«Методологические аспекты и результаты диспансеризации онкоурологических больных» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат медицинских наук Бояджан, Григорий Григорьевич

  • Бояджан, Григорий Григорьевич
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2017, Обнинск
  • Специальность ВАК РФ14.01.23
  • Количество страниц 114
Бояджан, Григорий Григорьевич. «Методологические аспекты и результаты диспансеризации онкоурологических больных»: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.23 - Урология. Обнинск. 2017. 114 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бояджан, Григорий Григорьевич

Введение............................................................................. 4

Глава 1. Обзор литературы................................................ 12

1.1. Основные этапы становления диспансеризации населения..................................................................... 12

1.2. Особенности диспансеризации в условиях современного этапа модернизации системы Российского здравоохранения .................................................................. 17

1.3. Статистика, особенности диспансеризации пациентов с основными заболеваниями онкоурологического профиля . 23

1.4. Диспансерное наблюдение в выявлении рецидивов основных заболеваний онкоурологического профиля..... 29

Глава 2. Материал и методы исследования............................. 37

Глава 3. Результаты собственных исследований..................... 45

3.1. Результативность диспансеризации по выявлению основных заболеваний онкоурологического профиля..... 45

3.1.1. Медицинское обеспечение реализации программы диспансеризации определенных групп взрослого населения

в Кемеровской области........................................... 45

3.1.2. Результативность программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014-2018 годы» и диспансеризации определенных групп взрослого населения по выявлению онкоурологических заболеваний в Кемеровской области 52

3.1.3. Маршрутизация и тактика лечения больных с впервые выявленным раком предстательной железы в Кемеровской области......................................................... 57

3.2. Экономическая эффективность диспансеризации в Кемеровской области с учетом финансирования системы здравоохранения................................................... 65

3.3. Диспансерное наблюдение в послеоперационном периоде пациентов с основными заболеваниями онкоуроло-гического профиля............................................. 78

Глава 4. Обсуждение полученных результатов....................... 86

Выводы............................................................................................................................................................97

Практические рекомендации......................................................................................................99

Список сокращений............................................................................................................................100

Список литературы................................................................................................................................101

Актуальность темы исследования

Злокачественные новообразования органов мочевыделительной системы сохраняют свою актуальность и высокую распространенность среди различных категорий населения, как во всем мире, так и в нашей стране, что позволило выделить онкоурологию в особый раздел современной клинической урологии [37]. Проблема раннего выявления онкологических заболеваний почек, мочевого пузыря и предстательной железы обусловлена разнообразием и неспецифичностью начальных клинических проявлений, зависимостью от локализации и размеров новообразования, вовлечения смежных органов и систем в патологический процесс [4, 15, 37, 43, 53, 78, 89, 95, 98]. Кроме этого, при первичном обращении пациента за медицинской помощью на амбу-латорно-поликлиническом уровне, зачастую отсутствует онконасторожен-ность, что приводит к неоправданному увеличению времени обследования пациентов от первичного обращения до установления клинического диагноза и начала лечения [8, 14, 22, 30].

Актуальность исследования определяется также и тем, что онкоурология является одним из самых интенсивно развивающихся разделов современной клинической медицины. Именно в этом разделе медицинской науки и практики широко применяются новейшие диагностические методы и уникальные методики хирургического и консервативного лечения, отвечающие мировому уровню [37, 75, 90].

Вместе с тем, известно, что результативность лечения пациентов с наиболее частыми онкоурологическими заболеваниями, в первую очередь определяется именно своевременным выявлением подобной категории пациентов, быстрой и достоверной диагностикой, выбором адекватной терапевтической тактики [9, 37, 53, 71, 72, 93].

По данным ежегодных статистических отчетов, публикуемых ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», в Российской Федерации на долю рака почки в 2013 г. приходилось 3,9% всех злокачественных новообразований, что в аб-

солютных цифрах составило 20.892 случая. Стандартизованный показатель общей (для обоих полов) заболеваемости на 100 тыс. населения за 2011-2015 г.г. увеличился на 30,8%. От рака почки в 2013 г. умерли 8.459 человек, а в 2015 г. в течение года с момента установления диагноза умерло 16,1% больных. Рак мочевого пузыря в 2013 г. составил 2,7% всех злокачественных новообразований в РФ, в абсолютных цифрах было зарегистрировано 11.113 случаев. Стандартизованный показатель распространенности на 100 тыс. населения за 2005-2015 г.г. увеличился на 48,4%. От рака мочевого пузыря в 2013 г. умерли в абсолютных цифрах 5.144 человек, а в 2015 г. в течение года с момента установления диагноза умерло 16,5% больных. Рак предстательной железы в 2013 г. составил 5,9% всех злокачественных новообразований, или в абсолютных цифрах - 31.569 человек, что соответствовало 2 месту в структуре онкологической заболеваемости мужчин в РФ. Стандартизованный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения за 2005-2015 г.г. увеличился на 145,76%. Умерли от рака предстательной железы в 2013 г. в РФ 11.111 человек, а в 2015 г. в течение года с момента установления диагноза умерло 8,0% больных [2, 26, 27, 28, 29, 37, 61, 62].

Увеличение показателей заболеваемости и смертности от онкоурологи-ческих заболеваний, по мнению ряда авторов, явилось результатом как существующих проблем в системе своевременного выявления данной категории больных, в том числе при диспансеризации населения, так и следствием проблем последующего лечения и наблюдения [37].

Научные публикации последних лет не представляют клинически обоснованных показаний к дополнительной диспансеризации пациентов онко-урологического профиля в зависимости от результатов стандартного этапа диспансеризации. В доступных работах не отражена прогностическая результативность диспансеризации у пациентов с наиболее частыми онкоурологи-ческими заболеваниями. Авторы настоящего исследования считают важным определить экономическую целесообразность дополнительного обследования пациентов с наиболее частыми заболеваниями онкоурологического про-

филя на догоспитальном этапе, разработать оптимальную схему и последовательность применения различных методов дополнительного обследования при выявлении признаков основных онкоурологических заболеваний на основе результатов стандартного этапа диспансеризации.

Особую актуальность это приобретает в современных условиях, когда, с одной стороны в соответствие с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года ставится задача по комплексной модернизации системы здравоохранения с повышением доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. С другой стороны, несмотря на кризисную ситуацию в экономике, предусматривается, что расходы на здравоохранение за счет государственных и частных источников финансирования сохранятся и, достигнут к 2020 году 6,7-7,0% валового внутреннего продукта (Распоряжение Правительства РФ от 24 февраля 2008 г. №170-р «Об утверждении Плана мероприятий по реализации в 2008-2010 годах Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года»).

Отсутствие четких представлений об обоснованных показаниях к дополнительной диспансеризации пациентов с онкоурологическими заболеваниями, клинической обоснованности этих показаний с учетом результатов стандартного этапа диспансеризации, необходимость определения результативности и экономической целесообразности диспансеризации по выявлению онкоурологических заболеваний послужили основанием для данной работы.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных онкоуроло-гического профиля на основании совершенствования диспансеризации населения.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты диспансеризации населения Кемеровской области для выявления пациентов с риском развития наиболее частых заболеваний онкоурологического профиля (новообразования почек, мочевого пузыря,

предстательной железы) в соответствие с Приказом МЗ РФ №1006н от 03.12. 2012 г. «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

2. Выяснить значимость диспансеризации населения по выявлению пациентов с основными онкоурологическими заболеваниями и прогнозированию характера специализированного лечения (на примере рака предстательной железы).

3. Обосновать необходимость дополнительных методов исследования и показания к углубленной диспансеризации населения по выявлению пациентов онкоурологического профиля с учетом результатов стандартной диспансеризации.

4. Оценить экономическую целесообразность диспансеризации населения на уровне регионального здравоохранения по выявлению онкоурологи-ческих заболеваний на догоспитальном этапе.

Научная новизна исследования

Доказана эффективность диспансеризации населения для выявления пациентов онкоурологического профиля, в частности, установлено достоверное повышение выявляемости рака почки и предстательной железы.

Определена прогностическая возможность диспансеризации пациентов с наиболее частыми онкоурологическими заболеваниями.

Показана результативность работы региональной системы здравоохранения при оценке диспансеризации населения по выявлению пациентов он-коурологического профиля.

Впервые на примере системы здравоохранения Кемеровской области проведено сопоставление экономической целесообразности и прогностической значимости диспансеризации населения по выявлению пациентов с основными онкоурологическими заболеваниями.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлена высокая значимость диспансеризации населения по выявлению пациентов с онкоурологическими заболеваниями на уровне регионального здравоохранения.

Определены прогностические факторы результатов стандартного этапа диспансеризации у пациентов онкоурологического профиля.

Методология и методы исследования

Настоящее научное исследование выполнено на базе кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов (РУДН).

Объектом исследования служило взрослое население Кемеровской области, проходившее диспансеризацию в рамках Приказа Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Предмет исследования - заболеваемость раком почки, раком мочевого пузыря и раком предстательной железы по результатам диспансеризации определенных групп взрослого населения Кемеровской области, согласующихся с данными отчетов Департамента охраны здоровья населения «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Кемеровской области» за 2013 и 2014 годы.

Единица наблюдения - пациенты с основными заболеваниями онкоуро-логического профиля (рак почки, рак мочевого пузыря и рак предстательной железы), которые были выявлены при диспансеризации определенных групп взрослого населения в Кемеровской области в 2013 и 2014 г.г.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным подходом, обеспечивающим максимальную эффективность диспансеризации, является схема с использованием 2-х этапов диспансеризации (первого (стандартного) этапа и второго (дополнительного) этапа

обследования).

2. Для онкоурологических пациентов улучшение результатов диспансеризации может быть достигнуто на основе оптимизации объема дополнительных методов исследования с учетом основной нозологии, возраста и пола пациента.

3. Обеспечение своевременной и результативной диспансеризации пациентов с основными заболеваниями онкоурологического профиля на уровне регионального здравоохранения требует дополнительного кадрового, финансового и материального обеспечения.

Личное участие автора

Представленные в диссертационной работе данные являются результатом личного участия автора от этапов постановки цели и задач, определения направления и методики исследования, сбора первичных данных, до анализа и обработки полученных первичных сведений. Автор самостоятельно проанализировал отечественные и зарубежные научные публикации по теме исследования, лично написал, оформил и проиллюстрировал рукопись. Автору принадлежит определяющий вклад в выполнении статистической обработки первичного материала, в научном обосновании и обобщении полученных результатов, а также в их практической реализации. Автор принимал непосредственное участие в представлении полученных результатов в научных публикациях и докладах, их внедрении в практическую работу. Корректировка промежуточных результатов осуществлялась научным руководителем.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической работе ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, в учебном процессе ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации и ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного про-

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Урология», 14.01.23 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Методологические аспекты и результаты диспансеризации онкоурологических больных»»

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии медицинского института РУДН и кафедры урологии, онкологии и радиологии ФПК МР (26 января 2017 г.); на заседании Координационного Совета НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиала ФГБУ «НМИРЦ» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 марта 2017 г.

Результаты и основные положения диссертации изложены и обсуждены на: 10 юбилейном Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России, 2 российско-азиатском уро-андрологическом Конгрессе, 3 конференции урологов Московской области (Сочи, Дагомыс, 27-30 мая 2015 г.); XV Конгрессе Российского Общества Урологов «Урология в XXI веке» (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2015 г.).

Публикации

По результатам проведенных исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК министерства образования и науки Российской Федерации.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научных специальностей: 14.01.23 - урология и 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Основное направление настоящего научного исследования - улучшение результатов лечения больных онкоурологического профиля на основании совершенствования диспансеризации населения.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 113 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 114 источников, из них 76 отечественных и 38 зарубежных авторов. Диссертация содержит 19 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками.

Термин «диспансеризация» имеет многочисленные формулировки, не всегда соответствующие тому содержанию, которое в него вкладывалось первоначально. Диспансеризация представляла собой особый вид деятельности медицинских учреждений, заключавшийся в синтезе профилактических и лечебных мероприятий, в систематическом наблюдении и изучении условий труда и быта населения, как этиологических факторов развития определенных заболеваний. Основная цель диспансеризации состояла в устранении или смягчении вредных воздействий производственных факторов и окружающей среды на здоровье человека или коллектива, обеспечении его правильного физического развития, предупреждении заболеваний и инвалидности путем проведения соответствующих мер лечебной, профилактической и социальной помощи [11, 18, 19, 53, 63, 71, 72].

