Медико-социальные аспекты заместительной терапии гипотиреоза: факторы, влияющие на качество компенсации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Мануйлова, Юлия Александровна

  • Мануйлова, Юлия Александровна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2009, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ14.00.03
  • Количество страниц 123
Мануйлова, Юлия Александровна. Медико-социальные аспекты заместительной терапии гипотиреоза: факторы, влияющие на качество компенсации: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.03 - Эндокринология. Москва. 2009. 123 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мануйлова, Юлия Александровна

Список принятых сокращений

Глава 1. Введение

1.1 Актуальность проблемы

1.2 Цель и задачи исследования

1.3 Научная новизна

1.4 Практическая значимость

1.5 Апробация работы

1.6 Публикации

1.7 Объем и структура работы

Глава 2. Обзор литературы

2.1 Введение

2.2 Современные принципы заместительной терапии гипотиреоза

2.3 Частота и причины декомпенсации гипотиреоза

2.4 Анализ качества компенсации хронического заболевания на примере сахарного диабета

2.5 Качество жизни и самочувствие пациентов с компенсированным гипотиреозом

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Эндокринология», 14.00.03 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-социальные аспекты заместительной терапии гипотиреоза: факторы, влияющие на качество компенсации»

1.1. Актуальность

Гипотиреоз - одно из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний. Распространенность его в общей популяции составляет от 0,2 до 2%, однако в старших возрастных группах увеличивается в несколько раз [Hollowell, 2002; Roberts, 2004].

При всех формах манифестного гипотиреоза показано назначение заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Схема лечения этого заболевания довольно проста и заключается в однократном ежедневном приеме препарата левотироксина, что на сегодняшний день считается «золотым стандартом» заместительной терапии. Адекватность подобранной дозы оценивается по уровню тиреотропного гормона (ТТГ).

Однако, несмотря на очевидную простоту как самой терапии, так и методов оценки ее адекватности, во многих случаях гипотиреоз на протяжении длительного времени остается декомпенсированным. По данным разных исследований, доля пациентов с гипотиреозом, но по не вполне понятным причинам, находящихся в состоянии декомпенсации, составляет от 32,5 до 62% [Diez, 2002; Canaris, 2000; Parle, 1991; Leese, 1993; Liewendahl, 1987; Frey, 1987]. Среди наиболее частых причин декомпенсации в литературе приводятся следующие: низкая комплаентность, неадекватность рекомендаций специалистов, особенности психологического состояния пациентов [Hueston W., 2001; Schifferdecker Е., 1990; Burnett J., 1992; Sevins A., 2004].

Хорошо известно, что как передозировка, так недостаток тиреоидных гормонов приводит к неблагоприятным последствиям. Так, передозировка левотироксином (L-T4) с развитием медикаментозного тиреотоксикоза является фактором риска фибрилляции предсердий [Biondi В, 2002; Helfand М, 1998] и остеопороза у женщин постменопаузального возраста [Paul TL, 1988]. Недостаточность дозы L-T4 сопровождается симптомами и клиническими проявлениями гипотиреоза, и в целом снижением качества жизни. Недостаточность дозы L-T4 может неблагоприятно сказываться на прогнозе пациентов с дифференцированным раком ЩЖ, получающих супрессивную терапию.

Гипотиреоз, как и любое хроническое заболевание, сопровождается снижением качества жизни пациентов. Достижение компенсации приводит, в большинстве случаев, к улучшению самочувствия, однако, даже у пациентов в эутиреозе ряд показателей качества жизни остается низким по сравнению с таковыми у людей без нарушения функции щитовидной железы. [Wekking, 2005; Bianchi, 2004].

Таким образом, актуальность представленной работы определяет значительная распространенность гипотиреоза, который занимает одно из ведущих мест в структуре эндокринной патологии; отсутствие достижения компенсации заболевания у многих пациентов; недостаточной изученностью причин этого явления, а следовательно, и недостаточностью разработки методов решения проблемы, что позволило сформулировать цель и задачи данного исследования.

Похожие диссертационные работы по специальности «Эндокринология», 14.00.03 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Мануйлова, Юлия Александровна

2.6 Заключение

Гипотиреоз, являясь одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, имеет важное социальное значение не только из-за своего отрицательного влияния на организм, и в первую очередь, на сердечнососудистую систему, но и вследствие больших финансовых затрат на его диагностику и лечение. Как было отмечено, достаточно большое число пациентов, получающих заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов, на протяжении длительного времени находятся в состоянии суб- и декомпенсации. Причины частой декомпенсации гипотиреоза остаются до конца не выясненными. В связи с этим в настоящее время целесообразно проведение исследований, направленных на выявление причин декомпенсации гипотиреоза, с последующей разработкой методов решения этих проблем.

Глава 3. Материалы и методы.

3.1 Клиническая характеристика обследованных больных. Объем и общая структура проведенных исследований.

В исследование включены 200 случайным образом отобранных пациентов с первичным манифестным гипотиреозом, наблюдавшиеся в поликлиниках города Москвы. Все пациенты были вызваны активно и до того не наблюдались в клинике, где проводилось исследование. Длительность анамнеза гипотиреоза составляла не менее 1 года. У всех пациентов был собран анамнез заболевания (этиология гипотиреоза, длительность заболевания, препараты и дозы препаратов тиреоидных гормонов, регулярность оценки адекватности проводимой терапии), определена степень компенсации гипотиреоза. В случае декомпенсации гипотиреоза уточнялись причины этого: обсуждались правильность и регулярность приема препарата, дозы препарата; в случае неправильного приема или приема недостаточной дозы L-T4 выявлялись причины (не объяснил врач, пациент считает правильный прием не обязательным, пациент отмечает субъективно ухудшение самочувствия при приеме расчетной дозы).

Возраст обследованных составил от 19 до 75 лет, соотношение мужчин и женщин 12/188, соответственно. Критериями исключения являлись беременность и тяжелая соматическая патология. Характеристика пациентов, включенных в исследование, приведена в таблице 3.

При первичном обследовании также оценивали психоэмоциональный статус пациентов: наличие депрессии (шкала депрессии Бека) и тревоги (шкала самооценки тревоги Цунга), качество жизни (русская версия опросника MOS SF-36), социально-экономический статус и выраженность симптомов гипотиреоза. Исходно определяли показатели липидного спектра (холестерин, триглицериды, ЛПОНП, ЛПВП, ЛПНП).

Пациенты с компенсированным гипотиреозом были повторно обследованы через 6 месяцев. Обследование проводилось в том же объеме, что и при первом визите.

Табл. 3. Общая характеристика пациентов, обследованных с целью изучения качества компенсации гипотиреоза (Me [25;75])

Возраст, лет 59 [53;67]

Мужчины/женщины 12/188

ИМТ, кг/м2 27,9 [24,6;31,7]

Доза левотироксина, мкг 100 [75;125]

Этиология гипотиреоза, % АИТ 49,5 (99/200)

Послеоперационный 48,5 (79/200)

Терапия радиоактивным йодом по поводу токсического зоба 2(4)

Пациентам, находящимся в состоянии декомпенсации, проводилась коррекция заместительной терапии с последующей оценкой уровня ТТГ через 2 месяца. Заключительный визит проводился через 6 месяцев после достижения эутиреоза с обследованием в том же объеме, что и при первом визите.

Также проводилось сравнение показателей качества жизни между пациентами с гипотиреозом в компенсации и людьми без нарушения функции щитовидной железы. В контрольную группу было включено 50 человек, возраст которых составлял 20 - 55 лет (Me [25;75] 45,5 [43;49]). Не было отличий по возрасту и структуре заболеваемости между пациентами с гипотиреозом и контрольной группой:

Заболевания Пациенты с гипотиреозом (п=75) Контрольная группа (п=50) x2iV

Артериальная гипер-тензия 20 (26,6%) 14 (28%) 0,002; 0,967

Хронический гастрит 7(10,3%) 9(21,9%) 1,317; 0,251

Язвенная болезнь желудка 2 (2,7%) 0 (0%) 0,191; 0,662

ИБС 3 (4,2%) 2 (4,2%) 0,217; 0,641

Сахарный диабет 2 типа 4 (5,3%) 1 (2%) 0,217; 0,641

Сахарный диабет 1 типа 2 (2,7%) 1 (2%) 0,128; 0,720

Артрит 0 (0%) 1 (2%) 0,042; 0,838

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Пациенты в фазе компенсации

Обследование исходно

Пациенты в фазе декомпенсации

Повторное обследование через б месяцев

Коррекция терапии, определение ТТГ через 8 недель

Во время первого визита проводилось обучение всех пациентов по теме «Этиология, клиника, диагностика, лечение гипотиреоза». Программа обучения была разработана на кафедре эндокринологии ММА им.И.М.Сеченова. Программа содержала определенный набор педагогических приемов, направленных на усвоение и закрепление навыков. Занятия проводились однократно в форме беседы в индивидуальном режиме, с использованием визуальных средств обучения, в течение 20-30 минут. В первой части занятия исследователь рассказывал об анатомическом расположении, строении щитовидной железы, регуляции синтеза тиреоидных гормонов и их функции. Затем проводилась беседа об основных причинах, симптомах заболевания, способах диагностики и оценки адекватности заместительной терапии, подробно рассматривались вопросы лечения. В конце занятия давались ответы на вопросы. На заключительном визите (через 6 месяцев после нормализации уровня ТТГ) проводилось тестирование пациентов для оценки «остаточных» знаний. Для тестирования нами была составлена анкета из 6 вопросов, каждый правильный ответ оценивался в 1 балл, максимально возможное количество баллов - 6:

Основной показатель компенсации гипотиреоза

2. св.Т4

3. св.ТЗ

4. АТТРО

Как правильно принимать JI-тироксин

1. после еды

2. за 30 мин до еды

3. перед завтраком и перед обедом

4. за 15 мин до еды

Гипотиреоз-это

1. снижение функции щитовидной железы

2. повышение функции щитовидной железы

3. нормальная функция щитовидной железы

Симптомы гипотиреоза возникают при

1. изменении уровней гормонов щитовидной железы

2. нормальном уровне гормонов щитовидной железы

3. при приеме JI-тироксина и нормальном уровне гормонов щитовидной железы

Гормон ТТГ вырабатывается:

1. гипофизом

2. щитовидной железой

3. гипоталамусом

4. надпочечником

Контроль ТТГ необходимо осуществлять при подборе дозы JI-тироксина

1. каждый месяц

2. каждый год

3. каждые 2 месяца

4. каждые полгода

3.2. Лабораторные методы.

Тиреотропный гормон (ТТГ) — оценивался иммуноферментным методом с помощью набора "Immulite 2000" ("Diagnostic Products Corporation", Лос-Анджелес, США); норма 0,4-4,0 мкЕд/мл.

Липидный спектр — уровни общего холестерина (ОХ; норма 3,3-6,2 ммоль/л), триглицеридов (ТГ; норма 0,5-2,1 ммоль/л), ХС-ЛПВП (норма 0,92,1 ммоль/л) оценивались иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе Konelab 60i. Уровень ХС-ЛПНП (норма до 4,0 ммоль/л) вычислялся по формуле: ХС-ЛПНП=ОХ - ХС-ЛПВП - ТГ/2,2. индекс атерогенно-сти вычислялся по формуле (ОХ - ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП (норма до 3). С-реактивный белок — оценивался нефилометрическим методом на имму-нохимическом автоанализаторе ARRAY-360 (норма 0-0,8 мг/дл)

3.3. Психологическое тестирование

Для оценки психоэмоционального статуса пациентов использовались субъективная шкала депрессии Бека и шкала самооценки тревоги Цунга.

3.3.1. Субъективная шкала депрессии Бека.

3.3.2. Шкала самооценки тревоги Цунга.

Шкала предназначена для количественной оценки выраженности тревоги как клинического состояния. Обладает всеми преимуществами шкал самооценки: информация поступает непосредственно от пациента, заполнение шкалы требует очень мало времени, процедура оценки проста. Шкала состоит из 20 пунктов, балл определяется в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту. Пять пунктов оценивают аффективные симптомы, остальные пятнадцать — соматические. Максимальный суммарный балл составляет 80. Уровни тревожности по данной шкале подразделяются следующим образом: 20-40 баллов - низкий, 41-60 баллов -средний, 6180 баллов — высокий уровень тревожности.

3.3.3. Оценка выраженности симптомов гипотиреоза.

Выраженность основных симптомов гипотиреоза оценивалась самим пациентом по 4-х балльной шкале от 0 до 3 (0-отсутствие признака, 1-слабо выра-

жен, 2-умеренно выражен, 3-сильно выражен).

Симптом Нет слабо Умеренно сильно

Сухость кожи

Озноб (плохая переносимость холода)

Прибавка веса

Запоры

Охриплость голоса

Снижение слуха

Чувство «ползанья мурашек»

Уменьшение потливости

Замедленные движения

Огрубение кожи

Похолодание кожи

Отеки вокруг глаз

3.4. Оценка качества жизни и социально-экономического статуса. Качество жизни оценивалось с помощью опросника русской версии опросника MOS SF-36 и анкеты «Социально-экономический статус».

Опросник для оценки качества жизни

Опросник предназначен для определения качества жизни пациентов с различными заболеваниями, является приемлемым для проведения популя-ционных исследований. Русифицированная версия опросника создана и валидизирована в 1998 г. Опросник включает в себя 36 вопросов о физических, физиологических и социальных сферах жизни. Вопросы формируют 8 шкал качества жизни. Различные шкалы объединяют от 2 до 10 пунктов. Каждый пункт используется только одной определенной шкалой. В соответствии со стандартной процедурой обработки значение каждой шкалы выражается в нормированных баллах и колеблется в диапазоне от 0 до 100, где 0 - наихудшее, а 100 — наилучшее качество жизни.

Характеристика шкал опросника SF-36

Шкалы SF-36 Корреляции шкал с физическим или психическим компонентами здоровья Характеристика шкалы

При минимально возможных баллах При максимально возможных баллах

Физическое функционирование С физическим компонентом Выраженные ограничения в выполнении любой физической деятельности, включая прием ванны или одевание Выполнение всех видов физической активности, включая самые тяжелые, без ограничений со стороны здоровья

Ролевое физическое функционирование С физическим компонентом Трудности при выполнении работы или другой повседневной деятельности из-за физических проблем Нет проблем с работой или другой повседневной деятельностью

Боль С физическим компонентом Очень сильная или приводящая к выраженным ограничениям боль Нет боли или ограничений из-за боли

Общее здоровье С физическим компонентом и в меньшей степени с психологическим Оценка собственного здоровья как плохого или ощущение того, что оно ухудшится Оценка собственного здоровья как отличного

Ролевое эмоциональное функционирование С психологическим компонентом Трудности при выполнении работы или другой повседневной деятельности из-за эмоциональных проблем Нет проблем с работой или другой повседневной деятельностью

Психологическое здоровье С психологическим компонентом Ощущение нервозности или депрессии все время Ощущение спокойствия, счастья и умиротворенности все время

Социальное функционирование С психологическим компонентом Выраженные и частые ограничения в выполнении обычной социальной деятельности из-за физических и эмоциональных проблем Выполнение обычной социальной деятельности без ограничений, связанных с физическими или эмоциональными проблемами

Жизнеспособность С психологическим компонентом и в меньшей степени с физическим Чувствует себя усталым и измученным все время Чувствует себя бодрым, полным сил и энергии все время

3.4.2. Анкета «Социально-экономический статус»

Анкета предназначена для количественной оценки социально-экономического статуса, состоит из 20 вопросов, для каждого из которых следует выбрать один ответ, выраженный в числовом эквиваленте.

3.5. Статистический анализ

Проводился с помощью пакета Statistica 6,0 (Stat-Soft, 2001) и программы Biostatica 4.03 (S.A. Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык — «Практика», 1998). Использовались критерий Манна-Уитни (показатель Т) для сравнения независимых выборок, тест Уилкоксона (показатель W) для сравнения связанных выборок, а также расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г).

Для сравнения более двух независимых выборок использовался тест Крускала-Уоллиса (критерий Н), множественные сравнения между группами проводились с использованием критерия Дана (критерий Q). Для сравнения относительных показателей использовался критерий % (хи-квадрат).

Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Me [25;75], (Me — медиана, 25 и 75 - 1-ый и 3-ий квартили) или M±SD (где М-средняя арифметическая, SD - среднеквадратичное отклонение). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты собственных исследований.

4.0ценка качества компенсации гипотиреоза

В литературе все чаще обсуждается вопрос о том, что остается большая доля пациентов в декомпенсации, несмотря на проводимую заместительную терапию. По данным разных авторов, доля таких пациентов колеблется от 14,1 до 48% [Canaris G.J., Parle J. К].

При включении в исследование 200 амбулаторным пациентам, наблюдавшимся в поликлиниках г. Москвы с уже установленным ранее диагнозом гипотиреоза, исследовали уровень ТТГ. Из всех пациентов, гипотиреоз был компенсирован только у 58 % (116/200), а декомпенсирован у 42% больных (84/200). Критерием компенсации в данном случае считался уровень ТТГ в пределах от 0,4 до 4,0 мЕд/л.

Хорошо известно, что после подбора адекватной заместительной терапии контроль уровня ТТГ целесообразно проводить не реже одного раза в год [Wiersinga W., 2002]. Из 200 обследованных нами пациентов, только у 143 больных (71,5%) контроль уровня ТТГ на фоне заместительной терапии проводился в течение предшествовавших 12 месяцев. Вместе с тем, статистически значимых отличий по частоте декомпенсации гипотиреоза между пациентами, кому контролировали ТТГ в течение последнего года (64/143; 44,7%) и теми, кому контролировали ТТГ раньше (20/57; 35,1%), найдено не было (х =1,192; р = 0,27). Таким образом, частота определения уровня ТТГ, видимо, не оказывает значимого влияния на качество компенсации гипотиреоза.

У 16 % пациентов, включенных в исследование (32/200), уровень ТТГ был снижен (< 0,4 мЕд/л), причем у 5,5 % больных (11/200) - ниже 0,1 мЕд/л. Уровень ТТГ был повышен у 26 % пациентов (52/200), из них у 8,5 % - выше 10 мЕд/л (17/200) (рис.2).

Рис. 2. Показатели компенсации 200 обследованных пациентов с ги потиреозом (исходно)

Число пациентов з

Статистически значимых; отличий по возрасту (Т = 8921,5; р = 0,229) и по полу (х2=0,776; р = 0,38) между пациентами с компенсированным и де-компенсированным гипотиреозом отмечено не было. При сравнении частоты декомпенсированного гипотиреоза в группе пациентов до 45 лет (6/17; 20%) и старше (78/183; 22%) статистически значимых отличий также выявлено не было (х2= 0,108; р = 0,742) (табл. 4).

