Малоинвазивные операции с лапароскопической ваготомией при ургентных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Винокуров, Иван Сергеевич

• Винокуров, Иван Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Винокуров, Иван Сергеевич

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Клинический материал и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Диагностическая программа при перфоративной язве и язвенном дуоденальном кровотечении.

2.3 Хирургическая тактика при ургентных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2.4 Техника оперативных вмешательств и интраоперационные осложнения.

2.5 Особенности ведения и обследования больных после операции.

Глава 3. Оценка эффективности малоинвазивных вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и кровотечением.

3.1 Методики оценки результатов операций.

3.2 Ближайший послеоперационный период.

3.3 Отдаленный послеоперационный период.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Малоинвазивные операции с лапароскопической ваготомией при ургентных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки»

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. В России, как отметил академик РАМН, профессор Федоров В.Д. (2003), язвенной болезнью страдает от 1,5 до 5% взрослого населения и около 10 % имеют предрасположенность к заболеванию. За последние годы отмечается увеличение на 40-80% частоты таких жизнеугро-жающих осложнений дуоденальной язвы как перфорация и язвенные гастро-дуоденальных кровотечения, которые отодвинули язвенный стеноз пилоро-бульбарной зоны на третье место (Калинин A.B., 2001; Кузин М.И., Ивашкин В.Т., Панцырев Ю.М., Шептулин A.A., Лапина Т.П., 2000; Ткачев A.B. и со-авт., 2002).

По данным российских и иностранных авторов (Федоров Е.Д. и соавт., 2002; Лобанков В.М., 2003; Gilbert D.A., Silverstein F.E., 2000; Perakath В. et al., 1999) перфорация и кровотечение продолжают занимать ведущее место в структуре летальности при язвенной болезни (17, 18, 30, 114, 136). При перфорации уровень послеоперационной летальности составляет от 5 до 17,9 %, при желудочно-кишечном кровотечении достигает 10 -14%, а в группе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50%.

Хирургия язвенной болезни прошла трудные, противоречивые этапы своего развития и имеет вековую историю (Балалыкин Д.А., 1999; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003). Пересмотр взглядов на патогенез заболевания приводил к созданию новых методов хирургического лечения - от резекции желудка к органосохраняющим операциям с ваготомией.

Впервые ваготомию с гастроэнтероанастомозом выполнил Latarjet в 1922 году. Однако, в широкую практику операции с ваготомией вошли в 50-х годах XX столетия после опубликования работ Dragstedt, обосновывающих стволовую ваготомию, дополненную дренирующей желудок операцией. В клинике, руководимой профессором B.C. Маятом с 1967 года была выполнена серия органосохраняющих операций (стволовая ваготомия с пилоропла-стикой по Гейнеке-Микуличу) по поводу перфоративной и кровоточащей дуоденальной язвы, что фактически положило начало применению этих операций при язвенных гастродуоденальных ЖКК в нашей стране. Тщательный анализ непосредственных и отдаленных результатов данных вмешательств свидетельствует о том, что органосохраняющие операции с ваготомией, применительно к запросам неотложной хирургии, имеют существенные преимущества перед обширной резекцией. Мировой коллективный опыт с начала 60-х годов прошлого столетия показывает, что ваготомия с пилоропласти-кой приводит к отличным результатам (летальность 1%) при небольшом числе рецидивов в отдаленном периоде (до 10%).

Последнее десятилетие ознаменовалось широким распространением лапароскопической техники, с помощью которой можно производить все виды оперативных вмешательств, причем с использованием тех же принципов что и в традиционной «открытой» хирургии. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей (Сажин В.П. и соавт., 2004; Федоров И.В. и соавт., 2001; Katkhouda N. et al., 1994; Frantzides C.T., Carlson M. A., 1997), преобладание положительных сторон малоинвазивной хирургии позволило стать видеолапароскопии одной из быстро развивающихся новых технологий, без которых невозможно представить современную хирургию (6, 7, 8, 24,130,133,144,166).

В последние годы в арсенале хирургов появился лапароскопический вариант этой операции - лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоро-пластикой из минилапаротомного доступа. Углубленное изучение литературных источников (Балалыкин Д.А., 1999; Крапивин Б.В. и соавт., 1999; Katkhouda N., Mouiel J., 1991; Cuschieri A., 1992) показывает, что к данному вмешательству хирурги приступили недавно (5, 11, 66, 129, 130, 138, 162).

С 1989 года Mouiel и Katkhouda приступили к лапароскопическим операциям при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: сначала к двусторонней стволовой ваготомии с гастроскопической балонной дилятацией привратника, затем - задней стволовой в сочетании с передней продольной серо-миотомией желудка и, наконец, задней стволовой и передней селективной ваготомии.

F. Dubois (1991), W. Fasching, 1991, М. Katkhouda, J. Mouiel, 1991, К. Zucker, 1991, F. Goinez-Ferrer, (1992) с начала 90-х годов стали выполнять лапароскопическую ваготомию при плановом хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, используя те же принципы и способы операций, что и в традиционной открытой хирургии. Первые операции лапароскопической ваготомии в России выполнены A.C. Балалыкиным, В.П. Са-жиным в 1993 году (5, 7, 89, 90).

