using a cooled-tip electrode technique // Ann. Surg. Oncol. 2001, 8, p.651-657.

52. Miller FH, Butler RS, Hoff FL, Fitzgerald SW, Nemcek AA Jr, Gore RM. Using triphasic helical CT to detect focal hepatic lesions in patients with neoplasms. AJR 1998; 171:643-649.

53. Patel K.C. et al., 1998; Barkauskas K.J. et al., 2003

54. Paulson EK, McDermott VG, Keogan MT, DeLong DM, Frederick MG and Nelson RC. Carcinoid metastases to the liver: role of triple-phase helical CT.

55. Radiology 1998; 206: 143-150.

56. Preuse F., Friske W. Histopathology of the intrahepatic biliary tree // Liver. 1989, v.3, №3, p.161-175.

57. Rappaport A.M. The microcirculatoryacinar concept of normal and pathological hepatic structure // Brit. Rath. 1979, v.6, p.34-54.

58. Ravikumar T.S., Kane R., Cady B. et al. A 5-year study of cryosurgery in the treatment of liver tumors//Arch. Surg. 1991, 126, p.520-1524.

59. Richard Tello, Helen M. Fenlon, Todd Gagliano, Victor L. S. de Carvalho and E. Kent Yucel. Prediction Rule for Characterization of Hepatic Lesions Revealed on MR Imaging. Estimation of Malignancy. AJR 2001; 176: 879884.

60. Rougier P., Milan C., Lazorthes F. et al. Prospective study of prognostic factors in patients with unresected hepatic metastases from colorectal cancer. Br J Surg 1995; 82: 1397-1400.

61. Scheele J., Stang R., Altendorf-Hofmann A. Hepatic metastases fromcolorectal carcinoma: Impact of surgical resection on the natural history. Br J Surg 1990; 77: 1241-1246.

62. Semelka R.C., Susan M.Ascher, C.A Rolilve Reinhold. MRI of the abdomen and pelvis. WILEY-LISS 1997.

63. Semelka RC, MD and Thomas K. G. Helmberger, MD. Contrast Agents for MR Imaging of the Liver. Radiology 2001; 218: 27-38.

64. Semelka RC, Shahid M. Hussain, Hani B. Marcos and John T. Woosley. Perilesional Enhancement of Hepatic Metastases: Correlation between MR Imaging and Histopathologic Findings-Initial Observations. Radiology 2000; 215: 89-94.

65. Sironi S., De Cobelli F., Livraghi Т., et al. Small hepatocellular carcinoma treated with percutaneous ethanol injection: unenhanced and gadolinium-enhanced MR imaging follow-up // Radiology. 1994, 192, p.407-412.

66. Sironi S., Livraghi Т., Meloni F. et al. Small hepatocellular carcinoma treated with percutaneous RF ablation: MR imaging follow-up // A.J.R. 1999, 173, p.1225-1229.

67. Stangl R., Altendorf-Hofmann A., Charnley R.M., Scheele J. Factors influensing the natural history of colorectal liver metastases. Lancet 1994; 343: 1405-1410.

68. Steele G., Ravikumar T. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer//Ann. Surg. 1989,210, p. 127-138

69. Steele G.Jr., Bleday R., Mayer R.J. at el. A prospective evaluation of hepatic resection for colorectal carcinoma metastases to the liver: gastrointestinal tumor study group protocol. J.Clin.Oncol. 1991; 9: 1105.

70. Stephanie R. Wilson, MD, Peter N. Burns, PhD, Derek Muradali, MD,

71. Jessica A. Wilson, BSc and Xiaoming Lai, PhD. Harmonic Hepatic US with Microbubble Contrast Agent: Initial Experience Showing Improved Characterization of Hemangioma, Hepatocellular Carcinoma, and Metastasis. Radiology 2000; 215: 153-161.

72. Tsuda M. et al. Time-Related Changes of Radiofrequency Ablation Lesion in the Normal Rabbit Liver: Findings of Magnetic Resonance Imaging and Histopathology // Invest. Radiol. 2003, 38, № 8, p.525-531.

73. Tsuda M., Majima K., Yamada T. et al. Hepatocellular сагсНпота after radiofrequency ablation therapy: dynamic CT evaluation of treatment // Clin. Imaging. 2001, 25, p.409-415.

74. Uraki J., Yamakado K., Nakatsuka A., Takeda K. Transcatheter hepatic arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma invading the portal veins: therapeutic effects and prognostic factors // Eur. J. Radiol. 2004, Jul, 51(1), p.12-18.

75. Valls C., Andia E., Sanchez A., Guma A., Serrano T. Hyperenhancing focal liver lesions: differential diagnosis with helical CT. AJR 1999; 173:605-611.

76. Van Leeuwen MS, Noordzij J, Feldberg MA, Hennipman AFI, Doornewaard H. Focal liver lesions: characterization with triphasic spiral CT. Radiology 1996;201:327-336.

