Методология и эффективность ультразвукового скрининга в ранней диагностике рака и неонкологических заболеваний щитовидной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Нархова, Надежда Петровна

• Нархова, Надежда Петровна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Нархова, Надежда Петровна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Роль естественных факторов в развитии тиреоидной патологии.

1.2. Роль экологических факторов в развитии тиреоидной патологии.

1.3. Рак щитовидной железы - проблемы распространенности.

1.4. Зоб, узловой зоб, кисты щитовидной железы, хронический аутоиммунный тиреоидит - проблемы распространенности.

1.5. Возможности методов визуализации в диагностике заболеваний щитовидной железы.

1.6. Диагностическая целесообразность применения тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы в условиях скрининга.

1.7. Методы активной диагностики заболеваний щитовидной железы.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

2.1. Материалы скрининговых исследований.

2.2 Ультразвуковые критерии диагностики заболеваний щитовидной железы.

2.2.1. Общий алгоритм анализа ультразвуковых изображений щитовидной железы.

2.2.2. Критерии оценки размеров ЩЖ.

2.2.3. Критерии оценки эхоструктуры ЩЖ: объемные образования.

2.2.4. Критерии оценки эхогенности ЩЖ.

2.2.5. Данные о поло-возрастном составе, гистологических формах, распространенности и размерах опухолей больных раком щитовидной железы, выявленных при скрининге в Орловской области.

2.3. Методы диагностики.

2.4. Методы статистической обработки информации.

Глава 3. МЕТОДОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКРИНИНГА В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ И НЕОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ.

3.1. Организация скрининга.

3.2. Медицинский раздел скрининга.

3.2.1. Диагностический алгоритм ультразвукового исследования щитовидной железы.

3.2.2. Карта скрининга и ее приложения.

3.2.3. Этапы выполнения скринингового исследования.

3.3. Информационный раздел скрининга.

Глава 4. ИНФОРМАТИВНОСТЬ СКРИНИНГОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

4.1. Информативность скрининга в диагностике рака щитовидной железы для лиц обоего пола.

4.2. Информативность скрининга в диагностике рака щитовидной железы для лиц мужского пола.

4.3. Информативность скрининга в диагностике рака щитовидной железы для лиц женского пола.

Глава 5. ИНФОРМАТИВНОСТЬ СКРИНИНГОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

5.1. Общая оценка состояния щитовидной железы в обследованной когорте.

5.2. Возрастные особенности тиреоидной патологии, выявленной при скрининге.

5.3. Размеры объемных образований щитовидной железы, выявленных при скрининге.

5.4. Общие закономерности формирования диффузного и узлового зоба, полученные на основе ультразвукового скрининга.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Методология и эффективность ультразвукового скрининга в ранней диагностике рака и неонкологических заболеваний щитовидной железы»

Актуальность работы. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) остаются для Российской Федерации широко распространенной патологией (О.К.Хмельницкий, 2002; В.И.Чиссов, 2003). Это, в первую очередь, относится к диффузному зобу, обусловленному йодной недостаточностью, так как почти 70% густонаселенных территорий России испытывают йодный дефицит (В.В.Шахтарин с соавт., 1997). Снижение профилактических мероприятий по борьбе с йодде-фицитными заболеваниями на протяжении последних 30-40 лет привело к появлению больших групп населения с зобом (П.И.Артемьев с соавт. 1964; А.Н.Бубнов с соавт, 2002). По отдельным регионам эта цифра достигает 30-40% (И.Б.Воронецкий, 1980). В этой связи, ранняя и объективная диагностика заболеваний ЩЖ, проведение мероприятий по йодной профилактике являются крайне актуальными для РФ.

Вторая группа тиреоидной патологии — узловой и многоголовой зоб — также остается предметом повышенного внимания. По имеющейся статистике частота этой патологии может достигать 3-4% в группе подростков и 30-40% среди взрослых (А.Ф.Романчишен, 2002; Н.А.Белякова, 2003;, И.И.Дедов, 1999). Узловой зоб является причиной операции у 1,5-3% взрослого населения. Оперативному лечению подвергаются лица, у которых узлы приводят к сдавле-нию трахеи, пищевода, нервных стволов (В.М.Мерабишвили, 1996; Б.М.Втю-рин с соавт. 2001; В.Г.Поляков, 1997, 2002). Кроме того, большая группа лиц с узловой патологией подвергается операциям в связи с подозрением на рак ЩЖ (Р.М.Пропп, 1966; Р.И.Вагнер, 1994; И.С.Брейдо, 1983; С.Г.Губанов, 1999).

Неблагоприятная ситуация складывается и с раком щитовидной железы (РЩЖ). Показатель заболеваемости РЩЖ в Российской Федерации составляет 5,6 на 100 000 населения (В.И.Чиссов, 2003). По мнению Романчишена (2003), одного из ведущих ученых РФ в области хирургической эндокринологии, ранней и достоверной диагностики злокачественных опухолей ЩЖ в России нет. С этим обстоятельством сложно не согласиться, если учесть, что, во-первых, по данным В.И.Чиссова (2003) 80% больных первичными опухолями составляют лица с ТЗ и Т4; во-вторых, среди первичных онкологических больных РЩЖ около 20% имеют метастазы в лимфатические узлы шеи и около 15-18% — отдаленные метастазы; в-третьих, на щитовидной железе при раке рекомендуют сразу выполнять тиреоидэктомию, а при местнораспространенных опухолях в объём оперативного вмешательства включают удаление мышц, сосудов, трахеи, пищеварительного тракта в виде секторальных и окончатых резекций и т.д.; в-четвертых, на лимфатических коллекторах шеи выполняются операции типа Крайля; в-пятых, до 40% первичных больных, прооперированных в клиниках общего профиля, нуждаются в реоперациях в связи с быстрыми местными, регионарными или отдаленными рецидивами; в-шестых, радиойодтерапия отдаленных метастазов оказывается эффективной только в 50% случаев.

Все это свидетельствует о том, что проблема ранней и достоверной диагностики рака ЩЖ остается нерешенной (В.И.Чиссов, 2003; А.Ф.Романчишен, 2003). Более того, В.В.Старинский и соавт. (2003) отмечают, что показатель активной выявляемости новообразований в России остается недопустимо низким. Доля больных с опухолевым процессом 1-П стадии, выявляемых при профилактических осмотрах, составила в 2002 г. 13,9% (в 2001 — 12,9%). Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов РФ системы профилактических и скри-нинговых обследований всех категорий населения. Показатели активного выявления злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины.

Особое место в структуре тиреоидной патологии занимает хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ). Нерешенных проблем в этой области более чем достаточно, например, до сих пор ведется дискуссия о том, что вообще следует относить к понятию аутоиммунный тиреоидит. В этой связи статистические показатели о распространенности ХАИТ имеют разброс в пределах от 23% до 40-60% (И.Д.Левит, 1951). Трудно поверить в то, что до 60% жителей РФ являются больными ХАИТ. Диагностика данной патологии остается в этой связи также актуальной задачей.

