Методические особенности лечебной физической культуры в реабилитации больных сахарным диабетом после ампутации нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Герасимова, Галина Васильевна

• Герасимова, Галина Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Герасимова, Галина Васильевна

ВВЕДЕНИЕ.

1. Сахарный диабет как причина ампутации нижних конечностей и роль лечебной физической культуры в реабилитационном процессе

1.1 Распространенность сахарного диабета и его осложнения.

1.2 Ампутации конечностей вследствие диабетической ангиопатии.

1.3 Методические особенности протезирования больных сахарным диабетом.

1.4 Лечебная физическая культура в реабилитации инвалидов, страдающих сахарным диабетом.

2. Клиническая характеристика наблюдаемых больных и методы исследования.

2.1 Характеристика наблюдаемых больных.

2.2 Методы исследования.

2.3 Статистическая обработка материала.

3. Клинико-функциональные критерии и классификация двигательных режимов в период подготовки к протезированию и при обучении ходьбе на протезах.

3.1 Клинико-функциональные критерии оптимизации двигательной активности.

3.2 Классификация двигательных режимов больных сахарным диабетом.90 4. Средства лечебной физической культуры в соответствии с двигательными режимами.

4.1 Средства лечебной физической культуры при начальном двигательном режиме.97,

4.2 Средства лечебной физической культуры при подготовительном двигательном режиме.

4.3 Средства лечебной физической культуры при тренирующем двигательном режиме.

4.4 Средства лечебной физической культуры при активно тренирующем двигательном режиме.

5. Клинико-функциональная и биомеханическая оценка эффективности применения средств лечебной физической культуры

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Методические особенности лечебной физической культуры в реабилитации больных сахарным диабетом после ампутации нижних конечностей»

Сахарный диабет (СД) - одна из серьезнейших медицинских и социальных проблем, обусловленная большой распространенностью, быстрым ростом заболеваемости, высоким уровнем смертности и инвалидизации.

Число больных СД на Земле превышает 100 млн. человек, и во многих странах мира отмечается стойкая тенденция к росту заболеваемости. По данным ВОЗ (1995) ежегодно число больных СД в среднем увеличивается на 7%, а каждые 10-15 лет - удваивается, к 2010 году оно может достигнуть примерно 239,3 млн. человек. В настоящее время диабет является заболеванием всех социальных слоев населения. Распространенность сахарного диабета составляет от 2 до 8 %, причем, более 60 % больных составляют лица трудоспособного возраста (Groot L.C., 1997; Дедов И.И., 1998).

В России насчитывается около 10 млн. больных (Старостина Е.Г., Древаль A.B., 2000). По информации Городского диабетологического центра в Санкт-Петербурге в 2000 году группу риска составляли более 200 тыс. человек, а число больных достигло 100 тысяч.

СД является серьезным фактором риска развития и прогрессирования заболеваний всех органов и систем организма, особенно сердечнососудистой системы, в том числе атеросклероза коронарных, мозговых артерий и сосудов нижних конечностей (Цюхно З.й.,1969; Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И.,1983; Геллер Л.И., 1975; Jaspan J., 1987; Lerstraete M., 1991; Demeure D., Pinaud M., 1996; Heupler S., Menta R., Lobo A., 1997). Среди эндокринных заболеваний СД составляет около 90% в структуре первичной инвалидности (Лебедева H.H., Николаева Н.В., Гальянов A.A. и соавт., 1999).

Диабетическая ангиопатия, как одно из наиболее частых осложнений, является причиной ампутации нижних конечностей (Васюкова Е.А., 1972; Генес С.Г.,1983; Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Баранов В.Г., Стройкова

A.C., 1980; Ефимов A.C., 1989). Риск ампутации конечности при СД в 15-40 выше, чем в общей популяции населения (Камелягина К.Ю., Гурьева И.В., 1977; Selby J., Zhang D., 1995; Bischof F., Mejerhoff С., Turk К., 1996; Chanfelan Е.,1999; Koester В., Köck F., Grifka С., 2002). У 50 % больных СД возникает необходимость в плановых или экстренных хирургических вмешательствах. В год в мире производится до 200 тыс., а из них в России - 12 тыс. высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной (Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 2000). Среди всех нетравматических ампутаций от 50 до 80% приходится на больных диабетом, причем только 65% выживают спустя 3 года после ампутации и всего 41% - спустя пять лет. Ампутации нижних конечностей при СД значительно увеличивают риск летальности от сердечно-сосудистых заболеваний (Nelson R., Gohdes D., Everhart J., 1988; Holtzman J., Caldwell M., Walvatne С., Kane R., 1999). Смертность после ампутации может достигать 55% (Nan JVL, Gvvee Н., Yeo P., 1983; Moss S., Klein R., Klein B., 1996; Muyembe V., MuhindaM., 1999).

Чаще оперируют людей продуктивного возраста. В индустриально развитых странах средний возраст больных диабетом, перенесших ампутацию нижней конечности, составляет 43,7 лет (Torffvil О., Agardh С., 1993). В развитых странах Азии неконтролируемый диабет, приводящий к гангрене, является причиной потери конечности у 23-59% от числа всех ампутаций (Nagashima Н., Inove Н., H.Takechi Н., 1993; Travaglino F., Barbera R., Lanza G., 1983). В Европе это число достигает 40-49% (Eneroth М. Persson В., 1992; Pohjolainen Т., Alaranta Н., 1998). Диабет становится ведущей причиной ампутаций нижних конечностей в Финляндии (Pohjolainen Т., Alaranta Н., 1999), в Великобритании (Deerochanawond С., Home P., Alberti К., 1992), в США (Lawee D., Csima А., 1992). Так, например, в США ежегодно производится около 7500 ампутаций (в период 1989-1991 год), из них более 50% - у больных сахарным диабетом. Стоимость одной операции по данным

G.Gregory, R.Tattersal, S.Allison (1994) составляет 25000 долларов, не считая дополнительных затрат на последующее восстановительное лечение.

Как правило, ампутация нижних конечностей по поводу сосудистых осложнений СД производится, когда развиваются стойкие нарушения кровообращения, не поддающиеся коррекции (Варсаладзе Д.К., 1970; Андрухова Р.В., 1986; Виноградов В.И., Бурыкина А.И., Кото щук Т.И., 1988; Бродянский B.C., Остапенко А.И., Малиновский С.Ю., 1990).

Длительное течение заболевания, утрата конечности, прогрессирова-ние осложнений резко ограничивают двигательные возможности человека, толерантность к физической нагрузке, снижают мотивацию к активному образу жизни (Баумгартнер Р., Ботта П., 2002).

По мнению В.Э.Кудряшева, С.В.Иванова, В.В.Родникова и соавт. ( 1999) до настоящего времени восстановительное лечение, протезирование и комплексная медико-социальная реабилитация больных сахарным диабетом, перенесших ампутации нижних конечностей, остается сложной и многогранной проблемой.

Протезирование больных СД имеет ряд специфических особенностей (Виноградов В.И., Бурыкина А.И., Котощук Т.И., 1988; Крагин Ф.С., Самойлов Д.В., 1996; Гурьева И.В., Иванов A.M., Иванов C.B. и соавт., 1997), которые необходимо учитывать при подготовке больных к протезированию и обучении ходьбе на протезах. Следует отметить, что число больных, успешно пользующихся протезами, не превышает 30-33% от общего числа лиц, перенесших ампутации вследствии диабетической ангиопатии (Mensch G., Ballman D., 1989; Nagashima H., Inove H., Takechi H., 1993). При этом большинство пациентов могут ходить на протезе в течение ограниченного времени (Барсуков Ю.Н., 1983, Бондаренко С.Н. 1991; Pohjolainen Т., Alaranta А., 1999; Inoguchi T., Yamashita Т., Umeda F., 2000).