Причинами развития гипотиреоза у обследованных пациентов были аутоиммунный тиреоидит (АИТ) (99/200; 49,5%), послеоперационный гипотиреоз после резекции ЩЖ по поводу болезни Грейвса (БГ) или многоузлового зоба (79/200; 39,5%), после тиреоидэктомии (20/200; 10%), или после терапии радиоактивным йодом (2/200; 10%). Из 200 пациентов, у 3 тиреоидэкто-мия была произведена по поводу рака щитовидной железы (1,5%).

При оценке частоты декомпенсации в различных по этиологии гипотиреоза группах пациентов: АИТ (43/200; 21,5%), резекция ЩЖ (28/200; 14%),

58,0%

>10 мЕд/л (5%)

<0,1 мЕд/л (5,5%)

ТТГ сни- Компенса- ТТГ повы-

жен иия шен

тиреоидэктомия (11/200; 5,5%), терапия радиоактивным йодом (2/200; 1 %) статистически значимых отличий выявлено не было (% = 5,627; р = 0,174).

Табл.4. Характеристика пациентов с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом

Показатель Компенсация Декомпенсация х2(р)

Возраст < 45 лет 11 (5,5%) 6 (3%) 0,136 (0,713)

Возраст > 45 лет 105 (52,5%) 78 (39%)

Мужчины 5 (2,5 %) 7 (3,5%) 0,776 (0,378)

Женщины 111 (55,5%) 77 (38,5 %)

Этиология АИТ 56 (28%) 43 (21,5%) 5,62 (0,174)

Резекция ЩЖ 51 (25,5%) 28 ( 14%)

Тиреоидэктомия 9 (4,5 %) 11 (5,5%)

Терапия радиоактивным йодом 0 2 (1 %)

В последнее время в литературе все чаще обсуждается вопрос о целевом уровне ТТГ на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Предпосылками этому послужили результаты проведенных попу-ляционных исследований, показавших, что у большинства здоровых людей уровень ТТГ находится в пределах от 0,5 до 2 мЕд/л [Hollowell J.G., 2002]. В группе обследованных нами пациентов моложе 50 лет, только у 27% (10/37) уровень ТТГ был в пределах от 0,4 до 2,0 мЕд/л.

Повторно через 6 месяцев было обследовано 169 человек. Из 31 пациента, не прошедшего повторное обследование, у 25 человек (80,6%) причиной отказа от участия в исследовании было их нежелание. В 19,7% случаев (3 пациента) причиной отказа послужило ухудшение самочувствия (недавно перенесенный инфаркт миокарда, оперативное вмешательство). У 2 пациентов были объективные причины (отъезд из Москвы, необходимость ухода за родственниками), 1 пациентка умерла. В группе пациентов, не прошедших повторное обследование без объективных причин, частота декомпенсации гипотиреоза (17/28) была статистически значимо выше, чем в группе пациен-

тов, завершивших исследование (65/169) (х = 4,022; р = 0,045). Причем, в 41,1% случаев (7/17) причиной декомпенсации послужила низкая комплаент-ность пациентов: самостоятельное изменение дозы, отказ от приема и нерегулярный прием препаратов тиреоидных гормонов. Таким образом, более высокая частота декомпенсации в данной группе обусловлена, прежде всего, нежеланием пациентов соблюдать рекомендации врача.

Из 169 пациентов, обследованных повторно, гипотиреоз был компенсирован у 75,5% пациентов (128/169), а декомпенсирован - у 24,3% (41/169). В группе с исходно компенсированным гипотиреозом статистически значимой динамики уровня ТТГ через 6 месяцев отмечено не было (табл.5, рис. 3). Это свидетельствует о том, что у пациентов с высоким уровнем компла-ентности достижение компенсации с последующим ежегодным контролем уровня ТТГ позволяет поддерживать стойкий эутиреоз.

Рис. 3. Динамика уровня ТТГ в группе пациентов с исходно компенсированным гипотиреозом

4,5 4,0 3,5 3 о

мЕд/л 2 5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

В целом при сравнении частоты декомпе не и ро ванного гипотиреоза исходно (84/200; 42%) и через 6 месяцев наблюдения (41/169; 24,3%) отмечено статистически значимое улучшение компенсации (х= 12,089; р < 0,01).

Исходно

Через 6 месяцев

Динамика уровня ТТГ в группе пациентов с исходно декомпенсиро-ванным гипотиреозом была проанализирована нами отдельно в двух подгруппах: подгруппе с исходно низким (< 0,4 мЕд/л) и высоким ТТГ (> 4 мЕд/л). В подгруппе пациентов с исходно сниженным ТТГ уже через 2 месяца после обучения и коррекции терапии было отмечено статистически значимое повышение уровня ТТГ, при контроле через 6 месяцев значимой динамики ТТГ не было {табл.5). Таким образом, через 6 месяцев у большинства пациентов из данной группы гипотиреоз был компенсирован (17/23; 73,9%).

В подгруппе пациентов с исходно повышенным ТТГ (> 4мЕд/л) через 2 месяца после коррекции терапии было отмечено статистически значимое снижение уровня ТТГ, при контроле через 6 месяцев значимой динамики ТТГ не было {табл.5). Таким образом, через 6 месяцев у 46,3% пациентов (19 из 41) из данной группы уровень ТТГ также был в пределах нормальных значений.

Табл.5. Динамика уровня ТТГ на протяжении исследования

Группа ТТГ исходно ТТГ через 6 месяцев Отличия (W; р)

Компенсированный гипотиреоз (п = 116) 1,7 [1,0; 2,6] 1,9 [1,0; 2,5] -540; 0,29

Декомпенсированный гипотиреоз (п = 84)

ТТГ исходно ТТГ через 2 месяца ТТГ через 6 месяцев Отличия (F ;р)

ТТГ <0,4 мЕд/л (исходно) (п = 32) 0,18[0,05;0,26] 1,9 [0,6; 3,9] 1,6 [0,8; 3,5] 14,4 ;<0,0511

ТТГ >4 мЕд/л (исходно) (п = 52) 7,2 [5,0; 12,8] 2,6 [0,7; 4,9] 3,7 [0,8; 9,8] 9,7; =0,0082

• результаты множественных сравнении между группами

• результаты множественных сравнении между группами, см.рис. 4

Рис. 4. Динамика уровня ТТГ в группе пациентов с исходно повышенным уровнем ТТГ (ТТГ > 4мЕд/л)

ТТГ, 2 мЕд/л

Отдельно были проанализированы причины декомпенсации гипотиреоза. Почти у трети пациентов (24/84; 28,6%) причиной декомпенсации послужил неправильный прием препарата (прием препарата после еды или меньше чем за 30 минут до завтрака; дробление дозы - часть перед завтраком, часть перед обедом; прием вместе с препаратами кальция или железа) (табл. 6). В дальнейшем, через 2 месяца после обучения, в этой группе было отмечено статистически значимое снижение уровня ТТГ {табл. 7). Однако через 6 месяцев от начала исследования было отмечено повышение ТТГ, и к концу исследования его уровень практически не отличался от исходного (рис.5). Таким образом, к моменту окончания исследования, гипотиреоз был компенсирован только у 8 пациентов из данной группы (8/19; 42,1%), у остальных 11 пациентов причиной декомпенсации послужил также неправильный прием препарата или самостоятельное изменение (увеличение или уменьшение) дозы L-тироксина.

q = 3,l;/>< 0,05

q — 4,2; р < О,OS

q=l,l;p> 0,05

Исходно

Через 2 месяца

Через 6 месяцев

Рис. 5. Динамика уровня ТТГ в группе пациентов с декомпенснрован-ным гипотиреозом (причина - неправильный прием препарата)

ТТГ, мЕд/л 1

Сходной была ситуация и в случае отказа от приема препаратов тирео-идных гормонов: исходно таких пациентов было 9 (10,7%) (табл. 6). У всех пациентов из данной группы при включении в исследование был манифестный гипотиреоз (ТТГ 44,8 [20,1; 64,9] мЕд/л). После проведения первичного обследования и обучения, им была назначена заместительная доза левоти-роксина. При повторном обследовании через 2 и через 6 месяцев от начала исследования было отмечено статистически значимое снижение уровня ТТГ (табл. 7у рис. 6). Однако, через 6 месяцев наблюдения, у 5 из 9 пациентов гипотиреоз, тем не менее, не был компенсирован (55,5%).

Табл.6. Причины декомпенсации гипотиреоза

Причина декомпенсации Количество пациентов ТТГ при включении в исследование

Отказ пациента от приема препарата 9 44,8 [20,1; 64,9]

Неправильный прием препарата 24 6,35 [5,1; 8,8]

Самостоятельное изменение дозы препарата

Увеличение дозы 5 1,8 |0,7; 3,8J

Уменьшение дозы 4 1,9 [0,7; 4,0]

Неадекватные рекомендации врача 13 0,3 [0,06; 0,36]

q = 5,0; р < 0,05

q = 1,15; р > 0,05

q = 3,9; р < 0.05

Исход-

Через 2 меся-

Через 6 меся-

Рис. 6. Динамика уровня ТТГ в группе пациентов с декомпенсирован-ным гипотиреозом (причина - отказ от приема препарата)

мЕд/л 60

Одним из вариантов несоблюдения рекомендаций врача было самостоятельное изменение пациентом дозы препарата: увеличение (п = 4) или уменьшение (п = 5). Несмотря на проведенное обучение и коррекцию дозы препарата, статистически значимой динамики уровня ТТГ в этой группе на протяжении исследования отмечено не было (табл. 7). И к окончанию исследования у 7 из 9 больных (77,8%) гипотиреоз был декомпенсирован.

Следовательно, в ситуации, когда причиной декомпенсации гипотиреоза служит осознанное несоблюдение пациентом рекомендаций врача (по режиму и времени приема, а также дозировке препарата), то обучение и активное динамическое наблюдение также не способствует достижению компенсации заболевания. И, напротив, если причиной декомпенсации гипотиреоза послужил какой-либо объективный фактор (добавление к терапии препаратов, влияющих на всасывание L-T4, смена препарата), то выяснение и устранение данного фактора способствует достижению компенсации.

Исходно Через 2 месяца Через 6 месяцев

Рис. 7. Динамика уровня ТТГ в группе пациентов с декомпенсированным гипотиреозом (причина - неадекватные рекомендации врача)

Из 84 пациентов с декомпенсированным гипотиреозом, у 27 (32,1%) предыдущий уровень ТТГ был в пределах нормы. Причем, определение ТТГ в подавляющем большинстве случаев (19/27, 70,4%) производилось в течение предшествовавшего года (157 [90; 491] дней). В данной группе пациентов каких-либо значимых объективных факторов, объясняющих причину деком-

Исходно

q= 1,8; Р> 0,05

Ч = 3,67; р < 0,05

4=1,8; р>0,05

Через 2 месяца

Через 6 месяцев

пенсации гипотиреоза, выявлено не было. Динамика ТТГ была проанализирована в двух подгруппах: в подгруппе с исходно сниженным (менее 0,4 мЕд/л) и повышенным (более 4,0 мЕд/л) ТТГ. В обеих подгруппах динамика уровня ТТГ через 6 месяцев наблюдения была сходной: в подгруппе с низким ТТГ отмечалось статистически значимое повышение его уровня через 2 месяца после коррекции терапии, в дальнейшем значимой динамики показателя отмечено не было (рис. 8А), В подгруппе с повышенным ТТГ отмечалось на первом этапе (через 2 месяца) статистически значимое снижение ТТГ, и в дальнейшем его уровень практически не изменился (рис. 8В). Таким образом, через 6 месяцев наблюдения в данной группе компенсация была достигнута в 84,2 % (16/19 пациентов).

Рис. 8. Динамика уровня ТТГ в группе пациентов с исходно декомпен-

сированным гипотиреозом (нормальный предыдущий уровень ТТГ)

Исходно Через 2 месяца Через 6 месяцев Исходно - ТТГ < 0,4 мЕд/л

Исходно Через 2 месяца Через 6 месяцев Исходно - ТТГ > 4 мЕд/л

Только у 2 пациентов при включении в исследование причинами декомпенсации гипотиреоза были: смена препарата левотироксина и нерегулярный прием препарата.

Табл.7. Динамика уровня ТТГ на протяжении исследования у пациентов с

исходно декомпенсированным гипотиреозом

Причина декомпенсации ТТГ исходно ТТГ через 2 месяца ТТГ через 6 месяцев Отличия (F ;р)

Отказ пациента от приема препарата 44,8 [20,1; 64,91 9,8 [1,9; 18,6] 5,1 [1,98;23,1] 11,0; <0,05'

Неправильный прием препарата 6,35 [5,1; 9,0] 2,6 [1,2; 4,9] 4,5 [1,6; 10] 14,0; <0,051

Самостоятельное уменьшение дозы препарата 6,0 [4,9; 26] 2,5 [0,98; 5,6] 4,4 [0,8; 10,1] 0,5; >0,05

Самостоятельное увеличение дозы препарата 0,17 [0,03; 0,3] 2,9 [0,6; 3,2] 1,7 [0,09; 4,2] 2,7; >0,05

Неадекватные рекомендации врача 0,3 [0,06; 0,36] 1,3 [0,6; 2,8] 1,1 [0,7; 3,9] 6,9; <0,05'

Нормальный предыдущий уровень ТТГ

Исходно ТТГ < 0,4 мЕд/л 0,19 [0,1; 0,22] 1,2 [0,8; 3,3] 2,4 [1,0; 3,5]

Исходно ТТГ > 4 мЕд/л 5,3 [4,8; 7,6] 0,7 [0,5; 1,4] 0,8 [0,3; 3,5] 11,1;<0,051

• результаты множественных сравнений между этапами обследования, см.рис. 5-8

Поскольку только в 15,4% случаев (13/84) причинами декомпенсации гипотиреоза послужили некорректные действия лечащего врача, а обучение и активное ведение этих пациентов в большинстве случаев способствовало достижению компенсации, можно сделать вывод о том, что при ведении пациентов с гипотиреозом врачи большее внимание уделяют дозе препаратов тиреоидных гормонов, а не обучению пациентов принципам проводимой терапии и правилам приема препаратов.

В конце исследования проводилось тестирование знаний пациентов об этиологии гипотиреоза, принципах лечения и наблюдения. Результаты тестирования представлены в таблице 8. При сравнении результатов тестирования знаний через 6 месяцев наблюдения пациентов с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом статистически значимых отличий выявлено не было (Т = 3676,5; р = 0,48).

Группа Сумма баллов

Компенсированный гипотиреоз (п = 128) 4 [3; 5]

Декомпенсированный гипотиреоз (п = 41) 4 [3; 5]

Полученные данные подтверждают тот факт, что если пациент владеет знаниями о принципах заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов, то во многих случаях длительная декомпенсация гипотиреоза обусловлена осознанным нежеланием следовать рекомендациям врача; а также то, что высокий уровень знаний о заболевании не гарантирует его адекватную компенсацию.

Таким образом, среди пациентов с гипотиреозом, длительно получающих заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов, 42% больных находились в состоянии декомпенсации. Причинами декомпенсации послужили: неправильный прием (28,6%), отказ от приема (10,7%) и самостоятельное изменение дозы препаратов L-T4 (10,7%), а также неадекватные рекомендации врача (15,5%). Если причиной декомпенсации гипотиреоза послужил какой-либо объективный фактор (добавление к терапии препаратов, влияющих на всасывание L-T4, смена препарата), то устранение данного фактора, а также обучение и активное ведение пациентов в большинстве случаев сопровождалось достижением компенсации гипотиреоза. И, напротив, если причиной декомпенсации гипотиреоза служило осознанное несоблюдение пациентом рекомендаций врача (по режиму и времени приема, а также дозировке препарата) или его личностные особенности, то обучение и активное динамическое наблюдение также не способствовало достижению компенсации заболевания.

5. Сравнительная оценка показателей липидного спектра, артериального давления, массы тела, психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов с разной степенью компенсации гипотиреоза 5.1 Липидный спектр

У большинства пациентов как с манифестным, так и субклиническим гипотиреозом диагностируются нарушения липидного обмена. При манифестном гипотиреозе, как правило, повышен уровень общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), лпопротеидов высокой плотности (ЛПВП), аполипопротеина В [Staub, 1992, Diekman, 2000]. У большинства пациентов на фоне назначения заместительной терапии препаратами тирео-идных гормонов отмечается положительная динамика липидного спектра.

В проведенном исследовании показатели липидного спектра оценивались нами исходно при включении в исследование и через 6 месяцев.

В группе пациентов с компенсированным гипотиреозом исходно повышение уровня ОХС (> 5,0 ммоль/л) было выявлено у 100 из 116 пациентов (86,2%), повышение ЛПНП ( >3,0 ммоль/л) - у 101 из 116 пациентов (87%), повышение триглицеридов ( >1,7 ммоль/л) - у 36 из 116 (31%). В этой группе пациентов повышенный индекс атерогенности (> 3) выявлялся у 64,7% (75/116).

В группе пациентов со сниженным уровнем ТТГ (< 0,4 мЕд/л) исходно повышение ОХС ( >5,0 ммоль/л) было выявлено у 25 из 32 пациентов (78,1%), повышение ЛПНП - у 25 из 32 пациентов (78,1%), повышение триглицеридов - у 10 из 32 (31,2%). Среди этих пациентов повышенный индекс атерогенности (> 3) имели 65,6% (21/32).

В группе пациентов с высоким ТТГ исходно гиперхолестеринемия (>5,0 ммоль/л) диагностирована у 44 из 52 пациентов (84,6%), повышение ЛПНП - у 45 из 52 пациентов (86,5%), повышение триглицеридов - у 23 из 52 (44,2%) (рис.9). У 73,1 % (38/52) пациентов в этой группе индекс атерогенности был больше 3.