В настоящее время диспансеризация является методом систематического врачебного контроля и наблюдения в лечебно-профилактических учреждениях (диспансерные кабинеты, поликлиники, детские и женские консультации) за состоянием здоровья определенных групп здорового населения или больных хроническими болезнями для предупреждения или раннего выявления заболевания, своевременного лечения и профилактики обострения [50, 74].

1.1. Основные этапы становления диспансеризации населения

Первоначальными формами социально ориентированной помощи в работе лечебных учреждений можно в определенной степени считать организованные в Ливерпуле (1862 г.) и в Нью-Йорке (1889 г.) обследования домашней обстановки больных, которые проводились медицинскими сестрами. В 1904 г. на базе Presbyterian Hospital в Нью-Йорке была организована особая система социальной помощи, получившая название «follow-up-system», за-

ключавшаяся в установлении систематического динамического наблюдения за бедными больными. После выписки из госпиталя на каждого такого больного заводилась специальная санитарная карта, передававшаяся городскому врачу, к которому в дальнейшем имел право обращаться этот больной для амбулаторного лечения [36].

В 1905 г. в Бостоне на базе отделения социальной помощи была организована социально-больничная помощь (hospital social service), которая занималась выяснением условий труда и быта больных, сообщала необходимые сведения об этих условиях лечащему врачу, а рекомендации последнего о желательных изменениях в образе жизни и в занятиях передавались пациенту [36]. Это отделение помогало пациенту в поиске подходящих занятий, лучшего жилого помещения, в получении необходимого ухода, протезов и т.д. В Бостонском отделении насчитывалось 50 сестер социальной помощи, возглавлял его наблюдательный комитет, состоявший из врачей и лиц, находившихся на общественной службе [36].

К 1921 г. в США и Канаде насчитывалось уже 286 лечебных учреждений, которые внедрили в свою практику работу сестер социальной помощи. Кроме того в структуре Американской ассоциации госпиталей и Национальной ассоциации общественного здравоохранения создавались специализированные отделения социально-больничной помощи. В процессе организации периодических медицинских осмотров, выявлении доклинических форм заболеваний и в проведении оздоровительных мероприятий заметную роль сыграли американские общества страхования жизни [36].

В начале XX века в ряде европейских стран также стало развиваться направление профилактической помощи. Так, в Англии в 1926 г. насчитывалось около 30 учреждений, при которых существовали особые отделения социальной помощи, «social service departments» по образцу соответствующих американских служб [36].

После первой мировой войны во Франции и в Германии социальная помощь осуществлялась лечебными учреждениями через сестер социальной

помощи, на основе поступавших сведений об условиях жизни больного, домашней обстановке, характере труда, условиях питания и т. д. В свою очередь сотрудники лечебных учреждений использовали эти сведения для оказания помощи неимущим и социально значимым категориям больных [36].

В России с конца XIX века в ряде медицинских изданий поднимался вопрос о значении внешней среды, производственных факторов и условий жизни в возникновении, развитии и предотвращении болезней.

Прогрессивные представители отечественной науки - И.М. Сеченов, С.П. Боткин и А.А. Остроумов - говорили о медицине профилактической, а великий русский хирург Н.И. Пирогов указывал категорично: «Будущее принадлежит медицине предупредительной». Один из крупнейших клиницистов своего времени А.А. Остроумов указывал на необходимость учета этих факторов при научном подходе к терапии. При этом отмечалось, что терапия представляла собой способ проверить посредством изменений условий жизни организма и его функциональной деятельности предположений о причинах болезненных изменений организма в условиях окружающей среды [20, 41, 45].

В 1903-1904 годах в Петербурге был организован «Диспансер для бедных», а в Москве открылся Институт для страдающих опухолями и противотуберкулезные амбулатории [20, 45]. Кроме того, единичными примерами внедрения профилактических принципов в лечебную работу являлись земские врачебные участки. Именно сельский врачебный участок явился предшественником диспансера и практической реализацией предложения, в соответствие с которым каждое лечебное учреждение превращалось в своего рода диспансер [20, 41, 45, 60].

Однако, в подавляющей своей части, подобные подходы не получили своей реализации в практической деятельности, а стремление передовых врачей развивать предупредительную медицину наталкивалось на невозможность проведения широких оздоровительных мероприятий в условиях царской России [38, 60].

Практически с первых лет своего становления советская медицина рассматривала болезнь как социальное явление. Как указывал А.С. Механик (2011), в одном из своих выступлений первый нарком здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко говорил: «Профилактика - это путь, которым мы идем, диспансеризация - метод решения профилактических задач». Благодаря методу диспансеризации появилась возможность достаточно точно оценивать состояние здоровья как отдельного человека, так и коллектива, и устанавливать в этиологии заболевания конкретного лица социальные, производственные или другие факторы внешней среды, вызывающие то или иное заболевание. На основе полученных знаний выстраивалась система мероприятий по оздоровлению, предупреждению и лечению заболеваний по отношению к отдельному человеку, так и к коллективу в целом [45, 60].

В советское время подчеркивалась значимость тесного сочетания лечебных и профилактических мероприятий, проводимых, в первую очередь, в области борьбы с социальными заболеваниями и детской смертностью. Вслед за противотуберкулезными и венерологическими диспансерами начали организовываться онкологические и психоневрологические диспансеры. Сама идея диспансерного обслуживания отдельных групп населения завоевывала все большую популярность среди медицинской общественности [38, 60, 64].

Начиная с 1922 г. в ряде областей РСФСР начали формироваться районные поликлиники, в составе которых кроме приема специалистов, развертывались туберкулезный и венерологический кабинеты, детская консультация, санитарная организация, пункты оказания первой медицинской помощи на предприятиях [38, 45, 60, 64, 65].

После 1925 г. амбулаторно-поликлинические учреждения во многих регионах, особенно в крупных промышленных центрах, были реорганизованы в «единые диспансеры» [46]. Подобные диспансеры, например, в Москве обслуживали районы с населением 80-100 тыс. человек, проводили непрерывное наблюдение за больными во все периоды лечения, в том числе после стационарного, следили за бытовыми условиями их жизни и особенностью тру-

довой деятельности. Для этого были выделены диспансерные врачи, а единые диспансеры работали по территориальному принципу [18].

Таким образом, единые диспансеры соответствовали по характеру своей деятельности амбулаторным объединениям и стали отправным пунктом в реорганизации лечебной помощи на началах широкого внедрения диспансерных методов работы в деятельность лечебных учреждений в СССР [38, 46].

В СССР в разгар социалистического строительства к началу 1980-х г.г. под постоянным динамическим наблюдением врачей различных специальностей находилось более 35 млн. больных, что составило около 38% взрослого населения [18, 46, 63]. В 1983 г. профилактические осмотры осуществлены более чем у 115 млн. человек, причем, диспансерным наблюдением было охвачено более 53 млн. больных с наиболее распространенными хроническими заболеваниями, часто и длительно болеющие, а также лица, перенесшие некоторые острые заболевания. Всестороннее врачебное обследование ежегодно проходили в среднем 60 млн. человек, направленных на стационарное лечение [18, 46].

Высшей точкой социалистической системы здравоохранения можно считать начало постепенного перехода к диспансеризации всего населения страны. С этой целью Минздрав СССР издал приказ №1026 от 31 июля 1985 г. «Об утверждении временного положения о порядке проведения ежегодной диспансеризации всего населения» и приказ №770 от 30 мая 1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» [36, 46].

В приказах определены цель и задачи ежегодной диспансеризации всего населения. Установлены этапы перехода к массовой диспансеризации: первый этап - 1985-87 гг.; второй этап - 1988-90-е гг. [36, 46].

Однако запланированное ежегодное всеобщее обследование населения не было достаточно обоснованно с позиции ресурсного и организационного обеспечения и оказалось весьма затратным, в значительной степени затрудняющим текущую работу поликлиник и в конечном итоге недостаточно эффективным [10, 41, 46]. Другим серьезным недостатком являлось отсутствие

процедуры устранения выявленных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, которая, по логике, должна была осуществляться уже в рамках диспансеризации. Кроме этого, отказ от участково-территориального принципа организации диспансеризации привел к тому, что медицинские осмотры работающих не стали реальным способом контроля за состоянием их здоровья, поскольку в большинстве случаев диспансеризация заключалась только в обследовании и выявлении болезней без реализации последующего комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий [10, 18, 32, 36, 50].

1.2. Особенности диспансеризации в условиях современного этапа модернизации системы Российского здравоохранения

Воссозданием системы здравоохранения в Российской Федерации, по праву, можно считать приоритетный национальный проект «Здоровье», начало которому было положено в Программе приоритетных национальных проектов, сформулированных президентом России В.В. Путиным 5 сентября 2005 г. в обращении к правительству, парламенту и руководителям регионов. В качестве основных приоритетных направлений «инвестиций в человека» глава государства выделил: здравоохранение; образование; жилье и сельское хозяйство. Состояние здоровья населения страны в 2005 г. характеризовалось низким уровнем рождаемости (10,2 случая на 1000 населения) и высоким уровнем общей смертности (16,1 случая на 1000 населения), особенно среди мужчин трудоспособного возраста.

Ежегодно в Российской Федерации регистрировалось более 200 млн. различных заболеваний, в основном органов дыхания (26%), системы кровообращения (14%), органов пищеварения (8%). В 2009 г. впервые в Российской Федерации были признаны инвалидами 1,8 млн. человек [23, 24].

В Российской Федерации, несмотря на развитую сеть амбулаторных учреждений, существующая система организации амбулаторной помощи не

способна удовлетворить потребности населения. Службы, оказывающие ам-булаторно-поликлиническую помощь, остаются функционально перегруженными и низкоэффективными. Вся система медицинской помощи, ориентируясь на больного, утрачивает интерес к профилактике заболеваний, носит затратный характер. Это приводит к тому, что дорогостоящая стационарная помощь становится основным звеном в системе здравоохранения [50, 63].

По мнению отечественных и зарубежных авторов, стационарная помощь необходима лишь при заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения сложных методов обследования и лечения с использованием современной медицинской техники, оперативных вмешательств, постоянного круглосуточного врачебного наблюдения и интенсивного ухода [32, 63, 64, 66, 67, 68, 69, 76, 96].

В настоящее время больше 60% консолидированного бюджета системы здравоохранения в Российской Федерации расходуется на стационарную помощь. В связи с этим одним из приоритетных направлений является реструктуризация отрасли со смещением акцентов от дорогостоящего стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену. В свою очередь этот процесс сопровождается интенсификацией использования ресурсной базы поликлиник, где должна в полной мере осуществляться работа как по профилактике в целом, так и по ее ведущему методу - диспансеризации [59, 63, 64, 65].

Национальный проект в сфере здравоохранения предусматривал, в первую очередь, приоритетность развития и совершенствования амбулаторной (первичной медико-санитарной) помощи, которая наиболее востребована и является основным видом медицинской помощи для граждан. Именно поликлинический уровень должен служить основным звеном системы здравоохранения, являясь доступным по стоимости, научно обоснованным и социально приемлемым уровнем [50, 51, 63, 67, 69, 76, 96].

По мнению ряда авторов [11, 32, 65, 66, 69] от состояния поликлинической медицинской помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение многих медико-социальных

и социально-экономических проблем. В частности именно на поликлиническом уровне граждане страны в соответствие с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» проходят диспансеризацию [52].

Изначально диспансеризация проводилась для граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях бюджетной сферы (образование, здравоохранение, социальная защита, культура, физическая культура и спорт и научно-исследовательские учреждения) во всех субъектах Российской Федерации. В результате выяснилось, что только 41% из них являлись практически здоровыми или имели факторы риска развития тех или иных заболеваний [41, 56, 63, 64].

Низкий уровень здоровья граждан Российской Федерации отражался в показателях продолжительности жизни населения, которая в 2008 г. составила в среднем 65,3 года, в том числе у мужчин - 58,9 лет, у женщин - 72,3 года. По продолжительности жизни мужчин Россия занимала в мире 134-е место, по продолжительности жизни женщин - 100-е [19, 23, 24].