Изучением влияния физической нагрузки на больных СД занимались многие исследователи: С.И.Каляева, Р.Д.Дибнер (1948), Б.Г.Бажанов (1954),

С.Г.Генес (1963), Е.А.Васюкова (1963), Л.Ф.Литвиненко (1978), А.С.Ефимов (1989), В.А.Яковлев (1987), С.Т.Зубкова (1989), Э.П.Касаткина (1992), F.F.Kemmer, M.Berger (1984).

А.С.Ефимовым (1989) была предложена классификация двигательной активности для больных СД без выраженных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата на основании клинико-функциональные критериев определения ее степени. Различные методики ЛФК для больных СД, не имеющих ампутационного дефекта, разработаны И.Д.Френкелем, С.Б.Першиным (1996), А.З.Колчинской (1992), А.В.Яковлевым, В.И.Мазуровым, 0.3.Панкиным (1987).

Необходимо отметить, что подавляющее большинство исследований посвящено лечению, ортопедическому обеспечению, реабилитации больных с различными формами и тяжестью заболевания, но с сохраненными конечностями, и в значительно меньшей степени - больным, перенесшим ампутации. Эти больные, как правило, находятся в поле зрения эндокринологов, специалистов в области протезирования, реже - специалистов в области реабилитации. В литературе практически отсутствуют сведения о разработках, направленных на совершенствование процесса медицинской реабилитации больных сахарным диабетом, перенесших ампутации конечностей. Вопросы определения клинико-функциональных критериев двигательной активности, выбора оптимального двигательного режима и адекватных средств лечебной физкультуры с учетом специфических особенностей больных СД на этапах протезирования окончательно не решены.

В этой связи изучение клинико-функциональных особенностей больных диабетом, перенесших ампутации конечностей, разработка адекватных средств кинезотерапии, направленных на повышение двигательных возможностей, пропаганда активного образа жизни, повышение реабилитационного потенциала представляются важными и актуальными как в научном, так и практическом плане.

Целью работы являлось совершенствование медико-социальной реабилитации больных СД после ампутации нижних конечностей на основе применения средств ЛФК.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить клинические, функциональные и биохимические критерии двигательной активности больных сахарным диабетом, перенесших ампутации нижних конечностей на различном уровне.

2. Разработать классификацию двигательных режимов с учетом уровня ампутации, клинико-функциональных и биохимических показателей двигательной активности больных сахарным диабетом.

3. Систематизировать применение средств лечебной физической культуры в рамках каждого двигательного режима на этапах подготовки к протезированию и при обучении пользованию протезными изделиями.

4. Разработать методические особенности обучения ходьбе на протезах после ампутации конечностей на различных уровнях.

5. Оценить эффективность применения средств лечебной физкультуры по данным клинико-функциональных, биохимических и биомеханических методов исследования.

Научная новизна исследования:

- впервые на основании комплексных клинико-функциональных и биохимических исследований определены критерии двигательной активности больных сахарным диабетом после ампутации нижних конечностей;

- впервые разработана классификация двигательных режимов больных сахарным диабетом после ампутации нижних конечностей;

- проведена систематизация средств и методов лечебной физкультуры на этапах подготовки к протезированию и обучения ходьбе на протезах больных сахарным диабетом;

- комплексными клинико-функциональными и биомеханическими методами доказана эффективность применения средств кинезотерапии в реабилитации больных, перенесших ампутации нижних конечностей. Практическая значимость:

- клинико-функциональный подход к оценке состояния больных позволяет определять уровень их двигательной активности, осуществлять планирование лечебных мероприятий с применением средств ЛФК и составлять реабилитационные программы с учетом двигательных возможностей и реабилитационного потенциала.

- разработанная классификация двигательных возможностей обеспечивает оптимизацию двигательного режима и уровня физической нагрузки для каждого больного, рациональное использование средства ЛФК и достижение реабилитационного эффекта.

- оптимизация средств ЛФК при рекомендованном двигательном режиме способствует повышению эффективности консервативной подготовки к протезированию, обучения пользованию протезами и уровня медико-социальной реабилитации.

- разработанные критерии эффективности средств ЛФК служат основой осуществления контроля за состоянием больных, коррекции лечебных мероприятий и режима нагрузок при пользовании протезами, что в свою очередь является важнейшей мерой профилактики прогрессирования осложнений и декомпенсации сахарного диабета.

- предложенные комплексы физических упражнений могут использоваться как в стационарных, так и в домашних условиях, обеспечивая оптимальный уровень двигательной активности, бытовой и средовой адаптации.

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с тематическим планом НИОКР СПбНЦЭПР им. Альбрехта по темам:

- «Реабилитация больных после ампутации нижних конечностей вследствие диабета и облитерирующих заболеваний сосудов», № Гос.регистрации 01.200.2 07570.

- «Исследование особенностей физического состояния больных сахарным диабетом, перенесших ампутацию нижних конечностей, и разработка методических аспектов двигательной реабилитации», № Гос.регистрации 01.2.0031067.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выраженные морфо-функциональные нарушения органов и систем организма, резкое снижение двигательных возможностей, социально-бытовая дезадаптация, наличие пороков и болезней культей, имеющиеся у больных СД после ампутации нижних конечностей, значительно осложняют процесс реабилитации и требуют особого методического подхода при оптимизации двигательной активности с учетом клинико-функциональных и биохимических критериев.

2. Физическая реабилитация больных СД после ампутации нижних конечностей эффективна при условии последовательного применения лечебных двигательных режимов и адекватных физических нагрузок с использованием обоснованных методов и средств ЛФК.

3. Этапное освоение двигательных навыков при ходьбе на протезах с учетом реальных социально-бытовых условий способствует оптимизации психо-эмоционального статуса и общего состояния больных, профилактике прогрессирования диабета, повышает эффективность протезирования и реабилитации в целом.

Апробация результатов исследования.

Результаты исследования были доложены на:

1. Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (С-Петербург, 1998, 1999, 2000, 2003).

2. Первой Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (С-Петербург, 2003).

3. Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы реабилитации инвалидов" (Новокузнецк, ФГУ ННГЩ МСЭ и РЭ, 2003).

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ЛФК Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта, отделения ЛФК Санкт-Петербургского городского диагностического Центра № 1, медицинского отдела Санкт-Петербургского протезно-ортопедического предприятия, используются в процессе обучения студентов факультета адаптивной физической культуры Государственной Академии физической культуры им. П.Ф. Лесгафта, на циклах специализации и усовершенствования квалификации кафедры медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации при травмах и болезнях костно-мышечной системы Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей экспертов.

Структура и объем диссертации: основная часть работы изложена на 178 страницах текста, содержит введение, 5 глав, включающих 22 таблицы и 36 рисунков, заключение, список использованной литературы, 8 приложений.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Герасимова, Галина Васильевна

выводы

1. Наличие осложнений сахарного диабета ограничивает двигательную активность и значительно осложняет процесс физической реабилитации после ампутации нижних конечностей. Клиническими, функциональными и биохимическими критериями определения уровня двигательной активности больных сахарным диабетом после ампутации нижних конечностей являются: нарушения кардио-респираторной, центральной и периферической нервной системы, выявленные в 100 % случаев, тяжелая степень заболевания, выявленная в 74,6%, пороки и болезни культи и сохраненной конечности, высокий уровень гликемии, ограниченные двигательные возможности.

2. Больные сахарным диабетом после ампутации нижних конечностей с различным уровнем двигательной активностью нуждаются в дифференцированном подходе при назначении лечебных двигательных режимов. С учетом клинико-функциональных и биохимических критериев двигательной активности используются четыре последовательных лечебных двигательных режима: начальный, подготовительный, тренирующий и активно тренирующий, которые позволяют объективно подходить к назначению средств лечебной физической культуры.

3. Систематизация средств лечебной физической культуры в сочетании с лечебным двигательным режимом с учетом особенностей заболевания, позволяет рационально использовать эти средства на этапе подготовки к протезированию и при освоении протезных изделий. 84,5% больных смогли освоить нагрузки тренирующего двигательного режима, а 6,4% - активно тренирующего двигательного режима.