Рис. 9 А. Распространенность гнперхолестеринемии исходно в группах пациентов с разной степенью компенсации гипотиреоза

ОХС <5,0 ммоль/л I 0X05,0

ТТГ < 0,4

ТТГ > 4

ТТГ 0,4-4,0

Рис. 9 Б. Распространенность повышенного уровня ЛПНП исходно в группах пациентов с разной степенью компенсации

ТТГ 0,4-4 МЕ/л ТТГ 0,4 МЕ/л

ТТГ >4 МЕ/л

Статистически значимых отличий распространенности гипсрхолестеринемии в группах пациентов с компенсированным (100/116; 82,7%) и де-компенсированным гипотиреозом - с пониженным уровнем ТТГ (25/32; 71,9%) и повышенным ТТГ (43/52; 82,7%) выявлено не было (х2 = 0,708; р = 0,4; х2= 0,001; р = 0,97, соответственно). Также не было выявлено различий в

распространенности повышенного индекса атерогенности у этих групп паци-

ентов (х = 0,012; р = 0,914 у пациентов с нормальным и пониженным уровнями ТТГ; х = 0,806; р = 0,369 у пациентов с нормальным и повышенным ТТГ).

В ряде популяционных исследований было показано, что распространенность нарушений липидного спектра в общей популяции достаточно высока и закономерно увеличивается с возрастом. Так, по данным крупного по-пуляционного исследования NHAHES, распространенность гиперхолестери-немии (>5,2 ммоль/л) в США составляла у мужчин 51%, у женщин - 53,6%. У мужчин, и женщин распространенность гиперхолестеринемии в разных возрастных группах составляла: в группе 35-44 лет - 50,3% и 42,1%; 45-54 лет -64,7% и 65,3%; 55-64 лет - 60,7% и 73,3%; 65-74 лет - 60,2% и 76,7%, соответственно [Ford, Mokdad et al\.

По результатам скринингового обследования жителей Великобритании гиперхолестеринемия (>5,0 ммоль/л) была выявлена у 67% мужчин и у 68% женщин: при этом среди обследованных в возрасте 16-44 лет - у 50%, 45-64 лет - у 80%, и старше 65 лет - у 84% [Primatesta].

По данным НИИ Профилактической медицины в России распространенность гиперхолестеринемии составляет 55% у мужчин и 56,9% у женщин [Погожева, Дербенева].

Среди обследованных нами пациентов с компенсированным гипотиреозом гиперхолестеринемия также чаще встречалась у людей старшего возраста: до 44 лет - у 70% (7/10), 45-64 года - у 84,3% (54/64), больше 65 лет -у 92,8% (39/42) пациентов.

Таким образом, несмотря на стойкую компенсацию заболевания показатели дислипидемии среди пациентов с гипотиреозом, получающих заместительную терапию L-T4, были выше, чем в общей популяции.

При анализе зависимости показателей липидного спектра от уровня ТТГ было показано, что у пациентов, находящихся на заместительной тера-

пни L-T4, корреляционная связь между уровнями общего холестерина, ЛПНП и ТТГ отсутствует (табл.9, рис. 10 и 11).

Табл. 9. Корреляционный анализ показателей исходной функции ЩЖ с отдельными показателями липидного спектра в исследовании с перекрестным дизайном (г, р)

Показатель ТТГ, мЕд/л

ОХС, ммоль/л R = 0,18 5, р =0,009

ЛПВП, ммоль/л R = 0,009; р = 0,89

ЛПНП, ммоль/л R = 0,163 р = 0,02

ТГ, ммоль/л R = 0,062; р = 0,38

Рис. 10. Зависимость уровней ТТГ и общего холестерина у обследо ванных пациентов (п=200)

ТТГ, мЕд/л

Рис. 11. Зависимость уровней ТТГ и ЛПНП у обследованных пациентов (п=200)

Показатели липидного спектра исходно и их динамика проанализированы в трех группах пациентов: в группе с компенсированным гипотиреозом, и с декомпенсированным - отдельно в группе с повышенным (> 4 мЕд/л) и сниженным (< 0,4 мЕд/л) уровнями ТТГ.

В группе пациентов с ТТГ < 0,4 мЕд/л уровни общего холестерина и ЛПВП были статистически значимо ниже, чем у пациентов с компенсированным гипотиреозом. Уровень ЛПНП в данной группе пациентов также был ниже, но разница не была статистически значимой. Статистически значимых отличий уровней ТГ между группами выявлено не было (табл. 10, рис. 12).

Табл. 10. Состояние липидного обмена исходно у пациентов с компенсиро-

ванным и декомпенсированным гипотиреозом (ТТГ < 0,4 мЕд /л)

Показатель, (ME [25; 751) Компенсация ТТГ < 0,4 мЕд/л Отличия СГ; Р)

ОХС, ммоль/л 6.1 f5,5; 6.71 5,8 [5,2; 6,2] 1956; 0,046

ЛПНП, ммоль/л 4,0 [3,5; 4,6[ 3,9 [3,0; 4,3] 2073; 0.17

ЛПВП, ммоль/л 1,4 |1,0; 1,6] 1,1610,9; 1,4] 1919; 0,03

ТГ, ммоль/л 1,3 [0,9; 1,8] 1,4 ГО,9; 1,9] 2484; 0.6

Рис. 12. Уровень ОХС и ЛПНП исходно у пациентов с компенсированным (п=П6) и декомпенсированным (ТТГ < 0,4 мЕд/л) гипотиреозом

Компенсация Декомпенсация Компенсация Декомпенсация

В группе пациентов с исходно низким уровнем ТТГ через 6 месяцев после коррекции терапии статистически значимой динамики показателей липидного спектра не было (табл.11) Отмечалось лишь некоторое повышение уровня общего холестерина и ЛПНП. Вместе с тем, к окончанию исследования уровень ОХС был выше нормы (>5,0 ммоль/л) у 79,1% пациентов (19 из 24), ЛПНП (>3 ммоль/л) - у 87,5% (21 из 24). Однако, при сравнении распространенности гиперхолестеринемии исходно, при ятрогенном тиреотоксикозе (25/32), и после достижения компенсации (19/24), статистически значимых отличий выявлено не было (х2 — 0,055; р = 0,814). Также не было выявлено отличий в распространенности повышенного индекса атерогеннности в этой группе исходно (21/32) и через 6 месяцев (14/24) (%2= 0,078; р = 0,780).

Табл. 11. Динамика показателей липидного обмена у пациентов с исходно

Показатель, (ME 125; 75|) Исходно Через 6 месяцев Отличия (W ;р)

ОХС, ммоль/л 5,8 [5,2; 6.Ц 6,0 [5,1; 6,4] -30; >0,05

ЛПНП, ммоль/л 4,0 [3,3; 4,3] 3,9 [3,2; 4,2] -71; >0,05

ЛПВП, ммоль/л 1,17 [0,96; 1,3] 1,15 [1,0; i 46] -52; >0,05

ТГ, ммоль/л 1,2 [0,88; 1,51 1,4 [0,87; 1,8] 49; >0,05

В группе с исходно высоким ТТГ (>4 мЕд/л) уровни общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и ТГ не отличались от показателей липидного спектра у пациентов с компенсированным гипотиреозом. Уровни ОХС и ЛПНП были несколько ниже при компенсированном гипотиреозе по сравнению с деком-пенсированным, однако, эти отличия не были статистически значимыми (табл. 12, рис. 13).

Табл. 12. Состояние липидного обмена исходно у пациентов с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом (ТТГ > 4 мЕд/л)

Показатель, (ME |25; 751) Компенсации ТТГ > 4 мЕд/л Отличия <Т;д>

ОХС, ммоль/л 6,1 [5,5; 6.7] 6,6 [5,6; 7,1] 4962; 0,05

ЛПНП, ммоль/л 4,0 [3,5; 4,6] 4,5 [3,5; 5,2] 4917; 0,07

ЛПВП, ммоль/л 1,4 [1,0; 1,6] 1,2 10,98; 1,56] 3876; 0,076

ТГ, ммоль/л 1,3 [0,9; 1,8| 1,5 [0,9; 2,6] 4851; 0,12

Рис. 13. Уровень ОХС и ЛПНП исходно у пациентов с компенсированным (п=116) и декомпенсированным (ТТГ > 4 мЕд/л) гипотиреозом

Компенсация

Декомпенсация

Компенсация

Декомпенсация

При оценке показателей липидного спектра в динамике в группе с исходно повышенным ТТГ (> 4,0 мЕд/л) через 6 месяцев после коррекции терапии отмечалось статистически значимое снижение уровня ОХС и ЛПНП (табл. 13, рис. 14). Уровни ЛПВП и ТГ - без существенной динамики.

Табл. 13. Динамика показателей липидного обмена у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом (ТТГ > 4 мЕд/л)

Показатель, (ME [25; 751) Исходно Через 6 месяцев Отличия (W; р)

ОХС, ммоль/л 6,6 [5,6; 7,1] 6,0 [5,3; 6,9| 376; 0,009

ЛПНП, ммоль/л 4,5 [3,5; 5,2) 3,9 [3,1; 4.7] 366; 0,012

ЛПВП, ммоль/л 1,2 [0,98; 1,6] 1,23 [0,93; 1,7] -1; 0,99

ТГ, ммоль/л 1,53 [0,9; 2,6] 1,56 [0,9; 2,3] 35; 0,82

Рис. 14. Динамика ОХС и ЛПНП у пациентов с декомпенсирован-ным (ТТГ > 4 мЕд/л) гипотиреозом

ммоль/л 6

Исходно

Через 6 месяцев

Исходно

Чере* 6 месяцев

Однако, принимая во внимание тот факт, что компенсация была достигнута лишь у 48,8% (20/41) повторно обследованных пациентов, динамика показателей липидного спектра была проанализирована в двух группах: в группе, где через 6 месяцев была достигнута компенсация гипотиреоза и в группе длительно декомпенсированных пациентов. Результаты представлены в табл. 14. В группе пациентов, где на фоне наблюдения не была достигнута компенсация гипотиреоза, статистически значимой динамики показателей липидного спектра отмечено не было. В группе пациентов, где после коррекции заместительной терапии L-T4 была достигнута компенсация, отмечено статистически значимое снижение уровня общего холестерина и ЛПНП. Вместе с тем, при сравнении распространенности гиперхолестеринемии исходно, при декомпенсации (44/52), и после достижения компенсации (16/19),

статистически значимых отличий выявлено не было {% = 0,108; р = 0,742). Распространенность повышенного индекса атерогенности исходно (38/52) и к

концу исследования (27/41)также не отличалась (% = 0,277; р = 0,599).

Табл. 14. Динамика показателей липидного обмена у пациентов, достигших компенсации, и при длительной декомпенсации гипотиреоза

Показатель, (ME [25; 751) Исходно Через 6 месяцев Отличия (W;p)

Пациенты, достигшие компенсации гипотиреоза

ОХС, ммоль/л 6,9 [6,2; 7,6] 6,2 [5,4; 7,0] 123; <0,05

ЛПНП, ммоль/л 4,8 [3,9; 5,5] 4,2 [3,4; 4,8] 135; <0,05

ЛПВП, ммоль/л 1,4 [1,1; 1,71 1,4 [0,9; 1,7] 5; >0,05

ТГ, ммоль/л 1,4 [0,9; 2,2] 1,6 [0,9; 2,2] 23; >0,05

Пациенты с длительно декомпенсированным гипотиреозом

ОХС, ммоль/л 6,2 [4,8; 6,9] 6,0 [4,4; 7,0] -6,0; >0,05

ЛПНП, ммоль/л 4,0 [3,0; 4,7] 3,7 [2,8; 4,7] -3,0; >0,05

ЛПВП, ммоль/л 1,2 [0,9; 1,6] 1,2 [1,0; 1,7] -37; >0,05

ТГ, ммоль/л 1,5 [0,8; 2,4] 1,6 [0,98; 2,31 21; >0,05

При сравнении распространенности гнперхолестеринемии в группе пациентов с компенсированным гипотиреозом с избыточной массой тела и

ожирением (ИМТ > 25 кг/м ) (65/80; 81,25%) и нормальной массой тела (ИМТ < 25 кг/м ) (31/36; 86,1%) статистически значимых отличий также выявлено не было {% = 0,141; р = 0,707).

На основании полученных результатов можно сделать выводы о том, что, во-первых, распространенность дислипидемий у пациентов со стойкой компенсацией гипотиреоза на фоне заместительной терапии L-T4 выше, чем в общей популяции; во всех группах (с компенсированным и декомпенсиро-ванным гипотиреозом) преобладающий тип дислипидемии lib (ВОЗ, 2003). Во вторых, в группе пациентов с исходно повышенным ТТГ после достижения компенсации происходит статистически значимое снижение уровней ОХС и ЛПНП, однако, это не приводит к уменьшению распространенности гиперхолестеринемии. И, в-третьих, распространенность гнперхолестеринемии при компенсированном гипотиреозе не отличается между группами пациентов с избыточной и нормальной массой тела.

5.2 Артериальное давление

Одним из достаточно частых симптомов гипотиреоза является мягкая диастолическая гипертензия, обусловленная повышением системного сосудистого сопротивления [Фадеев, Мельниченко, 2002]. Так, по данным Saito I. с соавт., распространенность диастолической гипертензии среди пациентов с гипотиреозом составляла 14,8%, а в группе пациентов без нарушения функции щитовидной железы - 5,5% [Saito I., 1994]. В исследовании, проведенном Kotsis V. с соавт., артериальная гипертензия была выявлена у 51,5% пациентов с гипотиреозом [Kotsis V., 2000].

В нашем исследовании оценивался уровень артериального давления исходно и через 6 месяцев в группах пациентов с разной степенью компенсации: с нормальным уровнем ТТГ, с ТТГ < 0,4 мЕд/л, от 4 до 10 мЕд/л и > 10 мЕд/л. Распространенность систолической гипертензии составила 31% (36/116), 31,2% (10/32), 40% (14/35), 41,2% (7/17), соответственно. Диастолическая гипертензия была выявлена у 32,8% (38/116), 43,8% (14/32), 31,4% (11/35), 47% (8/17) пациентов, соответственно. При сравнении распространенности систолической и диастолической гипертензии в группах с разной степенью компенсации статистически значимых отличий выявлено не было (табл. 15).

Уровни систолического и диастолического артериального давления между группами пациентов с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом не отличались (табл. 16).

Табл. 15. Распространенность артериальной гипертензии в группах пациентов с разной степенью компенсации гипотиреоза

Систолическое АД

Уровень ТТГ (мЕд/л) Число пациентов с повышенным/нормальным САД Компенсированный гипотиреоз Число пациентов с повышенным/нормальным САД Х2(Р)

<0,4 10/22 36/80 0,037 (0,847)

4-10 14/21 0,613 (0,434)

> 10 7/10 0,311 (0,577)

Диастолическое АД

Уровень ТТГ (мЕд/л) Число пациентов с повышенным/нормальным ДАД Компенсированный гипотиреоз Число пациентов с повышенным/нормальным Д АД Х2(Р)

<0,4 14/18 38/78 0,891 (0,345)

4-10 11/24 0,003 (0,953)

> 10 8/9 0,783 (0,376)

Табл. 16. Уровень АД в обследованных группах исходно (Me [25; 75]), мм.рт.ст.

Систолическое АД

Уровень ТТГ (мЕд/л) САД Компенсированный гипотиреоз САД Отличия (T; р)

<0,4 120 [110; 137,51 130 [110; 140] 2234; 0,890

4-10 120 Г110; 137,5] 2728; 0,644

> 10 120 [110; 130] 1168,5; 0,751

Диастолическое АД

Уровень ТТГ (мЕд/л) ДАД Компенсированный гипотиреоз ДАД Отличия(Т;р)

<0,4 80 [70; 901 80 [70; 90] 2270; 0,975

4-10 80 [70; 901 2825; 0,326

> 10 80 [70; 90] 1203,5; 0,572

При оценке АД в динамике, выявлено статистически значимое снижение уровня систолического (рис. 15Л) и диастолического давления (рис. 15Б) в группе пациентов с исходно компенсированным гипотиреозом (при этом статистически значимой динамики ТТГ не было).

Рис. 15. Уровень систолического (А) и диастол и ческого (Б) АД исходно и через 6 месяцев в группе пациентов с компенсированным гипо-

Исходно

Через 6 месяцев

Исходно Через 6 месяцев

В группе пациентов с исходно сниженным ТТГ после достижения компенсации отмечено некоторое снижение как систолического, так и диастоли-ческого давления [рис. 16). Однако эти изменения не были статистически значимыми. У пациентов с исходно повышенным ТТГ, несмотря на достижение компенсации, значимой динамики АД не было (табл.17).

Табл. 17. Динамика АД в обследованных группах (Me [25; 75]), мм.рт.ст.

Систолическое АД

Уровень ТТГ (мЕд/л) АД исходно АД через 6 месяцев Отличия (W; р)

0,4-4,0 130 П 10; 140] 120 [110; 140] 327; 0,007

<0.4 130 [120; 140] 120 [115; 130] 38; >0,054

>4,0 120[100;140[ 130 1110; 140] -10; >0,05

Диастолическое АД

Уровень ТТГ (мЕд/л) АД исходно АД через 6 месяцев Отличия (W; р)

0,4-4,0 80 [70; 90] 80 [70;90] 615; 0,00

<0,4 80 [60; 90] 70 [70; 80] 9,0; > 0,052

>4,0 80 [65; 90] 80 [60; 90] 12,0; >0,054

Рис. 16. Уровень систолического (А) и диастолического (Б) АД исходно и через 6 месяцев в группе пациентов с некомпенсированным гипотиоеозом (ТТГ < 0.4 мЕл/л1!

Исходно

Через 6 месяцев

Исходно

Через 6 месяцев

Таким образом, достижение эутиреоза у пациентов с некомпенсированным гипотиреозом не сопровождалось статистически значимой динамикой артериального давления. В группе пациентов с исходно компенсированным гипотиреозом, напротив, отмечалось значимое снижение уровней и систолического и диастолического артериального давления. За время наблюдения коррекция гипотензивной терапии во всех группах пациентов проводилась как врачом исследования, так и терапевтами в поликлиниках по месту жительства. По-видимому, положительная динамика уровня АД в группе с исходно компенсированным гипотиреозом обусловлена в целом большей приверженностью пациентов к любой терапии.

5.3 Масса тела

Одним из симптомов манифестного, а в ряде случаев и субклинического, гипотиреоза является прибавка веса, обусловленная снижением скорости основного обмена (в среднем на 35-40%) [Wiersinga W.M.,2002]. Следует отметить, что прибавка веса не бывает значительной, поскольку одновременно отмечается снижение аппетита. С началом заместительной терапии тиреоид-

ными гормонами у большинства пациентов происходит некоторое уменьшение массы тела.

В проведенном исследовании мы оценивали массу тела исходно и через 6 месяцев. В начале исследования между группами пациентов с гипотиреозом в разной степени компенсации (с нормальным уровнем ТТГ, с ТТГ < 0,4 мЕд/л, от 4 до 10 мЕд/л и > 10 мЕд/л) статистически значимых отличий массы тела выявлено не было {табл.18).

