Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, доктор медицинских наук Барнацкий, Владимир Владимирович

• Барнацкий, Владимир Владимирович
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Барнацкий, Владимир Владимирович

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное представление об этиопатогенезе и методах лечения серонегативных спондилоартритов.

1.2. Физические и курортные факторы в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами.

ГЛАВХ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Методы исследования.

2.2. Методики лечебного воздействия.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

СЕРОНЕГАТИВНЫМИ СПОНДИЛОАРТРИТАМИ.

ГЛАВА 4. РАДОНОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ СЕРОНЕГАТИВНЫМИ СПОНДИЛОАРТРИТАМИ.

4.1. Результаты применения радонотерапии у больных серонегативными спондилоартритами в целом по группе.

4.2. Результаты применения отдельных технологий радонотерапии у больных серонегативными спондилоартритами.

4.3. Эффективность радонотерапии при высокой и низкой активности серонегативных спондилоартритов.

4.4. Раздельная оценка результатов радонотерапии у больных реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом.

4.5. Оценка отдаленных результатов радонотерапии.

4.6. Анализ отрицательных результатов радонотерапии у больных серонегативными спондилоартритами.

ГЛАВА 5. ПЕЛОИДОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ СЕРОНЕГАТИВНЫМИ СПОНДИЛОАРТРИТАМИ.

5.1. Результаты применения пелоидотерапии у больных серонегативными спондилоартритами в целом по группе.

5.2. Результаты применения пелоидотерапии различных температурных режимов у больных серонегативными спондилоартритами.

5.3. Эффективность пелоидотерапии при высокой и низкой активности серонегативных спондилоартритов.

5.4. Раздельная оценка результатов пелоидотерапии у больных реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом.

5.5. Оценка отдаленных результатов пелоидотерапии.

5.6. Анализ отрицательных результатов пелоидотерапии у больных серонегативными спондилоартритами.

ГЛАВА 6. МЕТОДЫ АППАРАТНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ (ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫЕ ПОЛЯ ДЕЦИМЕТРОВОГО ДИАПАЗОНА ВОЛН, НИЗКОЧАСТОТНЫЙ УЛЬТРАЗВУК, УЛЬТРАФОНОФОРЕЗ ГИДРОКОРТИЗОНА) В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СЕРОНЕГАТИВНЫМИ СПОНДИЛОАРТРИТАМИ.

6.1. Результаты применения аппаратной физиотерапии у больных серонегативными спондилоартритами в целом по группам.

6.2. Эффективность методов аппаратной физиотерапии при высокой и низкой активности серонегативных спондилоартритов.

6.3. Раздельная оценка результатов применения аппаратной физиотерапии у больных реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом.

6.4. Оценка отдаленных результатов аппаратной физиотерапии.

6.5. Анализ отрицательных результатов аппаратной физиотерапии у больных серонегативными спондилоартритами.

ГЛАВА 7. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ КОМПЛЕКСЫ С ВКЛЮЧЕНИЕМ ВОДНЫХ РАДОНОВЫХ ВАНН, АППЛИКАЦИЙ ПЕЛОИДОВ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР И МЕТОДОВ АППАРАТНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СЕРОНЕГАТИВНЫМИ СПОНДИЛОАРТРИТАМИ.

7.1. Результаты применения комплекса водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л и аппликаций пелоидов низких температур у больных серонегативными спондилоартритами.

7.2. Результаты применения комплекса водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л и электормагнитных полей дециметрового диапазона волн у больных серонегативными спондилоартритами.

7.3. Результаты применения комплекса водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л и низкочастотного ультразвука у больных серонегативными спондилоартритами.

7.4. Результаты применения комплекса водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л и ультрафонофороеза гидрокортизона у больных серонегативными спондилоартритами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами»

Актуальность проблемы. В последние годы в Российской Федерации активно развивается восстановительная медицина, одним из приоритетных направлений которой является медицинская реабилитация, разрабатывающая преимущественно немедикаментозные технологии восстановления функциональных возможностей организма, нарушенных в результате болезни [61, 96, 97]. Развитие этого направления восстановительной медицины особенно актуально при воспалительных ревматических болезнях, которые часто приводят к выраженным функциональным нарушениям, ограничивающим способности пациентов к передвижению, самообслуживанию, выполнению трудовой и повседневной деятельности, физической, психической и социальной дезадаптации [80].

Серонегативные спондилоартриты/ спондилоартропатии (ССА) — группа хронических системных воспалительных заболеваний, объединенных общностью клинико-рентгенологических проявлений, отсутствием ревматоидного фактора и наличием антигена гистосовместимости HLA В27, к которой относят анкилозирующий спондилоартрит/спондилит (АС), реактивные артриты (РеА), включая болезнь/синдром Рейтера, псориатический артрит, энтеропатические артриты (при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона), недифференцированные спондилоартропатии [1, 2, 131, 195, 236].

Высокая распространенность ССА (0,6-1,9%), преимущественное развитие заболеваний у лиц молодого трудоспособного возраста и хроническое прогрессирующее течение, нередко приводящее к ранней инвалидизации больных, определяют актуальность изучения этой группы заболеваний [2, 11].