Внедрение в клиническую практику ультразвуковых технологий и их использование на этапе первичной диагностики позволяют выявить рак ЩЖ в значительно раннем периоде и в значительно большем объеме (В.С.Паршин, 2003), чем при пассивной обращаемости.

Учитывая, что физикальные и лабораторные методы не обеспечивают достоверную диагностику (Е.М. Блатико, с соавт., 2003; А.Ф.Романчишен, 1999, 2003; П.Н.Володченко с соавт., 2003; Martensen et al., 1955; J.Brooks et.al, 1988), методом выбора стали различные способы визуализации — ультразвуковой (Г.И.Кунцевич с соавт., 1978; А.Н.Сенча с соавт., 2003), компьютерно-томографический (В.А. Сегний, 1996; Ф.Б.Ахмедова с соавт., 2003; И.И. Козликина, 1996; J.Patrinely, 1989; S.Trokol et al, 1979), ядерно-магнитный резонанс (Ю.Г.Аляев. с соавт., 2001; Н.К.Свиридов с соавт., 2003; M.Nishikawa, 1991; M.Firbank, 1993; A.Guneri et al, 1991; JJohnson, 1989), радионуклидный (В.В.Трусов с соавт., 2003; J.Meiler, 2002).

В диагностике заболеваний ЩЖ ультразвуковой метод занял ведущие позиции (Р.О.Терентьев, 1999; А.А.Ильин с соавт, 1997; В.СЛаршин, 1987, 1998, 2000, 2002; Р.К.Воропаева с соавт., 2003; Т.В.Журенкова, 2003; Г.М.Кондра-това с соавт., 2003; C.Marcocci et al, 1991; J.Bruneton, 1987; J.Gorlin et al, 1990), так как он позволяет получить отображение ЩЖ и измерить ее размеры (В.В.Митьков с соавт., 2003; Е.Н.Маркова с соавт., 2003; J.Batsakis, 1996; M.Hatton, 2002; A.Ozgen et al, 2000; S.Peterson et al, 2000), оценить особенности кровотока (Г.И.Кунцевич с соавт., 1995; Т.Я.Стручкова с соавт., 2003; T.Rogula et al, 2003; D.Koray et al, 2002; C.Ghervan et al, 2003), выявить мельчайшие отклонения в эхогенности (И.Ю. Фомина с соавт., 2003) и в эхоструктуре органа (А.Ф.Цыб, 1997). Внедрение высокочастотных датчиков обеспечивает идеальную визуализацию капсулы ЩЖ и ее разрушение при местнораспространенных опухолях (И.И.Белашкин с соавт., 2003). Трехмерная реконструкция (С.А.Панфилов с соавт., 2003; T.Ohnishi et al., 1994; S.Peterson et al., 2000) обеспечивает количественную оценку объёма ЩЖ и ее топографо-анатомические взаимоотношения с трахеей, нижним констриктором глотки, пищеводом, клетчаткой, мышцами передней и задней групп. За последние 10 лет подробно изучены ультразвуковые признаки зоба (Л.В.Насонова, 2002), аутоиммунного ти-реоидита (Т.И.Беляева, 1997; В.А.Пьянков с соавт., 2003), коллоидных узлов (А.М.Шулутко с соавт., 2003), аденом (С.И.Романко, 1999), рака (Д.В.Килей-ников, с соавт, 2003; В.М.Васьков с соавт., 2003; Е.Ф.Лушников с соавт., 2003; Р.О.Терентьев, 1999) и сочетанных процессов в ЩЖ (В.М.Михайлов с соавт., 2003). Безопасность метода позволила широко использовать его в скриниговых условиях (C.Bulow et al., 1997; W.Chung et al., 2001; M.Gianguzzo et al., 1997; T.Kimoto et al., 1999; W.Shabana et al., 2000; J.Saslow, 1997; G.Valvassori et al., 1995).

Ультразвуковой метод обеспечил идеальные возможности для подведения под его контролем тонких игл к участкам патологической перестройки тканей и забору аспирата для цитологического анализа. Тонкоигольная пункциоиная ас-пирационная биопсия (ТПАБ) на сегодняшний день прочно заняла место в ряду диагностических исследований ЩЖ (О.К.Хмельницкий, 2002; Е.Ю.Трофимова, 1998, 1999; Т.Т.Кондратьева, 2003; Т.П.Лебедева с соавт., 2003; L.Joanna et al., 2003; V.Parshin et al., 2000) и стала сегодня «золотым стандартом» и «краеугольным камнем» диагностики РЩЖ (Г.Н.Гагаркин с соавт., 1990; Шулутко

A.M. с соавт., 1998; D.Simon et al., 2002). Введение ТПАБ в практику большинства медицинских центров в мире позволило сократить число операций на ЩЖ, выполняемых с диагностической целью, и на 50% увеличить выявляемость рака ЩЖ (О.К.Хмельницкий, 2002; В.П.Демидов с соавт., 1983; Т.Г.Кондратьева с соавт., 1989; Н.Ю.Полонская с соавт., 1997; В.Г.Поляков с соавт., 1996).

Таким образом, не сегодня созданы все условия для использования методов визуализации и точной цитологической диагностики для прорыва в ранней и достоверной диагностике заболеваний ЩЖ. Учитывая высокую распространенность тиреоидной патологии, высокую хирургическую активность, неудовлетворительное состояние ранней диагностики РЩЖ была поставлена следующая цель.

Цель работы — создать систему ультразвукового скрининга для ранней и достоверной диагностики заболеваний щитовидной железы онкологической и неонкологической природы.

Задачи работы:

1. Разработать технологию скрининга заболеваний щитовидной железы на основе ультразвуковых и информационных технологий.

2. Оценить информативность скрининговой технологии в диагностике рака ЩЖ.

3. Оценить информативность скрининга в диагностике неонкологических заболеваний ЩЖ - диффузного зоба, кист, узлового и многоузлового зоба и прочих заболеваний.

Научная новизна

1. Создана и внедрена в диагностическую практику новая медицинская технология — ультразвуковой скрининг заболеваний щитовидной железы (рака, зоба, узлового зоба, кист, аутоиммунного тиреоидита). Разработанная технология скрининга состоит из медицинского и информационного компонентов и обеспечивает активное, быстрое, раннее и достоверное выявление тиреоидной патологии онкологической и неонкологической природы среди детей и взрослых.

2. В медицинском компоненте скрининга выполняется визуализация щитовидной железы на основе ультразвукового метода; анализ изображений производится по специально разработанному алгоритму, реализованному в едином скрининговом документе — «Карте ультразвукового скрининга щитовидной железы» («Карта скрининга»); соблюдается единая технология прохождения пациента по 4 этапам скрининга.