4. Обучение ходьбе на протезах больных сахарным диабетом после ампутации нижних конечностей имеет особенности, обусловленные нарушениями основных функциональных систем организма. Освоение передвижения на протезах требует введения дополнительного этапа адаптации к ним, применения специальных упражнений с целью выработки адаптационной реакции опорно-двигательного аппарата, длительных сроков обучения и специальных методов врачебного контроля, которые являются основой повышения двигательной активности больных и формирования у них энергетически выгодного стереотипа ходьбы.

5. Эффективность применения средств ЛФК на этапе подготовки к протезированию и при обучении ходьбе на протезах доказана расширением двигательных возможностей у 90,9% больных, повышением функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у 78 % больных, стабилизацией уровня гликемии при ходьбе на протезах у 71,8%, увеличением адаптивных возможностей опорно-двигательного аппарата и нервной системы у 90,9% больных, что подтверждено клинико-функциональными и биомеханическими методами исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Восстановительное лечение и комплексная реабилитация больных сахарным диабетом, перенесших ампутации нижних конечностей, является сложной и многогранной проблемой.

Начиная с 50-х годов XX столетия отмечается устойчивый рост заболеваемости СД, который становится одной из серьезнейших медицинских и социальных проблем, обусловленных большой распространенностью, быстрым ростом заболеваемости, высоким уровнем смертности и инвалидизации.

По данным Всемирной организации здравоохранения (1995) число больных СД на Земле превышает 100 млн. человек, ежегодно это число увеличивается на 7%, а каждые 10-15 лет - удваивается, к 2010 году оно может достигнуть примерно 239,3 млн. человек. Подавляющее большинство из них (до 89%) будут составлять больные инсулинонезависимым диабетом.

В России насчитывается около 10 млн. больных (Старостина Е.Г., Древаль A.B., 2000). По информации Городского диабетологического центра в Санкт-Петербурге в 2000 году группу риска составляли более 200 тыс. человек, а число больных достигло 100 тысяч. В настоящее время диабет является заболеванием всех социальных слоев населения. Распространенность его составляет от 2 до 8 %, причем, более 60 % больных составляют лица трудоспособного возраста (Groot L.C., 1997; Дедов И.И., 1998).

СД является серьезным фактором риска развития и прогрессирования заболеваний всех органов и систем организма, особенно сердечнососудистой системы, в том числе атеросклероза коронарных, мозговых артерий и сосудов нижних конечностей (Цюхно З.И.,1969; Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И.,1983; Геллер Л.И., 1975; Jaspan J., 1987; Lerstraete M., 1991; Demeure D., Pinaud M., 1996; Heupler S., Menta R., Lobo A., 1997).

Среди эндокринных заболеваний СД составляет около 90% в структуре первичной инвалидности (Лебедева H.H., Николаева Н.В., Гальянов A.A. и соавт., 1999).

Диабетическая ангиопатия, как одно из наиболее частых осложнений, является причиной ампутации нижних конечностей (Васюкова Е.А., 1972; Генес С.Г.,1983; Дедов И.И., Фадее В.В., 1998; Баранов В.Г., Стройкова A.C., 1980; Ефимов A.C., 1989). Риск ампутации конечности при СД в 15-40 выше, чем в общей популяции населения (Камелягина К.Ю., Гурьева И.В., 1977; Selby J, Zhang D., 1995; Bischof F., Mejerhoff С., Turk К., 1996; Chanfelan Е.,1999; Koester В., Köck F., Grifka С., 2002). У 50 % больных СД возникает необходимость в плановых или экстренных хирургических вмешательствах.

В год в мире производится до 200 тыс., а из них в России - 12 тыс. высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной (Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 2000). Среди всех нетравматических ампутаций от 50 до 80% приходится на больных диабетом, причем только 65% выживают спустя 3 года после ампутации и всего 41% - спустя пять лет. Ампутации нижних конечностей при СД значительно увеличивают риск летальности от сердечно-сосудистых заболеваний (Nelson R., Gohdes D., Everhart J., 1988; Holtzman J., Caldwell M., Walvatne С., Kane R., 1999). Смертность после ампутации может достигать 55% (Nan М., Gwee FI., Yeo P., 1983; Moss S., Klein R., Klein B. , 1996; Muyembe V., Muhinda M., 1999). Чаще оперируются люди продуктивного возраста. В индустриально развитых странах средний возраст больных диабетом, перенесших ампутацию нижней конечности, составляет 43,7 лет (Torffvit О., Agardh С., 1993). В развитых странах Азии неконтролируемый диабет, приводящий к гангрене, является причиной потери конечности у 23-59% от числа всех ампутаций (Nagashima Н., Inove Н., Takechi Н., 1993; Travaglino F., Barbera R., Lanza G., 1983). В Европе это число достигает 40-49% (Eneroth М.,

Persson В., 1992; Pohjolainen T., Alaranta H., 1998). Диабет становится ведущей причиной ампутаций нижних конечностей в Финляндии (Pohjolainen T., Alaranta H., 1999), в Великобритании (Deerochanawond С., Home P., Alberti К., 1992), в США (Lawee D., Csima А., 1992). Так, например, в США ежегодно производится около 7500 ампутаций (в период 1989-1991 год), из них более 50% - у больных сахарным диабетом. Стоимость одной операции по данным G. Gregory, R. Tattersal, S. Allison (1994) составляет 25000 долларов, не считая дополнительных затрат на последующее восстановительное лечение.

Как правило, ампутация нижних конечностей по поводу сосудистых осложнений СД производится, когда развиваются стойкие нарушения кровообращения, неподдающиеся коррекции (Варсаладзе Д.К., 1970; Андрухова Р.В., 1986; Виноградов В.И., Бурыкина А.И., Котощук Т.И., 1988; Бродянский B.C., Остапенко А.И., Малиновский С.Ю., 1990). Нередко в отдаленные сроки (до 5 лет) проводятся ампутации второй конечности ввиду нарушения артериального кровообращения (80%), тромбоза реконструированных сосудов (50%) и других причин (Кудряшов В.Э., Иванов С.В, Родников В.Ф. и др., 1999; Christensen К., Falstie-Jensen N., Christensen E., 1988; Vogt M., Wolson S., Kuller L., 1993).

Длительное течение заболевания, утрата конечности, прогрессирование осложнений резко ограничивают двигательные возможности человека, толерантность к физической нагрузке, снижают мотивацию к активному образу жизни (Баумгартнер Р., Ботта П., 2002).

По мнению В.Э. Кудряшева, C.B. Иванова, В.В. Родникова и соавт. (1999) до настоящего времени восстановительное лечение, протезирование и комплексная медико-социальная реабилитация больных сахарным диабетом, перенесших ампутации нижних конечностей, остается сложной и многогранной проблемой.

Протезирование больных СД имеет ряд специфических особенностей (Виноградов В.И., Бурыкина А.И., Котощук Т.И., 1988; Крагин Ф.С., Самойлов Д.В., 1996; Гурьева И.В., Иванов A.M., Иванов C.B. и соавт., 1997), которые необходимо учитывать при подготовке больных к протезированию и обучении ходьбе на протезах.

Для этой стадии заболевания характерны нейропатическая анестезия, нарушение регенерации мягких тканей культи и сохраненной конечности, деформация стопы и суставов сохраненной конечности, язвенно-некротические дефекты сохраненной конечности, изменение объема культи в течение дня, остеоартропатия, выражающаяся в развитии деформирующих артрозов суставов, остеопорозе костей, осложнения течения заболеваний кардио-респираторной, пищеварительной и нервной систем (Казначеев Л.И., Найдина С.И., Худоногова Г.А., 1982; Крагин Ф.С., Самойлов Д.В., 1997; Гурьева И.В., Иванов A.M., Иванов C.B. с савт., 1997). У большинства больных наблюдается выраженное снижение толерантности к физической нагрузке, что связано с длительным периодом гиподинамии, тяжестью СД и выраженностью осложнений, наличием сопутствующих заболеваний (Крагин Ф.С., Дворовой М.В., 1996; Кудряшов В.Э., Иванов C.B., Родников В.Ф. с соавт., 1999; Марди P.A., 1975; Engstrom В., Vandeven С., 1985), а также с проявлениями стрессорной реакции, присущей инвалидам после ампутации конечностей (Белоглазов М.Э., 1992; Малышев А.И., 2002).