С 2008 г. проводилась диспансеризация всех работающих граждан в организациях иных правовых форм, сотрудники которых застрахованы в системе обязательного медицинского страхования без ограничения возраста. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. №1006н, норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина увеличен с 540 руб. в 2007 г. до 974 руб. в 2008 г. и 1042 руб. в 2009 г. [52].

При реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2009-2011 г.г. ощутимые результаты принесла диспансеризация работающих граждан. Дополнительную диспансеризацию и углубленные медицинские осмотры за два года прошли 10,6 млн. человек. При этом было выявлено около 4 млн. заболеваний, 68% из которых - на ранних стадиях, 20% от числа осмотренных взяты под дополнительное диспансерное наблюдение, в том

числе с онкологическими заболеваниями на ранних стадиях, благодаря включению специальных методов исследования на онкологические маркеры. Особое внимание было уделено совершенствованию онкологической помощи населению. За 2 года исполнения программы повысилась доступность онкологической помощи для населения, было оснащено диагностическим оборудованием и подготовленными кадрами более 20 специализированных онкологических учреждений [8, 22, 44, 61, 62, 68, 72, 74]. Подавляющее большинство прошедших диспансеризацию составили люди работоспособного возраста. Среди взрослого населения, прошедшего диспансеризацию, распределение по возрастам оказалось следующим: 39,5% - лица от 40 до 60 лет, 37,7% - лица от 20 до 39 лет, 27,7% - лица старше 60 лет [68].

В целом, в состоянии здоровья населения наметился ряд положительных тенденций. Так, впервые за многие годы отмечена тенденция к улучшению основных демографических показателей. За 2009-2011 г.г. рождаемость увеличилась на 11%, а смертность населения снизилась почти на 9% [68].

Вместе с тем, к сожалению, на сегодняшний день не существует клинически целесообразной, экономически обоснованной и рациональной модели сохранения высокого качества жизни и терапии проблем здоровья на самом раннем этапе их возникновения. Российская модель диспансеризации носит массовый характер, когда людям с самыми разными проблемами и из разных групп риска предлагаются стандартные тесты и анализы, проделываются соответствующие обследования, в основном, зависящие от их возраста [2, 10, 16, 30]. По мнению этих же авторов, подобный принцип оправдан при первичном обследовании населения, в последующем же необходимо формировать критерии разделения контингентов пациентов по группам риска. Соответственно дополнительное обследование должно осуществляется по конкретным показаниям, которые специфичны именно для каждой конкретной группы риска. Это подтверждается и данными зарубежной литературы. В частности, исследования, проведенные в Дании, показали, что уровень смертности у людей, проходивших диспансеризацию и не проходивших, ока-

зался практически одинаковым. Существует мнение о том, что массовое обследование практически не влияет на этот показатель, считается, что нужен прицельный скрининг, а также широкое использование новых методов диагностики [76].

Кроме того, при плохой организации диспансеризации населения, существует проблема отсутствия преемственности, при этом данные предыдущих обследований далеко не всегда доступны на последующих этапах обследования, лечения, наблюдения за пациентом, и, зачастую, на каждом новом этапе приходится сталкиваться с пациентом впервые, не возможно оценить динамику происходящих изменений, приходится дублировать ряд анализов, инструментальных исследований [1, 11, 67, 68].

Считается, что необходимо повысить уровень социально-экономической эффективности и организации самого процесса проведения диспансеризации. Нередко даже в современных условиях у медицинского учреждения отсутствуют объективные условия для проведения массовых обследований на уровне, требуемом нормативными документами - нет соответствующего оборудования (например, невозможно провести маммографию женщинам старше 40 лет, в связи с отсутствием необходимой аппаратуры в учреждении), квалифицированных специалистов, реактивов и т.д. [1, 11, 57, 66, 67, 75].

При проведении диспансеризации необходимо также решить задачу рационального расходования средств, выделяемых на эти цели. Выявляются случаи некачественного проведения диспансеризации, когда осмотры проводятся неполным составом врачей-специалистов, без серьезного внимательного обследования, зачастую без выполнения полного набора предписанных анализов, без описания объективного статуса пациента и обоснования диагноза. Наблюдается несоответствие заключения врача о состоянии здоровья пациента с полученными данными объективного обследования [1, 56, 63, 65].

По данным литературы для повышения конечной эффективности и оптимизации процесса диспансеризации необходимо внедрение системы ин-

формационной поддержки и хранения медицинской информации о пациенте и обеспечения доступа к ней для любого врача, проводящего обследование. В противном случае диспансеризация как система динамического наблюдения (т.е. наблюдения за процессом функционирования организма) теряет смысл, врачу просто не с чем сравнить текущее состояние пациента [65, 74, 75].

1.3. Статистика, особенности диспансеризации пациентов с основными заболеваниями онкоурологического профиля

На современном этапе развития современной медицинской науки и практики именно онкоурология представляется одной из самых быстро развивающихся областей с широким применением уникальных и наукоемких технологий, специализированного медицинского оборудования. Значительные достижения современной онкоурологии определяют высокие требования к раннему выявлению и выбору адекватного способа лечения основных заболеваний онкоурологического профиля. В качестве основных онкоурологиче-ских заболеваний в настоящем исследовании рассматриваются рак почки (РП), рак мочевого пузыря (РМП), рак предстательной железы (РПЖ).

Большинство опухолей почки, особенно локализованные формы, могут иметь достаточно длительный период бессимптомного течения и, зачастую, являются случайно выявленными. Очевидно, что отсутствие каких-либо специфических клинических проявлений приводит к позднему обращению пациентов за медицинской помощью, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения и у пациентов прослеживается плохой прогноз. При наличии клинических симптомов ограниченными почкой оказываются лишь 40-45% диагностируемых опухолей [6, 12, 31, 33].

По данным онкологической статистики на долю РП в Российской Федерации в 2013 г. приходилось 3,9% всех злокачественных новообразований [2, 26, 27, 28, 29, 33]. В абсолютных цифрах в 2003 г. в стране было зарегистрировано 14.965 впервые выявленных больных РП, в 2013 г. было зарегистри-

ровано уже 20.892 случая. Стандартизованный показатель общей (для обоих полов) заболеваемости РП на 100 тыс. населения за этот же период увеличился с 10,43 до 14,56, прирост составил 41%. Доля РП среди всех злокачественных опухолей у мужского населения страны в 2013 г. достигала 4,7% с приростом заболеваемости за 10 лет на 37,02%. Для женского населения РП достигал в 2013 г. 3,3% с приростом заболеваемости за 10 лет на 46,43%. Средний возраст заболевших РП составил 60,5 лет для мужчин и 63,1 года для женщин [26, 27, 28, 29].

Общая (для обоих полов) смертность от РП в Российской Федерации в абсолютных цифрах составила в 2003 г. 7.869 человек, в 2013 г. - 8.459 человек. Относительный показатель смертности (на 100 тыс. населения) от РП для мужчин за период 2003-2013 г.г. возрос на 0,07%, для женщин за этот же период - на 7,72% [26, 27, 28, 29].

По данным зарубежной литературы, в мире ежегодно у взрослого населения регистрируется около 189 тыс. новых случаев РП и фиксируется около 91 тыс. смертельных исходов от этого заболевания [80, 83, 106].

Распространенность опухолей данной локализации увеличивается примерно на 2,5% ежегодно. Отчасти подобный прирост может быть объясним широким внедрением в практику современных методов диагностики, позволяющих выявлять бессимптомно протекающие опухоли малых размеров. Параллельное возрастание числа запущенных форм указывает на существование «истинного» прироста заболеваемости [78, 80, 84, 92, 105, 106].

Распространенность РП зависит от региона, и самая высокая заболеваемость РП отмечена в странах Северной Америки и Скандинавии. Так, в 2006 г. в США РП составил 3% от всех впервые выявленных опухолей. При этом у мужчин (абсолютные значения) впервые выявлено 24.650 случаев РП, у женщин - 14.240 случаев. Суммарная смертность от РП в абсолютных цифрах составила 12.840 случаев при практически 2-х кратном превышении этого показателя у мужчин - 8.130 случаев и 4.710 - у женщин [82, 83]. Доста-

Похожие диссертационные работы по специальности «Урология», 14.01.23 шифр ВАК

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бояджан, Григорий Григорьевич, 2017 год

3.3. Другие источники 11,2 - -

4. Средства федерального бюджета на обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами 998,1 983,0 98,5

5. Средства от приносящей доход деятельности и ДМС 2894,8 3178,1 109,8

6. Средства фонда социального страхования 356,0 342,3 96,2

Всего консолидированный бюджет (без учета средств национального проекта «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения): 33073,8 36307,8 109,8

Прочие 0,1%

Предпринимательс кая деятельност]

¡■пив

Средства бюджета 25,3%

Средства ОМС 65,8%

□ Средства бюджета

□ Средства ОМС

□ Предпринимательская деятельность

□ Прочие

Рисунок 9 - Структура финансирования здравоохранения Кемеровской области в 2014 г. (36307,8 млн. руб.)

В соответствие со сведениями, представленными на рисунке 9, в 2014 г. на долю средств ОМС приходилось 65,8%, на бюджетное финансирование 25,3%. Приносящая доход деятельность по сравнению с 2013 г. увеличилась на 9,8%. В структуре доходов платные медицинские услуги составили 82,7%, ДМС - 4,3%, хоздоговорные услуги - 7,4%, платные немедицинские - 5,6%.

(запланировано) (фактически)

□ Стационарная помощь ЕЗ Амбулаторная помощь □ Стационарозамещающая □ ССМП

Рисунок 10 - Структура затрат (запланированная и фактическая) по видам медицинской помощи в Кемеровской области в 2014 г.

Сведения о запланированной и фактически сложившейся в 2014 г. структуре затрат на медицинскую помощь в Кемеровской области представлены на рисунке 10. В соответствие с данными рисунка 10 в 2014 г. отмечено дальнейшее сокращение разрыва между затратами на стационарную помощь (меньше запланированных на 1%) и амбулаторно-поликлиническую помощь (выше запланированных на 0,9%), стационарозамещающий вид оказания медицинской помощи оказался на уровне запланированного.

В таблице 19 суммированы сравнительные стандартизованные показатели для отраслевой статистической отчетности по диспансеризации и активно выявленной онкологической патологии I и II ст. в Кемеровской области за 2013-2014 г.г.

В соответствие с представленными данными зафиксировано превышение запланированных на 2013 и 2014 годы показателей по диспансеризации населения Кемеровской области в целом, а также для женского населения области. Отмечается нарастание доли пациентов с выявленными злокачественными образованиями I и II стадий.

Таблица 19 - Сведения отраслевой статистики по диспансеризации опреде-

ленных групп взрослого населения в Кемеровской области (2013-2014 г.г.)

Показатель (индикатор) 2013 2014

Доля взрослого населения, прошедшего диспансеризацию и профилактические осмотры: всего 101,0 102,5

мужчины 94,6 97,9

женщины 105,9 106,0

Доля больных с выявленными злокачественными новообразованиями на 1-11 ст. 46,2 49,5

Кроме этого, число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений с профилактической целью составило 3,6 (к нормативу +30%).

Маршрутизация пациентов с подозрением на онкологическую патологию, которая выявлялась при диспансеризации определенных групп взрослого населения, на примере регионального здравоохранения Кемеровской области строится следующим образом.

Этап первичной диагностики проводился на амбулаторно -поликлиническом уровне и/или в межтерриториальном диагностическом центре, полученные результаты передавались врачу-урологу первичного диагностического кабинета в клинических онкологических диспансерах - областном (г. Кемерово) и Новокузнецком. Необходимо отметить, что в структуре клинических онкологических диспансеров в Кемеровской области отсутствуют специализированные урологические отделения, и пациенты с он-коурологической патологией получают стационарное лечение в специализированных урологических отделениях других лечебных учреждений городов Кемерово и Новокузнецка.

Специализированное лечение пациенты с основными онкоурологиче-скими заболеваниями проходили в урологическом отделении ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница им. С.В. Беляева», г. Кемерово и клинике хирургии, урологии и эндоскопии ГБУЗ Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница №1», г. Новокузнецк.