3. Информационный компонент скрининга включает разработанные программные средства, реализованные на персональных компьютерах. Они обеспечивают ввод, обработку, хранение, выдачу скрининговой информации в реальном времени. Связующим звеном между медицинским и информационным компонентами является единый документ — «Карта скрининга».

4. Выявляемость злокачественных опухолей на основе скрининга оказалась в 26 раз выше по сравнению с российской статистикой, основанной на обращаемости, неонкологическая тиреоидная патология выявляется у 1/3 населения.

Практическая значимость

1. Разработанная технология скрининга позволила бригаде из 30 человек (9 врачей, 6 специалистов информационного обеспечения, 1 цитолог, 4 эндокринолога и группа организаторов) обследовать в течение 1 рабочего дня 10001200 человек. Она реализована в Калужской, Смоленской, Тульской, Тамбовской, Брянской, Орловской областях. По единой технологии обследовано 104 тысячи детей и взрослых.

2. Скрининг позволяет достоверно выявлять основные заболевания щитовидной железы — зоб диффузный, узловой и многоузловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, кисты, состояния после оперативного лечения и рак ЩЖ.

3. Визуализация щитовидной железы на основе ультразвукового метода на первом этапе скрининга позволила обнаруживать объёмные образования (рак, киста, аденома, коллоидный узел) размером 2-5 мм и более и тем самым обеспечила выявление ранних форм тиреоидной патологии.

4. Скрининг обеспечил выявление ранних форм рака ЩЖ (стадии Т1 и Т2) в 84%, местнораспространенные формы в 16%.

Материал и методы

Технология скрининга, направленная на раннюю и достоверную диагностику заболеваний ЩЖ, отрабатывалась в период проведения массовых обследований детей и взрослых, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Российской Федерации. Первые исследования были выполнены в ноябре 1986 года в Калужской области. В течение трех недель было обследовано 1,5 тысячи человек. Методам визуализации отводилась второстепенная роль, и они использовались лишь у 10-15% обследованных.

Радикальное изменение технологии было реализовано при скрининге в Тульской области. В декабре 1994 года в течение 14 дней было обследовано 17,5 тысяч человек. Визуализация ЩЖ на основе ультразвукового метода выполнялась на начальном этапе скрининга и проводилась абсолютно всем пациентам. Полностью реализована технология информационного сопровождения.

Максимально эффективная реализация технологии скрининга выполнена в июне-июле 2002 года в Орловской области. В течение 30 дней было обследовано 30268 человек. Клиническая верификация онкологических заболеваний выполнялась в онкологических диспансерах Калужской, Тульской, Орловской,

Брянской области и в клинике МРНЦ РАМН, г.Обнинск.

Ультразвуковые исследования выполнялись на ультразвуковых аппаратах фирм Тошиба, Алока, Хитачи, Дженерал-Электрик. Экспертная оценка осуществлялась на ультразвуковом аппарате 88А 240 А (Тошиба). Применяли секторный механический датчик с частотой 7,5 Мгц и водной насадкой. Тонкоигольную аспирационную биопсию выполняли под ультразвуковым контролем иглами 21%.

Больных с подозрением на рак ЩЖ подвергли оперативному лечению. Рак ЩЖ, представленный в работе, подтвержден гистологическим методом.

На всех обследованных создана единая электронная база данных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработана и реализована новая диагностическая технология, позволяющая небольшой группе из 30 человек (9 врачей ультразвуковой диагностики, 6 специалистов информационного обеспечения, 1 цитолог, 4 эндокринолога и группа организаторов) обследовать 1000-1200 человек в день.

2. Скрининг обеспечил раннюю и достоверную диагностику рака ЩЖ. Активная выявляемость рака превысила статистические данные, основанные на обращаемости в 26 раз. Скрининг обеспечил диагностику ранних форм рака ЩЖ в 84%.

3. Тиреоидная патология наблюдается у 12-15% детей и подростков и у 37%) взрослого населения.

Работа выполнена на базе отделения лучевых методов диагностики (руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.С.Паршин) и отдела лучевой диагностики (руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.А.Куликов) при Медицинском радиологическом научном центре РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.Ф.Цыб).

Внедрение в клиническую практику

Результаты диссертационной работы внедрены в Тамбовской, Смоленской, Калужской, Орловской, Тульской областях, где выполнялся ультразвуковой скрининг.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа выполнена в рамках научной темы 00123-345. Апробация диссертации проходила на заседании отдела лучевой диагностики 28.01.2004 г.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 29 рисунков и 45 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы включает 183 работы отечественных и 80 работ зарубежных авторов

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Нархова, Надежда Петровна

ВЫВОДЫ

1. Разработана технология скрининга заболеваний щитовидной железы, которая включает три компонента - медицинский, информационный и организационный. Медицинская составляющая предусматривает визуализацию ЩЖ на основе ультразвукового метода, анализ изображений по разработанному алгоритму, проведение под ультразвуковым контролем тонкоигольной аспирацион-ной биопсии и осмотр выявленных больных эндокринологом. Информационное сопровождение включает создание в интерактивном режиме электронной базы данных, трансформацию базы в выходные документы, подготовку готовых форм направлений на дополнительные исследования и создание выходных форм отчетности. Система организации скрининга позволяет бригаде из 30 человек обследовать 1000 пациентов в день.

2. Медицинская составляющая скрининга подразумевает проведение ультразвукового исследования ЩЖ всем всем без исключения пациентам которое и позволяет разделить обследуемых на две группы - лиц с нормой и с патологией. Повторное ультразвуковое исследование выполняется лицам с патологией и осуществляется с целью дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы по ультразвуковым критериям. Тонкоигольная аспираци-онная биопсия выполняется под ультразвуковым контролем с целью дифференциальной диагностики злокачественных заболеваний.

3. Эффективность скрининга в диагностике рака ЩЖ оказалась в 21 раз выше Российской статистики, основанной на обращаемости. Активная диагностика позволила выявить ранние формы злокачественных опухолей: Т1 - в 42%, Т2 - в 43%. Распространенные формы ТЗ составили 12%. Место распространенный рак обнаружен у 12%. Метастазы в регионарных лимфатических коллекторах шеи выявлены у 23%, что подтверждает наличие в группе "здоровых" лиц не только с начальными, но и распространенными формами рака щитовидной железы.