Однако остается открытым вопрос о возможности их использования при ургентных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Первый в литературе опыт апробации этих операций в неотложной хирургии относится к клинике руководимой профессором Ю.М. Панцыревым (Натро-швили И.Г., 2001; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003). Разработанные в клинике госпитальной хирургии и внедренные в практику методы оценки результатов органосохраняющих операций с ваготомией в открытой хирургии, диктуют необходимость изучения эффективности применения малоинвазивной хирурги, в свете ее преимуществ, в лечении ургентных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Кроме того, необходима оценка отдаленных результатов эндоскопической хирургии с новых позиций современной медицины - изучение качества жизни оперированных больных, т.е. оценка проведенного лечения самим пациентом.

Исходя из вышесказанного, сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Дать всестороннюю оценку клиническим и функциональным результатам лапароскопической стволовой ваготомии и пилоропластики из минила-паротомного доступа при ургентных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в непосредственном, ближайшем и отдаленном периодах после операции.

Задачи исследования

1. Оценить течение непосредственного послеоперационного периода после малоинвазивных вмешательств с ваготомией.

2. Изучить результаты этих операций в ближайшем послеоперационном периоде, с учетом характера желудочной секреции, восстановления мо-торно-эвакуаторной функции желудка.

3. Оценить отдаленные результаты малоинвазивных вмешательств с ваготомией и их эффективность в лечении язвенной болезни на основании клинического и инструментального обследования больных.

4. Дать оценку малоинвазивных хирургических вмешательств в сочетании с радикальной противоязвенной терапией (антисекреторной и антихе-ликобактерной) на последующих этапах.

Научная новизна

Впервые дана всесторонняя оценка клиническим и функциональным результатам лапароскопической стволовой ваготомии и пилоропластики из минилапаротомного доступа при ургентных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в непосредственном, ближайшем и отдаленном периодах после операции.

Определены показания и противопоказания к выполнению малоинвазивных операций с лапароскопической ваготомией при ургентных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Разработана и представлена техника оперативных вмешательств, а также особенности ведения и обследования больных после операции.

Впервые дана оценка эффективности малоинвазивных вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и кровотечением как с учетом результатов, полученных при клиническом и инструментальном обследовании больных, так и с позиций качества жизни больных.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований установлено, что лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минилапаротомного доступа пригодна для ургентных условий. Техника оперативного вмешательства соответствует таковой в открытой хирургии, следовательно операция может быть выполнена хирургом, владеющим опытом выполнения органо-сохраняющих операций. Представлены техника оперативных вмешательств и особенности ведения и обследования больных после операции.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом на[учных исследований Российского Государственного Медицинского Университета. Основные положения диссертации обсуждены на:

1. Научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ от 10 ноября 2001 года.

2. 7 и 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 2003, 2004 гг.

3. Научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ и хирургических отделений городской клинической больницы № 31 от 07 декабря 2004 года.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 12 рисунками. Библиография содержит 182 источника, из которых 124 отечественных и 58 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Винокуров, Иван Сергеевич

107 Выводы.

1. Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мииидоступа является одним из вариантов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и кровотечением. Эта операция сопровождается небольшим числом конвер-сий (8%) и низкой послеоперационной летальностью (1,8%).

2. Непосредственный послеоперационный период характеризуется невыраженным болевым синдромом, ранней активизацией больных, быстрым восстановлением функции кишечника, небольшим числом хирургических и госпитальных осложнений. Постваготомический гастростаз имел место у 2 пациентов (3,5%) на фоне обычных для подобных вмешательств, проходящих моторно-эвакуаторных расстройств. Хирургические осложнения отмечены у 3-х пациентов (5,3%). Общие осложнения (пневмония) в послеоперационном периоде развились у 2-х пациентов (3,5%). Средний койко-день составил 9±3,4 суток.

3. В ближайшем послеоперационном периоде у большинства пациентов (76,6%) отсутствовали какие-либо жалобы. Трудовая реабилитация наступила через 1,5-2 месяца. Гиперцидность сохранялась у одного пациента, что в совокупности с дискинезией двенадцатиперстной кишки и отсутствием эрадикации НР явилось причиной раннего рецидива язвенной болезни. Среди функциональных нарушений, характерных для ваготомии, имело место неполное восстановление моторно-эвакуаторной функции у 2 больных (4,8 %).

4. В отдаленном периоде (от 1 года до 7 лет) жалобы на желудочный дискомфорт предъявляли 11 пациентов (23,4%). Из них у 4-х пациентов диагностирован рецидив язвы (8,5%) вследствие неполной ваготомии, сохранения гиперацидности и отсутствия эрадикации НР. Лечение рецидивов консервативное, показаний к повторной операции не было. Функциональных поствагомических расстройств у пациентов в этот период не отмечено.

5. Эффективность неотложных малоинвазивных операций с вагото-мией в лечении тяжелых осложнений язвенной болезни следует признать удовлетворительной. В отдаленном послеоперационном периоде при оценке по классификации Visick - отличный результат получен у 37 больных (78,8%), хороший результат - у 5 (10,6%) и плохой - у 5 (10,6%). При изучении индекса качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у всех пациентов результаты операции были "отличными" и "хорошими" — 100%.

Практические рекомендации.