Табл.18 Масса тела в начале исследования в группах пациентов с разной степенью компенсации гипотиреоза, Me [25;75], кг

Уровень ТТГ (мЕд/л) Вес Me [25; 75J, кг Компенсированный гипотиреоз Вес, Me [25; 75/, кг Отличия (Т; Р)

<0,4 71 [61,5; 87,5] 75,5 [65,25; 87,75] 2172; 0,662

4-10 75 [61,5; 87,5] 2658; 0,884

> 10 71 [60; 76] 1260,5; 0,344

Через 6 месяцев была проанализирована динамика массы тела в тех же группах пациентов. Как видно из табл.19, статистически значимой динамики веса ни в одной из групп также отмечено не было.

Табл.19 Динамика веса пациентов в группах с разной степенью компенсации, Me [25;75], кг

Группы, ТТГ (мЕд/л) Вес, Me [25;75/, кг Отличия (IV; р)

Исходно Через 6 мес

<0,4 71 [60; 87,5] 68 [60; 781 34; >0,048

[0,4-4] 75,5 [65; 86] 76 [65; 82,5] -31; 0,858

(4-Ю1 73 [60; 87,75] 68 [60; 79,5] -6; >0,054

>10 70 [60; 75,5] 60 [60; 71,75] 25; >0,054

Прибавка веса традиционно считается одним из классических проявлений гипотиреоза. Вместе с тем, этот симптом не является специфичным для гипотиреоза - жалобы на прибавку веса предъявляют 76% пациентов с гипотиреозом, и 36% здоровых людей [Murray, 1969]. Таким образом, отсутствие различий по массе тела между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом, а также отсутствие динамики при достижении эу-

тиреоидного статуса свидетельствуют о том, что у пациентов с гипотиреозом уровень тиреоидных гормонов не оказывает существенного влияния на вес, и динамика массы тела не отражает адекватность заместительной терапии.

5.4 Психоэмоциональный статус

В проведенном исследовании для оценки психоэмоционального статуса были использованы шкала самооценки тревоги Цунга (ШТЦ), субъективная шкала депрессии Бека (ШДБ), а также шкала выраженности основных симптомов гипотиреоза. Показатели психоэмоционального статуса оценивались в начале исследования и спустя 6 месяцев в группах пациентов с исходно нормальным, повышенным (> 4 мЕд/л) и сниженным (< 0.4 мЕд/л) уровнями ТТГ.

Результаты тестирования по шкале тревоги Цунга и шкале депрессии Бека представлены в табл. 20. Исходно показатели тревоги и депрессии между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом (с пониженным и повышенным уровнями ТТГ) не отличались.

Табл. 20. Результаты анкетирования по шкале тревоги Цунга и шкале депрессии Бека исходно, Me [25; 75], баллы

Шкала тревоги Цунга

ТТГ > 4 мЕд/л ТТГ < 0,4 мЕд/л

Баллы 17 [13; 21] 14,5 [10,5; 18,5]

Компенсированн ы й гипотиреоз, баллы 14 [8,5; 18] 14 [8,5; 18]

Отличия (Т;Р) 1415; = 0,06 2531; = 0,49

Шкала депрессии Бека

Баллы 19 [11,5; 23,5] 16,5 [10,5; 19,5]

Компенсированный гипотиреоз, баллы 16 [9,5; 22] 16 [9,5; 22]

Отличия (Т;р) 4889,5; = 0,089 2432,5; = 0,823

При оценке выраженности тревоги в динамике у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом, несмотря на достижение компенсации

заболевания, статистически значимого изменения этого показателя ни в одной из групп отмечено не было (табл. 21).

Табл. 21. Динамика по шкале тревоги Цунга на протяжении исследования, Me [25; 75], баллы

Группа Исходно Через 6 мес. Отличия (W; р)

Компенсированный гипотиреоз 39 [33; 49] 39 [32; 46] 1102 ; = 0,014

ТТГ <0,4 мЕд/л (исходно) 38 [31; 47,5] 38 [28,5; 44] 63; >0,05

ТТГ >4 мЕд/л (исходно) 51 [37; 55,5] 47 [33,5; 55] 62; >0,05

Следует отметить, что в группе пациентов с исходно компенсированным гипотиреозом отмечалось значимое снижение суммы баллов по шкале тревоги.

При оценке уровня депрессии статистически значимой динамики в группах пациентов с компенсированным и с исходно сниженным ТТГ через 6 месяцев отмечено не было. Однако в группе с исходно повышенным уровнем ТТГ произошло значимое снижение суммы баллов по шкале депрессии (табл. 22).

Табл. 22. Динамика по шкале депрессии Бека на протяжении исследования, Me [25; 75], баллы

Группа Исходно Через 6 мес. Отличия (W; р)

Компенсированный гипотиреоз 16 [9; 22] 14 [9; 21] 683;= 0,1

ТТГ <0,4 мЕд/л (исходно) 16 [10; 19,5] 13,5 [8; 18,5] 34; > 0,05

ТТГ> 4 мЕд/л (исходно) 18,5 [12; 24] 15,5 [10; 22,5] 91; <0,02

Результаты анкетирования по шкале выраженности симптомов гипотиреоза исходно между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом (с ТТГ < 0,4 мЕд/л, 4-10 мЕд/л и > 10 мЕд/л) не отличались (табл. 23). В дальнейшем через 6 месяцев после коррекции терапии в группе пациентов с уровнем ТТГ >10 мЕд/л было отмечено статистически

значимое уменьшение выраженности симптомов гипотиреоза (рис. 17). В группе с исходно сниженным ТТГ (< 0,4 мЕд/л) динамики симптомов гипотиреоза отмечено не было (табл. 24).

Табл. 23. Результаты анкетирования по шкале выраженности симптомов гипотиреоза исходно, Me [25; 751, баллы

ТТГ > 4 мЕд/л ТТГ < 0,4 мЕд/л

Симптомы гипотиреоза 15 [11; 20] 14,5 [10,5; 18,5]

Компенсированный гипотиреоз, симптомы 14 [8,5; 18] 14 [8,5; 18]

Отличия (Т; р) 4781; 0,184 2531; = 0,49

Рис. 17 Динамика выраженности симптомов у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом (ТТГ > 10 мЕд/л)

Сим-18 пто-

баллы И

Интересен тот факт, что в группе пациентов с исходно компенсированным гипотиреозом через 6 месяцев также было отмечено снижение суммы баллов по шкале симптомов гипотиреоза (W = 2248; р < 0,05), несмотря на то, что какого-либо изменения ТТГ в данной группе не произошло.

Исходно

Через 6 месяцев

Табл. 24. Динамика симптомов гипотиреоза на протяжении исследования,

Me [25; 75], баллы

Группа Исходно Через 6 мес. Отличия (W; р)

Компенсированный гипотиреоз 14 [8,5; 18] 12 [7; 16] 2099; < 0,05

ТТГ <0,4 мЕд/л (исходно) 14,5 [10,5; 18,5] 15 [9; 18] -3; > 0,05

ТТГ >4 мЕд/л (исходно) 15 [11; 20] 12 [9; 18] 106; <0,02

Следовательно, при достижении компенсации у пациентов с гипотиреозом уменьшается выраженность симптомов гипотиреоза, и в результате улучшается их самочувствие.

5.5 Качество жизни

В последнее время в литературе все чаще обсуждается вопрос о качестве жизни (КЖ) пациентов с гипотиреозом, получающих заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов. Предпосылками к этому послужили данные о том, что развитие гипотиреоза сопровождается снижением КЖ пациентов. При достижении компенсации заболевания в большинстве случаев отмечается улучшение самочувствия и, как следствие, повышение КЖ, однако, по данным ряда авторов, несмотря на адекватную заместительную терапию, ряд показателей КЖ этих больных остается сниженным [Wekking, 2005; Bianchi, 2004].

В проведенном исследовании для оценки качества жизни была использована русская версия опросника MOS SF-36. Анализ показателей качества жизни проводился по восьми шкалам в группах пациентов с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом: в подгруппах с уровнем ТТГ < 0,4 мЕд/л и > 4 мЕд/л. Результаты тестирования представлены в табл. 25.

Медиана показателей КЖ пациентов с компенсированным гипотиреозом колебалась от 33,3 (ролевое эмоциональное функционирование) до 65 (физическое функционирование). В группе пациентов с уровнем ТТГ< 0,4 мЕд/л медиана показателей по 8 шкалам колебалась от 25 (ролевое физиче-

ское функционирование) до 62,5 (социальное функционирование), а у пациентов с ТТГ> 4 мЕд/л - от 12,5 (ролевое физическое функционирование) до 62,5 (социальное функционирование) (рис 18).

Рис. 18. Показатели качества жизни исходно у пациентов с компенсированным и декомпенеированным гипотиреозом

Физическое функционирование

Голевое физическое функционирование

Боль Общее здоровье

Жизнеспособность

ТТГ 0,4-4

Социальное функцно- Рш1евое эмоциональное Пеихологиче-нированне функционирование ское

ТТГ <0,4 ^ТТГ>4 здоровье

По оси абсцисс - шкалы SF-36, по оси ординат - баллы

По результатам исходного тестирования отмечено, что в группе пациентов с ТТГ выше 4 мЕд/л уровень физического функционирования был статистически значимо ниже, чем у пациентов с компенсированным гипотиреозом (рис 18). По остальным шкалам опросника статистически значимых отличий между пациентами с компенсированным гипотиреозом и декомпенсированным - с ТТГ > 4 мЕд/л, выявлено не было (табл. 25). Отдельно были проанализированы показатели качества жизни в группах пациентов с гипотиреозом в фазе субкомпенсации (ТТГ в пределах от 4 до 10 мЕд/л) и декомпенсации (ТТГ >10 мЕд/л) (табл. 26). Уровень физического функционирования также был статистически значимо ниже в группе пациентов с декомпенсированным гипотиреозом (ТТГ >10 мЕд/л), по остальным шкалам как в группе с уровнем ТТГ 4-10 мЕд/л, так и с ТТГ> 10 мЕд/л, статистически значимых отличий от показателей у пациентов с компенсированным гипотиреозом отмечено не было.

В группе пациентов с исходно сниженным ТТГ (< 0,4 мЕд/л) результаты тестирования не отличались от таковых в группе больных с компенсированным гипотиреозом (табл. 25).

Через 6 месяцев после коррекции терапии 169 пациентов были протестированы повторно.

В группе больных с исходно низким уровнем ТТГ (< 0,4 мЕд/л) через 6 месяцев 17 пациентов из 23 (74%) достигли компенсации гипотиреоза. При этом отмечалось статистически значимое повышение уровня ролевого эмоционального функционирования, по остальным показателям значимой динамики выявлено не было (табл. 27).

Табл. 27. Динамика показателей по опроснику SF-36 в группе пациентов с исходно низким уровнем ТТГ (< 0,4 мЕд/л); Me [25; 75], баллы

Исходно Через 6 месяцев Отличия (W; р)

ТТГ 0,19 [0,06; 0,27] 1,4 [0,87; 3] -153 ;<0,02

Физическое функционирование 60 [30; 80] 65 [40; 70] -7; >0,05

Ролевое физическое функционирование 25 [0; 75] 50 [25; 75] -22; >0,05

Боль 51 [32; 84] 51 [41; 84] 3 ;>0,06

Общее здоровье 40 [30; 55] 40 [30; 52] -2; >0,05

Жизнеспособность 45 [30; 70] 50 [40; 60] 1 ;> 0,052

Социальное функционирование 62,5 [37,5;75] 62,5 [37,5; 75] -4; >0,054

Ролевое эмоциональное функционирование 33,3 [0; 66,7] 33,3 [33,3; 100] - 28; < 0,016

Психологическое здоровье 60 [48; 68] 52 [48; 68] 14; >0,05

В группе пациентов с исходно высоким ТТГ (> 4 мЕд/л) через 6 месяцев гипотиреоз был компенсирован у 19 из 41 пациента (46,3%). При повторной оценке параметров качества жизни в данной группе отмечено статистически значимое повышение уровня физического функционирования. По остальным шкалам опросника значимой динамики выявлено не было (табл. 28, рис. 19).

Табл. 28. Динамика показателей по опроснику SF-36 в группе пациентов с исходно высоким уровнем ТТГ ( > 4 мЕд/л); Me [25; 75], баллы

Исходно Через 6 месяцев Отличия (W; р)

ТТГ 7,3 [5; 14,4] 1,6 [0,7; 3,5] 190 <0,02

Физическое функционирование 60 [30; 85] 70 [40; 90] -54; < 0,052

Ролевое физическое функционирование 50 [0; 75] 50 [0; 100] -17; > 0,048

Боль 51 [41; 72] 52 [41; 74] - 11; > 0,046

Общее здоровье 45 [35; 55] 45 [35; 52] - 17; > 0,048

Жизнеспособность 45 [30; 60] 45 [30; 65] - 16; > 0,054

Социальное функционирование 75 [62,5; 75] 62,5 [50; 75] 4; >0,046

Ролевое эмоциональное функционирование 66,7 [0; 100] 66,7 [33,3; 100] -9; >0,054

Психологи ческое здоровье 56 [40; 72] 56 [40; 68] 2) >0,048

Рис. 19. Динамика показателей качества жизни у пациентов с декомпенсированным (ТТГ > 4 мЕд/л) гипотиреозом

Физическое Ролевое Боль Общее Жизне- Социаль- Ролевое Психо-функциоии- физическое здоро- спо- иое эмоцио- ло-

рование функциони- вье собность функцио- нальное гическое

рование нирова- функцио- здоро-

ние ни- вье

рование

■ Исходно О Через 6 месяцев По оси абсцисс - шкалы опросника SF-36, по оси ординат - баллы

Таким образом, при субкомпенсации (ТТГ 4-10 мЕд/л) качество жизни пациентов не отличается от такового у пациентов с компенсированным гипотиреозом. При декомпенсации заболевания (ТТГ > 10 мЕд/л) уровень физического функционирования статистически значимо ниже по сравнению с компенсированными пациентами, что свидетельствует о более низком уровне физического компонента КЖ; а достижение компенсации в данной группе сопровождается значимым повышением уровня физического функционирования.

У пациентов с подавленным ТТГ показатели качества жизни не отличаются от таковых при компенсированном гипотиреозе, вместе с тем, достижение компенсации в этой группе больных сопровождается улучшением по шкале ролевого эмоционального функционирования, что свидетельствует о повышении уровня психического компонента качества жизни.

Несмотря на то, что на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами отмечается улучшение показателей качества жизни, по результатам проведенных ранее исследований, у пациентов как с субклиническим, так и с манифестным гипотиреозом отмечается более низкое качество жизни по сравнению с популяцией [Gulseren, Bell, Wekking, Bianchf]. В проведенном исследовании мы сравнили КЖ пациентов с компенсированным гипотиреозом с показателями КЖ контрольной группы людей такого же возраста без патологии щитовидной железы. Результаты представлены в таблице 29.

Табл.29. Результаты анкетирования по опроснику SF-36 пациентов с компенсированным гипотиреозом моложе 55 лет и контрольной группы; Me [25; 75], баллы

Компенсированный гипотиреоз Контрольная группа Отличия (Т; р)

Возраст 50 [45; 53] 45,5 [43; 49] 446; 0,078

Физическое функционирование 75 [55; 85] 90 [80; 95] 745; 0,003

Ролевое физическое функцион ирован ие 50 [0; 75] 100 [100; 100] 725; 0,006

Боль 52 [41; 74] 74 [62; 100] 665; 0,08

Общее здоровье 45 [35; 52] 69,5 [45; 77] 772; 0,0

Жизнеспособность 50 [40; 70] 75 [65; 80] 754; 0,002

Социальное функционирование 62,5 [50; 87,5] 87,5 [62,5; 87,5] 700; 0,02

Ролевое эмоциональное Функционирование 33,3 [33,3; 100] 100 [66,7; 100] 736; 0,003

Психологическое здоровье 60 [44; 76] 72 [64; 76] 632; 0,06

Согласно полученным данным, практически по всем шкалам опросника SF-36 (кроме боли и психологического здоровья) показатели КЖ у пациентов с компенсированным гипотиреозом были статистически значимо ниже, чем в контрольной группе. Таким образом, достижение компенсации гипотиреоза способствует улучшению КЖ пациентов, однако, даже при стойкой

компенсации заболевания практически по всем параметрам КЖ людей с гипотиреозом хуже, чем в общей популяции.

5.5 Социально-экономический статус

В проведенной работе нами было проанализировано возможное влияние социального и экономического факторов на степень компенсации гипотиреоза. При сравнении частоты декомпенсированного гипотиреоза в группах пациентов с разным семейным статусом, уровнем доходов и трудовой занятостью, а также с разным уровнем образования статистически значимых отличий выявлено не было {табл. 30).

Также мы оценивали частоту достижения компенсации гипотиреоза пациентами с разным социально-экономическим статусом. Статистически значимых отличий по данному критерию между пациентами с разным семейным статусом, уровнем доходов и трудовой занятостью, а также с разным уровнем образования выявлено не было {табл. 31).

Табл.30. Характеристика социально-экономического статуса пациентов с

компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом

Показатель Компенсация Декомпенсация 5С2(Р)

Семейный статус

Замужем (женат) 75 (64,6%) 43 (51,2%) 0,116 (0,078)

Незамужем (холост)/ Разведен (-а)/ Вдова (-ец) 41 (35,4%) 41 (48,8%)

Образование

Неполное среднее/среднее 49 (41,2%) 37 (44%) 0,012 (0,912)

Выше среднего 67 (58,8%) 47 (56%)

Трудовая занятость

Работает 49(41,2%) 28 (33,3%) 1,278 (0,258)

Не работает (пенсионер/студент/учащийся) 67 (58,8%) 56 (66,7%)

Уровень доходов

Ниже среднего 32 (27,6%) 33 (39,2%) 2,53 (0,112)

Средний/выше среднего 84 (72,4%) 51 (60,3%)

Табл.31. Зависимость качества компенсации гипотиреоза от социально-

экономического статуса пациентов

Показатель Компенсация Декомпенсация х2(р)

Семейный статус

Замужем (женат) 19 (52,8%) 14 (48,3%) 0,012 (0,911)

Незамужем (холост)/ Разведен (-а)/ Вдова (-ец) 17(47,2%) 15 (51,7%)

Образование

Неполное среднее/среднее 21 (58,3%) 9 (31%) 3,78 (0,052)

Выше среднего 15 (41,7%) 20 (69%)

Трудовая занятость

Работает 14 (38,9%) 7(24,1%) 0,995 (0,319)

Не работает (пенсионер/студент/учащийся) 22 (61,1%) 22 (75,9%)

Уровень доходов

Ниже среднего 15 (41,7%) 13 (44,8%) 0,0 (0,997)

Средний/выше среднего 21 (58,3%) 16 (55,2%)

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что качество компенсации гипотиреоза не зависит от социально-экономического статуса пациентов.