Г.К. Золоевым, А.П. Дудко, С.Г. Королевым (2002) установлена закономерная динамика толерантности к физической нагрузке на этапах протезирования. Она, как правило, резко снижена первоначально, после реабилитационных мероприятий при подготовке к протезированию заметно повышается, однако в период обучения ходьбе на протезах вновь снижается. Это требует применения специальных методических подходов в обучении больных СД ходьбе на протезах в целях профилактики прогрессирования осложнений заболевания при возрастающих физических нагрузках.

Причиной неудовлетворительных результатов двигательной реабилитации инвалидов после ампутации нижних конечностей вследствие сосудистой патологии является в большинстве случаев сохраняющаяся артериальная недостаточность культи (Барсуков Ю.Н., 1983; Карачин А.И., 1991; Кондрашин Н.И.,1988; Кудряшов В.Э., Иванов C.B., Родников В.Ф. с соавт., 1999; Mensch G., Ballmann D., 1989).

Следует отметить, что число больных, успешно пользующихся протезами, не превышает 30-33% от общего числа лиц, перенесших ампутации вследствии диабетической ангиопатии (Mensch G., Ballman D., 1989; Nagashima H., Inove H., Takechi H., 1993). При этом большинство пациентов могут ходить на протезе в течение ограниченного времени (Барсуков Ю.Н., 1983, Бондаренко С.Н. 1991; Pohjolainen T., Alaranta А., 1999; Inoguchi T., Yamashita Т., Umeda F., 2000).

Изучением влияния физической нагрузки на больных СД занимались многие исследователи: С.И. Каляева, Р.Д. Дибнер (1948), Б.Г. Бажанов (1954), С.Г. Генес (1963), Е.А. Васюкова (1963), Л.Ф. Литвиненко (1978), A.C. Ефимов (1989), В.А. Яковлев (1987), С.Т. Зубкова (1989), Э.П. Касаткина (1992), F.F. Kemmer, M. Berger (1984). Положительное влияние дозированных нагрузок, включающих лечебную физкультуру, лечебное плавание, занятия на тренажерах в комплексной терапии диабета отмечают многие исследователи (Баранов В.Г., Стройкова A.C., 1977; Балаболкин И.И., Гаврилюк Л.И., 1983; Булавин A.M., Маслова Г.И., Смирнова О.И., 1986). Разработаны различные методики лечебной физкультуры для больных СД, не имеющих ампутационного дефекта (Berger M., 1954; Яковлев В.А., Мазуров В.И, Пайкин 0.3.,1987; Френкель И.Д., Першин С.Б., 1996; Соколова Е.И., Старковой И.Т., Давыдова А.Л., 1997).

A.C. Ефимовым (1989) была предложена классификация двигательной активности для больных СД без выраженных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата на основании клинико-функциональные критериев определения ее степени.

Необходимо отметить, что подавляющее большинство исследований посвящено лечению, ортопедическому обеспечению, реабилитации больных с различными формами и тяжестью заболевания, но с сохраненными конечностями, и в значительно меньшей степени - больным, перенесшим ампутации. Эти больные, как правило, находятся в поле зрения эндокринологов, специалистов в области протезирования, реже -специалистов в области реабилитации. В литературе практически отсутствуют сведения о разработках, направленных на совершенствование процесса медицинской реабилитации больных сахарным диабетом, перенесших ампутации конечностей. Вопросы определения клинико-функциональных критериев двигательной активности, выбора оптимального двигательного режима и адекватных средств лечебной физкультуры с учетом специфических особенностей больных СД на этапах протезирования окончательно не решены.

Система подготовки больных с сосудистой патологией к протезированию представляет сложную и многогранную проблему, которая изучалась многими исследователями (Виноградов В.И., Бурыкина А.И., Котощук Т.И., 1988; Крагин Ф.С., Самойлов Д.В., 1996; Гурьева И.В., Иванов A.M., Иванов C.B. и соавт., 1997; Найдина С.И., Полотерова М.А., 1981; Барсуков Ю.Н., 1983; Бондаренко С.Н., 1991). Однако до настоящего времени не разработаны адекватные двигательные режимы и методики применения средств ЛФК на этапах протезирования больных СД.

Основными аспектами реабилитационного процесса является комплексное лечение самого заболевания и его осложнений, повышение двигательной активности больных, нормализация обменных процессов в определенных пределах, повышение психоэмоционального статуса, формирование мотивации к активному образу жизни.

Достижение реабилитационного эффекта возможно на основе комплексного применения средств лечебной физической культуры, медикаментозного лечения, психокоррекционной работы, адекватного протезирования. Основное место наряду с медикаментозным лечением занимает лечебная физическая культура, направленная на тренировку отдельных двигательных функций и повышение двигательных возможностей в целом.

Целью работы являлось совершенствование медико-социальной реабилитации больных СД после ампутации нижних конечностей на основе применения средств ЛФК.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Выбрать клинические, функциональные и биохимические критерии двигательной активности больных сахарным диабетом, перенесших ампутации нижних конечностей на различном уровне.

2. Разработать классификацию двигательных режимов с учетом уровня ампутации, клинико-функциональных и биохимических критериев двигательной активности больных сахарным диабетом.

• 3. Систематизировать применение средств лечебной физической культуры в рамках каждого двигательного режима на этапах подготовки к протезированию и при обучении пользованию протезными изделиями.

4. Разработать методические особенности обучения ходьбе на протезах после ампутации конечностей на различных уровнях.

5. Оценить эффективность применения средств лечебной физкультуры и методических особенностей обучения ходьбе по данным клинико-функциональных, биохимических и биомеханических методов исследования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Герасимова, Галина Васильевна, 2004 год

1. Агеева.Т.С. Соматогенные нарушения мозгового кровообращения. /Т.С. Агеева, М.Н. Солун, А.Н. Малова и др. М.: Медицина, 1984.-С.110-114.

2. Андрухова Р.В. Клинико-функциональное обоснование реабилитации больных с гангренами нижних конечностей и ампутационным дефектом их вследствие облитерирующих заболеваний сосудов: Автореф. Дисс. канд. мед. наук: 12.00.22, Харьков, 1986.-С.4-19

3. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Диагностика диабетической нейропатии. М.: ФДЦ МЗ РФ,2000. -С.2-3.

4. Балаболкин М.И. Профилактика поздних сосудистых осложнений сахарного диабета. //Клинико-лабораторная диагностика. 1997.- №5. -С. 26.

5. Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Сахарный диабет. Кишинев: Штаница, 1983.-С. 120-160.

6. Баранцевич С.Р. Неврология сахарного диабета. /С.Р. Баранцевич, Е.В. Мельникова. М.: «Мир медицины», 1998. - №11-12. - С.40-42.

7. Баранов В.Г. Болезни эндокринной системы и обмена веществ. Л.: Медицина, 1955.-С 20-56

8. Баранов В.Г. Сахарный диабет у детей. /В.Г. Баранов, A.C. Стройкова. Л.: Медицина, 1980. - С.40-45.

9. Барсуков Ю.И. Протезирование больных с культей бедра после операции на магистральных сосудах: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.22, Москва, ЦНИИПП, 1983. -С. 3-18.

10. Баумгартнер Р. Ампутация и протезирование нижних конечностей./Р. Баумгартнер, П. Ботта /Пер. с нем. к.м.н. A.B. Низового; Под ред. А.Н. Кейера, -М.: Медицина, 2002.- С.23-70

11. П.Белецкая О.М. Сахарный диабет у больных с хирургической и ортопедо-травматологической патологией. /О.М. Белецкая, Ю.Л. Шальков, Г.И. Фадеев, В.В. Зверев. М.: Медицина, 1987. - С. 95-102.