1. Предлагаемые малоинвазивные операции пригодны для ургентных условий, сочетая лапароскопическую ваготомию и ликвидацию перфорации либо источника кровотечения через локальный доступ небольших размеров с выполнением пилоропластики. Техника оперативного вмешательства соответствует таковой в открытой хирургии, следовательно операция может быть выполнена хирургом, владеющим опытом выполнения органосохраняющих операций.

2. При перфоративной дуоденальной язве показаниями к выполнению лапароскопической стволовой ваготомии и пилоропластики из минилапаро-томного доступа считали: длительный язвенный анамнез с упорным рецидивирующим течением; неэффективность ранее проводимой противоязвенной терапии; невозможность выполнения лапароскопического ушивания из-за локализации перфорации или размеров язвенного дефекта; сочетающиеся с перфорацией другие осложнения язвенной болезни.

3. При язвенном дуоденальном кровотечении лапароскопическая стволовая ваготомия и пилоропластика из минилапаротомного доступа показана в экстренном порядке больным с профузным продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком с клинико-анамнестическими указаниями на кровотечение язвенной природы; больным с массивным кровотечением для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения в стационаре. Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами является недостаточно надёжной и имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения.

4. Всем пациентам после выполнения малоинвазивных органосохраняющих вмешательств с лапароскопической ваготомией в непосредственном послеоперационном периоде необходимо проведение поддерживающей антисекреторной и антихеликобактерной терапии (по показаниям).

5. Оценку эффективности малоинвазивных операций с лапароскопической ваготомией при ургентных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует проводить не только по традиционным критериям (классификация Х^эюк), но и с определением индекса качества жизни пациента, которые дополняют друг друга.

Ill "

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Винокуров, Иван Сергеевич, 2005 год

1. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни: что известно и что узнать предстоит. // Материалы 6-й сессии Российской группы по изученю Helicobacter pylori. Омск. - 20-21 мая 1997. - стр. 2-3.

2. Атясов Б.И., Беляев А.Н., Юшин Ю.А., Козлов С.А. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // VIII Всерос. съезд хирургов: Тезисы докл. — Краснодар, 1995. С. 13-14.

3. Афендулов С.А., Смирнов А.Д., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий Н.А. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. //Хирургия. — 2002. № 4. - стр. 48-51.

4. Балалыкин А.С., Брискин Б. С. Первый опыт лапароскопической ваго-томии в лечении язвенной болезни. Хирургия 1995; 5: 9-11.

5. Балалыкин А.С. Эндоскопическая хирургия язвенной болезни. «Эндоскопическая абдоминальная хирургия», Москва, 1996, с. 83-95.

6. Балалыкин Д.А. История хирургического лечения язвенной болезни в России (80-е годы XIX века 90-е годы XX века). Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 1999, с.32.

7. Балалыкин А.С., Крапивин Б.В., Слесаренко А.С., Слесаренко С.С., Шихирман Э.В. Ближайщие и отдаленные результаты открытой и лапароскопической ваготомии в лечении дуоденальной язвы. Эндоскопическая хирургия, № 2, 2000, с. 6-7.

8. Бачаев И.И. Ошибки и осложнения при оперативных вмешательствах по поводу язвенной болезни // Вестн. хир.- 1989. Т. 144, № 8. - С.112 i111.113.

9. Григорьев П.Я. Фармакотерапия рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Научный обзор, М., 1990, с. 81. Медицина и здравоохранение.

10. И.Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П., Вдовиченко В.И. Причины возникновения и тактика лечения послеоперационных рецидивов язвенной болезни. // Клин. мед. 1990. - №1. - С. 136-144.

11. Н.Григорьев П.Я., Яковенко Э. П. Современное представление о патогенезе язвенной болезни. // Мед. помощь. 1995. - №4. - С. 4-7.

12. Григорьев П.Я. Адекватное медикаментозное лечение больных язвенной болезнью. Московский медицинский журнал, № 1, 2001. с. 13-17.

13. Гринберг A.A. Ваготомия в неотложной хирургии осложненной дуоденальной язвой // Хирургия. 1990. - № 7. — С. 20 - 24.

14. Гринберг A.A., Нестеренко Ю.А., Лахтина В.П. Неотложная хирургия дуоденальной язвы. // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995. - с. 63-65.

15. Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных дуоденальных кровотечениях. — М.: ТПЭ, 1996.- 149 с.113 t

16. Гуща А.Л., Некрасов A.B. Выбор метода оперативного лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар. - 1995. - с. 68-70.

17. Даутов С.Б. Влияние геликобактериоза на результаты хирургического лечения язвенной болезни: Дис. . канд. мед. наук. М 1994.

18. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее. //Эндоскопическая хирургия. 1995. - № 1.-е. 1-6.

19. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. — Москва. 2002. - 163 стр.

20. Ермолов A.C., Пахомова Г.В., Гуляев A.A., Ярцев П.А. г. Москва. Диагностика и лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. //Материалы всероссийской конференции хирургов. г. Саратов. -2003.-с. 47.

21. Жаболенко В.П. Сравнительные аспекты применения открытых и лапароскопических оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Автореферат, Рязань, 1999. ,

22. Иванов Jl.А., Григус Я.И. Изучение хеликобактериоза у больных язвенной болезни после резекции желудка. Новое в гастроэнтерологии. М 1996; 1: 119-120.