6. Сравнительная оценка показателей липидного спектра, артериального давления, массы тела, психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ

6.1 Липидный спектр и С-реактивный белок

В проведенном нами исследовании мы сравнили распространенность гиперхолестеринемии в группе пациентов в возрасте до 55 лет с высоко- (2,0 - 4,0 мЕд/л) и низконормальным (0,4-2,0 мЕд/л) уровнем ТТГ. В результате было показано, что частота гиперхолестеринемии среди пациентов с низконормальным уровнем ТТГ ( < 2 мЕд/л) (27/68; 39,7%) не отличается от таковой в группе пациентов с высоконормальным ТТГ (> 2 мЕд/л) (23/48; 68,4%) (%2 = 0,475; р = 0,491).

При анализе показателей липидного спектра в подгруппах пациентов с низко- и высоконормальным ТТГ (в возрасте от 20 до 55 лет) статистически значимых отличий между уровнями общего холестерина, ЛНП и ТГ выявлено не было (табл. 32). В подгруппе пациентов с высоконормальным ТТГ показатели ЛВП были значимо выше, чем у пациентов с более низкими значениями ТТГ (рис. 20).

Табл. 32. Состояние липидного обмена исходно у пациентов с низко- и вы-

соконормальным уровнями ТТГ, ммоль/л, (Me [25; 75])

Показатель, (ME [25; 751) ТТГ 0,4 -2 мЕд/л, п=68 ТТГ 2-4 мЕд/л, п=48 Отличия (Т; р)

ОХС, ммоль/л 6,0 [5,2; 7] 5,7 [5,1; 6,6] 413,5; 0,474

ЛПНП, ммоль/л 3,98 [3,11; 5,121 3,35 [2,91; 4,2] 382,5; 0,16

ЛПВП, ммоль/л 1,3 [1,1; 1,451 1,54[1,2; 1,7] 535; 0,048

ТГ, моль/л 1,3 [0,98; 1,6] 0,9 [0,75; 1,5] 372; 0,1

Рис. 20. Уровни ОХС и ЛПВП у пациентов с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ, ммоль/л ; Ме|25; 75]

ОХС моль/л

ТТГ 0,4 - 2 мЕд/л

ТТГ 2 - 4 мЕд/л

ТТГ 0,4 - 2 мЕд/л ТТГ 2 - 4 мЕд/л

При оценке липидного спектра в группе пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом при достижении низконормального ТТГ отмечено статистически значимое снижение уровней ОХС и ЛНП (табл. 33, рис. 21). В группе пациентов, достигших высоконормальных значений ТТГ, также произошло значимое снижение ОХС, снижение уровня ЛНП было статистически незначимым (табл. 34, рис. 21).

Табл. 33. Динамика показателей липидного спектра в группе пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом при достижении низконормального уровня ТТГ (0,4 - 2 мЕд/л), ммоль/л, (Me [25; 75])

Показатель, (ME [25; 75]) Исходно Через 6 месяцев Отличия (W; р)

ОХС, ммоль/л 6,7 [6,2; 7,6] 6,35 [5,05; 7,15] 47; <0,05

ЛПНП, ммоль/л 4,85 [3,8; 5,5] 4,31 [3,2; 4,9] 58; <0,02

ЛПВП, ммоль/л 1,36 [1,17; 1,52] 1,26 [0,93; 1,6] 13; >0,05

ТГ, моль/л 1,4 [0,9; 1,91 1,6 [0,9; 2,3] 0; > 0,05

Табл. 34. Динамика показателей липидного спектра в группе пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом при достижении высоконормального уровня ТТГ (2-4 мЕд/л), ммоль/л, (Ме [25; 75])

Показатель, (МЕ [25; 751) Исходно Через 6 месяцев Отличия (W; р)

ОХС, ммоль/л 7,1 [6,2; 7,6] 6,2 [5,6; 6,9] 21; <0,03

ЛПНП, ммоль/л 4,7 [4,5; 5,51 3,76 [3,4; 4,7] 19; >0,05

ЛПВП, ммоль/л 1,66 [0,9; 1,81 1,6 [0,8; 1,8] 2; > 0,05

ТГ, моль/л 1,3 [0,9; 2,5] 1,4 |0,9; 2,16] 14; >0,05

Рис. 21. Динамика ОХС И ЛНП у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом после достижения низко- (0,4 - 2 мЕд/л) и высоконормального (0,4 - 2 мЕд/л) уровней ТТГ, ммоль/л; Ме[25; 75]

7 6 5 4 3 2

W = 47; р < 0,05

W = 58; Р<0,05

W= 19; р> 0,05

W = 21; < 0,05

ТТГ 2 - 4 мЕд/л

' ТТГ 0,4-2 мЕд/л

Исходно | | Через 6 месяцев Хорошо известно, что С-реактивный белок является одним из независимых факторов развития атеросклероза. В ряде работ было показано, что у пациентов с гипотиреозом уровень С-реактивного белка повышен. Так, по данным Christ-Crain М. с соавт., у женщин и с манифестным, и с субклиническим гипотиреозом уровень СРБ был высоким [Christ-Crain М, 2003].

В проведенном исследовании мы оценивали уровень С-реактивного белка в подгруппах пациентов с низконормальным (0,4 - 2 мЕд/л) и высоконормальным (2-4 мЕд/л) уровнями ТТГ. Статистически значимых отличий между группами выявлено не было (табл.34а).

Табл.34а Уровень С-реактивного белка исходно у пациентов с низко- и высоконормальным уровнем ТТГ, мг/л, (Me [25; 75])

ТТГ (0,4-2,0 мЕд/л) ТТГ (2-4 мЕд/л)

Показатель 0,26 [0,17;0,38] 0,23 [0,17;0,38]

Отличия (Т; р) 322,5; 0,814

Таким образом, можно сделать выводы о том, что распространенность дислипидемий между группами пациентов с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ одинакова, и, кроме того, между группами не отличаются уровни ОХС, ЛПН и СРБ, а также динамика этих показателей у пациентов с исходно некомпенсированным гипотиреозом при достижении разных уровней ТТГ.

6.2 Психоэмоциональный статус

Исходно показатели тревоги и депрессии оценивались в группах пациентов с низко и высоконормальным уровнями ТТГ (табл. 35) - статистически значимых отличий между группами выявлено не было.

Таб.35. Результаты анкетирования по шкале тревоги Цунга и шкале депрессии Бека исходно у пациентов с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ Me [25; 75], баллы

ТТГ 0,4 - 2 мЕд/л ТТГ 2 - 4 мЕд/л Отличия (Т;Р)

Шкала тревоги Цунга 41 [35;49,75] 41 [33,5;50,5] 2204; 0,325

Шкала депрессии Бека 18,5 [11,75;23,25] 19 [11,5;22,5] 2219,5; 0,275

При оценке выраженности тревоги в динамике у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом, на фоне достижения низко- и высоконормального уровня ТТГ статистически значимой динамики ни по одному из опросников выявлено не было (табл. 36).

Табл. 36. Динамика уровня тревоги и депрессии в группе пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом при достижении низко- и высоконормального уровня ТТГ, ммоль/л, (Me [25; 75])

Группа Декомпенсация Компенсация Отличия (W ;р)

Шкала тревоги Цунга

ТТГ 0,4-2 мЕд/л 41 [36,5; 48] 43 [40; 45] 68; 0,238

ТТГ 2-4 мЕд/л 41 [40; 48] 43 [41; 45] 48, >0,048

Шкала депрессии Бека

ТТГ 0,4-2 мЕд/л 19 [16,5; 22] 18 [15; 21] 42; 0,469

ТТГ 2-4 мЕд/л 19 [17; 22] 18 [16; 21] 1,0; >0,052

При оценке выраженности симптомов гипотиреоза исходно в группах пациентов с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ (в возрасте 20-55 лет) статистически значимых отличий выявлено не было (табл.31).

Табл. 37. Результаты анкетирования по шкале выраженности симптомов гипотиреоза исходно, Me [25; 75], баллы

ТТГ 0,4-2 мЕд/л ТТГ 2 - 4 мЕд/л Отличия (Т;р)

Сумма баллов 11 [7; 18] 12 [5; 18] 438,5; 0,876

У пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом на фоне достижения компенсации отмечено закономерное уменьшение выраженности симптомов. Вместе с тем, в группе пациентов, достигших низконормального ТТГ, отмечено статистически значимое снижение суммы баллов симптомов гипотиреоза, а в группе больных с высоконормальным ТТГ отмечено лишь некоторое, статистически незначимое уменьшение выраженности симптомов (табл. 38, рис.22).

Табл. 38. Динамика выраженности симптомов гипотиреоза в группе пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом при достижении низко- и высоконормального уровня ТТГ, ммоль/л, (Me [25; 75])

Группа Декомпенсация Компенсация Отличия (W ;р)

ТТГ 0,4-2 мЕд/л 16 [12; 211 14 [11; 18] 46; <0,05

ТТГ 2-4 мЕд/л 13 [10; 15] 10 [7; 14] 14; > 0,05

Рис. 22. Динамика выраженности симптомов гипотиреоза у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом после достижения низко- (0,4 - 2 мЕд/л) и высоконормального (0,4 - 2 мЕд/л) уровней ТТГ, ммоль/л; Ме[25; 75]

ТТГ 0,4 - 2 мЕд/л Исходно □ Через 6 месяцев

ТТГ 2 - 4 мЕд/л

6.3 Качество жизни

Исходно в группе пациентов с компенсированным гипотиреозом показатели качества жизни были проанализированы отдельно в двух подгруппах - в подгруппе с низконормальным ТТГ (0,4-2,0 мЕд/л) и высоконормальным ТТГ (2,0 - 4,0 мЕд/л). Статистически значимых отличий между этими подгруппами ни по одной из шкал опросника SF-36 отмечено не было (табл. 39).

Табл. 39. Результаты анкетирования по опроснику SF-36 пациентов с низко-и высоконормальным уровнями ТТГ; Me [25; 75], баллы

ТТГ 0,4-2 мЕд/л ТТГ 2-4 мЕд/л Отличия (Т; р)

Физическое функционирование 60 [45; 80] 65 [45; 85] 2665; 0,83

Ролевое физическое функционирование 50 [0; 100] 50 [25; 75] 2792; 0,6

Боль 51 [41; 74] 51 [41; 62] . 2721; 0,9

Общее здоровье 40 [32; 60] 40 [35; 52] 2710; 0,96

Жизнеспособность 50 [35; 65] 45 [35; 55] 2620; 0,64

Социальное функционирование 62,5 [50; 87,5] 62,5 [50; 87,5] 2703; 0,99

Ролевое эмоциональное Функционировап ие 33,3 [0; 100] 66,7 [0; 100] 2807; 0,55

Психологическое здоровье 60 [40; 72] 48 [36; 68] 2413; 0,09

Кроме того, мы сравнили показатели КЖ у пациентов с низко- и высоконормальными уровнями ТТГ (в возрасте до 55 лет) с контрольной группой. Полученные результаты были сходными: уровень КЖ практически по всем шкалам опросника у пациентов с гипотиреозом в обеих группах был ниже, чем в контрольной. Только в группе с низконормальным уровнем ТТГ уровень психологического здоровья не отличался от такового в группе людей без патологии ЩЖ (табл.40,41).

Табл.40. Результаты анкетирования по опроснику SF-36 пациентов с низко-

нормальным ТТГ и контрольной группы; Me [25; 75], баллы

ТТГ 0,4-2 мЕд/л Контрольная группа Отличия (Т; р)

Физическое функционирование 70 [55; 85] 95 [85; 100] 631; 0,0

Ролевое физическое функционирование 62 [25; 100] 100 [75; 100] 784,5; 0,0

Боль 46,5 [41; 74] 74 [44; 100] 877,5; 0,015

Общее здоровье 45 [31,5; 52] 75 [62; 87] 601; 0,0

Жизнеспособность 52,5 [40; 71,25] 75 [65; 80] 731; 0,0

Социальное функционирование 75 [46,8; 78,1] 87,5 [75; 100] 824; 0,003

Ролевое эмоциональное Функционирование 50 [0; 100] 100 [66,7; 100] 859; 0,01

Психологическое здоровье 68 [44; 76] 72 [60; 84] 915,5; 0,06

Табл.41. Результаты анкетирования по опроснику SF-36 пациентов с высоко-

нормальным ТТГ и контрольной группы; Me [25; 75], баллы

ТТГ 2-4 мЕд/л Контрольная группа Отличия (Т; р)

Физическое функционирование 80 [60; 85] 95 [85; 100] 358; 0,0

Ролевое физическое функционирование 50 [25; 75] 100 [75; 100] 395; 0,0

Боль 52 [41; 74] 74 [44; 100] 506; 0,03

Общее здоровье 45 [35; 52] 75 [62; 87] 281; 0,0

Жизнеспособность 50 [42,5; 55] 75 [65; 80] 339,5; 0,0

Социальное функционирование 62,5 [50; 81,25] 87,5 [75; 100] 435; 0,002

Ролевое эмоциональное Функционирование 66,7 [33,3; 100] 100 [66,7; 100] 493; 0,024

Психологическое здоровье 56 [42; 70] 72 [60; 84] 427,5; 0,002

7. Обсуждение собственных результатов

7.1 Оценка качества компенсации гипотиреоза

Полученные в нашей работе результаты о качестве компенсации гипотиреоза у пациентов, длительно получающих терапию препаратами тиреоидных гормонов, сопоставимы с результатами других ранее проведенных исследований. По данным разных авторов, от 32,5 до 62% пациентов с гипотиреозом в течение длительного времени находятся в состоянии декомпенсации [Diez, 2002; Canaris, 2000; Parle, 1991; Leese, 1993; Liewendahl, 1987; Frey, 1987].

По результатам проведенного нами исследования, из обследованных 200 амбулаторных пациентов, гипотиреоз был декомпенсирован у 42% (84/200), причем сниженный уровень ТТГ был выявлен у 16% больных (32/200), повышенный - у 26% (52/200), из них у 8,5% - выше 10 мЕд/л (17/200). Критерием компенсации в данном случае считался уровень ТТГ в пределах от 0,4 - 4,0 мЕд/л.

Как обсуждалось ранее, в ряде популяционных работ было показано, что у большинства здоровых людей уровень ТТГ не превышает 2,0 мЕд/л, на основании чего высказываются предположения о целесообразности поддержания на фоне заместительной терапии относительно более низкого уровня ТТГ (0,5 — 2 мЕд/л) [Demers, 2002]. В группе обследованных нами пациентов моложе 50 лет, только у 27% (10/37) уровень ТТГ был в пределах от 0,4 до 2,0 мЕд/л.

Повторно через 6 месяцев было обследовано 169 пациентов, из них гипотиреоз был компенсирован у 75,7% (128/169), декомпенсирован у 24,3% (41/169).

В группе пациентов с исходно компенсированным гипотиреозом статистически значимой динамики уровня ТТГ на протяжении исследования отмечено не было. В подгруппе с исходно сниженным ТТГ было отмечено статистически значимое повышение ТТГ, и через 6 месяцев гипотиреоз был компенсирован у большинства больных - 73,9% (17/23). В подгруппе с исходно

повышенным ТТГ (> 4мЕд/л) также отмечалось улучшение компенсации -эутиреоз был достигнут у 46,3% пациентов (19/41).

Полученные нами результаты сопоставимыми с данными других авторов. Так, в исследовании, проведенном Diez J.J., из 56 пациентов старше 55 лет с впервые выявленным гипотиреозом, после назначения заместительной терапии L-T4, компенсация была достигнута в течение 6 месяцев у 35 пациентов (62,5%), у 46 больных (82,1%) - в течение 1 года, а у 49 человек (87,5%) - в течение 2 лет терапии. По мнению автора, компенсации гипотиреоза можно достичь в течение первого года заместительной терапии левоти-роксином при соответствующем наблюдении более чем у 80% пациентов [Diez, 2002].

Учитывая высокую частоту декомпенсации гипотиреоза, нами были проанализированы причины этого. В проведенных ранее исследованиях были выявлены следующие наиболее частые причины декомпенсации гипотиреоза: низкая комплаентность [Hueston, Наппа, Leese], самостоятельная отмена терапии пациентом [Schifferdecker], неадекватные рекомендации специалистов [Burnett]. Аналогичные результаты получены и в нашей работе: причинами декомпенсации служили - неправильный прием препарата в 28,6% (24/84) (меньше чем за 30 минут до еды или после еды, дробление дозы, прием вместе с препаратами кальция или железа); отказ от приема L-T4 в 10,7% случаев (9/84); самостоятельное изменение дозы в 10,7% (9/84); неадекватные рекомендации врача - 15,5% (13/84); смена препарата L-T4 - 2,4% (2/84).

В литературе приводится разделение всех причин несоблюдения пациентом рекомендаций врача на две группы: сознательные (умышленные) и неосознанные (неумышленные) действия больного. В случае неумышленных отклонений от назначенной терапии, пациенты хотят следовать назначениям врача, но их желание может быть ограничено забывчивостью, невнимательностью, а также непониманием назначений доктора. В случае умышленных нарушений врачебных предписаний мы имеем дело с осознанными действиями пациента, решившего не следовать врачебным назначениям. На сего-

дняшний день вмешательства, направленные на повышение комплаентности, практически никогда не делились на осознанную или неосознанную часть поведения больного [Barder, 2002]. Вместе с тем, имеются данные об эффективности вмешательств, направленных на предупреждение забывчивости (звонки-напоминание) [Wu, 2006], тогда как влияние на осознанную часть поведения пациента может быть гораздо перспективнее [Наумова Е.А, 2006].

В нашем исследовании в группе пациентов, осознанно не соблюдавших рекомендации врача, несмотря на проведенное обучение, причинами декомпенсации послужили: самостоятельное снижение дозы препарата из-за ухудшения самочувствия, возникновения сердцебиения, нормализации ТТГ, летнего периода (36,6% (15/41)); самостоятельное увеличение дозы левотирок-сина вследствие ухудшения самочувствия при снижении дозы препарата (7,3% (3/41)); нерегулярный прием или отказ от приема препарата из-за плохого самочувствия или мнения, что гормональный препарат вреден (21,6% (9/41)). Одна пациентка не принимала препарат из-за полипрагмазии (2,4%), и еще одна - из-за отсутствия левотироксина (не получила в поликлинике, самостоятельно не приобрела) (2,4%).