И, наконец, этап долечивания осуществлялся врачом-урологом первичного онкологического кабинета.

Подобная структурированная система диагностики и лечения привела к тому, что на примере регионального здравоохранения Кемеровской области по сведениям отраслевой статистики по результатам диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2014 году у 86,3% пациентов подтвержден диагноз злокачественного новообразования, у 9% пациентов диагностированы доброкачественные новообразования и у 4,7% диагностированы неопухолевые заболевания.

Таким образом, анализ имеющихся данных позволяет сделать заключение об особенностях финансирования системы здравоохранения и оценить экономическую эффективность диспансеризации определенных групп взрослого населения Кемеровской области.

В течение анализируемого периода (2011-2014 г.г.) происходило нарастание консолидированного бюджета здравоохранения Кемеровской области с 29349,4 млн. руб. в 2011 году до 36307,8 млн. руб. в 2014 году. Одновременно нарастал объем финансовых вложений в систему здравоохранения области в перерасчете на 1 жителя области с 10.629 руб. в 2011 году до 13.277 руб. в 2014 году.

В 2011-2012 г.г. отмечалось практически 2-х кратное превышение затрат на стационарную помощь в сравнении с амбулаторно-поликлинической помощью и стационарозамещающим уровнем оказания медицинской помощи. С момента начала реализации (2013 г.) государственной программы развития здравоохранения Кемеровской области отмечена тенденция к сокращению

разрыва между затратами на стационарную (уменьшение) и амбулаторно-поликлиническую помощь (повышение).

Начиная с 2013 г. основой структуры финансирования системы здравоохранения в Кемеровской области стали средства ОМС (63,6%), что свидетельствует о переходе на одноканальное финансирование медицинских организаций. В 2013 и 2014 годах зафиксировано превышение запланированных показателей по диспансеризации населения Кемеровской области в целом и для женского населения области. Количество посещений амбулаторно-поликлинических учреждений с профилактической целью увеличилось на 30%.

3.3. Диспансерное наблюдение в послеоперационном периоде пациентов с основными заболеваниями онкоурологического профиля

Сведения, доступные для анализа и относящиеся к разделу активное наблюдение за пациентами, перенесшими оперативное вмешательство по поводу РП, РМП и РПЖ, на уровне системы регионарного здравоохранения, к сожалению, не имеют структурированного характера.

Известна общая структура онкоурологических заболеваний, впервые выявленных в области и состоящая из пациентов, у которых диагноз был установлен по обращаемости и пациентов, выявленных активно с учетом пола пациентов. Как указывалось ранее (таблица 5) 2014 г. в Кемеровской области впервые зарегистрировано 444 случая РП, из них 237 пациентов мужского пола и 207 пациента женского пола. РМП в 2014 г. впервые диагностирован у 292 пациентов, из них 209 мужчин и 83 женщины. РПЖ в этом же году был впервые диагностирован у 461 мужчины. В соответствие с данными, представленными в таблице 6, в 2014 г. из общей онкоурологической заболеваемости доля пациентов, активно выявленных в результате проводимой в Кемеровской области диспансеризации, колебалась от 9,5% с впервые установленным РМП и 18,4% с впервые выявленным РП до 26,8% для пациентов с

впервые выявленным РПЖ. При этом, подавляющее количество пациентов с основными заболеваниями онкоурологического профиля выявляется, по-прежнему, по обращаемости.

В доступных статистических информационных источниках сведений о стадийности выявляемой общей онкоурологической патологии в Кемеровской области не встречалось, в том числе в документах, отражающих итоги диспансеризации за 2014 год. Вместе с тем, в отраслевой статистической отчетности по диспансеризации определенных групп взрослого населения Кемеровской области (таблица 19) зафиксировано увеличение количества пациентов с впервые выявленными злокачественными новообразованиями всех локализаций на I и II стадиях с 46,2% в 2013 г. до 49,5% в 2014 г.

При этом констатируется, что в 2014 г. сохраняется достаточно большое число впервые выявленных злокачественных новообразований всех локализаций, диагностируемых в III стадии - 34%, а на долю новообразований, выявленных в IV стадии, проходилось 16,5%, суммарно - 50,5%.

Именно с этим связаны относительно низкие показатели операбельности по основным нозологическим формам онкоурологической патологии и преобладание в структуре проводимых оперативных вмешательств органоуно-сящие операции, преимущественно при РП и РПЖ, в меньшей степени - при РМП.

В соответствие со сведениями, представленными в областной статистической отчетности, в 2014 г. операбельность у пациентов с РП составила 65,4%, органоуносящие операции в объеме нефрэктомии выполнены у 74,3% из них, при этом разделение по стадиям основного процесса в доступной статистике отсутствовало.

Диспансерное наблюдение по данным областной статистической отчетности удалось установить над 60,7% оперированными пациентами вне зависимости от выполненной операции. В первый год после операции через 3, 6, 9 и 12 мес. на периодических осмотрах врач-уролог по месту жительства проводит сбор жалоб и стандартное физикальное обследование пациента.

Обязательными этапами диспансерного осмотра являлись общий анализ крови, общий анализ и цитология мочи, УЗ исследование почки (почек) для диагностики рецидива основного заболевания. Кроме этого для выявления возможных отделанных метастазов выполнялись стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и УЗ исследование органов брюшной полости. Через 12 мес. после операции наряду с анализами крови и мочи в схему обследования пациенту рекомендовалось включение МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости с целью диагностики отделанного метастазирования.

В течение 2-ого года после операции диспансерные осмотры предусмотрены с периодичностью 1 раз в 6 мес., дальнейшие осмотры проводились с периодичностью 1 раз в год до 5 лет послеоперационного наблюдения. При этом также предусмотрены анализы крови и мочи (общий и цитологический), УЗ исследование почки (почек) и именно в эти сроки предусмотрено обязательное МСКТ обследование 1 раз в год, хотя с сожалением приходится констатировать, что на уровне регионального здравоохранения этот пункт диагностического алгоритма носит, зачастую, труднореализуемый рекомендательный характер. Связано это, в первую очередь, с отсутствием достаточного количества необходимого оборудования и специалистов, а также с неразвитой на региональном уровне системой коммерческих диагностических центров.

Наибольшее количество наблюдений по всем пунктам диагностического алгоритма приходится на первый год после операции. В дальнейшем происходит снижение количества выполняемых диагностических процедур и числа пациентов, проходящих диспансерное наблюдение. Объясняется это тем, что именно в течение первого года после операции (нефрэктомии или резекции почки) максимально часто отмечается развитие местного рецидива и появление отделанного метастазирования (в первую очередь с поражением забрю-шинных лимфатических узлов, легких, костей и печени). В дальнейшем, в определенной степени наступает успокоенность самого пациента, снижается

онконастороженность медицинского персонала, проводящего и контролирующего диспансеризацию пациентов в послеоперационном периоде.

Схожие цифры охвата диспансеризацией приведены в областной статистической отчетности применительно к послеоперационному наблюдению при РМП. В соответствие с имеющимися данными диспансерное наблюдение в 2014 г. на территории Кемеровской области осуществлялось у 58,8% оперированных пациентов, преимущественно в случаях сохраненного мочевого пузыря. Именно при такой оперативной тактике сохраняется высокая вероятность в отношении рецидивирования и развития опухолевого поражения других (выше- и нижележащих) участков мочевыделительной системы.

Исходя из этого, в алгоритм обязательного послеоперационного диспансерного наблюдения наряду с осмотром врачом-урологом по месту жительства, сбором жалоб и стандартным физикальным обследованием пациента, включены стандартные лабораторные анализы крови и цистоскопия с последующим цитологическим исследованием мочи. Основная задача при этом -выявление рецидива опухоли. Периодичность цистоскопии составляет 1 раз в 3 мес. в течение первых двух лет послеоперационного наблюдения, затем 1 раз в 6 мес. на протяжении последующих трех лет. Если рецидив в течение 5 лет не обнаружен, диспансерное наблюдение продолжается до 10 лет, периодичность цистоскопии - 1 раз в год, поскольку именно в эти сроки сохраняется настороженность в отношении развития рецидива.

Кроме этого, 1 раз в год на протяжении 5 лет проводится УЗ исследование почек и органов брюшной полости, МСКТ почек и органов малого таза. Задачи этих визуализационных методов исследования заключаются в выявлении отдаленного метастазирования с поражением лимфатических узлов и печени, перехода опухолевого роста на верхние мочевые пути, а при развитии рецидива основного заболевания в стенке органа - оценка инвазии смежных органов и структур полости малого таза, как у мужчин, так и у женщин.

В отношении пациентов с РМП также наблюдается снижение количества выполняемых диагностических процедур и числа пациентов, проходящих

диспансерное наблюдение в конце первого года послеоперационной диспансеризации. Очевидно, что причины этого аналогичны ситуации с пациентами, наблюдающимися в послеоперационном периоде по поводу РП - определенная успокоенность и снижение внимания со стороны медицинского персонала, в первую очередь на уровне амбулаторно-поликлинического звена.

Несколько иная ситуация наблюдается у пациентов после радикальных операций по поводу РПЖ. В соответствие с имеющимися данными областной статистки в 2014 г. на территории Кемеровской области диспансерным наблюдением оказались охваченными 72,4% прооперированных пациентов.

Для пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, с учетом высокой заболеваемости РПЖ, предложена схема диагностического послеоперационного алгоритма. В качестве скрининг-теста применен ежеквартальный анализ сыворотки крови на PSA в течение первого года после операции, выполнение которого является не обременительным для подавляющего большинства пациентов. Направление на анализ пациенты получают при осмотре врачом-урологом по месту жительства после сбора жалоб и стандартного фи-зикального обследования.

Вместе с этим, считаем необходимым остановиться на ряде важных особенностей выполнения исследования PSA. Во-первых, методика самого исследования должна быть стандартизованной на всех этапах от подготовки к исследованию и самого забора крови до используемых реактивов. И, во-вторых, определение концентрации PSA в сыворотке крови должно проводиться в идентичных условиях и на оборудовании одной лаборатории по определенной методике. Необходимо это для того, чтобы избежать применений рутинных лабораторных методик и ультрачувствительных методик у одного пациента в различные временные периоды послеоперационного диспансерного наблюдения. В условиях организации диспансерного наблюдения на уровне регионального здравоохранения это условие является вполне достижимым из-за ограниченного количества сертифицированных лабораторий.

Соблюдение перечисленных условий диспансеризации пациентов имеет принципиальное значение при выявлении прогрессирования основного заболевания в виде местного рецидива, генерализации опухолевого процесса или в виде биохимического рецидива. Именно биохимический рецидив, который проявляется изолированным повышением уровня PSA при отсутствии клинических проявлений локального или общего рецидива, заслуживает отдельного рассмотрения. В первую очередь это имеет огромное прогностическое значение, поскольку у пациентов с объективным рецидивом повышение уровня PSA всегда предвосхищает киническое прогрессирование, но, в свою очередь, биохимический рецидив далеко не всегда сопровождается местным или общим рецидивированием.

Известно, что через 30 дней после радикальной простатэктомии уровень PSA снижается до показателей, которые не определяются в современных условиях. Если повышение уровня PSA сохраняется при проведении первого анализа через 3 месяца после операции или этот уровень начинает повышаться после неопределяемого значения на последующих временных отрезках диспансерного наблюдения, то это является свидетельством развития биохимического рецидива.

Принципиально важным является значение показателя PSA, при котором можно говорить о развитии биохимического рецидива. Рекомендуемой в Российской Федерации после перенесенной радикальной простатэктомии критической концентрацией маркера в качестве критерия биохимического рецидива является 3-х кратное последовательное повышение уровня PSA >0,2 нг/мл. При этом обязательным условием является отсутствие лучевой и гормональной терапии после радикальной операции до проводимого теста. Вместе с тем, однократное повышение концентрации PSA >0,2 нг/мл в дальнейшем не всегда приводит к рецидивированию.

Следовательно, пациенты с повышением уровня PSA >0,2 нг/мл требуют особо тщательного динамического наблюдения.