23. Калинин A.B. Современные представления о патогенезе язвенной болезни. // Сателлитный симпозиум в рамках VIII Российского Национального Конгресса "Человек и Лекарство"5 апреля 2001 г.

24. Камнев A.M. Клинические и технические аспекты применения видеоэндоскопической ваготомии. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 1998, с. 22.

25. Крапивин Б.В., Балалыкин A.C., Слесаренко A.C. Лапароскопические и ассоциированные операции при лечении дуоденальных язв. Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - с. 30.

26. Крылов H.H. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения: Дис. . д-ра мед. наук. М 1997; 269.

27. Кузин М.И., Постолов П.М., Кузин Н.М. Ваготомия в лечении язвенной болезни // Хирургия. 1982. - № 12. - С.7-14.

28. Кузин Н.М., Егоров A.B., Хаюстина Е.М., Красникова Е.А. Особенности клинического течения язвы двенадцатиперстной кишки в молодом возрасте. //Клин. мед. 1990. - №1. - С. 83-86.

29. Кузин Н.М., Егоров A.B. 25-летний опыт хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // VIII Всерос. съезд хирургов: Тезисы докл. Краснодар, 1995. — С. 144.

30. Кузин Н.М., Крылов H.H. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы. Хирургия, № 1, 1999, с. 17-20.

31. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия, № 1, 2001, с. 27-32.

32. Кузнецов В.А., Федоров И.В. Демпинг-синдром как терапевтическая и хирургическая проблема: (Обзор лит.) // Хирургия. 1993. - № 5. - С. 78-81.

33. Кульчиев A.A., Елоев В.А., Мамиев С.М. Перфоративная пилородуоде-нальная язва. г. Владикавказ. //Материалы всероссийской конференции хирургов. г. Саратов. - 2003. - с. 57.

34. Курыгин A.A. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией в сочитании с пилоропластикой: Автореф дис. . д-ра. мед наук. Л., 1977.-40 с.

35. Курыгин A.A., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. СПб.: Гиппократ, 1992. - 304 с.

36. Курыгин A.A., Перегудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Хирургия. 1999. - №6. -с. 15-19.

37. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. //Российский медицинский журнал. 2001. -том 9. - № 13-14. - стр. 602-607.

38. Лапина Т.Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и Н. Pylori-ассоциированных заболеваний. //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии № 1. - 2001. - стр. 21-26.

39. Лобанков В.М. К вопросу о причинах роста числа больных с осложненными формами язвенной болезни. // Материалы всероссийской конференции хирургов, г. Саратов. — 2003. с. 14.

40. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Сравнительная оценка открытых и закрытых (лапароскопических) методов резекции желудка при осложненных дуоденальных язвах. Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости, Москва, т. 5, с. 39-40.

41. Майстренко H.A., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. С.-Петербург, 2000, 360 с.

42. Макаров Н.П., Пермяков В.Н., Тушунин В.Г. Перспективы хирургического лечения язвенной болезни // VIII Всерос. съезд хирургов: Тезисы докл. Краснодар, 1995. - С. 162-163.

43. Маят B.C. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомией// Клин. мед.-1990.-№ 8.-С. 31-36.

44. Мжельский A.B. Оценка эффективности операции Тейлора и результаты ее эндовидеохирургического выполнения в лечении больных хронической дуоденальной язвой. //Диссертация канд. мед. наук. СПб, -2000. - 87 стр.

45. Минушкин О.Н. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998г.-№2. - с. 12-19.

46. Миронов В.И., Зелов И.А. Хирургическое лечение перфоративных га-стродуоденальных язв. Хирургия 2000. Сборник тезисов. М: Мораг Экспо 2000; 215-217.

47. Морозова И.В. Кислотопродуцирующая функция желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после ваготомии в сочетании с дренирующими операциями. Автореферат к.м.н. Москва, 1974. с. 25

48. Натрошвили И.Г. Малоинвазивная хирургия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией. Диссертация к.м.н., Москва. -2001. 25 с.

49. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. -Барнаул: Алт.кн.изд-во, 1988. 336 с.

50. Нечай А.И., Ситенко В.М. Курыгин A.A. Результаты стволовой ваго-томии при язве двенадцатиперстной кишки через 10 лет и более после операции // Вестн. хир. 1985. - Т. 134, № 3. - С. 17-24.

51. Нечай А.И., Зуев В.К., Волков В.Г. Отдаленные результаты стволовой и селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой // Хирургия. 1989. - № 10. - С. 10-14.

52. Нечай А.И. Ваготомия и резекция желудка в лечении язвы двенадцатиперстной кишки. Протокол 2075-го заседания хирургического общества Пирогова // Вестник хирургии. 1996. - Т. 155. - № 5. - с. 119.

53. Никитченко С.А., Рестович P.A., Калиниченко A.A., Колоколыдев В.Б. Хирургическая тактика при гастродоуденальных кровотечениях язвенной этиологии, г. Омск. // Материалы всероссийской конференции хирургов. г. Саратов. - 2003. - с. 134.