У 27 обследованных нами пациентов с декомпенсированным гипотиреозом (32,1%) предыдущий уровень ТТГ был в пределах нормы. Причем, определение ТТГ в подавляющем большинстве случаев (19/27, 70,4%) производилось в течение предшествовавшего года (157 [90; 491] дней). В данной группе пациентов каких-либо значимых объективных факторов, объясняющих причину декомпенсации гипотиреоза, выявлено не было. После коррекции терапии и обучения компенсация была достигнута у подавляющего большинства пациентов - в 84,2% (16/19).

При повторном обследовании группы пациентов, где причиной декомпенсации послужил неправильный прием препарата через 6 месяцев компенсация была достигнута лишь в 42,1% случаев (8/19). Из 9 пациентов (10,7%), отказывавшихся от приема препаратов тиреоидных гормонов, компенсация была достигнута в 44,5% (5/9), причиной декомпенсации остальных пациен-

тов также было нежелание пациента принимать препараты L-T4. Сходной была ситуация и в случае самостоятельного изменения пациентом дозы L-T4: через 6 месяцев наблюдения у 77,8% больных гипотиреоз оставался некомпенсированным (7/9).

В группе пациентов, где причиной некомпенсированного гипотиреоза послужили неадекватные рекомендации лечащего врача, через 6 месяцев наблюдения компенсация была достигнута в 88,9% (8/9).

При анализе контрольного тестирования знаний пациентов об этиологии, лечении и симптомах гипотиреоза не было выявлено статистически значимых отличий между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом.

Если причиной декомпенсации гипотиреоза послужил какой-либо объективный фактор (добавление к терапии препаратов, влияющих на всасывание L-T4, смена препарата), то устранение данного фактора, а также обучение и активное ведение пациентов в большинстве случаев сопровождалось достижением компенсации гипотиреоза. И, напротив, если причиной декомпенсации гипотиреоза служило осознанное несоблюдение пациентом рекомендаций врача (по режиму и времени приема, а также дозировке препарата), то обучение и активное динамическое наблюдение также не способствовало достижению компенсации заболевания.

7.2 Сравнительная оценка показателей липидного спектра, артериального давления, массы тела, психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов с разной степенью компенсации гипотиреоза

Липидный спектр

Распространенность атерогенных изменений липидного спектра у пациентов с гипотиреозом достаточно высока: так, по данным Hueston W.J. с соавт., изолированная гиперхолестеринемия была выявлена у 74,2% пациентов с субклиническим гипотиреозом [.Hueston W.J., 2004]. Причиной повы-

шения уровня общего холестерина служит снижение активности липопроте-инлипазы, замедления окисления холестерина, ухудшение транспорта и выведения атерогенных липидов. Уровень ЛПНП возрастает вследствие снижения количества рецепторов ЛПНП в печени. Кроме того, низкая активность ферментов приводит к снижению превращения ЛПНП в ЛПОНП. Вместе с тем, достижение компенсации гипотиреоза на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами приводит к существенному улучшению показателей липидного спектра [O'Brien, Martinez-Triguero, Sucic].

По результатам проведенного нами исследования в группе пациентов с компенсированным гипотиреозом исходно повышение уровня ОХС (>5,0 ммоль/л) было выявлено у 86,2% пациентов (100/116), повышение уровня ЛПНП (> 3,0 ммоль/л) - у 87% (101/116). Среди пациентов с высоким ТТГ (> 4,0 мЕд/л) гиперхолестеринемия была выявлена в 84,6% случаев (44/52), а повышение уровня ЛПНП - в 86,5% (45/52).

В целом, статистически значимых отличий распространенности ги-перхолестеринемии в группах пациентов с компенсированным (100/116; 82,7%) и декомпенсированным гипотиреозом - с пониженным (25/32; 71,9%) и повышенным уровнями ТТГ (43/52; 82,7%) выявлено не было (х2= 0,708; р = 0,4; 1 = 0,001; р = 0,97, соответственно).

При оценке показателей липидного спектра в динамике в группе с исходно повышенным ТТГ (> 4,0 мЕд/л) через 6 месяцев после коррекции терапии отмечалось статистически значимое снижение уровней ОХС (W=376, р=0,009) и ЛПНП (W=366, р=0,012). Причем, только в группе пациентов с исходно высоким ТТГ (>10 мЕд/л), где после коррекции заместительной терапии L-T4 была достигнута компенсация, отмечено статистически значимое снижение уровня общего холестерина (W=123, р<0,05) и ЛПНП (W=135, р<0,05). Таким образом, становится очевидным, что снижение ОХС и ЛПНП в группе с исходно высоким ТТГ (> 4 мЕд/л) обусловлено снижением этих показателей в той группе пациентов, где отмечена нормализация уровня ТТГ.

В группе пациентов с исходно низким уровнем ТТГ после коррекции терапии статистически значимой динамики показателей липидного спектра выявлено не было, отмечалось лишь некоторое повышение уровней общего холестерина (W=-30, р>0,05) и ЛПНП (W=-71, р>0,05).

При сравнении распространенности гиперхолестеринемии в группе пациентов с компенсированным гипотиреозом с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ > 25 кг/м ) (65/80; 81,25%) и нормальной массой тела

(ИМТ < 25 кг/м ) (31/36; 86,1%) статистически значимых отличий также выявлено не было (% = 0,141; р = 0,707).

На основании полученных результатов можно сделать выводы о том, что, во-первых, распространенность дислипидемий у пациентов со стойкой компенсацией гипотиреоза на фоне заместительной терапии L-T4 выше, чем в общей популяции, во всех группах (с компенсированным и декомпенсирован-ным гипотиреозом) преобладающий тип дислипидемии lib (ВОЗ, 2003). Во вторых, в группе пациентов с исходно повышенным ТТГ после достижения компенсации происходит статистически значимое снижение уровней ОХС и J11JLH, однако, это не приводит к значимому снижению распространенности гиперхолестеринемии. И, в-третьих, распространенность гиперхолестеринемии при компенсированном гипотиреозе не отличается между группами пациентов с избыточной и нормальной массой тела.

Артериальное давление

Как известно, диастолическая гипертензия является одним из частых симптомов гипотиреоза [Satio, Bengel\. Назначение заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов приводит к снижению, а у ряда пациентов к нормализации уровня диастолического давления. По данным Dernellis J. с соавт., из 30 пациентов с артериальной гипертензией и гипотиреозом у 15 пациентов на фоне достижения компенсации отмечалась нормализация артериального давления, еще 15 больным потребовалось назначение гипотензивной терапии [Dernellis J., 2002].

В проведенном нами исследовании уровень артериального давления был проанализирован у всех пациентов исходно и через 6 месяцев. При включении в исследование статистически значимых отличий уровней как систолического, так и диастолического давления между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом (с пониженным и повышенным уровнями ТТГ), выявлено не было.

В группе пациентов с исходно сниженным ТТГ (< 0,4 мЕд/л) через 6 месяцев отмечено некоторое, статистически не значимое, снижение и систолического (W=38; р>0,054), и диастолического давления (W=9; р>0,054). Как известно, тиреотоксикоз часто приводит к развитию артериальной гипертен-зии, преимущественно систолической [Wiersinga, 2002], а достижение эути-реоидного статуса сопровождается снижением АД. Таким образом, в данной группе пациентов снижение АД, по-видимому, обусловлено коррекцией ят-рогенного тиреотоксикоза.

Интересен тот факт, что в группе больных с компенсированным гипотиреозом через 6 месяцев произошло статистически значимое снижение уровней как систолического (W=327; р=0,007), так и диастолического (W=615; р=0,0) давления. Вместе с тем, динамики уровня ТТГ на протяжении исследования в данной группе не было (W=-540; р=0,29). Отмеченная положительная динамика артериального давления в данной группе, вероятно, связана с более высокой комплаентностью этих пациентов, что обусловливает не только стойкую компенсацию гипотиреоза, но также и эффективную терапию других сопутствующих заболеваний, в том числе артериальной гипер-тензии.

Масса тела

Увеличение массы тела отмечают почти две трети пациентов с гипотиреозом. В основном эта прибавка веса связана с задержкой жидкости, а не с увеличением доли жировой ткани. И вопреки распространенному мнению, гипотиреоз практически никогда не приводит к развитию ожирения. На фоне

достижения эутиреоидного статуса отмечается некоторое, в большинстве случаев незначительное, снижение веса.

В проведенном нами исследовании вес был проанализирован исходно и через 6 месяцев в группах пациентов с гипотиреозом в разной степени компенсации. Статистически значимых отличий массы тела между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом (с пониженным уровнем ТТГ, с ТТГ от 4 до 10 мЕд/л и ТТГ выше 10 мЕд/л: р=0,662, р=0,884, р=0,344, соответственно) выявлено не было. Также не было отмечено статистически значимой динамики массы тела в конце исследования ни в одной из групп пациентов, несмотря на достижение эутиреоза у большинства больных.

Таким образом, отсутствие различий по массе тела между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом, а также отсутствие динамики при достижении эутиреоидного статуса свидетельствуют о том, что у пациентов с гипотиреозом уровень тиреоидных гормонов не оказывает существенного влияния на вес, и динамика массы тела не отражает адекватность заместительной терапии.

Психоэмоциональный статус

В проведенном исследовании для оценки психоэмоционального статуса были использованы шкала самооценки тревоги Цунга (ШТЦ), субъективная шкала депрессии Бека (ШДБ), а также шкала выраженности основных симптомов гипотиреоза. Показатели психоэмоционального статуса оценивались в начале исследования и спустя 6 месяцев в группах пациентов с исходно нормальным, повышенным (> 4 мЕд/л) и сниженным (< 0.4 мЕд/л) уровнями ТТГ.

Ни исходно, ни в динамике не было выявлено отличий в выраженности тревоги и депрессии у пациентов с пониженным уровнем ТТГ. Отмечалось только снижение выраженности тревоги у компенсированных пациентов и депрессии у пациентов с ТТГ>4 МЕ/л.

Принимая во внимание тот факт, что за время наблюдения всем пациентам проводилось при необходимости дополнительное обследование и кон-

сультации специалистов смежных специальностей по поводу сопутствующих заболеваний, то, по-видимому, уменьшение тревожности у пациентов в эути-реозе обусловлено более тщательным динамическим наблюдением пациентов и субъективным улучшением их самочувствия. У пациентов же с исходно декомпенсированным гипотиреозом (ТТГ > 4 мЕд/л), достижение эутиреоза ожидаемо сопровождалось статистически значимым уменьшением выраженности депрессии.

Хорошо известно, что симптомы гипотиреоза вариабельны и неспецифичны, и для данного заболевания отсутствуют какие-либо патогномонич-ные признаки [Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002]. В разное время были предложены шкалы для клинической оценки симптомов гипотиреоза, однако ни одна из них не получила широкого применения. Так, по данным, Canaris G.J с соавт., 20% людей без нарушения функции щитовидной железы предъявляли 4 и более жалоб, характерных для гипотиреоза, а 30% пациентов с гипотиреозом не предъявляли никаких жалоб [Canaris G.J., 2000]. Вместе с тем, при назначении заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов в большинстве случаев отмечается уменьшение выраженности симптомов гипотиреоза и, как следствие, улучшение самочувствия больных.

В проведенном нами исследовании исходно статистически значимых отличий выраженности симптомов гипотиреоза между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом выявлено не было. У пациентов с декомпенсированным гипотиреозом после коррекции терапии в большинстве случаев была достигнута компенсация заболевания, однако, только в группе с ТТГ >10 мЕд/л отмечалось значимое снижение выраженности симптомов гипотиреоза. Интересен тот факт, что в группе пациентов с исходно компенсированным гипотиреозом, несмотря на отсутствие статистически значимой динамики уровня ТТГ, через 6 месяцев было отмечено снижение суммы баллов по шкале симптомов гипотиреоза (W = 2248; р < 0,05). Следует отметить, что все пациенты находились под постоянным наблюдением врача, и им проводилась коррекция сопутствующей терапии. По-

видимому, улучшение самочувствия этих пациентов обусловлено преимущественно подбором адекватной терапии имеющихся хронических заболеваний, а также проводимым при необходимости комплексным обследованием и вниманием со стороны врача.

Качество жизни

Исследование качества жизни - надежный и простой метод оценки общего благополучия человека. Изучение КЖ является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп. Метод позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека - его физического, психологического и социального функционирования [НовикА.А., 2001].

В проведенном нами исследовании был использован общий опросник MOS SF-36, отвечающий всем требованиям, предъявляемым к опросникам для оценки КЖ, и наиболее часто использующийся в популяционных исследованиях. Оценка качества жизни проводилась по восьми шкалам в группе пациентов с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом: в подгруппах с уровнем ТТГ < 0,4 мЕд/л и > 4 мЕд/л.

При сравнении показателей КЖ между пациентами с компенсированным и декомпенсированным гипотиреозом был выявлен только статистически значимо более низкий уровень физического функционирования, который отражает возможность выполнения любой физической деятельности (от тяжелых физических нагрузок до самостоятельного одевания и принятия ванны) (Т-3 66S, р< 0,019), в группе с ТТГ > 4 мЕд/л, по остальным шкалам отличий не было. Причем, при анализе значений физического функционирования в группах пациентов с суб- (ТТГ 4-10 мЕд/л) и декомпенсацией (ТТГ > 10 мЕд/л) заболевания, этот показатель был статистически значимо ниже у пациентов с ТТТ > 10 мЕд/л (Т=732,р<0,006).

В проведенном нами исследовании через 6 месяцев пациенты были протестированы повторно. В группе с исходно низким ТТГ (< 0,4 мЕд/л) после достижения компенсации отмечено повышение уровня ролевого эмоционального функционирования, который отражает возможность выполнения повседневной деятельности в зависимости от эмоционального состояния (W= - 28; р<0,016). Поскольку уровень ролевого эмоционального функционирования ассоциирован с психическим компонентом КЖ, то достижение эу-тиреоза у пациентов с ятрогенным тиреотоксикозом сопровождается улучшением преимущественного психического здоровья.

У пациентов с исходно высоким ТТГ (> 4 мЕд/л) при нормализации функции щитовидной железы отмечено статистически значимое повышение показателей физического функционирования (W= - 54; р<0,052), без существенной динамики по другим шкалам. Таким образом, достижение компенсации гипотиреоза сопровождается прежде всего улучшением физического компонента качества жизни.

При сравнении полученных данных с показателями качества жизни в контрольной группе практически по всем шкалам опросника SF-36 (кроме боли и психологического здоровья) показатели КЖ у пациентов с компенсированным гипотиреозом были статистически значимо ниже. Таким образом, достижение компенсации гипотиреоза способствует улучшению КЖ пациентов, однако, даже при стойкой компенсации заболевания практически по всем параметрам КЖ людей с гипотиреозом хуже, чем в общей популяции.

Кроме того, профиль распределения значений шкал опросника SF-36 у пациентов с компенсированным гипотиреозом в целом сопоставим с профилем распределения шкал общей популяции, однако, при гипотиреозе существенно ниже уровень ролевого эмоционального функционирования, что свидетельствует о более низких значениях психического компонента качества жизни больных.

Так, профиль качества жизни обследованных нами пациентов с гипотиреозом сопоставим с профилем больных с депрессией (данные Ware J.E,

Kosinski M.A., Gandek В, 2005) (рис.23). По данным Ware J.E. с соавт., для пациентов с депрессией по сравнению с общей популяцией характерны более низкие значения по всем шкалам качества жизни, а также отмечается резкое снижение по шкале ролевого эмоционального функционирования.

Рис. 23. Показатели качества жизни пациентов с гипотиреозом, депрессией, репрезентативной выборки жителей г.Санкт-Петербурга и

Физическое

Функцио-

Ролевое физическое

нирование функционирование

Боль Общее Жизнестто- Социаль-здоро- собность ное вье функцио-

нирование

Ролевое эмоциональное функционирование

Психологическое здоровье

— Компенсированный гипотиреоз "Депрессия

• Общая популяция (Санкт-Петербург) — Общая популяция

Возникает закономерный вопрос: с чем связано снижение качества жизни у пациентов с компенсированным гипотиреозом - недостаточной эффективностью заместительной терапии тиреоидными гормонами, самим фактом наличия хронического заболевания или какими-то другими причинами. Одной из причин может служить более высокая частота депрессивных расстройств у пациентов с гипотиреозом по сравнению с общей популяцией. Так, профиль качества жизни обследованных нами пациентов с гипотиреозом сопоставим с профилем больных с депрессией (данные Ware J.E, Kosinski М.А., Gandek В, 2005) (рис.23). По данным Ware J.E. с соавт., для пациентов

с депрессией по сравнению с общей популяцией характерны более низкие значения по всем шкалам качества жизни, а также отмечается резкое снижение по шкале ролевого эмоционального функционирования.

Социально-экономический статус

При анализе причин декомпенсации ряда хронических заболеваний было показано, что существенную роль в этом играют демографические и социальные факторы. Например, было установлено, что в группе пациентов с низким социально-экономическим статусом и низким уровнем образования хуже комплаентность и, как следствие, выше частота осложнений СД.

В проведенной работе мы оценили возможное влияние социального и экономического факторов на степень компенсации гипотиреоза. При сравнении частоты декомпенсированного гипотиреоза исходно и через 6 месяцев после коррекции проводимой заместительной терапии в группах пациентов с разным семейным статусом, уровнем доходов и трудовой занятостью, а также с разным уровнем образования статистически значимых отличий выявлено не было. Таким образом, качество компенсации гипотиреоза не зависит от социально-экономического статуса пациентов.

7.3 Сравнительная оценка показателей липидного спектра, психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ

Как обсуждалось ранее, у большинства здоровых людей уровень ТТГ находится в интервале от 0,5 до 2 мЕд/л. И в литературе широко обсуждается вопрос о целевом уровне ТТГ на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. В настоящее время не получено убедительных данных о целесообразности поддержания ТТГ нижнем или верхнем диапазоне нормальных значений. В данном фрагменте работы нами оценивалась динамика показателей липидного спектра, артериального давления, массы тела, психо-

эмоционального статуса и качества жизни пациентов с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ.