При диспансерном наблюдении возможна ситуация, когда наблюдается низкий (в пределах >0,2-0,3 нг/мл) уровень PSA, который остается на этих цифрах в течение длительного срока. Эта возможная ситуация может быть объяснима в послеоперационном периоде при условии наличия фрагментов доброкачественных тканей предстательной железы, например, в ложе удаленной железы в связи с особенностями хирургической техники органоуно-сящих операций с сохранением шейки мочевого пузыря. Следовательно, ситуация с незначительным, но длительным по времени повышением уровня PSA может быть связана с наличием остаточной доброкачественной ткани предстательной железы с развитием так называемого «доброкачественного рецидива». Это также служит поводом для дальнейшего тщательного динамического наблюдения подобной категории пациентов, поскольку существует вероятность малигнизации остаточной ткани предстательной железы.

Важнейшей задачей, стоящей перед врачом-урологом амбулаторно-поликлинического звена, осуществляющего диспансерное наблюдение пациентов после законченного лечения по поводу РПЖ, является выявление и дифференциальная диагностика местного рецидива или генерализации основного заболевания.

Отправным пунктом, позволяющим заподозрить развитие рецидива основного заболевания, является динамика уровня PSA. При наличии местного рецидива и/или генерализации основного заболевания характерно прогресси-рование уровня PSA в течение первых двух лет динамического наблюдения, ежегодный прирост уровня PSA >0,75 нг/мл, удвоение уровня PSA происходит примерно через 6-10 месяцев. При этом, чем выше скорость прироста PSA и короче время удвоения уровня PSA, тем вероятнее развитие генерализации процесса с отдаленным метастазированием.

В качестве рутинных методов выявления местного рецидива при диспансерном наблюдении пролеченных пациентов в распоряжении врача-уролога амбулаторно-поликлинического звена находятся пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ. В свою очередь, следует учитывать, что возмож-

ности пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ крайне ограничены, поскольку исследованию подлежит простатическая ямка (область анастомоза), которая может значительно варьировать у разных пациентов.

Дальнейшее обследование и определение тактики лечебных мероприятий у пациентов с подозрением на рецидив основного заболевания передается в специализированное лечебное учреждение. В арсенале врача-уролога на этапе специализированного отделения из методов лучевой диагностики рецидива основного заболевания имеется МСКТ, основные задачи при этом сводятся к поиску местного рецидива и выявлению отдаленных метастазов в лимфатических узлах, костях, печени. Для выявления генерализации основного процесса могут назначаться остеосцинтиграфия (обнаружение костного метастазирования), стандартная рентгенография органов грудной клетки (выявление метастазирования в легкие) и МСКТ органов брюшной полости (диагностика метастатического поражения печени).

Выбор тактики лечения в каждом конкретном случае сугубо индивидуален и может заключаться в динамическом наблюдении при медленном про-грессировании, особенно у пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией, спасительной лучевой терапии на везикоуретральный анастомоз, гормональной терапии или комбинации лучевой терапии и гормонального лечения.

Полученные в настоящем исследовании результаты считаем необходимым обсудить и сопоставить с данными литературных публикаций и итогами предыдущих исследований.

Цель настоящей работы заключалась в улучшении результатов лечения больных онкоурологического профиля на основе совершенствования диспансеризации населения. Для достижения поставленной цели и вытекающих из нее задач на примере системы регионального здравоохранения Кемеровской области подведены итоги реализации государственной программы «Развитие здравоохранения Кузбасса на 2014-2018 годы» и Приказа Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Как показало проведенное исследование, в системе регионального здравоохранения существуют проблемы по реализации данных программ. В первую очередь, это связано со сложностями в кадровом обеспечении, которые проявили себя как на первом этапе диспансеризации, проводимом врачами-терапевтами, так и на дополнительном этапе диспансеризации, на уровне врачей-специалистов. Это происходит, несмотря на существующую в Кемеровской области разноуровневую систему подготовки и профессиональной переподготовки медицинских кадров, представленную Кемеровским государственным медицинским университетом, Новокузнецким институтом повышения квалификации врачей и Кемеровским областным медицинским колледжем и его филиалами.

В частности, в соответствие с ежегодными докладами «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Кемеровской области» в областной системе здравоохранения в целом и в амбулаторно-поликлинических учреждениях в 2014 г. наблюдался дефицит врачебных кадров в объеме 43,1% от штатного расписания. Укомплектованность штатных должностей физическими лицами врачей-терапевтов неуклонно сокращалась и в 2014 г.

составила 55,6% (в 2013 г. - 57% и 61,7% - в 2012 г.). За краткосрочный период с 2011 по 2013 годы общее количество врачей сократилось на 6,1%, число участковых врачей-терапевтов и врачей общей практики - на 15%, то есть основное сокращение врачебных кадров пришлось на первичный амбу-латорно-поликлинический уровень. При этом по данным ежегодных докладов «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Кемеровской области» на 203 терапевтических участках должности участковых врачей-терапевтов занимали фельдшеры.

Однако, в соответствие с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» именно участковый врач-терапевт (врач общей практики или семейный врач) является основным исполнителем первого этапа диспансеризации. Именно участковый врач-терапевт формирует группы диспансерного наблюдения, оформляет направления к врачам-специалистам, а также осуществляет направление на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации и для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Также в соответствие с ежегодными докладами «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Кемеровской области» обращает внимание преобладание среди участковых врачей-терапевтов и врачей общей практики специалистов в возрастной категории 50-60 лет, их численность достигает 59,6%.

По сведениям ежегодных докладов «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Кемеровской области» и ежеквартальной формы статистической отчетности «Сведения о численности и оплате труда работников сферы здравоохранения по категориям персонала» с 2011 по 2014 годы в Кемеровской области произошло увеличение количества врачей-урологов с 59 до 93 человек. Но и это количество ниже в сравнении с необходимым нормативным значением (137 врачей-урологов). При этом практи-

чески половина (49,9%) из них сосредоточена в крупнейших городах области - Кемерово и Новокузнецк, ряд территорий области вообще лишен специализированной урологической помощи. В целом, укомплектованность врачами-урологами лечебно-профилактических учреждений области составила в 2014 г. 67,8%.

Полученные данные соответствуют встречающимся в литературе единичным указаниям на такой социально-экономический фактор, неблагоприятно влияющий на здоровье населения, каким является необеспеченность медицинскими кадрами, что осложняет оказание медицинской помощи населению. По данным литературы в Свердловской области отмечалась необеспеченность врачами и средним медицинским персоналом (В.Н. Журавлев и со-авт., 2012), дефицит квалифицированных медицинских кадров наблюдался в Воронежской области (О.И. Аполихин и соавт., 2013).

К сожалению, более подробной информации о численности работников сферы здравоохранения по категориям в других регионах Российской Федерации в доступной литературе не встречалось. И можно предположить, что подобная ситуация является стандартной для большинства регионов, за исключением, пожалуй, г. Москвы. Подобное положение вполне объяснимо с учетом оснащенности столичных лечебных учреждений диагностической аппаратурой последнего поколения, высокой квалификацией медицинского персонала, тесным сотрудничеством с ведущими онкологическими и урологическими учреждениями страны, проводящейся реорганизацией онкологической службы г. Москвы (В.И. Широкорад и соавт., 2013).

В соответствие с ежегодными докладами «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Кемеровской области» в Кемеровской области за 4 года (с 2011 по 2014) отмечено сокращение специализированного коечного фонда урологического профиля на 22,3% при одновременном увеличении количества пациентов, получивших квалифицированную помощь в урологических стационарах Кемеровской области на 1,4%.

Эти результаты согласуются с мнением ряда отечественных (И.В. Сер-гейко и соавт., 2014) и зарубежных (Ж. Якаб, 2014) авторов о том, что в связи с реформированием здравоохранения и реструктуризацией сети стационарных учреждений актуальным является рационализация использования специализированного урологического коечного фонда. Объясняется это высоким уровнем онкологической заболеваемости населения, что увеличивает потребность в госпитализации, оперативных вмешательствах, применении современных методов диагностики и лечения. Вместе с этим стационарозаме-щающие технологии применимы, в подавляющем большинстве случаев, при заболеваниях, не требующих длительного специализированного лечения.

Финансирование системы здравоохранения Кемеровской области с 2014 г. осуществляется, преимущественно, на основе территориальной программы обязательного медицинского страхования. Эти изменения произошли в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» и письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 ноября 2013 г. №11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».

За анализируемый период с 2011 г. по 2014 г. зафиксировано снижение фактических затрат на стационарную медицинскую помощь с 63,6% до 56,1% при одновременном повышении суммарных фактических затрат на амбулаторную и стационарозамещающую помощь с 36,4% до 37,8%. Подобное изменение финансирования согласуется со стремлением к обоснованному повышению значимости и роли стационарозамещающих и других ресурсосберегающих видов медицинской помощи, что в равной степени относится и к заболеваниям урологического профиля.

С 2013 г. в форму показателей федеральной и отраслевой статистической отчетности ежегодных докладов «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Кемеровской области» введена новая позиция - доля пациентов с выявленными новообразованиями I и II стадий. Зафиксировано нарастание доли пациентов с выявленными злокачественными новообразованиями I и II стадий с 46,2% в 2013 г. до 49,5% в 2014 г. При этом в Кемеровской области сохраняется преобладание органоуносящих операций, в том числе у пациентов с онкологической патологией ПЫУ стадий. Подобное положение может следствием слабой технической оснащенности и степенью квалификации медицинских работников, а также низкой выявляемости и неудовлетворительной ранней диагностике онкологической патологии на уровне областных учреждений здравоохранения. К сожалению, в доступных источниках статистические сведения по онкологии носят обобщающий характер без разграничения по нозологическим формам.

Сравнительный анализ показал, что существуют определенные различия населения в отношении к диспансеризации в зависимости от пола. В частности, в Кемеровской области зафиксировано превышение запланированных на 2013 и 2014 годы показателей по диспансеризации женщин. Полученные результаты совпадают с мнением авторов об отношении населения к диспансеризации в зависимости от пола (С.Д. Бурлаков, 2008; И.В. Шастин, 2010), которые также указывали на преобладание женщин в группе пациентов, подлежащих дополнительной диспансеризации, особенно в возрастной категории старше 45 лет.

Иная ситуация прослеживается при анализе выявляемой онкоурологиче-ской патологии на основе результатов реализации программы по диспансеризации определенных групп взрослого населения в Кемеровской области с очевидным и нарастающим превалированием мужчин за счет активного выявления РПЖ. В сравнении с уровнем выявления РПЖ в 2011 г., принятым за исходный, активное выявление РПЖ в 2014 г. увеличилось в 2,4 раза - с 51 до 124 случаев. При этом за период 2011-2012 г.г. диагноз РПЖ устанавли-

вался, преимущественно, по обращаемости. Таким образом, методологически обоснованным является предусмотренный объем обследования мужчин старше 50 лет (тест на простатспецифический антиген (PSA), осмотр врачом-урологом и ТРУЗИ), который позволяет сделать предварительное заключение о достаточно высокой эффективности диспансеризации по выявлению РПЖ.

Наряду с подобными очевидными преимуществами итогов проводимой работы необходимо учитывать и прогнозировать возможные побочные эффекты, обусловленные нарастанием активно выявленного РПЖ.

В первую очередь это касается индивидуальных особенностей РПЖ, связанных с его гетерогенностью, характером течения и рядом проблем, связанных с гипердиагностикой и гиперлечением на что указывали в своей работе О.И. Аполихин и соавт. (2013). Часть этих проблем мы анализировали ранее, в частности - дефицит медицинских кадров и слабую материально -техническую базу учреждений здравоохранения, особенно регионального уровня. Совершенно очевидно, что диспансеризация приводит к увеличению нагрузки на лабораторную службу за счет увеличения числа выполняемых анализов PSA у мужчин старше 50 лет. При этом необходимо отметить, что в настоящее время не существует нормативных документов, стандартизирующих саму процедуру определение уровня PSA, следовательно, велика вероятность того, что в разных лабораториях при наличии местных вариантов подготовки пациентов к исследованию, при применении отличающихся методик и тест-систем конечные результаты могут быть разными. При этом нарушается один из главных принципов диспансеризации - преемственность и сравнимость результатов исследований. Кроме этого, известна низкая специфичность PSA в выявлении ранних форм РПЖ. Все эти обстоятельства могут приводить к высокой частоте ложноположительных и ложноотрицатель-ных результатов.