4. Скрининг позволил выявить следующие особенности развития заболеваний щитовидной железы: в структуре заболеваемости на первом месте находится зоб диффузный (43%), на втором месте - узловой и многоузловой зоб (40%), на третьем месте находится группа прочих заболеваний (хронический аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб (14%, которым рекомендуется клиническое добследование), на четвертом месте кисты (10%). Более 2,4% населения подвергается оперативному лечению ЩЖ. Мужское население болеет в 2,5 реже женского. Частота диффузного зоба и кист имеют пик заболеваемости в возрастной группе 20-29 лет, далее происходит сокращение числа указанных больных. Частота узлового (моно- и многоузлового зоба) с возрастом увеличивается и достигает своего пика в старшей возрастной группе - 43%. Только 6,2% объемных образований отличаются склонностью к постоянному росту. Длительный ультразвуковой мониторинг за объемными образованиями позволяет максимально эффективно оценить их природу и принять оптимальное решение по лечебной тактике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания щитовидной железы в Российской Федерации остаются широко распространенной патологией. В первую очередь это относится к йодде-фицитным заболеваниям - зобу и узловому зобу. Частота данной патологии достигает в России 10-15% среди детей и подростков и 30-60% среди взрослых (А.Ф.Цыб с соавт., 2003; О.К.Хмельницкий, 2003). В основном данное состояние связывают с тем, что у 70% населения РФ в пищевом рационе потребление йода составляет 70-80 мкг, в то время как Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует потреблять 200-300 мкг йода. В 60-е годы, благодаря большой организационной работе, были достигнуты значительные успехи в борьбе с йоддефицитными состояниями и проблему «закрыли», но при этом забыли, что территории, на которых проживают россияне, как были, так и остаются йоддефицитными. Сворачивание противоэндемических мероприятий неминуемо привело к росту тиреоидной патологии и увеличению числа оперируемых больных. Так, в некоторых регионах России частота зоба достигает 60% (В.В.Шахтарин с соавт., 1997).

Не лучшим образом обстоят дела с ранней диагностикой онкологической патологии ЩЖ. По мнению А.Ф.Романчишена (2003), одного из ведущих ученых РФ в области хирургической эндокринологии, ранней и достоверной диагностики злокачественных опухолей ЩЖ в России нет. С этим обстоятельством сложно не согласиться, если учесть, что, во-первых, по данным В.И.Чиссова (2003), 80% больных первичными опухолями составляют лица с ТЗ и Т4; во-вторых, среди первичных онкологических больных РЩЖ около 20% имеют метастазы в лимфатические узлы шеи и около 15-18% - отдаленные метастазы; в-третьих, на щитовидной железе при раке рекомендуют сразу выполнять тиреоидэктомию, а при местнораспространенных опухолях в объём оперативного вмешательства включают удаление мышц, сосудов, трахеи, пищеварительного тракта в виде секторальных и окончатых резекций и т.д.; на лимфатических коллекторах шеи выполняются операции типа Крайля; в-четвертых, до 40% первичных больных, прооперированных в клиниках общего профиля, нуждаются в реоперациях в связи с быстрыми местными и регионарными рецидивами; в-пятых, радиойодтерапия отдаленных метастазов оказывается эффективной только в 50%.

В.В.Старинский и соавт. (2003) отмечают, что показатель активной выяв-ляемости новообразований остается в России недопустимо низким. Доля больных с опухолевым процессом 1-П стадии, выявляемых при профилактических осмотрах, среди всех больных с указанной стадией составила в 2002 г. 13,9% (в 2001 - 12,9%). Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов РФ системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения. Показатели активного выявления злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины.

Названные выше обстоятельства диктуют необходимость в поиске новых технологий ранней и достоверной диагностики как онкологических, так и неонкологических заболеваний ЩЖ.

Для диагностики заболеваний ЩЖ используются радионуклидные, компьютерно-томографические, магнито-резонансные, рентгенологические, термографические, гормональные, иммунологические методы, но они не решают проблему массовых обследований. Совершенно иные возможности открывает применение ультразвукового метода. Стремительное развитие технологий визуализации ведет к тому, что на рынке ультразвукового приборостроения все больше и больше появляется портативных приборов, отличающихся очень высокой разрешающей способностью. Для визуализации ЩЖ не требуется никакой подготовки, длительность осмотра пациента при норме составляет не более 2-3 минут.

Вторым неоспоримым достоинством метода является возможность выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии под его контролем. При определенных навыках, знаниях и соблюдении технологии работы удается получать аспирационный материал высокого качества. Папиллярный рак устанавливается в 95-97% случаев, медуллярный - в 90-92%. Диагностика фолликулярного рака остается проблематичной. Высока информативность методики и в диагностике коллоидных узлов, аутоиммунного тиреоидита, кист, метастазов. Простота и безопасность методики ТПАБ позволяют выполнять данную процедуру в амбулаторных условиях, а значит, и в условиях скрининга. Наличие технологии быстрой окраски мазков позволяет начать цитологический анализ спустя 56 минут после пункции. Методика становится приемлемой для включения ее в скрининговую технологию.

В алгоритмах диагностики подобная связка - ультразвуковое исследование и тонкоигольная биопсия - является золотым стандартом для достоверной и быстрой диагностики.

Громадное значение имеет система регистрации, хранения и обработки информации. Традиционная система внесения информации в амбулаторные карты, извлечение из них информации и обработка - неприемлемы в условиях скрининга, тем более, что имеются персональные компьютеры. Необходимо как можно шире использовать эти возможности.

Очерченный круг проблем позволил поставить цель - создать систему ультразвукового скрининга для ранней диагностики заболеваний щитовидной железы и оценить ее эффективность на примере выявления рака и неонкологической патологии.

Система ультразвукового скрининга. Разрабатывая на протяжении 17 лет технологию скрининга, мы пришли к пониманию и реализации системы, которая включает три компонента - организационный, медицинский и информационный.

Организация скрининга. Скрининг начинается задолго до начала самой процедуры обследования. Заранее готовятся графики прохождения пациентов. Они предусматривают прибытие пациентов группами по 50 человек с интервалом 20-30 минут. Выполняется подбор помещений, в котором необходимо предусмотреть одностороннее движение пациента по этапам скрининга. Очень важно разместить оборудование и рабочие места таким образом, чтобы они органически сливались с идеей скрининга - быстром прохождении пациентов по диагностической системе с высокой информационной отдачей. Готовится помещение для приема и регистрации пациентов и.т.д. Без этой подготовительной работы скрининг выполнить невозможно. Скрининг выполняется мобильной диагностической бригадой. Ее численность зависит от количества обследуемого населения и возраста пациентов. В состав мобильной диагностической бригады входят: организаторы потока обследуемых, врачи ультразвуковой диагностики (основа бригады), врачи-цитологи, врачи-лаборанты, эндокринологи, инженер-программист, операторы ЭВМ, группа технического обеспечения (инженеры, техники, водители транспортных средств).

Мобильная бригада комплектуется транспортными средствами. Транс-потрные средства используются как для передвижения сотрудников, так и для доставки оборудования - ультразвуковых аппаратов, средств регистрации ультразвуковых изображений, оборудования для аспирационной биопсии и цитологической диагностики, оборудования для забора биологических образцов (кровь, моча), компьютеров для ведения базы данных и прочих комплектующих.