Липидный спектр В проведенном исследовании мы сравнили распространенность ги-перхолестеринемии в группе пациентов в возрасте до 55 лет с высоко- и низконормальным уровнем ТТГ. В результате было показано, что частота гипер-холестеринемии среди пациентов с низконормальным уровнем ТТГ (<2 мЕд/л) (27/68; 39,7%) не отличается от таковой в группе пациентов с высоконормальным ТТГ (> 2 мЕд/л) (23/48; 68,4%) (^2= 0,475; р = 0,491).

При анализе показателей липидного спектра в подгруппах пациентов с низко- (ТТГ в пределах 0,4-2,0 мЕд/л) и высоконормальным (2,0 - 4,0 мЕд/л) ТТГ статистически значимых отличий выявлено не было. Также сходной была динамика у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом при достижении низко- или высоконормального уровня ТТГ — отмечено статистически значимое снижение ОХС (W = 47;р<0,05; W = 21 р<0,03), соответственно), а при достижении более низких значений ТТГ кроме того произошло снижение уровня ЛПНП (W = 58; р<0,02).

Таким образом, распространенность дислипидемий между группами пациентов с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ одинакова. Кроме того, между группами не отличаются уровни ОХС, ЛПН и СРБ, а также динамика этих показателей у пациентов с исходно некомпенсированным гипотиреозом при достижении разных уровней ТТГ.

Симптомы гипотиреоза

При сравнении выраженности симптомов гипотиреоза в группах с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ статистически значимых отличий выявлено не было. У пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом на фоне достижения компенсации отмечено закономерное улучшение самочувствия. Вместе с тем, в группе пациентов, достигших низконормального ТТГ, отмечено статистически значимое снижение суммы баллов сим-

птомов гипотиреоза, а в группе больных с высоконормальным ТТГ такого не произошло.

Таким образом, достижение низконормального уровня ТТГ у пациентов с исходно декомпенсированным гипотиреозом сопровождается более выраженным улучшением общего самочувствия.

Качество жизни

Исходно при сравнении показателей качества жизни у пациентов с низко- и высоконормальным ТТГ статистически значимых отличий ни по одной из шкал опросника SF-36 отмечено не было. Подобные результаты ранее были получены в исследовании Wekking Е.М. et al [Wekking, 2005]. При сравнении авторами качества жизни в подгруппах пациентов с низко- (менее 2 мЕд/л) и высоконормальным (2-4 мЕд/л) уровнем ТТГ статистически значимых отличий также выявлено не было.

Кроме того, мы сравнили показатели КЖ у пациентов с низко- и высоконормальными уровнями ТТГ (в возрасте до 55 лет) с контрольной группой. Полученные результаты были сходными: уровень КЖ практически по всем шкалам опросника у пациентов с гипотиреозом в обеих группах был ниже, чем в контрольной. Только в группе с низконормальным уровнем ТТГ уровень психологического здоровья не отличался от такового в группе людей без патологии ЩЖ.

1. Среди пациентов с гипотиреозом, длительно получающих заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов, 42% больных находились в состоянии декомпенсации. Причинами декомпенсации послужили: неправильный прием (28,6%), отказ от приема (10,7%) и самостоятельное изменение дозы препаратов L-T4 (10,7%), неадекватные рекомендации врача (15,5%).

2. Если причиной декомпенсации гипотиреоза послужил какой-либо объективный фактор (добавление к терапии препаратов, влияющих на всасывание L-T4, смена препарата), то устранение данного фактора, а также обучение и активное ведение пациентов в большинстве случаев сопровождается достижением компенсации. Если причиной декомпенсации гипотиреоза служило осознанное несоблюдение пациентом рекомендаций врача (по режиму и времени приема, а также дозировке препарата), то обучение и активное динамическое наблюдение также не способствует достижению компенсации заболевания.

3. Качество компенсации гипотиреоза не зависит от социально-экономического статуса пациентов.

4. У пациентов с некомпенсированным гипотиреозом уровень качества жизни ниже по сравнению с компенсированным. Достижение эутирео-за при исходно недостаточной заместительной дозе L-T4 приводит к улучшению физического функционирования, а при ятрогенном тиреотоксикозе - к повышению ролевого эмоционального функционирования, что сопровождается улучшением качества жизни пациентов. Однако, даже при стойкой компенсации заболевания практически по всем параметрам КЖ людей с гипотиреозом хуже, чем у людей без нарушения функции ЩЖ.

5. Распространенность дислипидемий у пациентов со стойкой компенсацией гипотиреоза на фоне заместительной терапии L-T4 выше, чем в общей популяции; во всех группах (с компенсированным и декомпен-

сированным гипотиреозом) преобладающий тип дислипидемии НЬ (ВОЗ, 2003). У пациентов с исходно повышенным ТТГ после достижения компенсации происходит статистически значимое снижение уровней ОХС и ЛПН, однако, это не приводит к значимому снижению распространенности гиперхолестеринемии.

6. Достижение и поддержание низконормального уровня ТТГ у пациентов с исходно некомпенсированным гипотиреозом сопровождается более выраженным улучшением самочувствия и более высокими показателями психологического здоровья по сравнению с высоконормальным ТТГ.

Практические рекомендации

1. У пациентов с гипотиреозом, получающих заместительную терапию, при декомпенсации заболевания, на первом этапе необходимо устранение очевидных объективных факторов, приведших к декомпенсации (неправильный или нерегулярный прием препаратов, изменение сопутствующей терапии, смена препарата L-тироксина) и в дальнейшем, при необходимости, коррекция дозы препаратов тиреоидных гормонов.

2. Пациентам с некомпенсированным гипотиреозом, у кого декомпенсация была обусловлена незнанием правил приема препарата и контроля адекватности заместительной терапии, целесообразно проведение индивидуального обучения с дальнейшим активным динамическим наблюдением (с интервалом 8-12 недель)

3. У пациентов с сохраняющимися симптомами гипотиреоза, несмотря на стойкую компенсацию заболевания, целесообразна попытка коррекции дозы L-тироксина и достижение низконормального уровня ТТГ

1. Будневский А.В., Бурлачук В.Т., Грекова Т.И. «Гипотиреоз и сердечнососудистая патология»// Клиническая тиреодология. — 2004.- том 2.-№ 2.

2. Моргунова Т.Б., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. «Диагностика и лечение гипотиреоза»// Врач - 2004. - №3.

3. Малкина-Пых И.Г. «Психосоматика. Справочник практического психолога»// Москва Экспо - 2005.

4. Новик А.А., Ионова Т.И. «Исследование качества жизни в медицине: учебное пособие под редакцией Ю.Л. Шевченко»// ГЭОТАР-МЕД. -2004.

5. Петунина Н.А. «Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике»// Клиническая тиреодология - 2003. -№2.

6. Погожева А., Дербенева С. «Диетологическая коррекция гиперхолестеринемии»// Лечащий врач. - 2009. - №2.

7. Фадеев В.В. «Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых»// Проблемы эндокринологии - 2004. - том 50. - №2.

8. Фадеев В.В. «Современные принципы диагностики и лечения гипотиреоза»// Consilium medicum - 2004. - том 3. - №4.

9. ФадеевВ.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз (руководство для врачей). — М. - «РКИ Северо пресс». - 2002.

1 O.Anderson R., Fitzgerald J., Oh M. "The relationship of diabetes-related attitudes and patients' self-reported adherence"// Diabetes Educ. - 1993. - vol. 19 - p. 287-292.

ll.Arafah B. "Increased need for thyroxine in women with hypothyroidism during estrogen therapy"// The New England journal of medicine. - 2000 -vol. 344, №23. - p.1743-1749.

12.Bagchi N., Brown Т., Parish R. "Thyroid dysfunction in adults over age 55 years. A study in an urban US community"// Archive of internal medicine -1990.-vol. 150, №4. -p.785-787.

13.Bengel F., Nekolla S., Ibrahim Т., Weniger C., Ziegler S., Schwaiger M. "Effect of thyroid hormones on cardiac function, geometry, and oxidative metabolism assessed noninvasively by positron emission tomography and magnetic resonance imaging".// J Clin Endocrinol Metab. — 2000. - vol. 85. -p. 1822-1827

14.Bemben D., Winn P., Hamm R. et al. "Thyroid disease in the elderly. Part I. Prevalence of undiagnosed hypothyroidism"// Journal family practicion. -1994.- vol.38, №6. - p.577-582.

15.Berlin I., Payan C., Corruble E., Puech A. "Serum thyroid-stimulating-hormone concentration as an index of severity of major depression"// Internal journal neuropsychopharmacology. - 1999. - vol.2, №2. - p. 105-110.

16.Bianchi P., Zaccheroni V., Solaroli E., Vescini F., Cerutti R., Zoli M., Marchesini G. "Health-related quality of life in patients with thyroid1 disorders"// Qualit^^ifyiesea^ №1. -p.45-54.

17.Biondi В., Palmieri E., Lombardi G., Fazio S. "Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart." // Ann Intern Med. - 2002. - vol. 137. - p. 904 -914.

18.Bjoro Т., Holmen J., Kruger O. et al. "Prevalennce of thyroid disease, thyroid dysfunction and thyroid peroxidase antibodies in a large, unselected population. The Health Study of Nord-Trondelag (HUNT)"// Eur J Endocrinology. - 2000. - vol.5. - p.639-647.

19.Braverman L., Ingbar S., Sterling K. "Conversion of thyroxine (T4) to triiodothyronine (T3) in athyreotic human subjects". // The Journal of clinical investigation. - 1970. - vol. 49, N 5. - p. 855-864.

20.Brochmann H., Bjoro Т., Gaarder P., Hanson F., Frey H. "Prevalence of thyroid dysfunction in elderly subjects. A randomized study in a Norwegian ru-

ral community (Naeroy)"// Acta endocrinology. - 1988.- vol. 117, №1. -p.7-12.

21.Bunevicius R., Kazanavicius G., Zalinkevicius R., Prange A.J. "Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism." // The New England Journal of Medicine. - 1999. - vol. 340, N 6. - p. 424-429.

22.Burmeister L., Ganguli M., Dodge H., Toczek T. et al. "Hypothyroidism and cognition: preliminary evidence for a specific defect in memory"// Thyroid. -2001.-vol. 11.-p. 1177-1185

23.Burnett J., Cooke R., Crooke M., Feek C. "A study of L-thyroxine replacement"//N.Z.Med.J. - 1992. - vol. 105, №930. -p.105-106.

24.Canaris G., Manowitz N., Mayor G., Ridgway E. "Do traditional symptoms of hypothyroidism correlate with biochemical disease?"// Journal of General internal medicine. - 1997. - vol. 12. - p.544-550.

25.Canaris G., Manowitz N., Mayor G., Ridgway E. "The Colorado thyroid disease prevalence study"// Arch. Internal medicine. - 2000. - vol.160. -p.526-534

26.Catargi В., Parrot Roulaud F., Cochet C. et al. "Homocysteine, hypothyroidism, and effect of thyroid hormone replacement"// Thyroid. - 1999. - vol.9. - №12. -p.1163-1166.

27.Carr D., McLeod D., Parry G., Thornes H. "Fine adjustment of thyroxine replacement dosage: comparison of the thyrotropin releasing hormone test using a sensitive thyrotropin assay with measurement of free thyroid hormones and clinical assessment." //Clin Endocrinol. - 1988. - vol. 28. - p. 325 -333.

28.Cassio A, Cacciari E., Cicognani A., Damiani G., et al. "Treatment for congenital hypothyroidism: thyroxine alone or thyroxine plus triiodothyronine? "// Pediatrics. - 2003. - vol. 111, № 5. - p. 1055-1060

29.Centanni M, Gargano L, Canettieri G et al "Thyroxine in goiter, helicobacter pylori infection, and chronic gastritis'7/N Engl J Med - 2006; №354, p.1787-1795

30.Clyde P., Harari A., Getka E., Shakir K. "Combined Levothyroxine Plus Liothyronine Compared With Levothyroxine Alone in Primary Hypothyroidism". // JAMA. - 2003. - vol. 290, № 22. - p. 2952-2958.

31.Crilly M., Esmail A. "Randomised controlled trial of a hypothyroid educational booklet to improve thyroxine adherence".// British Journal of General Practice. - 2005, May. - p. 362-368.

32.Cuthbertson D., Flynn R., Jung R., Leese G. "Optimisation of thyroid hormone replacement using an automated thyroid register."// Int J Clin Pract. -2006. - vol. 60, №6 - p. 660-664.

33.De Luis Roman D, Gonzales Pelaez JL, Aller R. et al. "Hypothyroidism: clinical and economical implications in a health area"// An Med Interna. -2003.- vol. 20, № 3. - p.127-133.

34.Delamater A., Jacobson A., Anderson В., Cox D. et al. "Psychosocial therapies in diabetes: report of the Psychosocial Therapies Working Group"// Diabetes Care. - 2001. - vol. 24. - p. 1286 - 1282.

35.Delamater A. "Improving patient adherence"// Clin Diabetes. - 2006. - vol. 24, № 2 - p.71-77

36.Demet M., Ozmen В., Deveci A. et al. "Depression and anxiety in hypothyroidism"// West Indian Med.J. - 2003.- vol. 52, № 3. - p.233-237

37.Demers Laurence M., Spencer Carole A. "NACB: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease".// National Academy of Clinical Biochemistry. - 2002// www.nacb.org

38.Dernellis J., Panaretou M. "Effects of thyroid replacement therapy on arterial blood pressure in patients with hypertension and hypothyroidism."// Am Heart J. - 2002.-Apr. - vol. 143, №4.-p.718-724.

39.Diekman M., Anghelescu N., Endert E., Bakker O., et.al.// J Clin Endocrinol Metab - 2000 - vol.85 - №.5 - p. 1857-1862.

40.Diekman Т., Demacker P., Kastelein J., Stalenhoef A., Wiersinga W. "Increased oxidizability of low-density lipoproteins in hypothyroidism."// J Clin Endocrinol Metab. - 1998.- vol. 83-p.l752-1755.

41.Diez J.J. "Hypothyroidism in patients older than 55 years: an analysis of the etiology and assessment of the effectiveness of therapy"// J.gerontol a boil sci med sci. - 2002. - vol.57, № 5. - p.315-320.

42.England M., Hershman J. "Serum TSH concentration as an aid to monitoring compliance with thyroid hormone therapy in hypothyroidism".// American journal medical science. - 1986. - vol.292, №5.-p.264-266.

43.Evered D., Young E., Ormston B. et al. "Treatment of hypothyroidism: a reappraisal of thyroxine therapy".// British medical journal. - 1973. - vol.3, N 5872. -p.131-134.

44.Franklyn J., Daykin J., Betterige J., Hughes E., Holder R., Jones S. et al. "Thyroxine replacement therapy and circulating lipid concentrations".// Clinical endocrinology. - 1993.- vol. 38. - p. 453.

45.Flynn R., MacDonald Т., Morris A., Jung R., Leese G. "The thyroid epidemiology, adult and research study: thyroid dysfunction in the general population"// The journal of clinical endocrinology and metabolism. - 2004. -vol. 89, №8. - p.3879-3884.

46.Flynn R., Morris A., Jung R., MacDonald Т., Leese G. "Does an automated thyroid register improve the clinical management of hypothyroid patients? An observational study."// Clin Endocrinol. - 2005.- vol. 63. - p. 116-118.

47.Ford E., Mokdad A., Giles W., Mensah G. "Serum total cholesterol concentration and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia among US adult"// Circulation. - 2003. - vol. 107. - pp.2185-2189

48.Frey H., Johannesen O., Kapelrud H., Sand T. "Appropriate replacement dose of thyroxine in primary hypothyroidism."// Acta Med Scand. - 1987. -vol. 222.-p. 163-167.

49.Gold M., Pottash A., Extein I. "Hypothyroidism and depression. Evidence from complete thyroid function evaluation".//JAMA. - 1981. - 15; 245(19).-p. 1919-1922.

50.Gordon M., Gordon M. "Variations in adequate levothyroxine replacement therapy in patients with different causes of hypothyroidism."// Endocrine Practice. - 1999. - vol.5,№ 5. - p. 233 - 238

51.Gulseren S., Gulseren L., Hekimsoy Z., Getinay P. et al. "Depression, anxiety, health-related quality of life, and disability in patients with overt and subclinical thyroid dysfunction."// Arch Med Res. - 2006. - vol.37, №1. -p. 133-139

52.Gullu S., Sav H., Kamel N. "Effects of levothyroxine treatment on biochemical and homeostasis parameters in patients with hypothyroidism."// European journal of endocrinology.-2005 - vol.152 - issue 3.- p.355-361.

53.Haggerty J., Prange A.// "Borderline hypothyroidism an depression"// Annual review of medicine. - 1995. - vol.46. - p.37-46.

54.Hanna F., Lazarus H., Scanlon M. "Controversial aspects of thyroid disease"// British medical journal. - 1999. - vol.319.-p.894-898

55.Havrankova J., Lahaie R. "Levothyroxine binding by sucralfate"// Annals of internal medicine - 1992-117-p.445-446.

56.Helfand M., Crapo L. "Monitoring therapy in patients taking levothyroxine"// Annals of internal medicine. - 1990. - vol.113, №6. - p.450-454.

57.Helfand M., Redfern C. "Screening for thyroid disease"// Annals of internal medicine. - 1998.-vol.l29-issue 2.-p.l44-158.

58.Hennessey J., Evaul J., Tseng Y., Burman K., Wartofsky L."L-thyroxine dosage: a reevaluation of therapy with contemporary preparation"// Annals internal medicine. - 1986. - vol.105 - №1. - p. 11-15.

59.Hollowell J., Staehling N., Flanders W. et al. "Serum TSH, T4 and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-III)"//J.clinical endocrinology and metabolism. - 2002. - vol.87, №2. - p.489-499.

60.Howland R. "Thyroid dysfunction in refractory depression: implication for pathophysiology and treatment"// J.Clin.Psychiatry. - 1993. - vol.54, № 2.

61.Hueston W. "Treatment of hypothyroidism"// American family physician. -2001-vol. 64.-p. 1717-1724.

62.Hueston W.J, Pearson W.S. "Subclinical hypothyroidism and the risk of hypercholesterolemia"// Annals of Family Medicine. - 2004 - vol.2 - N.4 - p. 351-355.

63.Hunter I., Greene S., MacDonald Т., Morris A. "Prevalence and aetiology of hypothyroidism in the young"// Arch Dis Child. - 2000. - vol. 83 - p.207-210.

64.Jackson I. "Does thyroid hormone have a role as adjunctive therapy in depression?"// Thyroid. - 1996. - vol.6, №1. - p.63-67.

65.Jackson I. "The thyroid axis and depression".// Thyroid. - 1998. - vol.8, №10. -p.951-956.