54. Никоненко A.C., Грушко В.А., Охрименко Г.И., Кашигин М.Ю., Состояние моторно-эвакуаторной функции желудка и реабилитация больных язвенной болезнью после ваготомии. Врачебное дело, 1992, № 2, с. 37-41.

55. Панцырев Ю.М., Гринберг A.A., Дубровский A.A. Операция иссечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки в сочетании с пилоропла-стикой и ваготомией // Хирургия. 1969. - №6. - с. 31-35.

56. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии (диагностика и лечение) // М.: Медицина, 1973. 328 с.

57. Панцырев Ю.М. Экспериментальное обоснование современных методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сборник научных трудов, Москва, 1978, Том ХС, выпуск 19, с. 148.

58. Панцырев Ю.М., Гринберг A.A. Органосохраняющие операции в хирургии осложненных дуоденальных язв. Метод, рекомендации, Москва, 1978, с.38.

59. Панцырев Ю.М., Гринберг А. А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М.: Медицина, 1979.-159 с.

60. Панцырев Ю.М., Гринберг A.A., Лахтик В.П., Сидоренко В.И. Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // 6-й Всероссийский съезд хирургов, Воронеж, 1983. с. 157-159.

61. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Столярова Л.Ф., Бабкова И.В. Отдаленные результаты оперативных вмешательств с ваготомией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Тезисы докладов // 15-й съезд хирургов Украинской ССР. Киев. - 1984. - с. 131.

62. Панцырев Ю.М. Оценка непосредственных и отдаленных результатов органосохраняющих операций с ваготомией при дуоденальной язве. Методические рекомендации, Москва, 1985.

63. Панцырев Ю.М., Бабкова И.В., Чернякевич С.А., •¡Сидоренко В.И., Алексеевский A.A. Рецидивные язвы после селективной проксимальной ваготомии. Сборник науч. трудов кафедры госпит. Хирургии №2, Москва, РГМУ, 1985, 13 е.

64. Панцырев Ю.М., Бабкова И.В:, Гельфанд И.М., Алексеевский A.A. Прогнозирование рецидива язвенной-болезни после изолированной селективной проксимальной ваготомии. Сборник науч.трудов кафедры госпит.хирургии №2, Москва, РГМУ-МГУ, 1986- 12 с.

65. Панцырев Ю.М. Диагностика и лечение постваготомных осложнений (отдаленные результаты селективной проксимальной ваготомии). Сборник научных трудов; с. 148, Москва, 1987.

66. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Бабкова И.В., Чернякевич С.А., Комаров Ю.Н. О частоте рецидивных язв после органосохраняющих операций с ваготомией. Тезисы докладов // 16-й. съезд хирургов Украинской ССР.-Киев.-1988.-с. 170-171.

67. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы. Тезисы докладов // 8-й Всероссийский съезд хирургов. Краснодар. - 1995. - с. 210-213.

68. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. 2003. - №3. - с. 43-49.

69. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. // Хирургия.-2003.-№ 3.- С. 43-49.

70. Помелов B.C., Ганжа П.Ф.,Самыкин П.М. Нуритдинов А.Т. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни // Вестн. хир — 1991. -Т. 146, № 6.-С. 123-128.;

71. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лапароскопическими методами. //Эндоскопическая хирургия. 2000. -№ 2. - стр.54.

72. Романовский В.Г., Чупрынин В.Д., Шкруднев Л.Д., Шихметов А.Н., Кильдяшев A.B., Вередченко В.А., Мельников М.В. Опыт выполнения видеолапарроскопической ваготомии в военном госпитале // Эндоскопическая хирургия. 2000 - №2. — стр. 57-58.

73. Савельев B.C. 50 лекций по хирургии // Москва. — Триада-Х. — 2004. — с. 464-484.

74. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. "Триада-Х". Москва. 2004. 640 с.

75. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Савельев В.М. Лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии". Ст-Петербург 1995; 66-67.

76. Сажин В.П., Федоров A.B., Авдовенко А.Л., Емкужев В.М. Возможности лапароскопической хирургии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия. 1996. - №2. -С. 3-8.

77. Сажин В.П., Федоров A.B. Лапароскопическая хирургия. Москва, 1999. с. 3-5,79-117.7 V

78. Сажин В.П., Федоров A.B., Жоболенко В.П. Лапароскопические оперативные вмешательства у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №3. - С. 16-21.

79. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Сажин A.B., Челидзе А.И. Медико-социальные аспекты применения лапароскопических операций в лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. 2001 - №2. - С. 54.

80. Сажин В.П., Авдовенко A.JL, Юрищев В.А., Климов Д.Е., Наумов И.А. Диагностический алгоритм при перфоративной гастродуоденальной язве. г. Новомосковск. Материалы всероссийской конференции хирургов, г. Саратов, 2003. с. 77.

81. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв. М: Либерия 1999; 416.

82. Седов В.М., Мжельский А. В., Строков П. А. Эффективность лапароскопической операции Тейлора в лечение больных хронической дуоденальной язвой. //Эндоскопическая хирургия. 2000 - № 1. - стр. 3-7.

83. Селезнев В.Н., Сибуль У.Ф. Профилактика постваготомических синдромов при язвах дуоденальной локализации // Вестн. хир- 1989. -Т.142,№6.-С. 89-91.