Прогрессирование ССА, в особенности АС, характеризующееся нарастающей тугоподвижностью позвоночника и его деформацией, тяжелым поражением суставов (в особенности тазобедренных), постепенно приводит к выраженным функциональным нарушениям и снижению качества жизни больных [330, 331].

Лечение больных CCA, основу которого традиционно составляет фармакотерапия, продолжает оставаться трудной задачей, что обусловлено относительно небольшим спектром лекарственных средств (в том числе биологических агентов), и у многих больных недостаточно эффективно или плохо переносится [24, 25].

Представляется актуальным разработка и научно-практическое обоснование применения безопасных и эффективных реабилитационных технологий при ССА на базе естественных и преформированных физических факторов, не только улучшающих течение заболеваний, но и направленных на повышение функциональных и адаптационных возможностей больных, продление периода ремиссии и повышение качества жизни пациентов.

Опубликованы исследования, касающиеся применения бальнео- и физиотерапии у больных АС [5, 9, 10, 43, 112, 113, 220 и др.]. Работ, посвященных медицинской реабилитации больных ССА, в которых систематизирован опыт применения курортных и физических факторов и на доказательном уровне проведена оценка эффективности современных реабилитационных технологий у больных ССА, в том числе при АС и Ре А, явно недостаточно [40, 41, 46, 259, 321, 324]. Все вышеперечисленное диктует необходимость разработки, научного обоснования и доказательства эффективности методов и программ медицинской реабилитации больных ССА, основанных на использовании современной, стандартизированной и комплексной оценке результатов применяемых технологий.

Предпосылками к назначению методов радоно- (РТ), пелоидотерапии (ПТ) и аппаратной физиотерапии (сверхвысокочастотных электромагнитных полей дециметрового диапазона волн — ЭМП ДМВ, низкочастотного ультразвука — НУЗ, ультрафонофореза гидрокортизона - УФФГ) и их комплексов больным ССА являются современные представления об их лечебном действии [18, 19, 39-41, 53, 54, 58, 62, 89, 107-109].

Цель исследования. Научно-методическое обоснование и разработка системы патогенетически направленных технологий и комплексов медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами на основе радоно-, пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии, определение их эффективности с использованием современных методов оценки, установление преимущественной направленности лечебного действия и разработка дифференцированного подхода к назначению.

Задачи исследования:

1. Дать объективное обоснование и доказать эффективность применения РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии и реабилитационных комплексов у больных ССА.

2. На основании динамики общей клинической активности и основных клинических синдромов ССА, оценки функциональных возможностей, уровня адаптации, состояния иммунной системы и качества жизни пациентов выявить преимущественную направленность лечебного действия бальнео-, грязелечения, аппаратной физиотерапии и их комплексов у больных ССА.

3. В сравнительном аспекте с помощью сопоставительного анализа разработать дифференцированный подход к использованию отдельных технологий и комплексов медицинской реабилитации у больных ССА с учетом разных нозологических форм заболеваний (РеА и АС), основных клинических проявления ССА (артрит, энтезит, спондилит), степени общей клинической активности, уровня адаптации, функционального состояния (ФС) и выраженности лабораторной активности воспаления.

4. Проанализировать отрицательные результаты, определить дифференцированные показания к назначению и установить факторы риска развития обострения при применении бальнеофизиотерапевтических технологий и их комплексов в медицинской реабилитации больных ССА.

5. Оценить изменения качества жизни пациентов под влиянием реабилитационных технологий и изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных ССА.

6. Создать комплексные программы и разработать алгоритмы назначения реабилитационных технологий больным РеА и АС с включением бальнео-, грязелечения, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики, массажа и медикаментозных средств.

Научная новизна. В результате проведенных исследований получены научные обоснования системы дифференцированного и комплексного применения технологий РТ, ПТ и аппаратной физиотерапии у больных ССА, внедрение которых вносит значительный вклад в оптимизацию медицинской реабилитации больных этими заболеваниями.

С помощью комплекса унифицированных методов проведена объективная оценка эффективности бальнео-, грязелечения, аппаратной физиотерапии у большой группы больных ССА, что позволило систематизировать опыт применения курортных и физических факторов при ССА и продемонстрировать их преимущества у больных АС и РеА.

Показано, что клиническое течение ССА, степень общей клинической активности, ФС, выраженность лабораторной активности воспаления, уровень адаптации и состояние иммунной системы играют определяющее значение в получении лечебного эффекта нелекарственных технологий у больных ССА, что нами показано на примере РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии и их комплексов. Это позволяет индивидуализировать назначение физических факторов больным ССА, что имеет существенное значение для ревматологии.

Разработаны новые технологии медицинской реабилитации — суховоздушные радоновые ванны (СРВ) концентрацией 1,5 кБк/л, водные радоновые ванны (ВРВ) концентрацией 4,5 кБк/л, аппликации пелоидов низких температур (ПНТ), НУЗ и доказана их эффективность у больных ССА. Реабилитационные технологии защищены 2 патентами Российской Федерации.

В сравнительных исследованиях определены характерные особенности влияния различных методик РТ, грязелечения и аппаратной физиотерапии на основные клинические проявления ССА. Установлено, что СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы и энтезисы, а ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л — на общую клиническую активность ССА и подвижность позвоночника.