66.Joffe R., Levitt A. "Major depression and subclinical (grade 2) hypothyroidism".// Psychoneuroendocrinology. - 1992 - vol. 17, №2-3. - p.215-221.

67.Kahali G. "Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical hypothy-roidism'V/Thyroid - 2000. - vol.10. - №8. - p.665-679.

68.Knudsen N., Jorgensen Т., Rasmussen S., Christiansen E., Perrild H. "The prevalence of thyroid dysfunction in a population with borderline iodine de-ficiency.'V/Clinical endocrinology. - 1999. - vol.51, №3. - p.361-367.

69.Kotsis V., Alevizaki M., Stabouli S., Pitiriga V., Rizos Z., Sion M., Za-

kopoulos N. Hypertension and hypothyroidism:

results from an ambulatory blood pressure monitoring study".//Journal of Hypertension. - 2007. - May - 25, № 5. - p.993-999.

70.Ladenson P. "Psychological wellbeing in patients".//Clinical endocrinology.

• 2002. -vol.57-p.575-576.

71.Lee Vivian W.Y., Leung Рак Yug "Glycemic control and medication compliance in diabetic patients in a pharmacist-managed clinic in Hong Kong".// Am. J. Health-Syst. Pharm. - 2003. - 60, №24 - p.2593-2596.

72.Leese G., Jung R., Scott A., Waugh N., Brouning M. "Long-term follow-up of treated hyperthyroid and hypothyroid patients."// Health bull (Edinburg).

• 1993.-vol.51, №3. -p.177-183.

73.Leovey A., Sztojka I., Paragh G., Mohacsi A. "Some aspects of hypothyroidism in elderly".//Archive gerontology and geriatry. - 1991. - vol.13, №2. -p.l 17-123.

74.Leslie P., Toft A. "The replacement therapy problem in hypothyroid-ism".//Bailliere's clinical endocrinology and metabolism. — 1988. — vol.2. -p.653-669.

75.Levitt A., Silverberg J. "T4 plus T3 treatment for hypothyroidism: a double-blind comparison with usual T4."// 74th Annual Meeting of the American Thyroid Association. Los Angeles, California, October 10-13, 2002.

76.Liel Y. "Levothyroxine therapy".// Annals of internal medicine. - 1994.-vol.120, №7. - p.619-620.

77.Liewendahl K., Helenius Т., Lamberg B.A., et al. "Free thyroxine, free triiodothyronine, and thyrotropin concentrations in hypothyroid and thyroid carcinoma patients receiving thyroxine therapy".// Acta Endocrinol. - 1987.

• vol.116, №3.-p.418-424.

78.Lindsay R., Toft A., "Hypothyroidism".// Lancet. - 1997. - vol.349, № 9049. -p.413-417.

79.Livingston E., Hershman J., Sawin C., Yoshicawa T. "Prevalence of thyroid disease and abnormal thyroid test in older hospitalized and ambulatory persons".//J. American Geriatr. Soc. - 1987. - vol.35, №2. - p.109-114.

80.Mandel S., Brent G., Larsen P. "Levothyroxine therapy in patients with thyroid disease".//Annals of internal medicine. - 1993. - vol.119. - p.492-502.

81.McDermott M., Haugen В., Lezotte D., Seggelke S., Ridgway E. "Management practices among primary care physicians and thyroid specialists in the

care of hypothyroid patients."// Thyroid. - 2001. - vol.11, №8. - p. 757 -764.

82.McMillan C., Bradley C., Woodcock A., Razvi S., Weaver J. "Design of new questionnaires to measure quality of life and treatment satisfaction in hypothyroidism".// Thyroid. - 2004. - vol.14, №11.- p.916-925.

83.Metso S., Jaatinen P. et al. "Long-term follow-up study of radioiodine treatment of hyperthyroidism".// J.Clinical endocrinology. - 2004. - vol. 61, №5. - p.641-648.

84.Muir Т., Zegarac M. "Societal costs of exposure to toxic substances: economic and health costs of four case studies that are candidates for environmental causation".// Environmental health perspectives. — 2001. - vol.109, supplement 6.

85.Munoz-Cruzado Росе M., Carcia Navas A., Moreno Gomez M. et al. "Prevalence of thyroid disorders in patients diagnosed with depression."// Attention primaria. - 2000. - vol.26, №3. - p. 176-179.

86.Murray I.P. "Detecting hypothyroidism"// Lancet. - 1969. - vol.1, №7594. -p.577

87.0ppenheimer J., Braverman L., Toft A. et al. "A therapeutic controversy. Thyroid hormone treatment: when and what?// J.Clin.Endocrinol. Metab. -

1995. - vol.80, №10. - p.2873-2876.

88,Ordas D., Labbate L. "Routine screening of thyroid function in patients hospitalized for major depression or dysthymia?"//Annals clinical psychiatry. -

1996. -vol.7, №4. -p.187-188.

89.0sterweil D., Syndulko K., Cohen S.N., Pettier-Jennings P.D. et al. "Cognitive function in non-demented older adults with hypothyroidism."// J Am Geriatr Soc. - 1992. - vol. 40. - p. 325-335.

90.Parle J., Franklyn J., Cross K., Jones S., Sheppard M. "Prevalence and follow-up of abnormal thyrotrophin (TSH) concentration in the elderly in the

United Kingdom."// Clin. Endocrinology (Oxford). - 1991. - vol.34, №1. -p.77-83.

91.Paul Т., Kerrigan J., Kelly A., et al. "Long-term thyroxine therapy is associated with decreased hip bone density in premenopausal women". // JAMA. — 1988. - vol. 259. - p. 3137 - 3141.

92.Pedersen I., Knudsen N., Jorgensen Т., Perrild H., Ovesen L., Laurberg P. "Large differences in incidences of overt hyper- and hypothyroidism associated with a small difference in iodine intake: a prospective comparative register-based population survey".// The journal of clinical endocrinology and metabolism. - 2002. - vol.87, №10. - p.4462-4469.

93.Pies R.W. "The diagnosis and treatment of subclinical hypothyroidism states in depression patients".// Gen.Hosp.Psychiatry. — 1997. — vol.19, №5. — p.344-354.

94.Pollock M., Sturrock A., Marshall K., Davidson K., Kelly C., McMahon A., McLaren E. "Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference rang: randomized double blind placebo controlled crossover trial".//British medical journal. — 2001. vol.323.-p.891-895. -

95.Primatesta P., Poulter N. "Lipid concentration and the use of lipid lowering drugs: evidence from a national cross sectional survey"// British medical journal. - 2000. vol.321. - p.1322-1325.

96.Rack S., Makela E. "Hypothyroidism and depression: a therapeutic challenge".// The annals of pharmacotherapy. - 2000. - vol.34, №1. - p.1142-1145.

97.Rallison M., Dobyns В., Meikle A., Bishop M., Lyon J., Stevens W. "Natural history of thyroid abnormalities: prevalence, incidence and regression of thyroid disease in adolescents and young adults".// American journal of medicine. - 1991.-vol.91.-p. 363-370.

98.Razvi S., McMillant C., Weaver J. "Instruments used in measuring symptoms, health status and quality of life in hypothyroidism: a systematic qualitative review".// Clinical endocrinology. - 2005. - vol.63. - p. 617-624.

99.Roberts N. "Psychological problems in thyroid disease".//British thyroid foundation newsletter. - 1996. - vol.18.- p.3.

100.Romijn J., Smith J., Lamberts S. "Intrinsic imperfections of endocrine replacement therapy."// European Journal of Endocrinology. - 2003. - vol.149. -p. 91-97.

101.Ross D., Daniels G., Gouveia D. "The use and limitations of a chemilumi-nescent thyrotropin assay as a single thyroid function test in an out-patient endocrine clinic".// Journal of clinical endocrinology and metabolism. — 1990.-vol.71 - p.764-769.

102. Roti E., Minelli R., Gardini E., Braverman L. "The use and misuse of thyroid hormone".// Endocrine reviews. - 1993. - vol.14, № 4. - p.401-423.

103. Saito I, Saruta T. "Hypertension in thyroid disorders". // Endocrinol Metab Clin North Am. - 1994. - vol. 23. - p.379-386.

104. Saravanan P., Chau F., Roberts N., Vedhara K., Greenwood R., Dayan C.M. "Psychological well-being in patients on 'adequate' doses of L-thyroxine".// Clinical endocrinology.- 2002. - vol.57, №5 - p.577-585.

105. Saravanan P, Visser TJ, Dayan CM. "Psychological well-being correlates with free thyroxine but not free 3,5,3'-triiodothyronine levels in patients on thyroid hormone replacement."// J. Clin. Endocrinol. And Metab. - 2006 - vol. 91 -N.9. - p. 3389-93.

106. Sawin C., Geller A., Hershman J., Castell W., Bacharach P. "The aging thyroid. The use of thyroid hormone in older persons".// JAMA. - 1989. - 12 -226, №18.-p. 2653-2655.

107. Sawin C., Castelli W., Hershman J. et al. "The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham study".//Archive internal medicine. - 1985. - vol.145, №8. - p.1386-1388.

108. Sawka A., Gerstein H., Marriott M., et al "Does a Combination Regimen of Thyroxine (T4) and 3,5,3'-Triiodothyronine Improve Depressive Symptoms Better Than T4 Alone in Patients with Hypothyroidism? Results of a Double-Blind, Randomized, Controlled Trial."// J. Clin. Endocrinol. And Metab. - 2003 - vol. 88-№10.-p. 4551-4555.

109.Schifferdecker E., Balz F., Jungmann E., Schoffling K. "Compliance problems in therapy with levothyroxine."// Med.Klin (Munich). - 1990.-vol.85, №8. - p.477-480.

110. Sender Palacios M., Vernet Yernet M., Perez Lopez S., Faro Colomes M., Rojas Blanc M., Pallisa Gabriel L. "Functional thyroid pathology in the elderly".// Atencion primaria. - 2005. - 15. - 35, №6.- p.329-330.

111. Sevinc A., Savli H. "Hypothyroidism masquerading as depression: the role of noncompliance".// J.Natl.Med.Assoc. - 2004. - vol.96, №3. - p.379-382.

112. Seshadri M., Samuel В., Kanagasabapathy A., Cherian A. "Clinical scoring system for hypothyroidism: is it usefiil?"//J.gen. intern.med. - 1989. — vol.4, №6. - p.490-492.

113. Singh N., Singh P., Hershman J. "Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine."//JAMA. - 2000. - vol.283, №21. - p.2822-2825.

114. Staub J., Althaus В., Engler H., Ryff A., Trabucco P., Marquardt K., Burckhardt D., Girard J., Weintraub B. "Spectrum of subclinical and overt hypothyroidism: effect on thyrotropin, prolactin, and thyroid reserve, and metabolic impact on peripheral target tissues".// Am J Med. -1992. - vol. 92 -p.631-642.

115. Sternbach H., Gold M., Pottash A., Extein I. "Thyroid failure and protirelin (Thyrotropin-releasing hormone) test abnormalities in depressed outpatients".//JAMA. - 1983. - vol.249, №12. - p.1618-1620.

116. Stock J., Surks M., Oppenheimer J. "Replacement dosage of L-thyroxine in hypothyroidism. A re-evaluation".// N.Engl.J.Med. - 1974. -vol.290.-p.529-533.

117. Sturgess I., Thomas S., Pennell D., Mitchell D., Croft D. " Diurnal variation in TSH and free thyroid hormones in patients of thyroxine replacement".// Acta endocrinologica. - 1989. — vol.121. - p.674-676.

118. Surks M., Schadlow A., Stock J., Oppenheimer J. "Determination of iodo-thyronine absorption and conversion of L-thyroxine (T 4 ) to L-triiodothyronine (T 3 ) using turnover rate techniques."// The Journal of clinical investigation. - 1973. - vol. 52, № 4. - p. 805-811.

119.Tigas S., Idiculla J., Beckett G., Toft A., "Is excessive weight gain after ablative treatment of hyperthyroidism due to inadequate thyroid hormone therapy?"// Thyroid. - 2000. -vol.10, №12. - p. 1107-1111.

120. Toft A. "Thyroxine therapy".// The New England journal of medicine. -1994.-vol.331, №3.-p.l74-180.

121. Toft A. "Thyroid hormone replacement — one hormone or two?"// N.Engl.J.Med. - 1999. - vol.340. - p.469-470.

122. Toft A., Beckett G. "Thyroid function tests and hypothyroidism".// BMJ. -2003. - vol.326 - p.295-296.

123. Torre R., Del Monte P., Bernasconi D., Marugo A., Poggi P., Leoncini R., Marugo M. "Screening for thyroid disorders in elderly patients."// Recent prog. Med. - 2004. - vol.95, №6.- p.308-311.

124. Vanderpump M., Tunbridge W., French J. et al. "The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham survey".// Clinical endocrinology. - 1995. - vol.43, № 1. - p. 55-68.

125. Weetman A. "Hypothyroidism: screening and subclinical disease."// British medical journal. - 1997. - vol. 314. - p. 1175-1178.

126. Wekking E., Appelhof В., Fliers E., Schene A. et al. "Cognitive functioning and well-being in euthyroid patients on thyroxine replacement therapy for primary hypothyroidism."// European journal of endocrinology. - 2005. -vol.153 - issue 6. -p.747-753.

127. Walsh J., Shiels L., Lim E., et al. "Combined thyroxine/liothyronine treatment does not improve well-being, quality of life, or cognitive function

compared to thyroxine alone: a randomized controlled trial in patients with primary hypothyroidism."// J Clin Endocrinol Metab. - 2003. - vol. 88. -p.4543^4550

128. Walsh J., Stuckey B. "What is the optimal treatment for hypothyroidism?"// Med.J.Aust. - 2001. - vol.174. - p.141-143.

129. Walsh J., Bremner A., Bulsara M., O'Leary P., Leedman P., Feddema P., Michelangeli V. "Subclinical thyroid dysfunction and blood pressure: a community-based study."//Clin Endocrinol (Oxl). - 2006. - Oct. - vol. 65, №4. - p.486-491.

130. Walsh J., Ward L., Burke V., Bhagat C. et al. "Small changes in thyroxine dosage do not produce measurable changes in hypothyroid symptoms, well-being or quality of life: results of a double blind, randomized clinical trial."// J Clin Endocrinol Metab. - 2006. - vol.91. - p. 2624 - 2630.

131. Watt Т., Groenvold M., Rasmussen A., Bonnema S. et al. "Quality of life in patients with benign thyroid disorders. A review."// Eur J Endocrinol. -2006.-vol.154, №4. -p.501 -510.

132. Weetman A. "Hypothyroidism: screening and subclinical disease." // British medical journal. - 1997. - vol. 314. - p. 1175-1178.

133. Wiersinga W. "Adult Hypothyroidism (in The Thyroid and its Diseases)". - 2002. - Ch.9.

134. Vanderpump M., Tunbridge W., French J. et al. "The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham survey"// Clinical endocrinology. - 1995. - vol.43, №1. - p. 55-68.

135. Zulewski H., Muller В., Exer P., Miserez A., Staub J. "Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls".// J. Of clinical endocrinology and metabolism. - 1997. - vol.82, №3- p.771-776.

136. Zung W.W.K. How Normal is Anxiety? (Current Concepts)// Upjohn Company - 1980.

Табл. 25. Результаты анкетирования пациентов по опроснику SF-36 при включении в исследование; Me [25; 75], баллы

ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ пз

Группа пациентов с уровнем ТТГ (< 0,4 мЕд/л)

Компенсированный гнпотнреоз 65 [45; 85] 50 [0; 75] 51 [41; 74] 40 [35; 50] 45 [35; 60] 62,5[50;87,5] 33,3 [0; 100] 56 [36; 72]

ТТГ < 0,4 мЕд/л 60 [30; 80] 25 [0; 75] 51 [32; 84] 40 [30; 55] 45 [30; 70] 62,5[37,5;75] 33,3 [0; 66,7] 60 [48; 68]

Отличия (Т; р) 2124; 0,5 2171; 0,66 2256; 0,98 2384; 0,56 2251; 0,96 2142; 0,56 2130; 0,52 2360; 0,64

Группа пациентов с уровнем ТТГ >4 мЕд/л

Компенсированный гипотиреоз 65 [45; 85] 50 [0; 75] 51 [41; 74] 40 [35; 50] 45 [35; 60] 62,5[50;87,5] 33,3 [0; 100] 56 [36; 72]

ТТГ > 4 мЕд/л 50 [25; 80] 25 [0; 75] 51 [41; 62] 40 [35; 50] 45 [30; 60] 62,5 [50; 75] 33,3 [0; 100] 52 [40; 64]

Отличия (Т; р) 3668; 0,019 3909; 0,13 4117; 0,43 4155; 0,51 3987; 0,22 3995; 0,22 4213; 0,6 4032; 0,28

Табл. 26. Результаты анкетирования пациентов

ТЧ Т t* ТТТ Л * ЧГ Л ТТТ¥»Т W Т Л Л ТТ Л ТГ Л ГЧ Л ТТТ ¥ УЧ ■ IV Л УЧ I ^ т / ^ I А тт т* * т

ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ

Группа пациентов с уровнем ТТГ 4,0-10,0 мЕд/л

Компенсированный гнпотнреоз 65 [45; 85] 50 [0; 75] 51 [41; 74] 40 [35; 50] 45 [35; 60] 62,5[50;87,5] 33,3 [0; 100] 56 [36; 72]

ТТГ 4,0-10,0 мЕд/л 50 [35; 8] 25 [0; 75] 51 [41; 62] 35 [30; 45] 45 [30; 60] 62,5[50; 75] 33,3 [0; 66,7] 56 [40; 68]

Отличия (Т; р) 2397; 0,25 2394; 0,24 2539,5; 0,54 2369; 0,19 2479,5; 0,43 2545,5; 0,61 2567,5; 0,68 2589; 0,75

Группа пациентов с уровнем ТТГ > 10,0 мЕд/л

Компенсированный гипотиреоз 65 [45; 85] 50 [0; 75] 51 [41; 74] 40 [35; 50] 45 [35; 60] 62,5[50;87,5] 33,3 [0; 100] 56 [36; 72]

ТТГ > 10,0 мЕд/л 30 [20; 65] 0 [0; 100] 51 [31; 62] 45 [35; 50] 45 [30; 50] 50 [37,5; 75] 33,3 [0; 100] 48 [36; 60]

Отличия (Т; р) 732; 0,006 979; 0,27 1063; 0,6 1239; 0,5 990; 0,31 945; 0,19 1137; 0,49 934; 0,17

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.