На этапе дополнительной диспансеризации серьезно увеличивается число лиц с повышенным уровнем PSA, которым для подтверждения диагноза выполняется ТРУЗИ и части из них проводится биопсия предстательной же-

лезы. Весь этот объем работы приходится выполнять врачам-урологам амбу-латорно-поликлинического уровня, а именно это звено в Кемеровской области находится в условиях существенного кадрового дефицита. Даже в условиях одного региона это сопровождается широким разбросом техники выполнения биопсии в зависимости от оснащенности учреждения и квалификации персонала, начиная от классических аспирационных методик и заканчивая современными мультифокальными методиками с использованием различных способов лучевого наведения.

И, наконец, дополнительная нагрузка на патологоанатомическую службу как одно из следствий диспансеризации может сопровождаться случаями ги-по- и гипердиагностики РПЖ.

Серьезным прогностическим фактором выявленного при диспансеризации РПЖ, является определение лечебной тактики. Согласно исследованию CaPSURE различные методы лечения РПЖ применялись со следующей частотой: радикальная простатэктомия - 54,9%; лучевая терапия - 32,1%; ан-дрогенная депривация - 5,6%; аблятивные методы - 5,3%; активное наблюдение - 2,1% (Moses K.A., Paciorek A.T., Penson D.F. et al., 2010).

Поскольку в современных условиях регионального здравоохранения в системе ОМС тарифы на аблятивные методы (крио- и ультразвуковая абляция) лечения РПЖ отсутствуют, и предусмотрены только в системе оказания высокотехнологичной медицинской помощи, эти методы в исследовании не рассматривались. Основным методом хирургического лечения РПЖ остается радикальная простатэктомия. Это положение согласуется с полученными данными о преобладании радикального органоуносящего характера оперативных вмешательств (n=159) и комплексного метода (n=164) при лечении пациентов с РПЖ в Кемеровской области.

В исследовании также зафиксировано повышение активного выявления пациентов с РП. В сравнении с исходными данными за 4 года увеличение количества пациентов с выявленным при диспансеризации РП произошло практически в 2,5 раза с 33 (исходный уровень 2011 г.) до 82 человек (2014 г.).

Однако, при рассмотрении полученных результатов по годам с условным разделением на периоды до начала исполнения программы диспансеризации (2011-2012 г.г.), начало исполнения (2012-2013 г.г.) и подведение первых результатов (2013-2014 г.г.) диспансеризации определенных групп взрослого населения установлено, что статистически значимое повышение активного выявления РП началось только с 2013 г. (начало диспансеризации), продолжилось в 2014 г., но коснулось только общей заболеваемости, несмотря на численное преобладание пациентов мужчин (таблица 7).

Преобладание среди больных РП мужчин отмечено по данным литературы, которые свидетельствуют о том, что заболеваемость РП зависит от возраста, достигая максимальных значения к 60-65 годам, и пола, при этом мужчины страдают опухолями данной локализации практически в 2 раза чаще, чем женщины, а заболеваемость с возрастом нарастает для обоих полов (В.И. Чиссов и соавт., 2012, 2013; А.Д. Каприн и соавт., 2014, 2015).

Одной из важнейших особенностей РП считается достаточно длительное бессимптомное течение опухолей особенно малого размера и ограниченных органом. Отсутствие каких-либо жалоб и клинических проявлений приводит к позднему обращению пациентов за специализированной медицинской помощью, что осложняет выбор лечебных мероприятий, отрицательно сказывается на прогнозе и результатах лечения (Eisen Т., 2009).

Известно, что клиническая симптоматика РП отличается не только неспецифичностью, но, зачастую и скудностью, при наличии клинических симптомов ограниченными почкой оказываются лишь 40-45% диагностируемых опухолей. Клинические проявления опухолевого роста при РП представлены классической триадой симптомов Гравица (гематурия, боли в боку и объемное образование, выявляемое при пальпации). По мнению Б.П. Матвеева и соавт., (2011) в настоящее время этот симптомокомплекс встречается с частотой, не превышающей 10%, соответствует, как правило, распространенным стадиям опухолевого процесса, что позволяет считать эти клинические проявления «поздней триадой».

В связи с этим сохраняет актуальность проблемы активного выявления РП на доклинических этапах, одним из вариантов решения этой проблемы является диспансеризация населения. При этом практически единственным способом раннего обнаружения РП являются варианты лучевой диагностики (УЗ исследование, МСКТ и МРТ почек).

Повсеместное применение методов лучевой диагностики привело к тому, что около 50% РП выявляются в бессимптомной стадии, в связи с этим термин «radiologist tumor» является оправданным. В соответствие с данными С.А. Варламова и соавт., (2007) среди всех «случайно» выявленных опухолей около 85% оказываются ограниченными, локализованными вариантами.

По результатам настоящего исследования для активного выявления РП наиболее приемлемым вариантом лучевой диагностики на дополнительном этапе диспансеризации методологически обоснованным является УЗ-исследование почек. Обоснованием такого подхода является доступность и высокая пропускная способность оборудования, небольшая стоимость исследования, безопасность и необременительность для пациента (отсутствие подготовки к исследованию), воспроизводимость результатов исследования. В группу повышенного риска необходимо выделить мужчин старше 60 лет, особенно при наличии сопутствующих других факторов (ожирение, артериальная гипертензия, курение).

УЗ-исследование имеет достаточно высокую информативность и разрешающие возможности в первичной диагностике РП малых размеров. В частности новообразования от 10 мм до 20 мм в наибольшем измерении выявляются практически в 80% случаев, в том числе, при бессимптомном течении заболевания и обнаруживаются при УЗ-исследовании, выполнявшемся в профилактических целях или по поводу других заболеваний. По данным ряда авторов чувствительность УЗ-исследования в диагностике РП по отдельным признакам находилась в пределах от 63,5% до 95,9%, специфичность - от 79,8% до 93,9%, достоверность - от 75,2% до 88,9% (Матвеев Б.П. и соавт., 2011).

Активное выявление РМП оказалось одной из нерешенных проблем при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения на примере системы здравоохранения Кемеровской области. Вместе с тем, решение этой задачи принципиально важно, поскольку именно РМП имеет чрезвычайно вариабельное, зачастую непредсказуемое и агрессивное течение. По данным литературы известно, что РМП мужчины болеют 2,5-6 раз чаще, чем женщины, а также исключительное нарастание заболеваемости РМП в зависимости от возраста, при этом средний возраст постановки диагноза равен 73 годам (Ghoneim M.A., et al., 2008). Таким образом, негативная социальная значимость РМП в большей степени выражена среди населения пожилого и старческого возраста, как среди мужчин, так и среди женщин (Zaak D., et al., 2010).

К особенностям РМП, затрудняющим его раннюю диагностику, следует отнести достаточно позднее развитие, скудность и неспецифичность клинической симптоматики. По данным литературы первыми симптомами РМП являются гематурия (варианты микро- и макрогематурии (70%)) и дизурия (15-37%).

Одним из способов диагностики РМП является цитологическое исследование мочи, однако по данным ряда авторов, чувствительность этого метода в целом не превышает 17-18%, таким образом, недостаточная информативность этой методики серьезно ограничивает ее практическое применение. Крайне перспективными признаны диагностические методы с использованием опухолевых маркеров. По данным отечественной литературы специфичность TPS как сывороточного маркера для выявления поверхностного РМП составляет 47,4-93,8%, чувствительность 85,2%. Специфичность определения уровня TPA в сыворотке крови для определения поверхностного РМП достигает 73,9-85%, чувствительность 72,3%. Мочевой маркер поверхностного РМП UBC имеет специфичность 48,7%-87,5%, чувствительность 86,7% (Б.Я. Алексеев и соавт., 2015; А.Г. Жегалик и соавт., 2014; Т.А. Свеклина, В.Н. Крупин, 2012).

В диагностике РМП к настоящему времени накоплен значительный опыт применения различных методик УЗ-исследования, таких как трансабдоминальное исследование, варианты внутриполостного исследования (трансвагинальное или трансректальное), а также вариант внутрипузырного транс-уретерального введения УЗ сканера. Именно последний вариант УЗ-исследования имеет самую высокую диагностическую значимость, которая достигает по литературным данным 87% (Lamb D.S., et al., 2007).

Общепризнано, что «золотым стандартом» диагностической информативности при РМП остаются эндоскопические методы, в частности, цистоскопия с забором и последующим гистологическим исследованием образцов тканей мочевого пузыря. Но на этапах диспансеризации подобные диагностические методы исследования не предусмотрены.

Несмотря на все многообразие существующих методов лабораторной, лучевой и инструментальной диагностики методологически обоснованным в современных условиях диспансеризации для выявления РМП авторы считают вариант трансабдоминального УЗ-исследования мочевого пузыря. Обоснованием такого подхода, даже с учетом невысокой чувствительности этого метода, которая составляет в среднем 66-68% (Zaak D., et al., 2010), является, в первую очередь, доступность, низкая стоимость и необременительность исследования. Обязательным условием при этом должна быть подробная информированность пациента о характере предстоящего исследования и строгое соблюдение правил предварительной подготовки к самому исследованию (тугое наполнение мочевого пузыря). В особую диагностически значимую категорию, при этом, должны быть выделены пациенты мужского пола старше 70 лет.

1. Диспансеризация населения Кемеровской области по выявлению пациентов с основными онкоурологическими заболеваниями проходит в сложных условиях: кадровый дефицит среди врачей-терапевтов (укомплектованность физическими лицами составляет 55,6%) и врачей-урологов (укомплектованность физическими лицами - 67,8%); сокращение на 22,3% специализированного урологического коечного фонда за 2011-2014 годы; увеличение на 1,4% количества пациентов, получивших специализированную помощь; изношенность оборудования в стационарных учреждениях Кемеровской области превышает 50%.

2. Активное выявление пациентов раком почки в 2014 г. в Кемеровской области достигло 18,4%, раком мочевого пузыря - 9,5%, раком предстательной железы - 26,8% от общего количества впервые зарегистрированных в области онкоурологических заболеваний. Пациенты с раком предстательной

железы I и II стадий с высокой степенью достоверности (p<0.01) подвергают-

2 2

ся хирургическому лечению (% эмп=7.398 и % эмп=6.656, соответственно при

xVam (6.635)). У пациентов с III стадией РПЖ достоверного преобладания

определенного вида лечения не выявлено (p>0.05), %2эмп=3.534 (х2р>0,05

(3.841)). У пациентов с IV стадией РПЖ по частоте с высокой степенью доЛ

стоверности (р<0.01) преобладает комплексное лечение (%эмп=30.692 и %2эмп=6.656, соответственно при %2р>0,01 (6.635)).

3. Методологически обоснованным у пациентов старше 60 лет для активного выявления рака почки и рака мочевого пузыря является использование методов лучевой диагностики в объеме ультразвукового исследования почек и трансабдоминального исследования мочевого пузыря. Для мужчин старше 50 лет в отношении активного выявления рака предстательной железы обоснованно комплексное применение теста PSA, осмотр врачом-урологом и ТРУЗИ предстательной железы.

4. Диспансеризация определенных групп взрослого населения в Кемеровской области позволила достоверно повысить в 2013 г. (%2эмп =7.77, р<0.01 (6.635)) и в 2014 г. (х2эмп =4.144, р<0.05 (3.841)) активное выявление рака почки суммарно для обоих полов. Также достоверно повысилось активное выявление рака предстательной железы в 2013 г. (х2эмп =9.192, р<0.01(6.635)) и в 2014 г. (х2эмп =5.428, р<0.05 (5.428)).

5. В 2011-2014 г.г. наряду с ростом консолидированного бюджета здравоохранения Кемеровской области с 29349,4 млн. руб. в 2011 году до 36307,8 млн. руб. в 2014 году фиксируется превышение запланированных показателей по диспансеризации населения, увеличивается количество пациентов с впервые выявленными злокачественными образованиями I и II стадий с 46,2% в 2013 году до 49,5% в 2014 году. В свою очередь, активное выявление пациентов с онкоурологическими заболеваниями, улучшение специализированной урологической помощи при действенной финансовой поддержке повышает эффективность лечения онкоурологических заболеваний.