Показано, что ПНТ по сравнению с ПВТ оказывали более выраженное положительное действие на периферический артрит, а ПВТ по сравнению с ПНТ — на подвижность позвоночника. Благоприятное влияние аппликаций ПНТ, СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л на периферический артрит, СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л - на периферический артрит и энтезит значимо превосходили действие симптоматического медикаментозного лечения (MJI). При сопоставлении с действием НУЗ, выявлено положительное влияние ДМВ-терапии на воспалительные изменения позвоночника. Установлено, что ЭМП ДМВ по сравнению с MJI оказывали существенное положительное действие на проявления спондилита, а НУЗ и УФФГ — на периферический артрит.

Изучение СРВ и ВРВ различных концентраций позволило определить, что оптимальной технологией РТ являются ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л, которые характеризуются меньшей лучевой нагрузкой, оказывают благоприятное влияние на основные клинические проявления ССА и эффективны как у больных РеА, так и АС.

Предложены и проанализированы бальнеофизиотерапевтические комплексы, включающие назначение ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями ПНТ (ВРВ + ПНТ), ЭМП ДМВ (ВРВ + ЭМП ДМВ), НУЗ (ВРВ + НУЗ) и УФФГ (ВРВ + УФФГ), применение которых достоверно повышало эффективность реабилитации больных ССА по сравнению с изолированным применением этих физических факторов.

Установлены существенные преимущества комплексного назначения ванн, грязелечения и методов аппаратной физиотерапии у больных ССА. Комплекс ВРВ + ПНТ уменьшал клиническую активность ССА, оказывал более выраженное общее противовоспалительное и анальгетическое действие, способствовал коррекции изменений иммунной системы, повышал функциональные возможности и уровень адаптации больных и улучшал их качество жизни по сравнению с изолированным применением ВРВ и аппликаций ПНТ. Комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ оказывал большее положительное влияние на суставной и позвоночный синдромы и иммунную систему, а комплексы ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ оказывали большее положительное влияние на клиническую активность ССА и более выраженное общее противовоспалительное действие, достоверно улучшали состояние иммунной системы по сравнению с отдельным применением этих методов.

Важным с точки зрения восстановительной медицины явилось установленное благоприятное влияние РТ, ЭМП ДМВ и реабилитационных комплексов ВРВ + ПНТ и ВРВ + ЭМП ДМВ на адаптационные возможности больных ССА.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Для практического здравоохранения и курортной практики предложены современные технологии РТ, ПТ, аппаратной физиотерапии и их комплексы, которые являются эффективными средствами медицинской реабилитации больных ССА.

Разработаны и апробированы технологии СРВ и ВРВ различных концентраций, аппликаций ПНТ и ПВТ, аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ) и реабилитационные комплексы ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями ПНТ, ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ. Предложенные методы и методики медицинской реабилитации в дополнение к медикаментозной терапии расширяют показания к использованию курортных и физических факторов при ССА и способствуют включению нелекарственных технологий в перечень методов, применяемых в лечении больных ССА.

Проведен детальный анализ отрицательных результатов применения бальнеофизиотерапевтических технологий у больных ССА и установлены факторы риска развития обострения при назначении РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии и реабилитационных комплексов у больных этими заболеваниями.

Разработаны дифференцированные показания к назначению технологий медицинской реабилитации у больных ССА в зависимости от преобладания суставного и энтезитного (РеА, АС с преимущественным поражением суставов — АСПС) или позвоночного синдромов (АС с преимущественным поражением позвоночника - AC1IL1), степени общей клинической активности, ФС, уровня адаптации и наличия лабораторной воспалительной активности.

Созданы комплексные программы и разработан алгоритм назначения реабилитационных технологий больным ССА с включением РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики, массажа и лекарственных средств.

Результаты исследований реализованы в виде 2 патентов на изобретение: № 2158579 «Способ лечения больных реактивным артритом» (М., 2000), № 2191050 «Способ лечения больных серонегативными спондилоартритами» (М., 2002); 2 пособий для врачей, утвержденных на Федеральном уровне: «Физические факторы в реабилитации больных заболеваниями суставов», «Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами».

Полученные данные используются в клинической практике ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава, ГУ Институт ревматологии РАМН, в программе последипломной подготовки на циклах усовершенствования в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава и кафедры восстановительной медицины ММА имени И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение бальнеофизиотерапевтических технологий в комплекс медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами существенно повышает эффективность симптоматического медикаментозного лечения на 14-33%, улучшает течение заболеваний, способствует повышению качества жизни больных.

2. Основой эффективного применения радоно- и пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии у больных реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом является общее и локальное противовоспалительное и анальгетическое действие (артриты, энтезиты, спондилит), улучшение состояния иммунитета и системы адаптации.

3. Выявлена преимущественная направленность лечебного действия отдельных методов медицинской реабилитации и их комплексов на основные клинические проявления заболеваний, что позволяет применять их дифференцированно у больных серонегативными спондилоартритами при преобладании суставного и энтезитного синдромов (реактивный артрит и анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением суставов) или проявлений спондилита (анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением позвоночника), в зависимости от степени общей клинической активности, выраженности лабораторной воспалительной активности, функционального состояния и уровня адаптации больных.