12. Белоглазов М.Э. Нарушения толерантности к физической нагрузке и их коррекция у инвалидов с посттравматическими дефектами конечностей вследствие хронической ишемии: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.51, Кемерово, 1992.-С. 4-28.

13. Белоусов П.И. Повышение двигательный функций после ампутации конечностей. JL: Медицина, 1963.- С.18-40.

14. Белоусов П.И. Обучение пользованию искусственными конечностями. /П.И. Белоусов, Н.В. Ступкина. — Л.: Медицина, 1963. С.40-98.

15. Бондаренко С.И. Прогноз и режим ходьбы на протезах больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей: Автореф.дисс.канд.мед.наук: 14.00.22,-М.: ЦНИИПП, 1991.-С. 6-21.

16. Бродянский B.C. Лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей. /B.C. Бродянский, А.И. Остапенко, С.Ю. Малиновский, А.Э. Шойхет. // Хирургия. -1990.- №6. С. 106-109.

17. Варсаладзе Д.К. Липидомобилизирующие свойства сыворотки крови здоровых людей и больных сахарным диабетом: Автореф. дисс. кан. мед. наук: 14.00.46,-Москва, 1970.-21 с.

18. Васюкова Е.А. Актуальные проблемы диабетологии. М.: Медицина, 1972.-С.81-100.

19. Виноградов В.И. Реологические свойства крови у первично-протезируемых больных с культями нижних конечностей. /В.И. Виноградов,

20. И.А. Бурыкина., Т.И. Котощук., А.К. Чепуров //Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИП. М., 1988,- Вып.2. -С. 17-21.

21. Газетов Б.М. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. /Б.М. Газетов, А.П. Калинин. -М.: Медицина, 1991. -С. 16-29.

22. Галенок В.А., Гостинская В.Е., Диккер В.Е. Гемореология при нарушениях углеводного обмена. Новосибирск, 1987. -С. 32-38.

23. Геллер Л.И. Патология внутренних органов при сахарном диабете. -М., Медицина, 1975. -С.21-30.

24. Генес С.Г. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1963. -С.324-333.

25. Генес С.Г. О патогенезе диабетической ангиопатии. //Терапевтический архив. М.: Медицина, 1965- Вып.37.-№ 7. -С.З.

26. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутации. Л.: Медицина, 1967. -С.12-19.

27. Гришина Л.П. Актуальные проблемы инвалидности в Российской Федерации. / Л.П. Гришина, Д.Д. Войтехов, Н.Д. Талалаева и др. М.: ЦБНТИ, 1995.- 128 с.

28. Гурьева Н.В. Особенности больных сахарным диабетом в аспекте протезирования нижних конечностей. / Н.В. Гурьева, A.M. Иванов, C.B. Иванов, И.Г. Кудрявцев. //Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИП.- М.,- 1997.-№94. -С. 26-29.

29. Даргис В. Профилактика ампутации нижних конечностей среди больных сахарным диабетом. /В. Даргис, О. Пантелеева, А. Иокушайте, Л. Валейките. //1-ый Российский национальный Конгресс "Человек и его здоровье": Материалы Конгресса. СПб., 1996. -С. 93.

30. Дедов И.И. Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных: Сб. методических материалов и официальных документов. -М., 1997.-С. 5-74.

31. Дедов И.И., Токмакова А.Ю., Бухмап А.И. Сравнительная оценка методов консервативной терапии больных с синдромом диабетической стопы. //Проблемы эндокринологии. -1993.-Т.39.-№3. -С. 11-13.

32. Дедов И.И. Введение в диабетологию: руководство для врачей. /И.И. Дедов,В-В- Фадеев. -М.: Медицина, 1998. -199 с.

33. Добржанская А.К. Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация больных и инвалидов, страдающих сахарным диабетом. /А.К. Добржанская, М.М. Косичкин, JI.B. Полунина, И.А. Панченко. М.: ЦИЭТИН, 1983. -С. 82-87.

34. Добровольский В.К. Функциональные проблемы сердечнососудистой системы: Методические рекомендации. / В.К. Добровольский, A.B. Гундарев. Л., ЦНИИПП, 1975. -С. 3-22.

35. Дорохова A.C. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.Об.-Москва, 1974. -22 с.

36. Ефимов A.C. Диабетические ангиопатии. М.: Медицина, 1989. -С. 29-130.

37. Ефимов A.C., Германкж Я.Л., Генес С.Г. Сахарный диабет. ~ Киев: Здоровье, 1983.-С. 25-35.

38. Ефимов A.C., Литвиненко А.Ф., Гусаченко С.К. Физическая нагрузка у больных сахарным диабетом. //Терапевтический архив. М.: Медицина, 1981.-№7.-С. 139-142.

39. Зубкова С.Т. Особенности нарушения регионарной гемодинамики, кислородообеспечения тканей и пути их коррекции у больных с диабетическими ангиопатиямси нижних конечностей: Автореф. дисс. доктора мед. наук: 14.00.44 —Киев, 1989. 43 с.

40. Ионаш В. Специфическая диабетическая ангиопатия. /В. Ионаш, П. Казак. //Кардиология.-1965.-№4. -С.53.

41. Казначеев Л.И., Найдина С.И., Худоногова Г.А. Особенности физической тренировки больных ИБС после ампутации конечностей. //Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИП.- М., 1982.-Вып. 63. -С. 55-60.

42. Каляева С.И. Изменения электрокардиограммы у больных сахарным диабетом после физической нагрузки. /С.И. Каляева, Р.Д Дибнер. /Клиническая медицина, 1948.-№26. -С.5.

43. Камелягина К.Ю. Факторы риска в развитии синдрома диабетической стопы. /К.Ю. Камелягина, И.В. Гурьева. // Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИП.-М., -1977.-Вып.43. -С. 30-36.

44. Капичникова Л.Г. Особенности проведения ЛФК у больных с ИБС при подготовке к протезированию./Л.Г. Капичникова., Л.И. Казначеев, С.И. Найдина, М.А. Полотерова. //Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИП.- М., -1979.-Вып. 51.-С. 68-72.

45. Карачин А.И. Клинико-функциональные особенности протезирования больных с культей голени при хронической артериальной ишемии нижних конечностей: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.22, Москва: ЦНИИПП, 1991. -23с.

46. Касаткина Э.П. Роль физических упражнений в компенсации сахарного диабета. //Проблемы эндокринологии.-1992. -Т. 38.- №1.-С. 45-48.

47. Клемашев И.С. О некоторых особенностях атеросклероза артерий нижних конечностей при сахарном диабете по данным артериографии. //Проблемы эндокринологии и гормонотерапии. М.,-1964.- №5. -С. 11.

48. Кленов Э.Н. Энергетический обмен у инвалидов с ампутационными дефектами нижних конечностей. //Ортопедия, травматология и протезирование.-1970.-№5.- С.20-24

49. Коган И.Г. Диабетические остеоартропатии. Киев: Здоровье, 1977. -С. 108-109.

50. Колчинская А.З. Интервальная гипоксическая тренировка. Эффективность, механизмы действия. Киев: ММ и С Украины, 1992. -С. 125-128.

51. Кондрашин И.И., Казначеев Л.И., Капичникова Л.Г. Оценка возможностей протезирования больных с культями нижних конечностей при ИБС. //Ортопедия, травматология и протезирование. -1980,- №2. -С. 44-48.

52. Корженевский Л.В. Сахарный диабет и цереброваскулярная патология. Киев, 1982. -С. 82-87.

53. Крагин Ф.С. Особенности протезирования больных сахарным диабетом./Ф.С. Крагип, М.В. Дворовой. //1-ый Российский национальный Конгресс "Человек и его здоровье": Материалы Конгресса. СПб, 1996. - С. 136.