Медицинская составляющая предусматривает визуализацию ЩЖ на основе ультразвукового метода, анализ изображений по разработанному алгоритму и двукратное ультразвуковое исследование щитовидной железы. Почему ультразвуковое исследование является двухразовым? Первичное исследование выполняется абсолютно всем пациентам. Задачей первичного исследования является быстрый осмотр пациента и отнесение его по ультразвуковым критериям к категории здоровых либо больных лиц. На первом этапе ультразвуковое исследование выполняется по алгоритму, который предусматривает оценку анатомического строения, расположения, кровоснабжения, эхоструктуры и эхо-генности. По этим критериям обследуемые делятся на две группы - норма и патология. Для здоровых лиц скрининг считается завершенным. Число таких пациентов составляет 70-80%. Их нет необходимости держать на скрининге.

Пациенты с выявленными отклонениями от нормы направляются на повторное ультразвуковое исследование. На втором этапе скринига алгоритм ультразвукового исследования расширяется и включает более подробное изучение размеров, эхоструктуры и эхогенности. Для каждого типа патологии разработан собственный алгоритм анализа. Изучение размеров выполняется для обеих долей и перешейка, предусмотрена возможность выполнения поперечной томографии, на основе которой максимально точно оценивается объём ЩЖ. Уточняется степень и протяженность компрессии трахеи, пищевода и мышц.

Анализ эхоструктуры позволяет точно локализовать объёмное образование, оценить его размеры, форму, границы, контуры и внутреннюю эхострукту-ру, состояние капсулы щитовидной железы и анатомических образований прилежащих к ней - трахеи, пищевода, мышц. Дополнительно оцениваются лимфатические коллекторы шеи.

Выполнить столь подробную оценку ЩЖ на первом этапе можно, но в таком случае происходит сокращение пропускной способности скрининга, т.е. происходит дискредитация самой идеи скрининга - быстрой и достоверной диагностики. Исследования показали, что при обследовании в течении дня 1000 человек, из которых 50% детей и 50% взрослых, число лиц с нормой может составлять 60-80%, т.е. все эти люди осматриваются в течение 3-4 минут. В группе же из 200-300 человек, осматриваемой повторно, удается детализировать характер заболевания. Кроме того, на втором этапе ультразвукового исследования пациенты делятся на 3 подгруппы. Первая - это лица, у которых отклонения от нормы минимальные. Это по сути не болезнь. За ними необходимо динамическое наблюдение в течении 1-2 лет. После беседы с доктором пациент уходит с результатом - «Протоколом ультразвукового исследования» и рекомендациями. Вторая подгруппа - это лица, у которых ультразвуковые признаки не вызывают подозрения на онкологический процесс. Таких пациентов, с результатами ультразвуковых исследований в виде протокола, реализованного из базы данных, направляют к эндокринологам. Третья подгруппа - это лица, у которых имеется подозрение на рак ЩЖ. Таких лиц направляют на тонкоигольную аспирацион-ную биопсию под ультразвуковым контролем. После биопсии, окраски мазков и цитологического анализа пациенты направляются к эндокринологу-хирургу-онкологу. Принимается решение о методе лечения.

Таким образом, на втором этапе больным уделяется 10-30 минут. Но процент таких лиц уже незначительный - всего 20-30%. Кроме того, биопсия выполняется 10-15% больных из 100. Тем самым, обеспечивается высокая скорость скрининга и достигается максимально высокий уровень диагностики, включая морфологический.

Информационное сопровождение. В состав бригады входят 6-8 операторов ЭВМ и инженер-программист, создавший систему компьютерного сопровождения. На всех этапах скрининга информация с карт скрининга и их приложений вносится в электронную базу данных и уже из нее пациенты получают результаты собственного обследования в виде протокола. Ведение базы данных обеспечивает сохранение и обработку информации, которая в принципе не нужна отдельной личности. Пациенту важен результат - высокая скорость работы и достоверность информации о состоянии здоровья. В данном случае в качестве объекта исследования выступала щитовидная железа. Результирующим документом исследования является протокол ультразвукового и цитологического исследования.

Связующим звеном медицинского и информационного разделов служит «Карта ультразвукового скрининга», которая представляет собой многофункциональный документ, способствующий решению целого комплекса задач.

1) «Карта» представляет собой формализованное изложение диагностического алгоритма ультразвукового обследования щитовидной железы в условиях скрининговой программы.

2) Структурно ультразвуковые диагностические признаки размещены и оформлены таким образом, чтобы медицинский работник, заполняющий «Карту», просто отмечал нужную цифру, минимизируя время, отведенное на регистрацию результатов обследования.

3) В случае выявления патологических изменений в щитовидной железе на этапе дифференциальной диагностики оформляются приложения к «Карте», предназначенные для фиксирования дополнительных ультразвуковых диагностических признаков выявленного патологического процесса.

4) Подобная организация «Карты» способствует оптимизации и ускорению ввода информации в электронную базу данных.

Карта» выдается на руки на этапе регистрации всем без исключения пациентам, но только после того, как регистратор оформит паспортную часть «Карты», т.е. зафиксирует фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес, место работы/учебы пациента. «Карта» сопровождает пациента на всех этапах скри

Принципиальное отличие технологии ультразвукового скрининга от традиционных профилактических осмотров. Традиционные схемы профилактических осмотров построены по круговому принципу - каждый пациент должен пройти обследование у всех специалистов. Соответственно, к каждому специалисту, например, эндокринологу, направляются все лица, прибывшие на профосмотр. Эндокринолог проводит осмотр, пальпацию, собирает анамнез и на этой основе разбивает пациентов на 2 группы - лица с нормальной щитовидной железой и лица с отклонением от нормы. Пациентов с нормальной ЩЖ, в число которых попадают и лица с невыявленными заболеваниями, считают здоровыми и для них профилактический осмотр завершается. Пациентов с отклонениями от нормы направляют на дополнительные исследования - ультразвуковое, биопсию, сдачу крови на гормоны и антитела, прочие исследования. Через несколько дней эти пациенты повторно возвращаются к эндокринологу для решения вопроса о лечении. Недостатками традиционных схем профилактического осмотра являются следующие моменты: на прием к узкому специалисту первоначально попадают все лица, прибывшие на профосмотр, при этом большинство из них не нуждается в этой консультации; первичное обследование пациентов основывается на предельно устаревших методах, обладающих крайне низкой информативностью, в связи с чем вся начальная узловая патология щитовидной железы, включая рак, пропускается. Многотысячные совместные исследования врачей ультразвуковой диагностики и эндокринологов показали, что мягко-эластичные объемные образования размером до 2 см, а порой и более, руки врача-эндокринолога выявить не в состоянии, поэтому в число «здоровых» лиц попадают пациенты с невыявленными по объективным причинам заболеваниями, что резко снижает доверие пациентов к подобной системе осмотров; продолжительность профилактического осмотра затягивается на несколько недель; результаты обследования вносятся в амбулаторную карту бессистемно и с большой вероятностью последующей потери; игнорируются возможности компьютерных технологий; отсутствует обратная связь со специалистами; принятие решения по диагнозу и лечению отдается 1 человеку, мнение диагностов порой игнорируется; отсутствует система мониторинга и т.д.