4. Результативность комплексного применения радоновых ванн с пелоидотерапией и аппаратной физиотерапией при серонегативных спондилоартритах выше по сравнению с использованием отдельных лечебных методов, что обусловлено синергизмом и потенцированием их действия на воспаление, боль, функциональное состояние больных, изменения иммунной системы и адаптацию. Это позволяет с эффектом применять комплексы медицинской реабилитации при высокой клинической активности заболеваний, пролонгировать длительность клинического эффекта, у части больных уменьшить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, или полностью их отменить.

5. Для эффективной реабилитации и повышения качества жизни больных серонегативными спондилоартритами необходимо проведение комплекса мероприятий с включением лекарственных средств, бальнео-, грязелечения, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики и массажа.

Апробация работы. Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представлены на: 33-м Всемирном конгрессе международного общества по медицинской гидрологии и климатологии (Карловы Вары - Прага - Лухачевице, Чехия, 1998); научно-практической конференции «Реабилитация. Новые технологии восстановительной медицины» (Москва, 1998); международной конференции «Курортная медицина и реабилитация. Физиотерапевтические технологии восстановительной медицины» (Мальта - Куавра - Москва, 1999); международной конференции «Актуальные вопросы радонотерапии» (Минск -Дятлово, 1999); II международном конгрессе по курортологии «Медицинская климатология, бальнеология, гидрогеология, гидротермальная техника» (Москва, 2000); III и IV съездах ревматологов России (Рязань, 2001; Казань, 2005); международных конгрессах «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница — 2001-2003, 2005» (Москва, 2001, 2002, 2005; Кисловодск, 2003); конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003); I и IV международных конгрессах «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004, 2007); III межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты немедикаментозной терапии в практической медицине» (Москва, 2004); конференции «Всемирный день борьбы с артритом» (Москва, 2006); I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007).

Апробация диссертации проведена на заседании научно-методического Совета по курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава 14 декабря 2006 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 12 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 2 патента на изобретение и 2 пособия для врачей.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 345 наименований (126 отечественных и 219 иностранных). Диссертация изложена на 384 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Барнацкий, Владимир Владимирович

ВЫВОДЫ:

1. Разработаны и научно обоснованы современные технологии радоно-, пелоидотерапии, аппаратной физиотерапии и их комплексы, которые существенно повышают результативность медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами, улучшают состояние пациентов, способствуют повышению их качества жизни и позволяют уменьшить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов у 13-24% больных.

2. Применение комплекса унифицированных методов, всесторонне характеризующих отдельные клинические проявления серонегативных спондилоартритов, общее состояние, иммунный статус и уровень адаптации больных, позволило провести объективную оценку эффективности отдельных бальнеофизиотерапевтических технологий у большой группы больных серонегативными спондилоартритами (п=484), сравнить эти методы с медикаментозной терапией и обосновать выбор оптимальных реабилитационных технологий при реактивном артрите и анкилозирующем спондилите.

3. Установлено, что применение радонотерапии у больных серонегативными спондилоартритами приводило к развитию улучшения в 64% случаев, что на 14% превосходило (р<0,05) эффективность одного медикаментозного симптоматического лечения. Радоновые процедуры по сравнению с лекарственной терапией оказывали более благоприятное действие на периферический артрит (р<0,05) и энтезит (р<0,05), улучшали состояние иммунной системы (р<0,05) и повышали качество жизни (р<0,05) больных.

4. Преимущественная направленность лечебного действия радонотерапии состояла в положительном влиянии (р<0,05) на общую клиническую активность заболеваний и интенсивность болевого синдрома, снижении воспаления периферических суставов, энтезисов, уменьшении проявлений спондилита, улучшении клеточного звена иммунной системы, повышении уровня адаптации, улучшении общего состояния, функциональных возможностей и повышении качества жизни больных серонегативными спондилоартритами. Клиническое улучшение у больных после курса радонотерапии сохранялось в течение 3-9 мес. Установлено, что радонотерапия у больных реактивным артритом оказывала преимущественное положительное влияние на суставной и энтезитный синдромы (р<0,017), а у больных анкилозирующим спондилитом с преимущественным поражением позвоночника - на проявления спондилита (р<0,017).

5. В результате апробации четырех технологий радонотерапии — суховоздушных и водных радоновых ванн различных концентраций -установлены особенности их влияния на клинические проявления серонегативных спондилоартритов. Суховоздушные радоновые ванны оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы и энтезисы по сравнению с водными радоновыми ваннами концентрацией 3,0 кБк/л (р<0,008) и существенно уменьшали проявления энтезитов по сравнению с водными радоновыми ваннами концентрацией 4,5 кБк/л (р<0,008). Водные радоновые ванны концентрацией 4,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное влияние на общую клиническую активность заболеваний по сравнению с суховоздушными и водными радоновыми ваннами концентрацией 1,5 кБк/л (р<0,008) и существенно улучшали двигательную функцию позвоночника по сравнению с суховоздушными радоновыми ваннами (р<0,008). Благоприятное влияние суховоздушных и водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л на периферический артрит и энтезит значимо превосходило действие медикаментозного симптоматического лечения (р<0,05).