84. Сидоренко В.И., Будзинский A.A., Садоков В.М., Петров С.Н. Современное лечение больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенной природы // Тезисы докладов 8-го международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва. —

85. Слесаренко С.С., Степанов С.А., Белоногов H.H. Хирургическая тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Материалы всероссийской конференции хирургов, г. Саратов, 2003. с. 150.

86. Совцов C.A., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В., Иванова H.A. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями // Хирургия. №12. -с. 12.

87. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин A.A., Вербицкий В.Г., Скрябин О.Н. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения. // Хирургия. № 8.-2002.-С. 32-35.

88. Ступин В.А., Силуянов C.B., Камкин Е.Г., Смирнова Г.О., Кан В.И., Бурова В.А. Лечебно-диагностическая тактика при дуоденальных язвенных кровотечениях, г. Москва. //Материалы всероссийской конференции хирургов. г. Саратов. - 2003. - с. 157.

89. Теувов A.A., Канцалиев Л.Б. Влияние методов оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв на секреторную функцию желудка. // Материалы всероссийской конференции хирургов, г. Саратов. -2003.-с. 80.

90. Ткачев A.B., Девликамов Р.Х., Тарасова Г.Н., Яковлев A.A., Соколова Е.М. Клинико-экономический анализ схем лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Южно Российский медицинский журнал. - №1. - 2002. - с. 54-60.

91. Ткачев A.B., Девликамов Р.Х., Тарасова Г.Н., Яковлев A.A., Соколова Е.М., Тимченко H.A. Фармакоэкономика язвенной болезни. //Южно-Российский медицинский журнал. 2002. - № 2. - стр. 10-19.

92. Ткаченко Е.И., Расновская Н.Ф., Луфт В.М. Заболеваемость язвенной болезнью в Санкт-Петербурге // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 1995.-Т. 5, № З.-Прил. № 1: Материалы 1-й Рос. гастроэнтерол. недели. - С. 327, № 726.

93. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Тимофеев М.Е., Чер-някевич П.Д., Плахов Р.В. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива. РЖГГК, №1, 2002, с. 9-18.

94. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия // 2-е издание, Москва. 2001. - с. 351.

95. Харнас С.С., Самохвалов A.B., Ларьков Р.Н. Влияние хеликобак-териоза на результаты хирургического лечения язвенной болезни. //Хирургия. 2000. - № 6. - стр. 56-62.

96. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь, 2000, 256 с.

97. Циммерман Я.С. Дискуссионные вопросы медикаментозного и хирургического лечения язвенной болезни. Клин. Мед. №7, 2002, с. 6468.

98. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорляков В.В. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны. // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 10-14.

99. Чернякевич С.А. Моторно-эвакуаторная функция желудка при язве двенадцатиперстной кишки и после дренирующих операций в сочетании с ваготомией. Автореферат дисс.к.м.н, Москва, 1972, с.27.

100. Чернякевич С.А. и соавт. Иономанометрическое исследование моторной функции двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике. Москва, 1991, с.18.

101. Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Михалев А.И. Результаты лечения ингибиторами протоновой помпы осложненных дуоденальных язв до и после оперативных вмешательств. Клин. Мед. №9, 2002, с. 52-54.

102. Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Функциональные методы исследования в хирургической гастроэнтерологии // Москва. 2003. -176 с. t

103. Шорох Г.П., Климович В.В., Шорох С.Г., Тарасик JI.B. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. г. Минск, Беларусь. //Материалы всероссийской конференции хирургов. г. Саратов. - 2003. - с. 171.

104. Щеголев A.A., Титков Б.Е. Антихеликобактерное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Тезисы докладов // Всероссийская конференция хирургов. Саратов. - 2003. - с. 172.

105. Юдин О.И. Профилактика, рання диагностика и лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка после органосохраняющих операций с ваготомией при язвенном пилородуоденальном стенозе // диссертация к.м.н. Москва. — 2003. - 179 с.

106. Юдин С.С. Избранные произведения. Кн. 3. Хирургия язвенной болезни желудка и нейрогуморальная регуляция желудочной секреции человека.- М.: Медгиз. 1962. - 470 стр.

107. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. 2-е изд. - М.: Медицина. - 1965. -270 стр.

108. Abbasakoor F., Attwood S.E., McGrath J.P., Stephens R.B. Simple closure and follow up H2 receptor antagonists for perforated peptic ulcer -immediate survival and symptomatic outcome // Ir. Med. J. 1995. - Vol. 88, N. 6. - P. 207-210.

109. Barthel J.S., Everett E.D. Diagnosis of Campylobacter pylori infection: the "gold standart" and the alternatives // Rev. Inf. Dis. 1990. - Vol: 12. -Suppl. 1. - P. S107-S114.

110. Bergamaschi R., Mervik R., Johnsen G. et al. Open vs laparoscopie repair of perforated peptic ulcer // Surg. Endosc. 1999. - N. 13. - P. 679682.

111. Boey J., Lee N.W., Koo J. et al. Immediate definitive surgery for perforated duodenal ulcers: a prospective controlled trial// Ann. Surg. 1982. -N. 196. - P. 338.