77. Van Sonnenberg E., McMullen W., Solbiati L. Tumor ablation // Springer Science + Business Media, Inc. 2005, 543p.

78. Vogl Т., Muller P., Hammersting R., et al. Malig^nant liver tumors treated with MR imaging-guided laser-induced technique: technique and prospective results // Radiology. 1995, 196, p.257-265.

79. Wemyss-Holden S.A., A.R.Dennison, G.J. Finch, de laM. Hall and G.J.Maddern. Electrolytic ablation as an adjunct to liver resection: experimental studies of predictability and safety // British Journal of Surgery. 2002, 89, p.579-585.

80. Wolfram Wermke & Bernhard Gabmann. Tumour Diagnostics of the Liver with Echo Enhancers. Color Atlas. Berlin, Springer 1998.

81. Yasui К, Hirai T, Kato T, et al. Major anatomical hepatic resection with regional lymph node dissection for liver metastases from colorectal cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1995; 2: 103 -107.

82. Yeh K.A., Fortunato L., Hoffman J.P., Eisenberg B.L. Cryosurgical ablation of hepatic metastases from colorectal carcinomas // Am. Surg. 1997, 63,p.63-68.

83. Ахмедов Б.П. «Метастатические опухоли». Москва, Медицина 1984г, стр.5-14, 62-85.

84. Березин С.М., Тютин JI.A. «Динамическая контрастная МРТ в исследовании васкуляризации опухолей печени». Медицинская визуализация №4 Москва, ВИДАР 1999г., стр.40-43.

85. Березин С.М., Тютин JI.A., Яковлева Е.К., Шелкопляс Э.Н., Стуков JI.A. «Контрастная магнитно-резонансная вено-портография при , заболеваниях печени». Медицинская визуализация №2 Москва, ВИДАР 1999г. стр.37-40.

86. Биссет Р., Хан А. «Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Витебск, Белмедкнига 1997г., стр. 1856.

87. Блюгер А.Ф., Валук В.А. Печень // Б.М.Э. 3-е изд., 1982, т. 19, стр.153159.

88. Выренков Ю.Е., Катаев С.И. Микроциркуляторное русло печени по данным растровой электронной микроскопии // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1983, вып.4, стр.61-70.

89. Гранов A.M. «Интервенционная радиология в лечении первичного и метастатического рака печени». Материалы Европейской школы онкологии. Москва, 1997 г

90. Гранов Д.А., Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени // С-Петербург. 2002, стр.12.

91. Долгушин Б.И. Эндобилиарная интервенционная онкорадиология // Москва. МИА. 2004, 222стр.

92. Дробленков А.В. Структура терминальных отделов желчевыводящих путей печени и дуктулярная гиперплазия // Морфология. 1996, № 5, стр.96-100.

93. Зубарев А.В. «Методы медицинской визуализации УЗИ, КТ, МРТ -в диагностике опухолей и кист печени». Москва, ВИДАР 1995г.

94. Зубарев А.В. «Новые возможности ультразвука в диагностике очаговых поражений печени». Кремлевская медицина. Клинический вестник №3 Москва, 1999г.

95. Князева JI.C., Азубаева С.Т. и др. Морфологические особенности постнатального развития печени при искусственном вскармливании // Морфология. 2002, № 2-3, стр.72.

96. Комов Д.В. «Первичные и метастатические опухоли печени». Автореферат д.м.н., Москва. 1984, стр. 1-2, 29-51.

97. Личиницер М.Р., Доброва Н.В., Гарин A.M. и др. Современная онкология. 2001, 3 (1), стр.32-33.

98. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени // Москва. «Медицина». 1985, стр.17-31.

99. Лукьянченко А.Б., Долгушин Б.И. Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. Москва 29.05.2001 01.06.2001, Авиаиздат 2001, стр.291-294.

100. Н.Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени //Практическая медицина. 2005, 312стр.

101. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В. «Опухоли печени: причины, диагностика и лечение». Вместе против рака №2, 2000г.

102. Пб.Подлужный Д.В. «Хирургическое лечение больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень». Автореферат к.м.н., Москва 2001, стр. 1-2, 5-23.

103. Подымова С.Д. Болезни печени // Москва. «Медицина». 1993, стр.6

104. Сагайдак И.В. Хирургическое и комбинированное лечение больных с метастазами рака толстой кишки в печень // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва 2003.

105. Сапин М.Р. и др. Анатомия человека // Москва. «Медицина». 1986, том 2, 480 стр.

106. Терновой С.К., Синицын В.Е. «Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография». Москва 1998г., ВИДАР, стр.21-24,

107. Трапезников Н.Н., Поддубная И.В. «Справочник по онкологии» Москва, КАППА 1996г., стр.294-303.

108. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Цвиркун В.В. «Виртуальное хирургическое моделирование на основе данных компьютерной томографии». Москва2003г, Издательский дом Видар-М, стр.9-25, 69-89.

109. Шерлок Ш., Дули Дж. «Заболевания печени и желчных путей». Москва, ГЭОТАР-МЕД 2002 г.20.72.76.