1. При планировании кадрового, материально-технического (оборудование, реагенты и т.д.) обеспечения амбулаторно-поликлинической помощи на уровне регионального здравоохранения требуется учет дополнительной нагрузки, связанной с диспансеризацией, в т.ч. пациентов с онкоурологиче-ской патологией.

2. На основании полученных результатов необходимо предусмотреть выделение дополнительных финансовых резервов на реализацию программы по диспансеризации определенных групп взрослого населения на уровне областного здравоохранения за счет средств от увеличения тарифов по страховым взносам не менее 2%.

3. Реализация программы по диспансеризации определенных групп взрослого населения в Кемеровской области по выявлению онкоурологиче-ских заболеваний у лиц старше 60 лет предусматривает для диагностики рака почки и рака мочевого пузыря использование ультразвукового исследования почек и трансабдоминального исследования мочевого пузыря. У мужчин старше 50 лет в отношении активного выявления рака предстательной железы - обязательное применение комплекса, состоящего из теста PSA, осмотра врачом-урологом и ТРУЗИ предстательной железы.

4. Периодичность диспансерного осмотра должна быть не реже 1 раза в 3 года. При появлении клинических показаний вне зависимости от давности диспансерного осмотра выполняется весь набор необходимых лабораторных, визуализационных и инструментальных методов исследования.

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия ДМС - добровольное медицинское страхование МП - мочевой пузырь

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ОМС - обязательное медицинское страхование ПЖ - предстательная железа РМП - рак мочевого пузыря РП - рак почки

РПЖ - рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

LHRH - гонадотропин-рилизинг гормон

PSA - простатспецифический антиген

1. Агамов, З.Х. Социально-гигиенические и организационные аспекты совершенствования диспансеризации населения в городской поликлинике города Москвы: автореф. дисс. ... канд. мед. наук (14.02.03) /Агамов Загир Хидирович. - Москва, 2013. - 24 с.

2. Александрова, Л.М. Результаты выявления злокачественных новообразований при диспансеризации населения в 2013-2014 гг /Л.М. Александрова, В.В. Старинский, А.М. Калинина //Терапевтический архив. -2016. - №1 (88). - С.60-66.

3. Алексеев, Б.Я. Атлас операций при злокачественных опухолях органов мочеполовой системы /Б.Я. Алексеев, А.Д. Каприн, И.Г. Русаков. -М.: Практическая медицина, 2015. - 120 с.

4. Алексеев, Б.Я. Тактика активного наблюдения у больных с новообразованиями почки /Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский //Онкоурология. - 2012. - №1 (8). - С.23-30.

5. Алексеев, Б.Я. Факторы прогноза выживаемости у больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря /Б.Я. Алексеев, Ю.Ю. Андреева, И.В. Новикова //Онкоурология. - 2013. - №1 (9). - С.34-42.

6. Аляев, Ю.Г. Оперативное лечение больных опухолью почки /Ю.Г. Аляев, П.В. Глыбочко - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 488 с.

7. Аполихин, О.И. Индуцированные всеобщей диспансеризацией проблемы скрининга рака предстательной железы в Российской Федерации [Электронный научный журнал] /О.И. Аполихин, М.И. Кабитов, А.В. Сивков и др. //Социальные аспекты здоровья населения. - 2013. - №6 (34). Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/519/30/

8. Аполихин, О.И. Анализ урологической заболеваемости Российской Федерации в 2005-2010 гг /О.И. Аполихин, А.В. Сивков, Т.В. Солнцева и др. //Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - №2. - С.4-12.

9. Блют, М. Клиника Мэйо о здоровье предстательной железы /М. Блют; пер. с англ. А. Банкрашкова. - М.: АСТ-Артель, 2007. - 208 с.

10. Бойцов, С.А. Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 3 февраля 2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [Электронный ресурс] /С.А. Бойцов, П.В. Ипатов, А.М. Калинина и др. - Москва: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России -2015 - 111 с. Режим доступа: http://www.gnicpm.ru/UserFiles/dispanserizacia_%203%20izd%20(dopoln).pdf

11. Бурлаков, С.Д. Медико-социальные и экономические аспекты диспансеризации населения в территориальной поликлинике: автореф. дисс. ... канд. мед. наук (14.00.33) /Бурлаков Сергей Дмитриевич. - Санкт-Петербург, 2008. - 18 с.

12. Варламов, С.А. Комплексное лечение местно-распространенного рака почки /С.А. Варламов, Я.Н. Шохет, Н.М. Пустошилова и др. //Онкоурология. - 2007. - №1. - С.25-29.

13. Велиев, Е.И. Время до развития биохимического рецидива после радикальной простатэктомии - значимый предиктор клинической прогрессии, отдаленного метастазирования и раковоспецифической смертности. /Е.И. Велиев, Е.А. Соколов, О.Б. Лоран и др. //Онкоурология. -2014. - №3 (10). - С.59-63.

14. Ганиева, Р.Н. Оценка экономического ущерба от высокого уровня смертности и инвалидности при онкологических заболеваниях /Р.Н. Ганиева, Н.В. Эккерт //Экономика здравоохранения. - 2006. - №2 (101). - С.45-48.

15. Горбань, Н.А. Факторы прогноза при раке предстательной железы /Н.А. Горбань, А.О. Карякин //Онкоурология. - 2010. - №4 (6). - С.47-53.

16. Гусева, С.Л. Реформирование системы управления в первичном звене муниципального здравоохранения [Электронный научный журнал]

/С.Л. Гусева, И.Н. Кондратьев, К.Г. Пучков //Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. - №20 (4). Режим доступа: http: //vestnik.mednet.ru/content/view/326/30/

17. Демешко, П.Д. Факторы прогноза системного прогрессирования рака предстательной железы у пациентов с биохимическим рецидивом после радикальной простатэктомии /П.Д. Демешко, С.А. Красный //Онкоурология. - 2013. - №1 (9). - С.62-67.

18. Демченкова, Г.З. Теоретические и организационные вопросы диспансеризации населения /Г.З. Демченкова, М.Л. Полонский. - М.: Медицина, 1987. - 122 с.

19. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2008 г /Документационный центр ВОЗ. - Женева, 2008. - 125 с.

20. Егорышева, И.В. Медицинские общества в России в конце XVIII -первой половине XIX века /И.В. Егорышева //Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - №5. - С.49-51.

21. Жегалик, А.Г. Факторы прогноза у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии /А.Г. Жегалик, С.Л. Поляков, А.И. Ролевич //Онкоурология. - 2014. - №2 (10). -С.29-34.

22. Журавлев, В.Н. Организация ранней диагностики онкоурологических заболеваний в Свердловской области /В.Н. Журавлев, И.В. Баженов, А.В. Зырянов и др. //Онкоурология. - 2009. - №1 (5). - С.72-75.

23. Заболеваемость населения России в 2009 году (часть I): статистические материалы. //Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава, Москва, 2010. - 121 с.

24. Заболеваемость населения России в 2009 году (часть II): статистические материалы. //Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава, Москва, 2010. - 172 с.

25. Зеленкевич, И.А. Результаты радикального хирургического лечения пациентов с почечно-клеточным раком I стадии и анализ факторов прогноза /И.А. Зеленкевич //Онкоурология. - 2011. - №3 (7). - С.36-41.

26. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) /ред. В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2012. - 260 с.

27. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) /ред. В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. -289 с.

28. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) /ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. -250 с.

29. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) /ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. -250 с.

30. Иванов, М.В. Научное обоснование совершенствования первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук (14.02.03) /Иванов Михаил Васильевич. - Москва, 2011. - 48 с.

31. Имянитов, Е.Н. Молекулярная онкология. Клинические аспекты /Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон - СПб: Изд-во СПбМАПО, 2007. - 211 с.

32. Калининская, А.А. Модель реформирования первичной медицинской помощи /А.А. Калининская, И.М. Сон, С.Л. Гусева и др. //Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - №5. - С.6-10.

33. Каприн, А.Д. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за 2003-2013 гг /А.Д. Каприн, О.И. Аполихин, А.В. Сивков и др. //Экспериментальная и клиническая урология. -2015. - №2. - С.4-12.

34. Каприн, А.Д. Рак предстательной железы: организационные проблемы раннего выявления при диспансеризации мужского населения России /А.Д. Каприн, А.А. Костин, В.В. Старинский и др. //Тезис I Национального конгресса «Онкоурология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению». - М.: КВАЗАР, 2016. - С83-84.

35. Каприн, А.Д. Роль диспансеризации в профилактике и выявлении злокачественных новообразований /А.Д. Каприн, Л.М. Александров, В.В. Старинский и др. //Заместитель главного врача. - 2014. - №9 (100). - С.14-23.

36. Кацман, В.В. История диспансеризации и опыт ее проведения в СССР /В.В. Кацман, М.М. Богданов - Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского ун-та, 1990. - 207 с.

37. Клиническая онкоурология /ред. Б.П. Матвеев. - М.: «АБВ-пресс», 2011. - 934 с.

38. Ковалева, И.П. Развитие здравоохранения России: исторический аспект /И.П. Ковалева //Современные тенденции в экономике и управлении: новый взгляд. - 2015. - №31. - С. 125-31.

39. Коган, М.И. Радикальная хирургия рака предстательной железы /М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 352 с.

40. Коган, М.И. Ретроспективный анализ результатов радикальной цистэктомии при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря /М.И. Коган, О.Н. Васильев //Онкоурология. - 2012.- №1 (8). - С.43-48.

41. Комаров, Ю.М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть? /Ю.М. Комаров //Здравоохранение. - 2008. - №5. - С.19-28.

42. Кутейников, А.Н. Математические методы в психологии /А.Н. Кутейников. - М.: Речь, 2008. - 176 с.

43. Лоран, О.Б. Онкологические результаты радикального хирургического лечения пациентов с местно-распространенным раком предстательной железы /О.Б. Лоран, Е.И. Велиев, С.В. Котов //Онкоурология.

- 2009. - №3 (5). - С.29-34.

44. Мерабишвили, В. М. Онкологическая статистика (традиционные методы, новые информационные технологии): Руководство для врачей. Часть 1 /В.М. Мерабишвили. - Санкт-Петербург: Издательско-полиграфическая компания «КОСТА», 2015. - 224 с.

45. Механик, А.С. Пирамида Семашко /А.С. Механик //Эксперт. - 2011.

- №30-31 (764). - С.68-72.

46. Новгородцев, Г.А. Диспансеризация населения в СССР: состояние и перспективы. 2-ое изд., перераб. и доп. /Г.А. Новгородцев, Г.З. Демченкова, М.Л. Полонский. - М.: Медицина, 1984. - 336 с.

47. Нюшко, К.М. Хирургическое лечение больных раком предстательной железы с высоким риском прогрессирования /К.М. Нюшко, Б.А. Алексеев, А.А. Крашенинников и др. //Онкоурология. - 2014. №2 (10). -С.38-45.

48. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Кемеровской области в 2013 году [Электронный ресурс]. Кемерово. - 2014. -277 с. - Режим доступа: http://42.rospotrebnadzor.ru/documents/10156Маа8е843/

49. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Кемеровской области в 2014 году [Электронный ресурс]. Кемерово. - 2015. - 287 с. - Режим доступа: http://42.rospotrebnadzor.ru/documents/10156/аВ376е8/

50. Пинкус, Т.М. Повышение структурной эффективности системы здравоохранения области /Т.М. Пинкус //Проблемы экономики и управления.

- 2009. - №4. - С.181-183.

51. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». [Электронный ресурс]. Режим доступа:

http : //www.gnicpm.ru/UserF iles/Porj adok_Dispanserizacij a_Utverzhden. pdf

52. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [Электронный ресурс]. Режим доступа:

http://www.tgp2.ru/DD/Docs/2015/Приказ%20Минздрава%20России%20от%20 03_02_2015%20№%2036ан^

53. Пузин, С.Н. Заболеваемость и инвалидность вследствие злокачественных новообразований /С.Н. Пузин, Д.И. Лаврова, И.Н. Халястов.

- М.: Изд. дом ТОНЧУ, 2009. - 153 с.

54. Ролевич, А.И. Роль выполнения повторной трансуретральной резекции в лечении больных раком мочевого пузыря без мышечной инвазии /А.И. Ролевич, О.Г. Суконко, С.А. Красный и др. //Онкоурология. - 2010. -№1 (6). - С.59-64.