6. Применение пелоидотерапии приводило к улучшению у 67% больных серонегативными спондилоартритами, что на 17% превосходило эффективность лекарственной терапии (р<0,02). Установлено, что грязелечение по сравнению с симптоматической медикаментозной терапией оказывало существенное положительное влияние на энтезит (р<0,05), улучшало состояние иммунной системы (р<0,05) и повышало качество жизни (р<0,05) пациентов.

Лечебный эффект пелоидотерапии проявлялся уменьшением клинической активности серонегативных спондилоартритов и снижением интенсивности болевого синдрома в целом, улучшением состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уменьшением воспаления и болезненности суставов, периартикулярных тканей и позвоночника, увеличением его подвижности, улучшением общего состояния, функциональных возможностей и повышением качества жизни больных (все изменения достоверны; р<0,05). После окончания грязелечения клиническое улучшение сохранялось в течение 5-9 мес.

7. Разработаны методические подходы для назначения грязелечения различных температурных режимов больным серонегативными спондилоартритами. Пелоиды низких температур (22-24°С) по сравнению с пелоидами высоких температур (38-40°С) оказывали более выраженное положительное действие на периферический артрит (р<0,05), а пелоиды высоких температур по сравнению с пелоидами низких температур — на подвижность позвоночника (р<0,05). Благоприятное влияние пелоидов низких температур на периферический артрит значимо превосходило действие симптоматического медикаментозного лечения (р<0,05).

8. Обосновано применение методов аппаратной физиотерапии у больных серонегативными спондилоартритами. Использование сверхвысокочастотных электромагнитных полей дециметрового диапазона волн приводило к улучшению у 57% больных, низкочастотного ультразвука и ультрафонофореза гидрокортизона - у 60% больных, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% больных). Показано, что электромагнитные поля дециметрового диапазона волн по сравнению с медикаментозным методом лечения оказывали существенное положительное влияние на воспалительные изменения позвоночника (р<0,05), а низкочастотный ультразвук и ультрафонофорез гидрокортизона — на периферический артрит (р<0,05). Сверхвысокочастотные электромагнитные поля дециметрового диапазона волн, низкочастотный ультразвук и ультрафонофорез гидрокортизона в основном оказывали местное действие — снижали болезненность и выраженность воспаления периферических суставов, энтезисов и позвоночника, увеличивали объем выполняемых движений в позвоночнике, что приводило к уменьшению общей клинической активности (все изменения достоверны; р<0,05). Электромагнитные поля дециметрового диапазона волн по сравнению с низкочастотным ультразвуком оказывали более выраженное положительное действие на проявления спондилита (р<0,017). Клинический эффект методов аппаратной физиотерапии у больных серонегативными спондилоартритами сохранялся в течение 1-5 мес.

9. На основании проведенных исследований по изучению лечебных возможностей радоно-, пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии предложены и проанализированы реабилитационные комплексы водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями пелоидов низких температур, электромагнитными полями дециметрового диапазона волн, низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона, использование которых приводило к развитию улучшения, соответственно, у 83%, 77%, 80% и 80% больных серонегативными спондилоартритами, что значимо (р<0,05) повышало эффективность медицинской реабилитации по сравнению с изолированным применением данных методов.

10. У станов лены преимущества реабилитационных комплексов по сравнению с отдельным назначением физических факторов. Комплекс водных радоновых ванн с пелоидами низких температур уменьшал клиническую активность серонегативных спондилоартритов (р<0,017), оказывал более выраженное общее противовоспалительное (р<0,017) и анальгетическое (р<0,017) действие, способствовал коррекции изменений иммунной системы (р<0,05), повышал функциональные возможности (р<0,017) и уровень адаптации (р<0,017) больных и улучшал их качество жизни (р<0,017) по сравнению с изолированным применением ванн и грязелечения. Реабилитационный комплекс водных радоновых ванн с электромагнитными полями дециметрового диапазона волн оказывал большее положительное влияние на суставной и позвоночный синдромы (р<0,017), иммунную систему р<0,05), а комплексы водных радоновых ванн с низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона — уменьшали клиническую активность серонегативных спондилоартритов (р<0,017), оказывали более выраженные общее противовоспалительное действие (р<0,017) и способствовали улучшению состояния иммунной системы (р<0,05) по сравнению с изолированным применением этих физических факторов. Применение водных радоновых ванн совместно с аппликациями пелоидов низких температур, электромагнитными полями дециметрового диапазона волн, низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона позволило использовать эти реабилитационные комплексы у больных с высокой активностью серонегативных спондилоартритов и пролонгировало длительность клинического эффекта до 8-12 мес.

11. Наиболее выраженное влияние на адаптационные возможности больных серонегативными спондилоартритами (по данным соотношения лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов — индекс Гаркави JI.X.; р<0,05) оказывали радонотерапия, электромагнитные поля дециметрового диапазона волн и реабилитационные комплексы водных радоновых ванн с аппликациями пелоидов низких температур и ДМВ-терапией. Под влиянием пелоидотерапии происходило существенное повышение адаптационных возможностей больных анкилозирующим спондилитом и анкилозирующим спондилитом с преимущественным поражением позвоночника (р<0,017) по сравнению с больными реактивным артритом. Установлено, что значительное понижение уровня адаптации (индекс Гаркави JI.X. < 0,45 ед.; р<0,02) являлось прогностически неблагоприятным фактором, способствующим развитию обострения у больных серонегативными спондилоартритами, получавших низкочастотный ультразвук и реабилитационный комплекс водных радоновых ванн с низкочастотным ультразвуком.