54. Крагин Ф.С. Протезирование больных сахарным диабетом. /Ф.С.Крагин, Д.В.Самойлов. //Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИП. М.,- 1997.-Вып.94.-С. 37-39.

55. Криворучко И.Ф. Церебральные осложнения у больных сахарным диабетом: Авфтореф. Дисс. д-ра мед.наук : 14.00.13. -Киев, 1968.-С. 9-16.

56. Кудрявцев В.А. Медико-технические требования к конструкции обуви для больных сахарным диабетом. / В.А. Кудрявцев, И.К. Горелова, Ю.Б. Голубева, Е.Л. Зимина и др. //Вестник гильдии протезистов-ортопедов. -2000.-№2. -С. 27-29.

57. Кудряшов В.Э. Концепция подготовки инвалидов к протезированию нижних конечностей при сосудистой патологии. /В.Э. Кудряшов, C.B. Иванов, В.Ф. Родников, И.Б. Калинина. М.:ФЦЭРИ: Сборник трудов.- 1999. -С. 42-44.

58. Кудряшов В.Э. Факторы коронарного риска при протезировании нижних конечностей у больных сахарным диабетом. /В.Э. Кудряшов, C.B. Иванов, В.Ф. одников, И.Б. Калинина. Сб. трудов ФЦЭРИ.-М.,- 1999. - С. 44-46.

59. Кудряшов В.Э., Иванов С.Б., Белецкий Ю.В. Количественная оценка нарушений кровообращения. М.: Медицина, 2000. С.12- 34.

60. Кулешов В.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания /В.Е. Кулешов, С.Е. Кулешов. М.: Воскресение, 1996. -С 11-35.

61. Курдыбайло С.Ф. Морфо-функциональное обоснование двигательной терапии инвалидов после ампутации конечностей как основа медико-социальной реабилитации: Автореф. дисс докт. мед. наук: 14.00.12, 14.00.22. Санкт-Петербург, 1993.- С. 14-21.

62. Курдыбайло С.Ф. Лечебная физическая культура в реабилитации инвалидов после ампутации конечностей: Учебное пособие /под ред. С.П. Евсеева. СПб., 1997. -С. 10-18.

63. Курдыбайло С.Ф. Причины ампутации конечностей и пути медико-социальной реабилитации инвалидов. / С.Ф. Курдыбайло, А.И. Болдырев //Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИП.- М., -1992.-Вып.З. -С. 30-32.

64. Лаптенок Л.В. Пособие для больных сахарным диабетом. Минск, 1989.-С. 103-140.

65. Лебедева H.H. Критерии определения инвалидности у больных сахарным диабетом на современном этапе: Метод, реком. /Н.Н Лебедева, Н.В. Николаева, A.A. Гальянов, В.Г. Бреговский и др. М.: ЦБНТИ, 1999. -С. 4-18.

66. Ленорский A.A. Лечебная физкультура при болезнях обмена веществ и заболеваниях суставов. М.: Медгиз, 1968. -С 26-50.

67. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебное пособие. /ред.В.П. Епифанова, Г.Л. Апанасенко. М.: Медицина, 1999.-С 165-167.

68. Лившин A.C. Психо-неврологические осложнения диабета. // Ученые записки Одесского НИИ психоноврологии. -Одесса, -1955.-В.2.-С.54.

69. Лиманская Г.Ф. Физиотерапевтические методы лечения осложнений сахарного диабета: Информ. письмо. Киев, 1979. -С. 3-25.

70. Маджидов Н.М. Ангиопатии при сахарном диабете. /Н.М. Маджидов, Л.И. Васковская. Ташкент, 1974.-С.61-69.

71. Мазовецкий А.Г. Диабетические ангиопатии (Эпидемиология, патоморфоз, лечение и профилактика): Автореф. дисс. д-ра мед. наук. 14.00.44. -Москва, 1983. 22С.

72. Малова А.И. Изменения сосудов при сахарном диабете. //Терапевтический архив. -1967.-№2. -С.54.

73. Малышев А.И. Коррекция стрессорной реакции инвалидов после ампутации нижних конечностей средствами адаптивной физической культуры: Автореф. дисс. канд. пед. наук: 13.00.04, Санкт-Петербург, ГАФК им. П.Ф. Лесгафта, 2002. -С.2-17.

74. Марди P.A. О сократительной способности миокарда у больных сахарным диабетом в возрасте 15-40 лет в состоянии покоя и в связи с физической нагрузкой: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.06. -Тарту, 1975. -С.9-20.

75. Маркова Н.Г. Синдром ограничения подвижности суставов у больных сахарным диабетом. /Н.Г. Маркова, С.Д. Дыбин. //Советская медицина. М., -1989.-№ 10. -С. 80-82.

76. Международная классификация повреждений, нарушений и социальной дезадаптации (JCJDH). Применение классификации в отношении последствий болезней. ВОЗ. Женева, 1980. -188 с.

77. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. М.: Медицина, 1993. -331 с.

78. Микрометоды биохимического и иммуноферментного анализа /Ред. В.В. Меньшиков/ M., 1984. -С. 171 -184.

79. Найдина С.И. Подготовка больных после ампутации нижних конечностей к протезированию средствами ЛФК и трудотерапии: Методические рекомендации. /С.И. Найдина, М.А. Полотерова. — М.: ЦНИИП, 1981.-53С.

80. Покровский A.B. Клиническая ангиология. М., 1979. -С. 49-55.

81. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. Москва: Медицина, 1981.-С. 16-29.

82. Профилактика сахарного диабета: Доклад исследовательской группы ВОЗ. М.: Медицина, 1995. -С. 5-9.

83. Руководство по протезированию. /Ред. Н.И. Кондрашин -М.: Медицина, 1988.-С. 165-171

84. Руководство по протезированию. /Ред. А.Н. Кейер, A.B. Рожков. -СПб., 1999, -С. 502-516.

85. Салтыков Б.Б. Микроангиопатии при сахарном диабете I и II типов. //Советская медицина.-1989. -№10. -С. 77-79.

86. Смирнова Л.М., Кудрявцев В.А., Шихмагомедов A.A. Биомеханическое обследование больных сахарным диабетом при ортопедическом обеспечении, //3-ий Российский национальный Конгресс "Человек и его здоровье": Материалы Конгресса. СПб, 1998. -С. 186.

87. Соколов Е.И. Использование интервальной гипоксии в лечении больных ИНСД. / Е.И. Соколов, И.Т. Старкова, А.Л. Давыдов, A.B. Королева и др. //Диабетография. М„ 1997.-Вып.9. -С. 5-11.

88. Старостина Е.Г. Бигуаниды в лечении сахарного диабета. /Е.Г. Старостина, A.B. Древаль. М.: Медпрактика, 2000. -С. 8-18.

89. Сусляев В.Г., Щербина К.К., Бетанян Т.С. Протезирование совмещенными гильзами голени и бедра из термопластических материалов. //2-ой Российский национальный Конгресс "Человек и его здоровье": Материалы Конгресса. СПб, 1997. -С. 92.

90. Сусляев В.Г. Наш опыт применения чехлов " Альфа-Лайнер" при протезировании голени. /В.Г.Сусляев, К.К. Щербина.// Вестник гильдии протезистов-ортопедов.- 2003.- №1(11).- С.46-49.

91. Сусляев В.Г. Щербина К.К., Бетанян Т.С. Протезирование совмещенными гильзами. Совмещенные каркасные приемные гильзы протезов нижних конечностей. // Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИП.М.,- 1998.-Вып.95. -С. 120-127.

92. Сучкова Е.И. Поражения костно-суставной системы у больных сахарным диабетом. //Клиническая медицина. -1979.-№6.-С. 86-88.

93. Тиммис А. Лечение стенокардии у больных сахарным диабетом. /А. Тиммис, Т. Гайд. М., 1999.-С. 6-18.