55. Свеклина, Т.А. Характер рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря /Т.А. Свеклина, В.Н. Крупин //Онкоурология. - 2012. - №2 (8). - С.37-39.

56. Свердлин, Д.С. Медицинские эффекты и социальные оценки дополнительной диспансеризации населения: автореф. дисс. ... канд. мед. наук (14.00.52) /Свердлин Дмитрий Сергеевич. - Волгоград, 2009. - 24 с.

57. Сергейко, И.В. Эффективность современных медико-организационных инноваций при оказании медико-диагностической помощи

урологическим больным в условиях городской многопрофильной больницы [Электронный научный журнал] /И.В. Сергейко, С.В. Королев, Е.И. Дубынина и др. //Социальные аспекты здоровья населения. - 2014. - №2 (36). - Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/554/lang,ru/

58. Сидоренко, Е.В. Методы математической обработки в психологии /Е.В. Сидоренко. - М.: Речь, 2007. - 350 с.

59. Сквирская, Г.П. Современные подходы к формированию организационной структуры амбулаторно-поликлинических учреждений /Г.П. Сквирская //Заместитель главного врача. - 2013. - №2. - С.15-17.

60. Сорокина, Т.С. Становление советского здравоохранения и медицины (первые годы советской власти) /Т.С. Сорокина. - М.: Академия, 2004. - 560 с.

61. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году /ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. - 236 с.

62. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году /ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. - 236 с.

63. Степчук, М.А. Развитие перспективных направлений амбулаторной помощи [Электронный научный журнал] /М.А. Степчук //Социальные аспекты здоровья населения. - 2014. - №6 (40). Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/627/27/lang,ru/

64. Татарников, М.А. Основные этапы и перспективы реформирования российского здравоохранения /М.А. Татарников //Главврач. - 2006. - №12. -С.29-39.

65. Татарников, М.А. Управление качеством медицинской помощи /М.А. Татарников. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 304 с.

66. Трубина, Э.Ю. Методы рационального управления услугами здравоохранения муниципальных образований: автореф. дисс. ... канд. экон. наук (08.00.05) /Трубина Элина Юрьевна. - Самара, 2010. - 22 с.

67. Трубина, Э.Ю. Особенности воспроизводства услуг здравоохранения /Э.Ю. Трубина //Экономика и управление. - 2009. - №12 (61). - С.171-173.

68. Улумбекова, Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать /Г.Э. Улумбекова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 704 с.

69. Флек, В.О. Современное состояние и оценка использования стационар замещающих технологий при оказании медицинской помощи населению /В.О. Флек, Н.Ф. Шильникова, А.И. Сенежук и др. //Менеджер здравоохранения. - 2006. - №2. - С.64-67.

70. Халмурзаев, О.А. Влияние повторной трансуретральной резекции на результаты лечения больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря /О.А. Халмурзаев, В.Б. Матвеев, К.М. Фигурин и др. //Онкоурология. - 2012. - №4 (8). - С.33-39.

71. Халястов, И.Н. Инвалидность вследствие онкоурологических заболеваний /И.Н. Халястов // Онкоурология. - 2009. - №1 (5). - С.75-77.

72. Халястов, И.Н. Медико-социальные основы заболеваемости, инвалидности вследствие злокачественных новообразований и научное обоснование онкологической помощи: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук (14.00.54, 14.00.33) /Халястов Игорь Николаевич. - Москва, 2009. - 44 с.

73. Черняев, В.А. Факторы прогноза биохимического рецидива локализованного и местно-распространенного рака простаты после радикальной простатэктомии /В.А. Черняев, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова и др. //Онкоурология. - 2012. - №4 (8). - С.58-64.

74. Шастин, И.В. Организационно-правовые и экономические аспекты проведения дополнительной диспансеризации в государственном амбулаторно-поликлиническом учреждении: автореф. дисс. ... канд. мед. наук (14.02.03) /Шастин Иннокентий Всеволодович. - Москва, 2010. - 24 с.

75. Широкорад, В.И. Состояние онкоурологической помощи в Москве В.И. Широкорад, А.Н. Махсон, О.А. Ядыков //Онкоурология. - 2013. - №4 (9). - С.10-13.

76. Якаб, Ж. Политика «ЗДОРОВЬЕ-2020» в поддержку здоровья и развития в современной Европе [Электронный научный журнал] /Ж. Якаб, Ц. Агис //Социальные аспекты здоровья населения. - 2014. - №4 (38). - Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/578/lang,ru/

77. Annual Report to the Nation on the status of cancer, 1975-2010, featuring prevalence of comorbidity and impact on survival among persons with lung, colorectal, breast, or prostate cancer /B.K. Edwards, A-M. Noone, A.B. Mariotto et al. //Cancer. - 2014. - №9 (120). - P.1290-1314.

78. Are, C. A review of global cancer burden: trends, challenges, strategies, and a role for surgeons /C. Are, S. Rajaran, M. Are //J. Surg. Oncol. - 2013. - №2 (107). - P.221-226.

79. Bechis, S.K. Impact of age at diagnosis on prostate cancer treatment and survival /S.K. Bechis, P.R. Carroll, M.R. Cooperberg //J. Clin. Oncol. - 2011. -№6 (29). - Р.235-41.

80. Boyle, P. Improving Health in Central and Eastern Europe /P. Boyle //Ann. Agric. Environ Med. - 2011. - №2 (18). - P.281-282.

81. Cancer Disparities by race/ethnicity and socioeconomic status /E. Ward, A. Jamal, V. Cokkinides et al //CA Cancer J. Clin. - 2004. - №2 (54). - P.78-93.

82. Cancer progress report (AACR) /C.L. Sawyers, C. Abate-Shen, K.C. Anderson et al //Clin. Cancer Res. - 2013. - №5 (19). - P.4-98.

83. Cancer statistics, 2015 /R.L. Siegel, K.D. Miller, A. Jemal et al //Cancer J. Clin. - 2015. - №1 (65). - P.5-29.

84. Chambers, E.J. Supportive Care for the Renal Patient. Second Ed. /E.J. Chambers, E. Brown, M. Germain, 2010. - 336 p.

85. Chow, W.H.I. Contemporary epidemiology of renal cell cancer /W.H.I. Show, S.S. Devesa //Cancer J. - 2008. - №14 (5). - P.288-301.

86. Cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: results of a surgery only series in the neobladder era /R.E. Hautmann, J.E. Gschwend, R.C. Petriconi et al //J. Urol. - 2006. - №176 (2). - P.486-492.

87. Disparities in cancer care between the United States of America and India and opportunities for surgeons to lead /C. Are, L. Colburn, S. Rajaram et al //J. Surg. Oncol. - 2010. - №3 (102)-P.100-105.

88. EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Advanced, Relapsing, and Castration-Resistant Prostate Cancer /A. Heidenreich, P.J. Bastian, J. Bellmunt et al.//Eur. Urol. - 2014. - №65. - P.467-479.

89. EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Advance, Relapsing, and Castration-Resistant Prostate Cancer /N. Mottet, J. Bellmunt, M. Bolla et al //Eur. Urol. - 2011. - №59. - P.572-583.

90. EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Group. Long-term efficacy results of EORTC Genito-Urinary Group randomized phase 3 study 30911 comparing intravesical instillations of epirubicin, Bacillus Calmette-guerin, and Bacillus Calmette-guerin plus isoniazid in patients with intermediate- and high-risk stage TaT1 urothelial carcinoma of the bladder [Electronic resource] /R.J. Sylvester, M.A. Brausi, W.J. Kirkels et al //Eur. Urol. - 2009. - №57. - (5) - Access mode: http : //www.ncbi .nlm.nih.gov/pubmed/20034729

91. First analysis of prospective analyses transrectal HIFU using in local cancer prostate patients /A. Blana, F.J. Murat, B. Walter et al //Eur. Urol. - 2007. -№5 (112). - P.1108-1113.

92. Global Cancer Statistics /A. Jemal, F. Bray, M.M. Center et al //Cancer J. Clin. - 2011. - №6 (61). - P.112-163.

93. Impact of ethnicity on primary treatment choice and mortality in men with prostate cancer: data from CaPSURE /K.A. Moses, A.T. Paciorek, D.F. Penson et al //J. Clin. Oncol. - 2010. - №28 (6). - P.1069-1074.

94. Is there evidence for a multidisciplinary follow-up after urological cancer? An evaluation of subsequent cancer /M.J. Mathers, J. Zumber, S. Wyler et al //World J. Urol. - 2008. - №26 (1.3). - P.251-256.

95. Jacobs, C. Genetics for Health Professionals in Cancer Care From Principles to Practice /C. Jacobs, L. Robinson, P. Webb, 2014. - 368 p.

96. Kutzin, J. Реформы финансирования здравоохранения: Опыт стран с переходной экономикой /J. Kutzin, C. Cashin, M. Jakab. - Москва: Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2012. -442 с.

97. Ljungberg, B. Рекомендации Европейской ассоциации урологов 2014 г. Почечно-клеточный рак [Electronic resource] /B. Ljungberg, K. Bensalah, A. Bex - Access mode: http://www.rmj.ru/articles/urologiya/Rekomendacii_Evropeyskoy_associacii_urolo gov_2014_g_Pochechno-kletochnyy_rak/

98. Mason, M. Prostate Cancer. Second Edition /M. Mason, L. Moffat. -Oxford University Press. - 2010. - 120 p.

99. Muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder /S.B. Malkowicz, H. van Poppel, G. Mickisch et al //Urology. - 2007. -№69 (1 Suppl.). - P.3-16.

100. Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery /V. Ficarra, G. Novara, S. Secco et al //Eur. Urol. - 2009. - №5 (56). - P.786-93.

101. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: A combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials /R.J. Sylvester, A.P. van der Meijden, W. Oosterlinck et al //Eur. Urol. - 2006. - №3 (49). - Р.466-477.

102. Prediction individual outcomes after radical cystectomy: an external validation of current nomograms /D. Zaak, M. Burger, W. Otto et al //B.J.U. -2010. - №106 (1.3). - P.342-348.

103. Prostate cancer: new prospective for diagnoses and treatment /D.S. Lamb, D. Slaney, R. Smart et al //Pathology. - 2007. - №6 (39). - P.537-544.

104. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: 2.720 consecutive cases 5 years later /M.A. Ghoneim, M. Abdel-Latif, M. el-Mekresh //J. Urol. -2008. - №180 (11). - P.121-127.

105. Reassessing the current TNM lymph node staging for renal cell carcinoma /C. Terrone, C. Cracco, F. Porpiglia et al //Eur. Urol. - 2006. - №2 (49).

- P.324-331.

106. Renal Cancer /edit. T. Eisen. - Oxford Academ., 2009. - 120 p.

107. Schulman, C. Intermittent hormone therapy: what is its place in clinical practice? /C. Schulman //Eur. Urol. Suppl. - 2009. - №2 (8). - Р.852-56.

108. Shen, R.C. Treatment "mismatch" in early prostate cancer: do treatment choices take patient quality of life into account? /R.C. Shen, J.A. Clark, J. Mahola //Cancer. - 2008. - №8 (112). - P.61-8.

109. Solsano, E. Feasibility of radical transurethral resection as monotherapy for selected invasive bladder cancer /E. Solsano //J. Urol. - 2010. - №2 (184). -P.475-481.

110. Stenzl, A. Инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря. Европейская ассоциация урологов /A. Stenzl, J.A. Witjes, N.C. Cowan. - 2011.

- 70 стр.

111. Systemic Treatment of Prostate Cancer /edit. A. Horwich. - Oxford Academ., - 2010. - 102 p.

112. Upper tract urothelial recurrence following radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: an analysis of 1.069 patients with 10-years follow-up /K.M. Sanders, J. Cai, G. Miranda et al //J. Urol. - 2007. - №177 (181). - P.2088-2094.

113. Urological Surgery /J. Reynard, S. Mark, K. Turner et al. - Oxford Academ. - 2008. - 864 p.

114. World Cancer Report 2014. International Agency for Research on Cancer. (Ed. by B.W. Steward and C.P. Wild) [Electronic resource]. - Access mode: //http: //www.iarc .fr/en/media-centre/pr/2014/pdfs/pr224_E.pdf

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.