12. Впервые проведен детальный анализ отрицательных результатов применения бальнеофизиотерапевтических технологий у больных серонегативными спондилоартритами. Установлены факторы риска развития обострения, и разработаны дифференцированные показания к назначению технологий и комплексов медицинской реабилитации у больных серонегативными спондилоартритами в зависимости от преобладания суставного и энтезитного (реактивный артрит, анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением суставов) или позвоночного синдромов (анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением позвоночника), степени общей клинической активности, функционального состояния, уровня адаптации и наличия лабораторной воспалительной активности.

13. В результате сопоставительного анализа индивидуальной эффективности технологий радоно-, пелоидотерапии и аппаратной физиотерапии (р<0,05) определены наиболее эффективные методики воздействия в" случае преобладания в клинике серонегативных спондилоартритов воспаления периферических суставов, энтезисов и позвоночника, что позволило создать комплексные программы и разработать алгоритмы медицинской реабилитации больных реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Представленные технологии медицинской реабилитации и реабилитационные комплексы назначаются больным ССА в дополнение к медикаментозной терапии, лечебной гимнастике и массажу.

РТ показана больным с низкой и высокой активностью ССА. В случае преобладания суставного и энтезитного синдромов рекомендуется применение СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л, при преобладании клинических проявлений спондилита — ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, при высокой клинической активности ССА - ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л. Больным РеА и АСПС показано назначение СРВ и ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, больным АСПП - ВРВ концентрацией 3,0 и 4,5 кБк/л, температурой 37°С, продолжительностью 15 мин., курсом в 10-12 процедур, проводимых ежедневно (или 4 раза в неделю). Факторами риска развития обострения при назначении РТ больным ССА являются: степень ФН > 2 и высокая лабораторная воспалительная активность (СОЭ >50 мм/ч).

ПТ рекомендуется больным ССА с низкой клинической активностью. При воспалении периферических суставов и энтезисов назначаются аппликации ПНТ в виде «носков», «высоких сапог», «трусов», «перчаток» и др., при наличии спондилита - аппликации ПВТ на область пораженных отделов позвоночника. Больным РеА и АСПС рекомендуется назначение аппликаций ПНТ, больным АСПП - аппликаций ПВТ, продолжительностью 20-30 минут, курсом в 10-12 ежедневных процедур. Факторами риска обострения при назначении ПТ больным ССА являются: выраженные экссудативные изменения суставов, значительные нарушения подвижности позвоночника (ППП < 4 см) и высокая лабораторная воспалительная активность (СОЭ > 30 мм/ч).

Методы аппаратной физиотерапии рекомендуются больным с низкой активностью ССА локально на воспаленные суставы, энтезисы и пораженные отделы позвоночника. В случае преобладания признаков спондилита целесообразно назначение ЭМП ДМВ вдоль пораженной части позвоночника с зазором 3-4 см, при преобладании суставного и энтезитного синдромов — НУЗ и УФФГ на суставы и места прикрепления сухожилий и связок. УФФГ проводят по лабильной методике, в качестве контактной среды используют 1% гидрокортизоновую мазь (Unguentum Hydrocortisoni 1%). Больным РеА и АСПС рекомендуется назначение НУЗ и УФФГ, больным АСПП - ЭМП ДМВ и УФФГ. Курс аппаратной физиотерапии состоит из 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Отсутствие эффекта при назначении ЭМП ДМВ и УФФГ больным ССА чаще наблюдается при выраженных экссудативных изменениях суставов, при назначении НУЗ и УФФГ - в случае значительных нарушений подвижности позвоночника (ППП < 4 см, СТ >30 см), при назначении ЭМП ДМВ — в случае выраженных экссудативных изменений энтезисов в области пяток, при назначении УФФГ — в случае значительной длительности ССА (свыше 10 лет). Факторами риска развития обострения при назначении НУЗ больным ССА являются: экссудативные изменения суставов и энтезисов и снижение адаптационных способностей больных (при ЛФ/СяН < 0,45 ед.).

Реабилитационный комплекс ВРВ + ПНТ рекомендуется больным с низкой и высокой клинической активностью ССА в случае преобладания артритов периферических суставов и энтезитов (РеА и АСПС). Лечебное воздействие осуществляется в виде последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и аппликаций ПНТ на пораженные суставы и периартикулярные ткани в виде «носков», «высоких сапог», «трусов», «перчаток» и др., курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Факторами риска обострения при назначении комплекса ВРВ + ПНТ больным ССА являются: выраженные экссудативные изменения суставов, степень ФН > 2, значительные нарушения подвижности позвоночника (ППП < 4 см) и высокая клиническая активность по BASDAI (> 50 ед.).