Таким образом, при проведении традиционных профилактических осмотров происходит дискредитация ранней диагностики как единственно правильного метода.

Ультразвуковой скрининг, направленный на раннее выявление заболеваний щитовидной железы, принципиально меняет технологию диагностики. Пациенты, прибывшие на скрининг, первоначально попадают на инструментальное исследование, для которого характерна высокая информативность результата, и только после этого лица с выявленными заболеваниями щитовидной железы поступают к эндокринологам. Подтверждением сказанному служит больные, прошедшие ультразвуковой скрининг, в результате которого у них были выявлены изменения, типичные по ультразвуковым признакам для рака щитовидной железы. Размеры карцином колебались от 8 до 34 мм, в среднем - 12.5 мм. Выполненное оперативное лечение подтвердило предварительный ультразвуковой диагноз.

Достоинства ультразвукового скрининга заключаются в следующем: первичное обследование основывается на высокоинформативных технологиях визуализации, которые позволяют выявить самые ранние стадии заболеваний, включая рак; ^ выявляется вся запущенная патология; создается электроннный архив данных (в том числе, база данных изображений изучаемых органов); ^ информация сохраняется в электронной базе данных, минуя бумажные архивы; продолжительность скрининга составляет от 5 до 30 минут; ^ все специалисты взаимосвязаны и постоянно общаются; ^ появляется возможность для создания системы мониторинга; ^ больной находится на скрининге один раз и получает гарантированную информацию об отсутствии у него невыявленных заболеваний; ^ при наличии патологии назначается адекватное лечение.

Скрининговая система, отработана и реализована при обследовании 104 тысяч человек. Работа выполнялась в помещениях, не адаптированных для четкой организации работы, и, тем не менее, она обеспечила осмотр 1000-1200 человек в день. Бригада достигала не более 30 человек.

Информативность скрининговой технологии в диагностике рака ЩЖ оценена на примере активного обследования 30268 человек в возрасте от 4 до 60 лет и старше, проживающих в Орловской области. Скрининговая программа была выполнена в течение 6 недель в 2002 году.

Диагноз рака ЩЖ был установлен у 42 больных. В последующем он был подтвержден гистологическим методом после оперативного лечения указанной группы больных. Из них 8 человек составили мужчины и 34 - женщины. Папиллярный рак был установлен у 35 и фолликулярный у 7 человек. У мужчин папиллярный рак установлен у 5 человек (62,5%), среди женщин у 30 человек

82,2%). Фолликулярный рак у мужчин обнаружен у 3 человек (37,5%), у женщин у 4 (11,8%). Самой молодой пациентке было 15 лет, самой пожилой больной - 65 лет. Средний возраст больных для лиц обоего пола составил 45,7±10,3, медиана - 47,5. Для лиц мужского пола средний возраст составил 46,6±94 года, медиана - 50,5. Возраст колебался от 32 до 65 лет. Для лиц женского пола средний возраст составил 44,8±10,4, медиана - 47,0. Возраст колебался от 15 до 61 года. Размер карцином находился в диапазоне от 9 до 45 мм. Средний размер -15,6±8,5 мм. Размер папиллярных форм - 13,9±7,1 мм, фолликулярных -23,8±11,1 мм. Число больных с размером опухоли 0-9 мм составило 15 человек (35,7%), 10-19 мм - 17 человек (40,4%), 20-29 мм - 7 человек (16,6%), 30 и более - 3 человека (7,1%). По местной распространенности опухоли группа Т1 достигла 15 больных (35%), Т2 - 19 человек (46%), ТЗ - 3 человека (7%), Т4 - 5 человек (12%).

Представленные данные свидетельствуют о том, что контингент больных по возрасту оказался достаточно молодым. По размеру опухоли - 75% больных имели опухоли до 2 см. Начальные степени местного распространения составили 81%. Ни у одного больного не обнаружили метастазов в отдаленные органы.

Известно, что рак щитовидной железы в структуре онкологической заболеваемости занимает одно из последних мест. Грубый показатель заболеваемости РЩЖ по России составил в 2001 году 5.65, а по Орловской области 5.86. Этот показатель основан на обращаемости. Доля больных с опухолевым процессом 1-П стадии, выявляемых при профилактических осмотрах, среди всех больных с указанной стадией составила в 2002 г. 13,9% (в 2001 - 12,9%). Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов РФ системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения.

Что показал скрининг? Скрининг позволил выявить 42 больных РЩЖ, показатель выявляемое™ на 100000 населения составил 138,7. В России в течении 10 лет ежегодно происходило увеличение числа больных РЩЖ. В 1992 году число больных составило 4150 человек, а в 2001 году уже 8118 больных. Грубый показатель возрос с 2,8 до 5,65. В Орловской области также наблюдался рост как абсолютного числа больных, так и относительного показателя заболеваемости РЩЖ. В 2001 г. грубый показатель по Орловской области составил 5.86. Превышение грубого показателя на 100000 населения составило 24,5 раз. Такова эффективность активной диагностики.

Еще более показательным фактом эффективности скрининга в диагностике РЩЖ являются данные об абсолютных и относительных показателях выявляемое™ раком ЩЖ в России за 2001 год в девяти возрастных группах. В России РЩЖ фиксируется во всех возрастных группах. В скрининговой программе первые раки ЩЖ были зафиксированы только в группе 15-19 лет. Это и неудивительно, если учесть, что население России составляет 148 миллионов, а скрининг выполнен 32 тыс. человек. И, тем не менее, показатель по России на 100000 в возрастной группе 15-19 лет составил 0,82, а при скрининге - 35,0, что в 42,6 больше. В возрастной группе 20-29 лет превышение составляет 19,7 раз, в возрастной группе 40-49 лет - 28,9 раз, а в группе 60 и более лет - 48,3 раз.

Таким образом, скрининг позволил выявить больных РЩЖ, удалось обнаружить раки всех степеней местного распространения Т1 — 35%, Т2 - 46%, ТЗ- 7%, Т4 - 12%, превышение грубого показателя по сравнению с Россией составляет 24,5 раза с размахом от 19,7 до 48,3 раз.