94. Титов В.И. Метод и диагностическая значимость исследования содержания холестерина в а-липопротеидах. /В.И.Титов, Е.Д. Бренер. //Лабораторное дело.-1979.- №1. -С. 36-41.

95. Ткач С.И. Поражение костно-суставной системы при сахарном диабете. /С.И. Ткач, A.B. Щербак. //Клиническая медицина. -1986.-Т.64.-№5. -С. 21-27.

96. Уильяме Р. Диабет. /Пер. с англ. -М., Медицина, 1964. С. 18-28.

97. Фейгин М.Б. К клинике и патологической физиологии сосудистых поражений при сахарном диабете: Автореф. дисс. док-ра мед. наук: 14.00.03. -Москва, 1969. -22 С.

98. Френкель И.Д. Сахарный диабет и ожирение. /И.Д. Френкель, С.Б. Першин. М.: Крон-пресс, 1996. -С. 87-114.

99. Хорошинина Л.П. Диабетическая нефропатия и другие поздние осложнения сахарного диабета. /Л.П. Хорошинина., А.Л. Арьев. СПб.: МАПО, 2000.-С. 5-37.

100. Хуршудян А .Г. Основные принципы прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных и некротических процессов при сахарном диабете: Автрореф. дисс. докт. мед. наук: 14.00.27-Ереван, 1996. 21 С.

101. Цюхно З.И. Об изменениях сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом и некоторых вопросах их патогенеза: Автореф. дисс. докт. мед. наук:14.00.06.-Харьков, 1969. -21С.

102. Шустов С.Б. Сахарный диабет и противодиабетическое обеспечение в Санкт-Петербурге. /С.Б. Шустов, И.А. Карпова. //Мир медицины.- 1998.-№9-10.-С. 49-50.

103. Якобсон Я.С., Куженкин Л.П., Чекалин В.В. Протезы бедра нового поколения. //Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИП. -М,- 1996.-Вып. 93.-С. 30-39.

104. Яковлев В.А., Мазуров В.И., Пайкин О.З. Влияние физических нагрузок, проводимых в различное время суток, на регуляцию углеводного обмена у больных сахарным диабетом. //Проблемы эндокринологии. -1987.-Т.ЗЗ. -№4. -С. 23-27.

105. Alder A.L. The Diabetes Prevention Program. / A.L. Alder, R.C. Tuner. //Diabetes Care. -1999. -V.22(4). -P. 543-545.

106. Algan B. Le complications oculares du diabete. Sep.Höp.Paris. -1963. V.39. -P.76.

107. Apelgvist J., Larsson J., Agardh C. Medical risk factors in diabetic patients with foot ulcers and severe peripheral vascular disease and their influence on outcome. //Diabetes Complications. -1992. V.6. -P. 167-174.

108. Arnold T. Revascularized diabetic limbs: positional chandes in regional perfusion index. / T. Arnold, V. Karabinis, C. Sano, T. Baug. //Am. Surg. -1993.-V.59. -P.746-749.

109. Bale J.F. Postreceptor effects of Sulfonylurea on skeletal muscle glycogen synthase in type II diabetic patients. / J.F. Bäk, O. Schmitz, N. Schwartz-Sorensen, O. Pedersen. //Diabetes. -1989. -V.38. -P.1348-1350.

110. Ballman D. Amputation und Prothesenversorgung der unterer Extremität. Stuttgart. -1989. -S. 23-50.

111. Barzilay J.I., Konmid R.A., Bither V. Coronari artery disease and depass grafting in diabetic patients aget 65 years. //Am. Cardiol. -1994. -V.16. -P. 434-444.

112. Bell E.T. Renal Disease 2 d Ed. //Philadelphia Lea and Febiger, 1950. -V. 32.-P.23-49.

113. Bischof F., Mejerhoff C., Turk K. Der diabetische Fuss. -Germany: C.Manrer-Verlag, 1996. -573S

114. Burger M. Angiopathia diabetica. -Stuttgart: Thiame, 1954. -S. 19-78

115. Caballero A. Microvascular and macrovascular reactivity is reduced in subjects at risk for type 2 diabetes. /A. Caballero, S. Arora, R. Saovat, A. Lim et al. //Diabetes. -1999. V.48. -P. 1856-1862.

116. Chanfelan E. Zur Pathogenese der diabetischen Podopathie. //Internist. -1999. V.40. -P. 994-1001.

117. Clawson B.L. Incidence of total coronary disease in non-diabetic and in diabetic person. /B.L. Clawson, E.T. Bell. //Arch. Path. -1949. -V.48. -№2. -P.105.

118. Clever H.U. Der Fuss des Diabeticers in klinik und Praksis- Chancen fur ein besseres Outkome. //Orthopädie Technik. -1999. -№ 11. -S.38-40.

119. De Groot L.J. Epidemiology of limb loss and congenital limb deficiency. //Endocrinology. -1979. -Vol. 3. -P. 1923-1924.

120. Deerochanawond C., Home P., Alberti K. A survei of lower limb amputation in diabetic patients. //Diabet. Med. -1992. -V.9. -P.942-946.

121. Demeure D. Preoperative evaluation of coronary circulation. /D. Demeure, M. Pinaud. //Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1996. -V.15, -P.284-294.

122. Dreyer M. Diabetiker-Versorgung weiter verbesserungsbedurfting. //Orthopädie Technik. -1999. -№ 11. -S.34-36.

123. Eneroth M. Risk factors for failed healing in amputation for vascular disease. A prospective, consecutive study of 177 cases. /M. Eneroth, B. Persson. //Int. Orthop. -1992. -V.16. P. 383-387.

124. Engstrom B. Physiotherapi for amputees. /B. Engstrom, C. Vandeven. UK: Churchill Livingstone, 1985. -P. 20-64.

125. Feinglass J., Brown J., Loasso A. Rates of lower-extremity amputation and arterial reconstruction in the United States, 1979 to 1996. //Am. J. Public. Health. -1999. -V.89. -P.1222-1227.

126. Florez H. Steps tuward the primary prevention of type II diabetes mellitus. Various epidemiological considerations. //Jnver st. Clin. -1997. -V.38(l). -P.39-52.

127. Frykberg R. Functional outcome in the elderly following lower extremity amputation. /R. Frykberg, S. Arora, F. Pomposelli, F. LoGerfo. //J. Foot Ankle Surg. 1998. -V.37. -P.181-185.

128. Gregory R., Tattersall R., Allison S. Peripheral neuropathy as a presenting feature of type 2 diabetes: a case-controlled study. //Diabet. Med. -1994. -V.ll. -P.407-409.

129. Heupler S., Mehta R., Lobo A. Prognostic implications of exercise echocardiography in women with known or suspected coronary artery disease. Hi. Am. Coll. Cardiol. -1997. -V.30. -P. 414-420.

130. Holstein P., Ellitsgaard N., Olsen B.B. Decreasing incidence major amputations in people wich diabetes. //Diabetologica. -2000. -V.43. -№7. -P.844-847.

131. Holtzman J. Long-term functional status and quality of life after lower extremity revascularization. /J. Holtzman, M. Caldwell, C. Walvatne, R. Kane. //J.Vase.Surg. -1999. -V.29. -P.395-402.

132. Inoguchi T., Yamashita T., Umeda F. High incidence of silent myocardioal ischcmia in elderly patients with non insulindependent diabetes mellitus. //Diabetes Res. Clin. Pract. -2000. -V.47. -P.37-44.

133. Jaspan J. Monitoring and controlling the patient with non-insulin-dependent-diabetes mellitus. //Metabolism. -1987. -V.36. -Suppl.l. -P.22-27.

134. Kanel W.B. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham Studi. /W.B. Kanel, D.L. McGee. //Circulation. -1979. -V. 59. -P. 8-13

135. Kemmer F.W., Burger M. Angiopathia diabetica /F.W. Kemmer, M. Burger. //Clin. Sei. -1984. -Vol.67. -P. 279-283.

136. Koester B., Köck F., Grifka D. Diabetisches Fußsyndrom-Therapieconcepte gestern und heute. // Orthopädie Technik. -2002. -№1, -V.14. -P.21.