112. Cadiere G.B., Bruyns J., Himpens J. et al. Laparoscopic highly selective vagotomy //Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46. - P. 15001506.

113. Casas A.T., Gadacz T.K. Laparoscopic management of peptic ulcer disease // Surgical clinics of North America. 1996. - Vol. 76, N3. - P. 515-522.

114. Champagne L.P., OBeary J.P. Laparoendoscopic approach to perforated peptic ulcer: case report and discussion//Am. Surg. 1996. - Vol. 62, N. 12. - P. 1003-1006.

115. Cotton P.B., Palesch Y.Y. DDQ-15 User's Guidebook: Digestive Quality of Life Questionnaire. MUSC Digestive Disease Center, 1999. - 10 p.

116. Cuschieri A. Laparoscopic Vagotomy Gimmick or Reality? // Surgical Clinics of North America. - 1992. - Vol. 72, N. 2. - P. 357-367.

117. Deus Fombellida J., Gil Romea I., Moreno Mirallas M.J., Urieta Carpi A. Risk factors in the surgical management of perforated duodeno-pyloric ulcer//Rev. Esp. Enferm. Dig. 1998. - Vol. 90, N. 7. - P. 503-513.

118. Dragstedt L.R. Vagotomy for gastroduodenal ulcer. Ann. Surg. 1945; 12: 973-978.

119. Druart M.L., Van Hee R., Etienne J. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer. A prospective multicenter clinical trial // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11, N. 10. - P. 1017-1020.

120. Dubois F. Laparoscopic vagotomy. In: A. Cuschieri e. a. Operative manual of Endoscopic surgery, 1992, v. 1, p. 254-262. *

121. Frantzides C.T., Carlson M. A. Laparoscopic highly selective vagotomy //J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 1997. - Vol. 7, N. 3. - P. 143-146.

122. George R.L., Smith I.F. Long-term results after omental patch repair in patients with perforated duodenal ulcers: a 5- to 10-year follow-up study // Can. J. Surg. 1991. - Vol. 34, N. 5. - P. 447-449.

123. Gertsch P., Chow L., Lim B. Laparoscopic Taylor procedure in Chinese patients // Gastrointest. Endosc. Vol. 43, N. 3. - P. 243-247.

124. Gilbert D.A., Silverstein F.E. Acute upper gastrointestinal bleeding.j

125. Gastroenterology Endoscopy. Ed. by Sivak M.V. 2 ed. - W.B. Saunders company. 2000. - Vol. 1. - P. 284-299.

126. Gomes-Ferrer F. posterior truncal vagotomy and denervating Anterior vertical linear strip gastrectomy: a new laparoscopic technigue for treating chronic duodenal ulcer. In: Minimally invasive surgery and new technology. 1994, p. 609-619.

127. Haeger K. The Illustrated History of Surgery. London, Harold Starke (Medical), 1988. - P. 223-243.

128. Hasking S.W., Yung M.Y., Chung S.C., Li A.C.C. Differing prevalence of Helicobacter in bleeding and non-bleeding ulcers // Gastroenterology. — 1992. — Vol. 102. P. A85.

129. Henriksson A.E., Edman A.C., Held M., Wadstrom T. Helicobacter pylori and acute bleeding peptic ulcer // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1995. — Vol. 7. P. 769-771.

130. Henriksson A.E., Edman A.C., Nillson I. et al. Helicobacter pylori and the relation to other risk factors in patients with acute bleeding ulcer // Scand. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 33.

131. Hill G.L., Barker C.S. Anterior highly selective vagotomy with posterior truncai vagotomy: a simple technique for denervating the parietal cell mass // Br. J. Surg. 1978. - Vol. 65, N. 10.-P. 702-705.

132. Jensen D.M. Health and economic aspects of peptic ulcer disease // Amer. J. Med. 1984. - Vol. 77. - P. 8-14.

133. Jensen D.M., Yon S., Pelayo E. et al. The prevalence of Helicobacter pylori and NSAID use in patients with severe UGI hemorrhage and their potential role in recurrence of ulcer bleeding //'Gastroenterlogy. -1992.-Vol. 102.-P. A90.

134. Jibril J.A., Redpath A., Macintyre IM. Changing pattern of admission and operation for duodenal ulcer in Scotland // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, N. l.-P. 87-89.

135. Johansson B., Hallerback B., Glise H., Johnsson E. Laparoscopic suture closure of perforated peptic ulcer. A nonrandomized comparison with open surgery // Surg. Endosc. 1996. - Vol.10, N. 6. - P. 656-658.

136. Katkhouda N., Mouiel J. A new technique of surgical treatment of chronic duodenal ulcer without laparotomy by videocoelioscopy // Am. J. Surg. 1991. - Vol. 161, N. 3. - P. 361-364.

137. Katkhouda N., Heimbucher J., Mouiel J. Laparoscopic posterior vagotomy and anterior seromyotomy//Endosc. Surg. Allied. Technol. 1994. -Vol. 2., N. 2. - P. 95-99.

138. Kavic M.S. Laparoscopic repair of ruptured duodenal peptic ulcer: a case report//J. Laparoendosc. Surg. 1993. - Vol. 3, N. l.-P. 41-45.