Реабилитационный комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ показан для назначения больным с низкой и высокой активностью ССА в случае преимущественного поражения позвоночника (АСПП). Лечебное воздействие проводится путем последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и ЭМП ДМВ вдоль пораженной части позвоночника, курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Факторами риска развития обострения при назначении комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ больным ССА являются: наличие выраженных экссудативных изменений суставов, двухсторонний коксит III-IV рентгенологической стадии и энтезиты в области пяток.

Реабилитационный комплекс ВРВ + НУЗ рекомендуется больным с низкой и высокой клинической активностью ССА при преобладании периферического суставного и энтезитного синдромов (РеА и АСПС). Лечебное воздействие осуществляется в виде последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и ПУЗ контактно на пораженные суставы и места прикрепления сухожилий и связок; курсом по 10-12 ежедневных процедур. Факторами риска развития обострения при назначении комплекса ВРВ + НУЗ больным ССА являются: значительные нарушения подвижности позвоночника (СТ >30 см), снижение адаптационных возможностей больных (ЛФ/СяН < 0,45 ед.), экссудативные изменения суставов и двусторонний коксит II-III стадии.

Реабилитационный комплекс ВРВ + УФФГ показан больным с низкой и высокой активностью ССА в случае воспаления периферических суставов и энтезисов и наличии клинических проявлений спондилита (РеА, АСПС и АСПП). Лечебное воздействие проводится путем последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и УФФГ на воспаленные суставы, энтезисы, паравертебральные зоны, соответствующие локализации поражения позвоночника, курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Факторами риска обострения при назначении комплекса ВРВ + УФФГ больным ССА являются: выраженные экссудативные изменения периферических суставов, двусторонний коксит III-IV стадии и значительные нарушения подвижности позвоночника (СТ >50 см).

Противопоказаниями для назначения медицинской реабилитации больным ССА являются: общие противопоказания для физио- и бальнеотерапии (в т. ч. наличие инфекции урогенитального тракта и кишечника, тяжелые поражения внутренних органов).

Учитывая сходство клинической симптоматики, больным РеА и АСПС рекомендуется назначение СРВ, ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, аппликаций ПНТ, НУЗ и УФФГ, реабилитационных комплексов ВРВ + ПНТ, ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ. Больным АСПП целесообразно назначение ВРВ концентрацией 3,0 и 4,5 кБк/л, аппликаций ПВТ, ЭМП ДМВ и УФФГ, реабилитационных комплексов ВРВ + ЭМП ДМВ и ВРВ + УФФГ.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Барнацкий, Владимир Владимирович, 2008 год

1. Агабабова Э.Р. Инфекции при спондилоартритах/ спондилоартропатиях. // Рос. ревматол. - 1998. -№1. - С.7-16.

2. Агабабова Э.Р. Современные направления исследований при спондилоартропатиях. // Актовая речь. / Первый Всероссийский Конгресс ревматологов. Саратов, 20 мая 2003 г. -М.: АРР, 2003. 29с.

3. Агабабова Э.Р., Бунчук Н.В., Шубин С.В. и др. Критерии диагноза реактивных артритов (проект).// Научн.-практ. ревматол. 2003. - №3. -С.82-83

4. Агабабова Э.Р., Сидельникова С.М., Шубин С.В. Диагностика и лечение урогенных артритов: Метод, рекомендации. М., 1984.

5. Алиахунова М.Ю. Физические факторы в лечении и реабилитации больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом.: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1990.

6. Андреев С.В. К оценке риска при радонотерапии. // Вопр. курортол. 1993. -№3. - С.29-34.

7. Андреев С.В. Миграция дочерних продуктов радона и распределение поглощенной дозы по глубине кожи при приеме радоновой ванны. // Вопр. курортол. 1977. - №1. - С.75-80.

8. Андреев С.В. Облучение организма при приеме сухих радоновых ванн и перспективы их использования для клинических исследований. Труды ЦНИИКиФ. М.,1969. - Т.14. - С.3-8.

9. Асалханов Ю.А. Сравнительная эффективность радоновых ванн концентрацией 40 и 200 нКи/л в лечении больных анкилозирующим спондилоартритом. // Вопр. курортол. — 1976. № 4. - С. 39-41.

10. Бадокин В.В. Серонегативные спондилоартриты. / Болезни костно-мышечной системы. // Качество жизни. Медицина — 2003. — №3. — С.21-25.

11. Бадокин В.В. Симптом-модифицирующая терапия идиопатического анкилозирующего спондилоартрита. // РМЖ 2004. — Том 12 - №6 - С.433-436.

12. Бадокин В.В., Агабабова Э.Р., Шубин Н.В. Место глюкокортикостероидов в терапии серонегативных спондилоартритов. // Научн.-практич. ревматол — 2001,-№4.-С. 48-55.

13. Барнацкий В.В. Пелоидотерапия различных температурных режимов в восстановительном лечении больных серонегативными спондилоартритами. // Вопр. курортол. 2007. - №2. - С.7-12.

14. Беленький А.Г. Энтезопатии при серонегативных спондилоартритах. // Consilium-medicum 2006. - Том 8. - № 2 - С.111-114.

15. Боголюбов В.М., Давыдова О.Б., Андреев С.В. Воздушные радоновые ванны в СССР. Изученность и применение. // Вопр. курортол. 1990. — №5. - С.58-64.