137. Lawee D. Diabetes-related lower extremity amputations in Ontario: 1987-88 experience. /D. Lawee, A. Csima. //Can. J.Public.Health. -1992. -V.83. -P.298-302.

138. Lee J., Lu M., Lee V. Lower-extremity amputation. Incidence, risk factors, and mortality in the Oklahoma Indian Diabetes Study. //Diabetes. -1993. -V.42. -P.876-882.

139. Lerstraete M. Rise factors, interventions and therapeutic agents in the prevention of ftherosclerosis-related ischaemic diseases. //Drugs. -1991. -V.42. -Suppl.l. -P.22-38.

140. Malacara M., Davalos E., Cervantes F. Risk factors of the complications of diabetes mellitus. //Rev. Invest.Clin. 1991. -V.43. -P. 3-9.

141. Maser R., Wolfson S., Ellis D. Cardiovaskular disease and arterial calcificación in insulin-dependent diabetes mellitus interrelations and rise factor profiles. //Arterioscler. Tromb. -1991. -V. 11. -P 958-965.

142. McMahon J. Predicting healing of lower limb ulcers. /J. McMahon, M. Grigg. //Aust. N.Z.J.Surg. 1995. -V.65. -P. 173-176.

143. Mensch G. Prothesenversorgung der unferer Extremität. /G. Mensch., D. Ballmann. Germani: Stuttgart. -1989. -S.32-40

144. Meyer-Heintze V. Schuhversorgung beim diabetischen Tuß. //Orthopädie Technik. -2002. -№1. -S.26-29.

145. Mlacak B. A 5-year study of arterial occlusive disease. /B. Mlacalc, P. Kaps. //Lijec.Vjesn. -1989. -V. 111. -P.309-312.

146. Moss S., Klein R., Klein B. Long-term incidence oflower-extremity amputations in a diabetic population. //Arch. Fam.Med. -1996. -V.5. -P.391-398.

147. Muyembe V. Major limb amputation at a provincial general hospital in Kenya. /V. Muyembe, M. Muhinga. //East Afr. Med. J. -1999. -V.76. -P. 163166.

148. Murray D. Autonomic dysfunction and silent myocardial ischaemia on exercise testing in diabetes mellitus. /D.Murray, O.Brein, R.Mulrooney, D.O.Sullivan. //Diabetic Med. -1990. -V 7. -P 580-584.

149. Nagashima PI., Inove H., Takechi H. Incidence and prognosis of dysvascular amputations in Okayama Prefecture (Japan). //Prosthet. Orthot. Int. -1993.-V.17.-P.9-13.

150. Nan M., Gwee H., Yeo P. Diabetic amputees in Singapore. //Tohoku J.Exp.Med. -1983. -V.141. -Suppl.2. -P. 575-582.

151. Nelson R., Gohdes D., Everhart J. Lower-extremity amputations in NIDDM. 12-yr follow-up study in Pima Indians. //Diabetes Care. -1988. -V.ll. -P.8-16.

152. Novo S., Avellone G., Garbo-V. Prevalence of risk factors in patients. //South Med. J. 1982. - V.75. -P.285-288.

153. Osmundson P., O'Fallon W., Zimmerman B. Course of peripheral occlusive arterial disease in diabetes. Vascular laboratory assessment. // Diabetes Care. -1990. -V.13. -P. 143-152.

154. Wuud D.A. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practicte. //Heart. -1998. -V.80. -Suppl 2. -P.1-26.

155. Paillole C., Ruiz J., Juliard J. Detection of coronary artery disease in diabetic patients. //Diabetologia. -1995. -V.38. -P.726-731.

156. Pinzur M., Gottschalk F., Smith D. Functional outcome of below-knee amputation in peripheral vascular insufficiency. A multicenter review. //Clin. Orthop. -1993. -V.286. -P. 247-249.

157. Pohjolainen T. Ten-jear servival of Finnish lower limb amputees. / T. Pohjolainen, H. Alaranta. //Prosthet. Orthot. Int. 1998. -V.22. -P. 10-16.

158. Pohjolainen T. Epidemiology of lower limb amputees in Southern Finland in 1995 and trends since 1984. /T. Pohjolainen, H. Alaranta. //Prosthet. Orthot. Int. 1999. -V.23. -P.88-92.

159. Poirire P., Garneav C., Bogaty P. Impact of left ventricular diastolic dysfunction on maximal tredmill performance in normotensive subjects with well-controlled type 2 diabetes mellitus. //Am. J. Cardiol. -2000. -V.85. -P.473-477.

160. Purucker E. Diabetische Osteo-artropathic-das smerzlose Desaster. /E. Purucker, Ch. Hoff. //Orthopadie Technik. -2002. -№1. -S.22-25.

161. Pyorala K., Pedersen T.R., Kjekshus J. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. //Diabetes Care. -1997. -V.20. -P. 614-620.

162. Rajkumar C., Mensah R., Meeran K. Peripheral arterial compliance is lower in Afto-Caribbeans compared to white Caucasians with type 2 diabetes after adjustment for blood pressure. //J.Hum. Hypertens. -1999. -V.13. -P.841-843.

163. Reiber G., Pecoraro R., Koepsell T. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus. A case-control study. //Ann. Intern. Med. -1992. -V.l 17. -P.97-105.

164. Rosenthal d., Evans R., McKinsey J. Prosthetic aboveknee femoropopliteal bypass for intermittent claudication. //J. Cardiovasc. Surg. -Torino. -1990. -V.31. -P.462-468.

165. Rutishauser W. Asymptomatic ischemia-an important part of the spectrum of coronary disease. /W.Rutishauser, R.Lerch. -Schweiz. -Rundsch: Med. Prax. -1995. -V.84. -P. 1181-1185.

166. Selby J. Risk factors for lower extremity amputation in persons with diabetes. /J. Selby, D. Zhang. //Diabetes Care. -1995. -V.18. -P. 509-516.

167. Spollett G. Preventing amputations in the diabetic population. //Nurs. Clin! North. Am. -1998. -V.33. -P.629-641.

168. Stewart C. Dundee revisited -25 years of a total amputee service. /C. Stewart, A. Jain. //Prosthet. Orthot. Int. -1993. -V.17. -P.14-20.

169. Strandness D.Jr. Outcome criteria in patients with peripheral arterial diasease. / D.Jr. Strandness, S. Carter. //Ann. Vase. Surg. 1993. -V.7. -P.491-496.

170. Tanaka T., Hashimoto A., Oohashi Y. Silent myocardial ischemia in diabetics- by treadmill exercise testing. -Kokyu: To. Junkan. -1990. -V.38. -P.893-896.

171. Tavel M. The appearance of gallop rhythm after exercise stress testing. //Clin. Cardiol. -1996. -V.19. -P.887-891.

172. Torffvit O. The predictive value of albuminuria for cardiovascular and renal disease. A 5-year follow-up study of 476 patients with type I diabetes mellitus. /O. Torffvit, C. Agardh. //J.Diabetes Complications. -1993. -V.7. -P.49-56.

173. Travaglino F. Ipertensione arteriosa e complicanze macroangiopatiche in un gruppo di diabetici ambulatoriali. /F. Travaglino, R. Barbera, G. Lanza, S. Fantana. //Minerva-Med. -1992. -V.83. -Suppl. 1. -P. 15-18.

174. Umachandran V., Ranjadayalan K., Ambepityia G. The perception of angina in diabetes: relation to somatic pain threshold and autonomic function. //Am. Heart J. -1991. -V. 121. -P. 1649-1654.

175. Vogt M., Wolson S., Kuller L. Segmental arterial disease in the lower extremities: correlates of disease and relationship to mortality. //J.Clin. Epidemiol. 1993.y.46.-P/1267-1276.