139. Koness R.J., Cutitar M., Burchard K.W. Perforated peptic ulcer. Determinants of morbidity and mortality // Am. Surg. 1990. - Vol. 56, N. 5.-P. 280-284. '

140. Kum C.K., Chong Y.S., Koo C.C., Rauff A. Elderly patients with perforated peptic ulcers: factors affecting morbidity and mortality // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1993. - Vol. 38, N. 6. P. 344-347.

141. Labenz J., Peitz U., Kohl H. et al. Helicobacter pylori increases the peptic ulcer bleeding a case control study // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 31. - P. 110-115.

142. Langdale-Brown B., Haygani M.T. Acridin orange fluorescence, Campylobacter pylori and chronic gastritis // Scand. J. Gastroenterol. 1990. -Vol. 25.-P. 127-133.

143. Lau W.Y., Leung K.L., Kwong K.H. et al. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique // Ann. Surg. 1996. - Vol. 224, N. 2. - P. 131138.

144. Lau W.Y., Leow C.K. History of Perforated Duodenal and gastric Ulcers. // World J. Surg. 1997. - Vol. 21. - P. 890-896.

145. Lorand I., Molinier N., Sales J.P. et al. Resultats du traitement coelioscopique des ulceres perfores//Chirurgie. - 1999.- Vol. 124.- P. 149-153.

146. Lorenz W., Troidl H., Solomkin J. et al. Second Step: Testing— Outcome Measurements //World J. Surg. 1999. - Vol." 23. - P. 768-780.

147. Makela J., Laitinen S., Kairaluoma M.I. Complications of peptic ulcer disease before and after the introduction of H2-receptor antagonists // Hepatogas-troenterology. 1992. - Vol. 39, N.*- P. 144-148.

148. Nightingale K. Helicobacter pylori the hidden infection // Br. J. Theatre Nurs. -1996. -Mar; 5; 12; 5-7.

149. Nisii H., Hirai T., Ohara H., Masuda Y. Laparoscopic Hill's vagotomy by the abdominal wall lifting method // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. -Vol. 7, N. 5. - P. 394-398.

150. Paimela H., Tuompo P.K., Perakyl T. et al. Peptic ulcer surgery during the H2-receptor antagonist era: a population-based epidemiological study ofulcer surgery in Helsinki from 1972 to 1987 //Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78, N. 1.- P. 28-31. '

151. Perakath B., Sitaram V., Khanduri P., Richard J. Duodenal ulcer perforation: have H2 receptor blockers reduced mortality? // Trop. Gastroenterol. -1999. — Vol. 20, N. 1. — P. 53-54.

152. Robles R., Parrilla P., Lujan J.A. et al. Long-term follow-up of bilateral truncal vagotomy and pyloroplasty for perforated duodenal ulcer // Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82, N. 5. - P. 665.

153. Ruigomez A., Garcia-Rodriguez L.A., Hasselgren L.G. et al. Overall mortality among patients surviving of episode of petic ulcer bleeding // J. Epidemiol. Community. Health. 2000. - Vol. 54. - P. 130133.

154. Singh K., Chhina R.S., Ghosh A., Kaura R. Impact of ranitidine on prognosis after simple closure of perforated duodenal ulcer // Trop. Gastroenterol. 1999. - Vol. 20, N. 2. - P. 90-92.

155. Sonnenberg A., Townsend W.F. Costs of duodenal ulcer therapy with antibiotics. //Arch. Intern. Med. 1995. - Vol. 155. - p. 922-928.

156. Sonnenberg A., Olson C.A., Zhang J. The effect of antibiotic therapy on bleeding from duodenal ulcer // Amer. J. Gastroenterol. 1999 -Vol. 94.-P. 950-954. '

157. Swain C.P. Gastrointestinal haemorrage // Clinical gastroenterology. -2000; 14; 3; 357-515.

158. Tanphiphat C., Tanprayoon T., Na Thalang A. Surgical treatment of perforated duodenal ulcer: a prospective trial between simple closure and definitive surgery//Br. J. Surg. 1985. - Vol. 72, N. 5. - P. 370-372.

159. Taylor T.V., Gunn A.A., Macleod D.A., MacLennan I. Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer //Lancet. 1982. - Vol. 2 (8303). - P. 846-849.

160. Tohunaga J., Hata K., Ryo J. et al. Density of Helicobacter pylori infection in patients with peptic ulcer perforation // J. Am. Coll. Surg. 1998; Jun; 186; 6; 659-663.

161. Tonnessen T., Carlsen E. Ulcus perforatum // Tidsskr. Nor. Laege-foren. 2001. - Vol. 121, N. 7. - P. 790-792.

162. Tytgat G.N.J. Treatment of Peptic ulcer Digestion. 1998. -Vol. 596. - P. 447-452.

163. Velanovich V. Laparoscopic vs open surgery. A preliminary comparison of quality-of-life outcomes // Surg. Endosc. 2000. - Vol.14 -P. 16-21.

164. Walia H.S., Abdel-Karim H.A. Anterior lesser curve seromyotomy with posterior truncal vagotomy versus proximal gastric vagotomy: results of a prospective randomized trial 3-8 years after surgery // World J. Surg. -1994. Vol. 18, N. 5. - P. 758-763.

165. WHO. Meeting of investigations on quality of life. Geneva, 1992.