Хорошо известно, что заболеваемость РЩЖ среди мужчин и женщин существенно отличается. В этой связи информативность скрининга в диагностике РЩЖ рассмотрена отдельно для мужчин и женщин. Среди 30268 обследованных группа мужского пола составила 11051 человек. Данные об абсолютном числе больных раком ЩЖ в России и Орловской области за 10 лет (с 1992 по

2001 г.), а также относительные показатели за эти же годы были следующими: показатель на 100000 в России возрастал от 0.90 до 1.43 за 10 лет. Этот же показатель по Орловской области колебался от 1.22 до 5.63, но к 2001 г. он соответствует Российскому - 1.96. В результате обследования по скрининговой технологии 11051 лиц мужского пола, число выявленных первичных больных составило 8 человек, грубый показатель на 100000 населения оказался равным 72,3, превышение составляет 50,5 раз. Скринингг позволил обнаружить первый рак ЩЖ среди мужского населения в группе 30-39 лет, показатель на 100000 составил 68,1. Далее с возрастом число больных равномерно увеличивается, достигая показателя заболеваемости 436,6 в возрастной группе 60 и более лет. Среди мужчин были выявлены лица с первой и второй степенью местного распространения опухоли. Размер карцином колебался от 9 до 20 мм. У 2 больных (25%) были обнаружены метастазы в лимфатические узлы шеи.

Таким образом, и среди лиц мужского пола скрининг показал большие возможности как самой диагностики РЩЖ, так и в выявлении ранних форм заболеваний.

Среди 30268 обследованных в период скрининга 19217 человек (63,4%) составили лица женского пола. РЩЖ был выявлен у 34 больных, грубый показатель выявляемое™ на 100000 населения составил 176,9 .

Данные об абсолютном числе больных раком ЩЖ в России и Орловской области за 10 лет (1992-2001 г.), а также относительные показатели за эти же годы были следующими: показатель на 100000 в России возрастал от 3.41 до 6.75. Этот же показатель по Орловской области колебался от 9.39 до 26.52, но к 2001 г. он был равен 9.19. В результате обследования по скрининговой технологии лиц женского пола, число выявленных первичных больных составило 34 человек, грубый показатель на 100000 населения оказался равным 176,9, превышение составляет 26,2 раз.

При анализе информации об абсолютных и относительных показателях частоты рака ЩЖ в России в 9 возрастных группах и данные по скринингу установлено, что превышение грубого показателя колеблется от 12,5 до 48,8 рара.

Скрининг позволил обнаружить первый рак ЩЖ среди женского населения в группе 15-19 лет, показатель на 100000 составил 66,0, превышение достигло 48.8 раз. Далее с возрастом число больных равномерно увеличивается, достигая показателя выявляемое™ 448,0 в возрастной группе 60 и более лет. Среди женщин были выявлены лица с первой и четвертой степенью местного распространения опухоли.

Таким образом, скрининг ЩЖ обеспечивает выявление РЩЖ. Для лиц обоего пола превышение показателя на 100000 составило 24,5 раз, для мужчин 50,5 раз, для женщин - 26,2 раз. Скрининг обеспечил раннюю диагностику, так как больные первой-второй степени местного распространения составили 81%. При скрининге были выявлены больные с метастазами в лимфатические узлы шеи (23%), что свидетельствует о том, что помимо скрининга необходимо вести постоянную диагностическую работу на основе новых инструментально-информационных технологий.

Информативность скрининговой технологии в диагностике неонкологических заболеваний ЩЖ. По единой технологии скрининга обследовано 104 875 детей, подростков и взрослых. В обследованной когорте состояние ЩЖ оказалось следующим: нормальная щитовидная железа была обнаружена у 87 569 человек (83,5%); зоб диффузный у 6289 человек (6%); узловой зоб у 5998 человек (5,7%); кисты у 1589 (1,5%); прочие заболевания - аутоиммунный ти-реоидит у 2166 (2,1%); диффузный токсический зоб - 183 (0,2%); зоб Риделя -17 (0,02%); врожденные аномалии развития у 298 (0,3%); состояния после оперативного лечения у 766 (0,7%).

Наиболее частой патологией ЩЖ является зоб диффузный, узловой зоб, кисты, которые в структуре заболеваний ЩЖ занимают 3 первых места. Если принять эти виды патологии за 100 процентов, то на долю зоба диффузного придется 45.3%, узлового зоба - 43.2%, кист - 11.45%, Лица мужского пола имели патологию в ЩЖ в 8.4%, а среди женского пола - 22%, соотношение 1:2.6. По отдельным видам патологии соотношение частоты заболеваний ЩЖ среди мужского и женского населения оказалось следующими: по зобу диффузному 1:1,5; по узловому зобу - 1:4,1; по кистам-1:2.1.

Если же проанализировать частоту узлов с позиции более крупных градаций (до 1 см, до 2 см, до 3 см и более 4 см), то окажется, что узлы до 1 см составляют 64,8%, от 1 см до 2 см - 28,4%, от 2 до 3 см - 5,7% и более 3 см - 4%. Учитывая, что узловые образования были обнаружены у первичных больных (скринингу подвергались "здоровые" лица) можно констатировать, что группа -"узел" - является понятием неоднородным по своей внутренней сути. В противном случае возникает вопрос - почему узлы размером до 1 см, все не трансформировались в узлы размером от 1 до 2 см. Более 2/3 узлов так и остались небольшого размера, а не начали прогрессивно увеличиваться. Число же больных, у которых узлы достигли размера от 2 до 3 см составило только 5-7%), т.е. только 9% узлов продолжали увеличиваться, а остальные 91% пациентов остались в категории лиц с непонятным состоянием - болезнь ли это или нет. Возникает и другое рассуждение. Если 91% узлов перестали расти, то вполне возможно, что их не стоило лечить вообще. Вполне возможно, что этой категории "больных" показано только динамическое наблюдение без лечения тироксином или иными препаратами. Обладая опытом 20-летней работы в области диагностической тиреодологии, мы неоднократно наблюдали пациентов, у которых узел оставался неизмененных размеров на протяжении долгих лет наблюдения. Причем часть лиц получала консервативное лечение, а часть — не получала. Таким образом, оценивая динамику развития размеров можно констатировать, что группа - объемные образования - изначально не являются однородными. Часть из них потенциально является коллоидными узлами, часть аденомами, а часть злокачественными опухолями. Весьма любопытным является оценка размеров кист. Мелкие кисты (до 0.5 см) были обнаружены у 52% пациентов, а число кист размером более 3 см составило всего 0.3%. Установлен факт, что не все кисты склонны к прогрессивному увеличению. Абсолютное большинство кист не достигает больших размеров. А если это так, то у многих больных отпадает необходимость в лечении подобных состояний. Достаточно выполнять динамическое наблюдение за пациентами. Если киста подвергается самостоятельной регрессии, то лечение не требуется, а если киста увеличивается, то, вполне возможно, больному достаточно выполнить, например, склерозирование.

В целом скриниг позволил не только выявить большую группу лиц с за» болеваниями ЩЖ, но затронуть эпидемиологические и лечебные аспекты ти-реоидной патологии.