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. — М.; СПб., 1996. -480с.

17. Болезнь Рейтера. // В кн.: Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. -М.: Медицина, 1998. С.234-270.

18. Бочкова А.Г. Лечение анкилозирующего спондилита. // Consilium-medicum -2006. Том 8 - № 2 - СЛ 05-110.

19. Брондз Б.Д., Червонский А.В., Зайцева М.Б. Молекулярные и генетические подходы к изучению регуляции функции Т- супрессоров, специфичных к эпитопам молекулы гистосовместимости. // Молекулярн. биол. — 1990. -Т.24. -№2. С.309-317.

20. Брундтланд Г.Х. (Brundtland G. Н.) Открытие заседания научной группы ВОЗ по ущербу при мышечно-скелетных заболеваниях (The Bone and Joint Decade"2000-2010, 13 January 2000, Geneva). // Научн.-практ. ревматол. -2001. -№1. - C.5-7.

21. Бунчук H.B. Инфликсимаб при анкилозирующем спондилите — Status praesens. // Научн.-практ. ревматол. 2006. - №4. — С.4-10.

22. Бунчук Н.В. Применение адалимумаба у больных анкилозирующим спондилитом. // Клинич. фармакол. и терап. 2007. - Том 16. — №1. — С.^6-9.

23. Вест С. Дж. Секреты ревматологии. / Пер. с англ. М. — СПб.: БИНОМ -Невский диалект, 1999. - 768с.

24. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). / Под ред. П.А. Воробьева. -М.: Ньюдиамед, 2004. 404с.

25. Восстановительная терапия больных ревматоидным артритом. Пособие для врачей / Составитель: Сидоров В.Д. — М., 2001.

26. Гаджинова Л.Д., Шубин С.В., Мач Э.С. и др. Локальная терапия энтезитов и бурситов пяточной области при серонегативных спондилоартритах. // Тер. архив. 1997. - №5. - С.47-49.

27. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Роль адаптационных реакций в патологических процессах и простые критерии этих реакций у людей. //

28. Регуляция энергетического обмена и устойчивость организма. Пущино, 1975.-С.172-182.

29. Гембицкий Е.В., Ермоленко Л.М., Серебрянский Ю.Е. Оценка эффективности лазерного облучения в комплексном лечении больных болезнью Бехтерева. //Тер. арх. 1989. - Т.61. -№8. - С.83-87.

30. Гланц С. Медико-биологическая статистика. / Пер. с англ. — М., Практика, 1998.-459с.

31. Годзенко А.А. Возможности локальной терапии при анкилозирующем спондилоартрите. // РМЖ 2005. - Том 13 - № 24 - С. 1632-1636.

32. Годзенко А.А. Недифференцированные формы спондилоартритов: проблемы диагностики и классификации. // Consilium-medicum — 2006. — Том 8 № 2 - С. 115-119.

33. Годзенко А.А., Гусева И.Л., Агабабова Э.Р., Мошнина М.Л. К вопросу о сочетанных формах спондилоартритов. // Клин, ревматол. — 1995. №3. -С.25-31.

34. Горчакова Г.А. Пелоидотерапия // В кн. Медицинская реабилитация (руководство). / Под ред. В.М. Боголюбова: в 3-х томах., Т.2 М.-Пермь: ИПК «Звезда», 1998. - С.166-193.

35. Горчакова Г.А., Лещинский А.Ф. Особенности лечебного действия пелоидов и методы тепло- и грязелечения. // В кн.: Курортология и физиотерапия (руководство). / Под ред. В.М. Боголюбова: в 2 томах. Том 1. М.: Медицина, 1985. - С.226-247.

36. Григорьева В.Д, Гуляева Е.Н. Комплексное использование суховоздушных углекислых ванн и аппликаций пелоидов низких температур в реабилитации больных псориатическим артритом. // Вопр. курортол. — 1998. — № 1. С.25-28.

37. Григорьева В.Д. Современные проблемы физической терапии больных с заболеваниями суставов. // Вопр. курортол. 1988. - №4. - С. 1-7.

38. Григорьева В.Д. Медицинская реабилитация больных анкилозирующим спондилоартритом. // В кн. Медицинская реабилитация (руководство). / Под ред.-В.М. Боголюбова: в 3-х томах., Т.2 М.-Пермь: ИПК «Звезда», 1998. -С.277-342.

39. Григорьева В.Д. Медицинская реабилитация больных с воспалительными заболеваниями суставов. // В кн. Медицинская реабилитация (руководство). / Под ред. В.М. Боголюбова: в 3-х томах., Т.2 М.-Пермь: ИПК «Звезда», 1998. - С.207-276.

40. Григорьева В.Д., Агабабова Э.Р., Капинос Е.Н. и др. Состояние неспецифической резистентности организма больных реактивным артритом под влиянием общего ультрафиолетового облучения. // Вопр. курортол. -1987. -№6. С.39-42.

41. Григорьева В.Д., Алиахунова М.Ю., Наджимутдинов Т.К. Физические факторы в лечении больных анкилозирующим спондилоартритом. // Вопр. курортол. 1990. - №3. - С. 17-21.44.