Большой объем скрининговых исследований позволил оценить особенности формирования тиреоидной патологии в 9 возрастных группах. Так, например, группа обследованных в возрасте 10-14 лет составила 33 083 человека, а в возрасте 40-49 лет - 11218 человек. Частота 4 основных видов тиреоидной патологии - диффузного зоба, узлового зоба, кист и прочих заболеваний составляет 95 % от всех заболеваний ЩЖ. Частота этой патологии в зависимости от возраста постепенно увеличивается. В самой младшей возрастной группе эти заболевания выявляются в 4.1%, а в самой старшей (60 и более лет) определяются уже у 37%. Скрининговая технология является объективным и достоверным инструментом для выявления основных заболеваний ЩЖ неонкологической природы.

Характер изменений частоты тиреоидной патологии имел свои особенности для различных классов заболеваний.

Зоб диффузный начинал фиксироваться уже в самой ранней возрастной группе, причем процент лиц с зобом составил 3,6%. Постепенно его частота возрастала и достигла своего пика - 10,3% в возрастной группе 20-29 лет. Далее частота диффузного зоба постепенно сокращалась, достигая 1,4%. Объяснение данному факту, вероятно, можно дать исходя из сравнительного анализа двух состояний щитовидной железы - диффузного зоба и узлового зоба. После того, как при ультразвуковом исследовании фиксировали наличие узловой патологии, уже не фиксировали степень увеличения ЩЖ, т.к. она могла быть обусловлена наличием другого доминирующего фактора - узловых образований. В то же время, если сложить данные о частоте зоба и узлового зоба в одну группу, то мы будем наблюдать равномерное увеличение данной патологии, начиная с 3,6% в возрастной группе 0-4 года до 28,6% в старшей возрастной группе. То есть, частота зоба диффузного и диффузно-узлового постепенно увеличивается. Удельный вклад данной патологии - диффузного узлового зоба достигает 85% среди обследованного населения.

Узловой и многоузловой зоб. Второе место в структуре заболеваний ЩЖ, выявленных при скрининге, занимают узловой и многоузловой зоб. Общее число таких больных составило 5998, из них 3470 человек оказались с мононодоз-ным зобом (57,8%) и 2528 (42,2%) с полинодозным. Данная патология стойко увеличивается с возрастом. Так, в возрастной группе 10-14 лет она составляет 0,5%, в 30-39 лет уже достигает 10,2%, а в группе 60 и более лет достигает 27,2%. Если проследить гистограмму увеличения частоты узлового и многоузлового зоба в зависимости от возраста, то в нем нет каких-либо провалов или пиков. Нарастание имеет строгий порядок. Это указывает на высокую информативность методики скрининга в диагностике указанной патологии.

Кисты ЩЖ были выявлены у 1,5% обследованных. Размер кист и их количество в ЩЖ мог быть весьма разнообразным. Одиночные кисты были обнаружены у 972 человек (61,1%), множественные кисты — 617 человек (38,9%). Частота кист возрастала до 29 лет, составляя 3.1%, а затем постепенно сокращалась и достигала в возрастной группе 60 и более лет - 1.5% .

Состояние после оперативного лечения. Патология ЩЖ является достаточно частой причиной для выполнения операций на ЩЖ. В обследованной популяции число прооперировнных больных достигло 766 (0,7%) человек. С возрастом число оперируемых больных резко возрастает, достигая 6,2% в возрастной группе 60 и более лет.

Таким образом, удалось разработать технологию скрининга на примере диагностики заболеваний щитовидной железы онкологической и неонкологической природы. По единой технологии обследовано 104 тысячи детей и взрослых. Активная выявляемость рака оказалась в 26 раз выше по сравнению с пассивным ожиданием прихода больных. Удалось выявлять ранние формы опухолей и оказывать больным оптимальное лечение. Неонкологические заболевания ЩЖ обнаружены во всех возрастных группах, начиная с 0-4 лет, где частота тиреоидной патологии составила 4.5%. В старших возрастных группах заболевания ЩЖ выявляются на основе скрининга у 1/3 населения.

147

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Нархова, Надежда Петровна, 2004 год

1. Абросимов А.Ю., Ланцов С.И. Скрытый рак щитовидной железы и авария на Чернобыльской АЭС: есть ли связь. // Мед.радиол. и радиац.безопасность.-1997.-Т.42 -№ 3.-С.47-50.

2. Абросимов А.Ю., Лушников Е.Ф.,Франк Г.А. Радиогенный (чернобыльский) рак щитовидной железы.// Арх.патол.-2001.-Т.63.-№4.-С.З-9.

3. Агапитов Ю.Н. Ультразвуковой мониторинг тиреоидной патологии в эндемическом районе (Верхнее Поволжье). Автореф. дисс. канд. мед., Обнинск, 1996

4. Аляев Ю.Г., Головченко К.В., Фиев Д.Н. и соавт. Роль магнитно-резонансной спектроскопии в диагностике заболеваний предстательной железы. Визуализация в клинике, 2001, № 19, стр. 42-50.

5. Артемьев П.И., Степанин С.П. Организация диспансерного наблюдения и определение качественных показателей. Куйбышев. — 1964.

6. Астапьева О.Н. Комплексная ультразвуковая и радионуклидаая диагностика первичного и рецидивного рака щитовидной железы. Автореф. дисс. канд. мед., Киев, 1993

7. Баженов A.A., Неймарк И.И. Диагностика и лечение маскированных ранних раков щитовидной железы //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Тез. VII (IX) Росс, симпоз. по хирургич. эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 17-18.

8. Батаева P.C. Сравнение различных методик тиреоидной волюметрии. / 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (27-30 октября 2003 г.). Тез.докл., М., 2003, стр. 208.

9. Батаева P.C., Митькова М.Д. Оценка воспроизводимости методов ультразвуковой волюметрии щитовидной железы. / 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (27-30 октября 2003 г. ). Тез.докл., М., 2003, стр. 208.

10. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. М., 2000.

11. Богатырев И.Д., Паршин К.И. Диспансерное обслуживание рабочих. — М. 1955.

12. Бомаш Н.Ю. Лимфоматозный зоб Хашимото. Автореф.дис. канд.мед.наук. Л., 1966.

13. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. — М., 1981.-175 с.

14. Брейдо И.С. Метод операции при узловом зобе и раке щитовидной железы //Вестн. хирургии.- 1983.-№ 5. -С. 131-134.

15. Брейдо И.С.Актуальные проблемы хирургической патологии. Иркутск, 1990. -С.10-11.

16. Бронштейн М.Э. Морфологические варианты аутоиммунных заболеваний щитовидной железы//Проблемы эндокринологии. 1991. —т. 37, № 2. — С. 6.

17. Бронштейн М.Э. Рак щитовидной железы //Проблемы эндокринологии. 1997. -№6.-С. 33-37.

18. Бубнов А.Н., Кузьмичёв A.C., Гринева E.H. и соавт. Заболевания щитовидщной железы. Часть 1. Узловой зоб. С.-Петербург, 2002.29.